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Alteraciones de la fibrinólisis.
Hiperfibrinólisis
Pascual Marco Vera, Sara Sánchez Sánchez
FISIOLOGÍA DE LA FIBRINÓLISIS
En la hemostasia fisiológica existen complejos Las alteraciones que condicionan un defecto
mecanismos encargados de la formación y de la actividad fibrinolítica pueden predispo-
eliminación de fibrina en el torrente circula- ner a la trombosis, mientras que un exceso
torio, y el equilibrio entre ellos asegura la de activación favorecería la aparición de he-
permeabilidad vascular y la circulación san- morragia.
guínea.
Componentes Función
Plasminógeno Proenzima
Plasmina Enzima activa
Activador tisular del plasminógeno (tPA) Enzima que convierte el plasminógeno en plasmina
Prouroquinasa (scuPA) Precursor de la uroquinasa
Uroquinasa (uPA) Enzima activadora del plasminógeno, aislado en orina
Factor XII, precalicreína y cininógeno Proteínas plasmáticas del sistema de contacto, activadoras
de alto peso molecular de la fibrinólisis
PAI-1, 2, 3 Inhibidores de los activadores del plasminógeno
α-2-antiplasmina y α-2-macroglobulina Inhibidores específicos de la plasmina
TAFI Inhibidor de la unión y activación del plasminógeno
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ALTERACIONES DE LA FIBRINÓLISIS. HIPERFIBRINÓLISIS 21
tPA
Endotelio Factor XII Pro-uroquinasa
Pre-calicreína
HMW-K Plasmina PLGN
sct-PA
Pro-activador Uroquinasa Coágulo
Plasmina PLGN
tPA
Coágulo
tct-PA Activador PLN
tPA
Plasminógeno Coágulo
Lisis
Plasmina
Fibrina PDF Fig. 3. Mecanismo de acción del tPA. El tPA se une prefe-
rentemente a la fibrina, sufriendo un cambio de conforma-
ción que aumenta su habilidad para convertir el plasminó-
Fig. 2. Mecanismos activadores de la fibrinólisis. PDF: productos geno (PLGN) en plasmina (PLN).
de degradación del fibrinógeno.
del plasminógeno a la fibrina y su activación; bina por sí sola lo activa dentro del coágulo
ejerce su acción mediante el bloqueo de los y sirve para regular la fibrinólisis inducida por
residuos carboxiterminales de la lisina y argi- el tPA incorporado al coágulo (8).
nina de la fibrina parcialmente degradada, dis-
minuyendo así la fibrinólisis (7). Las concentraciones normales de TAFI en
plasma oscilan entre 4-15 µg/ml. En diversos
Para ejercer su acción, el TAFI debe ser pre- estudios publicados recientemente se han re-
viamente activado por la trombina, principal- lacionado valores elevados de TAFI con la apa-
mente por el complejo trombina-trombomo- rición de episodios tromboembólicos, y se han
dulina. Se cree que este complejo activa el TAFI observado valores reducidos en pacientes con
en la superficie endotelial adyacente al coá- cirrosis debido a una disminución de su sín-
gulo y protege la periferia de la matriz de fi- tesis, desarrollando por ello un estado de hi-
brina de la fibrinólisis, mientras que la trom- perfibrinólisis (9).
HIPERFIBRINÓLISIS
El proceso de la fibrinólisis se produce sobre mente la de sus inhibidores (antiplasminas).
la superficie de la fibrina, donde se van re- Durante la crisis de hiperfibrinólisis puede lle-
emplazando las moléculas de plasminógeno gar a producirse una proteólisis masiva en la
neutralizadas, ya que la misma fibrina par- que se digiere no sólo la fibrina, sino también
cialmente degradada muestra residuos de li- el fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas,
sina que son aceptores eficaces de nuevas mo- incluyendo las de la coagulación. Debido a
léculas de plasminógeno, las cuales son esto, la destrucción de los trombos ya forma-
transformadas en plasmina por tPA y scuPA, dos puede originar hemorragias secundarias.
proceso que supone una fibrinólisis progresi-
vamente acelerada (10).
Causas de hiperfibrinólisis
La hiperfibrinólisis tiene lugar cuando se altera
el equilibrio entre los activadores de la fibri- Las más frecuentes son: enfermedad hepática
nólisis y sus inhibidores, es decir, cuando la ac- (cirrosis, trasplante hepático, hepatitis aguda,
tividad fibrinolítica es potencialmente mayor etc.); cirugía cardiovascular con mecanismos
que la formación de fibrina. Las consecuen- de circulación extracorpórea; sepsis; politrau-
cias de la hiperfibrinólisis afectan a varios as- matismos; leucemia aguda promielocítica; com-
pectos de la hemostasia. plicaciones obstétricas (desprendimiento pre-
coz de placenta, retención de feto muerto,
La activación de la fibrinólisis ha sido dividida etc.); y también puede ser de origen iatrogé-
en primaria y secundaria: la primaria repre- nico, por la perfusión de excesiva cantidad
senta un aumento de la actividad fibrinolítica de fármacos activadores del plasminógeno (es-
independiente de otros factores, mientras que treptoquinasa, uroquinasa).
la secundaria es consecuencia de la activa-
ción de la coagulación y, de este modo, de la
Enfermedad hepática
generación de trombina, que estimula el en-
dotelio para producir grandes cantidades de Es una causa frecuente de hiperfibrinólisis,
tPA. caracterizada por cambios hiperfibrinolíticos
primarios y secundarios, que se observa so-
Se produce una actividad exagerada del sis- bre todo en casos de cirrosis y hepatitis aguda,
tema fibrinolítico cuando la cantidad de plas- lo que contribuye a la tendencia al sangrado
mina disponible en el plasma excede amplia- excesivo.
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24 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
lopatía está basado principalmente en el re- alterada por diversas causas hacia un estado
emplazo de los componentes sanguíneos: trans- procoagulante, que posteriormente produci-
fusión de plasma fresco congelado, de pla- ría la activación desproporcionada del sistema
quetas, de concentrados de factores de la fibrinolítico y causaría una situación de hiper-
coagulación (fibrinógeno, concentrado de com- fibrinólisis capaz de provocar episodios he-
plejo protrombínico) y de crioprecipitado, si está morrágicos masivos.
disponible. Existen pruebas de que la transfu-
sión de hematíes inmediatamente después del Algunas de las situaciones en las que puede
trauma aumenta la incidencia de infecciones darse esta alteración son: embolismos del lí-
postraumáticas y de fracaso multiorgánico (17). quido amniótico, sepsis puerperal, eclampsia,
síndrome de HELLP, atonía uterina, feto muerto
intraútero, etc. En estas situaciones se desa-
Cirugía cardiovascular
rrolla un cuadro de coagulopatía intravascu-
Una de las complicaciones más comunes de lar que puede evolucionar rápidamente hacia
la cirugía cardiovascular es el sangrado poso- una situación de hiperfibrinólisis, en ocasiones
peratorio, que normalmente se debe al desa- fulminante (19).
rrollo de una coagulopatía por múltiples cau-
sas, como tiempo de contacto prolongado de En mujeres con preeclampsia se puede ob-
la sangre con la superficie artificial del cir- servar en el momento del parto un incremento
cuito extracorpóreo, administración de altas de la activación de la coagulación con aumento
dosis de heparina, trauma quirúrgico extenso de la actividad del PAI-1, uPA y tPA (por dis-
o situaciones de hipotermia. función endotelial) y una disminución de los
niveles del PAI-2 (por insuficiencia placenta-
La activación de la fibrinólisis en estos pacientes ria) comparados con un embarazo normal.
por el contacto de la sangre con el circuito Además, habrá un aumento de los niveles de
extracorpóreo se debe a la estimulación del PDF (productos de degradación del fibrinó-
sistema de contacto y al aumento de los va- geno), dímero D, y complejos trombina-anti-
lores de tPA liberados por el endotelio acti- trombina. Esto sugiere que en la preeclamp-
vado. En el laboratorio se encuentran valores sia se produce una activación del sistema de
elevados de tPA, dímero D y complejos tPA- coagulación con elevada generación de trom-
PAI-1, junto con valores disminuidos de PAI-1, bina y aumento posterior de la fibrinólisis (20).
lo que indica la activación del sistema fibri- Los neonatos nacidos en situación de pree-
nolítico y el consumo de sus inhibidores na- clampsia a término muestran cambios he-
turales. Los niveles de dímero D pueden con- mostáticos similares a los de partos normales,
tinuar elevados hasta 2 meses después de la como reducción de fibrinógeno, AT III, tPA,
intervención (18). uPA y PAI-1, junto con activación de la coa-
gulación respecto a sus madres (21).
Además de la hiperfibrinólisis se produce tam-
bién una activación y destrucción plaquetaria,
Leucemia aguda promielocítica (LAP)
debido al circuito de circulación extracorpórea,
que influye en el estado hemorrágico. Debido En el cuadro clínico que acompaña a la LAP
a esto, el tratamiento principal del sangrado existe frecuentemente un síndrome hemorrá-
durante la cirugía cardiopulmonar será la trans- gico que es una de las causas principales de
fusión de plaquetas y la administración de fár- muerte en el periodo inicial, con una incidencia
macos antifibrinolíticos, como la aprotinina. de muertes precoces por hemorragia del 10-
20%. En esta coagulopatía pueden influir va-
rios procesos: activación de la coagulación con
Paciente obstétrica
depósito intravascular de fibrina (CID), hiper-
La estabilidad del equilibrio hemostático du- fibrinólisis, proteólisis generalizada y trombo-
rante la gestación y el puerperio puede verse citopenia.
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26 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
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