Tumores Do Rim

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
•Tumores do rim
•Antonio Fernandes Neto
Tumores do rim
Prevalência
-3% de todos as neoplasias humanas (terceira
geniturinária em freqüência)
-Atingem homens e mulheres na proporção de 3:2
-A doença é mais comum em indivíduos idosos
-U.S.A.:50.000 novos casos - 20.000 mortes
-8% são carcinomas.
-Os demais tumores, na maioria, são benignos:
Angiomiolipomas
Oncocitomas
“Adenomas”.
Enquanto que no período de 1960-1963 a sobrevida de 5 anos
situava-se em torno de 37%, mais recentemente este índice elevou-
se para cerca de 53%.
Tumores do rim
Incidência
INCIDÊNCIA em relação à idade e sexo
Kidney cancer incidence, numbers of new ly diagnosed cases and directly age
standardised rates (European) per 100,000 population
Males Numb ers
3500 Females Numb ers 12

Males DAS(E)
3000 10
Numbers of new cases
Females DAS(E)
Rate per 100,000

2500
8
2000
6
1500
4
1000
500 2
0 0
Cancer Research UK
Tumores do rim
Prevalência
- 80% no parênquima (adenocarcinomas)
- 20% excretor (Carcinoma de células transicionais)
- Mortalidade mundial em 2000 > 100.000
-Incidência tem aumentado entre 2,3% e 4,3% ao ano,
principalmente em negros.
Aumentou 38% de 1974 a 1990 (Eco, TAC)
-As chances de sobrevida aumentaram entre 1975 e
1999, em função da identificação mais precoce destes
casos (maior número de tumores diagnosticados
incidentalmente).
Tumores do rim
Fatores de risco
 Tabagistas têm 40% mais chance de desenvolve-lo.
 Tabagismo e obesidade (ambos diretamente
relacionados ao desenvolvimento desse tumor em
mulheres);
 Hipertensão arterial
 Doença cística renal adquirida
 Uso de diuréticos (principalmente os tiazídicos);
 Uso de estrógenos
 Radioterapia prévia
 Exposição a derivados de petróleo, metais pesados
ou asbesto
 Diálise crônica (+ de 3 anos), causando doença
renal cística
Tumores do rim
Fatores de risco - diálise
 Pacientes dialisados:
1) 30 a 45% desenvolvem a doença cística

adquirida do rim.
2) Destes, até 5% desenvolvem câncer.
3) Mas as metástases só ocorrem em 15%

Tumores do rim
Fatores de risco - diálise
 Muitos anos de hemodiálise aumenta em 100 vezes
o risco de adenocarcinoma renal, geralmente
papilífero
 O achado de atipias celulares em cistos renais é

muito comum em pacientes dialíticos e
transplantados e tal achado já foi chamado de
carcinoma “abortado”, uma vez que estes cistos
raramente evoluem para carcinoma invasivo. Outro
aspecto importante é que estes tumores são de
excelente prognóstico e que a taxa de cura na
literatura é de 100%.
Tumores do rim
Fatores de risco – história familiar
 Associação familial, correspondem a 4% dos
Carcinomas de células renais.
1) Carcinoma renal familial associado com a
síndrome de Birt-Hogg-Dubé
2) Carcinoma renal papilífero hereditário tipo I e II
3) Doença de von Hippel-Lindau. Pode desenvolver
carcinoma renal bilateral, feocromocitoma
bilateral multifocal, tumores pancreáticos e
cisto, cistoadenomas do epidídimo,
hemangiomas cerebelares e espinhas, angiomas
de retina e tumores do ouvido interno.
Tumores do rim
 Distintos tipos de tumores de rim são
causados por genes distintos.
 Cerca de 75% são carcinomas de
células claras, 15% são papilíferos,
5% são cromofóbicos e 5% são
oncocitomas.
 Cada tipo de síndrome hereditária é
associada a um tipo histológico
Tumores do rim
1) A síndrome Birt Hogg Dubé (BHD) está
associada ao carcinoma renal cromofóbico e ao
oncocitoma
2) Carcinoma renal papilífero hereditário (HPRC) é
a forma hereditária do carcinoma renal
papilífero tipo 1
3) A leiomiomatose renal (HLRCC) é a forma
hereditária do carcinoma renal papilífero tipo 2.
4) von Hippel-Lindau (VHL) é a forma hereditária
do carcinoma de células claras
5) Esclerose tuberosa (doença de Bourneville)
associada a angiomiolipoma
Tumores do rim
 Von Hippel Lindau. São bilaterais e multicêntricos
 Carcinoma papilar hereditário tipo 1. São bilaterais
e multicêntricos
 Birt- Hogg Bubé. Associado a pneumotórax
espontâneo e cistos renais. São bilaterais e
multicêntricos.
 Síndrome de leiommatosse hereditária e carcinoma
de células renais (HLRCC). Desenvolve carcinoma
papilar tipo 2, alta letalidade associa-se a mioma
uterino e leimiomas cutâneos. Aqui deve ser feito
nefrectomia radical.
 Esclerose tuberosa. São bilaterais e multicêntricos
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
 Doença autossômica dominante de

alta penetrância (cerca de 100% aos
65 anos)
 Rara, com prevalência de 1/36.000
pessoas
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
As principais manifestações são:

 Hemangioblastomas de sistema nervoso
central (SNC) e retina
 Carcinoma renal, cistos renais
 Feocromocitoma
 Tumores císticos e sólidos de pâncreas
 Cistoadenoma de epidídimo
 Tumores de saco endolinfático.
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
 As manifestações iniciais mais freqüentes

são hemangioblastomas de retina e cerebelo
 Seguidos do carcinoma de rim
 A expectativa média de vida é de 49 anos
 Sendo as principais causas de morte o
carcinoma renal e os tumores de sistema
nervoso central
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
Os critérios diagnósticos para casos
isolados são:
 Existência de 2 hemangioblastomas (de
sistema nervoso central ou retina) ou de 1
hemangioblastoma somado a uma
manifestação visceral
 Aproximadamente 50% dos pacientes só
terão uma manifestação
 Nos casos familiares só uma manifestação já
é suficiente para o diagnóstico.
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
A síndrome é classificada em em 3 tipos,
de acordo com a natureza do tumor
encontrado:
 Tipo I: hemangioblastomas de SNC e retina,

cistos e carcinomas renais e doença cística
pancreática. Esses pacientes não apresentam
feocromocitoma. É a forma clínica mais
comum.
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
 Tipo IIA: hemangioblastomas de SNC e
retina, feocromocitoma e tumores de ilhotas
pancreáticas; esses pacientes não são
portadores de carcinoma de rim e têm
melhor prognóstico.
 Tipo IIB: hemangioblastomas de SNC e

retina, feocromocitoma, tumores renais e
pancreáticos; esses pacientes têm todas as
manifestações da síndrome e constituem a
forma mais rara de sua apresentação
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
Doença renal na síndrome de VHL
 A idade de aparecimento dos tumores de

rim é de 37 anos (15 a 67 anos)
 É mais precoce que o carcinoma renal
esporádico, que se apresenta entre 55 e 60
anos.
 São unilaterais em 43% e bilaterais em
56% dos casos
 Em oposição ao carcinoma renal esporádico
que é bilateral em apenas 1,8% dos casos
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
Doença renal na síndrome de VHL

 O tratamento pode ser expectante em
lesões suspeitas menores que 2 cm na
tentativa de poupar os pacientes de várias
explorações cirúrgicas.
 Como as metástases de carcinoma só são

reportadas com tumores maiores que 4,5
cm, recomenda-se que sejam abordadas
apenas lesões maiores que 3 cm
Tumores do rim
Von Hippel Lindau
Feocromocitomas na síndrome de VHL
 Ocorrem em 7 a 18% dos casos

 A idade de início é de 27 ± 19 anos, mais
precoce que nos casos de tumores esporádicos.
 Em oposição a esses últimos, eles são mais
freqüentemente bilaterais (50 a 80% dos casos),
multifocais e extra-adrenais, sendo raramente
malignos.
 Os pacientes, com relativa freqüência, são
assintomáticos e possuem catecolaminas
normais
Tumores do rim
Rastreamento populacional
 O rastreamento populacional para
detecção precoce não se justifica, pela
baixa prevalência, à exceção em:
1) Hemodializados há mais de 03 anos
2) Portadores de VHL (doença de von
Hippel-Lindau)
3) Portadores de esclerose tuberosa
4) História familiar de câncer renal
hereditário
Avisar os pacientes e familiares.
Tumores do rim
Patologia – subtipos histológicos
Malígnos
CARCINOMAS DE CÉLULAS RENAIS

Células claras Cromófilo ou Cromófobo Ductos coletores
papilar
70% a 80% 10% a 15% 4 a 5%

< de 1%
Tumores do rim
Malígnos
Variação sarcomatóide
Em qualquer dos
subtipos podem surgir
áreas de transformação
sarcomatosa, que
conferem maior
gravidade à doença.
Degeneração sarcomatóide do carcinoma renal e
extensão direta de sarcoma retroperitoneal são muito
mais comuns que o sarcoma renal primário.
Tumores do rim
Malígnos
Variação sarcomatóide sobrevida
Tumores do rim
Malígnos
Diferenciação escamosa Se no anatomo vier diferenciação
escamosa o prognóstico é muito
ruim e a maioria dos pacientes não
sobrevive. Não responde nem a
quimio nem a radioterapia.
A sobrevida média nos Carcinomas
de células escamosas (CEC) cai
muito quando comparado com
Carcinomas de células Transicionais
(CCT).
Tumores do rim
Malígnos
É uma neoplasia rara que ocorrem em
jovens
Carcinoma medular renal
Muito agressiva
Associada à anemia falciforme
Diagnóstico diferencial é com o
carcinoma dos ductos coletores de
Bellini
O prognóstico é muito ruim. As
metástases são linfáticas e
hematogênicas
A sobrevida média após nefrectomia tem
sido de apenas 15 semanas.
Tumores do rim
Malígnos
O carcinoma de células renais tipo 2
apresenta pior prognóstico que o tipo 1. A
sobrevida livre de doença para o tipo 1 é de
92% e para o tipo 2 de 44%
Pacientes portadores de carcinoma renal

papilar apresentam maior risco de uma
segunda neoplasia primária, geralmente de
próstata ou de cólon
Tumores do rim
Malígnos
Linfomas
Tumores do rim
Malígnos
Carcinomas do urotélio renal
Carcinoma das
Carcinoma das células transicionais
células transicionais papilífero grau II
Tumores do rim
Patologia – subtipos histológicos - malignos
1) Nefroblastoma (tumor de wilms)

2) Carcinoma embrionário
3) Linfoblastoma - mieloma
4) Sarcoma
Fibrossarcoma
Lipossarcoma
Leiomiossarcoma
Sarcoma osteogênico
Tumores do rim
Patologia – metástases
 Metástases para os rins ocorrem

particularmente no carcinoma brônquico,
neoplasias mámaria e gastrointestinal e pele
(melanoma)
 Metástase exofítica solitária é comum em

pacientes com câncer de cólon e extensão
tumoral perinéfrica é típica do melanoma.
Tumores do rim
Benígnos
Nefroma
Adenomas mesoblástico Nefroma cístico
Corticais congênito multilocular Oncocitoma Angiomiolipoma
Tumores do rim
Patologia – outros subtipos histológicos - benignos
1. Fibroma renal ou hamartoma (benigno, medular,

<1cm)
2. Miolipoma (muito raro)
3. Lipoma (muito raro)
4. Leiomioma (também apresenta gordura
microscópica, geralmente <1,0cm, simulam
carcinoma).
5. Angioma
6. Neurofibroma
7. Cisto dermóide
8. Rabdomioma
Tumores do rim
Origem, freqüência e sobrevida relacionada aos subtipos
histológicos
Tumores do rim
Subtipo histológico - tumor papilífero
 O papilífero tem tipo I e tipo II. O tipo I é

mais benigno comparado com tipo II porem
ele é mais multifocal
 O tipo II é menos multifocal tem maior grau
nuclear (Fuhrman 3/4), maior estádio e
mais invasão vascular e maior diferenciação
sarcomatosa. São tumores maiores e a
sobrevida é menor. O tipo dois é mais
agressivo. A sobrevida em 5 anos para
carcinoma renal papilífero tipo I é de 90%
enquanto que a do tipo 2 é de 50%.
Tumores do rim
 Multifocalidade ocorre em 5,3% dos tumores

renais, sendo um terço detectado em exames
de imagem e quase metade sendo tumor
papilífero. A multicentricidade é pequena em
tumores até 3 cm sendo de 0 a 3,7% porem
no tumor papilífero é de 30% de modo que
em tumores papilífero se operarmos o
paciente tem chance de 10x mais de recidivar
o tumor por ser multicêntrico, não sendo
impróprio que estes pacientes sejam
operados somente se alcançar 3 cm.
Tumores do rim
 A síndrome dos tumores papilíferos

múltiplos deve ser feito diagnóstico
diferencial com Von Hippel Lindau que é
doença que acompanhada de múltiplos
nódulos em ambos os rins e a síndrome dos
múltiplos oncocitomas (síndrome de Birt-
Hogg-Dube)
 Se tiver vários nódulos nos rins (tumor
múltiplos) e hipovascularizado o diagnóstico
diferencial de tumor papilífero renal também
deve ser feito com linfoma e uma biópsia
pode evitar cirurgia.
Tumores do rim
Aparência macroscópica
 Tumor de células claras é de cor amarelo

ouro e igual a supra-renal
 Cromófobo é de cor acastanhada é sólido e
parecido com parênquima renal. Ë parecido
com oncocitoma. Os dois lembram o
parênquima normal
 Quando é muito heterogêneo
incaracterístico com hematoma, necrose e
mucinoso às vezes parecem casium e de cor
branca e avermelhada deve ser tumor
papilífero de células renais
Tumores do rim
Bilateral
 Os tumores renais bilaterais compreendem
3-5% dos carcinomas renais diagnosticados
 Destacou que os tumores renais sincrônicos
têm taxa de sobrevida bastante semelhante
a dos tumores unilaterais.
 Já em relação aos tumores metacrônicos, o
prognóstico da doença costuma ser pior se
o segundo tumor é diagnosticado em um
intervalo inferior a 30 meses após o
tratamento da primeira lesão.
Tumores do rim
Bilateral
 Quando o paciente têm tumor renal bilateral

e operamos um dos rins e fazemos o estudo
do exame anatomopatológico a chance de
ter o mesmo tipo histológico no rim
contralateral é de 75%
 Em 25% dos casos o tipo histológico é

diferente. Podendo em um lado ser benigno
e no outro maligno
Tumores do rim
Bilateral
São causa de tumor renal bilateral:
 Pode ser carcinoma renal sendo geralmente

o tumor de células claras bilateral
 Von Hippel, Lindau
 Angiomiolipoma bilateral da esclerose
tuberosa
 Tumores papilíferos familiares
Tumores do rim
Bilateral
São causa de tumor renal bilateral:
 Síndrome de Birt-Hogg-Dube que é uma
síndrome hereditáriia (que pode ter
associado tumor cromofobo, oncocitoma e
tumor de células claras). Tem
fibrofoliculoma de pele e cisto pulmonares
com pneumotores expontaneo.
 Oncocitomas e cromofobos bilaterais
 Linfoma
 Metástase
Tumores do rim
Bilateral
Tratamento
 Pode ser feita abordagem em um tempo só.

Começando sempre pelo rim melhor, porque o rim
pior pode ser necessário ser retirado
completamente
 A incisão pode ser subcostal bilateral se forem

operar ao mesmo tempo os dois rins.
 Se um tumor for exofítico em um rim e intrasinusal
em outro rim opera primeiro o mais fácil e depois o
mais difícil. Se for intrasinusal operar com uso de
USG intra-operatória
Tumores do rim
Bilateral
Tratamento
 Se tiver um tumor pequeno em um rim e grande

no outro. Opera primeiro o rim melhor porque o
outro rim mesmo ruim que vai ser retirado
posteriormente mantém a função renal no pós
operatório.
 Se for operar cerca de 2 meses depois que fez a

nefrectomia parcial em um dos rins fazer
cintilografia pra ver função do rim operado
porque sempre manipula o pedículo e pode ter
insuficiência renal neste rim
Tumores do rim
Bilateral
 Se tiver tumor bilateral e no anatomo patológico
em um lado oncocitoma e no outro lado uma
lesão pequena com menos de 3 cm a
possibilidade de ser câncer é baixa somente 10%
 Se o paciente for idoso é melhor explicar que o
risco de ser câncer é baixo e não operar
 Se for jovem explicar que existe uma associação
entre o oncocitoma e tumor de células claras que
pode estar presente no outro rim em torno de 7
a 30% (o número clássico é de 10%) devendo o
paciente ser explorado
Tumores do rim
Bilateral
 Se no lado contralateral for tumor grande e o
paciente já fez biópsia em outro serviço que
confirmou oncocitoma mesmo assim o paciente
deveria ser operado. Pode ser Síndrome de
Birt-Hogg-Dube (que pode ter associado tumor
cromofobo, oncocitoma e tumor de células
claras) e a biópsia não é suficiente para
garantir que não tenha tumor no lado
contralateral
 Se de um lado que foi operado na peça deu
oncocitoma no lado contra lateral a
possibilidade de ser carcinoma é de 2/3 e de
ser oncocitoma é de 1/3
Tumores do rim
Gravidade do tumor renal
Antes da cirurgia
 Depende do tamanho da lesão (pior se > 7
cm), presença de adenomegalia, invasão
vascular e necrose dentro do rim
Após a cirurgia
 Grau de Furmam, tipo histológico, estagio
patológico e invasão microvascular.
Tumores do rim
Diagnóstico
Incidentais ou sintomáticos
 A maioria dos tumores renais são diagnosticados
incidentalmente. Estes tumores apresentam menor
tamanho e melhor prognóstico.
 Em clínica privada 70% dos tumores renais são
diagnosticados incidentalmente enquanto nos
hospitais públicos 40% dos casos (falta de acesso
a USG)
 Os tumores incidentais apresentam sobrevida de
90% em 5 anos enquanto os sintomáticos
apresentam sobrevida de 60% em 5 anos.
Tumores do rim
Diagnóstico
Clínica:
 “Tríade clássica”: hoje só é vista em 10% dos casos
60% hematúria, 45% massa palpável, 40% dor

lombar. Se presente a tríade lembra neoplasia de
mau prognóstico
 Síndrome paraneoplásica: até 1/3 dos casos

anemia 40%, hipertensão 38%, febre 17%,
disfunção hepática 15% (Síndrome de Stauffer),
hipercalcemia 6%, policitemia 4%.
Tumores do rim
Diagnóstico
Síndrome para neoplásica

 Anemia por emagrecimento ou produção de fator
tóxico medular
 Hipercalcemia em 5 a 10 % porque o tumor de rim
produz um peptidio paratormônio light parecido
com a molécula do paratormônio
 Febre por produção de interleucina 6 e fator de
necrose (TNF)
 Alteração de enzimas hepáticas (TGO e TGP)
 Emagrecimento
 Relaciona-se com prognóstico e indica mal sinal
plaquetose, emagrecimento.
Tumores do rim
Diagnóstico – exames complementares
 DHL..........................alta pior
 Cálcio........................alto pior
 Hemoglobina............ com anemia ou
eritrocitoce pior
 Urina I.......................com hematúria pior
 VHS...........................alto pior
 Fosfatase alcalina........alta pior
 Creatinina...................alta pior
Tumores do rim
Diagnóstico – sistematização imagem
Tumores do rim
Diagnóstico – Imagem TC
 Se tiver um nódulo que captar contraste,
ou seja, tiver realce pelo contraste isto
pode indicar que aquela área é mais
vascularizada e pode ser benigna, maligna,
inflamatória
 Na tomografia se tiver um nódulo que

capta contraste Pode ser tumor de células
renais (maligno), angiomiolipoma e
oncocitoma (benigno), inflamatória
(abscesso)
Tumores do rim
 Uma massa renal que capta contraste na
tomografia tem quase 100% de chance de
se tratar de um tumor, enquanto que uma
massa renal que não capta contraste tem
cerca de 20% de chance de ser tumor
 Nódulos sólidos renais têm densidade

acima de 20 a 30 UH e realça pelo menos
de 12 a 20 UH após contraste.
Tumores do rim
De todos os nódulos sólidos que

realçam cerca de 12,8% destes
nódulos são benignos
 < que 3cm 25% benignos

 < que 2 cm 30% benigno
 < que 1 cm 44% a 50% benigno
Tumores do rim
 Diante de um nódulo renal o radiologista deve
fazer o estadiamento observando:
- O tamanho. Ver se tem necrose tumoral
- A extensão local ver se esta ou não confinado a
cápsula.
- A extensão venosa para veia renal, cava
(infra-hepática, ao nível da supra hepática ou
acima da supra hepática) e até átrio direito.
- A disseminação para os linfonodos regionais
- As metástases
Tumores do rim
Diagnóstico – sistematização imagem
UGE massa UGE exclusão USG cisto USG massa
US e/ou Urografia Excretora (UGE): efeito de massa?,

deslocamento, alongamento e/ou distorção de cálices?,
deslocamento de todo o rim para o lado contralateral ao do
crescimento? Exclusão funcional do rim?
FAZER TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RNM
Tumores do rim
Biópsia renal - diagnóstico
O risco de implante tumoral após uma biópsia renal
percutânea hoje é de apenas 1:10000, podendo ser
indicada em:
 Pacientes portadores de outro tumor primário
 Suspeita de linfoma
 Em casos de dúvida diagnóstica, por ex. cistos
Bosniak 3
 Confirmar a presença de carcinoma renal
irressecavel
 Massa de povável origem inflamatória.
 Candidatos à vigilância. Tumores com patologias
clínicas graves associadas e risco cirúrgico elevado
 Pacientes que farão tratamento percutâneo
(radiofreqüência, crioablação).
Tumores do rim
 As indicações de biópsia renal percutânea

na avaliação de massas renais tornaram-se
mais restritas, devido à maior exatidão dos
métodos de imagem, como a TC e a RM.
Entre 83% a 90% das massas renais
suspeitas de carcinoma renal detectadas por
exames de imagem são confirmadas como
câncer pelo estudo anatomopatológico.
Tumores do rim
 Na Europa e nos Estados Unidos estão
voltando a realizar punção aspirativa e
biópsia de fragmento guiado por tomografia
porque em tumores com menos de 3 cm a
possibilidade de não ser maligno é de 30%
e acima de 4 cm a possibilidade de não ser
maligno é somente de 10%.
 Antigamente com a biópsia não colhia
material suficiente em 25 a 30% dos casos
e atualmente isso ocorre em somente 6%
dos casos.
 O numero de resultados falso negativo que
era de 25 a 30% caiu para 3%.
Tumores do rim
Velocidade de crescimento do tumor renal
 O cisto renal cresce na velocidade de

de 0 a 4 cm e em media 4 mm por
ano.
 O tumor renal cresce na mesma
velocidade (0 a 2 cm). Por isso
acompanhar paciente com exame de
imagem não é valido tendo nódulos
renais.
Lesões císticas renais
Tumores do rim
Cisto Simples
 Único / múltiplo
 Unilateral / bilateral
 Congênito ou adquirido = não está claro
 Causa: obstrução tubular, isquemia
 Fisiopatologia: compressão do parênquima
adjacente, isquemia, pressão, destruição
parenquimatosa
 Sintomas: se grande tamanho
Tumores do rim
 Sintomas: se grande tamanho
 Tratamento: geralmente não
necessário. Tratar se houver
sintomas
 Aspiração percutânea; Exerese
laparoscópica
Tumores do rim
 Cisto simples: 70% da massas
assintomáticas
 Cistos complicados
- Maior que 3 cm de diâmetro
- Calcificação da parede
- Espessamento da parede
- Septações (multilocular)
- Conteúdo espesso / sangue / partículas
suspensas (Hiperdenso/hipersinal)
- Com realce
- Com nodulação
Tumores do rim
Cistos complicados.
 Causas: cisto simples complicado
(hemorragia, infecção, isquemia) e
carcinoma renal cístico (10%).
 Descrição: benigna ou indeterminada

(controle evolutivo ou cirurgia), dependendo
das características morfológicas e de
impregnação, levando em consideração
aquela de maior agressividade.
Classificação dos cistos renais Bosniak
 Bosniak I: (cisto simples) têm 0 % de

chance de malignidade
 Bosniak II: (septos finos) têm de 0 a 5 %
de chance de malignidade
 Bosniak IIF (conteúdo mais denso) têm de
10 a 20 % de chance de malignidade
 Bosniak III (septações e calcificações
grosseiras) têm 40 % de chance de tumor
 Bosniak IV, como neste caso, têm 80 a 90
% de chance de malignidade.
Impregnação pelo contraste
Critério da tomografia multislice para
Impregnação do contraste: consenso
 0 - 10 UH*: Artefatual
 10 - 15 UH*: Duvidosa
 > 15 UH*: Vascularização

O Carcinoma de células papilífero por ser
hipovascularizado 10 a 30 UH
A US tem valor complementar importante
UH* =unidade Hounsfield
Carcinoma papilífero
 O carcinoma papilífero pode apresentar

impregnação duvidosa (10 a 15 UH na TC).
USG mostra lesão sólida e hiperdensa e
devemos nestes casos sempre fazer um TC
para fazer diagnóstico diferencial com cisto
hiperdenso (Bosniak IIf- cisto que sangrou)
Carcinoma papilífero
 Na TC a lesão é hipovascular e contrasta
pouco, sendo que tipicamente o contraste é
periférico e a distribuição do contraste é
homogênea (quando parecer um cisto com
contraste na periferia sugere fortemente ser
tumor papilífero)
câncer
% de
câncer
Bosniak
Valoriza no cisto
- A parede .
- Septos.
- Presença de calcificações.
Calcificações grosseira hoje em dia não
têm muito valor para câncer.
- O conteúdo do cisto
- A impregnação pelo contraste
Bosniak I - TC
Bosniak I ( possibilidade de câncer = 0%).
Conteúdo: hipoatenuante, homogêneo de 0 a 20 UH

Contornos: regulares.
Paredes: finas e lisa sem espessamento parietal.
Septo: Não.
Calcificação: Não.
Realce: Não têm.
Massa: Não têm.
Bosniak I - TC
Cisto simples
Hipodenso.
Paredes finas e lisas
Atenuação água (HU próximo de zero)
Ausência de realce calcificações ou septos
Bosniak I - TC
UH =unidade Hounsfield
Bosniak I - TC
Bosniak I - UGE e USG
UGE USG
 Deformidade  Lesão anecóica
 Falha de enchimento  Reforço acústico
 Bordos regulares posterior
Bosniak I - RNM
 RM hipointenso em T1  RM hiperintenso em T2
Bosniak I - RNM
 RM hipointenso em T1  RM hiperintenso em T2
Bosniak I
Cisto simples
 Cisto simples (presente >
50% da população> 50
anos) provavelmente por
obstrução dos tubulos ou
ductos.
 Não se comunica com
sistêma coletor.
 A maioria é assintomático;
raramente: hematuria (por
rotura), infectam. Podem
causar desconforto.
Bosniak II
Bosniak II ( possibilidade de câncer = 0%).

Menores que 3 cm, hipoatenuantes bem delimitadas,
ou hiperdenso porem exofítico (>20 UH)
Paredes: finas e lisa sem espessamento parietal.
Septo: Sim finos < 1mm, até 2 septos
Calcificação: pequenas calcificações lineares parietal ou
septal.
Conteúdo: hipodenso atenuação de água (UH próximo de
zero).
Realce: Não têm.
Massa: Não têm.
Exofítico
Bosniak II
60 UH 72 UH
Sem contraste Com contraste
Septos finos < 1 mm, mínimo realce. Cisto com septos finos
Calcificações sutis.Pequenas calcificações.
Pequenas lesões (<3 cm) hipoatenuantes bem delimitas e
que não realçam.
Bosniak II
USG Septos finos ( < 1mm) TC Septos finos ( < 1mm)
Bosniak II
USG Septos finos ( < 1mm)
Bosniak II
Exofítico hiperdenso – Hemorrágico < 3 cm
TC sem
contraste
Bosniak II
Exofítico hiperdenso – Hemorrágico < 3 cm
Cisto < 3 cm
TC sem
Pré contraste contraste Pós contraste
Bosniak II f
Bosniak II f ( possibilidade de câncer = 5%)

Maior ou igual a 3 cm hiperdenso porem
intrarenal ou heterogêneo
Parede: minimamente espessadas porem
regulares.
Septos: até duas septações finas < 1mm.
Calcificações: espessas ou nodulares na parede
ou dentro do cisto
Realce: Não têm.
Massa: Não têm.
Bosniak IIf
Intra renal hiperdenso, intra renal > 3 cm
Cisto >3 cm
intra-renal
TC sem
contraste
>70 UH em TC sem CONTRASTE
Cisto Hemorrágico
Intra-renal
Israel G. Radiology 2007
Bosniak IIf
Cisto > 3 cm intra renal Cisto > 3 cm intra renal

TC TC
Com contraste 70 UH.
Sem contraste 68 UH Sem realce
(hemorrágico)
Bosniak IIf
Calcificações grosseiras da parede sem realce
Cisto > 3 cm
extra renal
TC
Sem contraste
Sem contraste
Cisto > 3 cm
extra renal
intra renal
TC
Com contraste
Com contraste
Bosniak III
Bosniak III – indeterminados( possibilidade de
câncer = 45% a 60%)
Paredes: Espessada e irregulares que
podem realçar.
Septo: Mais grosseiros > 2mm ou mais que
2 septos com realce.
Correspondem a cistos complicados infectados
quando benignos ou quando malignos.
correspondem a: nefroma cístico multilocular
ou neoplasias císticas.
Realce: Sim na parede
Massa: Não têm.
Bosniak III
Cisto com paredes irregulares, espessadas e septações
com realce
Cisto > 3 cm
TC
Com contraste
Bosniak III
Septos espessos > 2 mm
Cisto > 3 cm
extra renal
TC
Com contraste
Paredes: Espessada e irregulares com realce pós contraste

Septo: Mais grosseiro > 2mm ou mais que 3 septos com realce
Correspondem a cistos complicados quando malignos
correspondem a Nefroma cístico multilocular
Neoplasias cisticas
Bosniak III
> 3 a 4 septos Lembrar
Cisto > 3 cm
TC As lesões
Com contraste inflamatórias
podem aprecer
como massas
multiloculares
Abscesso renal
O diagnóstico diferencial entre CCR multilocular e

Nefroma multicistíco não é possivel
Operar
Bosniak III
> 3 a 4 septos
Cisto > 3 cm
TC
Com contraste
multilocular, massa encapsulada

Operar
Bosniak III
> 3 a 4 septos
Cisto > 3 cm
TC
Com contraste
multilocular, massa encapsulada

Operar
Bosniak III
com realce
Cisto > 3 cm
TC
Com contraste
Operar
Bosniak III
com realce
Cisto > 3 cm
extra renal
TC
Com contraste
Bosniak III
Cisto Intrarenal com paredes espessadas
com realce
Cisto > 3 cm extra
Operar renal
TC
Sem contraste
15 UH
Com contraste
35 UH
Lembrar de:
Cisto infectado Abscesso Cisto hemorrágico Hematoma

Operar
Bosniak III
Cisto extrarenal com paredes espessadas com realce
Cisto > 3 cm
extra renal
Sem
calcificação na
parede do cisto
na TC sem
contraste.
TC
Com contraste
Bosniak III
Bosniak IV
Bosniak IV (possibilidade de câncer de 90 a
100%)

Neoplasia cística
Paredes: grosseiras espessada e
irregulares e nodular
Septo: com espessamento grosseiro e
irregular e nodular
Conteúdo: tecido sólido junto a parede ou
septo.
Massa: têm componente sólido com
realce.
Massas Císticas – Bosniak IV
NODULAÇÕES SÓLIDAS NA PAREDE DO CISTO
Cisto com 3 cm
Intra renal
TC
Com contraste
Com realce do
cisto
Bosniak IV
Bosniak IV
22% dos CCRs sâo

cístico Bosniak IV
Bosniak IV
Bosniak IV
Nódulo Dopler com
somente na vascularaiza
parede do ção
cisto. Raro
têm
impregnação
de contraste
Tumores associados a cisto renais
 Os tumores císticos multiloculares

normalmente são de baixo grau e o
prognóstico após o tratamento cirúrgico é
muito bom
 Outros tumores de bom prognóstico são de

pacientes que fazem diálise ou em pacientes
transplantados que tem tumor no rim
primitivo (rim do próprio doente)
 Indivíduos com insuficiência renal crônica e
que realizam hemodiálise desenvolvem
cistos renais, e em achados de autópsia 5 –
7% destes pacientes apresentam
adenocarcinoma de rim e clinicamente este
número é bem menor
 Acredita que na insuficiência renal fatores

anti-carcinogênicos impedem o crescimento
do tumor. Assim há o desenvolvimento de
carcinomas que não crescem (são
carcinomas abortados),
 Tumores associados a cistos renais em

geral apresentam melhor prognóstico,
pois são estágio I, de progressão lenta
 Os tumores císticos do rim em 79%

das vezes são grau histológico I e em
83% são estádio T1
 Representa 1 a 2,5% dos tumores renais

 São incidentais em 83% das vezes
 Ocorrem na faixa de 60 anos.
 Geralmente são tumores de baixo grau com
apenas 2 a 3 camadas de células cancerosas.
 Maior chance de tumor em doença cística
adquirida, rim multicístico localizado e doença de
Von Hippel-Lindau.
 A cirurgia parcial está indicada devido à
possibilidade de acometimento contralateral.
Lesões sólidas renais
Definição de nódulo sólido

>20 UH sem contraste
Realce > 20 UH com contraste
Massas sólidas - Ball X Bean
EXPANSIVO Ball
Carcin. células renais (CCR)
Cistos
Angiomiolipoma
Oncocitoma
Cisto multilocular
Nefroma
Pielonefrite focal
Metastases
Linfoma
Massas sólidas - Ball X Bean
INFILTRATIVO Bean
Carcinoma células transicionais
Linfoma
Carcinoma células escamosas
Metastases
Carcinoma renal medular
Raramente RCC
Infecção: Pielonefrite focal

Infarte renal
Padrão de afecção
PERIRRENAL
Linfoma
Carcinoma de Células renais (CCR)
Metástases (pumão, RCC, melanoma)
Infecção
Hemorragia
Betchold RE. The perirenal space: Relationship of

Pathologic Processses to normal retroperitoneal anatomy
Radiographics, 1996; 16: 841-854
Carcinoma de células renais (CCR)
 Protótipo das “Ball-type” Lesions”
 Corresponde a 90% das neoplasia renais
 Incidência aumenta ao longo dos anos
 Pico de incidência na 6 e 7 decadas de vida
 Tríade clássica: hematúria, dor no flanco e massa
abdominal palpável (raramente ocorre)
 Maioria é detectado incidentalmente durante
exames realizados por queixas não urológicas
 O carcinoma de células claras é o subtipo
histológico + comum(70 a 80%) e apresenta
tipicamente a arquitetura em “bola”
 A natureza hipervascular condiciona intenso realce
em fase cortical (a diferença de atenuação > 100
UH
 INCIDÊNCIA
– 3% dos tumores malignos do adulto
– “mais letal dos tumores urológicos”
– Incomum na infância
– Sexo masculino 3:2
– INCIDENTALOMA
 PATOLOGIA
– Classificação de Fuhrmann I - IV
– Bilateral em 4%
– Subtipos histológicos
– Células claras – 70-80% ( + agressivo)
– Papilar 10-15% “familiar”
– Cromófobo 5%
– Ducto de Bellini 1%
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Incidentalomas / assintomático (> 50%)
 Tríade clássica (6 a 10%)
Hematúria
Dor em flanco
Massa palpável
 Sind. Paraneoplásico até 20%
Policitemia
Hipertensão
Febre
Caquexia
Perda de peso
VHS alta
Hipercalcemia
 Sintomas relacionados com metástases: 25 a 30%:
Tosse e dor óssea
Exame físico: Valor limitado

Massa palpável, Gânglios cervicais,
Varicocele, Edema dos membros inf.
 DIAGNÓSTICO
– Ultra-som
– Tomografia computadorizada
– Ressonância magnética
– RX ou TC de tórax
– Biópsia renal guiada por US ou TC ?
Hiper ou hipovascular
 A maioria dos tumores renais são
hipervasculares (tumores das células renais
= células claras)
 Os hipovasculares são tumores papilíferos,
cromófobos (benigno), tumores das células
transicionais (via excretora), metástases,
linfomas, tumores raros da medula ou dos
ductos coletores.
Carcinoma de células renais -diagnóstico
- Ecografia(<3cm- 79%) /TAC (< 3cm- 94%):
25 a 40% massa renal incidental (t. pequenos)
- T. bilaterais 1 a 3%
- Metástases na altura do diag. 25 a 30%:
Pulmão - 50 a 60%
Ossos - 30 a 40%
Figado - 30 a 40%
Cérebro - 5%
- UGE. (< 3cm 67%) - excepcional
- RM: avaliação da v.c.i. quando há suspeita
Carcinoma de células renais -TC
Lesão tipo bola
Carcinoma das células renais

Os tipos mais comuns de carcinomas de células renais (CCR) são o carcinoma
de células claras, também chamado de convencional e representa cerca de
65% dos tumores do córtex renal. A maioria é uma lesão tipo bola.
Carcinoma de células renais -TC
Carcinoma de células renais - TC
Carcinoma de células renais - TC
Diagnóstico diferencial com lesões que causam
espessamento parietal
 Espessamento parietal pode ser visto em
doença não-neoplásica: cisto hemorrágico,
infectado, abscesso e hematoma com
pseudocapsula.
Abscesso
CCR - Estadiamento TNM
T – Tumor primário:
1
TX: não classificado
T0: sem evidência de tumor
T1:Tumor < 7 cm na sua maior dimensão, circunscrito ao rim
T1a tumor ≤ 4cm
T1b tumor ≥ 4cm
T2: Tumor > 7 cm na sua maior dimensão, circunscrito ao rim
T3: Tumor com extensão extra-renal
T3a: Tumor invade a glândula adrenal ou tecidos peri-renais,
sem ultrapassar a fáscia de Gerota
T3b: Tumor invade a veia renal ou a veia cava infradiafragmática
T3c: Tumor invade a veia cava supradiafragmática ou parede da cava
T4: Tumor invade para além da fáscia de Gerota
N – Nódulos linfáticos regionais

NX: não classificados
N0: Sem metástases em nódulos regionais
N1: Metástase num só nódulo linfático regional
N2: Metástase em mais do que um nódulo linfático
M – Metástases à distância
MX: não classificadas
M0: Sem
¹ Cohen, Herbert; metástases
McGovern, J. (Decà2005)
distância
– Renal-Cell Carcinoma. The New England Journal of Medicine, 353: 2477-90.
M1: Metástases à distância
Estadiamento TNM
I - Tumor confinado ao rim < 7cm

II - Tumor confinado ao rim > 7cm
IIIa - Invade adrenal ou gordura seio/peri-renal
b - Trombo veia renal/cava abaixo diafragma
c - Trombo p/ veia cava acima do diafragma
ou invade a parede da veia cava
IV - Invade além da cápsula de Gerota
T1 – limitado ao rim, < 7 cm T2 – limitado ao rim, > 7 cm
T3a: invade adrenal ou

tecido perinéfrico sem T3b: veia renal ou cava infra-diafragmática
ultrapassar a fáscia de T3c: veia cava supra-diafragmática
Gerota
T4 - ultrapassa a N1 – gânglio
fáscia de Gerota regional único
N2 Gânglios M1 Metástases
múltiplos distantes
Sempre determinar a extensão a extensão

tumoral para o adequado estadiamento
 Invasão da gordura per-renal e extensão
além da fáscia renal
 Extensão a veia renal ou VCI
 Adenopatia regional
 Invasão de órgãos adjacentes
 Metástases para: pulmão mediastino osso e
fígado
T1a
T1 – limitado ao rim, < 4 cm

T1b
T1 – limitado ao rim, entre 4 e 7 cm

T2
T2 – limitado ao rim, > 7 cm

T3a
T3a: invade adrenal ou tecido perinéfrico sem ultrapassar a

fáscia de Gerota
T3a – trombo tipo I – II - III
Trombo
I = veia renal
I
II = veia renal e cava
infra-diafragmática
III= veia renal e cava infra e
supra-diafragmática
T3b
Trombo em veia renal
T3b: veia renal ou cava infra-diafragmática

T3c
Trombo em veia renal e veia cava

supra- diafragmática
T3c: veia cava supra-diafragmática invadida

T3c

T3c: veia cava supra-diafragmática invadida por tumor renal direito

T3c

T3c: veia cava supra-diafragmática invadida por tumor renal direito

Análise do trombo
 A análise do trombo é importante.
 Se for trombo tiver mais coagulo (trombo
hemático) que tumor é melhor quando comparado
com os trombos que são tumorais
 Quando os trombos são mais tumorais na
ressonância ou TC eles se impregnam com
contraste
 A expectativa de vida dos pacientes com câncer
renal com trombo tumoral em veia cava inferior cai
de aproximadamente 50% para 20% em 5 anos
quando linfonodos hilares estão comprometidos
pela neoplasia.
T4
T4 - ultrapassa a fáscia de Gerota

N1 – N2
N2 Gânglios múltiplos
N1 – gânglio regional único
N1 – N2
Adenomegalia
Ganglios < 2 cm
pensar em processo
inflamatório e> de 2
cm pensarmos em
metástases tumorais. O
tumor renal pode dar
aumento de gânglios
sem ser tumor por
necrose tumoral.
N1 – N2
 Incidência de linfonodos positivos é de 20 a
30%
 Linfonodos positivo sem metástases a
distância 50%
 Linfonodos positivos curáveis 10 a 15%
 Sobrevida em 5 anos se linfonodo positivos
25%
 Mortalidade cirúrgica na linfadenectomia é
de 1%
 Benefício da linfadenecttomia de 1 a 3%
M1
M1 Metástases distantes
M1
M1 Metástases distantes
CCR - metástases
Distribuição das metástases por freqüência
e invasão de veia
CCR - metástases
 De 0 a 4 cm a chance de metástase é de 5 a
10%. Outros trabalhos dizem ser de 1%.
 De 4 a 7 cm 15 a 30%
 Acima de 7 cm 60%
 Nestes casos com metástases vale a pena
fazer cirurgia por aumentar um pouco a
sobrevida. Se tiver metástases única no
pulmão ela pode ser ressecada.
CCR - metástases
Metástases: pulmonar
 A ressecção de metástases pulmonares de

carcinoma renal em pacientes jovens,
portadores de lesões únicas e com intervalo
maior que 12 meses entre o tratamento do
tumor primário e o surgimento da metástase
promove cura da doença em até 40%
desses casos.
 São descritos casos de regressão de lesões
metastáticas renais após tratamento de
lesões primárias.
CCR – Fatores prognóstico
Fatores + importantes:
 Estadio TMN
 Grau nuclear de Fuhrman
 Subtipo histológico.
 Invasão microvascular
 Os principais fatores que indicam

prognósticos favorável no carcinoma renal
de células: tamanho menor que 4 cm, grau
nuclear 1 ou 2 e ausência de invasão micro-
vascular.
 Se estas três características forem
favoráveis a taxa de cura chega a 95%; se
uma ou duas características forem
desfavoráveis a taxa de cura cai para 50%
 Se as três características forem
desfavoráveis a chance de cura é de 13%.
– Estadiamento patológico “principal fator”
– Tu confinado 70-90% => 5a (vivo)

– Invasão de gordura 50-70% => 5a (vivo)
– Trombo na v. cava 40-60% => 5a(vivo)
– Linfonodos + => 5-30% => 5a(vivo)
– Metástases + => 50% => 1a (vivo)
– Volume tumoral
<5cm: 84% => 5a (vivo)

5-10cm: 50% => 5a (vivo)
>10cm: 0% => 5a (vivo)
– Histológicos
Subtipo histológico:
 Celulas claras (80 a 90%)…”pior” prognostico
 Papilar (10 a 15%)….prognóstico intermédio
 2 subtipos: Tipo 1 de baixa agressividade e tipo 2
de elevada agressividade.
 Cromófobo (4 a 5%) …melhor prognostico
 Focos sarcomatoides.
 Invasão microvascular.
 Invasão do sistema excretor
– Histológicos
– Grau de Fuhrman (+ aceito)
grau I: núcleos pequeños,
uniformes, sem nucléolos visivéis.
grau II: núcleos de
aproximadamente 15 micras, com
nucléolos visíveis
grau III: núcleos miores e
irregulares com nucléolos
proeminentes
Grau IV núcleos mais
pleomórficos e nucléolos
grandes; em alguns casos
veremos áreas sarcomatoides.
– Histológicos
– Grau de Fuhrman (+ aceito)
Evidenciou-se uma sobrevida

em cinco anos de:
 64% a 76% para o grau 1
 10% a 35% para o grau 4.

CCR – Fatores prognósticos
Fatores de risco e sobrevida
Fatores de risco
1- DHL>..................DHL baixa melhor
2- Cálcio..................baixo melhor
3- Hemoglobina.......sem anemia melhor
4- Nefrectomia........nefrectomizado melhor
(melhora a imunoterapia)
Fatores de risco 0 1-2 >3

Sobrevida global 20 meses 10 meses 4 meses
CCR – Tratamento
 TUMOR LOCALIZADO
– Nefrectomia Radical
– Nefrectomia parcial (<4cm / polar)
 Operação aberta ou laparoscópica
– Crioablação ?
– Radiofrequência ?
– Observação ? “idosos, <3 cm”
CCR – Tratamento cirúrgico
– Nefrectomia radical
 Com adrenalectomia se:
– Tumor maior de 7 cm
– Tumor polar superior.
– Invasão da veia renal
 Com linfadenectomia,
– Invasão ganglionar limitada
– Nefrectomia parcial:
– Indicações:
 Absoluta: Rim único (funcional ou anatómico)
 Relativa: Rim contralateral insuficiente. Formas
hereditárias de CCR
 Electiva:Rim contralateral normal:
– Desde que margem de segurança suficiente e
parênquima restante funcionante razoável.
Nefrectomia parcial ou radical?

 Excetuando-se os casos de rim único, a
enucleação de lesões renais está indicada
para tumores de até 3-4 cm, já que neste
caso a chance de outras lesões renais
multicêntricas é muito baixa (1-2%)
 Quando o tumor renal tem diâmetro maior

que 3-4 cm a chance de outras lesões renais
microscópicas ou que não foram detectadas
na tomografia é de 20% e, portanto, nestes
casos, esta indicado a nefrectomia radical.
Controle radiológico no pós-operatório

de nefrectomia parcial
 Até 20% dos pacientes submetidos à

nefrectomia parcial apresentam algum tipo
de alteração renal nos exames de imagem
de controle que, entretanto, representam
artefatos criados pelo cirurgião na maioria
dos casos.
Complicações da nefrectomia parcial
 Hematoma 15%.
 Fistula urinária 10%.
 Psudoaneurisma e fistula
arteriovenosa.
 Quilúria. Confunde com ar dentro
da bexiga.
Tempo de isquemia na nefrectomia

Parcial
 O tempo de isquemia desejado deve ser de 30

minutos porem pode chegar até 90 minutos
(tolerável)
 Se o tempo de isquemia é de 30 minutos a creatinina
no PO é normal
 Se o tempo de isquemia é entre 60 a 90 minutos a
creatinina aumenta no segundo e quarto PO porem
se normaliza no sétimo PO
Margem positiva na peça cirúrgica
 Estudo retrospectivo de 50 nefrectomias parciais

videolaparoscópicas de tumores com tamanho médio
de 2,2 cm, em que 5 pacientes apresentaram margens
comprometidas. Em um seguimento médio de 56
meses, nenhum destes pacientes apresentou
recorrência.
- 777 pacientes 75 (7,5%) tiveram margem cirúrgica +
2 pacientes (4%) desenvolveram recorrência local
- 713 pacientes com margem negativa
4 pacientes (0,5%) desenvolveram recidiva local
p (0, 003)
Margem positiva na peça cirúrgica
 O estudo conclui que margem positiva

tem um risco aumentado de recidiva e
os pacientes devem ser seguidos
rigidamente porem não esta indicada a
nefrectomia.
 Algumas margens positivas podem ser
artefatos de técnica.
Recidiva tumoral
 Recidiva local após nefrectomia radical por

câncer renal ocorre em 2% dos casos e
aparece, em média, após 45 meses.
 A ressecção cirúrgica oferece 50% de

sobrevida em cinco anos.
Nefrectomia e insuficiência renal
 Se a nefrectomia for radical 60% a 70% vão

desenvolver algum grau de insuficiência renal se for
nefrectomia parcial somente 20% a 30%
desenvolvem algum grau de insuficiência renal
 Se o paciente tiver hipertensão, diabete e

proteinúria o risco de desenvolver insuficiência
renal no pós operatório é maior
 Enucleação A técnica para a

enucleação consiste em
evitar sangramento
parenquimatoso, realizar
dissecção romba do
nódulo com cabo do
bisturi e hemostasia
através de uma "coroa"
de pontos ao invés de
pontos simples.
Recorrência local em 4 a
 Enucleação 6%, multicentricidade em
10 a 20% e invasão de
cápsula em 19% das lesões
entre 3 e 5 cm. A
comparação de pacientes
com rim único submetidos à
conduta conservadora e
conduta radical mostra
taxas de sobrevida
semelhantes.
Linfadenectomia
 A linfadenectomia durante a nefrectomia

radical pode ser omitida quando
clinicamente não se detecta
linfoadenomegalia
 A linfadenectomia retroperitoneal não muda

o prognóstico e serve apenas para
estadiamento da doença.
Linfadenectomia
 Mortalidade cirúrgica na linfadenectomia é

de 1%
 Quando linfonodos hilares estão

comprometidos pela neoplasia o benefício
da linfadenecttomia de 1 a 3%
Trombo na veia cava
 5 a 20% CCR apresentam trombo em

sitema venoso
 Sobrevida de 5 anos sem metástases em
60%
 Com evidencia de metástases 20%
 O uso de interleucina e interferon não
muda o prognóstico
Trombo na veia cava

 Deve ser operado. Se tiver gânglio positivo o
prognostico é muito ruim (somente 10%
sobrevive) se não tiver gânglio a sobrevida
pode chegar a 60% em 5 anos
 Se depois de operado e retirado trombo na

cava tiver suspeita de ter sobrado trombo pode
ser feito uma ressonância magnética ou PET CT
CCR – Tratamento alternativo
 Tratamentos alternativos:
– Ablação percutânea
 Crioterapia
 Radiofrequência
 Micro ondas
 Laser
 HIFU (ultra sons focalizados de alta frequência)
- Vantagem:
 ]Tratamento ambulatório
 Redução da morbilidade. Doentes elevado risco ( ASA)
– Indicações:
 Tumores pequenos em doentes idosos.
 Pacientes com predisposição genética para múltiplos tumores.
 Tumor em rim único.
 Tumores bilaterais.
– Contra-indicações:
 Coagulopatias.
 Expectativa de vida inf a 1 ano.
 Metástases múltiplas.
CCR – Tratamento tumor metastático
– Nefrectomia radical ?
– Imunoterapia: Interferon +Interleucina
– Terapia alvo: Sunitinib / Sorafenib
– Quimioterapia
Pouco utilizados
– Radioterapia
Nefrectomia
Porque remover o tumor de rim em pacientes com
múltiplas metástases?
 A retirada do rim faz sangrar menos não causa

obstrução e muda a história natural da doença
 Por ser o rim uma grande fonte de fatores de

necrose que causam inibição das drogras
imunoterápica. Removendo o rim e introduzindo
estas drogas a sobrevida aumenta em 6 meses.
Nefrectomia
Nefrectomia
 Se tiver tumor de rim e doença

metastática e o doente estiver bem
deve ser feita a nefrectomia
 Nefrectomia e interferom sobrevida

em 2 anos é de 12%. Somente
interferom a sobrevida em 2 anos é de
2%
 Em pacientes com estado geral ruim e metástases

em gânglios acima de 2 cm, necrosados ou
metástases em pulmão
Fazer sorafenid ou sunitinibe por 2 meses e vemos

se o paciente melhora. Se melhorar faz
nefrectomia. Se piorar (deteriorar) nestes dois
meses não fazemos nada. O uso destes
medicamentos antes da cirurgia também diminui o
tamanho do tumor e testa a capacidade do tumor.
Se for feito esta opção de tratamento antes da
cirurgia devemos fazer uma biópsia
 No carcinoma de células claras o patologista

tem que prestar atenção no tipo celular
porque isto tem importância à resposta da
interleucina e interferon se o paciente tiver
metástases
 Se a maioria das células for de células claras

ele vai responder a interleucina. Se a
maioria das células for eusinofílica ou
papilífera ele não vai responder a
interleucina
Interleucina II
 Tratamento custoso e com muitos efeitos
colaterais. Muitos tóxicos.
 Para os pacientes que respondem a durabilidade da
resposta pode ser elevada.
 Devem ser usado em um pequeno grupo de
pacientes. Tem que ter presença do fator alveolar
e expressão da anidrase carbônica no anatomo
(histoquímica) patologico
 Os pacientes devem ser jovens, sem doença
cerebral. Nestes pacientes é o tratamento de
primiera linha com total remisão da doença.
Interleucina II
Interleucina II
Hoje em dia 3 drogas são melhores que
interferom para tratamento dos câncer
metastático renais
 Sutent = sunitinibe
 Avastin=Bevacizumab
 Temsirolimus
 ESTAS DROGAS SÃO ATIVAS NOS

TUMORES DE CÉLULAS CLARAS POREM
POUCO ATIVAS NOS CROMÓFOBOS E NOS
TUMORES PAPILÍFEROS
 Dose = 50 mg/dia VO por 4 semanas,
descansa uma semana
 Boa aceitação
 Redução maior que 50% da massa
Antes do tratamento Após tratamento

 Metástases em gânglios em pacientes

com tumor de rim indicam péssimo
prognóstico. É bem pior do que se o
paciente tivesse metástase paro
pulmão.
Metástases pulmonares
 Geralmente são únicas

 Justifica fazer ressecção de metástases em tumor renal
se:
- Os pacientes forem jovens
- A metástase for única
- For possível fazer ressecção completa da metástase
- Paciente tiver bom estado geral
- Se for metástases que aparecem tardiamente após a
nefrectomia (12 meses ou mais)
Metástases pulmonares
 Se já tiver metástase na hora que é feito o

diagnóstico de tumor renal é mau sinal (este é
um trabalho do Memorial)
 Quando 3 dados são favoráveis (1-pacientes
forem jovens, 2- metástase for única, 3-for
possível fazer ressecção completa da
metástase a sobrevida em 5 anos é de 40% e
nestes casos justifica ser feito a cirurgia para
ressecção da metástase pulmonar
CCR – Tratamento tumor - observação
Não operar tumor renal e fazer

Seguimento
 Tumores renais menores que 2 cm

 Expectativa de vida menor que 10 anos
(idosos com mais de 75 anos)
 Rim único
 Falta de condições cirúrgicas boas
CCR – Follow up
Temporização: Depende da agressividade

do tumor
Standard: semestrais por 5 anos; depois anuais
 RX de tórax
 Eco abdominal
 TC e Cintigrafia óssea nas dúvidas
 marcadores tumorais:
cálcio, ferritina, renina, CEA, enzimas hepáticas
CCR – Follow up
 Doentes submetidos a nefrectomia radical

por CCR considerar a possibilidade:
 Tumor assincrono no rim contralateral (2%)
 Bilateralidade tumoral (2%)
 Multicentricidade (25%)
 Associações hereditárias (4%) – doença de
von Hipplel- Lindau
CCR – subtipo papilar
 É o segundo subtipo mais comum (10 a
15%) e manisfesta-se como “Ball-type
lesions”
 Exibem pouco realce após contraste
(aumento de 10 a 20 UH) sendo difícil de
diferenciar de alguns cistos simples
 O subtipo carcinoma papilifero mostra-se a
TC como massa hiperatenuante com leve
impregnação homogênea (entre 10 a 20HU)
e acumulam o contraste mais lentamente,
sendo útil adquirir imagens tardias.
30UH
25UH
Nódulo na fase pré-contraste têm densidade

inferior à do parênquima renal.
40UH
Impregnação foi homogênea e discreta. O valor

máximo de atenuação atingido foi de 40 UH, que pode
ser considerado discreta para um carcinoma renal.
Simula lesão cística hiperdensa
Nódulo sólido com discreto realce
Nódulo sólido na USG Nódulo pouco vascularizado ao dopller

Este aspecto é
muito sugestivo
de CCR papilar
Os CCR papilares representam cerca
de 15% dos tumores corticais
O tipo papilar geralmente

apresenta impregnação
homogênea ou periférica pelo
meio de contraste, tipicamente
discreta exibindo pouco realce
após contraste (aumento da
atenuação de 10 a 20 UH)
tornando difícil o diagnóstico
diferencial com cisto simples.
CCR Papilar são típicamente hipovasculares com

impregnação periférica e homogénea.
Carcinoma dos ductos coletores
 Subtipo muito raro e agressivo dos CCR

 Idade média 50 anos
 Clínica: hematúria franca e dor no flanco
 Origem na porção distal dos ductos
coletores nas pirâmides renais
 Padrão de crescimento infiltrativo e devido a
sua origem medular é identificado com uma
“Bean-type lesion
Carcinoma dos ductos coletores
 A maioria destes tumores já

apresentam metástases a distancia na
altura do diagnóstico
 Dois terços dos pacientes morrem em
2 anos
 Subtipo histológico
muito raro de CCR (>
1%)
 Origem no epitélio dos

cálices ou próximo da
papila renal, com
crescimento infintrativo
“Bean-type lesion”
 Exclusivamente em doentes com anemia

falciforme
 Ocorre em doentes mais jovens. Não há
doentes com mais de 40 anos, sendo a
maioria homen com 24 naos ou menos
 Principalmente ocorre no rim direito
 Tem a tríade clássica: hematúria, dor
lombar e massa papável
 Extremamente agressivos.
 A maioria tem metástases no diagnóstico
para fígado, pulmão, gânglios linfáticos não
regionais(epiplóicos, hilos pulmonares e
cervicais)
 Sobrevida média de semanas
 Invade gânglios linfáticos regionais, veia
renal e veia cava inferior, fígado e tecidos
moles peri-renais ou retroperitoneais
Metástases renais de outros órgãos
 Doença metastática é estatisticamente a
neoplasia renal mais comum
 Em autópsias 48% dos doentes falecidos
tem metástases renais
 O rim e o quinto local mais comum de
metastização hematogênica
 Os tumores que freqüentemente dão
metástases para o rim são: pulmão, mama,
gastrintestinais e melanoma
 As metástases renais ocorrem tardiamente
no curso de uma doença neoplásica
conhecida
 Na TC, as lesões metastáticas são

tipicamente pequenas, multifocais e
bilaterais, com um padrão de crescimento
infiltrativo “Bean-type lesion
 Facilmente identificáveis após injeção de
contraste, visto que o realce das lesões é
muito menor que o parênquima normal.
 Raramente com uma lesão exofítica solitária
(indistinguível do CCR)
Metástases renais geralmente são

bilaterais e periférica
Metástases de tumor de pulmão

Linfomas
 O rim não possui tecido linfático
intrínseco, raramente é o primeiro ou
único local de doença linfoproliferativa
 Até 1/3 dos doentes falecidos com
linfoma, tem evidencia de doença
renal.
 Pode atingir o rim via hematogênica
ou através do seio renal, por via per-
renal ou via linfática
Linfomas
 O sistema genito-urinário é sítio freqüente de

disseminação extra-nodal do linfoma não-
Hodgkin, havendo envolvimento renal na
maioria dos casos.
 Depósitos linfomatosos aparecem na TC
como massas relativamente homogêneas e
hipoatenuantes em relação ao córtex normal.
 A impregnação diminuída auxilia no
diagnóstico diferencial com carcinoma.
Linfomas
 Sintomas do linfoma renal incluem dor

lombar (65%), hematúria (50%) e febre
(30%)
 As cinco formas mais comuns de

acometimento renal são: multinodular
(60%), infiltrativo (20%), nodular (10-
20%), peri-renal (raro), e acometimento
renal por contigüidade do retroperitônio
(25-30%).
Linfomas
 A manifestação é variada:
- lesões múltiplas (50-60%)
- lesão solitária (10-25%)
- extensão direta de adenopatia
retroperitoneal (25-30%)
- envolvimento preferencial do espaço
perinéfrico (<10%)
- infiltração difusa de um ou ambos os rins.
Envolvimento bilateral foi encontrado em 75% dos casos a
autópsia.
Linfomas
 Histologia:
- LNH: linfoma gdes. céls. + comum
- AIDS: linfoma peq. céls. + comum
 Os doentes com linfoma renal quase

sempre tem evidencia de doença
noutros locais
 A diferenciação com carcinoma de

células renais na TC é muito difícil se
surgir com uma massa solitária
Linfomas
Diagnóstico por imagem:
 US: Hipoecóico – pode simular cisto
 TC:
-Massas renais bilaterais (40-60%);
- Infiltração por linfonodos retroperitoniais do hilo
ou cápsula renal (25%)
- Massa renal solitária (15%);
- Envolvimento difuso (10%);
- Iso/hipodenso c/ realce mínimo (10-20UH)
Linfomas
 RM:
- T1: iso a discreto sinal
- T2: sinal
- Mínimo realce pelo Gadolíneo d+3
Linfomas
 O linfoma quando acomete o rim pode

apresentar-se como lesão única,
lesões múltiplas ou lesão de caráter
infiltrativo produzindo um aumento do
tamanho renal.
Linfomas
1/3 dos pacientes falecidos de linfoma têm evidencia de infiltração renal.

Pode atingir o rim por via: hematogênica, linfática, através do seio renal ou via
peri-renal. A TC, surge com um massa de densidade de tecido mole, com
realce homogéneo, mas menos intenso que do parênquima adjacente
Linfomas
50 a 60% múltiplas massas bilaterais

20% rins aumentados pela infiltração linfomatosa difusa
Linfomas
Massas apresentam menor intensidade de impregnação

por contraste que o tecido renal poupado.
Massa se estende para o espaço perirrenal. A extensão
perirrenal é mais evidente a esquerda.
Linfomas
 Freqüentemente infiltra o rim via
seio renal e/ou compromete o espaço peri-renal
Seio renal
Peri-renal
Linfomas
Se os achado imagiológicos
são típicos, a diferenciação
com CCR não se coloca
Nas raras ocasiões em que
surge como massa renal
solitária ou exibe
características pouco
habituais, a diferenciação
com CCR é difícil e a biópsia
Múltiplas massas renais guiada por imagem pode
ser diagnóstica
Linfomas
Padrão infiltrativo associada.

Linfomas
Adenomegalia com padrão infiltrativo associada.

Linfomas
 Calcificações tumorais, trombose da veia renal e cava
inferior são incomuns.
 Nefromegalia sem distorção do formato dos rins
resulta de infiltração intersticial difusa, mais comum
no linfoma de Burkitt.
Linfomas
Tratamento
 Quando há suspeita de linfoma renal pode

ser realizada apenas biópsia da lesão
 Caso seja confirmado o diagnóstico de

linfoma deve ser indicado tratamento
quimioterápico
Linfomas
Tratamento
 Existe também a possibilidade de realização

de radioterapia em baixas doses para
complementar o tratamento local. A dose
máxima segura para se irradiar o rim é de
3000 rads, a fim de se evitar uma fibrose
intensa do parênquima com perda de sua
função
Carcinoma do urotélio renal
Urotélio: epitélio que recobre o trato

urinário, do sistema coletor renal até a
uretra
O tumor de bexiga é menos agressivo

seguido de tumor da pelve e do ureter
que é o mais agressivo.

 Protótipo das “Bean-type lesion”

 Neoplasia do urotélio mais comum e a
segunda neoplasia renal
 Tem origem na pélvis renal,
infundíbulo e regiões caliciais
 A maioria são tumores papilares de
baixo grau e superficiais
 Os tumores mais agressivos (15% dos

casos podem disseminar por extensão
mucosa, via hematogênica para
pulmão e osso e linfática
 É freqüentemente multifocal com

tumores sincrones e metacrones –
fazer vigilância clínica e radiológica
Fatores de Risco:
 Consumo de cigarros
 Exposição a agentes ocupacionais (2-
naftilamina, benzidina).
 Ingestão excessiva de analgésico
contendo fenacetina (fator de risco =
4–10 vezes),
 Nefropatia insterticial dos Balkans
Epidemiologia
Incidência: Representa entre 4% e 9% das
neoplasias que atingem os rins
 Corresponde a menos de 1% dos tumores

urogenitais
 A idade média dos pacientes envolvidos é
de 65 anos
 Predomina em homens, na proporção de 3:1
em relação às mulheres.
História Natural
 A sobrevida de 5 anos é de 65% a 82%

para os tumores localizados, de 25% para
os tumores localmente avançados e de 5%
para os tumores metástaticos.
História Natural
 Disseminam-se por contigüidade, invadindo

parênquima renal e gordura peri-piélica, por
via linfática, envolvendo os linfonodos
regionais ou por via hematogênica,
atingindo ossos (40%), fígado (36%),
cérebro (8%) e pulmão (4%)
Carcinoma urotelial do trato alto
 Recorrência no ureter distal de 16 a 58%.

Por isso de ser retirado o ureter distal
 Multicêntrico no mesmo lado 15 a 44%
 Incidência de tumor bilateral 2 a 5%. Por

isso faz acompanhamento
Carcinoma urotelial do trato alto

 Recorrência na bexiga 50%. %. Por isso faz
acompanhamento
 Possibilidade de doença sistêmica se for de

alto grau, se tem gânglio, invadir a gordura,
ter invasão angiolinfática
 7% dos tumores renais
 Tipo histológico:
– Células de transição: 85%
– Pavimento celular : 15% (associados a litíase
e infecção crônica)
Carcinoma do urotélio renal - diagnóstico
 Diagnóstico
– Sintomas:
 Hematuria.
 Lombalgia / cólica renal (raro)
 Secundários à metastização
- Citologia oncótica
A citologia oncótica em urina obtida diretamente do
ureter é positiva em 42% dos pacientes com tumor
de via excretora.
 1. Exames Básicos
Hematológicos: hemograma, creatinina,
fosfatase alcalina, transaminases
Urina: sedimento, citológico
Ultrassom do trato urinário
Urografia excretora
Pielografia ascendente
 2. Exames Opcionais
Ureteropieloscopia
Biópsia endoscópica
Angiografia renal
 3. Atualmente
A urotomografia é o exame de escolha

 UGE:
- Defeitos de enchimento no sistema
coletor e bexiga
 USG:
- Vegetações na parede vesical
- Massas hipoecóicas ~ ao parênquima do rim
 TC:
- 52% acurácia
- Defeitos de enchimento fixos no sistema
coletor
- Massa sólida no seio renal com expansão
centrífuga
- Calcificação rara (2%);
- Lesão hipovascular
- Após contraste a massa sofre realce, embora
em um grau menor que do parênquima normal
Tem que pensar em tumor de vias excretora

toda vez que na TC o tumor tiver próximo ao
seio renal. Este tumor na tomografia é mais
invasivo do que expansivo.
Carcinoma do urotélio renal -diagnóstico
UGE Ureteroscopia
Se tiver suspeita de tumor de via

excretora deve ser feito cistoscopia e
pielografia.
Hematúria macroscópica a esclarecer
Podemos perceber uma lesão infiltrativa obliterando a gordura do seio

renal e distorcendo os cálices. Um dos cálices apresenta tecido
neoplásico em seu interior (seta).
Reconstrução tridimensional durante a fase arterial da

administração do meio de contraste. Podemos
observar que a lesão do rim direito é hipovascular
Reconstrução tridimensional da fase excretora, onde o

aspecto distorcido dos cálices pode ser mais bem
observado.
Pela localização central
destas massas na fase
cortical e nefrográfica é
difícil a diferenciação do
parenquima medular
normal.
cortical nefrográfica
A fase excretora permite a

identificação:
Hidrocaliectasias
Amputação de cálices
Distensão calicial pelo tumor
(oncocálices)
Cálices não opacificados pela
infiltração
excretora
Pode afectar sistêma colector.
Agresivos podem afetar o seio e parénquima
renal
Neoplasia urotelial (carcinoma das células de transicionais)

Lesão é hipovascular e não deforma o contorno renal.
Carcinoma do urotélio renal - estadiamento
Tumor Primário (T)
TX - Tumor primário não classificado
TO - Sem tumor primário
Ta - Carcinoma papilar não-invasivo
Tis - Carcinoma “in situ”
T1 - Tumor com invasão da submucosa
T2 - Tumor com invasão muscular
T3 - Tumor invade gordura peri-piélica ou
parênquima renal
T4 - Tumor invade estruturas adjacentes à
pélvis ou rim
Linfonodos Regionais (N)
NX - Linfonodos regionais não classificados

N1 - Metástase em um linfonodo com
diâmetro < 2 cm
N2 - Metástase em um ou mais linfonodos
com diâmetro entre 2-5 cm
N3 - Metástases em um ou mais linfonodos
com diâmetro > 5 cm
Metástases à Distância (M)
MX - Metástases à distância não

classificadas
MO - Sem metástases à distância
M1 - Metástases à distância
Carcinoma do urotélio renal - metástases
 Metástase linfonodal em tumores de ureter e pélvis

renal ocorre em 23,2% dos casos, sendo mais
freqüente em tumores > pT3 e de alto grau. A
sobrevida câncer específica aos cinco anos é de
85% quando a metástase linfonodal está ausente e
de 15% quando presente
 Pelo exposto acima deve ser feito lifadenectomia

em tumor de ureter. Se for no ureter baixo fazer
nos gânglios ilíacos. Ureter usperior nos glanglios
perei renal.
Carcinoma do urotélio renal - tratamento
 Nefroureterectomia com cistectomia

perimeática
– Justificativa
 Elevada probabilidade de recorrência no
ureter restante (16 a 58%)
Carcinoma do urotélio renal - tratamento
 Paciente que fez a nefroureterectomia tem

chance de 3 a 5 % de ter tumor do outro
lado no ureter e de ter tumor de bexiga é
de 50%
 Quase metade (44%) dos pacientes

submetidos a nefroureterectomia apresenta
recorrência vesical, que em 96% são
tumores superficiais e em 31% de alto grau.
O tempo médio da recorrência é de 14
meses.
Tratamento das metástases
1. Tratamento Básico
Quimioterapia com M-VAC (4-6 ciclos)

seguida de ressecção cirúrgica de lesões
residuais.
2. Tratamento Opcional
Quimioterapia com M-VAC (4-6 ciclos)

seguida de radioterapia em lesões residuais
Tratamento das metástases
Efeitos
Agente (s) Produto Dose Ciclos Colaterais
Principais
M-VAC
Leucopenia,
dias 1,15,22, Anemia,
Metotrexate Metotrexate 30 mg/m2 EV repetido a cada Plaquetopenia,
28 dias Sintomas
digestivos
dias 2,15,22, Constipação
Vinblastina Velban 3 mg/m2 EV
idem intestinal
Adriablastina Insuficiência
Doxorubicina 30 mg/m2 EV dia 2, idem
Dosorrubicina cardíaca
Platiran Insuficiência
Cisplatina 70 mg/m2 EV dia 2, idem
Cisplatina renal Surdez
Carcinoma do urotélio renal – fatores prognóstico
Fatores de prognóstico:
Prognostico é dado pelo:
– Estadiamento
– Grau
– Invasão microvascular
Igual fatores prognósticos da bexiga

 Estádio TNM e grau

– Ta e T1 Tumor superficial bem ou
mediamente diferenciado da pelve renal e do
ureter: cura > 90%
(75% dos tumores de pélvis manifestam-se
sob forma de lesões de baixo grau)
– Tumor T2 mediamente ou pouco
diferenciado : probabilidade de cura: 15%
– Paciente do mesmo estádio se tiver infiltração

microvascular a sobrevida em 10 anos é de
20% e se não tiver é de 80%
– A presença de neoplasia vesical concomitante
(cerca de 17% dos pacientes ) é responsável
por uma sobrevida 50% menor
– Metástases à distancia = mau prognóstico
– Tumor de via excretora normalmente é tumor

de células transicionais (90%). Raramente pode
ser adenocarcinoma ou carcinoma epidermóide
(10%) sendo que estes têm pior prognóstico
– Presença de carcinoma “in situ” local (dobra as

chances de recorrência).
Carcinoma do urotélio renal – seguimento
 Todo paciente deve ser seguido após

o tratamento com cistoscopia porque
somente 40% dos pacientes estão
livres de doença na bexiga em 5 anos.
Carcinoma do urotélio renal – seguimento
Aparecimento de tumor na bexiga

 O tumor deve ser ressecado
 Se o tumor for múltiplo, de alto grau, maior
que 3 cm, se tiver carcinoma in situ, e se for
recorrente no tempo e no espaço devemos
fazer BCG
 Se o tumor não se enquadrar nestas
características não é necessário fazer BCG
 BCG reduz a probabilidade de recidiva do
tumor na bexiga de 70% para 30% nos
casos em que ele é indicado.
Lesões sólidas renais - benignas
Adenoma renal
 Adenoma renal - É um tumor originário do
túbulo contornado proximal muito
semelhante ao adenocarcinoma e se
caracteriza pela ausência de metástases e
pelo tamanho, geralmente menor que 3 cm.
Este tumor é mais freqüentemente
detectado em peças de cirurgia ou de
necropsia, com uma incidência que varia
entre 7% e 23% das autópsias em adultos.
Não há critérios histológicos, histoquímicos
ou de microscopia eletrônica que
diferenciem, com segurança, o adenoma do
adenocarcinoma.
Nefroma mesoblástico congênito
 Incidência:
- Tu sólido renal neonatal + comum
- 3% tu renais na infância
- 90% no 1º ano de vida
- M>F
 Histologia:
- Céls. musculares lisas
- fibroblastos imaturos
 Tto e prognóstico:
- Nefrectomia ampla
- excelente prognóstico
 UGE:
- Massa renal s/ calcificação,
- distorce sistema coletor
 US:
- Massa solida hipoecogenica
- hemorragias + cistos + necrose
 TC:
- Massa hipodensa
- realce homogêneo
- hemorragia + necrose
Ultrassonografia renal direita – corte longitudinal. Massa

heterogênea renal direita, mal delimitada, ocupando os
terços médio e inferior, medindo cerca de 3,8 x 3,4 cm,
associada à coleção líquida espessa perirrenal compatível
com hematoma subcapsular.
Estudo com Doppler colorido do rim direito – discreto

aumento da vascularização no interior da massa renal.
A-D: Tomografia computadorizada do abdome (fases córtico-

medular e excretora) – rim direito com dimensões aumentadas à
custa de massa sólida comprometendo o pólo inferior e terço
médio, sem sinais de ruptura capsular, promovendo compressão
com obliteração parcial do grupamento calicinal inferior deste rim,
além de impressão extrínseca com deslocamento anterior da
Nefroma cístico multilocular
 Caracteriza-se por uma massa renal
formada por múltiplos cistos não-
comunicantes.
 É uma tumoração rara
 Incidência:
< 4 anos 73% em homens
> 4 anos 89% em mulheres
O nefroma multilocular cístico é uma lesão benigna que

ocorre tipicamente em meninos abaixo dos três anos de
idade ou em mulheres na meia-idade.
 UGE:
- Distorção calicinal
 -US:
- Cístos agrupados separados por septos espessos

 TC:
- Massa cística c/ atenuação H2O

 RM:
- Massa cística c/ T1 - T2
 Histologia:
- Septos – mesênquima indiferenciado
+
elementos glomerulotubulares
primitivos /
blastema metanéfrico
-Cistos - céls. Cubóides
Diagnostico diferencial
 Carcinoma de células renais.
 Cisto renal septado.
 Nefroma multilocular cístico.
 Rim displásico segmentar.
 Abscesso renal.
 Tumor de Wilms.
 Tratamento e prognóstico:
- Nefrectomia com excelente prognóstico
Oncocitoma
 Incidência:
2º tu renal benigno + comum
3-7% dos tu renais
Idade média – 65a
M : F – 1,6:1 a 2,5:1
 Sabe-se que 4 a 13% dos oncocitomas são
multicêntricos.
 A sobrevida após tratamento cirúrgico em 5
anos é de 100%.
Oncocitoma
 Cerca de 95% dos oncocitomas são
unilaterais, 6% múltiplos e 10% estão
associados a carcinoma de células claras
 Até 1/3 dos oncocitomas podem estar
associados a tumores de células renais de
modo que nem o exame radiológico
(existência de presença de cicatriz central
porem que não é patognomônica) e nem a
biópsia exclui a possibilidade de ter
carcinoma renal associado.
Oncocitoma
 Associação dos oncocitomas com
tumores de células claras pode variar
de 7 a 30%
 É recomendando, portanto, a
realização de ressecção da lesão renal
contra-lateral quando o paciente tem
tumor bilateral e foi operado um lado
(diagnóstico de oncocitoma) tendo
também tumor no outro rim
Oncocitoma
 Lesão sólida benigna sem gordura mais
freqüente (5%)
 Descobertos incidentalmente apesar das
grandes dimenções na altura do diagnóstico
(até 25 cm)
 Tumor solitário (multifocalidade e
bilateralidade podem ocorrer)
 Mesmo os de grande dimensões realçam de
forma em TC, exepto a cicatriz central , se
presente( diagnóstico diferencial com
necrose central nos CCR)
 Calcificações são raras
Oncocitoma
Oncocitoma
(cicatriz central estrelada).
Oncocitoma
A CICATRIZ NÃO É ESPECIFICA DE ONCOCITOMA

Oncocitoma
Oncocitoma
 Não existem característica de imagem

típicas que diferencie oncocitomas de
pequenos carcinomas de células renais
 Mesmo a cicatriz central não permite a
diferenciação adequada
Angiomiolipoma (AML)
 Incidência:
 Freqüência na população é de 5 a 12%
dependendo da idade.
-Tu renal benigno + comum
-90% unilateral
-10% múltiplos e bilateral
- Esclerose tuberosa (80% c/ AML)
 Histologia:
- Céls. musculares lisas + gordura + vasos

sangüíneos
 Doença quase que exclusiva do rim. Caso
muitos raros são descritos no fígado e no
mediastimo.
 Poder ser maligno o que é muito raro pp/ a
variante chamada epitelióide (15 casos
descritos)
 Tem crescimento hormônio dependente –
hormônio feminino- (predominância em
mulheres e raro antes da puberdade).
 80% são esporádicos, tipicamente achados
incidentais em doentes assintomáticos de
pequenas dimensões e bem definidos
 Mais freqüente em mulheres na idade media
 Esclerose tuberosa é responsável por 20%
dos angiomiolipomas (freqüentemente
múltiplos bilaterais de maiores dimensões
com propensão ao crescimento e susgiendo
em idade mais jovens)
ESCLEROSE TUBEROSA
Doença de Bourneville
17% dos angiomiolipomas

estão associados a
esclerose tuberosa
ESCLEROSE TUBEROSA
Doença de Bourneville
Doença genética.
Caracterizada por deficiência mental,
epilepsia, , peri-ungueite e cistos
sebáceos (principalmente peri-nasais)
Associada a angiomiolipoma bilateral.
 Típicos: gordura predomina
 Atípicos (5%): sem gordura, simula
carcinoma ( Também esta descrito casos
de CCRs com gordura)
 Complicação: dor e hemorragia
espontânea subcapsular ou retroperitoneal
(lesões >4,0cm recomenda-se ressecção
eletiva ou embolização).
 UGE:
- Nódulos radiotransparentes
 US:
- Nódulos hiperecóicos
 TC:
- Nódulos com densidade de gordura
- ~5% sem gordura detectável pela TC
- realce variável
 RM:
- Nódulos com sinal variável
- Seqüências c/ supressão de gordura –queda do
sinal
Ultra-som Angiomiolipoma TC
(AML)
0 a12 UH
-Nódulo hiperecogênico Radiologista deve informar se o

angiomiolipoma e > que 4 cm e se têm
aneurismas > 5 mm pelo risco de rutura
Se tiver sangramento pode ser
difícil identificar gordura
A identificação de gordura na
TC é definitivo para o
diagnóstico de AML
 Nos angiomiolipomas o grau de cada
componente é variável: algumas vezes
o componente de gordura é
abundante; porém, em outras é
escassa (em 5% destes tumores não
se consegue identificar gordura) o que
dificulta o diagnóstico radiológico.
Ausencia de sinais radiológicos de gordura
O que fazer?
AML COM MÍNIMA

GORDURA!!!!
 Atualmente em angiomiolipomas com
mais de 4 cm devemos pedir para o
radiologista fazer angiotomografia
para ver se tem aneurisma acima de 5
mm. Em aneurisma com mais de 5
mm a sensibilidade é de 100% e
especificidade de 85% para ruptura.
Pré contraste
Pós contraste
Radiologista deve informar se o angiomiolipoma é > que 4 cm e se

têm aneurismas > 5 mm pelo risco de ruptura.
Nestes casos deve ser feito tratamento cirúrgico aberto ou por
embolização como no caso.
Tratamento
 O tratamento dos angiomiolipomas da esclerose

tuberosa acima de 4 cm pode ser é feito com
embolização dos angiomiolipómas, cirurgia e
atualmente uso de sirolimus que é uma
perspectiva.
 Se for operar o tratamento deve sempre que

possível ser conservador (nefrectomia parcial,
enucleação )
Tratamento
 Os angiomiolipomas podem causar a síndrome de

Wunderlich que é um sangramento retroperitoneal
grave causado por ruptura de pequenos ou grandes
aneurismas.
 A gravidez pode predispor ao sangramento assim

como o tamanho tem relação com o sangramento
sendo que em angiomiolipomas com tamanho
superior a 4 cm 50% sangram e inferior a 4 cm
somente 0 a 13% sangram.
Tratamento
 Conservador até 4 cm (risco de
sangramento de 0 – 13%)
 Acima de 4 cm (risco de sangramento é de

50%)
- Operar
- Embolizar
- sirolimus
Embolização
 10% apresentaram complicação

 17% recorrência dos sintomas dor ou
hemorragia
 14% repetiram a embolização
 16% foram submetidos à cirurgia após
embolização por abscesso febre hemorragia
ou dor.
Sirolimus
 Dose 0,25 mg/m2 de superfície corporal.
 A dose é ajustada dosando o sirolimus no sangue
até que atinja um nível entre 1 a 5 ng por mililitro.
 Se o tamanho do angiomiolipoma não diminuir em
10% em 2 meses a dose é aumentada até que se
consiga um nível de sirolimus no sangue entre 5 a
10 ng por milímetro.
 Se em 4 meses não houver redução de 10% a dose
é aumentada até que se consiga um nível de
sirolimus no sangue entre 10 a 15 ng por mililitro.
Uso de Sirolimus

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Tumores Do Rim

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Tumores Do Rim

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

3500 Females Numb ers 12

Rate per 100,000

1) 30 a 45% desenvolvem a doença cística

2) Destes, até 5% desenvolvem câncer.

3) Mas as metástases só ocorrem em 15%

 O achado de atipias celulares em cistos renais é

 Doença autossômica dominante de

As principais manifestações são:

 As manifestações iniciais mais freqüentes

 Tipo I: hemangioblastomas de SNC e retina,

 Tipo IIB: hemangioblastomas de SNC e

 A idade de aparecimento dos tumores de

Doença renal na síndrome de VHL

 Como as metástases de carcinoma só são

 Ocorrem em 7 a 18% dos casos

CARCINOMAS DE CÉLULAS RENAIS

70% a 80% 10% a 15% 4 a 5%

Pacientes portadores de carcinoma renal

1) Nefroblastoma (tumor de wilms)

 Metástases para os rins ocorrem

 Metástase exofítica solitária é comum em

1. Fibroma renal ou hamartoma (benigno, medular,

 O papilífero tem tipo I e tipo II. O tipo I é

 Multifocalidade ocorre em 5,3% dos tumores

 A síndrome dos tumores papilíferos

 Tumor de células claras é de cor amarelo

 Quando o paciente têm tumor renal bilateral

 Em 25% dos casos o tipo histológico é

 Pode ser carcinoma renal sendo geralmente

 Pode ser feita abordagem em um tempo só.

 A incisão pode ser subcostal bilateral se forem

 Se tiver um tumor pequeno em um rim e grande

 Se for operar cerca de 2 meses depois que fez a

60% hematúria, 45% massa palpável, 40% dor

 Síndrome paraneoplásica: até 1/3 dos casos

Síndrome para neoplásica

 Na tomografia se tiver um nódulo que

 Nódulos sólidos renais têm densidade

De todos os nódulos sólidos que

 < que 3cm 25% benignos

UGE massa UGE exclusão USG cisto USG massa

US e/ou Urografia Excretora (UGE): efeito de massa?,

 As indicações de biópsia renal percutânea

 O cisto renal cresce na velocidade de

 Descrição: benigna ou indeterminada

 Bosniak I: (cisto simples) têm 0 % de

 > 15 UH*: Vascularização

 O carcinoma papilífero pode apresentar

Conteúdo: hipoatenuante, homogêneo de 0 a 20 UH

Cisto > 3 cm intra renal Cisto > 3 cm intra renal

Paredes: Espessada e irregulares com realce pós contraste

O diagnóstico diferencial entre CCR multilocular e

multilocular, massa encapsulada

multilocular, massa encapsulada

Cisto infectado Abscesso Cisto hemorrágico Hematoma

22% dos CCRs sâo

 Os tumores císticos multiloculares

 Outros tumores de bom prognóstico são de

 Acredita que na insuficiência renal fatores

 Tumores associados a cistos renais em

 Os tumores císticos do rim em 79%