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C A P Í T U L O 2
CASO CLÍNICO
A B
FIG. 2. Tomografía computarizada de abdomen donde se evidencia una imagen hiperdensa en el interior del
estómago que condiciona la distribución del contraste administrado por vía oral únicamente por la periferia de
la luz gástrica.
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J. R. Foruny Olcina y A. Cano Ruiz 15
COMENTARIOS
BEZOARES
INTRODUCCIÓN
marcada. Los bezoares que se extienden por el pacientes con tricotilomanía es frecuente encon-
intestino delgado pueden provocar síntomas de trar áreas de alopecia parcheada en el cuero
obstrucción intestinal [5]. cabelludo [15].
Si las dimensiones de los bezoares llegan a
ser importantes, pueden ocasionar complicacio- Pruebas radiológicas
nes graves. La presión continua ejercida por el
bezoar sobre la mucosa gastrointestinal provoca La radiografía simple de abdomen puede
la aparición de úlceras hasta en una cuarta parte mostrar datos indirectos de la presencia de un
de los pacientes con masas de gran tamaño [3], bezoar, como el desplazamiento del marco cóli-
que a su vez pueden complicarse en forma de co o el aumento de densidad radiológica en el
hemorragia digestiva o incluso perforación [12, hipocondrio izquierdo con desaparición de la
13]. En el intestino delgado pueden producir cua- burbuja gástrica. También puede observarse
dros de obstrucción intestinal mecánica o episo- dilatación de asas de intestino delgado con nive-
dios de intususcepción. Aunque menos frecuen- les hidroaéreos en las proyecciones en bipedes-
te, si el bezoar obstruye la vía biliar podrán tación cuando el bezoar provoca una obstruc-
presentarse cuadros de ictericia, colangitis o ción intestinal [3, 5].
pancreatitis. También se han descrito casos de Los estudios radiológicos realizados con con-
apendicitis [6]. traste (bario, Gastrografin®) obtienen imágenes
más específicas, como son, en los momentos ini-
DIAGNÓSTICO ciales, defectos de repleción de la luz gastroin-
testinal correspondientes a la delimitación de los
Anamnesis y exploración márgenes del bezoar, y, posteriormente, imáge-
nes intraluminales heterogéneas y estriadas, por
La anamnesis y la exploración física suelen penetración de contraste en el bezoar. La utiliza-
ser inespecíficas, y tienen una utilidad limitada en ción de técnicas de contraste permite además
el diagnóstico de los bezoares, si bien es funda- evaluar con exactitud las dimensiones y la exten-
mental un alto índice de sospecha en pacientes sión del bezoar [16]. Cabe señalar que, ante la
en edad pediátrica o con factores predisponentes sospecha diagnóstica de bezoar, es preferible no
(tabla 1) que presenten un cuadro clínico compa- emplear contrastes baritados, ya que pueden
tible para solicitar las pruebas diagnósticas com- entorpecer futuras exploraciones endoscópicas o
plementarias adecuadas. En ocasiones, cuando tratamientos quirúrgicos [6].
el bezoar tiene un tamaño considerable, es posi- La imagen ecográfica característica de los
ble palpar una masa abdominal dura, no doloro- bezoares es una banda hiperecogénica en el área
sa y móvil durante la exploración [14]. También gástrica que deja una sombra posterior. La TC
puede percibirse halitosis secundaria a la putre- permite visualizar una masa intraluminal de den-
facción del material retenido en el estómago. En sidad radiológica heterogénea, en ocasiones con
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18 Masa abdominal en una mujer de 16 años
burbujas de aire en su interior, así como evaluar alguno de los fragmentos puede migrar con faci-
posibles complicaciones asociadas al bezoar, lidad hacia el intestino delgado si no es retirado,
como la perforación o la obstrucción intestinal provocando así una obstrucción intestinal.
[17]. Una vez eliminado el tricobezoar, es impres-
cindible el seguimiento y tratamiento psiquiátrico
Endoscopia para evitar que el paciente vuelva a ingerir pelos
u otros materiales que puedan formar uno nuevo.
Constituye el método diagnóstico de elección Se han utilizado diferentes psicofármacos, inclu-
para los bezoares situados en el esófago, el estó- yendo los neurolépticos, los antidepresivos tricí-
mago y el colon. Muestra mayor sensibilidad con clicos y, más recientemente, los inhibidores se-
respecto a los estudios radiológicos con contras- lectivos de la recaptación de serotonina (fluoxeti-
te, permite determinar la naturaleza del bezoar y na) [6, 15].
en ocasiones puede ser terapéutica. Los fitobe-
zoares se presentan endoscópicamente como Fitobezoares
masas amorfas de coloración marrón o verde
oscura, mientras que los tricobezoares adoptan Los fitobezoares gástricos pueden ser trata-
una coloración negruzca fruto de la oxidación del dos satisfactoriamente en el 85 % de los casos
pelo por la actividad enzimática gástrica y por el con tratamiento médico o endoscópico, sin nece-
contacto permanente con el ácido [3]. Conocer la sidad de recurrir a la cirugía. Algunos bezoares
composición del bezoar es fundamental al elegir de pequeño tamaño se eliminan utilizando un
la pauta de tratamiento más adecuada [5]. procinético, como la metoclopramida, asociado a
una dieta líquida durante varios días [3, 11].
TRATAMIENTO La papaína (Adolph’s Meat Tenderizer®) es
una enzima proteolítica que administrada por vía
Los objetivos del tratamiento son en un pri- oral ha demostrado un grado variable de efectivi-
mer momento la eliminación del bezoar y poste- dad en la disolución de los fitobezoares (0-100 %)
riormente la prevención de la recurrencia. en las diferentes series de casos publicadas. Los
principales inconvenientes del tratamiento con
Tricobezoares este fármaco son la escasa disponibilidad, la
necesidad de mantener el tratamiento durante
La mayoría de los autores coinciden en seña- 6 meses y los efectos adversos descritos: úlceras
lar que los tricobezoares requieren extracción gástricas, perforación esofágica, hipernatremia y
quirúrgica, ya que los tratamientos médicos para edema agudo de pulmón [5, 18].
disolverlos suelen ser infructuosos y además pre- Otra enzima utilizada en el tratamiento de los
sentan un alto índice de complicaciones (obs- fitobezoares es la celulasa en dosis de 3-5 g
trucción, perforación). Para la retirada del bezoar diluidos en 300-500 ml de agua administrados
del estómago se suele realizar una gastrostomía por vía oral durante 2-5 días. No presenta efec-
anterior. Cuando existe sospecha clínica o radio- tos adversos y la tasa de eficacia se sitúa cerca
lógica de obstrucción intestinal, está indicada la del 100 %. El único inconveniente que tiene es
realización de una laparotomía para explorar el que no es un fármaco fácilmente disponible.
intestino delgado. Si se localiza algún bezoar en Aunque su eficacia no parece tan alta como la de
el interior de la luz intestinal, se debe intentar la celulasa, también se pueden emplear lavados
trasladar dicho bezoar hacia el colon y, si esto no de acetilcisteína en dosis de 15 ml 2 veces al día
es posible, debe efectuarse una enterotomía para durante 2 días mediante una sonda nasogástrica
extraerlo directamente. En tricobezoares de [18].
pequeño tamaño localizados en la cavidad gástri- Recientemente se ha publicado un nuevo
ca se puede intentar su extracción mediante método terapéutico para la disolución de fitobe-
endoscopia [5, 6]. Si el bezoar es de tamaño zoares de gran tamaño, empleando un lavado
mediano o grande, además de la dificultad del gástrico continuo con 3 l de Coca-Cola® durante
procedimiento endoscópico de extracción, se ha 12 horas por una sonda nasogástrica. Según los
de tener en cuenta que, al fragmentar el bezoar, autores, los resultados son espectaculares, el tra-
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J. R. Foruny Olcina y A. Cano Ruiz 19
tamiento es muy accesible y no tiene efectos 2. Kato H, Nakamura M, Orito E, y cols. The first report of suc-
secundarios; además, puede emplearse en cessful nasogastric Coca-Cola lavage treatment for bitter
pacientes diabéticos, siempre y cuando se dis- persimmon phytobezoars in Japan. Am J Gastroenterol
2003; 98: 1662-1663.
ponga de Coca-Cola Light®. Tras la eliminación
3. Pfau P, Ginsberg G. Foreign bodies and bezoars. En: Feld-
del bezoar, el paciente debe beber 1-2 vasos dia-
man M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger & Fortran’s.
rios de este producto como tratamiento de man- Gastrointestinal and liver disease, 7.ª ed. WB Saunders. Fila-
tenimiento para prevenir las recurrencias [1, 2]. delfia, 2002: 395-397.
Existen diferentes métodos y accesorios 4. Williams RS. The fascinating history of bezoars. Med J Aust
endoscópicos que pueden emplearse para la 1986; 145: 613-614.
fragmentación y para la extracción de los bezoa- 5. Zamir D, Goldblum C, Linova L, y cols. Phytobezoars and
res, incluyendo la fragmentación por lavado trichobezoars: a 10-year experience. J Clin Gastroenterol
directo con agua, mediante pinza de biopsia o de 2004; 38: 873-876.
polipectomía, cesta de Dormia, litotricia electrohi- 6. Lynch KA, Feola PG, Guenther E. Gastric trichobezoar: an
important cause of abdominal pain presenting to the pedia-
dráulica endoscópica o aplicación de láser de
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neodimio YAG [3, 5]. Como tratamiento coadyu-
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vante al tratamiento endoscópico, algunos auto- 7. Vaughan ED, Sawyers JL, Scott HW. The Rapunzel syndro-
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de acetilcisteína, que por sus propiedades muco- 8. Zent RM, Cothren CC, Moore EE. Gastric trichobezoar and
líticas facilitan la fragmentación de éste [19]. El Rapunzel syndrome. J Am Coll Surg 2004; 199: 990.
principal problema que se plantea con los méto- 9. Noriega Maldonado O. Síndrome de Rapunzel. Gastroen-
dos endoscópicos es la necesidad de varias terol Hepatol 2005; 28: 259-261.
sesiones terapéuticas, de más de 1 hora de dura- 10. Taylor JR, Streetman DS, Castle SS. Medication bezoars: a
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ción cada una, para la eliminación total del
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bezoar. Además, en la mayoría de los casos es
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necesario utilizar un sobretubo, que puede cau- gástricos con celulasa. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91: 806-808.
sar complicaciones (ulceración de la mucosa, 12. Hallal H, Martínez Gómez D, Carballo F. Tricobezoar gás-
hemorragias o incluso perforación visceral) [20]. trico complicado con úlcera gástrica perforada. Gastroen-
Recientemente se ha comercializado un terol Hepatol 2004; 27: 560.
endoscopio (GIF-XT30, Olympus) con un sistema 13. Martínez Sánchez G, Seseras J, Biendicho P, y cols. Úlce-
de succión directa mediante un canal más ancho ra gástrica y oclusión intestinal. ¿Qué fue primero, la infec-
de lo habitual, de 6 mm, que permite eliminar ción por Helicobacter pylori o los bezoares? Gastroenterol
bezoares de gran tamaño en sesiones de 20- Hepatol 2001; 24: 368-369.
14. Lanoue JL, Arkovitz MS. Images in clinical medicine. Tri-
30 minutos, sin necesidad de emplear sobretubo
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El tratamiento de los lactobezoares es mucho 16. Lee J. Bezoars and foreign bodies of the stomach. Gas-
menos complejo, ya que la mayoría desaparecen trointest Endosc Clin N Am 1996; 6: 605-619.
de forma espontánea al suspender durante unos 17. Ripollés T, García Aguayo J, Martínez MJ, Gil P. Gastroin-
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