ANAMNESIS

FECHA ENTREVISTADOR

ANTECEDENTES DEL ALUMNO:

NOMBRE DEL ALUMNO

FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CÉDULA DE IDENTIDAD
DOMICILIO
COMUNA

REFERIDO POR:

ANTECEDENTES ACADÉMICOS DEL ALUMNO: PROCEDENCIA

JARDIN INFANTIL CONSULTORIO HOSPITAL ESCUELA OTRO

NOMBRE

ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE
EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONO Casa Trab. Cel.

NOMBRE DE LA MADRE
EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONOS Casa Trab. Cel.

NOMBRE DEL APOD. O TUTOR LEGAL

EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONOS Casa Trab. Cel.
DIRECCION

CON QUIEN VIVE

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES
NÚMERO DE HIJOS
LUGAR QUE OCUPA ENTRE SUS HERMANOS
HERMANOS
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
RELACIÓN CON SUS HERMANOS

TEL. EMERGENCIA NOMBRE RELACION CON ALUMNO

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

VIVIENDA
PROPIA AGUA POTABLE
ARRENDADA LUZ
ALLEGADO Nº DE DORMITORIOS
TIPO DE VIVIENDA Nº DE HABITANTES
INDICE CAS FONASA ISAPRE

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

SEM. DE EMBARAZO HEMORRAGIA

Nº DE EMBARAZOS TRAUMATISMO
SÍNTOMAS DE PÉRDIDA INFECCIONES (de qué tioo)
ABORTOS PESTES (cual)
ALT. PSICOLÓGICAS HIPERTENSIÓN
ALT. EMOCIONALES EXPOSICIÓN A RAYOS
ANTICONCEPTIVOS TRAT. MEDICAMENTOSO
ADICCIONES DIABETES GESTACIONAL
PRE ECLAMPSIA EPILEPSIA
COLASTASIA OTROS:

OBSERVACIONES:
ESTADO EMOCIONAL OTROS

ANTECEDENTES DEL PARTO:

NORMAL RÁPIDO
ESPONTÁNEO LENTO
FÓRCEPS TRABAJOSO
CESÁREA INDUCIDO
URGENCIA HIPOXIA
PROGRAMADA SUFRIMIENTO FETAL

ANTECEDENTES DEL RECIÉN NACIDO:

NORMAL MALFORMACIONES
PESO CONVULSIONES
TALLA CIRCULAR AL CUELLO
APGAR BILIRRUBINEMIA
ICTERICIA FIEBRE
INCUBADORA OTROS

PRIMEROS MESES:

PECHO
TIPO DE ALIMENTACIÓN: OTRO

SUEÑO: MOVILIDAD

DESARROLLO PSICOMOTOR: (edad en meses)

AFIRMÓ LA CABEZA CAMINÓ

SE SENTÓ CONTROL DE ESFÍNTER VESICAL
GATEÓ CONTROL DE ESFÍNTER ANAL
SE PARÓ
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: (edad en meses)

BALBUCEO
PRIMERAS PALABRAS
PRIMERAS FRASES

SU HIJO LA MIRA A LOS OJOS CUANDO UD. LE HABLA SI NO

SE COMUNICA CON JERGA SI NO
SE COMUNICA CON PALABRAS SUELTAS SI NO
SE COMUNICA CON FRASES SI NO
SE COMUNICA CON ORACIONES SIMPLES SI NO
SE COMUNICA CON ORACIONES COMPLEJAS SI NO
PRESENCIA DE ECOLALIAS SI NO
USTED ENTIENDE LO QUE DICE SI NO
CREE USTED QUE SU HIJO OYE BIEN SI NO
SU HIJO COMPRENDE LO QUE USTED LE DICE SI NO
LAS PERSONAS QUE NO LO CONOCEN. ¿ENTIENDEN LO QUE DICE? SI NO
SI UD. LO MANDA A HACER ALGO ¿ÉL HACE LO QUE LE PIDE? SI NO
DEBE REPETIR MUCHAS VECES LA INSTRUCCIÓN SI NO
RESPONDE A PREGUNTAS SOBRE LO QUE HIZO O VIO SI NO

DESARROLLO SOCIAL:
RESPETA NORMAS SI NO
COMPARTE JUGUETES SI NO
CARIÑOSO SI NO
SE FRUSTRA CON FACILIDAD SI NO
IRRITABLE AGRESIVO PELEADOR
INTERESES

HÁBITOS:
USA MAMADERA SI NO
COME SOLO SI NO
USA CHUPETE SI NO
SE VISTE SOLO SI NO
PERMANECE CON LA BOCA ABIERTA DE DÍA DE NOCHE

ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO:

SI NO DESCRIPCIÓN
PESTES (cuál)
EPILEPSIA
HOSPITALIZACIÓNES
CIRUGÍAS (de qué tipo)
TRAUMATISMOS
OBESIDAD
ENF. METABOLICAS (Cuál)
COLLERAS

EVALUACIÓN DE OTROS PROFESIONALES:

SI NO FECHA
OTORRINOLARINGÓLOGO
FONOAUDIÓLOGO
OFTALMÓLOGO
NEURÓLOGO
PSICÓLOGO
PSIQUIATRA
ODONTÓLOGO
PSICOPEDAGÓGO
OTRO
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES:
DIABETES TRASTORNOS DEL LENGUAJE
HIPERTENSIÓN TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
EPILEPSIA TRASTORNOS VISUALES
DEFICIENCIA MENTAL TRASTORNOS AUDITIVOS
AUTISMO TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

OBSERVACIONES:

DATOS PROPORCIONADOS POR:

NOMBRE
FECHA DE ANAMNESIS
PARENTESCO FIRMA

ACTUALIZACIÓN
FECHA ENTREVISTADOR

DATOS PROPORCIONADOS POR

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PARENTESCO FIRMA

ACTUALIZACIÓN

FECHA ENTREVISTADOR

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