Date: _____________

BULACAN STATE UNIVERSITY

COLLEGE OF NURSING

NURSING HEALTH HISTORY

A. BIOGRAPHICAL DATA

 Name :_____________________
 Age :_____________________
 Gender :_____________________
 Address :_____________________
 Status :_____________________
 Occupation :_____________________
 Religion :_____________________
 Education :_____________________
 Nationality :_____________________
 Health Source :_____________________
 Admitting Dx. :_____________________
 Final Dx. :_____________________
 Case No. :_____________________

B. CHIEF COMPLAINT

 Ano ang dahilan ng pag-kaka ospital?

______________________________________________________

C. HISTORY OF PRESENT ILLNESS

 Pagkakasunod-sunod ng mga pangyayari tungkol sanararamdaman?

______________________________________________________
 Kailan nag-umpisa ang mga simtomas?
______________________________________________________
 Gaano kadalas?
______________________________________________________
 Ano ang ginawa para mawala ang mga ito?
______________________________________________________
 Nagpakunsulta ba?
Hindi Oo, Saan:____________________
 Gamot na ininom?
______________________________________________________
  Naapektohan ba ang mga pang-arawaraw na Gawain o aktibidad?
______________________________________________________

D. PAST HISTORY OF ILLNESS

 Mumps Rubella Varicella

 AMV BCG DPT OPV HBV

 Allergies? Wala Meron, Saan: Gamot Pagkain

 Aksidenta noong bata? Wala Meron, Saan:

 Na-ospital naba? Hindi Oo, Bakit:

 Mga gamot na iniinom?

______________________________________________________

E. FAMILY HISTORY OF ILLNESS

 Edad:___ Tatay :___________________

___ Nanay :___________________
___ Mga Kapatid:
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4.________________________
5.________________________
 Namatay at dahilan ng pagkamatay?

 Sakit na namana sa mga nagulang?

Arthritis DM HPN Others:

F. HEALTH PERCEPTON AND HEALTH MANAGEMENT PATTERN

 Nagkasakit ba nung nakaraan? Sipon Lagnat Ubo

 Smoking Drinking Recreational Drugs

 Nasusunod ba ang mga payo ng doctor o nurse? Oo Hindi

 Ano ang mga bagay na ginagawa habang nas ospital?

________________________________________________________
  Kadalasang ginagawa pag nagkakasakit?
________________________________________________________
 May mga paniniwala ba na sinusunod?
________________________________________________________

G. NUTRITIONAL METABOLIC PATTERN

 Nagbibitanina ba? Oo Hindi

 Tumataba Pumapayat

 Maakas Kumaon Mahinang kumain

 Mapili ba sa pagkain? Oo Hindi

 Madali bang mag hilom ang sugat? Oo Hindi

 Problema sa balat? Wala Meron, Ano:

 Sirang ngipin? Meron Wala

 Foods ( 24h )

DATE BREAKFAST LUNCH DINNER

 Fluids ( 24h )

DATE BREAKFAST LUNCH DINNER

H. ELIMONATION PATTERN
 NAHIHIRAPAN ILANG BESES KULAY
BA?

PAGDUMI Oo Hindi

PAG-IHI Oo Hindi

 Malahkas bang magpawis? Oo Hindi

I. ACTIVITY REST PATTERN

 Madali bang mapagod? Oo Hindi

 Nag ehersisyo ba? Oo Hindi

 Ano ano ang mga libangan?

__Feeding __Bathing __Dressing __Grooming

__Toileting __Cooking __Shopping __Bed Mobility

Level 1: Independent
Level 2: Requires Equipment
Level 3: Requires Help of Other Person
Level 4: Requires Equipment or Help of Other Person
Level 5: Dependent

J. SLEEP REST PATTERN

 Ilang oras ang tulog?

___________________________________________________________
 Nahihirapan ba sa pagtulog? Oo Hindi

 Tuloy tuloy ba ang pag tulog? Oo Hindi

 Ginagawa para ma relaxed?

___________________________________________________________

K. COGNITIVE PERCEPTUAL PATTERN

  May probleman ba sa pagdinig? Meron Wala

 Malabo ba ang mata? Oo Hindi

 Nahihirapan bang matuto? Oo Hindi

 May nararamdaman bang sakit? Wala Meron, Ano:

L. SELF PERCEPTION AND SELF CONCEPT PATTERN

 Ilarawan ang sarili? Ok Hindi

 May pagbabago bas a katawan? Wala Meron, Ano:_____________

 May pagbabago ba sayo simula nung nagkasakit? Meron Wala

 Bagay na madaling Makapag pagalit sayo?

____________________________________________________________

M. ROLE RELATIONSHIP PATTERN

 Ilan sa bahay?
____________________________________________________________
 Nahihirapan bang makisama sa mga kasanbahay?
____________________________________________________________
 Paano nilulutas ang mga problema sa pamilya?
____________________________________________________________
 Nakadipende ba sa mga magulang? Oo Hindi

 May asawa naba? Meron Wala

 Nahihirapan bang i-control ang mga anak? Oo Hindi

 Palakaibigan ba? Oo Hindi

 Maayos ba ang kalagayan sa trabaho o paaralan? Oo Hindi

 Nararamdaman mo bang bahagi ka ng komunidad nyo? Oo Hindi

N. SEXUALITY REPRODUCTIVE PATTERN

 Aktiba ba sa pakikipagtalik? Oo Hindi

 Gumagamit ba ng contraceptives? Hindi Oo, Ano:_____________

 Menarche (female)?
______________________________________________________________
 Coitalarche (female)?
______________________________________________________________
 Menopause (female)?
______________________________________________________________
 Circumcision (Male)?
______________________________________________________________
 Ilan ang anak?
______________________________________________________________

O. COPING STRESS PATTERN

 Maladas nilalapitan pag may problema?

______________________________________________________________
 Mga bagay na nabago noong mga nakaraang pang taon?
______________________________________________________________
 Paano hinaharap ang mga problema?
______________________________________________________________
 Epektibo ba ang pamamaraan?
_____________________________________________________________

P. VALUE BELIF PATTERN

 Nakukuha moba ang mga bagay na gusto mo?

_____________________________________________________________
 Malaking bagay ba sayo ang relihiyon, Bakit?
_____________________________________________________________

Q. OTHERS

 Mga bagay pa na gusting ibahagi?

_____________________________________________________________
 Mga katanungan?
_____________________________________________________________