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Farmacoterapia
en el embarazo
Fernando Larrazábal, Nora Izco García

INTRODUCCIÓN
La decisión de emplear un determinado fármaco barazo suele constituir por sí mismo un crite-
en el embarazo debe hacerse tras valorar los rio de exclusión en los ensayos clínicos y los
beneficios y riesgos que implica dicho tratamiento datos disponibles corresponden a casos aisla-
tanto para la madre como el feto, teniendo en dos o a pequeños estudios (1, 2). General-
cuenta que en este último los efectos adversos mente, las recomendaciones que suelen ha-
pueden ser de carácter irreversible (1, 2). cerse de no administrar un fármaco durante
el embarazo se deben más a la falta de in-
Desgraciadamente, no es muy habitual dis- formación que a la evidencia de pruebas de
poner de suficiente información, porque el em- que produzca efectos nocivos (1, 2).

CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS


DURANTE EL EMBARAZO
La administración de fármacos durante el em- macocinéticos durante el embarazo y utilizar
barazo debe realizarse cuando sea preciso, ya la dosis mínima eficaz (1, 2).
que omitir tratamientos necesarios puede te-
ner peores consecuencias. La valoración del bi- La placenta regula y limita el intercambio ma-
nomio beneficio-riesgo tiene que considerar el terno-fetal de xenobióticos en ambas direc-
diagnóstico, el beneficio para la madre y el ciones. Las diferencias entre la fisiología y fi-
riesgo de teratogenicidad u otros efectos ad- siopatología de la placenta humana respecto
versos para el feto. Conviene recurrir a fár- a la de otras especies limitan la validez de los
macos conocidos y más seguros, evitando los datos derivados de la experimentación animal.
recién comercializados. Una vez realizada la Además, los conocimientos actuales proceden
elección, hay que considerar los cambios far- de placentas a término y la generalización a
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periodos más tempranos del embarazo debe al final del embarazo. Las concentraciones
hacerse con precaución (1, 2). maternas disminuyen progresivamente a lo
largo de la gestación. Estas diferencias tie-
La mayoría de fármacos atraviesan la placenta nen distintos efectos en el cociente de con-
por difusión simple en mayor o menor grado, centraciones de fármacos que se unen a
alcanzando concentraciones variables en el estas proteínas.
feto. Los fármacos de peso molecular ele-
vado (heparina, insulina) prácticamente no atra- El feto tiene proporcionalmente mayor canti-
viesan la placenta. La tasa de transferencia de- dad de agua corporal y menor contenido en
pende de las características fisicoquímicas de grasa que los neonatos o adultos. Por lo tanto,
la sustancia, del área disponible, del gradiente hay relativamente un mayor volumen de dis-
de concentración de la sustancia libre a am- tribución para agentes hidrofílicos y menor
bos lados e inversamente proporcional al gro- para lipofílicos. Las enzimas fetales tienen es-
sor (1, 2). casa actividad, lo que previene el rápido me-
tabolismo a sustancias polares que no po-
— Influencia de las propiedades fIsicoquími- drán atravesar la placenta y quedarán atrapadas
cas: el peso molecular inferior a 500 Da, en la circulación fetal. Las diferencias obser-
la liposolubilidad y la ausencia de ioniza- vadas en la expresión de diversas enzimas en
ción facilitan el paso transplacentario. fetos de diversas especies podrían explicar las
— Influencia de la diferencia de pH: el pH de diferencias encontradas en la teratogenicidad
la sangre fetal es ligeramente menor que de diversas sustancias (1, 2).
el de la madre, por lo que las bases débi-
les con pKa próximo al de la sangre están Tras el parto, el neonato puede ser incapaz
prácticamente sin ionizar en la sangre ma- de metabolizar de forma adecuada y excretar
terna, atraviesan fácilmente la placenta y algunos fármacos que fueron administrados
se ionizan en plasma fetal, lo que lleva a a la madre. Cuanto más inmaduro sea el feto,
atrapamiento iónico. menor capacidad tendrá para eliminar el fár-
— Influencia de la unión a proteínas plasmá- maco. Este hecho puede ser problemático en
ticas: las concentraciones fetales de albú- neonatos en los que l00a madre haya sido tra-
mina se incrementan durante el embarazo tada con benzodiazepinas, lo que se pondrá
desde niveles muy bajos durante el primer de manifiesto por problemas respiratorios en
trimestre a niveles superiores a los del adulto el feto (3).

EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL FETO (2)


Efectos teratógenos versos morfológicos, bioquímicos o de la con-
ducta causados durante la vida fetal y detec-
En la fase inicial del embarazo, particularmente tados en el momento del parto o más tardí-
en la fase de preimplantación, los fármacos amente». Pueden deberse a factores genéticos
pueden provocar la muerte del embrión y du- o ambientales, pero con frecuencia son de ori-
rante el periodo de organogénesis, producir gen multifactorial.
alteraciones estructurales mayores (teratogé-
nesis). En la etapa final, los efectos terato- Algunos efectos dañinos de los fármacos du-
génicos son menos obvios, pero muchos efec- rante el embarazo no son evidentes hasta cierto
tos sutiles pueden ser igualmente graves, como tiempo después del parto. En el caso de dro-
el retraso del crecimiento, la virilización y las gas de abuso (cocaína, heroína, alcohol) se
anormalidades del desarrollo cerebral (tabla 1). produce un síndrome de supresión en el neo-
nato horas o días después del parto. En el caso
La Organización Mundial de la Salud define de las tetraciclinas, las consecuencias se de-
como efectos teratógenos «los efectos ad- tectan tiempo después del nacimiento.
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TABLA 1. Ejemplos de fármacos que han demostrado ser teratógenos en humanos

Fármacos Efecto adverso


Agentes alquilantes Retraso del crecimiento, diversos tipos de malformación
Antimetabolitos Hidrocefalia, retraso del crecimiento, malformaciones en ojos, nariz,
extremidades, etc.
Carbamazepina Defectos del tubo neural
Anticoagulantes cumarínicos Síndrome fetal warfarínico: hipoplasia nasal, microcefalia, deformidades
de extremidades, etc.
Dietilestilbestrol Virilización en las niñas, carcinoma de cuello del útero pospuberal.
Niños: hipospadias
Litio Malformaciones cardiacas
Penicilamina Hiperelastosis cutánea (cutis laxo)
Fenitoína Síndrome fetal de la fenitoína: aplanamiento del puente nasal, estrabismo,
hipoplasia de falanges distales y uñas, anomalías esqueléticas, paladar
hendido y labio leporino, etc.
Retinoides sistémicos Aborto espontáneo, deformidades craneales, de orejas, cara, corazón,
extremidades e hígado; hidrocefalia, microcefalia, defectos cognitivos
(incluso sin malformaciones aparentes)
Talidomida Focomelia, amelia, hipoplasia de miembros, defectos cardiacos congénitos,
malformaciones renales, criptorquidia, parálisis del VI par, sordera,
microtia, anotia
Tetraciclina Tinción dental, hipoplasia de esmalte. Posible retraso del crecimiento óseo
Ácido valproico Espina bífida con mielomeningocele, defectos en el sistema nervioso
central, microcefalia, defectos cardiacos

Los teratógenos conocidos no provocan mal- cación concomitante. La enfermedad puede


formaciones en todas las exposiciones. La in- ser en sí misma teratogénica. Si se combi-
ducción de malformaciones por un teratógeno nan fármacos no se sabe si el problema se
específico depende de varios factores: debe a una interacción, y la imputación
puede hacerse de forma incorrecta.
— Dosis de exposición.
— Susceptibilidad genética: condicionan dife- La falta de especificidad del efecto dificul-
rencias farmacocinéticas y farmacodinámi- ta la identificación de los fármacos teratóge-
cas, lo que justifica las diferencias de tera- nos. Un mismo fármaco puede producir mul-
togenicidad entre las distintas especies titud de malformaciones y la misma malfor-
animales. Mientras que todas las sustancias mación puede ser común a varios fármacos.
conocidas como teratógenos en humanos
han demostrado ser teratógenos en al me-
Clasificación de fármacos
nos una especie animal, hay muchas dife-
atendiendo a los efectos teratógenos
rencias entre especies, tanto en la produc-
descritos en el hombre
ción de lesiones como en el perfil de éstas.
y en animales según la Food and
— Fase de desarrollo del feto: la acción tera-
Drug Administration (FDA)
tógena de los fármacos puede ser inespe-
cífica y afectar a los órganos en desarrollo La FDA establece un sistema que clasifica los
o, específicamente, a determinados órga- fármacos en función de los datos obtenidos
nos o tejidos. en humanos y animales. Sin embargo, resulta
— Características fisiológicas y patológicas de en ocasiones ambigua, de difícil interpretación
la madre: edad, estado nutricional, medi- y no totalmente actualizada (4).
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TABLA 2. Ejemplos de fármacos que producen efectos adversos en el feto o el neonato

Fármaco Reacción adversa

Aminoglucósidos Ototoxicidad
Anticoagulantes orales Hemorragias fetales y neonatales
Sulfamidas Riesgo de querníctero
Sulfonilureas Hipoglucemia prolongada
Anestésicos locales Bradicardia fetal
Benzodiazepinas Hipotonía, hipotermia, depresión del sistema nerviso
Fenitoína central
β-bloqueantes Síndrome hemorrágico
Sulfato magnésico Bradicardia
Debilidad neuromuscular, somnolencia

— Categoría A: estudios controlados en mu- ceptable para el feto; o bien el riesgo para
jeres no han demostrado riesgo en el pri- el feto es mayor que el beneficio de su uti-
mero ni en el tercer trimestre. Por consi- lización en la embarazada, o hay otros tra-
guiente, deben utilizarse cuando sean tamientos igualmente eficaces y más segu-
necesarios. ros.
— Categoría B: estudios en animales indican
que no hay riesgo, pero no se dispone de
estudios controlados en mujeres, o bien Efectos secundarios
los estudios en animales indican riesgo, en el feto y neonato
pero estudios controlados en mujeres in-
dican que no hay riesgo ni en el primero Los fármacos pueden provocar reacciones ad-
ni en el tercer trimestre. Por lo tanto, se versas similares a las del adulto que se pueden
utilizan cuando sean necesarios. manifestar antes del parto o con posterioridad
— Categoría C: estudios en animales indican a éste. Además, las reacciones adversas en la
riesgo y no hay estudios controlados en mu- madre pueden repercutir en el feto (tabla 2).
jeres, o bien no hay estudios ni en anima-
les ni en mujeres embarazadas. Sólo deben Efectos terapéuticos
utilizarse si el beneficio supera el riesgo.
— Categoría D: hay un riesgo para el feto, El empleo antenatal de corticoides ha de-
pero el beneficio de su empleo en la em- mostrado incrementar la capacidad del pul-
barazada compensa el riesgo (enferme- món fetal para producir surfactante pulmo-
dades graves en las que no hay otro tra- nar y reducir el riesgo de distrés respiratorio.
tamiento eficaz). Sólo deben utilizarse si Pero, por otra parte, las dosis terapéuticas
el beneficio supera el riesgo. administradas a la madre pueden provocar la
— Categoría X: estudios en animales, en mu- supresión temporal del eje adrenal en el neo-
jeres o en ambos demuestran un riesgo ina- nato (3).

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LOS FÁRMACOS (1, 2)


Cambios farmacocinéticos macocinética y hay que considerarlos al tra-
tar a la mujer embarazada. La variabilidad in-
El embarazo se acompaña de cambios fisio- dividual e interindividual y la naturaleza pro-
lógicos que pueden tener efectos en la far- gresiva de dichos cambios hace que las
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predicciones farmacocinéticas tiendan a ser Cambios farmacodinámicos


inexactas y dificulta llegar a conclusiones ge-
neralizables y consistentes. Cuando hay du- Por ejemplo, la disminución de la acción de la
das de la efectividad clínica o riesgo de reac- heparina, una mayor sensibilidad a la acción
ciones adversas graves y dosis-dependientes, hepatotóxica de las tetraciclinas y la eritromi-
debe recurrirse a la monitorización de las con- cina, y a la acción de la insulina.
centraciones terapéuticas siempre que sea po-
sible.
Efecto de los fármacos
— Absorción. La absorción de fármacos ad-
ministrados por vía oral es más lenta por
empleados habitualmente
el retraso en el vaciado gástrico y porque sobre el embrión y el feto
el tránsito gastrointestinal es más lento.
La cantidad total de fármaco absorbida Los conocimientos acerca de los riesgos y be-
puede incrementarse en el caso de que su neficios del tratamiento farmacológico durante
absorción dependa del tiempo de perma- el embarazo cambian constantemente, por lo
nencia en el intestino. Del mismo modo, que debe buscarse siempre la información más
la presencia de emesis puede interferir de reciente. Dado que los efectos en la madre,
forma negativa con la absorción. el embrión o el feto de los fármacos varía
— Distribución. El agua corporal total aumenta ampliamente entre humanos y en muchas es-
unos 8 l, de los cuales el 60 % corresponde pecies animales, los experimentos en anima-
al feto, placenta y útero y el 40 % res- les siguen teniendo un valor limitado y debe
tante a otros tejidos maternos. Estos cam- tenerse mucha precaución al extrapolar los
bios afectan principalmente al volumen resultados a los seres humanos.
de distribución de fármacos hidrosolubles,
por lo que habrá que considerar la nece- Fármacos que actúan
sidad de incrementar las dosis de choque en el sistema nervioso
de éstos. El tejido graso se incrementa en
un 25 % durante el embarazo y condiciona OPIOIDES
un aumento del volumen de distribución Todos los fármacos de acción central atraviesan
de fármacos, que predominantemente se de forma rápida la placenta. Los opioides no
distribuyen a tejidos grasos, causando en se han vinculado a malformaciones congéni-
muchos casos la disminución de los nive- tas empleados como medicamentos. Cuando
les plasmáticos. se emplean durante periodos prolongados, to-
— Metabolismo y excreción. El metabolismo dos los agonistas pueden provocar grados va-
de los fármacos dependientes de la iso- riables de adicción maternal o fetal, seguido
enzima CYP3A4 y otros citocromos hepá- por síndrome de abstinencia en el neonato. La
ticos aumenta (efecto atribuido a la pro- administración de opiáceos cerca del parto puede
gesterona), pero en otros citocromos la producir somnolencia y depresión respiratoria
actividad disminuye. Un ejemplo de dis- en el neonato, aunque el empleo de la vía in-
minución del metabolismo es el diazepam. tratecal disminuye el efecto de la administra-
En la excreción renal también se produ- ción de opioides en el feto (1).
cen modificaciones: el flujo sanguíneo re-
nal y la filtración glomerular aumentan La naloxona, antagonista opiáceo, se emplea
un 50 % al final del primer trimestre, aun- en neonatos para contrarrestar la depresión
que pueden normalizarse en el tercero; con respiratoria provocada por el agonista opiáceo
ello, aumenta el aclaramiento de creati- administrado en el periodo antenatal. En prin-
nina y de fármacos excretados por el ri- cipio no se han detectado efectos adversos
ñón, como penicilinas, cefalosporinas, li- en las dosis terapéuticas, salvo cuando la ma-
tio, digoxina, etc. dre es adicta a opiáceos, en los que se pone
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de manifiesto el síndrome de abstinencia. Tras concentraciones plasmáticas en el feto simi-


la administración se debe vigilar al neonato, lares a las maternas. La concentración mí-
puesto que los efectos del agonista pueden nima alveolar disminuye en el caso de los anes-
durar más que los de la naloxona, apareciendo tésicos inhalados. También está incrementada
depresión respiratoria recurrente (1). la sensibilidad al tiopental sódico. El propofol
también atraviesa rápidamente la placenta, en
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES dosis altas pueden manifestarse efectos de-
El paracetamol se emplea en las distintas eta- presores en el neonato. La ketamina en dosis
pas del embarazo para el tratamiento de dolor altas (alrededor de 2 mg/kg) puede aumentar
o fiebre. Con el empleo en dosis terapéuticas el tono uterino durante el primer y segundo
no se han detectado efectos teratógenos (1). trimestres. Las dosis de inducción de 1 mg/kg
son bien toleradas (1).
Entre los antiiflamatorios no esteroideos (AINE).
el ácido acetilsalicílico (AAS) y los salicilatos Los bloqueantes musculares, como atracurio
alcanzan concentraciones en el feto superio- y vecuronio, son moléculas de elevado peso
res a las maternas, una diferencia que se ha molecular y con carga eléctrica, por lo que
atribuido a una mayor unión a proteínas plas- las concentraciones plasmáticas en el feto son,
máticas. El AAS no se ha asociado con efec- aproximadamente, un 10 % de las de la ma-
tos teratógenos durante el primer trimestre, dre (1).
pero debe evitarse en el tercer trimestre por-
que aumenta el riesgo de hemorragia en el Los anticolinérgicos, como la atropina, atra-
parto (1). viesan rápidamente la placenta. Mientras en
un estudio se observó un efecto en los movi-
Los AINE no se han asociado con malforma- mientos respiratorios fetales, no se observa-
ciones. En cualquier caso, atraviesan la pla- ron efectos en la frecuencia cardiaca fetal.
centa y tienen el potencial de inhibir las ciclo- No se han asociado con malformaciones (1).
oxigenasas fetales. En la fase tardía del
embarazo se ha descrito en varios casos que No hay pruebas que demuestren que los agen-
están asociados con efectos adversos funcio- tes empleados en la anestesia sean teratóge-
nales, como cierre del ductus arteriosus, oligo- nos. La incidencia de anomalías congénitas no
hidramnios, hipertensión pulmonar primaria, y aumenta en la cirugía no obstétrica del em-
enterocolitis necrosante en el neonato (1). barazo, independientemente de la técnica anes-
tésica empleada. La mortalidad perinatal y el
En resumen, el paracetamol tiene un perfil de retraso del crecimiento aumentan tras la ciru-
seguridad mejor que los AINE en el tratamiento gía no obstétrica, pero parece que los resul-
del dolor durante el embarazo. Si el dolor es tados son independientes del anestésico em-
intenso puede administrarse paracetamol-co- pleado y el riesgo es relativamente bajo (1).
deína, aunque en tratamientos prolongados
ANTIEPILÉPTICOS
y próximos al final del embarazo la codeína
se ha asociado a síndrome de abstinencia en Las convulsiones durante el embarazo ponen
el neonato. Es importante evitar el empleo de en peligro tanto a la madre como al feto (ma-
AINE durante el tercer trimestre y en el mo- yor incidencia de aborto, problemas de re-
mento del parto por el riesgo del cierre del taso mental en el feto, etc.). Por lo tanto, el
ductus arteriosus. La indometacina como to- tratamiento farmacológico, en general, debe
colítico debe evitarse a partir de las 32 sema- continuar durante el embarazo. Únicamente
nas de gestación (1, 2). en algunos casos en los que las crisis epilép-
ticas llevan mucho tiempo controladas, el es-
FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA ANESTESIA pecialista puede valorar la interrupción del tra-
tamiento varios meses antes de programar el
Los anestésicos generales son moléculas lipo- embarazo. Habitualmente, no es necesario
fílicas que atraviesan la placenta y alcanzan cambiar el tratamiento antes del embarazo si
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 141

el control es adecuado. El fármaco de elección el ajuste de las dosis a partir de las concen-
es el mejor para el tipo de crisis de la pa- traciones totales, ya que la fracción libre de
ciente y el que mayor perfil de seguridad pre- fármaco puede ser suficiente. La determina-
sente. Es preferible recurrir a la monoterapia ción de los niveles plasmáticos puede ser de
en la dosis mínima eficaz, puesto que el riesgo ayuda cuando se sospecha toxicidad, se pro-
de malformaciones aumenta con el número ducen crisis epilépticas o para descartar in-
de antiepilépticos empleados (1, 6, 7). cumplimiento terapéutico (1, 6, 7).

Todos los antiepilépticos atraviesan de forma Se recomienda evitar el empleo de carbama-


rápida la placenta y aparecen en la sangre zepina y ácido valproico si existen antecedentes
fetal en concentraciones terapéuticas. Prácti- familiares de espina bífida. Si el ácido valproico
camente todos los fármacos empleados habi- es el fármaco de elección, emplear la dosis mí-
tualmente se han relacionado con malforma- nima eficaz, evitando picos de dosis (aumen-
ciones congénitas (carbamazepina, fenobarbital, tar el número de tomas o emplear fórmulas
fenitoína, primidona y ácido valproico). La car- de liberación retardada). Parece que dosis
bamazepina y el ácido valproico se han rela- diarias inferiores a 1 g o concentraciones plas-
cionado de forma independiente con defec- máticas iguales o inferiores a 70 mg/ml tie-
tos del desarrollo del tubo neural. El tratamiento nen menor riesgo de malformaciones (1, 6, 7).
con fenitoína durante el embarazo se ha aso-
ciado con malformaciones que se conocen, de Las mujeres epilépticas deben recibir un su-
forma conjunta, como síndrome de la hidan- plemento de ácido fólico de 5 mg/día, ini-
toína fetal. Las alteraciones incluyen malfor- ciando el tratamiento al menos 1 mes antes
maciones craneofaciales, hipoplasia de las fa- de la concepción y continuándolo al menos
langes distales y uñas, déficit de crecimiento, hasta finalizar el primer trimestre; preferible-
retraso mental y defectos cardiacos. Los ni- mente, debe tomarse durante todo el emba-
ños nacidos de madres tratadas con fenobar- razo. También se recomienda la administra-
bital y primidona tienen un mayor riesgo de ción de 1 mg de vitamina K intramuscular a
malformaciones en comparación con la po- los recién nacidos de madres tratadas du-
blación normal. Aunque no se han descrito rante el embarazo para disminuir el riesgo de
alteraciones específicas, las tasas de microce- hemorragias. Si además la madre tiene otros
falia y efectos cardiovasculares son mayores. factores de riesgo para que el recién nacido
Hasta la fecha no hay suficientes datos en presente hemorragias (insuficiencia hepática,
humanos para sacar conclusiones acerca del parto prematuro), debe administrarse fito-
empleo de nuevos agentes como gabapentina, menadiona 10 mg oral durante el último mes
levetiracetam, tiagabina, topiramato y viga- del embarazo (desde la semana 32 de gesta-
batrina. Lamotrigina parece bastante segura ción). Si la mujer está siendo tratada con an-
en monoterapia, pero se requieren más estu- tiepilépticos inductores de enzimas hepáticas
dios que lo confirmen (1, 6, 7). (carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital,
fenitoína, primidona, topiramato) y hay una
La farmacocinética de muchos antiepilépticos amenaza de parto prematuro, se recomienda
sufre cambios importantes durante el emba- la administración de una dosis de betameta-
razo. Las concentraciones plasmáticas mater- sona intramuscular de 48 mg, el doble de la
nas de fenitoína, fenobarbital, primidona y habitual (6, 7).
ácido valproico tienden a disminuir durante
el embarazo y las de carbamazepina y etosu- Si durante el parto la mujer presenta convul-
ximida permanecen bastante estables. Sin em- siones, se recomienda tratarlas con benzodia-
bargo, la determinación sistemática de las con- zepinas intravenosas, monitorizando la fun-
centraciones plasmáticas no es útil, porque los ción respiratoria de la madre y del recién nacido.
niveles no se correlacionan directamente con La fenitoína puede inhibir las contracciones ute-
el control de las convulsiones, excepto en el rinas. Otra opción es la administración de ácido
caso de la fenitoína. Debe tenerse cuidado con valproico. Si además existen dudas acerca de
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142 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

si las convulsiones son de origen epiléptico o El fenobarbital se ha asociado con un incremento


por eclampsia, añadir un bolo de 4 g de sul- del riesgo de malformaciones mayores.
fato magnésico en 5-10 minutos, seguido de
una perfusión continua de 1 g/h (6, 7). BENZODIAZEPINAS
La exposición del feto a altas dosis de ben-
BARBITÚRICOS zodiazepinas se ha asociado con síntomas
Se ha descrito una condición clínica compatible de abstinencia en el neonato: irritabilidad, ap-
con el síndrome de abstinencia neonatal en ni- nea, cianosis, letargia, etc. Es preferible el
ños expuestos antes del nacimiento a los barbi- empleo de fármacos de semivida corta o in-
túricos. Los síntomas incluyen temblores, hipe- termedia (lorazepam, clonazepam) en la do-
ractividad, alteraciones del sueño, etc. Debido a sis mínima eficaz (8).
la larga semivida de estos fármacos, el inicio de
estos síntomas puede empezar hasta 2 sema- OTROS FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE

nas después del parto. El tratamiento consiste AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

en la administración de fenobarbital (1). En (1, 8)


cualquier caso, los datos sobre la posible tera- En la tabla 3 se muestran los principios acti-
togenicidad de los barbitúricos no son conclu- vos de primera elección y sus alternativas para
yentes y pueden estar más relacionados con la una serie de patologías del sistema nervioso
fisiopatología materna que con el fármaco (1). central.

TABLA 3. Fármacos para el tratamiento de afecciones del sistema nervioso central

Patología Primera elección Alternativa Observaciones

Ansiedad Benzodiazepinas
Cefalea tensional Paracetamol AAS, AINE Evitar AAS y AINE el tercer
trimestre
Migraña Pracetamol, codeína, Profilaxis: ß-bloqueantes, Ergotamina: experiencia limitada,
morfina, petidina antidepresivos tricíclicos no teratogenicidad, pero pre-
Tratamiento: la seguridad ocupa el efecto vasoconstric-
de los triptanes no está tor y el aumento del tono ute-
claramente establecida rino
Depresión Antidepresivos Litio Si se emplea litio durante el pri-
tricíclicos mer trimestre, monitorizar efec-
Fluoxetina tos adversos cardiacos en el
feto
Manía Litio En episodios depresivos: an- Si se emplea litio durante el pri-
Antipsicóticos tidepresivos tricíclicos o mer trimestre, monitorizar efec-
(clorpromazina, fluoxetina tos adversos cardiacos en el
haloperidol) feto
Dolor Paracetamol AAS, AINE Evitar AAS y salicilatos el tercer
Morfina trimestre. Los opioides pueden
Codeína causar síndrome de abstinen-
Petidina cia neonatal
Insomnio Difenhidramina
Dimenhidrinato
Benzodiazepinas
Fiebre Paracetamol AAS, ibuprofeno Evitar AAS e ibuprofeno el ter-
cer trimestre
AAS: ácido acetilsalicílico. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 143

Fármacos que actúan en el sistema Se han descrito casos de hidralazina con efec-
cardiovascular tos adversos fetales y maternos, pero consi-
derando el gran número de embarazadas en
ANTIHIPERTENSIVOS
tratamiento con hidralazina, el bajo número
La hipertensión materna o la presencia de de reacciones adversas y la seguridad y efica-
eclampsia o preeclampsia se asocia a un in- cia demostradas en ensayos clínicos debe se-
cremento de abortos y muertes perinatales, guir considerándose un agente de primera lí-
además de una mayor incidencia de morbili- nea en la hipertensión grave del embarazo
dad para el feto. La interpretación de la tera- (1, 9).
togenicidad de los fármacos antihipertensivos
empleados habitualmente se complica, ya que La clonidina no se ha asociado a efectos ad-
los efectos indeseados pueden estar relacio- versos fetales, pero se han realizado muchos
nados con la hipertensión. menos estudios que con otros fármacos (1).

La metildopa se considera un fármaco de elec- El diazóxido se ha asociado con alopecia, hi-


ción para el tratamiento de la hipertensión du- pertricosis lanuginosa e hiperglucemia en el
rante el embarazo. Atraviesa rápidamente la neonato. Puesto que se dispone de alternati-
placenta y alcanza concentraciones en el feto vas, se recomienda emplearlo sólo si aquéllas
similares a las maternas. Puede producir som- fallan (1, 9).
nolencia en la mujer embarazada y una ligera
reducción de la presión arterial sistémica en Durante el embarazo se produce una expan-
el neonato durante los primeros 2 días de vida. sión de volumen plasmático. Puesto que los
Además puede producir hepatitis y anemia he- diuréticos pueden reducir el volumen intra-
molítica en la gestante (1, 9). vascular y la perfusión de la placenta, varios
autores recomiendan evitar su empleo en
El labetalol tiene una eficacia comparable a la el embarazo. Un metaanálisis realizado en
de la metildopa y, en caso de hipertensión 7.000 embarazadas demostró que son efica-
grave puede administrarse por vía intravenosa. ces para evitar el desarrollo de edemas, hi-
Debe evitarse en mujeres asmáticas o con in- pertensión, o ambas, además de confirmar
suficiencia cardiaca congestiva (9). su seguridad fetal. Su empleo está contrain-
dicado cuando la perfusión de la placenta está
Entre los ß-bloqueantes, atenolol y metopro- comprometida, como en la preeclampsia. La
lol se consideran seguros durante el embarazo, furosemida parece tener un efecto diurético
aunque se han relacionado con retraso en el en el feto in utero y los neonatos expuestos
crecimiento intrauterino (especialmente cuando orinan de forma más frecuente tras el naci-
se emplean durante el primer trimestre), y bra- miento.
dicardia e hiperglucemia tras el nacimiento.
El retraso en el crecimiento intrauterino puede Las tiazidas no se han asociado con malfor-
estar relacionado con la hipertensión (1, 9). maciones en humanos pero sí con reacciones
adversas, como trombocitopenia, hiponatremia
El nifedipino y otras dihidropiridinas se han em- e hipotonía en el neonato. Aunque los datos
pleado para tratar la hipertensión durante el en humanos acerca de la seguridad y el be-
embarazo y para inhibir el parto prematuro. neficio de los diuréticos ahorradores de pota-
Existen pocos datos acerca de su utilización du- sio y los diuréticos osmóticos son limitados, pa-
rante el periodo embrionario en humanos; en rece improbable que causen malformaciones.
animales, se ha demostrado que son terato- En cualquier caso, el empleo de diuréticos du-
génicos. Por ello se recomienda limitar su em- rante el embarazo sólo debe considerarse
pleo al segundo y tercer trimestres de emba- cuando fallan otros tratamientos (1, 9).
razo. El nifedipino es uno de los fármacos de
elección en el tratamiento de las emergencias El tratamiento con prazosín se ha evaluado
hipertensivas del embarazo (1, 9). en pequeños estudios durante el embarazo,
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144 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

generalmente en combinación con un β-blo- empleo crónico puede producir síndrome lú-
queante. Su empleo queda restringido a los pico (1, 10).
casos de hipertensión grave refractaria a fár-
macos de primera línea (1, 9). El empleo de lidocaína no se ha asociado con
malformaciones congénitas. Atraviesa rápida-
Los inhibidores de la enzima conversora de la mente la placenta y puede tener efectos de-
angiotensina (IECA) se han relacionado con presores centrales en el neonato si se alcanzan
retraso del crecimiento intrauterino, hipoten- concentraciones séricas altas. La administración
sión, anemia, fallo renal, etc., cuando se em- por vía epidural no parece relacionarse con al-
plean durante el segundo y tercer trimestres, teraciones del comportamiento de los neona-
por lo que están contraindicados en estos pe- tos (1, 10).
riodos. Aunque parece que no interfieren de
forma directa en el desarrollo embrionario du- No hay evidencias de que el verapamilo sea
rante el primer trimestre, los efectos hemodi- teratogénico en humanos. Se emplea para la
námicos pueden ser lesivos en los órganos del cardioversión de arritmias fetales mediante la
feto. Por consiguiente, el empleo durante el pri- administración del fármaco a la madre. En
mer trimestre (cuando la mujer desconoce es- estos casos hay que tener precaución, por-
tar embarazada) no debe considerarse un mo- que se ha descrito bloqueo auriculoventricu-
tivo de aborto, pero deben sustituirse por una lar, bradicardia, reducción de la contractilidad
alternativa para el resto del embarazo. cardiaca e hipotensión (1, 10).

Aunque no se dispone de información acerca La amiodarona y su principal metabolito, mono


de los antagonistas del receptor de angioten- N-desmetil-amiodarona, atraviesan la placenta
sina II (ARA II), es previsible que los efectos sean y alcanzan concentraciones fetales aproxima-
similares a los de los IECA, por lo que debe damente del 10 al 25 % de las maternas.
evitarse su empleo en el embarazo (1, 9). Está desaconsejada su administración durante
el embarazo por haberse relacionado con re-
ANTIARRÍTMICOS traso en el crecimiento intrauterino y con efec-
La digoxina se considera el fármaco de elec- tos adversos cardiacos y tiroideos en recién na-
ción para el tratamiento agudo y crónico de cidos. Se recomienda únicamente en situaciones
las taquicardias supraventriculares durante el graves en las que otros fármacos no hayan
embarazo. Las concentraciones fetales son sido efectivos y empleando las menores dosis
un 40 % de las obtenidas en la madre. En posibles (1, 10).
dosis terapéuticas no se han descrito malfor-
maciones en el neonato, aunque las intoxica- ANTIAGREGANTES, ANTITROMBÓTICOS
Y ANTICOAGULANTES
ciones han dado lugar, en algún caso, a muerte
fetal. Durante el tercer trimestre los niveles La heparina no atraviesa la placenta y, según
séricos pueden parecer falsamente elevados datos de seguridad, se considera el anticoa-
por la presencia de sustancias similares a la gulante de elección durante el embarazo. Los
digoxina que interfieren con el radioinmuno- principales efectos indeseados de la heparina
ensayo (1, 10). durante el embarazo son la osteopenia ma-
terna y la trombocitopenia inducida por he-
La quinidina atraviesa la placenta, alcanza con- parina, aunque la incidencia es relativamente
centraciones plasmáticas en el feto similares baja. La heparina de bajo peso molecular
a las maternas y se acumula en el fluido am- (HBPM) tiene varias ventajas, como una me-
niótico. No se han descrito malformaciones nor incidencia de trombocitopenia, una semi-
congénitas, pero sí algún caso de contraccio- vida más prolongada, un efecto dosis-respuesta
nes uterinas, parto prematuro y trombocito- más predecible y una mayor comodidad de
penia neonatal. La procainamida parece igual administración. La dosis debe ajustarse de
de segura para tratamientos breves, pero su acuerdo con el peso, teniendo en cuenta los
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 145

cambios a lo largo del embarazo. Como la La administración de AAS en dosis bajas (in-
semivida disminuye, se recomienda fraccio- ferior a 150 mg/día) durante el segundo y
nar la dosis total diaria de heparina de bajo tercer trimestres del embarazo se considera se-
peso molecular en dos tomas (1, 11). gura (11).

Para reducir el riesgo de hemorragia durante AGENTES ANTIINFECCIOSOS

el parto, se recomienda suspender la hepa- La selección inicial del antibiótico debe reali-
rina (no fraccionada o HBPM) 24 horas antes zarse guiándose por criterios de eficacia, aten-
de la inducción del parto o de practicar una diendo a la localización de la infección en los
cesárea electiva. Si se produce parto espon- casos en los que el tratamiento sea empírico
táneo en mujeres tratadas con heparina no y a los datos de sensibilidad si se dispone de
fraccionada por vía subcutánea, debe moni- éstos. Entre los fármacos habitualmente em-
torizarse el tiempo de tromboplastina parcial pleados en dicha localización, la elección debe
activado (TTPA). Si el riesgo de recurrencia es hacerse guiándose por los datos de seguridad.
elevado, puede administrarse heparina no frac- Como resultado de los cambios en los pará-
cionada por vía intravenosa y suspenderla 4- metros farmacocinéticos, los niveles de fár-
6 horas antes de la hora prevista para el parto maco pueden ser inferiores a los obtenidos
para minimizar el tiempo sin anticoagulación. normalmente, en especial en el caso de las pe-
La terapia debe prolongarse durante al me- nicilinas, cefalosporinas, eritromicina y ami-
nos 6 semanas después del parto (11). noglucósidos. En el caso de los ß-lactámicos,
al tener un amplio intervalo terapéutico, debe
El empleo de cumarínicos (acenocumarol, war- considerarse aumentar las dosis de forma em-
farina) durante el primer trimestre del emba- pírica (1).
razo puede originar el síndrome fetal warfa-
rínico (hipoplasia nasal, moteado óseo visible El tratamiento de infecciones fetales e intrau-
en la radiografía, atrofia óptica bilateral y dis- terinas presenta particularidades. Aunque la
tintos grados de retraso mental). El periodo placenta es virtualmente permeable todos los
crítico de exposición fetal parece estar entre antibióticos, las concentraciones pico fetales
las 6-9 semanas de gestación. Se cuestiona si se alcanzan más tarde y, dependiendo de las
su administración durante el segundo y ter- características del antibiótico, pueden ser in-
cer trimestres está relacionada con malfor- feriores o superiores a las maternas. El com-
maciones en el sistema nervioso central y con partimento intrauterino más difícil de alcanzar
problemas neurológicos (1, 11). es el líquido amniótico. Para llegar allí un fár-
maco debe transferirse al feto y después ser
Puesto que el riesgo para el feto está aso- excretado al líquido amniótico, por eso sue-
ciado a su empleo durante las semanas 6-12 len ser necesarias dosis elevadas de antibióti-
del embarazo, algunas guías recomiendan con- cos por vía intravenosa (1).
tinuar el tratamiento en mujeres que desean
quedarse embarazadas, realizando pruebas de ANTIBIÓTICOS CONSIDERADOS SEGUROS
embarazo para poder sustituir el tratamiento DURANTE EL EMBARAZO
por heparina antes de la semana 6 de emba- Las penicilinas son fármacos seguros durante
razo. Una vez pasado el periodo de mayor el embarazo. La mayoría atraviesan bien la
riesgo, recomiendan reiniciar el tratamiento placenta, excepto la piperacilina. Los agentes
con anticoagulantes orales a partir de la se- con baja unión a proteínas plasmáticas, como
mana 13 y hasta 2-3 semanas antes del parto ampicilina y amoxicilina, alcanzan concentra-
para prevenir hemorragia materna durante el ciones en líquido amniótico 0,5-1 veces las con-
parto. De esta forma se consigue disminuir el centraciones plasmáticas fetales. Puesto que las
coste del tratamiento y el riesgo de osteopo- concentraciones maternas tienden a ser me-
rosis asociado al empleo prolongado de he- nores por el incremento del aclaramiento renal,
parina no fraccionada (11). debe considerarse incrementar las dosis (1).
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146 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Las cefalosporinas de primera generación atra- crito un aumento del riesgo de ototoxicidad.
viesan mal la placenta y alcanzan bajas con- Si la administración es necesaria, se recomienda
centraciones en el feto. Las de segunda y monitorizar los niveles plasmáticos (1).
tercera generación también dan lugar a con-
centraciones en el feto significativamente in- La vancomicina no se ha asociado con toxici-
feriores a las maternas, con la excepción de dad fetal. En un estudio se relacionó con pro-
ceftizoxima. Como las concentraciones de blemas auditivos y de la función renal en el
todas las cefalosporinas son inferiores durante neonato, pero no quedó demostrado por pro-
el embarazo, hay que aumentar la dosis, es- blemas metodológicos (1).
pecialmente si se quieren concentraciones bac-
tericidas en sangre fetal (1). Las fluoroquinolonas retrasan el crecimiento
óseo y originan artropatías en modelos ani-
La eritromicina no tiene efectos adversos en males. En estudios llevados a cabo en muje-
el feto, pero atraviesa la placenta con dificul- res embarazadas con el empleo de ciproflo-
tad, por lo que las concentraciones que al- xacino, norfloxacino y ofloxacino no se detectó
canza en el feto son demasiado bajas para una mayor incidencia de alteraciones (1, 12).
ejercer un efecto terapéutico. El estolato de
eritromicina está contraindicado durante el em- Las sulfonamidas se emplean de forma habi-
barazo, porque se ha relacionado con un in- tual en el tratamiento de bacteriuria asinto-
cremento del riesgo de hepatotoxicidad (1). mática y cistouretritis durante el embarazo.
Aunque las sulfonamidas son teratogénicas en
La clindamicina atraviesa la placenta, pero no algunas especies animales, la mayoría de es-
se han descrito efectos teratogénicos. El me- tudios en humanos no han encontrado aso-
tronidazol se considera seguro. Aunque algu- ciación con malformaciones congénitas. Puesto
nas fuentes recomiendan evitar su empleo du- que pueden atravesar la placenta y desplazar
rante el primer trimestre del embarazo, un la bilirrubina del neonato de sus sitios de fi-
metaanálisis demostró que la incidencia de jación a la albúmina, se recomienda no em-
malformaciones no aumentaba cuando se em- plearlas en las semanas previas al parto por el
pleaba en este periodo y está clasificado como riesgo de querníctero en el neonato (1).
clase B de la FDA. La nitrofurantoína no se ha
asociado con efectos adversos en el feto. Atra- El trimetoprim es un antagonista del ácido fó-
viesa la placenta y puede inducir anemia he- lico que se emplea solo o en combinación
molítica en fetos con déficit de glucosa- con sulfametoxazol. Ambas sustancias atra-
6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), pero la viesan la placenta y alcanzan concentraciones
asociación no está confirmada. Parece segura en el feto y en el fluido amniótico similares a
para infecciones del tracto urinario en emba- las maternas. Se ha demostrado teratogenici-
razadas (1). dad en animales y en un análisis retrospectivo
en humanos se detectó una mayor incidencia
Etambutol, isoniazida y rifampicina atraviesan de malformaciones cardiacas en las pacientes
la placenta ,consiguiendo concentraciones im- tratadas con trimetoprim y que no eran tra-
portantes en sangre materna. Ninguno se ha tadas con ácido fólico profiláctico (1, 13).
asociado con malformaciones mayores. El riesgo
asociado al tratamiento es considerablemente ANTIBIÓTICOS CONTRAINDICADOS
DURANTE EL EMBARAZO
inferior al de no tratar (1).
Las tetraciclinas están asociadas inequívoca-
ANTIBIÓTICOS QUE DEBEN UTILIZARSE mente con efectos adversos fetales. Cuando
CON PRECAUCIÓN DURANTE EL EMBARAZO se administran durante el periodo de desa-
Los aminoglucósidos atraviesan la placenta y rrollo de huesos y dientes tras el cuarto o quinto
alcanzan en el feto concentraciones plasmáti- mes de embarazo, provocan decoloración ama-
cas inferiores a las maternas, pero son eleva- rilla por deposición del antibiótico en huesos
das en tejido renal. En dosis altas se ha des- y dientes en calcificación. Como hay alterna-
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 147

tivas, se consideran un grupo de fármacos con- mer trimestre del embarazo, tiene una inci-
traindicado durante el embarazo (1). dencia de malformaciones del 4 %, similar a
la de la población no tratada, por lo que apa-
ANTIVÍRICOS rentemente no está relacionado con un in-
El aciclovir empleado para el tratamiento del cremento del riesgo de malformaciones con-
herpes simple y de la varicela zóster en el pri- génitas (1).

TRATAMIENTO DEL VIRUS


DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Y PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL (14-16)

En las mujeres en edad fértil o embarazadas en monoterapia puede ser considerado para
y candidatas al tratamiento con antirretrovi- la profilaxis de transmisión perinatal en mu-
rales, los criterios de selección son los mis- jeres con una cifra de copias de ARN viral in-
mos que en mujeres no embarazadas. Son tra- ferior a 1.000/ml.
tamientos de primera elección: zidovudina
(ZDV) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP)
o estavudina (d4T) + lamivudina (3TC) + ne- Fármacos recomendados
virapina (NVP). En determinadas pacientes, el ZIDOVUDINA
especialista considerará la simplificación del
tratamiento. No hay evidencia de teratogenia en huma-
nos, es el ITIAN de elección según los datos
Si la paciente estaba en tratamiento al que- de eficacia y experiencia. Debe incluirse en el
darse embarazada, es recomendable que la zi- régimen, excepto si existe intolerancia o ad-
dovudina forme parte del tratamiento. La pa- ministración de estavudina.
ciente debe ser informada de los riesgos y
LAMIVUDINA
beneficios del tratamiento; si decide abando-
narlo, todos los fármacos se suspenderán de No hay evidencia de teratogenia en huma-
forma simultánea y se reintroducirán todos nos; se recomienda que sea el ITIAN que se
juntos. asocia a zidovudina (además del ITAINt o IP)
como pilar de tratamiento en mujeres emba-
razadas.
Inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de Alternativas
nucleósidos (ITIAN) e
DIDANOSINA
inhibidores de la transcriptasa
Se han descrito casos graves, incluso fatales,
inversa análogos de de acidosis láctica en embarazadas tratadas
nucleótidos (ITIANt) con didanosina y estavudina. Es la alternativa
a los NRTI de elección en los régimenes com-
Se recomienda que los inhibidores ITIAN for-
binados; emplear con estavudina únicamente
men parte de regímenes terapéuticos, gene-
si no existen alternativas.
ralmente formados por dos ITIAN con combi-
nados que contengan dos ITIAN con un ESTAVUDINA
inhibidor de la transcriptasa inversa no aná-
logo de cleósido (ITINN) o con uno o más in- No existen pruebas de teratogenia en huma-
hibidores de proteína (IP). No se recomienda nos. Se han descrito casos graves, incluso fa-
administrar ITIAN en monoterapia, o combi- tales, de acidosis láctica en embarazadas tra-
nados entre ellos, salvo excepciones. El AZT tadas con didanosina y estavudina. Es la
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148 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

alternativa a los NRTI de elección en los regí- Fármacos desaconsejados


menes combinados. Se recomienda dministrar
con didanosina únicamente si no existen al- EFAVIRENZ
ternativas y no administrar con zidovudina por Es teratogénico en animales y se han dado
el riesgo de antagonismo. varios casos de defectos del tubo neural en hu-
manos tras administración durante el primer
ABACAVIR trimestre de embarazo. No se recomienda su
Produce reacciones de hipersensibilidad del empleo, salvo que no existan alternativas. Se
5-8 % de pacientes tratados, se desconoce la debe evitar especialmente durante el primer
incidencia en embarazadas. Debe educarse al trimestre (para no administrarlo en el periodo
paciente para reconocer los síntomas. Es una inicial del embarazo se recomienda no emplear
alternativa a los NRTI de elección en los regí- en mujeres en edad fértil).
menes combinados.
DELAVIRDINA
No se dispone de estudios en humanos y en
Información insuficiente roedores parece tener potencial carcinogénico
TENOFOVIR y teratogénico. No se recomienda durante el
embarazo, salvo que no existan alternativas.
Falta información acerca del empleo en el
embarazo y sospecha de efectos adversos en
la formación ósea del feto, sólo debe consi-
derarse su administración un régimen combi-
Inhibidores de la proteasa (IP)
nado tras valorar las alternativas.
Fármacos recomendados
NELFINAVIR
Fármaco desaconsejados
No existen evidencias de que sea teratogé-
ZALCITABINA nico en humanos, pero ofrece buena toleran-
Es teratogénico en animales; hay falta de da- cia y seguridad a corto plazo en la madre y el
tos en humanos, por lo que se recomienda no neonato. Es el IP de elección para regímenes
utilizarlo, salvo que no se disponga de alter- combinados durante el embarazo.
nativas.
SAQUINAVIR/RITONAVIR
Alcanza niveles plasmáticos adecuados con
Inhibidores de la transcriptasa buena tolerancia y seguridad a corto plazo,
inversa no análogos de por lo que pueden considerarse de elección
nucleósidos (ITINN) para regímenes combinados.

Fármacos recomendados Alternativas


NEVIRAPINA INDINAVIR
No hay evidencias de teratogenia en huma- Se considera una alternativa a otros IP, porque
nos. Aumenta el riesgo de toxicidad hepá- en las dosis habituales da lugar a niveles más
tica, potencialmente mortal, con recuentos bajos. Sería necesario asociarlo, por ejemplo, a
de CD4+ > 250/mm3 al iniciar el tratamiento. ritonavir pero no se conoce la dosis adecuada.
En estas mujeres, el tratamiento debe ini-
ciarse únicamente si el beneficio supera el LOPINAVIR/RITONAVIR
riesgo. Las mujeres que ya tomaban el fármaco La experiencia es limitada en mujeres emba-
y lo toleran bien pueden continuar, indepen- razadas. Los estudios sugieren que es nece-
dientemente del recuento de CD4+. sario aumentar la dosis, pero no se establece
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 149

dosificación. Si se emplea en el embarazo, se en el embarazo son insuficientes para reco-


debe monitorizar la respuesta. mendar su empleo durante este periodo.

RITONAVIR FOSAMPRENAVIR
Existe poca experiencia en mujeres embara- No hay datos suficientes para recomendar su
zadas. Cuando se administra solo, los niveles empleo en el embarazo.
plasmáticos son muy bajos, por lo que se re-
comienda emplearlo en combinación con otro ATAZANAVIR
IP en dosis bajas para incrementar los niveles No hay datos suficientes para recomendar su
plasmáticos de éste. empleo en el embarazo.

Información insuficiente
Inhibidores de la fusión
AMPRENAVIR
La solución oral está contraindicada por tener ENFUVIRTIDE
propilenglicol (inadecuada metabolización du- No hay datos suficientes para recomendar su
rante el embarazo). Los datos de seguridad empleo en el embarazo.

TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES EN EL PARTO


PARA MUJERES QUE NO HAN RECIBIDO
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTERIORMENTE

Régimen con zidovudina — Neonato: dosis única de nevirapina a las


48-72 horas (si la dosis materna se admi-
— Madre: zidovudina i.v. durante el parto (2 mg/ nistra menos de 1 hora antes del parto, ad-
kg en bolo i.v., seguido de perfusión con- ministrar al neonato 2 mg/kg v.o. tan pronto
tinua de 1 mg/kg/h hasta el parto). como sea posible y otra vez a las 48-72 ho-
— Neonato: 2 mg/kg v.o. cada 6 horas durante ras).
6 semanas al neonato (si tiene menos de
35 semanas de gestación, 1,5 mg/kg/dosis
i.v. o 2 mg/kg/dosis v.o., cada 12 horas). Régimen de zidovudina-
nevirapina
Zidovudina y lamivudina — Madre: zidovudina i.v. durante el parto
(2 mg/kg en bolos i.v., seguida de perfu-
— Madre: zidovudina 600 mg v.o. al inicio del
sión continua de 1 mg/kg/h hasta el parto)
parto, seguida de 300 mg cada 3 horas hasta
y dosis única de nevirapina 200 mg vía oral
el parto, junto con lamivudina 150 mg v.o.
al inicio del parto.
al inicio del parto seguida de 150 mg cada
— Neonato: 2 mg/kg oral de zidovudina cada
12 horas hasta el parto.
6 horas durante 6 semanas al neonato (si
— Neonato: zidovudina 4 mg/kg oral cada
menos de 35 semanas de gestación, 1,5 mg/
12 horas junto con lamivudina 2 mg/kg oral
kg/dosis i.v. o 2 mg/kg/dosis v.o., cada 12 ho-
cada 12 horas durante 1 semana.
ras), junto con 1 dosis única de nevirapina
a las 48-72 horas de vida (si la dosis ma-
Nevirapina terna se administra menos de 1 hora antes
del parto, administrar al neonato 2 mg/kg
— Madre: dosis única de nevirapina 200 mg oral tan pronto como sea posible y otra vez
v.o. al inicio del parto. a las 48-72 horas).
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150 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

OTROS FÁRMACOS DE ADMINISTRACIÓN


DURANTE EL EMBARAZO

Antifúngicos Fármacos para el tratamiento


La administración de formulaciones tópicas de
de afecciones digestivas
azoles (clotrimazol, miconazol, ketoconazol) El fármaco de elección para el tratamiento de
se considera segura durante el embarazo. Para las náuseas y los vómitos es la combinación
infecciones fúngicas sistémicas la anfotericina doxilamina/piridoxina. Los antihistamínicos H1
B es el tratamiento de elección. La administra- (dimenhidrinato, difenhidramina e hidroxi-
ción por vía sistémica de fluconazol en dosis cina) han demostrado ser seguros en el em-
bajas parece segura, pero en dosis altas sólo barazo y al estar también disponibles en pre-
se recomienda en infecciones que comprome- sentaciones para administración parenteral
ten la vida del paciente porque se han descrito pueden ser útiles para el tratamiento de epi-
malformaciones con dosis de 200-400 mg/día sodios agudos. Las fenotiazinas (prometazina,
durante periodos prolongados. El itraconazol clorpromazina) han demostrado su seguridad
es teratogénico en animales y aunque en hu- y eficacia en el embarazo. En el caso de la
manos parece seguro, es preferible esperar a metoclopramida la seguridad está demos-
disponer de más datos de seguridad. El vori- trada, pero hay menos datos que avalen su
conazol se ha relacionado con teratogénesis eficacia en comparación con los fármacos
en animales en dosis inferiores a las emplea- mencionados anteriormente. El ondansetrón
das en humanos, por lo que se recomienda parece seguro para el feto, pero hasta no dis-
evitarlo durante el embarazo. La flucitosina y poner de más información se considera como
la griseofulvina están contraindicadas por ha- alternativa cuando el resto de fármacos no
ber demostrado efectos teratogénicos en ani- son eficaces (18).
males y/o humanos. La caspofungina es tera-
togénica en ratas y no existen datos sobre su Otras afecciones y su cuidado se muestran en
empleo durante el embarazo en humanos (17). la tabla 4.

TABLA 4. Fármacos para el tratamiento de otras afecciones digestivas durante el embarazo

Patología Primera elección Alternativa Observaciones

Diarrea Solución de rehidratación oral


Formadores de masa
(meticelulosa, psillium)
Dispepsia, ardor Antiácidos (hidróxido de Antihistamínicos H2,
magnesio, hidróxido de (ranitidina)
aluminio, magaldrato)
Antiflatulentos (simeticona)
Enfermedad Mesalazina, olsalazina, Metronidazol, codeína, Metotrexato
inflamatoria sulfasalazina, corticoides loperamida
intestinal
Estreñimiento Formadores de masa Laxantes salinos (citrato Evitar los laxantes
(salvado), agentes magnésico, enemas estimulantes si es posible
osmóticos docusato, glice- de fosfato sódico)
rina, sorbitol, lactulosa, Estimulantes (bisacodilo,
aceite mineral, hidróxido fenolftaleína)
de magnesio)
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 151

Fármacos para el tratamiento macos, se recomienda continuar con el tra-


tamiento (19).
de afecciones respiratorias
No existen datos de seguridad sobre ipratro-
Es frecuente que durante el embarazo la gra-
pio, pero se asume que la absorción sisté-
vedad del asma varíe, por lo que las pacien-
mica por vía inhalada es muy baja y está in-
tes requieren una supervisión estrecha y ajus-
dicado en la crisis grave que no responde al
tes de tratamiento. El asma mal controlada
ß-2-agonista solo (19).
produce un aumento de la mortalidad peri-
natal, del parto prematuro y bajo peso del niño
al nacer (19). Otras patologías
Entre los ß-2-agonistas de acción corta se re- El control óptimo de la glucemia durante el
comienda salbutamol antes que terbutalina y embarazo reduce el riesgo de malformacio-
entre los corticoides inhalados, budesonida. nes congénitas, hipoglucemia neonatal y sín-
Como ß-2-agonista de larga duración se pre- drome de dificultad respiratoria. Por ello, es
fiere salmeterol por tener más amplia expe- importante un control exhaustivo de las glu-
riencia. Para los corticoides orales, los datos cemias y, si no se consigue con la dieta, el
de seguridad son más contradictorios (en al- tratamiento de elección es la administración
gunos estudios se asocian a labio leporino, de insulina humana. La experiencia con los
en otros a partos prematuros y bajo peso al análogos en embarazadas es todavía insufi-
nacer), pero por los riesgos de hipoxia fetal ciente. La mayoría de antidiabéticos orales
se recomienda utilizarlos en las crisis asmáti- atraviesan la placenta y pueden estimular el
cas y en asma grave, al igual que en no em- hiperinsulinismo fetal. La glibenclamida pa-
barazadas (19). rece que no atraviesa la placenta y, si se ini-
cia después del primer trimestre, puede con-
En el caso de zafirlukast y montelukast no seguirse un buen control glucémico (aunque
se dispone de mucha información y se reco- la información todavía es incompleta) (20).
mienda no iniciar tratamientos durante el em-
barazo. Si la mujer ha demostrado una En la tabla 5, se exponen los principales fár-
mejora significativa con estos agentes antes macos utilizados en unidades de cuidados in-
del embarazo y tras fracaso con otros fár- tensivos (UCI) y su clasificación según la FDA.

TABLA 5. Clasificación de la Food and Drug Administration (FDA)


para fármacos utilizados con frecuencia en UCI

Fármaco Categoría Fármaco Categoría

Relajantes musculares Inotrópicos/vasopresores


Atracurio C Adrenalina C
Pancuronio C Amrinona C
Rocuronio C Atropina C
Succinilcolina C Digoxina C
Vecuronio C Dobutamina B
Dopamina C
Sedantes/hipnóticos
Efedrina C
Diazepam D C
Isoproterenol
Haloperidol C C
Milrinona
Lorazepam D C
Noradrenalina
Midazolam D C
Fenilefrina
Propofol B
(Continúa)
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152 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

(Continuación)

Fármaco Categoría Fármaco Categoría


Vasodilatadores Meperidina C
Hidralazina C Morfina C
Nitroglicerina C Naloxona C
Nitroprusiato sódico C Sufentanilo C
Broncodilatadores Antiarrítmicos
Teofilina C Adenosina C
Salbutamol C Amiodarona D
Bromuro de ipratropio B Bretillo C
Lidocaína B
ß-bloqueantes
Procainamida C
Atenolol D Propafenona C
Esmolol C Quinidina C
Labetalol C
Metoprolol C Anticonvulsivos
Nalodol C Carbamazepina D
Propranolol C Ácido valproico D
Fenitoína D
Inhibidores de los canales del calcio
Fenobarbital D
Diltiazem C
Verapamilo C Antipiréticos/antiinflamatorios
Nifedipino C Ácido acetilsalicílico D
Nicardipino C Diclofenaco C
Nimodipino C Ibuprofeno D
Indometacina C
Anticoagulantes/procoagulantes
Paracetamol B
Aprotinina B Pentazocina C
Ácido aminocaproico C
Enoxaparina B Diuréticos
Heparina sódica C Acetazolamida C
Protamina C Amilorida B
Warfarina X Hidroclorotiazida B
Furosemida C
Trombolíticos
Manitol C
Estreptoquinasa C C
Espironolactona
Uroquinasa B
Esteroides
IECA
Dexametasona C
Captopril CD* C
Hidrocortisona
Enalapril CD* B
Prednisona
Lisinopril CD* B
Prednisolona
Antimicóticos
Ansiolíticos
Anfotericina B B
Alprazolam D
Caspofungina C
Clorazepato D
Fluconazol C
Clordiazepóxido D
Itraconazol C
Lorazepam D
Nistatina tópica A
Nistatina oral, vaginal C Antiulceroso
Voriconazol D Cimetidina B
Famotidina B
Agonistas opiáceos/antagonistas
Ranitidina B
Alfentanilo C
Sucralfato B
Codeína C
Omeprazol C
Fentanilo C
(Continúa)
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FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO 153

(Continuación)

Fármaco Categoría Fármaco Categoría


Antibióticos Isoniazida C
Ácido nalidíxico B Rifampicina C
Aminoglucósidos D Etambutol B
Aztreonam B Metronidazol B
Cefalosporinas B Penicilina y derivados B
Ciprofloxacino, levofloxacino, C Vancomicina C
norfloxacino Otros
Clindamicina B Levotiroxina A
Cloranfenicol C Danazol X
Cotrimoxazol C Lovastatina X
Eritromicina, azitromicina B Metrotexato X
Claritromicina C C
Ciclosporina
Imipenem C D
Azatriopina

Véase explicación de categorías de la FDA en la página 138.


*Segundo y tercer trimestres.

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