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POR PROBLEMAS
“METODO DE WEED”
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Dra. Marisa de Benitez
HISTORIA
INTRODUCCION
1
Profesora Titular, Semiología
tanto al momento de elaborar historiales clínicos de los pacientes que le corresponderá
entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria en la Unidad Didáctica de
Semiología como en años posteriores.
ESTRUCTURA
Los principales elementos del Historial Clínico Orientado por Problemas (HCOP)
que desarrollaremos en la Unidad Didáctica de Semiología de Tercer Año son:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas
BASE DE DATOS
LISTA DE PROBLEMAS
***Cuando se consigna el HCOP un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza
que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
• Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc.
• Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
• Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
*Nota:
En Semiología de Tercer Año, cuando el día en que el estudiante realiza
anamnesis y examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga
egreso del Hospital pero a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico)
consideraremos tal problema como activo.
DESARROLLO DE PROBLEMAS
2. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan
relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las
características de los mismos y el tiempo de evolución).
Deben redactarse de forma decorrida y no en columna.
Ejemplo:
Datos subjetivos:
Paciente de 65 años de edad, con alteración de la conciencia de 30 minutos
de evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión arterial.
3. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los
resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el
problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mmHg.
Estuporoso.
Desviación de la mirada hacia el lado izquierdo.
Hemiplejia izquierda.
4. ANÁLISIS
Ejemplo:
Dada la edad (65 años) del paciente, los síntomas referidos y los signos al examen
físico, el diagnóstico más probable es un Evento Cerebro Vascular (ECV) tipo
hemorrágico. El antecedente de hipertensión arterial es importante ya que es una de
las causas que destacan como ruptura de un aneurisma cerebral.
Una anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales podría
también ser la causa del evento cerebro vascular hemorrágico aunque probablemente las
manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana.
Considero como la posibilidad menos probable una lesión ocupativa (neoplasia
cerebral del hemisferio derecho) pues la presentación del cuadro fue muy súbita.
5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:
Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se
le realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos
datos solo deben nombrarse).
• ACTIVIDAD:
• DIETA:
• CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO,
ETC.):
• MEDICAMENTOS:
• OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.).:
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y
desconoce aspectos del plan terapéutico , en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo
de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el
espacio de la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan
terapéutico.
2. DATOS SUBJETIVOS
3. DATOS OBJETIVOS
4. ANALISIS
5. PLAN INICIAL
BIBLIOGRAFIA:
1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw
Hill, México 2007.
2. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (planteamiento del
Problema), enero 2007.
3. Argente, H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005.