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Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem

Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

R454

Revista Eletrônica Inspirar [recurso eletrônico] - Curitiba: Centro de Estudos, Pesquisa e Extensão em Saúde, 2009Bimestral, v. 1, n. 2, ago/set 2009ISSN 2175-537X Modo de acesso: www.inspirar.com.br 1. Saúde - Periódicos. CDD 610 CDU 614

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

A REVISTA
A Revista Eletrônica da Inspirar é um periódico de acesso aberto, gratuito e bimestral, destinado à divulgação arbitrada da produção científica na área de Ciências da Saúde, de autores brasileiros e de outros, contribuindo, desta forma, para o crescimento e desenvolvimento da produção científica.

MISSÃO
Publicação de artigos científicos que contribuam para a expansão do conhecimento da área da saúde, baseados em princípios éticos.

OBJETIVO
Propiciar meios de socialização do conhecimento construído, tendo em vista o estimulo à investigação científica e ao debate acadêmico.

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CONSELHO EDITORIAL
Prof. Dr. Alfredo Florencio Cuello - ARG Prof. Alonso Romero Fuentes Filho - SC Prof. MSc. Álvaro Luiz Perseke Wolff - PR Prof. MSc. Antônio Carlos Magalhães Duarte - BA Prof. MSc. César Antônio Luchesa – PR Profa. MSc. Cynthia M. Zilli - PR Profa. Denise Dias Xavier - PR Profa. MSc. Elisiê Rossi Ribeiro Costa - PR Prof. Francimar Ferrari - PE Prof. Dr. Gustavo Alfredo Cuello - ARG Prof. MSc. José Roberto Prado Junior - RJ Prof. MSc. Manoel Luiz de Cerqueira Neto - SE Prof. MSc. Marcelo Zager - SC Prof. Dr. Marcos Antonio Tedeschi - PR Profa. Maria Ayrtes Ximenes Ponte da Silveira - CE Dra. Silvia Valderramas - BA Profa. MSc. Telma Cristina Fontes Cerqueira - SE

EDITORES
Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim - PR Prof. MSc. Marcelo Márcio Xavier - PR

COORDENAÇÃO EDITORIAL
Profa. MSc. Elisiê Rossi Ribeiro - revistacientifica@inspirar.com.br

EDITORAÇÃO ELETRÔNICA
Marcos Leandro Cachinski - marketing@inspirar.com.br

ATENDIMENTO
Mariane Mansur Garbuio - contato@inspirar.com.br

INFORMAÇÕES PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
Todo o material a ser publicado, deve ser enviado para o seguinte endereço eletrônico, aos cuidados de Profa. Elisiê Rossi Ribeiro revistacientifica@inspirar.com.br

I.P. (Informação Publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © Inspirar - Centro de Estudos, Pesquisa e Extensão em Saúde - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright Inspirar. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostas no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou valor do produto ou das asserções de seu fabricante.

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Sumário
EDITORIAL ......................................................................................................................... 5 Influência da Obesidade na Hipertensão Arterial ................................................................ 6
Influence of Obesity in Hypertension Ana Paulo de Santana Andrade, Carla Caroline Cunha Campos, Janayna Pires Ferreira, Juliana Cristina Souza Santos, Larissa Oliveira Gonçalvez, Patrícia Roberta dos Santos

Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem Linfática Manual: Um Estudo de Caso ................................................................................................................... 10
Reductionl of Edema in Lower Limbs using the Manual Lymphatic Draining: A Case Study Aline Martinelli Piccinin, Pâmela Billig Mello, Daiane Muller de Bem, Andressa Silva, Patrícia Viana & Rosa

O Papel do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família ................................................ 15
The purpose of the Physiotherapist in the Family Health Program Maria Alice de Lima Albuquerque, Valéria Conceição Passos de Carvalho

Estudo de Caso: Os Benefícios da Equoterapia no Desenvolvimento Motor em uma Criança Portadora de Síndrome de Down. .............................................................................. 20
Case Study: The Benefits of the Equoterapia in the Motor Development in a Carryng Child of Syndrome of Down. Paty Aparecida Pereira, Danielle Fabiola Leandro

Doença de Osgood Schlatter - Revisão Bibliográfica e Proposta de Tratamento ............. 24
Illness of Osgood Schlatter - Bibliographical Revision and proposal of treatment Rafael Felipe Castilho, Alexandre Sabbag da Silva

Uso de Espirômetro de Incentivo e Pressão Positiva no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca com Esternotomia .......................................................................................................... 36
The use of Incentive Spirometry and Positive Pressure in the Postoperative period after heart surgery with Sternotomy Ana Cristina da Silva, Daiane Cristina de Moura, Polliana Oliveira Mello, Juliana Cleusa de Almeida Ramos, Natália de N. Polcaro A. de Freitas, Katherine Cristine Nascimento Dutra

Comparação entre a Idade Motora de Estudantes de uma Escola Pública e Privada pela Escala de Desenvolvimento Motor .................................................................................... 42
Comparison Between theAge of an Engine for Students Public and Private Schools by scale Development Engine Adroaldo Barbosa da Silva, Bartolomeu Andrade Souza Júnior, Janayna de Oliveira Souza, Serginaldo José dos Santos

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EDITORIAL
O desejo de reunir autores em torno de assuntos científicos de relevância, sempre foi o desejo da INSPIRAR. Agora nasce a Revista Eletrônica Inspirar, que vem ao encontro do sonho e torna-se impar em sua concretude, embora virtual. Apresentamos aos profissionais da área da saúde, o conhecimento produzido pela comunidade docente e discente, de forma a contribuir para o desenvolvimento das diferentes profissões, no âmbito acadêmico e profissional. Consonante com a missão que traduz-se na publicação de artigos científicos que contribuam para a expansão do conhecimento da área da saúde, baseados em princípios éticos, a Revista Inspirar objetiva propiciar meios de socialização do conhecimento construído, tendo em vista o estimulo à investigação científica e ao debate acadêmico. Como meta, a indexação de qualidade, que coaduna com as perspectivas de longo alcance da Inspirar. Como visão, um número crescente de colaboradores e a contínua apresentação à sociedade dos frutos de ensino de excelência e comprometimento com a ciência. Navegue nas páginas da Revista Inspirar, com um convite à leitura. Aprecie!

Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim - PR Prof. MSc. Marcelo Márcio Xavier - PR

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Influência da Obesidade na Hipertensão Arterial
Influence of Obesity in Hypertension
Ana Paulo de Santana Andrade1, Carla Caroline Cunha Campos1, Janayna Pires Ferreira1, Juliana Cristina Souza Santos1, Larissa Oliveira Gonçalvez1, Patrícia Roberta dos Santos2

Resumo
Este estudo objetivou verificar a influência do índice de massa corporal (IMC) e da relação cintura/quadril na hipertensão arterial em 30 voluntários obesos (IMC > 25), com idade entre 40 e 50 anos de ambos os sexos (24 do sexo feminino e 6 do sexo masculino) sem doença cardiovascular diagnosticada. Trata-se de um estudo transversal onde os voluntários tiveram peso, altura e pressão arterial e medidas antropométricas verificados pelo mesmo avaliador. Para comparação entre duas médias sendo essas, normotensos e hipertensos foi utilizado à aplicação do Teste de Student Independente, onde se obteve para o IMC e para relação C/Q dos voluntários um p= 0, 1429 e p= 0, 0815 respectivamente. Concluímos, diante dos resultados obtidos, que o IMC e a relação cintura-quadril, não alteraram de forma significativa a pressão arterial dos voluntários estudados, devendo-se ser realizados mais estudos com um aumento da amostra, já que estudos pregressos demonstram que o índice de massa corporal e a relação cintura-quadril influenciam de forma significativa na pressão arterial.

Abstract
This study aimed to verify the influence of corporal mass index (CMI) and waist / hip in hypertension in 30 obese volunteers (BMI> 25), aged between 40 and 50 years for both sexes (24 females and 6 male) without diagnosed cardiovascular disease. This is a cross-sectional study where volunteers were weight, height and blood pressure and anthropometric measurements recorded by the same evaluator. For comparison between these two averages is, normotensive and hypertensive patients was used to test the application of Student Independent, where it was found for BMI and for the C / Q of the volunteers a p = 0, 1429 and p = 0, 0815 respectively. In conclusion, given the results obtained, that BMI and waist-hip, did not alter significantly the blood pressure of volunteers studied, one should be conducted further studies with increased sample, since studies show that the index episodes of body mass and waist-hip significantly influence blood pressure.

Key-words:
Hypertension, obesity, corporal mass index.

Palavras-chave:
Hipertensão, obesidade, índice de massa corporal.

Introdução
A obesidade é uma doença de alta prevalência com importantes implicações sociais, psicológicas e médicas. Associase com grande freqüência a fatores de risco como dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensão arterial, condições estas que favorecem a ocorrência de processos ateroscleróticos e eventos cardiovasculares. (SOUZA et al., 2003 ) A localização e a distribuição da gordura corporal caracterizam-se dois tipos de obesidade: ginóide e andróide. A obesidade caracterizada como ginóide se evidencia com um acúmulo de gordura acentuado nas regiões do quadril, glúteo e coxa superior, sendo que na obesidade denominada andróide o acúmulo maior de gordura está nas regiões do abdome e tronco (GUEDES; GUEDES, 1998). Diversos índices antropométricos têm sido propostos para determinar a associação entre excesso de peso e fatores de risco cardiovasculares. O índice de massa corporal (IMC) e a re1. Acadêmicas da disciplina Fundamentos de Fisioterapia Aplicada Cardiovascular, do VI período do curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes – UNIT. 2. Professora da disciplina Fundamentos de Fisioterapia Aplicada Cardiovascular, do VI período do curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes – UNIT.

lação cintura-quadril são as medidas mais comumente utilizadas para a determinação do excesso de peso (GUS et al.,1998). O índice de massa corporal é um método simples e prático, baseado em índices tirados a partir da medida do peso corporal (kg) e da estatura (m²) do mesmo indivíduo, ou seja, peso corporal dividido pela estatura ao quadrado (peso/estatura²) (GUEDES; GUEDES, 1998). A relação cintura-quadril revela a distribuição da gordura no indivíduo, sendo um fator importante para verificar onde há maior localização de gordura. Quanto maior a quantidade de gordura abdominal, maior a probabilidade de desordens metabólicas e elevado risco de doenças cardiovasculares (GUIMARÃES; PIRES NETO, 1998). Sendo a obesidade uma doença de origem multicausal, o enfoque para corrigi-la deve ser multidisciplinar. O seu tratamento consiste em dieta, exercício físico, modificação no comportamento alimentar, acompanhamento psicológico e, eventualmente, drogas anorexígenas. Mesmo com variadas opções teRecebido: julho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência: Juliana Cristina Souza Santos Email: juliana08@gmail.com

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 rapêuticas, o sucesso na perda de peso, freqüentemente, é difícil de ser alcançado ou mantido (MONEGO et al., 1996 ). Este estudo tem como objetivo verificar a influência do índice de massa corporal (IMC), relação cintura/quadril na hipertensão arterial em 30 voluntários, com idade entre 40 e 50 anos no Centro de Educação e Saúde da UNIT. cardiovascular é menor que 0,85 para mulheres e 0,90 para homens. Para a classificação dos indivíduos em andróides e ginóides utilizou-se nível do umbigo como referência, onde o individuo que apresentou gordura acentuada acima do umbigo foi classificado com andróide ou em forma de maçã e o que apresentou predomínio de gordura abaixo do umbigo, na metade inferior do corpo em ginóide ou forma de pêra (MONTEIRO, 1998). No respectivo estudo foi utilizado para avaliação estatística, o Teste de Student Independente para comparação entre duas médias, com significância para 95% de confiança.

Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo transversal realizado no Centro de Educação e Saúde da UNIT localizado no município de Aracaju/ SE, durante os meses de Maio e Junho de 2008, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa. Foram selecionados 30 pacientes portadores de obesidade (IMC > 25),de ambos os sexos com idade entre 40 e 50 anos, onde todos tiveram peso, altura e pressão arterial mensurados. O peso e a altura foram verificados utilizando-se uma balança antropométrica, onde os indivíduos encontravam-se descalços e com roupas leves. Posteriormente foi realizado o cálculo do IMC e de acordo com os resultados obtidos os indivíduos foram classificados em diferentes categorias. O IMC foi categorizado pela classificação da Organização Mundial da Saúde que pode ser observada na tabela 1. TABELA 1 – Índice de massa corporal, de acordo com o peso e altura do indivíduo

Resultados
Os resultados obtidos no estudo demonstraram que não houve relação significativa do IMC e da relação C/Q na pressão arterial dos voluntários normotensos e hipertensos. Na tabela 2, referente à pressão arterial do grupo masculino verificou-se predomínio da hipertensão arterial entre os mesmos. Já na tabela 3, onde se encontram os dados do grupo feminino, observou-se que metade da amostra apresentou hipertensão arterial, enquanto a outra metade encontrava-se normotensa. Dos voluntários estudados, 18 encontravam-se hipertensos e 12 normotensos, como pode ser observado nas tabelas 2 e 3. TABELA 2: Dados referentes à pressão arterial em indivíduos masculinos.

Para mensurar a pressão arterial foi usado um esfigmomanômetro da marca MISSOURI e estetoscópio clínico da mesma marca. A mensuração da pressão arterial foi realizada por um único estudante de fisioterapia em todos os pacientes e o esfigmomanômetro encontrava-se calibrado para que não houvesse erros ao mensurar a pressão arterial. Para evitar variações acentuadas de pressão arterial, estas foram obtidas após cinco minutos de repouso. Durante a aferição os indivíduos ficaram sentados com o braço repousado sobre uma superfície firme e a altura do coração. A pressão arterial foi mensurada em ambos os braços por duas vezes com intervalo de um minuto cada, para maior fidelidade dos dados, sendo considerada a pressão arterial do braço esquerdo. Foi definido como hipertenso segundo os critérios estabelecidos pelas IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial, o indivíduo que apresentou pressão sistólica (PAS) e” 140 mmHg e/ou pressão diastólica (PAD) e” 90mmHg. A relação cintura-quadril (C/Q) foi realizada medindo-se a circunferência da cintura (na altura da cicatriz umbilical) e a circunferência do quadril (porção de maior perímetro da região glútea), utilizando-se uma fita métrica, como descrito por Monteiro (1998).Posteriormente dividiu-se a medida da circunferência da cintura em centímetros pela medida da circunferência do quadril em centímetros.Onde o índice de corte para risco

TABELA 3: Dados referentes à pressão arterial em indivíduos femininos.

As tabelas 4 e 5 demonstram os dados referentes ao índice de massa corporal, grau de obesidade e relação C/Q dos voluntários do sexo masculino e feminino respectivamente. Como os entrevistados apresentaram IMC > 25, como determinado no critério de inclusão, todos se encontravam com algum grau de obesidade. Observa-se na tabela 4, que todos os 6 voluntários

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 do sexo masculino foram classificados como andróide e dentre os mesmos, 4 são hipertensos. Na tabela 5 referente ao sexo feminino, entre as 24 voluntárias estudadas, 18 foram classificadas como andróides, onde 8 encontravam-se hipertensas. TABELA 4: Dados referentes ao IMC e relação C/Q em voluntários do sexo masculino TABELA 7: Comparação da relação C/Q dos voluntários hipertensos e normotensos TABELA 6: Comparação do IMC dos voluntários hipertensos e normotensos

TABELA 5: Dados referentes ao IMC e relação C/Q em voluntários do sexo feminino.

Quando pacientes hipertensos são comparados a indivíduos normotensos, uma das maiores diferenças encontradas tem sido um aumento na prevalência de obesidade. No estudo de Framinghan, 70% dos casos de hipertensão em homens e 61% nas mulheres foram atribuídos diretamente ao excesso de adiposidade (SOUZA et al., 2003 ). Han et al.,1996 demonstraram, em estudo transversal e de base populacional, que a medida da cintura é capaz de identificar com alta acurácia indivíduos obesos. Estes autores identificaram que circunferências e” 94 cm em homens e e” 80 cm em mulheres são capazes de identificar indivíduos com IMCe” 25 kg/ m² com uma sensibilidade e especificidade de 96%. Além disto, verificaram uma associação significativa entre a medida de cintura acima destes valores e a prevalência de hipertensão e outros fatores de risco, tanto em homens quanto em mulheres. De acordo com Monteiro (1998), a relação cintura/quadril e a gordura visceral aumentam com a idade e são fatores independentes do excesso de peso. O gráfico 1 demonstra a relação entre a média da pressão arterial e o IMC nos voluntários do sexo masculino e feminino. Gráfico (Me F) – Média da pressão arterial e IMC.

Atualmente, têm-se, cada vê mais, relacionado à obesidade visceral como a principal responsável pelas alterações metabólicas e hemodinâmicas encontradas nos obesos. A distribuição da gordura predominantemente visceral (andróide) leva a um maior risco no desenvolvimento de hipertensão quando comparada à distribuição periférica (ginóide) (GALVÃO et al.,2002). De acordo com Sharkey (1997), as pessoas com maior acúmulo de gordura em torno dos órgãos viscerais aumentam o risco de doenças cardíacas, devido às células de gorduras que dificultam o bom funcionamento dos órgãos. Este autor destaca, ainda, que a gordura visceral pode ser um risco pelo fato de que a gordura armazenada em torno e nas vísceras tem um caminho circulatório para o fígado, e, nessa região, as células de gordura têm possibilidade de mandar ácido graxo livre diretamente para o fígado, podendo ser utilizados para sintetizar colesterol adicional e elevar o risco de doença cardíaca. Como conseqüência da obesidade central, existe maior propensão para hipertensão arterial e hiperlipidemia, resultando em maior probabilidade de doença arterial coronária e acidente vascular encefálico (OLIVEIRA; SILVA, 1999). Para comparação entre duas médias sendo essas, normotensos e hipertensos foi utilizado à aplicação do Teste de Student Independente, onde se obteve para o IMC e para relação C/Q dos voluntários um p= 0, 1429 e p= 0, 0815 respectivamente, não existindo assim diferença significativa entre as médias do IMC e relação C/Q nos hipertensos e normotensos (Dados apresentados na tabela 6 e 7).
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GRÁFICO 1: dados referentes à média da PA sistólica e diastólica e sua relação com o IMC nos voluntários de ambos os sexos. Estima-se que um terço dos casos de hipertensão guarde alguma relação com a obesidade e que obesos tenham três vezes mais risco de desenvolver hipertensão Embora a associação de obesidade e hipertensão arterial seja amplamente reconhecida, os mecanismos responsáveis pelas alterações pressóricas induzidas pelo aumento de peso ainda não estão completamen-

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 te esclarecidos. Tentativas de explicar as elevações da pressão arterial na obesidade apenas por fatores hemodinâmicos não foram convincentes, pois diferenças hemodinâmicas entre obesos e não-obesos desaparecem quando os parâmetros são ajustados para a superfície corporal (FERREIRA et al., 2000). 2008. GUS, M. MOREIRA, L.B. PIMENTEL, M. GLEISENER, A.L.M. MORAES, R.S. FUCHS, F.D. Associação entre diferentes indicadores de obesidade e prevalência de hipertensão arterial. (1998) Disponível em:<http:// www.scielo.br/pdf/abc/v70n2/3370.pdf>. Acesso em: 04 de abril 2008. HAN, T.S; VAN, L.E.M; SEIDELL, M.E.J; LEAN, M.E.J. Waist circumference as a screening tool for cardiovascular risk factors: evaluation of receiver operating characteristics (ROC). Obes Res 1996; 4: 533-47. MONEGO, E.; PEIXOTO, M.; JARDIM, P.; SOUSA, A.; BRAGA, L.; MOURA, M. Diferentes Terapias no Tratamento da Obesidade em Pacientes Hipertensos. (1996) Disponível em: <http://publicacoes.cardiol.br/abc/1996/6606/ 66060003.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008. MONTEIRO, J. Obesidade: diagnóstico, métodos e fundamentos. In: HALPERN, Alfredo. Obesidade, São Paulo: Ed. Lemos, p. 31-53, 1998. OLIVEIRA, J. J.; SILVA, S. R. A. Fatores de risco para doença arterial coronária. ARS CVRANDI, São Paulo, v. 32, p. 29-40, 1999. SHARKEY, B. J. Condicionamento físico e saúde. Porto Alegre: Artmed, 1997. SOUZA, L; NETO, C. G; CHALITA, F; REIS, A; BASTOS, D; FILHO, J; SOUZA, T; CÔRTES, V. Prevalência de Obesidade e Fatores de Risco Cardiovasculares em Campos, Rio de Janeiro. (2003) Disponível em: <http:// www.scielo.br/pdf/abem/v47n6/a08v47n6.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008. World Health Organization. Obesity: preventing and manging the global epidemic – report of a WHO consultation on obesity. Geneva: World Health Organization; 2000.

Conclusão
Concluímos, diante dos resultados obtidos, que o IMC e a relação cintura-quadril, não alteraram de forma significativa a pressão arterial dos voluntários estudados, devendo-se ser realizados mais estudos com um aumento da amostra, já que estudos pregressos demonstram que o índice de massa corporal e a relação cintura-quadril influenciam de forma significativa na pressão arterial.

Referências
FERREIRA, S. R. G; ZANELLA, M. T. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Associada à Obesidade. (2000) Disponível em: <http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/7-2/ 006.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008. GALVÃO, R; JR, O. K. Hipertensão arterial no paciente obeso. (2002) Disponível em: <http:// departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-3/hipertensaoobeso.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008. GUEDES, D.P.; GUEDES, J.E.R.P. Controle do peso corporal. Londrina: Midiograf, 1998. GUIMARÃES, F.J.S.P.; PIRES N.; C.S. Características antropométricas e da composição corporal e suas relações com doenças degenerativas (1998) Disponivel em: <http:// www.upe.br/corporis2/artigo3html>. Acesso em: 29 de maio

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Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem Linfática Manual: Um Estudo de Caso
Reductionl of Edema in Lower Limbs using the Manual Lymphatic Draining: A Case Study
Aline Martinelli Piccinin1, Pâmela Billig Mello2, Daiane Muller de Bem3, Andressa Silva4, Patrícia Viana & Rosa5

Resumo
A nossa pele, tecido subcutâneo, as aponeuroses, os músculos, os tendões, os ossos, as articulações, as cápsulas articulares e suas dependências ligamentares, os nervos e os próprios vasos são objeto de uma cobertura linfática. Sendo assim, o sistema linfático percorre todo o nosso corpo e não pode ser ignorado. Desta forma percebe-se a importância da drenagem linfática, quer para manter a juventude, quer para manter o sistema imunitário ativo, assim como, para criar bem estar e melhorias de saúde a todos os níveis. Este estudo de caso teve como objetivo avaliar os efeitos terapêuticos da drenagem linfática manual na redução do edema dos membros inferiores e foi realizado na Clínica Dermato-funcional do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta/RS. O sujeito de estudo é do gênero feminino, tem 35 anos de idade, é fumante e pratica atividade física regularmente. Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática manual, com uma freqüência de duas vezes por semana, e reavaliações periódicas para verificar-se os efeitos do tratamento proposto. Realizou-se uma avaliação antes do início do tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Os resultados encontrados confirmaram os benefícios da drenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticial e conseqüente reabsorção do edema residual. Na primeira reavaliação já percebe-se que as medidas da coxa e da cicatriz umbilical apresentaram uma diferença grande. Além das diferenças perimétricas, o edema diminuiu visivelmente e a paciente relatou uma sensação de alívio nos membros inferiores. Concluise, então, que a drenagem linfática manual é indicada e apresenta bons resultados no tratamento de edema de membros inferiores.

Abstract
Our skin, fabric subcutaneous, the aponeurosis, the muscles, the tendons, the bones, the joints, the joint’s capsules and our ligaments dependencies, the nerves e the vases are object of a lymphatic covering. Being thus, the lymphatic system cross all our body and can’t be ignored. Thus it is perceived the importance of the lymphatic draining, to keep youth, and to keep the immunity system active, as well as, to create welfare and improve the health in all levels. This study of a case had the objective of evaluate the therapeutic effects of the manual lymphatic draining in the reduction of edema in the inferior members and was realized in the Dermatological and Functional Clinical of the Physiotherapy Course in the Cruz Alta/RS’s University. The citizen of study is a female, has 35 years old, is smoker and practice physical active regularly. It was realized tem sessions of manual lymphatic draining, with a frequency of two times a week, and periodic reevaluations to verify the effects of the treatment. We realize one evaluation before to began the treatment and other in each seven days. The results confirm the benefices of manual lymphatic draining in the reabsorb of interstitial liquid and consequent reabsorb of the residual edema. Already in the first evaluation we could perceive that the measures of the thigh and umbilical scar showed a big difference. Beyond of this differences, the edema diminished visible and the patient told tha she had a relief sensation in the inferior members. So, we conclude, that the manual lymphatic draining is indicated and have good results in the treatment of edema in the inferior members.

Key words:
Lymphatic system, edema, treatment, esthetics.

Palavras-chave:
Sistema Linfático, Edema, Tratamento, Estética.

Introdução
A Fisioterapia está inserida nas Ciências da Saúde, tendo como objetivo principal os aspectos funcionais do indivíduo, com uma ação que visa prolongar e promover a melhor qualidade de vida. A “Fisioterapia Dermato Funcional”, por sua vez
1. Fisioterapeuta, mestranda em Docência Universitária (UTN/Argentina) e em Ciências do Movimento Humano (UFRGS). 2. Fisioterapeuta, mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), doutoranda em Fisiologia pela UFRGS. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Bioengenharia (USP) 4. Fisioterapeuta, Mestranda em Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

prevê a prevenção, promoção e recuperação do indivíduo no que se refere aos distúrbios endócrinos, metabólicos, dermatológicos, circulatórios e/ou musculoesqueléticos (GUIRRO & GUIRRO, 2002). A drenagem linfática é uma técnica específica de massagem, introduzida por Voder (Alemanha) e mais recentemente
5. Professora da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ), doutora em Gerontologia Biomédica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS). Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência: Email: aaline-martinelli@hotmail.com

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 por Leduc (Bruxelas). Sua principal finalidade é esvaziar os líquidos exsudados e os resíduos metabólicos por meio de manobras nas vias linfáticas e nos linfonodos (RIBEIRO, 1999). A indicação e utilização da drenagem linfática manual (DLM) têm-se ampliado bastante nos últimos anos, com o principal objetivo de redução do edema. Ela apresenta alguns efeitos fisiológicos de grande importância como: auxiliar na filtração e na reabsorção dos capilares sangüíneos na drenagem linfática; auxiliar o fluxo de linfa para dentro dos capilares linfáticos; facilitar o transporte da linfa; e, auxiliar no bombeamento e na quantidade de linfa processada nos linfonodos. Conforme teorias de Ciucci et al. (2004), a DLM consiste em orientar o líquido do espaço intersticial para os centros de drenagem mediante manobras cinésicas especializadas denominadas “drenagem linfática manual”, estimulando as correntes derivativas do setor afetado, ou seja, essa compressão externa gerada irá promover um diferencial de pressão entre as extremidades podendo deslocar o fluído contido em um vaso linfático, promovendo uma redução da pressão no interior do vaso e, assim, facilitando a entrada do excesso de líquido contido no interstício para o interior do mesmo por diferença de pressão (GODOY et al, 2004). Este estudo de caso teve como objetivo avaliar os efeitos terapêuticos da drenagem linfática manual na redução do edema dos membros inferiores. Justifica-se pela importância de prover ao fisioterapeuta uma técnica de fácil aplicação e baixo custo, sem necessidade de grande infra-estrutura ou equipamentos específicos, porém com resultados efetivos; e, prover ao paciente uma forma eficaz e com resultados em um curto período de tempo para o tratamento do edema. sangüíneo. A circulação linfática é produzida por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos. O sistema linfático tem como função reabsorver e encaminhar para a circulação tudo aquilo que o capilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a filtração e a reabsorção. É seu papel transportar as células mortas, as células imunocompetentes, as partículas inorgânicas, as proteínas, os lipídeos, as bactérias, os vírus, os produtos do catabolismo. Segundo Ferrandez, et al., (2001), a anatomia linfática é composta por capilares linfáticos ou linfáticos iniciais, com sua função coletora e os capilares dispostos em forma de redes fechadas, espalham-se por todo o corpo e dão origem para a segunda estrutura linfática que são os vasos linfáticos. Eles possuem propriedades físicas de alongamento e contratilidade com válvulas que permitem a passagem da linfa e impedem o seu refluxo. A última estrutura linfática são os gânglios ou linfonodos que estão localizados ao longo do trajeto dos linfáticos, com a função de filtrar ou purificar a linfa gerando respostas imunológicas. Segundo Camargo (2000) e Ribeiro (2002) apud Santos & Machado (2003), as vias linfáticas da pele e do tecido subcutâneo não possuem uma direção de fluxo definida, isto é, esses capilares não são valvulados como os coletores linfáticos de maior calibre. O sentido do fluxo linfático superficial, então, depende de forças externas ao sistema linfático, como a drenagem linfática manual, que aumenta a absorção da linfa. A drenagem linfática manual impulsiona o líquido excedente do espaço intersticial para dentro dos capilares linfáticos. Tal fato acontece quando há pressão positiva e os filamentos de Casley-Smith ou de proteção abrem as microválvulas endoteliais da parede capilar. À medida que o vaso enche, as válvulas fecham-se e a linfa flui (CAMARGO, 2000; RIBEIRO, 2002 apud SANTOS & MACHADO, 2003).

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Anatomia e Sistema Linfático
No corpo humano, além do sistema circulatório sangüíneo, temos o sistema linfático, formado por um conjunto de canais que formam uma densa rede capilar por todo o organismo tendo seu ponto “início-fim” nos coletores pré e pós-linfáticos, os gânglios linfáticos (BRUHNS et al., 1994). De acordo com Ferrandez et al., (2001) o sistema linfático está presente em todas as regiões dos membros. A pele, o tecido subcutâneo, as aponeuroses, os músculos, os tendões, os ossos, as articulações, as cápsulas articulares e suas dependências ligamentares, os nervos e os próprios vasos são objeto de uma cobertura linfática. O sistema linfático consiste de um conjunto particular de capilares, vasos coletores, troncos linfáticos e linfonodos que servem como filtros do líquido coletado pelos vasos e pelos órgãos linfóides que são encarregados de recolher, na intimidade dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sangüíneo. Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares recebe o nome de linfa, que apresenta uma composição semelhante ao plasma sangüíneo. A linfa difere do sangue justamente por não conter células sangüíneas. A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-coletores e coletores, passa através de vários linfonodos, sendo então filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sangüíneos (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Para Bruhns et al., (1994) o sistema linfático não possui um elemento de bombeamento tal como o sistema circulatório

Drenagem Linfática Manual
Em 1892, Winiwarter, um professor de cirurgia austríaco descobriu o primeiro método de drenagem linfática. Em 1936 o Dr. Vodder, um fisioterapeuta, adaptou um método inteligente chamado método de Drenagem Linfática, onde tratava grande parte dos seus pacientes que possuíam enfermidades infecciosas crônicas das vias respiratórias superiores, como sinusites, renites, gripes; manipulando gânglios linfáticos através de movimentos circulares suaves, obtendo assim, melhora no estado de saúde daqueles pacientes (CHAVES, 2003). Nos últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representação de seu método à escola de Walchsee na Áustria e ao professor Foldi na Alemanha (CHAVES, 2003). Na década de 60, Foldi, estudou as vias linfáticas da cabeça e suas relações com o líquor cérebro espinhal (CHAVES, 2003). A equipe do professor Foldi e sua esposa Ethel, na Alemanha, nos anos 70, começou a Terapia Complexa Descongestiva (TCD) após profunda pesquisa científica terapêutica, destacando a Drenagem Linfática Manual como parte fundamental desse tratamento, realizado em regime de internamento hospitalar, utilizando também como parte do esquema exercícios linfomiocinéticos, drenagem postural, cuidados com a pele e bandagem com ataduras de baixíssima elasticidade (NASCIMENTO, 2004). Em 1977, os professores Albert Leduc e Oliver Leduc,

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 adaptaram o método do professor Foldi e de Vodder, onde demonstraram a ação da drenagem linfática manual através da radioscopia (LEDUC, 2000). Em 1978, no Congresso Internacional da Associação para Drenagem Linfática Manual, na Áustria, o professor Krahe comprovou a eficácia da técnica de DLM em pacientes mastectomizadas (GUELFI, 2003). Atualmente a DLM é aplicada em vários países europeus, como Áustria, Alemanha, França, Bélgica, Suíça e Itália, é utilizada por profissionais da área da área médica, fisioterapêutica, odontológica, como também na área de estética (LOPES, 2002). O sistema linfático assemelha-se ao sistema sangüíneo, que está intimamente relacionado anatômica e funcionalmente ao sistema linfático. Porém, existem diferenças entre os dois sistemas, como a ausência de um órgão central bombeador no sistema linfático, além de ser histoângico, isto é microvasculotissular (GUIRRO & GUIRRO, 2002). A ausência deste órgão central bombeador, que no sistema circulatório corresponde ao coração, é o que fundamenta a necessidade da drenagem linfática, que utiliza forças externas para impulsionar os líquidos intersticiais. Esta técnica usada para drenar e limpar macromoléculas e resíduos celulares que, devido ao seu tamanho, não entram no sistema venoso, ficando, muitas das vezes, no organismo devido à má drenagem linfática fisiológica. A acumulação destes resíduos acaba por criar problemas de várias ordens quer a nível muscular, quer articular, o que se refletirá em todo o corpo e no bem estar geral. A drenagem linfática manual faz uso de movimentos suaves e cadenciados que levam ao relaxamento do corpo e abertura dos capilares linfáticos e introdução das macromoléculas e resíduos celulares nestes capilares. Como é sabido são estas macromoléculas e estes resíduos celulares os responsáveis pela acumulação de água e de gordura, criando problemas comumente relatados por pacientes que procuram auxílio, tais como, pernas cansadas, celulite, dores musculares e articulares, entre outros. A drenagem linfática manual ativa os gânglios linfáticos e o seu trabalho, combatendo assim infecções e estimulando as defesas imunitárias, atuando na prevenção de infecções (RIBEIRO, 1999). Uma das grandes causas da pobre drenagem linfática natural do organismo deve-se à falta de exercício físico devido ao sedentarismo da vida moderna e às tensões acumuladas ao longo do dia, às quais vão se acumulando com o tempo e impedindo a boa circulação sangüínea e linfática com todas as conseqüências que daí advém (RIBEIRO, 1999). De acordo com Leduc (2000), a DLM é uma técnica que drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desta forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular. A DLM possui inúmeras indicações, sendo uma técnica capaz de remover o excesso de líquido da substancia fundamental, promover a desintoxicação do tecido intersticial, melhorar a oxigenação e nutrição celular e proporcionar melhor circulação sangüínea venosa. Existem ainda outras formas de drenagem linfática, com o auxílio de correntes elétricas ou ainda a pressoterapia. Os efeitos fisiológicos da drenagem linfática que nos interessam estão ligados à filtração e reabsorção dos capilares; fluxo de linfa para dentro dos capilares linfáticos; velocidade de transporte da linfa; bombeamento causado por compressão externa dos linfáticos; e, quantidade de linfa processada nos linfonodos; todos mecanismos fisiológicos relacionados ao sisPágina 12

tema circulatório, sangüíneo e linfático, que são considerados efeitos primários. Os demais efeitos se manifestam na pele, na musculatura e nos tecidos lesados com presença de dor (RIBEIRO, 1999).

Metodologia
Local de realização do estudo
Este estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia, Laboratório de Fisioterapia Dermato-funcional do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta/RS – UNICRUZ.

Sujeito do estudo
Ao concordar em participar do estudo o sujeito assinou um termo de consentimento que explicava o objetivo e justificava o estudo, além de esclarecer o anonimato do paciente. O sujeito foi informado que a qualquer momento poderia desistir de participar do estudo, por qualquer motivo. O sujeito deste estudo é do sexo feminino, tem 35 anos de idade, é fumante e pratica atividade física regularmente, três vezes por semana. A cerca de um ano antes do início do tratamento a paciente realizou uma cirurgia da veia safena parva, e desde então, vem apresentando dificuldade de retorno venoso e edemas recorrentes em membros inferiores, sendo recomendada à drenagem linfática. Uma limitação do estudo foi a falta de controle da dieta e prática de atividades físicas pela paciente. Solicitou-se que ela não alterasse sua rotina e não modificasse seus hábitos a fim de minimizar possíveis interferências nos resultados deste estudo.

Procedimentos
Foi realizada uma avaliação perimétrica antes do início do tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Foram avaliadas, com fita métrica, a circunferência da coxa 5 e 10 cm acima do joelho, do abdômen 5 cm acima e 5 cm abaixo da cicatriz umbilical e dos glúteos (LEITE, 1990). Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática manual, duas vezes por semana. As manobras usadas na drenagem linfática seguem alguns princípios básicos, como com a evacuação (remoção) e a captação (absorção) da linfa. O processo de evacuação tem como objetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coletores linfáticos e desobstruir os pontos proximais. O processo de evacuação é realizado em nível de capilares e gânglios linfáticos com o objetivo de desobstrução do fluxo linfático, essa manobra é feita diretamente nos capilares e gânglios (GUIRRO & GUIRRO, 2002). O processo de captação tem como objetivo auxiliar a absorção de líquido intersticial excedente para dentro dos capilares linfático terminais e aumentar o fluxo em direção aos linfonodos regionais e em direção ao canal torácico e ao ducto linfático direito. Esta manobra é realizada diretamente na zona edemaciada com o objetivo de aumentar a absorção pelos capilares linfáticos e existem diversas técnicas que podem ser utilizadas. Na drenagem manual o terapeuta realiza todas as manobras com suas mãos, sendo o resultado alcançado de forma mais rápida e eficaz que os demais tipos de drenagem (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Conforme Guedes Neto (2003) é através de manobras que

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 levamos a linfa de locais bloqueados para outros que não haja bloqueio linfático. Executando a técnica de DLM corretamente, nós podemos estimular a abertura do linfático inicial e aumentar o volume do fluxo da linfa em até 20 vezes (KASSEROLER,1998). Se a drenagem for deficiente há um congestionamento e conseqüente acúmulo de líquidos. Uma pressão demasiadamente forte pode obstruir os capilares chegando até mesmo a danificálos, principalmente os capilares linfáticos, pela sua estrutura frágil (CASSAR, 2001).

Conclusão
Ao final do estudo, pode-se perceber que, pelo sistema linfático exercer o papel fundamental de manter o equilíbrio do líquido intersticial, através da remoção contínua de proteínas e de líquido excedente, a drenagem linfática é uma forma de tratamento eficaz para a redução de edema, com resultados visíveis e em um curto período de tempo, podendo ser usada em edemas de variadas etiologias (pós-operatórios diversos, lesões traumáticas, etc.). Os resultados encontrados confirmam os benefícios da drenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticial e conseqüente reabsorção do edema residual. Verificamos diminuição do edema de membros inferiores através da mensuração da perimetria. Houve diminuição estatisticamente significativa da média das medidas perimétricas entre a primeira e a segunda e terceira avaliações. Percebemos que, após 7 dias do início do tratamento (com aplicação de duas sessões de DLM) já houve uma grande diminuição no edema de membros inferiores. Com a continuação do tratamento esta diferença não aumentou, mas se manteve, de forma que não houve nova formação de edema. Ou seja, a DLM teve efeitos rápidos e duradouros diante da manutenção do tratamento. Qualquer fator capaz de gerar aumento suficiente da pressão do líquido intersticial acima dos limites fisiológicos impedirá os mecanismos linfáticos de compensação, levando ao aparecimento de edema. Por causa desses fatores o tratamento dos edemas principalmente de membros inferiores torna-se uma das reeducações vasculares mais freqüentes na prática cotidiana, seja em domicílio, em consultórios ou em hospitais, a fim de auxiliar no retorno venoso e diminuir a sobrecarga nos linfonodos. A DLM, para ser efetiva, deve sempre ser realizada por fisioterapeuta habilitado em linfoterapia, que conheça bem a anatomia, fisiologia e patologias linfáticas e que saiba aplicar com segurança todos os componentes da técnica (MARX & CAMARGO, 2000).

Análise dos resultados
Os valores de perimetria de antes e depois o tratamento foram comparados utilizando o programa GraphPadPrim 4. Foi feita uma média dos valores da perimetria antes, durante e depois do tratamento com DLM e estas foram comparadas utilizando uma Análise de Variância (ANOVA) de uma via, com post-hoc de comparações múltiplas de Tukey, considerando p > ou = 0,05.

Resultados
A partir das medidas realizadas antes do tratamento e durante e após este, pode-se perceber grandes diferenças na perimetria da paciente (Tabela 1). Tabela 1 - Medidas perimétricas antes (1), durante (2) e após o tratamento (tto – 3)

Na primeira reavaliação (Tabela 1 – durante o tratamento) já se percebeu que as medidas da coxa (5 cm e 10 cm acima do joelho) e da cicatriz umbilical (5 cm acima e 5 cm abaixo) apresentaram uma diferença grande. Na coxa direita, em apenas uma semana de tratamento o edema diminuiu 5 cm logo acima do joelho e 8 cm mais acima e na coxa esquerda diminuiu 4,5 cm e 8 cm respectivamente. No mesmo tempo o edema da região umbilical diminuiu 2,5 cm acima do umbigo e 1 cm abaixo deste; e, o edema da região glútea diminuiu 0,5 cm. Ao final do tratamento (avaliação 3) pode-se perceber o aumento da diferença da perimetria na região do umbigo, que diminuiu 6,5 cm. Ao analisar as médias da perimetria antes, durante e após o tratamento com a DLM verifica-se que há uma diferença estatisticamente significante (p > ou = 0,05) entre a primeira avaliação e as demais (segunda, durante o tratamento e terceira, após o tratamento). Porém, quando comparamos as médias entre a segunda e a terceira avaliação não encontramos diferenças estatisticamente significantes. Além das diferenças perimétricas, o edema também diminuiu visivelmente e a paciente relatou alívio da dor e da sensação de peso nos membros inferiores.

Bibliografia
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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

O Papel do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família
The purpose of the Physiotherapist in the Family Health Program
Maria Alice de Lima Albuquerque1, Valéria Conceição Passos de Carvalho2

Resumo
O Programa Saúde da Família foi criado pelo Ministério da Saúde como estratégia de estruturação da atenção primária à saúde e vem tendo uma grande repercussão social na qualidade de vida da população, bem como no funcionamento eficaz do SUS. O município de Lagoa do Itaenga-PE adota desde 2000 o PSF como estratégia de organização dos serviços de saúde. Este estudo tem como objetivo demonstrar a necessidade, assim como os benefícios da inserção do fisioterapeuta no PSF deste município. Estudo do tipo ecológico, realizado através do levantamento de dados nas 9 unidades do PSF no período de 2003 a 2005. Nos resultados observou-se que o número de famílias atendidas pelos ACS’s foi de 5.759. Do total de pessoas que necessitam de atendimento fisioterapêutico, apenas 10,6% fazem fisioterapia no ambulatório do SUS. De acordo com o SIAB, em 2005, 4,7% da população estudada são hipertensos e 0,98% diabéticos. Segundo informações colhidas no ambulatório de fisioterapia, em 2005, 38% dos atendimentos realizados foi por alterações motoras e 35,5% por alterações sensitivas. Os resultados apontam para a importância da inclusão do fisioterapeuta neste PSF, contribuindo para a promoção, prevenção, acessibilidade, recuperação e reabilitação, além da melhoria da qualidade de vida da população atendida.

Abstract
The Family Health Program was established by the Ministry of Health as a strategy to structure the primary health care and is having a major impact on the social quality of life, as well as the efficient operation of the SUS. The municipality of Lagoa do Itaenga-PE adopts the FHP since 2000 as a strategy for the organization of health services. This study aims to demonstrate the need and the benefits of integration of the physical therapist in this city PSF. Type of ecological study, carried out by survey data in 9 units of the PSF in the period 2003 to 2005. Results showed that the number of families served by ACS's was 5759. Of total persons in need of physical care, only 10.6% are in the physiotherapy clinic of SUS. According to the SIAB, in 2005, 4.7% of the population and 0.98% are hypertensive diabetics. According to information collected in the clinic for physical therapy in 2005, 38% of the care provided was driven by changes and 35.5% for sensory changes. The results indicate the importance of inclusion of physiotherapist in PSF, contributing to the promotion, prevention, accessibility, recovery and rehabilitation, and improving the quality of life attended. Keywords: Physiotherapy, The Family Health Program, Public Health.

Palavras-chave:
Fisioterapia, Programa de Saúde da Família, Saúde Pública.

Key words:
Physiotherapy, The Family Health Program, Public Health.

Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado pelo Ministério da Saúde como estratégia de estruturação da atenção primária à saúde e vem tendo uma grande repercussão social na qualidade de vida da população, bem como no funcionamento eficaz do SUS (VÉRAS, 2002). Em janeiro de 1994, foram formadas as primeiras equipes de Saúde da Família onde o atendimento é prestado, na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes co1. Fisioterapeuta, Coordenadora da Atenção Básica de Lagoa de Itaenga/Pernambuco; 2. Professora Titular da Universidade Católica de Pernambuco e da Faculdade Integrada do Recife, Mestre em Saúde Coletiva.

munitários de saúde (ACS). Cada equipe do PSF tem cerca de quatro a seis ACS e este número varia de acordo com o tamanho do grupo sob a responsabilidade da equipe, numa proporção média de um agente para 575 pessoas acompanhadas (JÚNIOR, 2003). De acordo com a Portaria GM/Nº. 157, de 19 de fevereiro de 1998, cada Equipe de Saúde da Família (ESF) é responsável por no mínimo 2.400 e no máximo 4.500 pessoas, tendo como média 3.450 pessoas (FELIPE, 2006). Um dos pontos culminantes do PSF é a busca ativa de uma equipe que visita as pessoas em suas residências, observando a realidade de cada família, podendo assim evitar futuras
Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência: Email: malima60@hotmail.com

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 doenças, além da cura dos já instalados, e fazendo orientações para uma vida saudável (MOREIRA, 2006). O monitoramento e avaliação das atividades do PSF são feitos através do SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) que deve alimentar os seguintes dados obrigatórios: cadastro das equipes de saúde da família e cadastro das famílias acompanhadas pelas ESF, além de auxiliar o acompanhamento e avaliação das atividades realizadas pelos ACS, agregando e processando os dados advindos das visitas domiciliares, bem como do atendimento médico e de enfermagem realizado na unidade de saúde e nos domicílios (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000;. ORIOLI, 2006). Estima-se, segundo dados oficiais que, funcionando adequadamente, as unidades básicas do programa são capazes de resolver 85% (estimativa idealista, sem levar em consideração a qualidade da assistência e as verdadeiras necessidades da comunidade em questão) dos problemas de saúde em sua comunidade, prestando um atendimento de bom nível, prevenindo doenças, evitando internações desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população (JÚNIOR, 2003). Desde a sua criação até os dias atuais, observa-se que o programa evoluiu bastante em vários aspectos como: expansão, adesão da comunidade, produção científica, surgimento de novas estratégias para os antigos problemas da comunidade e mudanças nas práticas dos profissionais atuantes. Neste contexto, começou a ocorrer no Brasil, em diferentes regiões, a inserção do fisioterapeuta no campo de atenção primária ou mesmo dentro do Programa de Saúde da Família. Neste novo paradigma, o fisioterapeuta passa a contribuir para uma melhoria nas ações de atenção à saúde nos diferentes níveis de complexidade. Procura otimizar, principalmente, o acesso e a integralidade definidos pelo SUS às demandas básicas atendidas pelas unidades de saúde (VÉRAS, 2002 apud VÉRAS, 2005). A inserção do fisioterapeuta nos serviços de atenção primária à saúde é um processo em construção, associado, principalmente à criação da profissão, rotulando o fisioterapeuta como reabilitador, voltando-se apenas no tratamento da doença e suas seqüelas. Essa conceitualização, durante muito tempo, excluiu da rede básica os serviços de fisioterapia, acarretando uma grande dificuldade de acesso da população a esse serviço e impedindo o profissional de atuar na atenção primária (RIBEIRO, 2002). Apesar de ser visto como “o profissional da reabilitação”, ou seja, aquele que atua exclusivamente no momento em que a doença, a lesão ou a disfunção já está estabelecida, o fisioterapeuta é um membro da saúde com sólida formação científica, que atua desenvolvendo ações de prevenção, avaliação, tratamento e reabilitação, usando nessas ações programas de orientações e promoção de saúde (DELIBERATO, 2002). Experiências isoladas em algumas regiões brasileiras mostram que a inserção da fisioterapia no Programa de Saúde da Família enriquece e desenvolve ainda mais os cuidados de saúde da população (BARROS, 2002). Destaca-se assim a importância da atuação do fisioterapeuta como agente de saúde, a exemplo do Nordeste brasileiro, no município de Quixadá e Sobral (CE) (MENEZES, 2001). Igualmente marcante ocorre no estado de Minas Gerais, com o programa de internato rural com a mesma preocupação social e exemplos como os de Campos de Goytacazes, Macaé, Paracambi, no estado do Rio de Janeiro (FELÍCIO, 2005). O município de Lagoa do Itaenga localiza-se na Mesorregião Mata e na Microrregião Mata Setentrional do Estado de Pernambuco, a 72 km de Recife e conta com uma área de 61,7 km2 (BELTRÃO, 2006). A população residente é de 22.878 habitantes (DATASUS, 2006) e adota desde 2000 o Programa Saúde da Família como estratégia de organização dos serviços de saúde. A cidade possui 9 equipes, distribuídas em 9 Unidades Básicas de Saúde. As equipes são compostas de médico, enfermeiro e agentes comunitários de saúde. Possui, porém, cinco odontólogos distribuídos em cinco unidades de saúde. A rede de assistência à saúde é realizada através de um hospital público, uma policlínica e um centro de reabilitação do SUS e das 9 unidades de saúde da família (7 localizados na zona urbana e 2 na zona rural). A maioria da população que precisa de atendimento fisioterapêutico apresenta dificuldades de locomoção para chegar ao ambulatório de fisioterapia, pois o município só dispõe de cinco ambulâncias para servir a toda população. Partindo deste princípio, esta pesquisa teve como objetivo demonstrar a necessidade, assim como os benefícios da inserção do fisioterapeuta no PSF de Lagoa do Itaenga.

Materiais e métodos
Estudo do tipo ecológico e descritivo, onde foi feito um levantamento quantitativo diretamente nas 9 unidades do PSF através dos 42 agentes de saúde, rastreamento das principais patologias que acometem a população do Município de Lagoa do Itaenga-PE através do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) e no ambulatório de fisioterapia, para isso foi coletado o número de pessoas residentes que são atendidas com alterações motoras e sensitivas no período compreendido entre 2003 e 2005. Os dados coletados representaram um rastreamento acerca das principais patologias que acometem a população, o número de famílias atendidas, de pessoas acamadas, seqüeladas de AVC, com deficiência física, debilitadas e a utilização do ambulatório de fisioterapia no município. À medida que os dados eram coletados, eles eram armazenados em bancos de dados pré-codificados no Excel versão 2003, e a fim de prevenir eventuais erros, os mesmos eram confirmados caso a caso, individualmente. Todos os dados foram avaliados e checados na sua consistência, sendo feita uma análise descritiva dos mesmos. Para a análise dos resultados, foi obtida a freqüência das variáveis categóricas e os valores médios das variáveis contínuas, com seus respectivos desvios-padrões.

Resultados e discussão
Em Lagoa de Itaenga, a assistência à saúde é realizada através de um hospital público, uma policlínica e um centro de reabilitação do SUS e das 9 unidades de saúde da família (7 localizados na zona urbana e 2 na zona rural). O percentual de famílias atendidas pelas 9 unidades de PSF’s é de 5.759 e variou de 7,4% até 15,2%, sendo os menores percentuais registrados em Cambôa (7,4%) e Quatis (8,0%) e o maior em Salina (15,2%) (tabela 1). Segundo o último dado disponível no DATASUS, em fevereiro de 2007, o número de famílias existentes em Lagoa do

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 Itaenga é de 5.694. Neste caso, o número de famílias atendidas informadas pelos agentes é maior do que no número registrado no banco de dados. Este fato pode estar ocorrendo devido à desatualização do banco de dados e/ou a falta de informação do número correto de famílias atendidas por parte dos agentes de saúde. No estudo de Silva (2005), realizado em 9 municípios de São Paulo, foi visto que em praticamente todas as equipes de saúde da família estudadas, a supervisão do preenchimento das fichas e relatórios era feita de maneira informal, ocorrendo ocasionalmente durante a conclusão dos relatórios do SIAB a serem enviados à Secretaria Municipal de Saúde (SMS), realizado no final de cada mês. A falta de supervisão e controle da qualidade dos dados, produzidos pelas equipes do PSF, compromete sobremaneira a própria confiabilidade das informações geradas (MORAES, 1994). O Manual de Orientações para o Pacto de Indicadores da Atenção Básica em 2006 relata que as bases de dados do cadastramento familiar do SIAB apresentam variações de cobertura entre as Unidades da Federação. Em alguns estados, devido ao atraso na etapa de informatização do cadastramento, o total de famílias cadastradas não corresponde ao total de famílias cobertas pelas ações das equipes de saúde da família. Tabela 1 – Relação entre 9 unidades de PSF’s com o número de agentes de saúde e o percentual do número de famílias atendidas por PSF. físicos que muitas patologias trazem como também os limites arquitetônicos encontrados nas comunidades. Além disso, há as condições sócio-econômicas, que em sua maioria são precárias até mesmo para gastos com transportes (ARRUDA, 2007). O que retrata a realidade dos dados encontrados nesta pesquisa, onde existe uma demanda efetiva para a fisioterapia e uma cobertura aquém desta demanda. A fisioterapia poderia junto à equipe atuar de forma a realizar atendimentos domiciliares nestes pacientes portadores de enfermidades, acamados ou impossibilitados, e desenvolver atividades para que os pacientes consigam realizar as AVD’s (Atividades da Vida Diária) de forma independente, melhorando sua qualidade de vida e prevenindo mais complicações (PINHEIRO, 2003 apud FERREIRA, 2005). O atendimento fisioterapêutico domiciliar proporciona um melhor relacionamento com o paciente e a família, além de permitir ao profissional um melhor conhecimento acerca das condições sócio-econômico-sanitárias da família (MORAES, 2001), e a partir daí proceder aos encaminhamentos e orientações pertinentes a cada caso (RAGASSON, 2007). Através do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), foi observado que as patologias mais freqüentes no município de Lagoa do Itaenga são a Hipertensão Arterial e a Diabetes Mellitos. Na Tabela 3, apresentam-se os percentuais de pacientes hipertensos e diabéticos entre o ano de 2003 a 2005. Tabela 3 – Percentuais de pacientes hipertensos e diabéticos entre o ano de 2003 a 2005.

Com relação ao número de pessoas com lesões crônicas em Lagoa de Itaenga, observou-se que a maior parte delas 38% (n= 115) apresenta alguma deficiência, por outro lado, os pacientes que mais recebem atenção fisioterapêutica são os sequelados de AVC, 26,7% (n=16). Outro dado importante revela-se pelo fato de que 302 pessoas necessitam de fisioterapia de acordo com os agentes e apenas 32, ou seja, 10,6% fazem fisioterapia no ambulatório do SUS (tabela 2). Tabela 2 – Distribuição do número de pessoas com lesão em Lagoa do Itaenga-PE de acordo com os agentes de saúde.

Dados semelhantes podem ser encontrados no estudo realizado por Moreira (2006), na comunidade de Nova Viçosa, onde se observou uma prevalência entre a população pesquisada de amputações e de deficientes físicos, sendo detectada também uma dificuldade extrema de locomoção destes até os centros reabilitativos localizados no centro da cidade de Viçosa. A inserção do fisioterapeuta na atenção básica à saúde torna-se importante devido à grande demanda de pessoas que precisam do serviço, mas que são impossibilitadas pelos limites

As condições crônicas não transmissíveis representam atualmente a principal causa de mortalidade e incapacidade em todo mundo, principalmente em relação ao diabetes, hipertensão e suas complicações cardiovasculares (MATTOS, 2007). Estas mudanças no perfil epidemiológico da população se devem, principalmente, ao aumento da expectativa média de vida da população (RAGASSON, 2007). O município de Lagoa do Itaenga, que tem uma população de 22.464 habitantes, cerca de 4,7% apresentam Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), uma porcentagem baixa se comparada aos dados do Ministério da Saúde o qual estima que no Brasil, 30% da população é hipertensa e esse índice sobe para 50% entre pessoas com mais de 65 anos. Ainda segundo o Ministério da Saúde, cerca de 15 milhões de hipertensos ignoram sua condição e apenas 7 milhões estão se tratando (MARQUES, 2006). Em Pernambuco, de acordo com a Secretaria Estadual de Saúde, 764 mil pessoas acima de 40 anos sofrem de pressão alta (ARAGÃO, 2007). Segundo um estudo realizado por Silva (2005), em 9 municípios de São Paulo, a ficha de acompanhamento dos hipertensos (ficha B-HA) do SIAB, de acordo os ACS, é um dos campos que gera dúvidas e foi classificado de pouca confiabilidade, visto que segundo o Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo, aos ACS não é permitido aferir a pressão arterial e também pela dificuldade dos pacientes em lembrar o último valor da pressão arterial aferido. Grande parte dos hipertensos desconhece sua condição e, dos que conhecem, apenas cerca de 30% apresentam um controle adequado (OLMOS, 2002). “Como não há cura para a doença, a detecção e o controle adequado são um dos grandes desafios para a nossa saúde pública”. De acordo com as V DiPágina 17

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 retrizes brasileiras de Hipertensão Arterial, as atividades e exercícios físicos auxiliam na prevenção primária da hipertensão arterial (SANTOS, 2006). Segundo Moreira (2006), a fisioterapia, atuando junto à equipe multidisciplinar, atua na promoção da saúde, ou seja, age para que a população adoeça o menos possível. Campanhas educativas à 3ª idade, palestras e programas com o “Agita Saúde”, concedido pelo Ministério da Saúde, tem como estratégia a promoção de estilos saudáveis de vida, favorecendo também o controle e a prevenção de doenças crônicas, de modo a oferecer sustentabilidade e maior efetividade às iniciativas municipais para o controle da hipertensão e do diabetes, entre outras. Em Jaguariúna, São Paulo, alunos e professores do curso de Fisioterapia da Faculdade Jaguariúna (FAJ) deram início às atividades de um programa denominado “Fisio Agita”, na área de fisioterapia preventiva, envolvendo exercícios físicos e palestras sobre a prevenção de doenças como hipertensão arterial sistêmica, osteoporose, diabetes e apresentações sobre a atuação da fisioterapia nestas enfermidades. “Além da informação teórica, serão realizados exercícios e atividades com os participantes, com o intuito de incentivar a prática física e orientar sobre os efeitos preventivos da fisioterapia na manutenção da saúde da população”, explica a professora da disciplina Fisioterapia em Saúde Comunitária – Camila Isabel da Silva Santos. Os eventos são realizados gratuitamente em praças públicas, parques do município e na própria sede da Interclínicas – FAJ (WESTIN, 2007). Em um bairro da periferia na cidade de Foz do Iguaçu/ PR existe também um programa denominado “Caminhada da Saúde” que tem como objetivo a prevenção e melhoria da qualidade de vida da população. O programa é coordenado pelo fisioterapeuta da Unidade de Saúde e conta com o apoio de outros profissionais. Alguns resultados esperados e observados foram: a normalização dos níveis pressóricos (principalmente dos hipertensos), melhoria da qualidade de vida, do condicionamento físico e mental, facilidade do acesso às informações em saúde, diminuição na busca pelos serviços de saúde e maior adesão da comunidade à prática de atividades físicas (ROCHA, 2004). Foram constatados também que 0,98% desta população são diabéticos. O tratamento do paciente diabético é feito por um conjunto de ações que envolvem uma tríade construída por: dieta, medicação e exercícios regulares (DELIBERATO, 2002, p.86). Da mesma forma que na Hipertensão Arterial, o paciente diabético é beneficiado pela prática de exercício físico regular porque a prática desse equilibra a glicemia sangüínea. Estudos ampararam o conceito de que o melhor controle da glicemia desempenha papel chave na redução das complicações da diabetes a longo prazo (SILVA, 2002 apud HAAS, 2003). De acordo com Fernandes (2002), cabe aos profissionais fisioterapeutas a contribuição para transformações na saúde de pacientes diabéticos, disponibilizando com criatividade, ações preventivas e reabilitadoras. Estas ações trazem significativas mudanças para a população, pois geralmente o paciente diabético é encaminhado ao serviço de fisioterapia para tratamento somente quando tem uma complicação crônica instalada (acidente vascular cerebral, amputação, úlcera plantar, etc.). Os objetivos da fisioterapia preventiva aplicada ao paciente com diabetes mellitos são: melhorar as condições gerais de vida do paciente, promovendo o maior grau possível de independência funcional; evitar e/ou minimizar complicações agudas e crônicas; favorecer a queima de glicose pelos músculos, normalizando ou adequando os níveis de glicose no sangue e favorecer a redução de triglicérides e colesterol, além de evitar a aterosclerose pelo aumento do fluxo sanguíneo, principalmente dos membros inferiores, reduzindo o risco de problemas cardiovasculares (DELIBERATO, 2002, p.86). Na Tabela 4, apresenta-se o número de atendimentos realizados no ambulatório de fisioterapia do SUS. Nesta tabela, verifica-se que o número de atendimentos com alterações motoras foi de 38% e o de alterações sensitivas de 35,5% em 2005. Tabela 4 - Avaliação do número total de atendimentos no ambulatório de fisioterapia do SUS de Lagoa de Itaenga-PE e com alterações motoras e alterações sensitivas por ano pesquisado.

De acordo com Felício (2005), os pacientes que recebiam atendimento fisioterapêutico domiciliar na equipe de “home care” através do Instituto da Previdência do Município (IPM) em Serrinha, na visão do cuidador, apresentavam condições clínicas mais favoráveis, principalmente em relação à dor e à parestesia, que são alterações comumente encontradas nos pacientes neurológicos crônicos, decorrentes dos períodos de imobilização e diminuição das atividades da vida diária destes pacientes. Em outro estudo realizado por Véras (2005), no PSF de Sobral - Ceará, segundo a população estudada, após a inserção da fisioterapia no PSF, houve dentre outras, uma melhora de 38% dos usuários da capacidade de realizar movimentos e 26% afirmou ter havido redução na intensidade da dor. Atualmente, observa-se um envelhecimento da população que favorece o incremento de patologias crônicas degenerativas. Esse fato é retratado no aumento de pacientes nos ambulatórios de fisioterapia, o que poderia ser melhor trabalhado através da descentralização do atendimento. No estudo de Brasil (2005), realizados com os fisioterapeutas integrantes do PSF em Sobral - CE observou-se que 67% das atividades realizadas por eles estão relacionadas à promoção da saúde, prevenção de doenças ou estão sendo realizadas de maneiras coletivas; enquanto que 24% estão relacionadas ao modelo individual e curativo. Isto nos mostra que o fisioterapeuta está realizando um percentual maior de ações coletivas e promotoras de saúde, que são as prioridades da estratégia da saúde da família.

Conclusão
A implementação da portaria n° 1.065, de 4 de julho de 2005 do Ministério da Saúde, que cria os núcleos de atenção integral na Saúde da Família, com a finalidade de ampliar a integralidade e a resolubilidade da Atenção à Saúde, torna possível a inclusão do fisioterapeuta e de outros profissionais de saúde

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 nas equipes do PSF dos municípios brasileiros (SOUZA, 2006). Tendo em vista que a presença do fisioterapeuta no PSF se torna relevante na medida em que contribui para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da população, concluímos que a inserção desse profissional no PSF de Lagoa do ItaengaPE, acarretará importantes benefícios à população atendida. ponsabilidade social na abordagem e prevenção das doenças crônicas: a experiência de um grupo de estudantes da área da saúde no município de rincão – SP. Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP. Disponível em: < http://www.saudebrasilnet.com.br/ saude/trabalhos/063s.pdf> Acesso em: 6 de jun. 2007. MENEZES, R. G. Fisioterapia social, uma excepcionalidade acadêmica? O Coffito, n.10, p.3, 2001. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual do sistema de informação da atenção básica. Brasília, 2000. MORAES, I.H.S. Informações em saúde: da prática fragmentada ao exercício da cidadania. Hucitec/Abrasco: São Paulo/Rio de Janeiro1994. MORAES, J.R. et al. A atuação da fisioterapia no programa de saúde da família (PSF). Revista Reabilitar. São Paulo, v.3, n.10, p.27-30, 1° trimestre 2001. MOREIRA, P.H.B. et al. A inserção do fisioterapeuta na equipe multiprofissional - Programa Saúde da Família (PSF). Rede de Fisioterapia na Saúde Coletiva. 2006. Disponível em: <http://fisionasaude.com.br/> Acesso em: 3 jun. 2007. OLMOS, R.D.; LOTUFO, P.A. Epidemiologia da hipertensão arterial no Brasil e no mundo. Revista Brasileira de Hipertensão. Ribeirão Preto, v.9, n.1, p. 21 – 23, mar. 2002. ORIOLI, M.A.M. O Programa de saúde da família do município de Itaperuna-Estado do Rio de Janeiro: avaliação da implantação e metas propostas. 2006. 140f. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal Fluminense, Niterói. RAGASSON, C. A. P. et al. Atribuições do fisioterapeuta no programa de saúde da família: reflexões a partir da prática profissional. Artigo eletrônico... Disponível em: <http:// scholar.google.com.br> Acesso em: 21 mar. 2007. RIBEIRO, K. S. Q. A atuação da fisioterapia na atenção primária à saúde – reflexões a partir de uma experiência universitária. Fisioterapia Brasil, v. 3, n. 5, p. 311-318, set/out. 2002. ROCHA, G.G. O fisioterapeuta como gerador e implementador das ações em saúde pública. Crefito 8. 27 ago. 2004. Disponível em: <http://www.crefito8.org.br/ not_det.php?cod=22> Acesso em: 27 mai. 2007. SANTOS, R.A.S. V diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. 2006. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Disponível em: < http://www.sbh.org.br/documentos/index.asp > Acesso em: 2 jun. 2007. SILVA, A.S.; LAPREGA, M.R. Avaliação crítica do sistema de informação da atenção básica (SIAB) e de sua implantação na região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n.6, p.1821-1828, nov./ dez., 2005. SOUZA, P.C.S. A fisioterapia e a construção de novos saberes e práticas a partir do programa de saúde da família. Revista Crefito 2, ed.19, mai./jun. 2006. Disponível em: <http:// www.revistacrefito2.com.br/artigo1.htm> Acesso em: 6 jan. 2007. VÉRAS, M.M.S. O fisioterapeuta no programa de saúde da família. In: BARROS, F.B.M. O Fisioterapeuta na Saúde da População: Atuação transformadora. 1 ed., Rio de janeiro: Fisiobrasil, 2002, p. 185 - 192. VÉRAS, M.M.S. et al. A fisioterapia no programa saúde da família de Sobral - CE. Fisioterapia Brasil, v.6, n.5, p. 345348, set./out. 2005. WESTIN, V. Fisio agita em Jaguariúna traz benefícios à população. Faculdade Jaguariúna. São Paulo, abr. 2007. Disponível em: <http://www.faj.br/news.php?id=100279> Acesso em: 20 mai. 2007.

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

Estudo de Caso: Os Benefícios da Equoterapia no Desenvolvimento Motor em uma Criança Portadora de Síndrome de Down.
Case Study: The Benefits of the Equoterapia in the Motor Development in a Carryng Child of Syndrome of Down.
Paty Aparecida Pereira1, Danielle Fabiola Leandro1

Resumo
O portador de síndrome de down apresenta uma série de características físicas e mentais, tais como hipotonia muscular, frouxidão ligamentar, baixa estatura, aumento do peso corporal e retardo mental. A equoterapia é um método terapêutico baseado na prática de atividades eqüestres e técnicas de equitação, que utiliza o cavalo como instrumento de trabalho. O presente estudo teve por objetivo verificar os benefícios da equoterapia nos principais atrasos do desenvolvimento motor. Foi realizado um estudo de caso, no período de junho a agosto de 2008, com um paciente do sexo masculino, com 5 anos de idade, portador de síndrome de down, no CTG “Os Vaqueanos”, Papanduva, SC. O paciente foi submetido ao protocolo de tratamento duas vezes semanais, que constava de exercícios para equilíbrio, coordenação motora e força muscular. O paciente foi avaliado pré e pós tratamento. Como resultado obteve-se melhoras significativa no equilíbrio estático e dinâmico, na coordenação motora e na força muscula, onde pode-se observar melhora da deambulação. Desta forma, conclui-se que a técnica reabilitadora através da equoterapia é eficaz no desenvolvimento motor de crianças portadora de síndrome de down.

Abstract
The carrier of syndrome of down presents a series of physical and mental characteristics, such as hipotonia muscular, looseness to ligamentar, low stature, increase of the corporal weight and mental retardation. The equoterapia is a based therapeutical method in practical of eqüestres activities and the techniques of riding, that uses the horse as work instrument. The practitioner is leading to follow the movements of the horse, being had to keep the balance and the motor coordination to all put into motion the body inside of its limits. The present study it had for objective to verify the benefits of the equoterapia in the main delays of the motor development. A case study was carried through, in the period of June the August of 2008, with a patient of the masculine sex, with 5 years of age, carrier of syndrome of down, in the CTG “the Vaqueanos”, Papanduva, SC. The patient was submitted to the treatment protocol two weekly times, that consisted of exercises for balance, motor coordination and muscular force. The patient was evaluated daily pay and after treatment. In the end of the treatment protocol it was observed that it had improvement in the balance, motor coordination, in the march and in the muscular force the results had not been so positive. As a result produced significant improvements in the static and dynamic balance, coordination unit and muscula, where it can be observed improves of deambulação. In such a way, one concludes that the reabilitadora technique through the equoterapia is efficient in the motor development of children carrying of syndrome of down.

Palavras-chave:
Síndrome de Down, desenvolvimento motor, equoterapia.

Key words:
Syndrome of down, motor development, equoterapia. O portador de SD apresenta uma série de características físicas e mentais, tais como hipotonia muscular, frouxidão ligamentar, baixa estatura, aumento de peso corporal e retardo mental (ARIANI, 2005). Na equoterapia, a fisioterapia encara o cavalo como instrumento cinesioterapêutico no atendimento de pessoas portadoras de deficiência e/ou com necessidades especiais, para uma melhoria motora do alinhamento corporal, para o controle das
Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondência: Email: dfabiola_2005@hotmail.com

Introdução
Danielski (2001) destaca que a Síndrome de Down (SD) é uma condição genética caracterizada pela presença de um cromossomo a mais nas células de quem é portador e acarreta um variado grau de retardo no desenvolvimento motor, físico e mental.
1. Enfermeira Especialista em Unidade de Terapia Intensiva Multiprofissional . 2. Enfermeira, Doutor em Clínica Cirúrgica, Diretora do Instituto de Administração Pública de Curitiba, Docente do IBPEX.

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 sinergias globais, para o aumento do equilíbrio estático e dinâmico. (SANTOS, 2005) Considerando que a síndrome de down tem um problema que engloba todo um atraso no desenvolvimento motor, este estudo de caso teve como principal objetivo verificar quais os benefícios da equoterapia nos principais atrasos do desenvolvimento da criança, que atribui para uma melhor independência e qualidade de vida na sociedade. Serão avaliados os principais atrasos no desenvolvimento motor desta criança, sendo eles: o equilíbrio, a força muscular, a coordenação motora e a marcha. A pesquisa contará com uma criança de 5 anos de idade, do sexo masculino, portadora de síndrome de down que freqüenta a Associação de Pais e Amigos Excepcionais (APAE) de Papanduva, o local de aplicação será no CTG “Os Vaqueanos, a freqüência da terapia será de duas vezes na semana, com duração de trinta minutos cada sessão, durante dois meses totalizando doze sessões. Será aplicada uma avaliação pré e pós tratamento.

Resultados
No início da prática da equoterapia, observou-se que o praticante encontrava-se aflito e com medo, no primeiro contado com o animal ele chorou, mas ao longo das sessões foi se tranqüilizando e gostando do animal. Observou-se também que nas primeiras sessões o praticante encontrava dificuldade nos exercícios devido à falta de equilíbrio e força muscular para realizá-los, mas com o passar dos dias foi adquirindo mais confiança, equilíbrio e força muscular.

Materiais e Métodos
Está pesquisa foi um estudo de caso do tipo prospectivo, quantitativo e intervencionista e não contará com grupo controle. Foi aplicada no CTG “Os Vaqueanos”, situado na Rua Mafra, SN em Papanduva – SC. Participou do estudo, F.R, com 5 anos de idade cronológica e 1 e 3 meses de idade motora, do sexo masculino que freqüentava a APAE de Papanduva –SC todos os dias, Quando o mesmo iniciou a pesquisa apresentou grande dificuldade na deambulação, sendo que o mesmo ainda utilizava fraldas, déficit no equilíbrio tais como, ficar num pé só, subir e descer degraus entre outros e não conseguia correr. Esta pesquisa foi aplicada no período de junho a agosto de 2008. Para o início ao programa de tratamento, a criança foi avaliada pelo médico pediatra, e encaminhada para a prática de equoterapia, com a respectiva autorização dos pais através da assinatura/aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Após foi submetido a uma avaliação fisioterapêutica, a qual consta de: teste de força muscular segundo SHIGUEMOTO, 2004 apud REBELATTO; MORELLI, 2004, p.111; Coordenação motora segundo O´SULLIVAN, SCHMITZ, 2004; Do equilíbrio, que foi avaliado através de 29 itens sendo graduados de 1 a 4, sendo que o 1 indica atividade impossível e 4 capaz de realizar o movimento, segundo O´SULLIVAN, SCHMITZ, 2004 e análise da marcha e dos reflexos tendinosos profundos. Após, o praticante foi submetido a um protocolo de tratamento, que constava de dez sessões de equoterapia, e mais duas avaliações, sendo um pré-tratamento e uma após o tratamento. As sessões foram realizadas duas vezes por semana com duração de 30 minutos cada sessão, durante aproximadamente 3 meses. Tendo como protocolo de tratamento a ênfase no equilíbrio, dissociação de cinturas e coordenação motora. Para a prática da equoterapia foi utilizada uma égua tordilha, com 14 anos de idade, dócil, com 1.50 metros de altura, um redondel com 17 metros de diâmetro com adaptação de uma rampa de acesso para o praticante montar no cavalo, um guia, bambolês, cones, bolas e acompanhamento dos pais.

Ao analisar a força muscular (FM) de membros superiores (MMSS) observou-se um déficit na mesma, entretanto, póstratamento observamos melhora, contudo ainda não dentro da normalidade. Já os membros inferiores (MMII) tinham uma menor alteração na FM pré-tratamento e houve um total restabelecimento após o tratamento.

Nos resultados obtidos pelo praticante na avaliação pré e pós- tratamento, na modalidade de coordenação e equilíbrio, constatamos que o praticante adquiriu resultados positivos. Em relação à análise da marcha observou-se que o paciente no pré-tratamento realizava o contato de calcanhar, aceleração e desaceleração com dificuldade, passando no pós-tratamento a realizar sem dificuldade. O apoio plantar, apoio médio, saída do calcanhar, saída dos dedos e balanço médio permaneceram os mesmos resultados. A avaliação dos reflexos tendinosos profundos mantiveram-se os mesmos, pois ele está ligado com a hipotonia muscular da síndrome.

Discussão
Burns e MacDonald (1999) afirmam que alguns traços físicos podem afetar o desenvolvimento motor de uma criança com síndrome de Down, dentre eles podem ser citados: ossos longos, mais curtos que normalmente, flacidez articular, hipotonia muscular, imaturidade da mão, espaço normalmente
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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 amplo entre os dois primeiros artelhos e atraso em relação ao controle de postura e do equilíbrio. Ainda conforme Tecklin (2002), pesquisas também mostram que a falta de mielinização e um atraso no término da mielinização entre 2 meses e 6 anos de idade pode explicar o atraso global no desenvolvimento tipicamente visto em crianças com essa síndrome. No paciente desta pesquisa pode-se observar através da avaliação pré-tratamento que sua idade motora era de aproximadamente 1 ano e 3 meses e sua idade cronológica de 5 anos. Maldonado (2002) cita que a diminuição dos reflexos tendinosos profundos, está relacionado com a hipotonia e a hiperfrouxidão ligamentar associada com a síndrome de Down contribuem para a maioria dos atrasos motores e incapacidades musculoesqueléticas associadas que são de grande preocupação para os fisioterapeutas pediátricos. (Tecklin, 2002). No paciente deste estudo pode-se comprovar esta diminuição nos reflexos, tanto na avaliação pré-tratamento quanto na pós-tratamento. Pode-se observar no paciente, a frouxidão ligamentar mais exacerbada em quadris e joelhos, e a hipotonia encontrava-se generalizada. Tecklin comenta ainda que a hiperfrouxidão ligamentar com a hipotonia resulta na falta de rotação de tronco, e conseqüentemente no atraso e na imaturidade da aquisição da marcha, e Copetti, et al, (2007) comenta também que essa síndrome geralmente desencadeia um andar caracterizado por uma larga base de apoio com pés voltados para fora e joelhos rígidos rodados externamente, aumentando, assim, a estabilidade de sustentação por meio da compensação da fixação presente nos joelhos (semiflexão ou hiperextensão). Sarro e Salina (1998) citam que o déficit do equilíbrio na criança com Síndrome de Down é importante e pode persistir até a adolescência, e comparando com a avaliação pré e póstratamento do nosso paciente pode-se observar que teve uma boa melhora em seu equilíbrio, mas não chegando ao que seria normal para a sua idade cronológica. De acordo com Mancini et al (2003), no que se refere ao desenvolvimento de habilidades motoras, as evidências mostram que crianças com síndrome de Down apresentam atraso nas aquisições de marcos motores básicos, indicando que esses marcos emergem em tempo diferenciado (superior) ao de crianças com desenvolvimento normal. Conforme relato da mãe durante a avaliação, ela nós explicou que com 12 meses a criança começou a ficar sentada sozinha, permanecendo assim, até os 3 anos e 6 meses, pulou o engatinhar e passou a deambular, com bastante dificuldade, confirmando o que o autor Mancini já havia falado. A cadência mais lenta e a anteroversão pélvica. Características dessa síndrome produzem um andar atípico realizado sobre a ponta dos pés, sendo que déficits no sistema de controle postural podem ser uma forma parcial de explicar os problemas de equilíbrio nessas crianças. No entanto, mesmo que de forma mais lenta, a criança com SD pode atingir padrões de movimentos maduros quando estimulada. (COPETTI, et al, 2007). Todas estas características descritas acima se confirmaram em nosso paciente, e com a estimulação que houve durante as dez sessões de equoterapia, pode-se observar que obtivemos melhoras significantes na marcha do paciente. Conforme Santos (2005) nos fala, a fisioterapia encara o cavalo como instrumento cinesioterapêutico no atendimento de pessoas portadoras de deficiências físicas, e com isso, ocorrendo uma melhoria motora do alinhamento corporal, para o controle das sinergias globais, para o aumento do equilíbrio estático e dinâmico. Lermontov, (2004) cita que o praticante da equoterapia é levado a acompanhar os movimentos do cavalo, tendo de manter o equilíbrio e a coordenação para movimentar simultaneamente tronco, braços, ombros, cabeça e o restante do corpo, dentro de seus limites. No início do nosso tratamento, pode-se observar que a criança encontrava-se aflita e com medo, não deixando com que os movimentos do cavalo lhe fornecessem a segurança necessária para o melhor alinhamento corporal, mas com a adaptação a terapia ela começou a confiar mais no animal, conseguindo ultrapassar seu medo e realizar os exercícios sem dificuldade. Copetti, et al, (2007) comenta que a literatura não especifica um período para a intervenção com a equoterapia, mas alterações são referidas já a partir de doze sessões. Já no nosso estudo, pode-se comprovar alterações no equilíbrio, na coordenação motora e na força muscular do paciente a partir de 10 sessões de equoterapia. Na conclusão desta pesquisa pode-se observar que a equoterapia proporcionou estímulos ao desenvolvimento motor da criança com Síndrome Down, como pode ser constatado nos resultados apresentado pelo paciente.

Conclusão
Ao término deste estudo, observamos com clareza que a criança com Síndrome de Down, tem atrasos importantes no seu desenvolvimento motor, como o déficit no equilíbrio, na coordenação motora e na marcha, assim como a hipotonia e a hiperfrouxidão ligamentar. Sendo assim é importante a estimulação motora desde o nascimento da criança, para que o seu atraso no desenvolvimento motor não seja tão avançado. Após a aplicação do protocolo de estudo pode-se observar uma grande melhora na coordenação motora e no equilíbrio diminuindo as quedas e dando mais independência ao paciente. Já na força muscular e na marcha os resultados não foram tão positivos. sugere-se aumentar o número de sessões ao protocolo de tratamento para que os resultados sejam melhores. Neste estudo pode ser comprovado que a equoterapia, como técnica de reabilitação, é uma modalidade de reabilitação facilitadora, lúdica e recreativa, que possibilita realizar exercícios, que muitas vezes se torna difícil de realizar no solo, e estimulando para que o paciente tenha uma melhor qualidade de vida. Com tudo isso, sugere-se que sejam feitas novas pesquisas com esta patologia, aumentando o número de sessões ao protocolo de tratamento e o numero da amostra, para verificar as melhorias no desenvolvimento motor destas crianças.

Referências
ARIANI, Cláudia. Análise clínica cinemática comparativa da marcha de uma criança normal e outra portadora de síndrome de down na fase escolar (7 a 10 anos). Revista Reabilitar, 2005. BURNS, Y. R.; MACDONALD, J. Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Santos, 1999.

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 COPETTI, F; MOTA CB; GRAUP S; MENEZES KM; VENTURINI EB. Comportamento angular do andar de crianças com síndrome de Down após intervenção com equoterapia. Rev. bras. fisioter. v.11 n.6 São Carlos nov./ dez. 2007 DANIELSKI, Vanderlei. Síndrome de down: uma contribuição à habilitação da criança down. 2° Ed. Editora Ave Maria, 2001. LERMONTOV, Tatiana. A Psicomotricidade na Equoterapia. Ed. Idéias e Letras, SP, 2004. MALDONADO, Maria José Martins. Distúrbio Psicomotor na Infância. São Paulo, 2002. MANCINI, Cotta Marisa, et al. Comparação do Desempenho Funcional de Crianças Portadoras de Síndrome de Down E Crianças Com Desenvolvimento Normal Aos 2 E 5 Anos De Idade. Arq. Neuro-Psiquiatr. V.61 n.2B. São Paulo, 2003. SANTOS, Sabrina Lombardi Martinez dos, Fisioterapia Na Equoterapia: Análise De Seus Efeitos Sobre O Portador De Necessidades Especiais. 1° Ed. Idéias e Letras, 2005 SARRO, Karine Jacon. SALINA, Maria Elisabete. Estudo de alguns fatores que influenciam no desenvolvimento das aquisições motoras de crianças portadoras de Síndrome de Down em tratamento fisioterápico. Revista Fisioterapia em Movimento. Vol. XIII – nº 1 – abril/setembro 1999. TECKLIN, J. S. Fisioterapia pediátrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

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Doença de Osgood Schlatter - Revisão Bibliográfica e Proposta de Tratamento
Illness of Osgood Schlatter - Bibliographical Revision and proposal of treatment
Rafael Felipe Castilho1, Alexandre Sabbag da Silva2

Resumo
A doença de Osgood Schlatter surge normalmente em jovens atletas, na fase do “estirão de crescimento”, suas principais características são as dores no joelho, especialmente aos esforços que necessitem uma forte contração do músculo quadríceps, e uma proeminência óssea visível. Ao exame de raio-x, observa-se uma linha irregular na tuberosidade tibial, e pode estar presente uma avulsão óssea significativa. Esta pesquisa teve o objetivo de verificar, por meio de revisão bibliográfica, os procedimentos fisioterapêuticos para a prevenção e o tratamento da doença de Osgood Schlatter. O levantamento bibliográfico foi feito por meio de livros, artigos científicos da internet e das bases de dados da Medline, Scielo, Lilacs e Aleph. Ao concluir a pesquisa, foi constatada apenas uma referência quanto ao tratamento fisioterapêutico específico. Por esse motivo foi elaborada uma nova proposta de tratamento e prevenção em Osgood Schlatter, com fotos ilustrativas com séries de exercícios de alongamentos, exercícios resistidos, propriocepção e eletroterapia.

Abstract
The pathology of Osgood-Schlatter occurs in the adolescence in the phase denominated growth pull, has as main characteristics pain in the knee specially to the efforts that need a strong contraction of the muscle quadriceps, and a visible bony proeminence. To the exam of ray-x, an irregular line is observed in the tuberosity tibial, it can be present a significant bony avultion. This issue proposes to verify through a bibliographic review, the physiotherapeutic resources for Prevention and treatment of Osgood Schlatter lesion. The literature review was made through books, scientific articles and databases of Scielo, Lilacs and Aleph. At the end of the research was certified that there is just one reference that for specific physiotherapeutic treatment. For this reason was elaborated a new proposal of treatment and prevention in Osgood Schlatter with pictures to illustrate series of stretching exercises, resisted exercises, proprioception and electrotherapy.

Key words:
Osgood Schlatter, Prevention, rehabilitation, Physiotherapy.

Palavras-chave:
Osgood Schlatter, prevenção, reabilitação, fisioterapia.

Introdução
A doença de Osgood Schlatter surge normalmente em jovens atletas, na fase do “estirão de crescimento”, suas principais características são as dores no joelho, especialmente aos esforços que necessitem uma forte contração do músculo quadríceps, e uma proeminência óssea visível. Ao exame de raio-x, observa-se uma linha irregular na tuberosidade tibial, e pode estar presente uma avulsão óssea significativa. Os ossos do corpo humano possuem um alto grau de rigidez e por esta razão, são resistentes a pressão. Devido a isso, sua função é de proteção e sustentação. Estes são divididos em epífise, metáfise e diáfise. Neles existem variados tipos de células entre eles osteócitos que são as lacunas e canalículos, cuja função é circulatória e nutricional, os osteoblastos que sintetizam a parte orgânica da matriz óssea e participa da mineralização da matriz. A matriz óssea é composta por uma parte orgânica e inorgânica, composta por íons de fosfato e cálcio (SPENCE, 1991).
1. Fisioterapeuta - Especialista em Psicomotricidade pela São Paulo Master School 2. Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo

De acordo com Berman et al. (2002): “A puberdade está associada a um rápido processo de crescimento dos ossos longos, epífises abertas e aumento da tração sobre locais de inserção muscular, todos quais contribuem para a taxa aumentada e os tipos singulares de problemas ortopédicos nessa faixa etária”. Treinamentos excessivos podem resultar em sérios danos as superfícies ósseas. Devido à presença da cartilagem articular em conjunto com o processo de crescimento ósseo, o sistema esquelético dos jovens atletas tende a lesões do tipo específicas como fratura da placa epifisária, Osgood Schlatter; sendo que os ligamentos dos jovens são cerca de 2 a 5 vezes mais fortes que a cartilagem e a placa epifisária (MAFFULLI, 1995). De maneira geral, o sistema músculo esquelético imaturo se diferencia do sistema músculo esquelético do adulto através de: placa de crescimento aberta, periósteo mais grosso, ossos mais longos, mais porosos, cartilagem articular mais grossa (SALLIS; MASSIMINO, 1997). A Doença Osgood Schlatter (DOS) constitui uma patoloRecebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência: Email: castilho.rafael@uol.com.br

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 gia ósteo-muscular e é considerada mais uma apofisite de tração do que uma verdadeira osteocondrite, que se inicia na adolescência, segundo a descrição de Osgood e Schlatter em 1903 (BALTACI et al., 2002). Na fisiopatologia, o ligamento patelar transmite uma grande força gerada pelo quadríceps ao tubérculo tibial. As contrações forçadas e repetitivas do quadríceps, exigidas pelas atividades atléticas, freqüentes de chutar, correr e pular irritam a apófise da tuberosidade da tíbia, que se torna sensível ao toque e dolorosa a qualquer contração forçada do quadríceps, tendo predomínio, no sexo masculino da faixa etária dos 10 aos 15 anos (ROBBINS; GERSHWIN, 1983; HEBERT; XAVIER, 2003). Definição: A doença Osgood Schlatter foi descrita primeiramente em 1903 quando Osgood (EUA) e Schlatter (Alemanha) descreveram isoladamente como “lesões do tubérculo tibial ocorrendo na adolescência” (DAVID; SCHWARTSMANN, 1984; ELIAS et al., 1991; HEBERT; XAVIER, 2003). O termo “doença de Osgood Schlatter” apresenta muitas controvérsias quanto à nomenclatura na literatura. Um outro termo: apofisite de tração do tubérculo tibial, doença inflamatória é definido por (RUDOLPH; KAMEI, 1997; INSALL; SCOTT, 2001). Já para Apley e Dunn (1991); Salomon (1998); Azevedo e Cruz, (2001), a Doença de Osgood Schlatter é uma osteocondrose causada por microtraumas na tuberosidade anterior da tíbia, por tração repetida no tendão patelar. Etiologia: A etiologia da doença Osgood Schlatter é autolimitante, onde o quadríceps quando muito usado pode ocasionar algumas irregularidades no crescimento e também a necrose avascular parcial da tuberosidade anterior da tíbia localizado na parte proximal (RUDOLPH; HOFFMAN, 1987; INSALL; SCOTT, 2001; SALTER, 2001). Os fatores etiológicos para Hebert e Xavier (2003), ainda não estão muito esclarecidos, pois, não existe um estudo com comprovação anatomopatológica ou estudos vasculares que possam ou permitam conclusões definitivas. As duas mais prováveis hipóteses são que ocorre uma isquemia localizada, gerando necrose óssea e fragmentação do núcleo de crescimento gerando uma verdadeira necrose avascular ou apofisite isquêmica. A segunda hipótese baseia-se em estresse traumático do quadríceps. O quadríceps ao transferir sua força de tração à patela e ao tendão patelar, tracionando a inserção (tendão do quadríceps) na tuberosidade anterior da tíbia, provocando um estresse nessa região de tecido cartilaginoso. Além disso, para a extensão de joelho, o braço de alavanca é muito grande em relação ao ponto de apoio, que se faz exatamente na tuberosidade anterior da tíbia. Quadro clínico: Ortopedistas talvez vejam casos com dor mais intensa, enquanto os pacientes dos pediatras ou clínicos, que prestam atenção global à saúde do adolescente, reflete mais fielmente o perfil da população geral. Muitos são os adolescentes com dor mais leve ou intermitente que não procuram médicos, ou apenas o faz após semanas ou meses de evolução. Muitos provavelmente não referem o sintoma durante a consulta, motivada por um outro problema. Não é incomum constatarmos um caso de doença Osgood Schlatter ao exame físico (sem que o sintoma tenha sido referido na anamnese), se pesquisarmos dor à pressão do tubérculo tibial sistematicamente em todos os meninos púberes um maior números de casos mais leves poderia ser diagnosticado desta maneira, ou perguntando sobre dores no joelho durante a anamnese. A doença Osgood Schlatter apresenta, portanto, um amplo espectro de severidade, e sua real incidência na população geral de adolescentes podem ser superior àquela vista em consultórios médicos (CHIPKEVICH, 1992). Para Camanho (1996), o quadro clínico é de dor, edema e aumento de volume na tuberosidade tibial. A dor piora durante e após a atividade física, para subir escadas e durante a corrida. Ao exame físico, o joelho em si é normal, havendo presença de dor e aumento de volume da tuberosidade tibial. A dor piora a extensão ativa contra a resistência e pode ocorrer inflamação da bursa na inserção do tendão patelar. O quadríceps normalmente é retraído nestes pacientes, principalmente no lado afetado. Exames complementares: Para Oznoff (1991), a radiografia poderá evidenciar edema pretuberositário com “borramento” do ligamento patelar e, à medida que a lesão vai evoluindo, vão surgindo alterações ósseas, com ossificação dos fraguimentos que eventualmente estejam soltos Objetivos: Verificar, por meio de revisão bibliográfica, os procedimentos fisioterapêuticos para a prevenção e o tratamento da doença de Osgood Schlatter e estabelecer uma proposta de plano de assistência fisioterapêutica para pacientes com Doença de Osgood Schlatter. Materiais e métodos: O levantamento bibliográfico foi feito por meio de livros, artigos científicos e artigos da internet das bases de dados da Med Line, Scielo, Lilacs e Aleph.

Desenvolvimento
Para Rudolph e Kamei (1997), para o tratamento da doença Osgood Schlatter é indicado o reforço do músculo do quadríceps para restaurar o apoio e equilíbrio patelares. A fisioterapia frequentemente acelera a recuperação, não permitindo a atrofia muscular. Segundo Azevedo e Cruz (2001), a doença Osgood Schlatter por ser uma doença autolimitante, o seu tratamento é apenas sintomático, com uso de antiinflamatórios não-hormonais e repouso relativo. O prognóstico é bom, ficando apenas em raros casos um abaulamento discreto na tuberosidade anterior da tíbia, que poderá ainda ser corrigido para fins estéticos com cirurgia. Para Richards (2002), o tratamento da doença Osgood Schlatter consiste na aplicação de gelo, exercícios de alongamento de quadríceps e isquiotibiais, medicação antiinflamatória e órteses. Qualquer atividade como agachar, ajoelhar tem que ser evitada. Imobilizar o joelho por curtos períodos. Para Behrman et al. (2002), o tratamento da doença Osgood Schlatter é baseado em repouso, restrição de qualquer atividade física de contato e eventual imobilização gessada do joelho, combinados com exercícios isométricos, mas recomenda uso de antiinflamatórios também podem trazer benefícios. Conforme Hebert e Xavier (2003), na doença Osgood Schlatter o tratamento é sintomático e é recomendado medidas preventivas contra o que possa causar alguma grande tensão na inserção da tuberosidade ou um trauma direto. Analgésicos e
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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 antiinflamatórios não-hormonais para diminuir a reação inflamatória e a dor é a medida por nós utilizada rotineiramente. Aconselha-se ao paciente a diminuir o esporte, principalmente na fase mais aguda. Não há indicação cirúrgica com base científica que nos leve a cirurgia da doença de Osgood Schlatter. Em relação ao tratamento fisioterapêutico da doença de Osgood Schlatter, só encontramos uma pesquisa na literatura. Silva et al. (2006), em seu artigo de revisão bibliográfica sobre as formas de tratamento foi adicionado o uso de recursos de eletroterapia, sendo esse um dos fatores que gerou o interesse pessoal em estar elaborando uma proposta de prevenção com alongamentos, exercícios resistidos, propriocepção e eletroterapia. Não foi possível aplicar o plano de assistência no momento da pesquisa, pois na Clínica de Fisioterapia da Universidade São Marcos e na Clínica do Clube Mesc à qual tenho acesso não havia nenhum paciente com a doença de Osgood Schlatter. As fotos que ilustram este trabalho foram tiradas de um voluntário sem a doença de Osgood Schlatter. Proposta: Por todo mundo existem competições como copa do mundo e olimpíadas, às menos importantes como jogos escolares e campeonatos de bairros. E para que elas continuem acontecendo é necessária a formação de atletas principalmente para as mais importantes. Os atletas jovens são a promessa de continuidade, porém para isso é necessária a formação destes e também investimentos que precisam ter um retorno ao seu investidor, tornando assim do esporte um negócio. Com isso é exigido maior empenho nos treinos e controle na vida pessoal com hábitos nutricionais. Desde pequeno, eles treinam em equipes com condições de moradia, estudo, plano dentário e médico, enquanto a maioria não os oferece nada além de um lanche e passe de ônibus. Com o passar do tempo, a despesa relacionada a equipe ou ao seu clube aumenta, e alguns atletas começam a se destacar de seus companheiros de equipe, tornando-os valorizado. O treino começa se estender mais do que dos outros atletas, lhe é exigido destaque tanto em treinos quanto em jogos. Com isso também chegam as lesões que se tornam cada vez mais freqüentes e graves sendo a DOS uma das doenças freqüentes principalmente durante a puberdade. A doença Osgood Schlatter é uma condição benigna e autolimitada. Sua incidência e clara associação com estirão puberal permitem que seja conceituada como um dos fenômenos específicos da puberdade, a exemplo de problemas como acne. O médico será útil ao adolescente com Osgood Schlatter orientando-o sobre o significado dos sintomas e sua correlação com fenômenos da puberdade (CHIPKEVICH, 1992). O tratamento de Osgood-Schlatter é sintomático e nem sempre sendo a restrição completa das atividades necessária e recomendada. (MORRISSY; WEINSTEIN, 1996). Os exercícios de alongamento do quadríceps e isquiotibiais devem ser diários em sessões matinais antes e após cada atividade física (CAMANHO, 1996). A proposta para a prevenção de complicações é a utilização de alongamentos, fortalecimento, propriocepção, recursos eletroterapêuticos e repouso relativo. Alongamentos: Segundo Deliberato (2007), o alongamento é a técnica terapêutica mais utilizada seja na fisioterapia convencional ou na especializada. Lembrando que o fisioterapeuta esteja sempre atento e não confunda alongamento com exercícios de amplitude de movimento.
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Durante o alongamento ocorrem alterações elásticas e plásticas nos tecidos moles, ou seja, alterando a capacidade do tecido retornar ao seu comprimento de repouso após o alongamento passivo e a tendência do tecido mole de assumir um comprimento novo e maior após a força de alongamento ter sido removida (KISNER; COLBY, 2005). A força muscular pode também ser alterada quando o tecido mole encurta-se devido à adaptação que ocorre com o tempo. Á medida que o músculo perde sua flexibilidade normal ocorre também uma alteração na relação comprimento-tensão do músculo. E quando o músculo se encurta, ele não é capaz de produzir o pico de tensão, e desenvolve uma fraqueza com contratura. A perda de flexibilidade, independente da causa, pode também provocar dor originando-se nos músculos, tecido conectivo, ou periósteo. Isso, por sua vez, também diminui a força muscular (IBIDEM, 2005). Quando um músculo é alongado muito rapidamente, o fuso muscular se contrai, o que por sua vez estimula as fibras aferentes primárias que levam a fibra extrafusal a disparar, e aumentar a tensão no músculo. Chama-se a isso reflexo de estiramento monossináptico. Procedimentos de alongamento que são realizados em uma velocidade muito alta podem na verdade aumentar a tensão no músculo que deveria ser alongado. Quando se aplica uma força de alongamento lenta em um músculo, o órgão tendinoso de golgi (OTG) dispara e inibe a tensão no músculo, permitindo que o componente elástico em paralelo (o sarcômero) do músculo se alongue (D’ANGELO; FATTINI, 2004). É importante orientar ao paciente que manter-se relaxado durante os exercícios de alongamento. Quanto às precauções para o alongamento deve-se ter cuidado para não forçar passivamente uma articulação além de sua amplitude de movimento normal, respeitando as variações normais entre os indivíduos, nas fraturas recentes protegendo-as através de estabilização no local, e o alongamento será contra-indicado quando houver dor aguda com o movimento articular ou com o alongamento muscular. Os exercícios de alongamento devem ser incorporados na progressão funcional que envolve tanto um processo de aquecimento quanto de esfriamento (KISNER; COLBY, 2005). Foram elaborados alguns exercícios de alongamentos para isquiotibiais, quadríceps, tibial anterior e tricepssural, fortalecimento de quadríceps e propriocepção, foram divididos em três fases. Os objetivos gerais de tratamento na fase aguda da DOS são a analgesia, diminuição do processo inflamatório, manutenção da amplitude de movimento (ADM) e ganho da extensibilidade muscular estimular a manutenção de força muscular (FM) e propriocepção leve, Para analgesia e diminuição do processo inflamatório foram utilizados os recursos de eletroterapia. Antes de qualquer aplicação de aparelho de eletroterapia, o terapeuta deve realizar higienização do local com álcool e algodão (figura 1 do anexo 1). A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é uma corrente de baixa freqüência, comparada a outros recursos eletroterapêuticos usados. O TENS é amplamente estudado na literatura quanto aos seus efeitos analgésicos e atualmente também tem sido estudado quanto ao seu efeito cicatricial (KITCHEN; BAZIN, 2002). Parâmetros: I – limite sensorial, T – 50 m s, F – 100 Hz e o tempo de aplicação de 20 minutos (figura 2 do anexo 1).

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 A corrente interferencial tem a função de produzir duas correntes de média freqüência e intensidades levemente diferentes, interfiram uma com a outra, a fim de produzir uma terceira corrente (KITCHEN; BAZIN, 1998). Parâmetros: é Corrente Portadora (CP) – 4000 Hz, AMF – 100 Hz, DF – 50% do AMF, ritmo de pulso I – limite sensorial, slope 6/6 e tempo de aplicação 20 minutos (figura 4 do anexo).

Figura 1 – Higienização Figura 4 – Interferêncial

Figura 2 - TENS

O ultra-som é um conjunto de vibrações e oscilações que quando penetra no corpo, pode desempenhar um efeito sobre os tecidos e as células mediante dois mecanismos físicos: Térmico e atérmico (IBIDEM, 1998). Para Santos (2002), a aplicação do ultra-som pulsado a 20% até 2/W/cm² na epífise de crescimento não gera qualquer alteração lesiva, já o ultra-som contínuo apresentou efeito lesivo na epífise de crescimento em seu estudo. Parâmetros: US pulsado a 10%, a 0,6 W/cm2 e tempo de aplicação 5 minutos (Figura 5 do anexo 1).

O termo “laser” (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), traduzindo: Amplificação da Luz pela emissão estimulada da radiação se difere da luz comum por alguns motivos como a monocromaticidade onde os raios do laser são de um tamanho de onda específico único e com freqüência definida, a coerência onde os picos e as depressões dos campos magnéticos e elétricos ocorrem ao mesmo tempo, sendo chamado de coerência temporal, além disso, os raios ocorrem na mesma direção, chamando isso de coerência espacial. Tem também a colimação, pois, como as radiações não divergem, a energia se propaga em longas distâncias, tornando o laser mais importante para medições e localização de alvos (LOW; REED, 2001). Parâmetros: 2 a 3 (dois a três) Joules, ASGA, ponto a ponto (figura 3 do anexo 1).

Figura 5 – Ultra-Som

A Crioterapia produz anestesia, analgesia, diminui espasmo muscular, incrementa o relaxamento, permite mobilização precoce, incrementa o limite de movimentos, quebra do ciclo dor-espasmo-dor, diminui o metabolismo. Isso ocorre devido ao metabolismo fisiológico da circulação e do sistema nervoso, pois é através dessas respostas que obteremos os resultados terapêuticos no uso da crioterapia. A característica mais importante da circulação é que ela constitui um circuito contínuo. O sistema nervoso simpático controla o sistema vascular. O sistema funciona como um arco reflexo simples, ou seja, pelo estímulo dado, o sistema interpreta e admite a resposta em forma de vasoconstrição ou vasodilatação (RODRIGUEZ; GUIMARÃES, 1998). Local de aplicação: Tuberosidade anterior da tíbia, por 20 minutos (Figura 6 do anexo 1).
Figura 3 – Laser

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Figura 6 – Crioterapia

Os exercícios de alongamento são executados de maneira ativa e passiva. O ideal é iniciar com os alongamentos passivos, onde o terapeuta aplica uma força externa, controlando a direção, velocidade, intensidade e duração do alongamento. Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidade tecidual, propomos alongamentos para os músculos quadríceps, isquiotibiais, tricepssural, tibial anterior, e iliopsoas e mobilização patelar. Para alongamento de isquiotibiais e tricepssural, o paciente fica em decúbito dorsal, com flexão de quadril, com os joelhos em extensão, e dorsiflexão com auxílio de um tera band ou uma toalha nos pés. Série de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 7 do anexo 1).

Figura 8 – Alongamento dos músculos anteriores da perna

Com o paciente em decúbito ventral, com auxílio do terapeuta, paciente faz flexão de joelhos, plantiflexão para alongamento de quadríceps e tibial anterior. As séries de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso. Com o paciente em decúbito lateral, com auxílio do terapeuta, paciente faz flexão de joelhos, plantiflexão para alongamento de iliopsoas, quadríceps e tibial anterior. As séries de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 9 do anexo 1).

Figura 7 – Alogamento dos músculos posteriores da perna.

Para alongamento de isquiotibiais unilateral, o paciente fica sentado, faz inclinação de tronco apoiando os membros superiores nos dedos dos pés com o joelho em extensão e dorsiflexão. Série de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso. Para alongamento de quadríceps e tibial anterior, o paciente fica em pé, posição unipodal, em frente à maca, com o membro contra-lateral faz flexão de joelho e plantiflexão. As séries de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 8 do anexo 1).

Figura 9 – Alongamento dos músculos anteriores da perna com ênfase em Iliopsoas.

Para manutenção de FM na fase aguda, foram feitos exercícios sem resistência ou carga e uso de eletroterapia. Segundo Low e Reed (2001), a corrente russa, tem em sua teoria, a estimulação elétrica máxima que pode fazer com que quase todas as unidades motoras sejam acionadas ao mes-

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 mo tempo fazendo a contração de forma sincronizada, coisa que na contração voluntária não pode ser feito. Parâmetros: T. ON – 5 seg., T. OFF 10 seg., T. subida, 3 seg., T. descida 3 seg. Freq. 80 Hz. Tempo de aplicação 15 minutos (figura 10 do anexo 1).

Figura 12 – Exercícios isométricos com rolo.

Exercícios para fortalecimento de quadríceps, com o paciente em decúbito dorsal, membro contra-lateral em semiflexão e membro lesado com extensão de joelhos faz flexão de quadril até 35º. 3 (três) séries de 10 repetições e 30 segundos de descanso (figura 13 do anexo 1).

Figura 10 – Corrente Russa

Exercícios isométricos combinados com eletroterapia. Paciente deitado em decúbito dorsal, com os dois pés apoiados na parede com semiflexão de joelhos e de quadril, faz o movimento como se estivesse empurrando a parede, fazendo a contração do quadríceps no mesmo momento em que a corrente é ativada. Parâmetros: T. ON – 5 seg., T. OFF 10 seg., T. subida, 3 seg., T. descida 3 seg. Freq. 80 Hz. Tempo de aplicação 15 minutos (figura 11 do anexo 1).
Figura 13 – Exercícios para fortalecimento de quadríceps

Exercícios para fortalecimento de músculos adutores da coxa, com o paciente em decúbito lateral, faz abdução de quadril, com os membros inferiores estendidos (figura 14 do anexo 1).

Figura 11 – Corrente Russa em cadeia fechada

Exercícios isométricos com contrações lentas (30 vezes de 5 segundos) e contrações rápidas (50 vezes de 1 segundo) com o paciente sentado apertando uma almofada ou rolo colocada na região poplítea (figura 12 do anexo 1).

Figura 14 – Exercícios para fortalecimento de adutores

Paciente deitado em decúbito dorsal, com os dois joelhos em semiflexão, os dois pés apoiados com a bola entre os joePágina 29

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 lhos, paciente “aperta” a bola com os dois membros inferiores. 3 (três) séries de 10 repetições e 30 segundos de descanso (figura 15 do anexo 1).

C-

Figura 15 – Exercícios para fortalecimento de adutores

D-

Para estimulação de propriocepção leve foram elaborados exercícios de marcha em linha reta, marcha sobre os calcanhares, marcha na ponta dos dedos, marcha cruzada e marcha sobre colchonetes. Tempo de 2 minutos em cada estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes (figura 16A, B, C, D e E do anexo 1).

E-

AFigura 16 – Proriocepção leve com marcha em linha reta, marcha sobre os calcanhares, marcha na ponta dos dedos, marcha cruzada e marcha sobre colchonetes.

B-

Os objetivos gerais de tratamento na fase sub-aguda da DOS são a analgesia (se ainda houver), diminuição do processo inflamatório, manutenção da amplitude de movimento (ADM) e ganho da extensibilidade muscular, manutenção e ganho de força muscular (FM) e estimular a propriocepção moderada. Para diminuição de processo inflamatório, ganho de extensibilidade muscular e analgesia foram utilizados o Laser, o ultra-som (US), e o Interferêncial. Laser: Parâmetros: 4 (quatro) Joules, ASGA, ponto a ponto. Ultra som: Parâmetros: US pulsado a 20%, a 0,6 a 0,7 W/cm2 e tempo de aplicação 5 minutos. Interferêncial: Parâmetros: é CP – 4000 Hz, AMF – 80 Hz, DF – 50% do AMF, ritmo de pulso I – limite sensorial, slope 1/5 e tempo de aplicação 20 minutos. Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidade tecidual, foram feitos, os mesmos alongamentos e mobilização patelar descritos para a fase aguda de tratamento. Para manutenção e ganho de FM na fase sub-aguda, foram feitos os mesmos exercícios com carga e uso de eletroterapia.

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 Paciente realiza primeiramente os mesmos exercícios descritos na fase aguda, com os mesmos números de repetições, com carga gradativa (figura 17 e 18 do anexo 1). Na cama elástica com o paciente em posição ortostática, faz descargas de peso, com movimentos latero-laterais e ânteroposterior e póstero-anterior e semiflexão de joelho. O tempo é de 2 minutos em cada estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes (figuras 20, 21 e 22 do anexo 1).

Figura 17 – Exercícios para fortalecimento na fase sub-aguda com carga gradativa

Figura 20 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-aguda com descarga de peso ântero-posterior na cama elástica.

Figura 18 – Exercícios para fortalecimento fase sub-aguda com carga gradativa

Figura 21 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-aguda com descarga de peso látero-lateral na cama elástica

Para estimulação de propriocepção moderada foram mantidos os exercícios de marcha sobre colchonetes, marcha sobre os calcanhares, marcha na ponta dos pés. Também realizar exercícios com o paciente sentado na cadeira extensora, fazendo extensão de joelho para fortalecimento de quadríceps (figura 19 do anexo 1).

Figura 22 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-aguda com semiflexão de joelhos na cama elástica.

Figura 19 – Exercícios para fortalecimento do quadríceps na cadeira extensora na fase sub-aguda.

Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática realiza o movimento, para frente e para trás sem apoios. O tempo é de 2 minutos na estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes (figura 23 do anexo 1).

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 o movimento, para frente e para trás, faz semiflexão de joelhos sem apoios (figura 25 do anexo 1).

Figura 23 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-aguda com prancha de equilíbrio.

Figura 25 – Exercícios de propriocepção na prancha de equilíbrio

No disco de madeira, paciente com apoio de um dos membros superiores, em posição ortostática e extensão de joelhos tenta manter o equilíbrio. Sobre três colchonetes, em posição ortostática, fazer exercícios de flexão e extensão de joelho até 30º de flexão (Figura 24 do anexo 1).

No balancinho de equilíbrio, com o paciente em posição unipodal, com um dos membros superiores apoiado, o membro inferior comprometido em extensão e o contra lateral em flexão (figura 26 do anexo 1).

Figura 26 – Exercícios de propriocepção na fase crônica com balanço de equilíbrio.

Figura 24– Exercícios de propriocepção e fortalecimento na fase sub-aguda crônica comcolchonete fazendo agachamento.

No disco de madeira, paciente sem apoio de um dos membros superiores, em posição ortostática e movimentos de flexão e extensão de joelhos tenta manter o equilíbrio (figura 27 do anexo 1).

Os objetivos gerais de tratamento na fase crônica da DOS são: a manutenção da amplitude de movimento (ADM) e ganho da extensibilidade muscular, manutenção e ganho de força muscular (FM), e estimular a propriocepção avançada. Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidade tecidual, foi utilizado primeiramente o US no Modo pulsado a 50%, a 0,6 à 1W/ cm2 e tempo de aplicação 5 minutos no tendão do quadríceps e os recursos cinesioterápicos foram feitos os mesmos alongamentos e mobilização patelar descritos para a fase aguda e sub-aguda do tratamento. Para manutenção e ganho de FM na fase crônica, foram feitos os mesmos exercícios citados na fase aguda e sub-aguda com aumento gradativo de carga. Para estimulação de propriocepção avançada foram mantidos os exercícios de marcha sobre colchonetes, marcha sobre os calcanhares, marcha na ponta dos pés, exercícios na cama elástica com o paciente em posição ortostática, faz descargas de peso, com movimentos latero-laterais e ântero-posterior e póstero-anterior. Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática realiza

Figura 27 – Exercícios de propriocepção na fase crônica com disco de madeira

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 O tempo é de 2 minutos em cada estação, 30 segundos de descanso por 3 vezes. Na “fase final” ou fase do retorno ao esporte, os objetivos gerais são a manutenção e ganho de ADM, manutenção e ganho de FM, estimular propriocepção avançada, e orientações gerais quanto aos alongamentos e uso de órteses. Os recursos eletroterapêuticos e cinesioterapêuticos (alongamentos) utilizados para ganho de ADM foram os mesmos descritos na fase crônica (US, laser, interferêncial e alongamentos com o mesmo número de séries, manutenção e descanso). Os exercícios para fortalecimento de quadríceps e adutores nessa fase são os mesmos descritos para as fases anteriormente citados com aumento gradativo de carga. Para estimulação de propriocepção na fase final ou retorno ao esporte foram mantidos os mesmos exercícios das fases aguda, sub-aguda e crônica. Adicionados exercícios na cama elástica com o paciente em posição ortostática com os joelhos em semiflexão, faz descargas de peso, com movimentos latero-laterais e ântero-posterior e póstero-anterior, progredindo para movimentos de flexão e extensão do membro lesado, saltos e cabeceios, passe de bola (figura 28A e B do anexo 1). para movimentos de flexão e extensão do membro lesado em posição unipodal. Exercícios no balancinho de equilíbrio, com o paciente em posição unipodal, com um dos membros superiores apoiado, o membro inferior comprometido em semiflexão e o contra lateral em flexão, progredindo para movimentos de flexão e extensão do membro lesado, passe com bola. No disco de madeira, paciente com apoio de um dos membros superiores, em posição ortostática e semiflexão de joelhos tenta manter o equilíbrio. Realizar treino de equilíbrio trabalhando chutes e cabeceios de bola, treino de corrida e mudanças de direção com cones, (figuras 29A, B e C do anexo 1).

A-

B-

Figura 28A – Exercícios de propriocepção avançada na cama elástica

C-

Figura 29 – Exercícios de propriocepção avançada com mudanças de direção.

Figura 28B – Exercícios de propriocepção avançada na cama eslástica com passes de bola.

Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática, com os joelhos em semiflexão, realiza o movimento, para frente e para trás sem apoios dos membros superiores, progredindo

Os recursos eletroterapêuticos citados são recursos que possam vir a contribuir no tratamento de pacientes com a doença de Osgood-Schlatter, pois seus efeitos fisiológicos já são comprovados na literatura. Os recursos eletroterapêuticos citados são recursos que possam vir a contribuir no tratamento de pacientes com a doença de Osgood-Schlatter, pois seus efeitos fisiológicos já são comprovados na literatura.
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Conclusão
No que diz respeito às definições, etiologia da doença de Osgood Schlatter, a literatura se encontra ainda muito contraditória, principalmente quanto ao tratamento clínico. Em relação ao tratamento fisioterapêutico da doença de Osgood Schlatter, só encontramos uma pesquisa na literatura. Silva et al. (2006), em sua revisão bibliográfica sobre os tratamentos existentes citou recursos eletroterapêuticos como forma de tratamento. Por esse motivo foi elaborada uma nova proposta de tratamento e prevenção em Osgood Schlatter, com fotos ilustrativas e séries de exercícios de alongamentos, exercícios resistidos, propriocepção e eletroterapia.

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Uso de Espirômetro de Incentivo e Pressão Positiva no Pósoperatório de Cirurgia Cardíaca com Esternotomia
The use of Incentive Spirometry and Positive Pressure in the Postoperative period after heart surgery with Sternotomy
Ana Cristina da Silva1, Daiane Cristina de Moura1, Polliana Oliveira Mello1, Juliana Cleusa de Almeida Ramos2, Natália de N. Polcaro A. de Freitas3, Katherine Cristine Nascimento Dutra4

Resumo
Estatísticas recentes apontam as doenças cardíacas como uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo. A cirurgia cardíaca é realizada com o objetivo de reverter os sintomas da doença coronariana/valvar e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos. O espirômetro de incentivo (EI) e a pressão positiva são utilizados pela fisioterapia respiratória a fim de prevenir e reverter complicações pulmonares que são intercorrências freqüentes no pós-operatório (PO). Faltam evidências a respeito dessas técnicas; portanto, o objetivo do nosso estudo foi avaliar a eficácia do EI e pressão positiva no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia. Foi realizado um levantamento bibliográfico dos artigos publicados no período de 2000 a 2008, nas bases de dados: Biblioteca Cochrane, PEDro, Lilacs, Medline, PubMed e SciElo. Nesta revisão, concluímos que o EI apresentou desvantagens quando comparado à pressão positiva. Foi observada também escassez de pesquisas abordando o uso de ambas as técnicas no PO de cirurgia cardíaca. Dessa forma, sugerimos o desenvolvimento de novos estudos que comprovem a eficácia das técnicas.

Abstract
Recent statistics show heart diseases as one of the main causes of morbidity and mortality in the world. Heart surgery is performed aiming to reverse the symptoms of coronary/ valve diseases and to improve the subject’s quality of life. The incentive spirometry (IS) and the positive pressure are used by the chest physiotherapy in order to prevent and reverse pulmonary complications which are frequent in postoperative period (PP). Evidences about these techniques are scarce, so the purpose of our study is to evaluate the IS and positive pressure efficacy in the PP of cardiac surgery with sternotomy. We carried out a literature search through Cochrane Library, PEDro, Lilacs, Medline, PubMed and SciElo for papers published between 2000 and 2008. In this review, we conclude that the IS showed disadvantages when compared to positive pressure. It was also observed that only a few studies have investigated the use of both techniques in the PP of cardiac surgery. Therefore, we suggest the development of new studies to confirm the efficacy of these techniques.

Keywords: Palavras-chave:
Fisioterapia, esternotomia, pressão positiva, cirurgia cardíaca, espirômetro de incentivo. physiotherapy, sternotomy, positive pressure, heart surgery, incentive spirometry.

Introdução
Nas últimas décadas, o número de cirurgias cardíacas no mundo tem aumentado exponencialmente; entretanto, complicações pulmonares pós-operatórias são causas importantes do aumento da morbidade e da mortalidade nos pacientes submetidos a esse procedimento.20,31,38,41 As alterações pulmonares encontradas nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca dependem de vários fatores préoperatórios, procedimentos cirúrgicos e evolução pós-operatória (PO) dos pacientes.2,4,12,13,15 Na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) é utilizado um enxerto com o objetivo de interromper a isquemia causada pela obstrução coronariana, sendo uma opção com bons resultados a médio e longo prazo. Os enxertos mais utilizados
1. Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Itaúna-MG 2. Especialista em Auditoria em Saúde; Preceptora do Estágio Curricular em Cardio-Pulmonar da Universidade de Itaúna-MG.. 3. Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Itaúna; Residente em Fisioterapia Respiratória do Hospital Biocor - Nova Lima-MG.. 4. Especialista em Neonatologia; Aprimoramento em Fisioterapia Cardio-Pulmonar; Docente da Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Pneumo-Cardio II da Universidade de Itaúna-MG; Preceptora do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Respiratória com Ênfase na Prática Hospitalar da Faculdade de Ciências Médicas e Hospital Felício Rocho-Belo Horizonte.

são: artéria mamária interna esquerda (AMIE) e veia safena, sendo a AMIE a mais ideal por ter uma patência de enxerto superior e um maior tempo de sobrevivência quando comparado ao enxerto com veia safena. Porém, seu uso está associado com o trauma cirúrgico adicional que induz as alterações da função pulmonar, diminui o aporte sanguíneo para a musculatura intercostal, reduzindo a força muscular respiratória.10,25,32 Vários estudos citam que a cirurgia cardíaca associada ao uso de circulação extracorpórea (CEC) é um fator importante que predispõe a complicações no PO, através do contato sanguíneo com a superfície não endotelizada do circuito, desencadeando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica.4,5,13,20,21,23,35 Complicações pulmonares após a cirurgia cardíaca são bem conhecidas e têm sido estudadas amplamente, apesar de sua etiologia não ser totalmente entendida. Apesar do grande
Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência: Email: kathdutra@yahoo.com.br

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 avanço no cuidado pré, intra e pós-operatório, as complicações pulmonares no PO continuam contribuindo para a permanência hospitalar com conseqüente aumento dos custos.10,16,20,27 As complicações mais comuns são: atelectasia, pneumonia, redução de volumes pulmonares, derrame pleural, insuficiência respiratória, hipoxemia, edema, diminuição de força, embolia pulmonar e retenção de secreções. 3,6,7,8,9 A atelectasia na base pulmonar é a complicação mais freqüente e de natureza multifatorial. A obstrução de vias áreas é causada pela depuração mucociliar deficiente, inativação do surfactante, broncoespasmo e hipoventilação. 4,14,17,31 A pneumonia é a segunda complicação mais freqüente (3% a 34% dos pacientes). Essa infecção é atribuída à diminuição do fluxo expiratório e do batimento ciliar, inibição ou ineficácia da tosse e aspiração de conteúdos orofaríngeos. O risco é aumentado em fumantes ativos, naqueles com atelectasia no PO, infecção da incisão cirúrgica, ventilação mecânica e hospitalização prolongada. 18,19,31,32 A diminuição de volumes pulmonares é bastante relatada na literatura. Os volumes mais prejudicados e que repercutem nos parâmetros de gasometria são: capacidade vital forçada (CVF), capacidade residual funcional (CRF), volume corrente (VC), pico de fluxo expiratório (PFE), volume expiratório máximo e volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF 1 ). 22,23,24,29,34 A fisioterapia tem sido utilizada na prevenção e tratamento de complicações pulmonares PO. 6,16,18,19,41 Alguns recursos são utilizados pela fisioterapia respiratória no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia, como manobras de fisioterapia respiratória, pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e espirômetro de incentivo (EI). As diferenças técnicas existentes entre esses recursos atuam de forma específica no retorno dos volumes pulmonares e mecânica respiratória aos valores pré-operatórios. 1,6,27,37 Na prática clínica um recurso instrumental largamente utilizado para induzir inspiração máxima sustentada é o EI. Desenvolvido em 1970 por Bartlett e colaboradores para reproduzir o suspiro e o bocejo natural, o EI estimula o paciente através do feedback visual e auditivo a manter a insuflação por um período prolongado, utilizando a inspiração lenta e profunda. Durante a inspiração visualiza-se, após um volume inspirado ou fluxo gerado, o deslocamento de um êmbolo ou esfera contido no dispositivo. 9,32 O EPAP é a aplicação de pressão positiva por meio de um circuito que utiliza uma máscara facial acoplada a uma válvula na qual o paciente expira contra uma resistência. 33,34,37 Outra modalidade ventilatória que aplica a pressão positiva é o CPAP, uma pressão positiva contínua nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório, ou seja, pressão expiratória igual à pressão inspiratória. A utilização desse método é dependente do esforço respiratório inicial do paciente cooperativo e apresentando respiração espontânea eficaz, portanto, não sendo efetiva durante períodos de apnéia. 30,32 O BiPAP permite ajuste de pressão positiva durante a inspiração e a expiração de forma independente. Esses ventiladores ciclam dois níveis de pressão positiva: um nível pressórico mais elevado durante a inspiração, que auxilia a ventilação e o trabalho respiratório e outro menor durante a expiração, que melhora a troca gasosa e diminui o trabalho cardíaco. 32 O RPPI é um procedimento muito utilizado no PO. A modalidade ventilatória aplica uma pressão positiva na via aérea do paciente que está respirando espontaneamente por meio de um bucal de plástico ou máscara.23 Existem dúvidas em relação ao melhor método a ser utilizado em determinadas complicações; portanto, o objetivo desta revisão foi comparar a eficácia e prescrição dos recursos da fisioterapia (EI e pressão positiva) utilizados no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia.9,26

Metodologia
Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas Biblioteca Cochrane, PEDro, Lilacs, Medline, PubMed e SciElo, publicados no período de 2000 a 2008. Os critérios de inclusão foram revisões de literatura e ensaios clínicos que enfatizaram condições pós-operatórias de cirurgia cardíaca com esternotomia, avaliando a eficiência dos recursos da fisioterapia: EI e pressão positiva. Os estudos excluídos foram aqueles que não avaliaram cinco ou mais parâmetros relacionados à função pulmonar e gasometria e estudos que interviram em crianças e animais.

Resultados
Os resultados das revisões analisadas estão descritos no quadro 1 e dos ensaios clínicos no quadro 2.

Quadro 1. Resultados das revisões. Espirômetro de incentivo (EI), Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), Pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiPAP), Treinamento muscular respiratório (TMR), Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), Pressão positiva expiratória final (PEEP).

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

Discussão
A incidência de complicações pulmonares no PO de cirurgia cardíaca foi muito relatada, variando de 5% a 90% dependendo dos critérios usados para definir complicações e os métodos para avaliar e analisar tais intercorrências.9,17,28 Diferentes e equivocadas definições de complicações pósoperatórias foram encontradas nos estudos, podendo influenciar os resultados dos mesmos. Segundo o estudo de Gosselink e colaboradores realizado em 2000, as complicações pós-operatórias foram definidas como condição clinicamente relevante, resultando em esforço adicional. Já no estudo de Hulzebos et al. (2003), as complicações pulmonares foram definidas de acordo com achados clínicos (sintomas e exame físico), achados radiológicos e de acordo com as definições de bronquite, atelectasia e pneumonia do Centro de Controle e Prevenção de Doenças. Achados anormais encontrados sem sintomas clínicos e alterações na ausculta foram considerados complicações subclínicas. A saturação de oxigênio (SaO2) é um parâmetro frequentemente alterado no PO de cirurgia cardíaca. A retenção de secreção é um dos agravantes que pode contribuir para a queda da mesma, por dificultar a passagem dos gases através da membrana alvéolo-capilar. No estudo de Romanini et al. (2007), que avaliou um grupo sob intervenção do EI e outro sob intervenção do RPPI, o RPPI foi mais eficiente em aumentar a SaO2 de maneira significativa, quando comparado com o EI. Os outros parâmetros espirométricos avaliados não apresentaram diferença entre os grupos. A técnica BiPAP tem sido descrita como um recurso eficiente para reverter complicações no PO. Este efeito benéfico é conseqüência das características próprias da modalidade, em que se pode ajustar dois níveis pressóricos e diminuir o trabalho respiratório. Um estudo comparou grupos de EI, CPAP e BiPAP. O grupo EI desenvolveu mais atelectasia e não reverteu o quadro de piora da CV, VEF1 e pressão arterial de oxigênio (PaO2) no 2º dia pós-operatório (DPO). A aplicação do BiPAP alterou o débito cardíaco (DC), sendo necessário o uso cauteloso com a avaliação do estado hemodinâmico do paciente. Esta redução do DC é decorrente do aumento das pressões intra-torácicas, que dificultam o retorno venoso diminuindo o volume sanguíneo ejetado. Apesar dos efeitos similares, o BiPAP, mesmo alterando o DC, apresentou algumas vantagens quando comparado ao CPAP.21,24 A revisão sistemática realizada por Freitas et al. (2007), concluiu que não há benefícios do EI quando comparado a outras técnicas de fisioterapia e que quando comparado à pressão positiva, o EI foi menos eficaz. Diferentes tipos de EI são utilizados na prática clínica, sendo eles orientados à variação de fluxo (em que há um trabalho respiratório adicional) e à variação de volume. O estudo realizado por Weindler et al. (2003) concluiu que o EI a volume permite manter por um maior tempo uma inspiração máxima e, portanto, pode ser mais adequado para recuperar os volumes pulmonares. O EI a volume foi empregado de formas diferenciadas. No estudo de Matte et al. (2000), foi preconizado 20 exercícios respiratórios a cada 2 horas; já em outro, o EI foi aplicado em 2 séries de 10 minutos com intervalo de cinco minutos entre elas.29 Outon et al. (1981), citado por Gosselink et al. (2000), observou escores de radiografia do tórax em pacientes no PO de CRVM. Achados anormais foram mais encontrados nas radiografias dos pacientes que usaram o EI a fluxo. Porém no mesmo estudo, Gosselink et al. (2000), concluiu que o EI volumétrico não mos-

Quadro 2. Resultados dos ensaios clínicos Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), Trabalho respiratório (WR), Freqüência cardíaca (FC), Pressão arterial média (PAM), Pressão de arterial oxigênio (PaO2), Intervenção fisioterapêutica (IF), Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), fluxo expiratório forçado (FEF25-75%), Pico de fluxo (PF), Pressão inspiratória máxima (PImáx), Dia pós-operatório (DPO), Espirômetro de incentivo (EI), Pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiBAP), Capacidade Vital (CV), Unidade de terapia intensiva (UTI), Pressão arterial de O2 (PaO2), Pressão arterial de CO2 (PaCO2), Saturação de oxigênio (SatO 2 ), volume corrente (VC), Frequência respiratória (FR), Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), Capacidade vital forçada (CVF), Força muscular respiratório (FMR), Volume minuto (VM), Pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), Pressão positiva expiratória final (PEEP), Resistência inspiratória-pressão expiratória positiva (IR-PEEP), Capacidade pulmonar total (CPT), Capacidade residual funcional (CRF), Escala visual analógica (EVA).

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 trou efeitos adicionais. Foi observada uma grande variação na prática clínica com relação às técnicas de pressão positiva, tanto na freqüência da aplicação quanto nos valores de pressão empregada. Assim como Weindler et al. (2003) e Freitas et al. (2007) acreditamos que a eficácia do EI esteja relacionada com a seleção de pacientes cooperativos, com as instruções de uso, com o treinamento pré-operatório, com a supervisão dos pacientes durante os exercícios, com a escolha do dispositivo e com a freqüência utilizada. As técnicas inspiração máxima sustentada (SMI) e pressão positiva foram comparadas ou associadas à intervenção fisioterapêutica (IF); no entanto, os vários estudos não citaram um protocolo padronizado, porém foram encontrados alguns exercícios similares como: auxílio da tosse, mobilização precoce, exercícios respiratórios e manobras desobstrutivas.34,39,37,40 A variação na prática da fisioterapia respiratória ocorre por falta de uma sistematização das técnicas utilizadas. Vários estudos analisados utilizaram a IF isolada. Nesses grupos foi observado que a recuperação dos volumes espirométricos ocorreu de forma tardia quando comparado ao tempo de recuperação de grupos sob intervenção do EI ou pressão positiva. De acordo com Muller et al. (2006), a aplicação de pressão positiva nas primeiras horas de PO restabelece mais rapidamente as capacidades e volumes pulmonares. Mendes et al. (2005), comparou um grupo IF com um grupo CPAP de 7 a 10 cmH2O, administrado uma vez ao dia por 30 minutos até a alta hospitalar. Não foram encontradas diferenças significativas para as variáveis de espirometria, força muscular inspiratória, ventilometria e cirtometria (medida da mobilidade tóraco abdominal). Foram observadas alterações importantes na função pulmonar, na força e na mobilidade tóraco-abdominal. O estudo concluiu que tanto o CPAP quanto a IF podem ser válidos para reverter tais alterações, podendo ser afirmado que não houve superioridade entre as intervenções avaliadas no estudo. Outro estudo avaliou a IF isolada e a IF associada ao RPPI aplicado em três séries de 20 repetições com pressão inspiratória entre 20 a 30 cmH2O e pressão positiva expiratória final (PEEP) de 10 cmH 2O. O grupo IF não restabeleceu os valores espirométricos até o 5º DPO, enquanto o grupo IF associada ao RPPI somente não restabeleceu de forma significativa o VFE1 no 5º DPO. Nenhum parâmetro avaliado alcançou os valores préoperatórios em ambos os grupos. Apesar de o RPPI ter atingido valores espirométricos superiores ao do grupo IF, uma técnica não foi considerada mais eficaz que a outra.23 Segundo Silva et al.0 (2005), foi comparado um grupo somente sob IF e um grupo IF associada ao EPAP. O EPAP foi aplicado duas vezes ao dia até a alta hospitalar, os pacientes realizaram exercícios em três séries de 20 repetições, respirando contra uma PEEP de 10 cmH2O. Para ambos os grupos os valores espirométricos não retornaram aos valores prévios, porém, no grupo IF associada ao EPAP esses valores foram recuperados de forma significativa, exceto a CV. Em alguns estudos, de maneira inesperada, o EPAP e o EI foram efetivos em recuperar a força muscular respiratória (FMR), mesmo não sendo seus objetivos específicos. Os autores justificaram o aumento da FMR como conseqüência do trabalho imposto pelos dispositivos de reexpansão pulmonar, por meio do recrutamento ativo de unidades motoras com conseqüente aumento da força muscular.29,34 O EPAP pode ser aplicado por meio de dois dispositivos: uma máscara acoplada a uma válvula unidirecional e o selo d’água, em que a PEEP é ofertada pela resistência da água. O estudo realizado por Sehlin et al. (2007), confrontou ambos dispositivos aplicando-os em 20 pacientes saudáveis. A máscara PEEP e o selo d’água foram aplicados aleatoriamente em 3 séries de 10 repetições. A maioria dos pacientes relatou maior esforço percebido com a máscara PEEP e não foram encontradas diferenças quanto a SatO2 e aspectos hemodinâmicos. No estudo de Westerdahl et al. (2003), que avaliou o selo d’água, respiração diafragmática e o IR-PEP no PO de cirurgia cardíaca, nenhuma diferença significativa foi encontrada nos resultados imediatos na oxigenação e reversão de atelectasia. Porém, em um estudo realizado em 2006 pelo mesmo autor, verificou-se que o selo d’água quando comparado a um grupo controle foi mais eficaz em reverter atelectasia. De acordo com esse estudo e com o estudo de Westerdahl e colaboradores (2001), o selo d’água é um método efetivo para reverter atelectasia quando comparado a nenhuma intervenção, além de ser um método de fácil aplicação e baixo custo. Ainda não existe um consenso absoluto sobre o regime de fisioterapia mais eficaz após cirurgia cardíaca aberta. Uma das limitações encontradas nos ensaios clínicos revisados foi com relação a amostras pequenas com baixo poder estatístico. Outra limitação que pode alterar os resultados dos estudos é referente ao controle e administração de anestésicos e analgésicos. Controvérsias existem quanto às técnicas empregadas na prática fisioterapêutica. Na revisão de Schwan et al. (2006), os dispositivos administrados pela fisioterapia respiratória mostraram ser eficazes, prevenindo e minimizando complicações pulmonares, no entanto, Westerdahl et al. (2005), conclui que faltam evidências a respeito dos benefícios de qualquer método profilático de fisioterapia respiratória após cirurgia cardíaca. A variação da prática clínica pode ser pela ausência de um método “padrão ouro” para a fisioterapia respiratória e para o desenvolvimento de estudos.

Conclusão
O número escasso de estudos e as metodologias diversificadas contribuem para a falta de evidências e dificultam a comparação dos resultados. Concluímos que o EI apresentou desvantagens quando comparada à pressão positiva. Apesar disso o EI é um recurso muito utilizado para reverter complicações pós-operatórias, além de ser um dispositivo de baixo custo. A eficácia do EI e do uso de pressão positiva ainda é controversa, assim como a freqüência adequada para empregar ambas as técnicas e o valor ideal de pressão. Dessa forma sugerimos a realização de novos estudos com metodologia rígida e descrita de forma clara, para avaliar a melhor técnica e a forma adequada de administração da mesma na prática clínica, a fim de prevenir e reverter às complicações no PO de cirurgia cardíaca.

Referênciais
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Comparação entre a Idade Motora de Estudantes de uma Escola Pública e Privada pela Escala de Desenvolvimento Motor
Comparison Between theAge of an Engine for Students Public and Private Schools by scale Development Engine
Adroaldo Barbosa da Silva1, Bartolomeu Andrade Souza Júnior1, Janayna de Oliveira Souza1, Serginaldo José dos Santos2

Resumo
Introdução: O ser humano desenvolve habilidades psicomotoras específicas conforme a sua idade cronológica. Uma das formas de se avaliar o desenvolvimento psicomotor é a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por Rosa Neto. Objetivo: Comparar, por meio da EDM, o desenvolvimento psicomotor em estudantes matriculados em uma escola pública (G1) ao de estudantes de uma escola privada (G2). Casuística e Método: Estudo com 50 crianças, de ambos os sexos, nascidas no ano de 1995, matriculadas e cursando a 5ª série do ensino básico. As comparações entre as escolas e entre os sexos foram realizadas por meio do teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Resultados: O Quociente Motor Geral dos alunos do G2 foi significativamente maior do que os do G1. As meninas do G2 obtiveram resultados significativamente maiores em relação ao esquema corporal e os meninos do G2 obtiveram resultados significativamente maiores em relação ao esquema corporal e organização temporal. Não houve diferença significativa entre sexos. Conclusão: Apesar das diferenças estatísticas e quanto à classificação, os valores de ambas as escolas apresentam-se adequados ao desenvolvimento.

Abstract
Introduction: The human develops specific psychomotors abilities according to his chronological age. One form to evaluate the psychomotor development is the Motor Development Scale (MDS) proposed by Rosa Neto. Objective: Comparing, by means of MDS, the psychomotor development of students from a public school (G1) and a private school (G2). Method: Study with 50 children of both genders attending the 5th grade of basic education. The comparison between the schools and genders were carried through by means of the not-parametric test of Mann-Whitney. Results: The General Motor Quotient of students from G2 was significantly higher than those from G1. Girls from G2 obtained significantly better results in relation of body schema and boys from the same group got better results in relation of body schema and temporal organization. It didn’t have significant difference between genders. Conclusion: Besides those statistical differences and in the classification, the results of both schools are presented as adequate to the regular development.

Key words:
Psychomotor development, risk factors, genders.

Palavras-chave:
Desenvolvimento Psicomotor, Fator de Risco, Gênero.

Introdução
O desenvolvimento psicomotor está relacionado com a maturidade e o processo evolutivo humano1, onde ambos os hemisférios cerebrais estruturam aspectos afetivos, perceptuais e cognitivos, promovendo as experiências de interação social e os comportamentos relacionados às práticas da vida diária2. Este desenvolvimento se dá pelas transformações do nosso organismo que se traduz por ações e modificações do desempenho em nossa vida3. Existem fatores de risco que podem atrasar ou dificultar o processo evolutivo da aprendizagem, tais como condições socioeconômicas, biológicos e déficits pedagógicos4,5,6. Tais fatores interferem em todo o desenvolvimento, entretanto, são passíveis de serem minimizados se a família e o ambiente
1. Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Católica Dom Bosco-MS 2. Docente da Universidade Católica Dom Bosco-MS, orientador da pesquisa.

relacional proporcionarem condições e estímulos favoráveis6. Um ambiente rico em estimulação sensório-motora, com quantidade e qualidade na oferta de estímulos respeitando as diferentes fases do ciclo da vida, em especial nas fases iniciais, propiciam o desenvolvimento do individuo. Esses ambientes são desenvolvidos nos diferentes ecossistemas como dentro do seio familiar, na comunidade e em especial na escola7. Alguns autores 6,8 consideram a infância como a fase onde se adquire habilidades para dominar o corpo e locomover-se, implicando que no decorrer do crescimento deverá compensar, ajustar ou mudar padrões pré-estabelecidos para continuar o aprendizado, aumentando suas habilidades para tarefas futuras, importantes para o desenvolvimento do ser humano, onde a atividade física seria uma peça fundamental para o desenvolvimento psicomotor2, 3, 4.
Recebido: junho de 2009 Aceito: julho de 2009 Autor para correspondência: Email: bjfisio@hotmail.com

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 Gessel e Amatruda9 descreveram que o ser humano desenvolve habilidades psicomotoras específicas conforme a sua idade cronológica, confirmado por meio de testes desenvolvidos para avaliar o aprendizado de acordo com sua faixa etária. Uma dessas formas de se avaliar o desenvolvimento psicomotor seria a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM), composta por um conjunto de testes dos elementos básicos da motricidade (motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e organização temporal) de acordo com a idade cronológica3. A motricidade fina é importante no controle dos movimentos mais precisos e com menor uso de força, é um marco para o desenvolvimento humano no uso de instrumentos. A motricidade global seria a capacidade de realizar movimentos amplos e de todas suas possibilidades no deslocamento de segmentos do corpo. O equilíbrio está relacionado ao controle dos movimentos em relação à gravidade, aprimorando a capacidade de iniciar e cessar atividades corporais. O esquema corporal se dá pela percepção do indivíduo em relação a si mesmo e ao uso do corpo em relação aos objetos que os rodeiam. Organização espacial é a percepção e a representação do indivíduo no espaço, necessário para se estabelecer relações, e presentes em aspectos como a leitura e a lateralidade corporal. A organização temporal é a capacidade de perceber mudanças do corpo no espaço e nas estruturas rítmicas, elemento envolvido no processo de linguagem3, 9. O atraso no desenvolvimento psicomotor pode ocorrer por desordens biológicas pré, peri e pós-natais, coexistindo ainda os fatores sócio-econômicos e ambientais ao longo do desenvolvimento, interferindo no aprendizado de cada habilidade psicomotora. O grau de alfabetização e hábitos dos pais, poder aquisitivo da família, ambiente em que as crianças vivem e ralações entre pais e filhos também seriam variáveis intervenientes e geradores de atrasos no aprendizado e no desenvolvimento das habilidades necessárias para aquisição de habilidades necessárias para experiências futuras. Todas essas variáveis são passiveis de intervenções terapêuticas, que possibilitariam minimizar os efeitos no desempenho funcional de crianças expostas a fatores adversos10. Considerando-se que diferenças no nível sócio-econômico podem estar associados ao desenvolvimento psicomotor, este estudo objetivou comparar, por meio da utilização da Escala de Desenvolvimento Motor (EDM), o desenvolvimento psicomotor de crianças da 5ª série do ensino básico, nascidas no ano de 1995, matriculadas em uma escola pública com crianças matriculadas em uma escola privada. sobre o objetivo do estudo e os testes que seus filhos iriam participar. A seleção de amostra populacional foi realizada de forma aleatória e com distribuição uniforme entre a quantidade de alunos por salas de aula. Foram incluídas neste estudo crianças de ambos os sexos, cursando a 5ª série do ensino fundamental de ambas as escolas, nascidas no ano de 1995 e que apresentaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido assinado pelos pais ou responsáveis. Não foram incluídas crianças repetentes, com presença de problemas neurológicos ou ortopédicos que comprometessem a execução das provas. Foram excluídas crianças que durante os testes apresentaria infecções, febre, feridas ou indisposições que reduzissem o desempenho funcional nos testes. Antes do inicio da pesquisa, o projeto teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, de acordo com a CNS. A avaliação psicomotora utilizada foi baseada na Escala de Desenvolvimento Motor (EDM), descrita e publicada por Francisco Rosa Neto, composta por uma bateria de testes envolvendo provas referentes à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e organização temporal, de acordo com diferentes faixas etárias3. Para avaliar cada habilidade psicomotora utilizou-se um roteiro de avaliação, materiais e as folhas de anotação para testes com crianças de onze anos propostas pela EDM3. Para a execução dos testes foram utilizadas: bola de borracha com 6 cm de diâmetro, fita métrica, caixa de fósforos, cadeira simples de 45 cm de altura, folha de papel de 25 cm x 18 cm quadriculada a 1 cm2, lápis preto nº 02, 3 cubos com cores diferentes, cartões com representações de círculos com 3 cm de diâmetro, folha em branco. Os testes foram coletados por três examinadores, cada qual responsável por avaliar duas provas psicomotoras da bateria EDM, em todas as crianças participantes. Os testes psicomotores selecionados foram para as idades de 11 anos, de acordo com a idade cronológica das crianças a serem testadas3. 1. Motricidade Fina: agarrar uma bola de seis centímetros de diâmetro, lançada a três metros de distância pelo examinador, sendo que após cinco arremessos a criança tem que agarrar a bola três ou mais vezes com a mão dominante, após trinta segundos de repouso a criança tem que agarrar a bola com a mão não dominante pelo menos duas vezes em cinco arremessos; 2. Motricidade Global: saltar com os dois pés juntos sobre uma cadeira de quarenta e cinco a cinqüenta centímetros de altura e a uma distância de cinqüenta centímetros do móvel. O examinador sustentará o encosto da cadeira para a criança saltar, e permanecer sem agarrar-se no encosto da cadeira, caso não consiga na primeira tentativa terá mais duas chances; 3. Equilíbrio: com os olhos fechados a criança terá que manter-se sobre uma perna só por dez segundos, com a perna oposta flexionada em ângulo reto, coxas paralelas em ligeira abdução e braços ao longo do corpo, não podendo baixar a perna flexionada por mais de três vezes ou tocá-la no chão, sem mover-se do lugar e saltar. Após trinta segundos de descanso a criança repete o mesmo procedimento com a perna oposta, tendo a criança duas tentativas para cada perna; 4. Esquema Corporal: prova de rapidez. Em uma folha quadriculada de um cm2, a criança deve fazer um risco oblíquo de baixo para cima ligando os dois cantos de cada quadrado, usando a mão dominante o mais rápido possível, durante um
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Casuística e Método
Trata-se de um estudo transversal analítico realizado com crianças matriculadas na escola pública Escola Municipal João Evangelista Vieira de Almeida (G1) e na escola privada Colégio Militar de Campo Grande (G2), ambas localizadas na cidade de Campo Grande em Mato Grosso do Sul. Inicialmente foram distribuídos 60 Termos de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo 30 no G1 e 30 no G2, foram devolvidos, devido e assinados 25 termos de cada um dos grupos, sendo a amostra composta por 50 crianças de ambos os sexos, 25 matriculadas no G1 e 25 matriculadas no G2. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido entregue para os pais e responsáveis, dentro das conformidades da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), contendo explicações

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 minuto. Não podendo pular nenhum quadrado e nem voltar atrás. Essa prova quantifica idades de seis a onze anos, de acordo com o total de quadrados assinalados, crianças de onze anos deveriam assinalar cento e quinze quadrados ou mais; 5. Organização Espacial: a criança e o examinador sentados frente – a – frente, e entre eles encontram-se três cubos de diferentes cores e dispostos em seqüência. A criança deve fazer o reconhecimento da posição relativa dos cubos respondendo corretamente e de forma rápida pelo menos cinco das seis perguntas do examinador sobre a disposição de um dos cubos em relação ao outro, se está à direita ou à esquerda; 6. Organização Temporal: o examinador e a criança ficam sentados frente a frente, com lápis e papel em branco na mão. A criança irá reproduzir sons ou fazer ilustrações conforme instruções do examinador. Primeiramente a criança irá reproduzir os sons segundo o número de batidas e o ritmo percutido pelo examinador, sem observação visual. Depois fará a simbolização, desenhando círculos com diferentes espaços entre eles, após observação de cartões mostrados pelo examinador. Na seqüência da prova o examinador mostrará o mesmo cartão, mas de vez desenhar num papel, a criança terá que percutir na mesa com o lápis, cada círculo representa uma batida e os espaços entre os círculos representam o tempo entre as batidas. Para finalizar o examinador percutirá na mesa e a criança terá de desenhá-los na forma de uma seqüência de círculos e com espaços diferentes entre os círculos de acordo com o numero e ritmo das percussões. Antes de cada etapa, o examinador realizará pequenos ensaios para verificar a compreensão da prova pela criança. O total de acertos corresponde às idades de seis a onze anos, sendo que crianças de onze anos deveriam obter de trinta e dois a quarenta acertos. Em caso de não realização positiva da prova de onze anos, foi realizada a prova para idades inferiores, até que a criança atingisse o êxito total na prova. As crianças foram testadas na própria escola, em salas com janelas laterais, ventiladores, iluminação artificial, única porta para entrada e saída, sendo esta mantida fechada durante a aplicação dos testes. Os testes motores foram realizados durante um único dia por escola, em horário que não interferissem nas atividades da mesma e com crianças trajando roupas adequadas para execução dos testes (uniforme de educação física ou bermuda e camiseta). Os resultados obtidos nos testes foram analisados pela a média do quociente motor geral (QMG) e quociente motor por provas (QMP). O QMG é obtido pela divisão da idade motora geral (média dos resultados obtidos nos seis testes da EDM) pela idade cronológica em meses multiplicada por cem, enquanto que o QMP é obtido pela divisão do resultado de cada prova pela idade cronológica em meses multiplicada por cem. Os quocientes motores são classificados pelo desempenho: Mann-Whitney. O mesmo teste foi utilizado para a comparação entre sexos, em relação ao QMG. A análise estatística foi realizada utilizando-se o “Software” SigmaStat, versão 2.0, considerando diferenças significativas quando o valor de “p” foi menor que 0,0511.

Resultados
A Tabela 1 apresenta informações sobre a quantidade de participantes do estudo, e divididos por escola e por sexo.

O QMG para as meninas do G1 foi de 87,42 ±2,88 pontos, considerado como um quociente “normal baixo”. Para as meninas do G2 o QMG foi de 90,46 ±4,13 pontos, considerado como “normal médio”. Na comparação entre escolas, o QMG das meninas do G2 foi significativamente maior do que aquele obtido pelas meninas do G1 (p=0,04). O QMG para os meninos do G1 foi de 86,92 ±4,23 pontos, considerado como um quociente “normal baixo”. Para os meninos do G2 o QMG foi de 91,93 ±2,24 pontos, considerado como “normal médio”. Na comparação entre escolas, o QMG dos meninos do G2 foi significativamente maior do que aquele obtido pelos meninos do G1 (p<0,001). Porém, apesar da diferença quanto à classificação e quanto à diferença estatística, ambos os resultados encontram-se dentro de um padrão de normalidade. Estes resultados estão ilustrados na figura 1.

Figura 1: Quociente Motor Geral e sua classificação entre meninos e meninas. * Diferença significativa quando p < 0,05; E em relação às diferenças do QMG entre os meninos quando comparados com as meninas da mesma escola, não houve diferença significativa, em ambas as escolas (G1 p=0,96; G2 p=0,22). O QMP obtido pelas meninas do G1, nas provas referentes à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, esA comparação entre escolas, G1 e G2, tanto entre as meninas como entre os meninos, em relação ao QMG, bem como Página 44 no QMP, foi realizada por meio do teste não-paramétrico de

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 quema corporal, organização espacial e organização temporal, foi 98,83 ±5,34 pontos (média ±desvio padrão da média), 96,58 ±4,44 pontos, 92,42 ±8,33 pontos, 48,67 ±5,05 pontos, 99,58 ±2,78 pontos e 87,58 ±7,47 pontos, respectivamente. Já para as meninas do G2, o quociente, para cada um dos testes, foi respectivamente, 98,82 ±5,71 pontos, 97,73 ±4,34 pontos, 95,18 ±7,25 pontos, 64,46 ±16,57 pontos, 96,09 ±4,70 pontos e 94,36 ±6,02 pontos. Na comparação entre as escolas, não houve diferença significativa nos quocientes obtidos pelas meninas, nos testes referentes à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, organização espacial e organização temporal (motricidade fina, p=0,85; motricidade global, p=0,58; equilíbrio, p=0,56; organização espacial, p=0,09; organização temporal, p=0,07). Por outro lado, no teste referente ao esquema corporal, o quociente obtido pelas meninas do G2 foi significativamente maior do que aquele obtido pelas meninas do G1 (p=0,006). Estes resultados podem ser melhores visualizados na figura 2.

Figura 3: Quociente Motor por provas entre meninos de ambas as escolas. * Diferença significativa quando p < 0,05; Ambos os grupos apresentaram classificação normal médio para os testes de motricidade fina, motricidade global, equilíbrio e organização espacial. Nos testes de esquema corporal os dois grupos apresentaram resultados classificados como muito inferior. Com diferença também nos testes de organização temporal, com classificação normal médio para G2 e normal baixo para G1.

Discussão
Diante dos resultados encontrados evidenciou-se no teste de esquema corporal que ambas as escolas obtiveram médias inferiores ao esperado para a sua idade cronológica, no caso 11 anos de idade, G2 de sete anos e de seis anos para G1. Rosa Neto et al8 atribuem às discrepâncias nos testes de esquema corporal, idade motora diferente à cronológica, às dificuldades na conscientização corporal e na utilização segmentar do corpo. Como o esquema corporal é fundamental para o conhecimento do próprio corpo e suas relações com o mundo externo, propicia a estruturação de toda a educação psicomotora tanto ao nível da consciência e do conhecimento quanto ao controle de si mesma. Sua evolução é necessária para as experiências sociais, diferentes de outros processos evolutivos que necessitam de exercícios, maturação neuro-sensorial e experimentações que levam a esta maturação12. O desenvolvimento do esquema corporal em relação á idade cronológica apresenta-se incerto entre os autores. Em estudo similar13, embora com faixa etária inferior ao presente estudo, com a aplicação do EDM, os autores em crianças constataram o mesmo tipo de diferença entre a idade motora e idade cronológica no teste de esquema corporal. Entretanto, os autores sugerem que as capacidades para desenvolvimento em tarefas, que envolvem o conhecimento de esquema corporal, seriam mais desenvolvidas por volta de quatro a cinco anos e permaneceriam inalteradas nos anos subseqüentes, ou seja, de seis a sete anos. Os mesmos autores, em outro estudo, constataram que é aos seis anos de idade que se iniciam as maiores experiências e descobertas do próprio corpo e interações com o
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Figura 2: Quociente Motor por Prova entre meninas de ambas as escolas. * Diferença significativa quando p < 0,05; Em relação aos meninos do G1, o quociente obtido nos testes referentes à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e organização temporal, foi de 99,77 ±1,48 pontos, 97,39 ±4,45 pontos, 95,15 ±5,74 pontos, 45,85 ±2,48 pontos, 98,08 ±4,05 pontos e 86,23 ±13,32 pontos, respectivamente. Para os meninos do G2, o quociente, em cada um dos testes, foi respectivamente, 100,14 ±1,66 pontos, 99,86 ±2,38 pontos, 98,21 ±4,15 pontos, 59,71 ±10,99 pontos, 97,93 ±4,45 pontos e 96,64 ±6,10 pontos. Na comparação entre as escolas, não houve diferença significativa nos quocientes obtidos pelos meninos, nos testes referentes à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio e organização espacial (motricidade fina, p=0,35; motricidade global, p=0,14; equilíbrio, p=0,07; organização espacial, p=0,70). Por outro lado, nos testes referentes ao esquema corporal e organização temporal, o quociente obtido pelos meninos do G2 foi significativamente maior do que aquele obtido pelos meninos do G1 (esquema corporal, p<0,001; organização temporal, p=0,01). Resultados apresentados na figura 3.

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 meio e somente com essas novas experiências é que se dá um bom desenvolvimento do esquema corporal7. Entretanto, em relação á idade cronológica estudada, Picq e Vayer em seu estudo argumentam que esse desenvolvimento é o mais lento, tendo término apenas por volta dos onze ou doze anos de idade. Ainda segundo os autores, os distúrbios da percepção e organização do esquema corporal promoveriam atrasos das atividades motoras básicas e/ou nas condutas neuroperceptivo-motoras, gerando atraso no desenvolvimento psicomotor e interferindo diretamente na personalidade da criança14. O que aprossima-se dos resultados encontrados em nosso estudo. Vale ressalta que a clientela em avaliação encontrava-se no início da adolescência, fase caracterizada por mudanças físicas e psicológicas interligadas, e marcadas pela presença de alterações na imagem corporal devido ao processo de estirão de crescimento pelo qual o corpo do adolescente passa e que poderiam interferir nos resultados15. O conhecimento do próprio corpo relaciona-se com a imagem corporal, expressão e realização de seus conhecimentos, quando afetado justificaria as dificuldades relacionadas. Atividades físicas e lúdicas seriam estratégias para que os indivíduos adquiram o conhecimento das habilidades motoras e do próprio corpo12. Em relação á organização temporal, houve diferença na classificação dos grupos, sendo significativo no sexo masculino. Existem poucos estudos sobre o assunto, porém Pellegrini et al16, ao realizarem um estudo em uma escola municipal, verificaram que nas salas de aula que continham crianças com mais dificuldade no aprendizado, foi diagnosticado déficits de organização temporal, o que seria um agravante do processo de ensino-aprendizagem, devido esta ser fundamental para o processo leitura/escrita. O G2 demonstrou QMG significante superior em ambos os sexos em relação ao G1. Hipóteses surgiram com essa variável, como fatores sócio-econômicos, atividades físicas e recreativas. Isso implicaria na associação da formulação de instrumentos sensíveis para essas variáveis na avaliação sócio-demográfico, pois o EDM segundo o próprio autor analisaria apenas a idade motora quando comparada a sua respectiva idade cronológica, não captando informações quanto às diferenças ambientais e/ou sócio-econômicas13. Acredita-se que o ambiente e as atividades oferecidas pelas escolas são de extrema importância ao desenvolvimento psicomotor e que algumas atividades poderiam ser propostas no sentido de diminuir pequenas distorções, sejam elas sócioeconômica, biológica e/ou ambiental, a fim de garantir a integralidade nos processos do desenvolvimento infantil16. Estímulos durante o desenvolvimento são de suma importância para todas as habilidades psicomotoras, aproveitando-se da maturação do SNC, podendo algumas habilidades ultrapassar a sua idade cronológica quando bem estimuladas13. Kolb e Whishaw apud Andrade et al (2004)17 relatam que o desenvolvimento psicomotor de habilidades mais complexas se dá dos 6 aos 10 anos devido às novas experiências vivenciadas pelas crianças juntamente com o inicio da maturação do córtex pré-frontal. A maturação da área pré-frontal permite à criança refinar seus movimentos e associá-los conscientemente com outros movimentos mais complexos. O que explicaria a diferença no desempenho de uma mesma criança nas habilidades testadas.
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Barros et al18 em seu estudo com 100 crianças de 5 anos, 50 matriculadas em uma escola privada e 50 em centros públicos, observaram que os principais fatores de risco para o atraso no desenvolvimento psicomotor seriam: ausência paterna, brinquedos inadequados para a idade, local onde as crianças passaram a sua infância até então, má orientação pedagógica, socialização extra–familiar tardia e baixa condição socioeconômica familiar. Fatores presentes e que em conjunto com outros fatores como falta de acompanhamento pré-natal, tabagismo e etilismo foram observados com mais freqüência nas famílias das crianças dos centros públicos. Foi comprovado que o poder aquisitivo dos familiares pode interferir no desenvolvimento da criança, uma vez que o desenvolvimento psicomotor pode ser limitado dependendo da influência mútua da condição socioeconômica e ambiente familiar19. Porem, o atraso no desenvolvimento não é atribuído a um fator isolado, mas sim às condições múlti-fatoriais, mesmo assim, crianças de baixa renda teriam menores chances de obter bom desenvolvimento psicomotor, quando comparadas a crianças com melhor poder aquisitivo5. Em relação aos resultados atingidos por participantes de sexos opostos e que freqüentavam a mesma escola, não houve diferença significativa, porém os resultados demonstraram que os meninos atingiram melhores escores em atividades que exigiam movimentos de maior amplitude segmentar, já as meninas foram melhores em provas que exigiam maior percepção corporal e atividades específicas. Para Rosa Neto et al.8, as meninas apresentariam maior habilidade na motricidade fina e em algumas provas de motricidade global, como ficar em uma perna só ou saltitar, relacionadas com brincadeiras próprias por sexo. Além de que, o aprendizado é mais acelerado nos meninos nos primeiros estágios da infância, enquanto que as meninas se estabilizariam em determinadas idades e voltariam a se desenvolver durante a transição da infância para pré-adolescência, ultrapassando o desenvolvimento dos meninos no período da adolescência20. Essas diferenças não podem ser neste estudo confirmado devido ao seu corte transversal, as realizações de um estudo longitudinal prospectivo durante todo o desenvolvimento psicomotor das crianças poderia elucidar está hipótese. Nos testes relacionados à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio e organização espacial não foram encontrados diferenças significativas entre as escolas. Silveira et al7 ao avaliar o desenvolvimento psicomotor de crianças de dois a seis anos, constataram que por volta dos cinco anos de idade ocorreria uma instabilidade no desenvolvimento psicomotor, provocando ao organismo a necessidade de reorganizar-se gerando assim uma mudança comportamental do individuo. Os participantes dessa pesquisa já teriam ultrapassado esses períodos de dificuldade. Em outro estudo13 com crianças de três a sete anos, os autores concluíram que o teste de motricidade fina não seria confiável para algumas idades, sugerindo que por volta dos cinco anos, às crianças passariam por algumas instabilidades no desenvolvimento psicomotor, e que isso se faz necessário para que se organizem futuramente; para que isso aconteça à criança necessita de estímulos e etapas que devem ser seguidas e estimuladas durante as fases do desenvolvimento e durante a alfabetização, oferecendo inúmeras atividades em relação á motricidade fina. Quanto aos índices de normalidade obtidos na prova referente ao equilíbrio, alguns autores 21 em seus estudos

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Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009 laboratoriais, concluíram que em algumas idades do crescimento, por volta dos sete aos dez anos de idade, o equilíbrio se assemelharia ao de uma pessoa adulta. Corroboram com a ausência de diferenças estatísticas nos grupos estudados. Não houve diferença significativa nos resultados encontrados no teste referente à organização espacial, adequados em ambos os grupos pela a sua idade cronológica. Caetano et al13 dizem que a organização espacial tem uma aceleração do seu desenvolvimento aos 4 anos de idade, porém aos 6 e 7 anos de idade ocorre uma queda, continuando a se desenvolver de forma mais lenta. Os resultados deste estudo sugerem que essa queda apenas desequilibra fases anteriores, não atrapalhando o desenvolvimento psicomotor normal para crianças com maior idade. Gessel, CB; Amatruda, AP. Psicologia do desenvolvimento do lactente e da criança pequena: bases neurológicas e comportamentais. São Paulo: Atheneu, 2000. Mancini, MC; Megale, L; Brandão, MB; Melo, APP; Sampaio, RF. Efeito moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Rev. Bras. de Saúde Mater. Inf., Recife, 4 (1): 25-34, jan./mar., 2004. Shott, S. Statistics For Health Professionals. London: W.B. Saunders Company, 1990. Thompson, R. Desenvolvimento psicomotor e aprendizagem. In: Psicomotricidade da educação infantil à gerontologia. São Paulo: Lovise, 2000. Cap. 5, p. 45-52. Caetano, MJD; Silveira, CRA; Gobbi, LTB. Desenvolvimento motor de pré-escolares no intervalo de 13 meses. Rev. Bras. de Cineant. e Desemp. Hum. 2005; 7 (2): 05-13. Picq, L; Vayer, P. Educação psicomotora e retardo mental: aplicação aos diferentes tipos de adaptação. 4.ed. São Paulo: Editora Manole, 1988. Ferreira, CAM; Thompson, R; Mousinho, R. Psicomotricidade Clínica. In: O corpo do adolescente na clínica psicomotora. Curitiba, ed. Lovise, 2002. Cap.5, p.25-33. Pellegrini, AM; Souza, SN; Benites, LC; Veiga, M; Motta, AI; O Comportamento Motor No Processo de Escolarização E A Formação De Professores De Educação Básica – Rev. Dig. Buenos Aires - Año 10 - N° 81 - Febrero de 2005 Andrade, A; Luft, CB; Rolim, MKSB; O Desenvolvimento Motor, A Maturação das Áreas Corticais E A Atenção Na Aprendizagem Motora – Rev. Dig. - Buenos Aires - Año 10 - N° 78 Noviembre de 2004. Barros, KMFT; Fragoso, AGC; Oliveira, ALB; Cabral, JEF; Castro, RM; Do Environmenal Influences Alter Motor Abilities Acquisition? A Comparasion among Children from Day-Care Centers And Private Schools – Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(2A):170-175 Mancini, MC; Megale, L; Brandão, MB; Melo, APP; Sampaio, RF. Efeito moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Rev. Bras. de Saúde Mater. Inf., Recife, 4 (1): 25-34, jan - mar 2004. Krebs, RJ; Macedo, FO. Desempenho da aptidão física de crianças e adolescentes. Rev. Dig. Buenos Aires, 2005; 85 (10) Cury, RLSM; Magalhães, LC. Criação de protocolo de avaliação do equilíbrio corporal em crianças de quatro, seis e oito anos de idade: uma perspectiva funcional. Rev. Bras. de Fisiot., São Carlos, v. 10, n. 3, p. 347 – 354 jul./set. 2006.

Conclusão
O estudo demonstrou diferença na classificação entre o grupo de participantes da escola privada e da escola pública, respectivamente classificados normal médio e normal baixo, com diferenças estatísticas em relação ao quociente motor geral, esquema corporal e organização temporal. Mas apesar de indicarem diferenças, os valores de ambas as escolas apresentaram-se adequados ao desenvolvimento psicomotor e suas respectivas idades cronológicas, com melhor desempenho das crianças da escola privada. Vale ressaltar que não existem estudos com crianças na mesma faixa etária das incluídas neste estudo, dificultando comparações mais precisas. Sugere-se a continuidade deste estudo partir de uma amostra maior para encontrar resultados mais representativos.

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