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* Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
** Médico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
&
Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Profesor auxiliar
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Luego de 1 mes refiere molestias "rectales", "como si tuviera un bulto o un tronco", por
esta molestia se mantenía "aguantando la deposición" por la sensación de "recto ocupado" y
"para evitar que saliera el olor". Acude a 2 hospitales donde se realiza 2 endoscopias
digestivas altas y 2 proctoscopias sin hallarse alteraciones.
Continúo con la convicción que "olía mal" por lo que adopta conductas evitativas en la
universidad, se sentaba en último asiento de la clase y dejó de participar en reuniones y
actividades académicas, asimismo acudía 5 a 6 veces al día al baño para intentar pujar y
defecar, se aseaba constantemente y utilizaba lociones para "disimular el olor".
Cuando comenzó su vida laboral, escogía trabajos donde trabajara sola o no hubiera mucha
gente por temor a "que se den cuenta de que olía". En algunas circunstancias se planteaba
que "estaba loca", "si ya me hice los exámenes, ¿qué puede ser?". El episodio actual
comienza hace 7 meses cuando luego de tomar doxiciclina por una lesiones tipo rosácea
comienza a presentar dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, pensaba: "ya me dio
gastritis, ¿y ahora que hago?". Se le realizó una endoscopia digestiva alta y exámenes
auxiliares sin alteraciones. Refiere: "sentía que se me había inflamado todo el sistema
digestivo", "hasta para defecar me ardía".
Comenzó a asociar sus molestias con un probable cáncer cuando escuchaba acerca de
alguien que había fallecido con esta enfermedad. Hace 6 meses comienza a presentar
problemas para conciliar el sueño, disminución de apetito, disminución de peso, descuidó el
aliño personal y se trasladó a trabajar en su terreno agrícola en Chancay según ella porque
allí podía caminar y distraerse en otras cosas. Hace 5 meses acude al Servicio de Psiquiatría
donde se le prescribe mirtazapina 15 mg/día y luego 30 mg/día, risperidona 1 mg/día y
luego 2 mg/día, y clonazepam 2-3 mg/día. Con la terapia farmacológica presenta mejoría de
la anhedonia, pero presentó mayor intranquilidad: "no podía estar quieta; caminaba más;
sentía que me iba a morir".
Funciones biológicas:
Antecedentes de importancia:
Tuvo problemas para la articulación de palabras hasta los 4 años, tos convulsiva y
parotiditis a los 7 años, fiebre tifoidea a los 8 años, rinoplastia a los 21 años en 2
oportunidades, por notarla asimétrica luego que a los 14 años recibiera un impacto en la
nariz con balón de fútbol.
Antecedentes familiares:
Padre falleció a los 72 años por un infarto de miocardio, hermano (23 años) presentó
episodio depresivo mayor y preocupación excesiva por caída de cabello por lo que recibió
tratamiento con sertralina 50 mg. por 6 meses. 2 tíos paternos con epilepsia.
Examen físico: PA= 110/80 mmHg, FC= 82 x´, FR= 18 x´, Tº: Afebril. Resto sin
alteraciones.
Durante los siglos XVII y XVIII, la hipocondría dejo de entenderse como una
manifestación de melancolía, para centrarse en una enfermedad debida a alteraciones
gastrointestinales. Sydenham (siglo XVII) sugirió una relación cercana entre histeria e
hipocondriasis, proponiendo que hipocondriasis era la versión masculina de la histeria.
Hay que agregar, también, la similaridad con el T.O.C de la naturaleza obsesiva de la "idea
de enfermedad o de deformidad" y la conducta compulsiva de la autoevaluación (por
ejemplo mirarse al espejo) que se acompaña de preocupación obsesiva1. Las
preocupaciones son frecuentemente descritas como obsesivas, persistentes y las ideas son
perturbadoras, productoras de ansiedad y son difíciles de resistir y controlar6. Phillips1
encontró en una serie de pacientes con trastorno dismórfico corporal que el 90% de
pacientes, tenían una o más conductas repetitivas a las que dedicaban gran parte de tiempo.
Por otro lado, la diferencia básica es que las preocupaciones del hipocondriaco o del
dismorfofóbico perdieron su carácter egodistónico y se convirtieron en ideas
sobrevaloradas mas que obsesiones, pudiendo llegar a desarrollar pensamiento delusivo6.
Aproximadamente el 50% de los pacientes dismorfofóbicos son delusivos y la mayoría
experimenta ideas o delusiones de referencia, mientras que la gran mayoría de pacientes
con síndrome de referencia olfatoria son delusivos. La variante delusiva de estos trastornos
es clasificada como un trastorno delusivo de tipo somático para el DSM IV, sin embargo
parecería tratarse de un mismo trastorno con diferentes grados de conciencia de
enfermedad1, 7. Barsky7 agrupa al trastorno delusivo de tipo somático, trastorno dismórfico
corporal, delusión de parasitosis y al síndrome de referencia olfatoria dentro de la
hipocondría monosintomática la cual a su vez sería parte de la hipocondría primaria. Hay
que señalar en este punto que en la hipocondría primaria no se encuentra presente otro
trastorno psiquiátrico, o bien, si está presente, la condición comórbida no se halla
relacionada o es independiente de la hipocondría7.
Los pacientes que padecen estos desordenes tienen severos grados de disfunción social y
vocacional. Perugi6 encontró que el 89% de pacientes dismorfofóbicos tienen habilidades
sociales disminuidas y 53% tienen poca o nula actividad académica o laboral debido a las
preocupaciones por su "defecto físico". Cerca del 50% de estos pacientes tienen ideación
suicida. Este trastorno también aparece frecuentemente asociado con fobia social y la
literatura japonesa considera a lo que entendemos como dismorfofobia y referencia
olfatoria como una forma de fobia social llamada taijin kyofusho2. Se estima que alrededor
de 4 a 9% de la población tiene hipocondría, existiendo un subregistro debido a que estos
pacientes son vistos en primera instancia por médicos generales así como por cirujanos o
dermatólogos no familiarizados con estos trastornos1. Dos a siete por ciento de pacientes
vistos por médicos generales tienen este trastorno5. Por otra parte, los pacientes,
especialmente aquellos con síndrome de referencia olfatoria y trastorno dismórfico
corporal, mantienen en secreto sus preocupaciones debido a la vergüenza que las mismas
les producen, ocultando los síntomas relacionados al trastorno primario y comentando solo
su depresión, ansiedad o su dificultad ante situaciones sociales4.
Evolución:
Con la medicación mejoran en las siguientes tres semanas los síntomas depresivos, remite
la acatisia, empieza a realizar actividades domésticas, aunque persiste la ansiedad y las
molestias somáticas incluidas las dismorfofóbicas.
A las cuatro semanas se añade sertralina (titulación progresiva) hasta 125 mg/día, con lo
que mejora la ansiedad y las molestias somáticas.
1. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: Clinical aspects and treatment strategies.
Bulletin of the Menninger Clinic 1998; 62, 4.
8. Phillips KA. Body dysmorphic disorder. En: Somatoform and factitious disorders.
American Psychiatric Publishing 2001.
9. Hollander E, Cohen L. Body dysmorphic disorder. Psych Ann 1993; 23, 359-364.