GERD

GERD
Gastro-Esophageal Reflux Disease

Pendahuluan
Penyakit refluks gastroesofageal atau yang lebih banyak dikenal dengan singkatan GERD
adalah penyakit organ esophagus yang banyak ditemukan di negara-negara Barat.
Berbagai survey menunjukkan bahwa sekitar 20-40% populasi dewasa menderita
heartburn (rasa panas membakar di daerah retrosternal), yang merupakan suatu keluhan
klasik pada GERD. Di negara kita Indonesia, penyakit ini sepintas tidak banyak
ditemukan, bahkan tidak pernah dibuat diagnosanya oleh karena tidak sering terpikirkan.
Lagipula hanya sebagian pasien GERD yang datang ke dokter karena pada umumnya
keluhannya ringan dan menghilang setelah diobati sendiri dengan antasida. Dengan
demikian hanya kasus yang berat dan disertai kelainan endoskopi berupa esofagitis dan
berbagai macam komplikasinya yang datang berobat ke dokter. Kondisi ini dapat
diibaratkan sebagai fenomena puncak gunung es. Dimana terlihat hanya sedikit sekali
yang menderita penyakit GERD ini, padahal ada banyak sekali pasien-pasien lainnya
yang menderita GERD tapi tidak diketahui.

Definisi
Refluks gastroesofageal (GERD) adalah fenomena biasa yang dapat timbul pada setiap
orang sewaktu-waktu, dan merupakan keadaan patologis akibat terjadinya refluk
kandungan lambung ke dalam esophagus. Pada orang normal, refluks ini dapat terjadi
pada posisi tegak setelah makan. Karena sikap posisi tegak tadi dibantu dengan adanya
kontraksi peristaltic primer, sehingga isi lambung yang mengalir masuk ke esophagus
segera dapat dikembalikan ke lambung. Refluks sejenak ini tidak akan merusak mukosa
esophagus, dan tidak menimbulkan gejala dank arena inilah dinamakan refleks fisiologis.
Keadaan ini baru dikatakan patologis dan disebut suatu penyakit, yaitu penyakit refluks
gastroesofageal (GERD), bila terjadi refluks yang berulang-ulang sehingga menyebabkan
esophagus bagian distal terkena pengaruh isi lambung untuk waktu yang lama. Kerusakan
esophagus tersebut dikarenakan refluks cairan lambung, seperti erosi dan ulserasi epitel
skuamosa esophagus.

Epidemiologi
Keluhan heartburn sering ditemukan pada masyarakat luas. Survey di negara bagian barat
menunjukan bahwa 20-40% populasi umum mempunyai keluihan heartburn atau
regurgitasi. Sedangkan yang di Timur, keluhan ini jarang dijumpai. Di Indonesia sendiri
belum pernah dilakukan survey, dan jarang bahkan belum pernah dibicrakan pada
pertemuan-pertemuan. Tapi penyakit ini ternyata tidak sedikit juga ditemukan di antara
pasien yang datang pada seorang ahli gastroenterology.

Patofisiologis
Etiologi GERD adalah multifaktoral, yang artinya ada beberapa keadaan yang dapat
memudahkan terjadinya refluks patologis, antara lain bisa terjadi karena
ketidakseimbangan antara factor defensive dan ofensif dari bahan refluksat.
• Faktor defensive
- Rintangan anti refluks (Lower Esofageal Sphincter/LES atau Anti- reflux Barrier)
Kontraksi LES memegang peranan penting untuk mencegah terjadinya GERD. Refluks
dapat terjadi biasanya pada tekanan LES yang lebih kecil dari 6mmHg (hipotonik).
Namun refluks bisa saja terjadi pada tekanan LES yang normal. Ini dinamakan
inappropriate atau transient sphincter relaxation, yaitu pengendoran sphincter yang terjadi
di luar proses menelan. Ditemukan adanya hubungan antara Hernia hiatal (HH) dan
GERD, HH merupakan factor penunjang terjadinya GERD karena kantong hernia dapat
mengganggu fungsi LES, terutama sewaktu menelan. Akhir-akhir ini dikemukakan
bahwa proses radang kardia yang disebabkan infeksi kuman Helicobacter pylori
mempengaruhi faal LES yang memperberat keadaan esofagitis.
Faktor hormonal (kolesistokinin, sekretin) juga dapat menurunkan tekanan LES seperti
yang terjadi setelah makan hidangan yang berlemak. Pada keadaan hamil dan pada pasien
yang menggunakan pil KB yang mengandung progesterone atau estrogen, tekanan LES
juga turun. Begitu pula coklat dan beberapa jenis obat pun turut menpengaruhi tekanan
LES, dan secara tidak langsung mempermudah terjadinya GERD.
- Mekanisme pembersihan esophagus (Bersihan asam dari lumen esophagus)
Pada keadaan normal (fisiologis) proses bersih diri esophagus terdiri dari 4 macam
mekanisme, yaitu gaya gravitasi, peristaltic, salviasi, dan pembentukan bikarbonat
intrinsic oleh esophagus. Proses membersihkan esophagus dari asam (esophagus acid
clearance) ini sesungguhnya berlangsung dalam 2 tahapan. Mula-mula peristaltic
esophagus primer timbul pada waktu menelan dengan cepat mengosongkan isi
esophagus, kemudian air liur yang alkalis dan dibentuk sebanyak 0.5 ml/menit serta
bikarbonat yang dibentuk oleh mukosa esophagus itu sendiri menetralisasi asam yang
masih tersisa di esophagus. Sebagian besar asam yang masuk ke esophagus akan turun
kembali ke lambung karena adanya gaya gravitasi dan peristaltic. Refluks yang terjadi
pada malam hari sewaktu tidur paling merugikan, oleh karena dalam posisi tidur gaya
gravitasi tidak bisa membantu, salvias, dan juga proses melelan bisa dikatakan berhenti
dan karena itu peristaltic primer dan saliva tidak bisa berfungsi untuk proses pembersihan
asam di esophagus. Kemudian, kehadiran hernia hiatal juga dikatakan sangat
mengganggu proses pembersihan tersebut.
- Ketahanan epitel esofagus
• Faktor offensive
- Bahan refluks
Asam empedu atau lisoksitin dan asam pepsin yang ada dalam bahan refluks memiliki
daya perusak terhadap mukosa esophagus. Beberapa jenis makanan tertentu seperti air
jeruk nipis, tomat, dan kopi juga menambah keluhan pada pasien GERD.
- Isi lambung dan pengosongannya
GERD lebih sering terjadi sewaktu habis makan daripada keadaan puasa, oleh karena isi
lambung merupakan factor penentu terjadinya refluks. Lebih banyak isi lambung, maka
lebih sering juga terjadinya refluks. Selanjutnya pengosongan lambung yang lamban akan
menambah kemungkinan terjadinya refluks.
- Kelainan di lambung
Kelainan pada lambung juga merupakan factor pendukung terjadinya GERD, seperti
contohnya dilatasi lambung, obstruksi gastric outlet, dan delayed gastric emptying seperti
yang telah dijabarkan di point sebelumnya.
- Helicobacter pylori (memiliki peranan kecil)
Akhir-akhir ini dikemukakan bahwa proses radang kardia yang disebabkan infeksi kuman
Helicobacter pylori mempengaruhi faal LES yang memperberat keadaan esofagitis.
- Non-acid reflux (refluks gas)
Gejala
Gejala atau manifestasi klinis yang sering ditemukan atau dikeluhkan oleh pasien adalah
- Rasa nyeri atau tidak enak di bagian epigastrium/retrosternal bawah
- Rasa nyeri: terbakar (lebih sering dikenal dengan sebutan heartburn), disphagia
(kesulitan menelan makanan), odinofagia (rasa sakit sewaktu menelan), mual, regurgitasi,
rasa pahit di lidah.
Heartburn kadang-kadang dapat dijumpai pada orang sehat, namun bila terjadi setiap hari
dan berulang-ulang ini bisa merupakan gejala dari GERD. Yang dimaksud dengan
heartburn adalah rasa panas atau membakar yang dirasakan di daerah epigastrium dan
bergerak ke daerah retrosternal sampai ke tenggorok. Keluhan ini terutama timbula pada
malam hari pada waktu berbaring atau setelah makan. Keluhan akan bertambah pada
waktu membungkuk atau setelah minum minuman beralkhol, sari buah, kopi, minuman
panas atau dingin.
- Gejala ekstraesofageal : non-cardiac chest pain, suara serak, laryngitis, batuk,
bronkiektasis, astma.
- Bersendawa, cepat kenyang

Diagnosis
Diagnosis GERD terutama didasarkan atas keluhan pasien da dibantu pemeriksaan-
pemeriksaan khusus juka diperlukan. Keluhan yang sering dikemukakan pasien adalah
heartburn dan regurgitasi asam. Pada umumnya anamnesis yang cerat pada seorang
pasien dengan heartburn yang khas sudah cukup untuk membuat diagnosis GERD dengan
tepat. Tindakan pemeriksaan tambahan baru diperlukan jika ditemukan keadaan yang
meragukan, bilah terjadi keluhan lain seperti terjadinya perdarahan ataui disfagia
odinofagia, komplikasi GERD, atau jika tidak memberikan reaksi terhadap terapi.
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang lainnya

Komplikasi
Yang paling sering terjadi adalah striktur. Isi lambung yang sifatnya merusak
menyebabkan radang transural dengan akibat pembentukan fibrosis dan terjadinya
striktur. Diperkirakan komplikasi ini terjadi pada sekitar 10% pasien dengan GERD
berat. Meskipun jarang, kadang-kadang bisa terjadi perdarahan pada bentuk esofagitis
yang difus ulseatif. Akhirnya pada beberapa pasien terjadi pergantian epitel skuamus oleh
epitel tipe kolumnar metaplastik, suatu keadaan yang disebut Barret’s esophagus.
Pentelitian menunjukkan bahwa kemungkinan terjadinya esophagus Barret berhubungan
erat dengan lamanya waktu keluhan GERD. Selanjutnya pada pemeriksaan endoskopi
pada pasien dengan keluhan refluks ditemukan esophagus Barret sekitar 12.4%. Arti
klinis keadaan ini terletak pada potensi keganasan dengan resiko terjadinya
adenokarsinoma sekitar 10%. Angka kejadian adenokarsinoma pada esophagus distal
dewasa ini meningkat demikian rupa hingga mencapai 50% dari semua kanker esophagus
di Amerika Serikat. Keadaan serupa ditemukan di Denmark, Perancis, Swedia, Swiss,
dan Inggris. Isi refluks lambung dapat juga menyebabkan laryngitis dan astma. Pada
kenyataannya GERD terjadi pada 80% pasien astma dan pada sebagian besar pasien
dengan laryngitis kronik.

Pemeriksaan
Endoskopi
Dewasa ini endoskopi merupakan pemeriksaan pertama yang dipilih untuk evaluasi
pasien dengan dugaan GERD. Namun harus diingat bahwa GERD tidak selalu disertai
kerusakan mukosa yang dapat dilihat secara makroskopik dan dalam keadaan seperti ini
diperlukan biopsy. Prevalensi esofagitis pada pasien GERD menurut Gitnick bervariasi
dari satu seri dengan seri yang lain dan berkisar sekitar 30% hingga 60%. Biopsi
diperlukan untuk memastikan diagnosis, menyingkirkan etiologi radang lainnya, seperti
kandidiasis atau virus (Herpes simpkels, Cytomegalo virus), menetapkan adanya Barret’s
esophagus atau keganasan. Selanjutnya endoskopi menetapkan tempat asal pendarahan,
striktur, dan berguna pula untuk pengobatan(dilatasi endoskopik). Kelainan endoskopik
menurut Savary dan Miller dibagi dalam 4 tingkat.
Tingkat I
Adanya gambaran erosi kecil-kecil yang tidak menyatu (non-confluent) disertai bercak-
bercak atau garis-garis merah, sedikit proksimal dari daerah peralihan mukosa

Tingkat II
Erosi memanjang, menyatu (confluent), yang tidak melingkar (non-circumferential)
Tingkat III
Erosi longitudinal, menyatu , dan melingkar, mudah berdarah
Tingkat IV
a. adanya satu atau lebih dari satu tukak pada daerah peralihan mukosa yang bisa disertai
metaplasi atau striktur.
b. adanya striktur tanpa tukak atau erosi
Pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan standard baku untuk menegakkan diagnosis,
jika ditemukan adanya mucosal break di esophagus. Jika keadaan klinis pasien ada gejala
GERD, sedangkan mucosal break tidak ditemukan, dinamakan NERD (Non Erosive
Reflux Disease).

Radiologi
Dibanding dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak
menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Di samping itu hanya
sekitar 25% pasien GERD menunjukkan refluks barium secara spontan pada pemeriksaan
fluoroskopi. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiology dapat berupa penebalan
dinding dan lipatan mukosa, tukak, atau penyempitan lumen.

Tes provokatif
a. Tes perfusi asam (Bernstein) untuk mengevaluasi kepekaan mukosa esophagus
terhadap asam.
Digunakan larutan 0.1M HCl yang diteteskan dengan kecepatan 6-8ml/menit ke dalam
esophagus melalui kateter. Bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada seperti yang
dialami oleh psrin, sedangkan larutan NaCl tidak, maka tes ini disebut positif. Tes
Bernstein yang negative tidak memiliki arti diagnostic dan tidak bisa menyingkirkan
nyeri asal esophagus. Kepekaan tes perfusi asam untuk nyeri dada asal esophagus
menurut kepustakaan sekitar 80-90%.
b. Tes edrofonium
Tes farmakologis ini menggunakan obat Edrofonium yang disuntikkan intravenosus.
Dengan dosis 80µ/kg berat badan untuk menentukan adanya komponen nyeri motorik
yang dapat dilihat dari rekaman gerak peristaltic esophagus secara manometrik untuk
memastikan nyeri dada asal esophagus.

Pengukuran pH dan tekanan esophagus

Pengukuran pH pada esophagus bagian bawah dapat memastikan ada tidaknya GERD. Ph
di bawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnostic untuk GERD. Cara lain
untuk memastikan hubungan nyeri dada dengan GERD adalah menggunakan alat yang
mencata secara terus menerus selama 24 jam pH intra-esofagus dan tekanan manometrik
esophagus. Selama rekaman pasien diberi tanda serangan dada yang dialaminya, sehingga
dapat dilihat hubungan antara serangan dan pH esophagus/gangguan motorik esophagus.
Dewasa ini tes tersebut dianggap sebagai gold standard untuk memastikan adanya GERD.

Tes Gastro-Esophageal Scintigraphy

Tes ini menggunakan bahan radio-isotop untuk penilaian pengosongan esophagus dan
sifatnya non-invasif.

Penatalaksanaan
Target :
- Menyembuhkan lesi esophagus
- Menghilangkan keluhan
- Mencegah kekambuhan
- Memperbaiki kualitas hidup
- Mencegah komplikasi : ulserasi esophagus, striktur esophagus, maupun Barret’s
esophagus (lesi pre-malignant)

Dikenal ada 3 bentuk pengobatan untuk menangani pasien GERD

1. Tindakan khusus atau modifikasi gaya hidup
- jangan berbaring setelah makan
- hindari mengangkat barang berat
- hindari memakai pakaian yang ketat; terutama di daerah pinggang (↑ tekanan intra
abdomen)
- meninggikan posisi kepala pada saat tidur
- menghindari makan menjelang tidur
- turunkan berat badan pada pasien yang gemuk (↑ tekanan intra abdomen)
- jangan makan terlalu kenyang (↑ distensi lambung)
- hindari makan makanan yang berlemak (↑ distensi lambung)
- berhenti merokok dan alcohol (↓ tonus LES)
- hindari tea, coklat, peppermint, kopi, minuman bersoda (↑ sekresi asam)
- hindari antikolinergik, teofilin, diazepam, opiate, antagonis kalsium (↓ tonus LES)
2. Terapi medika mentosa
Terapi untuk stadium akut
Tujuan pengobatan medis adalah untuk mempercepat pengosongan lambung, melindungi
permukaan mukosa dan menetralisasi atau menekan pembentukan asam lambung.
a. Obat prokinetik
Termasuk dalam golongan obat ini adalah betanekol, metoklopramid, domperidon, dan
cisapnde, yang semuanya memiliki sifat mempercepat peristaltic saluran gastrointestinal
di samping meninggikan tekanan LES. Betanekol tergolong obat kolinergik yang
merangsang pembentukan asam lambung dan menimbulkan efek samping seperti nyeri
kolik, diare, dan penglihatan kabur sehingga tidak dianjurkan pemakaiannya.
Metoklopramid yang bekerja sebagai antagonis dopamine membuat pasie mengantuk dan
selain itu melintas sawar darah otak, sehingga dapat menimbulkan gejala neurologist
ekstra pyramidal. Domperidon, juga sebagai antagonis dopamine pada saraf perifer,
meskipun tidak melintas sawar darah otak, dapat meningkatkan kadar prolaktin plasma
dan mengakibatkan galaktorea dan amenorea. Berbeda dengan obat prokinetik tersebut di
atas, cisapride bekerja langsung pada susunan saraf pleksus mienterik, meningkatkan
penglepasan asetilkolin pada sisi post- ganglionic tanpa disertai efek kolinomimetik di
luar saluran gastrointestinal. Selanjutnya cisapride tidak berpengaruh pada sekresi
gastrointestinal dan tidak menaikkan kadar prolaktin darah. Selain itu, cisapride
meningkatkan tekanan LES, meningkatkan peristaltic esophagus dan mempercepat
pengosongan lambung.
- metoklopramid 3 x 10 mg
- domperidon 3 x 10 mg
antagonis dopamine, tidak melalui sawar darah otak
efektivitas klinis tidak diketahui, namun diketahui meningkatkan tonus LES, dan
mempercepat pengosongan lambung
- Cisapride 3 x 10 mg
antagonis reseptor 5 HT4, meningkatkan tonus LES, mempercepat pengosongan
lambung, dan efektifitas klinis lebih besar disbanding domperidon.

b. Obat anti-sekretorik
Obat anti-sekretorik yang mampu menekan sekresi asam pada umumnya tergolong
antagonis reseptor H2(ARH2) seperti simetidin, ranitidine, dan famotidin. Obat-obat
tersebut tidak hanya mengurangi keasaman, tetapi juga menurunkan jumlah sekresi
lambung. Obat golongan antagonis reseptor H2 yang biasanya hanya diberikan sekali
sehari menjelang tidur malam untuk pengobatan tukak peptic ternyata tidak cukup, tetapi
harus diberikan berulang selama 24 jam. Dosis pun harus lebih tinggi dari dosis standard
yang diperlukan untuk tukak peptic. Obat supresi asam lebih efektif daripada pemberian
obat prokinetik untuk gangguan motilitas.
Hanya selektif untuk lesi ringan-sedang, dosis 2x > dosis ulkus, yaitu:
- simetidine 2 x 800 mg
- ranitidine 4 x 150 mg
- famotidin 2 x 20 mg
c. Antasida
Pengobatan dengan antasida kurang memuaskan oleh karena waktu kerjanya singkat dan
tidak dapat diandalkan untuk menetralisasi sekresi asam tengah malam (noctural acid
secretion). Selanjutnya ada resiko terjadi sekresi asam yang melambung kembali
(rebound acid secretion), serta dapat menimbulkan efek samping seperti diare atau
konstipasi. Antasida efektif meredakan gejala, tapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis.
d. Obat pelindung mukosa
Sukralfat adalah garam aluminium dari sukrosa sulfat (basic alumunium salt of sulfated
sucrose) yang pertama kali diakui efektif untuk pengobatan tukak duodenum. Berbeda
dengan antasida dan antagonis reseptor H2, sukralfat tidak memiliki efek langsung
terhadap asam lambung dan bekerja dengan cara meningkatkan ketahanan mukosa.
Mekanisme kerja farmakologis hingga kini masih belum diketahui dengan jelas, tetapi
ada dugaan bahwa menjangkau banyak segi, antara lain obat ini bereaksi dengan protein
pada dasar tukak dan membentuk lapisan protektif terhadap daya perusak asam, pepsin,
dan empedu. Selanjutnya sukralfat meredam aktivitas pepsin dan mengikat asam empedu
serta pepsin.
Dosis 4 x 1 gram
Pasien dengan GERD ringan pada umumnya cukup diobati dengan obat golongan ARH2.
Sedangkan kelompok pasien dengan esofagitis refluks disertai ulserasi berat sebaiknya
pengobatan langsung dimulai dengan obat golongan PPP. Pengobatan pasien GERD yang
dianjurkan dewasa ini adalah pendekatan secara bertahap.

1 Pengobatan step up
Pengobatan dimulai dengan tindakan non-farmakologi, yaitu modifikasi gaya hidup. Bila
dengan tindakan tersebut keluhan menetap, pengobatan medis dimulai dengan memberi
obat prokinetik atau golongan ARH2. Bila tetap tidak bisa, pertimbangkan pemberian
obat PPP. Tindakan bedah pada umumnya dilakukan pada kelompok pasien yang tidak
patuh atau memerlukan dosis tinggi obat-obat tadi untuk mengatasi keluhan dan
mempertahankan kesembuhan.
2 Pengobatan step down
Untuk golongan pasien dengan GERD yang berat dengan ulserasi dan komplikas-
komplikasi lainnya, pengobatan secara step up tidak akan berhasil, dan dianjurkan
memulai pegobatan dengan obat golongan PPP dan kemudian dikurangi dosis atau
beralih ke obat golongan ARH2 dan atau prokinetik.
PPI adalah lini pertama, diberikan 6-8 weeks, selanjutnya maintenance atau on demand.
Penghambat Pompa Proton (PPP/PPI) merupakan obat pilihan untuk GERD, bekerja pada
pompa proton sel parietal lambung, dan efektif menghilangkan keluhan dan
menyembuhkan lesi.
- omeprazol 2 x 20mg
- lansoprazol 2 x 30 mg
- pantoprazol 2 x 40 mg
- esomeprazol 2 x 40 mg
lama terapi: 6-8 minggu, selanjutnya maintenance selama 4 bulan atau on demand. Lebih
efektif bila dikombinasi dengan prokinetik. Karena prokintetik memperbaiki gerakan
saluran cerna
Untuk terapi komplikasi
- Striktur esophagus : dilatasi dengan busi
- Barret’s esophagus : bila displasia (-), biopsy tiap tahun
- Gagal terapi medika mentosa :
+ diagnosis salah
+ GERD disertai kembung, rasa kenyang, mual
+ perlu terapi PPP lebih lama
+ Barret, adenokarsinoma
+ striktur, stasis lambung, disfungsi LES
- Terapi bedah : alternate bila medika mentosa gagal, dilakukan fundoplikasi