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CORTEZA MOTORA
HEMIS FERIOS
HAZ PIRAMIDAL
MÉDULA
EXTREMIDADES
CORTEZA MOTORA
CORONA
RADIADA
CÁPSULA
INTERNA
Cuadro 2.Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios, es
decir, corteza motora, corona radiada y cápsula interna.
Después de su trayecto a nivel cerebral, donde también guardan relación con los núcleos
grises de la base del encéfalo, los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al
tallo cerebral, sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del
lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento), de lo cual se
desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral
del lado contrario (cuadro 3). Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par
craneal, cuyo núcleo tiene dos porciones, la inferior, donde se cumple lo que acabamos de
explicar, y la superior, que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario,
también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. Es por esta particularidad que
en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal),
sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta, no así los
superiores, los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se
lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes.
HAZ CORTEZA
PIRAMIDAL MOTORA
TALLO
CEREBRAL
MÚSCULOS
NÚCLEOS
MOTORES
Cuadro 3. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares
craneales del lado opuesto.
En la parte inferior del tallo cerebral, en su unión con la médula, los haces piramidales se
cruzan y descienden por toda la médula, entregando las fibras motoras a las astas anteriores
de la médula, donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que
gobiernan los movimientos de brazos y piernas. De lo anterior podemos resumir que ambos
haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel
de la cabeza, como del brazo y la pierna.
Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado, se evidencia que cualquier proceso
que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso,
producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la
lesión.
Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en
consideración la forma de comienzo de los síntomas, y así tenemos que ésta puede ser
súbita, o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje, cefalea, etc.), como
sucede en las enfermedades cerebrovasculares, aunque también, con menor frecuencia, la
hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva, lo cual es típico de los procesos
tumorales. En cualquiera de los casos, si el enfermo no ha perdido la conciencia, un examen
físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. Como
resultado de este examen, se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar
ningún movimiento), en cuyo caso se le llama hemiplejía, o si por el contrario el enfermo
sólo tiene una disminución de la fuerza muscular, llamándose entonces hemiparesia. Otro
aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el
facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa), o si
por el contrario, la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis
del brazo y la pierna, en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna, lo cual tiene un
valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante. Por último debemos
establecer si el brazo, la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía
proporcional), o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no
proporcional).
Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la
conciencia (generalmente por estar en coma). Para ello nos valemos de los siguientes
elementos:
1. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el
lado contrario.
2. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el
enfermo “mira la lesión”).
3. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado.
4. Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les
deja caer después de levantarlos del plano de la cama.
5. Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la
parálisis facial (se contrae la hemicara sana).
6. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado.
7. Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado.
8. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado.
Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio, en ocasiones
comienza con manifestaciones de espasticidad, esto se observa en los procesos que lesionan
el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores. Dichas
manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular, la hiperreflexia
osteotendinosa, el clonus y el signo de Babinski.
Una vez hecha esta salvedad, debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera
el defecto motor, la hemiplejía que es flácida de inicio, siempre pasa lentamente a una fase
llamada espástica, con todos los atributos al examen físico que mencionamos con
anterioridad. El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos
dos tipos de hemiplejía.
a)
a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA:
FLÁCIDA
b)
b) HEMIPLEJÍA
HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA:
ESPÁSTICA
Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una
hemiplejía, se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal, es decir,
establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal. Para ello
tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo
tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema
nervioso. De forma general, la lesión capaz de producir una hemiplejía, siempre estará
afectando a la primera motoneurona, es decir, que puede encontrarse en un punto
cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. Analizaremos ahora las
principales localizaciones topográficas de la hemiplejía.
a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía, la lesión causal radica en la corteza
motora. Como se muestra en el cuadro 5, es evidente que una lesión cortical no puede
abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo, es por eso que en estos
casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas, haciendo que la
deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional).
Como están afectadas las motoneuronas, es fácil la generación de descargas
hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano, y
debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje, son frecuentes en esta
variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia.
CORTEZA MOTORA
CORONA
RADIADA INFARTO
CORTICAL
CÁPSULA
INTERN A
Cuadro 5. Infarto cortical. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un
área limitada de la corteza motora.
CORTEZA MOTORA
CORONA
RADIADA
INFARTO
SUBCORTICAL
CÁPS ULA
INTERNA
c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar
la clásica hemiplejia total, directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente
afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna
(cuadro 7). Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia,
siendo raros los trastornos de la sensibilidad.
CO RTEZA M OTORA
CO RO NA
RADIADA
CÁPS UL A INFARTO
INTERNA CAPSULAR
HAZ CORTEZA
PIRAMIDAL MOTORA
INFARTO
DEL TALLO
TALLO
CEREBRAL
NÚCLEOS
MOTORES
- TAC
- RMN
- RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES
- ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL
- Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL)
- ECG
- EEG
- PUNCIÓN LUMBAR (HSA)
c)
c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS
- HEMOGRAM A COMPLETO
- LÍPIDOS SANGUÍNEOS
- COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN)
a)
a) CAUSAS VASCULARES e) CAUSAS DEGENERATIVAS
- TROM BOSIS CEREBRAL - ENF. DE ALZHEIMER
- EMBOLISMO CEREBRAL - ENF. DE PICK
- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
- HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
- INFARTO LACUNAR
a)
a) CAUSAS TUMORALES
- TUMORES PRIM ARIOS
- TUMORES METASTÁSICOS
c)
c) CAUSAS TRAUMÁTICAS
TRAUMÁTICAS
- TRAUM ATISMOS CRANEALES
d)
d) CAUSAS
CAUS AS INFECCIOSAS
- MENINGOENCEFALITIS
- ENCEFALITIS
- ABSCESO CEREBRAL
Por último, a manera de colofón, les traemos una imagen del órgano más frecuentemente
afectado en los casos con un síndrome hemipléjico, este corte sagital nos muestra cuán
pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones, todas importantes.
Profesor: Dr. Rolando Teruel. Ginés.