FICHA DE INSCRIÇÃO

NOME COMPLETO:

CATEGORIA:

( ) R$5,00 USUÁRIO
( ) R$15,00 ESTUDANTE
( ) R$30,00 PROFISSIONAL

INSTITUIÇÃO / ENTIDADE / MOVIMENTO SOCIAL / CURSO / SERVIÇO:

EMAIL:

TELEFONE:

CPF:

CONTA PARA DEPÓSITO:

CAIXA ECONÔMICA FEDERAL OU LOTÉRICAS
AGÊNCIA: 0893 OPERAÇÃO: 013 CONTA: 00262368 DÍGITO VERIFICADOR: 2
EM NOME DE ANNA LAURA DE ALMEIDA

Obs:

* SOMENTE ENVIE A FICHA DEVIDAMENTE PREENCHIDA APÓS EFETUAR O

PAGAMENTO, CASO CONTRÁRIO SUA INSCRIÇÃO NÃO SERÁ ACEITA.

* E-MAIL PARA ENVIAR A FICHA PREENCHIDA: espacosaudemg@yahoo.com.br

* ESCANEIE SEU COMPROVANTE E ANEXE AO E-MAIL COM A FICHA DE INSCRIÇÃO.

SE NÃO FOR POSSÍVEL ESCANEAR OPTE POR FAZER UM DEPÓSITO IDENTIFICADO
NA BOCA DO CAIXA.

* GUARDE O COMPROVANTE E APRESENTE-O NO MOMENTO DO

CREDENCIAMENTO.

* DÚVIDAS: espacosaudemg@yahoo.com.br OU JARBAS 86084150, ANNA LAURA 91439195.