C A P Í T U L O 2 5

MUJER DE 41 AÑOS CON

HIPERTRANSAMINASEMIA
Y VIRUS DE LA HEPATITIS C
POSITIVO

CASO CLÍNICO

Mujer de 41 años que en un análisis rutinario mostró elevación de

las cifras de transaminasas, motivo por el cual se remitió a su espe-
cialista de zona de gastroenterología. La paciente estaba diagnosti-
cada de artritis reumatoide en tratamiento con antiinflamatorios y
había sufrido un accidente de tráfico a los 14 años que precisó trans-
fusión de hemoderivados.
Se realizó un estudio completo de hepatopatía que reveló la exis-
tencia de una infección por virus de la hepatitis C, con el resto de las
serologías víricas y ANOE negativos. La GOT era de 45 UI/ml, la GPT
de 35 UI/ml y la GGT de 26 UI/ml; el resto (bilirrubina, FA, LDH, fun-
ción renal y hemograma) eran normales, así como el espectro elec-
troforético. La ecografía no revelaba alteraciones significativas, salvo
la existencia de colelitiasis.
Se envió a la paciente a la consulta especializada en virus de la
hepatitis C (VHC) para la valoración de tratamiento. El genotipo de la
paciente era 1b y se cuantificó el ARN del VHC, que mostró más de
1.000.000 de copias por mililitro.
Previamente a un posible tratamiento, se llevó a cabo una biopsia
hepática, que fue informada como hepatitis crónica con IAH = 4, estea-
tosis leve y fibrosis 1/4 de la escala Knodell y 2/6 de la escala Ishak.
La paciente solicitó tratamiento, que se inició con interferón pegilado
M.Á. RODRÍGUEZ GANDÍA alfa 2a (pegIFN-α 2a) (180 µg a la semana) y ribavirina (RIB) 1.200 mg
R. BÁRCENA MARUGÁN al día. La paciente toleraba bastante bien el tratamiento, salvo aste-
nia importante. Se realizó una determinación cuantitativa de ARN a
las 4 semanas de iniciar el tratamiento, evidenciándose una caída de
304 Mujer de 41 años con hipertransaminasemia y virus de la hepatitis C positivo

0,4 logaritmos de la carga viral, y en este momen- Se ha demostrado que el tratamiento más
to se decidió interrumpir el tratamiento. efectivo es la combinación de pegINF-α 2a (180
µg/semana) o pegINF-α 2b (1,5 µg/kg/semana)
más RIB 800-1.200 mg/día (para alcanzar dosis
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO mayores de 10,6 mg/kg/día). Este tratamiento
ha de mantenerse durante 48 semanas en el
caso del genotipo 1 y 24 semanas en los geno-
– Hepatitis crónica C.
tipos 2 y 3 [1].
– Tratamiento con pegIFN y RIB, sin respues-
En la figura 1 se recoge el consenso actual
ta precoz, y su interrupción.
para el tratamiento de la infección crónica por el
– Artritis reumatoide.
virus de la hepatitis C (genotipo 1).
Hay que recordar que se considera respuesta
viral sostenida (RVS), equivalente a la curación de
COMENTARIOS la enfermedad, a la persistencia de la negatividad
del RNA del VHC 6 meses después de finalizar el
MONITORIZACIÓN DE LA CARGA VIRAL tratamiento.
DURANTE EL TRATAMIENTO Los efectos secundarios del tratamiento con
DE LA HEPATITIS CRÓNICA C interferón son múltiples, por lo que un porcentaje
GENOTIPO 1 CON PEGIFN Y RIB no desdeñable de pacientes tiene que abandonar
el tratamiento. En algunos pacientes se producen
INTRODUCCIÓN enfermedades, agudas o crónicas (como puede
ser el caso de un cuadro depresivo, vasculitis o
Tratamiento actual de la infección por VHC tiroiditis), que hacen que el tratamiento no esté
(genotipo 1) exento de riesgos importantes. Por otra parte, es
un tratamiento caro, cuyo coste se establece en
El tratamiento aceptado hoy en día para el unos 12.500 euros, aproximadamente, en el caso
tratamiento de la infección por el virus de la del genotipo 1 [1].
hepatitis C es el empleo conjunto de pegIFN y Estos datos han determinado que sea de
RIB [1]. gran valor predecir relativamente pronto la res-

Genotipo 1
Cuantificación basal del ARN

ARN 12 semanas

Descenso < 2 log Descenso > 2 log

Fotocopiar sin autorización es un delito

Mantener tratamiento

Suspender tratamiento
ARN 24 semanas

ARN positivo ARN negativo

48 semanas

FIG. 1. Algoritmo terapéutico de la infección crónica por el VHC [1]. ARN: ARN del VHC.
 M. Á. Rodríguez Gandía y R. Bárcena Marugán
puesta al tratamiento con IFN y RIB. Los modelos
de cinética viral se han utilizado en la práctica clí-
nica para identificar a los pacientes que alcanza-
rán una RVS, basados en la respuesta virológica
precoz (RVP) en la semana 12 de tratamiento.
Estos modelos de cinética viral se han desarrolla-
do para predecir la ausencia de respuesta al tra-
tamiento lo antes posible. En un futuro, la ciné-
tica viral podría usarse para optimizar el trata-
miento de los pacientes infectados por el VHC,
en especial en los que muestran baja tasa de res-
puesta, como los pacientes con genotipo 1, con
alta carga viral al inicio del tratamiento, o los afro-
americanos [2].
CINÉTICA VIRAL
Aunque la carga viral pretratamiento varía
mucho entre las personas infectadas, los valores
séricos del ARN del VHC permanecen relativa-
mente estables en un individuo concreto con
infección crónica. La estabilidad del ARN repre-
senta el estado de equilibrio que existe entre la
producción viral y su eliminación [3].
La relación entre el virus y el huésped duran-
te la hepatitis crónica C depende de varios fac-
tores. Las células infectadas producen virus a
una razón constante, y el virus es eliminado del
suero también a una razón constante; por lo
tanto, la carga vírica es estable [2]. Por otro
lado, las células infectadas por el virus mueren a
una razón constante, del mismo modo que las
células no infectadas, y se produce también de
una forma predeterminada, lo que mantiene el
equilibrio.
Todos estos factores permiten que la medi-
ción de la carga viral en el suero del paciente
infectado refleje la cantidad total de virus en el
organismo, que permanece constante; pero no
determina la producción real de virus ni su elimi-
Fotocopiar sin autorización es un delito
nación, que varían de un individuo a otro. En cada
persona infectada se establece un equilibrio entre
el virus y los hepatocitos que mantiene la carga
viral del suero estable, sin que refleje si el virus se
replica mucho o poco, y no es útil para determi-
nar el daño que produce en el paciente [2].
Cuando se introduce un agente antiviral se
altera este modelo y la carga viral cambia, lo que
permite entonces calcular las tasas de produc-
ción y de eliminación del virus y crear así mode-
los cinéticos de respuesta.
305
MECANISMO DE ACCIÓN
DEL INTERFERÓN Y LA RIBAVIRINA
Interferón
Los estudios de cinética viral demuestran que
el tratamiento con IFN produce un descenso de la
carga viral en dos fases. Una primera, de des-
censo viral muy rápido, en las primeras 24 horas,
que puede llegar a ser de 0,5-2 logaritmos y es
dosis-dependiente. La segunda fase es mucho
más lenta y tiene gran variabilidad interindividual.
Si el IFN fuera 100% efectivo, la replicación viral
cesaría definitivamente y los niveles de virus serían
indetectables en pocos días [3, 4].
Pero la eficacia del IFN no es del 100%, por
lo que existe esta segunda fase, que comienza
entre 24 y 48 horas después de iniciar el trata-
miento, mucho más lenta y con grandes variacio-
nes entre diferentes individuos. Mientras que la
primera fase está determinada por la efectividad
del IFN para inhibir la replicación viral, la segunda
lo está por ambos factores, por un lado por la
muerte de células infectadas (sin infectarse nue-
vas células) y, por otro, por la habilidad del IFN
para inhibir la replicación. [3-7].
Ribavirina
La adición de RIB al tratamiento de la infec-
ción por el VHC ha mejorado significativamente el
porcentaje de respuesta sin que, sin embargo, se
conozca en profundidad su mecanismo de
acción. La RIB podría tener un efecto inmunomo-
dulador y/o de reducción de las tasas de infec-
ción de las células no infectadas al aumentar las
tasas de mutación del virus [2]. Estudios recien-
tes parecen demostrar que actúa fundamental-
mente durante la segunda fase del tratamiento
con IFN, sin tener prácticamente efecto sobre el
descenso inicial de la carga viral [8]. Los mismos
autores describieron una tercera fase en la cual la
RIB contribuiría, por un mecanismo no claramen-
te establecido, a la eliminación de las células
infectadas [8]; recientemente se ha demostrado
su efecto significativo, moderado y transitorio,
que incrementa la respuesta inicial del IFN [9].
En cuanto al efecto mutagénico, en un inicio
ampliamente aceptado, trabajos médicos recien-
tes parecen ponerlo en duda. Según Chevaliez et
al. [10], el tratamiento en monoterapia con ribavi-
306 Mujer de 41 años con hipertransaminasemia y virus de la hepatitis C positivo
rina no incrementó el valor de variación de la
secuencia consenso del virus y la distancia gené-
tica de ejemplos de suero antes y después del
tratamiento (las variaciones del ARN del VHC que
se producen normalmente por la capacidad que
tiene el virus para mutar; el virus no muta más al
añadir RIB), por lo tanto, no origina mutaciones.
Además, durante el tratamiento combinado no se
aceleró el acúmulo de nucleótidos con relación al
periodo pretratamiento, aun cuando sí se inhibió
la replicación víral [10].
SEGUIMIENTO DE LA CARGA VIRAL
DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU EFICACIA
Es conocido, según múltiples estudios, que la
carga viral basal pretratamiento es una variable
relacionada con la respuesta, de tal manera que
los pacientes con una carga viral basal más alta
tienen peor índice de respuesta que los que la tie-
nen baja. Sin embargo, este dato es sólo un fac-
tor de predicción de respuesta al final del trata-
miento, tras las 48 semanas de seguirlo; por ello,
se ha intentado controlar la carga viral durante el
tratamiento y sus cambios respecto a la carga
basal para intentar predecir la respuesta antes de
que se cumplan las 48 semanas.
Este control permite al médico predecir, de
forma precoz, qué paciente no responderá al tra-
tamiento —el valor de predicción negativo
(VPN)— y evitarle los efectos secundarios y el
coste de su prolongación inútil. También intenta
detectar a los pacientes con altas posibilidades
de alcanzar respuesta virológica sostenida —valor
de predicción positivo (VPP)— para mantener e
insistir en el cumplimiento del tratamiento, incre-
mentando la ayuda al paciente, la medicación
adyuvante y la motivación hacia él.
Recientemente se ha visto que es posible que
los tratamientos estandarizados de 48 semanas
no son necesarios para todos los pacientes y
que, en función de los cambios virales durante su
curso, se podría acortar el tiempo o, al contrario,
alargarlo.
Un factor importante para analizar los estu-
dios de la literatura médica es la técnica emplea-
da para determinar la carga viral. Dado que esta
técnica ha mejorado notablemente en los últimos
años, muchos trabajos han utilizado técnicas
diferentes a las que se están utilizando en la
actualidad. Así, se observa que hay mucha dife-
rencia entre emplear el monitor Amplicor que se
utilizaba hace años, con una sensibilidad aproxi-
mada de más de 1.000 copias, o el Superquant,
que permite cuantificar desde 10-50 unidades
hasta 100.000.000 de copias.
Control a las 24 semanas de tratamiento
Al principio, se analizó el valor de predicción
a las 24 semanas de la carga viral mediante téc-
nicas cualitativas (virus positivo o negativo en
sangre). Posteriormente, varios importantes estu-
dios también han utilizado técnicas cuantitativas
(cuánto desciende el virus en sangre) a las 12
semanas y, posteriormente, se han publicado
nuevas experiencias que han tomado la medición
del ARN del VHC a las 4 semanas. Dentro de
estos últimos se ha buscado, principalmente, el
VPN y el VPP, lo que permitiría considerar si hay
que alargar o acortar el tratamiento.
El primer estudio de registro del tratamiento
con IFN convencional y RIB demostró que el 99%
de los pacientes que eran PCR+ no alcanzaban
RVS a las 24 semanas [11]. Más tarde, el estudio
de Davis [12] de registro de pegIFN-α 2b con
dosis ajustadas al peso y RIB (aunque con dosis
algo bajas, de 800 mg/día) demostró en 515 pa-
cientes que los que eran ARN + a la semana 24
tenían un 99% de posibilidades de no alcanzar
RVS, mientras que los que a esa fecha eran nega-
tivos tenían un 81% de posibilidades de respon-
der (aunque esta última cifra parece demasiada
alta en comparación con la experiencia de estu-
dios posteriores). Utilizaron una técnica para la
detección de la carga viral con una sensibilidad
entre 30 y 50 U. Igualmente, en otro estudio rea-
lizado con 113 pacientes, se demostró que el
VPN de una PCR+ a los 6 meses era del 100%,
pero con un VPP del 58% [13].
Con estos datos, se llegó a la conclusión
Fotocopiar sin autorización es un delito
de que si el ARN del VHC es positivo a los
6 meses de iniciar el tratamiento, éste debe dete-
nerse. Así, se ahorra un tratamiento innecesario
de 24 semanas al 34-35% de los pacientes (1/3
reciben 24 semanas de tratamiento innecesario)
[12, 13].
Control a las 12 semanas de tratamiento
Otro concepto importante que emergió en
estos estudios fue la RVP, que es la negativiza-
 M. Á. Rodríguez Gandía y R. Bárcena Marugán
ción o el descenso del ARN en más de 2 logarit-
mos respecto a la carga viral inicial a las 12
semanas de tratamiento. En los dos estudios de
registro del pegIFN-α 2a con RIB 1.000-1.500 mg
[14], en el estudio de Davis [12] y en un tercero de
Lee et al. [15], se observó que de los 524 pacien-
tes que no alcanzaban una RVP, prácticamente
ninguno respondía con un VPN del 97-100% y un
VPP del 46-72%.
A estas mismas conclusiones ha llegado un
estudio prospectivo de 129 pacientes —desarro-
llado en nuestro centro—, todos genotipo 1, en
los que la mayoría fueron tratados con peg-IFN-α
2a y un 15% con pegIFN-α 2b con RIB ajusta-
da al peso y una dosis en todos ellos mayor de
10,6 mg/kg. Definimos como ausencia de res-
puesta en este estudio los valores conocidos pre-
viamente, el tener ARN positivo a las 24 semanas
o el descenso de menos de 2 logaritmos a las 12
semanas. Obtuvimos una RVS del 41% para el
genotipo 1. Sólo un paciente de 53 sin RVP alcan-
zó RVS (VPN del 98% y el VPP del 69%) [16].
Otros autores no han estudiado la variación
de la carga viral con respecto a la basal más cer-
cana al inicio del tratamiento, sino que han con-
siderado los valores absolutos de la carga vírica a
las 12 semanas. Así, en el estudio de Berg et al.
[17], realizado en 260 pacientes que habían reci-
bido distintos tipos de tratamiento (IFN solo o IFN
y RIB), observaron que ningún paciente con más
de 30.000 UI/ml a las 12 semanas alcanzó RVS
(VPN del 100%). Las técnicas que utilizaron fue-
ron, como cualitativa, el TMA (sensibilidad de 5-
10 UI), y como cuantitativa, el bDNA, que permi-
te cuantificar desde 600 copias en adelante.
Recomiendan repetir la determinación a las 12 se-
manas en los pacientes con carga vírica entre 30-
30.000 UI y, si el resultado es mayor de 30.000,
suspender el tratamiento —y en caso contrario,
continuarlo [17].
Fotocopiar sin autorización es un delito
Resumiendo, el control a las 12 semanas per-
mite que se pueda interrumpir el tratamiento si no
se alcanza la RVP. Por otra parte, el VPP de los
que lo alcanzan (RVP) se encuentra entre el 46 y
el 72%, pero, realmente, en los estudios que se
ha utilizado pegIFN y RIB ajustado al peso, se
sitúa prácticamente en el 70% [12-14, 17].
Como conclusión, se puede afirmar que, si no
se consigue la RVP, se puede parar el tratamien-
to. Con esto se evita un tratamiento innecesario
durante 36 semanas en un grupo importante de
307
pacientes: en concreto, en el estudio de Manns et
al. [18], el 64% de los no respondedores y en el
34% del total (511) hubiesen recibido 36 sema-
nas más de tratamiento de las 12 necesarias para
determinar la ausencia de respuesta; y en el
nuestro, en el 69% de los no respondedores, que
corresponde al 41% del total [16, 18].
Control a las 4 semanas de tratamiento
Recientemente, un estudio piloto de Di Bisce-
glie et al. [19] ha analizado la respuesta al cabo
de 1 mes en 29 pacientes infectados por el VHC
genotipo 1 que trataron con IFN-α o con IFN-α y
RIB (tanto inicialmente como a los 29 días del ini-
cio del INF); definieron como respondedor com-
pleto, tanto a los 29 días como a las 12 semanas,
a los pacientes en los que la carga vírica sufría un
descenso de 2 logaritmos, independientemente
de que se fueran a curar o no (sólo estudiaron la
respuesta inicial al IFN), y como nulo responde-
dor al paciente que, recibiendo cualquier trata-
miento, mostraba una caída de la carga viral de
menos de 1 logaritmo a los 29 días. A un tercer
grupo (caída entre 1 y 2 logaritmos) lo denomina-
ron respondedores parciales. Encontraron 13 res-
pondedores completos y 16 no respondedores, y
sólo uno de estos últimos alcanzó RVS (que fue
inicialmente tratado con IFN y, al añadir RIB, la
carga viral fue negativa en 2 meses). Definieron
como nulo respondedor al paciente sin respuesta
al tratamiento (a las 4 semanas de iniciarlo) con
IFN y, por lo tanto, no se curará con el tratamien-
to actual; independientemente de las diferencias
clínicas, de fibrosis o carga viral inicial que pudie-
ran existir entre los nulos respondedores y los
respondedores.
Hasta ahora, ningún estudio ha informado que
una caída más lenta de la carga viral se asocie a
una mejor respuesta al tratamiento; es decir, cuan-
to más rápido cae esta carga viral, más posibilida-
des tiene el paciente de responder al tratamiento.
Así, teniendo como referencia el concepto de nulo
respondedor, se ha estudiado la respuesta al trata-
miento a las 4 semanas del inicio.
En el estudio de Davis [12] antes comentado,
se demuestra que los pacientes en los que la
carga viral no desciende al menos 1 logaritmo en
las primeras 4 semanas de tratamiento tienen una
probabilidad de respuesta muy baja, con un VPN
del 97% (teniendo en cuenta que estos pacientes
308 Mujer de 41 años con hipertransaminasemia y virus de la hepatitis C positivo
fueron tratados con 800 mg de RIB, quizá este
porcentaje hubiese sido mayor con un tratamien-
to más adecuado). La probabilidad de curarse de
los pacientes que sí cumplían este requisito
alcanzaba el 70% [12].
En otro estudio retrospectivo con 66 pacien-
tes, la mayoría genotipo 1, tratados con IFN-α 2b
y RIB 800 mg al día, con 41 no respondedores, se
concluye que ninguno de los 33 pacientes en los
que no desciende la carga viral al menos 1 loga-
ritmo en la semana 4 alcanzan RVS (VPN =
100%). Y, lo que es más importante, en esta
semana 4 se hubiese podido suspender el trata-
miento al 80% de los no respondedores [20].
En el estudio de Bárcena et al. [16] antes
mencionado, el objetivo fue evaluar la fiabilidad
de predecir la ausencia de respuesta midiendo el
descenso del ARN del VHC a las 4 semanas. Se
buscó el punto de corte de esta caída con una
sensibilidad del 100% para los no respondedo-
res. Se calcularon las curvas ROC para maximizar
la sensibilidad.
De 119 pacientes, 76 no alcanzaron RVS. El
punto de corte para un VPN de 100% en esta
semana número 4 fue la caída de menos de 1 lo-
garitmo en la carga viral con un área bajo la curva
de 0,91 (IC 95%: 0,86-0,96; p < 0,0001). Esto
hace que se pudiese haber parado el tratamiento
en 49 de los 76 pacientes sin RVS (64,5%) en
esta semana 4 de tratamiento, frente a los 52 que
se hicieron en la semana 12 [16].
Del mismo modo que se ha hecho en la sema-
na 12, se ha intentado determinar el valor absolu-
to de carga viral que predice la ausencia de res-
puesta al tratamiento en la semana 4. En un
análisis retrospectivo de 260 pacientes, ninguno
de los que mantienen una carga viral mayor de
450.000 UI por mililitro alcanza RVS al final del tra-
tamiento (VPN = 100%); el VPP con este valor de
corte fue del 57%. Por otro lado, los pacientes
con carga viral menor de 750 UI por mililitro al mes
del tratamiento tuvieron una tasa de respuesta del
80%. Estos datos tienen la limitación de que no
son aplicables a los pacientes que tienen una
carga viral baja antes del tratamiento [17].
Valorando las conclusiones de los distintos
estudios, el descenso de menos de 1 logaritmo
de la carga viral en la semana 4 tras el inicio del
tratamiento se asocia con una probabilidad de no
alcanzar RVS de entre el 95 y el 100%. Por otro
lado, alcanzar este descenso se asocia con una
probabilidad de respuesta del 57 al 76% [12, 16,
17, 20]. Por tanto, y en resumen, cuando la carga
viral no desciende 1 logaritmo o más en la sema-
na número 4 de tratamiento se podría detener el
tratamiento. Así, entre el 54 y el 80% de los no
respondedores podrían beneficiarse de suspen-
derlo en este momento y evitar los costes, tanto
en efectos secundarios como económicos, de la
prolongación innecesaria [16, 18, 20]. De este
modo, no sólo se ahorrarían un tercio de los tra-
tamientos no efectivos, sino que en la mayoría de
los pacientes en los que actualmente se detiene
el tratamiento por no alcanzar RVP a la semana
12, se podría suspender en la semana 4. De
todas formas, sobre este criterio no existe actual-
mente consenso. Los autores proponemos un
nuevo algoritmo de tratamiento (fig. 2).
VALORACIÓN DE LA CINÉTICA VIRAL
PARA MODIFICAR LA DURACIÓN
DEL TRATAMIENTO
Acortar el tratamiento
La mayoría de los estudios se han propuesto
conocer el momento más precoz para determinar
la ineficacia del tratamiento en pacientes con
genotipo 1 y así poder interrumpirlo sin restarle
posibilidades de RVS. No obstante, varios estu-
dios recientes han utilizado el descenso precoz
de la carga viral para identificar a los responde-
dores precoces en los cuales la duración de la
terapéutica actual podría ser excesiva. Por ello,
se ha definido un nuevo concepto, el de rápida
respuesta virológica (RRV): negatividad de la
carga viral al mes de iniciar el tratamiento. Estos
pacientes son un bajo porcentaje del total (entre
el 15 y el 50%) pero, sin embargo, son un grupo
que responden muy bien (RVS) al tratamiento [12,
14, 16-18, 21].
Fotocopiar sin autorización es un delito
En un estudio reciente de Yu et al., con 99
pacientes con hepatitis crónica C tratados de
forma convencional, se demuestra que los
pacientes que presentan RRV tienen una proba-
bilidad de RVS de hasta el 80% [22].
Otros dos importantes estudios analizan
estos respondedores rápidos. En el de Zeuzem
et al. [21], con 235 pacientes tratados durante
24 semanas, los pacientes con RRV (el 47% del
total) tienen un VPP del 89%, frente al 25% de los
que dan el ARN negativo en la semana 12 y el
 M. Á. Rodríguez Gandía y R. Bárcena Marugán
Genotipo 1
Cuantificación basal
Parar tratamiento
ARN 4 semanas
Descenso < 1 log Descenso > 1 log
ARN 12 semanas
Descenso < 2 log Descenso > 2 log
Parar tratamiento
ARN 24 semanas
ARN positivo
FIG. 2. Nuevo algoritmo propuesto de tratamiento de la infección crónica por el VHC. ARN: ARN del VHC.
17% de los que lo hacen en la 24. Estas diferen-
cias en la respuesta entre los tres grupos se
debe, básicamente, a la diferente tasa de recidi-
va entre ellos, mucho mayor en los pacientes que
muestran la carga viral negativa más tarde (8, 75
y 80% de recidiva, respectivamente, mayor reci-
diva cuanto más tarda el virus en aparecer nega-
tivo). En el segundo, de Jensen et al. [23], tam-
bién de 24 semanas de tratamiento, el 89% de
los pacientes que alcanzan esta RRV se curan.
Pero este hecho no es nuevo; en 1999, un
estudio español informó que el 97% de los
pacientes en los que la carga viral no era negati-
va en la semana 4 no alcanzan la RVS. Al analizar
Fotocopiar sin autorización es un delito
este dato hay que tener en cuenta que la sensibi-
lidad de la detección de las técnicas usadas
entonces no discriminaba valores muy bajos de
ARN, por lo que alguno de estos pacientes no
eran ARN negativos; pero, en todo caso, sus
niveles son muy bajos [24].
Estudios retrospectivos de cinética viral
durante el tratamiento con IFN y RIB en pacientes
con infección crónica del VHC genotipo 1 no tra-
tados previamente, encuentran que son necesa-
rias, al menos, de 32 a 36 semanas de ARN del
309
ARN negativo
Mantener tratamiento
ARN negativo
VHC negativo en sangre para conseguir una RVS.
Este periodo puede ayudar al sistema inmunitario
a acabar con los hepatocitos infectados y eliminar
el virus de los segundos reservorios [17, 25, 26].
Sin embargo, con los datos que se han apor-
tado, existe un pequeño grupo de pacientes muy
buenos respondedores en los que no sería nece-
sario tanto tiempo de tratamiento para conseguir
la curación y en los que quizá protocolos más
cortos serían suficientes para alcanzarla. Esto
comporta, sin duda, problemas tanto clínicos
como éticos y son necesarios estudios más
amplios para poder recomendar universalmente
este punto.
Alargar el tratamiento
Del mismo modo, podría existir otro grupo de
pacientes que se podrían beneficiar de alargar el
tratamiento por encima de las 48 semanas. Un
estudio de Sánchez Tapias et al. [25], con 291 pa-
cientes con ARN del VHC positivo en la semana
4 de tratamiento se distribuyeron de modo alea-
torio para recibir 48 o 72 semanas de tratamiento
con pegIFN y RIB. Concluyeron que aumentar el
310 Mujer de 41 años con hipertransaminasemia y virus de la hepatitis C positivo
tratamiento en estos pacientes a 72 semanas
mejora la RVS (44 frente al 28%; p < 0,003).
En el estudio de Berg et al., anteriormente
mencionado, también de modo aleatorio los
pacientes recibieron 48 o 72 semanas de trata-
miento. No existían diferencias de eficacia en el
total de los pacientes, ni en los que en la sema-
na 4 habían mostrado la carga viral negativa; en
cambio, en el subgrupo de pacientes que mante-
nían el ARN del VHC positivo en la semana 12,
existía un beneficio a favor de 72 semanas de tra-
tamiento (RVS del 29 frente al 17%; p = 0,04) [17].
Recientemente, Pearlman et al. [27] trataron, de
forma aleatoria, a 101 pacientes con VHC geno-
tipo 1 durante 48 o 72 semanas; en la serie obtie-
nen unas respuestas al final del tratamiento del
45 y el 48%, respectivamente, pero con una RVS
del 18 y del 38%, respectivamente (p < 0,05) [27].
Por esto, hoy día se tiende cada vez más a
individualizar el tratamiento de la infección cró-
nica por el VHC; un ejemplo de ello es el estudio
de Mangia et al. [28]; en él, los autores diferen-
ciaron a 2 grupos de pacientes. El primer grupo
fue tratado durante 48 semanas y se analizó la
RVS en función del momento que mostraron
virus negativo: el 87,1% de los pacientes res-
pondían con el ARN del VHC negativo en la
semana 4; el 70,3% lo hacían en la 12, y en el
37,1% el virus desaparecía en la semana 24. En
el segundo grupo se modificaba la duración del
tratamiento en función de cuando el ARN del
VHC se hacía negativo. Los pacientes con virus
negativo en la semana 4 fueron tratados duran-
te 24 semanas y se curaron el 77,2%; los que
lo hacían en la semana 12, los trataron durante
48 semanas, y respondieron el 71,9%; finalmen-
te, los que mostraban el ARN negativo en la
semana 24, se trataron durante 72 semanas y
alcanzaron RVS el 63,5%, sin encontrarse dife-
rencias significativas entre los 3 grupos.
Por tanto, existiría un subgrupo de pacientes,
concretamente los respondedores intermedios,
que podrían beneficiarse de alargar el tratamien-
to actualmente establecido. Igualmente son ne-
cesarios estudios más amplios para consensuar
estas recomendaciones.
CONCLUSIONES
La terapéutica de la hepatitis crónica C es
cada vez más un tratamiento individualizado.
Se debe suspender el tratamiento cuando no
se consigue RVP (negativo o caída de 2 logarit-
mos de ARN a las 12 semanas), en pacientes con
el genotipo 1.
Se propone suspender el tratamiento cuando
no se consiga descenso de 1 logaritmo a la
semana 4.
Es necesario determinar los parámetros que
indiquen respuesta (o no) al tratamiento y su
duración más adecuada.
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