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Capítulo Concórdia n°

711
Da Ordem DeMolay Para a República
Federativa do Brasil
Fundado em 22/04/2007
Instalado em 05/05/2007

Ficha para Indicação de Profanos à Ordem DeMolay

Dados Pessoais

Nome Completo:
Data de Nascimento: ____/____/____ Naturalidade:_______________________
Endereço Residencial: ________________________________N°: _______________
Bairro: ____________________________ CEP: ____________ Apto: ___________
Telefone Residencial: __________________ Celular: _______________________
E-Mail:___________________________________________________________________

Dados dos Pais

Nome do Pai:____________________________________________________________
É Maçom? ( ) SIM ( ) NÃO Loja: __________________________________
Local de Trabalho:_____________________________ Telefone:________________
Nome da Mãe: __________________________________________________________
Local de Trabalho:_____________________________ Telefone: ________________

Possui mais algum parente maçom? ( ) SIM ( ) NÃO Quem e de


qual loja:
Tio∴ __________________________________ Loja∴ _________________________
Tio∴ __________________________________ Loja∴ _________________________
Tio∴ __________________________________ Loja∴ _________________________

Dados Profissionais

Profissão:________________ Telefone Comercial: _________________________


Estabelecimento / Endereço Comercial: __________________________________
Dados Escolares

Colégio / Faculdade: _____________________________________________________


Série / Curso:____________________________________________________________

Dados Gerais

Participa de alguma diretoria / liderança? ( ) SIM ( ) NÃO


Qual (is): ________________________________________________________________

Pratica algum esporte regularmente? ( )SIM ( ) NÃO


Qual (is): ________________________________________________________________

Possui amigo(s) na Ordem? ( ) SIM ( ) NÃO Quem e há quanto


tempo:
Irmão∴ __________________ Tempo∴ ____________________________________
Irmão∴ ___________________Tempo∴ _____________________________________
Irmão∴ ___________________ Tempo∴ ____________________________________

Informações Adicionais: (comportamento, companhias, desempenho


escolar...)
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__________________________________________________________________________

Por que você está indicando este jovem? Seja claro e objetivo:
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Nome dos informantes:


_________________________________________________________________________
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Concórdia,____/____/____

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Assinatura do “Padrinho” ______________________________
Nome Legível