APLIKASI PEMBUKAAN DEPOSITO BERJANGKA F-C1.4-01/rev.03 P.T. BPR KARYAJATNIKA SADAYA Tanggal es Cabang BENTUK REKENING [1 Sendiri (single account) [ ]Gabungan (joint account) [| ] Pernegang kuasa (beneficial owner) NAMA NASABAH Nama Lengkap Nasabah ‘Alamat ‘Alamat Koresponden Nomor CIF Rekening yang dimiliki di BPR KS Diisi untuk rekening gabungan (Joint account) atau pemi Nama Lengkap Nasabah Nomor CIF Rekening yang dimiliki di BPR KS Nama Lengkap Nasabah Nomor CIF Rekening yang dimiiki di BPR KS HUBUNGAN HUKUM NASABAH DENGAN BENEFICIAL OWNER [ ]vabatan [| ]Penugasan [ ]PenerimaKuasa [J ‘TUJUAN PENEMPATAN DEPOSITO BARU ‘TUJUAN PENEMPATAN 'SUMBER DANA [1Simpanan [ ]Usaha [J Jaminan [ 1Gaj [ linsentif —[ ] Usaha [jE [1Warisan = [ J PENEMPATAN DEPOSITO ‘JENIS DEPOSITO JANGKA WAKTU [1 Deposito On Call [ 1Deposito Berjangka | [ ]7hai [Jt bulan [ ]3bulan [ 16 bulan = []12bulan [ ]24bulan [ NOMINAL DAN SUKU BUNGA INSTRUKSI PERPANJANGAN Nominal Rp £1 Diperpanjang pokok saja Terbilang ( [1 Diperpanjang pokok berikut bunganya ) | {1 Tidak diperpanjang Suku bunga % pertahun PENYETORAN DANA PEMBAYARAN BUNGA [1 Uang Tunai Rp. __| f } Dikredit ke tabungan BPR KS nomor [1 CokiBilyet Giro Rp. atas nama [1 Transfer dari Bank lain Rp. [1 Ditranster ke Bank [1 Pencairan Deposito Rp. nomor alas nama No. Bilyet [1 Debet Rekening Nasabah No, ‘Atas nama, Jumlah Rp. Nama pada Bilyet Deposito [Aplkasi ni saya (kam) isi dengan informasi sebenarnya, dan dengan ini sayal (kami) tunduk dan terkat pada syarat-syarat dan kelentuan penempatan| DepositoBerjangkaPT. BPRKS, seperti yangterlampirdihalamanbelakang, Nasabah Marketing Diperiksa Disetujul Tins gan roa ee Temibar -Fie Kantor cabang, Lembar 2 Nasabah