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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

Revista Eletrônica Inspirar [recurso eletrônico] - Curitiba:

R454

Centro de Estudos, Pesquisa e Extensão em Saúde,

2009-

Bimestral, v. 1, n. 2, ago/set 2009- ISSN 2175-537X Modo de acesso: www.inspirar.com.br

1. Saúde - Periódicos.

CDD 610

CDU 614

1, n. 2, ago/set 2009- ISSN 2175-537X Modo de acesso: www.inspirar.com.br 1. Saúde - Periódicos. CDD

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A REVISTA

A Revista Eletrônica da Inspirar é um periódico de acesso aberto, gratuito e bimestral, destinado à divulgação arbitrada da produção científica na área de Ciências da Saúde, de autores brasileiros e de outros, contribuindo, desta forma, para o cresci- mento e desenvolvimento da produção científica.

MISSÃO

Publicação de artigos científicos que contribuam para a expansão do conhecimento da área da saúde, baseados em princípios éticos.

OBJETIVO

Propiciar meios de socialização do conhecimento construído, tendo em vista o es- timulo à investigação científica e ao debate acadêmico.

do conhecimento construído, tendo em vista o es- timulo à investigação científica e ao debate acadêmico.

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CONSELHO EDITORIAL

Prof. Dr. Alfredo Florencio Cuello - ARG Prof. Alonso Romero Fuentes Filho - SC Prof. MSc. Álvaro Luiz Perseke Wolff - PR Prof. MSc. Antônio Carlos Magalhães Duarte - BA Prof. MSc. César Antônio Luchesa – PR Profa. MSc. Cynthia M. Zilli - PR Profa. Denise Dias Xavier - PR Profa. MSc. Elisiê Rossi Ribeiro Costa - PR Prof. Francimar Ferrari - PE Prof. Dr. Gustavo Alfredo Cuello - ARG Prof. MSc. José Roberto Prado Junior - RJ Prof. MSc. Manoel Luiz de Cerqueira Neto - SE Prof. MSc. Marcelo Zager - SC Prof. Dr. Marcos Antonio Tedeschi - PR Profa. Maria Ayrtes Ximenes Ponte da Silveira - CE Dra. Silvia Valderramas - BA Profa. MSc. Telma Cristina Fontes Cerqueira - SE

EDITORES

Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim - PR Prof. MSc. Marcelo Márcio Xavier - PR

COORDENAÇÃO EDITORIAL

Profa. MSc. Elisiê Rossi Ribeiro - revistacientifica@inspirar.com.br

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

Sumário

EDITORIAL

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Influência da Obesidade na Hipertensão Arterial

6

Influence of Obesity in Hypertension Ana Paulo de Santana Andrade, Carla Caroline Cunha Campos, Janayna Pires Ferreira, Juliana Cristina Souza Santos, Larissa Oliveira Gonçalvez, Patrícia Roberta dos Santos

Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem Linfática Manual: Um Estudo de Caso

10

Reductionl of Edema in Lower Limbs using the Manual Lymphatic Draining: A Case Study Aline Martinelli Piccinin, Pâmela Billig Mello, Daiane Muller de Bem, Andressa Silva, Patrícia Viana & Rosa

O Papel do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família

15

The purpose of the Physiotherapist in the Family Health Program Maria Alice de Lima Albuquerque, Valéria Conceição Passos de Carvalho

Estudo de Caso: Os Benefícios da Equoterapia no Desenvolvimento Motor em uma Cri- ança Portadora de Síndrome de

20

Case Study: The Benefits of the Equoterapia in the Motor Development in a Carryng Child of Syndrome of Down. Paty Aparecida Pereira, Danielle Fabiola Leandro

Doença de Osgood Schlatter - Revisão Bibliográfica e Proposta de Tratamento

24

Illness of Osgood Schlatter - Bibliographical Revision and proposal of treatment Rafael Felipe Castilho, Alexandre Sabbag da Silva

Uso de Espirômetro de Incentivo e Pressão Positiva no Pós-operatório de Cirurgia Cardía-

ca com Esternotomia

36

The use of Incentive Spirometry and Positive Pressure in the Postoperative period after heart surgery with Sternotomy Ana Cristina da Silva, Daiane Cristina de Moura, Polliana Oliveira Mello, Juliana Cleusa de Almeida Ramos, Natália de N. Polcaro A. de Freitas, Katherine Cristine Nascimento Dutra

Comparação entre a Idade Motora de Estudantes de uma Escola Pública e Privada pela Escala de Desenvolvimento Motor

Comparison Between theAge of an Engine for Students Public and Private Schools by scale Development Engine Adroaldo Barbosa da Silva, Bartolomeu Andrade Souza Júnior, Janayna de Oliveira Souza, Serginaldo José dos Santos

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EDITORIAL

O desejo de reunir autores em torno de assuntos científicos de relevância, sempre foi o desejo da INSPIRAR. Agora nasce a Revista Eletrônica Inspirar, que vem ao encontro do sonho e torna-se impar em sua concretude, embora virtual. Apresentamos aos profissionais da área da saúde, o conhecimento produzi- do pela comunidade docente e discente, de forma a contribuir para o desenvolvi- mento das diferentes profissões, no âmbito acadêmico e profissional. Consonante com a missão que traduz-se na publicação de artigos científicos que contribuam para a expansão do conhecimento da área da saúde, baseados em princípios éticos, a Revista Inspirar objetiva propiciar meios de socialização do conhecimento construído, tendo em vista o estimulo à investigação científica e ao debate acadêmico. Como meta, a indexação de qualidade, que coaduna com as perspectivas de longo alcance da Inspirar. Como visão, um número crescente de colaboradores e a contínua apresentação à sociedade dos frutos de ensino de excelência e comprome- timento com a ciência. Navegue nas páginas da Revista Inspirar, com um convite à leitura. Aprecie!

da Revista Inspirar, com um convite à leitura. Aprecie! Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim - PR

Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim - PR Prof. MSc. Marcelo Márcio Xavier - PR

Página 5

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Influência da Obesidade na Hipertensão Arterial

Influence of Obesity in Hypertension

Ana Paulo de Santana Andrade 1 , Carla Caroline Cunha Campos 1 , Janayna Pires Ferreira 1 , Juliana Cristina Souza Santos 1 , Larissa Oliveira Gonçalvez 1 , Patrícia Roberta dos Santos 2

Resumo

Este estudo objetivou verificar a influência do índice de massa corporal (IMC) e da relação cintura/quadril na hiperten- são arterial em 30 voluntários obesos (IMC > 25), com idade entre 40 e 50 anos de ambos os sexos (24 do sexo feminino e 6 do sexo masculino) sem doença cardiovascular diagnosticada. Trata-se de um estudo transversal onde os voluntários tiveram peso, altura e pressão arterial e medidas antropométricas verifi- cados pelo mesmo avaliador. Para comparação entre duas mé- dias sendo essas, normotensos e hipertensos foi utilizado à apli- cação do Teste de Student Independente, onde se obteve para o IMC e para relação C/Q dos voluntários um p= 0, 1429 e p= 0, 0815 respectivamente. Concluímos, diante dos resultados obti- dos, que o IMC e a relação cintura-quadril, não alteraram de forma significativa a pressão arterial dos voluntários estuda- dos, devendo-se ser realizados mais estudos com um aumento da amostra, já que estudos pregressos demonstram que o índice de massa corporal e a relação cintura-quadril influenciam de forma significativa na pressão arterial.

Palavras-chave:

Hipertensão, obesidade, índice de massa corporal.

Abstract

This study aimed to verify the influence of corporal mass index (CMI) and waist / hip in hypertension in 30 obese volunteers (BMI> 25), aged between 40 and 50 years for both sexes (24 females and 6 male) without diagnosed cardiovascular disease. This is a cross-sectional study where volunteers were weight, height and blood pressure and anthropometric measurements recorded by the same evaluator. For comparison between these two averages is, normotensive and hypertensive patients was used to test the application of Student Independent, where it was found for BMI and for the C / Q of the volunteers a p = 0, 1429 and p = 0, 0815 respectively. In conclusion, given the results obtained, that BMI and waist-hip, did not alter significantly the blood pressure of volunteers studied, one should be conducted further studies with increased sample, since studies show that the index episodes of body mass and waist-hip significantly influence blood pressure.

Key-words:

Hypertension, obesity, corporal mass index.

Introdução

A obesidade é uma doença de alta prevalência com im-

portantes implicações sociais, psicológicas e médicas. Associa- se com grande freqüência a fatores de risco como dislipidemia,

diabetes mellitus e hipertensão arterial, condições estas que fa- vorecem a ocorrência de processos ateroscleróticos e eventos cardiovasculares. (SOUZA et al., 2003 )

A localização e a distribuição da gordura corporal carac-

terizam-se dois tipos de obesidade: ginóide e andróide. A obe- sidade caracterizada como ginóide se evidencia com um acúmulo de gordura acentuado nas regiões do quadril, glúteo e coxa su- perior, sendo que na obesidade denominada andróide o acúmulo maior de gordura está nas regiões do abdome e tronco (GUEDES; GUEDES, 1998). Diversos índices antropométricos têm sido propostos para determinar a associação entre excesso de peso e fatores de ris- co cardiovasculares. O índice de massa corporal (IMC) e a re-

1. Acadêmicas da disciplina Fundamentos de Fisioterapia Aplicada Cardiovascular, do VI

período do curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes – UNIT.

2. Professora da disciplina Fundamentos de Fisioterapia Aplicada Cardiovascular, do VI

período do curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes – UNIT.

lação cintura-quadril são as medidas mais comumente utiliza-

das para a determinação do excesso de peso (GUS et al.,1998).

O índice de massa corporal é um método simples e práti-

co, baseado em índices tirados a partir da medida do peso cor-

poral (kg) e da estatura (m²) do mesmo indivíduo, ou seja, peso corporal dividido pela estatura ao quadrado (peso/estatura²) (GUEDES; GUEDES, 1998).

A relação cintura-quadril revela a distribuição da gordura

no indivíduo, sendo um fator importante para verificar onde há maior localização de gordura. Quanto maior a quantidade de gordura abdominal, maior a probabilidade de desordens meta- bólicas e elevado risco de doenças cardiovasculares (GUIMA- RÃES; PIRES NETO, 1998). Sendo a obesidade uma doença de origem multicausal, o enfoque para corrigi-la deve ser multidisciplinar. O seu trata- mento consiste em dieta, exercício físico, modificação no com- portamento alimentar, acompanhamento psicológico e, eventu- almente, drogas anorexígenas. Mesmo com variadas opções te-

Recebido: julho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência: Juliana Cristina Souza Santos Email: juliana08@gmail.com

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rapêuticas, o sucesso na perda de peso, freqüentemente, é difí- cil de ser alcançado ou mantido (MONEGO et al., 1996 ). Este estudo tem como objetivo verificar a influência do índice de massa corporal (IMC), relação cintura/quadril na hi- pertensão arterial em 30 voluntários, com idade entre 40 e 50 anos no Centro de Educação e Saúde da UNIT.

Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo transversal realizado no Centro de Educação e Saúde da UNIT localizado no município de Aracaju/ SE, durante os meses de Maio e Junho de 2008, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa. Foram selecionados 30 pacien- tes portadores de obesidade (IMC > 25),de ambos os sexos com

idade entre 40 e 50 anos, onde todos tiveram peso, altura e pres- são arterial mensurados.

O peso e a altura foram verificados utilizando-se uma

balança antropométrica, onde os indivíduos encontravam-se descalços e com roupas leves. Posteriormente foi realizado o cálculo do IMC e de acordo com os resultados obtidos os indi- víduos foram classificados em diferentes categorias. O IMC foi categorizado pela classificação da Organização Mundial da Saúde que pode ser observada na tabela 1.

TABELA 1 – Índice de massa corporal, de acordo com o peso

e altura do indivíduo

cardiovascular é menor que 0,85 para mulheres e 0,90 para ho- mens.

Para a classificação dos indivíduos em andróides e ginóides utilizou-se nível do umbigo como referência, onde o individuo que apresentou gordura acentuada acima do umbigo foi classificado com andróide ou em forma de maçã e o que apresentou predomínio de gordura abaixo do umbigo, na meta- de inferior do corpo em ginóide ou forma de pêra (MONTEIRO,

1998).

No respectivo estudo foi utilizado para avaliação estatís- tica, o Teste de Student Independente para comparação entre duas médias, com significância para 95% de confiança.

Resultados

Os resultados obtidos no estudo demonstraram que não houve relação significativa do IMC e da relação C/Q na pressão arterial dos voluntários normotensos e hipertensos. Na tabela 2, referente à pressão arterial do grupo mascu- lino verificou-se predomínio da hipertensão arterial entre os mesmos. Já na tabela 3, onde se encontram os dados do grupo feminino, observou-se que metade da amostra apresentou hi- pertensão arterial, enquanto a outra metade encontrava-se normotensa. Dos voluntários estudados, 18 encontravam-se hipertensos e 12 normotensos, como pode ser observado nas tabelas 2 e 3.

e 12 normotensos, como pode ser observado nas tabelas 2 e 3. Para mensurar a pressão

Para mensurar a pressão arterial foi usado um esfigmomanômetro da marca MISSOURI e estetoscópio clíni- co da mesma marca. A mensuração da pressão arterial foi reali- zada por um único estudante de fisioterapia em todos os paci- entes e o esfigmomanômetro encontrava-se calibrado para que não houvesse erros ao mensurar a pressão arterial. Para evitar variações acentuadas de pressão arterial, estas foram obtidas após cinco minutos de repouso. Durante a aferição os indivídu- os ficaram sentados com o braço repousado sobre uma superfí- cie firme e a altura do coração. A pressão arterial foi mensurada em ambos os braços por duas vezes com intervalo de um minu- to cada, para maior fidelidade dos dados, sendo considerada a pressão arterial do braço esquerdo. Foi definido como hipertenso segundo os critérios estabelecidos pelas IV Diretrizes Brasilei- ra de Hipertensão Arterial, o indivíduo que apresentou pressão sistólica (PAS) e” 140 mmHg e/ou pressão diastólica (PAD) e”

90mmHg.

A relação cintura-quadril (C/Q) foi realizada medindo-se

a circunferência da cintura (na altura da cicatriz umbilical) e a

circunferência do quadril (porção de maior perímetro da região glútea), utilizando-se uma fita métrica, como descrito por Monteiro (1998).Posteriormente dividiu-se a medida da circun- ferência da cintura em centímetros pela medida da circunferên- cia do quadril em centímetros.Onde o índice de corte para risco

TABELA 2: Dados referentes à pressão arterial em indivíduos masculinos.

referentes à pressão arterial em indivíduos masculinos. TABELA 3: Dados referentes à pressão arterial em

TABELA 3: Dados referentes à pressão arterial em indivíduos femininos.

referentes à pressão arterial em indivíduos femininos. As tabelas 4 e 5 demonstram os dados referentes

As tabelas 4 e 5 demonstram os dados referentes ao índi- ce de massa corporal, grau de obesidade e relação C/Q dos vo- luntários do sexo masculino e feminino respectivamente. Como os entrevistados apresentaram IMC > 25, como determinado no critério de inclusão, todos se encontravam com algum grau de obesidade. Observa-se na tabela 4, que todos os 6 voluntários

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do sexo masculino foram classificados como andróide e dentre os mesmos, 4 são hipertensos. Na tabela 5 referente ao sexo feminino, entre as 24 voluntárias estudadas, 18 foram classifi- cadas como andróides, onde 8 encontravam-se hipertensas.

TABELA 4: Dados referentes ao IMC e relação C/Q em volun- tários do sexo masculino

ao IMC e relação C/Q em volun- tários do sexo masculino TABELA 5: Dados referentes ao

TABELA 5: Dados referentes ao IMC e relação C/Q em volun- tários do sexo feminino.

ao IMC e relação C/Q em volun- tários do sexo feminino. Atualmente, têm-se, cada vê mais,

Atualmente, têm-se, cada vê mais, relacionado à obesi- dade visceral como a principal responsável pelas alterações metabólicas e hemodinâmicas encontradas nos obesos. A dis- tribuição da gordura predominantemente visceral (andróide) leva a um maior risco no desenvolvimento de hipertensão quando comparada à distribuição periférica (ginóide) (GALVÃO et

al.,2002).

De acordo com Sharkey (1997), as pessoas com maior acúmulo de gordura em torno dos órgãos viscerais aumentam o risco de doenças cardíacas, devido às células de gorduras que dificultam o bom funcionamento dos órgãos. Este autor desta- ca, ainda, que a gordura visceral pode ser um risco pelo fato de que a gordura armazenada em torno e nas vísceras tem um ca- minho circulatório para o fígado, e, nessa região, as células de gordura têm possibilidade de mandar ácido graxo livre direta- mente para o fígado, podendo ser utilizados para sintetizar colesterol adicional e elevar o risco de doença cardíaca. Como conseqüência da obesidade central, existe maior propensão para hipertensão arterial e hiperlipidemia, resultan- do em maior probabilidade de doença arterial coronária e aci- dente vascular encefálico (OLIVEIRA; SILVA, 1999). Para comparação entre duas médias sendo essas, normotensos e hipertensos foi utilizado à aplicação do Teste de Student Independente, onde se obteve para o IMC e para rela- ção C/Q dos voluntários um p= 0, 1429 e p= 0, 0815 respecti- vamente, não existindo assim diferença significativa entre as médias do IMC e relação C/Q nos hipertensos e normotensos (Dados apresentados na tabela 6 e 7).

TABELA 6: Comparação do IMC dos voluntários hipertensos e normotensos

do IMC dos voluntários hipertensos e normotensos TABELA 7: Comparação da relação C/Q dos voluntários

TABELA 7: Comparação da relação C/Q dos voluntários hipertensos e normotensos

da relação C/Q dos voluntários hipertensos e normotensos Quando pacientes hipertensos são comparados a indiví-

Quando pacientes hipertensos são comparados a indiví- duos normotensos, uma das maiores diferenças encontradas tem sido um aumento na prevalência de obesidade. No estudo de Framinghan, 70% dos casos de hipertensão em homens e 61% nas mulheres foram atribuídos diretamente ao excesso de adiposidade (SOUZA et al., 2003 ). Han et al.,1996 demonstraram, em estudo transversal e de base populacional, que a medida da cintura é capaz de iden- tificar com alta acurácia indivíduos obesos. Estes autores iden- tificaram que circunferências e” 94 cm em homens e e” 80 cm em mulheres são capazes de identificar indivíduos com IMCe” 25 kg/ m² com uma sensibilidade e especificidade de 96%. Além disto, verificaram uma associação significativa entre a medida de cintura acima destes valores e a prevalência de hipertensão e outros fatores de risco, tanto em homens quanto em mulheres. De acordo com Monteiro (1998), a relação cintura/qua- dril e a gordura visceral aumentam com a idade e são fatores independentes do excesso de peso. O gráfico 1 demonstra a relação entre a média da pressão arterial e o IMC nos voluntários do sexo masculino e feminino.

Gráfico (Me F) – Média da pressão arterial e IMC.

Gráfico (Me F) – Média da pressão arterial e IMC. GRÁFICO 1: dados referentes à média

GRÁFICO 1: dados referentes à média da PA sistólica e diastólica e sua relação com o IMC nos voluntários de ambos os sexos.

Estima-se que um terço dos casos de hipertensão guarde alguma relação com a obesidade e que obesos tenham três ve- zes mais risco de desenvolver hipertensão Embora a associação de obesidade e hipertensão arterial seja amplamente reconheci- da, os mecanismos responsáveis pelas alterações pressóricas induzidas pelo aumento de peso ainda não estão completamen-

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te esclarecidos. Tentativas de explicar as elevações da pressão arterial na obesidade apenas por fatores hemodinâmicos não foram convincentes, pois diferenças hemodinâmicas entre obe- sos e não-obesos desaparecem quando os parâmetros são ajus- tados para a superfície corporal (FERREIRA et al., 2000).

Conclusão

Concluímos, diante dos resultados obtidos, que o IMC e a relação cintura-quadril, não alteraram de forma significativa a pressão arterial dos voluntários estudados, devendo-se ser rea- lizados mais estudos com um aumento da amostra, já que estu- dos pregressos demonstram que o índice de massa corporal e a relação cintura-quadril influenciam de forma significativa na pressão arterial.

Referências

FERREIRA, S. R. G; ZANELLA, M. T. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Associada à Obesidade. (2000) Dis- ponível em: <http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/7-2/ 006.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008. GALVÃO, R; JR, O. K. Hipertensão arterial no paci- ente obeso. (2002) Disponível em: <http://

departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-3/hipertensaoobeso.pdf>

Acesso em: 29 de maio 2008. GUEDES, D.P.; GUEDES, J.E.R.P. Controle do peso cor- poral. Londrina: Midiograf, 1998. GUIMARÃES, F.J.S.P.; PIRES N.; C.S. Características antropométricas e da composição corporal e suas relações com doenças degenerativas (1998) Disponivel em: <http:// www.upe.br/corporis2/artigo3html>. Acesso em: 29 de maio

2008.

GUS, M. MOREIRA, L.B. PIMENTEL, M. GLEISENER, A.L.M. MORAES, R.S. FUCHS, F.D. Associa- ção entre diferentes indicadores de obesidade e prevalência de hipertensão arterial. (1998) Disponível em:<http://

www.scielo.br/pdf/abc/v70n2/3370.pdf>. Acesso em: 04 de abril

2008.

HAN, T.S; VAN, L.E.M; SEIDELL, M.E.J; LEAN, M.E.J. Waist circumference as a screening tool for cardiovascular risk factors: evaluation of receiver operating characteristics (ROC). Obes Res 1996; 4: 533-47. MONEGO, E.; PEIXOTO, M.; JARDIM, P.; SOUSA, A.; BRAGA, L.; MOURA, M. Diferentes Terapias no Tratamen- to da Obesidade em Pacientes Hipertensos. (1996) Disponí- vel em: <http://publicacoes.cardiol.br/abc/1996/6606/ 66060003.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008. MONTEIRO, J. Obesidade: diagnóstico, métodos e fun- damentos. In: HALPERN, Alfredo. Obesidade, São Paulo: Ed. Lemos, p. 31-53, 1998. OLIVEIRA, J. J.; SILVA, S. R. A. Fatores de risco para doença arterial coronária. ARS CVRANDI, São Paulo, v. 32, p. 29-40, 1999. SHARKEY, B. J. Condicionamento físico e saúde. Por- to Alegre: Artmed, 1997. SOUZA, L; NETO, C. G; CHALITA, F; REIS, A; BAS- TOS, D; FILHO, J; SOUZA, T; CÔRTES, V. Prevalência de Obesidade e Fatores de Risco Cardiovasculares em Cam- pos, Rio de Janeiro. (2003) Disponível em: <http:// www.scielo.br/pdf/abem/v47n6/a08v47n6.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008. World Health Organization. Obesity: preventing and manging the global epidemic – report of a WHO consultation on obesity. Geneva: World Health Organization; 2000.

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Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem Linfática Manual: Um Estudo de Caso

Reductionl of Edema in Lower Limbs using the Manual Lymphatic Draining: A Case Study

Aline Martinelli Piccinin 1 , Pâmela Billig Mello 2 , Daiane Muller de Bem 3 , Andressa Silva 4 , Patrícia Viana & Rosa 5

Resumo

A nossa pele, tecido subcutâneo, as aponeuroses, os mús-

culos, os tendões, os ossos, as articulações, as cápsulas articu- lares e suas dependências ligamentares, os nervos e os próprios vasos são objeto de uma cobertura linfática. Sendo assim, o sistema linfático percorre todo o nosso corpo e não pode ser ignorado. Desta forma percebe-se a importância da drenagem linfática, quer para manter a juventude, quer para manter o sis- tema imunitário ativo, assim como, para criar bem estar e melhorias de saúde a todos os níveis. Este estudo de caso teve como objetivo avaliar os efeitos terapêuticos da drenagem lin- fática manual na redução do edema dos membros inferiores e foi realizado na Clínica Dermato-funcional do Curso de Fisio- terapia da Universidade de Cruz Alta/RS. O sujeito de estudo é do gênero feminino, tem 35 anos de idade, é fumante e pratica atividade física regularmente. Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática manual, com uma freqüência de duas vezes por semana, e reavaliações periódicas para verificar-se os efei- tos do tratamento proposto. Realizou-se uma avaliação antes

do início do tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Os resultados encontrados confirmaram os benefícios da drenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticial e conse- qüente reabsorção do edema residual. Na primeira reavaliação já percebe-se que as medidas da coxa e da cicatriz umbilical apresentaram uma diferença grande. Além das diferenças perimétricas, o edema diminuiu visivelmente e a paciente rela- tou uma sensação de alívio nos membros inferiores. Conclui- se, então, que a drenagem linfática manual é indicada e apre- senta bons resultados no tratamento de edema de membros in- feriores.

Palavras-chave:

Sistema Linfático, Edema, Tratamento, Estética.

Abstract

Our skin, fabric subcutaneous, the aponeurosis, the muscles, the tendons, the bones, the joints, the joint’s capsules and our ligaments dependencies, the nerves e the vases are object of a lymphatic covering. Being thus, the lymphatic system cross all our body and can’t be ignored. Thus it is perceived the importance of the lymphatic draining, to keep youth, and to keep the immunity system active, as well as, to create welfare and improve the health in all levels. This study of a case had the objective of evaluate the therapeutic effects of the manual lymphatic draining in the reduction of edema in the inferior members and was realized in the Dermatological and Functional Clinical of the Physiotherapy Course in the Cruz Alta/RS’s University. The citizen of study is a female, has 35 years old, is smoker and practice physical active regularly. It was realized tem sessions of manual lymphatic draining, with a frequency of two times a week, and periodic reevaluations to verify the effects of the treatment. We realize one evaluation before to began the treatment and other in each seven days. The results confirm the benefices of manual lymphatic draining in the reabsorb of interstitial liquid and consequent reabsorb of the residual edema. Already in the first evaluation we could perceive that the measures of the thigh and umbilical scar showed a big difference. Beyond of this differences, the edema diminished visible and the patient told tha she had a relief sensation in the inferior members. So, we conclude, that the manual lymphatic draining is indicated and have good results in the treatment of edema in the inferior members.

Key words:

Lymphatic system, edema, treatment, esthetics.

Introdução

A Fisioterapia está inserida nas Ciências da Saúde, tendo

como objetivo principal os aspectos funcionais do indivíduo, com uma ação que visa prolongar e promover a melhor quali- dade de vida. A “Fisioterapia Dermato Funcional”, por sua vez

1. Fisioterapeuta, mestranda em Docência Universitária (UTN/Argentina) e em Ciências

do Movimento Humano (UFRGS).

2. Fisioterapeuta, mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul

(UFRGS), doutoranda em Fisiologia pela UFRGS.

3. Fisioterapeuta, Mestre em Bioengenharia (USP)

4. Fisioterapeuta, Mestranda em Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo

(UNIFESP)

prevê a prevenção, promoção e recuperação do indivíduo no que se refere aos distúrbios endócrinos, metabólicos, dermatológicos, circulatórios e/ou musculoesqueléticos (GUIRRO & GUIRRO, 2002). A drenagem linfática é uma técnica específica de massa- gem, introduzida por Voder (Alemanha) e mais recentemente

5. Professora da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ), doutora em Gerontologia Biomédica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS). Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência:

Email: aaline-martinelli@hotmail.com

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por Leduc (Bruxelas). Sua principal finalidade é esvaziar os líquidos exsudados e os resíduos metabólicos por meio de ma-

nobras nas vias linfáticas e nos linfonodos (RIBEIRO, 1999).

A indicação e utilização da drenagem linfática manual

(DLM) têm-se ampliado bastante nos últimos anos, com o prin- cipal objetivo de redução do edema. Ela apresenta alguns efei- tos fisiológicos de grande importância como: auxiliar na filtra- ção e na reabsorção dos capilares sangüíneos na drenagem lin- fática; auxiliar o fluxo de linfa para dentro dos capilares linfáti- cos; facilitar o transporte da linfa; e, auxiliar no bombeamento e na quantidade de linfa processada nos linfonodos. Conforme teorias de Ciucci et al. (2004), a DLM consis- te em orientar o líquido do espaço intersticial para os centros de drenagem mediante manobras cinésicas especializadas deno- minadas “drenagem linfática manual”, estimulando as corren- tes derivativas do setor afetado, ou seja, essa compressão exter- na gerada irá promover um diferencial de pressão entre as ex- tremidades podendo deslocar o fluído contido em um vaso lin-

fático, promovendo uma redução da pressão no interior do vaso e, assim, facilitando a entrada do excesso de líquido contido no interstício para o interior do mesmo por diferença de pressão (GODOY et al, 2004). Este estudo de caso teve como objetivo avaliar os efeitos terapêuticos da drenagem linfática manual na redução do edema dos membros inferiores. Justifica-se pela importância de pro- ver ao fisioterapeuta uma técnica de fácil aplicação e baixo custo, sem necessidade de grande infra-estrutura ou equipamentos es- pecíficos, porém com resultados efetivos; e, prover ao paciente uma forma eficaz e com resultados em um curto período de tempo para o tratamento do edema.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Anatomia e Sistema Linfático

No corpo humano, além do sistema circulatório sangüíneo, temos o sistema linfático, formado por um conjunto de canais que formam uma densa rede capilar por todo o organismo ten- do seu ponto “início-fim” nos coletores pré e pós-linfáticos, os gânglios linfáticos (BRUHNS et al., 1994). De acordo com Ferrandez et al., (2001) o sistema linfáti- co está presente em todas as regiões dos membros. A pele, o tecido subcutâneo, as aponeuroses, os músculos, os tendões, os

ossos, as articulações, as cápsulas articulares e suas dependên- cias ligamentares, os nervos e os próprios vasos são objeto de uma cobertura linfática.

O sistema linfático consiste de um conjunto particular de

capilares, vasos coletores, troncos linfáticos e linfonodos que servem como filtros do líquido coletado pelos vasos e pelos

órgãos linfóides que são encarregados de recolher, na intimida- de dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sangüíneo. Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares recebe o nome de linfa, que apresenta uma composição semelhante ao plasma sangüíneo. A linfa difere do sangue justamente por não conter células sangüíneas.

A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada

para os vasos pré-coletores e coletores, passa através de vários linfonodos, sendo então filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sangüíneos (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Para Bruhns et al., (1994) o sistema linfático não possui um elemento de bombeamento tal como o sistema circulatório

sangüíneo. A circulação linfática é produzida por meio de con- trações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próxi- mas aos vasos linfáticos. O sistema linfático tem como função reabsorver e encaminhar para a circulação tudo aquilo que o capilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a filtra- ção e a reabsorção. É seu papel transportar as células mortas, as células imunocompetentes, as partículas inorgânicas, as proteí- nas, os lipídeos, as bactérias, os vírus, os produtos do catabolismo. Segundo Ferrandez, et al., (2001), a anatomia linfática é composta por capilares linfáticos ou linfáticos iniciais, com sua função coletora e os capilares dispostos em forma de redes fe- chadas, espalham-se por todo o corpo e dão origem para a se- gunda estrutura linfática que são os vasos linfáticos. Eles pos- suem propriedades físicas de alongamento e contratilidade com válvulas que permitem a passagem da linfa e impedem o seu refluxo. A última estrutura linfática são os gânglios ou linfonodos que estão localizados ao longo do trajeto dos linfáticos, com a função de filtrar ou purificar a linfa gerando respostas imunológicas. Segundo Camargo (2000) e Ribeiro (2002) apud Santos & Machado (2003), as vias linfáticas da pele e do tecido subcu- tâneo não possuem uma direção de fluxo definida, isto é, esses capilares não são valvulados como os coletores linfáticos de maior calibre. O sentido do fluxo linfático superficial, então, depende de forças externas ao sistema linfático, como a drena- gem linfática manual, que aumenta a absorção da linfa. A drenagem linfática manual impulsiona o líquido exce- dente do espaço intersticial para dentro dos capilares linfáticos. Tal fato acontece quando há pressão positiva e os filamentos de Casley-Smith ou de proteção abrem as microválvulas endoteliais da parede capilar. À medida que o vaso enche, as válvulas fe- cham-se e a linfa flui (CAMARGO, 2000; RIBEIRO, 2002 apud SANTOS & MACHADO, 2003).

Drenagem Linfática Manual

Em 1892, Winiwarter, um professor de cirurgia austríaco descobriu o primeiro método de drenagem linfática. Em 1936 o Dr. Vodder, um fisioterapeuta, adaptou um método inteligente chamado método de Drenagem Linfática, onde tratava grande parte dos seus pacientes que possuíam enfermidades infeccio- sas crônicas das vias respiratórias superiores, como sinusites, renites, gripes; manipulando gânglios linfáticos através de mo- vimentos circulares suaves, obtendo assim, melhora no estado de saúde daqueles pacientes (CHAVES, 2003). Nos últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representa- ção de seu método à escola de Walchsee na Áustria e ao profes- sor Foldi na Alemanha (CHAVES, 2003). Na década de 60, Foldi, estudou as vias linfáticas da cabeça e suas relações com o líquor cérebro espinhal (CHAVES, 2003). A equipe do professor Foldi e sua esposa Ethel, na Ale- manha, nos anos 70, começou a Terapia Complexa Descongestiva (TCD) após profunda pesquisa científica tera- pêutica, destacando a Drenagem Linfática Manual como parte fundamental desse tratamento, realizado em regime de internamento hospitalar, utilizando também como parte do es- quema exercícios linfomiocinéticos, drenagem postural, cuida- dos com a pele e bandagem com ataduras de baixíssima elasti- cidade (NASCIMENTO, 2004). Em 1977, os professores Albert Leduc e Oliver Leduc,

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adaptaram o método do professor Foldi e de Vodder, onde de- monstraram a ação da drenagem linfática manual através da radioscopia (LEDUC, 2000). Em 1978, no Congresso Internacional da Associação para Drenagem Linfática Manual, na Áustria, o professor Krahe com- provou a eficácia da técnica de DLM em pacientes mastectomizadas (GUELFI, 2003). Atualmente a DLM é aplicada em vários países europeus, como Áustria, Alemanha, França, Bélgica, Suíça e Itália, é uti-

lizada por profissionais da área da área médica, fisioterapêutica, odontológica, como também na área de estética (LOPES, 2002).

O sistema linfático assemelha-se ao sistema sangüíneo,

que está intimamente relacionado anatômica e funcionalmente

ao sistema linfático. Porém, existem diferenças entre os dois sistemas, como a ausência de um órgão central bombeador no sistema linfático, além de ser histoângico, isto é microvasculotissular (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

A ausência deste órgão central bombeador, que no siste-

ma circulatório corresponde ao coração, é o que fundamenta a necessidade da drenagem linfática, que utiliza forças externas para impulsionar os líquidos intersticiais. Esta técnica usada para drenar e limpar macromoléculas e resíduos celulares que, devido ao seu tamanho, não entram no sistema venoso, ficando, muitas das vezes, no organismo devido à má drenagem linfática fisiológica. A acumulação destes resíduos acaba por criar pro- blemas de várias ordens quer a nível muscular, quer articular, o que se refletirá em todo o corpo e no bem estar geral.

A drenagem linfática manual faz uso de movimentos sua-

ves e cadenciados que levam ao relaxamento do corpo e abertu- ra dos capilares linfáticos e introdução das macromoléculas e resíduos celulares nestes capilares. Como é sabido são estas macromoléculas e estes resíduos celulares os responsáveis pela acumulação de água e de gordura, criando problemas comumente relatados por pacientes que procuram auxílio, tais como, pernas cansadas, celulite, dores musculares e articulares, entre outros. A drenagem linfática manual ativa os gânglios lin- fáticos e o seu trabalho, combatendo assim infecções e estimu- lando as defesas imunitárias, atuando na prevenção de infec- ções (RIBEIRO, 1999). Uma das grandes causas da pobre drenagem linfática na- tural do organismo deve-se à falta de exercício físico devido ao sedentarismo da vida moderna e às tensões acumuladas ao lon- go do dia, às quais vão se acumulando com o tempo e impedin- do a boa circulação sangüínea e linfática com todas as conseqü- ências que daí advém (RIBEIRO, 1999). De acordo com Leduc (2000), a DLM é uma técnica que drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desta forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular. A DLM possui inúmeras indicações, sendo uma técnica capaz de remover o excesso de líquido da substancia fundamental, promover a desintoxicação do tecido

intersticial, melhorar a oxigenação e nutrição celular e propor- cionar melhor circulação sangüínea venosa. Existem ainda ou- tras formas de drenagem linfática, com o auxílio de correntes elétricas ou ainda a pressoterapia. Os efeitos fisiológicos da drenagem linfática que nos in- teressam estão ligados à filtração e reabsorção dos capilares; fluxo de linfa para dentro dos capilares linfáticos; velocidade de transporte da linfa; bombeamento causado por compressão externa dos linfáticos; e, quantidade de linfa processada nos linfonodos; todos mecanismos fisiológicos relacionados ao sis-

tema circulatório, sangüíneo e linfático, que são considerados efeitos primários. Os demais efeitos se manifestam na pele, na musculatura e nos tecidos lesados com presença de dor (RI- BEIRO, 1999).

Metodologia

Local de realização do estudo

Este estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia, La- boratório de Fisioterapia Dermato-funcional do Curso de Fisi- oterapia da Universidade de Cruz Alta/RS – UNICRUZ.

Sujeito do estudo

Ao concordar em participar do estudo o sujeito assinou

um termo de consentimento que explicava o objetivo e justifi- cava o estudo, além de esclarecer o anonimato do paciente. O sujeito foi informado que a qualquer momento poderia desistir de participar do estudo, por qualquer motivo.

O sujeito deste estudo é do sexo feminino, tem 35 anos

de idade, é fumante e pratica atividade física regularmente, três vezes por semana.

A cerca de um ano antes do início do tratamento a pacien-

te realizou uma cirurgia da veia safena parva, e desde então, vem apresentando dificuldade de retorno venoso e edemas re- correntes em membros inferiores, sendo recomendada à drena- gem linfática. Uma limitação do estudo foi a falta de controle da dieta e prática de atividades físicas pela paciente. Solicitou-se que ela não alterasse sua rotina e não modificasse seus hábitos a fim de minimizar possíveis interferências nos resultados deste estudo.

Procedimentos

Foi realizada uma avaliação perimétrica antes do início do tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Foram avalia- das, com fita métrica, a circunferência da coxa 5 e 10 cm acima do joelho, do abdômen 5 cm acima e 5 cm abaixo da cicatriz umbilical e dos glúteos (LEITE, 1990). Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática ma- nual, duas vezes por semana. As manobras usadas na drenagem linfática seguem alguns princípios básicos, como com a evacuação (remoção) e a capta- ção (absorção) da linfa. O processo de evacuação tem como objetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coleto- res linfáticos e desobstruir os pontos proximais. O processo de evacuação é realizado em nível de capilares e gânglios linfáti- cos com o objetivo de desobstrução do fluxo linfático, essa manobra é feita diretamente nos capilares e gânglios (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

O processo de captação tem como objetivo auxiliar a ab-

sorção de líquido intersticial excedente para dentro dos capila- res linfático terminais e aumentar o fluxo em direção aos linfonodos regionais e em direção ao canal torácico e ao ducto linfático direito. Esta manobra é realizada diretamente na zona edemaciada com o objetivo de aumentar a absorção pelos capi- lares linfáticos e existem diversas técnicas que podem ser utili- zadas. Na drenagem manual o terapeuta realiza todas as mano- bras com suas mãos, sendo o resultado alcançado de forma mais rápida e eficaz que os demais tipos de drenagem (GUIRRO &

GUIRRO, 2002). Conforme Guedes Neto (2003) é através de manobras que

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levamos a linfa de locais bloqueados para outros que não haja bloqueio linfático. Executando a técnica de DLM corretamen-

te, nós podemos estimular a abertura do linfático inicial e au- mentar o volume do fluxo da linfa em até 20 vezes

(KASSEROLER,1998).

Se a drenagem for deficiente há um congestionamento e

conseqüente acúmulo de líquidos. Uma pressão demasiadamente forte pode obstruir os capilares chegando até mesmo a danificá- los, principalmente os capilares linfáticos, pela sua estrutura frágil (CASSAR, 2001).

Análise dos resultados

Os valores de perimetria de antes e depois o tratamento foram comparados utilizando o programa GraphPadPrim 4. Foi feita uma média dos valores da perimetria antes, durante e de- pois do tratamento com DLM e estas foram comparadas utili- zando uma Análise de Variância (ANOVA) de uma via, com post-hoc de comparações múltiplas de Tukey, considerando p > ou = 0,05.

Resultados

A partir das medidas realizadas antes do tratamento e

durante e após este, pode-se perceber grandes diferenças na perimetria da paciente (Tabela 1).

Tabela 1 - Medidas perimétricas antes (1), durante (2) e após o tratamento (tto – 3)

antes (1), durante (2) e após o tratamento (tto – 3) Na primeira reavaliação (Tabela 1

Na primeira reavaliação (Tabela 1 – durante o tratamen- to) já se percebeu que as medidas da coxa (5 cm e 10 cm acima do joelho) e da cicatriz umbilical (5 cm acima e 5 cm abaixo) apresentaram uma diferença grande. Na coxa direita, em ape- nas uma semana de tratamento o edema diminuiu 5 cm logo acima do joelho e 8 cm mais acima e na coxa esquerda dimi- nuiu 4,5 cm e 8 cm respectivamente. No mesmo tempo o edema da região umbilical diminuiu 2,5 cm acima do umbigo e 1 cm abaixo deste; e, o edema da região glútea diminuiu 0,5 cm. Ao final do tratamento (avaliação 3) pode-se perceber o aumento da diferença da perimetria na região do umbigo, que diminuiu 6,5 cm. Ao analisar as médias da perimetria antes, durante e após

o tratamento com a DLM verifica-se que há uma diferença esta-

tisticamente significante (p > ou = 0,05) entre a primeira avali- ação e as demais (segunda, durante o tratamento e terceira, após

o tratamento). Porém, quando comparamos as médias entre a

segunda e a terceira avaliação não encontramos diferenças es- tatisticamente significantes. Além das diferenças perimétricas, o edema também di- minuiu visivelmente e a paciente relatou alívio da dor e da sen- sação de peso nos membros inferiores.

Conclusão

Ao final do estudo, pode-se perceber que, pelo sistema linfático exercer o papel fundamental de manter o equilíbrio do

líquido intersticial, através da remoção contínua de proteínas e de líquido excedente, a drenagem linfática é uma forma de tra- tamento eficaz para a redução de edema, com resultados visí- veis e em um curto período de tempo, podendo ser usada em edemas de variadas etiologias (pós-operatórios diversos, lesões traumáticas, etc.). Os resultados encontrados confirmam os benefícios da drenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticial

e conseqüente reabsorção do edema residual. Verificamos di-

minuição do edema de membros inferiores através da mensuração da perimetria. Houve diminuição estatisticamente significativa da média das medidas perimétricas entre a primei- ra e a segunda e terceira avaliações. Percebemos que, após 7 dias do início do tratamento (com aplicação de duas sessões de DLM) já houve uma grande dimi- nuição no edema de membros inferiores. Com a continuação do tratamento esta diferença não aumentou, mas se manteve, de forma que não houve nova formação de edema. Ou seja, a DLM teve efeitos rápidos e duradouros diante da manutenção do tra- tamento. Qualquer fator capaz de gerar aumento suficiente da pres- são do líquido intersticial acima dos limites fisiológicos impe- dirá os mecanismos linfáticos de compensação, levando ao apa- recimento de edema. Por causa desses fatores o tratamento dos edemas principalmente de membros inferiores torna-se uma das reeducações vasculares mais freqüentes na prática cotidiana, seja em domicílio, em consultórios ou em hospitais, a fim de auxiliar no retorno venoso e diminuir a sobrecarga nos linfonodos. A DLM, para ser efetiva, deve sempre ser realizada por fisioterapeuta habilitado em linfoterapia, que conheça bem a anatomia, fisiologia e patologias linfáticas e que saiba aplicar com segurança todos os componentes da técnica (MARX & CAMARGO, 2000).

Bibliografia

BERGMANN, A. Prevalência de linfedema subseqüente

a tratamento cirúrgico para câncer de mama. Mestrado em Ci-

ências da Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública. Disponí- vel em http://www.fisiobrasil.com.br/ed73/materias. Acesso em 02 abril de 2006. BRUHNS, F.B.; RUZENE, A.C.S.; SIMÕES, N.V.N. Vacuoterapia - Aplicações e Efeitos em Terapia e Estética. Monografia do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, 1994. CASSAR, M.P. Manual de Massagem Terapêutica. São Paulo: Manole, 2001. CHAVES, M.F.T. Drenagem Linfática Facial. Revista Personalité, n.26, p.20-26, dez./jan. 2003. DAVIES, A.; BLAKELEY, A.G.H.; KIDD, C. Fisiologia Humana. 1° ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2002. FERRANDEZ, J.C; THEYS, S.; BOUCHET, J.Y. Ree- ducação Vascular Edemas dos Membros Inferiores. 1ª ed.,

São Paulo: Manole, 2001. GODOY, J.M.P.; et al. Drenagem linfática manual: novo

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conceito. Disponível em http://www.jvascbr.com.br/04-03-01/04- 03-01-77/04-03-01-77.pdf. Acesso em 14 de junho de 2008. GUEDES NETO, H.J. Tratamento fisioterápico do linfedema e terapia física complexa. In: PITTA, G.B.B., CAS- TRO, A.A., BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Disponível em http://www.lava.med.br/livro/pdf/ henrique_linfedema.PDF. Acesso em 20 de abril de 2008. GUELFI, M.A.C.; SIMÕES, N.D.P. Estudo comparativo

entre as técnicas de drenagem linfática manual, drenagem linfáti- ca eletrônica e grupo controle no volume de micção. Tese do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional- IBRATE, 2002. GUELFI, M. Estudo Comparativo dos resultados de dre- nagem linfática eletrônica na diurese de mulheres na faixa etária entre 35 e 40 anos. Monografia de Conclusão de curso de Pós Graduação em Fisioterapia Dermato Funcional do Ibrate - 2003. GUIRRO, E. GUIRRO, R. Fisioterapia em Estética, fun- damentos, recursos e patologias. 3º ed., São Paulo: Manole,

2002.

HERPERTZ, U. Edema e drenagem linfática – Diag- nóstico e terapia do edema. 2ed. 2006. EDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem Linfática: teoria e Prática. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2000. LEITE, P.F. Aptidão física, esporte e saúde: preven- ção e reabilitação. 2ª ed. São Paulo: Robe, 1990. LOPES, M. Drenagem Linfática Manual e a Estéti- ca. Blumenau: Odorizzi, 2002. MARX, A.G.; CAMARGO, M.C. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo: Roca, 2000. RIBEIRO, D.R. Drenagem Linfática Manual Corpo- ral. São Paulo: Senac, 1999. SANTOS, P.C.S; MACHADO, M.I.M.A Drenagem Lin- fática Manual e a Laserterapia de Baixa Intensidade (He-Ne) no pós-operatório de Mamasplatia Redutora Estética. Revis- ta Brasileira de Fisioterapia Dermato-Funcional. Rio de Janeiro: Vida Estética, vol.1, nº 10, p. 100 – 106, 2003.

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O Papel do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família

The purpose of the Physiotherapist in the Family Health Program

Maria Alice de Lima Albuquerque 1 , Valéria Conceição Passos de Carvalho 2

Resumo

O Programa Saúde da Família foi criado pelo Ministério

da Saúde como estratégia de estruturação da atenção primária à saúde e vem tendo uma grande repercussão social na qualidade de vida da população, bem como no funcionamento eficaz do SUS. O município de Lagoa do Itaenga-PE adota desde 2000 o PSF como estratégia de organização dos serviços de saúde. Este estudo tem como objetivo demonstrar a necessidade, assim como os benefícios da inserção do fisioterapeuta no PSF deste muni- cípio. Estudo do tipo ecológico, realizado através do levanta- mento de dados nas 9 unidades do PSF no período de 2003 a 2005. Nos resultados observou-se que o número de famílias atendidas pelos ACS’s foi de 5.759. Do total de pessoas que necessitam de atendimento fisioterapêutico, apenas 10,6% fa- zem fisioterapia no ambulatório do SUS. De acordo com o SIAB, em 2005, 4,7% da população estudada são hipertensos e 0,98% diabéticos. Segundo informações colhidas no ambulatório de fisioterapia, em 2005, 38% dos atendimentos realizados foi por alterações motoras e 35,5% por alterações sensitivas. Os resul-

tados apontam para a importância da inclusão do fisioterapeuta neste PSF, contribuindo para a promoção, prevenção, acessibi- lidade, recuperação e reabilitação, além da melhoria da quali- dade de vida da população atendida.

Palavras-chave:

Fisioterapia, Programa de Saúde da Família, Saúde Pública.

Abstract

The Family Health Program was established by the Ministry of Health as a strategy to structure the primary health care and is having a major impact on the social quality of life, as well as the efficient operation of the SUS. The municipality of Lagoa do Itaenga-PE adopts the FHP since 2000 as a strategy for the organization of health services. This study aims to demonstrate the need and the benefits of integration of the physical therapist in this city PSF. Type of ecological study, carried out by survey data in 9 units of the PSF in the period 2003 to 2005. Results showed that the number of families served by ACS's was 5759. Of total persons in need of physical care, only 10.6% are in the physiotherapy clinic of SUS. According to the SIAB, in 2005, 4.7% of the population and 0.98% are hypertensive diabetics. According to information collected in the clinic for physical therapy in 2005, 38% of the care provided was driven by changes and 35.5% for sensory changes. The results indicate the importance of inclusion of physiotherapist in PSF, contributing to the promotion, prevention, accessibility, recovery and rehabilitation, and improving the quality of life attended.

Keywords: Physiotherapy, The Family Health Program, Public Health.

Key words:

Physiotherapy, The Family Health Program, Public Health.

Introdução

O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado pelo Mi-

nistério da Saúde como estratégia de estruturação da atenção primária à saúde e vem tendo uma grande repercussão social na qualidade de vida da população, bem como no funcionamento eficaz do SUS (VÉRAS, 2002). Em janeiro de 1994, foram formadas as primeiras equi- pes de Saúde da Família onde o atendimento é prestado, na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes co-

1. Fisioterapeuta, Coordenadora da Atenção Básica de Lagoa de Itaenga/Pernambuco;

2. Professora Titular da Universidade Católica de Pernambuco e da Faculdade Integrada

do Recife, Mestre em Saúde Coletiva.

munitários de saúde (ACS). Cada equipe do PSF tem cerca de quatro a seis ACS e este número varia de acordo com o tama- nho do grupo sob a responsabilidade da equipe, numa propor- ção média de um agente para 575 pessoas acompanhadas (JÚNIOR, 2003). De acordo com a Portaria GM/Nº. 157, de 19 de fevereiro de 1998, cada Equipe de Saúde da Família (ESF) é responsável por no mínimo 2.400 e no máximo 4.500 pessoas, tendo como média 3.450 pessoas (FELIPE, 2006). Um dos pontos culminantes do PSF é a busca ativa de uma equipe que visita as pessoas em suas residências, obser- vando a realidade de cada família, podendo assim evitar futuras

Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência:

Email: malima60@hotmail.com

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doenças, além da cura dos já instalados, e fazendo orientações para uma vida saudável (MOREIRA, 2006). O monitoramento

e avaliação das atividades do PSF são feitos através do SIAB

(Sistema de Informação da Atenção Básica) que deve alimentar

os seguintes dados obrigatórios: cadastro das equipes de saúde da família e cadastro das famílias acompanhadas pelas ESF, além de auxiliar o acompanhamento e avaliação das atividades realizadas pelos ACS, agregando e processando os dados advindos das visitas domiciliares, bem como do atendimento médico e de enfermagem realizado na unidade de saúde e nos domicílios (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000;. ORIOLI, 2006). Estima-se, segundo dados oficiais que, funcionando ade- quadamente, as unidades básicas do programa são capazes de resolver 85% (estimativa idealista, sem levar em consideração

a qualidade da assistência e as verdadeiras necessidades da co-

munidade em questão) dos problemas de saúde em sua comuni- dade, prestando um atendimento de bom nível, prevenindo do- enças, evitando internações desnecessárias e melhorando a qua- lidade de vida da população (JÚNIOR, 2003). Desde a sua criação até os dias atuais, observa-se que o programa evoluiu bastante em vários aspectos como: expan- são, adesão da comunidade, produção científica, surgimento de novas estratégias para os antigos problemas da comunidade e mudanças nas práticas dos profissionais atuantes. Neste con- texto, começou a ocorrer no Brasil, em diferentes regiões, a inserção do fisioterapeuta no campo de atenção primária ou mesmo dentro do Programa de Saúde da Família. Neste novo paradigma, o fisioterapeuta passa a contribuir para uma melhoria nas ações de atenção à saúde nos diferentes níveis de complexi- dade. Procura otimizar, principalmente, o acesso e a integralidade definidos pelo SUS às demandas básicas atendi- das pelas unidades de saúde (VÉRAS, 2002 apud VÉRAS,

2005).

A inserção do fisioterapeuta nos serviços de atenção pri- mária à saúde é um processo em construção, associado, princi- palmente à criação da profissão, rotulando o fisioterapeuta como reabilitador, voltando-se apenas no tratamento da doença e suas seqüelas. Essa conceitualização, durante muito tempo, excluiu da rede básica os serviços de fisioterapia, acarretando uma gran- de dificuldade de acesso da população a esse serviço e impe- dindo o profissional de atuar na atenção primária (RIBEIRO,

2002).

Apesar de ser visto como “o profissional da reabilitação”, ou seja, aquele que atua exclusivamente no momento em que a doença, a lesão ou a disfunção já está estabelecida, o fisiotera- peuta é um membro da saúde com sólida formação científica, que atua desenvolvendo ações de prevenção, avaliação, trata- mento e reabilitação, usando nessas ações programas de orien- tações e promoção de saúde (DELIBERATO, 2002). Experiências isoladas em algumas regiões brasileiras mostram que a inserção da fisioterapia no Programa de Saúde da Família enriquece e desenvolve ainda mais os cuidados de saúde da população (BARROS, 2002). Destaca-se assim a importância da atuação do fisiotera- peuta como agente de saúde, a exemplo do Nordeste brasileiro, no município de Quixadá e Sobral (CE) (MENEZES, 2001). Igualmente marcante ocorre no estado de Minas Gerais, com o programa de internato rural com a mesma preocupação social e exemplos como os de Campos de Goytacazes, Macaé, Paracambi, no estado do Rio de Janeiro (FELÍCIO, 2005). O município de Lagoa do Itaenga localiza-se na

Mesorregião Mata e na Microrregião Mata Setentrional do Es- tado de Pernambuco, a 72 km de Recife e conta com uma área de 61,7 km 2 (BELTRÃO, 2006). A população residente é de

22.878 habitantes (DATASUS, 2006) e adota desde 2000 o Pro- grama Saúde da Família como estratégia de organização dos serviços de saúde.

A cidade possui 9 equipes, distribuídas em 9 Unidades

Básicas de Saúde. As equipes são compostas de médico, enfer- meiro e agentes comunitários de saúde. Possui, porém, cinco odontólogos distribuídos em cinco unidades de saúde. A rede de assistência à saúde é realizada através de um hospital públi- co, uma policlínica e um centro de reabilitação do SUS e das 9 unidades de saúde da família (7 localizados na zona urbana e 2 na zona rural). A maioria da população que precisa de atendi- mento fisioterapêutico apresenta dificuldades de locomoção para chegar ao ambulatório de fisioterapia, pois o município só dis- põe de cinco ambulâncias para servir a toda população. Partindo deste princípio, esta pesquisa teve como objeti- vo demonstrar a necessidade, assim como os benefícios da in- serção do fisioterapeuta no PSF de Lagoa do Itaenga.

Materiais e métodos

Estudo do tipo ecológico e descritivo, onde foi feito um levantamento quantitativo diretamente nas 9 unidades do PSF através dos 42 agentes de saúde, rastreamento das principais patologias que acometem a população do Município de Lagoa do Itaenga-PE através do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) e no ambulatório de fisioterapia, para isso foi coletado o número de pessoas residentes que são atendidas com alterações motoras e sensitivas no período compreendido entre 2003 e 2005. Os dados coletados representaram um rastreamento acer- ca das principais patologias que acometem a população, o nú- mero de famílias atendidas, de pessoas acamadas, seqüeladas de AVC, com deficiência física, debilitadas e a utilização do ambulatório de fisioterapia no município.

À medida que os dados eram coletados, eles eram arma-

zenados em bancos de dados pré-codificados no Excel versão 2003, e a fim de prevenir eventuais erros, os mesmos eram con- firmados caso a caso, individualmente. Todos os dados foram avaliados e checados na sua consistência, sendo feita uma aná- lise descritiva dos mesmos. Para a análise dos resultados, foi obtida a freqüência das variáveis categóricas e os valores médios das variáveis contí- nuas, com seus respectivos desvios-padrões.

Resultados e discussão

Em Lagoa de Itaenga, a assistência à saúde é realizada através de um hospital público, uma policlínica e um centro de reabilitação do SUS e das 9 unidades de saúde da família (7 localizados na zona urbana e 2 na zona rural). O percentual de famílias atendidas pelas 9 unidades de PSF’s é de 5.759 e va- riou de 7,4% até 15,2%, sendo os menores percentuais registrados em Cambôa (7,4%) e Quatis (8,0%) e o maior em Salina (15,2%) (tabela 1). Segundo o último dado disponível no DATASUS, em fe- vereiro de 2007, o número de famílias existentes em Lagoa do

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Itaenga é de 5.694. Neste caso, o número de famílias atendidas informadas pelos agentes é maior do que no número registrado no banco de dados. Este fato pode estar ocorrendo devido à desatualização do banco de dados e/ou a falta de informação do número correto de famílias atendidas por parte dos agentes de saúde. No estudo de Silva (2005), realizado em 9 municípios de São Paulo, foi visto que em praticamente todas as equipes de saúde da família estudadas, a supervisão do preenchimento das

fichas e relatórios era feita de maneira informal, ocorrendo oca- sionalmente durante a conclusão dos relatórios do SIAB a se- rem enviados à Secretaria Municipal de Saúde (SMS), realiza- do no final de cada mês. A falta de supervisão e controle da qualidade dos dados, produzidos pelas equipes do PSF, com- promete sobremaneira a própria confiabilidade das informações geradas (MORAES, 1994).

O Manual de Orientações para o Pacto de Indicadores da

Atenção Básica em 2006 relata que as bases de dados do cadastramento familiar do SIAB apresentam variações de co- bertura entre as Unidades da Federação. Em alguns estados, devido ao atraso na etapa de informatização do cadastramento, o total de famílias cadastradas não corresponde ao total de fa- mílias cobertas pelas ações das equipes de saúde da família. Tabela 1 – Relação entre 9 unidades de PSF’s com o nú- mero de agentes de saúde e o percentual do número de famílias atendidas por PSF.

e o percentual do número de famílias atendidas por PSF. Com relação ao número de pessoas

Com relação ao número de pessoas com lesões crônicas em Lagoa de Itaenga, observou-se que a maior parte delas 38% (n= 115) apresenta alguma deficiência, por outro lado, os paci- entes que mais recebem atenção fisioterapêutica são os sequelados de AVC, 26,7% (n=16). Outro dado importante re- vela-se pelo fato de que 302 pessoas necessitam de fisioterapia de acordo com os agentes e apenas 32, ou seja, 10,6% fazem fisioterapia no ambulatório do SUS (tabela 2). Tabela 2 – Distribuição do número de pessoas com lesão em Lagoa do Itaenga-PE de acordo com os agentes de saúde.

em Lagoa do Itaenga-PE de acordo com os agentes de saúde. Dados semelhantes podem ser encontrados

Dados semelhantes podem ser encontrados no estudo re- alizado por Moreira (2006), na comunidade de Nova Viçosa, onde se observou uma prevalência entre a população pesquisada de amputações e de deficientes físicos, sendo detectada tam- bém uma dificuldade extrema de locomoção destes até os cen-

tros reabilitativos localizados no centro da cidade de Viçosa.

A inserção do fisioterapeuta na atenção básica à saúde

torna-se importante devido à grande demanda de pessoas que precisam do serviço, mas que são impossibilitadas pelos limites

físicos que muitas patologias trazem como também os limites arquitetônicos encontrados nas comunidades. Além disso, há as condições sócio-econômicas, que em sua maioria são precárias até mesmo para gastos com transportes (ARRUDA, 2007). O que retrata a realidade dos dados encontrados nesta pesquisa,

onde existe uma demanda efetiva para a fisioterapia e uma co- bertura aquém desta demanda.

A fisioterapia poderia junto à equipe atuar de forma a

realizar atendimentos domiciliares nestes pacientes portadores de enfermidades, acamados ou impossibilitados, e desenvolver atividades para que os pacientes consigam realizar as AVD’s (Atividades da Vida Diária) de forma independente, melhoran- do sua qualidade de vida e prevenindo mais complicações (PI- NHEIRO, 2003 apud FERREIRA, 2005).

O atendimento fisioterapêutico domiciliar proporciona um

melhor relacionamento com o paciente e a família, além de per- mitir ao profissional um melhor conhecimento acerca das con- dições sócio-econômico-sanitárias da família (MORAES, 2001), e a partir daí proceder aos encaminhamentos e orientações per- tinentes a cada caso (RAGASSON, 2007). Através do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), foi observado que as patologias mais freqüentes no município de Lagoa do Itaenga são a Hipertensão Arterial e a Diabetes Mellitos. Na Tabela 3, apresentam-se os percentuais de pacientes hipertensos e diabéticos entre o ano de 2003 a 2005. Tabela 3 – Percentuais de pacientes hipertensos e diabé- ticos entre o ano de 2003 a 2005.

hipertensos e diabé- ticos entre o ano de 2003 a 2005. As condições crônicas não transmissíveis

As condições crônicas não transmissíveis representam

atualmente a principal causa de mortalidade e incapacidade em todo mundo, principalmente em relação ao diabetes, hiperten- são e suas complicações cardiovasculares (MATTOS, 2007). Estas mudanças no perfil epidemiológico da população se de- vem, principalmente, ao aumento da expectativa média de vida da população (RAGASSON, 2007).

O município de Lagoa do Itaenga, que tem uma popula-

ção de 22.464 habitantes, cerca de 4,7% apresentam Hiperten- são Arterial Sistêmica (HAS), uma porcentagem baixa se com- parada aos dados do Ministério da Saúde o qual estima que no Brasil, 30% da população é hipertensa e esse índice sobe para 50% entre pessoas com mais de 65 anos. Ainda segundo o Mi- nistério da Saúde, cerca de 15 milhões de hipertensos ignoram sua condição e apenas 7 milhões estão se tratando (MARQUES, 2006). Em Pernambuco, de acordo com a Secretaria Estadual de Saúde, 764 mil pessoas acima de 40 anos sofrem de pressão alta (ARAGÃO, 2007). Segundo um estudo realizado por Silva (2005), em 9 municípios de São Paulo, a ficha de acompanhamento dos hipertensos (ficha B-HA) do SIAB, de acordo os ACS, é um dos campos que gera dúvidas e foi classificado de pouca confiabilidade, visto que segundo o Conselho Regional de En- fermagem do Estado de São Paulo, aos ACS não é permitido aferir a pressão arterial e também pela dificuldade dos pacien- tes em lembrar o último valor da pressão arterial aferido.

Grande parte dos hipertensos desconhece sua condição e, dos que conhecem, apenas cerca de 30% apresentam um con- trole adequado (OLMOS, 2002). “Como não há cura para a doença, a detecção e o controle adequado são um dos grandes desafios para a nossa saúde pública”. De acordo com as V Di-

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retrizes brasileiras de Hipertensão Arterial, as atividades e exer- cícios físicos auxiliam na prevenção primária da hipertensão arterial (SANTOS, 2006). Segundo Moreira (2006), a fisioterapia, atuando junto à equipe multidisciplinar, atua na promoção da saúde, ou seja, age para que a população adoeça o menos possível. Campanhas educativas à 3ª idade, palestras e programas com o “Agita Saúde”, concedido pelo Ministério da Saúde, tem como estratégia a promoção de estilos saudáveis de vida, favo- recendo também o controle e a prevenção de doenças crônicas, de modo a oferecer sustentabilidade e maior efetividade às ini- ciativas municipais para o controle da hipertensão e do diabe- tes, entre outras. Em Jaguariúna, São Paulo, alunos e professores do curso de Fisioterapia da Faculdade Jaguariúna (FAJ) deram início às atividades de um programa denominado “Fisio Agita”, na área de fisioterapia preventiva, envolvendo exercícios físicos e pa- lestras sobre a prevenção de doenças como hipertensão arterial sistêmica, osteoporose, diabetes e apresentações sobre a atua- ção da fisioterapia nestas enfermidades. “Além da informação teórica, serão realizados exercícios e atividades com os partici- pantes, com o intuito de incentivar a prática física e orientar sobre os efeitos preventivos da fisioterapia na manutenção da saúde da população”, explica a professora da disciplina Fisio- terapia em Saúde Comunitária – Camila Isabel da Silva Santos. Os eventos são realizados gratuitamente em praças públicas, parques do município e na própria sede da Interclínicas – FAJ (WESTIN, 2007). Em um bairro da periferia na cidade de Foz do Iguaçu/ PR existe também um programa denominado “Caminhada da Saúde” que tem como objetivo a prevenção e melhoria da qua- lidade de vida da população. O programa é coordenado pelo fisioterapeuta da Unidade de Saúde e conta com o apoio de outros profissionais. Alguns resultados esperados e observados foram: a normalização dos níveis pressóricos (principalmente dos hipertensos), melhoria da qualidade de vida, do condicio- namento físico e mental, facilidade do acesso às informações em saúde, diminuição na busca pelos serviços de saúde e maior adesão da comunidade à prática de atividades físicas (ROCHA,

2004).

Foram constatados também que 0,98% desta população são diabéticos. O tratamento do paciente diabético é feito por um conjunto de ações que envolvem uma tríade construída por:

dieta, medicação e exercícios regulares (DELIBERATO, 2002,

p.86).

Da mesma forma que na Hipertensão Arterial, o paciente diabético é beneficiado pela prática de exercício físico regular porque a prática desse equilibra a glicemia sangüínea. Estudos ampararam o conceito de que o melhor controle da glicemia desempenha papel chave na redução das complicações da dia- betes a longo prazo (SILVA, 2002 apud HAAS, 2003). De acordo com Fernandes (2002), cabe aos profissionais fisioterapeutas a contribuição para transformações na saúde de pacientes diabéticos, disponibilizando com criatividade, ações preventivas e reabilitadoras. Estas ações trazem significativas mudanças para a população, pois geralmente o paciente diabé- tico é encaminhado ao serviço de fisioterapia para tratamento somente quando tem uma complicação crônica instalada (aci- dente vascular cerebral, amputação, úlcera plantar, etc.). Os objetivos da fisioterapia preventiva aplicada ao paci- ente com diabetes mellitos são: melhorar as condições gerais

de vida do paciente, promovendo o maior grau possível de in- dependência funcional; evitar e/ou minimizar complicações agudas e crônicas; favorecer a queima de glicose pelos múscu- los, normalizando ou adequando os níveis de glicose no sangue

e favorecer a redução de triglicérides e colesterol, além de evi- tar a aterosclerose pelo aumento do fluxo sanguíneo, principal- mente dos membros inferiores, reduzindo o risco de problemas cardiovasculares (DELIBERATO, 2002, p.86). Na Tabela 4, apresenta-se o número de atendimentos rea- lizados no ambulatório de fisioterapia do SUS. Nesta tabela, verifica-se que o número de atendimentos com alterações motoras foi de 38% e o de alterações sensitivas de 35,5% em

2005.

Tabela 4 - Avaliação do número total de atendimentos no ambulatório de fisioterapia do SUS de Lagoa de Itaenga-PE e com alterações motoras e alterações sensitivas por ano pesquisado.

motoras e alterações sensitivas por ano pesquisado. De acordo com Felício (2005), os pacientes que recebi-

De acordo com Felício (2005), os pacientes que recebi- am atendimento fisioterapêutico domiciliar na equipe de “home care” através do Instituto da Previdência do Município (IPM) em Serrinha, na visão do cuidador, apresentavam condições clí- nicas mais favoráveis, principalmente em relação à dor e à parestesia, que são alterações comumente encontradas nos pa- cientes neurológicos crônicos, decorrentes dos períodos de imo- bilização e diminuição das atividades da vida diária destes pa- cientes. Em outro estudo realizado por Véras (2005), no PSF de Sobral - Ceará, segundo a população estudada, após a inserção da fisioterapia no PSF, houve dentre outras, uma melhora de 38% dos usuários da capacidade de realizar movimentos e 26% afirmou ter havido redução na intensidade da dor. Atualmente, observa-se um envelhecimento da popula- ção que favorece o incremento de patologias crônicas degenerativas. Esse fato é retratado no aumento de pacientes nos ambulatórios de fisioterapia, o que poderia ser melhor tra- balhado através da descentralização do atendimento. No estu- do de Brasil (2005), realizados com os fisioterapeutas integran- tes do PSF em Sobral - CE observou-se que 67% das atividades realizadas por eles estão relacionadas à promoção da saúde, prevenção de doenças ou estão sendo realizadas de maneiras coletivas; enquanto que 24% estão relacionadas ao modelo in- dividual e curativo. Isto nos mostra que o fisioterapeuta está realizando um percentual maior de ações coletivas e promoto- ras de saúde, que são as prioridades da estratégia da saúde da família.

Conclusão

A implementação da portaria n° 1.065, de 4 de julho de 2005 do Ministério da Saúde, que cria os núcleos de atenção integral na Saúde da Família, com a finalidade de ampliar a integralidade e a resolubilidade da Atenção à Saúde, torna possí- vel a inclusão do fisioterapeuta e de outros profissionais de saúde

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nas equipes do PSF dos municípios brasileiros (SOUZA, 2006). Tendo em vista que a presença do fisioterapeuta no PSF se torna relevante na medida em que contribui para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da população, concluímos que a inserção desse profissional no PSF de Lagoa do Itaenga- PE, acarretará importantes benefícios à população atendida.

Referências Bibliográficas

ARAGÃO, J. Recife lidera hipertensão no Brasil. Diário de Pernambuco. Recife, p. A10. 15 mar. 2007. ARRUDA, A.D. et al. A importância da inclusão da fisio-

terapia no programa saúde da família. Universidade Federal da

Disponível em: <http://

www.prac.ufpb.br/anais/anais/saude/fisioterapia.pdf>Acesso em:

6 jan. 2007. BARROS, F.B.M. O fisioterapeuta na saúde da popula-

ção - atuação transformadora. Rio de Janeiro. Fisiobrasil, 2002. BELTRÃO, B.A. et al. Diagnóstico do município de La- goa do Itaenga. Projeto cadastro de fontes de abastecimento por

Disponível em: <http://

www.cprm.gov.br/rehi/atlas/pernambuco/relatorios/ LDIT093.pdf> Acesso em: 10 jul. 2006. BRASIL, A.C.O. et al. O papel do fisioterapeuta do pro- grama saúde da família do município de Sobral – Ceará. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Universidade de Fortaleza- Brasil, v. 18, n. 001, p. 3-6, 12 jan. 2005. DATASUS. Disponível em: <www.datasus.gov.br> Aces- so em: 05 jul. 2006. DELIBERATO, P.C.P. Atuação preventiva em saúde e Atu- ação preventiva em fisioterapia. Fisioterapia Preventiva: fun- damentos e aplicações. 1 ed., São Paulo: Manole, 2002. p.3 e 86. FELÍCIO, D.N.L. et al . Atuação do fisioterapeuta no aten- dimento domiciliar de pacientes neurológicos: a efetividade sob a visão do cuidador. Revista Brasileira em Promoção de Saú- de. Fortaleza, v.18, n.002, p. 64 -69, 2005. FELIPE, J.S. Aprova a relação de indicadores da atenção básica - 2006, cujos indicadores deverão ser pactuados entre municípios, estados e ministério da saúde. Diário Oficial da União - Seção 1, n. 49, p. 45 - 52, mar.2006. FERNANDES, M.G. O Fisioterapeuta no programa de

água subterrânea. Artigo eletrônico

Paraíba. Artigo eletrônico

educação e controle do diabetes da cidade de Natal - RN. In:

BARROS, F.B.M. O Fisioterapeuta na Saúde da População - Atuação Transformadora. 01 ed. Rio de Janeiro: Fisiobrasil, 2002, v. 01, p. 169-183. FERREIRA, F.N. et al. Intervenção fisioterapêutica na comunidade: relato de caso de uma paciente com AVE. Revista Saúde. Com, v.1, n.1, p.35-43, 2005. HAAS, D. A evolução da assistência à saúde pública no Brasil e a interação da fisioterapia no contexto atual. Universi- dade Estadual do Oeste do Paraná. Cascavel, 2003. Disponí- vel em: <http://www.unioeste.br/projetos/elrf/monografias/2003/ mono/04.pdf.> Acesso em: 6 jan. 2007. JÚNIOR, K.F. Programa Saúde da Família PSF comen- tado. Goiânia: AB editora, 2003, p.13 - 25. MARQUES, A. O remédio é prevenir. Instituto Ciência Hoje, Rio de Janeiro. Ago. 2006. Disponível em: <http://

cienciahoje.uol.com.br/controlPanel/materia/view/56221.>Aces-

so em: 6 de jun. 2007. MATTOS, A.T.R.; AGUIAR, A.H.; FILHO, L.A.D. Res-

ponsabilidade social na abordagem e prevenção das doenças crô- nicas: a experiência de um grupo de estudantes da área da saúde no município de rincão – SP. Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP. Disponível em: < http://www.saudebrasilnet.com.br/ saude/trabalhos/063s.pdf> Acesso em: 6 de jun. 2007. MENEZES, R. G. Fisioterapia social, uma excepcionalidade acadêmica? O Coffito, n.10, p.3, 2001. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual do sistema de in- formação da atenção básica. Brasília, 2000. MORAES, I.H.S. Informações em saúde: da prática fragmentada ao exercício da cidadania. Hucitec/Abrasco: São Paulo/Rio de Janeiro1994. MORAES, J.R. et al. A atuação da fisioterapia no progra- ma de saúde da família (PSF). Revista Reabilitar. São Paulo, v.3, n.10, p.27-30, 1° trimestre 2001. MOREIRA, P.H.B. et al. A inserção do fisioterapeuta na equipe multiprofissional - Programa Saúde da Família (PSF). Rede de Fisioterapia na Saúde Coletiva. 2006. Disponível em:

<http://fisionasaude.com.br/> Acesso em: 3 jun. 2007. OLMOS, R.D.; LOTUFO, P.A. Epidemiologia da hiper-

tensão arterial no Brasil e no mundo. Revista Brasileira de Hi- pertensão. Ribeirão Preto, v.9, n.1, p. 21 – 23, mar. 2002. ORIOLI, M.A.M. O Programa de saúde da família do município de Itaperuna-Estado do Rio de Janeiro: avaliação da implantação e metas propostas. 2006. 140f. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal Fluminense, Niterói. RAGASSON, C. A. P. et al . Atribuições do fisioterapeuta no programa de saúde da família: reflexões a partir da prática

Disponível em: <http://

profissional. Artigo eletrônico

scholar.google.com.br> Acesso em: 21 mar. 2007. RIBEIRO, K. S. Q. A atuação da fisioterapia na atenção primária à saúde – reflexões a partir de uma experiência universi- tária. Fisioterapia Brasil, v. 3, n. 5, p. 311-318, set/out. 2002. ROCHA, G.G. O fisioterapeuta como gerador e implementador das ações em saúde pública. Crefito 8. 27 ago. 2004. Disponível em: <http://www.crefito8.org.br/

not_det.php?cod=22> Acesso em: 27 mai. 2007. SANTOS, R.A.S. V diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. 2006. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Disponí- vel em: < http://www.sbh.org.br/documentos/index.asp > Acesso em: 2 jun. 2007. SILVA, A.S.; LAPREGA, M.R. Avaliação crítica do siste- ma de informação da atenção básica (SIAB) e de sua implanta- ção na região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n.6, p.1821-1828, nov./ dez., 2005. SOUZA, P.C.S. A fisioterapia e a construção de novos sa- beres e práticas a partir do programa de saúde da família. Revis- ta Crefito 2, ed.19, mai./jun. 2006. Disponível em: <http:// www.revistacrefito2.com.br/artigo1.htm>Acesso em: 6 jan. 2007. VÉRAS, M.M.S. O fisioterapeuta no programa de saúde da família. In: BARROS, F.B.M. O Fisioterapeuta na Saúde da População: Atuação transformadora. 1 ed., Rio de janeiro:

Fisiobrasil, 2002, p. 185 - 192. VÉRAS, M.M.S. et al. A fisioterapia no programa saúde da família de Sobral - CE. Fisioterapia Brasil, v.6, n.5, p. 345- 348, set./out. 2005. WESTIN, V. Fisio agita em Jaguariúna traz benefícios à população. Faculdade Jaguariúna. São Paulo, abr. 2007. Dis- ponível em: <http://www.faj.br/news.php?id=100279> Acesso em: 20 mai. 2007.

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Estudo de Caso: Os Benefícios da Equoterapia no Desenvolvimento Motor em uma Criança Portadora de Síndrome de Down.

Case Study: The Benefits of the Equoterapia in the Motor Development in a Carryng Child of Syndrome of Down.

Paty Aparecida Pereira 1 , Danielle Fabiola Leandro 1

Resumo

O portador de síndrome de down apresenta uma série de

características físicas e mentais, tais como hipotonia muscular, frouxidão ligamentar, baixa estatura, aumento do peso corporal

e retardo mental. A equoterapia é um método terapêutico base-

ado na prática de atividades eqüestres e técnicas de equitação, que utiliza o cavalo como instrumento de trabalho. O presente estudo teve por objetivo verificar os benefícios da equoterapia nos principais atrasos do desenvolvimento motor. Foi realizado um estudo de caso, no período de junho a agosto de 2008, com um paciente do sexo masculino, com 5 anos de idade, portador de síndrome de down, no CTG “Os Vaqueanos”, Papanduva, SC. O paciente foi submetido ao protocolo de tratamento duas vezes semanais, que constava de exercícios para equilíbrio, coordenação motora e força muscular. O paciente foi avaliado pré e pós tratamento. Como resultado obteve-se melhoras sig- nificativa no equilíbrio estático e dinâmico, na coordenação motora e na força muscula, onde pode-se observar melhora da deambulação. Desta forma, conclui-se que a técnica reabilitadora

através da equoterapia é eficaz no desenvolvimento motor de crianças portadora de síndrome de down.

Palavras-chave:

Síndrome de Down, desenvolvimento motor, equoterapia.

Abstract

The carrier of syndrome of down presents a series of physical and mental characteristics, such as hipotonia muscu- lar, looseness to ligamentar, low stature, increase of the corpo- ral weight and mental retardation. The equoterapia is a based

therapeutical method in practical of eqüestres activities and the techniques of riding, that uses the horse as work instrument. The practitioner is leading to follow the movements of the horse, being had to keep the balance and the motor coordination to all put into motion the body inside of its limits. The present study

it had for objective to verify the benefits of the equoterapia in

the main delays of the motor development. A case study was

carried through, in the period of June the August of 2008, with

a patient of the masculine sex, with 5 years of age, carrier of

syndrome of down, in the CTG “the Vaqueanos”, Papanduva, SC. The patient was submitted to the treatment protocol two weekly times, that consisted of exercises for balance, motor coordination and muscular force. The patient was evaluated daily pay and after treatment. In the end of the treatment protocol

it was observed that it had improvement in the balance, motor

coordination, in the march and in the muscular force the results had not been so positive. As a result produced significant improvements in the static and dynamic balance, coordination unit and muscula, where it can be observed improves of deambulação. In such a way, one concludes that the reabilitadora technique through the equoterapia is efficient in the motor development of children carrying of syndrome of down.

Key words:

Syndrome of down, motor development, equoterapia.

Introdução

Danielski (2001) destaca que a Síndrome de Down (SD)

é uma condição genética caracterizada pela presença de um

cromossomo a mais nas células de quem é portador e acarreta um variado grau de retardo no desenvolvimento motor, físico e mental.

1. Enfermeira Especialista em Unidade de Terapia Intensiva Multiprofissional .

2. Enfermeira, Doutor em Clínica Cirúrgica, Diretora do Instituto de Administração

Pública de Curitiba, Docente do IBPEX.

O portador de SD apresenta uma série de características físicas e mentais, tais como hipotonia muscular, frouxidão ligamentar, baixa estatura, aumento de peso corporal e retardo mental (ARIANI, 2005). Na equoterapia, a fisioterapia encara o cavalo como ins- trumento cinesioterapêutico no atendimento de pessoas porta- doras de deficiência e/ou com necessidades especiais, para uma melhoria motora do alinhamento corporal, para o controle das

Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondência:

Email: dfabiola_2005@hotmail.com

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sinergias globais, para o aumento do equilíbrio estático e dinâ- mico. (SANTOS, 2005) Considerando que a síndrome de down tem um problema que engloba todo um atraso no desenvolvimento motor, este estudo de caso teve como principal objetivo verificar quais os benefícios da equoterapia nos principais atrasos do desenvolvi- mento da criança, que atribui para uma melhor independência e qualidade de vida na sociedade. Serão avaliados os principais atrasos no desenvolvimento motor desta criança, sendo eles: o equilíbrio, a força muscular, a coordenação motora e a marcha. A pesquisa contará com uma criança de 5 anos de idade, do sexo masculino, portadora de síndrome de down que fre- qüenta a Associação de Pais e Amigos Excepcionais (APAE) de Papanduva, o local de aplicação será no CTG “Os Vaqueanos, a freqüência da terapia será de duas vezes na semana, com du- ração de trinta minutos cada sessão, durante dois meses totalizando doze sessões. Será aplicada uma avaliação pré e pós tratamento.

Materiais e Métodos

Está pesquisa foi um estudo de caso do tipo prospectivo, quantitativo e intervencionista e não contará com grupo contro- le. Foi aplicada no CTG “Os Vaqueanos”, situado na Rua Mafra, SN em Papanduva – SC. Participou do estudo, F.R, com 5 anos de idade cronológica e 1 e 3 meses de idade motora, do sexo masculino que freqüentava a APAE de Papanduva –SC todos os dias, Quando o mesmo iniciou a pesquisa apresentou grande dificuldade na deambulação, sendo que o mesmo ainda utiliza- va fraldas, déficit no equilíbrio tais como, ficar num pé só, su- bir e descer degraus entre outros e não conseguia correr. Esta pesquisa foi aplicada no período de junho a agosto de 2008. Para o início ao programa de tratamento, a criança foi avaliada pelo médico pediatra, e encaminhada para a prática de equoterapia, com a respectiva autorização dos pais através da assinatura/aceitação do Termo de Consentimento Livre e Es- clarecido Após foi submetido a uma avaliação fisioterapêutica, a qual consta de: teste de força muscular segundo SHIGUEMOTO, 2004 apud REBELATTO; MORELLI, 2004, p.111; Coordenação motora segundo O´SULLIVAN, SCHMITZ, 2004; Do equilíbrio, que foi avaliado através de 29 itens sendo graduados de 1 a 4, sendo que o 1 indica atividade impossível e 4 capaz de realizar o movimento, segundo O´SULLIVAN, SCHMITZ, 2004 e análise da marcha e dos re- flexos tendinosos profundos. Após, o praticante foi submetido a um protocolo de trata- mento, que constava de dez sessões de equoterapia, e mais duas avaliações, sendo um pré-tratamento e uma após o tratamento. As sessões foram realizadas duas vezes por semana com dura- ção de 30 minutos cada sessão, durante aproximadamente 3 meses. Tendo como protocolo de tratamento a ênfase no equilí- brio, dissociação de cinturas e coordenação motora. Para a prática da equoterapia foi utilizada uma égua tordilha, com 14 anos de idade, dócil, com 1.50 metros de altu- ra, um redondel com 17 metros de diâmetro com adaptação de uma rampa de acesso para o praticante montar no cavalo, um guia, bambolês, cones, bolas e acompanhamento dos pais.

Resultados

No início da prática da equoterapia, observou-se que o praticante encontrava-se aflito e com medo, no primeiro conta- do com o animal ele chorou, mas ao longo das sessões foi se tranqüilizando e gostando do animal. Observou-se também que nas primeiras sessões o praticante encontrava dificuldade nos exercícios devido à falta de equilíbrio e força muscular para realizá-los, mas com o passar dos dias foi adquirindo mais con- fiança, equilíbrio e força muscular.

mais con- fiança, equilíbrio e força muscular. Ao analisar a força muscular (FM) de membros superio-
mais con- fiança, equilíbrio e força muscular. Ao analisar a força muscular (FM) de membros superio-

Ao analisar a força muscular (FM) de membros superio- res (MMSS) observou-se um déficit na mesma, entretanto, pós- tratamento observamos melhora, contudo ainda não dentro da normalidade. Já os membros inferiores (MMII) tinham uma menor alteração na FM pré-tratamento e houve um total restabelecimento após o tratamento.

e houve um total restabelecimento após o tratamento. Nos resultados obtidos pelo praticante na avaliação pré

Nos resultados obtidos pelo praticante na avaliação pré e pós- tratamento, na modalidade de coordenação e equilíbrio, constatamos que o praticante adquiriu resultados positivos. Em relação à análise da marcha observou-se que o paci- ente no pré-tratamento realizava o contato de calcanhar, acele- ração e desaceleração com dificuldade, passando no pós-trata- mento a realizar sem dificuldade. O apoio plantar, apoio mé- dio, saída do calcanhar, saída dos dedos e balanço médio per- maneceram os mesmos resultados. A avaliação dos reflexos tendinosos profundos mantiveram-se os mesmos, pois ele está ligado com a hipotonia muscular da síndrome.

Discussão

Burns e MacDonald (1999) afirmam que alguns traços físicos podem afetar o desenvolvimento motor de uma criança com síndrome de Down, dentre eles podem ser citados: ossos longos, mais curtos que normalmente, flacidez articular, hipotonia muscular, imaturidade da mão, espaço normalmente

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amplo entre os dois primeiros artelhos e atraso em relação ao controle de postura e do equilíbrio. Ainda conforme Tecklin (2002), pesquisas também mos- tram que a falta de mielinização e um atraso no término da mielinização entre 2 meses e 6 anos de idade pode explicar o atraso global no desenvolvimento tipicamente visto em crian- ças com essa síndrome. No paciente desta pesquisa pode-se observar através da avaliação pré-tratamento que sua idade motora era de aproximadamente 1 ano e 3 meses e sua idade cronológica de 5 anos. Maldonado (2002) cita que a diminuição dos reflexos tendinosos profundos, está relacionado com a hipotonia e a hiperfrouxidão ligamentar associada com a síndrome de Down contribuem para a maioria dos atrasos motores e incapacidades musculoesqueléticas associadas que são de grande preocupa- ção para os fisioterapeutas pediátricos. (Tecklin, 2002). No paciente deste estudo pode-se comprovar esta diminuição nos reflexos, tanto na avaliação pré-tratamento quanto na pós-trata- mento. Pode-se observar no paciente, a frouxidão ligamentar mais exacerbada em quadris e joelhos, e a hipotonia encontrava-se generalizada. Tecklin comenta ainda que a hiperfrouxidão ligamentar com a hipotonia resulta na falta de rotação de tron- co, e conseqüentemente no atraso e na imaturidade da aquisi- ção da marcha, e Copetti, et al, (2007) comenta também que essa síndrome geralmente desencadeia um andar caracterizado por uma larga base de apoio com pés voltados para fora e joe- lhos rígidos rodados externamente, aumentando, assim, a esta- bilidade de sustentação por meio da compensação da fixação presente nos joelhos (semiflexão ou hiperextensão). Sarro e Salina (1998) citam que o déficit do equilíbrio na criança com Síndrome de Down é importante e pode persistir até a adolescência, e comparando com a avaliação pré e pós- tratamento do nosso paciente pode-se observar que teve uma boa melhora em seu equilíbrio, mas não chegando ao que seria normal para a sua idade cronológica. De acordo com Mancini et al (2003), no que se refere ao desenvolvimento de habilidades motoras, as evidências mos- tram que crianças com síndrome de Down apresentam atraso nas aquisições de marcos motores básicos, indicando que esses marcos emergem em tempo diferenciado (superior) ao de cri- anças com desenvolvimento normal. Conforme relato da mãe durante a avaliação, ela nós explicou que com 12 meses a crian- ça começou a ficar sentada sozinha, permanecendo assim, até os 3 anos e 6 meses, pulou o engatinhar e passou a deambular, com bastante dificuldade, confirmando o que o autor Mancini já havia falado. A cadência mais lenta e a anteroversão pélvica. Caracte- rísticas dessa síndrome produzem um andar atípico realizado sobre a ponta dos pés, sendo que déficits no sistema de controle postural podem ser uma forma parcial de explicar os problemas de equilíbrio nessas crianças. No entanto, mesmo que de forma mais lenta, a criança com SD pode atingir padrões de movi- mentos maduros quando estimulada. (COPETTI, et al, 2007). Todas estas características descritas acima se confirmaram em nosso paciente, e com a estimulação que houve durante as dez sessões de equoterapia, pode-se observar que obtivemos me- lhoras significantes na marcha do paciente. Conforme Santos (2005) nos fala, a fisioterapia encara o cavalo como instrumento cinesioterapêutico no atendimento de pessoas portadoras de deficiências físicas, e com isso, ocor-

rendo uma melhoria motora do alinhamento corporal, para o controle das sinergias globais, para o aumento do equilíbrio estático e dinâmico. Lermontov, (2004) cita que o praticante da equoterapia é levado a acompanhar os movimentos do cavalo, tendo de manter o equilíbrio e a coordenação para movimentar simultaneamente tronco, braços, ombros, cabeça e o restante do corpo, dentro de seus limites. No início do nosso tratamen- to, pode-se observar que a criança encontrava-se aflita e com medo, não deixando com que os movimentos do cavalo lhe for- necessem a segurança necessária para o melhor alinhamento corporal, mas com a adaptação a terapia ela começou a confiar mais no animal, conseguindo ultrapassar seu medo e realizar os exercícios sem dificuldade. Copetti, et al, (2007) comenta que a literatura não especi- fica um período para a intervenção com a equoterapia, mas al- terações são referidas já a partir de doze sessões. Já no nosso estudo, pode-se comprovar alterações no equilíbrio, na coorde- nação motora e na força muscular do paciente a partir de 10 sessões de equoterapia. Na conclusão desta pesquisa pode-se observar que a equoterapia proporcionou estímulos ao desenvolvimento mo- tor da criança com Síndrome Down, como pode ser constatado nos resultados apresentado pelo paciente.

Conclusão

Ao término deste estudo, observamos com clareza que a criança com Síndrome de Down, tem atrasos importantes no seu desenvolvimento motor, como o déficit no equilíbrio, na coordenação motora e na marcha, assim como a hipotonia e a hiperfrouxidão ligamentar. Sendo assim é importante a estimulação motora desde o nascimento da criança, para que o seu atraso no desenvolvimento motor não seja tão avançado. Após a aplicação do protocolo de estudo pode-se obser- var uma grande melhora na coordenação motora e no equilíbrio diminuindo as quedas e dando mais independência ao paciente. Já na força muscular e na marcha os resultados não foram tão positivos. sugere-se aumentar o número de sessões ao protoco- lo de tratamento para que os resultados sejam melhores. Neste estudo pode ser comprovado que a equoterapia, como técnica de reabilitação, é uma modalidade de reabilitação facilitadora, lúdica e recreativa, que possibilita realizar exercí- cios, que muitas vezes se torna difícil de realizar no solo, e estimulando para que o paciente tenha uma melhor qualidade de vida. Com tudo isso, sugere-se que sejam feitas novas pesqui- sas com esta patologia, aumentando o número de sessões ao protocolo de tratamento e o numero da amostra, para verificar as melhorias no desenvolvimento motor destas crianças.

Referências

ARIANI, Cláudia. Análise clínica cinemática compa- rativa da marcha de uma criança normal e outra portadora de síndrome de down na fase escolar (7 a 10 anos). Revista Reabilitar, 2005. BURNS, Y. R.; MACDONALD, J. Fisioterapia e cres- cimento na infância. São Paulo: Santos, 1999.

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COPETTI, F; MOTA CB; GRAUP S; MENEZES KM; VENTURINI EB. Comportamento angular do andar de cri- anças com síndrome de Down após intervenção com equoterapia. Rev. bras. fisioter. v.11 n.6 São Carlos nov./ dez. 2007 DANIELSKI, Vanderlei. Síndrome de down: uma con-

tribuição à habilitação da criança down. 2° Ed. Editora Ave Maria, 2001. LERMONTOV, Tatiana. A Psicomotricidade na Equoterapia. Ed. Idéias e Letras, SP, 2004. MALDONADO, Maria José Martins. Distúrbio Psicomotor na Infância. São Paulo, 2002. MANCINI, Cotta Marisa, et al. Comparação do Desem- penho Funcional de Crianças Portadoras de Síndrome de Down E Crianças Com Desenvolvimento Normal Aos 2 E 5 Anos De Idade. Arq. Neuro-Psiquiatr. V.61 n.2B. São Paulo,

2003.

SANTOS, Sabrina Lombardi Martinez dos, Fisioterapia Na Equoterapia: Análise De Seus Efeitos Sobre O Portador De Necessidades Especiais. 1° Ed. Idéias e Letras, 2005 SARRO, Karine Jacon. SALINA, Maria Elisabete. Estu- do de alguns fatores que influenciam no desenvolvimento das aquisições motoras de crianças portadoras de Síndrome de Down em tratamento fisioterápico. Revista Fisioterapia em Movimento. Vol. XIII – nº 1 – abril/setembro 1999. TECKLIN, J. S. Fisioterapia pediátrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

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Doença de Osgood Schlatter - Revisão Bibliográfica e Proposta de Tratamento

Illness of Osgood Schlatter - Bibliographical Revision and proposal of treatment

Rafael Felipe Castilho 1 , Alexandre Sabbag da Silva 2

Resumo

A doença de Osgood Schlatter surge normalmente em

jovens atletas, na fase do “estirão de crescimento”, suas princi- pais características são as dores no joelho, especialmente aos esforços que necessitem uma forte contração do músculo quadríceps, e uma proeminência óssea visível. Ao exame de raio-x, observa-se uma linha irregular na tuberosidade tibial, e pode estar presente uma avulsão óssea significativa. Esta pes- quisa teve o objetivo de verificar, por meio de revisão biblio- gráfica, os procedimentos fisioterapêuticos para a prevenção e

o tratamento da doença de Osgood Schlatter. O levantamento

bibliográfico foi feito por meio de livros, artigos científicos da internet e das bases de dados da Medline, Scielo, Lilacs e Aleph. Ao concluir a pesquisa, foi constatada apenas uma referência quanto ao tratamento fisioterapêutico específico. Por esse mo- tivo foi elaborada uma nova proposta de tratamento e preven- ção em Osgood Schlatter, com fotos ilustrativas com séries de exercícios de alongamentos, exercícios resistidos, propriocepção

e

eletroterapia.

Palavras-chave:

Osgood Schlatter, prevenção, reabilitação, fisioterapia.

Abstract

The pathology of Osgood-Schlatter occurs in the adolescence in the phase denominated growth pull, has as main characteristics pain in the knee specially to the efforts that need a strong contraction of the muscle quadriceps, and a visible bony proeminence. To the exam of ray-x, an irregular line is observed in the tuberosity tibial, it can be present a significant bony avultion. This issue proposes to verify through a bibliographic review, the physiotherapeutic resources for Prevention and treatment of Osgood Schlatter lesion. The literature review was made through books, scientific articles and databases of Scielo, Lilacs and Aleph. At the end of the research was certified that there is just one reference that for specific physiotherapeutic treatment. For this reason was elaborated a new proposal of treatment and prevention in Osgood Schlatter with pictures to illustrate series of stretching exercises, resisted exercises, proprioception and electrotherapy.

Key words:

Osgood Schlatter, Prevention, rehabilitation, Physiotherapy.

Introdução

A doença de Osgood Schlatter surge normalmente em jovens atletas, na fase do “estirão de crescimento”, suas princi- pais características são as dores no joelho, especialmente aos esforços que necessitem uma forte contração do músculo quadríceps, e uma proeminência óssea visível. Ao exame de raio-x, observa-se uma linha irregular na tuberosidade tibial, e pode estar presente uma avulsão óssea significativa. Os ossos do corpo humano possuem um alto grau de rigi- dez e por esta razão, são resistentes a pressão. Devido a isso, sua função é de proteção e sustentação. Estes são divididos em epífise, metáfise e diáfise. Neles existem variados tipos de cé- lulas entre eles osteócitos que são as lacunas e canalículos, cuja função é circulatória e nutricional, os osteoblastos que sinteti- zam a parte orgânica da matriz óssea e participa da mineralização da matriz. A matriz óssea é composta por uma parte orgânica e inorgânica, composta por íons de fosfato e cálcio (SPENCE,

1991).

1. Fisioterapeuta - Especialista em Psicomotricidade pela São Paulo Master School

2. Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo

De acordo com Berman et al. (2002):

“A puberdade está associada a um rápido processo de cres- cimento dos ossos longos, epífises abertas e aumento da tração sobre locais de inserção muscular, todos quais contribuem para a taxa aumentada e os tipos singulares de problemas ortopédi- cos nessa faixa etária”. Treinamentos excessivos podem resultar em sérios danos as superfícies ósseas. Devido à presença da cartilagem articular em conjunto com o processo de crescimento ósseo, o sistema esquelético dos jovens atletas tende a lesões do tipo específicas como fratura da placa epifisária, Osgood Schlatter; sendo que os ligamentos dos jovens são cerca de 2 a 5 vezes mais fortes que a cartilagem e a placa epifisária (MAFFULLI, 1995). De maneira geral, o sistema músculo esquelético imaturo se diferencia do sistema músculo esquelético do adulto através de: placa de crescimento aberta, periósteo mais grosso, ossos mais longos, mais porosos, cartilagem articular mais grossa (SALLIS; MASSIMINO, 1997). A Doença Osgood Schlatter (DOS) constitui uma patolo-

Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência:

Email: castilho.rafael@uol.com.br

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gia ósteo-muscular e é considerada mais uma apofisite de tra- ção do que uma verdadeira osteocondrite, que se inicia na ado- lescência, segundo a descrição de Osgood e Schlatter em 1903 (BALTACI et al., 2002). Na fisiopatologia, o ligamento patelar transmite uma gran- de força gerada pelo quadríceps ao tubérculo tibial. As contra- ções forçadas e repetitivas do quadríceps, exigidas pelas ativi- dades atléticas, freqüentes de chutar, correr e pular irritam a

apófise da tuberosidade da tíbia, que se torna sensível ao toque

e dolorosa a qualquer contração forçada do quadríceps, tendo

predomínio, no sexo masculino da faixa etária dos 10 aos 15 anos (ROBBINS; GERSHWIN, 1983; HEBERT; XAVIER,

2003).

Definição: A doença Osgood Schlatter foi descrita pri- meiramente em 1903 quando Osgood (EUA) e Schlatter (Ale- manha) descreveram isoladamente como “lesões do tubérculo tibial ocorrendo na adolescência” (DAVID; SCHWARTSMANN, 1984; ELIAS et al., 1991; HEBERT; XAVIER, 2003).

O termo “doença de Osgood Schlatter” apresenta muitas

controvérsias quanto à nomenclatura na literatura. Um outro

termo: apofisite de tração do tubérculo tibial, doença inflama- tória é definido por (RUDOLPH; KAMEI, 1997; INSALL; SCOTT, 2001).

Já para Apley e Dunn (1991); Salomon (1998); Azevedo

e Cruz, (2001), a Doença de Osgood Schlatter é uma

osteocondrose causada por microtraumas na tuberosidade an- terior da tíbia, por tração repetida no tendão patelar.

dor à pressão do tubérculo tibial sistematicamente em todos os meninos púberes um maior números de casos mais leves pode- ria ser diagnosticado desta maneira, ou perguntando sobre do- res no joelho durante a anamnese. A doença Osgood Schlatter apresenta, portanto, um amplo espectro de severidade, e sua real incidência na população geral de adolescentes podem ser superior àquela vista em consultórios médicos (CHIPKEVICH,

1992).

Para Camanho (1996), o quadro clínico é de dor, edema e aumento de volume na tuberosidade tibial. A dor piora durante

e após a atividade física, para subir escadas e durante a corrida. Ao exame físico, o joelho em si é normal, havendo presença de dor e aumento de volume da tuberosidade tibial. A dor piora a extensão ativa contra a resistência e pode ocorrer inflamação da bursa na inserção do tendão patelar. O quadríceps normal- mente é retraído nestes pacientes, principalmente no lado afeta- do.

Exames complementares: Para Oznoff (1991), a radio- grafia poderá evidenciar edema pretuberositário com “borramento” do ligamento patelar e, à medida que a lesão vai evoluindo, vão surgindo alterações ósseas, com ossificação dos fraguimentos que eventualmente estejam soltos

Objetivos: Verificar, por meio de revisão bibliográfica, os procedimentos fisioterapêuticos para a prevenção e o trata- mento da doença de Osgood Schlatter e estabelecer uma pro- posta de plano de assistência fisioterapêutica para pacientes com Doença de Osgood Schlatter.

Etiologia: A etiologia da doença Osgood Schlatter é auto- limitante, onde o quadríceps quando muito usado pode ocasio- nar algumas irregularidades no crescimento e também a necrose avascular parcial da tuberosidade anterior da tíbia localizado na parte proximal (RUDOLPH; HOFFMAN, 1987; INSALL; SCOTT, 2001; SALTER, 2001). Os fatores etiológicos para Hebert e Xavier (2003), ainda não estão muito esclarecidos, pois, não existe um estudo com comprovação anatomopatológica ou estudos vasculares que possam ou permitam conclusões definitivas. As duas mais pro- váveis hipóteses são que ocorre uma isquemia localizada, ge- rando necrose óssea e fragmentação do núcleo de crescimento gerando uma verdadeira necrose avascular ou apofisite isquêmica. A segunda hipótese baseia-se em estresse traumáti- co do quadríceps. O quadríceps ao transferir sua força de tra- ção à patela e ao tendão patelar, tracionando a inserção (tendão do quadríceps) na tuberosidade anterior da tíbia, provocando um estresse nessa região de tecido cartilaginoso. Além disso, para a extensão de joelho, o braço de alavanca é muito grande em relação ao ponto de apoio, que se faz exatamente na tuberosidade anterior da tíbia.

Quadro clínico: Ortopedistas talvez vejam casos com dor mais intensa, enquanto os pacientes dos pediatras ou clínicos, que prestam atenção global à saúde do adolescente, reflete mais fielmente o perfil da população geral. Muitos são os adolescen- tes com dor mais leve ou intermitente que não procuram médi- cos, ou apenas o faz após semanas ou meses de evolução. Mui- tos provavelmente não referem o sintoma durante a consulta, motivada por um outro problema. Não é incomum constatar- mos um caso de doença Osgood Schlatter ao exame físico (sem que o sintoma tenha sido referido na anamnese), se pesquisarmos

Materiais e métodos: O levantamento bibliográfico foi feito por meio de livros, artigos científicos e artigos da internet das bases de dados da Med Line, Scielo, Lilacs e Aleph.

Desenvolvimento

Para Rudolph e Kamei (1997), para o tratamento da do- ença Osgood Schlatter é indicado o reforço do músculo do

quadríceps para restaurar o apoio e equilíbrio patelares. A fisi- oterapia frequentemente acelera a recuperação, não permitindo

a atrofia muscular. Segundo Azevedo e Cruz (2001), a doença Osgood

Schlatter por ser uma doença autolimitante, o seu tratamento é apenas sintomático, com uso de antiinflamatórios não-hormonais

e repouso relativo. O prognóstico é bom, ficando apenas em

raros casos um abaulamento discreto na tuberosidade anterior da tíbia, que poderá ainda ser corrigido para fins estéticos com cirurgia. Para Richards (2002), o tratamento da doença Osgood Schlatter consiste na aplicação de gelo, exercícios de alonga-

mento de quadríceps e isquiotibiais, medicação antiinflamatória

e órteses. Qualquer atividade como agachar, ajoelhar tem que

ser evitada. Imobilizar o joelho por curtos períodos. Para Behrman et al. (2002), o tratamento da doença Osgood Schlatter é baseado em repouso, restrição de qualquer atividade física de contato e eventual imobilização gessada do joelho, combinados com exercícios isométricos, mas recomen- da uso de antiinflamatórios também podem trazer benefícios. Conforme Hebert e Xavier (2003), na doença Osgood Schlatter o tratamento é sintomático e é recomendado medidas preventivas contra o que possa causar alguma grande tensão na inserção da tuberosidade ou um trauma direto. Analgésicos e

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antiinflamatórios não-hormonais para diminuir a reação infla- matória e a dor é a medida por nós utilizada rotineiramente. Aconselha-se ao paciente a diminuir o esporte, principalmente na fase mais aguda. Não há indicação cirúrgica com base cien- tífica que nos leve a cirurgia da doença de Osgood Schlatter. Em relação ao tratamento fisioterapêutico da doença de Osgood Schlatter, só encontramos uma pesquisa na literatura. Silva et al. (2006), em seu artigo de revisão bibliográfica sobre as formas de tratamento foi adicionado o uso de recursos de eletroterapia, sendo esse um dos fatores que gerou o interesse pessoal em estar elaborando uma proposta de prevenção com alongamentos, exercícios resistidos, propriocepção e eletroterapia. Não foi possível aplicar o plano de assistência no mo- mento da pesquisa, pois na Clínica de Fisioterapia da Universi- dade São Marcos e na Clínica do Clube Mesc à qual tenho acesso não havia nenhum paciente com a doença de Osgood Schlatter. As fotos que ilustram este trabalho foram tiradas de um volun- tário sem a doença de Osgood Schlatter.

Proposta: Por todo mundo existem competições como copa do mundo e olimpíadas, às menos importantes como jo- gos escolares e campeonatos de bairros. E para que elas conti- nuem acontecendo é necessária a formação de atletas principal-

mente para as mais importantes. Os atletas jovens são a pro- messa de continuidade, porém para isso é necessária a forma- ção destes e também investimentos que precisam ter um retor- no ao seu investidor, tornando assim do esporte um negócio. Com isso é exigido maior empenho nos treinos e controle na vida pessoal com hábitos nutricionais. Desde pequeno, eles trei- nam em equipes com condições de moradia, estudo, plano dentário e médico, enquanto a maioria não os oferece nada além de um lanche e passe de ônibus. Com o passar do tempo, a despesa relacionada a equipe ou ao seu clube aumenta, e alguns atletas começam a se destacar de seus companheiros de equipe, tornando-os valorizado. O treino começa se estender mais do que dos outros atletas, lhe é exigido destaque tanto em treinos quanto em jogos. Com isso também chegam as lesões que se tornam cada vez mais freqüentes e graves sendo a DOS uma das doenças freqüentes principalmente durante a puberdade.

A doença Osgood Schlatter é uma condição benigna e

autolimitada. Sua incidência e clara associação com estirão puberal permitem que seja conceituada como um dos fenôme- nos específicos da puberdade, a exemplo de problemas como acne. O médico será útil ao adolescente com Osgood Schlatter

orientando-o sobre o significado dos sintomas e sua correlação com fenômenos da puberdade (CHIPKEVICH, 1992).

O tratamento de Osgood-Schlatter é sintomático e nem

sempre sendo a restrição completa das atividades necessária e recomendada. (MORRISSY; WEINSTEIN, 1996). Os exercícios de alongamento do quadríceps e

isquiotibiais devem ser diários em sessões matinais antes e após cada atividade física (CAMANHO, 1996).

A proposta para a prevenção de complicações é a utiliza-

ção de alongamentos, fortalecimento, propriocepção, recursos eletroterapêuticos e repouso relativo.

Alongamentos: Segundo Deliberato (2007), o alonga- mento é a técnica terapêutica mais utilizada seja na fisioterapia convencional ou na especializada. Lembrando que o fisiotera- peuta esteja sempre atento e não confunda alongamento com exercícios de amplitude de movimento.

Durante o alongamento ocorrem alterações elásticas e

plásticas nos tecidos moles, ou seja, alterando a capacidade do tecido retornar ao seu comprimento de repouso após o alonga- mento passivo e a tendência do tecido mole de assumir um com- primento novo e maior após a força de alongamento ter sido removida (KISNER; COLBY, 2005).

A força muscular pode também ser alterada quando o te-

cido mole encurta-se devido à adaptação que ocorre com o tem- po. Á medida que o músculo perde sua flexibilidade normal ocorre também uma alteração na relação comprimento-tensão do músculo. E quando o músculo se encurta, ele não é capaz de produzir o pico de tensão, e desenvolve uma fraqueza com contratura. A perda de flexibilidade, independente da causa, pode também provocar dor originando-se nos músculos, tecido conectivo, ou periósteo. Isso, por sua vez, também diminui a força muscular (IBIDEM, 2005). Quando um músculo é alongado muito rapidamente, o

fuso muscular se contrai, o que por sua vez estimula as fibras aferentes primárias que levam a fibra extrafusal a disparar, e aumentar a tensão no músculo. Chama-se a isso reflexo de estiramento monossináptico. Procedimentos de alongamento que são realizados em uma velocidade muito alta podem na verda-

de aumentar a tensão no músculo que deveria ser alongado. Quando se aplica uma força de alongamento lenta em um mús- culo, o órgão tendinoso de golgi (OTG) dispara e inibe a tensão no músculo, permitindo que o componente elástico em paralelo (o sarcômero) do músculo se alongue (D’ANGELO; FATTINI,

2004).

É importante orientar ao paciente que manter-se relaxado

durante os exercícios de alongamento. Quanto às precauções para o alongamento deve-se ter cuidado para não forçar passi- vamente uma articulação além de sua amplitude de movimento normal, respeitando as variações normais entre os indivíduos, nas fraturas recentes protegendo-as através de estabilização no local, e o alongamento será contra-indicado quando houver dor aguda com o movimento articular ou com o alongamento mus- cular. Os exercícios de alongamento devem ser incorporados na progressão funcional que envolve tanto um processo de aque- cimento quanto de esfriamento (KISNER; COLBY, 2005). Foram elaborados alguns exercícios de alongamentos para isquiotibiais, quadríceps, tibial anterior e tricepssural, fortale- cimento de quadríceps e propriocepção, foram divididos em três fases. Os objetivos gerais de tratamento na fase aguda da DOS são a analgesia, diminuição do processo inflamatório, manu- tenção da amplitude de movimento (ADM) e ganho da extensibilidade muscular estimular a manutenção de força mus-

cular (FM) e propriocepção leve, Para analgesia e diminuição do processo inflamatório fo- ram utilizados os recursos de eletroterapia. Antes de qualquer aplicação de aparelho de eletroterapia,

o terapeuta deve realizar higienização do local com álcool e algodão (figura 1 do anexo 1).

A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é uma

corrente de baixa freqüência, comparada a outros recursos eletroterapêuticos usados. O TENS é amplamente estudado na

literatura quanto aos seus efeitos analgésicos e atualmente tam- bém tem sido estudado quanto ao seu efeito cicatricial (KITCHEN; BAZIN, 2002). Parâmetros: I – limite sensorial,

T – 50 m s, F – 100 Hz e o tempo de aplicação de 20 minutos

(figura 2 do anexo 1).

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INSPIRAR Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 Figura 1 – Higienização Figura 2

Figura 1 – Higienização

2 • agosto/setembro de 2009 Figura 1 – Higienização Figura 2 - TENS O termo “laser”

Figura 2 - TENS

O termo “laser” (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), traduzindo: Amplificação da Luz pela emissão esti- mulada da radiação se difere da luz comum por alguns motivos como a monocromaticidade onde os raios do laser são de um ta- manho de onda específico único e com freqüência definida, a coe- rência onde os picos e as depressões dos campos magnéticos e elétricos ocorrem ao mesmo tempo, sendo chamado de coerência temporal, além disso, os raios ocorrem na mesma direção, cha- mando isso de coerência espacial. Tem também a colimação, pois, como as radiações não divergem, a energia se propaga em longas distâncias, tornando o laser mais importante para medições e loca- lização de alvos (LOW; REED, 2001). Parâmetros: 2 a 3 (dois a três) Joules, ASGA, ponto a ponto (figura 3 do anexo 1).

a três) Joules, ASGA, ponto a ponto (figura 3 do anexo 1). A corrente interferencial tem

A corrente interferencial tem a função de produzir duas

correntes de média freqüência e intensidades levemente dife- rentes, interfiram uma com a outra, a fim de produzir uma ter- ceira corrente (KITCHEN; BAZIN, 1998). Parâmetros: é Cor- rente Portadora (CP) – 4000 Hz, AMF – 100 Hz, DF – 50% do AMF, ritmo de pulso I – limite sensorial, slope 6/6 e tempo de aplicação 20 minutos (figura 4 do anexo).

6/6 e tempo de aplicação 20 minutos (figura 4 do anexo). Figura 4 – Interferêncial O

Figura 4 – Interferêncial

O ultra-som é um conjunto de vibrações e oscilações que

quando penetra no corpo, pode desempenhar um efeito sobre os tecidos e as células mediante dois mecanismos físicos: Tér- mico e atérmico (IBIDEM, 1998). Para Santos (2002), a aplicação do ultra-som pulsado a 20% até 2/W/cm² na epífise de crescimento não gera qualquer alteração lesiva, já o ultra-som contínuo apresentou efeito lesi- vo na epífise de crescimento em seu estudo. Parâmetros: US pulsado a 10%, a 0,6 W/cm2 e tempo de aplicação 5 minutos (Figura 5 do anexo 1).

e tempo de aplicação 5 minutos (Figura 5 do anexo 1). Figura 5 – Ultra-Som A

Figura 5 – Ultra-Som

A Crioterapia produz anestesia, analgesia, diminui espas-

mo muscular, incrementa o relaxamento, permite mobilização precoce, incrementa o limite de movimentos, quebra do ciclo dor-espasmo-dor, diminui o metabolismo. Isso ocorre devido ao metabolismo fisiológico da circulação e do sistema nervoso, pois é através dessas respostas que obteremos os resultados terapêuticos no uso da crioterapia. A característica mais impor- tante da circulação é que ela constitui um circuito contínuo. O sistema nervoso simpático controla o sistema vascular. O siste- ma funciona como um arco reflexo simples, ou seja, pelo estí- mulo dado, o sistema interpreta e admite a resposta em forma de vasoconstrição ou vasodilatação (RODRIGUEZ; GUIMA- RÃES, 1998). Local de aplicação: Tuberosidade anterior da tíbia, por 20 minutos (Figura 6 do anexo 1).

Figura 3 – Laser

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INSPIRAR Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 Figura 6 – Crioterapia Os exercícios

Figura 6 – Crioterapia

Os exercícios de alongamento são executados de manei- ra ativa e passiva. O ideal é iniciar com os alongamentos passi- vos, onde o terapeuta aplica uma força externa, controlando a direção, velocidade, intensidade e duração do alongamento. Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidade tecidual, propomos alongamentos para os músculos quadríceps, isquiotibiais, tricepssural, tibial anterior, e iliopsoas e mobilização patelar. Para alongamento de isquiotibiais e tricepssural, o paci- ente fica em decúbito dorsal, com flexão de quadril, com os joelhos em extensão, e dorsiflexão com auxílio de um tera band ou uma toalha nos pés. Série de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 7 do anexo

1).

30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 7 do anexo 1). Figura 7 – Alogamento

Figura 7 – Alogamento dos músculos posteriores da perna.

Para alongamento de isquiotibiais unilateral, o paciente fica sentado, faz inclinação de tronco apoiando os membros superiores nos dedos dos pés com o joelho em extensão e dorsiflexão. Série de 3 (três) repetições, manutenção de 30 se- gundos e 20 segundos de descanso. Para alongamento de quadríceps e tibial anterior, o paci- ente fica em pé, posição unipodal, em frente à maca, com o membro contra-lateral faz flexão de joelho e plantiflexão. As séries de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 8 do anexo 1).

segundos e 20 segundos de descanso (figura 8 do anexo 1). Figura 8 – Alongamento dos

Figura 8 – Alongamento dos músculos anteriores da perna

Com o paciente em decúbito ventral, com auxílio do terapeuta, paciente faz flexão de joelhos, plantiflexão para alon- gamento de quadríceps e tibial anterior. As séries de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de des- canso. Com o paciente em decúbito lateral, com auxílio do terapeuta, paciente faz flexão de joelhos, plantiflexão para alon- gamento de iliopsoas, quadríceps e tibial anterior. As séries de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 9 do anexo 1).

segundos e 20 segundos de descanso (figura 9 do anexo 1). Figura 9 – Alongamento dos

Figura 9 – Alongamento dos músculos anteriores da perna com ênfase em Iliopsoas.

Para manutenção de FM na fase aguda, foram feitos exer- cícios sem resistência ou carga e uso de eletroterapia. Segundo Low e Reed (2001), a corrente russa, tem em sua teoria, a estimulação elétrica máxima que pode fazer com que quase todas as unidades motoras sejam acionadas ao mes-

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mo tempo fazendo a contração de forma sincronizada, coisa que na contração voluntária não pode ser feito. Parâmetros: T. ON – 5 seg., T. OFF 10 seg., T. subida, 3 seg., T. descida 3 seg. Freq. 80 Hz. Tempo de aplicação 15 minutos (figura 10 do ane- xo 1).

Tempo de aplicação 15 minutos (figura 10 do ane- xo 1). Figura 10 – Corrente Russa

Figura 10 – Corrente Russa

Exercícios isométricos combinados com eletroterapia. Paciente deitado em decúbito dorsal, com os dois pés apoiados na parede com semiflexão de joelhos e de quadril, faz o movi- mento como se estivesse empurrando a parede, fazendo a con- tração do quadríceps no mesmo momento em que a corrente é ativada. Parâmetros: T. ON – 5 seg., T. OFF 10 seg., T. subida, 3 seg., T. descida 3 seg. Freq. 80 Hz. Tempo de aplicação 15 minutos (figura 11 do anexo 1).

Hz. Tempo de aplicação 15 minutos (figura 11 do anexo 1). Figura 12 – Exercícios isométricos

Figura 12 – Exercícios isométricos com rolo.

Exercícios para fortalecimento de quadríceps, com o pa- ciente em decúbito dorsal, membro contra-lateral em semiflexão e membro lesado com extensão de joelhos faz flexão de quadril até 35º. 3 (três) séries de 10 repetições e 30 segundos de des- canso (figura 13 do anexo 1).

e 30 segundos de des- canso (figura 13 do anexo 1). Figura 11 – Corrente Russa
e 30 segundos de des- canso (figura 13 do anexo 1). Figura 11 – Corrente Russa

Figura 11 – Corrente Russa em cadeia fechada

Exercícios isométricos com contrações lentas (30 vezes de 5 segundos) e contrações rápidas (50 vezes de 1 segundo) com o paciente sentado apertando uma almofada ou rolo colo- cada na região poplítea (figura 12 do anexo 1).

Figura 13 – Exercícios para fortalecimento de quadríceps

Exercícios para fortalecimento de músculos adutores da coxa, com o paciente em decúbito lateral, faz abdução de qua- dril, com os membros inferiores estendidos (figura 14 do anexo

1).

com os membros inferiores estendidos (figura 14 do anexo 1). Figura 14 – Exercícios para fortalecimento

Figura 14 – Exercícios para fortalecimento de adutores

Paciente deitado em decúbito dorsal, com os dois joelhos em semiflexão, os dois pés apoiados com a bola entre os joe-

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lhos, paciente “aperta” a bola com os dois membros inferiores. 3 (três) séries de 10 repetições e 30 segundos de descanso (fi- gura 15 do anexo 1).

e 30 segundos de descanso (fi- gura 15 do anexo 1). Figura 15 – Exercícios para

Figura 15 – Exercícios para fortalecimento de adutores

Para estimulação de propriocepção leve foram elabora- dos exercícios de marcha em linha reta, marcha sobre os calca- nhares, marcha na ponta dos dedos, marcha cruzada e marcha sobre colchonetes. Tempo de 2 minutos em cada estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes (figura 16A, B, C, D e E do anexo 1).

A -

B -

por 3 vezes (figura 16A, B, C, D e E do anexo 1). A - B
por 3 vezes (figura 16A, B, C, D e E do anexo 1). A - B

C -

D -

E -

(figura 16A, B, C, D e E do anexo 1). A - B - C -
(figura 16A, B, C, D e E do anexo 1). A - B - C -
(figura 16A, B, C, D e E do anexo 1). A - B - C -

Figura 16 – Proriocepção leve com marcha em linha reta, marcha sobre os calcanhares, marcha na ponta dos dedos, marcha cruzada e marcha sobre colchonetes.

Os objetivos gerais de tratamento na fase sub-aguda da

DOS são a analgesia (se ainda houver), diminuição do processo inflamatório, manutenção da amplitude de movimento (ADM)

e ganho da extensibilidade muscular, manutenção e ganho de

força muscular (FM) e estimular a propriocepção moderada. Para diminuição de processo inflamatório, ganho de extensibilidade muscular e analgesia foram utilizados o Laser,

o ultra-som (US), e o Interferêncial. Laser: Parâmetros: 4 (quatro) Joules, ASGA, ponto a ponto. Ultra som: Parâmetros: US pulsado a 20%, a 0,6 a 0,7 W/cm2 e tempo de aplicação 5 minutos. Interferêncial: Parâmetros: é CP – 4000 Hz, AMF – 80 Hz, DF – 50% do AMF, ritmo de pulso I – limite sensorial, slope 1/5 e tempo de aplicação 20 minutos. Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidade tecidual, foram feitos, os mesmos alongamentos e mobilização patelar descritos para a fase aguda de tratamento. Para manutenção e ganho de FM na fase sub-aguda, fo- ram feitos os mesmos exercícios com carga e uso de eletroterapia.

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Paciente realiza primeiramente os mesmos exercícios descritos na fase aguda, com os mesmos números de repetições, com car- ga gradativa (figura 17 e 18 do anexo 1).

com car- ga gradativa (figura 17 e 18 do anexo 1). Figura 17 – Exercícios para

Figura 17 – Exercícios para fortalecimento na fase sub-aguda com carga gradativa

para fortalecimento na fase sub-aguda com carga gradativa Figura 18 – Exercícios para fortalecimento fase sub-aguda

Figura 18 – Exercícios para fortalecimento fase sub-aguda com carga gradativa

Para estimulação de propriocepção moderada foram man- tidos os exercícios de marcha sobre colchonetes, marcha sobre os calcanhares, marcha na ponta dos pés. Também realizar exercícios com o paciente sentado na cadeira extensora, fazendo extensão de joelho para fortaleci- mento de quadríceps (figura 19 do anexo 1).

fortaleci- mento de quadríceps (figura 19 do anexo 1). Figura 19 – Exercícios para fortalecimento do

Figura 19 – Exercícios para fortalecimento do quadríceps na ca- deira extensora na fase sub-aguda.

Na cama elástica com o paciente em posição ortostática, faz descargas de peso, com movimentos latero-laterais e ântero- posterior e póstero-anterior e semiflexão de joelho. O tempo é de 2 minutos em cada estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes (figuras 20, 21 e 22 do anexo 1).

de descanso por 3 vezes (figuras 20, 21 e 22 do anexo 1). Figura 20 –

Figura 20 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu- da com descarga de peso ântero-posterior na cama elástica.

da com descarga de peso ântero-posterior na cama elástica. Figura 21 – Exercícios de propriocepção na

Figura 21 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu- da com descarga de peso látero-lateral na cama elástica

da com descarga de peso látero-lateral na cama elástica Figura 22 – Exercícios de propriocepção na

Figura 22 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu- da com semiflexão de joelhos na cama elástica.

Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática realiza o movimento, para frente e para trás sem apoios. O tem- po é de 2 minutos na estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes (figura 23 do anexo 1).

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INSPIRAR Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 o movimento, para frente e para

o movimento, para frente e para trás, faz semiflexão de joelhos sem apoios (figura 25 do anexo 1).

semiflexão de joelhos sem apoios (figura 25 do anexo 1). Figura 23 – Exercícios de propriocepção

Figura 23 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu- da com prancha de equilíbrio.

No disco de madeira, paciente com apoio de um dos membros superiores, em posição ortostática e extensão de joelhos tenta manter o equilíbrio. Sobre três colchonetes, em posição ortostática, fazer exercícios de flexão e extensão de joelho até 30º de flexão (Figura 24 do anexo 1).

de joelho até 30º de flexão (Figura 24 do anexo 1). Figura 24– Exercícios de propriocepção

Figura 24– Exercícios de propriocepção e fortalecimento na fase sub-aguda crônica comcolchonete fazendo agachamento.

Os objetivos gerais de tratamento na fase crônica da DOS são: a manutenção da amplitude de movimento (ADM) e ganho da extensibilidade muscular, manutenção e ganho de força muscular (FM), e estimular a propriocepção avançada. Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidade tecidual, foi utilizado primeiramente o US no Modo pulsado a 50%, a 0,6 à 1W/ cm2 e tempo de aplicação 5 minutos no tendão do quadríceps e os recur- sos cinesioterápicos foram feitos os mesmos alongamentos e mobilização patelar descritos para a fase aguda e sub-aguda do tratamento. Para manutenção e ganho de FM na fase crônica, foram feitos os mesmos exercícios citados na fase aguda e sub-aguda com aumento gradativo de carga. Para estimulação de propriocepção avançada foram mantidos os exercícios de marcha sobre colchonetes, marcha sobre os calcanhares, marcha na ponta dos pés, exercícios na cama elástica com o paciente em posição ortostática, faz descargas de peso, com movimentos latero-late- rais e ântero-posterior e póstero-anterior. Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática realiza

Figura 25 – Exercícios de propriocepção na prancha de equilíbrio

No balancinho de equilíbrio, com o paciente em posição unipodal, com um dos membros superiores apoiado, o membro inferior compro- metido em extensão e o contra lateral em flexão (figura 26 do anexo 1).

e o contra lateral em flexão (figura 26 do anexo 1). Figura 26 – Exercícios de

Figura 26 – Exercícios de propriocepção na fase crônica com ba- lanço de equilíbrio.

No disco de madeira, paciente sem apoio de um dos membros superiores, em posição ortostática e movimentos de flexão e extensão de joelhos tenta manter o equilíbrio (figura 27 do anexo 1).

joelhos tenta manter o equilíbrio (figura 27 do anexo 1). Figura 27 – Exercícios de propriocepção

Figura 27 – Exercícios de propriocepção na fase crônica com dis- co de madeira

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O tempo é de 2 minutos em cada estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes. Na “fase final” ou fase do retorno ao esporte, os objeti- vos gerais são a manutenção e ganho de ADM, manutenção e ganho de FM, estimular propriocepção avançada, e orientações gerais quanto aos alongamentos e uso de órteses. Os recursos eletroterapêuticos e cinesioterapêuticos (alon- gamentos) utilizados para ganho de ADM foram os mesmos descritos na fase crônica (US, laser, interferêncial e alongamen- tos com o mesmo número de séries, manutenção e descanso). Os exercícios para fortalecimento de quadríceps e adutores nessa fase são os mesmos descritos para as fases anteriormente citados com aumento gradativo de carga. Para estimulação de propriocepção na fase final ou retor- no ao esporte foram mantidos os mesmos exercícios das fases aguda, sub-aguda e crônica. Adicionados exercícios na cama elástica com o paciente em posição ortostática com os joelhos em semiflexão, faz des- cargas de peso, com movimentos latero-laterais e ântero-poste- rior e póstero-anterior, progredindo para movimentos de flexão e extensão do membro lesado, saltos e cabeceios, passe de bola (figura 28A e B do anexo 1).

e cabeceios, passe de bola (figura 28A e B do anexo 1). Figura 28A – Exercícios

Figura 28A – Exercícios de propriocepção avançada na cama elás- tica

Exercícios de propriocepção avançada na cama elás- tica Figura 28B – Exercícios de propriocepção avançada na

Figura 28B – Exercícios de propriocepção avançada na cama eslástica com passes de bola.

Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática, com os joelhos em semiflexão, realiza o movimento, para fren- te e para trás sem apoios dos membros superiores, progredindo

para movimentos de flexão e extensão do membro lesado em posição unipodal. Exercícios no balancinho de equilíbrio, com o paciente em posição unipodal, com um dos membros superiores apoia- do, o membro inferior comprometido em semiflexão e o contra lateral em flexão, progredindo para movimentos de flexão e extensão do membro lesado, passe com bola. No disco de madeira, paciente com apoio de um dos mem- bros superiores, em posição ortostática e semiflexão de joelhos tenta manter o equilíbrio. Realizar treino de equilíbrio trabalhando chutes e cabeceios de bola, treino de corrida e mudanças de direção com cones, (figuras 29A, B e C do anexo 1).

A -

B -

C -

com cones, (figuras 29A, B e C do anexo 1). A - B - C -
com cones, (figuras 29A, B e C do anexo 1). A - B - C -
com cones, (figuras 29A, B e C do anexo 1). A - B - C -

Figura 29 – Exercícios de propriocepção avançada com mudanças de direção.

Os recursos eletroterapêuticos citados são recursos que possam vir a contribuir no tratamento de pacientes com a doen- ça de Osgood-Schlatter, pois seus efeitos fisiológicos já são comprovados na literatura. Os recursos eletroterapêuticos citados são recursos que possam vir a contribuir no tratamento de pacientes com a doen- ça de Osgood-Schlatter, pois seus efeitos fisiológicos já são comprovados na literatura.

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Conclusão

No que diz respeito às definições, etiologia da doença de Osgood Schlatter, a literatura se encontra ainda muito contradi- tória, principalmente quanto ao tratamento clínico. Em relação ao tratamento fisioterapêutico da doença de Osgood Schlatter, só encontramos uma pesquisa na literatura. Silva et al. (2006), em sua revisão bibliográfica sobre os trata- mentos existentes citou recursos eletroterapêuticos como for- ma de tratamento. Por esse motivo foi elaborada uma nova pro- posta de tratamento e prevenção em Osgood Schlatter, com fo- tos ilustrativas e séries de exercícios de alongamentos, exercí- cios resistidos, propriocepção e eletroterapia.

Referências Bibliográficas

ANDREWS, J.; HARRELSON, G.W.K Reabilitação fí-

sica das lesões desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2000.

APLEY, G.; SOLOMON, L. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação. São Paulo: Atheneu, 1998. AZEVEDO, C.E.S.; CRUZ, W.M.F.G. Terapêutica em pediatria. São Paulo: Atheneu, 2001. BALTACI, G.; OZER, H.; TUNAY, V.B. Rehabilitation

of avulsion fracture of the tibial tuberosity following Osgood- Schlatter disease Skeletal Radiol, v. 31, n.6: p.334-342, June,

2002.

BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R.M. JENSON, H.B. Tratado de pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. BENCUR, O.; OSLANEC, D. Personal experience with Osgood-Schlatter disease - Z Orthop Ihre Grenzgeb, v. 126, n.2 p.179-184, March-April, 1988. CAILLIET, R. Joelho: dor e incapacidade. São Paulo:

Manole, 2002.

Tecidos moles dor e incapacidade. São

Paulo: Manole, 2002. CANAVAN, P.K. Reabilitação em medicina esportiva:

um guia abrangente. Sâo Paulo: Manole, 2001. DANGELO, J.G.; FATTINI, C.A. Anatomia humana, sistêmica e segmentar. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004. DAVI, A.; SCHWARTSMANN, C.R. Multipuncutura as- sociada à imobilização gessada no tratamento da lesão de

Osgood-Schlatter. Rev. Brás. Ortop. v.1984, n.19, p.197-200,

1984

DELIBERATO, P.C.P. Exercícios terapêuticos - Guia teórico para Estudantes e Profissionais. Barueri, São Paulo:

Manole, 2007. DELGADO, C.- Mecanismo extensor. Cinesioterapia nos problemas causados por fatores intrínsecos Med. HUPE-UERJ, v.2 n.6 p.101-109, Abri/-Junho, 1987. DEUSA, J.A.; GANS, B.M. Tratado de medicina de reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Manole, 2002. DENEGAR, C. R. Modalidades terapêuticas: para le- sões atléticas. São Paulo: Manole, 2003. DIMEGLIO, A. Ortopedia pediátrica. São Paulo: San- tos, 1990. DUNN J.F. Osgood-Schlatter disease Clin. Orthop., v.3 n.289 p.202-204, April,1993. ELIAS, N.; TEXEIRA, J.C.M.; JUNLOR, N.O.F.; OLI- VEIRA, L.P. Tratamento conservador da doença de Osgood-

Schlatter. Revista Brasileira de Ortopedia, v.26 n.6 p.216- 218, Junho, 1991. FERNANDES, A.; MARINHO, A.; VOIGT, L.; LIMA, V. Cinesiologia do alongamento. Rio de Janeiro: Sprint, 2002. FIELD, D. Anatomia palpatória. 2 ed. São Paulo:

Manole, 2001. FLOWERS, M. J.; BHADRESHWAR, D.R. Tibial

tuberosity excision for symptomatic Osgood-Schlatter disease. Radiology, v.185 n.3 p.853-858, December, 1992. GARDNER, E.; GRAY, D.J.; O’RAHILLY, R. Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. GOSS, C.M.- Anatomia - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. GOUD, J. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. São Paulo: Manole, 2000. GRABINER, M.D. Anatomia básica e biomecânica São Paulo: Manole, 1980. GUYTON, A. C.; HALL, J.E. Fisiologia humana e me- canismos das doenças. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

1998.

GUYTON, A. C.; HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. HALL, S. Biomecânica básica. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2000. HAY, J. G. As bases anatômicas e mecânicas do movi- mento humano. Rio de Janeiro: Printice-Hall do Brasil, 1995. HEBERT, S.; XAVIER, R.; PARDINI, A.G.JR.; BARROS

FILHO, T.E.P.; et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2003. HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica São Pau- lo: Atheneu, 2001. HUGES, J.G. Sinopse de pediatria. Rio de Janeiro: Cul- tura Médica, 1984. INSALL, J.N.; SCOTT, W.N. Surgery of the knee. New York: Chuchill Livingstone, 2001. HIRANO, A.; FUKUBAYASHI, T.; OCLHAI, N. Magnetic resonance imaging of Osgood-Schlatter disease: the course of the disease Journal Orthop. Sci., v.6 n.3 p.2 86- 289, April, 2001. JUNQUEIRA, L.C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1988. KAPANDJI, A.I. Fisiologia articular. São Paulo:

Panamericana, 2000. KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos:

fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 2005. KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. São Paulo: Manole, 1998. LATARJET, M.; LIARD, A.R. Anatomia humana Panamericana, São Paulo: 1989. LEHMKUHL, L.D.; SMITH, L.K. Cinesiologia clínica de Brunnstrom -São Paulo: Manole, 1987. LOW, R.; REED, A.- Eletroterapia explicada: Princípi- os e Prática. São Paulo: Manole, 2001. MALONE, T.; MCPOIL, T.; NITZ, A.J. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. São Paulo: Livraria San- tos, 2002. MORRISSY, R.T.; WEINSTEIN, S.L. Pediatric orthopedics. New York: Lippincott - Raven, 1996. NAVARRO, R.D.; LAREDO, F.J. Estudo anatômico da inserção do músculo vasto mediais do quadríceps femorais da patela For Med, v.91 n.5 p.333-337, Novembro/Dezembro,

1985.

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OZONOFF, M.B.- Tibial tuberosity avulsion Pediatric Orthopedic Radiology, v.6 n.3 p.255-256, September, 1979. PLATZER, W.; LEONHARDT, H.; KAHLE, W. Atlas de anatomia humana . São Paulo: Atheneu, 1988. PETERSON, L.; PENSTROM, P. Lesões do esporte:

Prevenção e Tratamento. São Paulo: Manole, 2002. PRENTICE, W.E. Modalidades terapêuticas em medi- cina esportiva. São Paulo: Manole, 2002. RICHARDS, B.S. Atualização em conhecimentos or- topédicos. São Paulo: Atheneu, 2002. RODRIGUEZ, E. M.; GUIMARÃES, C. S. Manual de recursos fisioterapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. RUDOLPH, A.M.; KAMEI, R.K. Princípios de pedia- tria São Paulo: Roca, 1997. RUOTI. R.G.; MORRLS.D.M.; COLE, A.J. Reabilita- ção aquática. São Paulo: Manole, 2000. SALTER, R.B. Distúrbios e lesões do sistema musculoesquelético. Rio de Janeiro: Médica e Científica, 2001. SANTOS, C.B. Influência do Ultra-som Terapêutico na Epífise de Crescimento Ósseo de Coelhos. Dissertação (Mestrado), Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. São Paulo, 2002.

SETTINERI, L.I.C. Biomecânica São Paulo: Atheneu,

1988.

SILVA, A. S.; ROMANGNOLI, K. C.; FISBERG, M. Lesão de Osgood Schlatter. Pediatria Moderna, v.XLII, n.6 p.291-295, Novembro/Dezembro, 2006 SOBOTTA, J; BECKER. Sobota Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. SPENCE. P. A. Anatomia humana básica. São Paulo:

Manole, 1991. THOMPSON, C.W.; FLOYD, R.T Manual de cinesiologia estrutural São Paulo: Manole, 1997. THOMSON, A.; SKHINER, A.; PIERCY, J. Fisiotera- pia de Tidy. São Paulo: Livraria Santos, 2002. WEINSTEIN. L. S; BUCKWALTER. A J. Ortopedia de Turek: princípios e sua aplicação. São Paulo: Manole, 2000.

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Uso de Espirômetro de Incentivo e Pressão Positiva no Pós- operatório de Cirurgia Cardíaca com Esternotomia

The use of Incentive Spirometry and Positive Pressure in the Postoperative period after heart surgery with Sternotomy

Ana Cristina da Silva 1 , Daiane Cristina de Moura 1 , Polliana Oliveira Mello 1 , Juliana Cleusa de Almeida Ramos 2 , Natália de N. Polcaro A. de Freitas 3 , Katherine Cristine Nascimento Dutra 4

Resumo

Estatísticas recentes apontam as doenças cardíacas como uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mun-

do. A cirurgia cardíaca é realizada com o objetivo de reverter os sintomas da doença coronariana/valvar e melhorar a quali- dade de vida dos indivíduos. O espirômetro de incentivo (EI) e

a pressão positiva são utilizados pela fisioterapia respiratória a fim de prevenir e reverter complicações pulmonares que são intercorrências freqüentes no pós-operatório (PO). Faltam evi- dências a respeito dessas técnicas; portanto, o objetivo do nos- so estudo foi avaliar a eficácia do EI e pressão positiva no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia. Foi realizado um levan- tamento bibliográfico dos artigos publicados no período de 2000

a 2008, nas bases de dados: Biblioteca Cochrane, PEDro, Lilacs, Medline, PubMed e SciElo. Nesta revisão, concluímos que o EI apresentou desvantagens quando comparado à pressão posi- tiva. Foi observada também escassez de pesquisas abordando o uso de ambas as técnicas no PO de cirurgia cardíaca. Dessa forma, sugerimos o desenvolvimento de novos estudos que com- provem a eficácia das técnicas.

Palavras-chave:

Fisioterapia, esternotomia, pressão positiva, cirurgia cardíaca, espirômetro de incentivo.

Abstract

Recent statistics show heart diseases as one of the main causes of morbidity and mortality in the world. Heart surgery is performed aiming to reverse the symptoms of coronary/ valve diseases and to improve the subject’s quality of life. The incen- tive spirometry (IS) and the positive pressure are used by the chest physiotherapy in order to prevent and reverse pulmonary complications which are frequent in postoperative period (PP). Evidences about these techniques are scarce, so the purpose of our study is to evaluate the IS and positive pressure efficacy in the PP of cardiac surgery with sternotomy. We carried out a literature search through Cochrane Library, PEDro, Lilacs, Medline, PubMed and SciElo for papers published between 2000 and 2008. In this review, we conclude that the IS showed disadvantages when compared to positive pressure. It was also observed that only a few studies have investigated the use of both techniques in the PP of cardiac surgery. Therefore, we suggest the development of new studies to confirm the efficacy of these techniques.

Keywords:

physiotherapy, sternotomy, positive pressure, heart surgery, in- centive spirometry.

Introdução

Nas últimas décadas, o número de cirurgias cardíacas no mundo tem aumentado exponencialmente; entretanto, compli- cações pulmonares pós-operatórias são causas importantes do aumento da morbidade e da mortalidade nos pacientes subme- tidos a esse procedimento. 20,31,38,41 As alterações pulmonares encontradas nos pacientes sub- metidos à cirurgia cardíaca dependem de vários fatores pré- operatórios, procedimentos cirúrgicos e evolução pós-operató- ria (PO) dos pacientes. 2,4,12,13,15 Na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) é utilizado um enxerto com o objetivo de interromper a isquemia causada pela obstrução coronariana, sendo uma opção com bons resultados a médio e longo prazo. Os enxertos mais utilizados

1. Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Itaúna-MG

2. Especialista em Auditoria em Saúde; Preceptora do Estágio Curricular em Cardio-Pulmonar

da Universidade de Itaúna-MG

3. Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Itaúna; Residente em Fisioterapia

Respiratória do Hospital Biocor - Nova Lima-MG

4. Especialista em Neonatologia; Aprimoramento em Fisioterapia Cardio-Pulmonar; Docente

da Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Pneumo-Cardio II da Universidade de Itaúna-MG; Preceptora do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Respiratória com Ênfase na Prática

Hospitalar da Faculdade de Ciências Médicas e Hospital Felício Rocho-Belo Horizonte.

são: artéria mamária interna esquerda (AMIE) e veia safena, sendo a AMIE a mais ideal por ter uma patência de enxerto superior e um maior tempo de sobrevivência quando compara- do ao enxerto com veia safena. Porém, seu uso está associado com o trauma cirúrgico adicional que induz as alterações da função pulmonar, diminui o aporte sanguíneo para a muscula- tura intercostal, reduzindo a força muscular respiratória. 10,25,32 Vários estudos citam que a cirurgia cardíaca associada ao uso de circulação extracorpórea (CEC) é um fator importan- te que predispõe a complicações no PO, através do contato san- guíneo com a superfície não endotelizada do circuito, desenca- deando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica. 4,5,13,20,21,23,35 Complicações pulmonares após a cirurgia cardíaca são bem conhecidas e têm sido estudadas amplamente, apesar de sua etiologia não ser totalmente entendida. Apesar do grande

Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência:

Email: kathdutra@yahoo.com.br

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avanço no cuidado pré, intra e pós-operatório, as complicações pulmonares no PO continuam contribuindo para a permanência hospitalar com conseqüente aumento dos custos. 10,16,20,27 As complicações mais comuns são: atelectasia, pneumonia, redução de volumes pulmonares, derrame pleural, insuficiência respiratória, hipoxemia, edema, diminuição de força, embolia pulmonar e retenção de secreções. 3,6,7,8,9

A atelectasia na base pulmonar é a complicação

mais freqüente e de natureza multifatorial. A obstrução de vias áreas é causada pela depuração mucociliar defi- ciente, inativação do surfactante, broncoespasmo e hipoventilação. 4,14,17,31

A pneumonia é a segunda complicação mais fre-

qüente (3% a 34% dos pacientes). Essa infecção é atri- buída à diminuição do fluxo expiratório e do batimento ciliar, inibição ou ineficácia da tosse e aspiração de con- teúdos orofaríngeos. O risco é aumentado em fumantes ativos, naqueles com atelectasia no PO, infecção da in- cisão cirúrgica, ventilação mecânica e hospitalização pro-

longada. 18,19,31,32

A diminuição de volumes pulmonares é bastante re-

latada na literatura. Os volumes mais prejudicados e que repercutem nos parâmetros de gasometria são: capacida- de vital forçada (CVF), capacidade residual funcional (CRF), volume corrente (VC), pico de fluxo expiratório (PFE), volume expiratório máximo e volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF 1 ). 22,23,24,29,34

A fisioterapia tem sido utilizada na prevenção e tra-

tamento de complicações pulmonares PO. 6,16,18,19,41 Alguns recursos são utilizados pela fisioterapia res- piratória no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia, como manobras de fisioterapia respiratória, pressão po- sitiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), pressão posi- tiva continua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e espirômetro de incentivo (EI). As diferenças técnicas existentes entre esses recursos atuam de forma específica no retorno dos volumes pulmonares e mecâ- nica respiratória aos valores pré-operatórios. 1,6,27,37 Na prática clínica um recurso instrumental larga- mente utilizado para induzir inspiração máxima susten- tada é o EI. Desenvolvido em 1970 por Bartlett e cola- boradores para reproduzir o suspiro e o bocejo natural, o EI estimula o paciente através do feedback visual e auditivo a manter a insuflação por um período prolonga- do, utilizando a inspiração lenta e profunda. Durante a inspiração visualiza-se, após um volume inspirado ou fluxo gerado, o deslocamento de um êmbolo ou esfera contido no dispositivo. 9,32

O EPAP é a aplicação de pressão positiva por meio

de um circuito que utiliza uma máscara facial acoplada a uma válvula na qual o paciente expira contra uma resis- tência. 33,34,37 Outra modalidade ventilatória que aplica a pressão positiva é o CPAP, uma pressão positiva contí- nua nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório, ou seja, pressão expiratória igual à pressão inspiratória. A utilização desse método é dependente do esforço respi- ratório inicial do paciente cooperativo e apresentando respiração espontânea eficaz, portanto, não sendo efeti- va durante períodos de apnéia. 30,32

O BiPAP permite ajuste de pressão positiva duran-

te a inspiração e a expiração de forma independente. Esses ventiladores ciclam dois níveis de pressão positi- va: um nível pressórico mais elevado durante a inspira-

ção, que auxilia a ventilação e o trabalho respiratório e outro menor durante a expiração, que melhora a troca gasosa e diminui o trabalho cardíaco. 32

O RPPI é um procedimento muito utilizado no PO. A

modalidade ventilatória aplica uma pressão positiva na via aé- rea do paciente que está respirando espontaneamente por meio de um bucal de plástico ou máscara. 23 Existem dúvidas em relação ao melhor método a ser utili- zado em determinadas complicações; portanto, o objetivo des- ta revisão foi comparar a eficácia e prescrição dos recursos da fisioterapia (EI e pressão positiva) utilizados no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia. 9,26

Metodologia

Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas Biblioteca Cochrane, PEDro, Lilacs,

Medline, PubMed e SciElo, publicados no período de 2000 a

2008.

Os critérios de inclusão foram revisões de literatura e ensaios clínicos que enfatizaram condições pós-operatórias de cirurgia cardíaca com esternotomia, avaliando a eficiência dos recursos da fisioterapia: EI e pressão positiva. Os estudos excluídos foram aqueles que não avaliaram cinco ou mais parâmetros relacionados à função pulmonar e gasometria e estudos que interviram em crianças e animais.

Resultados

Os resultados das revisões analisadas estão descritos no quadro 1 e dos ensaios clínicos no quadro 2.

descritos no quadro 1 e dos ensaios clínicos no quadro 2. Quadro 1. Resultados das revisões

Quadro 1. Resultados das revisões.

Espirômetro de incentivo (EI), Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), Pressão positiva contínua em dois ní- veis pressóricos nas vias aéreas (BiPAP), Treinamento muscu- lar respiratório (TMR), Respiração com pressão positiva inter- mitente (RPPI), Pressão positiva expiratória final (PEEP).

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INSPIRAR Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 Quadro 2. Resultados dos ensaios clínicos

Quadro 2. Resultados dos ensaios clínicos

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), Traba- lho respiratório (WR), Freqüência cardíaca (FC), Pressão arte- rial média (PAM), Pressão de arterial oxigênio (PaO 2 ), Inter- venção fisioterapêutica (IF), Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF 1 ), fluxo expiratório forçado (FEF 25-75% ), Pico de fluxo (PF), Pressão inspiratória máxima (PI máx ), Dia pós-opera- tório (DPO), Espirômetro de incentivo (EI), Pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiBAP), Capacidade Vital (CV), Unidade de terapia intensiva (UTI), Pressão arterial de O 2 (PaO 2 ), Pressão arterial de CO 2 (PaCO 2 ), Saturação de oxigênio (SatO 2 ), volume corrente (VC), Frequência respiratória (FR), Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), Capacidade vital forçada (CVF), Força muscular respiratório (FMR), Volume minuto (VM), Pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), Pressão positiva expiratória final (PEEP), Resistência inspiratória-pressão expiratória positiva (IR-PEEP), Capacidade pulmonar total (CPT), Capacidade residual funcional (CRF), Escala visual analógica (EVA).

Discussão

A incidência de complicações pulmonares no PO de cirur-

gia cardíaca foi muito relatada, variando de 5% a 90% depen- dendo dos critérios usados para definir complicações e os méto- dos para avaliar e analisar tais intercorrências. 9,17,28 Diferentes e equivocadas definições de complicações pós- operatórias foram encontradas nos estudos, podendo influenciar os resultados dos mesmos. Segundo o estudo de Gosselink e co- laboradores realizado em 2000, as complicações pós-operatórias foram definidas como condição clinicamente relevante, resultan- do em esforço adicional. Já no estudo de Hulzebos et al. (2003), as complicações pulmonares foram definidas de acordo com acha-

dos clínicos (sintomas e exame físico), achados radiológicos e de acordo com as definições de bronquite, atelectasia e pneumonia do Centro de Controle e Prevenção de Doenças. Achados anor- mais encontrados sem sintomas clínicos e alterações na ausculta foram considerados complicações subclínicas.

A saturação de oxigênio (SaO 2 ) é um parâmetro frequente-

mente alterado no PO de cirurgia cardíaca. A retenção de secre- ção é um dos agravantes que pode contribuir para a queda da mesma, por dificultar a passagem dos gases através da membra- na alvéolo-capilar. No estudo de Romanini et al. (2007), que ava- liou um grupo sob intervenção do EI e outro sob intervenção do RPPI, o RPPI foi mais eficiente em aumentar a SaO 2 de maneira

significativa, quando comparado com o EI. Os outros parâmetros espirométricos avaliados não apresentaram diferença entre os grupos.

A técnica BiPAP tem sido descrita como um recurso efici-

ente para reverter complicações no PO. Este efeito benéfico é conseqüência das características próprias da modalidade, em que se pode ajustar dois níveis pressóricos e diminuir o trabalho res- piratório. Um estudo comparou grupos de EI, CPAP e BiPAP. O grupo EI desenvolveu mais atelectasia e não reverteu o quadro

de piora da CV, VEF 1 e pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) no 2º dia pós-operatório (DPO). A aplicação do BiPAP alterou o débi- to cardíaco (DC), sendo necessário o uso cauteloso com a avali- ação do estado hemodinâmico do paciente. Esta redução do DC é decorrente do aumento das pressões intra-torácicas, que difi- cultam o retorno venoso diminuindo o volume sanguíneo ejetado. Apesar dos efeitos similares, o BiPAP, mesmo alterando o DC, apresentou algumas vantagens quando comparado ao CPAP. 21,24

A revisão sistemática realizada por Freitas et al. (2007),

concluiu que não há benefícios do EI quando comparado a outras técnicas de fisioterapia e que quando comparado à pressão posi- tiva, o EI foi menos eficaz. Diferentes tipos de EI são utilizados na prática clínica, sendo

eles orientados à variação de fluxo (em que há um trabalho respi- ratório adicional) e à variação de volume. O estudo realizado por Weindler et al. (2003) concluiu que o EI a volume permite man- ter por um maior tempo uma inspiração máxima e, portanto, pode ser mais adequado para recuperar os volumes pulmonares.

O EI a volume foi empregado de formas diferenciadas. No

estudo de Matte et al. (2000), foi preconizado 20 exercícios res- piratórios a cada 2 horas; já em outro, o EI foi aplicado em 2 séries de 10 minutos com intervalo de cinco minutos entre elas. 29 Outon et al. (1981), citado por Gosselink et al. (2000), observou escores de radiografia do tórax em pacientes no PO de CRVM. Achados anormais foram mais encontrados nas radiografias dos pacientes que usaram o EI a fluxo. Porém no mesmo estudo, Gosselink et al. (2000), concluiu que o EI volumétrico não mos-

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trou efeitos adicionais. Foi observada uma grande variação na prática clínica com relação às técnicas de pressão positiva, tanto na freqüência da aplicação quanto nos valores de pressão empregada. Assim como Weindler et al. (2003) e Freitas et al. (2007) acreditamos que a eficácia do EI esteja relacionada com a sele- ção de pacientes cooperativos, com as instruções de uso, com o treinamento pré-operatório, com a supervisão dos pacientes du- rante os exercícios, com a escolha do dispositivo e com a fre- qüência utilizada. As técnicas inspiração máxima sustentada (SMI) e pressão positiva foram comparadas ou associadas à intervenção

fisioterapêutica (IF); no entanto, os vários estudos não citaram um protocolo padronizado, porém foram encontrados alguns exer- cícios similares como: auxílio da tosse, mobilização precoce, exercícios respiratórios e manobras desobstrutivas. 34,39,37,40

A variação na prática da fisioterapia respiratória ocorre por

falta de uma sistematização das técnicas utilizadas. Vários estudos analisados utilizaram a IF isolada. Nesses grupos foi observado que a recuperação dos volumes espirométricos ocorreu de forma tardia quando comparado ao tempo de recuperação de grupos sob intervenção do EI ou pres- são positiva. De acordo com Muller et al. (2006), a aplicação de pressão positiva nas primeiras horas de PO restabelece mais ra- pidamente as capacidades e volumes pulmonares. Mendes et al. (2005), comparou um grupo IF com um gru- po CPAP de 7 a 10 cmH 2 O, administrado uma vez ao dia por 30 minutos até a alta hospitalar. Não foram encontradas diferenças significativas para as variáveis de espirometria, força muscular inspiratória, ventilometria e cirtometria (medida da mobilidade tóraco abdominal). Foram observadas alterações importantes na função pulmonar, na força e na mobilidade tóraco-abdominal. O estudo concluiu que tanto o CPAP quanto a IF podem ser válidos para reverter tais alterações, podendo ser afirmado que não hou- ve superioridade entre as intervenções avaliadas no estudo. Outro estudo avaliou a IF isolada e a IF associada ao RPPI aplicado em três séries de 20 repetições com pressão inspiratória entre 20 a 30 cmH 2 O e pressão positiva expiratória final (PEEP) de 10 cmH 2 O. O grupo IF não restabeleceu os valores espirométricos até o 5º DPO, enquanto o grupo IF associada ao RPPI somente não restabeleceu de forma significativa o VFE 1 no 5º DPO. Nenhum parâmetro avaliado alcançou os valores pré- operatórios em ambos os grupos. Apesar de o RPPI ter atingido valores espirométricos superiores ao do grupo IF, uma técnica não foi considerada mais eficaz que a outra. 23

Segundo Silva et al.0 (2005), foi comparado um grupo somente sob IF e um grupo IF associada ao EPAP. O EPAP foi aplicado duas vezes ao dia até a alta hospitalar, os pacientes rea- lizaram exercícios em três séries de 20 repetições, respirando contra uma PEEP de 10 cmH 2 O. Para ambos os grupos os valo- res espirométricos não retornaram aos valores prévios, porém, no grupo IF associada ao EPAP esses valores foram recuperados de forma significativa, exceto a CV. Em alguns estudos, de maneira inesperada, o EPAP e o EI foram efetivos em recuperar a força muscular respiratória (FMR), mesmo não sendo seus objetivos específicos. Os autores justifi- caram o aumento da FMR como conseqüência do trabalho im- posto pelos dispositivos de reexpansão pulmonar, por meio do recrutamento ativo de unidades motoras com conseqüente au- mento da força muscular. 29,34

O EPAP pode ser aplicado por meio de dois dispositivos:

uma máscara acoplada a uma válvula unidirecional e o selo d’água, em que a PEEP é ofertada pela resistência da água. O estudo realizado por Sehlin et al. (2007), confrontou ambos dispositivos aplicando-os em 20 pacientes saudáveis. A máscara PEEP e o selo d’água foram aplicados aleatoriamente em 3 séries de 10 repetições. A maioria dos pacientes relatou maior esforço perce- bido com a máscara PEEP e não foram encontradas diferenças

quanto a SatO 2 e aspectos hemodinâmicos. No estudo de Westerdahl et al. (2003), que avaliou o selo d’água, respiração diafragmática e o IR-PEP no PO de cirurgia cardíaca, nenhuma diferença significativa foi encontrada nos re- sultados imediatos na oxigenação e reversão de atelectasia. Po- rém, em um estudo realizado em 2006 pelo mesmo autor, verifi- cou-se que o selo d’água quando comparado a um grupo controle foi mais eficaz em reverter atelectasia. De acordo com esse estu- do e com o estudo de Westerdahl e colaboradores (2001), o selo d’água é um método efetivo para reverter atelectasia quando com- parado a nenhuma intervenção, além de ser um método de fácil aplicação e baixo custo. Ainda não existe um consenso absoluto sobre o regime de fisioterapia mais eficaz após cirurgia cardíaca aberta. Uma das limitações encontradas nos ensaios clínicos revi- sados foi com relação a amostras pequenas com baixo poder es- tatístico. Outra limitação que pode alterar os resultados dos estu- dos é referente ao controle e administração de anestésicos e anal- gésicos. Controvérsias existem quanto às técnicas empregadas na prática fisioterapêutica. Na revisão de Schwan et al. (2006), os dispositivos administrados pela fisioterapia respiratória mostra- ram ser eficazes, prevenindo e minimizando complicações pul- monares, no entanto, Westerdahl et al. (2005), conclui que fal- tam evidências a respeito dos benefícios de qualquer método profilático de fisioterapia respiratória após cirurgia cardíaca.

A variação da prática clínica pode se