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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

UROPEDIATRIA
•Antonio Fernandes Neto
UROPEDIATRIA
• Hidronefrose antenatal (HN)
• Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
• Megaureter
• Duplicidade pieloureteral
• Válvula de uretra posterior
• Síndrome de Prune-Belly
• Refluxo vesicoureteral
• Criptorquidia
• Fimose
• Parafimose
UROPEDIATRIA

• Hidrocele
• Hérnia inguino-escrotal
• Cisto de cordão espermático
• Torção peniana
• Anomalias do úraco
• Hipospádia
• Epispádias
• Micropênis
• Pênis embutido
Hidronefrose antenatal (HN)
• Definição
Hidronefrose (HN) antenatal é a presença no feto de
um ou ambos os rins com algum grau de dilatação do
sistema

• Um por cento das gestações evolui com


anomalia fetal
- 50% envolvem o sistema nervoso central,
- 20% são geniturinárias: hidronefrose em 50% das vezes
- 15% gastrintestinais
- 8% cardiopulmonares.
Hidronefrose antenatal

• A incidência reportada de HN fetal varia de


0,65% a 2,2% das gestações

• É mais freqüente em meninos (3 a 4/1)

• Apenas 20% delas terão significado clínico


pós-natal.
Hidronefrose antenatal
Diagnóstico
• O diagnóstico é feito pela USG obstétrica

• Utiliza como parâmetros o diâmetro ântero-


posterior (DAP) da pelve renal

• HN estaria presente, se 5 mm ou mais (18 a 20 ou


24 semanas)

• HN estaria presente, se 10 mm ou mais (32


• semanas).
Hidronefrose antenatal
Causas

Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Hidronefrose antenatal

• Pode ser uni bilateral

• O que falar par os pais se USG mostrar HN

- 1/3 melhora
- 1/3 fica igual
- 1/3 tem que fazer cirurgia
Hidronefrose antenatal

• O melhor preditor da necessidade de tratamento


cirúrgico no oitavo mês de gestação é o diâmetro
ântero-posterior da pelve renal:
• 10 mm não vão necessitar de cirurgia (0% a 10%
de possibilidade de ter que operar)
• 10 a 15 mm têm risco de é 30% de necessitar de
cirurgia
• acima de 15 mm 30% a 60% de chance de ter que
ser submetido à cirurgia

Outros consideram pequena a chance de tratamento cirúrgico


se a pelve renal ao nascer tiver até 15 mm
Hidronefrose antenatal
Seqüência de investigação para paciente estável.

• Deve ser feito uma USG assim que a


criança nasce e entrar com antibiótico
terapia profilática de preferência
cefalosporina porque bactrim e
macrodantina não pode ser dado logo após
nascimento.
Hidronefrose antenatal
Seqüência de investigação para paciente estável.

• Em meninos se tiver suspeita de válvula de


uretra posterior já faz a uretrocistografia no
berçario.
• Se não tiver suspeita de válvula de uretra
posterior pode ser feito uretrocistografia 30
dias depois do nascimento quando também
é feito nova USG
Hidronefrose antenatal
Seqüência de investigação para paciente estável.

• Com 6 a 8 semanas o rim esta maduro e


então podemos fazer cintilografia renal.

• Pode ser obtida uma UGE com 30 dias


porem se tiver um bom USG e a
cintilografia pode ser dispensado a UGE
assim outros exames com uma
uroresonância etc.
Hidronefrose antenatal
Seqüência de investigação para paciente estável.

• Esta é a seqüência lógica. Porem se a USG


mostrar uma dilatação muita intensa, for
rim único ou patologia bilateral e começa a
subir a creatinina as vezes deve ser tomada
atitude já no berçário antecipando um
pouco essa seqüência lógica.
Hidronefrose antenatal
Como racionar?

• Pensar em válvula de uretra posterior


- Se for menino
- Se tiver dilatação bilateral do ureter
- Se a bexiga não esvazia
• Pensar em outras causas
- Se a bexiga esvazia e o ureter estiver dilatado
pode ser refluxo, megaureter, duplicidade
pieloureteral com ureterocele e ectopia ureteral
que também dilata o ureter e a unidade superior.
• Pensar em Estenose da Junção Ureteropiélica
- Se o ureter não estiver dilatado
Hidronefrose antenatal
Como racionar?

Se for ureterohidronefrose bilateral as causas


mais comuns são:
• Refluxo vesico ureteral bilateral
• estenose de JUP bilateral
• Duplicidade pieloureteral bilaeral
• Megaureter primário bilateral
• Válvula de uretra posterior (em meninos)
Hidronefrose antenatal
Como racionar?

• O oligohidrâmnio é o principal
indicador de mau prognóstico
• O fator primordial para a sobrevivência
neonatal é o desenvolvimento pulmonar,
cujo período crítico é o 2o trimestre e se
relaciona estritamente com o volume do
líquido amniótico que, por sua vez, depende
do débito urinário fetal.
Hidronefrose antenatal
Como racionar?

• O oligohidrâmnio é o principal indicador de mau


prognóstico
- Detectado no 2o trimestre, evolui com
mortalidade de 80% a 100%
- Reduz para 13% se aparecer no 3o trimestre.

• Outros fatores de mau prognóstico são:


- Cariótipo alterado
- HN progressiva
- Presença de anomalias associadas.
Hidronefrose antenatal
Indicação de tratamento cirúrgico

• Ultra-som ; hidronefrose grau III ou IV


• Diâmetro da pelve renal > que 15 mm ou 20
mm
• Função renal menor que 35 a 40%
• T ½ > que 20 minutos
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
• Principal causa de hidronefrose em
neonatos
• Dor abdominal
• Massa palpável em flanco
• Hematúria
• Infecção urinária
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
• Resolução espontânea em 50% dos casos de
hidronefrose antenatal
• Apenas 22% dos casos de hidronefrose necessitaram
de intervenção cirúrgica
• Muitos rins não têm obstrução, apesar da presença
de hidronefrose
• Seguimento rigoroso durante os primeiros dois anos
é fundamental para o reconhecimento da presença de
fator obstrutivo para intervenção cirúrgica
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
• Pelve renal dilatada
• Ureteres de calibre preservado
• US Obstétrico
– Pelve ≥ 7mm após 33 semanas
• US Pós – Natal
– 5 a 7 dias do nascimento
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
• 1 : 1000 nascimentos

• Falha de recanalização
(vaso anômalo?)
• Meninos 3:1ou 3:2

• 50% (ante natal) e 20%


tratamento cirúrgico
Urologia Prática, 1999
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
• DIAGNÓSTICO:

1. Ultra-sonografia

2. Urografia excretora

3. Tomografia computadorizada

4. Cintilografia com DTPA

5. Uretrocistografia

6. Pielografia retrógrada
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
USG mostra: grau de
dilatação. Tamanho do rim
e da pélves renal, além da
espessura do parênquima
renal

ULTRA-SONOGRAFIA RENAL
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
A UGE não
avalia a função
renal
adequadamente,
porem fornece
dados
anatômicos
importantes na
escolha do
acesso cirúrgico

UROGRAFIA EXCRETORA
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)

PIELOGRAFIA RETRÓGRADA
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)

Retenção do
radiofármaco a
direita antes e após
administração de
lasix, compatível
com obstrução da
JUP

CINTILOGRAFIA COM DTPA


Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP) - renograma
• Quando há obstrucã̧ o, a curva de drenagem do rim
não desce normalmente. Como o obstáculo pode
ser funcional, durante o renograma é administrado
um medicamento diurético. Se o obstáculo não for
significativo, a curva desce. Se o obstáculo for
significativo a curva não desce ou desce muito
lentamente.
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
A uretrocistografia completa
o estudo radiológico, uma
vez que a associação com
refluxo vesicoureteral pode
ocorrer em até 14% dos
casos
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
• Ao lado mostra-se uma
cistografia num caso de
duplicidade pielo-ureteral
̂ um
do lado direito. Ve-se
refluxo vesico-ureteral na
metade inferior do rim, que
tem uma grande dilatacã̧ o
devido a obstrucã̧ o pielo-
ureteral. Há associacã̧ o de
dois problemas.
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
• Causa de estenose de JUP
- Vaso anômalo
- Lesão intrínseca do músculo. A
musculatura helicoidal da pelve e do
ureter desaparece e isto é causa do
processo obstrutivo.
- Implantação alto do ureter
- Fibrose peri-ureteral ao nível da JUP
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)

• 70% das pessoas normais tem


artéria cruzando a junção
porem somente em 30% das
vezes a artéria é responsável
pela obstrução. Por este
motivo todas as junções
obstrutivas devem ser
ressecadas.
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
Tratamento

Pieloplastia (Aberta ou Laparoscópica)


Endopielotomia anterógrada
Endopielotomia retrógrada
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
Tratamento
O acesso a junção pieloureteral pode ser realizado por
lombotomia clássica (1), por via anterior
extraperitoneal (2) ou lombotomia posterior (3)

1 2 3
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
Tratamento
A pieloplastia desmenbrada descrita por Anderson
Hynes , continua sendo a cirurgia aberta mais
empregada
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
Tratamento
Megaureter
Megaureter
• Megaureter pode ser obstrutivo, não
obstrutivo, refluxivo e não refluxivo.

• A meta desta patologia é diagnosticar o mais


breve possível a obstrução de uma simples
dilatação

• 70% dos megaureter ocorrem em meninos e


70% é unilateral e 70% são do lado esquerdo.
Quando em meninas 50% direito e 50%
esquerdo
Megaureter

• Grau de dilatação ureteral


- Grau I: diâmetro antero-posterior
< 7 mm
- Grau II: diâmetro antero-posterior
entre 7 a 10 mm
- Grau III: diâmetro antero-posterior
> 10 mm

Grau III
Megaureter
Diagnóstico
• Ultra-som:
-A valia grau de dilatação
- Patologias associadas.
Em 10 15% dos casos o rim contralateral
esta ausente ou é displasico.
• Uretrocisttografia:
- Refluxo: somente 20% têm refluxo.

• Urografia excretora
- UGE pode ou não ser feita. Na UGE se for megaureter
primário sem refluxo ele é reto e se for circovoluto deve
ser megaureter com refluxo.
Megaureter
Diagnóstico

• Dor
• Infecção urinária
• Hematúria
Megaureter
Diagnóstico

Megaureter unilateral Megaureter bilateral

Circonvoluto com refluxo Reto sem refluxo


Megaureter
Diagnóstico

Uretrocistografi
a
Megaureter
Diagnóstico
• DMSA:
- Função e eliminação
- Serve para diagnóstico, controle e seguimento
- Não faz cintilografia antes de dois meses porque o
rim não esta maduro.
- O DTPA começa a preocupar se ele estiver abaixo
de 35%
Megaureter
Diagnóstico
Como normalmente ele é diagnosticado ante natal
por USG fazemos:
• USG pós natal para confirmar o diagnóstico
• Profilaxia com cefalosporina logo após nascimento
• 2 meses depois do nascimento – Uretrocistografia, DMSA
e DTPA. Dois meses depois passou a fase de insuficiência
renal transitória.
• A UGE pode ou não ser feita. Na UGE se for megaureter
primário sem refluxo ele é reto e se for circovoluto deve
ser megaureter com refluxo.
Megaureter
Obstrutivo e refluxivo

• Esta associado a obstrução ao


refluxo
• É o mais infreqüente de todos
os tipos
• Dificuldade de diagnóstico
Megaureter
Tratamento

• O que se sabe também é


que se o ureter tiver um
diâmetro maior que 1 cm
a possibilidade de ter que
intervir para reimplantar
o ureter é muito alta. Se
tiver menos que 1 cm é
muito baixa.
Megaureter
Tratamento conservador
• Faz segmento rigoroso nos dois primeiros
anos. A maioria não é operado. Somente
35% são operados.
• O tratamento é clínico fazendo somente
quimioprofilaxia.
• Megaureter obstrutivo: 60% têm resolução
espontânea, 25% persistiram, mas não tem
problema, somente 15% são operados.
Megaureter
Tratamento cirúrgico

• Nos primeiros 6 meses não intervir na


bexiga para tentar corrigir o megaureter
porque pode denervar a bexiga.

• Nestes casos faz uma abordagem alta com


uma ureterostomia (cuidado porque pode ter
dobra acima do ureter) ou pielostomia.
Megaureter
Tratamento cirúrgico
•A cirurgia deve ser feita se: tive infecção,
piora da função renal (< que 40 no DMSA) e
dilatação progressiva ou já tiver função renal
ruim no diagnóstico. Faz segmento rigoroso
nos dois primeiros anos. A maioria não é
operado. Somente 35% são operados.
•Cirurgia: correção do refluxo e/ou plástia do
ureter
Megaureter
Tratamento cirúrgico
• Técnica de redução do calibre ureteral
com reimplante ureteral e colocação de
cateter duplo J. Nesses casos o reimplante
ureteral deve ser feito preferencialmente
sobre uma bexiga estabilizada (Psoas–
Hitch).
• Alguns cirurgiões preferem fazer dobradura
do ureter para preservar a vascularização
Megaureter
.

Tratamento cirúrgico

Técnica de redução do calibre ureteral

Técnica de bexiga psoica


Megaureter
Tratamento cirúrgico
• Megaureter e duplicidade.
• Como o túnel da unidade superior é
maior, pode-se desenvolver um
processo estenótico que levará a uma
dilatação de todo o sistema excretor
superior. O tratamento dependerá da
existência de função na unidade
superior, para que se possa realizar uma
cirurgia conservadora ou então, a
heminefrectomia superior.
Duplicidade pieloureteral
Duplicidade pieloureteral
• CLASSIFICAÇÃO:
Completa
Incompleta

Incompleta
Completa
Duplicidade pieloureteral
Completa com refluxo para a unidade inferior

Urografia excretora Uretrocistografia


Duplicidade Refluxo
Duplicidade pieloureteral

Lei de Weigert- Méier


• A unidade inferior drena
superior e lateral e pode estar
asociada com refluxo vesico-
ureteral
• A unidade superior drena
inferior e medial e pode estar
associada com ureter ectópico,
megaureter e ureterocele
Duplicidade pieloureteral

• A ectopia ureteral é mais comum em


mulheres (3:1)
• A unidade superior pode estar associada a
ureterocele, megaureter e ureter ectópico
• A unidade inferior está associado a refluxo
vesico-ureteral
• O vesico-ureteral, a ureterocele o
megaureter e ureter ectópico podem estar
associado a hidronefrose
Duplicidade pieloureteral
Ureterocele
Duplicidade pieloureteral
• O ureter ectópico no e homem pode se
implantar intravesical, no colo da bexiga, na
uretra prostática. Pode ainda estar implantado
no utrículo prostático, vesícula seminal, ducto
ejaculador e deferente.

• .Em homens, o local mais comum da


implantação do ureter é a uretra prostática e o
colo vesical o que não produz quadro de
incontinência urinária como nas mulheres.
Duplicidade pieloureteral

• Na mulher o ureter ectópico pode se


implantar na uretra posterior e no vestíbulo
da vagina.

• Pode ainda ser implantado na cervix, útero,


ducto de Gartner e divertículo uretral.
FIGURA MOSTRANDO ESQUEMA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR IMPLAN
TAÇÃO ANÔMALA DE URETER NO INTROITO VULVAR, URETRAL E VAGINAL

NO SEXO MASCULINO
O IMPLANTE ANÔMALO
DO URETER, NÃO
DETERMINA A
CONDIÇÃO DE
INCONTINÊNCIA
URINÁRIA,PORQUE
OS MEATOS URETERAIS
ANOMALAMENTE
IMPLANTADOS ESTÃO
ACIMA DO ESFÍNCER
EXTERNO DA BEXIGA.
URETER ECTÓPICO DIREITO COM TÉRMINO NA VESÍCULA
SEMINAL
Duplicidade pieloureteral
Na duplicidade é muito importante ter diagnóstico
• Se tem refluxo (uretrocistografia)
• Se tem megaureter (urografia excretora)
• Se tem ureterocele (UGE, UCG e Cistoscopia)
• Se tem infecção (ui e urc)
• Se tem função o pólo superior (cintilografia)
• Se tem perda contínua de urina (ureter ectópico
no intróito vaginal, meato uretral ou na uretra)
• Se a duplicidade é uni ou bialteral
Duplicidade pieloureteral
• A grande maioria dos pacientes portadores de
duplicidade são assintomáticos.

• Porém outros são acometidos de quadros


importantes de infecção urinária.

• O tipo de complicação irá depender


fundamentalmente da maneira como o ureter
implanta-se na bexiga.
Duplicidade pieloureteral
Se o diagnóstico for antenatal

• Depois do nascimento o USG pode ser feito no


terceiro dia que é um bom dia para fazer o
diagnóstico. No primeiro e segundo dia pode ter
uma oligúria que mantém a hidronefrose.
• Com 30 dias repete a USG e faz também
uretrocistografia sempre porque em 15 a 30% dos
casos pode ter refluxo e a USG é normal.
• Sempre dar antibiótico profilático nos primeirtos
30 dias antes de fazer estes exames.
Duplicidade pieloureteral
• Diagnóstico pode ser feito por USG, UGE e TC.
• Sinais radiológicos de duplicidade
- Assimetria dos rins
- Lateralização da pelve do rim duplicado em relação a coluna
- Distancia entre os cálices do rim duplicado é maior
- Horizontalização da pelve do rim duplicado
- Menor número de cálices
- Sinal do lírio caído
- Hidronefrose da unidade superior
- Presença de ureterocele
- Ureter tortuoso da unidade superior
Duplicidade pieloureteral
Sinais radiológicos de duplicidade
Duplicidade pieloureteral Associação com
Incontinência urinária

• Se for duplicidade bilateral e tiver perda de


urina por ureter ectópico para saber qual
lado que esta implantado na bexiga
devemos fazer cistoscopia para ver se os
dois ureteres estão implantados
ectompicamente ou se somente um dos
ureteres (direito ou esquerdo) ou se ambos
são ectópico.
Duplicidade pieloureteral
Associação com incontinência urinária
Tratamento
• O ureter ectópico que causa incontinência é
sempre da unidade superior.
• Se a unidade superior for funcionante
implantamos o ureter da unidade superior na
pelve renal inferior ou pode ser feito
pielopieloanastomose
• Se não for funcionante fazemos nefrectomia da
unidade superior.
• Pode ser feito reimplantação ureteral
Duplicidade pieloureteral
Associação com incontinência urinária
Tratamento
• Em casos de nefrectomia da unidade superior
devemos retirar o máximo possível do ureter. O
coto remanescentes pode causar problema em 10%
doas casos e a família deve estar avisada.
• .Normalmente o ureter é retirado até o cruzamento
dos vasos ilíacos ou um pouco abaixo.
• Passamos sempre um duplo J na unidade inferior
para facilitar a identificação do ureter inferior
durante a cirurgia da nefroureterectomia do polo
superior.
Duplicidade pieloureteral
Associação com ureterocele
Tratamento
Duplicidade pieloureteral
Associação com ureterocele
Tratamento

• O tratamento dos ureterocelos é variado,


dependendo de cada caso clínico. Na maioria dos
casos é feita a excisão do polo renal que drena
para o ureterocelo, conjuntamente com o ureter
correspondente (nefroureterectomia), deixando o
ureterocelo vazio e fechado dentro da bexiga.
Noutros casos é preciso, para além disso, fazer a
excisão do ureterocele e reimplantar o outro ureter
na bexiga. Essas duas cirurgias são laboriosas e
exigem alguns dias de hospitalizacã̧ o.
Duplicidade pieloureteral
Associação com ureterocele
Tratamento

Nefroureterectomia Ureterocele já aberta


Duplicidade pieloureteral
Associação com ureterocele
Tratamento
• A incisão da ureterocele é indicada em
casos de infecção comprometendo o pólo
superior e em casos em que a ureterocele
esta causando obstrução do colo vesical
com retenção urinária
Caso raro onde o ureterocele
deslizou ao longo da uretera
e se exteriorizou, aparecendo
na vulva como uma massa
inflamatória
Duplicidade pieloureteral
Associação com ureterocele
Tratamento

• Há casos excepcionais em que o polo renal


correspondente ao ureterocele tem uma
funcã̧ o perfeitamente normal, contribuindo
de forma significativa para a funcã̧ o renal
global. Nesses casos deve ser realizada uma
cirurgia aberta para excisão do ureterocelo,
remodelacã̧ o do ureter dilatado e
reimplantacã̧ o dos dois ureteres desse rim.
Um exemplo, nas próximas imagens
Duplicidade pieloureteral
Associação com ureterocele
Tratamento
Duplicidade pieloureteral
Associação com ureterocele
Tratamento

Cirurgia com
ureterocele visível
dentro da bexiga.
Realizada
reimplantação dos dois
ureteres esquerdos
Válvula de uretra posterior
Válvula de uretra posterior

• 1: 5000 a 8000
• Regressão incompleta
das pregas urogenital
do seio urogenital ou
do resto do ducto de
Wolf.
Válvula de uretra posterior
Tipos

• Inframontanal, a mais frequente e


caracteriza-se pela presença de pregas
que se originam a parteir do
veromontano, em direção as paredes
laterais da uretra
• Supramontanal, as pregas se localizam
no colo vesical em direção ao
veromontano, são raras e muitos
questionam sua presença

• Diafragmática de localização distal ao


veromontano, causa obstrução mais
severa
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - ultra-som antenatal

• Pré-natal – na 20ª semana


• Ureterohidronefrose
- Dilatação renal acima de 10 mm diâmetro AP
- Bexiga cheia
- Bexiga espessa quando cheia (visível)
- Oligohidrâmnio (mau prognóstico)
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - ultra-som antenatal

• O ultra-som pode detectar a válvula no


período antenatal sendo dados sugestíveis:

- Uretrohidronefrose bilateral
- Bexiga espessada
- Dilatação da uretra prostática
- Retardo no esvaziamento da bexiga
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - ao nascimento

• Rins ou rim palpável


• Bexiga palpável
• Ascite
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - quadro clínico

• Jato fraco
• Gotejamento pós miccional
• Esforço para urinar
• Retenção urinária aguda
• Incontinência urinária paradoxal
• Infecção urinária recorrente
• Insuficiência renal
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - uretrocistografia

• Uretrocistografia
• Alargamento e alongamento da uretra prostática
• Uretra distal a VUP com calibre diminuido
• Colo vesical contraido
• Hipertrofia e bexiga de esforço
• Refluxo vesicoureteral uni ou bilateral
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - uretrocistografia
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - uretrocistografia
Válvula de uretra posterior
Diagnóstico - outros exames

• UGE pouco utilizada


• Renograma com DMSA útil par avaliar
função
• DTPA nos casos de ureterohidronefrose
sem refluxo par avaliar a obstrução na JUV
devido encarceramento ureteral
Válvula de uretra posterior
Tratamento
• TRATAMENTO :

Temporário (sonda,
vesicostomia

Definitivo (cauterização
da válvula)

Urologia Prática, 1999


Válvula de uretra posterior
Tratamento
Válvula de uretra posterior
Tratamento
Válvula de uretra posterior
Tratamento

Válvula antes da ressecção


Válvula de uretra posterior
Tratamento
Síndrome de Prune-Belly
• Praticamente exclusiva do sexo masculino
• Tríade:
• (1) Ausência congênita, deficiência ou hipoplasia
(parcial ou total) da musculatura abdominal
• (2) Grande bexiga hipotônica, dilatação e
tortuosidades ureterais, hidronefrose bilateral
• (3) Criptorquidia bilateral.
• Pode estar associada a outras malformações
Síndrome de Prune-Belly
• ETIOLOGIA
• É desconhecida apesar de varias hipóteses:
• 1-Obstrução da uretra posterior.
• 2-Disgenesia prostática e ascite fetal.
• 3-Erro do mesoderma primário pode ser a causa
• pelo defeito abdominal e das anomalias genito-
• urinárias, porque ambos nascem da placa
• mesodérmica, para-axial intermediaria e lateral.

• DIAGNOSTICO
• Pode ser feito no período pre-natal com ultra-
• som a partir da 20ª semana de gestação, onde
• se observam uretero-hidronefrose, ectasia ve-
• sical e flacidez da parede abdominal, etc.
Síndrome de Prune-Belly

• Alterações do trato urinário:


– Dilatação da bexiga e uretra

– Ectasia do ureter, pelve e cálices

– Refluxo vesico-ureteral

– Displasia renal
Síndrome de Prune-Belly

ANOMALIAS EXTRA-GENITAIS

-além da alterações(agenesia) da parede abdominal, há ainda:

-um pobre suporte da base do tórax, pelo abdome flácido,


c/alterações do mecanismo efetivo da tosse, acumulo de
secreções e infecções respiratórias freqüentes.

-hipoplasia pulmonar, que agravam as pneumopatias.

-anomalias cardíacas com tetralogia de Fallot, septo ventricular


e atrial comprometidos

-anomalias intestinais com mal-rotação do intestino, etc.

-anomalias ortopédicas músculo-esqueléticas(45%).


Síndrome de Prune-Belly

INCIDÊNCIA:- 1/35.000
ou 1/50.000, recém-natos.

1°. ALTERAÇÕES DA
MUSCULATURA

ABDOMINAL
2º-URETERO-HIDRONEFROSE
COM GRANDE
DILATAÇÃO DA BEXIGA
Síndrome de Prune-Belly
Diagnóstico

• UCM

• US

• Urografia Excretora (UE)


Síndrome de Prune-Belly
Diagnóstico

UCM: REFLUXO VESICO-URETERAL


Refluxo vesicoureteral
Refluxo vesicoureteral

CONCEITO

• Refluxo de urina da bexiga para o trato


urinário superior.
Refluxo vesicoureteral
Etiologia
• REFLUXO PRIMÁRIO: defeito na junção
ureterovesical
• REFLUXO SECUNDÁRIO: por aumento da
pressão intravesical
- Válvula de uretra posterior
- Disfunções miccionais
- Iatrogênica

Duplicidade
Refluxo vesicoureteral
Outras causas
• TRABECULAÇÃO VESICAL
- Bexigas hiperreflexas
- Obstruções infra-vesicais
- INFECÇÃO URINÁRIA
• SÍNDROME DE PRUNE BELLY
• CAUSAS IATROGÊNICAS:
- Prostatectomias
- RTU de colo vesical
- Meatotomia ureteral
- RTU de tu vesical
- RTU de ureterocele
• BEXIGAS CONTRAÍDAS
• DIVERTÍCULO PARA URETRAL
Refluxo vesicoureteral
Outras causas
Refluxo vesicoureteral
Outras causas
Refluxo vesicoureteral
Outras causas
Refluxo vesicoureteral
Incidência e epidemiologia

• Incidência em crianças assintomáticas -- 0,5%


• Incidência em crianças com ITU -- 20-50%
• Incidência é inversamente proporcional à idade
• > freqüência em meninas 3:1
• Incidência é maior em irmãos de pacientes com
RVU
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia
Para compreender o mecanismo de
refluxo vesico ureteral é necessário
conhecer a anatomia da junção
ureterovesical composta de:

Ureter intramural
Ureter submucoso
Aspecto das papilas renais
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia
Junção Ureterovesical(JUV)
Extensão oblíqua do ureter intramural
Comprimento do ureter submucoso
Localização correta do orifício ureteral no trigono
Mecanismo de válvula passivo e ativo

Disfunção vesical - 18-25% crianças com RVU


Contração vesical não inibida
Dissinergia vesicoesfincteriana
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia
AÇÃO VALVULAR PASSIVA:
- Aumento do volume de urina na bexiga
- Aumento da pressão intra-vesical
- Maior compressão do túnel submucoso
contra a parede do músculo detrusor
colabando o ureter nesta posição
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia
• CONTRAÇÃO MUSCULAR ATIVA: Tônus
- A contração da musculatura longitudinal do
ureter fecha o meato ureteral e mantém o
comprimento adequado do ureter intravesical
durante as micções
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia

O aspecto das papilas renais contribui para o


mecanismodo refluxo intra renal
As convexas previnem o refluxo
As planas ou côncavas contribuem para o refluxo
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia - nefropátia do refluxo
• Urina infectada
• Abscessos
• Cicatrizes renais
• Perda do parênquima
• Perda da função renal

Nefrosclerose focal
Refluxo vesicoureteral
Fisiopatologia - nefropátia do refluxo
Refluxo vesicoureteral
Complicações
Refluxo vesicoureteral
Classificação
Refluxo vesicoureteral
Classificação

Grau V
tem
refluxo
pielo
tubular
Refluxo vesicoureteral
Diagnóstico antenatal

- Ultra-som pré-natal: hidronefrose


Refluxo vesicoureteral
Diagnóstico clínico
CLÍNICO:
– SINTÔMAS GERAIS: Infecção urinária ( 85%)
. Febre, queda do estado geral , irritabilidade,
. náuseas , vômitos , atraso no desenvolvimento
– SINTÔMAS UROLÓGICOS: 25%
. Enurese, polaciúria , disúria , nictúria .
. Pielonefrite assintomática
. Cistites
. Dor renal à micção
. Uremia e hipertensão arterial
– LABORATORIAL: Exame de urina
Refluxo vesicoureteral
Diagnóstico clínico

• A proteinúria de 24 horas quando


acima de 2 gramas é altamente
sugestiva de nefropatia de refluxo
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção

• RX SIMPLES DE ABDOME
• UROGRAFIA EXCRETÔRA
• URETROCISTOGRAFIA
• ULTRA-SOM
• CINTILOGRAFIA DIRETA E DMSA
• CISTOSCOPIA
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção

• Toda criança com ITU independente


do sexo deve ser avaliada por estudo de
imagem na primeira infecção urinária
comprovada laboratorialmente com
USG do trato urinário superior e
uretrocistografia
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção - UGE
• UROGRAFIA EXCRETÔRA
- 60% normais
– Uretér inferior persistentemente dilatado
– Áreas de dilatação no uretér
– Uretér visualizado em toda a sua extensão
– Uretero-hidronefrose
– Cicatrizes renais
– Duplicidade
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção - UGE
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção- Uretrocistografia
• É o método mais específico e permite graduar o refluxo
em 5 graus:
• Grau I: refluxo para ureter pélvico
• Grau II: refluxo para todo sistema coletor sem dilatação
• Grau III: refluxo para todo sistema coletor com
dilatação sem sinais de pielonefrite
• Grau IV: refluxo para todo sistema coletor, com
dilatação e com sinais de pielonefrite
• Grau V: megadolicoureter com refluxo pielotubular
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção- Uretrocistografia
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção- Uretrocistografia
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção- Uretrocistografia

Divertículo para uretral Válvula de uretra posterior


Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção- Cintilografia direta

Cintilografia direta com


introdução de
radioisótopoTc99 na bexiga
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção- Cintilografia DMSA

• Fornece informações
anatômicas e
funcionais, sendo
considerado um
método adequado na
detecção de cicatrizes
renais
Refluxo vesicoureteral
Métodos de detecção- Cistoscopia
Refluxo vesicoureteral
Tratamento
Refluxo vesicoureteral
Tratamento
Refluxo vesicoureteral
Tratamento
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Clínico

• Refluxo grau I, II, III


• Crianças < 1 ano de idade
• Antimicrobiano profilático
• Duração do tratamento ( 5 a 7 anos )
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Clínico
• Prevenir infecção
• Evitar pielonefrite aguda e lesões renais
• Quimioprofilaxia:
- cefalexina
- sulfametoxazol/trimetopim
- nitrofurantoína
- ácido nalidíxico
- Diminuir pressão vesical
• Tratamento da constipação intestinal
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Clínico

Controles:

UROCULTURA a cada 2 meses


UCM a cada ano
DMSA anual
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Clínico

• Antibiótico terapia inicial - mínimo 2 semanas


• Antibiótico profilaxia - dose supressiva até o
desaparecimento do refluxo - no mínimo 1 ano
• Urocultura mensal
• Micção dupla ou tripla
• Realizar UCM 6/6 mêses e UIV anualmente
• Avaliação dos resultados : uroculturas
negativas e o não surgimento de novas
cicatrizes - Bom prognóstico.
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Clínico

• Meninos com menos de 2 anos


-Resolução espontânea mesmo em refluxo
com grau alto
• Resolução no geral
- Grau I e II – 60% nos 2 primeiros anos de
idade
- Grau III – 30 a 50 % em 2 anos
- Graus IV e V – 5% em 2 anos
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Clínico

• Baseia-se no fato que o refluxo pode ter


resolução espontânea, relacionada ao
processo de maturação da junção
ureterovesical

• A medida que a criança cresce , o trigono


vesical se desenvolve e o refluxo pode
cessar espontaneamente
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico

• INDICAÇÕES:

– Orifício ureteral ectópico


– Duplicidade ureteral
– Ureterocele + Duplicidade
– Orifício em “buraco de golfe”
– Refuxo passivo ( baixa pressão)
– Falha do tratamento clínico - infecção urinária
– Refluxo acentuado IV e V
– Nefropatia progressiva
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico

• DERIVAÇÃO URINÁRIA TEMPORÁRIA:


- Ureterostomia cutânea
- Cistostomia ou vesicostomia

• DERIVAÇÃO URINÁRIA PERMANENTE:

• OUTROS:
- Nefrectomia
- Heminefrectomia
- Correção de obstrução infra-vesical( RVU secundário)
- Vesicostomia

• URETEROCISTONEOSTOMIA:
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico

• VIA INTRA-VESICAL
- LEADBETTER-POLITANO
- COHEN
- GLENN ANDERSON
• VIA EXTRA-VESICAL
- LICH-GREGOIR
• VIA ENDOSCÓPICA
- TEFLON OU DEFLUX
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico

A – Dissecção intravesical do
ureter
B – Politano-Leadbetter – o ureter
penetra na bexiga por um orifício
mais alto e vem se implantar no
local original.
C – Cohen – o ureter guarda o seu
local original de entrada na
bexiga. O túnel submucoso é
transversal.
D – Glenn Anderson – o orifício
de entrada é o mesmo; porém, o
avançamento é em direção ao colo
vesical.
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia

LEADBETTER-POLITANO

Avanço ureteral oblíquo a


partir de um novo hiato
ureteral na parede da
bexiga
Preferencial nas dilatações
ureterais
Fácil cateterismo ureteral
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia

LEADBETTER-POLITANO

Trabalhosa
Risco de perfuração do
cólon sigmóide
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia

COHEN

Avanço ureteral submucoso transversal supra trigonal


Trata refluxo bilateral por técnica intra-vesical
Difícil cateterismo ureteral
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia

GLENN ANDERSON
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia

- LICH-GREGOIR
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia

Túnel extramucoso a partir do hiato ureteral no sentido cranial


Ausência de hematúria
Espasmo vesical mínimo - LICH-GREGOIR
Internação curta
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia
• Divertículo paraureteral – Deve ser dissecado ao mesmo
tempo que o ureter e colocado para dentro da bexiga. Quando
muito grandes devem ser resseca-dos.
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia
• Duplicidade ureteral – Os dois ureteres são
dissecados conjuntamente, sendo feita uma incisão
perimeatal única. (os dois são tratados como um
só).
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia
• Megaureter com refluxo – Quando muito
dilatado fazemos uma ressecção com
remodelagem a Hendren e geralmente
associamos a técnica de bexiga psôica.
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Endoscópico

Tefon, deflux, macroplastic, colágeno e durasfere


Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Endoscópico
Bom resultados: 50-100%(Grau II, III e IV
Curta internação ou ambulatorial
Sem incisão
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Endoscópico
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Endoscópico
• O tratamento laparoscópico do refluxo
é uma alternativa ao tratamento
cirúrgico e pode ser utilizado par
correção do refluxo baseando-se nos
mesmos princípios da cirurgia aberta
pela técnica de Lich-Gregoir
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Outros tratamentos
Refluxo vesicoureteral
Tratamento - Complicações
Refluxo vesicoureteral
Mensagens finais
Criptorquidia
Criptorquidia
• Esta anomalia ocorre quando o testículo não desceu à
bolsa escrotal.
• Quando fora da bolsa mas no trajeto de sua descida é
chamado de criptorquidia (abdominal, intra
canalicular e retrátil) e quando fora da bolsa e fora do
trajeto de sua descida é considerado ectópico.
• O testículo pode também ser classificado de palpado e
não palpado, neste último caso não podemos esquecer
da possibilidade de anorquia (ausência de testículo) uni
ou bilateral.
Criptorquidia
Epidemiologia
IDADE INCIDÊNCIA (%)

RN prematuros......................................30,3
RN a termo..............................................3,4
Crianças com 1 ano.................................0,8
Idade adulta............................................0,8
• A ocorrência familiar é de 1,5% a 4% entre os pais e até
6,2% entre os irmãos do paciente.

A chance do paciente com criptorquidia unilateral,


não palpável não ter testículo é de 10 a 15%. Tem
que avisar os pais que pode não encontrar testículo.
Criptorquidia
Epidemiologia
• Se a descida não ocorreu ao nascer ou até os 03
meses, a descida dos testículos não mais ocorrerá
e estes testículos permanecerão relativamente
menores que os contralaterais que desceram.
(aguardar até 01 ano de idade)

• É admitido, embora não provado, que a razão que


o testículo possa descer dentro do primeiro ano é o
elevado nível de andrógeno no plasma durante os
03 primeiros meses de vida (vide gráfico projeção
anterior).
Criptorquidia
Etiologia

• A maioria dos casos é idiopática; no entanto


podemos encontrar outras causas como:
anormalidades mecânicas (ex.: cordão
espermático curto, canal inguinal estreito,
ausência do gubernaculum testis ),
anormalidades genéticas (ex.: trissomia do
13), anomalias hormonais(ex.: deficiência
do hormônio luteinizante).
Criptorquidia
Classificação
QUANTO A LOCALIDADE
• Localização ABDOMINAL antes do anel
inguinal interno.
• Localização canalicular entre os anéis
inguinais interno e esterno.
• Localização ectópica fora do trajeto de sua
descida (entre a parede abdominal e o
assoalho do escroto).
• Testículo retrátil move-se livremente entre
o assoalho do escroto e a virilha onde pode
entrar no anel inguinal externo.
Criptorquidia
Classificação
• O testículo pode se considerado:
Palpado (80% a 90%)
Não palpado (10% a 20%)
Pode ser:
- intra-abdominal - (5% a 12%) localizado entre
o pólo inferior do rim e o anel inguinal interno
- atrofia testicular - (~6%) com redução significativa do
tamanho
- anorquia uni ou bilateral - (~4%):
Criptorquidia
Classificação

Pode ser:
- Evanescente: com atrofia total, sem vestígios do
testículo, na presença de vasos espermáticos
terminando em fundo cego, sugerindo torção do
cordão espermático durante a vida intra-uterina;
• - Ageneeesia: quando não se identificam vestígios
de testículo ou vasos espermáticos, podendo
ocorrer disgeneesia gonadal, com persistência dos
derivados müllerianos.
Criptorquidia
Bilateral
• Devemos fazer um teste com gonadotrofina
coriônica ver se o testículo responde
aumentando os níveis de hormônio.

• Dosa a testosterona e da Pergonal por três


dias e depois dosa testosterona novamente
se a testosterona dobrar o valor é porque os
testículos (pelo menos um esta presente).
Criptorquidia
Bilateral
• A maioria dos casos é unilateral; no entanto
25% são bilaterais.

• E casos de criptorquidia bilateral estudar o


fenótipo, fazer cariótipo dosar testosterona,
FSH, LH fazer espermograma se já for
adolescente e fazer ressonância magnética
para tentar visualizar o testículo antes da
laparoscopia.
Criptorquidia
Complicações

• Neoplasias
• Infertilidade
• Atrofia
• Torção
• Hérnias
Criptorquidia
Complicações - Ca de testículo
• Pacientes com criptorquidia tem 10% a mais de
risco de desenvolver tumor quando comparado
com meninos normais
• Testículos intra-abdominais têm fator de risco seis
vezes maior para desenvolver tumor que o
testículo intra-canicular
• Seminoma corresponde a 60% dos tumores
• Não há segurança que a orquidopexia previna o
tumor
• O intervalo entre a orquidopexia e eventual
desenvolvimento do tumor é de 10 a 20 anos
Criptorquidia
Complicações - Ca de testículo
•O testículo criptorquidico tem um risco de 25 a 40
vezes maior de ter tumor de testículo, sendo 75% dos
casos no testículo criptorquidico e 25% no testículo
tópico.

•O risco de ter tumor em um testículo criptorquidico


é de 1/1000.

•Estudos recentes demonstraram que orquidopexia


até os 12 anos de idade diminui este risco em 5 a 6
vezes, além de melhorar a fertilidade.
Criptorquidia
Complicações - Ca de testículo
• Encontro de CA em situ em pacientes com
testículo criptorquidico ocorre em 4% dos
pacientes.
• Exista aqui uma discussão em se fazer biópsia do
testículo que foi abaixado para investigar presença
de carcinoma in situ. Se tiver carcinoma in situ
este paciente tem 1% de chance de desenvolver
câncer de testículo em 10 anos (adolecencia
puberdade). O argumento contra a biópsia é que o
que se tira de fragmento de testículo não é
representativo.
Criptorquidia
Complicações - infertilidade

•A chance de infertilidade em homens com


testículos tópicos é de 7%

•Com criptorquidia unilateral corrigida é de


10-12% e bilateral corrigida é de 30-35%.
Criptorquidia
Complicações - declínio da
fertilidade com a idade
Criptorquidia: Declínio da fertilidade
correlacionada com idade

100
90
80
70
60
50 90
40
(%
m P

30
gn
ta
rc
e

50
)

20 40 30
10 15
0
2anos 2a 4 anos 8anos 9a 12 anos 13anos

idade
Criptorquidia
Complicações - infertilidade
Alteração na Espermatogênese
• Lesões histológicas saõ progressivas, principalmente
após os 18 meses
• Com 2 anos surgem alterações na microscopia
eletrônica que talvez sejam reversíveis.
• Com 6 anos surgem alterações na microscopia ótica
talvez irreversível
• Alterações histológicas do testículo já são detectadas a
partir dos 9 meses de idade e que a partir dos 6 anos
pode ocorrer diminuição do volume testicular.
Criptorquidia
Diagnóstico clínico

• É feito primariamente pela observação


clínica e pela palpação, que devem ser
realizadas em ambientes aquecidos, com
mãos aquecidas, com a criança decúbito
dorsal e/ou sentada em posição de Buda.
Criptorquidia
Diagnóstico clínico - testículo retrátil
Ocorre por ação do reflexo cremastérico
Durante o exame físico a mão do examinador deve estar
aquecida
Criptorquidia
Diagnóstico clínico

• Criptorquidia bilateral • Criptorquidia unilateral


Criptorquidia
Diagnóstico - USG
• A US é mais útil na pesquisa do testículo inguinal,
sobretudo em crianças obesas, onde o exame
palpatório pode ser mais difícil.
• Uma vez que aproximadamente 80% dos
testículos impalpáveis estão localizados em
situação intracanalicular e os restantes 20% são
intraabdominais
• Para pesquisar testículo intra-abdominal, ela tem
baixa acurácia
Criptorquidia
Diagnóstico - ressonância magnética
• Na ressonância magnética o testículo tem
hipersinal em T2
• Adultos: se utilizar a ressonância magnética a
sensibilidade é de 100% e a especificidade de
95%.
• Criança com menos de 1 ano: especificidade
cai para em torno de 70%.
Criptorquidia
Diagnóstico - Avaliação hormonal
• Dosagem de FSH basal: se aumentado, sugere anorquia;
• Dosagem de testosterona (teste de estímulo) pré e pós-
administração de HCG: aumento após HCG sugere
presença de testículos (produção pelas células de Leydig).
Resposta negativa não exclui presença de testículos
displásicos (falso negativo);
• Dosagem de MIS (substância inibidora das estruturas
müllerianas): positividade sugere presença de testículo;
• Dosagem de inibina B: positividade sugere presença de
testículo.
Criptorquidia
Tratamento hormonal

• Em casos de testículo não palpável bilateral


pode ser realizada prova com injeção de
gonadotrofina coriônica afim de identificar
presença ou não dos testículos.
• Indicação
- Testículo criptorquídico baixo;
- Testículos retráteis;
- Afecção bilateral.
Criptorquidia
Tratamento hormonal

• No Brasil. O HCG é o único


medicamento aprovado pelo FDA e
disponível no Brasil. Pode ser
administrado em dosagem de
1500UI/m2, por via intramuscular,
uma ou duas vezes por semana (a dose
total não deve exceder 15.000UI).
Criptorquidia
Tratamento hormonal
Resultados
• Sucesso: 14% a 59%
• Maior em pacientes com criptorquidia bilateral, com
testículos distais ao anel inguinal externo e,
principalmente, retráteis
• Menor em pacientes previamente operados,
portadores de hérnia inguinal ou testículos ectópicos
• •Reascensão testicular após hormonioterapia: 16% a
25%. Considerando-se a eventual reascensão do
testículo, a eficácia geral da hormonioterapia não é
superior a 20%.
Criptorquidia
Tratamento hormonal
• Os resultados são observados em 25% a 55% dos
casos e dependem da posição do testículo (quanto
mais próximo do escroto, maior a porcentagem de
sucesso)
• Testículos não palpáveis não descem ao escroto
• 99% dos testículos retráteis respondem ao
tratamento
• Dose de HCG é variada, em média 1000 a 1500
UI, via intramuscular por semana num total de 4 a
6 aplicações. A dose total não deve exceder de
12.000 UI
• HCG NOME COMERCIAL CHORAGON DE
1500 UI, 2000 UI E 5000 UI
Criptorquidia
Tratamento hormonal
IDADE DOSE INTERVALO DURAÇÃO

< 1 ano 250 U 2 X /semana 5 semanas

1 a 5 anos 500 U 2 X / semana 5 semanas

> 5 anos 1000 U 2 X / Semana 5 semanas


Criptorquidia
Diagnóstico e tratamento
LAPAROSCOPIA
• Indicação específica no diagnóstico e
tratamento simultâneo do testículo impalpável.
• Diagnóstica
• Método seguro e efetivo, cuja acurácia na
localização e avaliação testicular se aproxima
de 100%.
Criptorquidia
Tratamento - cirúrgico

• Deve ser realizado até os 2 anos de


idade, principalmente pelas alterações
imunológicas que ocorrem no testículo
contra lateral, pelas alterações das
células responsáveis pela
espermatogênese.
Criptorquidia
Diagnóstico e tratamento
Criptorquidia
Por que operar?

• Relocação do testículo no escroto (cosmético)


• Prevenção das lesões histológicas testiculares
(infertilidade)
• Possibilidade de controle da malignidade
• Tratamento da hérnia inguinal associada (90% dos
casos)
• Risco de torção do testículo
• Problemas psicológicos.
Criptorquidia
Diagnóstico e tratamento

• Laparoscopia é o melhor exame diagnóstico. Se


for encontrado ducto deferente e vasos
espermáticos entrando no canal inguinal direito o
testículo esta no canal inguinal. As vezes
encontramos somente resquício de testículo que
devem ser ressecadas pela possibilidade de se
encontrar células germinativas viáveis com
potencial de malignidade nos espécimes
analisados.
Criptorquidia
Laparoscopia - achados

• Ausência/evanescência testicular (~20%);


• Testículo canalicular (~30%), identificado pela presença de
vasos do cordão espermático penetrando o anel inguinal
interno;
• Testículo intra-abdominal normal ou atrófico (~50%)
• Baixo: quando a menos de 2 cm do orifício interno do
canal inguinal;
• Alto: quando acima desta distância;
• Escondido (“peeping”): quando localizado no interior do
saco herniário, para lá migrando com o aumento da
pressão intra-abdominal.
Criptorquidia
Terapêutica

Possibilidades cirúrgicas de acordo com a posição do


testículo criptorquídico:
• Orquidopexia para testículos localizados a nível do
anel inguinal interno
• Crurgia de Fowler-Stephens para testículos em região
ilíaca
• Orquiectomia para testículos altos, atróficos.
• Orquidopexia entre 6 meses e 1 ano de idade
obrigatoriamente antes de 2 anos
Criptorquidia
Terapêutica - orquidopexia

•Orquidopexia para testículos localizados a


nível do anel inguinal interno
Criptorquidia
Terapêutica - orquidopexia

O tratamento cirúrgico é feito por uma incisão


na região inguinal, com anestesia geral
Criptorquidia
Terapêutica - orquidopexia
Criptorquidia
Terapêutica - Fowler-Stephens

Crurgia de Fowler-Stephens para testículos em região ilíaca


Criptorquidia
Terapêutica - Orquiectomia

Orquiectomia para testículos altos, atróficos.


Criptorquidia
Terapêutica

• Na ausência/evanescência: encerra-se o
procedimento (implante de prótese testicular);
• No testículo canalicular: indica-se exploração
inguinal (vide cirurgia aberta);
• No testículo intra-abdominal:
- Orquiectomia: nos testículos atróficos ou,
eventualmente, em paciente póspúbere
- Orquipexia: nos testículos viáveis (reproduza
técnica cirúrgica aberta).
Criptorquidia
Terapêutica
Para testículos escondidos baixos
(Menos de 2 cm do anel inguinal interno)

- Dissecção dos vasos gonadais e deferente até


mobilização adequada do testículo

- Exteriorização através de um trocar introduzido pelo


escroto e que penetra na cavidade pela região
inguinal. Fixação no escroto pela mesma incisão do
trocar.
Criptorquidia
Terapêutica
Para testículos altos:
(Mais de 2 cm do anel inguinal interno)

• Utiliza-se a técnica de Fowler-Stephens, com ligadura dos


vasos espermáticos e mobilização do testículo baseada na
circulação deferencial

- Tempo único: ligadura/secção vascular e


orquipexia simultâneas
- Estagiada: 1º Tempo: ligadura/secção dos
vasos espermáticos;
- 2º Tempo (após 6 meses): orquipexia.
Criptorquidia
Terapêutica - Fowler-Stephens
Criptorquidia
Terapêutica - Fowler-Stephens
Criptorquidia
Terapêutica - Resultados – Sucesso

• Orquipexia primária sem ligadura vascular: 97%;


• Orquipexia estagiada (Fowler-Stephens em 2 tempos):
88%;
• Orquipexia primária com ligadura vascular (Fowler-
Stephens 1 tempo): 74%.
Criptorquidia
Orquidopexia preserva
• Paternidade sempre. Tem casos descrito de paternidade
com testículo operado aos 21 anos de idade.
• Tamanho do testículo. A partir dos 6 amos de idade passa
a ter atrofia do testículo.
• Integridade histológica. A partir de 18 meses passa a ter
alterações histológicas importantes e por isto estes
testículos devem ser operados antes desse tempo.
• Sendo que a idade ideal para operar é antes do primeiro
ano de vida até porque a distancia do testículo a bolsa é
menor.
• A pior idade para operar uma criança com hérnia, fimose,
testículo criptorquidico psicologicamente é dos 2 a 4 anos.
Criptorquidia
Orquidopexia - complicações

• Falha em levar o testículo ao escroto (10%);


• Má fixação/retração tardia (3%);
• Lesão vascular / atrofia (7%);
• Lesão deferencial (1% a 2%);
• Lesão de nervo íleo-inguinal.
Fimose
Fimose
• Fimose é a dificuldade, ou mesmo a impossibilidade
de expor a glande porque o prepúcio tem um anel
muito estreito.
• Tentativas agressivas de exposição causam dor,
laceração, abrasão e sangramento
Fimose
• O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é
quase sempre aderente à glande, firme e não
retrátil. Esta aderência resulta de haver uma
camada comum de epitélio escamoso entre a
glande e a camada interna, mucosa, do prepúcio.
Este continuum firme e aderente até que a
descamação se desfaça. Estes processos
acontecem gradualmente e tornam-se quase
completos em torno dos três anos de idade.
Fimose
• Fimose não é o simples fato do prepúcio
estar colada na glande. o que é freqüente e
normal nos primeiros anos de vida
• Cerca de 90% dos recém-nascidos apresenta
uma fimose fisiológica ou impossibilidade
de retrair completamente o prepúcio.
• Aos 6 meses somente 20 % dos meninos
conseguem expor totalmente a glande,
Fimose
• Quase 90 % conseguem expor a glande aos 3 anos.
• Durante os primeiros 3-4 anos de vida factores como o
crescimento do corpo do pénis, a acumulação de
secrecões epiteliais, as erecções intermitentes e a
masturbação na puberdade propiciam a separação do
prepúcio da glande.
• Cerca de 90% dos prepúcios estão completamente
retrácteis aos 3 anos de idade
• Menos de 1%dos homens tem fimose pelos 17 anos
• Portanto torna-se necessário saber distinguir entre
fimose fisiológica e fimose patológica.
Fimose
• É importante ressaltar que a grande maioria
dos homens, apresenta um excesso de
prepúcio que, com o pénis em repouso
recobre e ultrapassa a glande. Isto não
é fimose, mas sim uma condição normal.

• O freio do pénis, é uma estrutura normal,


com função bem definida de limitar os
movimentos do prepúcio durante o coito.
Fimose
Etiologia

• O motivo mais comum são as assaduras


(dermatites amoniacais), causando postites,
e cicatrizes (fibrose).
• “Massagem", forçando a pele, e
ocasionando pequenos microtraumatismos,
que ao cicatrizarem tornam o anel estreito.
Fimose
Por que operar ?

• Permitir a higiene adequada do pênis


• Evitar ou corrigir a parafimose
• Diminuir o risco de balanopostites (infecções do
prepúcio e glande) e doenças venéreas
• Prevenção do cancro peniano e do colo uterino
• Correção de dificuldades da micção (dificuldade
• na orientação do jacto urinário).
Fimose
Por que operar ?

• A postectomia pode ser oportuna nos casos de ITU


recorrente
• Em anormalidade do trato urinário, anatômico, ou
naqueles com disfunção vésico-esfincteriana, que
fazem cateterismo uretral intermitente limpo.
• Pacientes com refluxo vésico-ureteral e história
pré-natal de hidronefrose, refere uma diferença
estatísticos importante em 63% dos meninos não
circuncidados com refluxo e ITU, comparados
com 19% dos circuncidados, ambos os grupos em
quimioprofilaxia.
Fimose
Indicação da circuncisão em adultos

• . Fimose e prepúcio redundante.


• . Parafimose
• . Balanopostite recorrente,
• . Social
• . Cultural
• . Pessoais
• . Religiosas.
Fimose
Circuncisão
Fimose
Circuncisão
Fimose
Cirurgia - complicações
1. Hemorragia
2. Infecção
3. Aderências penianas
4. Remoção inadequada de prepúcio
5. Fimose secundária
6. Edema linfático
7. Necrose da glande
8. Fístula uretral
9. Curvatura peniana,
10. Estenose do meato.
11. Complicações anestésicas.
• A taxa de complicações da circuncisão é 0,2-3%
• Existem evidências de que até 60% das circuncisões são desnecessárias
por diagnóstico de fimose exagerado
Parafimose
Parafimose

• Definição: Passagem da glande por orifício


prepucial estreito

• Parafimose é uma condição patológica que


impede o prepúcio, quando retraído, de voltar a
cobrir a glande do pênis.

• Constitui emergência urológica


Parafimose

Pênis com o anel


fimósico atrás da Parafimose
glande.
Parafimose
Tratamento

• Utiliza-se a compressão manual - faz-se pressão


na glande para reduzir seu inchaço e tamanho,
estando o paciente sob efeito de analgésicoss para
controlar a dor.
• Em falhando estes métodos, é feita a técnica da
punção, que consiste em fazer múltiplas punções
no prepúcio com uma agulha hipodérmicaa, para
liberar o sangue.
• Se nem mesmo este método der resultado, faz-se
uma postoplastia (incisão dorsal do prepúcio).
Parafimose
Tratamento - redução manual
Parafimose
Tratamento – técnica da punção
Parafimose
Tratamento - postoplastia
Hidrocele, hérnia inguino-escrotal, cisto de
cordão espermático e torção peniana
Hidrocele
DEFINIÇÃO:É o acumulo de líquidos na túnica vaginal, cuja causa é a
persistência do conduto peritônio-vaginal (processus vaginalis), que
permanece, quando da descida dos testículos.

DIAGNÓSTICO:- É simples, feito pelo exame físico e pela trans-ilumi-


nação com uma pequena lanterna.

FORMALMENTE, contra-indicada em RN a punção, que pode causar


infecção iatrogênica.

TRATAMENTO:- Espectante, até mais ou menos 01 ano de idade.


Indicar a cirurgia no caso de persistência. A cirurgia,que no adulto,
consiste na abertura da bolsa testicular e fazer a inversão da vaginal,
nas crianças o acesso é por incisão inguinal, pois é comum a persis-
tência do processus vaginalis, ou mesmo de um testículo,quando a
hidroceleé grande e tensa, que impede a palpação do testículo.
Hidrocele
Hérnia inguino-escrotal

DIAGNÓSTICO
Pela historia e exame físico e também pela ecografia.
Durante o exame, c/freqüencia podemos reduzir o conteúdo
do saco herniario (intestino, epiplon, trompa, ovario ou restos
embrionários do ducto de müeller).

TRATAMENTO
Por incisão inguinal (herniorrafia inguinal ou herniorrafia
inguino-escrotal).
Hérnia inguino-escrotal
Cisto de cordão espermático

ETIOLOGIA
Durante o fechamento do conduto peritônio-vaginal
Uma parte não ocluída, pode formar um cisto.

DIAGNOSTICO
Pelo exame clínico e ecográfico

TRATAMENTO
É cirúrgico. abertura da bolsa e ressecção do cisto.
Cisto de cordão espermático
Torção peniana

• Criança com 1 ano de idade c/torção peniana e


implantação alta da bolsa testicular
Torção peniana

• Criança com 9 anos com torção e hipospádia distal


Torção peniana

• Torção e transposição peno escrotal pré e pós operatório


Anomalias do úraco
Anomalias do úraco
O úraco é uma estrutura
• Fístula uracal embrionária que liga a
bexiga ao cordão
• Sinus uracal
umbelical derivado do
• Divertículo uracal alantóide. Normalmente
• Cisto uracal ele se fecha até o final da
gravidez. Raramente ele
pode continuar aberto
Fístula uracal
A persistência do
úraco mantém
uma fístula da
bexiga para o
umbigo, como
observamos na
figura abaixo. É
sintomático e
representa 50%
dos casos.
Sinus uracal

O seio uracal é uma


condição rara, usualmente
associada a uma dilatação
cística e fusiforme do úraco
ocorrendo também massa
umbilical e inflamação.
Divertículo uracal

Divertículo uracal. O
úraco comunica-se
somente com o teto
vesical e manifesta-
se por uma massa
que se estende da
bexiga ao umbigo.
Cisto uracal
Cisto de úraco resulta da não
obliteração do ducto
onfalomesentérico e dentre
suas complicações estão:
infecção do cisto, abscesso e
malignização
(adenocarcinoma de úraco).
Estas complicações fornecem
suporte à indicação cirúrgica
mesmo em pacientes
assintomáticos (achado
incidental).
Hipospádia
Hipospádia

• Malformação congênita do pênis


• Meato uretral em posição ventral
• Pode estar associada a:
– estenose do meato uretral
– encurvamento peniano
– rotação da haste peniana
Hipospádia

• Capuchon • Chordee
• Curvatura peniana
Hipospádia

• EPIDEMIOLOGIA
– Incidência aproximada 1:250 meninos
– Distribuição racial: maior incidência nas
populações mediterrâneas em brancos, Judeus e
descendentes de italianos
– Aumento da incidência nos últimos 30 anos.
– Chance de recorrência familiar 7%
Hipospádia

• Deslocamento do jato para baixo – urinar sentado


• Pode afetar a fertilidade pela ejaculação defletida
• Dificultar a penetração
• Ereções dolorosas
Hipospádia
Etiologia
• Fatores genéticos
– 8 vezes mais freqüentes em gêmeos homozigóticos
– 8% dos pais tiveram hipospádia
– 14% dos irmãos tiveram hipospádia
– Herança poligênica
• Fatores endócrinos
– Defeitos na biossíntese da testosterona
– 5 vezes mais frequente em fertilização in vitro – exposição à
progesterona?
• Fatores ambientais
– Exposição a estrógenos
Hipospádia
Classificação
Hipospádia
Classificação
Hipospádia
Classificação
Hipospádia
Classificação

Anterior glandular
Hipospádia
Classificação

Anterior subcoronal
Hipospádia
Classificação

Anterior peniana distal


Hipospádia
Classificação

Média – no meio do corpo do pênis


Hipospádia
Classificação

Posterior penoescrotal
Hipospádia
Classificação

Posterior perineal
Hipospádia
Tratamento - indicação cirúrgica
• Idade ótima: 6 meses; antes dos dois anos.
• A época ideal para cirurgia é no 1º. ano de vida ou
passada esta fase, entre 04 ou 05 anos de idade.
Devemos obter na correção:
• Quando necessário: segunda operação 6 meses após
a primeira.
Hipospádia
Tratamento - objetivos
– Correção do encurvamento. Pênis reto durante a
ereção para o ato sexual.
– Uretroplastia – criar nova uretra com seu meato
no topo da glande
– Reconfiguração cônica da glande
– Aspecto estético aceitável
– Escroto de aspecto normal
Hipospádia
Tratamento – várias técnicas – Ex
TIP (Tubularized incised plate)
Hipospádia
TIP (Tubularized incised plate)
• Snoodgrass descreveu sua técnica, conhecida
por TIP
• Seu princípio básico é a incisão da placa
uretral seguida de sua tubularização.
• É uma técnica muito boa, com baixo índice
de complicações e com bom aspecto estético
final. É a técnica mais utilizada atualmente.
Hipospádia
TIP (Tubularized incised plate)
• Alguns princípios devem ser observados além dos
cuidados já citados:
• 1. Não utiliza-la em crianças que tem glande muito
pequena, cônica
• 2. Quando houver cordee pequeno, associar a
técnica de Nesbit e quando for muito grande,
utilizar outra técnica
• 3. Não incisar a placa até o final, entrando na
glande; pois, isto favorece o aparecimento de
estenose
• 4. Utilizar molde de silicone canaletado, por
aproximadamente 7 dias.
Hipospádia
TIP (Tubularized incised plate)
Hipospádia
TIP (Tubularized incised plate)
Hipospádia
Complicações
• Complicações
– Fístulas ~10%
– Estenose de meato
– Estenose uretral
– Divertículo uretral
– Cabelo na uretra – infecção e formação de
cálculos
Epispádias
Epispádias
• Epi , acima, spádia, abertura

• É a aberturq do meato uretral na face dorsal do


pênis, da glande até o púbis
• É muito rara (um caso para cada 30 ou 100 mil
nascimentos).
Epispádias
• Quando temos a aplasia parcial, origina-
se a epispádia balânica ou peniana

• Quando a aplasia é completa encontramos


as epispádias penopubianas e subpubianas

• Estes casos são mais graves e mais


freqüentes, geralmente associadas a
incontinência urinária, devido a aplasia ou
hipoplasia do esfíncter estriado
Epispádias
• O tratamento é essencialmente cirúrgico.
• O tratamento conservador (decidido por familiares, ou
pais da criança) não permite uma vida socialmente
normal em virtude da incontinência permanente de
urina exalando o cheiro característico.

• Na Epispádia o meato também é ectópico, mas


localizado na região dorsal do pênis e com curvatura
dorsal.
• Com raríssimas exceções a epispádia não é
acompanhada de perda contínua de urina, em virtude de
má formação do esfíncter vesical.
Epispádias
• Cerca de 5% é balânica
• 20% peniana
• 30% penopubiana e subfinsifisária
• Quando atinge somente a porção peniana,
não acarretam incontinência urinária o que
ocorre nos casos mais proximais
Micropênis
Micropênis
• É definido com um pênis normalmente
formado com um tamanho no mínimo duas
vezes menor que a média de um pênis
normal
• Os testículos usualmente são pequenos e
criptorquidicos
• A bolsa escrotal também é menor que o
normal
Micropênis

• Veja que o pênis cresce pouco dos 3 aos 11 anos de


idade. Explicar para os pais.
Micropênis
Micropênis
Causas
• Idiopático
• Testículo não produz testosterona por hipo ou
hipergonadotrofismo. Fazer avaliação endócrina
(Testosterona FSH e LH).
• Deficiência dos receptores de androgênios. Não
transforma testosterona em diidrotestosterona por
falta de 5 alfa redutase.
• Pode estar associado a problema cromossômico-
avaliar com cariótipo (Síndrome de Kalmann)
Micropênis
Tratamento
Até 12 anos o pênis responde bem à
aplicação tópica de creme de testosterona

Manipular creme de testosterona a 5%


(propionato de testosterona) e aplicar 2 x
por dia por 45 dias e reavaliar.

A resposta é muito boa e o crescimento do


pênis é rápido
Pênis embutido
Pênis embutido
Pênis embutido
Concealed, Webbed e Trapped penis
Pênis embutido
Concealed ou Buried ou Hidden penis
• Desenvolvimento peniano normal camuflado pela
gordura suprapúbica
• Crianças obesas
• Resultado da inelasticidade da fascia de Dartos
Pênis embutido
Concealed ou Buried ou Hidden penis
Pênis embutido
Concealed ou Buried ou Hidden penis

Após compressão da gordura o pênis é exposto


Pênis embutido
Concealed ou Buried ou Hidden penis
Pênis embutido
Concealed ou Buried ou Hidden penis

Pré-op

Pós-op
Pênis embutido
Concealed ou Buried ou Hidden penis

Pré-op

Pós-op
Pênis embutido
Webbed penis
A pele escrotal representa uma anormalidade
entre o pênis e o escroto

• Aspecto cosmético inaceitável


• Pênis e uretra são normais
• Assintomáticos
• Tratamento cirúrgico
Pênis embutido
Webbed penis
Pênis embutido
Webbed penis
Pênis embutido
Webbed penis - cirurgia
Pênis embutido
Trapped penis
• Adquirido
• Após circuncisão
• Retração cicatricial
• Neonatos
• Formas graves evolui par ITU e retenção
urinária
• Tratamento cirúrgico ou aplicação de
esteróides por 6 semanas
Pênis embutido
Trapped penis

•Retração cicatricial pós postectomia


com aderência do prepúcio`a glande
Pênis embutido
Trapped penis

•Retração cicatricial pós postectomia


com aderência do prepúcio`a glande
Pênis embutido
Trapped penis

•Retração cicatricial pós postectomia


com aderência do prepúcio`a glande
Pênis embutido
Trapped penis

•Retração cicatricial pós postectomia


•Retirado muita pele