FACULDADE CIDADE DE JOÃO PINHEIRO-FCJP NÚCLEO DE PESQUISA E INICIAÇÃO CIÊNTIFICA CURSO DE ENFERMAGEM

A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRESTADOS AO PORTADOR DE FERIDAS CRÔNICAS NO CENTRO DE SAÚDE I DE JOÃO PINHEIRO-MG

Alessandra Gonçalves Ribeiro

João Pinheiro 2009

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Alessandra Gonçalves Ribeiro

A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRESTADOS AO PORTADOR DE FERIDAS CRÔNICAS NO CSI DE JOÃO PINHEIRO-MG.

Monografia apresentada ao núcleo de iniciação e pesquisa cientifica – FCJP, como parte dos requisitos para obtenção da graduação em Enfermagem.

Orientadora: Enfª.Esp.Genine Batista da Silva.

João Pinheiro 2009.

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FACULDADE CIDADE DE JOÃO PINHEIRO- FCJP NÚCLEO DE PESQUISA E INICIAÇÃO CIENTÍFICA CURSO DE ENFERMAGEM

A comissão examinadora, abaixo descrita, aprova a monografia “A importância dos cuidados de Enfermagem prestados ao portador de feridas crônicas no CSI de João Pinheiro-MG”. Elaborada por: Alessandra Gonçalves Ribeiro, Como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.

Comissão examinadora: __________________________________________________________ Profª.Drª. Maria Célia da Silva Gonçalves __________________________________________________________ Coordenador do Curso de Enfermagem. Profª.Enfª.Aline Evangelista __________________________________________________________ Profª.Enfª. Arlete Aparecida Assunção Lima.

João Pinheiro, Dezembro de 2009.

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Dedico este trabalho a todos que lutaram comigo, me dando apoio direta ou indiretamente. A equipe de colegas do CSI,que demonstraram tanto carinho por mim, me acolhendo, me ajudando e compreendendo as minhas faltas! Esta pesquisa não seria realizada sem o apoio de vocês. Obrigada pelo carinho e paciência. Dedico também à aqueles que tanto acreditaram em meu trabalho, que não se opuseram a minha presença durante as realizações de seus curativos, que depositaram confiança no que eu dizia, e aceitaram sem nenhuma resistência que eu fizesse o documentário sobre a evolução de suas feridas, registrando com fotos. “ Aos pacientes avaliados” vocês serão para sempre lembrados por mim.

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AGRADECIMENTO Agradeço a Deus, por sempre ouvir minhas preces, atender meus pedidos e me dar força espiritual, nos momentos de angustia e aflição. Agradeço aos meus colegas de trabalho que me apoiaram, muitas vezes sacrificando-se por mim. Aos meus colegas da turma de enfermagem pela amizade e carinho. Aos nossos mestres, desde o professor que introduziu a enfermagem em nosso primeiro dia de aula, até os que supervisionaram os nossos estágios. A minha orientadora de Monografia,que demonstrou toda sua inteligência quando precisei,com ética e muito conhecimento. Aos profissionais do CSI que me ajudaram tanto neste período de pesquisa, na colheita de dados, pela atenção e respeito pelo meu tema. Aos pacientes avaliados por mim, uma vez que depositaram tanta confiança em minha pesquisa. Obrigado a Faculdade Cidade de João Pinheiro, pela oportunidade.Tenho certeza que não somente eu, mas outros colegas não teriam a oportunidade de sair para estudar, não por força de vontade, mas na maioria dos casos pela condição financeira de ter que morar em outras cidades. Obrigado a todos!.

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“A enfermagem nos últimos tempos, vem ampliando seus horizontes, ocupando espaços, preenchendo lacunas anteriormente vazias e modificando o desenho da nossa história. Este profissional ganha no milênio a visão de que é preciso atualizar sempre, buscar incessantemente a qualidade no atendimento, para um cuidar mais elaborado e sistematizado.E que nossa meta final seja sempre a confiança, a satisfação,a segurança e a esperança de que a chama da nossa lâmpada permaneça sempre acesa,com um fim único de servir a ciência,ao indivíduo e a comunidade”. (CORTEZ,apud BAJAY,Helena).

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SUMÁRIO APRESENTAÇÃO LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO................................................................................11 METODOLOGIA...........................................................................15 Organização estrutural do CSI..........................................................16 Especialidades médicas referenciadas pela unidade.........................17 CAPÍTULO I HISTÓRICO DO TRATAMENTO DE FERIDAS.....................18 Conhecendo a fisiologia da pele ......................................................19 Feridas: Definição do processo patológico.......................................22 Aspecto das feridas...........................................................................22 Origem das feridas............................................................................22 Cicatrização das feridas....................................................................23 Fase inflamatória...............................................................................23 Fase de epitelização..........................................................................23 Fase celular.......................................................................................24 Fase de fibroplastia...........................................................................24 Tipos de cicatrização.........................................................................25 Cicatrização por primeira intenção...................................................25 Fechamento primário retardado........................................................25 Fechamento por segunda intenção....................................................26 Fatores que influenciam a cicatrização.............................................26 Assistência de enfermagem e avaliação holística.............................28 Avaliação primária para início da terapêutica..................................28 Plano de cuidados.............................................................................29 Técnica do curativo e preceitos éticos..............................................30 Definição de curativo........................................................................30 Finalidades do curativo.....................................................................30 Medidas de assepsia..........................................................................31 Material.............................................................................................31 Método..............................................................................................31 CAPÍTULO II VISÃO DA EQUIPE ASSISTENCIAL DO CSI SOBRE O TRATAMENTO OFERECIDO NA UNIDADE..........................33 CAPITULO III PACIENTES PORTADORES DE FERIDAS CRONICAS ATENDIDOS PELO CSI- VISÃO ASSISTENCIAL..................45 CONSIDERAÇÕES FINAIS.........................................................54 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................56 ANEXOS

1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.10.1 3.10.2 3.10.3 3.10.4 3.11 3.11.1 3.11.2 3.11.3 3.11.4 3.11.5 3.11.6 3.11.7 3.11.8 4 5 6 7 8

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LISTA DE GRÁFICOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Sexo dos entrevistados............................................................................33 Grau de conhecimento sobre a patologia................................................34 Localização da sala de curativo..............................................................35 Técnica dos profissionais........................................................................36 Trabalho em equipe.................................................................................37 Aperfeiçoamento da prática dos profissionais.........................................38 Esterelização de materiais........................................................................40 Coberturas utilizadas na unidade.............................................................40 Anos de atuação do profissional na unidade...........................................41 Tratamento oferecido na unidade............................................................41 Equipe de Enfermagem da unidade.........................................................43 Tempo da ferida no paciente...................................................................46 LISTA DE FIGURAS

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Ferida do Paciente 02..............................................................................47 Ferida da Paciente 05 no dia 13/03/2009................................................52 Ferida da Paciente 05 no dia 01/04/2009................................................52 Ferida da Paciente 05 no dia 16/06/2009................................................53

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RESUMO “A importância dos cuidados de Enfermagem prestados ao portador de feridas crônicas no CSI - João Pinheiro – MG.” Autora: RIBEIRO, Alessandra Gonçalves. Orientadora: Enfª. Esp. Genine Batista da Silva No decorrer desta pesquisa foram estudadas as várias formas de tratamento de feridas existentes na atualidade. Seu processo histórico, até o descobrimento do método asséptico da terapêutica. A fisiologia do órgão envolvido a “Pele”,o processo cicatricial e suas fases, os fatores que influenciam o retardamento da cicatrização.A avaliação holística do profissional versus paciente, observando este como um todo indivisível. Demonstrando que o tratamento de feridas, a meio século atrás, era uma questão de tentativa e erro, está se tornando cada vez mais uma ciência exata Esta pesquisa foi realizada no CSI- em fundação SESP. Teve inicio em agosto de 2008, quando a autora redigiu um artigo sobre o tema. A pesquisa de campo iniciou-se em março/2009 até novembro/2009.O objetivo da pesquisa é salientar o trabalho com protocolo de enfermagem na unidade de saúde, registrando individualmente a assistência diária ao paciente com ferida crônica acometida por patologia primária. E principalmente comprovar a importância e a eficácia da participação efetiva do Enfermeiro padrão neste processo de enfermagem. O trabalho foi realizado por meio de pesquisa qualitativa, e projeto ação, pois durante este período a pesquisadora esteve acompanhando voluntariamente toda a terapêutica aplicada a cada paciente.A obtenção dos dados foi através de questionário com oito questões abertas para os pacientes, que foram lidas para os mesmos, e comentadas por ambos. E um questionário com dez questões fechadas respondidas pelos profissionais que prestam atendimento aos pacientes atendidos pelo CSI ,sendo estes a enfermeira responsável pela unidade e oito técnicos de enfermagem.A pesquisa foi inteiramente voluntária, todos os pacientes avaliados durante este período foram expressamente esclarecidos. Palavras chave: Enfermeiro. Paciente. Protocolo de Enfermagem. Faculdade Cidade de João Pinheiro- FCJP Curso de graduação em Enfermagem Monografia para obtenção de Bacharelado em Enfermagem.

João Pinheiro, 04 de Dezembro de 2009.

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ABSTRACT “The importance of the cares of Nursing rendered to the bearer of chronic wounds in CSI João Pinheiro-MG." In elapsing of this research they were studied the several forms of treatment of existent wounds at the present time . It historical process, until the discovery of the aseptic method of the therapeutics. The physiology of the organ involved to "skin", the cicatrization process and their phases, the factors that influence the retardation of the cicatrization. The holistic evaluation of professional versus patient, observing this as an all indivisible one. Demonstrating that the treatment of wounds, to half century ago, was an subject of attempt and mistake, It is becoming more and more an exact science. This research was accomplished in CSI - in foundation SESP. It had begin in August of 2008, when the author wrote an article about the theme.The field research began in march/2009 until November/2009. O objective of the research is to point out the work with nursing protocol in the unit of health, registering the daily attendance individually to the patient with chronic wound attacked by primary pathology. It is mainly to prove the importance and the effectiveness of the participation executes of the standard Nurse in this nursing process. The work was accomplished through qualitative research, and an action project, because during this period the researcher was accompanying the whole applied therapeutics voluntarily to each patient. The obtaining of the data was through questionnaire with eight open subjects for the patients, that they were read for the same ones, and commented on by both. And a questionnaire with ten closed subjects answered by the professionals that render service to the assisted patients by CSI, being these the responsible nurse for the unit and eight technicians nursing. The research was volunteer entirely, all the appraised patients during this period were illustrious expressly. Key Words : Nurse. Patient. Nursing Protocol.

João Pinheiro, 04 de Dezembro de 2009.

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1.INTRODUÇÃO A finalidade da presente monografia é delinear as várias formas de tratamento de feridas existentes na atualidade. O tratamento de feridas é uma das vertentes do cuidar em enfermagem, que para nós tem bastante relevância, por ter atualmente um grande impacto na saúde pública, e na qualidade de vida do paciente. Cada vez mais é necessária uma prática baseada em evidência, para que os cuidados prestados garantam eficácia e resultados esperados. O ser humano portador de feridas deve ser avaliado de forma holística, e não simplesmente como um ser que tem uma ferida. É necessário salientar de uma forma especial a importância dos cuidados com as feridas serem prestados pelo profissional enfermeiro. Para que o ele cuide da ferida não apenas externamente, mas internamente também. Pode-se dizer que o cuidado com feridas até o presente momento, não é visto ainda como uma intervenção de relevada importância para a rede pública, e não se tem dedicação exclusiva no cuidado prestado pelos profissionais responsáveis. Necessita ainda de muito comprometimento por parte desses profissionais. O tratamento de feridas poderia até mesmo ser considerado como uma nova ciência, por isso a importância de sempre aprimorarmos nossos estudos, sobre este agravo. Neste sentido, pesquisei sobre determinadas questões relativas a feridas, tais como: tipos de feridas, técnicas terapêuticas, fisiologia dos tecidos envolvidos, e principais aspectos relacionados ao manejo e tratamento das feridas. A pesquisa revelou a importância do tratamento correto das feridas na unidade de saúde central de João Pinheiro - CSI1. Enfocando a participação do enfermeiro assistencial no tratamento paliativo do paciente, evitando seu desconforto, evidenciando custos efetivos de um tratamento prolongado para a rede pública de saúde de João Pinheiro, e o insucesso da atuação do enfermeiro desta unidade. A escolha deste tema surgiu de uma necessidade de realização pessoal, de entender a fisiologia de uma ferida crônica. Como funciona o fenômeno da cicatrização, algo muito importante para o cuidador e para quem recebe os cuidados.
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CSI , Unidade Básica de Saúde Central de João Pinheiro. Situada a Rua: Lindolfo Carneiro nº.774, Centro- João Pinheiro- MG

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Para mim, foi difícil entender como um ser humano consegue viver com algo tão debilitante, que prejudica a integridade da pele onde se localiza a ferida, o que é incômodo e prejudicial a saúde,uma vê que este paciente já tem uma patologia pregressa. Enfim, que deteriora em pequena ou grande proporção o bem-estar do ser humano. Ao conviver com paciente que apresenta ferida crônica, é bem nítida a barreira que o próprio paciente cria entre si, e o restante da sociedade. Ele mesmo se priva de algumas relações sociais em alguns casos, por falta de condições de locomoção, outras vezes pelo incômodo que ele acredita que causará. Em outros casos muito comuns, o paciente renega sua situação ou perde o apoio da família. Para provável comprovação dessas situações clínicas do paciente, foi necessário que a ciência comprovasse as evidências. E como acadêmica, foi de extrema relevância o fato de minha pesquisa, de uma forma indireta, poder contribuir para a ciência “feridologia”, comprovando que o cuidado correto, realizado pelo enfermeiro, usando as coberturas corretas, levará o paciente a cura desta patologia. Porém para que tudo isso possa se concretizar é necessário dar um passo essencial para a ciência. É necessário que a equipe de saúde, prefeituras, governantes dessas sociedades se conscientizem e se empenhem juntamente para que essa idealização possa se concretizar. Com base nessas situações surgem questões como: O SUS investe em coberturas e curativos eficientes? Quais as coberturas essenciais para uma boa terapêutica? Será que estas coberturas estão disponíveis na rede básica de saúde de João Pinheiro? Quais as coberturas existentes no Centro de Saúde I (CSI), de João Pinheiro ? Do ponto de vista do custo/benefício vale a pena o sistema de saúde básica, investir em coberturas eficientes, e de custo mais elevado? Ou, benefício maior seria utilizar pomadas e tópicos mais acessíveis financeiramente e menos produtivos em eficácia? Qual a opinião do paciente atendido no CSI, em relação a seu tratamento e sua ferida? Quais são as suas expectativas, para esta nova proposta acadêmica de estudo? Quais os principais relatos do paciente com feridas crônicas sobre sua real situação? Qual a opinião do enfermeiro do CSI, sobre esta nova proposta de tratamento dos pacientes atendidos por esta unidade? O enfermeiro do CSI, evidencia seus conhecimentos teóricos e práticos nesta unidade? Qual a real participação do enfermeiro, no tratamento oferecido na unidade, acompanhados nos últimos dois anos? 12

O principal objetivo desta pesquisa foi salientar a concepção, de que, caso o tratamento de feridas fosse feito corretamente, com protocolos de assistência, medidas longitudinais, e usando a cobertura correta para cada apresentação da ferida, reduziria valores significativos para a rede pública e contribuiria para o sucesso da equipe interdisciplinar de saúde e para o bem estar físico,social e mental do paciente, o qual teria novamente a sua integridade moral resgatada. Pude comprovar a importância do enfermeiro no processo curativo. Pois caso o enfermeiro siga corretamente um roteiro de assistência para com o paciente portador de feridas, obteria resultados satisfatórios em tempos recordes. A busca do conhecimento efetivo sobre a patologia, também é relevante, em si tratando de feridas crônicas. O uso de coberturas eficientes reduziria valores relevantes para a rede pública de saúde.No Centro de Saúde I de João Pinheiro, o tratamento não é feito corretamente, devido a não participação de uma equipe interdisciplinar a qual seria formada pelo enfermeiro da unidade, médico, psicólogo e equipe técnica de enfermagem. No primeiro capitulo intitulado Histórico do tratamento de feridas, apresentamos o que são feridas, sua apresentação patológica, a cobertura indicada para cada apresentação, os fatores que interferem na cicatrização, o processo cicatricial, a fisiologia da pele, e outros fatores.Em tese, demonstra a teoria do curativo ideal, essencial e o real existente no CSI . Ressaltando principalmente a importância do Enfermeiro padrão na assistência ao paciente portador de ferida crônica.A intervenção deste profissional no tratamento destes pacientes poderia amenizar anos de sofrimento. No segundo capítulo intitulado Visão da equipe assistencial do CSI sobre o tratamento oferecido na unidade. É demonstrado o conhecimento do profissional que diariamente presta assistência aos pacientes portadores de feridas.Assim também como suas colocações sobre as condições de trabalho oferecidas na unidade.Estes profissionais responderam um questionário contendo dez perguntas de múltipla escolha sobre o conhecimento em relação a este agravo, tempo de atuação na unidade, trabalho em grupo, dentre outras.

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No terceiro capítulo intitulado Pacientes portadores de feridas crônicas atendidos pelo CSI - Visão assistencial, É relatado sobre a visão do paciente em relação ao tratamento recebido pelo unidade, as suas expectativas quanto à cicatrização e sua interação com o tratamento. Para a obtenção dos dados , foi aplicado um questionário com questões abertas contendo questões simples, de fácil entendimento.Estas perguntas foram feitas pela pesquisadora no momento em que os pacientes foram esclarecidos a estarem participando de uma pesquisa ciêntifica, sendo esta uma forma de admissão do paciente para a avaliação de sua ferida posteriormente.

2. METODOLOGIA

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A pesquisadora ao longo desta monografia, demonstrou situações vivenciadas no dia- a-dia desta unidade , entre profissionais e pacientes com feridas crônicas. Com ética , e respaldado pelo termo do livre e esclarecido. Foi aplicado um questionário com oito (08) questões abertas, direcionadas aos pacientes que ao decorrer da pesquisa foram avaliados. E um questionário contendo dez (10) questões de múltipla escolha direcionados aos profissionais de saúde . Pôde-se manter observação contínua com sete (07) pacientes residentes na cidade de João Pinheiro. Os quais demonstraram interesse pela pesquisa, relatos como: “Suas feridas nunca haviam sido avaliadas, medidas, e/ou registradas através de fotos”. Para eles o fato de o profissional se interessar em realizar uma boa terapêutica é muito importante, eles depositam confiança no tratamento. O paciente necessita de integralidade em seu tratamento, sendo esta uma das diretrizes regimentais do SUS. Esta pesquisa utilizou o método de pesquisa qualitativa e projeto ação. Sendo de conjunta responsabilidade pela então monografia e suas ações o comitê de ética da FCJP e a pesquisadora. Segundo(MORSE E FIELD,apud,POLIT,BECK,HUNGLER,2004,p.360).“A análise qualitativa é um processo de ajuste de dados, ou de tornar óbvio o invisível, de vincular e atribuir conseqüências aos antecedentes”. O mesmo acrescenta que é um processo de conjectura e verificação, de correção e modificação, de sugestão e defesa. Ao que se refere ao projeto ação, é devido a pesquisadora não somente observar e anotar os dados, mas também ter intervido no tratamento de uma forma ética, conversando com o paciente, perguntando a ele sobre questões relacionadas a feridas, e sugestionando métodos curativos para o mesmo.Para que pudesse ter algum resultado positivo na pesquisa. A pesquisa de campo foi realizada no Centro de Saúde I, no período de março a novembro de 2009. 15 houveram alguns

O CSI, atualmente é composto por 15 funcionários integrais, onde estão incluídos (Enfermeira,Técnica de enfermagem, auxiliar administrativo,técnicos de farmácia e manutenção da limpeza). Além destes, mais uma equipe de médicos que atendem gradualmente conforme a agenda da unidade, sendo estes de várias especialidades médicas. É uma unidade de saúde básica centralizada. Antigamente sua estrutura funcional era mantida pelo estado,sua alocação pela Fundação Nacional de Saúde. Seu território atual ainda é propriedade do estado,porém sua manutenção é realizada pelo município. Sua fundação se deu em meados dos anos 70,exatamente não se tem a data,pois esses arquivos foram perdidos pela unidade,durante algumas mudanças realizadas. Todas as informações com relação a datas foram repassadas pelo Sr. J.B.F, que na ocasião de inauguração era o prefeito municipal, e foram repassadas a mim através dele. A unidade é referencia para tratamento especializado de alguns municípios vizinhos, e zona rural do município de João Pinheiro,sendo os municípios: Brasilândia de Minas; Dom Bosco; Bonfinópolis e Lagoa Grande.Os distritos que tem como referencia o tratamento da unidade são: Cana Brava; Caatinga;Luislandia; Lages;Ruralminas I e II; Olhos Dágua; Santa Luzia,Fruta Dantas e vilarejos próximos a essas localidades. 2.1 Organização estrutural do CSI . Farmácia básica Sala de curativos Sala de ultra-som Triagem/ teste do pezinho Sala de vacinação Recepção Expurgo/esterelização Sala do enfermeiro E consultórios médicos.

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2.2 Especialidades médicas referenciadas pela unidade. 16

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Cardiologia Urologia Cirurgia geral Pediatria Ginecologia Endócrino/diabetes. Nesta pesquisa foram incluídos para entrevista somente: (Enfermeira e técnicos de

enfermagem) os quais atualmente são os responsáveis por todos os cuidados oferecidos a esta prática, e também (os pacientes), que são a peça chave da pesquisa. De uma forma indireta contribuíram para a concretização desta monografia os auxiliares administrativos, os quais forneceram dados sobre a permanência do paciente na unidade e seus respectivos prontuários. (Todas essas informações contidas em minha pesquisa foram repassadas pelo setor administrativo da unidade).

CAPÍTULO I

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3 . HISTÓRICO DO TRATAMENTO DE FERIDAS O tratamento de feridas há meio século atrás era uma questão de tentativa e erro, está se tornando cada vez mais uma ciência exata. Uma abordagem sistematizada dos ferimentos já é feita na maioria dos centros e novas pesquisas a cada dia nos trazem informações importantes que modificam os conceitos e melhora os resultados obtidos com os tratamentos. (PIRES, STARLING, 2006, p.26) O tratamento das lesões traumáticas tem evoluído desde o ano 3000 a.C, já naquela época pequenas Hemorragias eram controladas por cauterização. O uso de torniquetes é descrito desde 400 a.C. Celsus, no início da era cristâ, descreveu a primeira ligadura e divisão de um vaso sanguíneo. (PIRES, STARLING, 2006, p.27) Já a sutura dos tecidos é documentada desde os terceiros e quarto séculos a.C. Essas técnicas “delicadas” de manuseio dos ferimentos foram abandonadas com o inicio da era cristã. Na idade média com o advento da pólvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves, com maior sangramento e destruição tissular (antes, apenas ferimentos por arma branca eram encontrados); assim métodos drásticos passaram a serem utilizados para estancarem as hemorragias, como a utilização de água fervente, férreos em brasa, incenso e goma arábica. (PIRES,STARLING,op cit,p.27) Também muito utilizado para intervenções em feridas daquela época eram as ervas medicinais, tratamentos empíricos como estancadores de hemorragia, e para curar infecções que ocorressem. Logicamente esses métodos aumentaram em muito as infecções nas feridas pela necrose tissular que provocam. A presença de secreção purulenta em um ferimento era indicativa de “bom prognóstico”. Os métodos delicados, para tratamento das feridas foram redescobertos pelo cirurgião Francês Ambroise Pare, em 1585 – passaram então, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximação das bordas, os curativos, e principalmente baniu-se o uso de óleo fervente. Em 1884, Lister introduziu o tratamento anti-séptico das feridas, o que possibilitou um extremo avanço na cirurgia; no século XX, a introdução das sulfas e da penicilina e, posteriormente, de outros antibióticos determinou uma redução importante

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nas infecções em feridas traumáticas, facilitando o tratamento e a recuperação dos pacientes.(PIRES,STARLING,2006,p.27).
As maiores mudanças no tratamento das feridas traumáticas foram observadas nos últimos 40 a 50 anos, as novas descobertas revolucionaram o tratamento das lesões. Como exemplo, até a metade do século passado,curativos que criavam um ambiente seco para os ferimentos eram os mais utilizados; estudos do final do século XX, entretanto, demonstraram que um ambiente úmido promovia cicatrização mais rápida. (PIRES, STARLING, 2006, p.27)

A partir de então, feridas começou a se tornar uma nova ciência,obtendo valiosos estudos a seu respeito, e abrindo um novo leque de pesquisas, que continuam a se desenvolver com o passar dos dias,deixando a intervenção empírica e passando a ser ciência de preocupação pública, e cuidados holísticos.(PIRES, STARLING, 2006, p.27). 3.1 Conhecendo a fisiologia da pele A pele é o maior órgão do corpo, representando 15% de seu peso. Trata-se do manto de revestimento do organismo que isola os componentes orgânicos do ambiente externo. Sua complexa estrutura de tecidos, de várias naturezas, está adaptada a exercer diferentes funções, tais como proteção, termorregulação e percepção, entre outras. (MEIRELES, 2007, p.67) Segundo (MEIRELES, op cit,2007). A pele secreta e excreta água e produtos metabolizados, participa da regulação da temperatura corporal, contém terminações nervosas sensitivas, participando do feedback sensorial para equilíbrio, proteção contra ferimentos, defesa contra organismos patógenos, sendo, portanto, indispensável à vida humana. Representa a primeira linha de defesa do organismo e, se sua manutenção for saudável e íntegra, constituirá uma das barreiras contra as lesões (Gardner,Gray e O’Rahilly,1967; Campedelli e Gaidzinski, 1987; Wysocki e Bryant, 1992, apud, CANDIDO, 2006, p.431). Kreutz e Silva (1997) referem que, o fato de a pele “nos ser familiar e palpável, não significa que seja simples e que a conheçamos adequadamente, tampouco, que saibamos cuidá-la ou tratá-la dessa mesma forma”.(CANDIDO, 2006,p.432). 19

A manutenção da sua integridade é um processo complexo porque numerosos fatores influenciam a sua habilidade para prover adequadamente suas funções, a exemplo da idade, exposição à radiação ultravioleta, hidratação, medicações, nutrição, danos, entre outros.(CANDIDO ,op cit, p.432). Segundo(DANGELLO e FATTINE,1988,p.313) Benbow e Dealey (1996) enfatizam a necessidade do conhecimento da estrutura e função da pele como fundamento, tanto para a prevenção, quanto para os cuidados eficazes da ferida. Wysocki e Bryant (1992) reforçam essa afirmativa, referindo que o conhecimento básico sobre a estrutura e função da pele dá à enfermeira a capacidade para distinguir, baseada em dados coletados através de entrevista e avaliação do paciente, cada tipo de dano à pele e, a partir daí, iniciar a prevenção e tratamento apropriado. A pele possui duas camadas: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente àquela. A derme é rica em fibras colágenas e elásticas que dão à pele a capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao seu estado original quando a tração é interrompida. É ricamente irrigada, possuindo uma extensa rede de capilares e nervos. Repousa na tela subcutânea, que é rica de tecido adiposo. O tecido adiposo varia de acordo com a parte do corpo, não existindo em algumas. É mais espesso no sexo feminino do que no masculino e tem como funções impedir a perda de calor, e fazer a reserva de material nutritivo (DANGELO e FATTINE, 1988, p.314). A pele possui também numerosas glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. As glândulas sudoríparas estão localizadas na derme ou tela subcutânea, tendo como função a regulação da temperatura corporal, porque sua secreção, o suor, absorve calor por evaporação da água, possuindo também um longo e tortuoso ducto secretor que atravessa a epiderme, abrindo-se na superfície da pele por meio de poros. As glândulas sebáceas localizam-se na derme, sendo sua secreção conhecida como sebo, que serve para lubrificar a pele e os pêlos (DANGELO e FATTINE, 1988,p.314 e 315) A cor da pele depende da quantidade de pigmentação, da vascularização e da espessura dos estratos mais superficiais da epiderme. Entre os pigmentos encontrados na pele, a melanina é o mais importante e sua quantidade varia com a raça, com a pigmentação após inflamação, exposição ao calor, aos raios solares e ao raio-X (DANGELO e FATTINE, Op. Cit, p.315). 20

“A conscientização do enfermeiro sobre a complexidade da assistência de enfermagem, com qualidade em dermatologia, pode ser considerado o principal fator para que abandonássemos a idéia de ‘curativo’ como uma técnica padronizada, simples e possível de ser delegada aos profissionais de nível médio da enfermagem, ou mesmo pessoas sem preparo”. Tanto a prevenção, quanto o tratamento requer um planejamento individualizado e preciso, exigem dedicação intensa, preparo especialização e atualização constante do profissional, tanto nas questões teórico-práticas, como em relação aos avanços tecnológicos, para uma intervenção de enfermagem competente e eficaz.(CANDIDO, 2006, p.398).

Conforme foi possível observar, cada camada da pele possui capacidades específicas, por conta de uma estruturação diferenciada, e em função disso, esse tegumento constitui-se em um órgão capaz de desempenhar múltiplas funções. (MEIRELES, 2007, p.73). Tais como:  Proteção: Conforme mencionado anteriormente, todas as camadas da pele exercem função protetora, por meio de diferentes mecanismos: mecânicos, humorais (sebo), celulares (melanina), e imunológicos (células de langerhans). A camada córnea presta valiosa contribuição para a proteção da pele, pois impede a perda de água, eletrólitos e outras substâncias do meio interno, limita a entrada de substâncias exógenas, e sua superfície relativamente seca dificulta a proliferação de microorganismos.  Termorregulação: O controle homeostático da temperatura orgânica é processado pela pele por meio de dois mecanismos: a sudorese, que resfria a superfície cutânea, e a constrição e dilatação da rede vascular cutânea, que permite maior ou menor dissipação de calor.  Percepção: É exercida por uma complexa e especializada rede cutânea de Secreção: a secreção sebácea exerce função antibacteriana e antifúngica; além terminações nervosas que capta estímulos dolorosos, táteis, térmicos (frio e calor).  disso, atua na manutenção da integridade da pele, particularmente da camada córnea, evitando a perda de água. O sebo também contém substâncias precursoras de vitamina D. (MEIRELES,Op. Cit. p.73,74). 3.2 Feridas: Definição do processo patológico.

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Feridas, são os resultados visíveis de lesão ou morte das células dos tecidos. Podem envolver parcial ou totalmente a espessura da pele, podendo atingir o tecido subcutâneo, fáscia, músculo ou peritônio, comprometendo tecidos ou órgãos profundos. (SALAZAR, 2006, p.21). 3.3 Aspecto das feridas:  Infectadas: presença de eritema, celulite de tecidos adjacentes, exsudação Com tecidos desvitalizados: presença de qualquer tecido morto na lesão. O abundante, com odor desagradável.  aspecto e a cor do tecido desvitalizado variam: pode ser branco, amarelo,verde, castanho,cinzento ou preto. Poderá ser macio e viscoso, ou de composição mais firme, seco, petrificado e caloso.  Granuladas: Presença de uma coloração vermelha, tendo a superfície com Epitelizadas: Presença de epitélio pela superfície da ferida. O novo tecido epitelial aparência granular. O tecido é delicado, podendo ser facilmente lesado.  é branco rosado. (SALAZAR, 2006, Op.Cit, p.21) 3.4 Origem das feridas: Feridas crônicas: São lesões de longa duração e de reincidência freqüente.

Resultam de traumatismo ou doenças relacionadas com o impedimento de suprimento sanguíneo. Incluem-se nesta categoria as úlceras de pressão, úlceras venosas.  Feridas cirúrgicas: São provocadas intencionalmente. Deve-se observar a presença de complicações pós-operatórias: hemorragia, infecção, deiscência, formação de sinus e de fístula.  Feridas traumáticas: São ocasionadas por trauma. Podem ocorrer por cortes, rápido ao tratamento e abrasões, lacerações, queimaduras, e outros. Respondem cicatrizam facilmente.(PIRES,STARLING,2006, p.29). 3.5 Cicatrização das feridas

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Cicatrização em tese, “Consiste em uma complexa seqüência de eventos coordenados e desencadeados pelo organismo, que objetivam reconstituir estrutural e funcionalmente o tecido comprometido em sua maior plenitude” (MEIRELES, 2007, p.80). Para KAWAMOTO, 1997, p.231. “Cicatrização é a transformação do tecido de granulação em tecido cicatricial, sendo a cicatrização a etapa final do processo curativo”. 3.6 Fase inflamatória Após o trauma e o surgimento da lesão, existe vasoconstrição local, fugaz, que é logo substituída por vasodilatação. Ocorrem aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. A histamina é o mediador inicial que promove esta vasodilatação e o aumento da permeabilidade, tendo efeito curto (30 minutos). Ela é liberada de várias células presentes no local: mastócitos, granulócitos e plaquetas.Inicialmente, predominam os granulócitos, que após algumas horas são substituídos por linfócitos e monócitos. Os monócitos, ao lisarem tecidos lesados, originam macrófagos, que por sua vez fagocitam detritos e destroem bactérias. Sabe-se que os monócitos e os macrófagos representam papel importante na síntese do colágeno; na ausência desses dois tipos de células, ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da ferida. (PIRES, STARLING, 2006, p.30). 3.7 Fase de epitelização: A reepitelização das feridas começa horas após o traumatismo. Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, na bordas da ferida suturada começam a surgir novas células epiteliais que para lá migram. Desta forma, após 24-48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células epiteliais. Finalmente com o passar dos dias, as células da superfície se queratinizam. O fator de crescimento da epiderme é importante nesta fase. (PIRES,STARLING,2006,p.31). 3.8 Fase celular: 23

Em resposta à lesão, fibroblastos, células com formato de agulha e núcleo ovalados, derivados de células mesenquimais locais, residentes nos tecidos adjacentes, proliferam por três dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No décimo dia os fibroblastos tornam-se as células predominantes no local. Os fibroblastos tem quatro diferentes ações no interior de uma ferida: primeiramente, proliferando; depois migrando, em seguida secretando o colágeno, tecido matricial da cicatriz e por último, formando feixes espessos de actina como miofiblroblastos. A matriz que se forma inicialmente no interior de uma ferida tem como componentes a fibrina (fibronectina) e o glicosaminoglicano ácido hialurônico.A fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o numero de fibroblastos vai diminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. Neste período, a rede de neovascularização já se definiu por completo. (PIRES,STARLING,Op.Cit,p.31). 3.9 Fase de fibroplastia É a fase caracterizada pela presença do elemento colágeno, proteína insolúvel existente em todos os animais vertebrados. O colágeno é secretado pelos fibroblastos numa configuração do tipo “hélice tripla”. Mais da metade da molécula e composta por apenas três aminoácidos: glicina, prolina, e hidroxiprolina. Para a síntese das cadeias de colágeno é necessária a hidroxilação da prolina e da lisina. Esta hidroxilação, que ocorre no nível dos ribossomos, requer enzimas específicas, as quais necessitam de vários cofatores, tais como oxigênio, ascorbato,ferro e alfacetoglutarato. Deste modo, é fácil entender por que uma deficiência de ácido ascórbico ou a hipoxemia pode levar ao retardo da cicatrização, pela menor produção das moléculas de colágeno. As primeiras fibras de colágeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias após o traumatismo. A fase de fibroplastia não tem um final definido, sua duração varia conforme o local da lesão, sua profundidade, o tipo de tecido lesado e se existem ou não as deficiências já descritas anteriormente (oxigenação, ácido ascórbico, etc.).(PIRES, STARLING,2006, p.32).

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Sabe-se ainda que a cicatriz, continua remodelando-se com o passar dos meses e anos, sofrendo alterações progressivas em seu volume e forma.(PIRES,STARLING,op cit,2006). 3.10 Tipos de cicatrização: 3.10.1 Cicatrização por primeira intenção É aquela que ocorre quando as bordas de uma ferida são aproximadas, o método mais comum é a sutura. A contração nestes casos é mínima, e a epitelização começa a ocorrer dentro de 24 hs, sendo a ferida fechada contra contaminação bacteriana externa. (PIRES, STARLING,2006, p.33). 3.10.2 Fechamento primário retardado Na presença de lesão intensamente contaminada, o seu fechamento deve ser protelado, até que verifiquem as respostas imunológicas e inflamatórias do paciente. Utilizam-se antibióticos e curativos locais. No segundo ou terceiro dia, ao observarmos que não se apresenta contaminação no ferimento, este poderá ser fechado. Um exemplo de fechamento primário retardado, seria a utilização deste procedimento após remoção de um apêndice supurado, uma cirurgia na qual o índice de abscessos de parede pós- operatória é alto, quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é utilizado. Confirmada em torno do terceiro dia, a ausência de infecção de pele ou de tecido subcutâneo, procedese a sutura desses planos. (PIRES, STARLING, Op.cit., p.33)

3.10.3 Fechamento por segunda intenção É a cicatrização por meio de processos biológicos naturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que há perda de substância tecidual. Neste

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tipo de ferida, a contração é um fenômeno que ocorre mais intensamente. (PIRES, STARLING, 2006, p.34). 3.10.4 Fatores que influenciam a cicatrização: A Nutrição,ocorre um retardo na cicatrização de feridas em doentes extremamente desnutridos (quando a redução do peso do paciente ultrapassa um terço do peso corporal normal). É bem estabelecida a relação entre cicatrização ideal e um balanço nutricional positivo do paciente. A Depressão imunológica, A ausência de leucócitos polimorfos nucleares pode, pelo retardo da fagocitose e pela lise de restos celulares, prolongar a fase inflamatória e predispor à infecção. A Oxigenação, A síntese do colágeno depende de oxigênio para formação de resíduos hidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, até mesmo temporária, pode levar a síntese de um colágeno pouco instável, com formação de fibras de menor força mecânica. Além disso, feridas em tecidos isquêmicos apresentam-se como infecção mais frequentemente do que aquelas em tecidos normais. O Volume circulante, causa a hipovolemia e a desidratação levam a menor velocidade de cicatrização e menor força da cicatriz. Entretanto , a anemia não altera, por si só a cicatrização. O Diabetes Mellitus, a síntese do colágeno diminui bastante na deficiência de insulina, como se pode comprovar em experimentos em modelo animal. São também menores a proliferação celular e a síntese do DNA, o que explica a menor velocidade de cicatrização no diabético. Além disso, existe um componente de microangiopatia cutânea, acarretando menor fluxo tissular, com conseqüente menor oxigenação e menor pressão de perfusão local. A infecção da ferida é um sério problema nesses pacientes. O componente

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de arteriosclerose pode ainda se fazer presente no diabético, agravando ainda mais o quadro. Arteriosclerose e obstrução arterial, também levam a um fluxo menor para o local do ferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, a arteriosclerose associa a microangiopatia diabética, principalmente nos mais idosos, com lesões em membros inferiores. O uso de esteróides, estes tem um efeito antiinflamatório potente fazendo com que a cicatrização se proceda de forma mais lenta, sendo a cicatriz final também mais fraca. A contração e a epitelização ficam muito inibidas. O tratamento com Quimioterapia, os agentes quimioterápicos agem em várias áreas, retardando a cicatrização, levam a neutropenia (predispondo à infecção), inibem a fase inflamatória inicial da cicatrização (ciclofosfamida) e interferem na replicação do DNA, como também nas mitoses celulares e na síntese protéica. A Irradiação, leva a arterite obliterante local que, por sua vez, causa hipoxia tecidual. Existem diminuição na população de fibroblastos, e consequentemente menor produção de colágeno. As lesões por irradiação devem ser excisas em suas bordas avivadas e , em seguida tratadas. Os Politraumatizados, um paciente politraumatizado, com inúmeras lesões, em choque, com hipovolemia e hipoxemia tecidual geral, é um bom candidato a ter seu seus ferimentos superficiais infectados. Se isso ocorrer, haverá retardo cicatricial. Quanto mais grave e prolongado o estado de choque, maior será a dificuldade de cicatrização de lesões múltiplas. Tabagismo, a associação entre o uso de cigarro e o retardo na cicatrização é bem reconhecida. Os efeitos já documentados dos constituintes tóxicos do cigarro, particularmente a nicotina, o monóxido de carbono e o cianido de hidrogênio, sugerem 27

vários mecanismos em potencial pelos quais o fumo pode determinar o retardo cicatricial. (PIRES, STARLING,2006, p.34,35). 3.11 Assistência de enfermagem e avaliação holística “Observar completamente o homem que tem a ferida”, Considerando que: Saúde: A (OMS), Organização Mundial da Saúde, define: “Saúde é um estado de completo bem – estar – físico, mental e social e não mera ausência de moléstia ou enfermidade”. Doença: “Doença em oposição a saúde, é um estado de desequilíbrio do individuo com as forças do seu ambiente externo e interno, ou seja ocorre perda ou limitação da sua capacidade de adaptação ao meio ambiente”.(KAWAMOTO,1997,p.11). A regra básica da enfermagem é o cuidado,e esse cuidado depende do conhecimento teórico-prático do enfermeiro assistencial, por isso se dá a importância em se saber as definições anteriormente citadas, pois se comparado o processo saúde/doença, é necessário termos uma idéia de como iniciarmos uma relação interpessoal com o cliente, para que então possamos pelo menos amenizar a ferida da alma daquele paciente, pois no momento, ele se encontra sem sua integridade cutânea, sem auto-estima, talvez sem condições físicas, acarretando posteriormente uma alteração psicológica, fator este, extremamente necessário e condicionante para a recuperação e sucesso na terapia utilizada. 3.11.1 Avaliação primária para início da terapêutica: Cuidado de enfermagem dos pacientes com lesões dermatológicas inclui a administração dos medicamentos tópicos e sistêmicos, controle de curativos úmidos e outros curativos especiais e fornecimento de banhos terapêuticos. Os quatro principais objetivos da terapia são: evitar lesão adicional, evitar infecção secundária, reverter o processo inflamatório e aliviar os sintomas (BRUNER E SUDDARTH, 2005, p.1758). 3.11.2 Plano de cuidados:

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As necessidades humanas básicas,são necessidades comuns a qualquer ser humano. Sendo elas: necessidades biológicas, necessidade de segurança, necessidade de amor, necessidade de estima e necessidade de auto realização. “A abordagem descritiva e seqüencial das necessidades humanas básicas tem apenas caráter didático, pois na realidade o homem é um todo indivisível e as necessidades estão intimamente interligadas” (KAWAMOTO,2005, p.15). Durante o tratamento em casos de internação, deve-se ter planos de cuidados voltados a apresentação patológica do indivíduo, desde a simples mudança de decúbito, até a troca de curativos. No paciente que faz o controle na unidade básica de saúde, não basta apenas trocar o curativo, e solicitar retorno no outro dia, mas sim fazer prontuário de atendimento daquele paciente, fazer o controle de freqüência de troca do curativo,ou tratamento tópico, e ainda no caso de feridas crônicas fazer o controle de medição da espessura do leito da ferida, a resposta do tratamento será um conjunto(Paciente, cuidado e enfermeiro). Para ( BAJAY,2001) O paciente deve ter um plano assistencial individualizado, indicação tópica correta a ser utilizada em sua ferida, o tratamento da lesão dará resultado apenas, se o profissional agir com ética, responsabilidade e conhecimento. Ao contrário esse paciente vai conviver com essa lesão por determinados anos, em caso de pacientes idosos, este poderá ser um fator agravante que causará bastante desconforto ao paciente, e prolongará ainda mais seu sofrimento. Acrescenta ainda que: “A Enfermagem deve amenizar o sofrimento do paciente, e não feri-la mais”.

3.11.3 Preceitos éticos e o curativo

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A deliberação do COREN-MG 65/00, dispõe sobre as competências dos profissionais de enfermagem na prevenção e tratamento das lesões cutâneas,no exercício de sua competência consignada no art. 15, inciso II, da lei 5.905 de 12 de Julho de 1973 e no inciso X do art 13 de regimento interno. 3.11.4 Definição de curativo “O curativo é a proteção da lesão ou ferida, contra ação de agentes externos, físicos, mecânicos ou biológicos”.(KOCH,2002,p.85). No entanto deve-se salientar para a escolha do tratamento da ferida, dependendo do seu grau de contaminação, da maneira como a ferida foi produzida, dos fatores locais e sistêmicos, relacionados com o processo de cicatrização e da presença de exsudato. A resolução do COFEN. 311-2007, responsabilidades e deveres, art.12.propõem“Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência”. A mesma dispõe que: “O profissional deve aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão”. 3.11.5 Finalidades do curativo Limpar a ferida Proteger de traumatismos mecânicos Prevenir de contaminações Absorver secreções Imobilizar

    

3.11.6 Medidas de Assepsia

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 

Fazer degermação das mãos antes de manipular o material esterilizado. Diminuir ao mínimo de tempo possível a exposição da ferida e dos materiais Não falar enquanto faz o curativo. Estando com infecção das vias aéreas, evitar

esterilizados.  fazer curativo ou então usar máscara. 3.11.7 Material Pacote estéril de curativo. (1 pinça anatômica, 1 pinça dente-de-rato,e 1 pinça Solução fisiológica a 0,9 % Gases estéreis ( esparadrapo, micropore) Tesoura Luvas de procedimento ( s/n esterilizadas), depende da lesão. Solução, creme, pomada que seja indicado para sua ferida

 Kelly).     

3.11.8 Método Explicar ao paciente o cuidado que será feito Preparar o ambiente Colocar biombo se necessário Lavar as mãos Separar material de acordo com o curativo, colocar bandeja sobre a cabeceira Colocar o paciente em posição adequada Calçar as luvas (Abrir o pacote estéril do curativo) Retirar cuidadosamente o curativo anterior umedecendo para facilitar a retirada. Limpar a ferida com jatos de SF e cobrir todo o leito da ferida (cobertura primária). Desprezar as pinças envolvendo-as no próprio campo, que será enviado ao Providenciar a limpeza e a ordem do material 31

         

expurgo. 

 

Tirar as luvas e lavar as mãos Fazer anotações de enfermagem, registrando a classificação, a quantidade do pele circundante.(KOCH,2002,p.85,86).

exsudato, aspecto e odor, presença de tecido de granulação e a condição da 

CAPÍTULO II 32

4 – VISÃO DA EQUIPE ASSISTENCIAL DO CSI SOBRE O TRATAMENTO OFERECIDO NA UNIDADE.

Este capítulo demonstrará o conhecimento dos profissionais desta unidade, e outros fatores que são relevantes para o tratamento de feridas. As questões do questionário procuram demonstrar o objetivo proposto em minha pesquisa. A participação dos profissionais desta unidade foi muito significativa e colaborativa. Pois todos ficaram empenhados diante da proposta, entusiasmados com a possibilidade de mudança no método terapêutico do SESP. Um exemplo significativo de relato que questionários que foram aplicados é que: O questionário teve a finalidade de traçar um perfil da unidade, para se obter informações da prestação de cuidados oferecidos aos pacientes portadores de feridas crônicas. Foi estritamente voluntário, e opcional. Não houve ressarcimento para participação do profissional, assim como também para a pesquisadora. Todos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todas as questões foram fechadas, e de múltipla escolha. A pesquisa se deu por meio de projeto ação. Em meio a algumas situações, eu pude intervir e procurar obter resultados dentro do marco temporal que envolveu este estudo. Responderam o questionário o (Enfermeiro(a) assistencial da unidade, e oito técnicos de enfermagem que diariamente prestam assistência aos pacientes. GRÁFICO I – Perfil dos entrevistados por sexo, 2009. contém nos

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Sexo dos entrevistados

11%

Homens M ulheres

89%

Percebe-se que no CSI temos uma predominância do sexo feminino (90%) dentre os profissionais de enfermagem, predominância que se destaca na maioria das instituições de saúde onde a força de trabalho predominante na enfermagem é feminina. GRÁFICO II –Conhecimento dos profissionais acerca do tratamento de feridas, 2009
Você já aprofundou seus conhecim entos em relação ao tratam ento de feridas?

22%

Não Já estudaram, mas não o bastante

11% 67%

Precisam inovar seus conhecimentos

O gráfico nos mostra que 67% dos profissionais responde não ter aprofundado seus estudos acerca do tratamento de feridas, isso demonstra que não é dada tanta importância para a rotina de cuidados com feridas, ou que eles não têm sido cobrados nesse sentido.

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Essa dificuldade pôde ser baseada pela dificuldade que eles afirmam ter em aprofundar seus conhecimentos, em fazer novos cursos, que geralmente não existem no município. Segundo (POLIT,BECK,HUNGLER,2004, p.20) O desenvolvimento e a utilização do conhecimento é essencial para a melhoria constante no atendimento ao paciente. Acrescenta ainda, que as enfermeiras que incorporam evidência de pesquisa de alta qualidade e suas decisões e recomendações clínicas estão sendo profissionalmente responsáveis por seus clientes. Também estão fortalecendo a identidade da enfermagem como profissão. “A maioria dos tratamentos aqui não tiveram sucesso, as vezes não suportamos mais cuidar de certos pacientes, pois todos os dias fazemos os mesmos procedimentos, e nunca obtemos resultados, são muitos anos insistindo numa só pessoa, e nada”. (relatos verbais de uma profissional). GRÁFICO III – Avaliação da funcionalidade da sala de curativos do CSI, 2009.

Asala de curativos do CSI é ideal para reaização de curativos crônicos?

33%

Não

67%

Não têem conhecimento especifico sobre a sala de curativo ideal

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI Percebemos que 67% não considera a sala de curativos de boa funcionalidade, e 33% acham que não têm conhecimento suficiente para analisar sua funcionalidade. Tal resposta se deve pelo fato de que realmente é impossível trabalhar na sala de curativos da unidade. A sala foge totalmente dos padrões exigidos pela VISA2 .

2

Vigilância Sanitária.

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Segundo a norma regulamentadora da vigilância sanitária/2006, a sala de curativos ideal para um ambulatório de saúde básica deve conter: “Área mínima 9,0 metros ao quadrado,piso liso sem frestas,resistente ao desgaste,impermeável,lavável, de fácil acesso para higienização e resistentes ao processo de limpeza,descontaminação e desinfecção. Paredes com superfície lisa e uniforme de fácil higienização e resistentes ao processo de limpeza,descontaminação e desinfecção.Não permitido o uso de divisórias. Teto continuo,sendo proibido o uso de forros removíveis, de fácil higienização e resistentes ao processo de limpeza,descontaminação e desinfecção. Porta revestida com material lavável, vão mínimo de 0,80 cm”. A falta do conhecimento pela a equipe técnica é aceitável pelo fato que não seus estudos não abrangem tais conhecimentos. Porém é de suma importância que o enfermeiro tenha conhecimento sobre a sala de curativos ideal. A enfermeira da instituição relata que já foi solicitado a reforma da sala, tanto no espaço, quanto nos equipamentos, porém o município alega a falta de estrutura para crescimento do CSI, e a retenção de gastos temporariamente. GRÁFICO IV – Avaliação da técnica dos profissionais no CSI, 2009.
A equipe do CSI-SESP tem preparo para a realização de curativos crônicos?
Sim 22% 11% Não

22%

45%

Precisa conhecer melhor os tópicos e trabalhar com mais assepsia Usa a mesma prática que aprendeu em sua graduação

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI Pelo gráfico percebemos que: 45% dos entrevistados não se acham bem preparados tecnicamente para realizarem curativos e este dado é alarmante e preocupante, havendo 36

necessidade de investimento em educação continuada. Apenas 11% respondem que têm preparo e 44% acreditam que precisam aprimorar seus conhecimentos seja por conhecimento de novas substâncias ou por atualização da técnica aprendida na gradução. Mais uma vez fica evidente a necessidade de treinamento desta equipe. Neste caso a educação continuada em saúde é uma prioridade, que deve fazer parte do manual de normas e rotinas do enfermeiro da unidade,direcionada a sua equipe técnica.A prática do curativo é básica, o que se deve aprofundar neste caso é o cuidado prioritário e correto.Sendo este o uso do tópico indicado, e preparo psicológico de quem dispensa o cuidado ao paciente. Para (BACKES,et al,2002.p.201) “A educação continuada é um processo educativo, formal ou informal, dinâmico, dialógico e contínuo de revitalização pessoal e profissional, de modo individual e coletivo, buscando qualificação,postura ética,exercício da cidadania,conscientização,reafirmação ou reformulação de valores e construindo relações integradas entre os sujeitos envolvidos para uma práxis crítica e criadora”. Sendo esta também uma preocupação do ministério da saúde,tendo em vista a criação da Política Nacional da Educação Permanente em Saúde, (Portaria nº.198/04GM/MS).Que entende por educação permanente como sendo uma estratégia do Sistema Único de Saúde,para a formação e o desenvolvimento dos trabalhadores da Saúde,definindo ser uma forma abrangente de educação do trabalhador,enquanto formação integral e contínua do ser humano, com um referencial teórico-metodológico,pontual e diretivo. GRÁFICO V – Avaliação do trabalho em equipe no CSI, 2009

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Nesta unidade a equipe terapêutica trabalha em equipe em todos os setores (Triagem,sala de curativos,sala de vacinação,etc.)

11% 22%

Sim Não Há um certo indiv idualismo entre setores

0%

67%

Todos trabalham em conjunto

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI. Observamos que a maioria da equipe, 67% considera que há trabalho em equipe, fator muito positivo. 22% acreditam que há individualismo por parte de alguns setores e 11% acha que não há trabalho em equipe. É satisfatório ver a produção de uma equipe que trabalha conjuntamente. Na atualidade não se deve ficar preso a teoria mecanicista, onde você somente exerce uma função. O correto seria se a sintonia fosse a mesma. O enfermeiro é a peça chave nesse conjunto, que deve trabalhar numa mesma sintonia, repassando informações em grupo, podendo ser no fim de cada semana, fechamento do mês, enfim onde a equipe possa estar toda reunida. GRÁFICO VI – Aperfeiçoamento da prática dos profissionais no CSI, 2009

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Qual a última vez que você teve um aperfeiçoamento na prática de cuidados de feridas?

11% 45% 11%

33%

Na graduação Participam anualmente de treinamento especifico Nunca participou de curso específico Precisam de um curso especifico, para a prática de curativ de ferida crônica os

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI. Podemos ver que 33% dos entrevistados afirmam nunca terem participado de aperfeiçoamento sobre curativos. 45% explicitam necessitar de curso específico, 11% participou na graduação e 11% têm oportunidade de participar de treinamentos anualmente. Foi de extrema relevância a sinceridade nesta questão, que abrange uma realidade entre muitas unidades de saúde, não apenas nesta área, mas em várias outras que estão defasadas de conhecimento. Tendo em vista esta realidade, pude intervir nesta questão, levando a um resultado muito satisfatório, e que frutificou bons resultados. No dia 07 de outubro realizei uma palestra de educação continuada, onde ressaltei as prioridades no tratamento de feridas tais como o conhecimento da fisiologia do órgão envolvido (pele), assepsia, fatores essenciais para cicatrização, importância da nutrição, abordagem holística (ser humano como um todo), principais substâncias existentes no mercados, e indicação para cada patologia. A palestra foi realizada no Centro de Estudos do Hospital Municipal Antonio Carneiro Valadares e contou com a presença de grande parte dos profissionais do município. Puderam participar também as equipes dos 07 PSFs do município, inclusive os da zona rural. Foi emitido certificado de participação emitido pela Secretaria Municipal de Saúde de João Pinheiro, para incentivar a participação. Toda a equipe do CSI compareceu, 39

a palestra foi muito significativa para a minha pesquisa, e para o conhecimento destes profissionais também. GRÁFICO VII – Esterilização de materiais no CSI, 2009
Quanto aos materiais utilizados para realização de curativos crônicos,a esterelização é correta?

33%

45%

11% Sim Não Precisa melhorar o material, e a esterilização

11%

São suficientes, porém é necessário fazer pacotes adequados a feridas cronicas, com mais utilitários.

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI. Pelo gráfico observa-se que 45% dos entrevistados consideram a esterilização adequada, 33% considera adequada mas necessitando de aperfeiçoamento dos materiais indicados para realização de curativo crônico , 11% considera que a esterilização não é correta e 11% acha necessário melhorar tanto o material quanto a esterilização. Um ponto relevante da unidade é que existem materiais suficientes, porém há uma falha grande da parte da Enfermagem que é a distribuição destes materiais por pacote estéril. Neste caso seria ideal fazer pacotes adequados a cada tipo de curativo desde (limpo,infectado,crônico e outros). Na esterelização deve ser colocado em prática os parâmetros ideais para sua realização,assim como seu manuseio, cuidados e validação da esterelização. GRÁFICO VIII – Substâncias utilizadas na unidade, 2009

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Quanto aos tópicos utilizados para realização de curativos.
São os tópicos essenciais para esta unidade de saúde
22% 0% 11%

São tópicos ineficientes para curativ crõnicos os Não tenho conhecimento sobre eficiencia destes topicos,e nem de outros existentes no mercado. compensa usar somente estes, por que saem mais barato para o municipio

67%

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI. Fator muito importante para se analisar que 67% considera as substâncias utilizadas como ineficientes para feridas crônicas, 22% dos entrevistados não se considera apto a avaliar a eficiência das substâncias e 11% acredita que são as substâncias essenciais para o CSI. Os tópicos utilizados para o tratamento de feridas no CSI,estão defasados,não existe variedade de tópicos para utilização em determinadas apresentações patológicas,sendo usado apenas neomicina(antibiótico tópico),e colagenase (debridante químico),em praticamente todas as feridas crônicas atendidas pela unidade.Estes tópicos não são preconizados para uso de qualquer ferida, sendo inclusive banidos de alguns protocolos já existentes. Segundo o protocolo de assistência para portadores de ferida da (SMSA/PBH,2006,p.31). “ A colagenase foi retirada da padronização devido a sua indicação restrita,ou seja indicada como agente desbridante em lesões superficiais.Não promove desbridamento seletivo,pois aumenta a degradação de componentes moleculares,diminui o fator de crescimento,destruindo células viáveis.Também exig troca 2x ao dia”. “Os antibióticos,segundo a orientação da ANVISA,a eficácia da antibioticoterapia tópica é extremamente limitada,sendo indicada excepcionalmenjte,nos casos de queimados, a neomicina foi retirada da padronização devido a sua indicação restrita,não deve ser utilizada por longos períodos,podendo causar exantemas cutâneos,além de algum grau de intoxicação,principalmente em feridas extensas,queimaduras e úlceras”. GRÁFICO IX – Tempo de atuação no CSI, 2009.

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Tem de atuação no CSI. po

22%

M enos de um ano M de dez anos ais

78%

A maioria dos entrevistados, ou 78% trabalham no CSI há mais de 10 anos e apenas 22% trabalham há menos de 01 ano. É importante levar em consideração o tempo de atuação deste profissional na unidade, afinal muitos deles convivem com o paciente que faz tratamento na unidade desde a sua admissão até os dias atuais. É importante ressaltar que a convivência entre ambos deve ser de muito respeito e profissionalismo.Afinal existem casos de tratamento de oito anos na unidade.Deve ser levada em consideração a quantidade de anos que o paciente faz tratamento na unidade. GRÁFICO X – Tratamento oferecido aos portadores de feridas no CSI, 2009.
Segundo seus conhecim entos,o que deve se m udado no tratam ento dos pacientes portadores de feridas do CSISESP?
0% 0% 0% A sala deve ser mais arejada,maior e com boa iluminação necessita somente de mais equipamentos 100% Não sei Nada,a terapia oferecida nesta unidade é correta

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI.

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100% dos entrevistados são concisos em uma mesma resposta..É unânime em afirmar o fato da falta de comodidade da sala de curativos, porém o pior fator é que esta sala não contribui para a realização de um bom curativo, devido não haver entrada e saída de ar, falta de iluminação, e espaço físico,aumentando o risco de infecção. Para eles a comodidade do paciente é primordial,mas eles também necessitam de um espaço para prover uma boa assistência de enfermagem,humanizada e acima de tudo asséptica. GRÁFICO XI – Aspectos psicológicos no tratamento de feridas no CSI, 2009.
Quanto aos aspectos psicológicos trabalhados nesta unidade.

11%

A vez pergunto ao s es paciente sobre suas ex pectativ em relação a as cicatriz ação. É importante a relação equipe/paciente. A ssim é depositado mais confiança na equipe e no tratamento

89%

FONTE: Questionário aplicado aos profissionais do CSI. A maioria dos entrevistados – 89% - acredita que é importante a relação entre a equipe e o paciente, para obtenção de sucesso no tratamento. 11% relata fazer indagações acerca das expectativas do paciente. Este para mim é um fator primordial, diante de tudo que já pude ler, observar, e ouvir em palestras. Depois de ser oferecido ao paciente um cuidado correto, é fundamental que ele saiba que muito além daquele curativo, você não tem receio dele, da sua ferida, e que você está ali pra lhe dar apoio,incentivo,e não pra dizer a ele que não há mais o que fazer.Afinal eles são seres humanos, que possuem sim uma ferida física, mais possuem também uma enorme ferida na alma.E que talvez este fator psicológico contribui muito para o insucesso da terapia. 43

A equipe de Enfermagem,enquanto cuidadora, baseada nas suas convicções,forma a sua própria filosofia, mas precisa compreender que o cliente possui autonomia e individualidade em favor de seus princípios,estilo de vida e educação e de sua unicidade. (SILVA.MOCELIN,2004,p.13).

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CAPÍTULO III 5 - PACIENTES PORTADORES DE FERIDAS CRÔNICAS ATENDIDOS PELO CSI – VISÃO ASSISTENCIAL Atualmente esta unidade de saúde atende a mais ou menos 100 pessoas por dia,sendo estas intercaladas nos vários setores existentes na unidade,entre: Farmácia básica,consultório obstétrico,sala de curativos,consultório pediátrico, três consultórios gerais,sala de triagem,sala de ultra-som,sala do enfermeiro, sala de vacina, e atualmente anexo a unidade em cômodo separado o programa de planejamento familiar. Não há uma quantidade exata de curativos realizados diariamente,pois feridas agudas,cirúrgicas,inserções de dreno e suturas não são contabilizadas e nem programadas. No caso dos curativos crônicos realizados também diariamente não se pode obter exatidão nos dados, pois os pacientes não fazem evolução do tratamento contínuo.Porém pelos dados de permanência da unidade atualmente realizam tratamento ambulatorial 06 casos de feridas crônicas dentro da unidade,e mais um caso em que sua terapêutica é realizada em seu domicílio. No período de 12 de março à 14 de novembro mantive contato direto com os pacientes. No inicio os encontros foram diários,em um segundo momento semanalmente,neste período final este contato foi quinzenal.Ao todo este projeto de pesquisa durou oito meses. Com certeza durariam mais alguns anos, se o protocolo de assistência destes pacientes não for reformulado. Durante este período enviei dois requerimentos a Secretaria Municipal de Saúde ,solicitando da mesma a aquisição de tópicos eficientes,condizentes a cada apresentação patológica da ferida. Todos os pacientes aguardavam ansiosamente a chegada destes produtos, que infelizmente não chegaram a tempo da concretização da minha pesquisa.Outra dificuldade proposta em meio a este trabalho foi o fato de durante quatro meses de pesquisa a unidade ter ficado sem assistência de um enfermeiro responsável,este fator foi uma pedra que tive que tropeçar em meio desta jornada.Felizmente a pouco mais de dois meses foi contratada uma nova enfermeira assistencial,que motivou-me mais a inda a concretizar este trabalho com os pacientes,que ainda acreditam muito na cura.

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Durante este período houve um caso de cicatrização,a paciente já realizava tratamento a dois anos na unidade,com a retirada de um tópico que retardava a cicatrização,e a implantação de um novo tópico em sua terapêutica que foi iniciada no dia 13/03/09 a paciente recebeu alta de seu tratamento no dia 15/06/09, sua ferida estava epitelizada,foi orientada quanto ao uso de hidratante,mesmo tendo sido comprovado a ineficácia do óleo de girassol,eu a recomendei a utilização neste período pós-cicatricial,pois acredito que o mesmo ajuda no mecanismo de hidratação e proteção da camada fina da pele. Neste período apliquei um questionário, com perguntas abertas para os pacientes, para que os mesmos comentassem comigo suas respostas.Todos foram esclarecidos sobre a importância destas respostas para minha pesquisa. Este primeiro gráfico nos mostra o tempo que o paciente é acometido pela ferida crônica: GRÁFICO XII – Tempo de ferida no paciente
A quanto tempo o paciente tem a ferida?

13%

25% Um ano Dois a três anos Quatro a dez anos M de dez anos ais 37%

25%

FONTE: Protocolo de avaliação do paciente, arquivo da pesquisadora. A maioria das úlceras de pressão desenvolve-se quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea (como o sacro), e uma superfície externa (colchão ou assento de cadeira), por um longo período.(HESS, Cath Thomas, 2002, p.81).

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Com base na fala da autora, posso afirmar que para cada tipo de ferida ,há um agente causador,podendo ser doenças venéreas3,acidentes,lesão por arma de fogo ou arma branca,patologias secundárias4,dentre outros fatores. Quando perguntado aos pacientes sobre a patologia que ocasionou sua ferida,eles relatam que: P1- “À oito anos sofri um acidente de carro,passei por uma cirurgia na perna esquerda,devido a interrupção de circulação de sangue em uma veia,infelismente não houve resultado,tive trombose venosa , e ficou essa ferida que nunca mais cicatrizou,as vezes melhora,as vezes piora.Já procurei vários centros de tratamento,nunca tive resultado,por ultimo fui até em um curandeiro,acho que isso foi feitiço,não entendo por que nunca sara”. P2- “Quando teve aquele surto de leishmaniose aqui em João Pinheiro,eu fui um dos casos confirmados, meu caso era dos mais graves,surgiu três feridas na minha perna,duas cicatrizaram e esta permanece a quatro anos,sem nunca ter cicatrizado”. (FIG 1)

FIGURA 1- Ferida do paciente 2 FONTE: Arquivo da pesquisadora P3- “ Surgiu umas bolhas na minha perna,coçavam muito,o médico receitou remédio pra urticária, cresceram mais e estouraram,doía muito”.

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Doenças sexualmente transmissíveis Doenças do metabolismo Humano,como diminuição ou aumento de algum nutriente em nosso organismo,ex:Diabetes melitus,hipertensão arterial,entre outros.

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P4 – “ Eu morava na roça,trabalhava no serviço pesado,era jovem ainda ,dei trombose na perna,fiquei sem andar por um tempo,já tem mais ou menos 40 anos que tenho essas duas feridas na perna,as vezes ficam boas,depois pioram de novo,mas nunca sarou completamente”. P5- “Machuquei em casa mesmo, estava limpando o teto, e caí de cima de uma cadeira, saiu muito sangue, o médico deu ponto, mas como eu tenho diabetes fica difícil cicatrizar, eu também não faço repouso, pois tenho que cuidar da casa”. P6 - “Sofri um acidente de trabalho, eu trabalhava com serviço pesado,tem mais de oito anos que tenho esse machucado,nunca tive coragem de ver como ele é, a enfermeira faz o curativo,sem eu olhar,não tenho coragem,e também não gosto de ver essas coisas”. P7- “ Eu tenho um enxerto na perna,tem muitos anos,foi quando fiz uma cirurgia,sofri um acidente de carro a três meses,justamente a perna do enxerto que machucou,fui no médico de patos de minas,ele passou umas pomadas,disse que não vai mexer na cirurgia,vai tentar cicatrizar sem precisar abrir de novo,o problema é que tá infeccionado”. A maioria da feridas que evoluem para cronicidade envolvem fatores metabólicos da saúde do paciente. Na questão anterior todos relataram a causa principal de sua ferida. Questiono então se eles têem associadas? Ex: Diabetes,Hipercolesterolemia,HAS,etc. P1- Tem hipertensão arterial. P2- Desconhece qualquer outra patologia. P3- Diabetes Mellitus tipo 1 (insulinodependente). P4- Cardiopata P5- Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensão arterial,Cardiopatia. P6- Hipertensão Arterial P7- Hipertensão arterial 48 em seu diagnóstico clínico outras patologias

Existem uma série de fatores que afetam a cicatrização,sendo um dos mais importantes os fatores nutricionais. Segundo GEOVANINI,JUNIOR E PALERMO,2007,p.46. O estado geral do cliente e as condições nutricionais vão interferir diretamente na sua integridade e no processo cicatricial.A deficiência das proteínas,carboidratos,gorduras,vitaminas do complexo B,vitaminas K,A,C e zinco fazem com que o organismo torne-se deficitário para suprir os processos energéticos celulares,a síntese de colágeno e a integridade da membrana capilar,interferindo também na prevenção de infecções. Para avaliar a condição nutricional dos pacientes,perguntei sobre a alimentação de cada um,expliquei o motivo do questionamento,para que o mesmo pudesse entender que a alimentação baseada nas restrições de sua patologia,é fundamental no processo cicatricial. Eles afirmam que : P1- “ Não coloco muito sal na minha comida,porém não gosto que fique totalmente sem sal”. P2- “ Como de tudo,graças a Deus não tenho doença nenhuma,mas nem por isso exagero na gordura e no sal”. P3- “Eu tenho diabetes,então não posso comer doces,a minha alimentação é normal,como de tudo,só não posso ficar comendo doce na hora que quero,só de vez em quando”. P4- “Alimento de tudo,diminuo no sal e na gordura por causa da pressão,eu tomo remédio para o coração,então eu evito exagerar nas comidas pesadas”. P5- “Diminuo nas coisas de doce,por que sou diabética,no mais minha comida é normal,como de tudo”. P6- Paciente relatou comer de tudo. P7-“ Minha comida é sem sal,eu acho muito ruim,mais do médico falou que eu não posso ficar comendo sal,se não minha pressão fica alta”. 49

Muitos pacientes estigmatizam o tratamento de feridas, preferem fazer a limpeza em casa mesmo, não gostam de ir ao posto de saúde. Esta é uma realidade confrontante, pois a maioria das feridas evoluem para cronicidade pelo motivo do tratamento domiciliar. Todos os pacientes foram questionados quanto ao inicio do tratamento de suas feridas, pois na maioria dos casos, os pacientes começam com uma pequena lesão, começam os primeiros cuidados em casa, por acharem que esta simples lesão não é grave, a maioria não procura atendimento médico, e quando dão por conta a ferida já está crônica Os mesmos alegaram que, devido terem patologias que antecederam o inicio da ferida, procuraram o mais rápido o tratamento médico,posto de saúde,fizeram curativo nas unidades básicas,havendo apenas um desses sete casos questionados que iniciou tardiamente o tratamento. Somente a P4 iniciou o tratamento tardio, devido morar na zona rural, ela relata que começou o tratamento continuo de sua ferida a pouco mais de dois anos, segundo a mesma,durante anos tratou de sua ferida com banhos de ervas do mato. A cicatrização é um processo complexo, que envolve vários fatores, passa por várias fases, e evolui diferentemente em cada apresentação clínica. Sendo a cicatrização o fator principal no tratamento de feridas, questionei os pacientes sobre suas feridas, salientando a fisiologia da ferida de cada um, se houve cicatrização em algum momento do tratamento. Eles respondem que: P1- Sim, porém por pouco tempo, como eu não mantive repouso a ferida abriu novamente, ficando ainda pior do que estava quando iniciou, hoje em dia ela não inflama muito, mas também não cicatriza,e sinto muita dor na perna. P2-A minha ferida nunca cicatrizou, apenas diminuiu um pouco , não acredito que ela cicatrize tão cedo!. P3-Nunca cicatrizou, o problema é que coça muito, e eu não agüento sem esfregar aonde coça, ela não mudou, desde quando surgiu as primeiras feridinhas elas eram assim.

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P4- Há um tempo atrás quando eu dava banho de ervas, elas cicatrizaram, mas devido as minhas veias ficarem estourando, sempre aparece novas feridas, então fica difícil, por que cicatriza uma e abre outra. P5- Já cicatrizou e agora a pouco voltou de novo. “A ferida desta paciente cicatrizou após dois meses do inicio de minha pesquisa, orientei a mesma quanto a hidratação da sua pele, pois a mesma tem a pele muito fina, principalmente no leito da ferida, onde a camada de sua pele estava no processo de epitelização”. P6- Desde o inicio nunca cicatrizou, a seis anos está do mesmo jeito. P7- Nunca cicatrizou, da outra vez que fiz uma cirurgia pra colocar enxerto nesta perna demorou um tempo para cicatrizar,essa agora eu ainda não sei, pois não tem muito tempo que aconteceu o acidente. Para encerrar meus breves questionamentos para com os pacientes, perguntei a eles sobre a expectativa quanto aos seus tratamentos, e sobre o que achavam desta minha proposta de estudo sobre seus casos, uma vez que esta pesquisa teria como base as feridas crônicas . P1-“ Nunca perdi a esperança de ver a minha perna cicatrizada, afinal sem ela eu não poderia mais trabalhar.Acho bom a avaliação sobre a minha perna, quem sabe dessa vez ela não cicatriza”. P2- Ainda acredito que esta ferida vai curar, o problema é que eu não dou seguimento no tratamento.As vezes eu não consigo vir todos os dias fazer o curativo,talvez seja por isso que ela nunca cicatrize. “E u acho muito bom que vocês se interessem pelas nossas feridas, quem sabe desta vez cicatriza, nunca ninguém tirou foto, mediu, comparou de um dia para o outro, talvez possa dar resultado, acho que falta um pouco de interesse das pessoas, que cuidam da gente”. 51

P3- “Eu acredito que vai cicatrizar a minha perna o mais rápido possível, é muito ruim andar de curativo na rua, as vezes as pessoas ficam olhando”. P4-“Vai melhorar, já até melhorou depois que eu comecei a tratar, antes era pior, nada que eu fazia em casa adiantava, dessa vez vai cicatrizar”. P5- “ Acredito que minhas feridas vão cicatrizar, tava bem pior, agora já ta começando a melhorar, principalmente depois que eu comecei a fazer repouso, depois que vocês pediram”. (FIG 2). Ferida da paciente no dia 13/03/2009

FONTE: Arquivo da pesquisadora (FIG 3). Ferida da paciente no dia 01/04/2009.

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FONTE: Arquivo da pesquisadora (FIG 4). Ferida da paciente no dia 16/06/2009.

FONTE: Arquivo da pesquisadora Alta do tratamento no final do mês de junho/2009,foi recomendado repouso e hidratação no leito da lesão. P6- O paciente nunca havia olhado sua ferida,sempre tomava banho com o curativo, e depois do banho a técnica de enfermagem realizava o cuidado no domicilio do paciente , todos os dias às 17:00 hs.Ele achava muito feio, por isso optava por não ver. “Este paciente veio a falecer no início de novembro do presente ano, por complicações cardiológicas”. P7- Acredita no tratamento, relata que da outra vez que teve uma ferida na perna não foi fácil cicatrizar, mas confia que dessa vez vai ser mais rápido. “Relata gostar de quando as pessoas verdadeiramente se preocupam com a doença dos outros”. Este capítulo relatou sobre o paciente portador de feridas crônicas e o tratamento oferecido pelo CSI. Todas estas questões foram lidas para os pacientes pela pesquisadora, e todas as suas falas foram transcritas para o questionário.Pôde-se ligeiramente compreender o 53

que se passa na mente do paciente, e seus pensamentos e relatos traduzem um pedido de maior atenção, não somente para suas feridas físicas,mas para todo o seu ser, que é indivisível, o processo de cura externa, depende efetivamente de sua cura interna. “O ser humano como um todo”.

6- CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados obtidos no presente estudo permitem concluir que: A integralidade e a equidade são diretrizes fundamentais do SUS .Porém estes princípios não são vivenciados rotineiramente pelo município.Ainda não foi destinado recursos para a implantação do protocolo de assistência ao paciente portador de feridas,esse protocolo só funcionará se não faltar os materiais suficientes para a realização. O tópico essencial para uma boa terapêutica, seria aquele que melhor se adaptasse a fisiologia daquela ferida, ou seja a forma de apresentação, seja: (necrótica,exudativa,etc....) após a avaliação do enfermeiro. No CSI não se trabalha com tópicos indicados para cada tipo de ferida,sendo as únicas opções a Colagenase e a Neomicina.As próprias que foram abolidas no protocolo de assistência de Belo Horizonte, citadas anteriormente no cap 1, sendo que a não utilização destes tópicos se deu, pela ineficiência comprovada no uso dos mesmos. Tendo avaliado durante estes oito meses,estes casos de feridas crônicas,posso afirmar que: Atualmente no CSI existem apenas tópicos básicos como: Povidine, Kolagenase, neomicina (antibacteriana). Infelizmente o SUS de João Pinheiro, não investe em tópicos eficientes e de custo mais elevado. Optando portanto, por tópicos menos eficientes e de custo mais baixo.

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Obviamente se o município investisse em tópicos eficientes, indicado para cada tipo de ferida, os resultados viriam em menos tempo, o custo seria menor para o município, e o trabalho da equipe obteria resultado, claro que para isso deve –se trabalhar com educação continuada, que atualmente é um fator importante no trabalho do enfermeiro. Os pacientes atendidos na unidade acreditam no tratamento, e interagem. Mas são conscientes de que este tratamento se prolongará por anos,devido a falta eminente de materiais e coberturas eficientes. Uma questão essencial no tratamento destes pacientes seria a participação efetiva do enfermeiro, que infelizmente não avalia os pacientes, sem contar o tempo que a unidade ficou sem enfermeiro RT, deixando o tratamento exclusivamente na responsabilidade da equipe técnica, que aliás trabalhou com muita maturidade profissional. Todo o nosso trabalho é voltado aos pacientes, sem dúvida nenhuma é primordial que eles acreditem no tratamento oferecido, pois se eles próprios não acreditarem e não adaptarem, aí realmente seria um prognóstico negativo em relação ao tratamento. O enfermeiro tem sim, um significado importantíssimo nas ações que envolvem o tratamento de feridas crônicas, no momento de escolher a terapêutica individual do paciente, este profissional é o responsável por delegar os materiais, as coberturas indicadas, as peculiaridades da realização destes curativos,e a avaliação e evolução dos resultados obtidos.

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7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAJAY,Helena Maria.Registro de evolução de feridas: Elaboração e aplicabilidade de um instrumento.Dissertação de mestrado apresentado a Faculdade de Ciências médicas da Universidade estadual de Campinas.Disponível na Internet nos site: www.scielo/artigoscientificos.com. Acesso no dia 17/08/2009. Campinas – SP-2001. BACKES,Vânia Marli Schubert e cols. Processo de Educação Continuada em Enfermagem e a política nacional de Educação permanente em saúde.Anais da 5ª semana de ensino, pesquisa e extensão. UFSC- SANTA CATARINA- 2005.Disponível em –www.bvs.com.br,acesso em 16/11/2009. CANDIDO,Luis Cláudio.Livro do Feridólogo,Tratamento clínico e cirúrgico de feridas cutâneas, agudas e crônicas. Editora Webmaster.Santos – SP- 2006. Endereço eletrônico: www.feridologo.com.br. DANGELO,José Geraldo.FATTINI,Carlo segmentar.Editora Atheneu. São Paulo- 1998. Américo.Anatomia Humana,sistêmica e

GEOVANINI,Telma. JUNIOR,Alfeu Gomes de Oliveira.PALERMO,Tereza Cristina da Silva,Manual de curativos,Volume 1,Ed. Corpus – São Paulo – 2007. HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas e úlceras, 4ª edição,Ed.Reichmann e Affonso – Rio de Janeiro – 2002. PIRES, Marco Túlio . STARLING,Sizenando,Manual de urgências em Pronto-socorroVolume 8, Ed. Guanabara Koogan- Rio de Janeiro-2006. PORTARIA DO MS Nº( 198/04 GM/MS)

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PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DE FERIDAS DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE- SMSA/BH- Belo Horizonte- 2006. KAWAMOTO,Emilia. FORTES, Julia. Fundamentos de Enfermagem, Volume 2, Ed. E.P.U, São Paulo – 1997. KOCH, Rosi.PALOSCHI, Ignes.HORIUCHI, luzia, WALTER,Reni. RIBAS, Maria. Técnicas básicas de Enfermagem, Volume 18,Ed. Século XXI, Curitiba-PA – 2002. LEGISLAÇÃO E NORMAS DO COREN, nº 65/00,ano 10.2005. MEIRELES,Isabela Barbosa. Feridas:Fundamentos e atualizações em Enfermagem – Volume I, Ed. Yendis- São Paulo- 2007 POLIT,BECK,HUNGLER.Fundamentos de pesquisa em enfermagem (métodos,avaliação e utilização), editora artmed, 5ª edição,Porto Alegre,2004. RESOLUÇÃO COFEN,Código de ética dos profissionais de enfermagem,N. 311-2007, Ed. AB, Rio de Janeiro. SALAZAR, Maria. Semiologia e semiotécnica de Enfermagem,Editora: Atheneu, São Paulo2006. SMELTZER,Suzanne. BARE, Brenda. Brunner e Suddarth, tratado de enfermagem médico cirúrgica, Volume 1, Ed. Guanabara Koogan – Rio de Janeiro – 2005. SILVA,Deise Marinho. MOCELIN,Kátia Reis. O cuidado de enfermagem ao Cliente portador de feridas sob a ótica do cuidado transcultural.Santa Catarina- 2005.Disponível em www.bvs.com.br/artigoscientifios. Acesso no dia 16/11/2009. PORTARIA DA VIGILANCIA SANITÁRIA DE MINAS GERAIS- 2005. Sala de Curativos.Disponível em www.saúde.gov.br, acesso no dia 17/11/2009.

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8 - ANEXOS anexo I À secretaria Municipal de Saúde de João Pinheiro Projeto Liga de Feridas- Março de 2009. Faculdade Cidade de João Pinheiro-FCJP Acadêmica: Alessandra Ribeiro De acordo com as necessidades de um atendimento humanizado ao paciente portador de feridas (crônicas ou agudas), e perante sua importância, feridas é hoje tratado como uma patologia e não como uma mera complicação no quadro do paciente.Com isso torna –se necessário um conhecimento mais aprofundado sobre tal patologia, e necessário o aperfeiçoamento do profissional para lhe dar com determinadas situações, fazendo com que ele trabalhe o curativo de um modo holístico (o homem como um todo). Ao se comparar o tratamento ideal, pelo real, chega-se a conclusão que se o tratamento da patologia feridas, fosse feito através de protocolos assistenciais, com controles diários assimétricos, o resultado seria muito mais eficaz, diminuiria valores significativos para a rede pública, e com certeza o profissional teria sucesso em sua terapêutica. Diante da realidade do tratamento oferecido na cidade de João Pinheiro, vimos com a proposta de fazer um estudo especifico para cada tratamento de feridas (curativo), para cada caso de apresentação patológica, tipo de ferida acometida. Este será um projeto acadêmico, voluntário, e com finalidades ciêntificas, que terá como resultado a evolução cicatricial em pacientes com feridas crônicas. Objetivos:     Iniciação de pesquisa ciêntifica acadêmica Melhora súbita no processo curativo Redução de gastos para o sus Aperfeiçoamento da equipe técnica de Enfermagem na realização do curativo. 58

  

Introdução de métodos eficazes Satisfação do paciente em relação ao resultado . E principalmente a importância do enfermeiro, mostrar o tratamento embasado em ciência e sistematização do atendimento.

Mediante a proposta, teremos a necessidade de aperfeiçoamento do material utilizado atualmente na unidade de saúde, para que o mesmo seja substituído por materiais e produtos mais eficazes. Os materiais serão descritos abaixo: TRATAMENTO Povedine tópico INDICAÇÃO PERIODO DE TROCA Inserção de cateteres Devem ser inspecionados vaculares, indutores e diariamente e trocados fixadores externos. quando sujos ou úmidos em geral troca-se a cada 24 hs. Feridas suturadas, inserção Deixar 24 hs, depois deixar de drenos. aberta Feridas com cicatrização A cada 24 hs, ou quando por 2ª ou 3ª intenção. com exsudato até cada 6 hs Lesões abertas com ou sem Trocar a cada 24 hs infecção. Ulceras venosas e edema Semanalmente linfático. Feridas desvitalizadas ou cada 24 hs ou de acordo necróticas e infectadas com a saturação do curativo secundário. Feridas limpas não Cada 7 dias ou quando infectadas houver presença de fluido da ferida. Queimaduras No máximo a cada 12 horas Feridas superficiais Quando apresentar aderência a lesão Lesões neoplásicas fétidas Cada 48 ou 72 hs. e demais feridas infectadas

Cobertura seca com SF a 0,9%. Curativo úmido,com SF 0,9% Ácidos graxos essenciais(AGE) Bota de unna Papaína Curativo adesivo hidropolimero Sulfadiazina de prata Cobertura não estéril Carvão ativado aderente de

Materiais:  Lençóis  Pinças kely, dente-de-rato.  Plástico aderente(papel acetado)  Pincéis  Toucas  Luvas de procedimento e estéreis  Máscara. 59

Considerações finais: Ao se comparar o tratamento ideal, pelo real,chega-se a conclusão que se o tratamento de feridas fosse feito através de protocolos assistenciais, com controles diários assimétricos, o resultado seria muito eficaz, diminuindo valores significativos para a rede pública, e proporcionando maior conforto e integridade física ao portador de feridas.

anexo II TERMO PARA AUTORIZAÇÃO

Eu Alessandra Gonçalves Ribeiro, acadêmica do 7º período do curso de graduação em Enfermagem da Faculdade Cidade de João Pinheiro- FCJP, matrícula 0646. Venho através deste, solicitar de Vª. Sª. autorização para realização de pesquisa cientifica acadêmica no CSI- Centro de Saúde I- SESP,em João Pinheiro- MG.

Desde já agradeço,

João Pinheiro,Março de 2009.

DEFERIMENTO,

60

GENINE DA SILVA BATISTA Secretária municipal de Saúde ENFERMEIRO RT DA UNIDADE ALESSANDRA GONÇALVES RIBEIRO Acadêmica solicitante

anexo III QUESTIONÁRIO DO PACIENTE (INDIVIDUAL) Paciente:__________________________________________________________________ Data de nascimento:_______/______/___________ End:_____________________________________________________________________ Tel: ( )__________-___________; ( )__________-__________ DADOS PARA A SISTEMATIZAÇÃO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM: A quanto tempo tem a ferida? 1 ano ( ); 2 anos ( ); 3 anos ( ); 4 a 8 anos ( ) mais de 10 anos. Tempo exato da ferida ___________ . Patologia que ocasionou a ferida, incidente e /ou, outros acometidos________________________________________________________________ Patologias secundárias: ______________________________________________________ Que tipo de dieta segue o paciente?_____________________________________________ Há quantos anos procura esta rede básica de saúde?________________________________ Houve cicatrização por determinada época, ou somente estabilização do quadro? ___________________________________________________________________ Qual a expectativa do paciente sobre esta nova terapêutica? _______________________________________________________________ 61

Aceita a proposta de estudo de seu caso? Sim ( ); Não ( ).

anexo IV PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA DIÁRIA: Data do 1º atendimento: _____________ Aspecto da ferida atual: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________________

Tópico utilizado

Aspecto da ferida

Resultado

Ass. do responsável

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