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APÉNDICE
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Glosario sobre gestión

sanitaria aplicada a la
medicina intensiva
J. Ruiz Moreno, M.ª C. Martín Delgado*
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona
*Servicio de Medicina Intensiva. Centro Médico Delfos. Barcelona

CONCEPTOS DE ECONOMÍA DE LA SALUD

ADAPTADOS A LA MEDICINA INTENSIVA

Amortización escasez de recursos, los análisis coste/resultado

Expresión, en términos económicos, de la de-
preciación de los bienes de capital fijo; o la
expresión contable de la depreciación; o el pro-
ceso de cancelación de un activo –por ejem-
plo, un ventilador mecánico– durante un nú-
mero de años, normalmente su vida activa
esperada.
Análisis coste/resultado
Métodos desarrollados para llevar a cabo eva-
luaciones desde una perspectiva económica y
que, en MI, son útiles, por ejemplo, para eva-
luar la aplicación de nueva tecnología (p. ej.,
un catéter de termodilución transpulmonar)
o de nuevos fármacos. Dada la, por definición,
intentan determinar la alternativa más eficiente.
Los más característicos son el análisis coste/be-
neficio, el análisis coste/efectividad y el análi-
sis coste/utilidad. El denominador común es
la consideración del coste monetario, dife-
renciándose entre sí por la manera de definir
el beneficio.
— Análisis coste/beneficio. Método de eva-
luación económica orientado a la medición
de los costes y beneficios sociales de dife-
rentes alternativas. La unidad de medi-
ción, tanto del coste como del beneficio,
es el dinero. Precisamente por esto, su apli-
cación en sanidad es difícil y en MI toda-
vía más. En principio, se llevaría a cabo un
análisis coste/beneficio cuando se quisiera
medir el beneficio neto de un determi-
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258 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
nado programa o de una determinada ac-
ción.
— Análisis coste/efectividad. Orientado a la
medición de los costes y beneficios socia-
les de diferentes alternativas. La medición
del beneficio no es el dinero, sino unida-
des naturales normalmente referidas a efec-
tos sobre la salud, por lo que su aplicación
en sanidad es factible y en MI también. Cabe
decir que puede averiguar cuál es la alter-
nativa mejor sólo en términos relativos (efec-
tividad relativa).
— Análisis coste/utilidad. Incorpora múltiples
objetivos al análisis coste/beneficio. Se uti-
liza preferentemente cuando se analiza la
calidad de vida (p, ej., años de vida ajus-
tados por calidad) o la supervivencia. En
MI, podrían llevarse a cabo análisis coste/uti-
lidad para evaluar, por ejemplo, resultados
a largo plazo relacionados con el uso en
un SMI de un fármaco concreto utilizado
para reducir la mortalidad.
Beneficio
— Beneficio médico. Diferencia entre la activi-
dad terapéutica y las reacciones adversas
(Marks, 1986), clasificándolas en reaccio-
nes adversas predecibles y no predecibles.
— Beneficio monetario. Diferencia entre los
ingresos y los gastos de una organización
o de cualquier unidad de producción, como,
por ejemplo, un SMI.
— Beneficio social. Ganancia en bienestar so-
cial derivada de una decisión económica.
Bien
Cualquier mercancía tangible.
— Bien económico. Bien que escasea en re-
lación con la demanda existente y que obliga
a una distribución racional.
— Bien inferior. La cantidad demandada de-
clina conforme la renta aumenta, bajo con-
diciones ceteris paribus (Wonnacott y Won-
nacott, 1990). Un ejemplo en MI sería el
uso de la penicilina: al haber presupuesto
para utilizar otros antibióticos, queda en
desuso.
— Bien libre. Es el que abunda una vez se han
satisfecho todas las necesidades, por lo que
su precio en el mercado libre es igual a cero.
— Bien público. Un bien del que todo ciuda-
dano sin exclusión ha de beneficiarse, por
lo que no puede ser confiado a las leyes
del mercado.
— Bien superior. Bien cuya cantidad deman-
dada se incrementa conforme la renta au-
menta, bajo condiciones ceteris paribus
(Wonnacott y Wonnacott, 1990). Un ejem-
plo valido en MI sería el empleo de fibri-
nolíticos en la cardiopatía isquémica aguda
o en el accidente vascular cerebral.
Centro de responsabilidad
Unidad operativa elemental de una organiza-
ción. Aunque con matizaciones, es equivalente
a los términos «centro operativo» y «centro
de coste».
La ideología de los centros de responsabilidad
implica mucho más que la simple utilización
de índices de actividad para evaluar el nivel
de eficiencia de una organización sanitaria. Im-
plica el establecimiento de objetivos y, tam-
bién, que su responsable sólo lo es de los
costes controlables. Éstos podrían limitarse sólo
a los costes directos (Cleverley, 1986), pero
esto comportaría el riesgo de que algunos cos-
tes indirectos de fácil control y atribuibles a
un centro de responsabilidad específico no
serían considerados como «controlables».
Contabilidad analítica
Sinónimo de contabilidad de costes, de con-
tabilidad interna, de contabilidad operativa y
de contabilidad industrial, puede definirse de
muchas maneras. Herkimer (1989) la define
como la estimación, basada en cálculos esta-
dísticos, del coste total de cada centro gene-
rador de ingresos, incluyendo la parte pro-
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA
porcional de los costes indirectos; entonces,
el coste total de cada centro sería dividido
por el número total de unidades de produc-
ción (o servicios prestados) para calcular el
coste de cada servicio individual. Amat (1990),
la define como un conjunto de técnicas que
persigue la determinación analítica del resul-
tado de la empresa, con el objeto de obtener
una información que facilite y mejore el pro-
ceso de decisión. La contabilidad analítica per-
mite responder a las siguientes preguntas
(Amat): ¿qué gastos ha tenido la empresa y
cuál ha sido su volumen? ¿dónde se han pro-
ducido los gastos? ¿quién ha producido los
gastos? y ¿por qué se han producido? La con-
testación de estas preguntas permite conocer
si la organización es o no eficiente (un SMI,
p. ej.,), al conocer el coste por cada caso clí-
nico atendido, o por outcome o por resul-
tado final.
Contabilidad general
Sinónimo de contabilidad financiera y de con-
tabilidad externa, recoge los hechos econó-
micos externos, los registra y determina el re-
sultado global de la empresa (mediante la
cuenta de pérdidas y ganancias) y su situa-
ción patrimonial (composición de los activos
y de los pasivos).
La contabilidad general es la fuente de datos
de la que se surte la contabilidad analítica
(véase este término).
Coste de oportunidad
Véase el capítulo 1.
Coste monetario
— Coste controlable. Fácilmente controlable
por la dirección de una organización, des-
pués de ser asignados a un centro de coste,
en donde alguien, por definición, asume
la responsabilidad de controlar el coste.
259
— Coste no controlable. Coste no controlable
por los responsables de los centros de coste;
normalmente, por razón de influencias ex-
ternas (leyes, p. ej.).
— Coste de estructura asignable. No ligado
directamente al proceso de producir un bien
o prestar un servicio, pero fácilmente im-
putable (investigación, p. ej.).
— Coste de estructura no asignable. No ligado
directamente al proceso de producir un bien
o prestar un servicio, pero difícilmente im-
putable (dirección, p. ej.).
— Coste directo. El que puede ser fácilmente
imputable a un determinado producto o
servicio.
— Coste evitable. Puede modificarse tras un
proceso de toma de decisiones, pudiendo
ser ahorrado tras el cese de una actividad.
Un ejemplo en MI sería evitar el coste del
omeprazol endovenoso cuando la vía di-
gestiva está indemne.
— Coste fijo. Coste de una unidad de pro-
ducción de bienes o de prestación de ser-
vicios que es independiente del volumen
de producción; o aquel que no varía con
el volumen de producción. Los costes fijos
incluyen las amortizaciones. Las personas
adscritas de un SMI serían un ejemplo.
— Coste indirecto. Requiere un criterio de re-
parto para ser imputado al producto o al
servicio.
— Coste inevitable. El que no puede alte-
rarse tras un proceso de toma de decisio-
nes; las depreciaciones son claros ejemplos.
— Coste marginal. Incremento del coste to-
tal resultante de incrementar la produc-
ción de un bien o la prestación de un ser-
vicio en una unidad adicional. Dado que
los costes fijos no varían con la produc-
ción, se refieren al cambio en los costes
variables totales cuando varía la produc-
ción. Puede afirmarse que aquel punto
en el que los costes marginales se igua-
len a los ingresos marginales se corres-
pondería con el umbral de rentabilidad (o
punto de equilibrio). El coste marginal está
directamente relacionado con la ley de
los rendimientos decrecientes (considérese
este término).
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260 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
— Coste medio. Derivado de la división del
coste total de la producción de un nú-
mero dado de bienes por dicho número.
— Coste presupuestado. Se determina según
un supuesto, antes de conocer la realidad.
Sinónimo de «coste previsto», de «coste
estimado» y de «coste estándar».
— Coste social. Representa para la sociedad
la producción de un bien o con la presta-
ción de un servicio. La atención de un EC
sería un ejemplo en MI.
— Coste total. El de todos los factores de
producción relacionados con la producción
de un bien o la prestación de un servicio;
es, por definición, igual a la suma de los
costes fijos más los costes variables.
— Coste variable. El de una unidad de pro-
ducción o de prestación de servicios cuya
cuantía depende del volumen de produc-
ción. En teoría, si la actividad de la organi-
zación es inexistente, el coste variable es
igual a cero. Es igual a los costes totales me-
nos los costes fijos.
Economías de alcance
Cuando al prestarse dos o más servicios los cos-
tes monetarios disminuyen. O cuando el coste
de producir un conjunto de bienes es menor
que el de producirlos separadamente.
En MI, se producirían economías de alcance
al acoger en un mismo SMI a todos los en-
fermos críticos (EC) de un hospital en vez de
atenderlos en unidades diferentes.
Economías de escala
Cuando se producen reducciones en el coste me-
dio de producción, a medida que se incrementa
el volumen de ésta. O cuando se obtienen bene-
ficios como consecuencia de la disminución de
los costes de producción unitarios de un bien o
de un servicio (la atención de un EC, p. ej.).
En MI, su consideración en el diseño estruc-
tural de una UCI de un SMI es fundamental,
y afecta, por ejemplo, al número adecuado
de diplomados de enfermería o de monitores
de cabecera.
Eficacia, efectividad
y eficiencia
— Eficacia. Efectos que resultarían de la apli-
cación de algo (p. ej., un catéter de ter-
modilución transpulmonar) en una situa-
ción ideal o experimental. Los efectos in
vitro (condiciones experimentales) de un
antibiótico sobre un germen serían otro
ejemplo.
— Efectividad. Efectos que resultarían de la
aplicación de algo en una situación real.
Los efectos in vivo (condiciones reales) del
mismo antibiótico anteriormente referido
tendrían que ver con la efectividad.
Así pues, este concepto y el anterior se re-
lacionan con el grado de cumplimiento de
los resultados obtenidos respecto a los pro-
puestos. Ambos conceptos se vinculan, pues,
con los fines, pero no, a diferencia de la
eficiencia, con los medios.
— Eficiencia. En su más amplia acepción, re-
lación entre fines y medios; o el grado de
efectividad alcanzado en relación con el
coste monetario; o la maximización de la
utilidad; o la relación entre los beneficios y
los costes monetarios que aparecería des-
pués de aplicar un procedimiento diagnós-
tico (p. ej., un catéter de termodilución trans-
pulmonar), o terapéutico (p. ej., la ventilación
no invasiva). El concepto de eficiencia tiene
en cuenta los costes monetarios.
Por lo expuesto, puede aceptarse con fi-
nes prácticos que se logra ser eficiente
cuando con iguales medios se obtienen
mejores resultados, cuando con menos me-
dios se obtienen los mismos, cuando el ob-
jetivo propuesto se alcanza al coste mo-
netario mínimo, cuando con unos recursos
determinados se obtenga la máxima pro-
ductividad.
La eficiencia puede medirse o calcularse
mediante la aplicación de los «análisis coste/
resultado» (véase este término).
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA
Eficiencia, tipos de
— Eficiencia «técnica».
• Primera acepción: como «eficiencia pro-
ductiva», que se logra si se alcanza el
coste mínimo de obtener un nivel dado
de producción o servicio con una com-
binación concreta de factores de pro-
ducción. Ocurre si se puede reducir al
menos el consumo de un factor sin que
se incremente el uso de otros factores,
que se combinan en una proporción
dada, y sin que varíen las cantidades pro-
ducidas. O cuando se puede aumentar
al menos una producción sin que dis-
minuyan otras, y sin que aumente el con-
sumo de los factores que se usan en una
proporción dada. En definitiva, se parte
de una proporción concreta de facto-
res, o tecnología, cuyo coste se minimiza
o cuya producción se maximiza. Por tanto,
la eficiencia técnica es un proceso tec-
nológico que se concentra básicamente
en los procesos productivos y en la or-
ganización de las tareas. En MI, tendría
lugar, por ejemplo, cuando su sistema
de producción (el SMI) operara de ma-
nera eficiente en términos de costes mo-
netarios, de cantidad de producción (p.
ej., número de EC con síndrome coro-
nario agudo sometidos a fibrinólisis) y de
calidad (p. ej., mortalidad ajustada por
gravedad).
• Segunda acepción: un proceso de pro-
ducción es técnicamente eficiente cuando
utiliza la combinación menos costosa de
recursos o factores para obtener los re-
sultados deseados o un determinado ni-
vel de producción. Mide la producción,
por ejemplo, de energía empleada (Sel-
dom y Pennance, 1964). Un catéter puede
ser técnicamente eficiente al incorporar
materiales ideales, pero al mismo tiempo
ineficiente si su coste es excesivamente
elevado.
— Eficiencia «X». Eficiencia cuyo fundamento
reside en los individuos. Éstos, en lugar de
minimizar los costes, maximizan su propia
utilidad, bien limitando su esfuerzo o uti-
261
lizando más factores de producción de los
necesarios. La eficiencia «X» se centra por
tanto en la conducta de las personas, que
puede tener especial relevancia, por ejem-
plo, en situaciones de monopolio (no com-
petitividad) o en el ámbito del sector pú-
blico de la economía.
— Eficiencia «Y». Grado de explotación de la
empresa de las oportunidades del entorno.
En MI, hay un ejemplo claro de ineficien-
cia «Y»: la no atención del EC fuera del
espacio físico de la UCI. Una empresa puede
ser técnicamente eficiente pero no lograr
la eficiencia «Y». Un SMI puede ser técni-
camente eficiente, pero ignorar las opor-
tunidades que ofrece el entorno.
— Eficiencia del trabajo. Cuando las perso-
nas adscritas a un centro de responsabili-
dad trabajan de manera eficiente. Una ra-
tio de enfermería en un SMI de 1:2 sería
ineficiente si los enfermos tuvieran sólo ne-
cesidad de monitorización.
— Eficiencia marginal de la inversión. Tasa de
rendimiento de una unidad de inversión en
comparación con el rendimiento de una
cantidad equiparable de inversión alterna-
tiva. Un ejemplo en MI, enfermo crítico qui-
rúrgico en reanimación frente a en la UCI.
— Eficiencia en el sentido de Pareto. Una asig-
nación es eficiente si no es posible asig-
nar de otra forma los bienes y mejorar el
bienestar de alguna persona sin empeo-
rar el de ninguna otra, o bien, expresado
de otro modo, un óptimo de Pareto es un
máximo de bienestar definido como una
posición desde la que es imposible mejo-
rar el bienestar de cualquiera, alterando
la producción o el intercambio, sin perju-
dicar el bienestar de los demás. Así, pues,
se alcanzaría cuando ya no se pudiera au-
mentar más el bienestar de una comuni-
dad mediante el traslado de recursos de
una organización a otra; y cuando ocu-
rriere la producción máxima de aquellos
bienes y servicios que permitan la satis-
facción del mayor número posible de ne-
cesidades. La necesidad de establecer com-
paraciones entre distintas situaciones
económicas hace necesario establecer al-
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262 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

gún criterio de comparación. Este concepto Depreciación

de eficiencia incluye un criterio de com-
paración: una asignación de recursos es Desgaste físico de los bienes de capital por su
mejor que otra (en el ámbito de la MI, p. uso, por la aparición de tecnología más efec-
ej., la asignación de camas para EC) cuando tiva o por una disminución en los precios de
en el cambio de una a otra alguien me- mercado. Como consecuencia, las empresas se
jora y nadie empeora. Cuando se está en ven obligadas a detraer las pérdidas que ello
una situación en la que no es posible en- supone de sus beneficios brutos, a fin de con-
contrar ningún cambio que permita que seguir una estimación real de sus verdaderas
alguien mejore sin que nadie empeore, en- ganancias.
tonces se dice que estamos ante un óp-
timo de Pareto (o también una asignación
eficiente en el sentido de Pareto). Dicho Economía
de otra manera: un óptimo de Pareto se
caracteriza porque no es posible encontrar
Estudio de la asignación de los recursos, por
otra asignación de recursos en la que na-
definición siempre escasos, para satisfacer las
die empeore y al menos una persona me-
necesidades humanas, por principio siempre
jore. Para Varian (1992), una asignación es
ilimitadas.
eficiente en el sentido de Pareto si no existe
ninguna otra asignación que permita a todo
el mundo disfrutar al menos del mismo
bienestar y que mejore estrictamente el de
Escasez
algunas personas.
Cuando, a un precio dado, la cantidad ofer-
tada de un bien o de un servicio es inferior a
Demanda la que se demanda.

Establecido un precio, cantidad de un bien que

los diferentes agentes de una sociedad están Incentivo
dispuestos a adquirir.
Premio o recompensa que se concede tras
un logro previamente establecido (incentivo
Demanda, curva de positivo). El incentivo puede ser también ne-
gativo.
Relación inversa entre el precio de un bien o
de un servicio y su demanda, dado que, su-
puestamente, la cantidad que se compra de Incertidumbre
un bien o de un servicio depende de su pre-
cio. Se relaciona con la «Ley de la demanda Véase el capítulo 12.
decreciente» (véase este término).

Ley de los rendimientos

Demanda decreciente,
ley de la
Cuando se incrementa el precio de un bien o
de un servicio, disminuye su demanda, por lo
que la cantidad demandada de un bien se
mueve en sentido inverso al de su precio.
decrecientes
A medida que aumenta el volumen de pro-
ducción de un bien disminuye la productivi-
dad marginal del trabajo (rendimiento decre-
ciente). En otras palabras, esta ley hace refe-
rencia a la cantidad cada vez menor de pro-
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA
ducto adicional que se logra cuando se van
añadiendo progresivamente unidades adicio-
nales iguales de un factor variable a una can-
tidad fija de otro factor.
En MI, existe un ejemplo muy claro: el rendi-
miento de los intensivistas en un SMI dimen-
sionado en función de las guardias que cubrir
es necesariamente «decreciente» en horario
de personal.
«Mano invisible»
Para Adam Smith (1723-1790), la búsqueda
del beneficio individual conducirá a benefi-
ciar globalmente a la sociedad.
Mercado
Institución, no necesariamente física, en la que
se pueden comprar y vender bienes y servicios.
Monopolio
Cuando en un mercado opera sólo un vende-
dor, se produce una situación de monopolio.
Monopolio bilateral
Cuando en un mercado opera sólo un ven-
dedor y, además, sólo existe un comprador.
Oferta
Establecidos un precio y un periodo de tiempo,
cantidad de un bien que se ofrece al mer-
cado para su adquisición.
Presupuesto
Estimación de los ingresos y de los gastos es-
pecíficos de una unidad económica que se
263
producirán en un periodo determinado de
tiempo.
Presupuesto en base cero
Técnica presupuestaria que requiere que los
gastos se justifiquen cada vez (a partir de cero),
sin tener en cuenta los gastos previos.
Productividad
Directamente proporcional al uso eficiente de
los recursos.
Racionalización, situación de
Véase el capítulo 1.
Relaciones de agencia
Cuando una parte interesada (el «principal»),
por ser profana en un conocimiento especí-
fico, encarga, delega o contrata a otra per-
sona (el «agente») que se supone posee un
mayor nivel de conocimiento o información,
para que actúe en su nombre.
Se encuadran en el marco de la teoría de la
agencia, desarrollada y conceptualizada a par-
tir de las aportaciones de Stigler (1961), Dem-
setz (1968), Cheung (1969), Spence y Zeck-
hauser (1971), Alchian y Demsetz (1972), Ross
(1973, 1976), Azariadis (1975), Stiglitz (1975),
Rothschild y Stiglitz (1976) y Spence (1977).
Jensen y Meckling (1976) y Jensen (1986) des-
glosan en tres los componentes del «coste de
agencia»: 1) «coste de pérdida residual», o la
diferencia entre el nivel esperado y el nivel ob-
servado por el principal de comportarse el agente
de manera óptima, o la pérdida –para el prin-
cipal– derivada de las decisiones tomadas por
el agente no compartidas por aquél; 2) «coste
de supervisión o de monitorización», y 3) «coste
de fianza», derivado de las restricciones im-
puestas al agente para tomar decisiones.
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264 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
La importancia del «coste de supervisión»
(del que a todos los diplomados de enferme-
ría se les ocurriría ahora el mismo ejemplo, ya
que es obvia en los SMI), fue puesta también
de manifiesto por Calvo (1978). El «coste de
fianza» tiene una gran importancia en MI ya
que es inversamente proporcional al número
de atributos otorgados al director del SMI. En
otras palabras, al descentralizar las decisiones
y crear una confianza de gestión, disminuye
el número de restricciones sobre el responsa-
ble del servicio, por lo que se anula o reduce
el coste de limitar o de «no fiarse».
Umbral de rentabilidad
Umbral que una organización debe alcanzar
para no tener pérdidas ni ganancias. Sinónimo
de «punto muerto» y de «punto de equilibrio».
CONCEPTOS DE POLÍTICA DE EMPRESA
ADAPTADOS A LA MEDICINA INTENSIVA
Barreras de entrada
Conjunto de factores que coloca en situación
de desventaja a un potencial entrante en un
mercado, frente a las empresas ya estableci-
das en el sector.
Benchmark
El mejor valor conocido de un parámetro es-
pecífico, que hay que diferenciarlo del con-
cepto de «estándar», o un valor que alcan-
zar, pero no necesariamente el mejor posible
(véase benchmarking).
Benchmarking
Véase el capítulo 1.
Benchmarking clínico
Véase el capítulo 1.
Utilidad
Medida de las preferencias por un determi-
nado estado de salud, medido siempre bajo
condiciones de incertidumbre. El término queda
englobado en el de «preferencia» (véase este
concepto).
Utilidad marginal
Satisfacción adicional que reporta el consumo
de una unidad adicional de una mercancía,
manteniéndose constante la cantidad de to-
dos los demás bienes consumidos.
Valor
Medida de las preferencias por un determi-
nado nivel de estado de salud.
Competencia esencial
Véase el capítulo 11.
Cultura
Programación colectiva de la mente que dis-
tingue a los miembros de una sociedad de otra
(Hofstede,1984). La cultura está formada por
los patrones del pensamiento que los padres
transmiten a sus hijos, los maestros a sus alum-
nos, las personas a sus amigos, los líderes a
sus seguidores y éstos a sus líderes.
Se manifiesta en los significados que la gente
atribuye a diversos aspectos de la vida; su
manera de concebir el mundo y su papel en
él; en sus valores, o sea en lo que considera
bueno y malo; en sus creencias colectivas, o
sea lo que juzgan verdadero y falso; en sus ex-
presiones artísticas, es decir, en lo que para
ellos es hermoso y feo.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 265

Cultura organizacional • Capital estructural

Véase el capítulo 11.
(corporativa) • Capital humano
Manera en que una organización realiza un Véase el capítulo 11.
grupo determinado de tareas. Tiene que ver • Capital intelectual
con los tradicionales modos de pensar, sentir Véase el capítulo 11.
y reaccionar ante las oportunidades y los pro- • Capital relacional
blemas que ofrece la organización. Pero el pen- Véase el capítulo 11.
sar, el sentir y el reaccionar no permiten ser • Capital social
evaluados por técnicas cuantitativas y analíti- Véase el capítulo 11.
cas. La cultura organizacional es un patrón — Conocimiento
de creencias y expectaciones arraigadas entre Véase el capítulo 11.
los miembros de una organización, que con- — Gestión del conocimiento propiamente dicha
dicionan reglas y normas de conducta que Véase el capítulo 11.
determinan en gran medida la conducta indi- — Know-how y know-why
vidual y de grupo de la organización. Véase el capítulo 11.
— Gap del conocimiento
Véase el capítulo 11
Decisión — Conocimiento organizativo
Véase el capítulo 11.
Cuando entre dos o más alternativas se elige — Conocimiento tácito
una. Véase el capítulo 11.

Dirección estratégica Gestor

Proceso de gestión que engloba la misión y
los propósitos de la organización empresarial,
el análisis externo e interno, la formulación
de la estrategia (determinación de objetivos
estratégicos, consideración de alternativas es-
tratégicas y desarrollo de una estrategia) y la
implantación, control y evaluación de ésta.
Individuo perteneciente a una organización
que dirige las actividades de otros individuos.
Para el presidente de Estados Unidos, Harry
S. Truman (1884-1972), «un gestor es un in-
dividuo que tiene la capacidad de conseguir
que otros individuos hagan aquello que no
les gusta hacer, ¡gustándoles!».

Estrategia Grupo de interés

Véase el capítulo 1.
Grupo de personas pertenecientes a una or-
ganización con intereses particulares y una
considerable capacidad de influencia. Término
Estrategia, niveles de equivalente al de stakeholder.
Véase el capítulo 1.
Hipercompetencia
Gestión del conocimiento
La hipercompetencia de D'Aveni está basada
— Capital en el modelo de los «4 terrenos» (coste/cali-
• Capital de clientes o capital del cliente. dad, «bolsillos llenos», «plaza fuerte» y opor-
Véase el capítulo 11. tunidad/saber hacer) y de las nuevas «7S»
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266 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
(satisfacción de los stakeholders, soothsaying,
speed, shifting, signaling, surprise y simulta-
neity). En esencia, la hipercompetencia no busca
la ventaja competitiva sostenida (Porter) sino
la ruptura del mercado.
Muchas de las disputas corporativistas actua-
les entre la MI y otras especialidades se re-
solverán favorablemente para la especialidad
que se acerque más a las «7S». Piénsese, si
no y por ejemplo, en la reivindicación del EC
que acude a urgencias, y analícese, por ejem-
plo, speed o surprise.
Márketing
Proceso que comprende la planificación y la
producción de un bien, un servicio o una idea
en función de las necesidades del consumi-
dor y las posibilidades de la empresa.
Márketing estratégico
Márketing que representa la unión entre los
principios del «márketing táctico» y la plani-
ficación estratégica empresarial (Marten, 1987).
Marketing's job
Integración del cliente en el diseño del pro-
ducto y, al mismo tiempo, el diseño de un pro-
ceso sistemático de interacción para fortale-
cer la relación entre el cliente y la empresa
(McKen, 1991).
Marketing mix
Concepto relacionado con los cuatro pilares
del márketing (véase este concepto); entién-
dase política de producto, promoción, precio
y distribución.
Política de producto puede ser sustituido por
«política de servicio». Distribución (en inglés,
distribution) puede ser sustituido por place (en
castellano, lugar), resultando entonces el re-
cordatorio de los cuatro componentes del mar-
keting mix, las cuatro «P» (McCarthy y Bro-
gowicz, 1984). Shapiro (1991), sin embargo,
prefiere el término «distribución» (implica mu-
cho más que un lugar para comprar) y «co-
municación» en lugar de promoción.
Mercado, estudio
o investigación de
Investigación dirigida a establecer hechos o a
resolver problemas relacionados con el már-
keting de bienes y servicios.
Misión
Véase el capítulo 1.
Outsourcing (contratación
externa de información)
Contratación externa de un servicio por parte
de una organización, que se realiza normal-
mente para ahorrar dinero o para favorecer una
actividad estratégica de la cadena de valor.
La inevitable crítica a la contratación externa
de tecnología es que la empresa contratante
puede perder parte del control de la infor-
mación. Para evitar tal problema, la contrata-
ción puede hacerse de manera más selectiva
que no global.
Resource-based view
Modelo estratégico orientado al buen uso de los
recursos. El concepto empresarial de cómo se
pueden combinar mejor los recursos es relati-
vamente moderno (Penrose, 1959). Teece (1980)
estableció después cómo la aplicación de eco-
nomías de alcance puede mejorar la utilización
de los recursos de la empresa, Diericks y Cool
(1989) que la buena gestión de las existencias
contribuía al logro de la VC de la empresa, y
Chatterjee y Wernerfelt (1991) que el patrón
de diversificación de la empresa se relacionaba
directamente con sus recursos disponibles.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA
Peteraf (1993) propuso un modelo económico
general en aras de la mejora de la VC, la cual
se sustenta en cuatro condiciones: heteroge-
neidad de los recursos, límites ex post a la com-
petencia, movilidad imperfecta de recursos y
límites ex ante a la competencia. El modelo
de Peteraf puede aplicarse tanto a la estrate-
gia corporativa como para la de negocio.
En relación con la tecnología característica de
los SMI, existen muchas posibilidades para uti-
lizar el resource en estos servicios.
Problem solving
Proceso secuencial consistente en la identifi-
cación de problemas y sus causas y en el de-
sarrollo y evaluación de posibles alternativas,
todo para llegar a tomar una decisión racio-
nal a partir del análisis realizado (decisión
programada). Cada paso de la secuencia del
proceso es dependiente y está estrechamente
relacionada con los pasos previos.
Problema
Cuando se produce una diferencia entre una
condición esperada (tal como, p. ej., un es-
tándar o un objetivo) y la condición real (Bitt,
1989). Cuando un gestor hace un esfuerzo para
reducir la diferencia entre la condición esperada
y la condición real se da una situación de pro-
blem solving (véase este término).
Reingeniería de empresa
Véase el capítulo 1.
Responsabilidad social
(de la empresa)
Aunque el concepto de responsabilidad social
no está específicamente definido y los térmi-
nos «responsabilidad corporativa» y «expecta-
tivas del público» podrían ser sinónimos, puede
considerarse que el concepto en cuestión se re-
267
fiere a un área importante de interés para el
directivo preocupado tanto por el bienestar fi-
nanciero de su compañía como en el papel
que ésta desempeña en la sociedad en gene-
ral (Berg, 1987). Para este autor, la responsa-
bilidad social obliga al directivo a preguntarse:
«¿ante quién soy responsable y para qué?».
Berg observa también que las decisiones difí-
ciles de tomar no son aquellas que se rela-
cionan con el comportamiento que exige la
ley, sino aquellas otras que uno quiere hacer
porque parecen correctas desde un punto de
vista moral, personal y ético. En este sentido,
parece obvio que las organizaciones cada vez
tienen más responsabilidades que simplemente
obedecer las leyes presentes para la búsqueda
de metas financieras.
La sociedad actual espera más de las empre-
sas que el papel económico tradicional que
habían desempeñado en el pasado. Hace casi
40 años, Drucker (1954) ya había observado
que la empresa debía ser consciente del im-
pacto que sus objetivos tendrán en la socie-
dad. Geliner (1991) opina que, para sobrevi-
vir, la finalidad profunda y legítima de una
empresa es satisfacer las necesidades de los
hombres (sus clientes) y de la sociedad, apor-
tar elementos positivos a cada uno de los
que tienen que ver con ella y no perjudicar
de modo ilegítimo a nadie.
Valor añadido
Diferencia entre el valor de los bienes produ-
cidos y el coste monetario de las materias pri-
mas y los bienes intermedios que se utilizan
para producirlos.
Ventaja competitiva
Véase el capítulo 1.
Ventaja competitiva
y cadena de valor
Véase el capítulo 1.
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268 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
Visión
El concepto de «visión» se relaciona con la
forma en que la organización cree que se
desarrollará el entorno y cómo deberían de-
CONCEPTOS ESPECÍFICOS DE GESTIÓN SANITARIA
ADAPTADOS A LA MEDICINA CRÍTICA
Calidad, círculo de
Grupo reducido de personas que, de modo
voluntario, analiza una situación relacionada
con la calidad del bien producido o servicio
prestado, siendo el grupo quien selecciona la
situación objeto de análisis. Supuestamente,
todas las personas deben pertenecer al mismo
departamento o división y cabe esperar que
ofrezcan una solución.
Calidad, control de
Conjunto de actividades que intentan preve-
nir cambios no deseados en el nivel de cali-
dad de cuidado previamente fijado; requiere
mecanismos de feedback.
Calidad, mejora de la
Conjunto de actividades que provocan un cam-
bio en la calidad, pero deseable, requiriendo
mecanismos de feedback. En teoría, un sistema
efectivo para mejorar la calidad lo haría de ma-
nera progresiva y escalonada, paso a paso.
Calidad de cuidado, nivel de
Con arreglo a unos estándares previamente fi-
jados, el umbral de calidad logrado desde
una perspectiva asistencial. O, con arreglo a
unos objetivos previamente fijados, el umbral
de calidad logrado desde una perspectiva de
gestión. El concepto lleva implícito que cali-
dad no significa en ningún caso alta tecnolo-
gía o un elevado coste monetario, sino un
sarrollarse sus actividades estratégicas en el
futuro. La visión debe ser compartida –crea-
da mediante la colaboración–, competitiva y
habilitante para los miembros de la organi-
zación.
grado de conformidad con arreglo a los re-
cursos.
Calidad de vida
Percepción subjetiva de un individuo de vivir
en condiciones dignas.
Case-mix
Véase el capítulo 1.
Caso
El término «caso» engloba a «un enfermo y
su problema médico», denotando que aquél
tiene una enfermedad, una herida o que pre-
senta un problema al proveedor de la salud.
En cierto sentido, el término describe el pro-
blema del enfermo.
Diagnóstico
Determinación de una enfermedad mediante
el reagrupamiento de síntomas, signos y ex-
ploraciones complementarias (procedimientos
diagnósticos).
El diagnóstico es de certeza cuando incor-
pora una prueba histológica.
Enfermedad
Alteración o desviación del estado fisiológico
en una o varias partes del organismo humano.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 269

Enfermo Gestión de la calidad

Calificativo más moderno que «garantía de ca-
Una persona que establece una relación con-
lidad» (véase este término). El concepto «ges-
tractual de algún tipo con una organización pro-
tión de la calidad» engloba lo mismo que
veedora de salud por la que ésta se hace cargo
el de «garantía de la calidad» (nivel de ca-
de la atención médica de aquélla. A diferencia
lidad de cuidado, mejora de la calidad y con-
de lo que implica el término «caso», un paciente
trol de calidad), sólo que, además, lleva implí-
no padece necesariamente una enfermedad.
cita la importancia de las personas en el logro
de la calidad.
O bien una persona que requiere asistencia
para alcanzar la salud y la independencia, o
la muerte pacífica. Gestión de calidad total
Filosofía de actuación que hace que una or-
Escala de valor relativo ganización se dedique continuamente a la me-
(EVR) jora de la calidad; por ejemplo, por medio de
proyectos explícitos. La «gestión de la calidad
total» exige el compromiso de los órganos de
Escala numérica diseñada para permitir com-
dirección.
paraciones en cuanto a necesidad de recur-
sos por prestación de servicios. Las escalas de
Calidad total engloba el logro simultáneo de la
valor relativo tienen en cuenta las cargas de
«calidad intrínseca» y de la «calidad extrínseca».
trabajo, los materiales empleados, las depen-
En este sentido, para Donabedian (1986), la
dencias utilizadas (espacio), etc., por cada
calidad comprendería cuatro componentes: 1)
servicio prestado en la organización sanitaria.
la aplicación de procedimientos técnicos; 2) la
relación entre los clientes y los proveedores de
Hsiao (1979, 1989) describió una escala de va-
la salud; 3) las amenidades, y 4) los principios
lor relativo basada en recursos (resource-based
éticos que gobiernan la asistencia médica.
relative values scale) muy útil para medir y eva-
luar la actividad y productividad de los médicos.
Calidad intrínseca equivale a calidad asistencial,
o la calidad directamente relacionada con el pro-
ceso estrictamente asistencial o con la mejora de
Garantía de calidad la salud, y no con la satisfacción del paciente.
Conjunto de acciones encaminadas a: 1) ave-
Calidad extrínseca equivale a calidad aparente,
riguar qué nivel de calidad se está proporcio-
o la calidad no directamente relacionada con
nando al cliente (o al EC); 2) desarrollar pro-
el proceso estrictamente asistencial y sí con la
gramas para mantener un buen nivel de calidad,
satisfacción del paciente (cliente) o con sus
y 3) llevar a cabo mejoras cuando aparezca
sensaciones.
una oportunidad o cuando no se cumplan los
estándares fijados (Slee y Slee, 1991). Así pues,
con arreglo a estos autores, el concepto «ga- Gravedad
rantía de calidad» engloba los conceptos «ni-
vel de calidad de cuidado», «mejora de la ca- En una exhaustiva revisión sobre la aplicación
lidad» y «control de calidad» como sistema de de los sistemas de case-mix que contemplan
evaluación (véanse estos términos). la gravedad de la enfermedad en hospitales
para mejorar la calidad asistencial (Thomas y
El concepto «garantía de calidad» tiende a sus- Longo, 1990), se presentan nada menos que
tituirse hoy día por el concepto más moderno ocho definiciones del concepto de «gravedad».
de «gestión de la calidad» (véase este término). En este sentido, la gravedad de la enferme-
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270 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
dad es algo que se basa en particulares pun-
tos de vista (Smits,1984); lo cual es relativa-
mente frecuente en medicina intensiva. Kris-
cher (1976, 1979) definió la gravedad en
relación con el riesgo de muerte o de con-
traer una disfunción de manera definitiva.
Grupos relacionados
con el diagnóstico (GRD)
Véase el capítulo 1.
Health Maintenance
Organization (HMO)
Organización de provisión de la atención mé-
dica que cuenta con un número establecido
de médicos y otros profesionales de la salud,
quienes pueden prestar sus servicios en orga-
nizaciones concertadas o pertenecientes a la
propia organización. Aunque las HMO prestan
todos los servicios médicos necesarios a cambio
de una tarifa previamente establecida, pueden
acordarse ciertos límites en la provisión de ser-
vicios (risk contractor). Una característica es la de
limitar al enfermo la posibilidad de elegir mé-
dico. Por su estructura y funcionamiento, las
HMO están especialmente interesadas en reali-
zar medicina preventiva.
Una PPO (preferred provider organization) es
una organización que se constituye tras un
acuerdo entre un proveedor de la salud (in-
cluyendo médicos) y una organización, en el
que la PPO ofrece atención médica a una po-
blación definida a cambio de unas tarifas pre-
viamente establecidas. Entre otras diferen-
cias, las PPO se distinguen de las HMO en
que los médicos reciben honorarios por servi-
cio, no por capitación o salario; además, las
HMO no contemplan la libre elección de mé-
dico, que sí lo permiten las PPO.
Indicador
La medición de la calidad y del nivel de ade-
cuación de una determinada acción asisten-
cial profesionalmente desarrollada, clínicamente
validada y fiable, constituye un indicador.
Para la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (1989), un indicador
es una medida cuantitativa que puede ser
utilizada como guía para monitorizar y evaluar
la asistencia del enfermo y de los servicios
auxiliares. Para esta institución, un indicador
no es una medida directa de la calidad; sino,
más bien, un identificador que hace dirigir la
atención hacia problemas específicos de eje-
cución de una organización sanitaria y que
requieren una revisión. Como instrumento de
medida, un indicador debe reunir tres carac-
terísticas: validez, sensibilidad y especificidad.
Un ejemplo de la aplicación de indicadores
en MI se ha publicado recientemente en nues-
tro ámbito (Martín y cols., 2005).
International classification
of diseases (ICD)
Véase el capítulo 1.
Managed care
Véase el capítulo 1.
Medicina basada
en la evidencia
Medicina basada en pruebas objetivas de efi-
cacia, efectividad y eficiencia (véanse estos tér-
minos). La indicación de un procedimiento viene
dada por la comprobación previa mediante el
ensayo clínico. Consiste en la integración de
la experiencia personal con la mejor eviden-
cia externa disponible y procedente de la in-
vestigación sistemática.
Utilización consciente y juiciosa de las mejo-
res demostraciones provenientes de la inves-
tigación clínica para la toma de decisiones en
el cuidado de cada enfermo en particular.
Médico responsable
Profesional sanitario que tiene a su cargo el
cuidado médico del enfermo, sin perjuicio de
otros profesionales que también participan
en su asistencia.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA
Peer Review Organization
o Professional Standard
Review Organizations
En Estados Unidos, organismo ajeno a los hos-
pitales y dependiente de la Health Care Fi-
nancing Administration y que se encarga, desde
mediados de la década de 1980, de evitar
que los médicos ingresen enfermos en los hos-
pitales de manera innecesaria; para ello, pro-
ponen listas de indicaciones de ingreso en cada
categoría diagnóstica.
Aunque con muy poca efectividad y hasta
1980, la función de estos organismos era
llevada a cabo por las Professional Standard
Review Organizations, que revisaban el nivel
de adecuación de los procesos médicos. El
fracaso de las Peer Review Organizations fa-
cilitó posteriormente la aplicación de los GRD
por el Medicacare.
Preferred Provider
Organization (PPO)
Acuerdo entre un proveedor de la salud (in-
cluyendo médicos) y una organización en el
que la PPO ofrece una atención médica a
una población definida a cambio de unas ta-
rifas previamente establecidas. Entre otras
diferencias, se distinguen de las HMO en que
los médicos reciben honorarios por servi-
cio, no por capitación o salario; además,
las HMO no contemplan la libre elección de
médico, que sí lo permiten, en cambio, las
PPO.
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Instrumento de medida de la salud que incluye
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Sistema de pago prospectivo
Sistema de pago que preestablece el importe
que una organización sanitaria debe recibir por
atender una enfermedad específica, con in-
dependencia de cuáles sean los gastos que
tal enfermedad conlleve.
Sistema de pago retrospectivo
No preestablece la cantidad de dinero que una
organización sanitaria debe recibir por atender
una enfermedad específica, sino que retribuye
en función de los gastos producidos, por lo que,
al menos en teoría, el sistema requiere la utili-
zación de un sistema de contabilidad analítica
para precisar el importe que pagar.
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