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PARTO EL
EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Fernando Magdaleno Dans, Marta Sancha Naranjo,
Antonio González González
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INTRODUCCIÓN
La diabetes es una de las patologías que con mayor fre- asistenciales prestados durante el embarazo, e incluso en
cuencia se puede encontrar asociada al embarazo. Com- el periodo preconcepcional, deben verse obligatoria-
plica entre el 2 y el 5% de las gestaciones, e incluso por- mente complementados con una correcta asistencia al
centajes superiores al 10%, en virtud de los criterios diag- parto.
nósticos utilizados. Por otra parte, hay que asumir que esta El parto de la gestante diabética, que ha de ser etique-
endocrinopatía es una causa fundamental tanto de morbi- tado como de riesgo, plantea diferentes interrogantes, y
mortalidad perinatal como de morbilidad materna. Como los principales son los que hacen referencia al momento
consecuencia de todo ello, el obstetra está obligado a cono- más idóneo para la finalización del embarazo, a la vía del
cer sus implicaciones, así como su adecuado tratamiento a parto más recomendable y al método de control materno-
lo largo de las diferentes etapas de la gestación y, como no fetal más adecuado. Todas estas cuestiones serán desarro-
podía ser de otra manera, en el momento del parto (1-3). lladas a continuación. Asimismo, el final del capítulo se
En los capítulos anteriores se ha profundizado en el con- dedicará a estudiar una serie de situaciones particulares,
cepto, diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional, con connotaciones especiales en la embarazada diabética,
se ha analizado cómo influye el embarazo en la diabetes y como la prematuridad, la amenaza de parto pretérmino
viceversa, y se han estudiado las principales complicacio- (APP) y su tratamiento con tocolíticos y corticoides, y la
nes obstétricas de la enfermedad; ahora es el momento de problemática de la macrosomía fetal.
hacer una valoración del control obstétrico de la gestante En definitiva, el análisis del parto en la gestante diabé-
diabética y, en concreto, de la asistencia al parto de ésta. tica incluirá los siguientes apartados: a) finalización del
En este sentido, hay que destacar que para alcanzar un embarazo; b) vía del parto; c) control intraparto, y d) si-
resultado materno-fetal satisfactorio, todos los esfuerzos tuaciones especiales.
El momento de la finalización del embarazo en la vertidas y en la que más han variado los criterios de
paciente diabética es una de las cuestiones más contro- actuación en los últimos tiempos.
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Hace varias décadas, la mortalidad fetal anteparto se Tabla 1. Causas que condicionan
concentraba en las 3 o 4 semanas finales de la gestación, la terminación del embarazo
sobre todo cuando el control metabólico era deficiente o
si la mujer presentaba cetoacidosis, vasculopatía, pre- • Circunstancias obstétricas generales
eclampsia u otras complicaciones graves (4-6). Por este • Causas maternas
motivo, era una actitud clásica acabar la gestación antes – Control metabólico inadecuado
del término de ésta. De hecho, en sus publicaciones ini- – Estados hipertensivos
ciales en 1953, Priscila White defendía que a las diabéti- • Causas fetales
cas de clase A se les podía permitir continuar el embara- – Crecimiento intrauterino retardado
zo hasta la semana 40 y a las de clases B y C, hasta la 38; – Macrosomía
en las clases D, E y F recomendaba la finalización del – Hidramnios
embarazo en la semana 35 (7). – Riesgo de pérdida de bienestar fetal
Estos criterios, sin embargo, fueron perdiendo vigencia – Malformaciones
a lo largo de los años siguientes, en paralelo a un mejor – Muerte fetal
conocimiento de los procesos fisiopatológicos implicados
en la enfermedad y en el desencadenamiento de la muer-
te intraútero, a los avances en el control y el tratamiento • Con un control metabólico correcto y con una vigilan-
de la gestante diabética y sus complicaciones, así como a cia adecuada del bienestar fetal se debe dejar evolucio-
la adecuada detección de los fetos comprometidos. Por nar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto. A
tanto, hoy en día, la mayoría de autores y escuelas acon- partir de la semana 38, en mujeres con buenas condi-
sejan la finalización de la gestación a término, siempre y ciones obstétricas se puede plantear la inducción del
cuando los estados materno y fetal lo permitan y no se parto. Asimismo, si en la semana 40 el parto no ha
asocien complicaciones, esperando el comienzo espontá- comenzado espontáneamente, se valorará su induc-
neo del parto en las diabéticas gestacionales y procuran- ción.
do alcanzar la semana 37 en las diabéticas pregestaciona- • En las restantes situaciones, cuando no exista garantía
les (4, 5, 8-11). de un adecuado seguimiento y de unos correctos con-
De todos modos, cada caso ha de ser individualizado troles obstétricos y diabéticos, se procurará terminar el
y valorado minuciosamente, y no tienen cabida unos embarazo a partir de la semana 37, o antes si se consi-
criterios rígidos de actuación. Es más, en la práctica clí- derase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestación
nica diaria, tanto el profesional sanitario como la por debajo de la semana 34, se recomienda la adminis-
paciente se decantan numerosas veces por una conduc- tración de corticoides, teniendo en cuenta la corres-
ta más activa. Así, hasta en las embarazadas con ade- pondiente adecuación del tratamiento insulínico.
cuado control metabólico y con bienestar fetal compro- • En caso de riesgo de pérdida de bienestar fetal, la fina-
bado es infrecuente la espera más allá de las semanas 38 lización de la gestación será inmediata.
o 39, en especial cuando las condiciones para la finali-
zación de la gestación son favorables. Esta conducta No obstante, aunque se intenten respetar estos criterios
soslaya posibles complicaciones metabólicas de la etapa de actuación, hay que tener presente que diferentes cir-
final del embarazo, reduce las tasas de macrosomía y cunstancias pueden condicionar la necesidad de la finali-
trauma obstétrico, supone una liberación para el obste- zación anticipada del embarazo, al igual que puede suce-
tra y provoca una enorme satisfacción en la paciente y der en la gestante sin esta patología. En resumen, existen
en su entorno, que perciben el parto como una meta y una serie de situaciones en la gestante diabética que pue-
una liberación de múltiples obligaciones (consultas, den obligar a la terminación del embarazo antes del tér-
perfiles, analíticas, pruebas de control del bienestar mino, y cuya frecuencia es directamente proporcional a
fetal, etc.) y temores. Por el contrario, entraña el ries- la gravedad de la diabetes, a los años de evolución de ésta
go de un significativo incremento de la tasa de cesá- y al grado de control glucémico (tabla 1).
reas (4).
En resumen, se puede concluir que existe consenso
general en la necesidad de hacer todo lo posible para que CONTROL GLUCÉMICO INADECUADO
el embarazo en la diabetes pregestacional alcance la
semana 38, aunque la actitud una vez conseguido este En las últimas semanas de gestación es importante rea-
propósito continúa siendo motivo de controversia. lizar los correspondientes ajustes terapéuticos, en rela-
Al respecto, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo ción con las variaciones de las necesidades insulínicas.
(GEDE), en el año 2005, hizo las siguientes consideracio- En alguna rara ocasión puede resultar difícil alcanzar un
nes (12): adecuado control metabólico, especialmente en formas
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dad perinatal en la gestante diabética es superior a la de lico materno, al perfeccionamiento del control del bienestar
la población general. En la actualidad, oscila alrededor fetal, a una correcta planificación del momento y vía del
del 2-3% de nacidos, mientras que en la era preinsulíni- parto y, por último, a unos mejores cuidados neonatales (9).
ca alcanzaba el 65% de nacidos (25). Aun así, el pronóstico fetal empeora con los años de evolu-
La mortalidad perinatal se ha conseguido reducir gracias a ción de la enfermedad y ante la presencia de vasculopatía.
una mayor profundización en los mecanismos fisiopatológi- Además, el riesgo de muerte fetal inexplicable es, todavía, de
cos de la enfermedad, al adecuado y estricto control metabó- 7 a 9 veces mayor que en la población general (26).
La mayoría de autores consideran, y así lo recomienda Al hilo de lo anterior, cabe resaltar asimismo que la reti-
el GEDE (2005), que la vía del parto de elección en la nopatía diabética proliferativa justifica la práctica de una
gestante diabética es la vaginal, y las indicaciones de la cesárea o, como mínimo, de un parto instrumental, con el
cesárea son las mismas que para las embarazadas sin esta propósito de evitar las maniobras de Valsalva que pueden
patología (4, 5, 10, 12). propiciar el desarrollo de hemorragias retinianas (10, 12).
De forma clásica, la manera más habitual de finalizar la ges- Las técnicas de maduración cervical y de inducción o
tación en la paciente con diabetes, sobre todo si era pregesta- estimulación del parto no han de variar de las empleadas
cional, era mediante cesárea, con series que alcanzaban hasta en las gestantes no diabéticas (4, 5, 10, 12), por lo que se
el 83% de estas intervenciones (27). Sin embargo, gracias al deben seguir las pautas habituales de cada centro, si bien
seguimiento y al estricto control al que son sometidas estas hay que recalcar la necesidad de una exhaustiva vigilan-
mujeres actualmente y a los cambios en las actitudes obstétri- cia fetal durante su desarrollo. Igualmente, y aunque se
cas, esas tasas se han conseguido reducir, a pesar de que siguen procure un parto vaginal, los tiempos de espera validados
siendo significativamente superiores a las de la población para la población general deben quedar recortados en
general, en especial en la diabetes pregestacional, en la que estas pacientes, y está justificada una cierta libertad en las
estadísticas recientes reflejan unos porcentajes de cesáreas del indicaciones de la vía abdominal, en especial cuando se
orden del 50-75% (4, 5). En el Hospital Universitario La Paz, asocien factores desfavorables.
de Madrid, la tasa global de cesáreas en la población diabéti- En el caso de realizarse una cesárea, la técnica emplea-
ca entre los años 1977 y 1992 fue del 57%, llegando al 87% da será la propia de cada centro. Al respecto, cabe desta-
en las formas de diabetes gestacional F y FR (28). En los últi- car que en los últimos años ha ido tomando cada vez
mos años, estos porcentajes han disminuido de manera llama- mayor protagonismo la cesárea de Misgav Ladach, en
tiva, de tal modo que en el año 2006 los embarazos finaliza- detrimento de la cesárea convencional.
ban por vía abdominal en el 22,4% de las diabéticas La cesárea de Misgav Ladach, descrita por Stark en el
gestacionales y en el 46,2% de las pregestacionales. año 1983, y que debe su denominación al hospital en el
Los factores implicados en el incremento de las tasas de que fue desarrollada, se fundamenta en los principios de
cesáreas en las gestantes diabéticas son, fundamental- la cirugía mínimamente agresiva y soslaya una serie de
mente, los siguientes (5, 9): pasos innecesarios de la cesárea clásica, aportando tres
novedades básicas: la apertura de la pared abdominal
• Indicaciones más permisivas que en la población gene- mediante la incisión de Joel-Cohen modificada, el cierre
ral, en especial en la diabetes pregestacional, y aún más uterino con una sola sutura y la ausencia de peritoniza-
en las formas más graves o complicadas. ción. Sus ventajas, al compararla con la cesárea conven-
• Mayor proporción de inducciones del parto antes del cional, son múltiples. De hecho, aporta rapidez, sencillez
término y con cierta frecuencia con malas condiciones y seguridad, y reduce las complicaciones intraoperatorias
obstétricas. y posoperatorias. En consecuencia, la recuperación de la
• Mayor número de complicaciones maternas y fetales, y paciente se acelera, haciendo factible su alta hospitalaria
de historias obstétricas desfavorables. precoz, con el consiguiente ahorro económico.
• Mayor presencia de fetos macrosómicos, lo que condi- No obstante, en los últimos años, esta técnica ha sido
ciona más cesáreas programadas y un mayor número de cuestionada por numerosos autores, destacándose sobre
cesáreas por no progresión del parto, parto estacionado todo que los resultados de la incisión de Joel-Cohen son
o desproporción pélvico-cefálica. poco estéticos y que algunos de sus pasos quirúrgicos son
CONTROL INTRAPARTO
Durante el parto se hacen imprescindibles un adecuado mayor riesgo de acidosis y de compromiso fetales. De
control metabólico materno y una correcta evaluación igual manera, la hiperglucemia materna, incluso con un
del estado fetal. control metabólico previo óptimo, puede condicionar
una hiperinsulinemia en el recién nacido, con la consi-
guiente hipoglucemia neonatal.
CONTROL METABÓLICO MATERNO Por todo ello, en 1977, West y Lowy comenzaron a uti-
lizar perfusiones simultáneas de glucosa e insulina rápida,
Uno de los puntos fundamentales en la asistencia al parto obteniendo unos resultados muy satisfactorios (31).
de la paciente diabética es el control metabólico durante éste. Desde entonces, ésta ha sido la base del tratamiento
Es más, dicho control puede iniciarse antes, en los pródromos intraparto de la gestante diabética. Se emplea una dosis
de parto o mientras se lleva a cabo la maduración cervical. de glucosa de 6-8 g/hora, que cubre las necesidades caló-
Sus objetivos primordiales son, en primer lugar, alcanzar ricas del parto y evita la cetogénesis materna, mientras
y mantener la euglucemia materna, con unos valores de que los requerimientos de insulina son variables, oscilan-
glucemia capilar comprendidos entre 70 y 110 mg/dl (3,9- do entre 0 y 7 U/hora.
6,1 mmol/l) y, en segundo, evitar la cetonuria (4, 5, 12). En definitiva, y con pequeñas diferencias (todavía hay
Desde hace varias décadas se sabe que la hiperglucemia escuelas que administran insulina subcutánea durante el
materna durante el parto puede provocar hiperglucemia parto), la gran mayoría de los protocolos asistenciales
fetal. Ello origina un incremento en el metabolismo de la actuales persiguen el mantenimiento de la euglucemia
glucosa y un aumento del consumo de oxígeno, con un materna, combinando una perfusión única mixta de glu-
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cosa e insulina o mediante perfusiones separadas de glu- Una situación especialmente importante en estas
cosa y de insulina rápida, que se debe administrar pacientes (diabéticas pregestacionales y diabéticas gesta-
mediante bomba de infusión (fig. 2, v. p. 359), variando cionales que precisan insulina) es el periodo de preparto,
sus ritmos en virtud de las glucemias capilares y las ceto- debido a los riesgos de descompensación metabólica y de
nurias. En este sentido, hay que destacar que existen múl- hiperglucemia materna. En esta circunstancia, así como
tiples pautas terapéuticas, si bien es evidente que cada en el caso de realizarse una maduración cervical con pros-
hospital debe adoptar un protocolo individualizado, sen- taglandinas, parece aconsejable dejar a la paciente en
cillo de entender y fácil de aplicar por todo el personal ayunas, suspender la administración de insulina subcutá-
implicado en la asistencia a estas pacientes (11, 32-35). nea y comenzar una sistemática de control metabólico
Las indicaciones de un cuidadoso control metabólico similar a la que se expone a continuación y que es la que
materno intraparto son dos: a) todos los casos de diabe- se utiliza en el Hospital Maternal La Paz:
tes pregestacional, y b) las diabetes gestacionales que han
precisado insulina. 1. Administración de líquidos e insulina rápida según los
El tratamiento se instaurará cuando se induce el parto, niveles de glucemia, que se evaluará, mediante tiras
cuando se indica una cesárea electiva o cuando el parto reactivas, antes del paso de cada suero. En virtud de los
comienza espontáneamente, aunque en esta última cir- valores de ésta, la pauta de tratamiento será la siguiente:
cunstancia los requerimientos de insulina estarán dismi- • Si > 240 mg/dl: salino fisiológico (500 ml) y 18 U de
nuidos, al persistir los efectos de la insulina subcutánea. insulina rápida.
A título de ejemplo de «protocolo de control metabó- • Si 180-240 mg/dl: glucosado 5% (500 ml) y 13 U de
lico de la gestante diabética durante el parto», se presen- insulina rápida.
ta, a continuación, el empleado en el Hospital Maternal • Si 120-180 mg/dl: glucosado 5% (500 ml) y 8 U de
La Paz y que comprende los siguientes puntos: insulina rápida.
• Si 80-120 mg/dl: glucosado 5% (500 ml) y 5 U de
1. Suspensión de la ingesta oral de alimentos y la adminis- insulina rápida.
tración habitual de insulina subcutánea el día del parto. • Si < 80 mg/dl: solamente glucosado 5% (500 ml).
2. Determinación de glucemia capilar al comienzo del 2. Una vez que se inicia el parto espontáneamente o se
parto y después cada hora. Determinación de cetonuria decide la inducción de éste o la realización de una cesá-
al comienzo del parto y posteriormente cada 6 horas. rea, se comenzará el protocolo de control metabólico
3. Perfusión intravenosa de suero glucosado al 10% (500 ml), intraparto que ha sido descrito con anterioridad.
añadiéndose una ampolla de ClK (10 mEq), para pasar en
4 horas; este suero se puede conectar en Y en el catéter de Por último, y con respecto al control metabólico pos-
la bomba de infusión de insulina. parto, se ha de señalar que, inmediatamente después de
4. Administración de insulina rápida, mediante bomba de la finalización de la gestación, al desaparecer la placen-
infusión (500 ml de suero salino fisiológico + 50 U de ta y descender los niveles de hormonas hiperglucemian-
insulina rápida), según la siguiente pauta: tes, las necesidades de insulina disminuyen de manera
significativa. Al mismo tiempo, aumenta la sensibilidad
Glucemia Insulina a la insulina y hay tendencia a la hipoglucemia. Por
< 70 mg/dl Bomba parada tanto, es necesario ajustar el tratamiento a la nueva
70-100 mg/dl 1 U/h (10 ml/h) situación (4, 5). Si se realizó una cesárea se debe man-
101-130 mg/dl 2 U/h (20 ml/h) tener el control metabólico y la administración de insu-
131-160 mg/dl 3 U/h (30 ml/h) lina rápida intravenosa, de modo similar a como se
161-190 mg/dl 4 U/h (40 ml/h) hacía intraparto, hasta que se inicie la alimentación
> 190 mg/dl 5 U/h (50 ml/h) oral. Llegado este momento, lo que sucederá antes en
caso de tratarse de un parto vaginal, el reajuste insulíni-
5. Si precisa oxitocina, ésta se administrará en un tercer co será diferente según se trate de una diabetes gestacio-
suero (salino fisiológico) y por vía diferente. nal o pregestacional.
6. Las cetonurias iniciales no requieren medidas especia- En la diabetes gestacional, y en relación con la dosis
les, aunque es necesario observar su evolución. Por el de insulina que precisaba al final de la gestación, hay
contrario, las cetonurias persistentes o de aparición que diferenciar dos situaciones. Si para entonces la
ulterior serán subsidiarias de las siguientes actitudes paciente requería una dosis igual o inferior a las 20 U/
terapéuticas: cuando coincidan con una glucemia infe- día, su administración se suspenderá definitivamente
rior a 100 mg/dl se aumentará el ritmo de perfusión de después del parto. En caso de necesitar una dosis diaria
glucosa, mientras que si la glucemia se encuentra en un de insulina superior a las 20 U, en el posparto precisará
nivel superior a los 100 mg/dl se incrementará en un dos tercios de ésta, que se administrará, preferentemen-
escalón la dosificación de insulina. te, mediante 2 pinchazos subcutáneos de insulina inter-
SITUACIONES ESPECIALES
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Anexo
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CAPÍTULO 16
2 Bomba de infusión.
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