ACADEMIE DE ROUEN

Délégation académique
à l’Action culturelle
Tél : 02.32.08.91.00
Courriel : daac@ac-rouen.fr

Autorisation d’utilisation de documents

Je soussignée, Madame ou Monsieur (1) …………………………………… autorise que mon enfant (2)
…………………….……………. soit photographié ou filmé au cours de l’opération
…………………………………………………………… et que les documents ainsi réalisés soient utilisés
pour la promotion de cette opération (mise en ligne sur le site Internet de la Délégation académique à
l’Action culturelle du Rectorat de Rouen http://www.ac-rouen.fr).

Par ailleurs, Madame ou Monsieur (1) ………………………………..……… autorise que les documents
produits par mon enfant (2) …………………………………..…… dans le cadre de cette opération
puissent également être mis en ligne. Ces documents sont destinés à illustrer des activités culturelles
et artistiques à finalités éducatives. Ils ne seront ni cédés à d’autres personnes, ni vendus, ni utilisés à
d’autres usages.

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le libre accès de ces données qui
concernent mon enfant est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et je
dispose d’un droit de retrait si je le juge utile ; ce droit de retrait s’exerce auprès du webmestre du site
http://www.ac-rouen.fr (contact : webmestre administratif, Secrétariat général, Rectorat de Rouen, 25,
rue de Fontenelle, 76000 Rouen – mail : webmestre.administratif@ac-rouen.fr)

Date :

Signature du représentant légal :

(1) Nom et prénom du représentant légal

(2) Nom et prénom de l’enfant