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C A P Í T U L O 1 4

VARÓN JOVEN
CON EL ANTÍGENO
DE SUPERFICIE (HBSAG)
DEL VIRUS B POSITIVO

CASO CLÍNICO

Varón de 29 años sin antecedentes de interés que acudió a con-

sultas externas de gastroenterología por presentar un HBsAg del
virus B positivo. No refería hábitos tóxicos ni contactos sexuales de
riesgo conocidos. Cinco años antes se le había detectado una ele-
vación de transaminasas (GPT de 90 U/l) en una analítica de rutina
llevada a cabo por su empresa. En ese momento le realizaron los
marcadores virales que revelaron la presencia del HBsAg del virus B
de la hepatitis junto con un HBeAg positivo. Los anticuerpos frente al
virus C de la hepatitis resultaron negativos. Desde entonces, el
paciente se encontraba asintomático. No había seguido revisiones
regulares por un especialista ni recibido ningún tratamiento.
La exploración física fue completamente normal y en la analítica
se observó elevación de transaminasas (GPT de 112 U/l). El resto de
la bioquímica, incluyendo perfil hepático, fue normal, lo mismo que el
hemograma y la hemostasia. El estudio virológico confirmó la presen-
cia del HBsAg y del HBeAg del virus de la hepatitis B en suero, con
una carga vírica (ADN-VHB) de 496 pg medida por técnicas de hibri-
dación. Los marcadores de los virus C y D de la hepatitis y del VIH
resultaron negativos. El espectro electroforético y la α-fetoproteína
fueron normales. El estudio dirigido a descartar otras enfermedades
hepáticas (anticuerpos no organoespecíficos, ferritina, cobre y cerulo-
plasmina) no mostró alteraciones. Se decidió efectuar biopsia hepáti-
R. MANZANO FERNÁNDEZ ca, en la que se evidenciaron cambios compatibles con hepatitis B
V. F. MOREIRA VICENTE crónica (HBsAg citoplasmático en el 5 % y HBcAg en el 15-20 % del
tejido hepático) con un índice de actividad histológica (IAH) de 8 y
fibrosis estadio I.
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132 Varón joven con el antígeno de superficie (HBsAg) del virus B positivo
Con el diagnóstico de hepatitis B crónica,
HBeAg positivo, se inició tratamiento con interfe-
rón-α a dosis de 10 MU tres veces por semana
durante 4 meses. Tras mes y medio de tratamien-
to se produjo una elevación marcada de trans-
aminasas (GOT de 178 U/l y GPT de 431 U/l), que
se mantuvo en el mes siguiente (GOT de 145 U/l
y GPT de 380 U/l) y continuó en el siguiente con-
trol con la seroconversión HBeAg-anti-HBe. Tras
la seroconversión, las cifras de transaminasas se
normalizaron y el ADN vírico se hizo indetectable
empleando técnicas de hibridación. A lo largo de
10 años de seguimiento, las transaminasas se
han mantenido dentro de límites normales y el
ADN-VHB ha permanecido indetectable. En los
últimos dos controles se han utilizado técnicas de
PCR para cuantificar los niveles de ADN-VHB. El
HBsAg permanece positivo.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hepatitis B crónica, HBeAg positivo.
COMENTARIOS
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
(HBC)
INTRODUCCIÓN
La infección crónica por el virus de la hepatitis
B (VHB) constituye un problema de salud pública
mundial. Se calcula que alrededor del 5 % de la
población se encuentra infectada de forma cróni-
ca, lo que supone que existen más de 400 millo-
nes de personas en el mundo con infección cróni-
ca por el VHB [1]. Sin embargo, existen marcadas
diferencias geográficas con respecto a su distri-
bución. Los países mediterráneos son áreas con
nivel endémico intermedio, en las que la preva-
lencia de la infección crónica por el VHB oscila
entre 1 y 8 % [2]. Más de una cuarta parte de los
individuos infectados de forma crónica fallecerá a
consecuencia de su enfermedad hepática [1]. El
VHB es la principal causa de cirrosis y carcinoma
hepatocelular en el mundo [3]. Se estima que
aproximadamente en el 20 % de los pacientes
con HBC se desarrolla cirrosis y el riesgo de car-
cinoma hepatocelular es 100 veces mayor en los
individuos con infección crónica que en los suje-
tos no infectados [4]. De hecho, el VHB se consi-
dera el segundo carcinógeno en importancia,
sólo superado por el tabaco [2].
HISTORIA NATURAL
En neonatos y niños, la primoinfección por el
VHB es generalmente subclínica y anictérica. En
los adultos, en cambio, la infección aguda pro-
duce hepatitis ictérica en aproximadamente el
30-50 % de los casos. La hepatitis fulminante es
poco frecuente (se estima en el 0,1-0,5 % de los
sujetos adultos), pero la coinfección con otros
virus hepatotropos (virus de la hepatitis delta o
virus de la hepatitis C) aumenta el riesgo de fallo
hepático fulminante [5]. La edad en la que tiene
lugar la primoinfección es el principal factor
determinante del riesgo de cronificación. Si la
infección por el VHB afecta a neonatos o niños
menores de un año, el riesgo de cronificación es
del 90 %. Este riesgo es del 30 % para niños de
edades comprendidas entre el año y los 5 años
de vida, y en torno al 2 % para los mayores de 5
años y adultos [1]. La evolución de la infección
por el VHB depende de la interacción del virus
con el huésped y del desencadenamiento de una
respuesta inmunológica humoral y celular ade-
cuadas [6]. En especial, la respuesta inmunológi-
ca celular (sobre todo la celular citotóxica) [4] y
mecanismos no citolíticos mediados por citoci-
nas [1] parecen desempeñar un papel esencial
en la resolución de la infección por el VHB.
Las características clínicas, serológicas e his-
topatológicas de la infección por el VHB en los
distintos individuos infectados son muy hetero-
géneas. La infección crónica por el VHB se reco-
noce en la práctica clínica por la presencia en
suero del HBsAg durante un período de tiempo
superior a 6 meses [7], aunque en ocasiones el
HBsAg puede ser detectado hasta un año des-
pués de la infección aguda [8].
La infección crónica por el virus de la hepati-
tis B es un proceso dinámico en el que se han
identificado tres fases consecutivas [1, 2, 5, 7, 9]:
1. Fase de tolerancia inmune. Se caracteriza por
la presencia en suero del HBsAg y HBeAg, de
niveles elevados de ADN vírico y de transami-
nasas dentro de límites normales o mínima-
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R. Manzano Fernández y V. F. Moreira Vicente
mente aumentadas. Los pacientes permane-
cen asintomáticos y la histología hepática
muestra escasas lesiones necroinflamatorias y
ausencia de fibrosis. En cambio, la expresión
del HBcAg en el tejido hepático es muy inten-
sa. La duración de esta fase es muy variable y
depende en gran medida de la edad en que se
adquiere la infección. De este modo, la fase de
tolerancia inmune puede ser muy prolongada
cuando la infección se presenta en la primera
infancia (lo que sucede con frecuencia en los
países de alta endemicidad), mientras que si
se adquiere a edades más avanzadas la dura-
ción suele ser muy corta. Esta fase es conse-
cuencia de la carencia de una respuesta inmu-
nológica suficientemente intensa frente a los
hepatocitos infectados.
2. Fase inmunoactiva. En la mayoría de los casos,
por razones desconocidas, llega un momento
en que se pierde la tolerancia inmunológica
frente al VHB, de modo que los pacientes
entran en una fase de reactividad inmunológica
frente al virus que se evidencia por el descen-
so de los niveles séricos del ADN vírico y por la
elevación de los valores de transaminasas. En
el hígado aparecen lesiones necroinflamatorias
de intensidad muy variable y disminuye el
número de hepatocitos que expresan el
HBcAg. Finalmente, tras exacerbaciones repe-
tidas, se produce la seroconversión de HBeAg
positivo a anti-HBe positivo. Esta segunda fase
tiene una duración muy variable, que puede
oscilar desde semanas hasta incluso años. La
seroconversión es asintomática en la mayoría
de los casos, pero algunos pacientes refieren
manifestaciones inespecíficas y, en raras oca-
siones, la clínica es similar a la de una hepatitis
aguda. La seroconversión se presenta espon-
táneamente en el 50-70 % de los pacientes
con niveles elevados de transaminasas en los
5-10 años siguientes al diagnóstico [2] y es
más probable que suceda en el sexo femenino,
en edades más avanzadas y en los pacientes
que presentan enfermedad hepática más acti-
va (niveles más elevados de transaminasas y
más actividad inflamatoria histológica) y repli-
cación menos intensa del virus (niveles bajos
de ADN-VHB y escasa expresión de HBcAg en
el tejido hepático) [2, 5, 7]. La tasa anual de
progresión a cirrosis en pacientes con hepatitis
B crónica HBeAg positivo es del 2-5,5 % [2].
133
3. Fase no replicativa o de bajo nivel de replica-
ción. La seroconversión de HBeAg positivo a
anti-HBe positivo se continúa de la resolución
de los signos de actividad inflamatoria bioquí-
micos e histológicos en la mayoría de los
pacientes, aunque habitualmente el HBsAg
permanece positivo. De este modo, el pacien-
te se convierte en portador inactivo (término
que sustituye al de portador asintomático),
estado caracterizado por la normalidad de las
transaminasas, ADN-VHB negativo o detecta-
ble a muy bajo nivel con las modernas técni-
cas de detección (< 100.000 copias/ml) y la
ausencia de lesiones necroinflamatorias hepá-
ticas (aunque puede estar presente un cierto
grado de fibrosis residual). El pronóstico de los
portadores inactivos suele ser bueno, pero
aproximadamente el 20-30 % de los pacientes
pueden experimentar una reactivación de la
hepatitis B [2]. Esta reactivación puede ocurrir
de forma espontánea o en pacientes inmuno-
deprimidos y producir lesión hepática progre-
siva. El cambio del HbsAg a negativo es un
fenómeno poco frecuente, cuya incidencia
anual en pacientes con infección crónica se
estima en menos del 1-2% [2].
La seroconversión a anti-HBe no siempre va
seguida de la instauración de un estado de por-
tador inactivo. En un 15-20 % de los pacientes
[4], la actividad bioquímica e inflamatoria persiste
junto con niveles elevados del ADN-VHB. La
hepatitis crónica HBeAg negativo muestra un
curso errático e imprevisible, siendo muy carac-
terística la aparición de brotes repetidos de reac-
tivación intercalados con períodos de remisión, y
se ha convertido en la forma más frecuente de
HBC, especialmente en el área mediterránea. Las
lesiones hepáticas se encuentran en un estadio
más avanzado que las de la HBC HBeAg positi-
vo, lo que sugiere una infección de curso muy
prolongado, y la tasa anual de progresión a cirro-
sis se estima en un 8-10 % [2]. Hasta un tercio de
los pacientes presenta cirrosis en el momento del
diagnóstico. La hepatitis crónica HBeAg negativo
se relaciona principalmente con la aparición de
determinadas mutaciones en el genoma del VHB
que impiden la producción del HBeAg. La muta-
ción más frecuente es el cambio de guanina a
adenosina en el nucleótido 1.896, lo que supone
la creación de un codón de parada en la región
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134 Varón joven con el antígeno de superficie (HBsAg) del virus B positivo
precore del genoma viral [5]. Esta mutación se
encuentra con frecuencia asociada con el genoti-
po D del VHB, que es muy prevalente en el área
mediterránea [8].
Es de vital importancia diferenciar a los porta-
dores inactivos de los pacientes con HBC HBeAg
negativo, tarea en ocasiones de suma dificultad
debido al curso característico en brotes de esta
segunda entidad. Debemos saber que un 20-30
% de los pacientes con HBC HBeAg negativo
documentada histológicamente presentan inicial-
mente niveles normales de transaminasas y <
100.000 copias/ml de ADN-VHB, por lo que son
diagnosticados erróneamente de portadores
inactivos [10]. Otros autores concluyen que una
cifra de ADN-VHB de 30.000 copias/ml es más
apropiada para diferenciar a los portadores inac-
tivos de los pacientes con HBC HBeAg negativo.
De todas formas, aunque se ha confirmado
recientemente el nivel de 100.000 copias/ml para
diferenciar los portadores inactivos de la HBC
HBeAg negativo (Peignoux y cols. J Hepatol
2002; 36: 543-546), en muchas ocasiones es pre-
ciso solicitar varios niveles de ADN-VHB durante
la evolución del paciente antes de decidir el tra-
tamiento (Chu Chi-Jen y cols. J Hepatol 2002; 36:
549-551).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Las definiciones y criterios diagnósticos
empleados en la infección crónica por el VHB son
los siguientes [8, 9]:
1. Hepatitis B crónica (HBC).
Definición: enfermedad crónica necroinflamato-
ria del hígado causada por la infección persis-
tente del VHB. Se puede dividir en dos grandes
grupos: HCB HBeAg positivo y HBC HBeAg
negativo.
Criterios diagnósticos:
– HBsAg positivo durante más de 6 meses.
– ADN-VHB sérico > 100.000 copias/ml.
– Elevación persistente o intermitente de
transaminasas.
– Presencia de hepatitis crónica en la biopsia
hepática (puntuación de cambios necroin-
flamatorios ≥ 4).
2. Portador inactivo del VHB.
Definición: infección persistente por el VHB sin
enfermedad necroinflamatoria hepática signifi-
cativa o progresiva.
Criterios diagnósticos:
– HBsAg positivo durante más de 6 meses.
– HBeAg negativo, anti-HBe positivo.
– ADN-VHB sérico < 100.000 copias/ml.
– Niveles de transaminasas normales de
forma persistente.
– Ausencia de hepatitis crónica en la biopsia
hepática (puntuación de cambios necroin-
flamatorios < 4).
3. Hepatitis B resuelta.
Definición: infección previa por el VHB sin evi-
dencias bioquímicas, virológicas o histológicas
actuales de infección activa vírica o enferme-
dad hepática.
Criterios diagnósticos:
– Historia conocida de hepatitis B aguda o
crónica o presencia de anti-HBc.
– HBsAg negativo.
– Niveles de ADN-VHB indetectables (con las
técnicas modernas de PCR se pueden
detectar niveles muy bajos del ADN vírico).
– Transaminasas normales.
La biopsia hepática no es un criterio esencial
para establecer el diagnóstico de HBC.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
Objetivos del tratamiento
El objetivo del tratamiento de la HBC es con-
seguir la supresión mantenida de la replicación
del VHB para evitar la progresión de la inflama-
ción hepática a cirrosis [3, 8, 9]. Los parámetros
empleados en la práctica clínica para evaluar la
respuesta al tratamiento son bioquímicos, viroló-
gicos e histológicos [3, 8]:
– La respuesta bioquímica se define como el
descenso de las cifras de transaminasas a lími-
tes normales.
– La respuesta virológica consiste en el descen-
so de los niveles del ADN-VHB sérico hasta
resultar indetectables empleando técnicas de
hibridación (< 100.000 copias/ml) y en la pérdi-
da del HBeAg en los pacientes que previamen-
te eran HBeAg positivo. El nivel de ADN sérico
que actualmente diferencia la HBC del portador
inactivo (< 100.000 copias/ml) se ha elegido de
manera arbitraria para incluir niveles detecta-
bles por técnicas de hibridación y de PCR,
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R. Manzano Fernández y V. F. Moreira Vicente
mucho más sensibles (poseen un límite de
detección de 100-1.000 copias/ml) [10]. Sin
embargo, los límites de ADN vírico que se aso-
cian a infección inactiva aún no se han estable-
cido de forma absoluta [2, 9], por lo que cabe
esperar una futura revisión de esta cifra.
– La respuesta histológica es la disminución de la
actividad histológica en al menos 2 puntos
comparada con la biopsia hepática previa al
tratamiento.
Se considera que la respuesta es mantenida
cuando permanece a los 6-12 meses de finalizar
el tratamiento [3] y que es completa cuando,
además de obtenerse la respuesta bioquímica y
virológica, se consigue la negatividad del HBsAg
[2]. La pérdida del HBsAg no es un objetivo rea-
lista, ya que sólo se alcanza en el 1-8 % de los
pacientes tratados con los fármacos de que se
dispone actualmente [4]. Por este motivo, la pér-
dida del HBsAg no suele incluirse habitualmente
en la definición de los parámetros evaluación de
respuesta.
En la HBC HBeAg positivo, la seroconversión
mantenida de HBeAg a anti-HBe (presupone la
negatividad del ADN-VHB y la normalización de
las transaminasas) se considera el mejor indica-
dor de respuesta terapéutica. En la HBC HBeAg
negativo, la respuesta terapéutica se valora habi-
tualmente a través de la determinación de los
niveles de transaminasas y de ADN-VHB [11].
Fármacos disponibles
Actualmente existen tres fármacos aproba-
dos para el tratamiento de la hepatitis B crónica:
interferón-α, lamivudina y adefovir dipivoxil [3, 8].
Interferón-α
El interferón (IFN) es un agente con actividad
antivírica, antiproliferativa e inmunomoduladora.
La eficacia del IFN-α en el tratamiento de la
hepatitis B crónica no es similar en los distintos
grupos de pacientes:
– HBC HBeAg positivo. La administración de
IFN-α durante 4-6 meses en dosis de 5 MU
diarias o 10 MU tres veces por semana consi-
gue la pérdida del HBeAg en aproximadamen-
te el 33 % de los pacientes tratados, compara-
135
do con el 12 % de los sujetos control, y la sero-
conversión en el 18 % de los casos [11]. Esta
respuesta es duradera en la mayoría de los
casos (en el 80-90 % de los pacientes en un
período de seguimiento de 4-8 años) [8]. La
respuesta completa (negatividad del HBsAg)
se observa en el 20-30 % de los casos a los 5
años y en el 70 % a los 10 años [12]. Los
pacientes con HCB HBeAg positivo con niveles
de transaminasas normales o mínimamente
aumentados (por debajo de 2 veces el límite
normal) a pesar de presentar niveles elevados
de ADN-VHB (fase de tolerancia inmune), pre-
sentan escasa respuesta al tratamiento con
IFN-α, ya que únicamente se produce la pérdi-
da del HBeAg en menos del 10 % de los ca-
sos [3, 8].
– HBC HBeAg negativo. El problema del trata-
miento con IFN-α en este grupo de pacientes
es el alto índice de recaída tras finalizar la tera-
pia. Se produce respuesta en el 38-90 % de los
sujetos tratados (frente al 0-37 % en los suje-
tos control) [3, 8], pero la mitad de los indivi-
duos que responden recaen al suspender el
tratamiento, de manera que la respuesta soste-
nida únicamente se alcanza en el 10-15 % de
los casos [13]. Si se prolonga la duración del
tratamiento a 12 meses, el porcentaje de res-
puestas duraderas se eleva al 20-25 %, por lo
que la dosis recomendada de IFN-α en la HBC
HBeAg negativo es de 5 MU diarias o 10 MU
tres veces por semana durante un mínimo de
un año [13].
Las desventajas del IFN-α son la vía de admi-
nistración subcutánea, el coste elevado y la apa-
rición de frecuentes e importantes efectos adver-
sos que obligan a reducir la dosis en el 35 % de
los pacientes y a suspender prematuramente el
tratamiento en el 5 % de los casos [8, 11]. Ade-
más, está contraindicado en individuos con cirro-
sis descompensada ante el riesgo de precipitar
infecciones graves o empeoramiento de la fun-
ción hepática [14]. En cambio, presenta impor-
tantes ventajas [11]:
– No se han identificado cepas mutantes del
VHB asociadas al tratamiento con IFN-α.
– El tratamiento tiene una duración definida.
– La respuesta es duradera en la mayoría de los
casos y, en un grupo no desdeñable de pacien-
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136 Varón joven con el antígeno de superficie (HBsAg) del virus B positivo
tes, puede continuarse tras la pérdida del
HBsAg.
Lamivudina
La lamivudina es un análogo de los nucleótidos
con efecto inhibidor sobre la ADN-polimerasa vírica.
En la HBC HBeAg positivo, la administración
de lamivudina durante un año consigue la serocon-
versión HBeAg-anti-HBe en el 16-18 % de los
pacientes, comparado con el 4-6 % de los contro-
les no tratados. La tasa de seroconversión se incre-
menta con la duración del tratamiento al 27, 33, 47
y 50 % a los 2, 3, 4 y 5 años, respectivamente [8].
La tasa de recaída a los 3 años en los individuos
que responden oscila entre el 36-54 % [15] y pare-
ce ser menor en los pacientes en quienes se man-
tiene el tratamiento tras obtener la respuesta [16].
Por este motivo, se recomienda prolongar el trata-
miento de 3 a 6 meses después de que se produz-
ca la seroconversión [8]. Los niveles previos de
transaminasas constituyen el principal predictor de
respuesta. Lo mismo que sucede con el IFN-α, en
los pacientes con HBC HBeAg positivo con trans-
aminasas normales o mínimamente elevadas (< 2
veces el límite normal), sólo se obtiene respuesta
en menos del 10 % de los casos [3, 8].
En la HBC HBeAg negativo se obtiene una res-
puesta virológica y bioquímica en el 70-90 % de
los individuos tratados con lamivudina durante un
año, frente a menos del 10 % en los sujetos que
reciben placebo [2, 3, 11]. Sin embargo, la mayoría
de los pacientes que responden (aproximadamen-
te el 90 %) recaen tras finalizar el tratamiento.
Mantener el tratamiento con lamivudina durante un
período de tiempo indefinido no mejora la eficacia
en la mayor parte de los pacientes debido al de-
sarrollo de cepas mutantes del VHB. En el 15-20
% de los casos se desarrollan cepas mutantes tras
un año de tratamiento. Esta cifra se eleva al 40 %
a los 2 años y al 67 % al cuarto año [4].
TABLA 1. Ajuste de la dosis de lamivudina según aclaramiento de creatinina
Aclaramiento
de creatinina ≥ 50 30-49
(ml/min)
Primera dosis 100 mg 100 mg
Dosis de 100 mg/día 50 mg/día
mantenimiento
Adaptado de Keeffe y cols. [9].
Las principales ventajas de la lamivudina son
las siguientes [8, 11]:
– Vía de administración oral.
– Excelente perfil de seguridad a la dosis reco-
mendada para el tratamiento de la HBC (100
mg al día). Requiere ajuste de dosis según la
función renal [9] (tabla 1).
– Coste inferior al IFN-α cuando se calcula la
duración del tratamiento en un año.
– Puede ser administrado a pacientes con cirro-
sis descompensada y después del trasplante
hepático.
La desventaja más importante de este fármaco
es la emergencia de cepas del VHB resistentes a la
lamivudina, situación que se manifiesta clínica-
mente como la reaparición de niveles elevados de
ADN-VHB tras haber conseguido la supresión de
la replicación vírica a pesar de no suspender el tra-
tamiento [11]. Además, no hay que olvidar que la
duración óptima del tratamiento aún no está defi-
nida [8] y que las respuestas obtenidas son menos
duraderas que las conseguidas con el IFN-α. La
pérdida del HBsAg es muy infrecuente en los
pacientes tratados con lamivudina [3].
Adefovir dipivoxil
El adefovir dipivoxil es un profármaco del
adefovir (nucleótido análogo de la adenosina) de
administración oral [17, 18], capaz de inhibir la
replicación del VHB salvaje y de las cepas resis-
tentes a lamivudina al competir con el sustrato de
la ADN-polimerasa vírica.
A la dosis recomendada para el tratamiento
de la HBC (10 mg al día), es un fármaco muy bien
tolerado y con un excelente perfil de seguridad.
Su principal efecto secundario es la nefrotoxici-
dad, que suele aparecer a dosis tres veces supe-
riores a la recomendada [18]. Sin embargo, se ha
observado que los pacientes cirróticos y los
15-29 5-14 <5
100 mg 35 mg 35 mg
25 mg/día 15 mg/día 10 mg/día
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R. Manzano Fernández y V. F. Moreira Vicente
TABLA 2. Ajuste de la dosis de adefouir-dipivoxil según aclaramiento de creatinina
Aclaramiento de ≥ 50 20-49
creatinina (ml/min)
Dosis 10 mg/24 horas 10 mg/48 horas
Adaptado de Keeffe y cols. [9].
receptores de trasplante hepático pueden pre-
sentar deterioro de la función renal tras recibir
tratamiento con adefovir dipivoxil durante prolon-
gados períodos de tiempo a dosis diarias de 10
mg [8]. Requiere ajuste de dosis según función
renal, pero no es necesario realizar ajustes según
función hepática [18] (tabla 2).
Eficacia:
– HBC HBeAg positivo. La seroconversión se
observa en un 12 % de los pacientes tratados
frente al 6 % de los sujetos control [15] tras un
año de tratamiento.
– HBC HBeAg negativo. Se obtiene respuesta
bioquímica y virológica en el 46 % de los
pacientes a los 12 meses y en el 51 % a los 24
meses de tratamiento [15].
No existen datos suficientes para establecer
el porcentaje de respuestas mantenidas ni para
determinar la duración óptima del tratamiento [8],
si bien parece necesario mantener la terapia lar-
gos períodos de tiempo para conseguir respues-
tas sostenidas.
Se ha descrito la aparición de cepas resistentes
a adefovir en el 2,5 % de los pacientes durante el
segundo año de tratamiento. No se han identifica-
do resistencias durante el primer año de terapia
[15]. Posiblemente las resistencias aumenten al
aumentar la duración del tratamiento
Manejo de la hepatitis B crónica
En función de la evidencia disponible, se han
establecido las siguientes recomendaciones:
HBC HBeAg positivo
Todos los pacientes con HBC HBeAg positivo
y niveles elevados de transaminasas (> 2 veces el
límite superior de la normalidad) son candidatos a
recibir tratamiento. Antes de comenzar la terapia
pueden ser sometidos a vigilancia durante 3-6
137
10-19 Hemodiálisis
10 mg/72 horas 10 mg cada 7 días
tras diálisis
meses ante la posibilidad de que se produzca
una seroconversión espontánea de HBeAg a anti-
HBe [3, 9, 11, 15]. Cualquiera de los tres fárma-
cos aprobados puede ser empleado como prime-
ra línea de tratamiento, ya que su eficacia es
similar, y la elección del mismo se basará en el
balance entre las ventajas e inconvenientes de
cada fármaco y la opinión del paciente tras reci-
bir información detallada, si no existen contrain-
dicaciones para prescribir uno u otro medica-
mento [2].
Algunos autores prefieren utilizar IFN-α
como primera línea por las ventajas que posee y
por la amplia experiencia en su uso, y sólo
emplear los otros dos fármacos en caso de con-
traindicación, intolerancia o negativa del pacien-
te a recibir IFN-α [2].
Los sujetos con HBC HBeAg positivo con
niveles normales de transaminasas mínimamente
aumentados (< 2 veces el límite superior de la
normalidad) no son candidatos a recibir trata-
miento, dado que la posibilidad de respuesta es
muy escasa [11]. Este subgrupo de pacientes
debe seguir revisiones cada 3-6 meses para vigi-
lar la cifra de transaminasas [8].
HBC HBeAg negativo
Los pacientes con HBC HBeAg negativo
deben recibir tratamiento, que puede iniciarse con
IFN-α, lamivudina o adefovir dipivoxil. Teniendo
en cuenta la necesidad de mantener la terapia
durante largos períodos de tiempo, se prefiere uti-
lizar IFN-α o adefovir dipivoxil como primera
opción [15]. Como en el caso de la HBC HBeAg
positivo, algunos autores prefieren comenzar el
tratamiento con IFN-α por los motivos anterior-
mente descritos [2].
PORTADORES INACTIVOS
Los portadores inactivos del VHB no precisan
tratamiento específico, ya que su pronóstico es,
por lo general, bueno. Sin embargo, dado que un
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138 Varón joven con el antígeno de superficie (HBsAg) del virus B positivo

porcentaje no desdeñable de portadores inacti- diferentes, reducir los efectos adversos al dismi-
vos puede experimentar una reactivación de la nuir la dosis de cada principio activo y descen-
replicación viral, deberían seguir controles cada der el riesgo de aparición de cepas mutantes al
6-12 meses para comprobar la normalidad de las suprimir al máximo la replicación vírica. Esta
cifras de transaminasas [8]. aproximación terapéutica, ampliamente utilizada
en la infección por el virus de inmunodeficiencia
PORTADORES DEL VHB QUE RECIBEN humana, podría aplicarse en un futuro para el
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR tratamiento de la HBC.
O QUIMIOTERAPIA
ADENDA
En el 20-50 % de los individuos con infección
Hasta junio de 2004 se han remitido a la con-
crónica por el VHB sometidos a tratamiento inmu-
sulta externa de gastroenterología del Hospital
nosupresor o quimioterapia se produce reactiva-
Ramón y Cajal 186 pacientes con la sospecha
ción de la replicación vírica, con el riesgo de que
clínica de hepatitis B crónica (HBC). La mayoría
se produzca empeoramiento de la función hepáti-
son HBC sin cirrosis. En este número no se inclu-
ca [8]. Aunque, con mucha menor frecuencia,
yen los referidos con el diagnóstico de portado-
también se ha descrito este fenómeno en sujetos
res inactivos del VHB. De estos 186 pacientes,
con HBsAg negativo y con anti-HBc positivo [2].
19 (10,2 %) se descartaron por presentar en la
Por este motivo, se recomienda en estos pacien-
biopsia hepática lesiones incompatibles con
tes comenzar tratamiento profiláctico con lamivu-
infección crónica por el VHB (esteatosis, estea-
dina de 2 a 4 semanas antes de iniciar la inmuno-
tohepatitis, granulomatosis) o por tratarse de
supresión y mantenerlo 6 meses tras finalizarla [2,
portadores inactivos del VHB. También se des-
15]. En los pacientes que requieren tratamiento
cartaron 10 pacientes (5,3 %) con HBC asociada
inmunosupresor durante largas temporadas, el
a la presencia del VHC (ARN-VHC positivo) y
desarrollo de resistencias a la lamivudina limita el
otros 13 (6,9 %) con hepatitis delta crónica.
beneficio de la terapia antivírica prolongada, por
De los 144 pacientes restantes (77,4 %), 89
lo que en este caso se desconoce la duración
tenían HBC HBeAg negativo (61,8 %) y 55 pre-
óptima de la profilaxis [2]. El IFN-α está contrain-
sentaban HBC HBeAg positivo (38,1 %). De los
dicado en los receptores de órganos sólidos por
primeros 33 (37 %), se han tratado o se están tra-
el riesgo de inducir rechazo [2].
tando en la actualidad con antivíricos, 13 no han
vuelto a revisión, y 39 no se han tratado por diver-
OPCIONES FUTURAS DE TRATAMIENTO
sas circunstancias. Los 4 restantes han sido
diagnosticados muy recientemente. De los 55
Los fármacos aprobados actualmente para el
pacientes con HBC HBeAg positivo, 30 (54,5 %)
tratamiento de la HBC presentan una eficacia
han sido tratados o se están tratando actualmen-
limitada a largo plazo, motivo por el que se están
te, 11 (20 %) se han seroconvertido espontánea-
evaluando otros medicamentos. El IFN-α pegila-
mente, 7 no han vuelto a revisión y 6 no han sido
do tiene mejor perfil farmacocinético que el IFN-
tratados por diversas razones. El caso restante se
α, ya que permite su administración una vez por
ha diagnosticado muy recientemente.
semana y ha demostrado ofrecer mejores resul-
A todos los pacientes se les proporciona
tados en el tratamiento de la hepatitis crónica C
información detallada por escrito sobre la conta-
[19]. La eficacia del IFN-α pegilado podría tam-
giosidad del VHB y sobre la HBC y su tratamien-
bién superar a la del IFN-α en el tratamiento de
to antivírico. La decisión de tratar o no y con qué
la HBC [20]. Ninguna guía de práctica clínica
fármaco se adopta de acuerdo con la preferencia
actual considera el IFN-α pegilado en el trata-
del paciente informado y las características de la
miento de la HBC. Otros inmunomoduladores
HBC concreta.
(especialmente la timosina α-1) y nuevos análo-
gos de los nucleótidos (tenofovir, emtricitabina,
clevudina, entecavir, telbuvidina) están siendo
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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