VERIS FACULDADES / GRUPO IBMEC

ALINE VANESSA P. DE O. RAMALHO FABRICIO NOGUEIRA DITZZ DE SOUZA

ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE LESÕES NOS TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DA MÃO

CAMPINAS-SP 2009

VERIS FACULDADES / GRUPO IBMEC

ALINE VANESSA P. DE O. RAMALHO FABRICIO NOGUEIRA DITZZ DE SOUZA

ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE LESÕES NOS TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DA MÃO

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Veris Faculdades/Grupo IBMEC como exigência parcial para obter a conclusão do curso de graduação em fisioterapia. Orientação de conteúdo: Profº Ms. Elson de Almeida Orientação metodológica: Profª Ms. Lana Paula Crivelaro

CAMPINAS-SP 2009

VERIS FACULDADES / GRUPO IBMEC

TRABALHO DE CONCLUSÃO DO CURSO DE FISIOTERAPIA

ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE LESÕES NOS TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DA MÃO

Autor(es): Aline Vanessa P. de O. Ramalho e Fabricio Nogueira Ditzz de Sousa Orientador de conteúdo: Prof MS. Élson de Almeida Orientador Metodológico: Profa MS. Lana Paula Crivelaro Este exemplar corresponde à redação final do TCC defendido e aprovado pela Banca Examinadora. Data: 17 de dezembro 2009

BANCA EXAMINADORA:

Profº Milton Cera Profª Ms. Lana Paula Crivelaro Profº Ms. Élson de Almeida Profº Leonardo H. Benatti de Oliveira

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2009

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a meus pais, minha tia Rosangela e avó Leonor, que me educaram e me ensinaram a não desistir de meus objetivos. Aline Ramalho

Dedico este trabalho a meus pais e irmão, que sempre me deram forças pra que eu pudesse prosseguir no árduo caminho até o inicio de um novo começo. Fabrício Ditzz

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a todos meus professores os quais contribuíram para que eu pudesse adquirir conhecimentos e aprimorá-los durante toda essa jornada. Em especial agradeço ao profº. Ms. Rafael Cofiño de Sá, Profª. Drª. Regina Célia Turolla de Souza pela atenção, paciência e conhecimentos transmitidos durante a graduação e aos orientadores Profº. Ms. Élson de Almeida e Profª. Lana Paula Crivelaro pela orientação para que pudéssemos concluir esse trabalho. Agradeço a meus pais e minha avó por me apoiarem sempre e por fazerem o possível e o impossível para me ver bem. Agradeço infinitamente a minha tia Rosângela Benatti por me acolher e me amar como filha, me educar e me ensinar a nunca desistir de meus objetivos. Agradeço a meu namorado André Stucchi por tudo que fez e tem feito por mim e principalmente por me apoiar em todas as minhas decisões. Agradeço a meu primo irmão Leonardo pela atenção, pela ajuda e pelos conhecimentos. Agradeço a minha família, minha irmã, minha sobrinha, tios e tias pelo apoio. Agradeço as minhas amigas Thais, Thatiane, Milene, Claudia, a minhas primas Rafaela e Ariane entre outras amigas e amigos não menos importantes, pelas horas de diversão, de companheirismo, pelas conversas e conselhos para realização de vida pessoal e profissional. Agradeço a todos de minha classe de graduação em especial as minhas amigas de estágio Aline, Gabriela e Karine por me acompanharem esse ano e me ajudarem a concluir todos os estágios. Agradeço a meu companheiro de monografia Fabrício Ditzz por me ajudar na realização desse trabalho. Agradeço ao pessoal da prefeitura municipal de Campinas pela oportunidade de trabalho e paciência, em especial agradeço a minhas amigas Elita Furii, Daiana e Nayara Val. A todos o meu muito obrigado, cada um foi fundamental e indispensável para que eu chegasse até aqui. Por fim agradeço a Deus por me olhar e me guiar ao caminho certo e colocar em minha vida pessoas maravilhosas.

Aline Ramalho

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, criador de minha capacidade intelectual, e autor da minha vida, o qual me proporcionou condições psíquicas e emocionais para dirigir cada momento da minha vida através destes anos de estudo. Agradeço aos meus pais, que sempre me deram animo, mesmo quando eu parecia confuso quanto ao futuro que me aguarda nunca deixaram de me apoiar e me ensinar. Agradeço ao meu irmão, Murilo, que demonstra sempre orgulho em ser o meu irmão. Orgulho este que me motiva a continuar independente da dificuldade apresentada. Um espelho para este jovem, esta motivação me faz realmente ir além. Agradeço aos meus amigos, cada um agindo de uma forma especial e em um momento especial, com seus defeitos e qualidades, me ensinando e me fazendo crescer. Permitindo com que eu pratique a humildade, e me mostrando que o orgulho demasiado pode destruir os sonhos construídos com amor. Agradeço aos professores, os que agiram de forma crítica não me avaliando pela minha condição social, racial, econômica ou espiritual, mas se posicionando de forma a me auxiliar na evolução intelectual e no desenvolvimento de minhas qualidades no exercício da fisioterapia. Citarei certamente os nomes de professores como profº. Ms. Rafael Cofiño de Sá, Profª. Lígia Marchiori, entre outros como os meus orientadores Profº. Ms. Élson de Almeida e Profª. Ms. Lana Paula Crivelaro. Agradeço Por fim, mas não com menos importância a minha companheira de estudos e em breve companheira de profissão, Aline Ramalho, que desde o inicio de nossa carreira acadêmica esteve ao meu lado na busca pelo conhecimento e evolução intelectual. Demonstrando ser uma amiga, concordando com atos corretos, e me culpando construtivamente pelos meus atos de imaturidade, me levando assim a um crescimento social e moral. Evolui, cresci, aprendi, e estou pronto. Não para um fim, mas para o começo de um novo momento de minha vida.

Fabricio Ditzz

“Transportai um punhado de terra todos os dias e fareis uma montanha”. Confúcio

RESUMO
A mão é uma estrutura muito importante e complexa do corpo humano devido ao grande número de estruturas que fazem parte do seu funcionamento. O tendão é uma estrutura que se encontra entre o músculo e o osso, e tem a função de proporcionar o movimento articular através da tração do esqueleto, deslizando com o menor atrito. As lesões nos tendões flexores da mão ocorrem com certa freqüência, sendo assim a reabilitação pós-operatória de lesões de tendões tem grande importância. O presente estudo buscou identificar a atuação da fisioterapia no pós-operatório de lesões nos tendões dos músculos flexores da mão e procedimentos cirúrgicos utilizados, encontrando como principais evidencias que a atuação fisioterapêutica auxilia na recuperação funcional do movimento do tendão, redução e prevenção de aderências, permitindo um processo de reabilitação mais rápido e eficiente.

Palavras chave: Ruptura de tendões; Flexores da mão; Pós-Operatório da mão.

ABSTRACT
The hand is a very important and complex human body structure due to big number of structures that form part of its operation. Tendon is a structure that is located between muscle and bone, and has the function of providing joint movement by skeletal traction, sliding with less friction. Hands flexor tendons lesions occurs with high frequency, so the postoperative rehabilitation of tendons injuries is very important. This study sought to identify the physiotherapist role in postoperative phase of the flexor muscles tendons lesions of the hand. Findings evidenced that physiotherapeutic aids in functional rehabilitation of tendon’s movement, reduced and prevented adhesions, allowing a faster and efficient recovering process.

Key words: tendon rupture; Flexors of the hand; Postoperative hand.

Lista de ilustrações
Fig.1-Radio .......................................................................................................................... 17 Fig.2-Ulna ............................................................................................................................ 18 Fig.3-Ossos da mão .............................................................................................................. 19 Fig.4-Ligamentos do punho .................................................................................................. 21 Fig.5-Polia anulares e cruzadas............................................................................................. 25 Fig.6-Plexo braquial ............................................................................................................ 26 Fig.7-Articulações da mão, corte coronal através do punho .................................................. 28 Fig.8-Articulações da maõ, corte coronal através do carpo ................................................... 29 Fig.9-Divisão da mão em zonas ............................................................................................ 36 Fig.10-Ponto cruzado de Bunnel ........................................................................................... 40 Fig.11-Anastomose término lateral ...................................................................................... 41 Fig.12-Ponto de Klesser modificado ..................................................................................... 41 Fig.13-Ponto de Pulvertaft .................................................................................................... 42 Fig.14-Fixação do tendão aos ossos ..................................................................................... 42 Fig.15-Dispositivo de fixação ............................................................................................... 43 Fig.16-Órtese dorsal protetora .............................................................................................. 52 Fig.17-Exercícios de deslizamento tendinoso ....................................................................... 53 Fig.18-Exercício de bloqueio para deslizamento do FP e FS ................................................. 53 Fig. 19-Órtese estática volar ................................................................................................. 53 Fig. 20-Exercício com massa terapeutica .............................................................................. 54 Fig. 21-Exercício de hand helper .......................................................................................... 54 Fig. 22-Técnica de mobilização de Duran ............................................................................. 56 Fig. 23-Órtese de Kleinert ................................................................................................... 57 Fig. 24-Órtese de tenodese de Strickland .............................................................................. 59

Lista de tabelas

1- Músculos envolvidos na flexão do punho ......................................................................... 23 Múculos envolvidos na flexão do polegar ......................................................................... 23 Músculos envolvidos na flexão da mão e dedos ................................................................ 24 2- Movimentos ativos do antebraço, punho e mão ................................................................ 27 3- Articulações do punho e mão ........................................................................................... 31

Lista de abreviaturas e siglas

M MF MCF IFP IFD TPM CF TAM IF FPD FSD FLD MAMTT RPP ADM

Músculo Metacarpofalangiana Metacarpofalangiana Interfalangiana Proximal Interfalangiana Distal Mobilidade passiva total Capacidade funcional Mobilidade ativa total Interfalangica Flexor profundo dos dedos Flexor superficial dos dedos Flexor longo dos dedos Mínima contração ativa da unidade musculotendínea Programa de resistência progressiva precoce Amplitude de movimento

Sumário

Conteúdo
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 14 1. ANATOMIA DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO ............................................................. 16

1.1. Radio ............................................................................................................................ 16 1.2. Ulna .............................................................................................................................. 17 1.3. Ossos da mão................................................................................................................. 18 1.4. Ligamentos da mão........................................................................................................ 20 1.5. Músculos da mão ........................................................................................................... 22 1.6. Estruturas da mão .......................................................................................................... 24 1.7. Inervação do membro superior ....................................................................................... 25
2. BIOMECÂNICA DA MÃO ...................................................................................................27

2.1. Articulação radioulnar distal .......................................................................................... 28 2.2. Articulação radiocarpal .................................................................................................. 28 2.3 Articulação intercarpal.................................................................................................... 29 2.4. Articulação carpometacarpal ......................................................................................... 30 2.5. Articulações metacarpofalangianas ................................................................................ 30 2.6. Articulações interfalângicas ........................................................................................... 32
3. ASPECTOS IMPORTANTES NAS LESÕES DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO ....33

3.1. Nutrição dos tendões flexores da mão ............................................................................ 34 3.2. Cicatrização dos tendões flexores da mão ...................................................................... 34 3.3. Divisão das lesões nos tendões flexores da mão ............................................................. 36
4. TRATAMENTO CIRÚRGICO ............................................................................................. 38

4.1. Exame para identificação de secção nos tendões flexores da mão................................... 38 4.2. Técnicas básicas para sutura de tendões ......................................................................... 39
4.2.1. Sutura término-terminal .............................................................................................. 40 4.2.2. Anastomose término-lateral ........................................................................................ 40 4.2.3. Sutura em duplo ângulo reto ....................................................................................... 41 4.2.4. Sutura término-terminal tipo boca de peixe .................................................................42 4.2.5. Fixação do tendão ao osso........................................................................................... 42 4.2.5. Suturas com utilização de dispositivos de fixação........................................................ 43

4.3. Tratamento cirúrgico em cada zona................................................................................ 43

4.3.1. Tratamento cirúrgico na zona I.................................................................................... 43 4.3.2. Tratamento cirúrgico na zona II .................................................................................. 44 4.3.3. Tratamento cirúrgico na zona III ................................................................................. 44 4.3.4. Tratamento cirúrgico na zona IV ................................................................................. 45 4.3.5. Tratamento cirúrgico na zona V .................................................................................. 45

4.4. Tratamento cirúrgico no polegar .................................................................................... 46 4.5. Tenólise ......................................................................................................................... 46 4.6. Avaliação dos resultados................................................................................................ 46
5. REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE TENDÕES ..................................................... 48

5.1. Conhecimentos fundamentais ........................................................................................ 48 5.2. Técnicas usadas na reabilitação de tendões flexores da mão. .......................................... 50
5.2.1 Imobilização ................................................................................................................ 51 5.2.2. Programa de Resistência Progressiva Precoce (RPP) ................................................... 52 5.2.3. Mobilização Passiva Precoce ...................................................................................... 55 5.2.4. Método de Duran e Houser ......................................................................................... 55 5.2.5. Protocolo de Duran Modificado .................................................................................. 56 5.2.6. Método de Kleinert .....................................................................................................57 5.2.7. Mobilização Ativa Precoce ......................................................................................... 58 5.2.8. Protocolo de Mobilização Precoce de Posicionar e Manter a Posição Ativamente de Strickland/Cannon ................................................................................................................ 59 5.2.9. Protocolo de Belfast ....................................................................................................60 5.2.10. MAMTT ................................................................................................................... 61

5.3. Modalidades Terapêuticas ............................................................................................. 62
5.3.1. Ultra Som ................................................................................................................... 62 5.3.2. Massoterapia .............................................................................................................. 64 5.3.3. Crioterapia.................................................................................................................. 65 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................................... 66 REFERÊNCIAS......................................................................................................................... 67

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INTRODUÇÃO

A mão é uma estrutura importante e complexa do corpo humano devido ao grande número de estruturas que fazem parte do seu funcionamento. Atua na proteção como órgão sensório-motor e nos traz informações essenciais para nossa percepção como a temperatura, textura, espessura, forma e profundidade dos objetos sendo um diferencial do ser humano (MAGEE, 2005). A mão e o punho são as partes mais ativas do membro superior sendo vulneráveis à lesões. Embora as lesões nos tendões flexores não sejam as mais freqüentes são importantes devido ao comprometimento dos músculos flexores responsáveis pela função de preensão. De acordo com Abreu (apud ANDRADE, 2002, pág. 02)
Os tendões flexores fazem parte de um conjunto anatomofisiológico muito complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de preensão; preensão forte e vigorosa do operário que empunha a sua marreta, preensão delicada e sutil do desenhista que traça as linhas corretas de um perfil de um rosto ou de um hábil cirurgião que maneja o seu bisturi em movimentos rápidos e precisos. Se para o operário a invalidez de uma de suas mãos significa a perda de sua capacidade para o trabalho, para os outros representa toda uma gama de dificuldades a começar pelo seu relacionamento do dia a dia.

As lesões nos tendões flexores ocorrem em várias áreas, divididas em cinco zonas, sendo o polegar dividido em três, as quais estão localizadas ao longo da superfície palmar dos dedos, da palma, do punho e do antebraço distal. Os tendões lesados dependem da localização e profundidade do ferimento (KISNER, 2005). Quando ocorre lesão no tendão, frequentemente há necessidade de intervenção cirúrgica para religamento dos mesmos que posteriormente ocasionará disfunções motoras pela limitação dos movimentos. Devido à importância dos tendões flexores para mão, houve a necessidade de se aprofundar em estudos que ajudassem a melhorar o tratamento cada vez mais, surgindo então a especialização de terapia da mão principalmente pela sua complexidade anatômica e importância funcional (PARDINI, 2000). Refletindo nesses aspectos, houve incentivo em realizar essa revisão literária objetivando demonstrar a atuação da fisioterapia no pós-operatório dessas disfunções da

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mão, catalogando técnicas utilizadas na recuperação de sua função, respeitando a particularidade da lesão e do cada paciente.

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1. ANATOMIA DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO

Neste capitulo abordaremos de maneira objetiva a anatomia do antebraço, punho e mão, considerando as estruturas da mão bem como as estruturas que mantém relação intima com sua composição.

1.1. Radio

O radio encontra-se lateralmente a ulna sendo menor em comprimento, compõemse de uma diáfise e duas extremidades sendo a inferior maior. Ele se articula em sua extremidade proximal com o capítulo do úmero e em sua extremidade distal com os ossos escafóide e semilunar situados na fileira proximal do carpo e em ambas extremidades com a ulna. A cabeça do radio é um disco denso cuja superfície superior é côncava e se articula com o capítulo. A superfície articular na face superior apresenta uma depressão a qual se articula dentro de um anel fibroósseo formado pela incisura radial da ulna e pelo ligamento anular. Abaixo da cabeça do radio localiza-se o colo medialmente e na parte antero-medial e superior a diáfise encontra-se a tuberosidade radial (PALASTANGA, 2000). A partir da tuberosidade radial podemos identificar a borda anterior, pois é onde ela se inicia, a borda lateral apresenta forma arredondada e a borda medial apresenta forma cortante e também é chamada de borda interóssea por servir de fixação para membrana interóssea, inferiormente a borda anterior localiza-se a face anterior e inferior a ela está a borda anterior, já a face lateral localiza-se inferior a borda anterior e superior a borda lateral.

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Fig. 1 - A. Rádio vista anterior. Fig. B. Rádio vista posterior. * Sulcos e cristas óssea para os tendões dos extensores (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, 2000, p. 175).

Na parte distal do radio encontramos uma superfície côncava com a função de articular-se com os ossos do carpo ainda nessa extremidade localiza-se o processo estilóide do radio na parte lateral e na parte medial localiza-se a incisura ulnar que se articula com a cabeça da ulna (DANGELO, 2005).

1.2. Ulna

A ulna encontra-se medialmente ao radio sendo paralela a ele, compõe-se de uma diáfise e duas extremidades sendo a extremidade proximal mais densa, pois forma a maior parte da articulação do cotovelo diminuindo em sua extremidade distal. Sua parte superior encontramos o olecrano, processo coronóide e as incisuras troclear e radial (GRAY, 1988).

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Encontramos na extremidade proximal da ulna o olecrano o qual forma a ponta do cotovelo e também proporciona fixação ao músculo tríceps braquial, a incisura troclear que também é conhecida como semilunar, localiza-se na parte anterior da extremidade proximal e articulando-se com a tróclea do úmero, logo abaixo da incisura troclear encontra-se o processo coronóide que junto com a tuberosidade da ulna localizada inferiormente a ele proporcionam fixação ao músculo braquial, na parte superior lateralmente situa-se a incisura radial distalmente a incisura troclear onde a cabeça do radio se articula, já em sua parte inferior mais precisamente na face medial posterior encontra-se o processo estilóide e também na parte inferior na face lateral está a cabeça da ulna onde a incisura ulnar do radio durante a pronação e supinação gira em torno dela (LIPPERT, 2003).

Fig. 2- A. Ulna vista anterior. Fig. 2- B. Ulna vista posterior. (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, 2000, p. 174).

1.3. Ossos da mão

O esqueleto da mão divide-se em três segmentos, o primeiro compõe-se de oitos ossos divididos em duas fileiras proximal e distal sendo quatro cada uma e formam o

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carpo, o segundo seguimento é composto pelo metacarpo e o terceiro segmento chamado de esqueleto dos dedos, as falanges. Os ossos do carpo articulam-se entre si e mantém-se na mesma posição por fortes ligamentos, na fileira proximal encontramos os ossos escafóide, semilunar, piramidal e psiforme que apresentam forma convexa antero-posterior e látero-medial para articular-se com o radio, já os ossos da fileira distal conhecidos como trapézio, trapezóide, capitato e hamato que podem ser chamados de grande osso e unciforme, articulam-se com a fileira proximal sendo côncavo anteriormente e ligeiramente convexo posteriormente

(DANGELO, 2005).

Fig. 3- Ossos da mão, vista palmar direita (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, 2000, p. 179).

O metacarpo é composto por cinco ossos que correspondem os dedos da mão, são ossos longos numerados a partir da porção lateral sentido medial (I, II, III, IV e V) apresentam o corpo com faces anterior, posterior , lateral e medial, onde sua parte superior articula-se com os osso da fileira distal e lateralmente com os metacarpos vizinhos, já a extremidade distal articula-se com a parte superior da falange que o corresponde.

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Os dedos da mão são ossos longos, chamados de polegar, índex, médio, anular e mínimo são formados por falanges proximais, médias e distais com exceção do polegar que é formado somente por duas falanges. As falanges são compostas de corpo, base e cabeça, onde o corpo apresenta forma de meio cilindro com face convexa dorsalmente e a face palmar plana restritas por bordas, para se articular com a cabeça do metacarpo, a extremidade proximal da base das falanges proximais possuem uma cavidade glenóide, já as falanges médias e distais se encaixam entre si e são comparadas a trócleas e as cabeças das falanges distais em sua face anterior possuem expansões semilunares ásperas chamadas de tuberosidades das falanges distais e formam as polpa dos dedos (CASTRO, 1985).

1.4. Ligamentos da mão

Encontramos através da articulação radiocarpica quatro

ligamentos que

proporcionam sustentação ao punho, além desses também são encontrados inúmeros ligamentos menores que fazem a sustentação das articulações intercarpais, dentre os quatro ligamentos principais estão o ligamento colateral radial do carpo, o qual encontra-se fixado no processo estilóide do radio, nos ossos escafóide e trapézio,e o ligamento colateral ulnar do carpo que está fixado no processo estilóide da ulna e nos ossos pisiforme e piramidal, ambos proporcionam sustentação lateral e medial a articulação radiocarpica. Temos também o ligamento radiocarpal palmar responsável por restringir a extensão do punho sendo muito resistente, fixado a extremidade distal do radio e ulna e ao ossos escafóide, semilunar e piramidal anteriormente, vulnerável a torção ou distensão devido as atividades realizadas com a mão serem na maioria das vezes com o punho estendido, se opondo a flexão, já o ligamento radiocarpal dorsal é fixado na extremidade distal do radio e nos ossos escafóide, semilunar e piramidal posteriormente tendo a função de restringir a amplitude de flexão do punho, não é considerado um ligamento tão resistente quanto o ligamento radiocarpal palmar pois as forças que agem na flexão em excesso não são consideradas tão fortes quanto as que agem na extensão em excesso (LIPPERT, 2003).

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Fig. 4- Ligamentos do punho (Fonte: MAGEE, 2005, p. 355)

Encontramos na fileira proximal do carpo os ligamentos intercárpicos dorsais que estão entre os ossos escafóide, semilunar e piramidal ligando-os, os ligamentos palmares que ligam os ossos escafóide ao semilunar e o semilunar ao piramidal, os ligamentos intercárpicos interósseos que também ligam os ossos escafóide ao semilunar e o semilunar ao piramidal. Na fileira distal do carpo encontramos os ligamentos dorsais que ligam os ossos trapézio ao trapezóide, trapezóide ao capitato e o mesmo ao hamato, os ligamentos palmares, os ligamentos interósseos que são divididos em três e localizam-se entre capitato e hamato, capitato e trapézio e trapézio e trapezóide, entre as fileiras proximal e distal estão os ligamentos intercárpicos palmares, intercárpicos dorsais e ligamentos colaterais sendo um no lado lateral e o outro medial do carpo. Na região carpometacárpica encontramos os ligamentos dorsais que ligam o carpo aos ossos metacárpicos no lado dorsal, os ligamentos palmares que se assemelham aos dorsais e ligamentos interósseos que unem capitato e hamato aos terceiro e quarto metacárpicos. Na região intermetacárpica encontramos os ligamentos dorsais e palmares que passam de um osso para o outro transversalmente em ambos os lados dorsal e palmar, o ligamento metacárpico transverso que localiza-se entre a superfície palmar das cabeças do segundo, terceiro, quarto e quinto metacárpicos. Por fim a região metacarpofalângica onde encontram-se os ligamentos palmares que localizam-se sobre as superfícies palmares das junturas entre os ligamentos colaterais e os ligamentos colaterais situados nos lados das junturas (GRAY, 1988).

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1.5. Músculos da mão

O estudo dos músculos será focado nos movimentos realizados na mão sendo que encontramos músculos que movimentam a mão e músculos que fazem o movimento dos dedos ou então músculos que atuam em ambos por possuírem tendões os quais as inserções cruzam a articulação do punho. Começaremos com os músculos que tem a função de movimentar a mão em sua totalidade, colocados como primeiro grupo, os quais agem na articulação radiocarpica ou também nas articulações cárpicas e restringem a fossa do cotovelo formando duas partes a medial e lateral, sendo a porção medial composta pelos músculos flexores que se encontram anteriormente no antebraço dentre eles estão flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo e os músculos que compõe a porção lateral localizados póstero-lateralmente ao antebraço que são os extensores dentre eles estão os músculos extensor radial do carpo, extensor longo e curto do carpo e extensor ulnar do carpo. Temos também os músculos que movem os dedos sendo o segundo grupo, divididos em dois grupos os músculos extrínsecos da mão e músculos intrínsecos da mão, sendo os músculos extrínsecos originados no antebraço e inseridos nos dedos atravessando as articulações radiocarpica, cárpica e carpometacarpica dentre eles estão os músculos flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, e extensor do indicador e dentre os músculos intrínsecos estão os músculos abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, lumbricais, interósseos palmares e interósseos dorsais. Os músculos que movimentam o polegar são classificados como terceiro grupo devido sua grande importância dividimos esses músculos em dois grupos, os músculos do antebraço que movimentam o polegar, dentre eles o flexor longo do polegar, abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar e os músculos intrínsecos da mão que movimentam o polegar, dentre eles estão abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar (DANGELO, 2005).

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MÚSCULOS ENVOLVIDOS NA FLEXÃO DO PUNHO Músculo M. Flexor radial do carpo Base da superfície palmar do segundo osso metacárpico Origem Inserção Ação Flexão do punho Movimentos acessórios: Flexão do antebraço Abdução do punho M. Flexor ulnar do carpo Base da superfície palmar dos Epicôndilo Medial do úmero (tendão comum da cabeça umeral) metacárpicos (osso pisiforme, hamato ganchoso, e a base do quinto, metacárpico) Palmar longo Epicôndilo medial do úmero Ligamento anular do punho e aponeurose palmar MÚSCULOS ATUANTES NA AÇÃO DO POLEGAR M.Flexor longo do polegar a.Superfície volar do rádio Base da superficie b.Membrana interóssea palmar da falange c.Epicôndilo medial do distal do polegar úmero M. Flexor curto do polegar a.Retináculo do trapézio (superficial) b.Trapezóide e ossos capitato e ligamentos palmares dos ossos cárpicos distais Base da superfície palmar da falange proximal do polegar Flexão do polegar Movimentos acessórios: Adução do metacárpico do polegar Flexão do polegar Movimento acessório: Adução do metacarpo e punho Flexão do punho Flexão do punho Movimentos acessórios: Flexão do antebraço Adução do punho

Epicôndilo Medial do úmero (tendão comum)

Torna a fáscia palmar tensa (fraca flexão de punho)

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MÚSCULOS ENVOLVIDOS NOS MOVIMENTOS DA MÃO E DEDOS M.Flexor superficial dos dedos Epicôndilo medial do úmero Superfície anterior do rádio e da ulna Flexiona os dedos (falange mediais e Falange média dos dedos (os tendões estão separados) proximais) Movimentos acessórios: Auxília a flexão do punho Flexiona o antebraço no cotovelo M.Flexor profundo dos dedos Base dorsal das Superfície anterior da ulna falanges distais (o tendão separa-se) Flexiona os dedos (todas as falanges) Movimento acessório: Auxília na flexão do punho

M.Lumbrical

Passa pela porção radial do Tendões do flexor profundo dos dedos osso metacárpico à expansão dorsal dos tendões extensores dos dedos Flexão da articulação metacarpofalangica dos dedos

TABELA 1- (Fonte: HANSON, 1998, p. 134-135, 137-139)

1.6. Estruturas da mão

Dentro das estruturas da mão encontramos o túnel ósseo-fibroso dos dedos que tem a função de proporcionar a flexão das articulações ao redor em um menor espaço, e em algumas áreas tem reforço maior para funcionar como polia ou roldana, fazendo com que ocorra a flexão com menor esforço e mais firmeza, encontramos também as polias que fazem com que os tendões flexores estejam relacionados constantemente com o eixo de movimento da articulação, elas são constituídas de tecido fibroso e encobrem a bainha sinovial.

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As polias anulares se dividem em 5 polias, AP (aponeurose palmar) e A1 a A5 (PARDINI, 2000).

Fig. 5- A. As cinco polias anulares e as quatro cruzadas dos tendões flexores ao nível do túnel ósteofibroso acrescidas da aponeurose palmar (AP). B. Notar a relação da aponeurose palmar (AP) e as da polia A2. (Fonte: PARDINI, 2000, pág. 320).

As polias A2 e A4 são consideradas as mais importantes por serem mais fortes e inseridas em grande parte das falanges proximal e média. Além das polias anulares são encontradas também as polias cruciformes do túnel, que permitem as articulações a realizar o movimento (MATTAR, 1999).

1.7. Inervação do membro superior

A inervação do membro superior é fornecida pelo plexo braquial e os nervos têm origem no pescoço sendo constituídos pelos ramos ventrais dos quatro nervos cervicais inferiores sendo eles C5, C6, C7 e C8 e também o primeiro nervo torácico T1. Os ramos ventrais encontram-se na divisão anterior do nervo espinhal e entre o músculo escaleno sendo chamados de raízes do plexo, onde C5 e C6 recebem ramos comunicantes cinzentos do glânglio cervical médio e suas raízes estão juntas formando o

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tronco superior e C8 e T1 recebem ramos do glânglio cervical inferior ou cervicotorácico onde suas raízes juntam-se formando o tronco inferior, já C7 forma o tronco médio, esses três troncos dividem-se em anterior e posterior que formam as repartições flexoras e extensoras do braço sendo que as três divisões posteriores estão juntas formando o cordão posterior e as divisões anteriores dos troncos médio e superior também estão juntas formando o cordão lateral, já o cordão medial forma-se da divisão anterior do tronco inferior (PALASTANGA, 2000). Encontramos no plexo braquial o ramo dos nervos cervicais, ramo das raízes, ramos dos troncos, ramos dos fascículos e os nervos terminais, onde os ramos dos nervos cervicais seguem para o nervo frênico de C5, para o longo do pescoço e escalenos de C5, C6, C7 e C8 e também para frênico acessório de C5, o ramo das raízes para o nervo dorsal da escápula de C5 e nervo torácico longo de C5, C6 e C7, os ramos dos troncos vão formar nervo para o subclávio de C5 e C6 e o nervo supra-escapular de C5 e C6, os ramos dos fascículos para o nervo peitoral de C5, C6, C7, C8 e T1, subescapular de C5 e C6, toracodorsal de C6, C7 e C8, Axilar de C5 e C6, cutâneo medial do braço de medial do antebraço de C8 e T1, finalizando com os nervos terminais entre eles os nervos musculocutâneo de C5, C6 e C7, mediano de C6, C7, C8, e T1, ulnar de C8 e T1 e radial de C5, C6, C7, C8 e T1 (GRAY, 1988).

Fig. 6- Diagrama esquemático do plexo braquial (Fonte: PALASTANGA, 2000, Pág. 231).

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2. BIOMECÂNICA DA MÃO

“O movimento produzido pelo punho, mão e dedos ocorre por meio de interação de muitas articulações, que formam numerosos pares de força com seus músculos associados” (STARKEY; RYAN, 2001, pág. 395). Neste capítulo descreveremos as articulações do punho, mão e dedos bem como os seus movimentos.
Movimentos Ativos do Antebraço, do Punho e da Mão * Pronação do antebraço (85º a 90º) * Supinação do antebraço (85º a 90º) * Abdução ou desvio radial do punho (15º) * Adução ou desvio ulnar do punho (30º a 45º) * Flexão do punho (80º a 90º) * Extensão do punho (70º a 90º) * Flexão dos dedos (MCF, 85º a 90º; IFP, 100º a 115º; IFD, 80º a 90º) * Extensão dos dedos (MCF, 30º a 45º; IFP, 0º; IFD, 20º) * Abdução dos dedos (20º a 30º) * Adução dos dedos (0º) * Flexão do polegar (CMC, 45º a 50º; MCF, 50 a 55º; IF, 85 a 90º) * Extensão do polegar (MCF, 0º; IF, 0º a 5º) * Abdução do polegar (60º a 70º) * Adução do polegar (30º) * Oposição dos dedos mínimo e polegar (ponta de dedo com ponta de dedo) * Movimentos combinados (se necessário) * Movimentos repetitivos (se necessário) * Posições Sustentadas (se necessárias) CMC= carpometacarpal; IF= interfalângica; IFP= interfalângica distal; IFP= interfalângica proximal; MCF= matacarpofalãngica
TABELA 2 (Fonte: MAGEE, 2005, pág. 371)

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2.1. Articulação radioulnar distal

A articulação radioulnar é formada pela incisura ulnar do rádio e pela cabeça da ulna permitindo os movimentos de supinação e pronação que ocorre quando o rádio desliza em torno da ulna. A ulna demonstra um leve movimento anterior e medial durante a supinação, e um movimento posterior e lateral quando na pronação. As articulações radioulnar distal e radioulnar proximal funcionam concorrentemente, e assim gera os movimentos de pronação e supinação do antebraço. Qualquer restrição de movimento em alguma dessas articulações limita o movimento em todo o antebraço (STARKEY; RYAN, 2001).

Fig. 7- Corte coronal através do punho mostrando a relação entre as articulações radiocárpica, médiocárpica, intercárpica e carpometacarpiana (Fonte: PALASTANGA, 2000, Pág. 192).

2.2. Articulação radiocarpal

A articulação radiocarpal pode ser classificada como uma articulação biaxial, realizando movimentos em torno dos eixos sagital e transversal, o que permite a flexão,extensão e desvios radial e ulnar. Combinando todos estes quatro movimentos, consegue-se a chamada circundução, não há rotação no punho.

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A articulação radiocarpal consiste na extremidade distal do rádio e no disco radioulnar, proximalmente, e no escafóide, semilunar e piramidal, distalmente. Como um disco articular está localizado entre a ulna e a fileira proximal dos carpais, a ulna não é considerada parte desta articulação. O pisiforme, localizado na fileira proximal dos ossos carpais, não se articula com o disco porque está mais anterior ao piramidal. Por essa razão, também não é considerado parte dessa articulação. Como uma articulação sinovial, a articulação radiocarpal é classificada como uma articulação elipsóidea, com a extremidade distal côncava do radio e o disco articular se articulando com o escafóide, semilunar e piramidal convexos (LIPPERT, 2003, pág. 108).

2.3. Articulação intercarpal

As articulações mediocarpal ou intercarpal ocorrem entre as duas fileiras de ossos carpais e ajudam no movimento do punho. Sua forma é irregular e podem ser classificadas como articulações planas já que são articulações anaxiais que possibilitam movimentos de deslizamento e contribuem em conjunto para o movimento da articulação radiocarpal (LIPPERT, 2003).

Fig. 8- Corte coronal através do carpo (Fonte: PASTALANGA, 2000, Pág. 206).

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2.4. Articulação carpometacarpal

Os três primeiros matacarpais articulam-se com apenas um carpal, o primeiro metacarpal se articula com o trapézio, o segundo articula-se com o trapezóide, e o terceiro articula-se com o capitato. O quarto e o quinto metacarpais formam uma das articulações carpometacarpais, articulando-se com o hamato. O polegar é a primeira articulação carpometacarpal, ela possui uma cavidade sinovial separada das quatro articulações laterais, ela é classificada como articulação selar, sendo capaz de realizar movimentos de flexão, extensão, abdução e adução. Existe também um componente rotacional acessório concorrentemente com esses movimentos, o que permite o movimento de oposição, um movimento combinado onde o polegar toca cada um dos outros quatro dedos da mão como se fosse uma pinça. As articulações segunda, terceira, e quarta carpometacarpais são articulações sinoviais planas, realizam os movimentos de flexão e extensão. Já a quinta articulação carpometacarpal realiza movimentos de flexão, extensão, abdução e adução, essas articulações recebem sustentação de vários ligamentos menores, permitindo

progressivamente mais movimentos com cada articulação medial. A quarta e quinta articulações carpometacarpais possuem mobilidade muito maior quando comparadas a segunda e terceira articulações carpometacarpais que são praticamente imóveis, isso permite que a mão execute um movimento de forte preensão (STARKEY; RYAN, 2001).

2.5. Articulações metacarpofalangianas

São articulações condilóides que realizam movimentos de flexão, extensão, abdução e adução, as cinco articulações metacarpofalangianas representam a união entre a superfície articular côncava da falange proximal de cada dedo, e a superfície articular convexa do metacarpal relativo a cada falange.

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O apoio contra forças valgas e varas é proporcionado por pares de ligamentos colaterais que avançam obliquamente desde o aspecto dorsal do lado do metacarpiano até o aspecto palmar da falange. Quando os dedos são flexionados, esses ligamentos se tensionam, limitando o grau de abdução e adução disponível na articulação. O aspecto palmar das articulações MCF é reforçado por um espesso ligamento palmar (volar) fibrocartilaginoso. Os aspectos dorsais das quatro articulações MCF laterais são reforçados às custas do capuz extensor. Também ocorre reforço pelo ligamento metacarpofalangiano transverso profundo. Essas faixas robustas limitam a abdução/adução e reforçam os ligamentos palmares (STARKEY; RYAN, 2001, pág. 397).

O polegar consegue realizar abdução e adução em qualquer ponto de sua amplitude, porém o grau máximo desse movimento nos outros quatro dedos só é possível quando eles estão em completamente estendidos.

ARTICULAÇÕES DO PUNHO E MÃO TIPO DE NOME DA ARTICULAÇÃO ARTICULAÇÃO MOVIMENTOS POSSÍVEIS Articulação radioulnar distal Articulação trocóide Movimentos de virar Pronação a mão Supinaçã o Articulação da mão Abdução para ulnar, abdução Movimentos lateral da para a) Articulação radiocarpal Articulação elipsóide mão, radial flexão palmar, extensão b)Articulação mediocarpal Gínglimo flexão, extensão dorsal Articulação carpometacarpal do Articulação selar polegar Articulação carpomeetacarpais II-V Articulações metacarpofalângicas Escorar, aproximar, posição de oposição, posição para trás Movimentos passivos diferentes flexão, extensão, estender*, cerrar* (*em relação ao dedo médio) Flexão, extensão Abdução, adução, oposição, reposição muito Flexão, extensão, abdução* , adução* Flexão, extensão

Articulações planas Articulação esferóides (funcional restrita)

Articulações interfalângicas da mão

Gínglimo

TABELA 3 (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, Quadro articulações, pág. 36, 2006).

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2.6. Articulações interfalângicas

As articulações interfalangicas são divididas em proximais e distais se encontram nos dedos e no polegar. As articulações interfalangicas são formadas por uma cápsula articular a qual está presa por ligamentos palmares e colaterais. Tais articulações são estáveis principalmente na posição de extensão total (HALL, 2005).

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3. ASPECTOS IMPORTANTES NAS LESÕES DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO

O tendão é uma estrutura que encontra-se entre o músculo e o osso, e tem a função de proporcionar o movimento articular através da tração do esqueleto, deslizando com o menor atrito. Os tendões flexores tem uma vantagem aos tendões extensores, pois possuem independência nos movimentos, sendo que, se por alguma razão um deles não funcionar o outro pode substituir (PARDINI, 2000). Segundo Buta (apud PARDINI, 2000 p. 332), dentro do quadro de lesões traumáticas encontramos 19,1% de lesões que correspondem à mão, e 4,2% dessas lesões são tendinosas, dividindo-se entre lesões dos tendões extensores e flexores, sendo que, 3,4% acometem tendões extensores e 0,8% acometem tendões flexores. A freqüência de lesões nos tendões flexores é comum, essas lesões podem ser abertas ou fechadas, sendo que as lesões abertas são frequentemente associadas a deficts neurovasculares, e as lesões fechadas relacionam-se com freqüência ao movimento de extensão forçado durante a flexão ativa dos dedos, as lesões ou lacerações resultam em transecção completa ou parcial (NEUMEITER, 2007). Quanto à associação de lesões, podemos encontrar: Lesões às quais só o tendão é seccionado, lesões onde a secção ocorre no nervo e tendão, lesões que afetam tendão e osso/articulação, lesões onde o tendão, o nervo, os ossos e a pele são atingidos e lesões onde são afetadas todas as estruturas dentre elas tendão, nervo, osso, pele e ainda a vascularização (PARDINI, 2000). Nesse trabalho daremos ênfases as lesões que ocorrem nos tendões flexores, e para que o resultado seja bom é preciso conhecer muito bem a anatomia e seus aspectos peculiares entre eles, a circulação, a sinovial, polias e ainda outras estruturas que mantém a biomecânica funcional dos tendões flexores da mão.

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3.1. Nutrição dos tendões flexores da mão

Além das estruturas que mantém a biomecânica funcional dos tendões flexores temos que levar em consideração a nutrição do tendão para um bom funcionamento, há muito tempo vem se estudando este fato e graças a estes estudos, hoje podemos dizer que os tendões flexores da mão são nutridos através dos sistemas vascular e sinovial. A nutrição pelo sistema vascular se faz através do suprimento sanguíneo que se introduz no tendão na parte distal através de inserções ósseas e na parte proximal na palma da mão percorrendo o túnel ósteo-fibroso por vinculas. Nem todas as áreas da mão são bem vascularizadas, como por exemplo, a região do quiasma de Camper do flexor superficial dos dedos ao profundo considerada avascular, nesses casos onde as áreas do tendão são avasculares a nutrição irá ocorrer pelo líquido sinovial, devido a retirada do fluido sinovial através das células sinoviais, sendo o fluído sinovial o mesmo encontrado nas articulações, essa nutrição irá ocorrer por canalículos encontrados na face palmar dos tendões flexores onde o líquido sinovial em velocidade rápida devido aos movimentos dos dedos atravessa esses canalículos e movimenta-se da superfície a parte profunda dos tendões até os tenócitos (MATTAR, 1999). Podemos dizer também que a nutrição tem duas origens a intrínseca (sanguínea) que acontece através da perfusão vascular do tendão e a extrínseca (sinovial) que é fornecida pela difusão do líquido sinovial que ocorre quando o mesmo é bombeado para as fibras do tendão durante flexão e extensão dos dedos. Lembrando que além da importância do líquido sinovial para nutrição do tendões ele é importante também na lubrificação dos mesmos possibilitando que o movimento de deslizamento ocorra sem atrito (NEUMEITER, 2007).

3.2. Cicatrização dos tendões flexores da mão

A cicatrização dos tendões flexores lesados, é dividida em quatro fases sendo a primeira fase a hemostasia onde ocorre a vasocontrição através do depósito de plaquetas e coágulo de fibrina, a segunda fase é caracterizada pela inflamação, que tem duração de 0 a

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7 dias, onde as células inflamatórias como neutrófilos e macrófagos são liberadas e passam do espaço intravascular para o espaço extravascular, ocorrendo também a liberação de citocinas pró-inflamatórias e fibronectina que é usada como principal elemento para a deposição de colágeno e crescimento vascular, a terceira fase é chamada de proliferação devido ao aumento de proliferação de fibroblastos, tem duração de 0 a 28 dias, dentro desse tempo ocorre uma migração de células epiteliais para o local da lesão, na tentativa de restauração da superfície de deslizamento, ocorre também o aumento da deposição de colágeno fazendo com que aumente rapidamente a proliferação de fibrobastos. A quarta e ultima fase é a chamada remodelação caracterizada pelo aumento de chances de reparação do tendão, isso acontece porque as fibras de colágeno se orientam em paralelo com as fibras não lesadas do tendão, e a taxa de colágeno diminui, ela se inicia a partir de uma semana da lesão, e é nessa fase que começam as mobilizações visando diminuir aderências locais (NEUMEITER, 2007). Observando que as células fibroblasticas têm a função de depositar colágeno na formação da cicatriz, estas são consideradas as principais células em reações de cura fibrótica. Dentro do processo de cicatrização do tendão dois mecanismos foram encontrados sendo eles o mecanismo extrínseco, que acontece através dos fibroblastos e células liberadas na inflamação, os quais invadem o local da lesão para que ocorra o reparo dos tendões e o mecanismo intrínseco no qual as mesmas células dentro do tendão e endotendão invadem o local da cicatrização. Diz-se que a cicatrização é uma combinação desses dois mecanismos sendo que o extrínseco age no inicio e em seqüência o intrínseco este muitas vezes é adiado, quando ocorre o predomínio do mecanismo extrínseco, acontece um aumento na quantidade de colágeno no local da lesão e assim uma redução no nível de organização do colágeno e das propriedades do tecido do tendão, através disso acredita-se que o mecanismo extrínseco leva a formação de aderências entre o tendão e estruturas peritendinosas e para uma melhora na cicatrização seria importante então um controle no processo de cicatrização realçando a via intrínseca e suprimindo a via extrínseca diminuindo aderências (BEREDJIKLIAN, 2003).

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3.3. Divisão das lesões nos tendões flexores da mão

De acordo com o Comitê de Tendões da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão, as lesões dos tendões flexores da mão são divididas em cinco zonas dentre elas:

Fig. 9- Divisão da mão em zonas, de acordo com a Federação Internacional de Sociedade de Cirurgia da mão (Fonte: TILLER, 2008, pág. 37)

Zona I – É uma zona de bom prognóstico, devido aos problemas relativos ao pósoperatório serem menores, ela localiza-se distalmente a inserção do músculo flexor superficial e a articulação interfalângica proximal (IFP). Zona II – É uma zona a qual encontramos dificuldades no prognóstico por ser uma área onde localiza-se o túnel osteofibroso dos tendões, ser pouco vascularizada e ser próxima a algumas estruturas anatômicas fixas, como mostra a figura 9, é conhecida como “Zona de Ninguém”.

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Zona III – É uma zona onde o prognóstico é considerado bom, devido a boa vascularização, é localizada distalmente ao ligamento transverso do carpo e a prega de flexão palmar distal. Zona IV – É uma zona onde o prognóstico é regular devido à diminuição da vascularização, sendo nutrida através da bainha sinovial, dizemos que o prognóstico não é tão danoso quanto ao da zona II, e não tão benéfico como na zona III, é localizada na região do túnel do carpo. Zona V – É uma zona considerada de grande vascularização facilitando assim o prognóstico, e está localizada proximalmente ao canal do carpo (MATTAR, 1999).

Os músculos do polegar apresentam as seguintes zonas: Zona PI – distal à interfalângica (IF) Zona PII – zona da polia anular até a IF Zona PIII – região da eminência tênar Zona PIV – o túnel cárpico Zona PV – zona proximal ao túnel cárpico (PARDINI, 2000).

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4. TRATAMENTO CIRÚRGICO

A respeito do tratamento cirúrgico será brevemente discorrido sobre o exame do tendão flexor, necessário para identificar em qual tendão está à lesão, descreveremos também as técnicas básicas para reparo de tendões, sobre o reparo dos tendões flexores da mão em suas respectivas zonas (I, II, III, IV, e V), e mais especificamente sobre o reparo do tendão flexor do polegar por possuir algumas particularidades em relação aos tendões flexores dos outros dedos (CRENSHAW, 1989).

4.1. Exame para identificação de secção nos tendões flexores da mão

O exame para identificar uma lesão tendinosa nos flexores da mão necessita de movimentos dolorosos, o que pode acarretar em erros no diagnóstico. Porém sempre haverá indícios quanto aos tendões seccionados, mesmo que haja alguma deformidade na mão, e mesmo que essa deformidade seja grosseira. Quando há secção do tendão flexor profundo a articulação interfalangiana distal não poderá ser flexionada enquanto a proximal é estabilizada, quando há secção do tendão flexor superficial a flexão da articulação interfalangiana proximal será impossível quando os dois dedos adjacentes forem mantidos em extensão. Quando há secção de ambos os tendões tanto a articulação interfalangiana proximal quando a articulação interfalangiana distal não poderá ser flexionada, fica notável também uma posição antinatural de hiperextensão do dedo que pode ser confirmada quando realizada a extensão passiva do punho, nesse caso esta manobra não produzira a flexão dos dedos, e o dedo afetado sofrerá uma extensão livre ainda maior. Esses testes conseguem indicar uma divisão completa dos tendões, porém se houver divisão parcial os testes serão falhos, pois nesse caso o tendão ainda funciona, mesmo que com limitação pela dor (KILGORE; CONOLLY, 1979 e CRENSHAW, 1989).

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4.2. Técnicas básicas para sutura de tendões

O objetivo de realizar a sutura do tendão é aproximar as extremidades do tendão seccionado, ou prender a extremidade de um tendão ao osso ou aos tendões contíguos e manter essa posição enquanto ocorre o processo de cicatrização. O manuseio dos tendões durante o processo cirúrgico deve ser o mais delicado possível para que não haja uma quantidade muito elevada de reação e fibrose, não se devem criar irregularidades sobre a superfície de deslizamento do tendão, e todas as partes que forem esmagadas deverão ser retiradas após a aplicação dos pontos. Atualmente é possível encontrar diversos materiais menos reativos que a seda para a realização de suturas tendinosas, porém o mais resistente e que perde menos resistência elástica por nó quadrado é o fio metálico monofilamentar nº 4-0. O fio metálico é mais difícil de ser utilizado quando comparado aos materiais sintéticos de maior flexibilidade, porém sua capacidade de fixação ao nível do nó é maior em relação às fibras sintéticas. Escolher a técnica na colocação dos pontos também é importante para que haja uma melhor resistência elástica na anastomose de um tendão. As técnicas mais fidedignas são aquelas que evitam o corte através e para fora do tendão, propiciando o apoio do tendão pelo material de sutura. Entre o quinto e o décimo dia após a sutura o tendão se tornará cada vez mais mole, diminuindo o apoio da sutura e aumentando a probabilidade de separação das partes suturadas. Depois desse período a força do tendão aumenta rapidamente nas próximas duas semanas. Não é possível confiar que qualquer técnica ou material utilizado será capaz de manter as anastomoses dos tendões durante a realização dos movimentos ativos ilimitados (CRENSHAW, 1989).

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4.2.1. Sutura término-terminal

A sutura termino-terminal é a técnica mais clássica existente, chamada de ponto cruzado de Bunnell, atualmente não é comum a sua utilização devido a uma ondulação criada pela tensão que tende a tornar as extremidades do tendão avasculares (FLYNN, 1977).

Fig. 10- Ponto cruzado de Bunnell (Fonte: PARDINI, 2000, p. 326)

4.2.2. Anastomose término-lateral

Esta técnica é utilizada com freqüência quando é necessária uma transferência do tendão onde uma unidade motora ativará vários tendões (FLYNN, 1977).

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Fig. 11- Anastomose término-lateral (Fonte: CRENSHAW, 1989, p. 157)

4.2.3. Sutura em duplo ângulo reto

Esta técnica, comumente chamada de Kessler modificado, é utilizada para suturar juntar as extremidades de um tendão seccionado que não tenha encurtamento, é um método mais fácil de ser executado quando comparado a sutura término-terminal, sendo assim tem sido utilizado de forma mais freqüente quando não há secção de múltiplos tendões (CRENSHAW, 1989).

Fig. 12- Ponto de Kessler modificado (Fonte: MATTAR, 1999, p. 11)

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4.2.4. Sutura término-terminal tipo boca de peixe

Quando é necessária a sutura de tendões de dimensões desiguais é utilizada esta técnica, chamada também de técnica de Pulvertaft, um tendão de pequeno diâmetro é suturado a outro de grande diâmetro (CRENSHAW, 1989).

Fig. 13- Ponto de Pulvertaft (Fonte: CRENSHAW, 1989, p. 158)

4.2.5. Fixação do tendão ao osso

Quando há necessidade de se fixar o tendão ao osso é feita uma pequena perfuração no osso com um fio de Kirshchner na broca de Bunnell, aplica-se um ponto cruzado de Bunnell na extremidade do tendão, traciona-se o tendão através do orifício no osso, e amarra-se o ponto sobre um botão em cima da unha (FLYNN, 1977).

Fig. 14- Fixação do tendão ao osso (Fonte: MATTAR, 1999, p. 17)

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4.2.5. Suturas com utilização de dispositivos de fixação

Atualmente tem sido estudada a utilização de dispositivos de fixação como, por exemplo, o Teno Fix, citado em um dos estudos realizados por Brian W. Su (2002), consiste em um dispositivo de ancoragem que tem por objetivo aumentar a resistência da sutura ao movimento e tensão do tendão.

Fig. 15- Dispositivo de fixação (Fonte: SU, 2005, p. 238)

4.3. Tratamento cirúrgico em cada zona

Serão abordadas brevemente as considerações de maior importância sobre o tratamento cirúrgico em cada uma das zonas da mão (PARDINI, 2000).

4.3.1. Tratamento cirúrgico na zona I

Teremos nessa zona uma conduta de sutura ou reinserção logo por primeira intenção, ou por avanço e inserção direta na falange distal quando a distância é de 1 cm ou menos, como confirmado pelo trabalho de Malerich (1987). No caso de não ser possível esse

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procedimento, há indicação secundária de enxerto, porem apresentará alguma dificuldade, uma vez que passará ao lado de um tendão flexor superficial que está integro. Para Abreu (1959) e Kleinert (1973) citados por Pardini (2000), existe a possibilidade de realizar uma artrodese ou tenodese da interfalângica distal.

4.3.2. Tratamento cirúrgico na zona II

Também chamada de “terra de ninguém” de Bunnell, e área crítica, a zona II é a área de maior discussão quando se fala em cirurgia de tendões flexores devido à problemática pela complexibilidade da área que apresenta dois tendões dentro de um túnel, e a nutrição tendinosa que está implicitamente ligada à bainha dos tendões flexores ao nível do dedo. Até mais ou menos 1959 a zona II era a zona do enxerto tendinoso, indicação quase absoluta para esta zona até que Kelly realizando sutura primária obteve bons resultados, e Verdan (1964) citado por Pardini (2000) obteve também resultados superiores ao do enxerto quando propôs uma sutura, com aposição dos cabos, apenas no flexor profundo, como se fosse um nervo. Suturar essa região primariamente aumenta a responsabilidade do profissional, uma vez que se a sutura não der certo, realizar o enxerto posteriormente pode trazer resultados piores, então se formou um campo de peritos capacitados para avaliar a lesão e indicar sutura ou enxerto (PARDINI, 2000).

4.3.3. Tratamento cirúrgico na zona III

Esta zona é a que apresenta um melhor resultado após a reparação, uma vez que os tecidos vizinhos podem deslizar com o tendão reparado. “Os tendões deslizam em meio a tecido aureolar, mesmo existindo alguma aderência” (PARDINI, 2000, p. 335).

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Esta é uma área onde a sutura é indicada sempre que possível, só é indicado enxerto quando há perda de substância, e ele deve ser colocado desde a polpa. Esta é uma área onde há frequentemente secção dos nervos colaterais digitais, portanto raramente ocorre uma lesão tendinosa pura (PARDINI, 2000).

4.3.4. Tratamento cirúrgico na zona IV

A zona IV é a zona do túnel do carpo, é uma zona considerada crítica devido à presença de um grande túnel osteofibroso, onde passam o nervo mediano e mais nove tendões. A indicação da tenorrafia é para lesões graves dentro do túnel, e pela frequência de aderências ser muito alta é preferida pelos autores à sutura dos flexores profundos, e dos superficiais apenas o que se refere ao indicador. Alguns autores realizam a sutura de todos os elementos, porem iniciam precocemente a mobilização para evitar as aderências (PARDINI, 2000).

4.3.5. Tratamento cirúrgico na zona V

Esta é uma área, assim como a zona III, que permite um maior deslizamento mesmo com aderências, devido à presença de bainhas sinoviais, mesotendões frouxos e longos. A indicação de sutura primaria ou secundaria ficará totalmente dependente das condições locais. No caso de haver perda de substancias, é utilizado como enxerto segmentos de flexores superficiais e/ou do palmar longo (PARDINI, 2000).

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4.4. Tratamento cirúrgico no polegar

O polegar apresentará pequenas peculiaridades, devido sua diferença anatômica, possui apenas um tendão e uma só interfalangiana, sua reparação terá uma melhor perspectiva de sucesso quando comparado aos outros dedos. O polegar é dividido em três níveis (PI, PII, e PIII), geralmente nos dois primeiros níveis a secção não provoca retração, porem ao nível PIII pode existir retração obrigando assim a exploração ao nível do canal do carpo (PARDINI, 2000).

4.5. Tenólise

A tenólise é um método cirúrgico para liberação de aderências, é normal a existência de aderências, mas durante o processo de cicatrização muitas se desfazem, no caso de haver uma aderência importante limitando o movimento do tendão flexor, é indicado então este procedimento (PARDINI, 2000).

4.6. Avaliação dos resultados

Pardini (2000) cita a utilização de dois métodos de avaliação como sendo os melhores. O primeiro é o método de Boyes e Stark que é bastante simplificado classificando os resultados em bons e maus, onde bom se refere a uma perda máxima da extensão em 40º, e mau onde a perda de extensão é superior a 40º para os dedos indicador e médio, e 60º para o anular e mínimo. O segundo método é o criado por White, que divide os resultados em excelente, bom, regular, e mau. Para um resultado excelente o paciente deve conseguir realizar completamente a extensão do dedo, e a somatória da flexão das articulações MF+IFP+IFD deve chegar a 200º. Para um resultado bom a limitação da extensão não pode ultrapassar 30º, e a soma da flexão do dedo chegar a no mínimo 180º. Para um resultado regular a limitação da extensão não poderá ultrapassar os 40º, e a soma

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da flexão do dedo deve chegar no mínimo a 150º. Qualquer outra medida além dessas será classificada como um mau resultado. É citada também a classificação de resultados recomendada pela Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão, que leva em consideração a porcentagem da mobilidade passiva total (TPM), e é representada pela seguinte fórmula:

CF= TAM x 100 TPM Onde CF é a capacidade funcional e TAM é a mobilidade ativa total. Os resultados serão classificados da seguinte maneira: De 0 a 24% da TPM é considerado um mau resultado, de 25 a 49% da TPM é considerado um resultado deficiente, de 50 a 74% da TPM é considerado um bom resultado, e de 75 a 100% da TPM é considerado um excelente resultado. (PARDINI, 2000).

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5. REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE TENDÕES

As lesões nos tendões flexores da mão ocorrem com certa freqüência, sendo assim a reabilitação pós-operatória de lesões de tendões tem grande importância, os terapeutas responsáveis pela reabilitação da mão são o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional. A reabilitação pós-operatória de lesões nos tendões requer um conhecimento aprofundado dos mesmos pelo fato das lesões não ocorrerem isoladamente (STEELMAN, 1999).

5.1. Conhecimentos fundamentais

O conhecimento especializado do terapeuta deve incluir principalmente a anatomia estática e funcional da mão e sua alteração na lesão, a cicatrização biológica do tendão, os efeitos da imobilização e mobilização nos tecidos, a fisiologia da dor, contração muscular e sistema nervoso, efeitos da temperatura e correntes elétricas nos tecidos

musculoesqueléticos (PARDINI, 2000). Antes de se iniciar a terapia é de grande importância a avaliação do paciente para se determinar o plano de tratamento a seguir respeitando suas necessidades, levando em consideração seu grau de entendimento, sua colaboração e nível sócio-econômico para que o próprio se torne membro da equipe de reabilitação, dentro da avaliação devem estar contidas informações quanto a história da lesão, a técnica cirúrgica que foi utilizada, a zona lesada, as condições de pele como cor, sudorese, edema, temperatura e também como se encontra a cicatrização, mobilidade e sensibilidade (TROMBLY, 1989). Segundo Guy Pulvertaff (apud PARDINI, 2000 p. 638) “O objetivo da reabilitação tendinosa é nada mais que restabelecer a capacidade do tendão de deslizar e transmitir força sem aderências restritivas, formação de falhas ou rotura no local do reparo”. Podemos citar alguns fatores os quais estão intimamente relacionados no tratamento de reabilitação e têm influência sobre a cicatrização, como os fatores relacionados com o paciente: a idade, a formação de tecido cicatricial e motivação do paciente. Onde na relação com a idade a cicatrização vai acontecer melhor em crianças que adultos pelo fato de que em adultos o número de vinculas que contém vascularização é menor, já na

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formação de tecido cicatricial que pode ser rápida e excessiva dificultando o deslize do tendão, ou ser lenta e fraca levando risco de rotura dependendo do paciente e a motivação do mesmo para que o tratamento tenha um bom resultado final (PARDINI, 2000). Fatores relacionados à lesão como conseqüências de cada zona lesada, na Zona I, percorre apenas o tendão do flexor profundo dos dedos, que pode ser rompido acompanhado das polias A4 e A5 (KISNER, 2005). Podem ocorrer problemas como falhas, aderências e alongamento tendinoso comprometendo a força muscular e função manual (PARDINI, 2000). Na zona II a lesão pode romper os tendões dos músculos flexor superficial e profundo dos dedos, a bainha sinovial com camada dupla, múltiplas polias do retináculo flexor, resultando na inabilidade para flexionar as articulações IFP e IFD, ocorrendo dano aos vínculos e prejudicando a nutrição vascular e sinovial comprometendo a regeneração do tendão (KISNER, 2005). Na zona III a lesão pode romper os músculos flexores superficial e profundo dos dedos e também os músculos lumbricais, resultando na perturbação da flexão da articulação MCF (KISNER, 2005). Caracterizada pela presença de grande quantidade de tecido mole peritendinoso, fazendo com que os tecidos vizinhos deslizem junto com o tendão reparado mesmo na presença de aderência aumentando as chances de bons resultados (PARDINI, 2000). Na zona IV a lesão pode romper os três flexores extrínsecos dos dedos (FPD, FSD e FLP), dificultando a flexão dos dedos e polegar, a lesão do nervo é freqüente nessa zona (KISNER, 2005). A formação de aderências tem grande probabilidade de ocorrer junto a bainha sinovial entre os tendões e outras estruturas presentes no túnel do carpo (PARDINI, 2000). Na zona V a lesão pode romper os tendões flexores dos dedos e do punho resultando na perda da flexão dos mesmos (KISNER, 2005). Nesta zona podem ocorrer aderências dos tendões à pele e à fáscia suprajacente, sendo considerada aderência benigna ocorrendo entre o tendão e paratendão, podem ocorrer também lesões nervosas levando a complicação na recuperação (PARDINI, 2000). Já nas zonas PI e PII a lesão pode trazer dano as polias da bainha sinovial do polegar, além de romper o músculo FLP, a flexão da articulações IF e MCF são afetadas, e a zona PIII a lesão pode trazer rompimento dos músculos tênares (KISNER, 2005). Fatores relacionados à reabilitação pós-operatória que englobam os efeitos da Imobilização X Mobilização no tendão em cicatrização, dentre eles está o tempo para

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inicio de cada fase do tratamento onde encontramos a fase precoce caracterizada pelo período de proteção onde ocorre a fase inflamatória e de fibroplasia e pode ocorrer também a remodelação que tem duração de três a quatro semanas e o reparo tendíneo ainda é fraco, a fase intermediária caracterizada pelo início da mobilização ou diminuição de proteção devido ao estresse aplicado ao tendão e a fase final que segue até o final da reabilitação e tem inicio por volta da sexta à oitava semana, sendo caracterizada como fase do alongamento, fortalecimento e retorno ao trabalho e a técnica de reabilitação a ser usada segue de acordo com cada paciente e tipo de lesão, as técnicas mais usadas no pósoperatório de lesões nos tendões flexores são: o programa de resistência progressiva precoce, mobilização passiva precoce e mobilização ativa precoce (PARDINI, 2000).

5.2. Técnicas usadas na reabilitação de tendões flexores da mão.

O grande problema após o reparo dos tendões flexores da mão é a aderência peritendínea, essa aderência faz parte do processo de cicatrização, diversos estudos vem sendo abordados em relação a isso em função de um melhor deslizamento do tendão reduzindo aderências peritendíneas sem prejudicar a cicatrização, levando a introdução de novas técnicas cirúrgicas e outras modalidades como o uso de eletroterapia através do ultra-som (KHANNA, 2009), crioterapia (BISSELL, 1999), entre outras técnicas como a massoterapia (LIANZA, 2001). De todas as técnicas a única intervenção clinicamente justificada através de estudos é a prevenção de aderências através da mobilização pós-operatória, mas o melhor método de mobilização permanece controverso (KHANNA, 2009). Dentre as técnicas utilizadas estão a mobilização passiva precoce através dos protocolos de Kleinert, Duran e Houser divididos em Método de Duran e Houser, Protocolo de Duran Modificado e Método de Kleinert e a mobilização ativa precoce (ELLIOT, 2002), dentro da contração ativa precoce hoje conhecida como Minimal Active Muscle-Tendon Tension (MAMTT) ou Mínima contração ativa da unidade

musculotendínea encontramos o protocolo de Mobilização Precoce de Posicionar e Manter a Posição Ativamente de Strickland/Cannon (PARDINI, 2000).

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A verdade é que se olharmos para as duas técnicas chegaremos a conclusão de que ambas estão se movendo no sentido da circulação e melhorando os reparos cada vez mais durante o período pós-operatório, problema não é o regime de mobilização a usar e sim até onde podemos ir sem aumentar a taxa de rupturas do tendão (ELLIOT, 2002).

5.2.1 Imobilização

A imobilização é usada em casos específicos após a cirurgia de 1 a 3 dias enquanto o curativo compressivo volumoso é mantido, mas o período de tempo, o tipo e/ou posição da imobilização precisam ser considerados, em alguns casos a imobilização é feita com gesso curto de braço principalmente usada em pacientes que não consigam participar e compreender o protocolo de exercícios para mobilização precoce, crianças com idades menor que 7 a 10 anos, pacientes que apresentam déficits de cognição, pacientes sem motivação e que não podem comparecer ao centro de reabilitação. O cirurgião e o fisioterapeuta escolhem o tipo de imobilização que será usado no paciente e depende muito do protocolo de exercícios que será executado, nas imobilizações prolongadas de 3 a 4 semanas é usado o gesso, já quando usado protocolos de mobilização precoce são utilizados splints sob medida os quais permitem o movimento de extensão ativa da falange envolvida, e através de uma faixa de borracha ocorre o retorno do dedo passivamente a uma posição de flexão. O punho e MCF em flexão com extensão de IFP e/ou IFD, é a típica posição de imobilização, evitando sobrecarga e alongamento indevidos nos tendões dos músculos FSD e FPD e diminui risco de contraturas em flexão da IF. As posições aconselhadas das articulações variam de uma fonte para outra e podem ser de 10º a 45º de flexão de punho e de 40º a 70º de flexão de MCF junto a extensão das articulações IF (KISNER, 2005). As imobilizações após reparo de tendões aumentam a probabilidade de aderências, mas o movimento precoce pode gerar maior taxa de rupturas, portanto exigem um maior preparo na hora de escolher o protocolo (KITSIS, 1998).

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5.2.2. Programa de Resistência Progressiva Precoce (RPP)

A técnica usada quando se opta por imobilização é o Programa de Resistência Progressiva Precoce (RPP), a qual é usada para os casos de grande formação de aderência e perda do deslizamento do tendão (PARDINI, 2000). De zero a três semanas é considerada a fase inicial onde a mão é imobilizada com órtese dorsal protetora que mantém o punho de 10 a 30 graus de flexão as articulações MCF`s em flexão de 50 graus e as IF em extensão completa.

Fig. 16- Órtese dorsal protetora utilizada durante três a quatro semanas após o reparo do tendão flexor. O punho é imobilizado em flexão de 20 a 30 graus, as MF´s fletidas a 50 graus e as IF´s em extensão (Fonte: PARDINI,2000, p.641).

Ainda nessa fase após a remoção dos pontos é realizada avaliação onde o terapeuta realiza ADM passiva e ativa do dedo lesado, do edema e cicatriz, orienta o paciente quanto ao tratamento como a anatomia e cicatrização do tendão, técnicas de redução de edema e a massagem para a cicatriz a qual irá ajudar a controlar a pele e a aderência do tendão. A partir de três a quatro semanas no estágio intermediário a tala é modificada mantendo o punho em posição neutra e só é retirada para exercícios, iniciando assim o exercício de tenodese, onde ocorre extensão de punho com flexão dos dedos e flexão dos dedos com flexão do punho permitindo uma excursão tendinosa ativa sem forçar em excesso o reparo (HUNTER, 2002). São realizados também exercícios ativos de deslizamento tendinoso diferencial baseados em estudos de Wehbe e Hunter a cada hora dez vezes cada um visando ter ganho no deslize máximo do tendão flexor ao nível de punho e palma (PARDINI, 2000).

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Fig.17- Três diferentes posições do exercício de deslizamento tendinoso diferencial: em gancho, em extensão das IFDs, em flexão total das articulações digitais; todas iniciando-se a flexão com os dedos em extensão completa (Fonte: PARDINI, 2000, p. 641).

No final da quarta semana a função tendínea é avaliada, no caso de divergência de 50 graus entre a flexão ativa e passiva total o RPP é iniciado, do contrário o tratamento continua na fase atual até 6 semanas após o reparo (HUNTER, 2002). A partir da quarta semana e meia é iniciado o RPP com exercícios de bloqueio isolando os tendões FP e FS sem deslizar.

Fig. 18- Exercício de bloqueio para deslizamento do FP e FS do dedo. Devem ser feitos com cuidado, evitando-se o excesso de força durante a flexão da IFD no tendão recentemente cicatrizado (Fonte: PARDINI, 2000, p. 642).

Se o paciente apresentar contratura articular em flexão da IFP ou aderência do tendão é indicada uma órtese estática progressiva volar para a extensão do dedo.

Fig. 19- Órtese estática volar seriada, feita com gesso ou material termoplástico para ganho progressivo da extensão digital (Fonte:PARDINI, 2000, p. 642).

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Continua a avaliação observando novos resultados como de melhora na ADM ativa e passiva seguida de melhora na função da mão, dor e inflamação, no caso de dor diminuir a resistência e no caso de ganho de ADM ativa em relação a passiva, devido ao tecido cicatricial estar se remodelando favoravelmente a RPP já não é mais necessária. De quatro semanas e meia a cinco semanas são acrescentados exercícios de leve aperto usando massinha e também estendendo os dedos usando sua resistência, entrando na quinta semana faz-se o exercício de cavar a massinha acrescentando também ao tratamento o exercício de hand helper para ganho de deslize tendíneo (PARDINI, 2000).

Fig.21- Exercício com hand helper (exercitados de dedos) para ganho de força de preensão (Fonte: PARDINI, 2000, p. 643).

Fig.20- Exercícios com massa terapêutica de diferentes graus de resistência. A. Exercício de preensão resistida; B. Exercício de extensão resistida; C. Exercício de flexão resistida (Fonte: PARDINI, 2000, p. 643).

Além desses exercícios o paciente também é orientado a pegar objetos de peso menores em casa como uma caixa de leite, por exemplo, os tendões não devem receber resistências maiores até 7 a 8 semanas do pós-operatório pois a maioria dos tendões não

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estão preparados para receber pesos, normalmente os pacientes podem voltar ao trabalho manual de 10 a 12 semanas de pós terapia (HUNTER, 2002).

5.2.3. Mobilização Passiva Precoce

É indicada a técnica de mobilização precoce para pacientes que tem motivação e conseguem compreender o tratamento e os cuidados a serem seguidos, quando aplicada corretamente as chances de melhores resultados de imobilização por três a quatro semanas é bem maior (PARDINI, 2000). As abordagens mais usadas são baseadas nos trabalhos de Duran e Houser e Kleinert sendo que ambas dão ênfase a flexão passiva precoce das articulações IF dentro de uma amplitude protegida para manter o deslizamento do tendão e prevenir aderências do tendão após sua reparação, atualmente terapeutas da mão fazem uso das duas abordagens (KISNER, 2005).

5.2.4. Método de Duran e Houser

O protocolo de Duran e Houser preza através de observação clínica e experimental que para prevenir a formação de aderência através do tendão suturado precisa-se realizar um deslizamento do tendão de 3-5 cm, a imobilização é feita através de uma órtese dorsal protetora que mantém punho em flexão de 20º, as articulações MFs em flexão mas relaxadas, e uma tração elástica que mantém o dedos lesado em flexão para relaxar o tendão suturado nas quatro semanas (HUNTER, 2002). Dentro dessas quatro semanas são realizados exercícios que objetivam ativar o deslizamento do tendão e prevenir aderências sendo eles flexão das articulações MF e IFP com extensão de IFD e as articulações MF e IFD em flexão com extensão de IFP, passada as quatro semanas a órtese é retirada e no lugar é colocada uma munhequeira de tração elástica do dedo permitindo extensão ativa, após cinco semanas e meia realiza-se a flexão

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ativa através de exercícios de deslizamento tendinoso e de bloqueio na sétima semana começam os exercícios resistidos (PARDINI, 2000).

5.2.5. Protocolo de Duran Modificado

No protocolo de Duran modificado a imobilização é feita através de uma órtese de bloqueio dorsal, sendo o punho mantido em flexão de 20º, as articulações MCF mantidas em flexão de 40º a 50º e as articulações IF em total extensão.

Fig. 22- Técnica de mobilização de Duran baseada na movimentação passiva (Fonte: MATTAR, 1999, p. 16)

A imobilização é mantida por quatro semanas, principalmente para que haja proteção do tendão recém reparado. Os exercícios realizados são passivos e ativam o deslizamento tendinoso para prevenção de aderências, dentro dos exercícios são realizados flexo-extensão da IFD, mantendo a IFP extendida, flexo-extensão da IFP, mantendo a IFD extendida, Flexo-extensão da MF, mantendo IFP e IFD extendidas e flexão composta: MF, IFP e IFD. O paciente tem orientação para retirar a faixa a nível dos dedos e realizar 10 repetições a cada duas horas, à partir da quinta semana do pós-operatório são realizados exercícios ativos de deslizamento devido a retirada da órtese, na sexta semana iniciam-se

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os exercícios de bloqueio e na oitava semana os exercícios de flexão resistida (HUNTER, 2002).

5.2.6. Método de Kleinert

No protocolo de Kleinert usa-se tração elástica para flexão do dedo restaurado e extensão ativa onde os tendões flexores estão relaxados e sem tensão, na realização da flexão com o elástico. Tem por objetivo propiciar o movimento e deslizamento do tendão pós-operado sem promover tensão na zona de sutura (MATTAR, 1999). Esse protocolo vem sendo modificado, é utilizado uma órtese dorsal protetora que vai do antebraço até a ponta dos dedos mantendo o punho e as articulações MFs em flexão de 40 a 60 graus, e as IFs em posição neutra. Na face palmar é incorporada uma polia. Pode se usar para tração dinâmica gominhas, molas ou elásticos, a tração aplica-se a unha através de uma sutura durante a cirurgia ou aplicando um colchete de costura ou um velcro. A tração é prendida na face volar da órtese.

Fig. 23- Kleinert com elásticos personalizados com exercícios de extensão ativa do dedo e flexão passiva para a reabilitação após o reparo de lesões do tendão (Fonte: TILLER, 2008, p. 37).

Normalmente se usa a órtese nas primeiras quatro semanas e dentro desse período o paciente tem orientação de fazer extensão ativa resistida do dedo e flexão ativa, que dá-se pela tração dinâmica, retornando o dedo a posição de flexão. É importante lembrar que a tensão da tração dinâmica deve ser ajustada de forma que a extensão dos dedos seja fácil de conseguir e a volta traga o dedo na palma da mão em flexão completa. Deve-se acompanhar o paciente regularmente pode acontecer contratura em flexão da IFP.

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Pela quarta a quinta semana a órtese dorsal é retirada, nesta fase o protocolo pode variar dependendo do terapeuta/cirurgiões, depois de seis semanas é permitido flexão ativa e extensão progressiva do dedo (PARDINI, 2000). Começam também os exercícios resistidos (HUNTER, 2002).

5.2.7. Mobilização Ativa Precoce

A mobilização ativa precoce é caracterizada pelo uso de contrações ativas das unidades musculotendíneas reparadas (FPD e FSD, também FLP) com mínima tensão, dentro das primeiras 24 a 48 horas de cirurgia e se difere da mobilização passiva precoce por essa característica. Temos como protocolos mais conhecidos o regime de Indiana (Strickland/Cannon) e MAMTT (Evans e Thompson), sendo que as duas abordagens usam como mecanismo de produção da tensão ativa precoce no tendão reparado exercícios de “posicionar e sustentar”. Há indicativos de que a tensão suave colocada no tendão reparado por meio de contração musculotendínea com grau menor de intensidade, que puxa o tendão através de sua bainha, é um método mais eficaz que criar a excursão do tendão e empurrar o mesmo como o movimento passivo. Esta abordagem se torna cada vez mais aceita devido ao avanço nas técnicas cirúrgicas por suturas mais fortes que produzem um reparo capaz de suportar cargas precocemente. Lembrando que abordagens desse tipo são aplicadas somente a tendões com reparo primário e exigem habilidade e experiência do terapeuta da mão (KISNER, 2005). Além desses métodos importantes podemos citar a técnica de mobilização de Belfast (ELLIOT, 2002), que também será descrita neste trabalho.

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5.2.8. Protocolo de Mobilização Precoce de Posicionar e Manter a Posição Ativamente de Strickland/Cannon

É um protocolo no qual a carga no tendão é diminuída e faz-se extensão do punho durante flexão mantida dos dedos, os digitos são colocados passivamente em flexão e essa flexão é sustentada por uma contratura muscular leve realizada pelo paciente. Na fase inicial até quatro semanas são usadas duas órteses diferentes uma órtese de proteção dorsal estática com o punho em 20 graus de flexão, articulações MFs em 50 graus de flexão e IFs em extensão e órtese de “tenodese” para exercício ativo que permite total flexão de punho, mas a extensão é limitada em 30 graus, sendo que para as articulações IFs é permitido flexão e extensão total e para MFs a extensão é limitada em 60 graus.

Fig. 24- Órtese de tenodese de Strickland. O paciente estende ativamente o punho e flexiona passivamente os dedos simultaneamente. Mantém em contração ativa isométrica à flexão dos dedos por cinco segundos, retirando a mão contra-lateral de ajuda, e, a seguir, relaxa, permitindo flexão do punho e a extensão dos dedos dentro do limite da ADM da órtese (Fonte PARDINI, 2000, p. 647).

Os exercícios são realizados com a órtese dorsal a cada hora usando o protocolo de Duran modificado (HUNTER, 2002). Na fase precoce a partir da quarta semana continuam os exercícios de Duran modificado com órtese dorsal, e é acrescentado o exercício com órtese de tenodese com o punho em flexão é realizada flexão passiva dos dedos e extensão ativa de punho, após o punho em extensão faz-se uma contração da unidade musculotendínea flexora suave por

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cinco segundos, em seguida paciente relaxa os dedos e o punho é flexionado passivamente, permitindo extensão passiva dos dedos. Passada as quatro semanas a órtese dorsal é usada para os exercícios e a noite protegendo o tendão suturado, os exercícios de tenodese são realizados sem órtese faz-se a flexão passiva dos dedos e extensão ativa de punho, faz-se também exercícios de flexoextensão de dedos e punho, evitando assim a extensão simultânea. Na quinta semana iniciam-se exercícios de deslizamento de tendão e na sexta semana iniciam-se exercícios de bloqueio, a partir, da sétima faz-se extensão passiva (alongamento), na oitava semana exercícios de fortalecimento, normalmente o paciente volta na sua função manual total na décima quarta semana de pós-operatório (PARDINI, 2000).

5.2.9. Protocolo de Belfast

Os métodos mais usados na Europa hoje são Kleinert e Belfast. O protocolo de Belfast foi apresentado em 1989 e é baseado na combinação de flexão passiva e ativa e extensão ativa, estudos publicados anteriormente mostram que o protocolo de Belfast apresenta menos formação de aderência e a taxa de ruptura é mínima e em comparação como o protocolo de Kleinert vem sendo considerado melhor (TILLER, 2008). Na fase inicial de quatro a seis semanas, no pós-operatório a órtese mantém o punho em 20 graus de flexão e as articulações MFs em 80 a 90 graus de flexão permitindo as articulações IF extensão completa, os exercícios são iniciados 24h após o reparo na zona III e na zona II após 48h devido a inflamação e realizados a cada quatro horas incluindo todos os dedos realizadas duas repetições de flexão passiva completa, flexão ativa e extensão ativa. Tendo como objetivo ganhar 30 graus de ADM na articulação IFP e de 5 a 10 graus de ADM para articulação IFD. A flexão ativa deve aumentar gradualmente ao

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longo das semanas seguintes, na presença de rigidez articular, exercícios passivos são realizados a cada duas horas. A fase intermediária ocorre dentro de quatro a seis semanas e dentro dessa fase acontece a retirada da órtese a qual depende do deslizamento do tendão quanto melhor o seu deslizamento mais precoce é a retirada da órtese, normalmente acontece em cinco semanas. Nesse período os exercícios são ajudados por órteses de extensão dinâmicas para evitar contraturas de flexão residual, os pacientes continuam os exercícios ativos de flexão e extensão é acrescentada aumento da resistência para melhor deslizamento do tendão, em seis semanas podem ser feitos exercícios de bloqueio para aumentar o deslizamento tendíneo e em oito semanas se inicia o exercício resistido progressivo e a melhora da função manual total ocorre por volta de doze semanas de tratamento (HUNTER, 2002).

5.2.10. MAMTT

Evans e Thompson examinaram os aspectos biomecânicos da mobilização precoce ativa usando o conceito de Mínima contração ativa da unidade músculotendínea, a tensão mínima necessária para vencer a resistência viscoelástica do músculo/tendão antagonista, os achados mais importantes foram que a força de flexão tem aumento significativo no final da flexão completa dos dígitos e também quando a flexão dos dedos é realizada com o punho em extensão (HUNTER, 2002). Pode-se iniciar o programa em 24 horas do pós-operatório, os exercícios são realizados somente sob supervisão do terapeuta e em casa segue-se um programa de mobilização precoce, na realização dos exercícios de MAMTT a órtese protetora é retirada, o punho permanece em 20 graus de extensão e os dedos são mantidos em flexão passiva de 83 graus em MFs, 75 graus em IFP e 40 graus em IFD. Essa posição é mantida pelo paciente através de suave contração a pedido do terapeuta, a força de contração deve ser medida se possível e manter uma valor de 50g ou menos, após paciente relaxa o punho em

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flexão e os dígitos assumem de forma passiva, a posição de extensão (efeito tenodese) (PARDINI, 2000).

5.3. Modalidades Terapêuticas

Apesar dos avanços no conhecimento de técnicas, a gestão de lesões dos tendões flexores da mão continuam a apresentar desafios, e estes levaram a uma enorme expansão pela busca de terapias cirúrgicas e adjuvantes as quais poderiam impedir a formação de aderências sem comprometer a função digital (KHANNA, 2009). As modalidades terapêuticas auxiliam na recuperação de muitos pacientes e vem sendo bem vista por cirurgiões e terapeutas da mão (BISSELL, 1999). Os antiinflamatórios como fármacos e outros recursos para recuperação da lesão como ultra-som, crioterapia entre outros usados durante o inicio do pós-operatório é de essencial importância não só por seu efeito analgésico mas em geral por permitir que o terapeuta incentive o inicio do movimento principalmente para pacientes inseguros, com muita dor ou com lesões nervosas (ELLIOT, 2002).

5.3.1. Ultra Som

O ultra som é um recurso da eletroterapia que vem sendo muito usado no pósoperatório de lesões nos tendões flexores da mão, existem muitos estudos mostrando sua eficácia em animais e apesar de não existirem estudos que comprovem a sua eficácia em humanos vários autores sitam seu uso como benefício no tratamento (GAN, 1995). O ultra-som consiste de alta freqüência inaudível e vibrações mecânicas, as ondas sonoras são transmitidas por meio de propagação molecular choque e vibração, com uma

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perda progressiva da intensidade de energia durante a passagem através do tecido (atenuação), devido a absorção e dispersão ou espalhamento da onda (KHANNA, 2009). O ultra-som produz efeito nas células e tecidos por dois mecanismos sendo eles térmicos e não-térmicos, a compreensão desses mecanismos é extremamente importante já que alguns efeitos podem ser estimulantes no processo de regeneração da ferida e outros efeitos podem ser potencialmente perigosos. Os efeitos térmicos do ultra-som ocorrem quando o mesmo percorre o tecido e uma porcentagem é absorvida fazendo com que ocorra geração de calor dentro do tecido, a absorção depende da composição do mesmo levando em conta seu grau de vascularização e a freqüência do ultra-som. Dentro do quadro de absorção, os tecidos ricos em proteínas absorvem melhor o ultra-som do que tecidos ricos em gordura sendo que quanto maior a freqüência melhor a absorção, na produção de aquecimento do ultra-som os terapeutas levam vantagem, pois, tem controle sobre a profundidade na qual o aquecimento ocorre, sendo assim é importante o conhecimento das medidas de profundidade de meio-valor e do aquecimento seletivo dos tecidos, o calor é dissipado por difusão térmica e também pelo fluxo sanguíneo do local, acabando por ser um problema no tratamento de lesões que não tem suprimento sanguíneo (KITCHEN, 2003). Como benefícios dos efeitos térmicos do ultra-som podemos citar o aumento de mobilidade articular, da circulação sanguínea, extensibilidade em tecidos com riqueza de colágeno, redução de espasmos, dor e processos inflamatórios crônicos (COHEN, 2005). Os efeitos não térmicos do ultra-som são usados em situações onde biologicamente não são envolvidas mudanças significativas na temperatura, e apresentam efeitos terapêuticos significativos na regeneração de tecidos, reparo de tecidos moles (KITCHEN, 2003), aumento na síntese de proteínas, estimulação de calo ósseo, aumento da circulação tissular, diminuição de espasmos, normalização de tônus e pH e ativação do ciclo do cálcio (COHEN, 2005). Os efeitos ligados ao ultra-som não-térmico são a cavitação, ondas estacionárias e correntes acústicas, a cavitação é o efeito o qual o ultra-som pode causar bolhas ou cavidades com dimensões de micrômetros nos fluídos contendo gases, sendo que através da amplitude de pressão de energia as bolhas podem ser úteis ou perigosas, temos, por exemplo, as amplitudes de pressão baixa que resultam na formação de bolhas que vibram até o ponto nos quais as alterações produzidas na permeabilidade da membrana celular é reversível e são próximas ao evento cavitacional e os íons como o cálcio que pode vir a ter efeito profundo para a célula, sendo assim as amplitudes de alta pressão devem ser evitadas

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assim como campos de ondas estacionárias e o uso de baixas intensidades na terapia para que a cavitação transitória ocorra. As correntes acústicas se referem ao movimento de direção única em um fluído no campo de ultra-som e as ondas estacionárias vão ocorrer quando o ultra-som atinge a interface de tecidos com impedâncias acústicas diferentes, como exemplo, osso e músculo, há uma reflexão de uma porcentagem da onda (KITCHEN, 2003). A dosimetria do ultra-som é muito importante para o tratamento, pois, determina a quantidade de energia do ultra-som necessária para elevar o tecido para temperatura desejada (BISSELL, 1999), ela é o produto da intensidade do estímulo pelo tempo de duração do tratamento, para a aplicação do ultra-som deve pensar sempre na possibilidade de tratamento com duas freqüências e que quanto maior for a freqüência de escolha mais alta será a absorção de energia, portanto, usar dosagem menor torna-se melhor, havendo possibilidade de interrupção da oscilação no mesmo período, o ultra som pulsado tem condução menor que o contínuo, a intensidade é dada em potência por área de superfície e a variação de tamanho dos cabeçotes (ERA), leva ao terapeuta a uma dosagem diferenciada (COHEN, 2005). Para lesões dos tendões flexores da mão o ultra som é introduzido numa fase precoce (2 a 3 semanas) principalmente se os movimentos da mão estiverem dificultados pela cicatriz e restringindo o deslizamento do tendão (ELLIOT, 2002). O ultra-som pode interagir com componentes da inflamação de forma mais rápida e diminuí-la, em estudos realizados foram encontrados benefícios como aceleração da fibrinólise, estimulação de macrófagos derivados de fiblobastos, aumento da síntese de matriz, fibrilas mais densas de colágeno e aumento da resistência à tração de tecidos, tais achados formam a base para utilização do ultra-som na promoção e aceleração da cicatrização do tendão, reparação e prevenção de aderências. Os efeitos não térmicos são considerados melhores que os não térmicos na gestão de tecidos moles (KHANNA, 2009).

5.3.2. Massoterapia

A massoterapia é um conjunto de manipulações sistemáticas e cientificas dos tecidos corporais, realizada com as mãos para atuação sobre o sistema nervoso, muscular,

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vascular e sobre articulações, usada no tratamento de lesões nos tendões flexores da mão através dos movimentos centrípetos sendo recomendado, massoterapia por amassamento para estirar tendões e aderências e por fricção para tratamento de cicatrizes superficiais, aderências de pele (LIANZA, 2001).

5.3.3. Crioterapia

A aplicação do frio como modalidade terapêutica existe desde a antiguidade, sendo útil como complemento a função global integrada baseada no programa de reabilitação, as aplicações incluem massagem de gelo, imersão em água fria, compressas de gelo, spray de resfriamento evaporativo, gel congelado entre outros, a duração do esfriamento varia de acordo com a quantidade de gordura subcutânea, 10 minutos para pacientes com menos de 1 cm de gordura e mais tempo para pacientes que apresentem maiores quantidades de gorduras subcultâneas (BISSELL, 1999). Em tratamentos o efeito do frio é preferido em condições agudas do processo inflamatório, principalmente porque pode aliviar a dor, diminuir o sangramento e limitar o edema, mas é bom ressaltar que o recurso também pode retardar o processo da regeneração (KITCHEN, 2003). Os efeitos fisiológicos benéficos com a crioterapia são a vasocontrição com conseqüente diminuição do metabolismo e da tendência à produção de edema, diminuição dos estímulos originados na pele e da atividade dos fusos musculares, diminuindo dor e melhorando espasticidade. É preciso atenção com pacientes que apresentam intolerância ao frio, devido a crioterapia ser contra-indicada. (LIANZA, 2001).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo buscou identificar a atuação da fisioterapia no pós-operatório de lesões nos tendões dos músculos flexores da mão e procedimentos cirúrgicos utilizados. Através de revisão das publicações foram encontradas várias técnicas de cirurgia para tendões flexores. A escolha do melhor método para o tratamento cirúrgico depende do tipo da lesão e da zona acometida. Após a cirurgia, o cirurgião juntamente com o fisioterapeuta escolhem qual o protocolo de tratamento a ser seguido, que depende da técnica cirúrgica usada no reparo. Os protocolos variam entre imobilização, mobilização ativa precoce e mobilização passiva precoce. Uma das complicações freqüentes na cicatrização de lesões dos tendões flexores é a aderência cictaricial oriunda da formação fibrótica no local, que adere o tendão aos tecidos adjacentes. Assim, o deslizamento e conseqüentemente o movimento de flexão dos dedos fica comprometido. Além dos métodos de mobilização o terapeuta pode contar com recursos auxiliares como a eletroterapia, massoterapia e crioterapia. Através desta revisão foi possível detectar a relevância da fisioterapia na recuperação funcional pós-operatória de lesões dos tendões flexores da mão. Recursos fisioterapeuticos intervêm diretamente na recuperação dos movimentos perdidos em função da lesão e na prevenção de aderências, fazendo com que o paciente restabeleça o movimento normal e retorne às atividades diárias. No entanto, verifica-se que é necessário realizar novos estudos para convalidação das técnicas fisioterápicas confrontando os dados com aqueles existentes atualmente.

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REFERÊNCIAS

ANDRADE D.; CORDEIRO R. P.; DALAPRIA, R.; HIRATA, E.; MUQUY M.; RESENDE M. R.; RIBAK, S.; TOLEDO C. S. Lesões crônicas de tendões flexores na mão – Reconstrução em dois estágios. Acta Ortopédica Brasileira, n. 10, p. 5-14, abr/jun, 2002.

BEREDJIKLIAN K. P. Biologic Aspects of Flexor Tendon Laceration and Repair. The journal of Bone Joint Surgery, n. 85, p.539-550, 2003.

BISSELL J. H; PUEBLO Therapeutic Modalities in Hand Surgery. Journal Hand Surgery. V 24A, p. 435–448, 1999.

CASTRO, S. V. Anatomia Fundamental. 2 ed. São Paulo: Makron Books, 1985.

COHEN, M.; J. ABDALLA, R. Lesões nos esportes: Diagnóstico, prevenção e tratamento. 4 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.

CRENSHAW, H. A. Cirurgia Ortopédica de Campbell. V. 1 10 ed. São Paulo: Manole,1989.

DANGELO, J.; FATTINI, C. Anatomia Humana: sistêmica de segmentar. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

ELLIOT, D. Primary flexor tendon repair - Operative repair, pulley management and rehabilitation. Journal of hand surgery. V 27B, n.6, p.507-513, 2002.

FLYNN, J. E. Cirurgia de la mano. Barcelona: Toray 1977.

GAN, B. S.; HUYS, S.; SHEREBRIN, M. H.; SCILLEY, C. G. The effects of ultrasound treatment on flexor tendon healing in the chicken limb. Journal of Hand Surgery (British and European). V20B, p. 809-814.

68

GRAY H. Gray Anatomia. Tradução de Charles Mayo Goss. 29 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988.

HALL, S. Biomecânica básica. Tradução de Giuseppe Taranto. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

HANSON B; NORM, A. Exercícios aquáticos terapêuticos. 1 ed. Barueri: Manole, 1998.

HUNTER, J; MACKIN, E; CALLAHAN, A. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5 ed. Mosby: Missouri, 2002.

KHANNA, A.; GOUGOULIAS N.; MAFFULLI N. Modalities in prevention of flexor tendon adhesion in the hand: What have we achieved so far? Acta Orthopedica Belgica. V75, p.433-444, 2009.

KHANNA A; FRIEL M; GOUGOULIAS N; LONGO G. U; MAFFULLI N. Prevention of adhesions in surgery of the flexor tendons of the hand: what is the evidence? British Medical Bulletin. n° 90, p. 85–109, 2009.

KILGORE, E. S. e CONOLLY, W. B. Hand injuries and infections. London: Edward Arnold, 1979.

KISNER, C; COLBY L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4 ed. Barueri: Manole, 2005.

KITCHEN, S. Eletroterapia: Prática baseada em evidências. 11 ed. Barueri: Manole, 2003.

KITSIS, C. K; WADE, P. J. F; KRIKLER, S. J; PARSONS, N. K; NICHOLLS, L. K. Controlled active motion following primary flexor tendon repair: A prospective study over 9 years. Journal of hand surgery (British and European) V. 23B, n.3, p. 344-349, 1998.

Lianza S. Medicina de Reabilitação. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

69

LIPPERT S. L. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2003.

MAGEE D. J. Avaliação Musculoesquelética. 4 ed. Barueri: Manole, 2005.

MATTAR JR. R. Lesões Traumáticas dos Tendões Flexores dos Dedos e Polegar. Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor, publicação oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP, São Paulo, 1999.

NEUMEITER, M. Flexor tendor laceration, out 2007. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DA MÃO. Disponível em: <www.emedice.medscape.com/article/1236623-overview> Acesso em: 15/11/2009.

PALASTANGA, N.; FIELD, D.; SOAMES, R. Anatomia e movimento humano: estrutura e função. Tradução de Doutor Nelson Gomes de Oliveira. 3 ed. Bela Vista: Manole, 2000.

PARDINI, G. A. Traumatismo da mão. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.

SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana: vol.1 Cabeça, pescoço e extremidade superior. Tradução de Wilma Lins Werneck. 21. ed. Rio da Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana (Quadros de músculos, articulações e nervos Vol. 1 e 2). 22 ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006

STARKEY, C.; RYAN, J. L. Avaliação de lesões ortopédicas esportivas. 1 ed. São Paulo: Manole, 2001.

STEELMAN, P. Treatment of flexor tendon Injuries: Terapist´s Commentary. Journal of Hand Therapy. V.12, p.149-151, 1999.

TILLER C.; BAINS R.; NESSA T.; ROTTINGEN J. T.; SODERBERG T. Håndfunksjon etter kirurgi av fleksorseneskader. Tidsskr Nor Laegeforen. V128, n.1, p. 36-8, 2008.

70

TROMBLY, C. A. Terapia Ocupacional para a Disfunção Física. 2 Ed. São Paulo: Santos, 1989.

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