Dra.

TERESA CANO GONZÁLES

Anatomía quirúrgica hepática
 Traumatismos hepáticos

 Mortalidad
Aproximadamente un 10% global abarcado
todo tipo de lesiones y dependiendo de
las series.
 Naturaleza de las lesiones
1. PENETRANTES:
 Heridas de bala
 Heridas punzantes:
 Traumatismos hepáticos

2.- NO PENETRANTES:
 Por compresión del abdomen: Tienden
a provocar un efecto estallido con
alteración de la estructura hepática.
 Por desaceleración: Tienden a separar
al hígado de sus inserciones, incluyendo
venas hepáticas y estructuras del hilio
hepático
 Los traumatismos cerrados
 Desgarros de la cápsula de Glisson
 Fractura del parénquima hepático
 Hematomas subcapsulares
 Hematomas intraparenquimatosos
 Lesión de la via biliar
 Lesión de grandes vasos
 CLASIFICACIÓN

 Basada en criterios anatómicos.

Propuesta por Zeppa.
 Grado I:-Lesiones que no requieran
intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas
que requieren intervención limitada a un
segmento o menos.
 Grado II:-Requieren intervención en dos o
mas segmentos
 Grado III:-Cualquier traumatismo con lesión
vascular yuxta o retrohepática
 CLASIFICACIÓN
 Clasificación de la A.A.S.T.
 Grado I:-Lesión de la cápsula o laceración
<1cm.
 Grado II:-Fractura de 1-3 cm.
 Grado III:-Fractura >3cm.
 Grado IV:-Lesión parenquimatosa que
abarque 25-75% de un lóbulo.
 Grado V:->75% de un lóbulo hepático o
lesión venosa perihepática.
 CLASIFICACIÓN
 Clasificación basada en criterios de TAC.
Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac.

 Grado I:-Avulsión capsular, desgarro superficial <1cm.

Hematoma subcapsular de grosor máximo <1cm. Vestigios de
hematoma periportal.
 Grado II:-Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma
central/subcapsular de 1-3 cm.
 Grado III:-Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular
>3 cm.
 Grado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm.
 Grado V:-Destrucción bilobar. Desvascularización (lesión
vascular mayor).
 DIAGNÓSTICO

 EXPLORACION FISICA
 DIAGNOSTICO DE HEMOPERITONEO
 TECNICAS DE IMAGEN
 TRATAMIENTO

 Indicaciones de cirugía
 Las heridas por arma de fuego siempre
requieren tratamiento quirúrgico.
 heridas penetrantes es posible tener una
actitud quirúrgica mas conservadora, ante la
duda entrar con laparotomía exploradora.
 En el traumatismo cerrado si existe
inestabilidad hemodinámica, la actitud
quirúrgica es obvia
 Los Objetivos Que Persigue El
Tratamiento Conservador Son :

 Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo

importante si existe contusión pulmonar o
traumatismo craneoencefálico donde el
importante recambio de fluidos durante la
cirugía puede agravar el cuadro clínico
 Mejor tratamiento de lesiones asociadas.
 Nota: shock hipovolémico coagulopatía
postransfusional
Donovan que proponen criterios de
TAC
 Defecto menor del contorno
 Colección perihepática <250cc.
 Hematoma intrahepático
 Ausencia de otras lesiones asociadas.
 Hiatt proponen manejo
conservador independientemente
de los hallazgos del TAC
 descartar otras lesiones abdominales.
 seguimiento en unidades especiales (UCI)
 el resangrado es indicación de cirugía
inmediata ,si esto no es posible el
paciente debe ser intervenido en un
primer momento.La necesidad de una
laparotomía es determinada por el cuadro
clínico no por la naturaleza de la lesión
hepática.
 TÉCNICAS

 Incisiones
 Laparotomía media supra-umbilical que puede
extenderse :
 Hacia la derecha para acceder a la cara lateral derecha y
posterosuperior del hígado
 Esternotomía para acceder a cara superior y posterior (debe
evitarse si existe perforación intestinal asociada ,para evitar
la contaminación mediastínica).
 Si la fractura se ubica en la cúpula y se extiende
posteriormente no se debe retraer el hígado hacia delante y
hacia la izquierda por el peligro de aumentar un posible
desgarro de las venas supra hepáticas.
 HEMOSTASIA TEMPORAL
 PRESION DE LA VENA PORTA Y
ARTERIA HEPATICA

 PUEDE USARSE ADRENALINA EN LOS

BORDES DE LA HERIDA
 TÉCNICAS DE HEMOSTASIA

 MANIOBRA DE PRINGLE:

 Si existe sangrado arterial desde el lóbulo

izdo. tras la maniobra debe sospecharse la
existencia de una arteria hepática aberrante
originada en arteria coronaria estomáquica.
Una hemorragia venosa tras la maniobra de
Pringle sugiere lesión venosa hepática.
COMENTAR DURACION DE LA MANIOBRA
 TÉCNICAS DE HEMOSTASIA

 LACERACIONES HEPÁTICAS DE 1 A 3
CM: Debe ser inspeccionada y ligado
algún vaso o conducto biliar. Si no se
consigue hemostasia por coagulopatía o
hipotermia se realiza sutura con puntos de
colchonero horizontales con catgut. Una
laceración de 1-3 cm no tiene por que ser
cerrada en ausencia de coagulopatía
 HEPATORRAFIA
 AGUJA GRANDE
PUNTA ROMA
 SUTURA
ABSORBIBLE:
 CATGUT CROMICO
1 O 2
LACERACIONES HEPÁTICAS
MAYORES:
 Hepatorrafia: Sutura con catgut. Existe el peligro de necrosis
del tejido y posterior absceso( origen de la llamada fiebre
hepática)
 Hepatotomía: Disección roma del tejido hepático y ligadura del
vaso causante del sangrado; se realiza en el trayecto de una
herida punzante. El sitio de la hepatotomía debe ser dejado
abierto y colocar un taponamiento con epiplon.
 Ligadura arterial: Se puede realizar debido a la alta saturación
de O2 de la sangre portal, la ausencia de bacteriemia portal en
humanos y por la existencia de flujo colateral arterial entre
lóbulos. Solo debe realizarse si la maniobra de Pringle ha sido
efectiva. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo y
hemorragia difusa de una superficie extensa del hígado.
 Taponamiento perihepático:
 Realizar compresión por contrapresión externa
 Medida transitoria ya que debe reintervenirse al
paciente antes de 72 horas por el peligro de
sepsis.

 Tiene dos riesgos fundamentales :

 Compresión de la cava por encima del riñón
 Fallo renal oligúrico, y la sepsis.
 Las indicaciones serían
 Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado.
 Como alternativa al aislamiento vascular del hígado
 Fractura que se extiende por cara posteroinferior
hacia el hilio hepático.
 Hematomas subcapsulares masivos no controlados
con ligadura arerial hepática.
 sobre todo si se va a derivar al enfermo para la
realización de una cirugía hepática secundaria.
TAPONAMIENTO PERIHEPÁTICO:
 LESIONES VENOSAS
HEPÁTICAS.
 Lesiones más graves
 Mortalidad superior al 50%.
 Aislamiento vascular del hígado: Se abre el pericardio
y se clampa la vena cava inferior entre la aurícula y el
hígado. Se coloca hemostato atraumático en la cava
inferior por debajo del hígado. Se realiza la maniobra
de Pringle.
Es importante obstruir el flujo sanguíneo aórtico por
encima del tronco celíaco para evitar que la sangre
se acumule en el territorio esplácnico y en las
extremidades y conservar el flujo sanguíneo para
pulmón ,corazón y cerebro.
 Shunt de la vena cava inferior:
 -Venotomía infrahepática
 -Tubo endotraqueal (portex) a traves de aurícula derecha
 MANEJO DEL HEMATOMA
HEPÁTICO
 Hematomas intrahepáticos: Generalmente no se tocan; la
presencia solo de hematoma intrahepático no es indicación de
cirugía.
 Hematomas subcapsulares: Si son de origen venoso se suelen
taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura
espontánea. Si son de origen arterial producen un hematoma que
se expande de forma constante. Debe ligarse la arteria del lóbulo
correspondiente. Si se ubican en la cúpula cerca de la vesícula,
primero se liga la arteria del lóbulo con mayor extensión y si
continua la expansión se debe ligar también la otra arteria.
 Hematomas retrohepáticos: No deben tocarse a menos que se
tengo la seguridad de que se trata de una lesión arterial.Si existe
desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplon
movilizado.
 Hematoma infrahepático: Una hemorragia desde el hilio hepático
siempre requiere disección porque puede pasar por alto una lesión
de la via biliar principal.