KEM MODAL INSAN KEWAJA

BORANG PENDAFTARAN

TARIKH PROGRAM :______________ TARIKH PROGRAM TAMAT : ______________________

NAMA: ____________________________________________________ UMUR:__________________

MyKAD:_______________________________ JANTINA: L / P BANGSA:_______________________

ALAMAT TETAP:______________________________________________________________________

_______________________________________________________ NO. H/P:_____________________

TEL:Rum__________________ Emel:_______________________________

NAMA TINGKATAN / DARJAH : ________________________________________________________

NAMA SEKOLAH :____________________________________________________________

ALAMAT SEKOLAH :____________________________________________________________

PENGKHUSUSAN PROGRAM : ______________________________________________________

TAJUK PROGRAM : ______________________________________________________

PENGAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHON

Sesungguhnya segala kenyaatan yang di beri samada secara bertulis atau lisan adalah benar. Saya juga
bersedia mematuhi segala peraturan dan syarat yang di tetapkan oleh pihak penganjur demi kebaikan dan
masa depan saya sendiri di samping memberikan kerjasama ikhlas untuk melancarkan lagi kajian / lawatan

Tandatangan pemohon: Di Terima & disahkan oleh:

Urusetia Program