DIGITALICOS

Los digitálicos constituyen un ejemplo extraordinariamente rico de la evolución de la

farmacología y la terapéutica de los últimos 200 años.

Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusión de las hojas de una flor, la
dedalera (Digitalis), tanto con fines medicinales como por sus efectos potencialmente
venenosos. En 1785, Withering publica las primeras observaciones científicas sobre su uso
en pacientes que padecían de "hidropesia y otros trastornos". En esta primera publicación,
motivada por el uso popular de la planta y basada en la simple y rigurosa observación de
sus efectos, se establecen sus primeras indicaciones y se advierte de sus riesgos.

Más adelante se logra establecer que sus efectos farmacológicos se deben al contenido de
numerosos compuestos, que se denominan genéricamente "glicósidos cardíacos". Estos
glicósidos tiene una estructura común esteroidal, unida a una lactona y a una azúcar. Se han
aislado muchos glicósidos cardíacos, todos ellos con propiedades farmacológicas similares.
Los más utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalis purpurea) y la digoxina (de la
Digitalis Lanata).

Durante los años 40 se avanza en la comprensión de su farmacocinética y desde los años 60

se estudian sus mecanismos de acción a nivel celular y bioquímico. Sin embargo, hasta la
fecha se discuten sus mecanismos más íntimos de acción y su exacto rol en la práctica
clínica, en donde se siguen usando con indicaciones y cuidados similares a los descritos por
Withering hace más de 200 años.

Mecanismo de acción de los digitálicos

Desde las primeras publicaciones quedó establecido que los digitálicos producían dos
efectos principales: eran inótropos positivos y se acompañaban de una disminución de la
frecuencia cardíaca, en particular en los pacientes con fibrilación auricular.

Estos efectos se han podido demostrar en diferentes situaciones experimentales, en donde

se observa un aumento de la relación fuerza velocidad, tanto en corazones normales como
hipertróficos y con insuficiencia cardíaca. Desde el punto de vista electrofisiológico
produce prolongación del período refractario del nódulo A-V, especialmente por aumento
del tono vagal.

A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba de Na+"

(Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el diástole y un
aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++,
lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina
y secundariamente, de la fuerza contractil.
Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el potencial de
reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras cardíacas,
fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas.

En la figura se esquematiza el efecto de los digitálicos sobre el potencial de membrana:

• en niveles terapéuticos habituales, los digitálicos no afectan en forma significativa

el potencial de membrana, siendo sus efectos electrofisiológicos secundarios a su
acción vagal;
• en concentraciones mayores, la droga puede producir un cambios leves a moderados
del potencial de reposo, los que se acompañan de una velocidad de ascenso más
lenta de la fase 0 y de disminución de la velocidad de conducción. Asimismo, el
potencial de reposo menos negativo explica aumentos del automatismo y de la
excitabilidad. Los cambios en la velocidad de conducción facilitan la presencia de
arritmias por reentrada.
• en niveles máximos, el potencial de reposo puede estar importantemente alterado,
con potenciales de acción insuficientes para producir una depolarización completa.

Farmacocinética

La mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que
varía entre el 65% y 100%. La mayor parte de la droga se une a los tejidos, en
concentraciones muy superiores a las del plasma (relación tejido: plasma para la digoxina =
30:1 y para la digitoxina = 7:1).

La Digoxina tiene una vida media de 1,6 días, es filtrada por los glomérulos y eliminada
por los túbulos renales. En condiciones de función renal normal, el 85% es excretada por la
orina y un 15% por la vía biliar. Alcanza una concentración estable después de 5 días de
administrar la misma dosis. En presencia de una filtración glomerular disminuida se reduce
la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar niveles tóxicos con dosis habituales.
La Digitoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza de
preferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivel
estable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención.

El Cedilanid es un digitálico de acción rápida, de pobre absorción intestinal, por lo que sólo
se utiliza por vía endo-venosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de su administración
y alcanza su máximo a los 20-30 minutos. En otros aspectos es muy similar a la Digoxina.

Indicaciones clínicas

La más clásica indicación de los digitálicos es en pacientes con insuficiencia cardíaca, por
su efecto intrópico positivo. Sin embargo éste ha sido difícil de demostrar en series clínicas
y hasta hace pocos años aún se discutía si el efecto inotrópico era o no significativo. En
todo caso, existe suficiente evidencia de que los pacientes con insuficiencia cardíaca que
están recibiendo digitálicos empeoran si se les suspende la droga.

Otra indicación clásica es en pacientes con fibrilación o flutter auricular, en quienes se

observa una disminución de la frecuencia cardíaca, debido a su efecto vagotónico sobre la
conducción A-V. Esta propiedad también explica su utilización en el tratamiento de las
crisis de TPSV.

Intoxicación digitálica.

Uno de los problemas en el uso de los digitálicos es la cercanía entre las dosis clínicamente
útiles y las dosis tóxicas y los numerosos factores que acentúan sus efectos indeseables,
como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocárdica, edad avanzada, hipotiroidismo,
etc. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas, tales como Quinidina, Amiodarona o
Verapamil, también facilitan la intoxicación digitálica.

Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben digitálicos tengan
alguna manifestación de toxicidad.

Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales, (decaimiento,

anorexia, nauseas y vómitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los síntomas generales
son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmias debidas los cambios sobre
el potencial de acción. La arritmia más frecuente es la extrasistolía ventricular, simple o
compleja. También se pueden observar bloqueos A-V y bloqueos sino-auriculares. La
arritmia más característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular
con bloqueo A-V.

Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar una intoxicación
cuando están definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problema en los casos
intermedios, porque se puede presentar intoxicación en presencia de niveles clínicamente
aceptables.

El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender la droga y

normalizar los niveles de potasio plasmático.

Los digitálicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST en el

ECG, lo que se ha llamado signo de "acción digitálica". Este hallazgo no corresponde a
intoxicación digitálica y debe diferenciarse de fenómenos isquemicos o de sobrecarga del
ventrículo izquierdo.

Aumento del hematocrito sin aumento del número total de hematíes

Pregunta
Respuesta
Importante

Pregunta PUBLICIDAD

Agradecería si me pudiese decir dos

situaciones clínicas en las cuales las
variaciones en el valor hematocrito no vayan
acompañadas de desviaciones reales en el
contenido de eritrocitos del organismo.

Respuesta

Cuando varíe la cantidad de líquido en la

sangre, como en los edemas (sale de la
circulación para ir a los tejidos, aumenta el
hematocrito pero no el número de hematíes) o
en las enfermedades de riñón o endocrinas en
las que se pierde agua (=); esto se denomina
hemoconcentración. El caso contrario es más
raro (Hemodilución).

HIPE RTI ROI DISM O

 • Bocio
• Bocio hiperfuncionante

DEFINICIÓN
Es una situación en la que se produce una cantidad excesiva de hormonas tiroideas circulantes,
generalmente debido a una tiroides que glándula funciona más de lo debido.

Glándula tiroides y hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas se producen en la glándula tiroides. La glándula tiroides se localiza en la

parte anterior del cuello, bajo la nuez de Adán. Tiene forma de mariposa y abraza a la tráquea. Está
formada por 2 lóbulos más o menos iguales que se juntan en el centro.

Las hormonas tiroideas son esenciales para la función de

cualquier célula del organismo. Regulan el crecimiento y
la tasa metabólica del cuerpo.

La glándula tiroides utiliza yodo para fabricar las

hormonas tiroideas. Las 2 hormonas tiroideas más
importantes son la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3).
T4 tiene 4 moléculas de yodo, mientras que T3 sólo lleva
3. El yodo necesario para fabricar hormonas tiroideas se
encuentra en pescados y mariscos, en el pan y en la sal
yodada de mesa.

Más del 99 % de todas las hormonas tiroideas están

unidas a proteínas en la sangre y son inactivas (no
pueden interactuar con las células del cuerpo). Sólo una
pequeñísima porción de las hormonas tiroideas están
libres, no unidas a proteínas, y esta pequeña fracción es
la importante en la regulación del metabolismo celular.

Normalmente, la producción de hormonas tiroideas está

controlada por la glándula hipófisis , localizada en la
base del cerebro, a través de una hormona llamada
"thyroid stimulating hormone" o TSH. Cuando existe
exceso de hormonas tiroideas, la hipófisis deja de
segregar TSH, y viceversa, lo que mantiene un nivel
relativamente constante de hormonas tiroideas
circulantes.

El hipertiroidismo suele deberse a un funcionamiento excesivo de la glándula tiroides, en cuyo caso

el nivel de TSH en sangre está muy bajo. En casos menos frecuentes, el hipertiroidismo se debe a
un exceso de producción de TSH por la glándula hipófisis (y en esos casos el nivel de TSH en
sangre es alto).

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO
• Enfermedad de Graves (Bocio difuso tóxico).
Enfermedad en la que toda la glándula está aumentada de tamaño de forma difusa, y que asocia
tres componentes clásicos: hipertiroidismo, protrusión de los ojos (exoftalmos) y lesiones de la piel.
El exoftalmos puede preceder o acompañar al desarrollo de hipertiroidismo, y puede llevar a la
pérdida total de visión.

La enfermedad de Graves puede ocurrir de

forma familiar. Los factores que pueden
desencadenarla incluyen el stress, el
tabaco, la radiación en el cuello, distintas
medicaciones (como la interleukina-2 y el
interferón-alfa), y algunos virus. La
enfermedad de Graves se diagnostica por la
tríada característica de hipertiroidismo,
protrusión de los ojos (exoftalmos) y
lesiones de la piel (exantema en la cara
anterior de las piernas), y se confirma por
una gammagrafía tiroidea, y
determinaciones de hormonas en sangre,
incluyendo niveles del anticuerpo TSI
(Thyroid Stimulating Immunoglobulin),
anormalmente alto en la enfermedad de
Graves. [No confundir con la hormona
hipofisaria "thyroid stimulating hormone" o
TSH, cuyos niveles son siempre bajos en la
enfermedad de Graves, como ya se ha
dicho].

• Nódulos tóxicos.

La glándula tiroides a veces contiene nódulos. Un nódulo puede hacerse hiperactivo y producir un
exceso de hormonas tiroideas. Si el nódulo es único, se llama adenoma tóxico, y si son muchos
los nódulos hiperactivos, bocio multinodular tóxico.

• Hormonas tiroideas.

Una sobredosis de hormonas tiroideas puede causar hipertiroidismo.

• Yodo.

La glándula tiroides utiliza yodo para fabricar las hormonas tiroideas. Un exceso de yodo puede
causar pues hipertiroidismo, sobre todo si existía un tiroides anormal previo, como p. ej. un bocio
(=aumento de tamaño del tiroides). Se encuentra yodo en grandes cantidades en algunos
medicamentos, como la amiodarona (Trangorex®) que se utiliza para tratar arritmias cardíacas.

• Tiroiditis.

Inflamación de la glándula tiroides, que puede ocurrir tras un embarazo o una enfemedad vírica. En
ambos casos puede llevar a un estado temporal de hipertiroidismo, tras el cual el paciente suele
quedarse con hipotiroidismo , es decir, con una función baja de la glándula.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Los pacientes con hipertiroidismo leve pueden no tener ningún síntoma. Los síntomas se hacen
más importantes a medida que la enfermedad empeora, y generalmente se relacionan con un
aumento del metabolismo corporal.

Síntomas frecuentes son nerviosismo, temblores, pérdida de peso a pesar de un aumento de

apetito, sudoración, palpitaciones, intolerancia al calor, y tendencia a la diarrea. Otros síntomas de
hipertiroidismo incluyen cansancio, debilidad, insomnio, y pérdida de pelo. Las mujeres pueden
presentar alteraciones menstruales.

TRATAMIENTO
El hipertiroidismo se puede tratar, y debe tratarse, ya que si no se trata, puede llevar a
enfermedades graves del corazón, así como a una situación gravísima que se llama crisis
hipertiroidea, tireotoxicosis o tormenta tiroidea . Los 3 pilares del tratamiento del hipertiroidismo
son la cirugía, los fármacos y el yodo radiactivo.

• CIRUGIA.

La extirpación total o parcial del tiroides (o tiroidectomía ) quita la fuente de producción de

hormonas tiroideas, para conseguir un nivel normal de hormonas. Sus principales complicaciones
son el hipotiroidismo , es decir, una función demasiado baja de la glándula; la parálisis de
cuerdas vocales; y la extirpación accidental de las glándulas paratiroides (localizadas detrás de la
glándula tiroides), lo que da como resultado una bajada del calcio sanguíneo (las glándulas
paratiroides regulan el calcio).

• YODO RADIACTIVO.

Se administra de una vez en forma de cápsula; radia directamente el tejido tiroideo, destruyéndolo.
Tras este tratamiento, el paciente recupera una función tiroidea normal entre 8 y 12 semanas
después. Está contraindicado en embarazo y lactancia.

• MEDICAMENTOS.

Los fármacos antitiroideos bloquean la producción de hormonas por la glándula tiroides. Los más
usados son metimazol y propiltiouracilo. También se utilizan fármacos ß-bloqueantes para
combatir los efectos de las hormonas tiroideas.

En el momento actual, el tratamiento de elección de la enfermedad de Graves es el yodo

radiactivo, reservándose la cirugía para casos especiales, como mujeres embarazadas. El
adenoma tóxico suele tratarse con cirugía. El bocio multinodular puede tratarse de una u otra
forma. En todos los casos serán necesarios los fármacos antitiroideos de forma temporal o
permanente. El hipertiroidismo en las tiroiditis, al ser un problema transitorio, se trata de forma
distinta, generalmente con fármacos ß-bloqueantes y antiinflamatorios.

Palpitaciones
Las palpitaciones constituyen una de las principales causas de consulta al cardiólogo y cuando se asocian con
alteraciones cardíacas evidenciables entran en lo que conocemos como trastornos del ritmo. La mayor parte de
trastornos del ritmo cardíaco son benignos, sin embargo, algunos de ellos y por suerte la minoría pueden poner en
serio peligro la vida del paciente. La mayoría de las personas que se quejan de palpitaciones no sufren de
enfermedad cardíaca, aunque muchos se preocupan acerca de esta posibilidad.

Nuestro corazón normalmente se rige por un ritmo que le es impuesto por células que originan un estímulo eléctrico
cada cierto tiempo con gran regularidad, estas células se agrupan en una estructura conocida como nodo sinusal, el
estímulo eléctrico que de este nodo deriva es normalmente conducido por otras estructuras a través de todo el
corazón para originar el fenómeno mecánico que se traduce en un latido. Así que un ritmo no es más que un conjunto
regularmente acompasado de latidos, la falla de ello se traduce en una arritmia. Los mecanismos generales de
producción de las arritmias pueden ser divididos en dos grandes categorías: los trastornos en la formación de los
impulsos y anormalidades en su propagación.

Definición

Por palpitaciones se entiende la sensación consciente de nuestros propios latidos cardíacos, frecuentemente son
desagradables y se perciben como pulsaciones fuertes, aceleradas u ocasionalmente como pausas (sensación de
que los latidos se detienen). Pueden sentirse en el pecho, la garganta o el cuello.

Generalidades

Normalmente, el corazón late entre 60 y 100 veces por minuto. En las personas que gozan de buen estado físico
(aquellas que hacen ejercicio habitualmente) y las que toman medicamentos para reducir el ritmo cardíaco, la
frecuencia puede caer por debajo de 55 latidos por minuto.

Si la frecuencia cardíaca es muy rápida (más de 100 latidos por minuto), se denominataquicardia (debe ser
interpretado diferente en los niños), mientras que una frecuencia cardíaca inusualmente lenta (menor de 60 latidos
por minuto) se denomina bradicardia. Cuando se siente un latido cardíaco adicional se conoce como extrasístoles que
son latidos cardiacos prematuros y no son un problema si ocurren de vez en cuando, sin embargo si ocurren de
manera frecuente o en secuencia, pueden conllevar a problemas serios y deben ser evaluados.

Las palpitaciones preocupantes dependen de si las sensaciones representan o no la expresión real de una arritmia.