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Plano de Cuidado de Enfermagem

Plano de Cuidado de Enfermagem

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INDICE DAS DOEN<;ASIDISTURBIOS

Acidente vascular cerebral (A YC)/derrame, 258 Acidose rnetabolica, 524

Acidose metab6lica (deficiencia da base bicarbonato prim ana

[HCOl)), 524 Acidose respirat6ria, 215

Acidose respirat6ria (excesso de acido carbonico primario), 215 AIDS, 766

Alcalose metab6lica, 528

Alcalose metab6lica (excesso da base bicarbonato primaria), 528 Alcalose respiratoria, 219

Alcalose respirat6ria (deficit de acido carbonico prirnario), 219 Alcool: abstinencia aguda, 874

Amputacao, 698

Anemias (ferropriva, perniciosa, aplastica, hemolftica), 532 Angina de peito, 65

Anorexia nervosa, 404

Apendicectomia, 378

Arritrnias,91

Artrite reumat6ide, 791

Aspectos psicossociais do cuidado, 810 Assistencia ventilat6ria (mecanica), 189 Bulimia nervosa, 404

Cancer, 901

Cancer pulmonar: cuidado p6s-operat6rio, ISS Cetoacidose diabetica, 441

Cirrose hepatica, 485

Cirurgia cardfaca: cuidados p6s-operat6rios - enxerto de desvio da arteria coronaria, cardiomioplastia, reposicao de valva, 103

Cirurgia de disco, 284

Cirurgia radical do pescoco: laringectomia (cuidado

pos-operatorio), 174 Colecistectomia, 399 Colecistite, 391

Colecistite com colelitfase, 391 Colelitfase, 391

Colite ulcerativa, 351 Colostomia, 365

Crise de anemia falciforme, 544 Cuidado, aspectos psicossociais do, 810 Cuidado estendido, 850

Dependencia qufrnica/reabilitacao do abuso, 887 Desequilfbrios hidroeletrolftlcos, 927 Desequilfbrios metab6licos acidos-basicos, 524 Desequilfbrios respiratorios e acido-basicos, 215 Desvio gastrico, 431

Desvios intestinais: cuidado pos-operatorio na ileostornia e

colostomia, 365

Desvios urinarios/urostomia (cuidado p6s-operat6rio), 623 Diabetes mellitus/cetoacidose diabetica, 441

Dialise renal, 601

Dialise renal: peritoneal, 613 Disnirbios alimentares: obesidade, 422 Distiirbios convulsivos, 229

Disnirbios da alimentacao: anorexia nervosalbulimia nervosa, 404 Doenca de Crohn, 351

Doenca de Graves, 456

Doenca intestinal inflamat6ria: colite ulcerativa, enterite

regional (doenca de Crohn, ileocolite), 351

Doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC) e asma, 127 Embolia pulmonar, ver 116

Enterite regional, 351

Esc1erose multiple, 316

Estado epileptico, ver 229 Fraturas, 681 Gastrectomia subtotal, 347

Gastrectomia subtotal/resseccao gastric a, 347 Gastroplastia, 431

Glaucoma, 223

Hemodialise, 619

Hernotorax/pneurnotorax, 166

Hepatite, 474

Hernia do micleo pulposo (ruptura do disco intervertebral), 276 Hipercalcemia, 949

Hipercalemia, 943

Hiperrnagnesemia, 954

Hipematremia, 937

Hiperplasia benigna da pr6stata (HBP), 636 Hipertensao: severa, 34

Hipertireoidismo (tireotoxicose, doenca de Graves), 456 Hipervolernia (excesso de volume lfquido extracelular), 927 Hipocalcemia, 946

Hipocalernia, 940

Hipomagnesemia, 952

Hiponatremia, 934

Hipovolemia (deficit do volume extracelular), 930 Histerectomia, 663

Ileocolite, 351

I1eostomia, 365

Infarto do miocardio, 76 Insuficiencia cardfaca: cronica, 48 Insuficiencia renal: aguda, 576 Insuficiencia renal: cronica, 589 Intervencao cinirgica, 829

Lesao medular (fase aguda da reabilitacao), 296 Leucemias, 559

Linfomas, 568

Mastectomia, 669

o paciente mv positivo, 754 Obesidade, 422

Obesidade: intervencoes cirtirgicas (reducao

gastrica/gastroplastia, desvio gastrico), 431 Pancreatite, 499

Peritonite, 383

Pneumonia: microbiana, 141 Prostatectomia, 644

Queimaduras: termicas/quimicas/eletricas (fases aguda e

convalescencia), 720 Reducao gastrica, 431

Reposicao total da articulacao, 708 Resseceao gastrica, 347 Sangramento esofagico, 334

Sangramento esofagico/gastroinrestinal superior, 334 Sepse/septicemia, 742

Septicemia, 742

Sfndrome da imunodeficiencia adquirida (AIDS), 766 Suporte nutricional total: alimentacao parenteral/enteral, 509 Tireoidectornia, 468

Tlreotoxicose, 456

Toxicidade digitalica, ver 91

Transplante (pos-operatorio e ao longo da vida), 802 Trauma cranioencefalico (fase aguda da reabilitacao), 239 Tromboflebite: trombose venosa profunda, 116 Tuberculose pulmonar (TB), 205

Urolitfase (calculo renal), 653

Urostomia (cuidado p6s-operat6rio), 623

TOPICOS ESSENCIAIS PARA A TERMINOLOGIA

DADOS DO HISTORICO DO PACIENTE

Proporciona uma visao geral das etiologias que mais comumente ocorrem e dos fatores coexistentes associ ados a urn diagnostico medico/ cinirgico espedfico, assim como dos sinals/sintomas e dos correspondentes achados diagnosticos,

PRIORIDADES DE ENFERMAGEM

Estabelece uma gradacao geral de necessidades/interesses sobre os quais os Diagnosticos de Enfermagem slio ordenados na construcao do plano de cuidado. Essa gradacno seria alterada de acordo com a situacao individual do paciente.

OBJ ETIVOS DA ALTA

Identifica termos generalizados que seriam desenvolvidos em objetivos de curto prazo e intermediaries a serem alcancados pelo paciente antes de receber "alta" do cuidado de enferrnagem. Tambem podem proporcionar orientacao para elaboracao das rnetas de longo prazo para 0 paciente implementar apes a alta.

DIAGNOSTJCOS DE ENFERMAGEM

o problema geral/necessidade (diagnostico) e estabelecido sem a causa distinta e sem os sinais/sintomas que seriam acrescidos para constituir 0 termo diagnostico do paciente quando a informacao especffica sobre 0 paciente esta disponfvel, Por exemplo, quando urn paciente apresenta tensao aumentada, apreensao, voz tremula e foco sobre si proprio, 0 diagnostico de ansiedade pode ser considerado: ansiedade grave, relacionada ao conflito inconsciente, ameaca ao autoconceito, conforme evidenciada pela verbalizacao de tensao aumentada, apreensao: observacoes de voz tremula, foco sobre si proprio.

Alem disso, os diagnostic os identificados, conforme essas orientacoes quanto ao plano de cuidado, enquanto real ou de risco, podem ser modificados ou suprirnidos e novos diagnosticos acrescidos, dependendo inteiramente da informacao especffica sobre 0 paciente,

PODE ESTAR RELACIONADO A/POSSJVELMENTE EVIDENCIADO POR

Bssas relacdes proporcionam as razdes usuais/comuns (etiologia) pelas quais um problema em particular pode acontecer com provaveis slnais/sintomas, 0 que seria utilizado para criar 0 "relacionado a" e "evidenciado por" como partes do termo diagndstico de enfermagem quando a situacao especffica e conhecida.

Quando urn diagn6stico de risco for identificado, os sinaisfsintomas nao estarao ainda desenvolvidos e, assirn, nao estarao ainda incluIdos no termo diagn6stico de enfermagem. Todavia, as prescricoes estao relacionadas para prevenir a progressao para urn problema real. Uma excecao a isso acontece no diagnostico de enferrnagem risco para violsncia, que tern indicadores possfveis que refletem a condicao de risco do paciente.

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVOLU~AO - 0 PACIENTE IRA

Esses termos di'io orientacao ao cuidado do paciente a medida que identificam 0 que 0 paciente ou a enferrneira espera alcancar, Eles slio definidos em terrnos gerais para perrnitir ao profissional modificar/individualizar os terrnos pela adiylio de t6picos quanta ao tempo e criterios individuais do paciente de modo que se tomem "rnensuraveis". Por exemplo, "0 paciente parecera relax ado e relatara reducao da ansiedade a urn nfvel gerenciavel dentro de 24 horas".

Nesta ediyao, os terrnos da Classificacao dos Resultados de Enfermagem (CRE [NOC - Nursing Outcomes Classification]) forarn acrescentados. 0 termo referente ao resultado foi selecionado de uma linguagem padronizada de enferrnagem e serve como urn cabecalho geral para os indicadores de resultado que se seguem.

A~OES/PRESCRI~6ES

Os terrnos da Classificacao das Prescricoes de Enfermagern (CPE [NIC - Nursing Interventions Classification]) foram retirados de uma linguagem padronizada de enfermagem e servem como urn cabecalho geral para as ayoes de enferrnagem que se seguem.

As ay5es de enferrnagem sao divididas em independentes (ay5es que a enfermeira realiza autonomarnente) e colaborativas (ay5es que a enfermeira realiza em conjuncao com outros, como na irnplementacao das prescricoes medicas) e sao hierarquizadas, neste livro, da mais comum para a de menor ocorrencia. Quando se elaborar urn plano individual de cuidado, as prescrieoes devem ser normalmente escalonadas para refletir as necessidades/situacoes especfficas do paciente. Alem disso, a divisso de independente!colaborativa e arbitraria e e realm ente dependente da habilidade individual da enfermeira e dos padroes hospitalares/cornunitarios.

JUSTIFICATIVA

Embora ni'io apareca comumente nos planos de cuidado do paciente, a justificativa foi incluida aqui para proporcionar uma base de fisiopatologia de modo a ajudar a enfermeira na decisao sobre a relevancia de uma prescricao especifica para uma situacao individual do paciente.

PERCURSO CLiNICO

Esse plano de cuidado resumido ou mapa de cuidado e orientado para 0 evento (tarefa) e proporciona orientacoes com base nos resultados para 0 alcance das metas dentro de urn penodo de tempo designado. Varies exemplos foram inclufdos para demonstrarforrnatos alternativos de planejamento.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM1 PARA UTILIZA<;Ao E PESQUISA (1999-2000)

,

Adapta<;:iio prejudicada Amamentacao eficaz Amamentacao ineficaz Arnamentacao interrompida

Angustia espiritual (angustia da mente humana) Ansiedade (especificar nivel)t

* Ansiedade, morte

Baixa auto-estima: cronica Baixa auto-estima: situacional

Capacidade adaptativa: intracraniana diminufda =Capacldade de transferencia prejudicada Comportamento infantil desorganizado Comportamentos de busea de saude

(especificar)

Comunicacao verbal prejudicada Conflito decisional (especificar) Conflito de papel parental Contusao aguda

Confusao cronic a

Constipacao

Constipacao percebida

Crescimento & desenvolvimento alterados =Dearnbulaceo prejudicada

Debito cardfaco diminufdo

Deficit de conhecimento [Necessidade de Aprendizagemlj (especificar)

Deficit de lazer

Deficit do volume de lfquidos [hiper/hipotonicojt

Deficit do volume de Jfquidos [isotonico 1

Deficit no autocuidado [especificar]: alimentacao, banho/higiene, vestir-se/arrumarse, higiene fatima

Degluticao prejudicada

*Denti<;:ao alterada Desempenho de papel alterado Desesperanca

Diarr6ia

Disfun<;:ao na reacao de pesar Disfuncao sexual

Disreflexia [autonomic a] Disuirbio da auto-estima Dismrhio da identidade pessoal Disturbio da imagem corporal Disnirbio do campo de energia Disnirbio no padrao de sono Dor [agudaj]

Dor cronica

Eliminacao traqueobronquica ineficaz Elinllnayao urinaria alterada Estrategias defensivas de resolucao

Estrategias de resolucao cornunitaria: ineficazes Estrategias de resolucao familiar: potencial para

crescimento

Estrategias ineficazes de resolucao familiar: comprometedoras

Estrategias ineficazes de resolucao familiar: incapacitantes

Estrategias ineficazes de resolucao indi vidual

Excesso do volume de liquidos Fadiga

*Fracasso em prosperar, adulto Gerenciamento eficaz do regime terapeutico:

individuo

Gerenciamento ineficaz do regime terapeutico: comunidade

Gerenciamento ineficaz do regime terapeutico: familia

Gerenciamento ineficaz do regime tcrapeutico: indivfduo

Gerenciamento prejudicado da manutencao

domiciliar Hipertennia Hipoterrnia Impotencia

Incapacidade de manter ventilacao espontanea Incontinencia [urinaria] de estresse Incontinencia intestinal

Incontinencia [urinaria] total

Incontinencia urinaria funcional

Incontinencia urinaria por risco de urgencia Incontinencia urinaria por urgencia Incontinencia urinaria reflexa

Integridade da pele prejudicada

Integridade tissular prejudicada

Interacao social prejudicada

Intolerancia a atividade [especlficar 0 nfvel]] Isolamento social

Manutencao alterada da saude

Medo

Mem6ria prejudicada

*Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada Mobilidade ffsica prejudicada

Mobilidade no Ieito prejudicada

Mucosa oral alterada

*Nausea

Negacao

Negligencia unilateral

Nutricao alterada: maior do que as necessidades corporais

N utri<;:ao alterada: menor do que as necessidades corporals

Nutricao alterada: risco para mais do que as

necessidades corporais

Padrao ineficaz de alimenta .. ao do lactente Padrao respirat6rio ineficaz

Padroes de sexualidade a1terados Patemidade ou rnatemidade alterada

Perfusao tissular alterada (especificar): cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periferica, renal

*Pesar cronico

Potencial para prornocao de bem-estar espiritual Potencial para promocao de comportamento

infantil organizado

Potencial para promocao de estraregias de resolucao comunitaria

*Priva~ao do sono

Processo familiar alterado

Processo familiar alterado, alcoolismo Processos de pensamento alterados Protecao ulterada

Reacso de pesar antecipada =Recuperaeao clnirgica retard ada Recusa [Adeszo Alteradalt (especificar) *Resposta alergica ao latex

Resposta disfuncional ao desmarne ventilat6rio (RDDV)

Reten .. 1io urinaria [aguda/cronical+

Risco para alterayao no VInculo pais/recem-

nato/filho

*Risco para angustia espiritual Risco para aspira .. ao

Risco para autornutilacao

Risco para comportamento infantil

desorganizado

*Risco para constipacao

Risco para deficit de volume de lfquidos *Risco para desenvolvimento alterado

"Risco para desequilfbrio do volume de lfquidos Risco para disfuncao neurovascular periferica Risco para disreflexia autonomica

Risco para cnvenenamento

Risco para infeccao

Risco para injuria no posicionamento

perioperat6rio

Risco para injuria ou dana

Risco para integridade da pele prejudicada Risco para intolerancia 11 atividade

Risco para paternidade ou maternidade alterada *Risco para resposta alergica ao latex

Risco para sfndrome do desuso

*Risco para sindrome p6s-traurna

Risco para solidao

Risco para sufocacao

Risco para temperatura corporal alterada Risco para ten Sao do papel de cuidador Risco para trauma

Senso-percepcao alterada (especificar): visual, auditiva, cinestesica, gustati va, tatil, olfativa Sfndrome de interpretacao ambiental,

comprometida

Sfndrome de relocacao do estresse Sfndrome do trauma de estupro Sfndrome do trauma de estupro: reacso

composta

Sindrome do trauma de estupro: reacao

silenciosa

Sindrome pes-trauma Tensao do papel de cuidador Termorregulacao ineficaz Troca de gases prejudicada

Violencia [real]'] I (risco para) direcionada a si Violencia [real]t I (risco para) direcionada aos

outros

'N.T.: A !radu~ao dos diagnosticos paurou-se por:

~OBREGA, M.M.L. da et al. UniformiUl~iio da linguagem dos diagn6sticos de enfermagem da NANDA: sistematizacdo das propostas do II Simp6sio Nacional de Diagn6slie os de Enfennagem. Joso Pessoa, Comite Nacional de Revisdo dos Diagnristicos de Enfennagem, GlOE-PB, 1992.

Pennlssao da North American Nursing Diagnosis Association: Definitions and Classification, 1999-2000. NANDA, Philadelphia, 1999. *Novos Diagncsticos para 1998

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MARILYNN E. DOENGES, RN, BSN, MA, CS

Clinical Specialist Adult PsychiatriclMental Health Nursing Adjunct Faculty Beth-El College of Nursing and Health Sciences, Clf-Springs Colorado Springs, Colorado

MARY FRANCES MOORHOUSE, RN, CRRN, CLNC

Nurse Consultant TNT-RN Enterprises Colorado Springs, Colorado

ALICE C. GEISSLER, RN, BSN, CLNC

Contract Practitioner Nurse Consultant Colorado Springs, Colorado

GUANABARA!!!jKOOGAN

NOTA DA EDITORA: A area da satide e urn campo em constante mudanca, As nonnas de seguranca padronizadas precis am ser obedecidas; contudo, a medida que as novas pesquisas ampliam nossos conhecimentos, tornam-se necessarias e adequadas modificacoes terapeuticas e medicamentosas. As autoras desta obra verificaram cuidadosamente os nomes genericos e comerciais dos medicamentos mencionados, bern como conferiram os dados referentes a posologia, de modo que as informacoes foss em acuradas e de acordo com os padroes aceitos por ocasiao da publicacao. Todavia, os leitores devem prestar atencao as informacoes fornecidas pelos fabricantes, a fun de se certificarem de que as doses preconizadas ou as contra-indicacoes nao sofreram modificacoes, Isso e importante, sobretudo em relacao a substancias novas ou prescritas com pouca frequencia, As autoras e a editora nao podem ser responsabilizadas pelo uso impr6prio nem pela aplicacao incorreta do produto apresentado nesta obra.

No interesse de difusao da cultura e do conhecimento, as autoras e os editores envidaram 0 maximo esforco para localizar os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado, dispondo-se a possfveis acertos posteriores caso, inadvertidamente, a identificacao de algum deles tenha sido omitida.

Nursing Care Plans: Guidelines for Individualizing Patient Care The original English language work has

been published by F.A. DAVIS

Philadelphia, Pennsylvania. U.S.A.

Copyright © 2000. All rights reserved.

Direitos exclusivos para a lingua portuguesa Copyright © 2003 by

EDITORA GUANABARA KOOGAN S.A. Travessa do Ouvidor, 11

Rio de Janeiro, RJ - CEP 20040-040 Tel.: 21-2221-9621

Fax: 21-2221-3202 www.editoraguanabara.com.br

Reservados todos os direitos. 13 proibida a duplicacao ou reproducao deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas au por quaisquer meios (eletronico, mecanico, gravacao, fotoc6pia, distribuicao na Web, au outros),

sem permissao express a da Editora.

Traducao Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Doutora em Enfermagem pela Universidade de Sao Paulo.

Professora Titular do Departamento de Enfermagem Medico-Cinirgica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense

Caps. 1 as, 9 e 10

Ivane Evangelista Cabral

Doutora em Enfermagem.

Mestre em Enfermagem.

Pesquisadora do Niicleo de Pesquisa de Enfermagem em Saude da Crianca, Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Matemo-Infantil- EEAN/UFRJ

Caps. 6, 7, II e 14

Marcia Tereza Luz Lisboa

Graduacao em Enfermagem e Obstetricia - EEAN/UFRJ - 1978.

Master of Science - School of Nursing - Boston University - Boston, M.A., 1985.

Livre-Docente em Enfermagem Fundamental- Escola de Enfermagem Alfredo Pinto- UNIRIO, 1991.

Doutora em Enfermagem - EEANfUFRJ, 1998

Caps. 8, 12, 13 e 15

- ~- -~~------------------~

Para nossos maridos, filhos, pais e amigos, que tiveram que gerenciar muito de seu tempo sem n6s, enquanto trabalhavamos e sonhavarnos. assim como lidavamos com nossas batalhas e frustracoes.

As famflias Doenges: ao falecido Dean, a Jim, Barbara e Bob Lanza; David, Monita, Matthew e Tyler; John, Holly, Nicole e Kelsey; e a famflia Daigle, Nancy, Jim, Jennifer e Jonathan.

A famflia Moorhouse: Jan, Paul, Jason, Ellaina, Alexa e Mary Isabella.

A Mary e Marilynn, nada seria feito sem voces - Alice.

Em mem6ria de minha amada mae, Norma Loughmiller, e de meu falecido marido Bill, os meus maio res promotores nos dias iniciais de redacao.

A nossa famflia FAD, especial mente a Bob Martone, Ruth De George, Bob Butler, cujo apoio foi tao vital para a reallzacao de um projeto desta magnitude.

As enfermeiras para quem estamos escrevendo, que diariamente enfrentam 0 desafio de cuidar do paciente criticamente doente e estao sempre buscando uma forma pratica de organizar e de documentar esse cuidado. N6s acreditamos que 0 diagn6stico de enfermagem e essas orientacoes ajudarao,

A NANDA e as enfermeiras internacionais que estao desenvolvendo e utilizando os diagn6sticos de enfermagem - aqui vamos n6s!

Finalmente, a querida Mary Lisk Jeffries, que iniciou 0 projeto original. A mem6ria de nossa recente amizade e de nossas batalhas permanece conosco. N6s sentimos saudades e gostarfamos que ela estivesse aqui para ver 0 crescimento da profissao e como 0 diagn6stico de enfermagem tem contribufdo para 0 processo.

N6s eramos sempre perguntadas por que nao escrevfarnos urn livro sobre planos de cuidado. No final dos anos 70, estavamos envolvidas com alguns esforcos de publicacao que nao vieram a frutificar. Tfnhamos inclufdo entao pIanos de cuidado, e, assim, as discussoes existentes voltaram a tona sobre a necessidade de urn livro que tratasse dos pIanos de cuidado. Passamos urn ana debatendo sobre como escrever planos de cuidado ate compreendermos que nossa maior dificuldade estava na falta de termos padronizados para designar os problemas do paciente. Na epoca, conseguimos uma lista de diagn6sticos de enfermagem da Clearinghouse for Nursing Diagnosis, que se tornou a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Este trabalho respondeu a nossa necessidade ao apresentannos termos concisos que poderiam ser utilizados em varies planos de cuidado e acompanhados ao longo do processo do cuidado do paciente. Acreditamos que esses termos diagnosticos de enfermagem tanto definem quanta delimitam 0 cui dado de enfermagem.

Ha tanto tempo envolvidas no cuidado direto do paciente e em nossas carreiras de enfermagem, que naturalmente sabfamos da necessidade de orientacoes que ajudassem as enfermeiras no planejamento do cuidado. Ao comecarmos a escrever, nosso enfoque foi a enfermeira da pequena comunidade rural que, as 2 horas da madrugada, precisava de resposta para uma dtivida sobre a queimadura de sua paciente, ja que contava com poucos recursos disponfveis, Acreditamos que este livro possa dar uma definicao e uma orientacao ao desenvolvimento e ao usa de urn cuidado de enfermagem individualizado. Assim, em sua primeira edicao, a teoria do processo de enfermagem, do diagn6stico e da prescricao foi trazida para 0 setor clfnico para implementacao peIa enfermeira. Tarnbem lembramos que os estudantes de enfermagem poderiam beneficiar-se dessas orientacoes em seus esforcos para aprender como prestar 0 cuidado de enfennagem. Assim, nao pretendemos que este livro seja urn fim em si mesmo, mas, ao contrario, urn vefculo para 0 crescimento e desenvolvimento continuos da profissao, Obviamente, puxamos 0 fio da meada e atendemos a uma necessidade, porque a primeira edi- 9ao foi urn sucesso imediato.

Ao nos tornarmos mais envolvidas com a NANDA, reconhecemos que a rnanutencao de uma estrita aderencia a sua nomenclatura, enquanto acrescfarnos nossas pr6prias e explfcitas recomendacoes identificadas, ajudaria a desenvolver esta ne6fita linguagem padronizada e promoveria 0 crescimento da enferrnagem como profissao, Continuamos nosso envolvimento com a NANDA, promovendo a utilizacao da lingua-

INTRODUc;Ao

gem pelos enfermeiros profissionais nos Estados Unidos e em todo 0 mundo, encorajando-os a participar na atualizacao e refinamento dos diagnosticos, A ampla utilizacao dos nossos livros dentro da populacao de estudantes sustentou e promoveu a aceitacao tanto da atividade diagnostica dos problemas/ necessidades do paciente quanta da utilizacao da linguagem padronizada.

Os professores de enfermagem inicialmente expressaram a preocupacao de que os estudantes pudessem simplesmente copiar os pianos de cuidado e, assim, limitar sua aprendizagem. Todavia, conforme os estudantes utilizavam os planos para Individualizar 0 cuidado e desenvolver as prioridades da pratica e os resultados dos cuidados ao paciente, 0 livro encontrava uma maior aceitacao, Os professores comecaram nao apenas a recomendar 0 livro, mas tambern a adota-lo como urn texto auxiliar. Atualmente, ele permanece como 0 melhor li vro de pianos de cuidados de enfermagem, alem de mais vendavel e reconhecido como importante auxiliar para aprendizagem do estudante.

Ao escrevermos a segunda edicao, identificamos a necessidade de urn instrumento para 0 hist6rico com urn foco de enfermagem em vez de urn foco medico. Nao encontramos urn que atendesse as nossas necessidades, razao pela qual elaboramos 0 nosso proprio. Para facilitar aidentificacao do problema, categorizamos os termos diagndsticos e a informacao obtida pela base de dados do hist6rico do paciente dentro de urn referencial intitulado "Divisoes Diagn6sticas". Nossa filosofia e proporcionar urn meio de obter informacao e intervir satisfatoriamente enquanto pensamos sobre a justificativa para cada a9ao que realizamos e sobre a linguagem padronizada que melhor a expressa. Quando as enfermeiras assim procedem, elas estao definindo sua pratica e sao capazes de identifica-la com urn c6digo e urn valor monetario correspondente. Desse modo, promovemos a protecao do paciente (t6- pico de qualidade do cuidado), proporcionamos uma defini- 9ao e uma protecao para a pratica de enfermagem e uma prote9ao da pessoa (implicacoes legais). Em sfntese, isso e importante porque vivemos em uma sociedade orientada para 0 litfgio, com a enfermeira profissional e seu sustento sob constante risco.

Uma das conquistas mais significativas no campo de cuidado de satide nos ultimos 20 anos, ou mais, foi 0 surgimento daenfermeira com atribuicces de coordenadora ativa e iniciadora do cuidado do paciente. Embora a transicao da area de auxiliar do medico para a area de profissional de cuidado de satide tenha sido lenta e penosa e nao esteja ainda completa-

ix

da, a importancia da enfermeira dentro do sistema nao pode mais ser negada au ignorada. Atualmente, a enfermeira estrutura as prescricoes de cuidado de enfermagem que conduzem 0 paciente dependente ern direcao a urn melhor estado de satide com independencia maxima.

Os padr5es de cuidado profissional e os prestadores de cuidados de saride e consumidores continuarao a aumentar as expectativas quanta ao desempenho das enfermeiras. A cada dia surgem novas desafios no cuidado do paciente e na luta para compreender as misterios da funcao corporal e das respostas humanas aos problemas reais e potenciais de saiide, Para superar esses desafios com eficiencia, a enfermeira deve ter atualizadas suas habiIidades de avaliacao e urn conhecimento permanente sobre os conceitos fisiopatologicos relativos as doencas/disnirbios mais comuns. Acreditamos que este livro seja urn instrumento com as meios para obtencao dessa competencia.

No passado, os pIanos de cuidado foram vistos principalmente como instrumentos de aprendizagem para os estudantes e pareciam ter pouca relevancia apes a graduacao. Todavia, a necessidade de urn formato escrito para comunicar e documentar 0 cuidado do paciente tern sido reconhecido em todos os ambientes de cuidado. Alem disso, a polftica de cuidado de saude, as regulamentacoes govemamentais e as exigencias para reembolso pelas seguradoras criaram a necessidade de validar muitos t6picos, incIuindo a adequacao do cuidado prestado, os padroes da equipe e as taxas monetarias. Assim, embora os estudos de caso do estudante tenham sido considerados muito incomodos para serem aplicados no setor cIfnico, ha muito foi reconhecido que 0 plano de cuidado do paciente atende a certas necessidades, e, portanto, a adequacao do seu uso foi validada.

A enferrneira profissional, assim como a estudante de enfermagem, pode valer-se deste livro pe1a sua imediata relac;:ao com a pratica clfnica. Ele foi designado para uso no cuidado crftico, comunitario e em setores de cuidado domiciliar, e organizado pelos sistemas para uma facil referencia,

o Capftulo 1 exarnina os t6picos e as tendencias atuais e suas implicacoes para a profissao de enferrnagem. Uma revisao dos conceitos culturais, comunitarios, sociol6gicos e eticos que afetam a enfermeira esta inclufda. A importancia do papel da enfermeira na colaboracao e coordenacao com os outros profissionais de cuidados de satide e mostrada ao longo dos planos de cuidado.

o Capitulo 2 revisa a utilizacao hist6rica do processo de enfermagem na formulacao dos planos de cui dado e 0 pape1 da enfermeira na prestacao desse cuidado. 0 diagnostico de enferrnagem, os resultados e as prescricoes sao discutidos para ajudar a enfermeira na cornpreensao de seu papel no processo de enfermagem. Neste livro tambern vinculamos os diagn6sticos daNANDA com a Classificacao das Prescricoes de Enfermagem (CPE [NIC - Nursing Intervention Classification]) e a Classificacao dos Resultados de Enfermagem (CRE [NOC - Nursing Outcomes Classification]).

o Capitulo 3 discute a elaboracao do plano de cuidado e descreve 0 seu uso e a adaptacao das orientacoes apresentadas neste livro. 0 instrumento referente ao hist6rico, pautado na enfermagem, e oferecido para a judar a enfermeira na identificacao dos diagn6sticos de enfermagem adequados. Finalmente, urn exemplo de situacao do paciente (com a base de dados individual e 0 correspondente plano de cuidado) e in-

x

clufdo para demonstrar como a reflexao critic a foi utilizada para adaptar a teoria do processo de enfermagem a pratica,

Do Capitulo 4 ao 15 sao apresentados planes de cuidado que incluem informaeao proveniente de rmiltiplas disciplinas para ajudar a enfermeira na prestacao de urn cuidado holfstico. Cada plano inclui uma base de Dados do Hist6rico do Paciente (apresentado ern urn formato de enfermagem) e os Exames Diagn6sticos associados. Colhido 0 historico, as Prioridades de Enfermagem sao organizadas desde a informacao para ajudar a focalizar e a estruturar 0 cuidado. Os Objetivos da Alta sao descritos para identificar 0 que deve ser geralmente concebido no momento da alta do setor de cuidado. A infermac;:ao sobre tempo medic de permanencia proporciona uma ideia geral da quantidade de tempo para 0 alcance dos objetivos da alta. Ern seguida, os Resultados Esperados para 0 Paciente sao estabelecidos em termos comportarnentais mensuraveis (criterios de evolucao) para avaliar tanto 0 progresso do paciente quanta a eficacia do cuidado prestado.

Os diagn6sticos de enfermagem Iistados nos planos de cuidado sao desenvolvidos pela identificacao de "podem estar relacionados a" e "possivelmente evidenciados por", fatores que proporcionam uma explanacao dos problemas/necessidades do paciente.

As Ac;:5eslPrescric;:5es correspondentes sao designadas para promover a resolucao das necessidades identificadas para 0 paciente. A enfermeira que atua independente ou colaborativamente dentro da equipe de satide entao utiliza 0 modelo de tomada de decisao para organizar e priorizar as prescricoes de enfermagem. Nenhuma tentativa e feita neste livro para indicar se as acoes independentes ou colaborativas vern primeiro, porque isso deve ser ditado pe1a situacao individual. Entretanto, acreditamos que toda ac;:ao colaborativa tern urn componente que a enfermeira deve identificar e no qual a enfermagem deposita responsabilidade e confiabilidade.

As Justificati vas para as ac;:5es de enfermagem (que nao sao exigidas nos pIanos de cuidado usual) estao inc1ufdas para ajudar a enfermeira a decidir se as prescricoes serao adequadas para 0 paciente individual. Informacoes adicionais of erecern mais ajuda a enfermeira para identificacao e planejamento da reabilitaeao, a medida que 0 paciente progride para a alta e atraves de todos os setores de cuidado. Uma bibliografia e oferecida como referencia e para ajudar numa eventual pesquisa, conforme desejado.

Este livro e destinado aos estudantes, que deverao descobrir a utilidade dos pIanos de cuidados conforme forem aprendendo e desenvolvendo suas habilidades na aplicacao do processo de enfermagem e na utilizacao dos diagn6sticos de enfermagem. Ele complementara 0 trabalho escolar e sustentara todo 0 processo de reflexao crftica, 0 livro tambem proporciona uma imediata referenda para a enfermeira profissional a medida que catalisa as diferentes ideias relati vas ao planejamento, evolucao e documentacao do cuidado.

Como observacao final, este livro nao tern a pretensao de ser urn manual de procedimentos, e esforcos foram feitos no sentido de evitar descricoes detalhadas das tecnicas ou protocolos que possam ser vistos como individuals ou regionais por natureza. Ao contrario, 0 lei tor e encarninhado a urn manual de procedimento ou a urn texto que aborde os Padroes do Cuidado quando uma orientacao detalhada e desejada.

E como sempre dizemos quando assinamos urn livro: "Use e desfrute." MD, MM e AG.

Nancy Lea Carter, RN, MA, ONC Clinical Nurse, Orthopedics Presbyterian Medical Center Albuquerque, New Mexico

Rebecca D. Ellis, RN. MS, NP

Multiple Sclerosis Nurse Practitioner/Coordinator Department of Veterans Affairs

Medical Center, Denver, Colorado

Christie A. Hinds, RN, SNP, MSN, ANP Director: HIV Patient Care

FHL Health Care, Inc.

Colorado Springs, Colorado

Laura Ruth Johnson, RN, BSN, MNED Clinical Educator, Surgery

Penrose Community Hospital

Colorado Springs, Colorado

Ginger Pittman, RN, CNN Education Coordinator

Pikes Peak Dialysis Center, Inc. Colorado Springs, Colorado

COLABORADORES

Tracy Steinberg, RN, MSN, CNS Transplant Coordinator

Division of Transplant Surgery

University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado

Geri L Tierney, RN, BSN, ONC Coordinator, Total Joint Program

The Penrose-St. Francis Health Care System Colorado Springs, Colorado

Linda White, RN, BSN, CDe

Clinical DirectorlNurse Educator Diabetes Education and Support Center Colorado Springs, Colorado

Anne Zobec, RN, MS. CS, AOCN Clinical Nurse Specialist Medical/Surgical/Oncology

The Penrose-St. Francis Health Care System Colorado Springs, Colorado

xi

CONTEUDO RESUMIDO

INDICE DE DIAGN6STICOS DE ENFERMAGEM, 967

1 Topicos e Tendencias em Enfermagem Medico"cirurgica, 1

2 0 Processo de Enfermagem: Planejamento do Cui dado com Diagnosticos de Enfermagem, 6

3 Reflexao Crrtica: Adaptacao da Teoria a Pratica, 12

4 Cardiovascular, 34 Hipertensao: Severa, 34 lnsuficienda Cardfaca: Cronica, 48 Angina de Pelto, 65

Infarto do Miocardio, 76

Arritmias (lncluindo Toxicidade Diqitalica), 91

Cirurgia Cardtaca: Cuidados P6s-operat6rios - Enxerto de Oesvio da Arteria Coronaria, Cardiomioplastia, Reposic;ao de Valva, 103

Tromboflebite: Trombose Venosa Profunda (lncluindo Considerac;6es sobre Embolia Pulmonar), 116

5 Respiratcrio, 127

Ooenc;a Pulmonar Obstrutiva Cr6nica (OPOC) e

Asma, 127

Pneumonia: Microbiana, 141

Cancer Pulmonar: Cuidado P6s-operat6rio, 155 Hemot6raxiPneumot6rax, 166

Cirurgia Radical de Pescoc;o: Laringectomia (Cuidado

Pos-operatorio), 174

Assistencia Ventilat6ria (Mecanica), 189 Tuberculose Pulmonar (TB), 205

Desequilfbrios Respirat6rios e Acido-basicos, 215 Acidose Respirat6ria (Excesso de Acido Carbonico

Primario), 215

Alcalose Respirat6ria (Deficit de Acido Carbonico Prima rio), 219

6 Dlsturbios Neurologicos/Sensoriais, 223 Glaucoma, 223

Disturblos Convulsivos, 229

Trauma Cranioenrefalko (Fase Aguda da Reabllitacao), 239 Acidente Vascular Cerebral (AVC)/Derrame, 258

Hernia do Nucleo Pulposo {Ruptura do Disco

Intervertebral},276 Cirurgia de Disco, 284

tesao Medular (Fase Aguda da Reabllitacao), 296 Esclerose Multi pia, 316

7 Disturbios Gastrointestinais, 334

Sangramento Esofaqlco/Gastrointestlnal Superior, 334 Gastrectomia Subtotal/aesseccao Gastrica, 347

Doenc;a Intestinallnflamat6ria: Colite Uicerativa, Enterite Regional (Doenc;a de Crohn, Ileocolite), 351

Desvios Intestinais: Cuidado P6s-operat6rio na Ileostomia

e Colostomia, 365 Apendicectomia, 378 Peritonite, 383

Colecistite com Colelitfase, 391 Colecistectomia, 399

8 Disturbios Metabolicos e Endocrinos, 404 Anorexia Nervosa/Bulimia Nervosa, 404

DistUrbios Alimentares: Obesidade, 422 Obesidade: Intervenc;6es Cirurqicas (Reducao

Gastnca/Gastroplastia, Desvio Gastrico), 431

Diabetes Meflitus/Cetoacidose Diabetica, 441 Hipertireoidismo (Tireotoxicose, Doenc;a de Graves), 456 Tireoidectomia, 468

Hepatite, 474

Cirrose Hepatica, 485 Pancreatite, 499

Suporte Nutricional Total: Alimentacao Parenteral/Enteral, 509

Desequilfbrios Metab61icos Acldo-basicos, 524 Acidose Metab61ica (Deficiencia da Base Bicarbonato Primaria [HC03]), 524

Alcalose Metab61ica (Excesso da Base Bicarbonato Prlrnarla), 528

9 Doencas do Sangue/6rgaos Formadores do Sangue,532

Anemias (Ferropriva, Perniciosa, Aplastica,

Hemolitica), 532

Crise de Anemia Falciforme, 544 Leucemias, 559

Linfomas, 568

10 Sistema Renal e Trato urlnarlo, 576 tnsufidenda Renal: Aguda, 576 lnsuficiencia Renal: Cronica, 589

Dialise Renal, 601

Dialise Renal: Peritoneal, 613 Hernodialise, 619

Desvios Urmarlos/Urostornia (Cuidado

P6s-operat6rio), 623

Hiperplasia Benigna da Pr6stata (HBP), 636 Prostatectomia, 644

Urolitfase (Cakulo Renal), 653

xiii

11 Sistema Reprodutivo Feminino. 661 Histerectomia,661

Mastectomia,669

12 Ortopedia. 681 Fraturas, 681 Arnputacao, 698

Reposicao Total da Articulacao, 708

13 Tegumentar, 720

Queimaduras: Termicas/QufmicaS/Eh~tricas (Fases Aguda e Convalescenc;:a),720

14 Infecc;oes Sistemicas e Disturbios Imunol6gicos, 742 Sepse/Septicemia,742

o Paciente HIV Positive, 754 AIDS, 766

xiv

Artrite Reumat6ide, 791

Transplante (P6s-operat6rio e ao Longo da Vida), 802

15 Geral,810

Aspectos Psicossociais do Cuidado, 810 lntervencao Cirurgica, 829

Cuidado Estendido, 851

Alcool: Abstinencia Aguda, 874

Dependenda QufmicaiReabilitac;:ao do Abuso, 887 Cancer, 901

Desequilrbrios Hidroeletrolfticos, 927

Bibliografia. 957

fndice de Diagn6sticos de Enfermagem, 967

Um quadro de assuntos induindo diagn6sticos de enfermagem.

CONTEUDO DETALHADO

INDICE DE DIAGN6STICOS DE ENFERMAGEM, 967

1 Topicos e Tendencias em Enfermagem Medico-cirurgica.1

o Ambiente Mutavel do Cuidado de Saude, 1 Custos do Cui dado de Saude e Dlstrlbulcao dos

Recursos,1

Cuidado Gerenciado: Reestruturando 0 Cui dado de

Saude.1

Custos do Cuidado de Enfermagem, 3 Alta Precoce, 3

Populacao ldosa, 3

Avances Tecnol6gicos, 4

Futuro da Enfermagem, 4

Condusao, 5

2 0 Processo de Enfermagem: Planejamento do Cuidado com Diagnosticos de Enfermagem, 6

Planejamento do Cuidado, 7

Componentes do Plano de Cui dado, 8

Dados do Hist6rico do Paciente, 8 Prioridades de Enfermagem, 8 Objetivos da Alta, 8

Diagn6stico de Enfermagem (ldentlflcacao de

ProblemafNecessidade), 9

Resultados Esperados para ° Paciente, 9 Planejar (Objetivos e At;oesIPrescrit;oes), 10 Justificative, 10

Condusao, 10

3 Reflexio Critica: Adapta~io da Teoria ill Priitica, 12

Situac;ao do Paciente: Diabetes Mellitus, 20 Prescric;6es do Medico a Adrnissao, 20

Dados do Hist6rico do Paciente, 20

Plano de Cuidado: Sr. R.S., 25 Evolut;ao, 29

Documentacao, 29

Exemplo de Percurso Cllnico, 31

4 Cardiovascular, 34

Hipertensao: Severa, 34

Risco para debito cardfaco diminufdo, 37 lntolsranda a atividade, 40

Dar [aquda], cefaleia, 40

Nutrir;ao alterada, mais do que as necessidades corporals, 41 Estrategias ineficazes de resolucao individual, 43

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] sobre 0 dlsturblo, plano de tratamento, necessidades de autocuidado e alta, 44

lnsuftclencla Cardiaca: Cronica, 48 Debito cardfaco diminufdo, 51 lntolarancia a atividade, 55

Excesso do volume de Ifquidos, 56

Risco para troca gasosa prejudicada, 58

Risco para integridade da pele prejudicada, 59

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem1 sobre o distClrbio, tratamento, necessidades de autocuidado e alta, 60

Angina de Peito, 65 Dor [aguda], 67

Risco para debito cardiaco dimlnuldo, 70 Ansiedade [especificar a nrvell. 72

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) sobre 0 disturblo, necessidades de tratamento, de autocuidado e alta, 73

Infarto do Miocardia, 76

Dar [aguda), 79

lntoleranda a atividade, 80

Ansiedade [especificar nfvelVmedo, 81 Risco para debito cardiaco diminufdo, 83 Risco para perfusao tissular alterada, 85

Risco para a excesso de volume de llquldo. 87

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] a respeito da causaltratamento do dlsturblo, autocuidado e necessidades de alta, 88

Arritmias (lnduindo Toxicidade Digitalica), 91 Risco para debito cardfaco diminufdo, 93

Risco para envenenamento, toxicidade diqitallce, 98

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) a respeito de causa, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 100

Cirurgia Cardfaca: Cuidados P6s-operat6riosEnxerto de Desvio da Arteria Coronarla, Cardiomioplastia, Reposic;ao de Valva, 103 Risco para debito cardfaco diminuldo, 106

Dor [aguda)l[desconfortol, 108

Desempenho de papel alterado, 109

Risco para padrao respirat6rio ineficaz, 110 Integridade da pele prejudicada, 112

Deficit de Conhecimento INecessidade de Aprendizagem) a respeito do dlsturblo, cuidado pos-operatorio, necessidades de autocuidado e de alta, 114

Tromboflebite: Trombose Venosa Profunda (lncluindo Considerar;:6es sobre Embolia Pulmonar), 116 Perfusao tissular periferka alterada, 118 ,

Dor [aguda]l[desconforto], 120

Troca de gases prejudicada (na presence de embolo pulmonar), 122 Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) a

respeito do dlsturblo, programa de tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 124

5 Respiratorio, 127

Doenc;a Pulmonar Obstrutiva Cranica (DPOC) e Asma,127

Eliminar;ao traqueobrOnquica ineficaz, 130 Troca gasosa prejudicada, 133

xv

Nutricao alterada: inqestao menor do que as necessidades corporals, 13 5

Risco para infeccao, 136

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 137

Pneumonia: Microbiana, 141 Elimina~ao traqueobrOnquica ineficaz, 143 Troca gasosa prejudicada, 144

Risco para infeo;ao [disseminacao], 146 lntoleranda a atividade, t 47

Dor [aguda]. 148

Risco para nutrkao alterada: lnqestao menor do que as necessidades corporals, 149

Risco para deficit do volume de llquido, 150

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendlzagem!

ace rca de condkao, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, t 50

Cancer Pulmonar: Cui dado P6s-operat6rio, 155 Troca gasosa prejudicada, 157

Eliminar;ao traqueobrOnquica ineficaz, 159 Dor [aguda], 160

Medo/ansiedade [especificar nfvell. 161

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, tratamento, progn6stico, autocuidado e necessidades de alta, 163

Hemot6raxlPneumot6rax, 166 Padrao respirat6rio ineficaz, 168 Risco para traumalsufocamento, 171

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem! acerca de condicao, esquema de tratamento, autocuidado e necessidades de a Ita, 1 72

Cirurgia Radical de Pescoco: Laringectomia (Cuidado P6s-operat6rio), 174

Eliminac;ao traqueobrOnquica ineficazlrisco para a aspiracao, 176 Cornunkacao verbal prejudicada, 178

Integridade da peleltissular prejudicada, 179

Membrana mucosa oral alterada, 180

Dor [aguda!, 182

Nutric;ao alterada: ingestao menor do que as necessidades, 183 Disturbio da auto-imagemldesempenho de papel alterado, 184 Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

acerca de progn6stico, tratamento, autoculdado e necessidades de alta, 186

Asslstencla Ventilat6ria (Mecanica), 189

Padrao respirat6rio ineficazli ncapacidade de manter ventllacao

espontanea, 190

Eliminac;ao traqueobrOnquica ineficaz, 193 Cornunkacao verbal prejudicada, 195 Medo/ansiedade [especificar nlvell, 196 Risco para mucosa oral alterada, 197

Nutric;ao alterada: ingestao menor do que as necessidades corporals, 198

Risco para inteccao, 199

Risco para resposta dlsfunciona I de desmame ventilat6rio (RDDV),200

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condlcao, progn6stico e plano de tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 202

Tuberculose Pulmonar (TB), 205

Risco para lnfeccao [disserninacao/reativacao], 207 Eliminac;ao traqueobrOnquica ineficaz, 209

Risco para troca gasosa prejudicada, 210

Nutric;ao alterada: ingestao menor do que as necessidades corporais, 211

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condlcao, tratamento, prevencao, autocuidado e necessidades de alta, 212

Desequilibrios Respirat6rios e Acido-baslcos, 215 Acidose Respirat6ria (Excesso de Acldo Carbonico Prirnario), 215

Troca gasosa prejudicada, 217

Alcalose Respirat6ria (Deficit de Acido Carbonico Primario),219

Troca gasosa prejudicada, 220

6 Disturbios Neurologicos/Sensoriais, 223

Glaucoma, 223

Percep<;ao/sensorial da visao alterada, 224 Ansiedade [nfvel espedfico], 22q

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades da alta, 227

Disturbios Convulsivos, 229 Risco para traurnasufocacao, 232

Limpeza de via aerea/risco para padrao respirat6rio inefkaz, 235 Disturbio da auto-estima (espedfico), 235

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, esquema de tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 237

Trauma Cranioencefallco (Fase Aguda da Reabilitar;ao),239

Perfusao tecidual cerebral alterada, 241

Risco para padrao respirat6rio ineficaz, 245 Aiterac;6es da percepcao sensorial (espedficas), 246 Processos de pensamento alterados, 248 Mobilidade frsica comprometida, 250

Risco de infecc;ao, 252

Nutricao alterada, menor que as necessidades corporals, 253 Processos familiares alterados, 254

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao. progn6stico, cornpllcacoes potenciais, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 256

Acidente Vascular Cerebral (AVC)/Derrame, 258 Perfusao tecidual cerebral alterada, 261

Mobilidade ffsica comprometida, 263

Cornunkacao verbal (e/ou esc rita) comprometida, 265 Alterac;6es na percepcao sensorial (especfficas), 267 Deficit de autocuidado (espedfico), 269 Enfrentamento individual ineflcaz, 270

Risco para deglutic;ao comprometida, 271

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 273

Hernia do Nucleo Pulposo (Ruptura do Disco Intervertebral), 276

Dor [agudaVcrOnica, 277

Mobilidade frsica comprometida, 279

Ansiedade (nfvel especffico)/enfrentamento individual ineficaz, 280

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condlcao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 281

Cirurgia de Disco, 284

Perfusao tecidual alterada (especffica), 284 Risco de trauma (medular), 285

Risco para padrao respirat6rio/limpeza de via aerea ineficaz, 286 Dor [aguda!, 287

Mobilidade ffsica comprometida, 288 Constipacso, 289

Risco de retencao urinaria, 290

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 291

tesao Medular (Fase Aguda da Reabilita~ao), 296 Risco para padrao respirat6rio ineficaz, 298

Risco de trauma (adicional a lesao medular), 300 Mobilidade ffsica comprometida, 301

Alterac;6es na percepcao sensorial (espedfkas), 303 Dor (aguda), 304

luto antecipado, 305

Auto-estima, perda situacional, 306 lncorrtlnsnda intestinallconstipac;ao, 308 Eliminac;ao urlnaria alterada, 309

Risco para arreftexia autonorna, 310

Risco para comprometimento da integridade da pete, 312 Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem!

acerca de condkao, progn6stico, complkacoes potenciais, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 313 Esclerose Multipla, 316

Fadiga, 319

Deficit de autocuidado (especffico), 321

Auto-estima (espedfica), 323

lmpotenda [grau espedficoVdesesperanc;a, 324 Risco para enfrentamento pessoal ineficaz, 325

Enfrentamento familiar lneficaz comprometidolincapacitante, 327 Eliminac;ao urinarla alterada, 328

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao, progn6stico, cornpllcacoes, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 329

Risco para desgaste no papel de cuidador, 331

7 Disturbios Gastrointestinais, 334

Sangramento Esofagico/Gastrointestinal Superior, 334 Deficit do volume hfdrico (isotOnico), 337

Risco para perfusao tecidual alterada, 341

Medo/ansiedade (n(vel especlfico), 342

Dor crOnica (aguda), 343

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de processo de doenca, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta. 345 Gastrectomia Subtotal/aesseccao Gastrka, 347

Nutrkao alterada, risco de lnqestao menor que as demandas corporals, 347

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizageml acerca de procedimento, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 349

poenca Intestinallnflamat6ria: Colite Ulcerativa, Enterite Regional (Doenr;;a de Crohn, lleocolite), 351 Dlarreia, 355

Risco para deficit no volume hldrico, 357

Nutric;ao alterada, menor que as demandas corporais, 358 Ansiedade (nlvel espedfico), 359

Dor (aguda), 361

Enfrentamento individual ineficaz. 362

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 363

Desvios Intestinais: Cuidado P6s-operat6rio na lIeostomia e Colostomia, 365

Risco para comprometimento da integrldade da pele, 365 DistUrbio da auto-imagem, 367

Dor (aguda), 368

Integridade cutanea/tecldual comprometida, 369 Risco para deficit no volume hldrico, 370

Nutric;ao: risco para ingestao menor que as demandas

corporais, 371

Disturbios no padrao de sono, 372 Risco para constipacao/diarrela, 373 Risco para disfuncao sexual, 374

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao. progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 375

Apendicectomia, 378 Risco para infeccao, 379

Risco para deficit no volume hfdrico, 380 Dor (aguda), 381

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 382

Peritonite, 383

Risco para infecc;ao (septicemia), 384 Deficit no volume de Ifquido lrnlstol, 386 Dor (aguda), 387

Nutrkao alterada: risco para inqestao menor que as demandas corporais, 388

Ansiedade [nlvel especlficojmedo, 389

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 389

Colecistite com Colelitfase, 391 Dor {agudal. 383

Risco para deficit no volume hldrko, 394

Nutricao alterada, menor que as demandas corpora is, 395 Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 397

Colecistectomia, 399

Padrao respirat6rio ineficaz, 399

Risco para deficit no volume hldrlco, 400 Integridade da pele/tecido comprometida, 401

Deficit de Conhecimento [Necessidade d~ Aprendizagem] acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 402

8 Disturbios Metabolicos e Endocrinos, 404

Anorexia Nervosa/Bulimia Nervosa, 404

Nutrkao alterada: menor do que as necessidades corporals, 407 Risco para ou real deficit do volume de Ifquidos, 410 Processos de pensa menta alterados, 411

DistUrbio da auto-imagemlbaixa auto-estima crOnica, 412 Paternidade ou maternidade alterada, 414

Risco para integridade da pele prejudicada, 416

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condic;ao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 417

Dlsturbios Alimentares: Obesidade, 422

Nutri<;ao alterada: maior do que as necessidades corporals, 423 DistUrbio da auto-imagemlbaixa auto-estirna crenica, 426 Interac;ao social prejudicada. 428

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizageml

ace rca de condkao. progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 429

Obesidade: lntervencoes Clrurqlcas (Redu~ao Gastrica/Gastrcplastla, Desvio Gastrico), 431 Padrao respirat6rio ineficaz, 432

Risco para perfusao tissular parlferica alterada, 433 Risco para deficit do volume de Uquidos, 434

Risco para nutricao alterada: menor do que as necessidades

corporais, 435

Risco para ou real integridade da pele prejudicada, 436 Risco para infec<;ao, 437

Diarreia, 438

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 439

Diabetes MellituslCetoacidose Diabetica, 441 Deficit do volume de Ifquidos [especificar], 443

Nutric;ao alterada: menor do que as necessidades corporals, 446 Risco para infecc;ao [sepse], 448

Risco para percepcao sensorial alterada (especificar), 449 Fadiga, 450

Impot€!ncia, 451

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de dlsturbio, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 452

Hipertireoidismo (Tireotoxicose, Doenca de Graves), 456

Risco para debito csrdlaco dirnlnuldo, 458 Fadiga, 461

Nutrkao alterada: menor do que as necessidades corporals, 462 Ansiedade [especificar nivel], 463

Risco para processos alterados do pensamento, 464 Risco para integridade da pele prejudicada, 465

Deficit de Conhecimento {Necessidade de Aprendizageml acerca de ccndicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 466

Tireoidectomia, 468

Risco para ellrnlnacao traqueobrOnquica ineficaz, 468 Cornunlcacao verbal prejudicada, 469

Risco para injuria [tetaniaj, 470

Dor [aquda], 471

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

ace rca de condkao. progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 472

Hepatite, 474 Fadiga, 476

Nutric;ao alterada, menor do que as necessidades corporais, 477 Risco para deficit do volume de hquido, 478

Baixa auto-estima situacional, 480

Risco para lnfeccao, 481

Risco para integridade da peleltissular prejudicada, 482

xvii

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acerca de condkao, progn6stico, tratarnento, autocuidado e necessidades de alta, 483

Cirrose Hepatica, 485

Nutrit:;ao alterada, menor do que as necessidades

corporals, 487

Excesso do volume de llquidos, 489

Risco para integridade da pele prejudicada, 491 Risco de padrao resplratorlo ineficaz, 492

Risco para injuria [hemorraqial, 493

Risco para confusao aguda, 494

Disturbio da auto-estimalauto-imagem, 496

Deficit de Conhecimento (Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 496

Pancreatite, 499 Dor [agudal, 501

Risco para deficit do volume de Ifquidos, 502

Nutrit:;ao alterada: menor do que as necessidades corporals, 504 Risco para infeCl;ao, 506

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem)

ace rca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 507

Suporte Nutricional Total: Allmentacao Parenteral/Enteral, 509

NutriQjo alterada: menor do que as necessidades corporals, 512 Risco para infecc;ao, 515

Risco para injuria [multifatores], 517 Risco para aspiracao, 519

Risco para [f1utuat:;aol do volume de Irquidos, 520 Fadiga, 521

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 522

Desequilfbrios Metab61icos Addo-baslccs, 524 Acidose Metab6lica (Defici€mcia da Base Bicarbonato Primarla [HC03]), 524

Akalose Metab6lica (Excesso da Base Bicarbonato Primaria), 528

9 Doen4;as do Sangue/6rgaos Formadores do Sangue.532

Anemias (Ferropriva, Perniciosa, Aplastica, HemoUtica),532

lntoleranda a atividade, 536

NutriQjo alterada: menor do que as necessidades corporals, 537 Constipacao/diarreia, 538

Risco para infe«;ao, 540

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 541

Crise de Anemia Falciforme, 544 Troca gasosa prejudicada, 547

Perfusao tissular alterada (espedficar), 549 Risco para deficit do volume de Jrquido, 551 Dor [agudaVcrOnica, 552

Mobilidade frsica prejudicada, 554

Risco para inteqrldade da pele prejudicada, 554 Risco para inteccao, 555

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagemj acerca de condlcao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 555

Leucemias, 559

Risco para infecc;ao, 561

Risco para deficit de volume de Ifquidos, 563 Dor [agudal. 565

lntolerancia a atividade, 566

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

ace rca de dlsturblo, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 567

Linfomas,568

Disfunc;ao sexual, 572

Risco para padrao respirat6rioleliminac;ao traqueobrOnqulca lneflcaz, 573

xviii

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca do processo da dcenca, progn6stico, plano de tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 574

10 Sistema Renal ~ Trato urlnarlo, 576

lnsufklenda Renal: Aguda, 576 Excesso do volume de Ifquido, 579

Risco para debito cardfaco dirnlnuldo, 581

Risco para nutrkao alterada: menor que as necessidades

corporals, 583

Risco para infect:;ilo, 585

Risco para deficit de volume de Ifquido, 586

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acarca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 587

lnsuficlencla Renal: Cronica, 589 Risco para debito cardtaco diminufdo, 592 Risco para protecao alterada, 593 Processos de pensamento alterados, 595

Risco para integridade da pele prejudicada, 596 Risco para membrana mucosa oral alterada, 597

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendlzaqernl acerca de condkao, progn6stico, tratarnento, autocuidado e necessidades de alta, 598

Dlalise Renal, 601

Nutrit:;ao alterada, ingestao menor do que as necessidades, 602 Mobilidade frsica prejudicada, 604

Deficit de autocuidado (especiflcar), 605

Risco para constipacao, 605

Processos de pensarnento alterados, 606 Ansiedade [especificar nfvel)lmedo, 607

DistUrbio da imagem corporal/baixa auto-estima situadonal, 609 Deficit de Conhecimento (Necessidade de Aprendizagem)

acerca de condicao, progn6stico, tratarnento, autocuidado e necessidades de alta, 610

Dialise Renal: Peritoneal, 613

Risco para excesso do volume de llqoldo, 613 Risco para deficit do volume de Ifquido, 614 Risco para trauma, 615

Dor [aguda], 616

Risco para infecc;ao [perltonlte], 617

Risco para padrao respi rat6rio i neficaz, 618

Hemodiallse.Bts

Risco para injuria lperda do acesso vascularl, 619 Risco para deficit do volume do llquido, 620 Risco para excesso de volume de llquido, 622

Desvios Urlnarlos/llrcstomia (Cuidado P6s.operat6rio), 623

Risco para integridade da pele prejudicada, 624 DistUrbio da imagem corporal, 626

Dor !aguda], 627

Risco para infecr;ao, 629 Eliminar;ao urlnarla alterada, 630 Risco para dlsfuncao sexual, 632

Deficit de Conhecimento INecessidade de Aprendizagem)

ace rca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 633

Hiperplasia Benigna da Pr6stata (HBP), 636 Retencao urlnaria [agudaicrOnicaj, 637

Dor [agudal. 639

Risco para deficit de volume de Ifquido, 640 Medo/ansiedade [especificar nlvel], 641

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 642

Prostatectomia,644 Eliminac;ao urlnaria alterada, 644

Risco para deficit de volume de IIquido, 645 Risco para infect:;ao, 647

Dor [agudaJ, 648

Risco para disfunc;ao sexual, 649

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acerca de condit:;ao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 650

Urolitiase (Calculo Renal), 653

Dor [aguda), 655

Elimina<;ao urlnarla alterada, 656

Risco para deficit do volume de Ifquido, 657

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 658

11 Sistema Reprodutivo Feminino. 661

Histerectomia, 661

Situa<;ao de auto-estima baixa, 662

Elimina<;ao urinaria alterada/retencao urinarla [aguda], 663 Risco para constipacao/dlarreia, 664

Risco para perfusao tecidual alterada (especlfico), 665 Risco para disfuncao sexual, 666

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 667

Mastectomia, 669

Medo, ansiedade lnfvel espedfkol, 671 Comprometimento da integridade da peleltecido, 672 Dor [aquda], 673

Situac;ao de auto-estima baixa, 674 Mobilidade ffsica comprometida, 675

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 677

12 Ortopedia.681

Fraturas, 681

Risco para trauma Iadicional], 683 Dor [agudaJ. 685

Risco para dsfuncao neuromuscular perlferlca, 686 Troca de gases prejudicada, risco para, 689 Mobilidade ftslca prejudicada, 690

Integridade cutanea/teddual prejudicada: real/risco para, 692 lnfecc;ao, risco para, 694

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

ace rca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 695

Amputacao, 698

Auto-estima, situacao baixa, 699 Dor [aguda], 701

Perfusao tissular, risco para alteracao: perlferica, 702 Risco para infecr;ao, 703

Mobilidade ffsica prejudicada, 704

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e

necessidades de alta, 706 .

Reposic;:ao Total da Articulacao, 708 Infec<;ao, risco para, 709

Mobilidade ffsica prejudicada, 710

Risco de disfuncao neurovascular periferica, 712 Dor [aguda), 713

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem) acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 715

13 Tegumentar. 720

Quei madu ras: Term icas/Qui m icas/E I etricas (Fases Aguda e Convalescenr;a), 720

Risco para eliminacao traqueobronquica ineficaz, 723 Risco para deficit do volume de Ifquido, 725

Risco para infecc;ao, 727

Dor [aguda], 729

Risco para perfusao tissu lar alteradaldisfu nc;ao neurovascu la r

periferica, 731

Nutric;ao alterada: menor do que as necessidades corporals, 732 Mobilidade ffsica prejudicada, 734

Integridade da pele prejudicada [enxertosj, 735 Medo/ansiedade, 737

Disturbio da auto-imagemldesempenho do papel alterado, 738 Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

acerca de condic;ao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 740

14 lnfec~oes Sistemicas e Disturbios Imunologicos.742

Sepse/Septicemia, 742

Risco para loteccao [progressao da sepse ate ao choque

septico, desenvolvimento de lnfeccoes oportunistas], 745 Hipertermia, 746

Risco para perfusao tecidual alterada, 747 Risco para deficit no volume hfdrico, 750 Risco para troca gasosa comprometida, 751

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de doenca, progn6stic:o, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 752

o Paciente HIV Positivo, 754 Ajustamento comprometido, 755 Fadiga, 757

Risco para nutricao alterada: menor que as demandas corporals, 758

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de dcanca, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 760

Risco para isolamento social, 764 AIDS, 766

Risco para lnfeccao (proqressao para sepselinfcio de lnfeccao oportunista nova), 770

Risco para deficit de liquido, 772

Padrao respiratorlo ineficaz/risco para comprometimento da

troca gasosa, 774

Risco para lesao (hemorragia), 775

Nutricao alterada: menor que a demanda corporal, 776 Dor (aguda) cronlca, 779

Integridade da pele comprometida real e/ou risco para, 780 Mucosa oral alterada, 781

Fadiga, 782

Processos de pensamento alterados, 783

Ansiedade (nlvel espedfico)/medo/ansiedade/morte, 785 Isolamento social, 787

lmpotenda, 788

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de dosnca, progn6stico, terapias atuais e necessidades de autocuidado, 789

Artrite Reumat6ide, 791

Dor [aguda]!crOnica, 793

Mobilidade ffsica comprornetlda/dearnbulacao

comprometida, 795

DistUrbio da auto-imagemldesempenho de papel alterado, 796 Deficit de autocuidado (especlfico), 797

Risco para controle da rnanutencao do lar comprometido, 798 Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

acerca de doenca, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 799

Transplante {P6s-operat6rio e ao Longo da Vida},802

Risco de infeccao, 803

Ansiedade (nlvel especlfico]!medo, 804

Risco para enfrentamento individual/familiar ineficaz, 806 Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem]

acerca de progn6stico, esquema terapeutko, autocuidado e necessldades de alta, 807

1S Geral. 810

Aspectos Psicossociais do Cuidado, 810 Ansiedade [especificar nfvel]!medo, 812

Pesar [especiflear), 814

Baixa auto-estima situational, 816

Estrategias ineficazes de resolucao individual/conflito decisional, 818

Estrateqies ineficazes de resolucao familiar: comprometedoras ou incapacitantes/risco para tensao no papel do cuidador, 821 Estrategias ineficazes de reset ucao fa miliar: potencial para crescimento, 822

Risco para gerenciamento ineficaz do regime terepeutlco: indivlduo, 823

Risco para violenda, direcionada a si e aos outros, 825 Sfndrome pes-trauma, 827

tntervencao Cirurqlca, 829

xix

Deficit de Conhecimento !Necessidade de Aprendizagemj acerca de condkao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 831

Medo/ansiedade (especificar 0 ruvel), 832

Risco para injuria devido ao posicionamento perioperat6rio, 834 Risco para injuria, 835

Risco para infeCl;ao, 837

Risco para temperatura corporal alterada, 839 Padrao respirat6rio ineficaz, 840

Senso-percepcao alterada: (especificar)/processos alterados de

pensarnento, 842

Risco para deficit de volume de Ifquidos, 843 Dar [aguda], 844

Integridade da peleltissular prejudicada, 847 Risco para perfusao tissular alterada, 848

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao/sltuacao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 849

Cuidado Estendido, 851

Ansiedade [especificar nfveiVmedo, 852 Rear,;ao de pesar antecipada, 854 Processos alterados de pensamento, 855 Estrategias ineficazes de resolucao familiar:

comprometedoras, 856

Risco para envenenamento [toxicidade medicamentosaj, 858 Comunicacao verbal prejudicada, 859

Disturbio no padrao de sono, 860

Nutrir,;ao alterada: menor/maior do que as necessidades

corporals, 861

Deficit de autocuidado: (espedficar), 863

Risco para integridade da pele prejudlcada, 864 Risco para alteracao da eliminar,;ao urlnaria, 866 Risco para conatipacao/diarrela, 867

Mobilidade fisica prejudicada, 869

Deficit de lazer, 870

Risco para padroes de sexualidade alterados, 871 Manutenr,;ao alterada da saude, 871

Alcool: Abstinencia Aguda, 874

Risco para padrao respirat6rio ineficaz, 877 Risco para debito cardfaco diminufdo, 878 Risco para injuria (especificar), 879 Sensc-percepcao alterada: (especificar), 880 Ansiedade [grave/pAnicol!medo, 882

Dependencia QurmicaJReabilita~ao do Abuse, 887 Negar,;.ao, 888

Estrategias ineficazes de resolucao individual, 889

xx

Impot~ncia, 891

Nutrir,;ao alterada: menor do que as necessidades corpora is, 892 Baixa auto-estima crOnica, 894

Processo familiar alterado: aleoolismo [abuso de drogasj, 895 Disfuncao sexual, 897

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de condicao, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 898

Cancer, 901 . .

Medo/ansiedade (especificar nfvel), 903

Rear,;ao de pesar antecipadatansiedade quanta a morte, 905 Baixa auto-estima situacional, 907

Dar lagudaVcrOnica, 908

Nutrir,;ao alterada: menor do que as necessidades corpora is, 911 Risco para deficit do volume de Ifquidos, 913

Fadiga, 915

Risco para infecr,;ao, 916

Risco para mucosa oral alterada, 917

Risco para integridade da peleltissular prejudicada, 919 Risco para constipar,;ao/diarreia, 921

Risco para padroes de sexualidade alterados, 922 Risco para processo familiar alterado, 923

Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] acerca de doenca, progn6stico, tratamento, autocuidado e necessidades de alta, 924

Desequilibrios Hidroeletrolfticos, 927

Hipervolemia (Excesso de Volume Uquido Extracelular), 927 Excesso de volume de lfquidos, 929

Hipovolemia (Deficit do Volume Extracelular), 930 Deficit de volume de Ifquidos, 932

S6dio, 933

Hiponatremia (Deficit de S6dio), 934 Hipernatremia (Excesso de Sodio), 937 Potasslo, 940

Hipocalemia (Deficit de Potassio), 940 Hipercalemia (Excesso de Potassic), 943 Caleio, 946

Hipocalcemia (Deficit de Calcio); 946 Hipercaleemia (Excesso de Calcio), 949 Magnesio, 952

Hipomagnesemia (Deficit de Magnesia), 952 Hipermagnesemia (Excesso de Magnesia), 954

BIBLIOGRAFIA, 957

Indice de Diagn6sticos de Enfermagem. 967

CAPITULO

1

T6picos e Tendencias em Enfermagem Medico-cirurgica

o AMBIENTE MUTAvEL DO CUIDADO DE SAUDE

A compreensao sobre as tendencies e os topicos atuais quanto ao cuidado de enfermagem medico-cinirgica exige urn exame das tendencias gIobais e da reestruturacao ocorrida na industria de cuidado de saride. 0 impeto para a reestrutura<;:ao do cuidado de saude e devido em parte a rapida elevacao no custo da prestacao do cuidado de satide, ao aumento do mimero de consumidores sem plano de saiide, ou com urn plano de saiide precario, e a necessidade de distribuicao dos recursos. Alem disso os avances tecnologicos, as necessidades das populacoes especiais, a rnudanca nos papeis dos prestadores de cuidados de saude, os aspectos eticos e as questoes de confiabilidade afetarao a forma como a enfermagem sera implernentada no futuro. As enfermeiras devem estar atentas a estas influencias e permanecer ativamente envolvidas na formulacao de polfticas e padroes da pratica de modo que 0 cuidado continue a ser prestado com urn alto nfvel de qualidade e satisfacao para 0 paciente,

CUSTOS DO CUI DADO DE SAUDE E DISTRIBUIC;Ao DOS RECURSOS

As despesas com cuidados de satide continuam a subir, Nos Estados Unidos,* a Lei Publica 98-21 mudou 0 metodo de pagamento para os services de intemacao do cui dado de saride subsidiados pela uniao, passando de urn sistema de pagamento retrospectivo, baseado no custo, para urn sistema de pagamento prospectivo baseado nos 467 diagnosticos ou grupos relacionados a diagnosticos denominados como DRGs. Agora este sistema esta sendo atualizado para melhor refletir a gravidade da condicao/necessidade de cuidado do paciente

*~.T ', - Informacoea sobre a legislacao brasileira de saude no site do Mimsteno da Sail de: www.saude.g:Qv.br

(tudo relacionado ao paciente [TRP] ou APR-DRGs). Muitos estados estao considerando e alguns estabeleceram opcoes para similarmente atuaIizarem 0 reembolso do Medicaid. Tanto os pagadores govemamentais, quanta os privados, do cuidado de saiide estao implementando varies metodos de contencao de eusto. As solucoes incluem 0 cuidado gerenciado e, em alguns casos, incentivos especiais para 0 consurnidar (tal como 0 oferecimento de programas de condicionamento ffsico/cessacao do tabagismo) e/ou prestador (cheques de bonificacao quando 0 custo do cuidado esta abaixo dos custos projetados). Muitos planos de seguro incluern a preautorizacao, a alta hospitalar precoce, os services de pacientes extemos e alguns cuidados domiciliares; os pagadores por terceirizacao estao negociando com os prestadores de cuidado de saiide, as agencias e as instituicoes para abaixarem as taxas de reembolso ou mesmo para negociarem as taxas (prestayao de services por uma taxa preestabelecida independente do custo real) baseados tanto nos mimeros quanto na demografia especifica da populacao sem seguro,

CUIDADO GERENCIADO:

REESTRUTURANDO 0 CUIDADO DE SAUDE

Com as alteracoes no reembolso, 0 direcionamento para 0 cui dado gerenciado forcou os hospitais a se reestruturarem adquirindo rnetodos utiIizados na industria, tais como a reengenharia e a redefinicao do trabalho, au criando metodos desenvolvidos especificamente para 0 cenario dos cuidados de saiide eu jo melhoramento clfnico acelerado visava a reducao dos custos sem a diminuicao da qualidade e da satisfacao do consumidor. A reestruturacao da forca de trabalho do sistema de cuidado do paciente foi inicialmente obtida por meio da emergencia e da consolidacao de services, pela diminui<;:ao da equipe profissional por meio do desgaste, pela aposentadoria precoce e pelas demissoes, e pelo desvio do cuidado de enfermeiras profissionais (RNs) para tecnicos de enfermagem (LPNs) e pessoalleigo (UAPs). Os profissionais do

1

cuidado de saude expressaram uma grande preocupacao a respeito do resultado da reducao sobre a qualidade do cuidado presta do, assim como com 0 declfnio percebido na satisfacao do consumidor. Alem disso, pesquisas (Blegen, 1998; Prescott, 1993) demonstraram que uma elevada taxa de enfenneiras profissionais na equipe melhorava a evolucao do paciente e diminuia as taxas de mortalidade.

Em atencao a estas preocupacoes alguns hospitais constitufram equipes de pratica interdependente cuj a meta era revisar 0 sistema de cuidado do paciente para reduzir a redundancia dos services e eliminar ati vidades improduti vas, relocando services complementares (tais como laborat6rio e services de radiologia), implementando treinamento cruzado da equipe para promover qualificacoes ao prestador de cuidado, implementando a computadorizacao, reduzindo a documentacao e desenvolvendo metodologias estruturadas para 0 cuidado.

A reducao no mimero de pessoas que prestam cuidado direto ao paciente exigiu habilidades de resolucao de problema que aj udassem as enfenneiras a "trabalhar inteligentemente" . Os computadores avancaram alem das funcoes de contabilidade e prescricao. As unidades de terminal ao lado do leito ou as portateis permitiram a entrada imediata de dados e arquivos e arecuperacao de dados. Os aparelhos de telemensagem e os telefones sem fio facilitaram a comunicacao entre 0 paciente e a enfenneira, reduzindo 0 tempo de resposta. 0 tempo de documentacao foi reduzido por meio do ajuste, tal como a utilizacao de folhas de fluxo detalbadas, marcacao "pela excecao", geracao de planosde cuidado computadorizados e 0 desenvolvimento de percursos clfnicos.

Os percursos clfnicos identificam os resultados especfficos (importante na tendencia do cuidado "baseado no resultado" do paciente) e as prescricoes correspondentes para urn deterrninado diagn6stico. 0 uso dos percursos clfnicos proporciona um mecanismo para modificacao do cuidado que reflita as inovacoes clfnicas e os achados de pesquisa. Os percursos clfnicos podem ser uteis como uma identificacao das possibilidades reais/potenciais, permitindo a realocacao dos recursos para maximizar os resultados do paciente em uma forma periodica enquanto se controlam os custos.

Outras metodologias de cuidado estruturado que promovern a padronizacao dos processos de cuidado inc1uem 0 uso de algoritrnos, orientacoes, protocolos e prescricoes-padrao. A medicina esta desenvolvendo criterios, tais como: 0 programa de computador APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) para escolher as opcoes adequadas de tratamento e ajudar na distribuicao dos recursos. Este prograrna proporciona dados sobre os resultados provaveis de varios tratamentos em populacoes especfficas de pacientes. Assim, 0 reembolso pode estar vinculado a urn sistema de escores que refletem a provavel sobrevivencia,

o avanco do conhecimento continua com 0 trabalho do U.S. Department of Health and Human Services' Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), cujo prop6sito e promover a qualidade, a adequacao e a eficacia dos servicos de cuidados de satide e 0 acesso a tais services. Os paineis multidisciplinares de clfnicos (incluindo enfenneiras) estao implementando urn arduo processo de criacao de praticas clinicas e orientacoes sobre 0 ensino do paciente que abordam situacoes de cuidado para pacientes especfficos. Estas orientacoes tern a intencao de ajudar na prevencao, no diagnostico, no tratamento e no gerenciamento das condicoes elfnicas e oferecem urn recurso pelo qual 0 cuidado do paciente

2

pode ser avaliado, 0 prestador pode ser responsabilizado e 0 reembolso justificado. Estes processos tendem a estabilizar as praticas de cuidado e os processos de sistema que sao designados para melhorar'os resultados. A orientacao de algumas atividades rotineiras de cuidado passando da enfenneira para 0 paciente/farrulia pode tambem permitir 0 melhor uso do tempo e dos esforcos de enfennagem. Alem disso, a promocao do autocuidado por meio da participacao no planejamento e no estabelecimento de metas, a auto-administracao de alguns medicamentos, os modules de educacao/tutoriais auto-orientados proporcionam oportunidades para 0 paciente/farrulia maximizar a experiencia hospitalar e demonstrar as recentes habilidades aprendidas.

A necessidade de prestar services com menores custos tern forcado as hospitais a buscar alternativas ao cuidado pela internacao. Atualmente a enfase deles esta sobre os services de pacientes externos e a cooperacao com outros grupos prestadores para proporcionarem uma ampla continuidade do cuidado do paciente. As redes de cuidados de satide tern sido criadas, algumas das quais englobam urn hospital principal ou terciario e pequenos hospitals afiliados, cIinicas de emergencia independentes e centros cinirgicos, unidades subagudas, centros de reabilitacao, instituicoes de cuidado de longo prazo e instituicoes de cuidado domiciliar. Estas redes de trabalho sao designadas para atender todas as necessidades de cuidados de saude do paciente enquanto mantem toda a renda dentro da rede. Todavia, esta pratica tern 0 potencial de limitar a cornpeticao, causando assim 0 dec1fnio das instituicoes de cuidados de saude independentes, especialmente quando medicos, farmaceuticos e casas de suprimento de equip amentos unem-se em uma unica rede.

Uma inovacao e a organizacao de enfennagem comunitaria ([OEC] CNO - community nursing organization), a qual oferece acesso direto ao cuidado de enfennagem profissional e a coordenacao de enfennagem de todos os services com E prestacao de cuidado baseado na comunidade. A Healthcare Financing Administration (HCFA) desenvolveu este modele de enfennagem para oferecer as enfenneiras e aos beneficia rios do Medicare uma nova forma de trabalhar juntos pan promocao da saude e para gerenciar doencas agudas ou cr6· nicas. Em quatro locais de testagem-piloto, todos os usuario: foram consultados pelo rnenos duas vezes ao ano para avali ayao de sua saiide e para desenvolvimento ou avaliacao de progresso de urn plano de cuidado.

Alteracoes significativas do gerenciamento do plano de cuidado do paciente estao avancando em areas do gerencia mento de caso, gerenciamento da doenca e cui dado baseadi em evidencia, Os services de gerenciamento de caso sao agor: prestados ao longo de todos os setores, desde os gerentes tra dicionais de caso para seguradoras ate em empresas em area de especialidade "de continuidade do cuidado" e locais alter nativos, incluindo ambulat6rio de cuidado intermediario ' cui dado domiciliar.

Os sistemas de prestacao de cui dado utilizam 0 gerencia mento de caso para manter os pacientes fora dos hospitais d cuidado agudo pela prestacao de intervencao precoce e pc meio da utilizacao de outros services menos onerosos dentr da rede. Se 0 "gerente de caso" e medico, enfermeira ou ge rente de seguro, todas as pessoas envolvidas no cuidado sa responsaveis pela avaliacao, tanto dos beneffcios terapeuti cos quanto da eficacia custo-beneffcio dos services prestado:

E esta necessidade e especialmente critica para 0 cuidado d

fase terminal no qual uma elevada percentagem de dolares de cuidados de saude e despendida.

No setor de cuidado agudo, a coordenaeao e a avaliacao do cuidado interdisciplinar podem ser refletidas nos percursos crfticos ou clfnicos. Os percursos clinicos foram desenvolvidos para muitos procedimentos/condicoes especfficos com base no DRG ou pelo tempo de intemacao esperado (TIE). Se 0 curso do paciente varia em relacao ao percurso padronizado, uma avalia~ao ampla e uma intervencao adicional podem ser necessarias. Embora os percursos clfnicos sejam uteis para os pacientes que se enquadram dentro do curso esperado da doenca, falta-lhes flexibilidade para acomodar os multiples diagnosticos preexistentes (por exemplo, a cirurgia de desvio da arteria coronaria em urn paciente corn doenca pulrnonar obstrutiva cronica [DPOC] e insuficiencia renal cr6nica) ou 0 desenvolvlmento de complicacoes, 0 que geralmente toma impossfvel o seu uso quando uma maior individualizacao do cuidado e necessaria. Alem dis so, em razao de os percursos geralmente abordarem urn epis6dio especffico do cuidado, e1es podem nao focalizar 0 cuidado ao longo de urn continuum.

CUSTOS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM

As enfermeiras sernpre foram 0 pilar do cuidado para as pessoas ao longo do ciclo vital, especialmente ao final de suas vidas, e tern exercido urn papel fundamental na promocao de urn cuidado responsavel, adequado e etico.

Atualmente a atencao da enfermeira esta direcionada para a prestacao do cuidado de enfennagem para os pacientes conforme as orientacoes para 0 reembolso prospective e para a capitalizacao, os dolares escassos, 0 tempo limitado, a redugao de mimeros de leitos e de profissionais e 0 restrito mimero de terapias e visitas domiciliares, A quantificacao da contribuicao da enfermagem quanta ao cuidado do paciente exige a identificacao do myel do cuidado de enfermagem necessario para cada paciente e da traducao dis to em uma contabilizacao direta dos services prestados. Naquelas instituigoes/servigos que ja contabilizam os services de enfermagem, 0 plano de cuidados do paciente e uma parte integral da justificativa dos custos do cuidado de enfermagem.

o "qual" e 0 "como" do trabalho da enfermagem tern side explicados, parcialmente, em uma serie de publicacoes existentes que ajudam a operacionalizar 0 trabalho de enfermagem. A North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) desenvolveu uma taxonomia (1989) que iniciou uma estrutura para categorizar e classificar os termos diagnosticos de enfermagem, Em 1992,0 Iowa Intervention Project: Nursing Intervention Classification (NIC) direcionou nosso foco para 0 contetido e processo do cuidado de enfermagern pela identificacao e padronizacao de algumas atividades de cuidado direto que as enfermeiras realizam. Agora urn segundo grupo, 0 Iowa Outcomes Project: Nursing Outcomes Classification (NOC) aborda os resultados do paciente relacionados e associados as prescricoes de enfermagem.

ALTA PRECOCE

Os pacientes estao recebendo alta do setor de cuidado agudo tao. logo sejam considerados fora de perigo e sua condicao

fique estabilizada, porem eles podem ainda precisar de cuidado especializado. As unidades de cuidados subagudos ou semi-intensivas podem proporcionar services protocolares (tal como a rnonitorizacao), terapias continuadas e cuidados complexos (terapia endovenosa [EV], tratamento da dor e da ferida, cuidado das vias aereas e desmame do ventilador), assim como services de reabilitacao e de recuperacao pos-operatoria.

Permanencies hospitalares mais curtas tarnbern contribuiram para 0 redirecionamento do cuidado de recuperacao para o ambiente domiciliar. Espera-se que as famflias estejarn mais envolvidas no cuidado pes-alta. Embora a taxa de infeccoes nosocomiais possa declinar, os pacientes poderiam ser "abandonados" ou recuperarern-se lenta ou prolongadamente se os recurs os pessoais da familia nao puderem atender os novos desafios associados ao processo de recuperacao,

POPULA!;AOIDOSA

A crescente media de idade dos pacientes que precis am de hospitalizacao exige algumas alteracoes na forma como 0 cuidado de saude deles e prestado. Uma falta geral de conhecimento entre os prestadores de cuidado de saude a respeito das necessidades especiais do idoso, juntamente com os recursos limitados para atender tais necessidades e a elevada incidencia dos eventos adversos (como confusao, quedas e incontinencia), pode contribuir em alguns casos para urn cuidado sub6timo do paciente. No rnfnimo esses fatores resultaram em permanencias institucionais prolongadas e no aumento do rnimero da complexidade de tratamentos, readmissoes e resultados adversos. Ate 0 momento, 0 profissional de enfermagem esta trabalhando para desenvolver modelos que melhorarao 0 cuidado prestado para esta populacao (por exempIo, Nurses Improving Care to the Hospitalized Elderly [NICHE] Project). A provisao dos gerentes de caso por enfermeiras principais para acompanhar as pacientes cronicamente doentes no continuum do cuidado e outros projetos, tais como as organizacoes de enfermagem cornunitaria (OEC), trabalham para assegurar que os pacientes idosos nao sejam perdidos quanta ao acompanhamento e recebam monitoriza- 9aO continuada por meio de uma intervencao regular, de boa relacao custo-beneffcio.

A tomada de decisao em cuidado de satide mudou dramaticamente nas iiltimas decadas com um explfcito reconhecimento do direito do paciente em determinar 0 curso do cuidado. Sempre existiu uma concordancia na profissao de enfermagem quanta ao papel do paciente na tomada de decisao, porem as enfermeiras no cuidado ao idoso temem que a interpretacao e 0 uso das diretrizes de aconselhamento estejam criando conflitos eticos a respeito da retirada ou da suspensao do tratamento ou do cuidado, especialmente quando 0 paciente esta preocupado quanta a ser urn "fardo para os outros". Os testamentos e as diretrizes de aconselhamento nao podem ser considerados como uma previsao de todas as situagoes que os pacientes possam encontrar; todavia, eles podem proporcionar informacao para 0 profissional (nomeado como urn procurador de poder clfnico dura vel) para ajudar no processo de tomada de decisao. Mesmo quando as diretrizes de aconselhamento sao utilizadas, os pacientes tern 0 direito de mudar suas opinioes e redefinir seus desejos, com base nas mudancas na sua condicao de saude/condicoes de cuidado.

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AVANC;OS TECNOL6GICOS

A tecnologia continua a se desenvolver em uma velocidade estonteante tanto no tratamento quanto no equipamento. 0 prop6sito da tecnologia e melhorar a tomada de decisao elfnica e 0 tratamento do sintoma, e facilitar a deteccao/prevenvao precoce da doenca e promover 0 autocuidado e os resultados do paciente. Em urn futuro pr6ximo, 0 uso expandido dos anticorpos rnonoclonais para conduzirem os agentes quimioterapicos ou os radionuclfdeos ate as celulas cancerosas reduzira as reacoes adversas e possivelmente a necessidade de cuidado agudo. Os anticorpos de endotoxina (moleculas do sistema irnune que podem mediar a sepse) e a terapia genetica foram desenvolvidos de modo a poderem tratar ou mesmo eliminar as doencas hereditarias, reduzindo assim as necessidades de terapia de alto custo. 0 desenvolvimento de equipamentos inclui ventiladores de uso amigavel, equipamentos rnenores implantaveis de assistencia ventricular e coracoes artificiais que permitam aos pacientes ter alta dos setores de cuidado agudo mais rapidamente. 0 custo do cuidado na incidencia de complicacoes ou de efeitos adversos tern side reduzido com uso de procedimentos como: a monitorizacao nao invasiva das funcoes pulmonares e cardfacas, a espectroscopia infravermelha para monitorizacao nao invasiva da pressao intracraniana, localizadores de sonda para verificar a localizacao de cateteres ou de tubos enterais e a monitorizacao junto ao leito de muitos exames laboratoriais (tais como eletr6litos, ureia [NUS], hemat6crito, glicose e tempos de coagulacao), Adicionalmente, avances nos sistemas de computacao tern side refinados em urn esforco de reduzir 0 tempo de documentacao e redirecionar 0 tempo de enfermagem quanta ao custo do cuidado. Os computadores proporcionam uma atualizacao em tempo real do plano de cuidado do paciente, capacitando a enfermeira para processar os dados provenientes da monitorizacao das atividades e facilitar a avaliacao da eficacia das acoes de enfermagem e de outras terapias.

N6s estamos vivendo em uma epoca de crescente incerteza e tensao, Os avances cientfficos e tecno16gicos que nos exaltamos sao os mesmos avances que retiram da vida sua simplicidade. No futuro, as tecnologias podem e serao criadas para apoiar e em alguns casos substituir as atividades dependentes e interdependentes de enfermagem. Enquanto urn resultado das eficiencias obtidas pelos avances na automacao, e no gerenciamento da informacao, 0 foco da pratica de enfermagem podera desviar do "fazer" refletido nas tarefas para o que as enfermeiras conhecem em relacao ao estar com as pessoas. Atividades concretas, como a insercao de uma linha endovenosa, a avaliacao dos sons respiratorios e a prestacao do ensino do paciente, nao refletem 0 que as enfermeiras acreditam e valorizam como os mais importantes elementos da pratica, Os pacientes em urn sistema de cuidado de saude orientado tecnologicamente ainda sentirao a necessidade de ser confortados, ouvidos e tratados com dignidade e respeito.

Assim como a tecnologia muda e mais pessoas tomam-se parceiras conscientes no cui dado de saude, muitos estao optando por terapias e modalidades aitemativas. Bilhoes de dolares sao gastos anualmente com multiples tipos de terapias nao prestadas por medicos, variando desde a imaginacao orientada e rneditaeao ate a homeopatia e acupuntura. As enfermeiras rem colocado enfase sobre as necessidades psicosso-

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ciais, espirituais e ffsicas de seus pacientes dentro do sis tern: clfnico, Atualmente, elas precisam ser conhecedoras e ter : mente aberta a respeito das terapias altemativas - apoiandc as opcces do paciente e aprendendo e avaliando as novas tee nicas, conforme apropriado.

FUTURO DA ENFERMAGEM

A reforma do cuidado de satide permanece 0 foco de muito artigos e debates ao longo do novo seculo. Perguntas aind. nao foram respondidas sobre 0 que constitui a reforma de cuidado de saude. Sejam trazidas pelo estatuto, pelos prove dores do seguro ou pelos prestadores do cuidado, as mudan cas na prestacao de cuidado de saude estao em continuidad e longe de ser alcancadas.

N6s ainda acreditamos que a perspectiva de enfermagen e essencial se as enfermeiras pensam em se posicionar quan to a urn papel no futuro do sistema de cuidado de saude, Com Virginia Henderson disse, "a beleza da enfermagem e a com binacao de coracao, mente e maos" (Buerhaus, 1998).

Em geral, a imagem publica da enfermagem permanec positiva; todavia, expectativas podem ser limitadas porque a pessoas nao estao geralmente atentas quanto a variedade d habilidades das enfermeiras ou ao seu potencial de pratic avancada, Embora 0 publico espere que as enferrneiras de monstrem competencia tecnica e conhecimento academic: tambem agora se demanda por urn melhor service para 0 cor sumidor, caracterizado por arnizade, atencao as necessidade pessoais ou especiais do paciente, preocupacao com a privi cidade, informacao sobre os exames e terapias e inclusao d farru1ia no cicIo de informacao,

Tendo em vista que 0 mimero de enfermeiras profissiona: nas instituicoes de cuidado agudo esta decIinando e que elr estiio sendo substituidas por ocupacionais de menor conhec mento e leigos, as enfermeiras precisam delegar adequad: mente e potencializar os membros da equipe efetiva e segt ramente. As enfermeiras, que agora tern menor tempo par as atividades nao clfnicas, estao despendendo mais temp colaborativamente com uma serie de profissionais do cuid, do de satide para gerenciar 0 cuidado e comunicar os dados respeito da eficacia das terapias. Para assegurar que os pac entes estejam obtendo 0 de que precisam, sem desperdfcio d( d6lares de cuidado de sadde, as enfermeiras devem ser conln cedoras dos custos e dos planos de reembolso, assim corr dos beneffcios relativos e das opcoes de tratamento. BIas e tao interagindo mais com as famflias, oferecendo-lhes a i.J formacao de que precisam para tomar as decisoes sobre tr tamento que reflitam as metas e os valores do paciente e i.J corporando as famflias dentro do processo de prestacao ( cuidado na preparacao para a alta do paciente.

A reducao de recursos humanos produziu urn estfmu adicional para as enfermeiras ampliarem sua base de habil dades por meio do treinamento cruzado e da especializaci para documentar sua perfcia em determinada area. A reduct da equipe exigiu que aquelas enfermeiras que permanecera fossem flexfveis e talvez treinadas para trabalhar em mais { uma area clfnica, Os sistemas de cuidados de saude nao p dem rnais empregar enfermeiros profissionais em papeis ql nao estao direta, crftica e cIaramente contribuindo para, resultados da organizacao, A enfermeira de hoje deve ser te nicamente competente, habilidosa no raciocfnio entice e 1

resolu~ao de problemas, capaz de trabalhar com uma serie de pessoas e responsavel financeiramente. Isso nao e suficiente rodavia, porque os resultados do cui dado de enfermagem sao realmente uma verdadeira medida sobre a prestacao do cuidado. As enfermeiras estao identificando nov os ambientes de pratica nos quais podem utilizar suas habilidades. Elas tambern estao trabalhando para ampliar a definicao da pratica de enfermagem e a contribuicao especial que a enfermagem continuara a oferecer. A contribuicao de enfermagem deve ser definida em uma linguagem de resultados, porque e como os serviyos serao avaliados e reembolsados. Se a enfermagem nao conseguir definir sua contribuicao, entao, enquanto 0 reembolso for urna preocupacao, a contribuicao nao existe.

o recente foco do crescimento na profissao tern side 0 esforco de padronizar a linguagem de enfermagem para melhor demonstrar 0 que a enfermagem e e 0 que os enfermeiros fazem. Assim como esta edicao, varias versoes das linguagens padronizadas tern side reconhecidas pela American Nurses Association (ANA) e submetidas para a National Library of Medicine para inclusao no Unified Medical Language System Metathesaurus. Estas linguagens de enfermagem (NANDA, NICINOC, sistema Omaha, classificacao do cuidado de saiide domiciliar e 0 Ozbolt Patient Care Data Set) promo vern a habilidade das enfermeiras para comunicar e documentar 0 cuidado que elas prestam e para co brar por esses services. Isto facilita 0 reconhecimento da contribuicao da enfermeira ao cuidado do paciente, promovendo a vi sao de que a enfermagem e urn departamento gerador de renovacao.

No meio deste turbilhao de mudanca, conforme nos experimentamos as novas forrnas de prestar urn cuidado com uma boa relacao custolbeneffcio, dentro de urn periodo especificado de tempo, e imperativo que nos construamos sobre a base da profissao: isto e, a enferrnagem e uma ciencia assim como uma arte, e a pratica de enferrnagem esta enraizada no pro-

cesso cientffico. Se nos escolhemos ou nao renomear as etapas em que nos engajamos (avallacao das necessidades do paciente, escolha das a~5es para atender tais necessidades e avaliacao da eficacia das acoes), nosso proposito permanece a mesmo - 0 diagnostico e 0 tratamento das respostas humanas a saiide e a doenca. Se nOS deixarmos que 0 foco de enfermagem seja substitufdo pelo modele medico, nossa pratica sera subjugada e muito mais sera perdido do que a essencia de nossa profissao,

CONCLusAo

As rapidas e contfnuas mudancas no ambiente de cuidado de saude tern grande mente aumentado as responsabilidades que a enfermeira de hoje enfrenta. Para entender as responsabilidades, 0 planejamento e a documentacao do cui dado sao essenciais para satisfacao das necessidades do paciente e atendimento das obrigacoes legais. A documentacao do necessario impacto de enfermagem sabre os resultados desejados para o paciente proporciona a base para a avaliacao das necessidades continuadas de cuidado, para 0 enfrentamento dos aspectos legais e para a determinacao do pagamento.

Assim, conforme as enfermeiras trabalham colaborativamente com outras disciplinas para prestar 0 cui dado do paciente, nos precis amos continuar a identiflcar e documentar as necessidades de cuidado de enfermagem pelos pacientes por meio do uso do processo de enfermagem e do diagnostico de enfermagem. Embora esta jomada em direcao a mudanca nao seja opcional, a enfermagem tern a oportunidade e a responsabilidade de ter urn papel ativo na modelagem desta mudanca.

o que esta a frente da enfermagem e do planejamento do cuidado? Definitivamente urn enorme, excitante e preciso desafio!

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CAPITULO

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o Processo de Enfermagem:

Planejamento do Cuidado com Diaqnosticos de Enfermagem

o cuidado de enfennagem e urn fator-chave na obtencao de resultados positivos para 0 paciente e na manutencao, reabilitacao e prevencao de certos aspectos do cui dado de saude, Are 0 momento, a profissao de enfennagem identificou urn processo de resolucao de problema que "combina os elementos mais desejaveis da arte de enfennagem com os elementos mais relevantes da teoria dos sistemas, utilizando metodo cientffico" (Shore, 1988).

Os planos de pagamento de captacao prospectiva, 0 movimento do cuidado crftico (hospital) em direcao aos setores comunitarios, os centros de cuidado de permanencia livre, os services de saude domiciliar, 0 desenvolvimento e a revisao de padroes especializados de cuidado (por exemplo, AACN [American Association of Critical-Care NursesD, alem de outras mudancas no sistema de cui dado de saride, reafirmaram a necessidade de urn referencial comum de comunicacao e documentacao. Alem disso, os hospitais credenciados pela Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations (JCARO) devem atender aos padroes que especificam amplamente os parametres da avaliacao e documentacao do cuidado ,do paciente.

o "0 que" e 0 "como" referentes ao trabalho da enfermagem tern sido explicados, em parte, numa serie de publica~ces existentes que ajudam a operacionalizar 0 trabalho de enfermagern. A publicacao da American Nurses Association (ANA) Social Policy Statement (1980), que definiu a enfermagern como "0 diagnostico e 0 tratarnento das respostas humanas aos problemas de satide reais e potenciais", assim como daANA Standards of Clinical Nursing Practice (1991), que des creve 0 processo de cui dado do paciente e os padroes para 0 desempenbo profissional, proporeionam urn impulso e urn apoio para a utilizacao do diagn6stico de enfermagem no ambiente da pratica, Este trabalho tern se mantido por mais de 25 anos, iniciando com os esforcos para identificar os problemaslnecessidade do paciente pelos quais os enfermeiros sao responsaveis.

o trabalho da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) para desenvolver os termos diagn6sti-

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cos de enfermagem esta agora sendo completado pelo Iowa Intervention Project: Nursing Interventions Classification (NlC), 0 qual direcionou nosso foco para 0 conteudo eo processo do cuidado de enfermagem pela identificacao e padronizacao das atividades de cuidado que as enfenneiras realizam. 0 Iowa Outcomes Project: Nursing Outcomes Classification (NO C) esta agora plenamente desenvolvido e ampliando sua abrangencia pela descricao dos resultados que sao as respostas a prescricao de enfermagem e pelo desenvolvimento das correspondentes escalas de mensuracao.

A vinculacao dos diagn6sticos de enfermagem as prescri~6es de enfennagem especificas e aos resultados do paciente compreendeu uma serie de linguagens de enfermagem padronizadas (por exemplo, 0 Sistema Omaha, a Classificacao do Cuidado de Satide Domiciliar, 0 Conjunto de Dados de Cuidado do Paciente Ozbolt) com 0 prop6sito de assegurar 0 cuidado de enfermagem de alta qualidade e a continuidade do cuidado para 0 paciente que passa de uma area do sistema de cuidado de saude para outra. A avaliacao e a documentacao do cuidado ajudam a assegurar que 0 cuidado e adequado e disponfvel, como tambem que 0 paciente/fannlia recebe 0 cuidado em diferentes setores.

Originalmente, 0 conceito de processo de enfermagem foi introduzido na dec ada de 50 como urn processo de tres etapas: historico, plano e evolucao com base no metodo cientifico de observacao, mensuracao, obtencao de dados e analise dos achados. Ao longo do tempo este processo tomou-se parte do referencial conceitual de todos os currfculos de enferrnagem e foi aceito como uma parte da defini~ao legal da enfermagem na lei do exercfcio profissional na maior parte dos estados. * Anos de pesquisa, uso e refinamento levaram

*N.T.- No Brasil, ate 0 momento apenas 0 Conselho Regional de Enfermagem - SP legislou sobre 0 processo de enfermagem pela Declsao COREN-SP/DlRfOO8/99: Normatiza a Implementacao da Sistematiza .. ao da Assistencia de Enfermagem - SAE -llas Institui .. i5es de Sande, no ambito

do Estado de Sao Paulo. .

as enfermeiras a expandir 0 processo de enfermagem para cinco etapas: (1) historico, incluindo a avaliacao orientada (coleta sistematica de dados relacionados aos pacientes e seus problemas/necessidades), (2) identificacao do problema (analise e interpretac;ao dos dados), (3) planejamento (escolha das soluc;oes, priorizacao e estabelecimento de metas), (4) implementac;ao (colocacao do plano em ac;ao) e (5) evolucao (avaliac;ao da eficacia do plano e alteracao do plano conforme indicado pelas necessidades atuais), Estas cinco etapas sao centrais para as acoes de enfermagem e para a prestacao de urn cuidado de alta qualidade e individualizado para 0 paciente em qualquer setor.

Quando 0 paciente entra no sistema de cuidado de saride, a enfermeira implementa as etapas do processo de enfermagem para alcancar os resultados e as metas desejados para 0 paciente. Elas avaliam a eficacia do plano de cuidado determinando se as metas e resultados desejados foram alcancados, se os problemas do paciente foram resolvidos ou se os problemas permanecem sem resolucao ao momenta da alta. Se os problemas nao forem resolvidos, os planos deverao ser feitos por meio de um historico mais amplo, pela identificaC;ao da necessidade/problema adicional, pela alteracao das rnetas e resultados e/ou pelas mudancas nas prescricces nos ambientes de cuidado domiciliar.

Embora utilizem os termos do processo de enfermagem como etapas separadas, progressivas, as enfermeiras sao, na realidade, elementos inter-relacionados. Juntos, eles formam urn cfrculo continuo de pensamento e ac;ao ao longo do contato do paciente com 0 sistema de cuidado de satide, 0 processo combina todas as habilidades da reflexao critic a e cria urn metodo ativo de resolucao do problema que e tanto dinamico quanta cfclico. A Fig. 2.1 visualiza a forma como este processo cfclico trabalha.

o elemento crftico para prestacao eficaz de urn cuidado de enfermagem planejado e sua relevancia conforme identificado nos hist6ricos do paciente. De acordo com ANA Standards of Clinical Nursing Practice (ANA, 1991), 0 historico do paciente e necessario quanta as seguintes areas: ffsica, psicologica, socio-cultural, espiritual, cognitiva, habilidades funcionais, desenvolvimento, econ6mica e estilo de vida. Essas avaliacoes combinadas com os resultados dos achados clfni-

cos e com as exames diagnosticos sao documentadas no prontuario do paciente e constituem uma forte fundamentacao para o desenvolvimento do plano de cuidado do paciente.

PLANEJAMENTO DO CUIDADO

A medicina e a enfermagem, assim como as outras disciplinas da saiide, estao inter-relacionadas e, portanto, possuem implicacoes umas em relacao as outras. Este inter-relacionamento permite a troea de informacao, ideias e pensarnentos e 0 desenvolvimento do plano de euidado que inc lui todos os dados pertinentes ao cliente, individualmente, e/ou a famflia.

o plano de cuidado contem nao apenas as acoes iniciadas pelas prescricoes clfnicas de enfermagem, mas tarnbem a coordenacao por escrito do cuidado prestado por todas as disciplinas de cuidado de saiide relacionadas. A en fermeira e geralmente a pessoa responsavel pela coordenacao dessas diferentes atividades na forma de urn plano funcional, que e essencial na prestacao de urn cuidado holfstico para 0 paciente. Embora as ac;6es independentes de enfermagem sejam uma parte integral deste processo, as acfies colaborativas baseadas no tratamento clfnico ou nas prescricoes de outras disciplinas sao tam bern inclufdas no cuidado do paciente, e e responsabilidade do profissional localizar 0 componente de enfermagem quando atua em uma equipe colaborativa. Nos acreditamos que a enfermagem seja urn componente da pratica colaborativa e, como tal, tern responsabilidade e credibilidade em todo problema interdependente no qual a enfermeira interage com 0 paciente. Neste livro as ac;oes colaborativas sao descritas em conjuncao com outras disciplinas para ajudar a enfermeira na escolha das prescricoes adequadas para a pessoa ter 0 ambiente do cuidado. A base educacional e a experiencia da enfermeira, os protocolos padronizados, a delegacao de tarefas, a utilizacao de pareeiros de cuidado na area da pratica (rural ou urbana, cuidado agudo ou ambientes de cuidado comunitario) podem influenciar se uma intervencao e real mente uma funcao independente de enfermagem ou se exige colaboracao,

~ig. 2.1 Diagrarna do processo de enfermagem, As etapas do processo de enferrnagern estiio inter-relacionadas, forrnando urn cfrculo continuo de pensamento e ac;ao que e tanto dinamico quanto cfclico.

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o plano de cuidado por escrito comunica a condicao

'. pregressa e atual de saude do paciente, assim como as necessidades atuais, para todos os membros da equipe de cuidado de saude. Ele identifica os problemas resolvidos e aqueles ainda por serem solucionados, as abordagens que foram bern sucedidas e os padroes de resposta do pacienteo 0 plano de cuidado documenta 0 cuidado do paciente em areas de responsabilidade, credibilidade e melhoria de qualidade. Ele tambem proporciona urn mecanismo para ajudar a assegurar a continuidade do cuidado quando 0 paciente tern alta de urn setor de cuidado, mas ainda precisa de services.

COMPONENTES DO PLANO DE CUIDADO

Para cada plano de cuidado apresentado neste li vro, urn conjunto de dados do paciente foi estabelecido a partir da informacao obtida por meio do historico, do exame ffsico e dos ex ames diagn6sticos. As prioridades de enfermagem sao entao determinadas e escalonadas. Elas representam uma gradacao geral do sistema para os diagnosticos de enfermagem no plano de cuidado e podem ser reordenadas e reorganizadas oportunamente, conforme 0 paciente e a situayao exijarn para estabelecer metas de curto e longo prazo. 0 diagn6stico de enfermagem entao se segue com os possfveis fatores relacionados (etiologia) e os correspondentes sinais e sintomas (caracteristicas definidoras), quando presentes. Os resultados desejados para 0 paciente em relacao a cada problemalnecessidade sao desenvolvidos pelas adequadas prescricoes independentes e colaborativas acompanhados das justificativas.

Dados do Historico do Paciente

Neste livro, cada disnirbio clfnico selecionado tern uma equivalente base de dados do paciente que incIui os dados subjetivos ("podem ser relatados") e objetivos ("podem ser apresentados") que provavelmente seriam coletados por meio da entre vista, durante 0 hist6rico, do exame ffsico, dos exames diagn6sticos e da revisao dos registros anteriores. A base de dados do paciente e organizada dentro de treze categorias de divisoes diagnosticas. Exemplos do instrumento de hist6rico clfnico/cinirgico, definicoes das divisoes e situayao do paciente sao inclufdos no Cap. 3.

Entrevista: A entrevista proporciona dados que a enfermeira obtem por meio do paciente ou das pessoas significativas utilizando a conversacao e a observacao, A informacao inclui as percepcoes do paciente, isto e, 0 que 0 paciente deseja partilhar. Os dados podem ser coletados durante urn ou mais perfodos de contato e devern incluir todas as informayoes relevantes. A organizacao e a atualizacao destes dados ajudam na educacao continuada sobre as necessidades de cuidado do paciente e sobre os diagn6sticos de enfermagem. Todos os participantes no processo de entrevista precisam saber que os dados coletados sao utilizados no planejamento do cuidado do paciente.

Exame Fisico: Durante este t6pico de obtencao de dados, a enfermeira exercita as habilidades de percepcao e observayao, por meio dos sentidos da visao, da audicao, do tate e do

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oIfato. Com relacao a profundidade de qualquer exame ffsico, ele depende da condicao atual do paciente e da urgencia da situacao, porern geralmente inclui inspecao, palpacao, percussao e ausculta. Neste livro, os dados do exame fisico sao apresentados dentro da base de dados do paciente como dados objetivos.

Exames Diagn6sticos: Os exames laboratoriais e de outros diagn6sticos estao inclufdos como parte do processo de obtencao de dados. A enfermeira precisa estar atenta quanto aos resultados significativos de exame que exigem urn relata para 0 medico e/ou a iniciacao de prescricoes de enfermagem especificas. Alguns exames sao utilizados para diagnosticar a doenca, enquanto outros sao iiteis no acornpanhamento do curso de uma doenca ou na adaptacao as terapias. Em muitos casos, a relacao entre 0 exame e a fisiopatologia esta clara, porem em outros nao esta. Isto e 0 resultado do inter-relacionamento entre varies orgaos e sistemas corporais. A interpretacao dos resultados do exame diagnostico deve estar integrada com os achados do historico e do exame ffsico,

Prioridades de Enfermagem

Neste Ii vro, as prioridades de enfermagem estao relacionadas em uma certa ordem para facilitar 0 escalonamento dos diagn6sticos de enfermagem associados e selecionados que aparecem nas orientacoes sobre 0 plano de cui dado. Em qualquer deterrninada situacao do paciente, as prioridades de enfermagem diferem sobre uma base da necessidade especffica do paciente e podem variar de minuto a minuto. Urn diagn6stico de enfermagem que e prioridade hoje pode ser menos prioritario amanha, dependendo da mutavel condicao ffsica e psicossocial do paciente ou das alteracoes das respostas do paciente ao disnirbio existente.

Por exemplo, as prioridades de enfermagem para urn pa-

ciente diagnosticado com hipertensao grave seriam:

1. Manter/promover 0 funcionamento cardiovascular

2. Prevenir complicacoes

3. Proporcionar informacao sobre 0 processo da doenca, progn6stico e regime de tratamento

4. Apoiar 0 controle ativo pelo paciente quanta ao disnirbio

Objetivos da Alta

Uma vez que as prioridades de enfermagem foram determinadas, a pr6xima etapa e estabelecer as metas do tratamento Neste livro, cada disnirbio clfnico recebeu metas para a alta as quais sao relacionadas amplamente e refletem a condicac geral desejada do paciente it alta ou transferencia para outrr unidade de cuidado.

As metas para alta quanto a urn paciente com hipertensac grave incluiriam:

1. Pressao arterial dentro dos limites aceitaveis para 1 pessoa

2. Prevenidas/minimizadas as complicacoes cardiovascu lares e sistemicas

3. Compreensao sobre 0 processo de doenca/prognosticc e regime terapeutico

4. Iniciadas as alteracces necessaries no estilo de vida comportamento

Diagnostico de Enfermagem (ldentifica~ao de Problemal Necessidade)

Os diagn6sticos de enfermagem sao uma forma uniforme de identificactao, focalizacao e abordagem das necessidades especfficas do paciente e das respostas aos problemas reais ou de alto risco. Os termos diagnosticos de enfermagem prop orcionam uma formatacao para comunicacao da etapa referente a identificayao do problema no processo de enfermagem. Em 1989, aNANDA desenvolveu uma taxonomiaqueiniciou urn esquema de classificacao para categorizar e cIassificar os terrnos diagn6sticos de enferrnagem. A definicao da NANDA de diagn6stico de enferrnagem (1990) explicitou posteriormente a segunda etapa do processo de enferrnagem (is to 6, a identificayao do problemaidiagn6stico). A definicao dediagn6stico de enfermagem desenvolvida pela NANDA 6 apresentada no Quadro 2.1.

Existem varias etapas envolvidas no processo de identificayao do problemainecessidade. A integracao dessas etapas proporciona uma abordagem sistematizada para a identificayaO precis a dos diagn6sticos de enfermagem.

1. Coleta de uma base de dados do paciente (entrevista de enfermagem, exame ffsico e exames diagnosticos), combinada com a informacao coletada por outros prestadores de cuidado de satide.

2. Revisac e analise dos dados do paciente.

3. Sintese dos dados do paciente obtidos enquanto uma totalidade e entao a nomeacao do julgamento clfnico sobre a resposta do paciente a estes problemas/processos vitais, reais ou de alto risco.

4. Comparacao e cotejamento das relacoes entre os julgamentos clfnicos contra os fatores relacionados e as caracteristicas definidoras referentes ao diagn6stico de enfermagem selecionado. Esta etapa 6 crucial para a escolha do termo adequado de diagn6stico de enferrnagem a ser utilizado no estabelecimento de uma afirmativa especffica sobre 0 diagn6stico do paciente.

5. Combinacao do diagnostico de enfermagem com os fatores relacionados e caracteristicas definidoras para criar uma formulacao diagnostica do paciente. Por exemplo, a formulacao diagnostica para urn paciente paraplegico com ulcera de decubito seria: integridade da pele prejudicada relacionada a pressao, ao comprometimento circulatorio e a dirninuicao da sensacao, evidenciada por ferida drenando liquido seroso na area sacral.

o diagn6stico de enfermagem 6 correto conforme a informayao presente 6 considerada porque ele se ap6ia nos dados

QUADRO 2.1 Defini~ao de Diagnostico de Enfermagem pela NANDA

o diagn6stico de enfermagem e um julgamento clfnico sobre as respostas do lndivlduo, da familia ou da comunidad.e aos problemas reais ou de risco para a saude/processos vitals, 0 diagn6stico de enfermagem constitui a base para a selecao das prescrlccss de enfermagem que propiciarao o.alcance dos resultados pelos quais a enfermeira e responsavel.

recem-coletados, Ele documenta a situacao do paciente no memento presente e deve refletir as mudancas conforme elas acontecam na condicao do paciente. A identificacao precisa da necessidade e a nomeacao diagn6stica proporcionam a base para a escolha das prescricoes de enfermagem.

o diagnostico de enfermagem pode ser uma resposta ffsica ou psicossocial. Os diagnosticos de enfermagem ffsicos incluem aqueles que pertencem aos processos biologicos, tais como circulacao (perfusao tissular alterada), ventilacao (troca gasosa prejudicada) e eliminacao (constipacao). Os diagnosticos de enfermagem psicossociais incluem aqueles pertencentes a mente (confusao aguda), as emocoes (medo) ou aos relacionamentos/estilo de vida (desempenho de papel alterado). Diferentes dos diagn6sticos medicos, os diagnosticos de enfermagem mudam conforme 0 paciente progride atraves dos varies estagios da doenca/ma adaptacao 11 resolucao do problema ou na conclusao do disnirbio. Cada decisao que a enfermeira toma e dependente do periodo e, com informayao adicional obtida mais tarde, em urn determinado momento, as decisoes podem mudar. Por exemplo, os problemas iniciais/necessidades para urn paciente que se submete a cirurgia cardfaca podem ser dor, debito cardfaco diminufdo, eliminayaO traqueobronquica ineficaz e risco para infeccao, Conforme 0 paciente progride, os problemas/necessidades iran provavelmente mudar para intolerancia a atividade, deficit de conhecimento e desempenho de papel alterado.

o raciocfnio diagn6stico 6 utilizado para assegurar a acuracidade do terrno diagnostico sobre 0 paciente. As caracteristicas definidoras e os fatores selecionados associados com o diagnostico escolhido sao revistos e comparados com os dados do paciente. Se 0 diagnostico nao 6 consistente com a maioria dos indicios ou nao e apoiado pelos indicios relevantes, dados adicionais podem ser necessaries ou outros diagnosticos de enfermagem precisam ser investigados.

Resultados Esperados para 0 Paciente

o resultado desejado para 0 paciente e definido como 0 resultado das prescricoes de enfermagem realizadas e as respostas do paciente que sao desejadas pelo paciente e/ou cuidador e condizentes com 0 periodo de tempo definido, conforme situacao e recursos presentes. Os resultados desejados sao etapas mensuraveis em direcao as quais se obtem as metas de alta preestabelecidas e sao utilizados para reavaliar as respostas do paciente as prescricoes de enfermagem. (A quinta etapa do processo de enfermagem, evolucao, 6 abordada em urn exemplo de situacao do paciente apresentado no Cap. 3.) Os resultados desejados do paciente proveitosos devem:

1. Ser especfficos.

2. Ser realistas.

3. Ser mensuraveis,

4. Indicar urn periodo de tempo definido para alcance.

5. Considerar os desejos e as recursos do paciente.

Os resultados desejados para 0 paciente sao escritos conforme a relacao de itens e/ou comportamentos que podem ser observados e monitorizados para determinar se 0 resultado foi alcancado dentro de urn periodo de tempo especificado. Os verbos de ayao e as estruturas de tempo sao utilizados; por exemplo, "0 paciente deambulara, utilizando uma bengala, dentro de 48 horas apes a cirurgia". Os verb os de ayao des-

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9

crevem 0 comportamento do paciente que sera avaliado. As estruturas de tempo sao dependentes do periodo de intema~ao projetado e previsto para 0 paciente, geralmente determinadas pela classificacao de grupo de diagn6sticos relacionados (GDR) e considerando a presenca de complicacoes ou de circunstancias atenuantes (por exemplo, idade, processo debilitante da doenca). 0 recente trabalho da NOC - Classificacao dos Resultados de Enfennagem (CRE), quanta a identifica~ao de 190 resultados nao aborda atualmente 0 grupo de pacientes, mas alguns resultados podem ser modificados para abordar os gropamentos. Embora os resultados da CRE sejam relacionados em tennos gerais (por exemplo, deambula~lio: caminhada), 12 indicadores estao inclufdos para que os resultados possam ser mensurados por uma escala tipo Likert de 5 pontos, que varia de "dependente, nlio participa" ate "completamente independente". Isto facilita 0 direcionamento dos pacientes ao longo dos ambientes de cui dado e pode demonstrar 0 progresso do paciente mesmo quando os resultados nao slio alcancados.

Quando slio escritos adequadamente, os resultados proporcionam orientacao para 0 planejamento e para a validacao das prescricoes escolhidas, Considere os dois resultados de pacientes a seguir: "identifica as necessidades nutricionais individuais dentro de 36 horas" e "formula dentro de 72 horas urn plano dietetico com base nas necessidades nutricionais identificadas", Com base na explicitacao desses resultados, a enfermeira pode selecionar as prescricoes de enfermagem para assegurar que 0 conhecimento do paciente sobre dieta seja avaIiado, as necessidades individuais identificadas e a educacao nutricional apresentada. Geralmente os resultados identificados para 0 paciente nlio slio exclusivos para enfermagem, a medida que n6s prestamos 0 cuidado em uma estrategia de equipe interdisciplinar. Todavia, os indicadores da CRE para os resultados sao mais sensfveis a prescricao de enfermagem. Outros membros da equipe podem utilizar a maioria dos tennos da CRE e identificar diferentes indicadores relacionados ao seu foco de especialidade para demonstrar sua contribuicao para a melhoria do paciente ou para avaliar a deterioracao. Neste livro, os resultados identificados em cada plano de cuidado estao organizados pela utilizacao dos termos da CRE (que estao em quadros para chamar a sua atenyao para a introducao deles neste livro).

Planejar (Objetivos e A~oesJPrescri~oes)

As prescricoes de enfermagem sao receitas para deterrninados comportamentos esperados quanta ao paciente e acoes a serem realizadaslfacilitadas pelas enfermeiras. Essas acoes/ prescricoes sao se1ecionadas para ajudar 0 paciente a alcancar os resultados desejados estabe1ecidos para ele e as metas para a alta. A expectativa e a de que 0 comportamento prescrito beneficiara 0 paciente/familia de uma forma previsivel, conforme 0 problema identificado e os resultados escolhidos. Estas prescricoes tern a intencao de individualizar 0 cuidado pelo atendimento da necessidade especffica do paciente e devem incorporar os potenciais identificados do paciente quando possfvel,

As prescricoes de enfermagem devem ser especfficas e claramente estabelecidas, iniciando com um verbo de ayao. Qualificadores tipo "como", "quando", "onde", "tempo/fre-

10

quencia" e "quantidade" proporcionam urn contetido para a atividade planejada; por exemplo, "ajudar conforme necessario com as atividades de autocuidado a cada manha", "registrar as frequencias respiratorias e cardfacas antes, durante e ap6s atividade", e "instruir a familia quanto ao cuidado p6salta".

A NIC - Classificacao das Prescricoes de Enfermagem (CPE) ja identificou 433 prescricoes (tanto diretas quanto indiretas) que sao relacionadas em termos gerais, tais como monitorizacao respiratoria. Cada termo tem uma serie variada de atividades que podem ser escolhidas para a realizacao da prescricao. As prescricoes compreendem uma ampla escala da pratica de enfennagem, com algumas exigindo treinamento especializado/diploma de pos-graduacao, Outras podem ser adequadas para delegaeao a outros prestadores de cuidado (por exemplo, auxiliares, tecnicos de enfermagem, pessoalleigo), mas sempre exigem planejamento e avaliacao pelas enfermeiras profissionais. Neste Iivro, os tennos daCPE estao em quadros para ajudar 0 leitor a comecar a identificar como elas devem ser utilizadas,

Este livro divide as prescricoes/acoes de enfermagem em independentes (iniciadas pel a enfermeira) e colaborativas (iniciadas por/realizadas em conjuncao com outros prestadores de cui dado) sobre os termos da CPE adequados. Exemplos dessas duas acoes diferentes iniciadas profissionalmente sao:

• Independente: Proporcionar ambiente calmo, repousante, minimizar a atividade/ruido ambiental e limitar 0 mirnero de visitantes e tempo de permanencia,

• Colaborativo: Administrar medicamento ansiolftico conforme indicado.

Justificativa

Embora nao aparecam nos pIanos institucionais de cuidado, as justificativas foram incluidas neste livro para ajudar 0 aluno e 0 enfermeiro profissional na associacao dos princfpios fisiopatoI6gicos e/ou psicol6gicos com a prescricao de enfermagem selecionada. Isto ajudara a enfermeira a avaliar se uma prescricao e adequada para urn determinado paciente.

CONCLusAo

Este Iivro tern 0 prop6sito de facilitar a aplicacao do processo de enfermagem eo uso do diagn6stico de enfermagem para os pacientes medico-cirurgicos. Cada orientacao de plano de cuidado foi designada para proporcionar informacao generaliz ada sobre 0 disnirbio clfnico associado. As orientacoes podem ser modificadas tanto pela utilizacao de partes da informacao prestada como pela adicao de mais informacao sobre 0 cuidado dos pacientes as orientacoes existentes, As orientacoes do plano de cuidado foram desenvolvidas de acordo com as recornendacoes da NANDA, exeeto em alguns poucos exemplos onde as autoras acreditam que a explicitacao e o aprofundamento sao necessaries. A continuada controversia sobre a vaIidade do diagn6stico de enfermagem Deficit de Conhecimento aprovado pela NANDA e um exemplo no qual uma ampla explicitacao foi adicionada. 0 termo "Necessidades de Aprendizagem" foi acrescentado ao termo do diagnostico de enfermagem. Tambem, alguns diagnosticos, tais como ansiedade/medo, foram combinados por conveniencia; a

combina9ao indica que dois ou mais fatores podem estar envolvidos e a enfermeira entao pode escolher 0 diagn6stico mais adequado para um determinado paciente. N6s reconhecemos que nem todos os diagn6sticos de enfermagem aprovades pela NANDA foram utilizados nestas orientacoes de

plano de cuidado, porem esperamos que estas orientacoes ajudem voce na determinacao de necessidades, resultados e prescricoes de enfermagem de seus pacientes.

Em seguida, 0 Cap. 3 ajudara na aplicacao e adaptacao da teoria a pratica,

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11

CAPITULO

3

Reflexao Critica:

Adaptacao da Teoria a Pratica

A reflexdo critica is definida como urn "processo intelectualmente disciplinado em que ativa e habilidosamente a informacae obtida ou gerada por observacao, experiencia, reflexao, raciocfnio ou comunicacao, is conceptualizada, aplicada, analisada, sintetizada e avaliada, enquanto uma orientacao para a crenca e para a agao" (National Council for Excellence in Critical Thinking, 1992). A reflexao critic a exige habilidades cognitivas, psicomotoras e afetivas para utilizar os instrumentos de uma ampla base de conhecimento, do processo de enfermagem, e de padr5es estabelecidos para 0 cuidado, assim como da pesquisa de enfermagem para analise dos dados e planejamento do curso da agao com base nas novas evidencias e conclusoes. Embora as habilidades de reflexao critica sejam utilizadas em todos os setores da pratica de enfermagem, elas sao mais evidentes quando os dados do hist6- rico sao analisados para identificar a informacao relevante, para tomar decisdes sobre as necessidades do paciente e para desenvolver urn plano individualizado de cuidado. Assim, 0 historico do paciente is 0 alicerce sobre 0 qual a identificacao das necessiclades individuals, as respostas e os problemas estao baseados.

Para facilitar as etapas do hist6rico e do diagnostico no processo de enfermagem e para ajudar no processo de reflexao critica, uma base de dados para 0 hist6rico foi desenvolvida (Fig. 3.1), tendo como foco a enfermagem em vez da tradicional abordagem medica para a revisao dos sistemas. Para conseguir o foco de enfermagem, nos agrupamos os diagn6sticos de enfermagem da NANDA, dentro de categorias relacionadas que foram denominadas como "divisoes diagn6sticas" (Tabela 3.1), as quais refletem urn somat6rio de teorias, basicamente a Hierarquia das Necessidades de Maslow e a filosofia do autocuidado. Essas divisoes servem como urn referencial, ou urn roteiro, para coleta dos dados e orientam a enfermeira quanta aos termos diagn6sticos de enfermagem correspondentes.

Em virtude de estas divis5es estarem pautadas nas respostas/necessidades humanas e nao serem "sistemas" especificos, a informacao pode ser registrada em mais de uma area. Por esta razao, a enfermeira e encorajada a manter a mente aberta e a coletar tantos dados quanta possfvel antes de optar por urn tenno diagnostico de enfermagem. Os resultados (sfntese) dos

12

dados coletados sao escritos concisamente (termos diagnostic os do paciente) para melhor refletir a situacao do paciente.

A partir dos dados especificos registrados na base de dados, os fatores relacionadoslde risco (etiologia) e os sinais e sintomas podem ser identificados e urn termo diagnostico proprio para 0 paciente pode serformulado, conforme 0 formato de registro tipo problema, a etiologia e os sinaislsintomas (PES) para acuradamente representar a situacao do paciente. Por exemplo, 0 termo diagnostico pode ser lido: perfusao tissular periferica alterada relacionada ao fluxo arterial diminufdo, evidenciada par pulsos diminufdos, pes palidos/frios, unhas finas e quebradicas, formigamento/dormencia dos pes quando caminha 400m.

Os resultados esperados para 0 paciente saO identificados para facilitar a escolha das prescricoes adequadas e para servir como avaliadores tanto do cuidado de enfermagem quanto da resposta do paciente. Estes resultados tambem constituem urn referendal para a documentacao.

As prescricoes sao designadas para especificar a agao da enfermeira, do paciente elou da(s) pessoa(s) significativa(s). Elas nao sao totalmente incIusivas, em razao de ag6es de enfermagem basicas como "banhar 0 paciente" ou "notificar 0 medico sobre as alteracoes" terem side consideradas 6bvias. Espera-se que elas facam parte do cuidado cotidiano do paciente. Por vezes, aspectos ou tratamentos controversos estao presentes devido a informacae e/ou a terapias altemativas poderem ser utilizadas em diferentes setores do cuidado ou Iocalizacoes geograficas.

As prescricoes precisam promover 0 movimento do paciente em direcao a saude e a independencia, 0 que exige 0 envolvimento do paciente em seu pr6prio cuidado, a inclusao de sua participacao nas decisdes sobre as atividades de cuidado e sobre os resultados projetados. Isto promove a responsabilidade do paciente, negando a ideia de que os profissionais de cuidado de satide controlam a vida de seus pacientes.

Para ajudar na visualizacao do processo de reflexao critica, urn prot6tipo sobre Situacao do Paciente is apresentado adiante, como urn exemplo de coleta de dados e construcao de urn plano de cuidado. Confonne a base de hist6rico do paciente is revisada, a enfermeira pode identificar os fatores relacionados, ou de risco, e as caracterfsticas definidoras (sinais/sintomas) que sao utilizadas para formular os term os

diagn6sticos do paciente. A adicao de linhas de tempo, para especificar os resultados e os objetivos do paciente, reflete 0 tempo de internacao previsto e as expectati vas indi viduais do paciente/da enfermeira. As prescricoes sao baseadas nas preocupa~oes/necessidades identificadas pelo paciente e pela enfermeira durante a coleta dos dados, alem das prescricoes

medicas. Embora nao sejam norrnalmente parte de urn plano de cuidado, as justificativas foram incluidas neste exemplo com 0 prop6sito de explanacao ou explicitacao sobre a escolha das prescricoes, Finalmente, para completar a experiencia de aprendizagern, nos apresentamos exemplos da etapa de evolucao, com base na situacao do paciente,

INSTRUMENTO DE HISTORICO PARA 0 ADUL TO NA UNIDADE MEDlCO~CIRURGICA

Informa~ao Geral

Idade: __ -

DDN:

Sexo: Raca: _

Nome: __

Data de Admissao: _

Hora: _

Proveniente de: _

Fonte de Informacao: Confiabilidade (l-4, sendo 4 muito confiavel): _

Atividade/Repouso

Subjetivo (Relata)

Ocupacao: Atividades usuais: _

Atividades/passatempos nas horas de lazer: _

Limitaedes impostas pelo disnirbio: _

Sono: Horas: Sonecas: Auxiliares: __

Insonia: Relacionada a:--:- _

Repousado quando acorda: _

Excessiva sonolencia: _

Sentimentos de tedio/insatisfacao: _

Circulac;ao

Subjetivo (Relata)

Hist6ria de: Hipertensao: Problema cardfaco: _

Febre reumatica: Edema de tomozelo/pema: __

Flebite: _

Cicatrizacao lenta: Claudicacao: _

Disreflexia: ----,-

Tendencias/episodios de sangramento: _

Palpitacoes: Sfncope: _

Extremidades: Dormenclaformigamento: _

Tosselhemoptise:_--,--_

Mudanca na frequencia/quantidade de urina: _

Objetivo (Apresenta)

Resposta observada a atividade:_.,------,-:--,--_

Cardiovascular: Respirat6ria: _

Estado mental (por exemplo, isolado/letargico): _

A valiacao neuromuscular:

Massa/tonus muscular: Posmra: _

Tremores: Amplitude de movimento (ADM): __

Perea: _

Deformidade: _

Objetivo (Apresenta)

PA: DeE: deitado/sentado/de pe:-=- __

Pressao de pulso: Espaco auscultat6rio: _

Pulsos (palpacao): Carotfdeo: _

Temporal: Jugular:___ Radial: _

Femural: Popliteo: _

Pes-tibial: Pedioso: _

Cardfaco (palpacao): Fremito: Rufdos: _

Sons cardiacos: Freqtiencia: Ritmo: _

Qualidade: Atrito: _

Murrmirio: _

Sopro vascular: _

Distensao Venosa Jugular (DVJ): _

Sons respiratorios: _

Extremidades: Temperatura: Coloracao: _

Enchimento capilar: Sinal de Homan: _

Varicosidades: Anormalidades ungueais: _

Edema: _

Distribuicao/qualidade do pelo: _

Alteracoes tr6ficas cutaneas:_.,---- __

Coloracao: Geral: Membranas mucosas: _

Labios: Leitos ungueais: Conjuntiva: _

Esc1era: _

Diaforese: _

Fig. 3.1 Roteiro de hist6rico para 0 adulto na unidade medico-cinirgica. Este 6 0 guia e ° roteiro para criat;ao de urn banco de dados que reflete urn enfoque de enfennagem. Embora as divisoes diagnosticas estejam em ordem alfabetica aqui para facilitar a apresentacao, elas ~odem ser priorizadas ou rearrumadas em qualquer sequencia para atender as necessidades individuals. Alem disso, este roteiro de histonco pode ser adaptado para atender as necessidades de populacoes especfficas de pacientes.

13

T

Integridade do Ego

Subjetivo (Relata)

Fatores de estresse: __ -,--- __

Forma de enfrentamento do estresse: _

Preocupacoes financeiras: _

Condicao de relacionamento: _

Fatores culturais/ligacoes etnicas: _

Religiao: Praticante: _

Estilo de vida: Mudancas recentes: _

Sentimento de comunhao/harmonia pessoal: _

Sentimentos de: Desamparo: _

Desesperanca: Impotencia: _

Elimina~ao

Subjetivo (Relata)

Padrao intestinal usual: _

Uso de laxativo: _

Caracterfstica das fezes:_Ultimo movimento intestinal (MI):_

Hist6ria de sangramento: Hemorroidas: _

Constipayao:___ Diarreia: _

Padrao usual de miccso: _

Incontinencia/quando: Urgencia: _

Freqiiencia:___ Retencao: _

Caracterfstica da urina: _

Dor/queirnaeao/dificuldade a miccao: _

Hist6ria de doenca renal/vesical: _

Uso de diuretico: _

Alimenta~ao/Llquido

Subjetivo (Relata)

Dieta usual (tipo): Ultima refeiyao/ingestao:. _

Padrao dietetico/conterido: Desjejum: Almoco: _

Jantar:. __ +:

Ingestao de carboidratoJprotefnalgordura: gJdia. _

Numero de refeicoes diarias: _

Uso de suplemento vitamfnico/alimentar: _

Perda de apetite: Nausea/vomito: _

Azia/indigestao: Relacionada a: _

Aliviado por: _

Preferencias alimentares: _

Proibieoes alimentares: _

Intolerancia alergica/alimento: _

Problemas de mastigacao/degluticao: _

Dentaduras: _

Peso usual: Alteracoes no peso: _

Uso de diuretico: _

Higiene

Subjetivo (Relata)

Atividades de vida diana: independente/dependente (nfvel): __

Mobilidade: Alimentacao: Higiene: __

Vestir-selarrumar-se:___ Higiene intima: _

Horario preferido para 0 cuidado pessoaI/banho: _

Dispositi vos proteticos/equipamentos necessaries : _

Ajuda prestada por: _

Objetivo (Apresenta) I

Estado emocional (verificar aqueles que se aplicam):

Calmo: Ansioso: Raivoso: _

Isolado/amedrontado: Irritado: _

Contrite: Euf6rico:-:-:- _

Resposta(s) fisioI6gica(s) observada(s): _

Mudancas no campo de energia:

Temperatura:___ Coloracao: _

Distribuiyao:___ Movimento:. _

Sons: _

Objetivo (Apresenta)

Abdome: Sensivel: Macio/firme: __ ~

Massa palpavel: Tamanho/circunferencia: _

Sons intestinais: Iocalizayao/tipo:.~ __

Hemorr6idas:___ Guaiaco nas fezes:. _

Bexiga palpavel: __

Residue vesical: _

Sensibilidade angulo cos to-vertebral (ACV): _

Objetivo (Apresenta)

Peso atual:___ Altura: Constituicao corporal: _

Turgor cutaneo: _

Membranas mucosas: timidas/secas: _

Sons respirat6rios: Crepitacdes: Sibilos:_

Edema: Geral: Pendente: _

Periorbital: Ascite: _

Distensao de Veia Jugular (DVJ): _

Hipertrofia da tire6ide: _

Condiyao dos dentesJgengivas: _

Aparencia da Ifngua: _

Membranas mucosas: Halitose:. _

Sons intestinais: _

Heruia/massas: __ -,- __

Urina AlA (acticar/acetona) ou Chemstix: _

Glicemia (glucometro ): _

Objetivo (Apresenta)

Aparencia geral: _

Modo de se vestir:,___ Habitos pessoais: _

Odor corporal:___ Condicao do couro cabeludo: __

Presenca de parasitas:. _

Fig. 3.1 (continuacao)

14

Neurossensorial

Subjetivo (Relata)

Refere desmaio/tonteiras:, _

Cefal6ias: Loca!iza<;ao: Frequencia: _

Tinido/dormencialfraqueza (localizacao): _

Derrameilesao cerebral (os efeitos residuals): _

Convulsoes: Tipo: Aura: _

Freqiiencia:_ Estado pos-Ictico: _

Controlado por:, _

Olhos: Perda da visao: Ultimo exame: _

Glaucoma:___ Catarata:,_..-- __

Ouvidos: Perda audiriva: Ultimo exame: _

Sentido do olfato: _

Epistaxe:, _

Dor/Desconforto

Subjetivo (Relata)

Foco primario: Localizacao: _

Intensidade (0-10, sendo 10 mais grave): _

Freqtii~ncia:___ Qualidade:. _

Duracao: Radiacao: _

Fatores precipitantes/agravantes: _

Aliviado por:--:----::- __

Sintomas associados: _

Efeito sobre as atividades: Relacionamentos: _

Adicional: _

Respira~ao

Subjetivo (Relata)

Dispneia relacionada a: _

Tosse/escarro: _

Hist6ria de bronquite:___ Asma: _

Enfisema: Tuberculose:. _

Pneumonia recorrente: _

Bxposicao a gases nocivos: _

Tabagista:___ Maco/dia: _

Numero de macos/anos: _

Uso de dispositivos respiratorios: _

Oxigenio: _

Seguran~a

Subjetivo (Relata)

Alergias/sensibilidade: Reacao: _

Exposicao as doencas infecciosas:

Altera<;ao previa do sistema imune'-:---

Causa: _

Hist6ria de doenca sexualmente transmissivel

Objetivo (Apresenta)

Estado mental (observe duracao da mudanca):

Orientado/desorientado:___ Pessoa: _

Local:___ Tempo:___ Situacao: _

Alerta: Sonolento: Letargico: _

Estuporoso: Comatoso: _

Cooperativo: Combativo: _

Delfrios: Alucinacoes: _

Afeto (descrever): _

Memoria: Recente:___ Remota: _

Oculos: Lente de contato: Aparelho auditivo: __

Pupila: Formato: Tarnanho/reacao: DfE: _

Queda facial: Degluticao: _

Pegada da mao/liberacao: DfE, _

Postura: _

Reflexos tendinosos profundos: _

Paralisia:. _

Objetivo (Apresenta)

Mascara facial: _

Protecao da area afetada: _

Resposta emocional: _

Foco dirigido: _

Alteracao na pressao arterial: _

Pulso: _

Objetivo (Apresenta)

Respiracao: Freqtlencia: Profundidade: _

Simetria: _

Uso de miisculos acess6rios:

Batimento de asa de nariz: _

Fremito: _

Sons respirat6rios:___ Egofonia: _

Cianose: Baqueteamento dos dedos: _

Caracteristicas do escarro:, _

Atividade mental/inquietacao: _

Objetivo (Apresenta)

Temperatura: Diaforese: _

Integridade da pele: Escaras Exantemas:. _

Laceracdes: Ulceracoes: _

Equimoses: Vesiculas: Queimaduras

(grau/percentual): Drenagem: _

Fig. 3.1 (continuacao)

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15

(data/tipo): Exame: _

Comportamentos de alto risco: _

Transfusao de sangue/quantidade:___ Quando:. _

Reacao: Descri~iio:---

Areas geograflcas onde vive/tenha visitado: _

Cinto de seguranca/uso de capacete: _

Hist6ria de lesfies acidentais: _

Fraturas/deslocamentos: _

Artrite/articulacoes instaveis: _

Problemas lombares: _

Alteracoes nos sinais da pele: Nodos aumentados: _

Cicatrizacao retardada: _

Lirnitacoes cognitivas: _

Visii.o/audi~iio comprometidas: _

Pr6teses: Ambulat6rio: _

Sexualidade (Componente da Integridade do Ego e mteracao social)

Subjetivo (Relata)

Sexualmente ativo: Uso de condons: _

Metodos de controle da concepcao: _

Preocupacties/diflculdades sexuais:. _

Mulher:

Subjetivo (Relata)

Idade da menarca: Duracao do ciclo:-:-----:-".---_

Duracao: Niimero de absorventes usados/dia: _

UJ.timo perfodo menstrual: Gravidez agora: _

Sangramento entre os perfodos:.,---- _

Menopausa: Lubrificacao vaginal: _

Descarga vaginal: _

Cirurgias: _

Terapia honnonal/uso de calcic: _

Praticas de auto-exame de mama: _

Mamograma: Ultimo exame PAP: _

Homem:

Subjetivo (Relata)

Descarga peniana: _

Disnirbio da prostata: _

Circuncidado: Vasectomia: _

Pratica de auto-exame: Mama: Testfculos: _

Marcar a localizacao do que foi descrito sobre 0 diagrama:

Perea geral:_____ Tonus muscular: _

Marcha: ADM: _

Parestesialparalisia: _

Resultados das culturas: _

Exame do sistema imune: _

Teste de tuberculose: _

Objetivo (Apresenta)

Nivel de conforto com 0 assunto da materia: _

Objetivo (Apresenta)

Exame de mama: _

Verrugaslles6es genitais: _

Descargas: _

Objetivo (Apresenta)

Mama: Testfculo: _

Verrugas/lesoes genitals : _

Descarga: _

Fig. 3.1 (continuaciio]

16

Interac;6es Sociais

Subjetivo (Relata)

Estado civil: Anos de relacionarnento: _

Vivendo com: Preocupacoes/estresses: _

Farru1ia ampliada:. _

Outra pessoa(s) de apoio: _

Papel dentro da estrutura familiar: _

Percep\ao dos relacionamentos com os membros da

farru1ia:. _

Afiliayao etnica: _

FOf\a da identidade etnica:.----, _

Vive em comunidade etnica (sim/nao): -

Sentimentos de: Desconfianca: Rejeiyao: _

Infelicidade: Solidao/isolamento: _

Problemas relacionados 11 doenca/disnirbio: _

Problemas com a comunicaeao: _

Ensino! Aprendizagem

Subjetivo (Relata)

Idioma dominante (especificar): _

Idioma secundario: Educacao: _

Nfvel educacional:. _

Incapacidade de aprendizagem (especificar): _

Limltaeoes cognitivas: _

Nascido em: Se irnigrante, quanto tempo esta neste

pafs: _

Crencas/praticas de saude doenca (por exemplo, terapias

complementaresl/habitos: _

Aspectos dos cuidados de saiide especiais (por exemplo, imp acto

de praticas religiosas/culturais): _

Metas de saude: _

Fatores de risco familiares (indicar relacionarnento): _

Diabetes: Tire6ide (especificar): _

Tuberculose: Doenca cardfaca: _

Derrarne Hipertensao: Epilepsia: _

Doenca renal: Cancer: _

Doenca mental: Outra:. _

Considerac;6es sobre 0 Plano de Alta

Tempo medio de internacao projetado por GDR:. _

Informacao obtida sobre os dados: _

Data de alta antecipada: _

Recursos disponfveis: Pessoas:. _

Financeiros: Comunidade:. _

, Grupos de apoio: Sccializacao: _

Areas que podem exigir alteracao/ajuda:

Preparacao de alimento: Compras: _

Transporte: Deambulacao: _

Medicarnento/terapia endovenosa: _

Tratamentos: Cuidado com a ferida:. _

Suprimentos: Autocuidado (especificar):. _

Tarefas do lar/manutencao (especificar):. _

Layout ffsico do domicflio (especificar): _

Objetivo (Apresenta)

Fala: Clara: Confusa: _

Ininteligfvel: Afasico: _

Padrao incomumlcomprometimento da fala: _

Uso de dispositivos para fala: _

Uso de dispositivos para cornunicacao: _

Laringectomia presente:. _

Comunicacao verbal/nao verbal com a fanu1ia/PS (s): _

Interacao familiar (comportamento) padrao: _

Medicarnentos prescritos: Medicamentos: Dose: _

Horarios (circular a ultima dose): _

Toma regularmente: Prop6sito: _

Efeitos colaterais/problemas : _

Medicarnentos nao prescritos: Medicamentos populares: _

Suplementos a base de ervas: _

Drogas ilfcitas: Tabaco: _

Tabaco sem furnace: _

Alcool (quantidade/frequencia): _

Diagn6stico de admissao pelo prestador: _

Razao para admissao por paciente: _

Hist6ria da queixa atual: _

Expectativas do paciente quanto ao cuidado: _

Doenca previa e/ou hospitalizacees/cirurgias: _

Evidencia de fracasso em melhorar: _

(ntimo exarne ffsico completo: _

Mudancas antecipadas na condicao de vida apes a alta:. _

Facilidades de convivencia outras do que 0 lar

(especificar): _

Encaminharnentos (data, fonte, service): _

Service social: Servicos de reabilitacao: _

N utricionista: Cui dado domiciliar:. _

Respiratorio/Oc Equipamento: _

Suprimentos: Outro:. _

Fig. 3.1 (continuacao)

17

TABELA 3.1 Diagnosticos de Enfermagem Organizados Conforme as Divlsoes Dlagnosticas (COlltinuafiio)

19

Intcra,.ao Social - Habilidade para estabelecer e manter relacionamentos

comunicac;:ao verbal prejudicada Conflito de papel parental Desempenho de papel alterado

Estrategias de resolucao cornunitaria: ineficazes

Estrategias de resolucao familiar: potencial para crescimento Estrategias ineficazes de resolucao familiar: comprometedoras Estrategias ineficazes de resolucao familiar: incapacitantes Interac;:ao social prejudicada

Isolamento social

Patemidade/maternidade alterada

Potencial para promocao de estrategias de resolucao cornunitaria Processo familiar alterado

Processo familiar alterado, alcoolismo

Risco para alteracao no vinculo pais/lactente/filho Risco para patemidade/maternidade alterada Risco para solidao

Risco para tensao do papel de cuidador Tensiio do papel de cuidador

NeurossensoriaI - Habilidade para perceber, integrar e responder as dicas internas e extern as

Comportamento infantil desorganizado

Confusao aguda

Confusao cronica

Memoria comprometida

Negligencia unilateral

Potencial para promocao de comportamento infantil organizado Processes de pensamento alterados

Risco para comportamento infantil desorganizado Risco para disfuncao periferica neurovascular Sensopercepcao alterada (especificar): visual, auditiva,

sinestesica, gustativa, tatil, olfativa

Respirac;:ao - Habilidade para prestar e usar 0 oxigenio para atender as necessidades fisiol6gicas

Ellminacao traqueobronquica ineficaz

Incapacidade de manter ventilacao espontanea Padriio respirat6rio ineficaz

Resposta disfuncional ao desmame ventilat6rio (RDDV) Risco para aspiracao

Troca de gases prejudicada

Seguranca - Habilidade para prestar urn ambiente seguro, promotor de crescimento

* Alergia ao latex

Gerenciamento prejudicado da rnanutencao domiciliar Hipertermia

Hipotermia

Integridade da pele prejudicada Integridade tissular prejudicada Manutencao da saude alterada Mobilidade ffsica prejudicada Protecao alterada

=Recuperacso cinirgica retardada *Risco para alergia ao latex Risco para automutilacao

Risco para envenenamento

Risco para infeccao

Risco para injuria

Risco para injuria devido ao posicionamento perioperat6rio Risco para integridade da pele prejudicada

Risco para 0 trauma

Risco para sufocamento

Risco para temperatura corporal alterada

Risco para violencia [atual/] autodirecionada

Risco para violencia [atualJ] dirigida aos outros Sfndrome de interpretacao ambiental comprometida Termorregulacao ineficaz

Sexualidade [Componente da Integridade do Ego e Interacao Social] - Habilidade para atender as exigencias/caracterfsticas do papel masculino/feminino

Disfuncao sexual

Padroes de sexualidade alterados

*Novos diagn6sticos para 1998 [ J Recomcndaeocs do autor

SITUAf;Ao DO PACIENTE: Diabetes Melito

Sr. R S., diabetico tipo II (formalmente urn diabetico nao dependente de insulina ou DNDI) ha 5 anos, apresentou-se ao consuIt6rio do medico com uma ulcera sem cicatrizaeao, de 3 semanas de duracao, em seu pe esquerdo. Os exames de avaliacao feitos no consult6rio medico revelaram uma glicose no sangue de 356/glicemia capilar e na urina por Chemstix de 2%. Em razao da distancia quanto ao profissional de saude e da falta de services comunitarios Iocais, ele foi adrnitido no hospital.

Prescri~6es do Medico ill Admissao

Culturalantibiograma e coloracao de Gram da ulcera do pe Glicemia aleat6ria a admissao e por fita teste 4X/dia

Leucograma, eletr6litos, perfil de lipfdios sericos, Hb glicosilada pela manha Raios X de t6rax e ECG pela rnanha

DiaBeta lOmg, YO, 2X/dia

Glucophage 500mg, VO, para comecar diariamente - aumentara gradualmente

Humulin N 10 U, SC, a cada manha e a noite ao dormir, iniciar a instrucao de insulina para 0 autocuidado p6s-alta, se necessario

Dicloxacilina 500mg, VO, a cada 6h, iniciar ap6s coleta da cultura Darvocet-N 100mg, a cada 4h, SOS para dor

Dieta - 2.400 calorias ADNtres refeicoes com dois lanches

Sentar na poltrona a vontade e permanecer no leito com os pes elevados Arco para os pes no leito

Irrigar a lesao do pe esquerdo com solucao salina 3X/dia, entao aplicar gaze esteril nao aderente Sinais vitais 2X/dia

Dados do Historico do Paciente

Nome: RS. Informante: Confiabilidade do Paciente (escala 1-4): 3 Idade: 67, DDN: 3/511931, Raca: branca, Sexo: M

Data de admissao: 28/611998, Horatio: 19h, Origem: domicflio

ATIVIDADEI REPOUSO Relata (Subjetivo):

Ocupac;:ao:Fazenderro

Atividadellazer usual: Leitura, jogo de cartas, "Nao tenho muito tempo para isto. De qualquer modo estou muito cansado a maior parte do tempo para fazer qualquer atividade comum."

Limitacoes impostas pela doenca: "Estar atento quanto ao que eu peco quando eu fac;:o refeicoes fora de casa."

Sono: Horas: 6-8h1noite, Cochilos: nao, Auxiliares: nao

Ins6nia: "Nao, a menos que eu beba cafe ap6s 0 jantar," Geralmente se sente descansado quando

levanta as 4:30h

Resposta observada a atividade: Claudica, privilegia 0 pe esquerdo quando carninha Estado mental: Alertalativo.

Exame neuromuscular: Massa muscular/tonus: iguallfirme bilateralmente Postura: Ereta. ADM: normal em todas as extremidades

Forca: Jgual em 3 extrernidades/favorece perna E atualmente

Apresenta (Objetivo):

CIRCULA~AO Relata (Subjetivo):

Cicatrizacao lenta: Lesao pe E, 3 semanas de duracao

Extrernidades: Dormencia/formigamento: "Meu pe parece frio e pinica como pequenos pregos agui-

lhoando a base do meu pe quando eu caminho 400m ate a caixa dos Correios," Tosse/caracterfstica do escarro: Ocasionallbranco

Alteracao na frequencia/quantidade de urina: sim, urina mais ultimamente

Pulsos perifericos: Radiais 3+, popliteo, dorsal, pos-tibial/pedioso, todos 1 + PA: D: Deitado: 146/90, Sentado: 140/86, De pe: 138/90

. E: Deitado: 142188, Sentado: 138/88, De pe: 138/84

Pulso: Apical: 86, Radial: 86, Qualidade: Forte, Ritmo: Regular

Apresenta (Objetivo):

20

INTEGRIDADE DO EGO Relata (Subjetivo):

Apresenta (Objetivo):

ELiMINA«;Ao Relata (Subjetivo):

Apresenta (Objetivo):

ALIMENTAC;AOI HIDRATA«;AO Relata (Subjetivo):

Ausculta toracica: Poucos sibilos que desapareeem com a tosse, sem murmurios/atritos DVJ:O

Extremidades: Temperatura: Pes frios bilatera1lpemas aquecidas

Coloracao: Pele: Pemas palidas, Enchimento capilar: lento em ambos os pes (aproximadamente 5s).

Sinal de Romans: 0, Varicosidades: Poueas veias superficiais aumentadas em ambas as panturrilhas

Unhas: Unhas dos pes espessadas, amarelas, quebradicas

Distribuicao e qualidade do pelo: Pelo fino ate a metade da panturrilha, nenhum sobre tomozelos/dedos

Coloracao: Geral: Face/bracos avermelhados, membranas mucosas/labios: R6seos Leitos ungueais: Dedos bern embranquecidos, Conjuntiva e escleras: brancas

Fatores estressantes: "Problemas normais dos fazendeiros: clima, pestes, banqueiros, entre outros." Formas de enfrentar 0 estresse: "Eu me mantenho ocupado com as tarefas e converso sobre as coisas com meu gado; eles sao bons ouvintes."

Preocupacoes financeiras: Nenhum seguro; precis a contratar alguem para fazer as tarefas enquanto no hospital

Estado civil: Casado

Fatores culturais: Rural/agrario, deseendente da Europa ocidental, americano, sem vfnculos etni-

cos

Religiao: Protestante/praticante

Estilo de vida: Classe media/fazendeiro auto-suficiente Mudancas recentes: 0

Sentimentos: "Estou em controle da maior parte das coisas, exceto 0 clima e esta diabetes." Preocupacoes a respeito da possfvel terapia: "mudanca de pflulas para injecoes",

Estado emocional: Geralmente calmo; parece frustrado por vezes

Resposta(s) fisio16gica(s) observada(s): Ocasionalmente suspira profundamente/franze as sobrancelhas, manuseia nervosamente uma moeda, ombros tensos, da de ombros/deixa cair as maos

Padrao intestinal usual: Maier parte das vezes toda noite

Ultimo movimento intestinal: Noite passada. Caracterfstica das fezes: finnes/marrons Sangramento: 0, Hemorroidas: 0, Constipacao: Ocasional

Laxante utilizado: Suco de ameixa aquecido

Urinario: Nenhum problema, Caracterfstica da urina: Amarelo-clara

Abdomen sensivel: Sem Maciez/Firme, Massa Palpavel Sensfvel: Nenhuma Sons intestinais: Ativos em todos os 4 quadrantes

Dieta usual (tipo): 2.400 ADA (ocasionalmente "trapaceia" com a sobremesa: "Minha esposa acom-

panha isso muito de perto.") Numero de refeicdes diaries: 3/1lanche

Padrao nutricional: Cafe da manha: Suco de fruta, torrada, presunto, cafe descafeinado Alm090: Came, batatas, vegetais, frutas, leite

Jantar: Sandufche de carne, sopa, frutas, cafe descafeinado

Lanche: Leitelbiscoitos a hora de dormir. Bebida comum: Leite desnatado, 2/3 xfcaras de cafe descafeinado. Bebe "muita agua" - varies litros

Ultima refeicao/ingestao: Jantar: Sandufche de roast beef aquecido, suco de vegetais, pera com

queijo, cafe descafeinado

Perda do apetite: "Nunca, mas ultimamente nao sinto tanta fome quanta normalmente." Nausea/vomito: 0, Alergias alimentares: Nenhuma

Azia/intolerancia alimentar: Repolho provoca gases, cafe ap6s 0 jantar causa azia Problemas de mastigacao/degluticao: Nenhum, Dentaduras: superior parcial

Peso usual: 79,3kg, Mudancas recentes: perdeu em torno de 1,8kg este mes Terapia diuretica: Nenhuma

o

21

Apresenta , "(Objetivo):

HIGrENE Relata (Subjetivo):

Apresenta (Objetivo):

NEUROSSENSORIAl

Relata (Subjetivo):

Apresenta (Objetivo):

DORI DESCONFORTO Relata (Subjetivo):

Apresenta (Objetivo):

RESPIRA T6RIO Relata (Subjetivo):

Apresenta (Objetivo):

SEGURAN~ Relata (Subjetivo):

22

Peso 77,5kg, Altura: I,76m, Constituicao: Forte 'Turgor cutaneo: Bomlrijo

Aparencia da lingua: Linha media, r6sea, Membranas mucosas: Roseas, intactas Condieao dos dentes/gengivas: Boa; sem irritacao/sangramento observados Sons respirat6rios: Poucos sibilos eliminados com a tosse

Sons intestinais: Ativos em todos os 4 quadrantes

Urina Chemstix: 2%, Glicemia capilar: 356 (consult6rio medico), Glicemia aleat6ria colhida it ad missao

Atividades da vida diana: Independente em todas as areas Horario preferido para 0 banho: it noite

Aparencia geral: Limpo, barbeado, cabelos curtos; maos asperas e secas, pele sobre os pes seca rachada e escamosa, sem odor corporal

Couro cabeludo e sobrancelhas: Placas brancas escamosas

Cefaleias: "Ocasionalmente por tras dos meus olhos quando eu me preocupo muito." Formigamento/dormencia: Pes, uma ou duas vezes porsemana (conforme observado) Olhos: Perda da visao, hipermetropia: "Parece um pouco nublado agora." Exame: M 2 anos Ouvidos: Perda auditiva, D:"Alguma." E: nenhuma (nao foi testado)

Nariz: Epistaxe: O,Olfato: "Sem problemas."

Estado mental: alerta, orientado no tempo, local, pessoa, situacao. Afeto: Preocupado. Memoria:

Remota e recente: clara e intacta Fala: explfcita, coerente, adequada

Reacao da pupila: PIRLNpequena, Oculos: Leitura, Aparelho auditivo: Nao Aperto de mao/liberacao: Forteiigual

~nfase no problema primario: Pe E, Localizacao: Aspecto medial, calcaneo do pe E

Intensidade (0-10): 4-5/10. Qualidade: Dor rnacica com uma sensacao ocasional de estocada

aguda

Frequencia/duracao: "Parece a mesma todo tempo." Radiaeao: Nao

Fatores precipitantes: Sapatos, caminhada, Como alivia: AAS, nao esta ajudando Queixasadicionais: Por vezes tern dor nas costas ap6s as atividades domesticas/levantamento de

peso, aliviada por AAS/frlcc;:ao com linimento

Careta facial: Quando a borda da lesao e apalpada

Protecao da area afetada: Puxa 0 pe para longe. Resposta emocional: Tenso, irritado

Dispneia: 0, Tosse: Tosse ocasional pela manha, escarro branco Enfisema: 0, Bronquite: 0, Asma: 0, Tuberculose: 0 Tabagismo: pacotes/dia com filtro: 0,5 N.D de pacotes ano: 25+ Uso de dispositivos respirat6rios: 0

Frequencia respirat6ria: 22, Profundidade: Boa, Simetria: igual, bilateral Ausculta: POUC()S sibilos,: e desaparecem coin a tosse

Cianose: 0, Baqueteamento dos dedos: 0

Caracterfstica dos escarros: Nenhuma observada Consciencia/inquietacao: Alerta/orientado/relaxado

Alergia: 0, Transfusoes de sangue: 0

Doenca sexuaImente transmissfvel; Nenhuma

Fraturas/deslocamentos: Clavfcula E~1966,sente-se como se tivesse pass ado por urn trator Artrite/articulacoes instaveis: "Penso queeu tenho alguma artrite em meus joelhos." Problemas lombares; Ocasionalmente sente dor na regiao lombar

Comprometimento da visao..Necessita de 6culos para leitura

Comprometimento da audic;:ao: Levemente (0), compensa virando 0 "ouvido born" em direc;:ao it quem conversa

Temperatura: 37,2°C, timpanica

Integridade da pe1e: Comprometida pe E. Cicatrizes: Cinirgica, inguinal D Exantemas: 0, Equimoses: 0, Laceracoes: 0, Vesfculas: 0

Ulceracoes: Aspecto medial do calcaneo E, 2,5cm de diametro, aproximadamente 3mm de profundidade, drenando pequena quantidade de substancia cremosa de coloracao r6sea, sem odor observado

Forca (geral): Igual em todas as extremidades. TOnus muscular: finne. ADM: Boa Marcha: Favorece 0 pe E, Parestesia/paralisia: 0

Sexualidade ativa: Sim, Uso de condons: Nao (monogamico)

Alteracoes recentes na freqtiencia/interesse: "Eu tenho estado muito cansado ultimamente." Drenagem peniana: 0, Disnirbio da pr6stata: 0, Vasectomia: O.

Ultimo exame protosc6pico: Ha 2 anos, Exame da pr6stata: Ha 1 ana

Pratica auto-examinacao: Mamas/testfculos: Nilo

Problemas/queixas: "Eu nao tenho nenhum problema, porem voce tern de perguntar a rninha esposa se ela possui alguma queixa."

Examinacao: Mamas: Nenhuma massa Testiculos: Adiado Pr6stata: Adiado

Estado civil: Casado, 43 anos. Vivendo com: esposa Relato de problemas: Nenhum

Fanu1ia ampliada: 1 filha.vive na cidade (48km de distancia); 1 filha casadalneto, vivendo fora do

estado

Outro: Varies casais; elee a esposajogam cartas/socializam 2 a 3 vezes ao mes Papel: Trabalha na fazerida sozinho; marido/paiJav6

Relato de problemas relacionados a doenca/disnirbio: Nenhum conhecido ate agora Comportamentos de enfrentamento do estresse: "Minha esposa e eu sempre conversamos sobre as

coisas que acontecem. Voce sabe, 0 decimo primeiro mandamento e 'Nao va para cama com a raiva' ."

Fala: Clara, inteligfvel

Comunicacao verbal/nao verbal com a fanu1ia/PS(s): Conversa suavemente com a esposa, olhando-a nos olhos; postura relax ada

Padroes de interacao familiar: Esposa sentada ao lado do leito, relaxada, ambos leern 0 jomal, fazendo comentarios ocasionais para 0 outro

ldioma dominante: Ingles, Segunda lingua: 0. Alfabetizado: Sim Nivel educacional: 2 anos de faculdade

Crencas/praticas/habitos de saiide - doenca: "Eu posso cuidar dos pequenos problemas e procuro o medico apenas quando alguma coisa quebra."

Fatores de risco familiares/relacao:

Diabetes: Tio materno, Tuberculose: Irmao morreu com idade de 27 anos Doenca cardfaca: Pai morreu com 78 anos, ataque cardfaco

Derrame: Mae faleceu com idade de 81 anos. Pres sao alta: mae

Medicamentos prescritos:

Medicamento Dosagem

DiaBeta 10mg

Esquema 2X/dia, 8/16h

Ultima dose 18h hoje

Proposito Controlar 0 diabetes

Monitorizacao da glicosiiria no domicflio: "Parei M varies meses quando eu fiquei sem a fita-tes-

teo Dava sempre negativa de todo jeito."

Toma os medicamentos regularmente: Sim Medicamentos populares: ocasionalmente AAS

Uso de alcool (quantidade/freqtiencia): socialmente, ocasionalmente cerveja Tabagismo: fuma 0,5 pacote/dia

Diagn6stico (medico) admissao: hiperglicemia com lesao nao cicatrizante em pe E

23

Considera~oes sobre a Alta (feitas em 28/6):

Razao da hospitalizacao (paciente): "Ferida no pe e 0 doutor esta preocupado com 0 acucar no sangue e disse que eu devo aprender sobre 0 teste da glicernia capilar agora."

Hist6ria da queixa atual: "Ha 3 semanas eu tive uma bolha no meu pe devido ao atrito com as botas novas. Ela aumentou e eu a furei, porem isto nao rnelhorou em nada."

Expectativas do paciente quanta a hospitalizacao: "Ficar livre desta infeccao e controlar meu dia-

betes."

Outra doenca relevante e/ou hospitalizacties/cirurgias previas: 1969, reparo de hernia inguinal D Evidencia de ftacasso em melhorar: Lesao p6 E, 3 semanas

Ultimo exarne ffsico: Realizado Miano, acornpanhamento por consult6rio 3 meses arras

Alta antecipada: 117/1998 (3 dias).

Recursos: Pessoal: Ele proprio, esposa. Financeiro: "Se isto nao levar muito tempo paracicatrizar, n6s podemos utilizar apoupancapara cobrir algurnascoisas." Apoios comunitarios:Grupo de apoio ao diabetico (nao participa)

Mudancas previstas no estilo de vida: Tomar-se mais cornprometido no gerenciamento do disnirbio

Ajuda necessaria: Pode precisar de ajuda na fazenda por varies dias

Ensino: Aprender sabre 0 novo regime de.medicamento e cuidado da ferida, revisar a dieta; enco-

rajar a interrupcao do tabagismo

Encaminhamentos: Suprimentos: farmacia da cidade au AARP Equipamento: Gliicometro - AARP

Acompanhamento: Profissional de cuidado primario 1· semana ap6s a alta para avaliar a cicatriza!tao da ferida e a potencial necessidade de mudancas adicionais no regime diabetico

24

o DE CUIDADO: Sr. R.S.

!~I()xa.dJjlna, 500mg, VO, a cada 6h, iniciando . . aos sinais de hipersensibilidade: pru-

:ruC:an:lenltoSantidiabeticos: 10 U Humulin N

. . deitar ap6s a glicemia capilar;

·2X/dia; Glucophage, 500mg, VO, dia-

JUSTIFICATIVA

Limpa a ferida sem danificar os tecidos delicados.

Proporciona informaeao sobre a eficacia da terapia e identifica as necessidades adicionais.

Mantem a ferida limpa/minimiza contaminacao cruzada. A fita adesiva pode ser abrasiva para os tecidos frageis,

o uso de luvas eo manuseio adequado dos curativos contaminados reduzem a probabilidade de disseminar infeccoes. A culturalantibiograma identifica os pat6genos e a terapia de escolha.

Tratamento da inf~o/preven\!lio das complicacoes, 0 alimento interfere com a absorcao do medicamento, exigindo urn esquema entre as refeicoes, Embora nao haja hist6ria anterior de reacao a penicilina, isto pode acontecer a qualquer momento. Trata a disfuncao metab6lica subjacente, reduzindo hiperglicemia e promovendo a cicatrizacao. 0 Glucophage dirninui os nfveis de glicernia, melhorando a sensibilidade a insulina, aumentando a utilizacao de glicose nos musculos. Com a utilizacao em conjunto com DiaBeta, 0 paciente pode ser capaz de suspender a insulina uma vez que a dosagem alvo seja alcancada (por exemplo, 2.000mg/dia). 0 aumento de 1 tablete por semana e necessario para limitar os efeitos colaterais de diarreia, caimbra abdominal, vomito e possivelmente conducao para desidratacao e azotemia pre-renal.

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JUSTIFICATIVA

Determinar as caracterfsticas da dor, eonforme a descricao do paciente.

Estabelece urn parfunetro para avaliacao da rnelhorialrnudan cas,

Posicionar 0 arco sobre 0 pe no leitoJencorajar 0 usc de chinelo largo - adaptado, quando de pe,

Evita pressao direta sobre a injuria, 0 que pode resultar en vasoconstricao/dor aurnentada.

Administrar Darvocet - N 100rng, YO, a cada 4h, conforme necessario, Docurnentar a eficacia.

Proporciona alfvio da dor persistente nao aliviada por outra rnedidas.

26

de desidratacao. Monitorizar a in),t:IUCjoraJar. os lfquidos por via oral.

seguranca a respeito do uso de comde agua quente!compressas.

comnncacoes da doenca que resultam das alteragangrena, alteracoes musculares

JUSTI FICATIVA

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Minimiza a interrupcao do fluxo sangufneo, reduz 0 acumulo venoso.

A glicosuria pode resultar em desidratacao com conseqiiente reducao do volume circulante e maior comprometimento da circulacao periferica.

A constricao vascular associada ao tabagismo e ao diabetes compromete a circulacao periferica

A circulacao comprometida e a diminuicao da sensacao dolorosa podem precipitar ou agravar a lesao dos tecidos.

o calor aumenta a demanda metab6lica sobre os tecidos comprometidos. A insuficiencia vascular altera a sensacao dolorosa aumentando 0 risco de lesao.

Embora 0 controle adequado do diabetes melito nao possa prevenir as complicacoes, a gravidade dos efeitos pode ser minimizada As complicacoes do pe diabetico sao as principais causas de amputacoes nao traumaticas das extremidades inferiores. Observacao: Pele seca, com rachaduras, escamosa; pes frios, dor quando se caminha uma distancia sugerem doenca vascular de suave a media (neuropatia autonomica) que pode limitar a resposta a infeccao, comprometer a cicatriza~ao da ferida e aumentar 0 risco de deforrnidades 6sseas.

A perfusao aIterada das extremidades inferiores pode levar a complicacoes graves/persistentes no myel celular.

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27

Determinar 0 myel de conhecimento do paciente, as prioridades quanto as necessidades de aprendizagem, 0 desejo/necessidade de inclusao da esposa na instrucao.

Oferecer ensino orientado, Compreendendo 0 seu diabetes, 28/6, a tarde. Exibir 0 filme Vivendo com Diabetes, 29/6, as 16 horas, quando a esposa 0 esta visitando, Inc1uir na classe de ensino em grupo, 30/6, pela manha. Revisar a informacao e obter retroalimentacao de paciente e esposa,

Discutir os fatores relacionados a alteracao do controle do diabetes, tal como estresse, doenca, exercfcio,

Revisar os sinais e sintomas de hiperglicemia (por exemplo, fadiga, nausea/vomito, politiria, polidipisia). Discutir como prevenir e avaliar esta situacao e quando buscar auxfIio medico. Fazer 0 paciente identificar as intervencoes adequadas.

Revisar e oferecer informacao sobre a necessidade de exame rotineiro dos pes e 0 cuidado adequado do pe (por exemplo, inspeyao diana quanto a les6es, areas de pressao, craves, calos; corte adequado da unha; lavagem diaria, aplicacao de uma boa loyao umectante, como Eucerin, Keri ou Nfvea, duas vezes ao dia), Recomendar 0 usa de meias foIgadas, sapatos que se adaptam (usar estes sapatos novos gradualmente para evitar calos), e nao andar descalco, Se acontecer uma lesao do pe/ruptura cutanea, lavar com limpador dermico/sabao e agua, cobrir com gaze esteril, inspecionar a ferida e mudar a gaze diariamente; relatar vermelhidao, edema ou presenca de drenagem.

Instruir a respeito da terapia de insulina prescrita:

Humulin N insulin, SC.

Manter 0 frasco em usa corrente a temperatura ambiente (se utilizado dentro de 30 dias).

Armazenar os frascos extras no refrigerador.

Girar 0 frasco e homogeneizar suavemente.

Escolher os locais de inj~ao (por exemplo, ao longo do abdome inferior em urn padrao V).

Demonstrar, entao observar 0 paciente aspirar a insulina para a seringa, ler as marcas na seringa e auto-administrar a dose. Avaliar quanta a precisao.

Instruir quanto aos sinais/sintomas de rea~ao a insulinalhipoglicemia: fadiga, nausea, cefaleia, fome, sudorese, irritabilidade, tremores, ansiedade, dificuldade de concentracao.

28

JUSTIFICATIVA

Estabelecer urn parametro e uma direyao para 0 ensino/aprendizagem. 0 comprometimento da esposa, se desejado, proporcionara urn recurso adicional para lembranca/compreensao e pode promover 0 acompanhamento do paciente.

Proporciona diferentes metodos para acesso/reforco da informacae e promove urna oportunidade para aprendizagemlcompreensao,

A terapia medicamentosaldieta pode ser alterada em resposta tanto a estressores de curto quanto de longo prazo.

o reconhecimento/compreensao desses sinais/sintomas e a intervencao imediata ajudarao 0 paciente a evitar as recorrencias e a prevenir as complicacoes.

Reduz 0 risco de lesao tissular, pro move a compreensao quanto a prevencao da formacao de ulcera de estase e as dificuldades de cicatrizacao da ferida.

Pode ser urn tratamento temporario da hiperglicemia com infeccao ou pode ser uma substituicao permanente do agente hipoglicemico oral.

A insulina de ayao intermediaria geralmente dura de 18- 28 horas, com efeito maximo entre 6-12 horas.

A insulina fria e precariamente absorvida.

A refrigeracao prolonga a meia-vida da droga prevenindo grandes flutuacoes na temperatura.

Sacudir vigorosamente pode criar espuma, 0 que pode interferir com a aspiracao precisa da dose e danificar a molecula de insulina.

Facilita a absorcao rapida do medicamento. 0 local e facilmente visualizado e acessfvel ao paciente; e 0 padrao Z minimiza a lesao tissular.

Podem ser necessarias varias aulas de instrucao e pratica antes de 0 paciente e a esposa se sentirem confortaveis em aspirar e injetar 0 medicamento.

o conhecimento sobre 0 que observar e sobre 0 tratamento adequado (tal como meia xfcara de suco de uva para uma resposta imediata e urn lanche dentro de meia hora, por exem-

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COIITOtme observado no Guia do Dia de Doenca.

:.(llpaclen.te/(~spIOsa quanta a monitorizacao da glicose 4X/di!i ate ficar estavel, entao 2X em perfotal como glicemia em jejum, antes do jantar,

_1 __ ~,.~ e a hora de deitar, Observar as demonstra· .... torno.do aprendizado quanto ao procedimento,

.' que 0 paciente mantenha um registro/diario de J<,U,,"", 1 .... capilar, medicamento antidiabetico e deinsulina, resposta fisiologica incomum, in,.,.=,..."._'. Delinear as metas desejadas: por exemplo, . 80-120, pre-refeicao: 80-140.

,..,Vlll",UlI.<1" com 0 nutricionista para reestruturar 0 ,'alllmfmti:lcralo e avaliar as opcoes de alimento.

~<;:T'Pr.t"", de cuidado de saude, tais como os auto-exame quanta ao cancer (mamas/tesdasalteracoes no bem-estar geral.

,,'"'u ......... v de enfermagem e prestado, a avaliacao aresposta do paciente a terapia e 0 seu pro. ao alcance dos resultados esperados. Esta retroalimentacao e controle do proces.c-,"'··,-",~·c __ ~ da qual 0 estado do paciente refe-

diagnostico e julgado como estando resolvi-

l[l]].\ia((a,o ou exigindo revisao.

evisuanzado na Fig. 3.2. A observacao da que as bordas estao limpas e r6seas ele esta progredindo em dire-

e este problema continuara sendo nenhuma revisao no plano de tratamento momento.

,empro'ntu:i\riotipo SOAP compreende as seguintes par""I"UVIDS. (rV8JJaClIO (diagn6stico),piano. 0 forreferente tt evolucao do problema que esta sen-

pIo, uma fatia de pao com manteiga de amendoim ou queijo, fruta e uma fatia de queijo para urn efeito sustentado) pode prevenir ou minimizar as complicacoes.

A compreensao quanta as acroes necessarias no evento de uma doenca leve/grave promove urn autocuidado competente e reduz 0 risco de hiperglicemia ou hipoglicemia.

A monitorizacao da glicemia capilar proporciona uma informacao precisa e atual a respeito da condicao diabetica. A demonstracao de retorno verifica 0 grau de correcao da aprendizagem,

Proporciona urn registro preciso para revisao pelos profissionais de satide quanto a avaliacao da eficacia/necessidades da terapia

As calorias sao fixas quanta as novas prescricoes, porem sao redistribufdas pelas tres refeicoes e dois lanches. As opcoes nutricionais (por exemplo, aumento da vitamina C) podem promover a cicatrizacao,

Encoraja 0 envolvimento do paciente, a atencao e a responsabilidade quanto a pr6pria saride; promove 0 bem-estar. Observacao: 0 tabagismo tende a aumentar a resistencia do paciente a insulina.

folhas de fluxo com registro por excecao, para denominar alguns. 0 POP pode proporcionar urn registro completo, porem ele foi estruturado por medicos para descrever urn cuidado epis6dico e exige que as entradas sejam vinculadas a urn problema identificado que consta de uma lista de problemas .

Urn formato sobre sistema de registro criado por enfermeiras para documentacao do cuidado freqiiente/repetitivo 6 0 F oeus Charting". Ele foi estruturado para encorajar urn olhar para 0 paciente a partir de uma perspectiva positiva em vez de negativa (ou orientada porproblema) pela utilizacao de uma documentacao precisa para registrar 0 processo de enfermagem. 0 registro do hist6rico, das prescricoes e da informacao da evolucao em categorias de dados, at;iio e resposta (DAR) facilita 0 rastreamento eo acompanhamento do que esta aeontecendo ao paciente em determinado momento. 0 quadro sobre 0 foco enfatiza 0 paciente e os aspectos de enfermagem, com 0 ponto focal sendo 0 diagn6stico ou a condicao do paciente e 0 cuidado de enfermagem associado. 0 foco 6 sempre estabelecido de uma forma que reflete a resposta/necessidade do paciente em vez da tarefa de enfermagem ou diagn6stico medico. Assim, 0 foco pode ser urn problema do paciente/preocupaeao ou urn diagn6stico de enfermagem, sinais/ sintomas de potencial importancia (por exemplo, febre, arritmia, edema), urn evento significativo ou uma mudanca na condicao, ou urn padrao de cuidado especffico/protocolo hospitalar.

Uma forma recente de avaliar e documentar 0 progresso do paciente (resposta ao cuidado) 6 por meio dos percursos clfnicos, que sao originalmente desenvolvidos como instrumentos para prestacao do cuidado em sistema de gerencia-

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rnento de caso e sao agora utilizados em rnuitos setores. Urn percurso clfnico e urn tipo de plano de cui dado abreviado que e orientado pelo evento (orientado para tarefa) e prop orciona orientacoes baseadas em resultados para 0 alcance da meta dentro de urn determinado perfodo de tempo. 0 percurso incorpora os padroes de cuidado da instituicao e da profissao e podem ser interdisciplinares, dependendo do

setor de cuidado. Como regra, todavia, os percursos cl cos padronizados abordarn urn diagnostico/condicao es cffico ou procedimento (por exemplo, infarto do miocan reposicao total de quadril, quimioterapia) e nao permite inclusao de diagn6sticos secundarios au complicacoes ( exemplo, paciente asmatico em abstinencia de alcool), resurno, se 0 paciente nao alcanca os resultados diaries

RS. apresenta sinais de cicatrizacao da ferida (por exemplo, lesao diminuiu em iargura e/ou profundidade; a lesao diminuiu a drenagem; as bordas da ferida estao Ilmpas/roseas)?

,

Registrar novos dados do historico, Registrar REVISADO. Entrar novos diagnosticos, objetivos,

data pre vista e prescricoes, Arquivar diagnosticos invalidados,

30

Registrar os dados, por exemplo, a lesao diminuiu em profundidade para 2mm e em largura para Zcm, Sem drenagem, Registrar RESOL VIDO (pode desejar utilizer CONTINUA ate que a lesao tenha cicatrizado completamente) .

l NAO J ::-

A evolucao apresentou o surgimento de urn novo problema?

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Fig. 3.2 A valiacao baseada no resultado da resposta do paciente a terapia. (Adaptado de Cox, HC, et al: Clinical Applications of Nursi Diagnosis, ed, 3, FA Davis, Philadelphia, 1996.)

Reavaliar utilizando os fatores do exame inicial,

NAO I

o diagn6stico foi validado?

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Registrar dados, por exemplo, a Iesao aumentou em profundidade para 4mm e em Iargura para 3cm. A drenagern no curativo aumentou de aproximadamente do tamanho de uma moeda de 10 centavos para uma de 50 centavos. Registrar CONTINUA e mudar a dada prevista. Alterar as prescricoes de enfermagem se necessario.

Iniciar novo processo de avaliaeao.

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.s metas de cui dado, a variacao e identificada e um plano Ie cuidado separado deve ser desenvolvido para atender as lecessidades individuais do paciente. Assim, embora os lercursos clinicos estejam se tomando mais comuns no seor clmico, eles podem ter um valor limitado (em lugar de llanos de euidados mais individualizados) enquanto instru-

mentos de aprendizagem para estudantes que estao trabalhando no senti do de praticar 0 processo de enfermagem, 0 raciocfnio enrico e a abordagem holfstica para 0 atendimento das neeessidades do paciente. Um exemplo de percurso elfnico (Fig. 3.3) reflete 0 diagn6stico primario do problema de R. S.: lesao nao cicatrizante, diabetico.

33

CAPITULO

4

Cardiovascular

HIPERTENSAo: SEVERA

A hipertensiio foi defmida pelo Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 1992, como uma pres sao maior do que 140/90mm Hg, sendo classificada confonne 0 grau de gravidade. 0 estagio I (leve) e de 140/90 - 159/99. 0 estagio II (moderado) e de 1601100 - 179/108. 0 estagio ill (grave) esta presente quando a pressao sist6lica e maiordo que 180 e a pressao diast6lica 6 maior do que 110. 0 estagio IV (muito grave) acontece quando a pressao sist6lica 6 igual a 210, ou maier, e a pres sao diastolica maior do que 120. A hipertensao 6 classificada como primdria/essencial (aproximadamente 90% de todos casos) ou secunddria, que acontece enquanto resultado de urn disuirbio patoI6gico identificavel, por vezes corrigfvel, tal como a doenca renal ou 0 aldosteronismo primario, A meta do tratamento 6, prevenir as seqiielas de longo prazo da doenca (is to 6 doenca de orgao-alvo [DOA]). Os afro-americanos e os idosos sao os mais propensos a estes disnirbios e suas seqtielas.

UNIDADE DE CUIDADO

Embora a hipertensao seja geralmente tratada no ambiente comunitario, para 0 gerenciamento dos estagios ill e IV, com sintomas de complicacoes/comprometimentos, pode precisar de cuidado por meio da internacao, especialmente quando ha DOA (doenca do orgao-alvo) presente. A maioria das prescricoes inclufdas aqui pode ser utilizada em ambos os setores.

ASSUNTOS RELACIONADOS

Acidente vascular cerebral/derrame, Cap. 6. Infarto do miocardio (1M), ver adiante. Aspectos psicossociais do cuidado, Cap. 15. Insuficiencia renal: aguda, Cap. 10. Insuflciencia renal: cronica, Cap. 10.

Dados do Hist6rico do Paciente

ATIVIDADE! REPOUSO

Pode relatar:

Pode apresentar:

Fraqueza, fadiga, dispneia, estilo de vida sedentario, Frequencia cardfaca elevada.

Alteracao no ritmo cardfaco.

Taquipneia; dispneia ao esforco.

CIRCULA<;AO Pode relatar:

Hist6ria de hipertensao; presenca de aterosclerose, doenca cardfaca valvular/arteria coronaria (incluindo infarto do miocardio [IMJ, angina, insuficiencia cardfaca [IC]) e doenca vascular cerebral (refletindo DOA).

Epis6dios de palpitacoes, diaforese.

34

pode apresentar:

INTEGRIDADE DO EGO

Pode relatar:

Pode apresentar:

ELiMINAC;AO Pode relatar:

AUMENTAC;AO/ LrQUIDO

Pode relatar:

Pode apresentar:

NEUROSSENSORIAL

Pode relatar:

Pode apresentar:

DORI DES(ONFORTO Pode relatar:

Pressao arterial elevada (PA) (serie de medidas elevadas sao necessarias para confirmar 0 diagn6stico). Hipotensao postural (pode estar relacionada ao regime medicamentoso).

Pulso: pulsacoes carotfdeas, jugulares e radiais cheias; disparidades de pulso, por exemplo, retardamento femoral quando comparado com a pulsacao radial ou braquial; ausencia/diminuicao dos pulsos popliteo, tibial posterior, pedioso.

Pulso apical: ponto de impulso maximo (PIM) possivelmente deslocado e/ou forte. Frequencia/ritmo: taquicardia, varias arritmias.

Sons cardfacos: S2 acentuado na base; S3 (Ie precoce); S4 (ventrfculo esquerdo rigido/hipertrofia ventricular esquerda),

Murnnirios de estenose valvular.

Rufdos vasculares audfveis sobre car6tida, femoral ou epigastro (estenose da arteria); distensao venosajugular (DVJ) (congestao venosa).

Extremidades: descoloracao da pele, temperatura fria (vasoconstricao periferica); enchimento capilar possivelmente lento/retardado (vasoconstricao).

Pele: palidez, cianose e diaforese (congestao, hipoxemia); rubor (feocromocitoma).

Historia de alteracoes da personalidade, depressao, euforia ou raiva cronica (pode indicar compro-

metimento cerebral).

Multiples fatores estressantes (relacionamento, financas, relacionado ao trabalho).

Mudancas de humor, inquietacao, irritabilidade, faixa estreita de atencao, crises de choro, Gestos nao verbais enfaticos, mdsculos faciais tensos (particularmente em torno dos olhos), rapi-

do movimento ffsico, suspiros expiratorios, padrao de fala acelerado.

Agressao renal previa ou atual (por exernplo, infecc;:ao/obstrw;:ao ou hist6ria pregressa de doenca renal).

Preferencias alimentares que podem incluir alimentos ricos em sal, ricos em gordura, ricos em colesterol (por exemplo, frituras, queijo, avos), bebidas alcoolicas; elevado conteiido cal6rico; baixa ingestao dietetica de potassic, calcic e magnesio.

Nausea, vomito.

Recentes mudancas de peso (ganho/perda), Hist6ria de uso de diuretico.

Peso normal ou obesidade,

Presenca de edema (pode ser generalizado ou pendente); congestao venosa, DVJ. Glicosiiria (quase 10% dos pacientes hipertensos sao diabeticos, refletindo DOA).

Relato de desmaioltonteira.

Cefaleias latejantes, subocciptal (presente ao acordar e desaparecendo espontaneamente ap6s varias horas). Epis6dios de dormencia elou fraqueza em urn lade do corpo, breves periodos de confusao ou dificul-

dade para falar (ataque isquemico transit6rio [AIT]) ou hist6ria de acidente vascular cerebral (A VC).

Disnirbios visuais (diplopia, visao turva). Epis6dios de epistaxe.

Estado mental: alteracoes no estado de alerta, orientacao, padrao/contetido da fala, afeto, processo de pensamento ou memoria,

Respostas motoras: diminuicao da forca, do aperto da mao e/ou dos reflexos tendinosos profundos. Alteracoes 6ticas da retina: devido a esc lerose suave/estreitamento arterial ate acentuadas alterac;:oes da retina e esclerotica com edema ou papiledema, exsudatos, hemorragias e estreitamento arterial, dependendo da gravidade/duraeao da hipertensao (DOA).

Angina (doenca da arteria coronaria/comprometimento cardfaco),

Dor intermitente nas pernas/claudicacao (indicative de arteriosclerose das arterias das extremidades inferiores).

Cefaleias occipitais graves conforme previamente observado. Dor/massas abdominais (feocromocitoma).

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RESPIRA~O

Pode relater:

Pode apresentar:

SEGURANC;:A Pode relatar/ apresentar:

SEXUALIDADE Pode relatar:

ENSINOI APRENDIZAGEM Pode relatar:

Considera~oes sobre 0

plano de alta:

(Geralmente associada ao avanco dos efeitos cardiopulmonares de hipertensao sustentadalgrave.) Dispneia associada com a atividade/esforco.

Taquipneia, ortopneia, dispneia paroxfstica notuma.

Tosse com/sem producao de escarro.

Historia de tabagismo (principal fator de risco).

Distresse respirat6rio/uso de rmisculos acess6rios. Sons respirat6rios adventfcios (crepitacoes/sibilos). Palidez ou cianose,

Coordenacao/marcha comprometida.

Epis6dios transit6rios de dormencia unilateral e parestesias. Tonteira com rnudancas de posicao.

Pos-menopausa (principal fator de risco).

Fatores de risco familiares: hipertensao, ateroscIerose, doenca cardfaca, diabetes melito, doenca vascular cerebral/renal.

Fatores de risco etnico/raciais, por exemplo, mais prevalente em afro-americanos' e populacoes

do Sudeste asiatico,

Uso de pilulas anticoncepcionais ou outros hormonios; uso de drogas/alcool.

Tempo medlo de interna~o para 0 paciente conforme GDR (grupo de dlagndsticos relaclonados): 3,5 dias

Assistencia com a automonitorizacao da P A.

A valiacao peri6dica de alteracoes na terapia medicamentosa,

Referir-se a parte final do plano para as conslderacees p6s-alta.

EXAMES DIAGN6STICOS

Hemoglobina/hematocrito: nenhum diagnostica, porem avalia a relacao das celulas com 0 volume hfdrico (viscosidade) e pode indicar fatores de risco, tais como hipercoagulabilidade, anemia.

Ureia/ereatinina: proporciona informacao sobre a perfusao/fun9ao renal.

Glicose: hiperglicemia (diabetes melito e urn precipitante da hipertensao) pode resultar devido aos elevados nfveis de catecolamina (aumenta a hipertensao).

Pottissio serno: hipocalemia pode indicar a presenca de aldosteronismo primario (causa) ou ser urn efeito colateral da terapia diuretica,

Ctilcio serico: desequilibrio pode contrlbuir para a hipertensao.

Painellipidico (lipidios totais, lipoprotetna de alta densidade [HDL], lipoproteina de baixa densidade [WL], colesterol,

trigliceridios e josjolipidios): myel elevado pode indicar predisposicao para/presenca de placas ateromatosas, Pesquisa de tireoide: hipertireoidismo pode levar ou contribuir para vasoconstricao e hipertensao.

Nivei de aldosterone no soro/urina: pode ser feito para avaliar quanta ao aldosteronismo primario (causa). Urintilise: sangue, protefna, glicose sugerem disfuncao renal e/ou presenca de diabetes.

Clearance de creatinina: pode estar reduzido, refletindo lesao renal

Acido vanililmandelico urindrio (VMA) (metabOlito de catecolamina): elevacao po de indicar a presenca de feocromocitorna (causa); VMA de urina de 24h pode ser feito para avaliacao de feocromocitoma se a hipertensao e intermitente.

Acido urico: a hiperuricemia esta irnplicada enquanto urn fator de risco para 0 desenvolvimento da hipertensao, Renina: elevada na hipertensao renovascular e maligna, disnirbios poupadores de sal.

IN.T.: A hipertensao tambem e comum em afro-brasileiros. Sugiro a mila ao site do NESEN -NucIeo de Estudos sobre Saude e Etnia Negra-c-www.uff.br/ nepaelnesen.htm e a leitura de:

CRUZ, I.C.F. da; SOBRAL, V.; PENA, A. Hist6rias do Esquecimento Brasileiro: Consideracoes sobre os Fatores de Risco da Hipertensso Arterial em Negros. Revista Baiana de Enfermagem, v. 11, n." I, pp. 75-85, 1998;

CRUZ, I.C.F. da: LIMA, R. de. Etnia Negra:Um Estudo sobre a Hipertensao Arterial Essencial e seus Fatores de Risco Cardio-vasculares. R. Enfermagem UElU, v. 7, n." I, pp. 35-44, 1999.

36

~~fpm.i.rleS urindrios: elevacao pode indicar hiperadrenalismo, feocromocitoma, disfuncao da hipofise, sfndrorne de Cushing. toerama endovenoso (PEV): pode identificar a causa da hipertensao secundaria, por exemplo, doenca do parenquima . calculos renais/ureterais.

itUii'(eame.nto renal e renografia nuclear: avalia a condicao renal (DOA).

. torax: podem demonstrar obstrucao calcificante nas areas val vares; depositos elou coarctacao da aorta; aumento cardiaco. itj(j~antento por tomografia computadorizada (TC): avalia quanto ao tumor cerebral, acidente vascular cerebral (A VC) cm'vL':uvlf""' .... ou excluir feocromocitoma.

'ofr,rlf~fI'rdiof!J"anla (ECG): pode demonstrar hipertrofia cardfaca, padroes de tendencias, disnirbios da conducao. ObservaP ampla, truncada, e urn dos sinais precoces de doencas cardfacas hipertensivas.

M~muten:ga()/p:ronllo~~ao do funcionamento cardiovascular. das complicacoes,

PJroPiQn~iOlllar informacao sobre 0 processo da doenca/prognostico e regime de tratamento. .0 controle ativo do paciente quanta ao disnirbio,

dos limites aceitaveis para a pessoa.

:::oInpJlica~c;:ol~s cardiovasculares e sistemicas prevenidas/minimizadas. Pr()ceSSO'/pI~ogno:su(:o da doenca e regime terapeutico compreendido. 'IDl.Cla.Ual; alteracoes necessarias de estilo de vida/comportamento.

no local para atender as necessidades ap6s a alta.

JUSTIFICATIVA

. a PA. Mensurar em ambos os bracos/coxas tres min de diferenca, enquanto 0 paciente esta em resentado e de pe para uma evolucao inicial, Utimanguito de tamanho correto e tecnica precisa.

A comparacao das pressoes proporciona urn quadro mais completo sobre 0 comprometimento vascular/amplitude do problema. A hipertensao grave e classificada no adulto como uma elevayao da pressao diast6lica are 110mm Hg; as leituras diast6licas progressivas acima de 120mm Hg sao consideradas primeiro aceleradas, entao malign as (muito graves). A hipertensao sistolica tambem e urn fator de risco estabelecido para a doenca vascular cerebral e doenca cardiaca isquemica, quando a pressao diast6lica esta elevada.

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AC;OES/PRESCRIC;OES . Indeperidente

Observar a presenca, qualidade dos pulsos central e perifericos.

Auscultar tons cardiacos e sons respirat6rios.

Observar a coloracao cutanea, umidade, temperatura e tempo de enchimento capilar.

Observar edema pendente/geral.

Proporcionar ambiente calmo, repousante, minimizar atividade/ruido ambiental. Limitar 0 mimero de visitantes e 0 perfodo de permanencia.

Manter as restri~5es de atividade, por exemplo, repouso no leito/repouso na poltrona; agendar perfodos de repouso ininteiTilpto; ajudar 0 paciente com as atividades de autocuidado, conforine necessario,

P~oporcionar medidas de conforto, por exemplo, massagens nas costas e no pescoco, elevacao da cabeca,

Instruir sobre as tecnicas de relaxamento, imaginacao orientada, distracoes,

Monitorlzar as respostas aos medicamentos para controlar a pressaoarterial.

Colaborativa

. Administrar os medicamentos conforme indicado, por exem. pIa:

piur6~cos tiazfdicos, por exemplo, clorotiazida (Diuril), hidr()CI0rilti~da (EsidrixlHydroDIlJRll,), bendroflumetiazida (Natufetin), indapamida (Lozol), metolazona (Diulo),

qtiinetazona·(Hydromox).

38

JUSTIFICATIVA

Pulsos carotfdeo, jugular, radial e femoral cheios podem ser observados/palpados. Os puIsos nas pernas/pes podem estar diminuidos, refletindo os efeitos da vasoconstricao (resistencia vascular sistemica aumentada [RVSD e congestao venosa.

Som cardiaco S4 e comum nos pacientes hipertensos graves devido a presenca da hipertrofia atrial (aumento do volume/ pressao atrial). 0 desenvolvimento de S3 indica hipertrofia ventricular e funcionamento comprometido. A presenca de estertores, sibilos pode indicar congestao pulmonar secundaria ao desenvolvimento ou insuficiencia cardiaca cronica,

Presenca de palidez, pele fria e umida, e retardarnento do enchimento capilar podem ser devidos a vasoconstricao periferica ou refletir descompensacao/debito cardfaco diminufdo.

Pode indicar insuficiencia cardfaca, comprometimento renal ou vascular.

Ajuda a reduzir a estimulacao simpatica; promove 0 relax amento.

Reduz 0 estresse ffsico e a tensao que afetam a pressao arterial e 0 curso da hipertensao.

Diminui 0 desconforto e pode reduzir a estimulaeao simpatica.

Pode reduzir os estimulos estressantes, produzir urn efeito calmante, reduzindo assim a P A.

Resposta a terapia tnedicamentosa "escalonada" (consistindo em diureticos, inibidoresda enzima conversora da angio-

. tensina [ECA], relaxantes da musculatura lisa vascular e bloqueadores adrenergic os) e dependente tanto da pessoa quanto dos efeitos sinergfsticos das drogas. Em razao dos efeitos colaterais, 6 importante lltilizar urn menor mimero e uma menor dosagem de medicamentos.

Os diureticos sao considerados medic3m.entos. de . primeira linha para a hiperterisao nao complicada estagio I ou IT e podem ser utiIizados sozinhos ou em associacao com outros medicamentos (tal como l3-b1oqueadores) parareduzir a PA em pacientes com fun~ao renal relativamente normal. Estes diureticos potencializam os efeitos de outros anti-hipertensivos igualmentepela limita~ao da retencao hfdricae podem reduzir a incidencia de derrames e insuficiencia cardiaca.

Ic;,OES

,;""At"·,, de alca, por exemplo, furosemida (Lasix), acido (Edecrin), bumetanida (Bumex), torsemida

hnt~tic()spoupadores de potassic, por exemplo, espironolac(Aldactone), triantereno (Dyrenium), amilorida

JJ""!'.V>~~~V adrenergic os agindo sobre alfa, beta ou central-

por exemplo, propranolol (Inderal), acebutolol metoprolol (Lopressor), labetalol (Normodyne), ~!;~ltenl()lOl (Tenormin), nadolol (Corgard), carvedilol (Coreg), l{iiliftetild()pa (Aldomet), clonidina (Catapres), prazosin (Miniterazosiri (Hytrin), pindolol (Visken).

do canal de calcic, por exemplo, nifedipina , verapamil (Calan), diltiazem (Cardizem), <UHVU>.YU,LV (Norvasc), isradipino (DynaCirc), nicardipina

l:Sl()quea(lofl~s do neuronic adrenergico: guanadrel (Hylorel), guanetidina (Ismelin), reserpina (Serpasil).

.asoduatadores orais de a9ao direta: hidralazina (Apresoline), ~~"A>ULU (Loniten).

asouuatancres parenterais de acao direta: diaz6xido Hyperstat), nitroprussiato (Nipride), labetalol (Normodyne).

s gangIionares, por exemplo, guanetidina ~.,.~ •• ~",,), trimetafan (Arfonad); ou inibidores da ECA, por ;ACIUP10, captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), lisinopril ,-,.. •• ~ ... J, fosinopril (Monopril), ramipril (Altace).

ljJH~m(mUlfrestri90es dieteticas quanto a s6dio, gorduras e "".,',\0",'1, conforme indicado.

para a cirurgia quando indicado.

JUSTIFICA TIVA

Estes medicamentos produzem uma acentuada diurese pela inibicao da reabsorcao do s6dio e do cloro e sao anti-hipertensivos eficazes, especialmente em pacientes que sao resistentes as tiazidas ou possuem comprometimento renal.

Podem ser adrninistrados em combinacao com diuretico tiazfdico para minimizar a perda de potassic.

Os ~-bloqueadores podem ser prescritos em vez de diureticos para pacientes com doenca cardiaca isquernica; pacientes obesos com hipertensao cardiogenica; e pacientes com arritrnias supraventriculares concorrentes, angina ou cardiomiopatia hipertensiva. As a90es especfficas destes medicamentos variam, porem elas geralmente reduzem a PA por meio do efeito combinado da diminuicao da resistencia periferica total, da reducao do debito cardfaco, da inibicao da atividade simpatica e da supressao da liberacao de renina. Observaciio: os pacientes com diabetes devem utilizar Cargarol e Visken com cautela porque eles podem prolongar e mascarar os efeitos hipoglicemicos da insulina. Os idosos podem precisar de menores doses devido ao potencial de bradicardia e hipotensao. Os pacientes afro-americanos (e brasileiros) tendem a ser menos responsivos aos ~-bloqueadores, em geral, e podem precisar que se aumente a dosagem ou utilize outro medicamento, como por exemplo a monoterapia com urn diuretico.

Pode ser necessario tratar a hipertensao grave quando uma combinacao entre urn diuretico e urn inibidor simpatico nao control a suficientemente a PA. A vasodilatacao da vasculatura cardfaca sadia eo aumento do fluxo sangufneo coronario sao beneffcios secundarios da terapia vasodilatadora.

Reduz a atividade de constricao arterial e venosa nas termina90es nervosas simpaticas,

A a9ao e 0 relaxamento da musculatura lisa, reduzindo a resistencia vascular.

Estes sao administrados endovenosamente para 0 tratamento de emergencies hipertensivas.

o uso de urn inibidor simpatico adicional pode ser necessario pelo seu efeito cumulativo quando outras medidas fracassaram para controlar a PA au quando a insuficiencia cardfaca congestiva (ICC) ou diabetes esta presente.

Estas restricoes podem ajudar no tratamento da retencao hfdrica e, com a resposta hipertensiva associ ada, dirninuir a sobrecarga do miocardio.

Quando a hipertensao e devida ao feocromocitoma, a remo- 9ao do tumor corrigira 0 distiirbio,

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39

AC;OES/PRESCRIC;OES

JUSTIFlCA TIVA

lndependente

Avaliar a resposta do pacientea atividade.observando umafreqii8ncia cardi'aca acima de 20 batimentos por minuto (bpm) acima da freqii8nciaderepouso;umacentuadoaumentonaPAdurantelap6s atividade (aumento na pressao sist6lica em 40mm Hg ou aumento na pressao diast6lica em 20mm Hg); dispneia ou dor toracica; fadiga e fraqueza excessivas; diaforese; vertigem ou sfncope.

Os parametres detenninados sao titeis para avaliacao das respostas fisiologicas ao esforco da atividade e, se presentes, sao indicadores de sobrecarga.

Instruir 0 paciente quanto as tecnicas de conservacao de energia, por exemplo, utilizar uma cadeira quando no banho de chuveiro, sentar para escovar os dentes ou pentear ° cabelo, realizar as atividades em urn ritmo mais lento.

As tecnicas de conservacao de energia reduzem 0 gasto de energia, ajundando assim na equalizacao entre 0 suprimento e a demanda de oxigenio.

Encorajar a atividade/autocuidado progressivo, quando tolerado. Proporcionar ajuda, conforme necessario,

A progressao gradual da atividade evita urn subito aurnento na sobrecarga cardfaca, A prestacao de ajuda apenas quando necessario encoraja a independencia na realizaeao das atividades.

I I

40

)e.tiemlin;ar as caracterfsticas da dor, por exemplo, localiza:aci,itipologia, intensidade (escala de 0-10), infcio/duracao, ', .... , , ..... ~.~ nao verbais,

or~liar/m:anter 0 repouso no leito durante a fase aguda. Jorc:ion:ar/n~lnerJldar medidas nao farmaco16gicas para 0 aliexemplo, toalha fria sobre a testa, massagem nas IlOl~:oQO; quarto silencioso e com pouca luz; tecnicas de X:amento(~orientada,distrayao);eatividadede1azer.

riitllar/'miniIlnizar as atividades vasoconstritoras que podem .cefaleia, por exemplo, esforco a defecaeao, tosse

msaoa, curvar-se para a frente. '-

paciente com a deambulacao, conforme necessario.

uquidos, alimentos macios, cuidado oral freqnente iontecer epistaxe ou tampao nasal foi feito para conter 0

JUSTIFICA TIVA

Facilita 0 diagn6stico do problema e a iniciacao da terapia adequada. Util na avaliacao da eficacia da terapia.

Minirniza a estimulacao/promove 0 relaxamento.

Medidas que reduzem a pressao vascular cerebral e que tornam lentalbloqueiam a resposta simpatica sao eficazes no alivio da cefaleia e das complicacoes associadas.

As atividades que aumentam a vasoconstricao acentuam a cefaleia na presenca de uma pressao vascular cerebral aumentada.

A tonteira e visao turva frequentemente estao associadas com a cefaleia vascular. 0 paciente pode vivenciar episodios de hipertensao postural, provocando fraqueza quando deambula.

Promove 0 conforto geral. 0 tamponamento nasal pode interferir com a degluticao ou exigir a respiracao pela boca, levando a estagnacao das secrecoes orais e ao ressecamento das membranas mucosas.

Reduz/controla a dor e dirninui a estimulacao do sistema nervoso simpatico.

Podem ajudar na reducao da tensao e do desconforto que estao intensificados pelo estresse.

41

AC;OES/PRESCRIC;OES

Apoio a Redu~ao de Peso {(PEl

Independente

Avaliar a compreensao do paciente quanta a relacao direta entre hipertensao e obesidade.

Discutir sobre a necessidade de diminuicao da ingestao cal6rica e da limitacao da ingestao de gorduras, sal e acucar, conforme indicado.

Determinar a motivacao do paciente para perder peso.

Rever a ingestao cal6rica diaria usual e as opcoes dieteticas.

Estabelecer urn plano de reducao de peso realista com 0 paciente, por exemplo, uma perda de 453,5 gramas/semana,

Encorajar 0 paciente a manter urn diario sobre a ingestao alimentar, incluindo "quando" e "onde" a alimentacao e realizada e as circunstancias e os sentimentos em tomo dos quais o alimento e ingerido.

Instruir e ajudar nas selecoes adequadas de alimentos, tais como uma dieta rica em frutas, vegetais, Iaticfnios com pouca gordura, conforme orientado pe1a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension [Abordagens Nutricionais para Controlar a Hipertensaol), e evitar alimentos ricos em gordura saturada (manteiga, queijos, ovos, sorvete, came) e cole sterol (came gordurosa, gema de ovo, laticfnios com gordura, camarao, vfsceras),

Colaborativa

Encarninhar ao nutricionista, conforme indicado.

42

JUSTIFICATIVA

A obesidade e urn risco maier it pressao arterial devido a desproporcao entre a capacidade fixa da aorta eo maior debito cardfaco devido ao aumento da massa corporal. Uma reduc;:ao no peso pode retardar a necessidade de terapia medicamentosa, ou diminuir a quantidade de medicacao necessaria para controlar a PA. Observaciio: uma pesquisa recente indica que trazer 0 peso para em tomo de 15% do peso ideal pode resultar em uma queda de lOmm Hg tanto na PA sistolica quanta na diast6lica.

as maus habitos alimentares contribuem para aterosclerose e obesidade, que predispoem it hipertensao e a subsequentes complicacoes, como por exemplo derrame, doenca renal, insuficiencia cardfaca. A ingestao excessiva de sal expande 0 volume de liquido intravascular e pode danificar os rins, 0 que posteriormente agravara a hipertensao, Observadio: uma pesquisa recente demonstrou que a reducao do s6dio diminuiu a necessidade de medicacao em 31 %. A perda de peso diminuiu a necessidade de medicacao em 36% e a combinacao dos dois em 53%.

A motivacao para a reducao de peso e interna, A pessoa deve querer perder peso ou 0 programa muito provavelmente nao tera sucesso,

Identifica os potenciais/fraquezas atuais no programa dietetico. Ajuda na determinacao da necessidade individual quanto a adaptacao/ensino,

A reducao na ingestao ca16rica em lorna de 500 calorias diariamente, em tese, ajuda na perda de peso de 453,5 gramas/ semana. A reducao lenta no peso e, portanto, indicativa de perda de gordura com economia muscular e geralmente reflete uma mudanca nos habitos alirnentares.

Proporciona uma base de dados em relacao a adequacao dos nutrientes ingeridos e as condicoes emocionais da alimentac;:ao. Ajuda a focalizar a atencao sobre os fatores que 0 paciente tern controle sobre/pode mudar.

A retirada da dieta de alimentos ricos em gordura saturada e colesterol e urn fator importante na prevencao da progressao da aterogenese, A moderacao e 0 uso de alimentos pobres em gordura, em vez da abstinencia total quanto a certos alimentos, podem prevenir 0 sentimento de privacao e promover a cooperacao com 0 regime dietetico, A dieta DASH, em conjunc;:ao com os exercicios, perda de peso e os limites na ingestao de sal, pode reduzir ou mesmo eliminar a necessidade de terapia medicamentosa.

Pode proporcionar 0 aconselhamento adicional e ajuda quanto ao atendimento das necessidades dietetic as individuais,

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DIAGN6STlCOS DE ENFERMAGEM: Estrategias Ineficazes de Resolu~ao Individual

Pod em estar relacionadas a

Crise situaciona1/existencial, multiples alteracoes no estilo de vida

Relaxamento inadequado; pouco ou nenhum exercfcio, sobrecarga de trabalho Sistemas de apoio inadequados

Nutricao precaria

Expectativas nao atendidas; percepcoss irrealistas Metodos inadequados de resolucao do estresse

Possivelmente evidenciadas por

Verbalizacao da inabilidade para enfrentar 0 estresse au solicitar ajuda

Inabilidade para atender as expectativas de papel sociallnecessidades baslcas ou solucao de problema

Comportamento autodestrutivo; hiper-alimentacao, falta de apetite, tabagismo excessivo, alcoolisrno, propensao ao abuso de alcool

Fadigalinsonia cronies: tensao muscular, dores freqOentes de cabeca/pescoco: preocupacao cronica, irritabilidade, ansiedade, tensao ernoconal, depressao

RESULTADOS ESPERADOS7cRITERIO DE EVOLUC;Ao - 0 PACIENTE IRA:

Identificar os comportamentos ineficazes de resolucao do estresse e suas consequences. Verbalizar sobre a conscienda de suas pr6prias habilidadeslpotenciais de enfrentamento de estresse.

Identificar as situacoes potencialmente estressantes e as etapas para evitar/modifica-las. Demonstrar 0 uso de habilidades/rnetodos eficazes de enfrentamento do estresse.

A<;OES/PRESCRI<;OES

~fftl'OmOliao das Estrategias de Enfrentamento ~;;de Estressores (CPE)

lndependente

A valiar a eficacia das estrategias de enfrentamento de estresse pela observacao dos comportamentos, como, por exemplo, habiIidade de verbalizar sobre sentimentos e preocupacoes, a rnotivacao para participar do plano de tratamento.

Observar os relatos de disnirbio do sono, aumento da fadiga, diminuigao da concentracao, irritabilidade, dirninuicao da tolerancia a cefaleia, inabilidade para enfrentar/resolver problema.

Ajudar 0 paciente a identificar as estressores especfficos e as possfveis estrategias para lidar com eles.

IncI~ir 0 paciente no planejamento do cui dado e encorajar a maxImo de participacao no plano de tratamento.

Encorajar 0 paciente a avaliar as prioridades/metas de vida. Fazer perguntas tais como: "0 que e que voce esta fazendo para conseguir 0 que deseja?"

Ajudar 0 paciente a identificar e iniciar 0 planejamento quanto as mudangas necessanas no estilo de vida. Ajudar a adaptar em vez de abandonar as metas pessoais/familiares.

JUSTIFICATIVA

Os mecanismos de adaptacao sao necessaries para adequadamente mudar 0 estilo de vida da pessoa, para lidar com a cronicidade da hipertensao e para integrar as terapias prescritas a vida diana.

As manifestacoes de mecanismos mal adaptados de enfrentamento de estresse podem ser indicadoras de raiva reprirnida e sao consideradas como as principais deterrninantes da PA diastolica,

o reconhecimento dos estressores e a primeira etapa da mudanca da resposta da pessoa ao estressor.

o envolvimento proporciona ao paciente uma sensacao continuada de controle, melhora as habilidades de enfrentamento de estresse e pode promover a cooperacao com 0 regime terapeutico,

A enfase deve ser para 0 direcionamento da atencao do paciente quanto a realidade sobre a situacao atual no que se refere a visao do paciente sobre 0 que e desejado. Uma forte etica de trabaIho, a necessidade quanta ao "controle" e 0 foco di versificado podem levar a falta de atencao sobre as proprias necessidades.

As mudancas necessarias devem ser realisticamente priorizadas de modo que 0 paciente possa evitar ficar sobrecarregado e com sentimento de irnpotencia.

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A~6ES/PRESCRI~OES

JUSTIFICATIVA

Independente

A valiar a prontidao e os bloqueios it aprendizagem. Incluir pessoa significativa (PS).

As incompreensoes e a negac;:ao quanta ao diagn6stico devido aos sentimentos antigos de bem-estar podem interferir corr o desejo da pessoa significativa do paciente em aprender sobre a doenca, progressao e progn6stico. Se 0 paciente nac aceita a realidade de urn disnirbio ameacador, que exige UIT. tratamento continuado, mudancas no estilo de vida/comportamento, 0 tratamento nao sera iniciado/mantido.

Definir e estabelecer os limites desejados para a PA. Explicar sobre a hipertensao e seus efeitos sobre coracao, vasos sangufneos. rins e cerebro,

Proporciona uma base para a compreensao sobre as elevacoes da PA e explicita a terminologia clinic a freqnentemente utilizada. A compreensao de que a PA elevada pode existir sem sintomas e fundamental para habilitar 0 paciente a continuar o tratamento mesmo quando se sente bern.

Evitar dizer PA "normal" e utilizar 0 termo "bern controlada" para descrever a P A do paciente dentro dos limites desejados.

Devido ao tratamento da hipertensao ser por toda a vida, estabelecer uma ideia de "controle" ajuda 0 paciente a compreender a necessidade do tratamento/medicacao continuada.

Ajudar 0 paciente na identificacao dos fatores de risco modificaveis como, por exemplo, obesidade; dieta rica em s6dio, gorduras saturadas e colesterol; estilo de vida sedentario; tabagismo; ingestao de alcool (mais de 56mJJdia); estilo de vida estressante.

Demonstrou-se que estes fat ores de risco contribuem para a hipertensao e doencas cardiovascular e renal.

44

resolucao de problema com 0 paciente para identifimais adequadas de mudancas do estiIo de vida que ~""T".t"~ para redu9ao dos fatores de risco modificaveis,

importancia da eliminacao do tabagismo e ajudar na formulacao de urn plano para parar de fumar.

a importancia da cooperacao com 0 regime de trata. manutencao das consultas de acompanhamento.

.. •... e demonstrar a tecnica de monitorizacao da PA. Ava-

. a acuidade visual, a destreza manual e a coor-

do paciente.

paciente a desenvolver uma programacao simples e quanta a ingestao dos medicamentos.

~~'<'~. "vV'''_ os medicamentos prescritos, assim como sodosagem, efeitos colaterais esperados e e as idiossincrasias como, por exemplo:

. tomar as doses diariamente (ou uma grande ... infcio da manha;

. . () medico se incapaz de tolerar alimento ou Ifquido;

-hilru>.Tt"'Tl,,,i,,'n,,· tomar a dose prescrita em uma progra~"'~'lLlil~, evitar pular, alterar ou suspender as doses; e l~JTOlnp~r sem a notificacao ao profissional de saiide;

ientamente da posicao deitada para a de pe, anecenuo sentado por alguns minutos antes se levan.. . com a cabeca Iigeiramente elevada.

evitar banhos quentes, saunas umidas e secas, uso concomitante de bebidas alcoolicas.

{)\l:taCllenlte a consultar 0 profissional de satide antes medicamento ou medicamentos populares.

I

JUSTIFICATIVA

A mudanea de urn comportamento "confortiveIlusual" do paciente pode ser muito estressante. 0 apoio, a orien~ e a empatia podem promover 0 sucesso do paciente na ~ dessas tarefas.

A nicotina aumenta a descarga de catecolamina, resultando em urn aumento da frequencia cardiaca, da PA, da vasoconstricao e da sobrecarga do miocardio, reduzindo a oxigenacao tissular.

A falta de cooperacao e uma razao comum para 0 fracasso da terapia anti-hipertensiva, Assim, a avaliacao continuada quanto a cooperacao do paciente e fundamental para urn tratamento bem-sucedido. A adesao geralmente melhora quando 0 paciente compreende os fatores causais e as consequencias da intervencao inadequada e da manutencao da satide,

A monitorizacao da PA no domicflio e tranqtlilizadora para 0 paciente, pois este procedimento proporciona urn reforco visual/positivo para os esforcos referentes ao seguimento do regime medicamentoso e promove a deteccao precoce das alteracoes deleterias,

A programacao individualizada do medicamento adapta-se aos hebitos/necessidades pessoais do paciente, podendo facilitar a cooperacao com 0 regime de longo prazo.

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A informacao adequada e a compreensao de que os efeitos cola-

terais (por exemplo, mudancas do humor, ganho de peso inicial, boca seca) sao comuns e geralmente desaparecem com 0 tempo podern prornover a cooperacao com 0 plano de tratamento.

A programacao minimiza a miccao noturna .

Indicador primario da eficacia da terapia diuretica,

o efeito vasodilatador combinado entre 0 alcool e 0 efeito depauperador de volume de urn diuretico aumenta grandemente 0 risco de hipotensao ortostatica .

A desidratacao pode desenvolver-se rapidamente se a ingestao e insuficiente e 0 paciente continua a tomar um diuretico.

A interrupcao abrupta do rnedicamento provoca hipertensao de rebote que pode levar a graves complicacoes.

Medidas que reduzem a gravidade da hipertensao ortostatica associada com 0 usa de vasodilatadores e diureticos,

Diminui 0 acUmulo venoso periferico que pode ser potencializado pelosvasodilal:adoresepelaprolongadapermanenciasentadolde¢.

Previne a vasodilatacao com potencial para efeitos colaterais perigosos de sfncope e hipotensao.

A precaucao e importante na prevencao de interacoes medicamentosas potencialmente perigosas. Qualquer rnedicamento que contenha urn estimulante dos nervos simpaticos pode aumentar a PA ou contrabalancar os efeitos anti-hipertensivos.

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Af;O ES/PRESCRIf;O ES Independente

Instruir 0 paciente sobre 0 aumento da ingestao de alimentos/ bebidas ricos em potassic, por exemplo, laranjas, bananas, figos, tamaras, tomates, batatas, passas, abric6, Gatorade e sucos de frutas e alimentoslliquidos ricos em calcic, por exemplo, leite com baixo teor de gordura, iogurte ou suplementos de calcio, conforme indicado.

Rever os sinais e sintomas que exigem notificacoes do profissional de saude, por exemplo, cefaleia presente ao amanhecer e que nao cede; aumento stibito ou continuado da P A; dor toracica/dispneia; frequencia cardiac a irregular/aumentada; ganho significativo de peso (907g1dia ou 2,2kglsemana) ou edema periferico/abdominal; distrirbios visuais; epistaxe freqtiente, incontrolavel; labilidade emocional/depressao; vertigem grave ou episodios de desmaio; fraqueza/caibra muscular; nausea/vomito: sede excessiva.

Explicar a justificativa para 0 regime dietetico prescrito (geralmente uma dieta baixa em s6dio, gordura saturada e colesterol).

Ajudar 0 paciente a identificar as fontes de ingestao de s6dio (por exemplo, saleiro de mesa, tira-gostos salgados, carnes e queijos processados, chucrutes, molhos, sopas e vegetais enlatados, fermento, glutamato monossodico). Enfatizar a importancia de ler os r6tulos de alimentos e medicamentos populares.

Encorajar 0 paciente a reduzir ou eliminar a cafeina, por exemplo, cafe, cha, cola, chocolate.

Enfatizar a importancia do planejamento/cumprimento de periodos de repouso diaries.

Recomendar que 0 paciente monitorize a pr6pria resposta fisiol6gica it ati vidade (por exemplo, frequencia cardiaca, dispneia), relatar a diminuicao da tolerancia it atividade e interromper a atividade que provoca dor toracica, dispneia, tonteira, fadiga extrema ou fraqueza.

Encorajar 0 paciente a estabelecer urn programa individual de exercfcio que incorpore 0 exercfcio aer6bico (carninhada, natacao) dentro das capacidades do paciente. Enfatizar a importancia de evitar a atividade isometrica.

Demonstrar a aplicacao de bolsa de gelo na parte posterior do pescoco e a pressao sobre 0 terce distal do nariz e recomendar que 0 paciente incline a cabeca it frente, se a epistaxe aeontece.

Prestar informacao a respeito dos recursos comunitarios e de apoio para 0 paciente na realizacao de mudancas de estilo de vida. Iniciar os encaminhamentos conforme indicado.

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JUSTIFICA TIVA

Os diureticos podem di~uir os nfveis de potassic. A repo-'. sic;:ao dietetic a 6 mais palatavel que os suplementos medicamentosos e pode ser tudo 0 que e necessario para corrigir 0 •.•• deficit. Algumas pesquisas evidenciam que 400mg de ciilcioli dia podem diminuir a PA sistolica e diast6lica. A correcao dasi deficiencias minerais tambern pode afetar a P A.

A deteccao precoce quanta ao desenvolvimento de complicacoes/dtminuicao da eficacia do regime medicamentoso, oii ... reacoes adversas a ele, permite uma intervencao em tempo ...••.. adequado.

As gorduras saturadas, 0 colesterol, 0 sodio, 0 alcool e as ..••• calorias em excesso foram identificados como riscos nutrici=! onais da hipertensao, Uma dieta pobre em gordura e rica em gordura poliinsaturada reduz a P A, possivelmente por meio ..•... do equilfbrio da prostaglandina, tanto nas pessoas normotensas] quanta nas hipertensas. .

Dois anos em uma dieta moderada de sal podem ser suficientes para controlar uma hipertensao suave ou reduzir a quanti- ..•.. dade de medicamento exigido,

E urn estimulante cardfaco e pode adversamente afetar a fun- ....

c;:ao/reserva cardfaca. ..

A alternancia entre repouso e atividade aumenta a tolerancia it progressao da atividade.

o envolvimento do paciente na monitorizacao da propria to-< lerancia it ati vidade e fundamental para retomar com seguran-: ca e/ou modificar as atividades da vida diaria,

Alem de ajudar a baixar a PA, a atividade aer6bica ajuda na tonificacao do sistema cardiovascular. 0 exercfcio isometrico pode aumentar os niveis sericos de catecolamina, elevando..' assim aPA.

Os capilares nasais podem se romper como resultado da exces- •..•.. siva pressao vascular. 0 frio e a pres sao constringem os capi- .•.. lares e tornam lento ou interrompemo sangramento, A incli- .•... nac;:ao 11. frente reduz a quantidade de sangue que e deglutido.

Os recursos comunitarios, tais como a American Heart:

Association, "clubes das coronarias", clinic as antitabagismo, reabilitaeao do alcool (drogas), program a de reducao de peso, ...• classes de gerenciamento do estresse e services de aconselha- .: mento podem ser uteis enquanto esforcos do paciente em iniciar e manter as mudancas de estilo de vida.

CONSIDERAC;OES POTENCIAIS ap6s hospitalizacao aguda (dependendo da idade do paciente, condlcao fisica/presen<;a de compllcacoes, recursos pessoais e responsabilidades de vida)

Intoierancia a atividade - freqiientemente acontece como resultado das alteracoes no debito cardiaco e efeitos colaterais do medicamento.

Nutric;ao alterada: maior do que as necessidades corporais - a obesidade, geralmente freqiiente, e urn fator no controle da pressao arterial.

Gerenciamento ineficaz do regime terapeutico: indivfduo - resulta da cornplexidade do regime terapeutico, das rnudancas de estilo de vida necessarias, dos efeitos colaterais do medicamento e dos sentimentos frequentes de bem-estar geral. ("Eu nao estou realmente doente.")

Padr6es de sexualidade alterados - interferencia no desempenho sexual pode acontecer devido it intolerancia it atividade e aos efeitos colaterais do medicamento.

Estrategias de resolucao familiar: potencial para crescimento - existe uma oportunidade para os membros da famflia apoiarem 0 paciente enquanto reduzem os fatores de risco para eles pr6prios e melhoram a qualidade de vida para a familia como urn todo.

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INSUFICIENCIA CARDfACA: CRCNICA

A insuficiencia das camaras esquerda e/ou direita do coracao resulta em urn debito insuficiente para atender as necessidades tissulares e provoca congestao vascular pulmonar e sistemica, Esta afeccao e denominada insuficiencia cardiaca (IC). A despeito dos avances quanto ao diagnostico e a terapeutica, a IC continua associada a uma alta morbidade e mortalidade. (As orienta\=oes daAgency for HeaLth Care Policy and Research [AHCPR] [6/94] sugerem 0 termo insuficiencia cardiaca [IC] em Iugar de insuficiencia cardiaca congestiva [ICC] porque muitos pacientes com insuficiencia cardfaca nao manifestam congestao pulrnonar ou sistemica.) 0 sistema de classificacao funcionaI da New York Heart Association para a IC inclui classes de I a IV. As causas comuns da IC incluem a disfuncao ventricular, as cardiorniopatias, a hipertensao, a doenca da arteria coronaria, a doenca vascular e as arritmias.

UNIDADE DE CUIDADO

Embora geralmente tratada no nfvel comunitario, a internacao do paciente pode ser necessaria em exacerbacoes periodicas da insuficlencia/desenvolvimento de complicacoes,

ASSUNTOS RELACIONADOS

Infarto do miocardio, Cap. 5. Hipertensao, ver anteriormente. Cirurgia cardfaca, ver mais adiante. Intoxicacao digitalica, ver adiante, Arritmias, ver adiante.

Aspectos psicossociais do cuidado, Cap. 15.

Dados do Hist6rico do Paciente ATIVIDADEI

REPOUSO

Pode relatar.

Pode apresentar:

CIRCULAy\O Pode relatar:

Pode apresentar:

48

Fadiga/exaustao progressiva ao longo do dia; intolerancia ao exercfcio, Insonia,

Dor toracica/pressao com atividade. Dispneia em repouso ou com esforco,

Inquietacao, rnudancas no estado mental, por exemplo, ansiedade e letargia. Alteracoes nos sinais vitais com a atividade.

Hist6ria de hipertensao, multiples IMs recentes/agudos, epis6dios previos de Ie, doenca cardfaca valvular, cirurgia cardfaca, endocardite, lupus eritematoso sisternico (LES), anemia, choque septico,

Edema de pes, pernas, abdomen, "cinto muito apertado" (insuficiencia cardfaca dire ita)

PA pode estar baixa (insuficiencia da bomba), normal (IC suave ou cronica) ou alta (sobrecarga

hfdrica/aumento da RVS [resistencia vascular sistemical).

A pressao de pulso pode estar estreitada, refletindo uma reducao no volume sistolico, Taquicardia (pode ser insuficiencia cardiaca esquerda ou direita).

Arritrnias, por exemplo, fibrilacao atrial, contracoes ventriculares prematuras/taquicardia, bloqueios cardfacos,

Pulso apical: PIM (ponto de impulso maximo) pode estar difuso e desJocado inferiormente a esquerda,

Sons cardfacos: S3 (galope) e diagnostico de insuficiencia congestiva; S4 pode acontecer; S[ e S2 podem estar suavizados.

Murrmirios sist6licos e diastolicos podem indicar a presenca de estenose valvular ou insuficiencia, tanto atrial quanto ventricular.

Pulsos: puis os perifericos diminufdos; pulsos centrais podem estar latejantes: por exemplo, pulsa\=oes visiveis dajugular, car6tida e abdominal; alteracao na forca do batimento pode ser observada,

Coloracao cinzenta, palida, escurecida ou mesmo cianotica.

Leitos ungueais palidos ou cian6ticos, com lento enchimento capilar.

o ffgado pode estar aumentado/palpavel, reflexo hepatojugular positive. Sons respiratorios: estertores, roncos.

INTEGRIDADE DO EGO

Pade relatar:

Pade apresentar:

EliMINAC;AO Pade relatar:

ALI MENTAC;AO! liQUIDO

Pade relatar:

Pade apresentar:

HIGIENE

Pade relatar:

Pade apresentar:

NEUROSSENSORIAl

Pade relatar:

Pade apresentar:

DOR! DESCONFORTO Pade relatar:

Pade apresentar:

RESPIRAC;AO Pade relatar:

Pade apresentar:

Edema pode ser pendente, generalizado ou de cacifo, especialmente nas extremidades; a DVJ pode estar presente.

Ansiedade, apreensao, medo,

Estresse relacionado a preocupacoes financeiras/doenca (trabalho, custo do cuidado clfnico).

Varias manifestacoes comportamentais, por exemplo, ansiedade, raiva, medo, irritabilidade,

Diminuicao da miccao, urina escura. Miccao noturna (nicniria). Diarreia/constipacao.

Perda do apetite/anorexia. Nausea/vomito.

Ganho significativo de peso (pode nao responder ao uso do diuretico), Edema na extremidade inferior.

Roupas/sapatos apertados.

Dieta rica em sal/alimentos processados, gordura, acucar e cafefna, Uso de diureticos.

Ganho de peso rapido/continuo.

Distensao abdominal (ascite); edema (geral, pendente, cacifo, vigoroso). Sensibilidade abdominal (ascite, ingurgitamento hepatico).

Fadiga/fraqueza, exaustao durante as atividades de autocuidado, Aparencia indicativa de negligencia quanta ao cuidado pessoal.

Fraqueza, vertigem, epis6dios de desmaio, Letargia, confusao, desorientacao, Mudancas no comportamento, irritabilidade.

Dor toracica, angina cronica ou aguda.

Dor abdominal superior direita (insuficiencia cardfaca direita [ICDD. Dores/sensibilidades musculares generalizadas.

Nervosismo, inquietacao.

Foco estreitado (isolamento),

Comportamento de protecao,

Dispneia ao esforco, dormir na posicao sentada ou com varies travesseiros.

Tosse com/sem producao de escarro, seca/rascante, especialmente quando recumbente, Hist6ria de doenca pulmonar cronica.

Uso de dispositivos respiratorios, por exemplo, oxigenio e/ou rnedicamentos.

Taquipneia; respiracao superficial, laboriosa; uso de rmisculos acessorios, batimento de asa de nariz. Tosse: seca/rascante/improdutiva ou pede ser gorgolejante com/sem producao de escarro. Escarro pode ser tingido de sangue, roseo, espumoso (edema pulmonar).

Sons respiratorios podem estar diminufdos, com estertores e sibilos bibasilares, Consciencia po de estar diminufda; Ietargia, inquietacao presente.

Coloracao: palidez ou cianose.

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49

SEGURANC;A Pode apresentar:

INTERAC;AO SOCIAL

Pode relatar:

ENSINOI APRENDIZAGEM Pode relatar:

Consideracdes sobre 0

plano de alta:

Mudancas na consciencia/confusgo, Perda do tonus/force muscular. Escoriacces cutaneas, exantemas,

Participacao diminufda nas atividades sociais usuais.

o uso/emprego incorreto dos rnedicamentos cardfacos, por exemplo, [3-bloqueadores, bloqueado-

res do canal de calcio.

Hospitalizacoes recentes/recorrentes. Evidencia de fracasso em melhorar.

Tempo medio de Internacao do paciente conforme 0 GDR: 5,5 dias

Ajuda com compras, transporte, necessidades de autocuidado, tarefas de manutencao/cuidado do

lar,

Alteracao no uso da medicacao/terapia. Mudancas na arrumacao espacial do lar.

Referir-se a parte final do plano para as conslderaeoes pas-alta.

EXAMES DJAGN6STICOS

ECG: hipertrofia ventricular ou atrial, desvio do eixo, isquernia e padrces de dano podem estar presentes. Arritmias, por exemplo, fibrilacao atrial, taquicardia, retardamento na conducao, contracoes ventriculares prematuras frequentes (CVPs) podem estar presentes. Persistente elevacao do segmento ST - T por 6 seman as ou mais ap6s 0 infarto do miocardio sugere presenca de aneurisma ventricular (pode provocar disfuncao/insuficiencia cardfaca).

Sonogramas (ecocardiograma, Doppler e ecocardiograma transesofdgico): podem revelar aumento nas dirnensoes da camara, alteracoes nas funcoes/estrutura valvular, contratilidade ventricular diminuida.

Imageamento cardiaco (multi gated acquisition [MUGA]): mede 0 volume cardfaco durante a sfstole e a diastole, a frac;:ao de ejec;:ao e estima com 0 movimento da parede.

Perfusiio miocdrdica de esforco por exercicio ou farmacologico (por exemplo, imageamento Persantine-tdlio): determina a presenca de isquemia miocardica e anorrnalidades de movimento na parede.

lmageamento por tomografia de emissdo de p6sitron (PET): exame mais sensfvel do que a cintilografia para a avaliacao da isquemia miocardica/deteccao de urn miocardio viavel.

Cateterismo cardiaeo: pressoes anorrnais sao indicativas e ajudam a diferenciar a insuficiencia cardfaca direita em relacao a esquerda, assim como a estenose e a insuficiencia da valva. Alem disso, avalia a perrneabilidade das arterias coronarianas, o contraste injetado nos ventriculos revela tamanho anorrnal e fracao de ejecao/conrratilidade alterada.

Raios X de torax: podem evidenciar sombra cardfaca refletindo dilatacao/hipertrofia da camara ou mudancas nos vasos sangumeos refletindo uma pressao pulmonar aumentada. 0 contomo anorrnal, por exemplo, abaulamento da borda cardfaca esquerda, pode sugerir aneurisma ventricular.

Enzimas hepaticas: elevadas na insuficiencia/congestao hepatica.

Niveis de digoxin a e de outros medicamentos cardfacos: determinam a faixa terapeutica e correlacionam com a resposta do paciente.

Tempos de sangramento e coagulaciio: deterrninam a faixa terapeutica; identificam aqueles em risco para formacao excessiva de coagulos,

Eletr61itos: podem estar alterados devido ao desvio de lfquido/diminuicao da funcao renal, terapia diuretica.

Oximetria de pulso: a saturacao de oxigenio pode estar baixa, especialmente quando a IC aguda se sobrepoe a doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC) ou IC cronies.

Gasometrias arteriais: a insuficiencia ventricular esquerda e caracterizada por uma alcalose respirat6ria suave (precoce) ou uma hipoxemia com uma aumentada PC02 (tardia).

Ureia, creatinine: a ureia elevada sugere uma dirninuicao da perfusao renal. A elevacao tanto da ureia quanto da creatinina e indicativa da insuficiencia renal.

Albumina/transferrina serica: pode estar diminufda como resultado da ingestao reduzida de protefna ou pela sfntese proteica reduzida no figado congestionado.

Hemograma completo (HC): pode revelar anemia, policitemia ou alteracoes de diluicao indicando retencao de agua, Os leucocitos podem estar elevados refletindo 1M recente/agudo, pericardite ou outros estados inflamat6rios ou infecciosos.

Taxa de sedimentaeiio eritrocittiria (TSE): pode estar elevada, indicando reacao inflamatoria aguda.

Estudos tireoidianos: a atividade tireoidiana aumentada sugere a hiperatividade da tire6ide como urn precipita~or da IC.

50

PRIORIDADES DE ENFERMAGEM

1. Melhorar a contratilidade miocardica/perfusao sistemica,

2. Reduzir a sobrecarga de volume hidrico.

3. Prevenir complicacoes,

4. Proporcionar informacao sobre doenca/prognostico, necessidades terapeuticas e prevencao das recorrencias.

OBJETIVOS DA ALTA

1. Debito cardiaco adequado para as necessidades individuais.

2. Complicac;:6es prevenidas/resolvidas.

3. Obtido 6timo nfvel de atividade/desempenho.

4. processo/progn6stico da doenca e regime terapeutico compreendidos.

5. Plano em atividade para atender as necessidades ap6s a alta.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM: Debito Cardiaco Diminuido

Pode estar relacionado a Contratilidade alterada dornlocardlo/alteracoes inotr6picas

Alteracoes na freqaenclaritmo, conducao eletrlca

Mudanc;as estruturais (par exemplo; defeitos valvulares, aneurisma ventricular) i

Possivelmente eVidel1ciado por . ..•.. . ..'. . .

FreqOl!nciacardfacaaumentada (taquicardia), .arrltmlas; alteracoes ECG Mudanc;as na PA (hipbtensao/hipertensao) .

Sons cardfacos extras(53, 54) ..• . ...

Debito urinarlo dlmiriutdo ', ·· .•. . Pulsos perifericos diminufdas< Pele fria,acirizentada; dlaforesev.-.«.'. ..•...•.•. Ortopneiaestertores.Dvl, ingurgitamento hepatica; edema

Dar toracka .

RESULTADOSESPERAD()S/CRIT~RIODEEVOLU~O -0 PACIENTE IItA:

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Apreseritar sinais vitaisd~rltro dos IImitesaceitaveis,arritmias ausenteslcontroladas e nenhum sintorna de inscficienda (por exernplo, parametres hernodinamkos dentro dos limitesacel-

taveis, debito urlnario adequado). . .". .

Relatar dlminuicao dosepisodios dedispneia, angina. Participar nas atividades que reduzem a sobrecarga cardtaca.

AC;OES/PRESCRIC;OES

JUSTIFICATIVA

[ Regulac;ao Hemodinamica (ePE) Independente

Auscultar pulso apical; avaliar frequencia cardiae a, ritmo (registrar arritmia se a telemetria estiver disponivel).

A taquicardia esta geralmente presente (mesmo em repouso) para eompensar quanto a contratilidade ventricular diminufda, As contracoes atriais prematuras (CAPs), a taquicardia atrial paroxfstica (TAP), CVPs, a taquicardia atrial multifocal (TAM) e a fibrilacao atrial (FA) sao arritmias comuns associadas a IC, em bora outras tambem possarn aeontecer. Observaciio: as arritmias ventriculares intrataveis que nao respondem ao medicamento sugerem urn aneurisma ventricular.

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AC;OES/PRESCRIC;OES Independente

A valiar sons cardfacos,

Palpar pulsos perifericos.

Monitorizar P A.

Inspecionar a pele quanto a palidez, cianose.

Monitorizar 0 debito urinario, observando a diminuicao do debito e a urina escuralconcentrada.

Observar as alteracoes sensoriais, por exemplo, letargia, confusao, desorientacao, ansiedade e depressao.

Encorajar 0 repouso, semi-recumbente, no leito ou na poltrona. Ajudar no cuidado ffsico conforrne indicado.

Proporcionar ambiente silencioso; explicar 0 tratamento clinico/de enferrnagem; ajudar 0 paciente a evitar situacoes estressantes; ouvir/responder a expressoes de sentimentoslmedo.

Oferecer a cadeira higienica ao lade do leito. Fazer 0 paciente evitar atividades que estimulem a resposta vasovagal, por exemplo, esforco durante a defecacao, prender a respiracao durante as mudancas de posicao,

Elevar as pemas, evitando pressoes sobre os joelhos. Encorajar exercfcios ativos/passivos. Aumentar a deambulacao/atividade conforrne tolerado.

VerificarquantoasensibilidadedapanturriIha,diminuirraodopulso pedioso, edema, vermelhidao local ou palidez da extremidade.

Suspender a preparacao digitalica conforrne indicado e notificar 0 medico se mudancas acentuadas acontecem na frequencia cardfaca ou ritmo ou os sinais de intoxicacao digitalica aparecem.

52

JUSTIFICATIVA

S, e Sz devem estar fracos devido a arrao diminufda da bo ba. Os ritmos de galopes sao comuns (S3 e S4), produzido medida que 0 sangue flui dentro de camaras nao complao tes/distendidas. Os murnuirios podem refletir incompetenc estenose valvular.

o debito cardfaco dlminufdo pode estar refletido ern pulsos dial, popliteo, tedioso dorsal e pas-tibial diminufdos, Os puI: podem estar fracos ou irregulares a palpacao e 0 pulsus altemc (batimento forte altemando com fraco) pode estar presente.

N a Ie inicial, moderada ou cronic a, a P A pode estar eleve devido a RVS aumentada. Na Ie avancada, 0 corpo nao cc segue rnais compensar e a hipotensao profunda/irreversf pode acontecer.

A palidez e indicativa de perfusao periferica dirninufda, : cundaria a urn debito cardfaco inadequado, vasoconstrica anemia. A cianose pode se desenvolver na Ie refrataria, A as pendentes estao geralmente cianosadas ou edemaciac conforrne a congestao aumenta,

Os rins respondem a urn debito cardfaco reduzido pela ret€ yaO de agua e sodio. 0 debito urinario esta geralmente dir nufdo durante 0 dia devido aos desvios de lfquidos para de tro dos tecidos, porem pode ficar aumentado a noite devi ao retorno do Ifquido a circulacao quando 0 paciente e: recumbente.

Pode indicar perfusao cerebral inadequada secundaria ao c bite cardfaco diminufdo,

o repouso ffsico deve ser mantido durante a Ie aguda ou I frataria para melhorar a eficiencia da contracao cardfaca e p; diminuir a demandalconsumo de oxigenio pelo miocardk a sobrecarga.

o repouso psicol6gico ajuda a reduzir 0 estresse emocion o que pode produzir vasoconstricao, elevacao da PA e aume to da freqtiencia/trabalho cardfaco.

A cadeira higienica diminui 0 trabalho de levar ao banheiro de resistencia ao uso da comadre. A manobra vasovagal prov ca uma estimulacao vagal seguida de taquicardia de rebote, 0 q au menta 0 comprometimento da funrrao/debito cardfaco,

Dirninui a estase venosa e pode reduzir a incidencia de f( macae de trombo/embolo.

o debito cardiaco reduzido, a estase/actirnulo venoso e 0 I pouso foreado no leito aumentam 0 risco de trombofiebite

A incidencia de toxicidade e alta (20%) devido a estrei margem das faixas terapeutica e t6xica. A digoxina pode s suspensa na presenca de nfveis medicamentosos toxicos, un baixa frequencia cardfaca e urn baixo nfvel de potassic. (E caminhar ao pe (plano de cuidado): Arritrnias, DE: risco pa intoxicacao por toxicidade digitalica, ver adiante.)

A~6ES/P~ESCRI~6ES colaboratlva

Administrar oxigenio suplementar conforme indicado.

Administrar medicamentos confonne indieado:

Diuretico, por exemplo, furosemida (Lash), acido etacrfnico (Edecrin), bumetanida (Bumex), espironolaetona (Aldactone);

Vasodilatadores, por exemplo, nitratos (Nitro- Dur, Isordil), arteriodilatadores, por exemplo, hidralazina (Apresoline), medicamentos combinados, por exemplo, prazosin (Minipress);

Inibidores da ECA: por exemplo, captopril (Capoten), lisinopril (Prinivil), enalapril (Vasotec), quinapril (Accupril), ramipril (Altace), fosinopril (Monopril);

Digoxina (Lanoxin);

Agentes inotropicos, por exemplo, anrinona (Inoeor), rnilrinona (Primacor), vesnarinone (Arkin-Z);

Antagonistas do receptor beta-adrenergico, por exemplo, carvedilol (Careg), bisoprolol (Zebeta), metoprolol (Lopressor);

Sulfato de morfina;

Agentes ansiolfticos/sedativos.

JUSTIFICATIVA

Aumenta 0 oxigenio disponfvel para captacao pelo miocardio de modo a combater os efeitos da hip6xialisquemia.

Uma serie de medicamentos pode ser utilizada para au mentar 0 volume sistolico, melhorar a contratilidade e reduzir a congestao,

Os diureticos, em conjuncao com a restricao dietetica de s6dio e lfquidos, geralmente levam a melhoria clfnica em pacientes com IC em estagios I e II. Em geral, 0 tipo e a dosagem do diuretico dependem do grau e da causa da IC e do estado da funcao rena1. A reducao pre-carga e mais titil no tratarnento de pacientes com urn debito cardiaco relativamente normal acompanhado por sintomas congestivos. Os diureticos de alca bloqueiam a reabsorcao do cloro, interferindo assim com a reabsorcao do s6dio e da agua,

Os vasodilatadores sao 0 esteio do tratamento da IC e sao utilizados para aumentar 0 debito cardfaco, reduzir 0 volume circulante (venodilatadores) e diminuir a RVS, reduzindo assim a sobrecarga ventricular. Observaciio: os vasodilatadores parenterais (por exemplo, Nipride) sao reservados para pacientes com grave IC ou para aqueles incapazes de tomar medicamentos orais.

Os inibidores da ECA representam terapia de primeira linha para controlar a insuficiencia cardfaca pela diminui~lio das pressoes de enchimento ventricular e da RVS enquanta aumenta 0 debito cardfaco com pouca ou nenhuma alteracao na PA e FC.

Aumenta a forca de contracao do miocardio quando a contratilidade diminuida e a causa da IC e diminui a frequencia cardfaca pela diminuicao da velocidade de conducao e pelo prolongamento do perfodo refratario da juncao atrioventricular (A V) para aumentar a eficiencia/debito cardfacos.

Estes medicamentos slio uteis para tratamento de curto prazo da IC nao reativa aos glicosfdios cardfacos, vasodilatadores e diureticos de modo a aumentar a contratilidade miocardica e produzir a vasodilatacao. As propriedades inotr6picas positivas tern reduzido as taxas de mortalidade em 50% e melhorado a qualidade de vida.

UtiI no tratamento da IC pelo bloqueio dos efeitos cardiacos da estimulacao adrenergica cronica, Muitos pacientes vivenciam a melhoria da tolerancia a atividade e da fracao de ejecao,

Diminui a resistencia vascular e 0 retorno venoso, reduzindo a sobrecarga do miocardio, especialmente quando a congestao pulmonar esta presente. Minimiza a ansiedade e interrompe 0 cielo retroalimentador da ansiedade que libera catecolamina para a ansiedade.

Promovem 0 repouso!relaxamento, reduzindo a demanda de oxigenio e a sobrecarga do miocardio.

53

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A~6ES/PRESCRI~6ES Colaborativa

Anticoagulantes, por exemplo, heparina em baixa dose, warfarina (Coumadin).

Administrar solucoes EV, restringindo a quanti dade total, confonne indicado, Evitar solucoes salinas.

Monitorizar/repor eletrolitos.

Monitorizar 0 ECG seriado e as alteracoes dos raios X de t6- rax.

Mensurar 0 debito cardfaco e outros parametres funcionais, confonne indicado.

Monitorizar os exames laboratoriais, por exemplo, ureia, ereatinina;

Exames da funcao hepatica (AST, LDH);

Exames de coagulacao de tempo de protrombina (TP)ltempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa).

Preparar para insercao/manutencao de marca-passo, se indicado.

Preparar para a cirurgia, confonne indicado, por exemplo, reposicao de valvula, angioplastia, enxerto de desvio da arteria coronaria (EDAC [CABGl);

Cardiomioplastia;

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JUSTIFICATIVA

Pode serutilizado profilaticamente para prevencao de tromt formacao de embolo na presenca de fatores de risco, t como: estase venosa, repouso forcado no leito, arritrni cardfacas e historia de epis6dios trombolicos previos,

Devido a existencia de uma elevada pressao ventricular e querda, 0 paciente pode nao tolerar 0 aumento do volur hfdrico (pre-carga), Os pacientes com IC tambem excreta rnenos s6dio, 0 que causa retencao de liquido e aumenta sobrecarga do miocardio.

Os desvios de liquidos e ° uso de diureticos podem alterar eletrolitos (especialmente 0 potassic e 0 cloro), 0 que afets ritmo cardfaco e a contratilidade.

A depressao do segmento ST eo achatamento da onda T p dem se desenvoIver devido ao aumento da demanda de OJ genic peIo miocardio, mesmo se nenhuma doenca de arter coronaria esta presente. Os raios X de t6rax podem evident ar urn COray30 hi pertrofiado e mudancas da congestao puIm nar.

o fndice cardfaco, a pre-carga/pos-carga, a contratilidade e trabalho cardfaco podem ser mensurados de forma ni invasiva pe1a utilizacao da tecnica de bioimpedancia eletri toracica (BET). rnn na determinacao da eflcacia das presci yoes terapeuticas e da resposta a atividade.

A elevacao da ureia/creatinina reflete a hipoperfusao/insu ciencia renal.

Podem estar elevados devido a congestao hepatica e inc cam a necessidade de menores dosagens de medicame tos que sao detoxificados pelo ffgado.

Mede as alteracoes nos processos de coagulacao ou a ei cacia da terapia anticoagulante.

Pode ser necessario corrigir bradiarritrnias nao reativas a i tervencao medicamentosa, 0 que pode agravar a insuficie cia congestivalproduzir edema pulmonar.

A insuficiencia cardfaca devido a aneurisma ventricular ( disfuncao valvular pode exigir aneurismectornia ou reposici de valva para melhorar a contratilidade/funcao do miocardi A revascularizacao do musculo cardfaco pela EDAC pode s feita para melhorar a fungao cardfaca.

A cardiomioplastia e urn procedimento experimental r qual 0 musculo latissimus dorsi e envolvido em torno ( coracao e eletricamente estimulado para contrair a car batimento cardiaco, podendo ser realizada para aument a funcso ventricular enquanto 0 paciente espera urn tran plante cardfaco ou quando 0 trans plante nao e uma opga

AC;6ES/PR.ESCRIC;OES Colaboratlva

Revascularizavao transrniocardio;

Ajudar com/manter 0 sistema de suporte circulatorio mecanice, tal como BBIA (bomba de balao intra-a6rtico) ou DAY (dispositivo de ajuda ventricular), quando indicado,

JUSTIFICATIVA

Dentre as novas tecnicas cinirgicas esta inclufda a revascularizacao transmiocardio utilizando a tecnologia de laser CO2, na qual urn laser e utilizado para criar rmiltiplos canais com urn diametro de Irnm em urn rmisculo cardfaco viavel, porem subperfundido.

Uma bomba de balao intra-aortico pode ser inserida como urn apoio temporario ao coracao insuficiente no paciente criticamente doente com uma Ie potencialmente reversfvel. Urn dispositive de ajuda ventricular aIimentado it bateria (DAV) tambem pode ser utilizado, posicionado entre 0 apice cardiaco e a aorta descendente toracica ou abdominal. Este equipamento recebe 0 sangue proveniente do ventrfculo esquerdo (VE) e 0 ejeta para a circulacao sistemica, geraImente permitindo ao paciente retomar urn estilo de vida proximo ao normal enquanto espera 0 transplante cardiaco. Com a IC em fase terminal, 0 transplante cardfaco pode estar indicado,

DIAGN6STICOS DE ENFERMAGEM: Intolerancia a Atividade

Pode estar relacionada a

Desequilfbrio entre a demandalsuprimento de oxiqenlo Fraqueza generalizada

Repouso no leito/irnobllldade prolongada

Possivelrnente evidenciada por Fraqueza, fadiga

Alteracoes nos sinais vitais, presenca de arritmias Dispneia

Palidez, diaforese

RESULTADOS ESPERADOS/cRIT~RIO DE EVOLU~O - 0 PACIENTE IRA:

Partldpar nas atividades desejadas, atender as pr6prias necessidades de autocuidado.

Obter um aumento rnensuravel na tolerancia a atividade, evidenciado pela reducao da fadiga e da fraqueza e sinais vitals dentro dos limites aceltaveis durante a atividade.

AC;OES/PRESCRIC;OES

IT Gerenciamento de Energia (CPE) Independente

Verificar os sinais vitais, antes e imediatamente apes a atividade, especialmente se 0 paciente esta em uso de vasodilatadares, diureticos ou ~-bloqueadores.

JUSTIFICATIVA

Hipotensao ortostatica pode acontecer com a atividade devido ao efeito do medicamento (vasodilatacao), desvio de Ifquido (diurese) ou comprometimento da funcao da bomba cardfaca.

55

AC;OES/PRESCRIC;OES Independente

Docurnentar a resposta cardiopulrnonar a atividade. 0 bservar taquicardia, arritmias, dispneia, diaforese, palidez.

Avaliar quanto a outros precipitadores/causas de fadiga, por exernplo, tratamentos, dor, rnedicamentos.

Avaliar a aceleracao da intolerancia a atividade.

Proporcionar ajuda com as atividades de autocuidado, conforme indicado. Intercalar os perfodos de atividades com os perfodos de repouso.

Colaborativa

Irnplementar reabilitacao cardiaca gradativa/programa de atividade,

JUSTIFICATIVA

o miocardio comprometido/incapaz de aumentar 0 velum, sist6Iico durante a atividade pode provocar urn imediato au mento na frequencia cardiaca e nas demandas de oxigenio agravando assim a fraqueza e a fadiga.

A fadiga e urn efeito colateral de alguns medicamentos (po exernplo, l3-bloqueadores, tranquilizantes e sedativos). A do e os tratamentos estressantes tambem podem extrair energi. e produzir fadiga.

Pode evidenciar aurnento da descompensacao cardiaca em ve: da hiperatividade,

Atende as necessidades de cuidado pessoal do paciente sen urn indevido estresse do miocardio/excessiva dernanda di oxigenio,

Fortalece e melhora a funcao cardfaca sob estresse, se a dis funcao cardfaca nao e irreversivel. 0 aumento gradual na ati vidade evita a sobrecarga excessiva do miocardio eo consu rno de oxigenio,

[)IAGN6STICosDEENFERMAGEM:·.··E;cc:~ss(,dC)V()llImed~Liquidct·.. . ..• ;

pgd~~s~~trel~fi6~~CJ~~i/ r. ..<> ., ••...•.•.•.......• ..........< ' ' =:'. ' '. '.' ·..?"i

.' . Reduc;ac)na tax,idefjltraC;a6glorn~ruJ~r(debft6 cardfacC? dirnir'lufdo)/produc;ao aumentada deA

....•.... hormOnia antidiuretico (ADH) eretenc;ao des6dio/agua .'. . . . ',!

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. Oliguria/ederna; oyJ, reflexo hepatojugular positivo . ".;

.~i~ne~~:ab.\s~.i:./,Jiii· .. · .. i}) ... · ..... ·.· .. ··· ..... ' .. ii./· ...•....... · ..•... i· •• ii .••• i.· •.••• \···· .···.··'1

. .... An gustia respirat6ria, sons resp iratorios adventlcios •. . .i

. ·~~SLJi~~~O~/~~~~~[)~~/C~IT~~I()~E E"OL09\()- 0 pACIENTE I~~ .. '~

Apresenfarvolume de hquldo estabilizado com ingestao e excrecao equilibradas; sons respira- ... t6rios vesiculares/ou limpal1do, sinais vltais dentro da faixa aceltavel, peso estavel e aus~ncia;:

de edema, - . ,. - ..... ,- ':'. . .. '.'''i

Verbalizer cornpreensao sobre a dieta individual/restrkaode Ifquido. "'<1

AC;OES/PRESCRIC;OES

I" Gerenciamento de Liquidos (CPE) Independente

Monitorize 0 debito urinario, observando a quantidade e a coloracao, assim como a hora do dia quando a diurese aeontece.

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JUSTIFICATIVA

o debito urinario pode estar reduzido e concentrado (especi alrnente durante 0 ilia) devido a perfusao renal diminuida. A recumbencia favorece a diurese; assim 0 debito urinario pode ficar aurnentado a noiteldurante 0 repouso no leito,

A(:OES/PRESCRIC;OES Independente

Monitorizar/calcular 0 balance entre a ingestao e 0 debito de 24 horas (I&D).

Sentar em poltrona ou manter repouso no leito em posicao de semi-Fowler durante a fase aguda.

Estabelecer urn programa de ingestao de lfquido, se os lfquidos estao restringidos clinicamente, incorporando as preferencias de bebidas quando possfvel, Realizar higiene oral frequente/oferecer pedras de gelo como parte de distribuicao hfdrica,

Pesar diariamente.

A valiar quanta a distensao das veias do pescoco e perifericas. Inspecionar as areas corporais pendentes quanta a edema com/sent cacifo; observar a presenca de edema corporal generalizado (anasarca).

Mudar a posicao freqiientemente. Elevar os pes quando sentado. Inspecionar a superffcie cutanea, manter seca e proporcionar acolchoamento conforme indicado. (Encarninhar para 0 DE: risco para integridade da pele prejudicada, ver adiante.)

Auscultar sons respirat6rios, observando diminuicao e/ou sons adventicios, por exemplo, estertores, sibilos. Observar quanto a presenca de dispneia aumentada, taquipneia, ortopneia, dispneia paroxistica notuma, tosse persistente.

Investigar os relatos de dispneia extrema/feme de ar stibita, necessidade de sentar ereto, sensacao de sufocamento, sentimentos de panico ou de morte iminente.

Monitorizar a P A e a pressao venosa central (PVC) (se disponivel).

Avaliar os sons intestinais, Observar queixas de anorexia, nausea, distensao abdominal, constipacao.

Oferecer refeicoes pequenas, frequentes, facilmente digerfveis.

Medir a circunferencia abdominal, conforme indicado,

Encorajar a verbalizacao dos sentimentos a respeito das lirnita~5es.

JUSTIFICATIVA

A terapia diuretica pode resultar em siibita/excessiva perda hfdrica (hipovolernia circulante), embora 0 edemalascite perrnaneca.

A recumbencia aumenta a filtracao glomerular e dirninui a producao de ADH, promovendo assim a diurese.

o envolvimento do paciente no regime terapeutico pode aumentar 0 sentimento de controle e cooperacao com as restrir;:5es.

Documente as mudancas/resolucao do edema em resposta a terapia, Um ganho de 2,2kg representa aproximadamente 2 litros de lfquido. Inversamente, os diureticos podem resultar em rapida/excessiva variacao de lfquido e perda de peso.

Excessiva retencao de lfquido pode ser manifestada pelo ingurgitamento venoso e pela formacao de edema. 0 edema periferico inicia nos pes/tornozelos (ou areas pendentes) e ascende conforme a insuficiencia se agra va. 0 edema de cacifo e geralmente 6bvio apenas ap6s a retencao de no minima 4,Skg de lfquido, A congestao vascular aumentada (associada a reD) eventualmente resulta em edema tissular sistemico.

A formacao de edema, a circulacao lenta, a ingestao nutricional alterada e a imobilidade/repouso prolongado no leito sao estressores cumulativos que afetam a integridade cutanea e exigem supervisao frequente/prescricoes preventi v as.

o excesso de volume de lfquido geralmente leva a congestao pulmonar. Os sintomas de edema pulmonar podem refletir Ie esquerda aguda. Os sintomas respirat6rios da leD (dispneia, tosse, ortopneia) podem ter urn infcio mais lento, porem sao mais diffceis de reverter.

Pode indicar 0 desenvolvimento de complicacoes (edemal embolo pulmonar) e difere da ortopneia e da dispneia paroxfstica notuma, na qual isso se desenvolve muito mais rapidamente e exige intervencao imediata.

A hipertensao e a pve elevada sugerem excesso de volume de lfquido e podem refletir congestao pulmonar em desenvolvimento/crescente, tc,

A congestao visceral (que acontece na Ie progressiva) pode alterar a funcao gastrica/intestinal.

A reducao da motilidade gastrica pode adversamente afetar a digestao e a absorcao, Refeicoes pequenas, frequentes, podem promover a digestao/prevenir 0 desconforto abdominal.

Na leD progressiva, 0 lfquido pode desviar para dentro do espaco peritoneal, provocando 0 aumento da circunferencia abdominal (ascite).

A expressao de sentimentos/preocupacoes pode diminuir 0 estresse/ansiedade, que e uma drenagem da energia que pode contribuir para as sensacbes de fadiga.

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57

A<;c5 ES/PRESCRI<;6 ES Independente

Palpar 0 abdomen. Observar relatos de dor/sensibilidade no quadrante superior direito,

Observar 0 aumento da letargia, hipotensao, caibra muscular.

Colaborativa

Administrar os medicamentos confonne indicado:

Diureticos, por exemplo, furosemida (Lasix), bumetanida (Bumex);

Tiazidas com agentes poupadores de potassic, por exemplo, espironolactona (Aldactone);

Suplementos de potassic, por exemplo, K-Dur.

Manter as restricoes de Ifquido/sodio, confonne indicado,

Consultar a nutricionista.

Monitorizar os raios X de torax.

Ajudar com a rotacao dos tomiqueteslflebotomia, dialise ou ultrafiltracao, confonne indicado.

JUSTIFICATIVA

A Ie progressiva leva ~ congestao venosa, resultando na distensao abdominal, no ingurgitarnento do ffgado (hepatornegalia) e dor. Isto pode alterar a fun~ao hepatica e comprometer/prolongar 0 metabolismo dos medicamentos.

Sinais de deficit de potassic e sodio que podem acontecer devido aos desvios de liquidos e terapia diuretics.

Aumenta a frequencia do fluxo urinario e pode inibir a reabsorcao do s6dio/cloro nos nibulos renais.

Promove a diurese sem excessiva perda de potassic,

Repde 0 potassic que foi perdido enquanto urn efeito colateral comum da terapia diuretic a, 0 que pode adversamente afetar a funcao cardfaca,

Reduz a agua corporal total/previae a reacumulacao de lfquido.

Pode ser necessario ° oferecimento de uma dieta aceitavel para o paciente e que atenda as necessidades caloricas dentro da restricao de sodio,

Revela alteracoes indicativas do aumento/resolucao da congestao pulmonar.

Embora nilo utilizada frequentemente, a remocao rnecanica de lfquido rapidarnente reduz 0 volume circulante, especialmente no edema pulmonar refratario a outras terapias,

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58

AC;6ES/PRESCRIC;OES

~renciamento das Vias Aereas (CPE) In de pendente

Auscultar sons respiratorios, observando estertores, sibilos,

InSlruir 0 paciente quanto 11 tosse efetiva, respiracao profunda.

Encorajar mudanca freqtiente de posicao,

Manter repouso no leito/poltrona, com a cabeceira do leito elevada em 20-30 graus, posicao semi-Fowler. Apoiar os brac;:os com travesseiros.

colaborativa

Monitorizar/registrar as gasometrias arteriais seriadas, oximetria de pulso.

Administrar oxigenio suplementar, eonforme indicado.

Administrar medicamentos, eonforme indicado:

Diureticos, por exemplo, furosemida (Lasix);

Broncodilatadores, por exemplo, aminofilina.

JUSTIFICATIVA

Revela presenca de congestao pulmonar/aciimulo de secrec;:6es, indicando a necessidade de intervencao ampliada,

Limpa as vias aereas e facilita a entrega de oxigenio,

Ajuda a prevenir a atelectasia e a pneumonia.

Reduz 0 consurno/demanda de oxigenio e promove a inflac;:ao maxima do pulmao,

A hipoxemia pode ser grave durante 0 edema pulmonar, As alteracoes compensat6rias estao geralmente presentes na Ie cronica. Observaciio: nos pacientes com Indice cardfaco anormaI, a pesquisa sugere que as medidas da oximetria de pulso podem exeeder a real saturacao de oxigenio em mais de 7%.

Aumenta a concentracao de oxigenio alveolar, 0 que pode corrigir/reduzir a hipoxemia tissular.

Reduz a congestao alveolar promovendo a troea gasosa,

Aumenta a entrega de oxigenio peia dilatacao das pequenas vias aereas e exeree urn efeito diuretico suave ao ajudar na reducao da congestao pulmonar.

DIAGN6STICOS DE ENFERMAGEM: Risco para Integridade da Pele Prejudicada

Fatores de risco podem inclulr Repouso prolongado no leito Edema, perfusao tissular diminufda

Possivelmente evidenciado por

[Nao apllcavel: presence de sineis e slntomas estabelece um diagn6stico rea~

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIO DE EVOLUc;:AO - 0 PACIENTE IRA:

Manter a pele fntegra.

Apresentar comportamentos/tecnlcas que previnem a ruptura cutanea.

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DIAGN6STICOSDE ENFERMAGEM:Defic:it Cftlrthil::!~il1rt~rltl'll '/.

[Necessidadecle.Aprendizagem1.sobreo ' .. _.

Necessidades de Autocuidadoe Alta.

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/~~~!~~~~~~~~~iiIM0lo~~I~~$}}(~i~~4!f;r~C'\·· ....

Afirmativasde .preocu pac;aO/i ncompreensoes··

Epis6dios recorrentes, prel{enfveiS. delC/ ' '. . .

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Rel~e:iona~ossinais/sint0niasC!ue i:!xigem .. in1:eryenc;aoill1E!di~ta.ji .

Identificaros pr6prios fatoresde risco/estresseealgumas tecnkas para 0

Iniciaras .lTludanc;as necessaries de estllo.de vidalcomp()rtamento.

I;

AC;OES/PRESCRIC;OES

Gerenciamento da Pressao «(PE)

Independente

Inspecionar a pele, observando as proeminencias osseas, a presenca de edema, areas de circulacao/plgmentaeao alterada ou obesidade/ernaciacao.

Realizar massagem suave em torno das areas hiperemiadas ou descoloridas,

Encorajar rnudancas freqiientes de posicao no leito/poltrona, ajudar com exercfcios ativos/passivos de amplitude de movimento (ADM).

Proporcionar cuidado cutaneo frequente; mini mizar 0 contato com umidade/excrecoes,

Verificar a adequacao dos sapatos/chinelos e mudar, conforme necessario.

Evitar a via intramuscular para medicacao,

Colaborativa

Proporcionar colchao de pressao altemadalcasca de ovo, protetores de Iii de carneiro para 0 cotovelo/calcaneo.

60

JUSTIFICATIVA

A pele esta em risco devido a circulacao periferica com] metida, a imobilidade ffsica e as alteracoes na condicao tricional.

Melhora 0 fluxo sanguineo, rninimiza a hip6xia tissular. servaciio: a massagem direta da area comprometida pode: vocar lesao tissular. .

Reduz a pressao sobre os tecidos, melhorando a circular; dirninuindo 0 tempo sobre qualquer area que esteja priv de fluxo sangufneo pleno.

o excessive ressecamento ou umidade danifica a pele e ; lera a ruptura.

o edema pendente pode provocar uma adaptacao precaria sapatos, aumentando 0 risco de pressao e de ruptura da I nos pes.

o edema intersticial e a circulacao comprometida impede absorcao da droga e predispoem a ruptura do tecido/de: volvimento de infeccao,

Reduz a pressao sobre a pele, pode melhorar a circulaca

A<;OES/PRESCRI<;OES

QnSino: Processo da Doen-;a (ePE) Independente

Discutir sabre a funcionamento cardfaco normal. incluir infom1a~ao a respeito da variacao do paciente quanto a funcao nOm1al. Explicar a diferenca entre 0 ataque cardiaco e a IC.

Refor9ar a justificativa do tratamento. Incluir membros da famflia/PS no ensino, conforme apropriado, especialmente para tratamentos c?mpli~~~os, tal como a _infus~o de dobutamina, na terapia domiciliar, quando 0 paciente nao reage a terapia combinada costumeira, ou nao consegue ser desmamado da dobutamina, ou para aqueles que aguardam 0 transplante cardfaco.

Encorajar 0 desenvolvimento de urn programa de exercicios regulares no dornicflio e proporcionar orientacoes quanta i'>. atividade sexual.

Discutir a importancia de se manter tao ativo quanta possfvel, sem tornar-se exaurido, e de repousar entre as atividades.

Discutir a irnportancia da Iimitacao do s6dio. Apresentar a relacao do conteiido de s6dio nos alimentos mais comuns que devem ser evitadosllimitados. Encorajar a leitura dos rotulos nos pacotes de alimento e medicamentos.

Encaminhar a nutricionista para 0 aconselhamento especffico quanto as necessidades individuals/costumes nutricionais.

Revisar os medicamentos, seus propositos e efeitos colaterais, Oferecer tanto instrucoes orais quanta por escrito.

Recomendar a ingestao do diuretico cedo, pela manha,

Ins~ruir e receber dernonstracao de retorno da habilidade para v~n ficar e registrar diariamente a frequencia cardiaca e a pressao arterial e sabre quando notificar ao profissional da saiide, fO~ exemplo, paramenos acima/abaixo da frequencia estabe, eClda, alterar;:oes no ritmo/regularidade.

JUSTIFICATIVA

o conhecimento do processo da doenca e das expectativas pode facilitar a adesao ao regime de tratamento prescrito.

o paciente pode acreditar que e aceitavel alterar 0 regime posalta quando sentir-se bern e livre de sintomas ou quando sentir-se um pouco abaixo do ideal, 0 que pode aumentar 0 risco de exacerbacao dos sintomas. A compreensao sobre 0 tratamento, os medicamentos e as restricoes pode promover a cooperacao quanta ao controle dos sintomas. A terapia EV domiciliar exige urn comprometimento significativo dos cuidadores para operar/corrigir a bomba de infusao, trocar 0 curativo do cateter central inserido perifericamente (CCIP), monitorizar a I&D e os sinais/sintomas de IC.

Pro move a manutencao do tonus muscular e da funcao do orgjio em relacao a urn sentimento geral de bem-estar. A mudanca dos habitos sexuais pode ser diffcil (por exemplo, 0 sexo pela manha quando bern repousado, paciente na posicao superior, incluindo outras expressces de afeicao ffsica), porem proporciona uma oportunidade para urn relacionamento sexual satisfatorio e continuado.

A atividade ffsica excessiva ou a exaustao po de aumentar a fraqueza do coracao, exacerbar a insuficiencia e exigir adaptacao do programa de exercfcios.

A ingestao dietetic a de sodio acima de 3g1dia pode cancelar o efeito diuretico, A fonte mais comum de sodio e 0 saleiro de mesa e obviamente os alimentos salgados, embora vegetais/sopas enlatadas, carnes congeladas e laticinios tambem possam conter altos niveis de sodio.

Identifica as necessidades dieteticas, especialmente na presenca de nausea/vomito e a resultante sfndrome de devastacao (caquexia cardfaca). A ingestao de seis pequenas refeicoes e a utilizacao de suplementos dieteticos lfquidos e suplementos vitamfnicos podem limitar a inadequada perda de peso,

A compreensao sobre as necessidades terapeuticas e sobre a importancia de urn relata imediato dos efeitos colaterais pode prevenir a ocorrencia de complicacoes relacionadas aos medicamentos, A ansiedade pode bJoquear a compreensao das informacoes ou detalhes, entao 0 pacientelPS pode se reportar ao material por escrito, num momento posterior, para refrescar a memoria.

Proporciona tempo adequado para 0 efeito do medicamento antes do horatio de dorrnir para prevenir/limitar a interrup<;:ao do sono.

Promove a automonitorizacao do disnirbio/efeito do medicamento. A deteccao precoce das mudancas permite uma intervencao a tempo e pode prevenir as complicacoes, tal como a toxicidade digitalica,

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A~6ES/PRESCRI~6ES Independente

Explicar e discutir 0 papel do paciente no controle dos fatores de risco (por exemplo, tabagismo) e dos fatores precipitantes ou agravantes (por exemplo, dieta rica em sal, inatividade/exaustao, exposicao aos extremos da temperatura).

Revisar os sinais/sintomas que exigem atencao clinica imediata, por exemplo, ganho de peso rapido/significativo, edema, dispneia, fadiga aumentada, tosse, hemoptise, febre.

Proporcionar oportunidades para 0 pacientelPS fazer perguntas, discutir as preocupacoes e fazer as mudancas necessarias no estilo de vida.

Discutir os riscos gerais a saiide (tal como a infeccao), recomendando evitar multidoes e pessoas com infeccoes respirat6rias, obtendo a imunizacao anual contra gripe e a imunizac;:ao tinica para pneumonia.

Enfatizar a importancia de relatar os sinais/sintomas de toxicidade digitalica, por exemplo, desenvolvimento de disnirbios gastrointestinais (GI) e visuais, alteracoes na frequencia cardfaca/ritmo, agravamento da insuficiencia cardfaca.

Identificar os recursos comunitarios/grupos de apoio e a enfermeira visitadora de saiide domiciliar, conforme indicado,

Discutir a importancia das orientacoes avancadas e da cornunicacao dos planos/desejos a familia e aos profissionais de cuidado primario,

JUSTIFICATIVA

Amplia 0 corpo de conhecimento e permite ao paciente tomar decisoes informadas a respeito do controle do distdrbio e da prevencao da recorrencia/complicacoes. 0 tabagismo potencializa a vasoconstricao; a ingestao de s6dio promove a retencao de agua/formacao de edema; 0 equilfbrio inadequado entre a atividade e 0 repouso e a exposicao aos extremos de temperatura podem resultar em exaustao/aumento da sobrecarga do miocardio e aumento das infeccoes respirat6rias. 0 alco- 01 pode deprimir a contratilidade cardfaca. A limitacao do uso de alcool as ocasioes sociais ou ao maximo de 1 dose/dia pode ser tolerada, a menos que a cardiomiopatia tenha sido induzida pelo alcool (0 que exige completa abstinencia),

A automonitorizacao au menta a responsabilidade do paciente na manutencao da saiide e ajuda na prevencao de complicacoes, por exemplo, edema pulmonar, pneumonia. 0 ganho de peso de mais de 1,3kg em uma semana exige uma avaliac;:ao/adaptac;:ao clfnica da terapia diuretica. Observacdo: 0 paciente deve se pesar diariamente pela manha sem roupas, ap6s a miccao e antes do desjejum.

A cronicidade e a recorrencia/natureza debilitante da IC geralmente esgotam as habilidades de enfrentamento do estresse e a capacidade de apoio tanto do paciente quanto da PS, levando a depressao,

Esta populacao esta em crescente risco para infeccao devido ao comprometimento circulat6rio.

o reconhecimento precoce do desenvolvimento das complicacoes eo envolvimento do profissional de cuidado de saude podem prevenir a toxicidade/hospitalizacao.

Pode precisar de ajuda adicional com a automonitorizacao/gerenciamento do lar, especialmente quando a IC e progressiva.

Ate 50% de todas as mortes devido a insuficiencia cardfaca sao subitas, com muitas acontecendo no domicflio, possivelmente sem agravamento significativo dos sintomas. Se 0 paciente faz uma orientacao avancada na qual recusa as intervencoes de suporte a vida (ressuscitacao), uma pessoa de contato alternativo precisa ser designada caso a parada cardiac a aconteca.

CONSIDERAC;OES POTENCIAIS ap6s hospltalizacao aguda (dependendo da idade do paciente, condkao ffsica/presenca de compllcacoes, recursos pessoais e responsabilidades de vida)

Intolerancia a atividade - precaria reserva cardfaca, efeitos colaterais da medicacao, fraqueza generalizada.

Excesso ou deficit do volume de Ifquido - alteracoes na taxa de filtracao glomerular, uso de diuretico, ingestao individual de liquido/sal.

Integridade da pele prejudicada - nivel diminufdo de atividade, permanencia prolongada na posicao sentada, presenca de edema, circulacao alterada.

Gerenciamento ineficaz do regime terapeutico: individuo - complexidade do regime, Iimitacoes economicas, Gerenciamento prejudicado da manutencao domiciliar - disnirbio cronico/debilltanre, financas insuficientes, sistemas de apoio inadequados.

Deficit de auto cui dado - diminuicao da forca/resistencia, depressao,

62

Exemplo de PC: lnsuficiencia Cardlaca, Hospital. ETDP 4 Dias na Unidade de Cardiologia ou CHnica n
»
DE e Categorias de :::0
cuidado Dia 1 Dia2 Dia 3 Dia4 0
Objetivos Apresenta SV dentro 0
Debito cardfaco -> -> ~
dimlnufdo Participar nas dos limites aceitavels, Arritmias controladas ou
Relacionado a acoes para arritmias controladas, ausentes 1.1'1
contratilidade do reduzir a oximetria de pulse Livres de sinais de anqustia -> n
mioC3rdio !, sobrecarga dentro da faixa respirat6ria C
conducao eletrtca cardfaca aceitavel Apresenta aumento -7 r-
alterada, Atende as pr6prias mensuravel na tolerance »
altera<;6es necessidades de a atividade ;:0
estruturais autocuidado com
ajuda, se necessario :J
Excesso do volume Verbalizar Verbaliza cornpreensao Plano quanto a rnudancas Plano em VI
C
de Ifquido compreensao sobre a condicao no estllo de vidal dia para ::::h
relacionado a quanto as geral e necessidade comportamento atender as n
comprometimento restricoes de de cuidados de saude necessidades (1»
do mecanismo lfquidos/ Ausculta pulmonar Sons respirat6rios pes-alta :J
regu lat6rio alimentos melhorando vesiculares Q.
Debito urlnario adequado r&D equilibradas OJ
Perda de peso (refletindo Edema regredido Peso estavel (perda n
perda hid rica) continuada se OJ
edema presente) .,
Cardiolog ista c..
Encaminhamentos Reabilltacao cardfaca Recursos cornunitarios -,
Nutricion ista com terapeuta OJ
n
ocu pacional (para OJ
AVDs)
Service social n
Cuidado domiciliar ...,
Exames ECG Eco-Doppler (caso 0>
:::J
d iagn6sticos Eco-Doppler nao tenha sido n
Raios X do feito no dia 1) Raios X do t6rax OJ
t6rax ou MUGA
Gasometria
arterial!
oximetria
Enzimas Enzimas cardlacas
cardfacas (se aumentadas)
Ureia/creatinina Ureia/creatinina U reia/creatinina
Hemogramal E letrol itos Eletr6litos
eletr6litos, TPmPa (se sob TPmPa (conforme
Mg++ anticoagulante) indicado)
TPmPa
Exames da
funcao
hepatica
Glicemia
Albumina
Acido urlco
Nlveis de Repetir nfvel de
digoxina digoxina (se
(conforme indicado)
indlcado)
Exame de urina
Avaliacoes Pulse apical, sons __,. ->Duas vezes ao dia
adicionais cardfacos/
respirat6rios a
cada 8 horas
Ritmo cardlaco -7 ..... Suspender
(telemetria) a
cada 4 horas
PA, FC, FR a ..... A cada 8 horas -7
cada 2 haras
ate estabilizar,
a (ada 4 haras
Temp. a (ada -> ..... __,.
8 horas
I&D a cada -> -7 -s-Suspender
8 horss
Peso a cada __,. -'> __,.
manhti
Edema -+ -+Duas vezes ao dia __,.A cada dia
periferlco a
cada 8 bores
63 Exemplo de PC: lnsuflclencia Cardiaca, Hospital. ETDP 4 Dias na Unidade de Cardiologia ou Clinica
(continua~ao)
DE e Categorias de
Cuidado Dia 1 Dia 2 Dia3 Dia4
Pu 1505 periferlcos _,. _,.Duas vezes ao dia ~Suspender
a cada 8 horas
Sensories a cada _,. -Duas vezes ao dla -ssuspender
8 horas
Verificar TVP, a ~ ~ _,.
cad a dia
Resposta a _,. ~ ~
atividade
Resposta as _,. _,. ->
prescrlcoes
terapeutlcas
Medicamentos Diurstico EV _,.VO ~ -7
Alergias: Inibidor da ECA ~ ~ ~
Digoxina - -> -7
Nitratos -> _,. ->
dermicosvo
Sulfato de morfina -> ~Suspender
Sedacao diurnalh ~ -7 _Suspender
Anticoagulante _,. ~VO ou suspender _,.
baixa
dosagemNO
Potassic EVNO ~ -Suspender
Laxante/emoliente _,. - _,.
das fezes
Educacao do Orientar quanto Educa~ao cardJaca, Sinaislsintomas para Oferecer
paciente a unidade! conforme relatar ao profissional lnstrucoes por
enfermaria protocolo de cuidado de saude escrito para 0
Revisar 05 Revisar medicamentos: Planeja r q uanto as cuidado
aconselha- dose, horario, via, necessidades do domiciliar
mentos diretivos prop6sito, efeitos cuidado domiciliar Agendar as
Discutir 05 eolaterais eonsultas de
resultados Programa de atividade acompanhamento
esperados, progress iva
exames
d iagn6sticosl
resultados
Necessidadesl Cuidado cutanso
restrkao
hfdrica/
nutricional
Acoes de Repouso no _,.Acompanhar ao _,.De pe, conforme
enfermagem leitolpoltrona banheiro/deambuJa, desejado/prog rama
adicionais conforme tolerado, gradual
programa cardfaco
Ajudarcom 0 _,. _,. ->
cuidado ffsico
Colchao casea .....,. ~ _,.(Encamin har
de ovo ao domicllio)
Arritmia/cuidado .....,. _,. _,.
pa ra angina,
conforme
protocolo
02suplementar ~ ..... Suspender
D ieta ca rdfaea ~ .....,. 64

ANGINA DE PElTO

o sintoma classico da doenca da arteria coronaria (DAC) e a angina - dor provocada pelo fluxo inadequado de oxigenio para 0 miocardio, A angina tem tres form as principais: (1) estavel (precipitada pelo esforco, de curta duracao e facilmente aliviada), (2) instavel (dura por maior tempo, mais severa, pode nao ser aliviada pelo repouso/nitroglicerina; tambem pode ser novo infcio de dor com esforco ou recente aceleracao na gravidade da dor), e (3) variavel (dor toracica em repouso com alterac;:oes EeG). As orientacoes do AHCPR, de maio de 1994, estabelecem que a angina instavel e uma sfndrome transit6ria responsavel por urn rnirnero significativo de incapacidade e morte nos Estados Unidos. A maioria, porem nem todos, dos pacientes que apresentam angina tern sintomas causados por uma DAC significativa.

UNIDADE DE CUIDADO

Os pacientes considerados como portadores de uma intermediaria ou altarnente provavel DAC sao geralmente hospitalizados para urna avaliacao mais profunda e uma intervencao terapeutica. A classificacao da angina (apresentada pela Canadian Cardiovascular Society Classification [CCSC]) ajuda na determinacao do risco quanta aos resultados adversos para pacientes com angina instavel, assim como sobre as necessidades quanto ao nfvel de tratamento. A angina classe ill e identificada como acontecendo quando 0 paciente caminha menos do que dois quarteiroes e a atividade normal esta acentuadamente limitada. E a angina classe IV acontece em repouso au com atividade minima e 0 myel de atividade esta gravemente limitado. Estas duas classes podem exigir avaliacao/adaptacoes terapeuticas por meio da internacao do paciente.

ASSUNTOS RELACIONADOS

Cirurgia cardfaca, ver mais adiante. Arritmias, ver adiante.

Insuficiencia cardfaca: cronic a, ver anteriormente. Infarto do miocardio, ver adiante.

Aspectos psicossociais do cuidado, Cap. 15.

Dados do Hist6rico do Paciente ATIVIDADEI

REPOUSO

Pode relatar:

Pode apresentar:

CIRCULA<;AO Pode relatar:

Pode apresentar:

AliMENTOI LlQUIDO

Pode apresentar:

Pode apresentar:

INTEGRIDADE DO EGO

Pode relatar:

Pode apresentar:

Estilo de vida sedentario, fraqueza.

Padiga, sentimento de incapacidade ap6s exercfcio, Dar toracica ao esforco ou em repouso. Enfraquecido pela dor toracica,

Dispneia de esforco.

Hist6ria de doenca cardiaca, hipertensao, obesidade em si proprio/famflia, Taquicardia, arritmias.

Pressao arterial normal, e1evada ou diminufda,

Sons cardfacos: podem estar normais; S4 tardio, ou murrmirio sistolico transit6rio tardio (disfunc;:ao do rmisculo papilar), pode estar evidente durante a dor.

Pele/membrana mucosa umida, fria, palida em presenca de vasoconstricao,

Nausea, "azia"/mal-estar epigastrico com a allrnentacao. Dieta rica em colesterollgorduras, sal, cafefna, alcool.

Vomito, dis ten sao gastrica.

Estressores no trabalho, na familia, outros. Apreensao, desconforto.

65

DORI DESCONFORTO Pode relatar:

Pode apresentar:

RESPIRA<;AO Pode relatar:

Pode apresentar:

ENSINOI APRENDIZAGEM Pode relatar:

censlderacees sobre 0

plano de alta:

Dor toracica subestemal ou anterior que pode irradiar para mandfbula, pescoco, ombros e extrem dades superiores (lado esquerdo mais do que 0 direito);

Qualidade: varia de transit6rialsuave a moderada, pressao intensa, estreitamento, constricao, que macae.

Duracao: geralmente menos do que 15 minutos, raramente mais do que 30 minutos (media de minutos),

Fatores precipitantes: esforco ffsico ou grande emocao, tal como raiva ou excitacao sexual; exe cfcio ern extremos de temperatura; ou pode ser imprevisfvel e/ou acontece durante 0 repousr Fatores aliviantes: dor pode responder a mecanismos particulares de alfvio (por exemplo, repous medicamentos antianginosos).

Dor toracica, nova ou continuada, que mudou na frequencia, duracao, caracterfstica { previsibilidade (isto e, instavel, variante, de Prinzmetal).

Careta facial, colocacao do punho sobre a parte media do estemo, friccao do brace esquerdo, te: sao muscular, inquietacao.

Respostas autonomicas, por exemplo, taquicardia, alteracoes na pressao arterial.

Dispneia agravada com 0 esforco, Historia de tabagismo.

Respiracoes: frequencia/ritmo aumentado e alteracao na profundidade.

Hist6ria familiar ou fatores de risco de DAC, hipertensao, derrame, diabetes, fume de cigarro, l

perlipidemia.

Uso/mau uso de medicamentos cardfacos, anti-hipertensivos, ou populares.

Uso regular de alcool, uso de drogas ilfcitas, por exemplo, cocafna, anfetaminas.

Tempo medlo de lnternacao para 0 paciente, conforme GDR: 3,2 - 4,2 dias Alteracao no uso/terapia de medicamento.

Ajuda com as tarefas de manutencso/arrumacao do lar. Alteracoes na arrumacao ffsica do lar.

Referir-se a parte final do plano para as consideracdes pas-alta.

EXAMES DIAGN6STICOS

ECG: geralmente normal quando 0 paciente esta em repouso; depressao do segmento ST ou inversao da onda T que signifi isquemia. As arritmias eo bloqueio cardiaco tambem podem estar presentes, Ondas Q significativas sao consistentes cc um pre-Ilvl,

Monitorizafiio ECG 24 horas (Holter): reaIizada para verificar se os epis6dios de dor correlacionam-se com ou alteramdurante 0 exercfcio ou ati vidade. A depressao ST sem dor e altamente indicativa de isquemia.

Eletrocardiografia de exercicio ou estresse fannacologico: proporciona mais informacao diagn6stica, tal como a duracac o nfvel de atividade obtido antes do infcio da angina. Urn exame acentuadamente positive e indicativo de DAC grave.

Enzimas cardiacas (AST, CPK, CK, CK-MB; LDH e isoenzimas Wi e Wz>: geralmente dentro dos limites normais (DLl' a elevacao indica dano ao miocardio.

Raios X de t6rax: geraImente normais; todavia, infiltrados podem estar presentes, refletindo descompensacao cardfaca ' complicacoes pulmonares.

reo; pouissio e lactato miocdrdico: podem estar elevados durante 0 estado anginose (todos exercem urn papel na isquerr do miocardio e podem perpetua-la).

Lipidios sericos (lipfdios totais, lipoproteina eletroforese e isoenzimas [HDL, WL, VWL); colesterol, trigliceridios, fc folipidios): podem estar elevados (fator de risco da DAC).

Ecocardiograma: pode revelar a9ao valvular anormal como causa da dor toracica, Exames de imageamento nuclear (imageamento em repouso ou de estresse):

Tdlio 201: regioes isquemicas aparecem como areas de captacao diminuida do talio.

MUGA: avalia 0 desempenho especffico e geral do ventriculo, 0 movimento regional da parede e a fra9ao de eje9ao.

Cateterizafiio cardiaca com angiografia: exame definitive para DAC em pacientes com doenca isquemica conhecida cc angina ou dor toracica incapacitante, em pacientes com colesterolemia e doenca cardfaca familial que estao vivencian. dores toracicas e em pacientes com ECG anormais em repouso. Os resultados anormais estao presentes na doenca valvul,

66

na contratilidade alterada, na insuficiencia ventricular e nas anormalidades circulat6rias. Observacdo: dez por cento dos pacientes com angina instavel tern arterias coronarias de aparencia normal.

l1ifefiio de ergonovina (Ergotrate): na ocasiao pode ser utilizada para pacientes que apresentam angina em repouso para evidenciar vasos coronaries hi perespasticos. (Pacientes com angina de repouso geralmente vivenciam dor toracica, eleva~ao ou depressao ST e/ou elevacao pronunciada na pressao final diastolica do ventriculo esquerdo [PFDVE - LVEDP1, queda na pressao sistolica sistemica e/ou elevado grau de estreitamento da arteria coronaria, Alguns pacientes podem tambern apresentar graves arritrnias ventricuJares.)

PRIORIDADES DE ENFERMAGEM

1. AIiviar/controlar a dor.

2. Prevenir/minimizar 0 desenvolvimento das complicacoes do miocardio.

3. Proporcionar informacao sobre 0 processo/prognostico da doenca e tratamento.

4. Apoiar 0 pacientelPS na iniciacao das mudancas necessarias no estilo de vida/comportamento.

OBJETIVOS DA ALTA

1. Alcanca nivel de atividade desejado; atende as necessidades de autocuidado com dor minima ou ausente.

2. Livre de complicacoes,

3. Processo/prognostico da doenca e regime terapeutico compreendido.

4. participac;:ao no programa de tratamento, mudancas comportamentais.

5. Plano em atividade para atender as necessidades apes a alta.

DIAGN6STICOS DE ENFERMAGEM: Dor [Aguda] .

Pode estar relacionada a Dlminulcao do fluxo sangufneo do rniocardio '<,':

So brecarqacardfaca/consurno de oxig~nioaumentado··

Prlssivell11erlteevidenciada··por·.·.··.·· •••. ··. ·iiiii·.···········i· .. ··.·.··.ii .··········.·· .... ·····i···.>·······.·/····· •. · •.••• ·

Relates de dor variandonafreqO~ncia,dura~ao e.intensidade (espedalrnenteconformeo dis-

turb lo se agrava) .. .. ·ii . . . . . . . •. . . .. . ... .. .....••. .... ••..... .

Foco estreitado .••. . .••. . ......•.. ..• . .

Comportamentos de.distra<;ao (gemidos;chora,quietude,inquieta~ao).·.. . .....•.

Respostas autonl'lmicas, por exemplo, diaforese, pressao erteriale freqO~ncia cardfaca alters-

das, dilatacao pupilar, frequenda respirat6ria aumentada/dirninulda .... . ..

RESULTADOS ESPERAD05/CRIT~RIO DE EVOLlJ~AO-(,~ACIENTElrtA:

: "' Nivel de Dor (eRE)'

Relatar diminl.li<;aodos epis6dios anginosos quanto a freqo~ncia, duracao e qravidade. Demonstrar alfvio da dor, conforme evidenciado pelas sinais vitais estavels, ausenda de tensao muscular, lnquietacao,

A<;OES/PRESCRH;OES

JUSTIFICATIVA

[ Gerenciamento da Dor (ePE) Independente

Instruir 0 paciente para notificar a enfermeira imediatamente quando a dar toracica acontece.

A dor e 0 debito cardfaco diminufdo podem estimular 0 sistema nervoso simpatico para liberar excessivas quantidades de norepinefrina,o que aumenta a agregaeao plaquetaria e a liberacao de tromboxane A2• Este potente vasoconstritor provaca espasmo da arteria coronaria, a que pode precipitar, complicar e/ou prolongar um ataque anginoso. A dor que nao e aliviada pade provocar uma resposta vasovagal, diminuindo a P A e a frequencia cardfaca.

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AC;OES/PRESCRIC;OES Independente

Avaliar e documentar a resposta do paciente/efeitos do medicamento.

Identificar ° evento precipitador, se existente: frequencia, duracao, intensidade e Iocalizacao da dor.

Observar quanto aos sintomas associados, por exemplo, dispneia, nausea/vomito, tonteira, palpitacoes, desejo de urinar,

A valiar os relatos de dor na mandfbula, no pescoco, no ombro, no brace ou na mao (tipicamente sobre 0 lade esquerdo).

Colo car 0 paciente em repouso completo durante os epis6dios anginosos.

Elevar a cabeceira do leito se 0 paciente esta dispneico.

Monitorizar a frequencia/ritmo cardiaco.

Monitorizar os sinais vitais a cada 5 minutos durante 0 ataque anginoso.

Permanecer com 0 paciente que esta vivenciando dor ou parece ansioso.

Manter 0 ambiente silencioso, confortavel; restringir as visitas, conforme necessario,

Oferecer refeicoes leves. Fazer 0 paciente repousar por 1 hora ap6s as refeicoes,

Colaborativa

Proporcionar oxigenio suplementar conforme indicado.

68

JUSTIFICATIVA

Proporciona informacao sobre a progressao da doenca, Aju da na avaliacao da eficacia das prescricoes e pode indicar , necessidade de mudanca no regime terapeutico.

Ajuda a diferenciar esta dor toracica e ajuda na avaliacao d possfvel progressao para angina instavel, (Angina estave geralmente dura de 3-15 min e e geralmente aliviada pel, repouso e nitroglicerina sublingual (NTG); a angina instave mais intensa pode durar mais de 30-45 min e nao ser aliviad pela NTG/repouso.)

o debito cardfaco dirninufdo (que pode acontecer durante epis6dio de isquemia do miocardio) estimula 0 sistema nei voso simpatico/paras simpatico, provocando uma serie de ser sacoes vagas que 0 paciente pode nao identificar como UI epis6dio relacionado it angina.

A dor cardfaca pode irradiar. Por exemplo, a dor e geralmer te referida em locais mais superficiais servidos pelo mesm nfvel de nervo da meduia vertebral.

Reduz a demanda de oxigenio pelo miocardio, minimizanc o risco de lesao tissular/necrose.

Facilita a troca gasosa para diminuir a hip6xia e a resultan dispneia.

Os pacientes com angina estavel tern urn risco maior de arri mias agudas e fatais, que podem acontecer em respostas . alteracoes e/ou estresse isquemico.

A pressao arterial pode inicialmente elevar devido a estim la<;ao simpatica, entao cair se 0 debito cardfaco esta compr metido, A taquicardia tambem se desenvolve em resposta estirnulacao simpatica e pode estar mantida enquanto respc ta compensat6ria se 0 debito cardfaco diminui.

A ansiedade libera catecolaminas que aumentam a sobrecs ga do miocardio e podem escalonar/prolongar a dor isquen ca. A presence da enfermeira pode reduzir os sentimentos medo e desamparo.

o estresse mentallemocional aumenta a sobrecarga do mi cardio.

Diminui a sobrecarga do miocardio associada ao trabalho digestao, reduzindo 0 risco de ataque anginoso.

Aumenta 0 oxigenio disponfvel para a captacao/reversao isquemia pelo rniocardio.

AC;6ES/PR.ESCRIC;Oes

Colaboratlva ..

Administrar medicamento(s) antianginoso(s) imediatamente, conforme indicado:

Nitroglicerina: sublingual (Nitrostat), tabletes bucais ou orais, dose fracionada de spray;

Tabletes de liberacao prolongada, capsulas (Nitrong, Nitrocap T.D.), tabletes mastigaveis (Isordil, Sorbitrate), adesivos, ungiiento transmucosal (Nitro-Dar: TransdermNitro);

~-bloqueadores, por exernplo, atenolol (Tenonnin), nado- 101 (Corgard), metroprolol (Lopressor), propranolol (Inderal);

Analgesicos, por exemplo, acetaminofeno (Tylenol);

Sulfato de morfina (SM).

Antagonistas do canal de calcic, por exemplo, nifedipina (Procardia), felodipina (Plendil), isradipina (Dyna-Circ), diltiazem (Cardizem).

Monitorizar as alteracoes do BCG seriado.

JUSTIFICATIVA

A nitroglicerina tern side urn padrao para 0 tratamento e a prevencao da dor da angina ha mais de 100 anos. Atualmente ela esta disponivel em varias fonnas e ainda 6 0 marco da terapia antianginosa. 0 rapido efeito vasodilatador dura de 10- 30 min e pode ser utilizada profilaticamente para prevenir, assim como abortar, ataques anginosos. As preparacoes de longa duracao sao utilizadas para prevenir as recorrencias, Pode provocar cefaleia, tonteira, sensacao de desmaio - sintom as que geralmente passam rapidamente. Se a cefaleia e intoleravel, a mudanca da dose ou a suspensao do medicamento pode ser necessaria.

Reduz a frequencia e a gravidade do ataque pel a producao de uma vasodilatacao prolongada/contfnua.

Reduz a angina pela minimizacao da sobrecarga do coraC;3oo. (Reportar ao DE: debito cardfaco diminufdo, seguinte.) Observaciio: geralmente esses medicamentos sozinhos sao suficientes para aliviar a angina em disuirbios menos graves.

Geralmente propicia analgesia suficiente para 0 alfvio da cefaleia provocada pela dilatacao dos vasos cerebrais em resposta aos nitrates.

Potente narc6tico analgesico que pode ser utilizado no infcio, na fase aguda, devido aos seus varies efeitos beneficos como, por exernplo, a vasodilatacao periferica causada e a reducao da sobrecarga do miocardio; tern urn efeito sedativo para produzir 0 relaxamento; interrornpe 0 fluxo das catecolarninas vasoconstritoras e assirn, efetivamente, alivia a intensa dor toracica. 0 SM e administrado BV para rapida ay300 e em razao de 0 debito cardfaco diminuIdo cornprometer a absorcao periferica tissular.

Tern urn efeito antianginoso devido it vasodilatacao coronaria direta.

A isquemia durante 0 ataque anginoso pode provocar uma depressao ou uma elevacao transit6ria no segmento ST e uma inversao da onda T. Os tracados seriados verificam as alterac;oes isquemicas que podern desaparecer quando 0 paciente esta livre de dor. Elas tambem proporcionam urn parametro contra 0 qual se comparam posterionnente alteracoes no padrao.

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A<;OES/PRESCRI<;OES

1·.Regl.lhi~a()HemOciinamiC~(CpEr ;1 Independente

Manter repouso no leito, em posir;ao de conforto, durante os epis6dios agudos.

Monitorizar sinais vitais (por exemplo, frequencia cardfaca, PA) e ritmo cardiaco.

Auscultar os sons respirat6rios e cardfacos. Ouvir quanta aos murrmirios.

Proporcionar perfodos de repouso adequados. Ajudar com! realizar as atividades de autocuidado, conforme indicado.

Enfatizar a importancia de evitar 0 tensionamento/inclinacao para baixo, especialmente durante a defecacao,

Encorajar 0 relata imediato de dor para a rapida administrac;:ao dos medicamentos, conforme indicado.

Monitorizar e documentar os efeitos/resposta adversa as medicacoes, 0 bservando P A, frequencia cardfaca e ritmo (especialmente quando se adrninistra uma combinacao de antagonistas do calcic, j3-bloqueadores e nitrates).

Avaliar quanta aos sinais e sintomas de insuficiencia cardfaca.

70

JUSTIFICATIVA

Independente

Diminui 0 consumo/demanda de oxigenio, reduzindo a sobre carga do miocardio e 0 risco de descompensacao.

A taquicardia pode estar presente devido a dor, ansiedadr hipoxemia e debito cardfaco reduzido. As alteracoes tamber podem acontecer na PA (hipertensao ou hipotensao) devid a resposta cardfaca. As alteracoes do ECG refletem isque mia/arritmias indicando a necessidade de uma avaliacao ad cional e de intervencao terapeutica.

S3' S4' ou estertores podem acontecer com a descompensacs cardfaca ou com alguns medicamentos (especialmente j3-bIc queadores). 0 desenvolvimento de mumuirios pode revel: uma causa valvular para a dor toracica (por exemplo, estern se a6rtica, estenose mitral) ou ruptura do mrisculo papilar.

Conserva a energia, reduz sobrecarga cardiaca,

A manobra de Valsalva provoca estimulacao vagal, reduzii do a frequencia cardiaca (bradicardia), que pode ser seguk por taquicardia de rebote, ambas as quais podem cornprom ter 0 debito cardiaco.

As intervencoes em tempo podem reduzir 0 consumo de ox genic e a sobrecarga do miocardio e podem prevenir/minirr. zar complicaeoes cardfacas.

o efeito desejado e dirninuir a demanda de oxigenio pelo miocs dio pela reducao do estresse ventricular. Os medicamentos co propriedades inotr6picas negativas podem diminuir a perfusao pa urn miocardio ja isquemico, A combinaeao de nitratos e j3-bloqu adores pode ter um efeito cumulativo no debito cardfaco.

A angina e apenas urn sintoma da patologia subjacente ql provoca a isquemia do miocardio, A doenca pede comprom ter a funcao cardiaca ao ponto da descompensacao,

AC;OES/PRESCRIC;OES Independente

A valiar 0 estado mental, observando 0 desenvolvimento de confusao, desorientacao.

Ohservar a coloracao da pele e a presenca/qualidade dos pulsos.

colaborativa

Administrar oxigenio suplementar, conforme necessario.

Monitorizar a oximetria de pulso ou a gasometria arterial, conforme indicado.

Medir 0 debito cardiaco e outros parametros funcionais, conforme indicado.

Administrar medicamentos, conforme indicado:

Bloqueadores do canal de calcic, por exemplo, diltiazem (Cardizem), nifedipina (Procardia), verapamil (Calan);

l3-hloqueadores, por exemplo, atenolol (Tenormin), nado- 101 (Corgard), propranolol (Inderal), esmolol (Brevibloc);

Acido acetilsalicflico (AAS), outros agentes antiplaquetarios, por exemplo, ticlopidina (Ticlid);

Heparina EV.

Monitorizar os exames laboratoriais, por exemplo, tempo parcial de tromboplastina (TPT), TTPa.

Discutir 0 prop6sito e preparar quanto ao exame de esforco e ao cateterismo cardfaco, quando indicado.

JUSTIFICATIVA

A perfusao reduzida do cerebro po de produzir alteracoes sensoriais observaveis,

A circulacao periferica fica reduzida quando 0 debito cardfaco cai, dando a pele uma coloracao palida ou acinzentada (dependendo do myel de hip6xia) e diminuindo a forca dos pulsos perifericos.

Aumenta a disponibilidade de oxigenio para a captacao do miocardio, de modo a melhorar a contratilidade, reduzir a isquemia e reduzir os nfveis de acido latico.

Determina a adequacao da funcao respirat6ria e/ou terapia corn 02'

Indice cardiaco, pre-carga/pos-carga, contratilidade e trabalho cardiaco podem ser mensurados nao invasivamente por meio de varies metodos, inc1uindo a tecnica de bioimpedancia eletrica toracica (BET). Uti! na avaliacao da resposta as intervencoes terapeuticas e na identificacao da necessidade de urn cuidado mais agressivo/emergencial.

Embora diferindo na forma de a9ao, os bloqueadores do canal de calcic exercem urn papel fundamental na preven- 9ao e finalizacao da isquemia induzida por espasmo da arteria coronaria e reducao da resistencia vascular, diminuindo assim PA e sobrecarga cardfaca. Observacdo: 0 Procardia deve ser utilizado em conjuncao com os l3-bloqueadores.

Estes medicamentos diminuem a sobrecarga cardiaca pela reducao da frequencia cardiaca e da PA sistolica, Observaftio: a dosagem excessiva produz descompensacao car-

dfaca. .

Uti! na angina estavel, 0 AAS diminui a agregacao plaquetaria/tormacao de coagulo. Para os pacientes com uma grande intolerancia GI, medicamentos alternatives podem ser indicados.

o bolo, seguido por infusao continua, e recomendado para ajudar a reduzir 0 risco de 1M subsequente e de angina instavel recorrente para pacientes diagnosticados com angina instavel intermediaria ou de alto risco.

Avalia as necessidades/eficacia da terapia.

o exame de esforco proporciona informacao sobre a saUdel forca dos ventrfculos,

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A«;OES/PRESCRI«;OES Colaborativa

Preparar para a intervencao cinirgica, angioplastia com/sem colocacao de stent intracoronario, reposicao de valva, EDAC, se indicado.

Preparar a transferencia para a unidade de cuidado intensive se a condicao se agrava.

JUSTIFICATIVA

A angioplastia (tambem denominada angioplastia coronaria trans luminal percutanea [ACPT - PTCAD aumenta 0 fluxo sangufneo coronario pela compressao das lesoes ateromatosas e pela dilatacao da luz do vasa em uma arteria coronaria oclufda, Os stents intracoronarios podem ser colocados no momento da ACPT para proporcionar urn apoio estrutural dentro da arteria coronaria e melhorar a vantagem da permeabilidade a longo prazo. Este procedimento e preferido a cirurgia EDAC invasiva. A EDAC e 0 tratamento recornendado quando os exames confirrnam a isquemia do miocardio como resultado de doenca da arteria coronaria principal esquerda ou doenca sintomatica de tres vasos, especialmente aqueles com disfuncao ventricular esquerda.

Dor toracica profundaJprolongada com diminuicao do debito cardfaco refIete 0 desenvolvimento de complicacoes que exigem intervencoes mais intensivas/emergenciais.

A«;OES/PRESCRI«;OES

.•..•.. RedU~~daAl'lsiedade.(CPE)·.···· Independente

Explicar 0 proposito dos exames e os procedimentos, por exemplo, 0 teste de esforco.

72

JUSTIFICATIVA

Reduz a ansiedade atribufda ao me do de diagnostico e prog nostico desconhecidos.

AC;OES/PRESCRIC;OES Independente

Pr mover a expressao dos sentimentos e medos, por exem-

1 0 nega~ao, depressao e raiva. Permitir que 0 pacientelPS p coo' nhe~a que estas reacoes sao normais, Observar declarare T 1 "0 df . . .< ~5es de preocupa~ao, ta como: ataque car iaco e inevita-

vel."

Encorajar a familia e os amigos a tratar 0 paciente como antes.

Informar ao paciente que a regime de tratamento foi estabelecido para reduzir/limitar os ataques futuros e aumentar a estabilidade cardfaca.

colaborativa

Administrar sedativos, tranquilizantes, conforme indicado.

JUSTIFICATIVA

Os sentimentos contidos podem criar uma perturbacao interna e afetar a auto-imagem. A verbalizacao das preocupacoes reduz a tensao, verifica 0 nfvel do enfrentamento do estresse e facilita 0 gerenciamento desses sentimentos. A presenca da autoconversacao negativa pode aumentar os nfveis de ansiedade e contribuir para a exacerbacao dos ataques de angina.

Tranquilize 0 paciente de que 0 seu papel na famflia enos neg6cios nao foi alterado.

Encoraja 0 paciente a testar 0 controle do sintoma (por exemplo, nenhuma angina com certos nfveis de atividade), aumentar a confianca no regime de tratamento e integrar as habilidades em relacao as percepcoes de si pr6prio. (Reportar ao PC: aspectos psicossociais do cuidado, DE: ansiedade [especificar nfvel]/medo para consideracoes adicionais, Cap. IS.)

Pode ser desejavel ajudar 0 paciente a relaxar ate ser fisicamente capaz de restabelecer as estrategias adequadas de enfrentamento do estresse.

DIAGN6STICOS DE ENFERMAGEM: Deficit de Conhecimento [Necessidade de Aprendizagem] sobre 0 Disturbio, Necessidades de Tratamento, de Autocuidado e Alta

Pode estar relacionado a Falta de lnforrnacao

M.3 interpretacao de informacaozlnadequada

Falta de familiaridade com os recursos de informacao

Possivelmente evidenciado por

Perguntas; dedaracao de preocupacoes

Solicitacao de informacao

Cumprimento inadequado das lnstrucoes de acompanhamento

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIO DE EVOLU~A.O - 0 PACIENTE IRA:

Participar no processo de aprendizagem.

Assumir a responsabilidade quanto a pr6pria aprendizagem, buscando a inforrnacao e fazendo perguntas.

Verbalizar cornpreensao sobre 0 disturbio/processo da doenca e potenciais complicacoes.

Verbalizar compreensao sobre/participacao no regime de tratamento. Iniciar as rnudancas necessarias no estilo de vida.

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Af;OES/PRESCRI<;OES

I Ensino:PrOCeS50 da Doen~a (CPE) Independente

Discutir a fisiopatologia do disuirbio. Enfatizar a necessidade de prevenir e gerenciar os ataques anginosos.

Revisar 0 significado dos niveis de colesterol e a diferenca entre os fatores LDL e HDL. Enfatizar a importancia das mensuracoes laboratoriais peri6dicas.

Encorajar 0 afastamento de fatores/situacoes que possam precipitar 0 epis6dio anginoso, por exemplo, estresse emocional, esforco ffsico extensive ou intensive, ingestao de grande/pesada refeicao, especialmente a hora de dormir, exposicao aos extremos em temperatura ambiental.

Ajudar 0 pacientelPS a identificar as fontes de estresse ffsico e emocional e discutir as formas como elas podem ser evitadas.

Revisar a importancia do controle de peso, da cessacao do tabagismo, mudancas dieteticas e exercicio.

Encoraj ar 0 paciente a seguir 0 programa de recondicionamento prescrito; cautela para evitar a exaustao,

Discutir 0 impacto da doenca sobre 0 estilo de vida desejado e as atividades, incluindo 0 trabalho, a conducao de autom6- veis, atividade sexual e atividades de lazer, Proporcionar informacao, privacidade ou consultoria, conforme indicado,

Demonstrar e encorajar 0 paciente a monitorizar a propria frequencia cardiaca e PA durante/ap6s as atividades, quando apropriado, e programar/simplificar as atividades; evitar tensao e ter periodos de repouso.

Discutir as etapas a serem realizadas quando a crise de angina acontece, por exemplo, cessacao da atividade, manter a mao a NTG "de resgate", administrar medicamento SOS, utilizar tecnicas de relaxamento.

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JUSTIFICATIVA

Os pacientes com angina precis am aprender por que ela aeontece eo que eles podem fazer para controla-la. Este eo foco do gerenciamento terapeutico para diminuir a probabilidade de infarto do rniocardio e promover urn estilo de vida cardiaco saudavel,

Embora 0 LDL recomendado seja ± 160mg/dl, os pacientes com dois ou mais fatores de risco (por exemplo, tabagismo, hipertensao, diabetes melito, historia familiar positiva) devem manter 0 LDL em ± 130mg/dl, e aqueles com diagnostico de DAC precisam manter 0 LDL abaixo de lOOmg!dl. 0 HDL abaixo de 35-45 e considerado urn fator de risco; um myel acirna de 60mg/dI e considerado uma vantagem.

Pode reduzir a incidencia/gravidade dos epis6dios isquemicos, Ajuda 0 paciente a gerenciar os sintomas.

Esta e uma etapa crucial na limitacao/prevencao das crises anginosas.

o conhecimento sobre 0 significado dos fatores de risco proporciona aos pacientes a oportunidade de fazer as rnudancas necessarias, Os pacientes com elevado colesterol, que nao reagem ao programa de seis meses de dieta hipogordurosa e exercfcio regular, precisarao de medicamento.

o medo de ativar crises pode fazer 0 paciente evitar a participacao na ati vidade que foi prescrita para a promocao da recuperacao (aumenta a forca do miocardio e forma circulacao colateral),

o paciente pode estar relutante em retomar/continuar as atividades usuais devido ao medo da crise anginosa ou morte. o paciente deve tomar a nitroglicerina profiIaticamente antes de qualquer atividade que conhecidamente precipita a angina.

Permite ao paciente identificar aquelas atividades que podem ser modificadas para evitar 0 esforco cardfaco e ficar abaixo do limiar de angina.

Estar preparado para 0 evento afasta 0 medo de que 0 paciente nao sabera 0 que fazer caso a crise aconteca,

A<;6ES/PRESCRIC;OES Independente

Revisar os medicamentos prescritos para controle/prevencao de ataques anginosos;

Agentes redutores de lipidic como os sequestradores do acido biliar, por exemplo, colestiramina (Questran), colestipaI (Colestid), acido nicotfnico, e HMG-CoA inibidores da redutase, por exemplo, pravastatina (Pravachol), lovastatina (Mevacor), sinvastatina (Zocor).

Enfatizar a importancia de avaliacao com 0 medico antes de tomar medicamentos populares.

Discutir sobre 0 AAS e outros agentes antiplaquetarios, conforme indicado.

Revisar os sintomas a serem relatados ao medico, por exemplo, aumento na frequencia/duracao das crises, alteracoes na resposta aos medicamentos.

Discutir a irnportancia das consultas de acompanhamento.

JUSTIFICATIVA

A angina e urn disturbio complicado que geralmente exige a utilizacao de muitos medicamentos administrados para diminuir a sobrecarga do miocardio, melhorar a circulacao coronaria e controlar a ocorrencia de crises.

Estes medicamentos sao considerados agentes de primeira linha para a reducao dos nfveis de co1esterol serico, Observaciio: Questran/Colestid pode inibir a absorcao das vitaminas lipossohiveis e de alguns medicamentos, tais como Coumadin, Lanoxin e InderaI. HMG-CoA inibidor da redutase pode provocar fotossensibilidade,

Os medicamentos populares podem potenciaIizar ou anu- 1ar os medicamentos prescritos.

Podem ser administrados profilaticamente em uma base diaria para diminuir a agregacao plaquetaria e melhorar a circulacao coronaria, Podem prolongar a taxa de sobrevivencia de pacientes com angina instavel,

o conhecimento das expectativas pode evitar preocupacao indevida por razoes insignificantes ou demora no tratamento de sintomas importantes.

A angina e urn sintoma de doenca da arteria coronaria progressiva que deve ser monitorizada e pode necessitar de adaptacao ocasionaI do regime de tratamento.

CONSIDERA<;CES POTENCIAIS apes hospltallzacao aguda (dependendo da idade do paciente, condicao ftsica/presenca de compllcacoes, recursos pessoais e responsabilidades de vida)

Dor [aguda] - episodios de diminuicao do fluxo sanguineo para 0 miocardio/isquemia,

Intolerancia a atividade - desequilfbrio entre a demanda/suprimento de oxigenio, estilo de vida sedentario/estressante. Negacao - padroes de resposta aprendidos (por exemp1o, evitacao), fatores culturais, sistemas de vaIores pessoais e famili-

ares.

Processo familiar aIterado - transicao e crise situacional.

Gerenciamento prejudicado da manutencao domiciliar - habilidade aIterada para reaIizar as-tarefas, sistemas de apoio inadequados, relutancia em solicitar ajuda.

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INFARTO DO MIOcARDIO

o infarto do miocardio (lM) e causado pela acentuada reducao/perda de fluxo sangufneo atraves de uma ou mais arteria coronarias, resultando em isquemia do nnisculo cardfaco e necrose.

UNIDADE DE CUIDADO

Intemacao em unidade intensiva hospitalar, unidade Intermediaria, ou unidade clinica.

ASSUNTOS RELACIONADOS

Angina de peito, ver anteriormente. Arritmias, ver adiante.

Insuficiencia cardfaca: cr6nica, ver anteriormente. Aspectos psicossociais do cuidado, Cap. 15. Tromboflebite: trombose venosa profunda, ver adiante,

Dados do Hlstorico do Paciente ATIVIDADEI

REPOUSO

Pode relatar:

Pode apresentar:

CIRCULA<;AO Pode relatar:

Pode apresentar:

INTEGRIDADE DO EGO

Pode relatar:

Pode apresentar:

EliMINA<;AO Pode apresentar:

AliM ENTAS:AOI HIDRATA<;AO Pode relatar:

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Fraqueza, fadiga, perda do sono.

Estilo de vida sedentario, programa de exercfcio esporadico,

Taquicardia, dispneia com repouso/atividade.

Hist6ria previa de IM, DAC, IC, hipertensao e diabetes melito.

Pressao arterial (PA) pode estar normal, alterada ou diminufda; alteracoes posturais podem 1 observadas da posicao deitada para a sentada/de pe.

Pulso pode ser normal; cheio/latejante, ou ter uma qualidade fraca/fina com 0 retardamento enchimento capilar; irregularidades (arritmias) podem estar presentes,

Sons cardfacos S./S4 podem refletir urn disnirbio patol6gico (por exemplo, insuficiencia cardia,

contratilidade ventricular diminufda ou complacencia),

Murmiirios podem refletir insuficiencia valvular ou disfuncao do mtisculo papilar. Atrito de friccao (sugere pericardite).

Frequencia cardiac a regular ou irregular; taquicardia/bradicardia pode estar presente. Edema: distensao da veia jugular, edema periferico/pendente, edema generalizado.

Coloracao: palidez ou cianose/manchas da pele, leitos ungueais, membranas mucosas e labios pod ser observados.

Negacao dos sintomas significativos/presenca do disnirbio. Negacao da morte, sentimentos de panico iminente.

Raiva sobre a inconveniencia da doenca/hospitalizacao "desnecessaria", Preocupacao quanta a famflia, emprego, financas.

Negacao, isolamento, ansiedade, falta de contato ocular.

Irritabilidade, raiva, comportamento combativo.

Foco em si proprio/dor.

Sons intestinais nonnais ou diminufdos,

Nausea, perda do apetite, gastrite, indigestao/azia,

Pode apresentar:

HIGIENE

Pode relatarl apresentar:

NEUROSSENSO RIAL

Pode relatar:

Pode apresentar:

DOR! DESCONFORTO Pode relatar:

Pode apresentar:

RESPIRAC;AO Pode relatar:

Pode apresentar:

INTERAC;Ao SOCIAL

Pode relatar:

Pode apresentar:

ENSINO! APRENDIZAGEM Pode relatar:

Ccnslderacdes sobre 0

plano de alta:

Turgor cutaneo precario; pele seca ou diaforetica. Vomito.

Dificuldade na realizacao das tarefas de cuidado.

Tonteira, sensacao de desmaio ao sair do leito (de pe ou em repouso), Alteracoes na consciencia.

Fraqueza.

Infcio subito da dor toracica nao aliviada pelo repouso ou nitroglicerina (embora a dor, em sua maioria, seja profunda e visceral, 20% dos IMs sao indolores).

Localizacao: tipicarnente no torax anterior (subestemal, precordio); pode irradiar para braces, mandibula, face; pode ter localizacao atipica, tal como epigastro/abdomen; ombro, mandibula, costas, pescoco,

Qualidade: compressiva, constritiva, tipo tomo mecanico, opressiva, forte, constante. Intensidade: geralmente 10 em uma escala de 0-10 au "a pior dor ja vivenciada". Observaciio: a dor esta por vezes ausente em pacientes no pos-operatorio, naqueles com diabetes melito ou hipertensao, ou idosos.

Fator precipitante: pode estar ou nao associada a atividade.

Careta facial, alteracoes na postura corporal, pode colocar 0 punho fechado so bre a parte media do

estemo quando descreve a dor.

Chorando, lamentando, gemendo, se contorcendo. Isolamento, falta de contato ocular.

Respostas autonomicas: alteracoes na frequencia/ritmo cardfaco, PA, respiracoes, coloracao cutanea/umidade, nfvel de consciencia.

Dispneia com/sem esforco, dispneia notuma. Tosse com/sem producao de escarro.

Hist6ria de tabagismo, doenca respiratoria cr6nica.

Frequencia respirat6ria aumentada, respiracao superficial/laboriosa. Palidez ou cianose.

Sons respiratorios vesiculares au estertores/sibilos, Escarro claro tingido de rosa.

Estresse recente, por exemplo, no trabalho, com a familia.

Dificuldade de enfrentamento de estressores recentes/atuais, por exemplo, dinheiro, trabalho, problemas familiares agravados devido 11 doenca/hospitalizacao,

Dificuldade em permanecer quieto, respostas superemocionais (raiva intensa, rnedo), Isolamento da familia.

Hist6ria familiar de doenca cardfaca/IM, diabete, derrame, hipertensao, doenca vascular periferica.

Tabagismo.

Tempo medlo de internaeao para 0 paciente conforme 0 GDR: 4;9-7;0 dias (2·4 dias/unidade de cuidado intensivo [UCI])

Pode necessitar de ajuda para preparacao das refeicoes, compras, transporte, tarefas de manutenr;ao/arrumar;ao da casa; reorganizacao ffsica do lar,

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EXAMES DIAGNOSTICOS

ECG: elevacao ST significando isquemia, pico para cima ou onda T invertida indicando lesao; desenvolvimento de ondas Q significando isquemia prolongada ou necrose.

Enzimas cardiacas e isoenzimas:

CPK-MB (isoenzima no miisculo cardiaco): elevada dentro de 4-8 horas, pico em 12-20 horas, retorno ao normal em 48- 72 horas,

WH: eleva dentro de 8-24 horas, pico dentro de 72-144 horas, e pode durar tanto quanta 14 dias para retornar ao normal. Urn LDHJ maior do que urn LDH2 (''}lipped ratio") ajuda a confirmar/diagnosticar 1M caso nao detectado na fase aguda.

Troponinas: troponina I (cTnl) e troponina T (cTnT): nfveis estiio elevados em 3-12 horas, pica em 24-48 horas e retorno a linha de base ao longo de 5-14 dias. Estas enzimas aumentaram a especificidade quanta a necrose e sao, portanto, titeis no diagn6stico de 1M pos-operatorio quando a CPK-MB pode estar elevada devido ao trauma esqueletico, Eletrolitos: desequilfbrios de s6dio e potassic podem alterar a conducao e comprometer a contratilidade.

Leucocitas: leucocitose (10.000-20.000) geralmente aparece no 2.° dia ap6s 1M devido ao processo inflamat6rio. Velocidade de hemossedimentaciio (VHS): elevada no segundo ou terceiro dia ap6s 0 1M, indicando resposta inflamat6ria. Perfis quimicos: podem estar anormais, dependendo da funcao/perfusao do orgao aguda/cronica anormal.

Gasometria arterial/oximetria de pulso: po de indicar hip6xia ou processos de doenca pulmonar aguda/cronica,

Lipidios (lipidias totais, HDL, WL, VWL, colesterol total, triglicerideos.fosfolipidios): as elevacoes podem refletir arteriosc1erose como a causa para estreitamento ou espasmo coronario.

Raios X de torax: podem estar anormais ou apresentar uma sombra cardiaca aumentada sugestiva de IC ou aneurisma ventricular.

Ecocardiograma bidimensional: pode ser realizado para determinar as dimensoes da camara, 0 movimento da parede septal! ventricular, fracao de ejecao (fluxo sangufneo) e conftguracao/funcao da valva.

Exames de imageamento nuclear:

Persantine-tdlio: avalia 0 fluxo sangufneo do miocardio e a condicao das celulas do miocardio como, por exemplo, localizacao/extensao do 1M agudo/previo,

Imageamento do fluxo cardfacolMUGA: avalia 0 desempenho ventricular especffico e geral, 0 movimento regional da parede e a fra\!ao de eje\!ao.

Tecnecio: acumula-se nas celulas isquemicas, delineando a area necr6tica.

Angiografia corondria: visualiza 0 estreitamento/oclusao das arterias coronarias e e geralmente feita em conjuncao com as medidas das pressoes de camara e avaliacao da funcao do ventriculo esquerdo (fra9ao de ejecao), 0 procedimento nao e habitualmente feito na fase aguda do 1M, a menos que a angioplastia ou a cirurgia cardfaca de emergencia seja iminente.

Angiografia de subtrafiio digital (ASD): tecnica utilizada para visualizar a condicao do enxerto de desvio arterial e para detectar a doenca de arteria periferica,

IRM: permite a visualizacao de fluxo sangufneo, camaras cardfacas/septo intraventricular, valvas, lesoes vasculares, forma- 90es de placas, areas de necrose/infarto e coagulos sangufneos.

Exame de esforeo ao exercicio: determina a resposta cardiovascular a atividade (geralmente feito em conjuncao com 0 irnageamento de talio, na fase de recuperaeao),

PRIORIDADES DE ENFERMAGEM

L Aliviar a dor, ansiedade.

2. Reduzir a sobrecarga do miocardio,

3. Prevenir/detectar e ajudar no tratamento das arritrnias fatais ou complicacoes,

4. Promover a saiide cardfaca, 0 autocuidado.

OBJETIVOS DA ALTA

L Dor toracica ausente/controlada.

2. Freqiiencia cardtaca/ritmo suficiente para sustentar urn debito cardfaco adequado/perfusao tissular.

3. Alcancar urn nivel de atividade suficiente para 0 autocuidado basico,

4. Ansiedade reduzidalgerenciada.

5. Processo da doenca, plano de tratamento e progn6stico compreendido.

6. Planejar no local para atender as necessidades pos-alta.

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DIAGN6STICOSDE ENFERMAGEM: Dor [Aguda]

Pod~~stalrel~cionadaa··.· . . .

lsquernia tissular (odllsao daarteria coronarla)

P6ssivell11ent~~~jd~nciada por .

Relatos de dor toracica com/sern irradiacao

Caretafacial.> ... . ....• · .• .. ... .: .

Inquieta~ao, mudan~as. no nfvel de consdencla

Alteracoesno pulso, PA .. . .

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. RES~I.T.t\[)O~~SP~RAl)dS/CRITEIUO DE EVOLU~O - 0 PACIENTE IRA:

Verb~Hi~ r alrvio)control~(jador toradcaderitrodo perfod8 de tempo a dequadopara as med i-

• camEmtos administrados. .. .•• . .: ': • ...• . . . . .

Demonstrarterisao reduzida, maneirarelaxada, movil11ento fadl.

Dell10nstra r utiliza<;ao dastetn leas de relaxamento.

AC;OES/PRESCRI<;OES

r.Gerenciamento da Dor (ePE) Independente

Monitorizar/documentar as caracterfsticas da dor, observando os relatos verbais, as dicas nao verbais (por exemplo, queixas, choro, inquietacao, diaforese, compressao do torax, respiracao rapida) e a resposta hemodinamica (alteracoes na P N frequencia cardfaca),

Obter uma descricao detalhada sobre a dor, incluindo localizacao, intensidade (0-10), duracao, caracteristicas (macica/ punhalada) e radiacao. Ajudar 0 paciente a quantificar a dor pela comparacao dela a outras experiencias.

Revisar a hist6ria de angina previa, angina equi valente ou dor 1M. Discutir a hist6ria familiar, se pertinente.

Instruir 0 paciente a relatar a dor imediatamente.

Proporcionar ambiente silencioso, atividades relaxantes e medidas de conforto (por exemplo, Iencois secos/Iivres de rugas, massagem nas costas). Abordar 0 paciente calma e confiantemente.

Ajudar/instruir sobre as tecnicas de relaxarnento, por ex emplo, respiracao profundallenta, comportamentos de distracao, visualizacao, imaginacao orientada.

JUSTIFICATIVA

A valiacao da aparencia e do comportamento de pacientes em dor pode representar urn desafio no historico, Muitos pacientes com 1M agudo parecern doentes, perturbados e centrados na dor. A historia verbal e a investigacao profunda dos fatores precipitanres devem ser adiadas are que a dor seja aliviada. As respiracoes podem estar aumentadas como resultado da dor e da ansiedade associ ada; a liberacao de catecolaminas induzidas pelo estresse aumenta a freqtiencia cardiaca e a PA.

A dor e uma experiencia subjetiva e deve ser descrita pelo paciente. Proporciona linha de parametro para comparacao quanto a ajuda na determinacao da eficacia da terapia, resolucao/progressao do problema.

Pode diferenciar a dor atual dos padrces preexistentes, assim como identificar as complicacoes, tal como a extensao do infarto, do em bolo pulmonar e da pericardite.

A demora no relato da dor retard a 0 alfvio da dor/pode exigir maior dosagem de medicamento para obtencao do alfvio, AMm disso, a dar severa pode induzir ao choque pela estimuIacao do sistema nervoso simpatico, criando assim urn dana maior que interfere com 0 diagn6stico e 0 alfvio da dor.

Diminui os estfmulos externos, que podem agravar a ansiedade e a tensao cardfaca, limita as habilidades de enfrentamento de estresse e adaptacao a situacao atual.

Util na diminuicao da percepcao/resposta il. dor. Proporciona a sensacao de ter algum controle sobre a situacao, aumento na atitude positiva.

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AC;OES/PRESCRIC;OES JUSTIFICATIVA

Independente

Verificar os sinais vitais antes e ap6s a medicacao narc6tica. Hi potensao/depressao respiratoria pode acontecer como resultado da administracao de narc6tico. Esses problemas podem aumentar 0 dana ao miocardio na presen~a de insuficiencia ventricular.

Colaborativa

Administrar oxigenio suplementar por meio de canula nasal ou mascara facial, conforme indicado.

Administrar medicamentos, conforme indicado, por exemplo:

Antianginosos, por exemplo, nitroglicerina (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur);

[3-bloqueadores, por exemplo, atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propranolol (Inderal);

Analgesicos, porexemplo, morfina, meperidina (Demerol).

Aumenta a quantidade de oxigenio disponivel para a captat;ao pelo miocardio e assim pode aliviar 0 desconforto associado a isquemia tissular.

Os nitratos sao uteis no controle da dor pelos efeitos vasodilatadores das coronarias, que aumentarn 0 fluxo sanguineo e a perfusao do miocardio, Os efeitos de vasodilatat;aO periferica reduzem 0 volume de sangue que retoma para 0 coracao (pre-carga), diminuindo assim a sobrecarga do miocardio e a demanda de oxigenio.

Agentes irnportantes de segunda linha para 0 controle da dor por meio do bloqueio da estimulacao simpatica, reduzindo assim a freqtlencia cardfaca, a PA sist6lica, a demanda de oxigenio pelo miocardio, Podem ser administrados isoladarnente ou corn os nitratos. Observaciio: [3-bloqueadores podem estar contra-indicados se a contratilidade esta gravemente comprometida devido as propriedades inotr6picas poderem posteriormente reduzir a contratilidade.

Embora a morfina endovenosa (EV) seja usualmente a droga de escoJha, outros narc6ticos injetaveis podem sei utilizados na fase aguda/dor toracica recorrente nao aliviada peJa nitroglicerina para reduzir a dor intensa, prop orcionar sedacao e diminuir a sobrecarga do rniocardio, A! injecdes intramusculares devem ser evitadas, se possfvel porque podem alterar 0 indicador diagn6stico CPK e nae sao bern absorvidas no tecido hipoperfundido.

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