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General 77
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(A4 S., T. & E.) 5/57
(Internet Version)

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1. 2.

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°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° ©¹ÁÇȁ £Õ¶Æ¶ §½Œ¸¼Çί»Ç¾Æ £ÁÇÆ Ð½È¶Æ¶ ¯Ç¾³Æ̱½ÁÇȁ £·Æ¶ ºÇ¶

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·É¶Áǁ ¤¯È»ÁÇƯà¿Æ ¬ÝÁ¼Ç¾Æ ÁÀ+Ư¹Æ¹´¾ÇºÆ°
[¡.Àè.Â./º°¹°¹Ç°/ P.T.O.
 RECEIVED from the ...........................................................................................................................................

the Sum of Rupees ......................................................................................................... and ...................................

....................................................................................................................... cents, being in full of the amount due

to me as next of kin to ...............................................................................................................................................

who died on the ..............................................................., 20 .............................

Rs. ....................................................................
...................................................................
Signature

Witnesses :

1. 2.

I CERTIFY that ..................................................................................................................................................

being to the best of my knowledge and belief the next of kin to .............................................................................

who died on the ................................................................................................., 20 ..............., is entitled to receive

the ............................................................................................................. of the deceased for that month.

...................................................................
Signature

Date : .............................................., 20 ......................

The Certificate of Identity may be taken by a justice of the Peace, by a Commissioner for Oaths, by an Advocate
or Proctor of the Supreme Court or a Notary Public, by the Chief Headman of the Division below the rank of a
Muhandiram or the President of a Rural Court.

H - 022255 (2004/10) Êòé Èâ¨å Ç°ïÆà Äê÷¸ ï¼ÀåںàºëÉ