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Saúde Mental, Políticas e Instituição

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BASES CONCEITUAIS E HISTÓRICAS DO CAMPO DA SAÚDE

Sumário
GUIA DO ESTUDANTE MÓDULO 1 As Origens Históricas e Conceituais da Medicina Moderna e das Políticas de Saúde MÓDULO 2 A Transformação do Hospital em Instituição Médica e sua Importância no Desenvolvimento da Medicina Contemporânea MÓDULO 3 A Clínica e a Anatomia Patológica como Bases da Medicina Científica Moderna 7 23

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Saúde Mental - Políticas e Instituições • Guia do Estudante

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MÓDULO 1

As Origens Históricas e Conceituais da Medicina Moderna e das Políticas de Saúde
Apresentação
Neste módulo, estudaremos as origens da medicina dita moderna. Serão abordados os principais processos de constituição da medicina como práticas públicas, experiências pioneiras fundamentais que ocorreram na Alemanha, na França e na Inglaterra.

Objetivos
• Conhecer e analisar as características históricas do nascimento da medicina social na Alemanha, na França e na Inglaterra. • Refletir sobre as relações entre o desenvolvimento da medicina e as condições históricas e sociais. • Analisar e refletir sobre o processo de formulação de políticas públicas de saúde. • Construir um pensamento crítico sobre as práticas de saúde e suas relações com o processo social.

Saúde Mental - Políticas e Instituições • Módulo 1

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As primeiras políticas de saúde
A história de nosso país tem forte ligação com a da Europa ocidental. Esta ligação é particularmente mais nítida no período que vai do descobrimento do Brasil até a proclamação da República, no fim do século XIX. Pode-se caracterizar a Era Moderna, na Europa ocidental, pela ocorrência de três fenômenos. Foram eles a urbanização, a industrialização – acelerando e intensificando a acumulação de riquezas – e, como decorrência dos primeiros, a estruturação do Estado, tal como hoje o conhecemos.

Mas, que importância teria para nós recordar esses acontecimentos? O que teriam a ver fatos tão antigos com a nossa prática atual de assistência à Saúde Mental?

Algumas profissões e instituições de saúde, tal como as conhecemos hoje em dia, surgiram naquela época, como passaremos a ver. Na Idade Média, os tratamentos eram exercidos ora nas ruas – em quitandas, feiras, pelos cirurgiões barbeiros, curandeiros ou outros “médicos” populares –, ora nas casas, por práticos que eram reconhecidos como médicos. Os cirurgiões barbeiros e curandeiros faziam cirurgias, indicavam remédios que eles mesmos preparavam, ou ainda aplicavam ventosas, sangrias e outras formas de tratamento, assim como os médicos. O que se observava é que, entre médicos e curandeiros, quase não havia distinção. O importante era ter o “dom” de curar que, à época, em princípio emanava do “divino”. Os homens se viam como criaturas de Deus e o ideal seria empregar todos os esforços para salvar o maior número de almas possível. Da Idade Média para a Era Moderna, surgiu um novo registro simbólico com o qual as pessoas passavam a se identificar: tratava-se do registro do cidadão. Esse registro remetia às idéias de cidade e de Estado como espaços em que passava a haver uma identidade comum. Em outras palavras, além de criaturas de Deus, as pessoas pertenceriam a uma cidade, que se encontrava ainda sob o poder de um Estado. Se, até então, o ideal maior seria o de salvar a alma, um outro ideal surgia: fazer tudo para fortalecer a cidade e o Estado.

Era Moderna – A Era Moderna é delimitada para fins didáticos entre os séculos XV e XVIII. O período é de grande transformação também nas idéias que a Europa passa a produzir e valorizar. Inicia-se um processo de ascensão do conhecimento racional sobre o religioso. Idade Média – Período decorrido de 395 (época da divisão do Império Romano) até 1453 (fim do Império Romano do Oriente). Neste período, a Europa encontrava-se dividida em unidades mínimas de poder local, os feudos. O poder central era representado pela Igreja Católica e o pensamento religioso constituiu-se de forma dominante na sociedade. Cidadão – Indivíduo no gozo dos direitos civis e políticos de um Estado.

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Neste contexto, nasceu a medicina moderna. Além do dever da salvação individual da alma, em que a Igreja era a instituição que canalizava o poder, os indivíduos deveriam, coletivamente, fortalecer o Estado e a cidade, colaborando para a acumulação de riquezas.

Onde queremos chegar com essas reflexões?
Queremos demonstrar que até muito pouco tempo os historiadores da medicina consideravam que a medicina moderna era eminentemente individual. Por um lado, porque parecia privilegiar fundamentalmente a relação médico-paciente e, por outro, porque seu objetivo seria o de curar as doenças, ou ainda reduzir ou suprimir o sofrimento causado por uma ou outra doença. O fato de que a medicina permeava as relações de mercado, em uma economia capitalista, restrita à relação de mercado do médico com o doente, parecia comprovar esta hipótese. Mas, ao contrário, de acordo com o que veremos, o que denominamos medicina moderna é, originalmente, uma medicina social. Enfim, falando de história, trataremos mais especificamente da história da medicina e conheceremos os processos que fizeram da medicina aquilo que ela é hoje. Veremos o nascimento da medicina moderna na Alemanha, na França e na Inglaterra. Procuraremos entender qual a noção de corpo humano (corpo das pessoas que, além de criaturas de Deus, passaram a ser cidadãos do Estado e da cidade) implícita nos regulamentos dessa medicina que surgia.

Europa no início do século XVIII

O nascimento da medicina como práticas sociais e coletivas
A partir de meados do século XVIII, a população da Europa aumentou rapidamente. O crescimento do contingente urbano, isto é, da concentração de pessoas nas cidades, excedeu em muito a disponibilidade de habitação. O meio ambiente passou a sofrer deterioração, o que propiciou o adoecer disseminado, causado pelas más condições de saúde. Se o aumento populacional ocorreu em paralelo a um rápido aumento das taxas de mortalidade geral, em extratos mais vulneráveis da população, como as crianças e os internos em prisões, hospitais e outras instituições de asilo, o aumento das taxas de mortalidade foi ainda maior. Esse período também testemunhou o começo e o rápido crescimento dos hospitais como instituições médicas.

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A medicina e a constituição do Estado Moderno na Alemanha
Na Alemanha, no começo do século XVIII, passou-se a produzir um conhecimento que tinha por objeto o próprio Estado, ou todo o conjunto dos procedimentos pelos quais o Estado extraiu e acumulou conhecimentos para melhor assegurar seu funcionamento. O desempenho geral do aparelho político do Estado tornava-se um objeto fundamental, além dos recursos naturais da sociedade e do bem-estar de sua população. Firmou-se, assim, o que passou a se chamar de ciência do Estado. A Alemanha, até o início do século XIX, foi um Estado fraco, ou seja, constituíase como um conjunto de pequenas unidades, que tinham estruturas muito frágeis. Por este motivo, a preocupação teórica e prática com a noção de Estado se fez importante. Mais precisamente na Prússia – a mais forte das pequenas unidades – surgiu uma ciência política do Estado. Esta é uma das razões pelas quais, na Alemanha, se instituiu uma primeira medicina social, denominada por Michel Foucault, em O nascimento da medicina social (1979), de medicina de Estado. Esta medicina de Estado era caracterizada por uma prática médica centrada na melhoria do nível de saúde da população. Não era voltada para o tratamento de doenças, ou para diminuir o sofrimento que causavam. O principal objetivo era qualificar os indivíduos como componentes de uma nação.

Ciência do Estado – É o conjunto de conhecimentos especializados como a demografia, geografia, que segundo Michel Foucault, servem para reestruturar normas, regras de controle institucionais diante da nova realidade social. Ciência Política – A ciência política é a área do conhecimento que analisa os fenômenos que envolvem a estrutura, a manutenção ou a transformação do poder político. Envolve a compreensão dos agentes sociais e instituições envolvidas no processo de poder político. Natalidade – Quantidade de nascimentos ocorridos na população, expressos mediante um coeficiente de nascimentos vivos na população (1000 habitantes/ano). No Brasil a cifra é de aproximadamente 20 (nascidos por mil habitantes em cada ano). Mortalidade – É a quantidade de óbitos na população: pode ser calculada em termos globais, por faixa de idade, por grupo de causas, por diagnóstico, etc. A mortalidade infantil é um dos coeficientes mais utilizados neste campo: aproxima-se, no Brasil, da cifra de 40 (óbitos antes de completar um ano de vida, por mil nascidos vivos).

Como assim? Como se poderia melhorar o nível de saúde da população sem tratar de suas doenças?

Um exemplo que nos daria uma boa resposta pode ser encontrado nos programas de melhoria de saúde da população propostos por Wolfgang Thomas Rau, Johann Peter Frank e Franz Anton Mai, denominados originalmente política médica. Daí surgiu a noção de polícia médica (Medizinichepolizei), criada em 1764 por Wolfgang Thomas Rau, e que consistia em quatro estratégias fundamentais:

1. Um sistema bastante completo de observação da morbidade populacional, isto é, do conjunto de doenças que afetavam a população. Estes registros eram, portanto, muito mais sofisticados do que os simples quadros de registros de natalidade e mortalidade então realizados na França e na Inglaterra. 2. Um sistema de normalização (elaboração e adoção de normas), tanto da prática quanto do saber médico (controle da formação médica e da emissão dos diplomas). A medicina e o médico foram, então, os primeiros objetos da normalização na Alemanha. Ou seja: o médico foi o primeiro profissional normalizado na Alemanha; o primeiro profissional a ter atribuições e definições oficiais, regulamentadas e controladas pelo Estado.

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3. Um sistema centralizado para controle da atividade médica (banco de informações sobre os médicos e sobre os tratamentos), oficializando, pela primeira vez no Ocidente, a subordinação da prática médica a um poder administrativo estatal. 4. A criação de um efetivo médico estatal (dos médicos de distrito aos oficiais médicos), constituindo o médico como funcionário do Estado e como administrador sanitário.

Enfim, analisando o exemplo do processo na Alemanha, vimos como, de maneira aparentemente contraditória, no início da medicina moderna, existiu uma situação de estatização levada ao máximo. Não existia uma medicina restrita à relação de mercado do médico com o doente. É importante observar que a cura das doenças não era, nesta medicina de Estado, um objeto, nem explícito nem implícito. A noção de prevenção, ou de qualificação da força de trabalho, tampouco estava presente. A idéia central era a da qualificação do corpo de cada indivíduo como membro constituinte do Estado. Daí a importância em regular a formação dos médicos. Estes teriam “um ritual de formação”: seleção, diplomas, controle da prática pelo Estado. Em outras palavras, não se investia no corpo das pessoas como corpos doentes que precisavam ser tratados. Porém, tampouco se investia nos corpos saudáveis com o objetivo de preveni-los de doenças. Investia-se nos corpos como corpos do Estado. Enfim, o Estado somente poderia ser forte e poderoso se os seus indivíduos assim o fossem.
Johann Peter Frank

Questão para reflexão No contexto que estudamos, a noção de corpo aparece, intrinsecamente, como uma “máquina” social. A noção de “corpo da nação” se confunde entre a referência ao coletivo das pessoas de uma mesma nacionalidade e a referência ao corpo de cada um, que deveria ser devotado à construção da nação. Neste sentido, reflita sobre o modo através do qual as profissões da saúde (o “corpo profissional”) funcionam como instrumento para a construção do Estado.

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A medicina e a constituição da cidade moderna na França
Vimos como se estruturou a Medicina de Estado na Alemanha. Na França, foi a urbanização que mais contribuiu para a organização das práticas médicas, como estudaremos a seguir. Já em fins do século XVIII, as cidades francesas eram muito desorganizadas, submetidas a muitos poderes paralelos, simultâneos e, muitas vezes, contraditórios e opostos. Portanto, não se configuravam como sendo o que se poderia denominar exatamente uma unidade territorial, uma cidade, tal qual hoje a definiríamos. Neste contexto, em um cenário de confusão urbana, tornou-se urgente a unificação do poder, determinada por razões tanto de ordem econômica (a cidade como importante lugar de mercado e de industrialização emergente), quanto de ordem política (crescimento da pobreza e do proletariado, conflitos de jurisdição e de poderes, revoltas etc.), inscritas já no processo que vai desembocar na Revolução Francesa. Enfim, era preciso constituir a cidade como uma unidade política, geográfica e social.

O que significa isso?
Era preciso organizar o corpo urbano de modo coerente e homogêneo, com um poder único e muito bem regulamentado. A urbanização e a industrialização – acelerando e intensificando a acumulação de riquezas –, bem como a concentração econômica faziam das grandes cidades um palco de sérios conflitos.

As cidades tornaram-se palco de grandes conflitos e questões sociais e sanitárias. Nelas, desenvolveu-se a chamada medicina urbana.

Ou seja, neste investimento de ordenação do espaço urbano, a medicina mereceu um papel muito importante, caracterizando-se por três grandes objetivos.
Revolução Francesa – Foi uma transformação radical na organização do poder político ocorrida na França, que pôs fim ao Absolutismo da Idade Moderna. Historicamente assinala o início da Idade Contemporânea. Representou a afirmação da ideologia da democracia representativa, da cidadania (sob a bandeira “Liberdade, Igualdade e Fraternidade”).

Quais foram esses objetivos?
1. A análise de lugares onde poderiam se formar e reproduzir as doenças. Os cemitérios – principais alvos desta intervenção – foram regulamentados, tendo sido definida a sua melhor localização. Foucault cita o exemplo do Cemitério dos Inocentes, bem no centro de Paris. Nele eram jogados, amontoados uns sobre os outros, os cadáveres dos que não tinham recursos

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para manter um túmulo individual. É nesse momento que os cemitérios começam a ser transferidos para as periferias das cidades, ao mesmo tempo que surgem o caixão individual e as sepulturas familiares; 2. O controle da circulação dos elementos, essencialmente a água e o ar. A medicina deveria contribuir na tarefa de manter sadios o ar e a água, considerados os principais fatores causadores de doenças. Atribuía-se ao ar uma influência direta sobre o organismo, seja por veicular miasmas, seja por suas próprias qualidades de frio, quente, úmido ou seco que poderiam provocar alterações nos corpos. Algumas das prescrições da medicina urbana seriam o alargamento das avenidas, a ventilação das casas e instituições, a circulação do ar pela cidade, a liberação dos cursos dos rios, dentre outras. 3. Ser aplicada às fontes de água, aos esgotos, barcos-lavanderia e barcosbombeadores, a organização das distribuições e seqüências, ou seja, o enquadre dos diferentes elementos necessários à vida comum da cidade. A questão seria: como evitar que se aspirasse água de esgoto nas fontes de águas potáveis; ou como evitar a utilização de águas contaminadas pelos barcos que lavavam as roupas? Em outras palavras, foi instituído o ordenamento do sistema de águas e esgotos e a “disposição correta” de vários elementos da cidade. Neste contexto, pela ação da medicina urbana, a prática médica começou a ter contatos com outras áreas de conhecimento. Foi devido a este investimento de analisar o ar, as águas, os esgotos e assim por diante, que a medicina passou a relacionar-se regularmente com algumas ciências não médicas, principalmente a química, mas também a física.

Rue Champlain, Paris, por volta de 1865

Quais as conseqüências práticas desses contatos da medicina com outras áreas de conhecimento?

A primeira foi sua inserção no campo das ciências físico-químicas. A segunda foi o surgimento da noção de meio ambiente, da junção desta medicina das coisas (principalmente do ar e da água) com as ciências naturais.

Enfim, o meio ambiente, ou, em última instância, a ecologia tornou-se também objeto da medicina urbana.

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