PLANILHA PARA COTAÇÃO DE PROPOSTA

DADOS DO SEGURADO
Nome: Fone: ( ) -
CPF/CNPJ Nascto:

Principal condutor: Data de nascto:

Estado civil Cep de risco:

- Profissão do principal condutor:

- Data da primeira Habilitação:
- O principal condutor reside com pessoa(s) menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o
veículo segurado no MÁXIMO 2 DIAS na semana?:
- O principal condutor possui filho(s) ou funcionário(s), não residente(s), menor(es) de 26 anos
que possa(m) utilizar o veículo segurado no MÁXIMO 2 DIAS na semana?:
- O veículo segurado acima é de uso comercial:
- Tipo de residência do principal condutor:
- Quantidade de veículos na residência:
- Utilização de Garagem ou Estacionamento:
- Caso exista outros condutores relacionar:
Usa do veiculo p ida e volta ao trabalho?
Possui condutores entre 18 e 24 anos?Se possui , Qual sexo? ( ) masc ( ) fem ( )
ambos
Usa o veiculo p ida e volta a faculdade?( ) sim ( ) não
Fica em estacionamento fechado? ( ) sim ( ) Não

DADOS DO VEICULO
Marca/Modelo: Ano/Modelo:
Chassi: Placa: Renovação:
Seguradora ant. Bônus:
Sinistro: Vigência Anterior:

Fipe Franquia

RCF – Danos Materiais

RCF – Danos Corporais
RCF – Danos Morais
APO – Morte (por ocupante)
APO – Invalidez (por ocupante)
Assistência AutoMais
Vidros (Especificar)
Carro Reserva (diária)
Extensão de Reboque
(Especificar)