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Compreendendo a história da saúde publica de 1870 a 1990

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Artigo: Compreendendo a História da Saúde Pública de 1870 a 1990
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Compreendendo a história da saúde púbhca de 1870-1990

Este trabalho apresenta a história paradigmática e a instalação o ano de 1990. Descritores: Medicina social, Saúde pública, História da saúde. da saúde pública no Brasil desde o período colonial até This work presents of the paradigmatic history and the deployment until the year 1990. Descriptors: Social medicine, Public health, History of health. of public health in Brazil from the colonial period

Este trabajo presenta Ia historia paradigmática y Ia instalación de Ia salud publica hasta el ano de 1990. Descriptores: Medicina social, Salud pública, Historia de Ia salud.

en Brasil desde el período colonial

do tempo. De suas inter-relações, originou-se a Saúde Pública'. Com as doenças introduzidas no país pelo colonizador no século XVII, a imagem do Brasil na Europa se tornou diferente dos tempos de Pedro Álvares Cabral, e os europeus passaram a temer os ares e o clima da Colônia">. A guerra, o isolamento e a doença colocavam em perigo o projeto de colonização e exploração econômica das terras brasileiras. Eram raros os médicos que aceitavam transferirse para o Brasil, desestimulados pelos baixos salários e amedrontados com os perigos que enfrentariam". Moraes? relata a ausência da questão saúde na bibliografia histórica brasileira no que diz respeito às condições de vida e trabalho e aspectos institucionais, o que se pode pensar numa negl igência em considerar e anal isar este tema. Carval ho & Lima" salientam que uma forma de se aproximar dos dilemas presentes na produção do conhecimento em ciências sociais, e da história quando a referência é à saúde coletiva, é verificar qual o significado que os trabalhos produzidos atribuem à reconstrução histórica. A proposta deste trabalho é contribuir para a reflexão sobre a história da saúde pública no Brasil, resgatando os fatos relevantes para o desenvolvimento da saúde.

D Recebido:

12/10/2009 Aprovado: 30/04/2010

RETROSPECTIVA HISTÓRICA
A fase do Império Em 1808, a vinda da corte portuguesa para o Brasil determinou mudanças na administração pública colonial, inclusive na área da saúde. Como sede provisória do império lusitano e principal porto do país, a cidade do Rio de Janeiro se tornou o centro das ações sanitárias. Com elas, Dom João VI procurou oferecer nova imagem de uma região que os europeus definiram como território da barbárie e escravidão". Para um atendimento mais constante e organizado das questões sanitárias era necessário criar rapidamente centros de formação de médicos. Assim, por ordem real, foram fundadas as academias médico-cirúrgicas do Rio de Janeiro (1813) e da Bahia (1815), logo transformadas nas primeiras escolas de medicina do país.

INTRODUÇÃO
s problemas que afetaram a saúde estiveram relacionados com a necessidade das pessoas viverem em comunidades. A aglomeração desordenada, o ambiente de moradia, educação, trabalho e lazer afloraram como consequências ambientais de convivência, facilmente percebidas, na forma de poluição ambiental, atmosférica, hídrica, desmatamentos e estratificação da sociedade. O controle de doenças infecciosas transmissíveis, o saneamento, a assistência médica e o alívio da incapacidade e do desamparo, são problemas cuja intensidade só variou ao longo

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Na era do lIuminismo e das Revoluções (1750 a 1830), as cidades do século XVIII eram sujas, fétidas e insalubres'. O saneamento urbano era precário, as ruas estavam sujas, as águas de esgoto e refúgios domésticos eram arremessadas pelas portas e janelas. Animais eram abatidos em locais públicos, lixos e entulhos acumulavam-se sobre as ruas", Na segunda metade do século XVIII, o modelo de saúde predominante foi o de política médica aos problemas de saúde. A aplicação deste modelo aos problemas de saúde foram amplamente utilizados pelos estados germânicos. A sujeira foi vista como principal fonte de infecção, desta forma, acreditava-se que ambientes limpos seria a maior fonte de prevenção". A fragilidade das medidas sanitárias levava a população a lutar por conta própria contra as doenças. Em casos mais graves, os doentes ricos buscavam assistência médica na Europa ou nas clínicas particulares. As famílias evitavam internar seus parentes em hospitais públicos, em virtude da falta de higiene e da divisão de leitos

liA AGLOMERAÇÃO OESORDENADA, O AMBIENTE DE MORADIA, A EDUCAÇÃO, O TRABALHO E O LAZER AFLORARAM COMO CONSEQUÊNCIAS AMBIENTAIS DE CONVIVÊNCIA FACILMENTE PERCEBIDAS NA FORMA DE POLUIÇÃO AMBIENTAL, ATMOSFÉRICA, HíDRICA, DESMATAMENTOS E ESTRATlFICAÇÃO DA SOCIEDADE"

por vários pacientes!", Desta forma, a fase imperial da história brasileira se encerrou sem que o Estado solucionasse os problemas de saúde da coletividade. No final do século XVIII, como consequência do impacto do industrialismo na Inglaterra, começaram a emergir as epidemias entre os trabalhadores das novas fábricas. As consequências da revolução industrial afetaram diretamente a saúde e o bem-estar dos trabalhadores, que se encontravam cada vez mais em situação caótica. Havia uma relação inversa entre expansão industrial e melhoria das condições de vida e saúde, ou seja, enquanto ocorria o crescimento industrial, decrescia a qualidade de vida e as condições de saúde da população'. No início do século XIX, o movimento de reforma sanitária começou a se desenvolver principalmente na Inglaterra, devido à ocorrência da Revolução Industrial. O Estado começa a intervir na saúde, mas o intuito era o de preservar a força de trabalho responsável pelo desenvolvimento e crescimento do país'.

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e o Movimento Sanitário (1830 a 1875): concepções e conceitos durante a revolução pasteuriana, higiene e saúde pública No final do século XVIII e início do século XIX, a medicina social é considerada herdeira do iluminismo instrumental, como a ciência que pode ser colocada em favor do estabelecimento da ordem social. A concepção de higiene que surge na França no final do século XVIII norteia a medicina socioambiental e focaliza a doença enquanto patologia social. Com o advento da urbanização e industrialização, surge um cenário social baseado na ideia Maquiana, na qual o meio ambiente influenciava os seres vivos. A concepção vigente era influenciada pelo meio ambiente da Europa e o surgimento de uma nova classe social: o proletariado. Tanto o ambiente social "moradia - saneamento", como o cultural e o natural "clima, solo, atmosfera" interessavam ao higienista que era capaz de recolher e cruzar as variáveis arnbientais tentando esclarecer as causas das doenças coletivas. A atuação médica, porém, enfrentaria o choque entre as ideias tradicionais, que atribuíam as epidemias aos ares corrompidos e as teorias da medicina moderna - baseadas no conceito da bacteriologia e da fisiologia desenvolvidas na Europa e que tinham em Louis Pasteur e Claude Bernard seus principais divulgadores. No final da década de 1860 e início da década de 1870, Pasteur cria a concepção de que as doenças são contagiosas e causadas por germes!'. Além da revolução pasteuriana, iniciava-se o campo da medicina tropical, que estudava o mecanismo das doenças tropicais e introduzia o conceito de vetores. No Brasil, teve início um campo de conhecimento voltado para o estudo e prevenção das doenças e para o desenvolvimento de formas de atuação nos surtos epidêmicos.

o Industrialismo

"NO FINAL DO SÉCULO XVIII, COMO CONSEQUÊNCIA DO IMPACTO DO INDUSTRIALlSMO NA INGLATERRA, COMEÇARAM A EMERGIR AS EPIDEMIAS ENTRE OS TRABALHADORES DAS NOVAS FÁBRICAS. AS CONSEQUÊNCIAS DA REVOLUÇÃO INDUSTRIAL AFETARAM DIRETAMENTE A SAÚDE E O BEM ESTAR DOS TRABALHADORES, QUE SE ENCONTRAVAM CADA VEZ MAIS EM SITUAÇÃO CAÓTICA"

nado à Secretaria do Estado do Interior, e era composto de um conselho de Saúde Pública, responsável pela emissão de pareceres acerca da higiene e salubridade e de uma diretoria' de higiene, responsável pelo cumprimento das normas sanitárias. Era de competência da diretoria o estudo das questões de saúde públ ica, o saneamento das local idades e das habitações e a adoção de meios para prevenir, combater e atenuar as moléstias transmissíveis, endêmicas e epidêmicas. Em 1890, os laboratórios denominados de Farmácia do Estado iniciaram seu funcionamento com o objetivo de fornecer medicamentos e aviar receitas para as enfermarias das instituições públicas e ambulâncias que atendiam o interior nos surtos epidêmicos". No ano de 1894, o primeiro Código Sanitário do Estado de São Paulo foi promulgado, com 520 artigos, reunindo as normas de higiene e saúde pública. Em épocas de epidemias, a presença do fiscal, do desinfetador e do inspetor sanitário tornava-se visível, e o exercício de política sanitária era rigoroso. Entre 1890 e 1900, o Rio de Janeiro e as principais cidades brasileiras continuaram a sofrer por varíola, febre amarela, peste bubônica, febre tifóide e cólera, que mataram milhares de pessoas. Diante dessa situação, os médicos higienistas receberam incentivos do governo federal e passaram a ocupar cargos importantes na administração pública. Em troca, assumiram o compromisso de estabelecer estratégias para o saneamento das áreas indicadas pelos políticos.

o Brasil a partir de 1884: imigrantes para a lavoura Quando, em 1884, a Assembleia da Província de São Paulo aprovou a concessão de passagens gratuitas aos imigrantes que se destinassem à agricultura, o Estado deparou-se com uma nova dimensão que fugia da tradicional política econômica. Em 1886, foi criada a Sociedade Promotora de Imigração (SPI), cujo objetivo era introduzir uma proporção elevada de imigrantes para a lavoura e em menor proporção para outras profissões. Em janeiro de 1889, a febre amarela eclodiu em Santos. Em 1898, Vital Brasil debela uma epidemia de difteria. Os imigrantes eram amontoados em hospedarias. Entretanto, para atrair imigrantes, era preciso sanear as cidades especialmente a de Santos, o principal foco de epidemias": Com a proclamação da República, a federalização e a autonomia, as questões de saúde pública, passaram a fazer parte das atribuições dos Estados. O Serviço Sanitário, criado pela Lei número 43 de 18 de junho de 1892, ficou subordi-

A República Velha (1889 -1930) Na primeira década do século XX, apesar da alta mortalidade, não existiam hospitais públicos, e sim entidades filantrópicas mantidas por contribuições e auxílios governamentais. Tais entidades eram mantidas com o trabalho voluntário, e correspondiam a um depósito de doentes que eram isolados da sociedade com o objetivo de não contagiá-la". Até 1930, a indústria de medicamentos se limitava à manipulação de substâncias naturais de origem animal ou vegetal. As instituições de saúde pública eram classificadas em função das concepções de origem das doenças, de modo que se podia afirmar que o Serviço Geral de Desinfecção ligava-se à concepção miasmática e o Instituto Bacteriológico à concepção microbiana". O Instituto Bacteriológico, em 1903, constituía a linha de frente do Serviço Sanitário e pesquisava como destruir os mosquitos em águas paradas, realizando experiências com vapores de enxofre, fumaça em pó de pireto e emulsão de creolina e querosene. A partir de 1904, o instituto começou a sofrer com a falta de verbas. Embora houvesse um crescimento concomitante da economia brasileira, este período foi marcado pelas crises socioeconômica e sanitária, porque a febre amarela, entre outras epidemias, ameaçava a economia agroexportadora brasileira e prejudicavam principalmente a

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exportação de café. Os navios estrangeiros se recusavam a atracar nos portos brasileiros, o que reduzia a imigração de mão-de-obra. Para reverter à situação, o governo criou medidas que garantissem a saúde da população trabalhadora através de campanhas sanitárias de caráter autoritário!'. Em 1908, a Estrada de Ferro - a Noroeste, pediu auxílio ao Instituto de Manguinhos para debelar a epidemia de malária que dizimava os operários. Em 1916 e 1917, houve uma ocorrência de malária a ponto de desequilibrar o estado sanitário em São Paulo. O governo distribuiu quinino e assumiu a responsabilidade de sanear fazendas, vilas e cidades atacadas pela malária. A década de 1920 se encarregou de consolidar as mudanças na economia, sociedade e cultura, com a criação do sistema de saúde pública. A diretoria geral de Saúde Pública, organ izada pelo médico san itarista Osvaldo Cruz, resolve o problema sanitário, implementando, progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde". As campanhas de saúde pública eram organizadas de tal forma que se assemelhavam a campanhas militares, dividindo as cidades em distritos, encarcerando os doentes portadores de doenças contagiosas e obrigando, pela força, o emprego de práticas sanitaristas. Esta situação levou à Revolta da Vacina, no Rio de laneiro". Nos anos 1920, a cidade explodia em termos econômicos e consolidava o desenvolvimento industrial. No período de 1925 a 1929, a tuberculose foi responsável por mais de mil óbitos por ano, o que significa que o número de óbitos por tuberculose dobrou em relação ao período de 1910-1924. A maior incidência dessa moléstia ligava-se às precárias condições de habitação da população na cidade de São Paulo. Mehrv'? se detém a analisar o período de 1920 a 1948 e procura fazer uma leitura das políticas governamentais como modelos técnicos assistenciais que se constituem em projetos de forças sociais; procuram-se também os vínculos que esses modelos estabelecem não só com as correntes tecnológicas de pensamento do campo das ações sanitárias, mas também com as questões políticas mais amplas, colocadas em seu campo específico - arena decisória particular - às quais definem o significado social das referidas ações. Surge a necessidade da formação de profissionais cujos currículos, segundo Gerrnano" priorizassem as disciplinas vinculadas à saúde pública. Entretanto, a intenção inicial de formar profissionais que assumissem o papel de educadores em saúde não se concretizou por uma série de fatores. Entre eles, destaca-se a forma como o profissional foi inserido na sociedade brasileira, "de cima para baixo", causando estranheza à população e consequente rejeição do trabalho educativo, pois

este era visto como uma forma de interferência na privacidade e individualidade, além de não propor mudanças estruturais na sociedade", Ao mesmo tempo, surgia o paradigma da medicina clínica, cujo discurso era individualista e privatista, exigindo outro espaço para se desenvolver: o hospital. Enquanto os currículos privi legiavam a área preventiva, o mercado de trabal ho valorizava a área hospitalar para onde os profissionais de saúde foram, pau lati namente, di recionados. A Saúde Pública na Era Vargas (1930 -1945) A partir da década de 1930, o Estado recebe fortes pressões por parte de intelectuais e militares para a criação de serviços em saúde pública, e, em 1931, é criado o Ministério de Educação e Saúde Pública", Considerado o marco da medicina previdenciária no Brasil, é criado em 1930 os Institutos de Aposentadoria e Pensões (lAPs), os quais, diferentemente das antigas Caixas, são organ izadas por categorias profissionais, não mais por empresas. Durante a era Vargas houve diminuição de mortes por enfermidades epidêmicas, porém cresceram as doenças de massa, estabelecendo-se assim um quadro marcado por doenças endêmicas, entre elas, a esquistossomose, doença de Chagas, tuberculose e a hanseníase. Na década de 1940, o papel do profissional como educador é retomado com a criação dos centros de saúde, nos quais a atenção era organizada em programas, sendo que a educação sanitária, a base da ação e o poder coercitivo foram substituídos pela persuasão. Assim, origina-se a tendência contemporânea da organização no campo da saúde sob a forma de programas de atenção individual, por exemplo os Programas de Atenção Integral à Saúde da Criança e da Mulher. A ação do Estado no setor saúde se divide claramente em dois ramos: de um lado a saúde pública, de caráter preventivo e conduzido através de campanhas; de outro, a assistência médica, de caráter curativo, conduzi da através da ação da previdência social.

"A PARTIR DE 1904, O INSTITUTO COMEÇOU A SOFRER COM A FALTA DE VERBAS. EMBORA HOUVESSE UM CRESCIMENTO CONCOMITANTE DA ECONOMIA BRASILEIRA, ESTE PERíODO FOI MARCADO PELAS CRISES SOCIDECONÔMICA E SANITÁRIA, PORQUE A FEBRE AMARELA, ENTRE OUTRAS EPIDEMIAS, AMEAÇAVA A ECONOMIA AGROEXPORTADORA BRASILEIRA E PREJUDICAVAM, PRINCIPALMENTE, A EXPORTAÇÃO DE CAFÉ"

A crise do regime populista, a democratização e a saúde (1945 -1964) Em outubro de 1945, acontece a deposição de Vargas e, no ano seguinte, a elaboração de uma Constituição democrática de inspiração liberal. Os movimentos sociais exigiam que os governantes cumprissem as promessas de melhorar as condições de vida, saúde e de trabalho. Desde que assumiu o governo, em 1946, o presidente Eurico Gaspar Outra estabeleceu como prioridade a organização racional dos serviços públicos. Em maio de 1953, já no segundo período presidencial de Vargas, foi criado o Ministério da Saúde, que contava com verbas irrisórias no

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do país e de suas comunidades; compreende as áreas: de educadecorrer da década de 1950, confirmando o descaso das aução e saúde, alimentação e nutrição, água potável e saneamento toridades com a saúde da população. básico, assistência materno-infantil, com inclusão da planificação Nos anos 1960, com o Milagre Brasileiro, o entendimento da familiar; imunização, prevenção e luta contra enfermidades endêsaúde como assistência médica especializada, sofisticada, fragmicas, o tratamento das enfermidades e traumatismos, e a dispomentada e que privilegia a internação hospitalar, favorece as innibilidade de medicamentos essenciais; inclui a participação no dústrias farmacêuticas e de equipamento médico-hospitalares. A desenvolvimento nacional e comunitário, em particular o agrocentralização e a concentração do poder institucional aliou campecuário, a alimentação, a indústria, a educação, a habitação, as panhismo e curativismo numa estratégia de medicalização social'. obras públicas, as comunicações, organização, funcionamento e Pressionada pelas leis, a Previdência assumiu a prestação controle da atenção primária à saúde. de as istência médico-hospitalares aos trabalhadores à custa Na verdade, o texto da Declaração de Alma-Ata", ao amdo rebaixamento da qualidade dos serviços o que coloca o pliar a visão do cuidado da saúde em sua dimensão setorial e país em posição de doente. de envolvimento da população, supera o campo de ação dos O efeito do golpe militar (1964) sobre o Ministério da Saúresponsáveis pela atenção convencional dos serviços de saúde. de foi à redução das verbas, aumentadas no início da década de1960, que continuaram decrescendo até o final da ditadura. A saúde nas décadas de 1980 e 1990 Apesar da pregação oficial de que a saúde constituía um fator As décadas de 1980 e 1990 caracterizam-se pela organização de produtividade, desenvolvimento e investimento econômide trabalhadores e entidades dos setores co, o Ministério da Saúde privilegiava a da saúde e educação. A VIII e IX Confesaúde como elemento individual e não rências Nacionais de Saúde propuseram como fenômeno coletivo. "O SUS, QUE APRESENTA a adoção de modelos assistenciais condiEm 1970, o resultado da falta de inveszentes com a realidade socioeconômicotimento no setor público foi o aumento de PRINCíPIOS CONSTITUCIONAIS cultural, com ações que visualizem a pesenfermidades como a dengue, meningite DE UNIVERSALIDADE, soa de forma integral, ultrapassa o modelo e a malária. preventivo-curativo pelo enfoque holístiINTEGRIOADE E ACESSO co e a participação da população na oro Estado e a previdência social: década IGUALITÁRIO A TODOS OS ganização e gestão do sistema de saúde!'. de 1970 NíVEIS DE COMPLEXIOADE DO A estratégia de Atenção Primária (AlmaEstabelece-se, na esfera pública, o InstiAta) com o enfoque multissetorial, o envoltuto Nacional de Previdência Nacional SISTEMA, DEVERIA GARANTIR vimento comunitário e os componentes de (INPS) que deveria tratar dos doentes inA QUALIDADE DA ATENÇÃO tecnologia apropriada reforçaram a promodividualmente, enquanto o Ministério da ção na direção da saúde ambienta]. Com Saúde elaborava e executava programas POR EQUIPES PROFISSIONAIS esta motivação, foi planejada a Primeira sanitários destinados à população durante QUALIFICADOS E COM Conferência Internacional sobre Promoas epidemias. O INPS firmou convênios com 2.300 dos 2.800 hospitais instalados ção da Saúde, realizada em Ottawa, em CONDiÇÕES DE TRABALHO no Brasil, utilizando o setor privado para novembro de 1986, em colaboração com ADEQUADOS" atender os trabal hadores. a Organização Mundial de Saúde e a Associação Canadense de Saúde Pública que Os baixos preços pagos pelos serviços médicos-hospitalares e a demora na transevidencia a inter-relação existente entre atenção primária, promoção da saúde e cidades saudáveis". ferência das verbas do INPS para as entidades determinaram a fragilidade do sistema para atendimento à população. Enquanto o governo reduzia ou atrasava os recursos, hospitais CONSIDERAÇÕES FINAIS e clínicas aumentavam as fraudes para receber o que tinham A descentralização da saúde na década de 1990, segue-se ao direito, e muito mais. desmonte dos programas sociais federais iniciados em 1989, e é Na década de 1970, surgem os primeiros cursos de pós-graassumida uma face neoliberal, condizente com a política e a ideduação em enfermagem. Em meio à crise do modelo curativisologia dominantes, contrária ao preconizado pela Constituição ta-privatista, as políticas de cuidado primário à saúde estimulade 1988. Tem sido um processo atabalhoado, marcado por um riam o autocuidado e a autonomia das comunidades. contexto de ajuste recessivo das contas públicas, repassando de Em 1974, foi criado o Ministério da Previdência e Assistênforma acelerada encargos e responsabilidades aos municípios. Os cia Social, que incorporou o INPS e livrou-o das imposições estados têm sido praticamente ignorados nessa descentralização/ do Ministério do Trabalho, renovando assim, a promessa de municipalização enquanto agentes responsáveis pela implementação de políticas regionais, limitam-se ao papel de repassadores garantir saúde aos segurados. A Declaração de Alma-Ata" confirma: a promoção e proteção de recursos. Trata-se de uma municipalização a qualquer preço, da saúde da população são indispensáveis para o desenvolvimento distinta da proposta pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) nos anos de 1980 e consagrada na Constituição de econômico e social sustentado e contribui para melhorar a quali1988, que previa a autonomia das unidades federadas, baseada dade de vida; a população tem o direito e o dever de participar inem esquema de financiamento e repasse de recursos. É preciso dividual e coletivamente na planificação e na ampliação das ações de saúde; a atenção primária à saúde é reflexo e consequência das olhar para o processo de municipalização no Sistema Único de condições econômicas e características socioculturais e políticas

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Saúde (SUS), face ao contexto restritivo do ajuste e diante das propostas de reforma do Estado dirigidas à privatização e à focalização dos serviços públicos". O SUS, que apresenta princípios constitucionais de universalidade, integridade e acesso igualitário a todos os níveis de complexidade do sistema, deveria garantir a qualidade da atenção por equipes profissionais qualificadas e com condições de trabalho adequado.

Nunes-, fundamentando-se na interdisciplinaridade como possibilitadora da construção de um conhecimento ampliado da saúde coletiva, no plano concreto dos conteúdos a sere(l1 transmitidos, determina a necessidade atual de pensar o geral e o específico. Ou seja, não se deve perder o núcleo que a legitima e distingue como social/coletivo, mas se deve-se estar atento à formação de determinadas áreas de concentração. •

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