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Câncer de Pênis

Câncer de Pênis

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O câncer de pênis é uma patologia relativamente rara, mas no Brasil, ocorre uma das maiores incidências do mundo
O câncer de pênis é uma patologia relativamente rara, mas no Brasil, ocorre uma das maiores incidências do mundo

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

‡Câncer de pênis
‡Antonio Fernandes Neto

Câncer de pênis Epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA 0,4% das malignidades nos EUA No Brasil, representa 2,1% de todos os casos de câncer que atingem o homem É 5 vezes mais freqüente nas regiões nortenorte-nordeste do que nas regiões sul e sudeste.

Câncer de pênis Fatores de risco
Causas Fimose e má higiene HPV Fumo Aumento do Risco 3x 6x 3x

HPV ± associado a câncer de pênis: 16 e o 18 ± presente em 30 a 60% dos pacientes Fimose e higiene precária - irritação crônica pelo esmegma ± presente em 75 a 90% dos pacientes

Câncer de pênis Lesões
1 - Lesões pré-cancerosas: préa) Leucoplasia b) Balanite xerótica obliterante c) Condiloma gigante acuminado (HPV 6,11,16,18,31 e 33) d) Corno cutâneo 2 - Carcinoma in situ -pode progredir para CA invasivo a) Papulose Bowenoide = doença de Bowen (HPV 16) b) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosa 3 - Carcinoma Invasivo do Pênis: a) Carcinoma epidermóide (95% das neoplasias do pênis) b) Carcinoma verrugoso ou Buchke and Loewenstein (HPV 6 e 11)

Câncer de pênis
Critérios Anatomopatológicos
São classificados em: a) carcinoma epidermóide (mais comum) b) carcinoma basalóide c) carcinoma verrucoso d)carcinoma sarcomatoso e) carcinoma epidermóide da variante verrucosa f) carcinoma papilar

Lesões Pré-cancerosas PréLeucoplasia

Lesões Pré-cancerosas PréBalanite xerótica obliterante

Lesões Pré-cancerosas PréCondiloma gigante acuminado

Lesões Pré-cancerosas PréCondiloma gigante acuminado

Lesões Pré-cancerosas PréCorno cutâneo

Carcinoma in Situ
Papulose Bowenoide = Doença de Bowen

Carcinoma in Situ
Papulose Bowenoide = Doença de Bowen

Carcinoma in Situ
Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosa

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Pacientes com carcinoma epidermóide apresentam, caracteristicamente, lesão ulcerada ou vegetante rebelde ao tratamento local, que acomete inicialmente glande e/ou prepúcio e, com freqüência, tardam até por mais de um ano a procurar assistência médica

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

OriginaOrigina-se habitualmente na glande podendo surgir no prepúcio e sulco balano prepucial.

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóide

Carcinoma invasivo do pênis
Carcinoma verrugoso = Buchke and Loewenstein

Carcinoma invasivo do pênis
Carcinoma verrugoso = Buchke and Loewenstein

Carcinoma verrugoso - é uma variante especial de carcinoma epidermóide de baixo grau de malignidade que, apesar de seu notável crescimento endofítico e, sobretudo, exofítico, raramente emite metástases

Carcinoma invasivo do pênis
Carcinoma verrugoso = Buchke and Loewenstein

O carcinoma verrucoso tem associação com HPV tipo 6 e 11 enquanto o carcinoma epidermóide invasivo tem associação com os tipos 16 e 18.

Câncer de pênis Apresentação clínica
O exame físico é principal método para avaliação da extensão local. Lesão verrucosa ou ulcerada na glande, prepúcio ou corpo do pênis Indivíduos não postectomizados Infecção secundária comum Gânglios inguinais palpáveis Pouca ou nenhuma dor

Câncer de pênis Apresentação clínica
Locais primários de origem do carcinoma do pênis
Locais Glande Prepúcio Prepúcio, glande e corpo Glande e prepúcio Sulco coronal Corpo 2 Percentagem (%) 48 21 14 9 6

Câncer de pênis

História Natural
Lesão verrucosa ou ulcerada na glande (48%) ou prepúcio (21%) Tumores >5 cm ou com >75% da haste peniana comprometida tem metástases freqüentes e maior mortalidade Metástases para gânglios inguinais femorais e pélvicos promovem necrose da pele, infecção e lesão vascular Maioria das mortes ocorrem em 2 anos nos casos sem tratamento

Câncer de pênis
Diagnóstico diferencial do carcinoma epidermóide 1 - Lesões pré-cancerosas: préa) Balanite xerótica obliterante b) Condiloma gigante acuminado c) Corno cutâneo 2 - Carcinoma in situ a) Papulose Bowenoide = doença de Bowen b) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosa 3- Lesões malignas a) Melanoma b) Sarcoma de Kaposi c) Carcinoma secundário

Câncer de pênis
Diagnóstico - avaliação da extensão local
Avaliação clínica (palpação tumor + região inguinal) Biópsia A biopsia é obrigatória para o estabelecimento do diagnóstico de malignidade
± confirmação do diagnóstico ± avaliação da profundidade da invasão ± interpretação histológica

Ecografia e RMN não substituem a avaliação clínica mas aumentam o número de descobertas de cancro peniano

Câncer de pênis Diagnóstico - biópsia
Em cunha, com ½ de pele sã e ½ tumoral. Se há fimose, expor a lesão através de incisão dorsal, em V, no prepúcio. Quando o paciente já fez a biópsia em outro serviço, solicitar as lâminas para revisão, em todos os casos. Graduação histológica (CEC): bem diferenciado (70(70-80%), moderadamente diferenciado e indiferenciado . Classificação de Brothers G1, G2 e G3

Câncer de pênis
Diagnóstico - avaliação da extensão local
Erecção artificial pode aumentar a eficácia da RMN concretamente quando o tumor está no seu estádio primário (Scardino E, et al) al) TAC e linfangiografia não fornecem informação adicional ao exame físico, especialmente em doentes que não têm adenopatias palpáveis (Horenblas et al) al) TAC abdomino-pélvico +Rx torácico+ abdominoRadionuclídeos ósseos - importantes na avaliação da extensão metastática

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais A disseminação do carcinoma epidermóide de pênis se faz, preferencialmente, por via linfática aos linfonodos inguinais Inicialmente superficiais e, a seguir, profundos. Disseminação para linfonodos pélvicos e à distância sem comprometimento inicial das regiões inguinais é excepcional, assim como metástases originadas de disseminação hematogênica

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

O grau histológico é preditivo para envolvimento linfonodal
Grau I, em 45% dos casos, não apresentaram metástases Quase totalidade dos pacientes com tumores grau II ou III evoluíram para invasão linfonodal

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

Gânglio sentinela: Avaliação com Exame físico Aspiração com agulha Biópsia do gânglio sentinela

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

Ainda controversa.
É difícil diferenciar adenomegalia inflamatória reacional (pela infecção concomitante) de metástase. Ainda se recomenda antibioticoterapia por 4-8 semanas 4após a amputação Reavaliação e linfadenectomia se persistir gânglios palpáveis.

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

Factor de prognóstico mais importante é a presença de metástases inguinais.

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

O exame físico: 50% dos gânglios palpáveis não tem tumor (falso +) 20% dos não-palpáveis têm metástases não(falso -)

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

Aspiração por Agulha
Biópsia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-sonografia pode ser empregada para melhor avaliação de micrometástases em pacientes sem linfonodos palpáveis, porém apresenta: - Baixa sensibilidade (39%) - Apesar da especificidade de 100%9

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais Biópsia do gânglio sentinela
São linfonodos localizados no quadrante súpero-medial da junção entre a veia safena e a veia femoral e seria o primeiro sítio de metástase do carcinoma epidermóide Estudos subseqüentes mostraram que alguns pacientes apresentavam metástases iniciais em outros locais Por esta razão,este procedimento não tem sido recomendado como rotina

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Linfocintigrafia e biópsia do ³linfonodo sentinela´: Ainda não completamente validado e aceito. Visa diminuir o número de linfadenectomias negativas. Empregado apenas se não há linfonodos palpáveis. Na manhã da cirurgia o paciente é encaminhado ao Setor de Medicina Nuclear, onde o radiofármaco é injetado ao redor da lesão, e se marca na pele o local onde o linfonodo hipercaptante, sentinela, (³hot spot´) é encontrado.

³hot spot´

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

Linfocintigrafia e biópsia do ³linfonodo sentinela´:
Injeta radioisótopo no corpo peniano usando uma gamacamara e faz uma cintilografia que marca o gânglio sentinela. Depois este gânglio é retirado Se o gânglio forem negativo não se faz nada Se forem positivos faz a linfadenectomia no mesmo momento e remove os gânglios Os gânglios marcados na pele pela cintilografia serão os primeiros a serem retirados. Em 16% dos casos os gânglios sentinela são negativos e tem tumor em outros gânglios

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

Corante intra-operatório para localização do intragânglio sentinela
Durante a cirurgia é injetado, adicionalmente, 0,5 ml de azul patente ao redor da lesão e é empregado detector de raios gama (probe) para localização do gânglio, também corado.

azul patente

linfáticos corados

probe

linfonodo

Câncer de pênis
Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais Linfocintigrafia e biópsia do ³linfonodo sentinela´: A linfadenectomia inguinal poderá ser dispensada quando o linfonodo sentinela for negativo para disseminação Deverá ser realizada sempre que houver falha na detecção desta estrutura pelo método

Câncer de pênis
Fatores de risco de metastização
Tumor maior que 2cm Invasão microvascular P53 mutado Invasão de corpo cavernoso Invasão angiolinfática Neoplasias de alto grau

Câncer de pênis
Avaliação de metástases à distância
Pode ser realizada por meio de: Radiografia de tórax Tomografia computadorizada de abdômen e pelve. A tomografia por emissão de pósitron (PET), acoplada ou não à tomografia computadorizada (PET-TC), é um método promissor, porém ainda em avaliação.

Câncer de pênis
Fatores de risco de metastização ausente Se não tiver estes fatores positivos e não tiver gânglios palpáveis o risco é 5 a 10% de ter tumor nos gânglios. Pode ser selecionado paciente para indicar a linfadenectomia fazendo a linfocintigrafia do gânglio sentinela. Se o gânglio é positivo opera se negativo observa. Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor microscópico no ladro contralateral se não tiver gânglios positivos é de 50%.

Câncer de pênis
Fatores de risco de metastização presente

Indicar a linfadenectomia inguinal bilateral, mesmo na ausência de linfonodos palpáveis. O risco de encontrar tumor nestes casos é de 40 a 50%. Se operar estes casos a sobrevida em 5 anos é de 84%, se esperarmos aparecer gânglios positivos para operar a sobrevida é de 35% em 5 anos.

Classificação TNM T0 Tis Ta T1 T2 T3 T4 NO N1 N2 N3 M0 M1 Não há evidência de tumor primário Carcinoma em situ (CIS) Carcinoma verrugoso não invasivo Infiltração tumoral da camada subepitelial dos tecidos moles Infiltração tumoral do corpo cavernoso ou esponjoso Infiltração tumoral da uretra Invasão tumoral das estruturas subjacentes Não há evidência de envolvimento ganglionar regional Envolvimento de um único gânglio inguinal superficial Envolvimento uni ou bilateral de múltiplos gânglios superficiais Envolvimento dos gânglios inguinais profundos ou dos gânglios pélvicos Não há evidência de metástases à distância Presença de metástases à distância

Câncer de pênis Classificação TNM

Câncer de pênis Classificação de Jackson - 1966

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein BuschkeO carcinoma verrucoso ou Buchke and Loewenstein é uma lesão maligna pouco comum correspondendo a cerca de 5% de todas as neoplasias do pênis. É uma variedade tumoral de comportamento benigno que não metastiza Histologia diferenciada e progressão indolente e arrastada com capacidade de invasão local e recorrência. É menos agressivo que o carcinoma epidermóide.

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Buschke-

O tratamento clássico é a cirurgia, porém tratamentos conservadores como :
- Crioterapia e laser tem sido relatados com sucesso - Radioterapia está contra-indicada nesses contratumores pelo risco de transformação maligna

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein BuschkeO tratamento hoje em dia pode ser inicialmente conservador com crioterapia A crioterapia quando aplicada não atrapalha a realização da biópsia Em pacientes com HPV ele fixa o nitrogenio e podemos examinar a lesão quando cair Após a crioterapia se a lesão cair coloca-la em papel alumínio e trazer para exame histopatológico

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein BuschkeA seguir da crioterapia é introduzido imiquimode (Aldara creme a 5%) que deve ser aplicado 3 x por semanas ao deitar. deixar o produto na lesão entre 6 a 10 horas. Usar por 16 semanas para aumentar a imunidade.

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein BuschkeEstes pacientes devem ser seguidos a cada 90 dias e devem fazer biópsia 1x por ano porque o tumor in situ sempre preserva a membrama basal porem pode se tornar invasivo e se transformar em carcinoma espinocelular A crioterapia não substitui a cirurgia, porem pode permitir que seja feita uma cirurgia mais conservadora se lesão não cair com o uso do nitrogenio.

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein BuschkeTodos estes devem serem investigados para esclarecer o tipo de HPV através do PCR (mais comum é o 16 e 18) Porem podem estar associados com o 6 e 11 que é mais agressivo ESTE MODO DE TRATAR É UMA ALTERNATIVA AO TRATAMENTO CLÁSSICO. Pode ainda ser usado como tratamento conservador 5-fluoracilo, eletro coagulação com laser de CO2 e/ou Nd-YAG

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Buschke-

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Buschke-

Linfadenectomia
Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam de linfadenectomia, uma vez que não evoluem com metástases regionais

Câncer de pênis
Tratamento - Carcinoma epidermóide Excisão da lesão ou postectomia
Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) Carcinoma in situ (Tis) Tumor epidermóide invasivo T1 no prepúcio

Amputação parcial do pênis.
Estadio T1 na glande T2 de localização favorável,

Câncer de pênis
Tratamento - Carcinoma epidermóide Amputação parcial ou total e tumores Tumores T3 Amputação total com ressecção de todas as estruturas envolvidas. Tumores T4

Câncer de pênis
Tratamento - lesão primária É recomendado margens negativas de 1 cm para tumores graus I e II e de 1,5 cm para tumores grau III. Quando possível, devemos utilizar a biópsia de congelação para detecção de margens cirúrgicas livres de doença

Câncer de pênis
Tratamento - Excisão da lesão

Câncer de pênis
Tratamento - Amputação parcial do pênis.

Câncer de pênis
Tratamento - Amputação parcial do pênis.

Câncer de pênis
Tratamento - Amputação parcial do pênis.

Câncer de pênis
Tratamento - Amputação parcial do pênis com preservação dos corpos cavernosos

Câncer de pênis
Tratamento - Amputação total com uretrostomia perineal

Câncer de pênis
Tratamento - metástases ganglionar

Câncer de pênis
Tratamento - metástases ganglionar 50% dos pacientes com gânglios palpáveis ao diagnóstico tem metástases linfonodais 20-30% dos pacientes sem gânglios palpáveis tem metástases linfonodais Tumor pode metastatizar sem comprometer nodo sentinela

Câncer de pênis
Tratamento - metástases ganglionar Indicação da linfadenectomia
Linfonodos inguinais palpáveis Tumores de alto grau (grau histopatológico II ou III) Estadiamento local avançado (T2 ou superior) Tumor maior que 2cm Invasão microvascular P53 mutado Invasão angiolinfática

Câncer de pênis
Tratamento - metástases ganglionar

Primeira orientação:
Ausência de linfonodos palpáveis ± observação por dois meses associado a antibioticoterapia, se positivos, indica-se linfadenectomia Se negativos sem fatores de risco, observa-se Se negativos com fatores de risco, também está indicada a linfadenectomia

Câncer de pênis
Tratamento - metástases ganglionar Segunda orientação:
Faz linfadenectomia em todos os pacientes

Qual a razão?
- Nodos são inflamatórios na maioria mas câncer

microscópico ocorre em 20% dos casos - Linfadenectomia profilática: sobrevida 5 anos= 83% - Linfadenectomia tardia por nodos palpáveis: sobrevida 5 anos= 36% (McDougal,1986)

Câncer de pênis
Tratamento - metástases ganglionar Terceira orientação:
Biópsia do gânglio sentinela. Usando ou não radiosotópico. Se o gânglio forem negativo não se faz a linfadenectomia. Se for positivo faz a linfadenectomia Pelo número elevado de falso-negativos, não é efetiva

Câncer de pênis
Tratamento - metástases ganglionar Quando realizar a biópsia do gânglio sentinela ? Cabanas: sempre Catalona: só nos tumores superficiais Luccini: aspiração percutânea McDougal: nunca
± em pacientes de baixo risco

Câncer de pênis
Gânglio sentinela São linfonodos localizados no quadrante súpero-medial da junção entre a veia safena e a veia femoral e seria o primeiro sítio de metástase do carcinoma epidermóide Cabanas confirmou que todas as vezes que os demais gânglios estavam acometidos, o gânglio ³sentinela´também estava.

Câncer de pênis Gânglio sentinela

1 - Tuberoside pubiana 2 - Crossa da safena 3 - Linfonodo ³sentinela´

Identificado na confluência de duas linhas, uma que passa a dois dedos da tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente à crossa da safena

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Existem controvérsias quanto à técnica, extensão e momento da linfadenectomia inguinal após o tratamento da lesão primária A maioria dos autores recomenda a abordagem bilateral das regiões inguinais, uma vez que os linfáticos do pênis drenam para ambas as regiões por intercomunicações dos canais linfáticos do prepúcio, da glande e do corpo do pênis

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

Técnica
A incisão deve ser realizada a 2 cm da prega inguinal e a dissecção conterem-se aos limites definidos pelo ligamento inguinal, músculos sartório e adutor magno, com exposição dos vasos femorais e ligadura da veia safena. O músculo sartório deve ser desinserido e rodado medialmente, a fim de cobrir os vasos femorais, e fixado ao ligamento inguinal.

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

Técnica

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

Técnica
Preservar o tecido celular sub-cutâneo e a veia safena Ligaduras freqüentes para evitar-se coleções hemáticas e linfáticas Drenagem fechada por aspiração Deambulação precoce

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

Uni ou bilateral ?
Drenagem tumoral é bilateral em 79% dos casos utilizando-se mapeamento nodal intra-operatório com tecnécio marcado Recomendação: sempre bilateral

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

Chance de cura pós linfadenenctomia
Se os gânglios forem negativo a chance de cura é de 70%. Se tiver linfonodos comprometido unilateral 35%. Se tiver linfonodos comprometido bilateral 17%. Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor microscópico no ladro contralateral se não tiver gânglios positivos é de 50%.

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica Indicada em segundo tempo se tiver gânglios inguinais comprometidos
Se tiver dois gânglios inguinais comprometidoa a possibilidade de ter gânglios pélvicos comprometidos é de 23%. Se tiver mais de 2 gânglios inguinais comprometidos a chance de ter comprometimento em gânglios pélvicos é de 56%. Existe discussão se a linfadencetomai pélvica pode ser feita somente unilateral (do lado que deu gânglios positivos na região inguinal)

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica

Se tiver comprometimento de gânglios ilíacos. a sobrevida em cinco anos é praticamente zero e a quimioterapia é discutível. Não há benefício comprovado da quimioterapia adjuvante em carcinoma de pênis metastático.

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão primária A radioterapia é melhor indicada para pacientes com carcinoma in situ, após a falha na utilização tópica de 5-fluorouracil Em pacientes que não querem realizar a cirurgia padrão Em tumores avançados em pacientes que não querem realizar amputação Em pacientes jovens com pequenos (< 2 a 3 cm) tumores superficiais exofíticos de localização distal.

ca espino celular é pouco sensível a RT complicações são frequentes

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão primária

Lesões superficiais e pequenas
> 90% de controle

Complicações
Estenose de uretra: 30% Necrose peniana: 10%

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - radioterapia das regiões inguinais A região inguinal tolera mal os efeitos decorrentes de doses recomendadas de radioterapia, com riscos de linfedema, ulcerações e necrose local Aumenta as complicações cirúrgicas se o paciente tiver que ser submetido a linfadenectomia Apresenta resultados inferiores aos da lifadenectomia Existe indicação de radioterapia nas regiões inguinais com finalidade paliativa, em casos de tumores inoperáveis.

Câncer de pênis
Tratamento
Carcinoma epidermóide - quimioterapia Não há, porém, tratamento quimioterápico padrão para o carcinoma de pênis Esta modalidade terapêutica é considerada como em avaliação podendo ser tentada em alguns casos selecionados Quimioterapia pode ser utilizada na doença metastática ou loco-regional avançada, associada ou não ao tratamento cirúrgico para pacientes selecionados.

Câncer de pênis
Fatores prognósticos favoráveis

Doença nodal mínima (< 2) Unilateral Sem nodos pélvicos comprometidos Sem metástases extra-nodal (nodos < 4 cm)

Câncer de pênis
Fatores prognósticos para nodos positivos prognó
Baixo risco Tis, Ta, T1 grau 1, 2 Sem invasão vascular Chance de nodos +: <10% Recomendação: Alto risco T2, T3, grau 3, 4 Com invasão vascular Chance de nodos +: >50% Recomendação:

obs

linfadenectomia imediata

Câncer de pênis
Fatores prognósticos para nodos positivos prognó
Melhor evolução naqueles que apresentavam apenas um linfonodo comprometido Pacientes com mais de três linfonodos comprometidos tratados cirurgicamente apresentaram 57,14% de progressão da doença contra nenhum com menos de três

Câncer de pênis
Prognóstico - metástases linfonodal Significado prognóstico de nodos positivos
sobrevida 5 anos sem nodos 73%

com nodos 77% ressecados <2 com nodos 25% ressecados >2

Câncer de pênis
Prognóstico - tipo histológico e metástases
Nodos + Tipo histológico 0% 33% 42% 82% ca. verrucoso ca. multicêntrico ca. escamoso com disseminação superficial ca. escamoso com disseminação vertical

Câncer de pênis
Prognóstico - metástases linfonodal sobrevida Atingimento ganglionar
Sem atingimento ganglionar Atingimento dos gânglios inguinais Atingimento dos gânglios ilíacos

Sobrevida de 5 anos
65-90% 30-50% <20%

Câncer de pênis
Prognóstico - segundo critério histopatológico
Bom Prognóstico: verrucosos que, caracteristicamente, não apresentam metástases e as variedades papilares e epidermóides da variante verrucosa, que raramente as apresentam Prognóstico Intermediário: carcinoma epidermóide Mau Prognóstico: carcinomas basalóides e sarcomatóides, em geral, são invasivos e de alto grau, com incidência elevada de metástases e mortalidade. Estes últimos são muito raros (1% a 2%) e acometem pacientes mais jovens

Câncer de pênis
Prognóstico - biomarcadores e HPV

A proteína p53 é fator importante no prognóstico dos pacientes com carcinoma epidermóide de pênis, pois quanto maior o número de núcleos corados para a proteína (p53+), maior a ocorrência de óbito A presença do HPV16 nos tumores influenciou negativamente o prognóstico

Câncer de pênis
Prognóstico - grau histológico Grau histológico 1 2e3 4 Sobrevida 5 anos 80% 50% 30%

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