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ANEXO VI – RESOLUÇÃO Nº 065/2008-CEPE.

FORMULÁRIO ESPECÍFICO PARA ATIVIDADES DE EXTENSÃO


MODALIDADE EVENTO

1. TÍTULO:
2. COORDENADOR(A):
3. INFORMAR:
3.1. Esta atividade faz parte de algum programa Extensão? SIM ( ) NÃO ( )
Qual? _______________________________________________________________

Coordenador do Programa:
Assinatura: ____________________________

3.2. Esta Atividade de Extensão está articulada (quando for o caso): ao Ensino ( x )
à Pesquisa ( )
4. PERÍODO DE REALIZAÇÃO: ____/____/____ a ____/____/____

5. UNIDADE HUOP Reitoria campus campus campus Fco. campus campus


ADMINISTR Cascavel Foz do Beltrão M C. Rondon Toledo
ATIVA ( ) ( ) ( ) Iguaçu ( ) ( ) ( )
( )
6. CENTRO CEC CCE CCB CCSA CCMF CECE CCH CCHEL CCA CCH CEL
A T S ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) S ( )
( ) ( ) ( ) ( )
7. GRANDE 1. Ciências Exatas e 4. Ciências da Saúde ( ) 7. Ciências ( )
ÁREA da Terra ( ) 5. Ciências Agrárias ( ) Humanas
2. Ciências Biológicas ( ) 6. Ciências Sociais 8. Lingüística, ( )
3. Engenharias ( ) Aplicadas ( ) Letras e Artes ( )
9. Outros
8. PALAVRAS CHAVE 1- Família 2- Universidade 3- Engenharia Agrícola

9. ÁREA 1- Comunicação 2-Cultura 3- Direitos Humanos e 4- Educação ( )


TEMÁTICA ( ) ( ) Justiça 8- Trabalho ( )
PRINCIPAL 5- Meio 6- Saúde ( )
Ambiente ( ) 7- Tecnologia e Produção ( )
( )
10. ÁREA 1- Comunicação 2-Cultura 3- Direitos Humanos e 4- Educação ( )
TEMÁTICA ( ) ( ) Justiça 8- Trabalho ( )
SECUNDÁRIA 5- Meio 6- Saúde ( )
Ambiente ( ) 7- Tecnologia e
( )
Produção
( )
1 Alfabetização, 20 Fármacos e 37 Patrimônio cultural,
leitura e escrita ( ) medicamentos ( ) histórico e natural ( )

11. LINHA

DE

EXTENSÃO
(assinalar
apenas 1
opção)
2 Artes Cênicas ( ) 21 Formação de 38 Pessoas com
professores ( ) deficiências
incapacidades e ( )
necessidades especiais
3 Artes integradas ( ) 22 Gestão do trabalho ( )

4 Artes plásticas ( ) 23 Gestão informacional ( ) 39 Propriedade intelectual


e patente ( )

5 Artes visuais ( ) 24 Gestão institucional ( ) 40 Questões ambientais ( )

6 Comunicação ( ) 25 Gestão pública ( ) 41 Recursos hídricos ( )


estratégica
7 Desenvolvimento 26 Grupos sociais 42 Resíduos sólidos ( )
de produtos ( ) vulneráveis ( )
8 Desenvolvimento 27 Infância e ( ) 43 Saúde animal ( )
regional ( ) adolescência
9 Desenvolvimento 28 Inovação tecnológica ( ) 44 Saúde da família ( )
rural e questões
agrárias ( )
10 29 Jornalismo ( ) 45 Saúde e proteção no ( )
Desenvolvimento ( ) trabalho
tecnológico
11 30 Jovens e adultos ( ) 46 Saúde humana ( )
Desenvolvimento ( )
urbano
12 Direitos 31 Línguas estrangeiras ( ) 47 Segurança alimentar e
individuais e ( ) nutricional ( )
coletivos
13 Educação 32 Metodologia e 48 Segurança pública e
profissional ( ) estratégias de defesa social ( )
ensino/aprendizagem ( )
14 49 Tecnologia da ( )
Empreendedorism ( ) informação
o
15 Emprego e renda ( ) 33 Mídias-artes ( ) 50 Terceira idade ( )
16 Endemias e 34 Mídias ( ) 51 Turismo ( )
epidemias ( )
17 Divulgação 35 Música ( ) 52 Uso de drogas e
científica e ( ) dependência química ( )
tecnológica
18 Esporte e lazer ( ) 36 Organizações da 53 Desenvolvimento ( )
sociedade civil e humano
movimentos sociais
populares ( )
19 Estilismo ( )

12. PÚBLICO ALVO:

13. NÚMERO DE PESSOAS A SEREM BENEFICIADAS:

14. CARGA HORÁRIA TOTAL:

15. MODALIDADE DO EVENTO:


Palestra ( ) Fórum ( ) Congresso ( ) Ciclo ( )
Encontro (x )
Seminário ( ) Simpósio ( ) Outra ( )
_____________________________________

16. ÂMBITO DO EVENTO:

LOCAL ( ) REGIONAL ( ) NACIONAL ( ) INTERNACIONAL ( )

17. RESUMO:

18. OBJETIVOS:

19. PROGRAMAÇÃO (incluir nome de palestrante/origem):

20. EQUIPE DE TRABALHO:

20.1. SERVIDORES UNIOESTE (preencher um quadro para cada participante).

NOME COMPLETO:
Docente Efetivo ( ) Docente Temporário ( ) Agente Universitário ( )
UNIDADE ADMINISTRATIVA:
Colegiado: Centro: campus:
E-mail: Telefone:
Endereço:
Carga horária dedicada a Atividade: Regime de Trabalho:
FUNÇÃO: Coordenador* ( ) Subcoordenador* ( ) Colaborador ( ) Supervisor ( )
Autor ( ) Consultor ( ) Instrutor ( ) Ministrante ( )
*Apenas um participante por atividade
ASSINATURA DO PARTICIPANTE ______________________________________________

ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA** _______________________________________


** quando se tratar da participação de técnico-administrativo com carga horária.

PLANO DE TRABALHO – descrever as atividades que serão desenvolvidas.

20.2 DISCENTES UNIOESTE:


NOME COMPLETO CURSO SÉRIE TURN C/H SEM.
O Até 20h/sem.

PLANO DE TRABALHO – descrever as atividades que serão desenvolvidas:

20.3 MEMBROS DA COMUNIDADE/PARTICIPANTES EXTERNOS


NOME COMPLETO INSTITUIÇÃO/ENTIDAD Carga Hor FUNÇÃO
E ‫ل‬ria
Semanal

PLANO DE TRABALHO – descrever as atividades que serão desenvolvidas:


22. PREVISÃO ORÇAMENTÁRIA
Receitas Despesas
Inscrições Honorários
Convênios Passagens
Patrocínios Alimentação
Hospedagem
Fonte(s) Financiamento(s) Divulgação
Material de Consumo
Xerox
Certificados
Outros (especificar)
Total
Saldo Previsto Total

23.1 – GESTÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS


21.1.1 – ÓRGÃO
IDENTIFICAÇÃO
GESTOR
DOS
RECURSOS
FINANCEIR
OS
UNIOESTE: ( ) PRAP ( ) SECRETARIA FINANCEIRA

( ) FUNDAÇÃO: ________________________________________________

( ) OUTROS: ____________________________________________________

______________ de 20___.
Local e data
_________________________________
Assinatura do(a) Coordenador(a) da Atividade