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Exames clínicos dos pares cranianos - Monografia

Exames clínicos dos pares cranianos - Monografia

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Anatomia + Exame clínico dos pares cranianos
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O nervo troclear raramente é paralisado sozinho. As lesões desse nervo ou
do seu núcleo causam paralisia do M. Obliquo superior e prejuízo da habilidade de
girar o olho afetado ínfero-lateralmente. Numa lesão nuclear do quarto nervo, o
músculo oblíquo superior contralateral enfraquece; numa lesão extramedular ao
longo do trageto do nervo, o músculo ipsilateral é envolvido. O NC IV pode ser
lacerado em várias injúrias da cabeça devido ao seu grande trajeto intracraniano. O
sinal característico da lesão do nervo troclear é a diplopia quando se olha para
baixo. A diplopia ocorre porque o músculo reto inferior normalmente auxilia o oblíquo
inferior no movimento do bulbo do olho para baixo, especialmente quando ele está
em uma posição medial; assim, a direção do olhar é diferente para os dois olhos
quando uma tentativa é feita para olhar nesta direção. A pessoa pode compensar a
diplopia inclinado a cabeça anterirmente e para o lado do olho normal.

A etiologia mais cumum de paralisias do quarto nervo é traumatismo crânio
encefálico; não é raro envolvimento bilateral. Os casos não traumáticos são
geralmente microvasculares, idiopáticos ou congênitos. Um paciente com paralisia
congênita do quarto nervo pode descompensar quando adulto e apresentar uma
condição de início aparentemente recente. Outras causas de paralisia do quarto
nervo incluem meningioma, síndrome do seio cavernoso, herpes zoster, doença de

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Lyme, enxaqueca oftalmoplégica, sarcoidose, síndrome de Guillain-Barré, doenças
meníngeas e síndrome de Tolosa-Hunt.

Pacientes com paralisia do quarto nervo podem não se queixar de diplopia
mas sim de vista turva ou alguns problemas vagos ao olhar para baixo (como ao ler
um livro ou ao descer escadas). A diplopia é vertical ou diagonal e máxima no olhar
para baixo. Os pacientes podem inclinar a cabeça para o lado oposto com objetivo
de eliminar a diplopia, encostando o queixo no peito para que o olho afetado possa
voltar-se para cima e em torção externa, fora do campo de ação do oblíquo superior
fraco. Algumas paralisias do quarto nervo, especialmente em crianças manifestam-
se por inclinação da cabeça, e não por diplopia. Por ocasião do exame, a torção
externa e comprometimento da depressão do olho em adulção. O olho envolvido
apresenta hipertropia ou hiperforia incomitante; com o paciente olhando para baixo e
para dentro, o teste da cobertura alternada mostra refixações descendentes
corretivas indicando um desvio ascendente do olho afetado sob a cobertura. O teste
de inclinação da cabeça de Bielschowsky consiste em inclinar a cabeça para cada
lado, localizando-se a paralisia do quarto nervo pelas alterações na diplopia
decorrentes. Se a diplopia melhorar com a inclinação da cabeça para a esquerda e
piorar com a inclinação para direita, o paciente tem uma paralisia do quarto nervo
direito. Forçar o olho afetado a uma torção interna piora a diplopia.

À exceção de que uma lesão nuclear causa paralisia do quarto nervo do lado
contralateral, lesões no nível nuclear e fascicular no mesencéfalo causam a mesma
aparência clinica de lesões que envolvem o próprio nervo no espaço subaracnóideo,
no seio cavernoso ou na órbita. O III e o IV nervos cranianos podem ser envolvidos
conjuntamente em processos que afetam o mesencéfalo ou os seios cavernosos.

Mioquimia do obliquo superior é uma contração espasmódica intermitente do
músculo obliquo superior que pode causar diplopia vertical transitória ou oscilopsia
monocular. A etiologia não é conhecida mas está provavelmente relacionada a
outras condições que causam mioquimia focal. Em raros casos, os pacientes podem
vir a desenvolver fraqueza do obliquo superior.

4.5 Nervo Trigêmeo (V)

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Fraqueza unilateral de músculos inervados pelo NC V indica em geral uma
lesão envolvendo o tronco cerebral, o gânglio gasseriano ou a raiz motora do NC V
na base do crânio. Fraqueza bilateral grave dos músculos da mastigação com
incapacidade de fechar a boca (queixo caído) sugere doença do neurônio motor, um
transtorno da transmissão neuromuscular ou uma miopatia. No caso de atrofia
significativa de um masseter, pode-se evidenciar um achatamento da mandíbula do
lado afetado. Na atrofia temporal, pode haver uma têmpora oca. Em raras ocasiões
ocorrem fasciculações ou outros movimentos involuntários anormais.
Transtornos da função: Lesões do nervo trigêmeo podem causar fraqueza,
movimentos involuntários anormais, perda sensorial ou outras anormalidades
sensoriais, dores faciais, anormalidades tróficas, disfunção autonômica ou
anormalidades dos reflexos mediados pelo nervo trigêmeo. As condições mais
comumente vistas são dores faciais, especialmente nevralgia do trigêmeo e
dormência facial.

Localização das lesões do nervo trigêmeo: Em revisões da patologia regional
do nervo trigêmeo por uma perspectiva de aquisição de imagens, as lesões comuns
do tronco cerebral foram neoplasias, doenças vasculares e processos
desmielinizantes. As causas mais comuns no segmento do tronco cerebral à base
do crânio – incluindo os segmentos cisternal, da caverna de Meckel e do seio
cavernoso – forma compressão neurovascular, seguida de schwanoma acústico ou
trigêmeo, meningioma, linfoma, adenoma hipofisário, metástases e aneurismas. As
anormalidades da base do crânio incluíam cordomas, condrosarcomas, metástases,
displasias ósseas e doença de Paget. As divisões periféricas do nervo trigêmeo
eram comumente afetadas por doença inflamatória adjacente nos seios paranasais,
disseminação perineural de condições de condições malignas e schwanoma.
Alterações no trigêmeo podem também ser conseqüência de herpes zoster,

traumatismo e neoplasias.

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O herpes zoster (HZ) agudo do nervo trigêmeo é extremamente doloroso. Ele
é visto em geral em pacientes idosos ou imunocomprometidos e afeta mais
comumente NC V1, causando dor e a formação de vesículas sobre a fronte, as
pálpebras e a córnea(herpes zoster oftálmico). A inflamação causa perda neuronal
no gânglio acometido e redução tanto de axônios como de mielina no nervo afetado.
É comum a formação de cicatrizes cutâneas. Envolvimento oftálmico pode causar
ceratite, ulcerações da córnea, cicatrizes da córnea residuais e por vezes cegueira.
O zoster pode afetar qualquer uma das divisões do trigêmeo, e pode haver
envolvimento motor. Em raras ocasiões, o HZ trigêmeo pode ser complicado por
encefalite ou uma síndrome de hemiparesia contralateral tardia decorrente de
arterite.

Comprometida a raiz sensitiva, o paciente vai referir dor, limitada à área
correspondente à sua atribuição. Em tais casos, usa-se a designação de neuralgia
do trigêmeo ou de trigeminalgia. Cumpre diferenciar a trigeminalgia secundária da
trigeminalgia essencial ou idiopática. Entre as características que as diferenciam,
sobressai o fato de que, na essencial, não se encontram alterações objetivas
deficitárias de sensibilidade da face, enquanto na secundária tais alterações estão
presentes

4.6 Nervo Abducente (NC VI)
Paralisias do sexto nervos são comuns e muitas remitem sem nenhuma
explicação. Numa paralisia completa do sexto nervo craniano o olho não consegue
efetuar abdução e frequentemente repousa numa posição de adulção. Paralisias
incompletas são comuns. Os pacientes apresentam-se com diplopia horizontal pior a
distância. Pode haver esotropia na posição primária. O exame mostra estrabismo
paralítico (não comitante), pior na direção de ação do músculo envolvido. Uma
fraqueza discreta pode mostrar apenas esoforia no teste da cobertura alternada
quando o paciente olha para o lado do músculo envolvido. Neoplasias, traumatismos
e neuropatias microvasculares são as etiologias mais comuns. Até 25% dos casos
permanecem sem explicação. Sinais de regiões vizinhas geralmente permitem
localização quando o nervo está envolvido ao tronco cerebral, no seio cavernoso ou
na órbita.

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Lesões do tronco cerebral não produzem necessariamente outros sinais e
podem ser uma causa de paralisia aparentemente isolada do sexto nervo. O núcleo
do VI nervo craniano contém tanto neurônios motores do reto lateral como
interneurônios que se projetam para o fascículo longitudinal medial, de modo que
uma lesão envolvendo o núcleo causa uma paralisia do olhar ipsilateral e não uma
paralisia do sexto nervo.

Paralisias do sexto nervo ocorrem em caso de aumento da pressão
intracraniana após lesões craniencefálicas, em doenças estruturais na fossa média
ou posterior, em tumores nasofaringios e por numerosas outras razões. A elevação
da pressão intracraniana produz frequentemente disfunção do sexto nervo craniano
devido a distensão do nervo sobre a extremidade petrosa quando a pressão
aumentada força as fixações do tronco cerebral inferiormente. Paralisia do sexto
nervo é comum no pseudotumor cerebral. Paralisias do sexto nervo craniano são os
mais comuns e clássicos de todos os sinais falsamente localizantes; elas são
inespecíficas e não tem uma relação anatômica obrigatória com a patologia do
sistema nervoso central que as produz. A síndrome de Gradenigo consiste em
paralisia do sexto nervo, do facial, e perda sensorial V1 devido as lesões no ápice
petroso. Qualquer processo no seio cavernoso pode envolver o sexto nervo
craniano, geralmente junto com outras estruturas. Paralisia atrogênica do sexto
nervo craniano pode ocorrer após funções lombares, mielografias e certos
procedimentos neurocirúrgicos. Outras etiologias para paralisia do sexto nervo
craniano incluem síndrome de Mobius, herpes zoster, enxaqueca oftalmoplégica,
infecção viródica e síndromes pós-viródicas. Paralisias bilaterais do sexto nervo não
são raras. Elas podem ocorrer devido a tumores ao longo do clivos, em que os dois
nervos estão bem próximos em processos menigios e por aumento da pressão
intracraniana.

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