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Cardiologia

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Editorial Laranjeiras

Vol. 1, No 2, março 2003

S U M Á R I O

Editorial
HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA: POR QUE O SUBLIME DESPERTAR PODE COMEÇAR AINDA NA SALA DE HEMODINÂMICA José Geraldo de Castro Amino

Fundamentos em cardiologia

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Artigos originais
ANGIOPLASTIA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: PRIMÁRIA, DE RESGATE E ELETIVA. RESULTADOS Paulo Sergio de Oliveira*, Marta Labrunie, Marco Antonio de Mattos**, Sergio Leandro, André Pessanha, Norival Romão,Waldir Malheiros, Leonardo Duarte, Marcelo Lemos, Paulo Eduardo Kyburz, Maria da Conceição Alves, Marcio Macri, Rafael Lauria de Oliveira EFEITO DO TRANDOLAPRIL SOBRE OS PARÂMETROS HEMODINÂMICOS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA LEVE E MODERADA ASSOCIADA AO SOBREPESO Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho, Ivan Cordovil SOBREVIDA APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Felipe José Monassa Pittela, Paulo Roberto Dutra da Silva, Marialda Coimbra, Odilon Nogueira Barbosa EFEITO DA RESPIRAÇÃO OSCILATÓRIA SOBRE A VARIABILIDADE DOS INTERVALOS RR EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho**, Ivan Cordovil***

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AS BASES DO CONHECIMENTO CARDIOVASCULAR - O coração e sua relação com outras estruturas torácicas Adriana Innocenzi *1, Viviane Brito *2, Claudia Lacê *3, Vitor Seixas *4, Paulo Renato Travancas *5, Renata Moll Bernardes *6, Fabio Bergman *7, Ana Helena J L Dorigo 8, Erika Moura *9 e Luiz Carlos Simões *10.

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Hipertensão arterial
HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ Ivan Cordovil *

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Cardiomiopatias
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: O Papel da EcoDopplercardiografia e seus Aspectos Dinâmicos Ana Cristina Camarozano

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Cardiopediatria
CORREÇÃO FISIOLÓGICA EM CARDIOPATIAS COM O VENTRÍCULO DIREITO NÃO FUNCIONANTE – O PRINCÍPIO DE FONTAN Marco Aurélio Santos*, Vitor Manuel Pereira Azevedo**

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Relato de caso

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ESTABILIZAÇÃO DO DUCTO ARTERIOSO BILATERAL COM IMPLANTE DE STENTS EM CARDIOPATIA CIANÓTICA DUCTO DEPENDENTE Luiz Carlos Simões*, Paulo Sergio Oliveira**, Erika de Moura Porto***, José Geraldo Athayde****

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Doenças orovalvares

Em Foco
VIABILIDADE MIOCÁRDICA Ademir Batista da Cunha* PROCURA-SE: MIOCÁRDIO VIVO E NÃO MORTO! COMO ENCONTRÁ-LO? ECO DE ESTRESSE COM DOBUTAMINA!! RECOMPENSA: O TEU CORAÇÃO DE VOLTA!!! Luís Henrique Weitzel INVESTIGAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA: HIERARQUIZAÇÃO DA MEDICINA NUCLEAR Dr. Berdj A Meguerian*

28 32

RECURSOS FARMACOLÓGICOS NA INSUFICIÊNCIA MITRAL E AÓRTICA (IM e IA) Clara Weksler

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Gestão em saúde
GERENCIAMENTO DAS FILAS DE ESPERA Lúcia Pimenta

59 61 63

Ponto de vista

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MEDICINA E FILOSOFIA Marcio Arnaldo da Silva Gomes*

Regras para publicação
1

Editorial Laranjeiras

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Editorial Laranjeiras

EDITORIAL LARANJEIRAS
Vol. 1, No 2, março 2003

REVISTA DO INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA-RIO DE JANEIRO-RJ

EDITORES: Ademir Batista da Cunha Daniel Arkader Kopiler Luis Carlos Simões

CONSELHO EDITORIAL
Ademir Batista da Cunha, Daniel Arkader Kopiler, Carlos Scherr, Augusto Bozza, Jose Geraldo Amino, Paulo Sérgio de Oliveira, Antônio Sérgio C. Rocha, Paulo Roberto Dutra, Luis Carlos Simões, Helena F. Martino, Clara Weksler, Marco Aurélio dos Santos, Renato Vieira Gomes, Marco Antônio Mattos, Luis Henrique Weitzel, Walmir Barzam, Berdj Meguerian, Luis Eduardo Tessarolo, Roberto Sá, Lílian Faertes Nascimento, Paulo Moura, Ivan Luiz Cordovil de Oliveira, Jose Barbosa Filho, Cynthia Karla Magalhães, Paulo José de Andrade, Ana Carolina Gurgel Câmara, Renato Dias Barreiro Filho, Marcelo Viana Barros. Assessoria: Ayrton Seixas Jr. Editoração em Inglês e revisão de português: Paulina Becher A REVISTA EDITORIAL LARANJEIRAS é editada trimestralmente pelo Centro de Estudos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rua das Laranjeiras 374, 12o andar, CEP 22240002 – Rio de Janeiro, RJ. Tel. (21) 2557-0894/Fax: (21) 22055097 E-mail: editoriallaranjeiras@bol.com.br Impressão: Grafica e Editora La Salle Tiragem: 2.500 exemplares Distribuição Dirigida Capa: Marcelo Souza Hadlich

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Editorial Laranjeiras 4 .

Não é raro. o que é pior. ou mesmo cirúrgica. desde que lhe seja novamente oferecido o oxigênio. sem sequer testar aquela possibilidade. Nesses casos. relacionado com uma obstrução de uma artéria coronária em pacientes com angina estável (tenham ou não tido um infarto prévio) como um processo irreversível de disfunção miocárdica isquêmica localizada. se realiza um ecocardiograma dias após uma angioplastia. acreditando na irreversibilidade da disfunção.Ministério da Saúde. incluindo o desarranjo dos sarcômeros. ignorar-se ou considerar-se uma hipocinesia grave ou uma acinesia de um determinado segmento do ventrículo esquerdo. um processo inerente à redução da atividade metabólica própria do processo de hibernação(6). qual seja o de sobreviver heroicamente em condições adversas e retornar rapidamente à sua função habitual assim que as condições favoráveis sejam restabelecidas. do qual ele foi privado durante o processo de isquemia miocárdica(1). mesmo pelos cardiologistas clínicos no momento em que decidem pelo encaminhamento dos pacientes para a angioplastia coronária. uma situação que poderia ter uma pior conseqüência:deixar de encaminhar os pacientes para uma intervenção percutânea. também prepara o músculo cardíaco para despertar metabolicamente e retornar à sua função contrátil. Afinal. por outro lado. Esta introdução. Essa recuperação. a verdadeira “culpada”. E. se desobstrui mecanicamente uma estenose coronariana significativa(2) Quando Rahimtoola descreveu o fenômeno pela primeira vez(3). a tentativa de sobrevivência metabólica terá engendrado uma forma tão adequada e eficaz de resistência biológica a um processo isquêmico persistente e. a interpretação desses mecanismos fisiopatológicos não tem recebido a adequada valorização.RJ 5 . A maior intensidade dessas alterações se refletiria em intensa apoptose ou mesmo fibrose. estava absolutamente certo. e o miocárdio. ao que se sabe. procura estabelecer um paralelo coerente e oportuno para que se entenda porque o despertar metabólico do processo de hibernação miocárdica ventricular esquerda pode começar logo após o restabelecimento de um fluxo coronariano efetivo. quer pelos hemodinamicistas. ao menor estímulo. surpreender-se com a melhora da disfunção quando. e a destruição e redução do tamanho das mitocôndrias. se concordava ou não com o regime de privação de fluxo a ele imposto de forma subreptícia e totalmente alheia à sua vontade. além de proteger. o que comprometeria definitivamente ou. quando. esta sim. no mínimo. seria plenamente viável e poderia ter início precocemente. Ou. ele chamou o principal órgão do corpo humano de “smart heart”(coração inteligente. não raro. A resposta parece ser positiva. as condições naturais para que ele possa acordar de forma natural e realizar suas atividades habituais. diminuiria a intensidade da recuperação e retardaria. por exemplo. deve- Coordenador de Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia . o processo de hibernação. o início do processo(5). Da mesma forma. ou esperto). Nunca é demais lembrar que. mas na verdade. quando a disfunção é expressiva e prolongada. a questão que logo se apresenta é: onde está a chave desse quebra cabeça fisiopatológico. a isquemia subjacente deixa de se exteriorizar através de dor ou alteração do segmento S-T. isto é. muitas vezes.5). jamais foi consultado por sua artéria nutridora.Editorial Laranjeiras Editorial Hibernação Miocárdica: Por que o Sublime Despertar Pode Começar Ainda na Sala de Hemodinâmica “Eu preparo uma canção que faça acordar os homens e adormecer as crianças” Carlos Drumonnd de Andrade em “Coração amigo” José Geraldo de Castro Amino O passar progressivo das horas cria. a perda da organização dos retículos sarcoplasmáticos e túbulos T. em vários meses. qual a possibilidade desse fenômeno ocorrer após uma revascularização miocárdica eficaz? Estudos experimentais e clínicos demonstram que a possibilidade da recuperação contrátil de um miocárdio isquêmico estaria ligada à presença de maior ou menor dano ultra-estrutural da maquinaria contrátil(4. expressão da avidez miocárdica pelo oxigênio que flui através de suas artérias nutridoras. quando a ultra-estrutura contrátil miocárdica estivesse relativamente preservada(4) A grande questão é se esses fatos poderiam ser detectados clinicamente e qual sua importância para o manuseio dos pacientes. muitas vezes de forma imediata. qual a velocidade do retorno da contração e. E depois. quer. por exemplo. perverso. durante o sono fisiológico do homem. por qualquer razão. o que é mais importante. nenhum outro tecido humano depende tanto para sobreviver metabolicamente de um bem tão precioso. Poucas vezes.

9% p<0. Hershman R. em uma série de 60 pacientes submetidos à angioplastia coronária eletiva. Curiosamente. Charney R. Afinal.12:1193-1198revascularization. ele é perfeitamente plausível e ocorre no mundo real. Am Heart J 1989.94:308-315 3) Rahimtoola SH.7). Circulation 1996. J Am Coll Cardiol 1988.1+-11. Reversão imediata da disfunção miocárdica isquêmica crônica.9% para 40. envolveu doentes portadores de doença coronária crônica (angina estável e isquemia silenciosa) ou crônica agudizada (angina instável 1 B de Braunwald). com relevantes implicações na indicação de uma angioplastia coronária e no prognóstico pós-dilatação. Circulation 1986. Tura BR. Pessanha A. SH. Reversal of chronic ischemic myocardial dysfunction after transluminal coronary angioplasty. por mais paradoxal que pareça. Oliveira PS. Basta interpretar o fenômeno biológico através de uma visão não superficial e apressada. fato confirmado posteriormente por Cohen e cols. em vias de publicação(8).2. e para que estes pacientes possam ser plenamente beneficiados com a revascularização percutânea ou cirúrgica. através de protocolos ecocardiográficos e cintilográficos. Block PC. jamais deveriam deixar de ter sua função ventricular esquerda cuidadosamente avaliada. existem poucas publicações referentes a essa relação de causa e efeito. Circulation 1997.0001).4+-14. Flameng W. Borgers M et al. Immediate improvement of left ventricular function after PTCA in patients with depressed ejection fraction(“stunned myocardium”)(abstr). Scheys I.95:1961-1971 5) Rahimtoola. contribuirá para que o sublime despertar do longo sono da hibernação miocárdica possa ser entendido e devidamente valorizado. From coronary artery disease to heart failure: The role of the hibernating myocardium. talvez. Ao tomar esse tipo de conduta. e não marcadores isquêmicos clássicos. Submetido à publicação. freqüentemente encontrados em nossa prática clínica. para que se possa constatar sua presença. Morelmans L. já que este conhecimento pode nos fornecer importantes inferências sobre a existência e a intensidade de um eventual dano estrutural miocárdico. ao prognóstico e à conduta dos pacientes. especialmente na doença coronária crônica. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary 2) Cohen M. que tanto encobre uma má interpretação fisiopatológica como dá suporte a um tipo de má prática clínica. Myler RK. Ausma J. a melhora da contração do ventrículo esquerdo após uma angioplastia coronária ainda na sala de hemodinâmica. o cardiologista poderá realizar um grande feito: descobrir o véu deste cenário de mistério que é o fenômeno da hibernação miocárdica. Gorlin R. tanto na fração de ejeção (de 63. entre alivio mecânico de uma obstrução coronária e melhora da disfunção isquêmica regional (1.75:16E-22E 6) Akins CW. em 1986. Nosso estudo.7+-15%% para 68. Borgers M. E assim o fazendo. relacionada com uma obstrução igual ou maior do que 70% da luz de uma das artérias coronárias.117:216-226 4) Vanoverschelde JJ. Wijns W. Pohost GM. Chronic myocardial hibernatation in humans: from bedside to bench. Fuster V. Quanto ao despertar precoce. a viabilidade miocárdica.0001) como na contração segmentar da área relacionada anatomicamente com a artéria obstruída (de 33. observou-se aumentos significativos.Editorial Laranjeiras se buscar. Romão N. Selection of angina-free patients with severe left ventricular dysfunction for myocardial revascularization. com ou sem infarto do miocárdio prévio documentado.(2) e por nós. Cerca de 15 minutos após uma desobstrução eficaz (estenose residual < 50%). ou seja. 6 . Todos eram portadores de disfunção segmentar de uma das paredes do ventrículo esquerdo. que é a marca da possibilidade de reversão da disfunção miocárdica regional. Nuyts J. refletindo. Am J Cardiol 1980. o que é no mínimo uma desqualificação científica com este último. Maes A. Arq Bras Cardiol 2002. Cowley MJ et al.9% -p<0. para onde vai o aumento do fluxo e qual o objetivo primordial quando se revasculariza com sucesso? Moral da história: pacientes com disfunção segmentar de origem isquêmica.46:695-700 7) Carlson EB. como fez pela primeira vez. The hibernating myocardium. Referências Bibiográficas: 1) Shivarkar B. É claro que essa falsa interpretação pode ter conseqüências negativas em relação ao diagnóstico. antes da revascularização miocárdica. a excessiva valorização do aspecto anatômico e a pouca ou nenhuma preocupação com o músculo isquêmico. Am J C rdiol 1995.5+14. DeSanctis RW. Carlson e cols (7).74(suppl II): II-478 8) Amino JGC.

97mm (P).04+23. Lesions were B2 and C type in 94.7 days.97mm (P). Norival Romão. envolvendo 17 estudos mais antigos e 4 estudos recentes.03+7.4% (P). 56. Sabe-se que a interrupção do fluxo coronário por um período inferior a 100 minutos não causa dano irreversível para a fibra miocárdica 10. 96.99). 3. 3. já o estudo CADILLAC 9 não demonstrou vantagens no seu emprego Surgiu recentemente o conceito de angioplastia coronária facilitada.7% (R) e 26.63mm (E) (p=0.7% (E) (p=0.4% (E) dos pacientes (p=0. rescue angioplasty (R) (30 patients) and elective angioplasty (E) (19 patients).23+0.3% (E) (p=0.17+0. Marco Antonio de Mattos**. 33.09). Marta Labrunie. 10% (R) and 10.91).70).time. fatores de risco. Os resultados tardios foram progressivamente piores.2% (E) (p=0.05). infarto do miocárdio. porém seus resultados não foram muito diferentes daqueles sem o uso dessa droga.5% (E) dos pacientes (p=0. 7 Outro avanço foi a introdução dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa como coadjuvante no tratamento do infarto agudo do miocárdio e na angioplastia.80mm (R) and 3.3% (R) e 100% (E). 3.05). no início da década de 80. Apresentavam-se em choque cardiogênico 8.6% (P).3% (R) and 10.2% (P). Obtivemos sucesso em 95.51mm (R) e 3. 3.80mm (R) e 3.81+0.6% (R) and 94. Com o advento dos stents. 26.11+0. Leonardo Duarte. numa metanálise realizada por Cannon 5.7% no tratamento dos primeiros 1000 pacientes com infarto agudo do miocárdio.4% (E) of patients showed an incidence of MACE of 9. conforme o Dt. O Diâmetro Luminar Mínimo (DLM) pós foi de 3. O Dt médio foi de 9.5% (P).59). Conclusion: Delay of PTCA after AMI did not change the imediate results. risck factors.3% (R) and 100% (E). Maria da Conceição Alves. 3.03+7. através de Serruys 6. 3.3% (E) (p=0. and with previous PTCA.95 horas (P). 26. The 6month follow-up of 62. 10% (R) e 22. Os grupos apresentavam características clínicas. O estudo ADMIRAL 8 mostrou melhora dos resultados com o uso desse tipo de droga. Já haviam sido submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica 8.66mm (E) (p=0. As lesões eram do tipo B2 e C em 94. but the 6month MACE increased according to delay.23+0.01+0. mas vários estudos 11 e 12 demonstraram benefícios com a angioplastia coronária realizada após várias horas de infarto . extensão da doença e número de vasos tratados semelhantes.09). Marcelo Lemos. O Diâmetro Luminar de Referência (DLR) pré foi de 2. 16. A superioridade desse tratamento sobre a trombólise foi demonstrada claramente nos trabalhos de Grines 2 . Conseguimos o “follow-up” de 62.3% (R) and 5.9% (P).1% (P). de Resgate e Eletiva. Rafael Lauria de Oliveira RESUMO Os autores comparam os resultados de 149 angioplastias para tratamento de infarto agudo do miocárdio.5% (E) (p=0.21). and mortality of patients with cardiogenic shock was 12.Editorial Laranjeiras Artigo original Angioplastia no Infarto Agudo do Miocárdio: Primária.44+0. Key words: angioplasty.3% (R) and 50% (E) (p=0. 20.59). myocardial infarct. entre pacientes chocados e não chocados. tratados com angioplastia primária.51mm (R) and 3.88 horas (R) e 3.9% (P). discutia-se a sua efetividade.7 dias (E).44+0. 56. and post MLD values. Conclusão: Excluindo-se os pacientes chocados. 93. 93.7% (R) e 68.3% (E) (p=0..7% (R) and 68.11+0. A incidência de eventos coronários maiores em 6 meses foi de 9.2% (P).55mm (P).3% (E) (p=0.1+1.9% (P). e Suriapranata 7. A mortalidade hospitalar foi 5% (P). All 3 groups showed similar clinical characteristics.17+0. revascularização miocárdica ABSTRACT The authors compared the results of 149 coronary angioplasty for treatment of acute myocardial infarction. 3.6% (R) e 94.1+1.005).88 hours and 3.01+0. Pre RLD values were 2.5% (E) (p=0. Patients were classified in 3 groups: primary angioplasty (P) (99 patients). o retardo na realização da angioplastia após o IAM não interferiu nos resultados imediatos. Zijlstra 3 .4% (P).7% (E) (p=0.81+0. 10% (R) e 10.1% (P).92). Sergio Leandro.7% (R) and 26.55mm (P).Waldir Malheiros.3% (R) e 5. 3. Resultados.21). extention of disease and number of treated vessels. sendo: 99 angioplastias primárias (P). The percentage of cardiogenic shock in each group was: 8. 33.. Gibbons 4 e. Number of patients with previous myocardial revascularization surgery was 8. Hartzler 1 em 1983 assombrou a comunidade cardiológica com a surpreendente mortalidade de 7. 30 angioplastias de resgate (R) e 19 angioplastias eletivas (E). left ventricular function. André Pessanha. 16. Hospital mortality was 5% (P).99). função ventricular. Palavras-chave: angioplastia.005).5% (E) (p=0. É ainda discutível até quanto tempo após o infarto agudo o paciente se beneficia com a abertura da artéria culpada pelo evento agudo.95 hours.91). Delay time from symptoms onset until procedure performance was 9. que apresentava bons resultados.66mm (E) (p=0. e angioplastia prévia 20.92). 3. logo surgiram trabalhos demonstrando a sua superioridade sobre os balões. Paulo Eduardo Kyburz.9 % (P).1% (P).1% (P). com o uso precoce dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa seguido de angioplastia. respectively..3% (R) e 10. já a mortalidade nos pacientes chocados foi de 12.63mm (E) (p=0. Marcio Macri. 10% (R) and 22. Paulo Sergio de Oliveira*.6% (P). mais recentemente.5% (P).04+23.2% (E) (p=0.3% (R) e 50% (E) (p=0. Principalmente comparava-se angioplastia com trombólise. 96. Procedure success was 95.42). myocardial revascularization INTRODUÇÃO Desde o início do tratamento do infarto agudo do miocárdio através de angioplastia com balão.42).

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agudo do miocárdio, pois existem áreas com músculo viável que se mantêm vivas através de circulação colateral e podem ser recuperadas quando da restituição do fluxo coronário. Classificamos a angioplastia para tratamento do infarto agudo do miocárdio em 3 tipos: Angioplastia primária: Angioplastia coronária realizada sem o uso prévio de trombolítico e até 24 horas após o início dos sintomas do infarto agudo do miocárdio. Angioplastia de resgate: Angioplastia realizada após tratamento com trombolítico sem critérios de reperfusão miocárdica, podendo ou não apresentar choque cardiogênico. Angioplastia eletiva: Angioplastia realizada após as primeiras 24 horas, e até 5 dias após o infarto agudo do miocárdio, independente do uso de trombolítico. CASUÍSTICA E MÉTODOS No período de fevereiro de 1998 até fevereiro de 2003, tratamos 149 pacientes com infarto agudo do miocárdio através de angioplastia coronária. Destes, 99 pacientes foram classificados no grupo de angioplastia primária, 30 pacientes no de angioplastia de resgate e 19 , no de angioplastia eletiva. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a angioplastia coronária (Dt) foi de 541,62+476,86 minutos (cerca de 9 horas) no grupo angioplastia primária, 26,04+23,88 horas no grupo resgate e 3,1+1,7 dias no grupo eletivo. As características clínicas de cada um dos 3 grupos estão relacionadas na Tabela 1. Os fatores de riscos para doença coronária estão relacionados na Tabela 2. A extensão da doença e a função ventricular esquerda constam na Tabela 3. A média do número de vasos tratados por paciente foi de 1,05+0,22 no grupo primária, 1,07+0,25 no grupo resgate e 1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,59). A média do número de lesões tratadas por paciente foi de 1,08+0,31 no grupo primária, 1,07+0,25 no grupo resgate e 1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,89). A distribuição do número de lesões por vaso encontra-se na Tabela 4. As características das lesões foram predominantemente complexas, do tipo B2 e C em 94,9% no grupo orimária, 93,3% no grupo resgate e 100% no grupo eletiva (p=NS). Encontramos trombos visíveis à angiografia em 86,9% das lesões no grupo primária, 86,7% no grupo resgate e 84,5% no grupo eletiva (p=0,95). Os procedimentos foram realizados pela técnica femoral, utilizando-se 10.000 UI de Heparina não fracionada. Todos os pacientes fizeram uso de AAS 200mg/ dia e Ticlopidina 500 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia a partir da angioplastia. Foi administrado inibidor das glicoproteínas IIb/IIIa em 32,3% dos pacientes no grupo primária, 30% no grupo resgate e 26,3% no grupo eletiva (p=0,86). Foram implantados stents em 63,6% dos pacientes no grupo primária, 83,4% no grupo resgate e 83,4% no grupo eletiva (p=0,04). Os dados foram analisados estatisticamente através do teste do Chi quadrado para as variáveis calculadas com proporção e teste de variância para as médias. Foi considerado como significativo o valor de p menor ou igual a 0,05.

RESULTADOS Obtivemos sucesso em 95,3% dos procedimentos. A mortalidade hospitalar foi de 4,7%, distribuída nos 3 grupos conforme a Tabela 5, que apresenta também os diâmetros de referência dos vasos tratados, os diâmetros intraluminais mínimos ao final do procedimento e os resultados imediatos. Conseguimos e “follow-up” de 61,7% dos pacientes e os resultados tardios estão na Tabela 6.

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nificativamente maior no grupo da Angioplastia Primária. A incidência de diabetes mellitus foi a mesma encontrada nos trabalhos anteriores. A ocorrência de dislipidemia, história familiar de doença coronária e obesidade não mostrou diferença nos 3 grupos. Quanto às características clínicas, a extensão da doença, a função ventricular esquerda e os vasos tratados não houve diferença estatística entre eles. Um aspecto interessante é a grande diferença observada no uso de stent. O grupo primária teve uma incidência de apenas 63,6% contra 83,4% nos demais grupos. Talvez essa diferença se explique pelo crescente emprego de stent no nosso serviço. As angioplastias primárias eram mais freqüentes do que as de resgate e as eletivas nos primeiros anos do período analisado. Progressivamente foi aumentando o número de pacientes dos grupos resgate e eletiva, acompanhando o aumento do emprego dos stents nas angioplastias coronárias como um todo. A incidência de pacientes com choque cardiogênico foi a mesma encontrada na literatura, porém a mortalidade foi diferente nos 3 grupos, registrando 12,5% no grupo primária, 33,3% no grupo resgate e 50% no grupo eletiva. Talvez aí esteja a diferença no resultado entre os pacientes que fizeram o procedimento com Dt menor do que 6 horas, pois a mortalidade foi maior à medida que o Dt foi aumentando. CONCLUSÃO A angioplastia coronária para o tratamento do infarto agudo do miocárdio realizada nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas apresentou excelentes resultados. Nos pacientes em que o procedimento foi realizado mais tardiamente, obtivemos uma incidência progressivamente maior de eventos coronários maiores nos 6 primeiros meses após o procedimento. Essa diferença não invalida a conclusão de que podemos realizar, com bons resultados, as angioplastias com Dt mais elevados. Nos pacientes em choque cardiogênico essa diferença é mais pronunciada.
BIBLIOGRAFIA 1. Hartzler GO, Rutherford BD, Mc Conahay DR, Johnson WL, Mac Callister BD, Gura GM et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983;106:965-973. 2. Grines CL, Browne Kf, Marco J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl J Med 1993;328:673-679. 3. Zyjlstra F, Jan De Boer M, Hoorntje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680-684. 4. Gibbons, Holmes DR, Reeder GS,, Bailey KR, Hopfenspirger MR, Gersh BJ. Immediate angioplasty compared with the asministration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 685-691. 5. Cannon C.P. Primary Percutaneous Ccoronary Intervention for all? J.A.M.A. 2002; 287: 1987-9. 6. Serruys P, De Jargere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary disease. N Engl J Med 1994; 331: 496-501. 7. Suryapranata H, van’t Hof A, Hoorntje J C et al. ESCOBAR Trial. Randomized Comparison of Coronary Stenting with Balloon Angioplasty in Selected Patients with Acute Coronary Infarction. Circulation 1998; 97: 2502-2505. 8. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. Platelet Glyprotein IIb/IIIa Inhibition with Coronary Stentting for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2001; 344: 18951903. 9. Stone G W, Grines C L, Cox D A et al. Comparison of Angioplasty with Stenting With or Without Abciximab in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2002; 346: 957-966. 10. Braunwald E, Sobel BE. Heart Disease: Coronary Blood Flow and Myocardial Ischemia. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1992: 1161-1199. 11. Horie H, Takahashi M, Minai K et al. Long-Term Beneficial Effect of Late Reperfusion for Acute Anterior Myocardial Infarction with Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Circulation 1998; 98: 2377 12. Pfusterer M, Buser P, Osswald S, et al. Time Dependence fo Left Ventricular Recovery After Delayed Recanalization of an Occluded Infarct-Related Coronary Artery: Findings of a Pilot Study. J Am Coll Cardiol 1988; 32: 97 9

DISCUSSÃO O número relativamente pequeno de pacientes tratados por angioplastia coronária nos últimos 5 anos no Instituto Nacional de Cardiologia deve-se ao fato de não haver serviço de emergência nesse Instituto. Como decorrência desse fato, a maioria dos pacientes com IAM vêm encaminhados de outras unidades de emergência, e o Dt médio das angioplastias primárias foi elevado (cerca de 9 horas), e da angioplastia de resgate foi de 26 horas. A angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio nas primeiras 6 horas do evento agudo é reconhecidamente a melhor conduta.1-7 O que se discute é a indicação desse tratamento com mais de 6 horas de infarto agudo. Nos pacientes que não tiveram qualquer tipo de tratamento anti-trombótico nas primeiras 6 horas, a formação de trombos é um fator negativo para o sucesso da desobstrução mecânica, e os resultados podem não ser os mesmos. O conceito de angioplastia eletiva não é bem estabelecido. Consideramos como eletiva a angioplastia realizada de 24 horas a 5 dias após o infarto agudo do miocárdio. Após esse período, classificamos como angina instável pósIAM. No nosso estudo, os pacientes do grupo eletiva tiveram Dt médio de 3,1 dias. Os resultados imediatos foram semelhantes nos 3 grupos, exceto quando consideramos apenas os pacientes em choque cardiogênico. Na realidade esses pacientes apresentavam gravidade progressivamente maior, sendo os resultados proporcionais ao tempo de infarto. Quando observamos os resultados tardios, há um aumento progressivo de MACE (MAjor Coronary Events), ou seja IAM, morte, e revascularização cirúrgica ou percutânea, comparando-se os 3 grupos. Semelhante ao observado com os pacientes chocados, a gravidade do quadro é proporcional ao tempo de infarto. Como vemos, nos grupos de angioplastia de resgate e eletiva, o Dt foi superior a 6 horas e os resultados imediatos foram semelhantes nos dois grupos. Os melhores resultados tardios foram observados no grupo primária, certamente porque os procedimentos foram realizados com Dt menor. Observamos também que o grupo eletiva apresentou uma incidência maior de MACE em 6 meses: IAM, morte, revascularização cirúrgica ou percutânea, porém sem significado estatístico. Com relação aos fatores de risco para doença coronária, tivemos uma incidência muito elevada de tabagismo e hipertensão arterial sistêmica, e este último foi sig-

Artigo original

Editorial Laranjeiras

Efeito do Trandolapril sobre os Parâmetros Hemodinâmicos na Hipertenção Arterial Sistêmica Leve e Moderada Associada ao Sobrepeso
PAULO ROBERTO BENCHIMOL BARBOSA*, JOSÉ BARBOSA FILHO, IVAN CORDOVIL

Rio de Janeiro - RJ

RESUMO Objetivo – Analisar os efeitos do Tandrolapril, um inibidor da enzima conversora da angiotensina I com atividade lipofílica, sobre o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), pressão de pulso (PP), freqüência cardíaca (FC), débito cardíaco (DC), resistência arterial periférica (RAP) e índice de massa corporal (IMC) em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) primária leve e moderada e sobrepeso. Métodos – Estudo aberto, não-comparativo, onde foram analisados 20 pacientes ambulatoriais com HAS primária e sobrepeso (IMC³³25 Kg/m2), virgens de tratamento, com idade entre 24 e 70 anos. Destes, 10 eram do sexo masculino e 14 brancos. A dose administrada foi de 2mg a 4mg de Trandolapril em monoterapia/dia. A PA e as demais variáveis (PP, IMC, FC, DC e RAP) foram avaliadas antes e após 12 semanas de tratamento. Resultados – Foram verificadas reduções estatisticamente significativas (p<0,05) nas variáveis PAS, PAD, PAM, PP, IMC e RAP. Para o DC e a FC não foram observadas variações. A aderência ao tratamento e a tolerabilidade da medicação (1 paciente apresentou tosse) foram consideradas boas. Conclusões – O Trandolapril demonstrou boa eficácia anti-hipertensiva, quando administrado isoladamente em pacientes com HAS primária leve e moderada com sobrepeso, além de apresentar boa tolerabilidade. O efeito hipotensor do medicamento se manifesta, primordialmente, através de redução da RAP e da rigidez arterial, manifesta pela redução da PP, sem alterar o DC e a FC.

SUMARY Objective – The present study was conducted to evaluate the anti-hypertensive effect of Trandolapril, an angiotensin I converting enzyme inhibitor with strong lipophylic action on systolic (SBP), diastolic (DBP) and mean (MBP) arterial blood pressure, heart rate (HR), cardiac output (CO), peripheral arterial resistance (PAR) and body mass index (BMI) of mild to moderate overweighed primary hypertensives. Method – Open study of 20 hypertensive patients, virgin of anti-hypertensive treatment, older than 24 years and BMI³³25 Kg/m2. Ten patients were males and 14 white. After the washout period, patients received 2mg to 4 mg of Trandolapril qd, as monotherapy. SBP, DBP, MBD and other variables (BMI, HR, CO and PAR) were assessed in doctor’s office before and after 12 weeks of the treatment. Results – A statistically significant decrease (p<0.05) in SBP, DBP, MBP, BMI and PAR was observed in doctor’s office after 12 weeks of treatment. CO and HR did not undergo significant changes. Patient compliance to the treatment was considered good and adverse events were low. Conclusion – The Trandolapril therapy is effective for mild and moderate overweighed hypertensive patients, showing significant arterial blood pressure decrease, as well as good tolerability. The hypotensive effects were followed by a decrease in PAR and arterial stiffness, with no changes in CO and HR.

Palavras chave: Hipertensão arteriaI sistêmica, sobrepeso, cardiovascular

Key words: Arterial Hypertension, overweight, cardiovascular

*Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia Universidade Gama Filho, INC
10

foi calculado o índice cardiotorácico (ICT). 4 e 12 semanas (consultas 1.. medicação utilizada. dificultando a resposta à terapêutica instituída e aumentando. sendo 10 do sexo feminino. 5) Exames complementares. O sobrepeso é um complicador importante e freqüente da HAS. potássio. triglicerídeos. longe dos nossos olhos e. respectivamente. 6) Tratamento medicamentoso.Editorial Laranjeiras INTRODUÇÃO O controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) com os inibidores das enzimas de conversão da angiotensina (I-ECA) tem sido feito há pelo menos 20 anos. devido às limitações técnicas impostas à quantificação de algumas dessas variáveis. 4) Medidas da pressão arterial.Todos os pacientes receberam 2mg de Trandolapril na consulta 1. naqueles em que os dados antropométricos não eram conclusivos. em relação à consulta 1.5 [56] anos. em ambiente calmo e refrigerado. entretanto. a morbi-mortalidade cardiovascular. a ser tomado “per os” uma vez ao dia. suas modificações decorrentes dos efeitos farmacológicos das drogas antihipertensivas são pouco conhecidas. Todas as consultas foram realizadas no período entre as 8h e as 16h. freqüência cardíaca (FC) e peso corporal. 2 e 3. Para condução do trabalho foram confeccionadas fichas clínicas individuais de acompanhamento dos pacientes.Todos os pacientes tiveram consultas com nutricionistas para acompanhamento higiênico-dietético. que fica acima da linha d’água. na posição sentada. 3o e 5o minutos após o repouso e computada a média das duas últimas medidas. Assim. no qual a parte visível. é representada pelas cifras tensionais elevadas. Os pacientes tinham idade de (média±±DP [mediana]) 56. de forma significativa. 3) Consultas de seguimento e inicial. grosseiramente. o controle do sobrepeso e a administração de medicamentos que não têm a sua eficácia comprometida pela presença dessa variável merecem nossa atenção. não podemos nos satisfazer com a redução pura e simples dos níveis da pressão arterial. sobre o comportamento das variáveis fisiológicas e hemodinâmicas dos pacientes com sobrepeso e HAS.Todos os pacientes tiveram três consultas de seguimento agendadas em 1. Foi recomendada a retirada do sal de 11 . com o RX de tórax em incidência ântero-posterior. respectivamente) após a consulta inicial.Os critérios de inclusão e exclusão são apresentados na Tabela I. A PA foi aferida no 1o. a dose do medicamento seria aumentada para 4mg ao dia. 1) Dos pacientes do estudo . colesterol total. do nosso conhecimento. do débito cardíaco (DC) e da distensibilidade arterial avaliada pela pressão de pulso (PP) fornecem dados importantes sobre o estado hemodinâmico e o prognóstico do indivíduo hipertenso.Foram avaliados prospectivamente 20 pacientes com HAS leve e moderada. mantido em torno 25oC. exames complementares a serem realizados para seguimento – e foram considerados em condições de participar do estudo. com o objetivo de avaliar a inclusão no trabalho. tendo obtido autorização para sua realização. atendidos no ambulatório da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia em primeira consulta. Devido à forte miscigenação racial da população do Rio de Janeiro. Na consulta 2. para investigação de queixas clínicas e possíveis efeitos colaterais associados à medicação. apresentando consentimento pós-informado para sua inclusão. que. estão imergidos nas profundezas das águas. 7) Tratamento não-medicamentoso. Todos foram informados sobre a natureza do trabalho a ser realizado – tempo de tratamento. seja como monoterapia isolada ou associada com outros hipotensores. a identificação da raça foi deixada à critério do paciente. caso a PAD ou a PAS não reduzisse. O presente trabalho tem por objetivo analisar os efeitos do Trandolapril.Na consulta inicial. um I-ECA com capacidade lipofílica. Convém lembrar. agendadas paralelamente às consultas médicas. quatorze pacientes foram definidos como brancos. O ECG foi analisado pelo índice Romhilt-Estes (IRE) para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda e. Freqüentemente. possíveis efeitos colaterais relacionados à medicação. os pacientes tiveram a PA medida em ambos os braços. enquanto os demais componentes da síndrome. após cinco minutos de repouso em decúbito dorsal. Foram usados esfignomanômetro de coluna de Hg calibrados pelo INMETRO. O braço que apresentou os maiores valores de PA sistólica (PAS) e diferencial (diferença entre PAS e PA diastólica [PAD]) foi tomado como padrão e medidas subseqüentes foram realizadas sempre do mesmo lado. que HAS é uma síndrome clínica complexa e que. exame de elementos anormais do sedimento na urina. Desta sorte. pode ser comparada a um grande “iceberg”.Os pacientes foram submetidos a exames de sangue para dosagem plasmática de glicose. embora seja de grande importância. Em cada consulta foram aferidos PA. hormonais. transaminases glutâmico-pirúvica (TGO) e glutâmicooxaloacética (TGP). entretanto. muitas vezes. a PA em ambos os braços.7±10. A avaliação da resistência arterial periférica (RAP). e exame físico. podendo indicar a droga mais apropriada para o tratamento. MÉTODOS O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasileira e submetido ao Comitê de Ética Médica do Instituto Nacional de Cardiologia. a altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e foram solicitados exames complementares. adicionalmente. pelo menos 10 mmHg. na abordagem terapêutica da HAS. conforme protocolo descrito abaixo. Fatores hemodinâmicos relacionados diretamente ou indiretamente com o controle da pressão arterial são conhecidos do ponto de vista experimental e podem desempenhar um papel importante na compreensão dos mecanismos associados à HAS. eletrocardiograma convencional (ECG) e RX de tórax em incidências póstero-anterior e perfil esquerdo. o diâmetro torácico ântero-posterior. está longe de representar o controle adequado de suas complicações. genéticos ou orgânicos. Assim. e realizados anamnese dirigida. divididos em duas tomadas. sejam eles metabólicos. com resultados bastante satisfatórios. todos previamente virgens de tratamento anti-hipertensivo medicamentoso. creatinina. 2) Critérios de inclusão e exclusão no estudo . Na consulta inicial foram aferidos. A medicação para o presente estudo foi cedida pelos laboratórios Knoll-Basf Farma.

respectivamente.001).4±7. As variáveis PAS.1mmHg. por motivo desconhecido. e os que reduziram o IMC.5] bpm). A aderência ao tratamento medicamentoso foi também considerada satisfatória. O erro padrão da estimativa da regressão para RAP e DC invasivos foi de 164. o IMC reduziu significativamente de –0. F2 e F3 foram – 9.7] kgxm-2 (p=0. analisados utilizando-se a análise “One-Way” da variância (ANOVA). DC e RAP eram desconhecidas. O teste de ajustamento para distribuição normal foi estatisticamente significativo para todas as variáveis. empregando o módulo estatístico Statgraphics® (Statistical Graphics Corporation.05. respectivamente.04x DC_NI-0. diastólica e média (100. A aderência ao tratamento não medicamentoso foi considerada regular. e foi retirado do estudo.23). nas faixas F1. PAM. Foram considerados responsivos os pacientes que apresentaram redução da PAD. com o auxílio do Programa de Engenharia Biomédica da COPPE-UFRJ (Figura 1).47. por suspeita ou confirmação de gravidez. PP. Quanto aos demais dados analisados. verificamos que enquanto a FC não apresentou variação estatisticamente significativa (5. O nível de confiança foi fixado em 0. O algoritmo empregou a análise não-linear de variáveis antropométricas da medida das PA sistólica e diastólica e da FC (1. A RAP LnT é descrita em termos de unidade de resistência (UR). (0kg/m2> IMC³³-1kg/m2). aqueles que aumentaram o IMC. por não comparecimento às consultas subseqüentes.0±4. PAD.0%) HAS diastólica. a eficácia do tratamento foi avaliada através da evolução entre a 1a e a 3a consultas.1mmHg. sendo que três apresentaram aumento do IMC (3/19). através do teste ‘t’ de Student bicaudal pareado (3).3 [–0. de –0.2) e foi implementado em um software de ambiente Windows®. e as equações de regressão empregadas para corrigir os valores estimados foram DC_I=1. exceto a variável RAP (A=0. ou F3. tiveram o ajustamento à distribuição normal analisado através do teste Kolmogorv-Smirnov (3).5%) apresentavam HAS sistólica e 19 (100.0%). ou F2. Os dados clínicos descritivos e numéricos foram transcritos para fichas clínicas individuais. respectivamente.004). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em todas as variáveis analisadas entre a 1a e a 3a consultas.2 [14] mmHg (p=0.5%) a dose da medicação foi aumentada de 2mg para 4mg ao dia. então. A PP foi calculada utilizando-se a fórmula PP=PAS-PAD. –14.0%). O sistema foi testado com o auxílio de informações referentes à monitorização hemodinâmica invasiva de indivíduos internados em Unidade Coronariana.001).04 e 0. correspondente a Ln(dynxsxcm-5).A presença de reações adversas foi avaliada através da anamnese e do exame físico.97 e 0. Inc.A adesão foi avaliada a cada consulta em função do cumprimento dos regimes medicamentoso e não-medicamentoso propostos e do retorno às consultas. por necessidade de administração de medicação concomitante ou por interrupção voluntária do tratamento por parte do paciente.Editorial Laranjeiras adição alimentar.001) e -11. atestado pelo número de comprimidos contados a cada consulta. RAP e FC foram comparados entre as consultas 1 e 3.81 (Figura 2).02xRAP_NI+166. 18 (94. 9) Reações adversas e interrupção do tratamento.5 [4. sendo que 1 não retornou às consultas subseqüentes (1/20).002). Os resultados dos exames laboratoriais na fase pré-inclusão dos pacientes que completaram o estudo estão apresentados na Tabela II. inseridos em um banco de dados e analisados em computador PC compatível. O teste de Bartlett foi realizado antes da ANOVA para avaliar se os dados eram equilibrados (3). Verificamos que as variáveis fisiológicas analisadas sofreram modificações estatisticamente significativas durante o acompanhamento.7 [–0. –14. quando relacionada à IMC. 11) Análise numérica e estatística . Todas apresentaram simetria de 12 distribuição.9±14. Todos os pacientes tiveram reduções das pressões sistólica. conforme pode ser observado na Tabela III. 8) Adesão e eficácia do tratamento. respectivamente.3±0. com um algarismo significativo. de 10mmHg ou sua normalização (PAD<90 mmHg).1mmHg e –18. Considerou-se a hipótese de interrupção do estudo por decisão médica ou a pedido dos pacientes. Os valores do IMC foram calculados utilizando-se a fórmula IMC=peso(kg)/altura2(m2). Os dados referentes a 25 medidas invasivas do RAP e da DC foram admitidos no algoritmo e os resultados de 10 medidas adicionais foram utilizadas para avaliar o grau de confiabilidade dos resultados. Em três pacientes (16. PAM E PP variaram de –26.8±4. todas foram analisadas. a fim de avaliar a influência desta variável no controle da PA.3] UR (p=0. PAD.Para medida da RAP e do DC foi desenvolvido um algoritmo baseado em sistema de equações diferenciais não-lineares. Todos os pacientes fizeram uso regular da medicação. No que tange às variáveis hemodinâmicas. Os valores da PAD entre a 1a e a 3a consultas.7±13. IMC. que foi transformada em seu logaritmo natural (LnT) antes do teste do ajustamento e das análises estatísticas subseqüentes (4). Dos que completaram o tratamento.5±0. ou seja. ou F1.9 [– 14. entretanto.4 [0.13 e RAP_I=1. ( IMC>0kg/m2). inicialmente utilizando-se o índice de assimetria de Pearson (A) e. Somente 1 paciente (1/19) apresentou reação adversa (tosse seca).9] Lxmin -1).01). O teste de homocedasticidade mostrou igualda- . 19 completaram o estudo (95. a suspensão do tabagismo e atividade física diária por 30 minutos.Os valores da PA média (PAM) foram calculados utilizando a fórmula PAM=PAS-PAD/3+PAD. em seguida. ( IMC<-1kg/m2).94 entre os valores da RAP e DC invasivos (I) e não-invasivos (NI). os que não alteraram o IMC. A diferença da PAD entre as consultas 1 e 3 ( PAD) foi relacionada às variações respectivas do IMC ( IMC). O algoritmo mostrou correlação de 0.5] mmHg (p<<0.6±15. exceto para nível de confiança e resultados das análises de correlação.3±4. e. Os dados são apresentados na forma de média±DP [mediana]. Assim. os pacientes foram divididos em três faixas de variação do IMC.7 [–20] mmHg (p<<0. Dos pacientes estudados. o DC não apresentou alteração estatisticamente significativa (0.4 [–29] mmHg (p<<0. DC. quando comparadas em função do sexo. todos seguiram as recomendações adequadamente (19/19). após o procedimento. Os dados da PAS.7±1. durante o acompanhamento. a RAP LnT apresentou redução significativa. –19. entre a 1a e a 3a consultas. Para esse fim. Uma vez que as funções densidade de probabilidade das variáveis IMC. 10) Avaliação hemodinâmica não-invasiva . que tiveram alta hospitalar. RESULTADOS Dos pacientes incluídos inicialmente.).8±4.

Peach MJ. RF. poderiam comprometer a eficácia e a tolerância ao medicamento. Estatística. e fichas clínicas individuais com todas as informações pertinentes.10) ressaltam a necessidade da redução do peso para obtenção de um controle adequado das cifras tensionais. Arc Intern Med 1989. DISCUSSÃO Vários estudos (5. criando. Destarte. Podemos observar. a queda das PAS. Materson BJ. Vincenzi M. Tokyo.0%). The deadly quarter: Upper-body obesity. O Trandolapril é um I-ECA com grande afinidade aos lipídios (15. somente aqueles que tiveram percepção clara para dar o consentimento pós-informado foram incluídos. sobre o controle da RAP. race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension. interesse e responsabilidade. a droga IECA Trandolapril apresentou.0±4.9. os trabalhos de Frederich e cols. onde a queda apresentou elevado nível de significância estatística com p=0. Arq. portanto.16. Churchill Livingston. JACC 1994. e a ANOVA mostrou diferenças estatisticamente significativas entre suas médias (p=0. 1972. apontaram o papel fundamental da obesidade na resistência ao efeito anti-hipertensivo dos medicamentos (11). De-Sá CAM. Desta sorte. Adicionalmente. pouco espaçadas entre si. 36(1): 1-38. boa tolerabilidade e eficácia anti-hipertensiva consistente. Igaky Shoin.17.7. NM.0%) e das orientações higiênico-dietéticas. 1982. mas também sobre variáveis hemodinâmicas mais complexas. glucose intolerance. uma menor redução da PAD (–9. Prog Cardiovas Dis 1993. entretanto. Hypertension. Tem-se mostrado eficaz. 4) Barbosa PR. 19: 339-344 .001. 40(5): 421-428. indicando que a resposta terapêutica ao IECA independe dessa variável.Editorial Laranjeiras de das variâncias entre as faixas. J Human Hypertension 1992. coronary heart disease. The Association of body fat distribution with hypertension. 67(15):325-329. Notargiacomo A. 149: 1514 –1520. A queda das cifras tensionais se deveu.001).3±4. não foram realizadas comparações entre os grupos de diferentes raças.03). o aumento do IMC é acompanhado de uma maior resistência ao fármaco anti-hipertensivo. Barbosa-Fo J. 1996. Bras. repercussões maiores sobre o DC e a FC. Em resumo. um laço mútuo de compreensão. Cardiol. analisamos a eficácia do Trandolapril sobre o controle das cifras tensionais de pacientes com HAS leve e moderada. Reda DJ.05). comprovou-se que cerca de 80% da produção de angiotensina ocorre nos tecidos vascular e adiposo.18).8. J Chron Dis 1987. Henderson WG. Uma característica importante do presente estudo foi o alto índice de adesão que os pacientes que iniciaram o estudo apresentaram (95. Independentemente do tipo de droga e da dose empregada. Não foram observadas. 8) Pool PE. 3) Costa Neto PLO. 1977. diabetes and cardiovascular risk factors in men and women aged 18-79 years. Esse fato contrasta com relatos referindo baixa adesão dos pacientes sob tratamento medicamentoso (19. previamente virgens de tratamento. Na análise de 2851 casos de HAS (13). Esse fato demonstra e ressalta a necessidade da redução do peso corporal para o controle da PA. após uma única dose. Kahn BB. Flier JS. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.20). Quando analisadas em função do sexo. que. Uma possível explicação para o elevado grau de adesão pode ter sido a seleção de pacientes. Edgard Blücher. Devido à ação lipofílica. Considera-se que sua distribuição preferencial por tecidos com maior concentração de gordura desempenha papel significativo na menor incidência de efeitos adversos relatados. Cardiovascular Physiology: Nerve. Sexo e Doença Coronária sobre a Modulação Autonômica Cardíaca. a nosso ver. alcançando o volume máximo de distribuição em três a cinco dias. efeito semelhante a outras classes de agentes anti-hipertensivos (beta-bloqueadores. 13 Em dois pacientes foi necessário o aumento da dose de 2mg para 4mg ao dia. The case for Metabolic Hypertension: Is it time to restructure the hypertension paradigm ?. ficou constatado que o controle das cifras tensionais é significativamente mais difícil nos indivíduos com sobrepeso do que naqueles com peso normal. as variáveis hemodinâmicas não apresentaram diferenças significativas. Frederich Jr RC . REFERÊNCIAS 1) O’Rourke MF. hypertriglyceridemia. cujas variações. 5) Gillum.6. Influência da Idade. Quanto aos principais mecanismos envolvidos na regulação da PA. Singapore. à diminuição da RAP. no grupo estudado. isto é. Tissue-specific nutritional regulation of angiotensinogen in adipose tissue. quando comparado a outros fármacos da mesma classe . como DC e RAP. Importance of obesity. somente as faixas F1 e F3 apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre si (p<0. nesta classe especial de pacientes.1mmHg. verificamos que a sua ação mais consistente foi sobre a RAP. Somente um paciente apresentou efeito colateral (tosse seca). p<0. Ademais. 9) Gottdiener JS. não só sobre os níveis das cifras tensionais. conseqüentemente. Hamburger RJ. em média. apresenta farmacocinética cumulativa. and hypertension.05). em especial a queda do DC e a elevação da FC. Outro aspecto observado foi a dependência da resposta terapêutica à variação do índice de massa corporal entre a 1a e a 3a consultas. 7) Vezù L. 6) Kaplan. 24(6):1492-1498. Modan e cols. o que foi relatado como incômodo tolerável. Quando comparadas as médias duas a duas. obesity and response to antihypertensive treatment: results of a community survey. O estudo conduzido pela divisão européia da OMS (12) confirmou o efeito negativo do sobrepeso na eficácia terapêutica anti-hipertensiva. pela análise da Tabela III. mantendo efeito terapêutico por mais de 24 horas. não necessitando interrupção do tratamento. 6:215-220. Ltd. mostrando um efeito direto das células adiposas sobre a regulação das concentrações de angiotensinas I e II circulantes e. Devido à intensa miscigenação de nossa população. Massie BM. nos pacientes hipertensos e com sobrepeso. em termos de eficácia. como tosse seca. sobre a PA. hypertensive heart disease. (14) demonstraram que o tecido adiposo é capaz de secretar angiotensinogênio. PAD e PAM mostra ser estatisticamente significativa (p<<0. Flow and Pressure. no controle da PA em pacientes hipertensos com sobrepeso. associado ao cumprimento do tratamento medicamentoso (100. todos os pacientes tiveram consultas agendadas. Trata-se de um dos primeiros estudos no Brasil que abordam o efeito in vivo de um fármaco anti-hipertensivo.1mmHg) do que aqueles em o que IMC diminuiu (–18. diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio). o Trandolapril administrado em dose única diária possui. 2) Iriuchijima J. Este fato prolonga sua vida média. do ponto de vista hemodinâmico. São Paulo. previamente virgens de tratamento e IMC≥25kg/m2. La-Vecchia L. Williams DW. Arterial Function in health and Disease. No presente estudo. Os pacientes que apresentaram elevação do IMC entre as consultas apresentaram. Hypertension 1992.

Editorial Laranjeiras 14 .

com duas variáveis independentes (‘t’: tempo. R.No alto. K representam constantes e g(t) é função característica do fluxo arterial aórtico. yv.988 entre os resultados. ts. L. No gráfico (centro.Editorial Laranjeiras Figura 1. equação da quadratura numérica da função de modelagem do sistema arterio-venoso. ‘y’: pressão arterial).equerda). td. 15 . C. observar a semelhança entre resultados das curvas de pressões arterial real (vermelha) e simuladas (azul). Notar o coeficiente de correlação de Pearson de 0.

a proporção livre de IAM foi de 94%. all-cause mortality and angina in patients submitted to CABG in our institution was similar to that observed in the majority of the recently published randomized trials.3%). Nine patinets (4. mean age 59. Abstract Coronary artery bypass grafting (CABG) results in longer survival and better quality of life in subgroups of patients with coronary artery disease.5% (30 pts).8%).021) no seguimento.2% had multivessel disease and the mean number of bypass grafts was 2.2% free of angina. O Objetivo secundário foi observar a ocorrência de todas as mortes e de angina durante o seguimento. The primary outcome was major cardiac events (MACE): cardiac death. há pouca literatura a respeito dos resultados a longo prazo da CRM em nosso meio.3% e livre de angina de 63. By 36 months after CABG 80. Isso tem sido motivado pela bem documentada falha dos enxertos venosos.021) during the followup. However. doença arterial coronariana Key-words: coronary artery bypass graft surgery.6. Isto é válido especialmente para os portadores de lesões significativas do tronco da coronária esquerda e para aqueles com envolvimento multivascular e disfunção ventricular esquerda 3. 136 eram homens (66%) e 70 mulheres (34%). NRM foi necessária em 9 pacientes (4.1% were free of NMR and 63.8%). Secondary outcome included all-cause mortality and development of angina.1% were free of cardiac death.03 and p=0. Thirtyone patients (15%) suffered a MACE. a angina instável contribuiu para o desenvolvimento de angina (p=0. cirurgia cardíaca. The incidence of MACE.2%. a melhora dos sintomas vai se perdendo com o passar do tempo. Felipe José Monassa Pittela. O número de enxertos por paciente foi de 2. Marialda Coimbra.4% (15 deaths). infarto do miocárdio com onda Q (IAM) e necessidade de nova revascularização miocárdica (NRM) após CRM realizada entre janeiro de 1999 e janeiro de 2000 em um hospital público de referência em cirurgia cardíaca.3%) required NMR and 24 (11. 206 pacientes foram acompanhados por 23±2 meses. One hundred and thirty-six patients were male (66%) and 70 female (34%).9%. Quinze óbitos (7.2%) ocorreram na hospitalização índice. livre de NRM de 91. No entanto. 22 of them were cardiac deaths. All pts were followed-up for a minimum of 1 year and the mean follow-up was 23±12 months. A pedicle of left internal mammary artery graft was used in 89. The aim of this study was to assess the outcome of 206 patients submitted to CABG between january 1999 and january 2000 in a terciary public hospital.5%).9±9 years-old. particularmente naqueles que recebem enxertos venosos 5. 77.03 e p=0. Doze pacientes sofreram IAM (5.1%. respectively). O objetivo primário deste estudo foi analisar o desenvolvimento de eventos cardíacos maiores (ECMA): morte cardíaca.RJ Resumo A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) prolonga a sobrevida e melhora a qualidade de vida em subgrupos de pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC). dos quais. Tanto a angina instável e a cirurgia de troca valvar mitral associada à CRM contribuíram para os óbitos totais (p=0. a proporção livre de óbito cardíaco foi de 84.Artigo original Editorial Laranjeiras Sobrevida Após Cirurgia de Revascularização Miocárdica. The all-cause mortality was 14.7.011. 22 cardíacas. 84.6%) developed angina. Introdução A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é muito eficiente no alívio sintomático e na melhora da expectativa de vida em subgrupos de pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC) 1-5. Q-wave MI developed in 12 pts (5. 94% were free of Q-wave MI. em Divisão de Doença Coronária e Divisão de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia – MS – Rio de Janeiro 16 . cardiac surgery. Em 36 meses de seguimento a proporção de pacientes vivos foi de 80. com veia safena. The in-hospital mortality was 7. Paulo Roberto Dutra da Silva. 11 of them were fatal. Of the 206 patients. Entretanto.9±9 anos.011. respectivamente).3% were free of MACE. 91. Palavras-chave: cirurgia de revascularização miocárdica. óbitos totais e angina encontrada em nossa casuística é semelhante à observada na maioria dos ensaios clínicos randomizados publicados recentemente. A proporção de ECMA. Unstable angina and associated mitral valve replacement contributed to cardiac death (p=0. enquanto.2 e cerca de 89.1%. 93.1% of the patients were alive. livre de ECMA de 77.3% receberam enxerto de artéria torácica interna esquerda. Durante o seguimento ocorreram 30 mortes (14. 11 foram fatais.3% of patients. com idade de 59.2 per patient. das quais. Trinta e um pacientes sofreram ECMA (15%) e angina ressurgiu em 24 (11. Q-wave myocardial infarction (MI) and new myocardial revascularization (NMR).5. whereas unstable angina contributed to the development of angina (p=0. Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha. Odilon Nogueira Barbosa Rio de Janeiro . coronary artery disease. there is scanty literature in our country about the follow-up of patients submitted to CABG.6%).

3% dos pacientes receberam enxertos de artéria torácica interna esquerda (ATIE). 264 venosos (veia safena) e 189 arteriais(184 artérias torácicas internas esquerdas e 5 artérias radiais). Com a finalidade de estabelecer o(s) fator(es) responsável(eis) pelo surgimento de objetivos primários ou secundários realizou-se uma análise multivariável de regressão logística. Dos 209 pacientes. ecocardiograma ou cintilografia miocárdica sob estresse físico ou farmacológico. Por outro lado. Pacientes e Métodos Casuística Trata-se de um estudo observacional. quando indicados. que se submeteram à CRM em um hospital público de referência em cirurgia cardíaca do Sistema Único de Saúde(SUS). tais como: troca valvar mitral (5 casos). Para análise estatística nós consideramos os eventos separadamente ou combinados. tem reforçado a utilização de enxertos arteriais para reduzir o número de reoperações 12-14. O tempo médio de seguimento foi de 23±12 meses.9±9.4%) LTCE. Dezesseis pacientes (7.8%) envolvendo o 1/3 proximal do vaso. sexo. Censura ocorria se o paciente não tivesse sofrido ECMA ou morte não cardíaca até a data do último contato (fevereiro de 2002) ou tivesse se perdido no seguimento. A angina estável foi graduada de acordo com os critérios da Sociedade Canadense de Cardiologia 15. Dos 206. 55 (26. Não foram excluídos do estudo os pacientes que necessitaram de cirurgias associadas. CRM prévia. 136 (66%) eram homens e 70 mulheres (34%). disfunção ventricular esquerda grave. infarto agudo do miocárdio com desenvolvimento de onda Q (IAM) e necessidade de nova revascularização miocárdica. não selecionados. prospectivo. Dos 206 restantes. dos quais.2%) eram diabéticos (4 insulino-dependentes) e 23 (11. diabetes mellitus. em pelo menos 12 meses de seguimento. dos quais. idade. lesão de 1 vaso ou lesão multivascular. utilizou-se para comparação das médias o teste t de Student e para comparação das proporções o teste do Quiquadrado ou teste exato de Fisher. agudo ou não.9%) apresentavam história prévia de IAM. Setenta e três pacientes (35. utilizou-se o método de Kaplan-Meier e para calcular possíveis diferenças nas proporções de sobreviventes o test log-rank. 3 foram excluídos do estudo por conta de dados incompletos nos prontuários médicos. além de inegibilidade para tratamento por angioplastia coronária percutânea. Cerca de 89. angina instável. A necessidade de nova revascularização miocárdica se baseou no desenvolvimento de quadro isquêmico. enxerto de artéria torácica inter- . calcificadas ou difusamente envolvidas pela aterosclerose ou pela ausência de viabilidade miocárdica no segmento relacionado à vasos com lesões significativas é que determinavam a não revascularização destes vasos. 58 (28.2%). Endarterectomia da artéria descendente anterior ou coronária direita foi realizada em 6 casos(2. IAM prévio. O número de enxertos por paciente foi de 2. Análise estatística Na análise estatística. Tratamento farmacológico intenso significava o uso associado de betabloqueadores. Os testes não invasivos realizados foram: teste de esforço convencional.0 mm). com ou sem stent intracoronário (APC). em que foram incluídos como fatores independentes. variando de 38 a 82 anos. também. variando de 1 a 38.7%) lesão de 2 vasos.8%) apresentavam lesão de 1 vaso. com idade de 59.9%). O objetivo desse estudo foi observar o desenvolvimento de eventos cardíacos. sob hipotermia moderada e uso de solução cardioplégica. 113 (54.2%). antagonistas dos canais de cálcio. O diagnóstico de IAM requeria o aparecimento de novas ondas Q patológicas ou novo BRE no eletrocardiograma. Os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram acompanhados até a morte ou por pelo menos 12 meses após a CRM. como objetivos secundários a ocorrência de morte total (cardíaca e não cardíaca) ei o ressurgimento de angina estável no seguimento. 95 17 (46. 97 (47. refratário às medidas farmacológicas anti-isquêmicas intensas. Na CRM foram utilizados 453 enxertos.11. na avaliação subjetiva da cineventriculografia). Objetivos do estudo O objetivo primário do estudo foi verificar a ocorrência de eventos cardíacos maiores ocorridos durante o seguimento. Aspectos angiográficos As obstruções ³ 70% da luz do vaso ou obstruções ³ 50% do tronco da coronária esquerda(LTCE) eram consideradas significativas. A revascularização foi completa (anastomoses distais de todas as artérias com lesões significativas) em 157 casos (76. Nesse estudo foram incluídos 209 pacientes que realizaram cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) cuja indicação implicava a existência de isquemia miocárdica sintomática ou silenciosa (detectada por testes não invasivos).1%) lesão de 3 vasos e 40 (19.5%) angina instável. O diagnóstico de angina instável (AI) se baseou nos critérios descritos por Braunwald 16.2%) apresentavam disfunção moderada a grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 35%.2. Envolvimento da artéria descendente anterior (DA) estava presente em 192 pacientes (93. LTCE. Para análise da sobrevida. realização de endarterectomia coronária. inibidores da enzima de conversão da angiotensina. nitratos de ação prolongada. número de pontes realizadas. refratária ao tratamento farmacológico intenso ou lesão significativa do tronco da coronária esquerda (LTCE) ou lesão de múltiplos vasos associada à disfunção ventricular esquerda. Aspectos cirúrgicos A CRM foi realizada utilizando técnica cirúrgica padronizada. antiagregrantes plaquetários e antitrombóticos. os excelentes resultados obtidos com os enxertos de artéria torácica interna esquerda para a artéria interventricular anterior (artéria descendente anterior). os quais se mantém pérvios em mais de 90% dos casos 10 anos após a cirurgia. Nós avaliamos. 150 (72. no período de janeiro de 1999 a janeiro de 2000. em um grupo de pacientes. correção de aneurisma de aorta torácica (1 caso) e atrioseptostomia (1 caso).0 anos.4 meses. que incluiu pacientes submetidos consecutivamente à CRM.1%) angina estável. 100 (48. O tempo de sobrevida foi calculado do tempo da realização da CRM até a censura (saída do estudo) ou ocorrência de objetivo primário. Evento cardíaco maior (ECMA) foi definido como: morte cardíaca.Editorial Laranjeiras manterem-se pérvios a longo prazo 8-11 Esta parece ser uma das principais causas das reoperações e parece ser mais comum do que a própria progressão da aterosclerose nas artérias nativas 10. A existência de artérias distalmente finas (diâmetro do vaso < 1. correção de aneurisma ventricular esquerdo (3 casos).4%) tinham idade > 65 anos e 31 (15%) > 70 anos.

126) influíram diretamente. enquanto a disfunção do VE manteve uma tendência de maneira inversa(p=0. Morte ocorreu em 2. IAM de 11.7% dos pacientes receberam anastomoses com enxerto de ATIE. entre os anos de 1993 e 1995. revascularização. a taxa de IAM e morte foi 11. IC 95%=0. foi verificado que somente 1.4%(mortalidade de 15. foi de 87. em 12 meses de seguimento.449. no estudo EAST 24.3%). O fato da ATIE estar.046. no ano de 1997. principalmente nos de safena 8-11. na maioria dos casos. a incidência de morte foi de 6. 1/3 diabéticos e pouco mais de 1/3 composto por mulheres. em 5 anos. e ser virtualmente imune ao desenvolvimento de hiperplasia intimal. de IAM de 9.5%). IC 95%=0. A eficácia a longo prazo da CRM foi estabelecida por 3 grandes ensaios clínicos randomizados 1-4. anualmente. no entanto. Yusul e col. foi de 96.833 . Esses números tem suscitado interrogações quanto a propriedade das indicações desse procedimento. A tabela 1 mostra as proporções de pacientes livres de óbito total. esses estudos demonstraram uma vantagem na sobrevida de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) avançada (onde uma grande área de miocárdio está sob risco) e. por sua vez. aproximadamente 93% dos pacientes apresentavam lesões multivasculares ou LTCE e.3% e livre de angina de 63. OR=4.5%.35. IC 95%=2. com disfunção 18 ventricular e com comorbidades como o diabetes. Quinze óbitos ocorreram durante a internação hospitalar (7.2%). que compararam a CRM com o tratamento médico. incluíram. IC 95%=1. Na Holanda.3%). óbito cardíaco.283.1% e livre de óbito cardíaco de 84.Editorial Laranjeiras na esquerda e cirurgia completa ou incompleta. naqueles com disfunção ventricular esquerda. em 12 meses de seguimento. quase 1/3 eram mulheres e.7%). a proporção de pacientes livre de óbito total foi de 80.8%.070. com maior número de mulheres. envolvimento proximal da artéria DA. OR=42. IAM. em que se analisou quase 30 mil pacientes submetidos à CRM. Trinta e um pacientes (15.6% e.312 – 798. em quase 73% dos casos. Nos EUA. No estudo ARTS 26 a sobrevida livre de eventos. por conta das indicações de APC em pacientes que antes eram abordados apenas pela CRM. com revascularizações prévias (CRM ou APC). das CRM foram consideradas inapropriadas 18 . Resultados Durante o período de observação (período de internação e após a alta hospitalar) ocorreram 30 óbitos (14. Além disso. em 7 anos de acompanhamento. Angina estável surgiu em 24 casos (11. Estes . com lesões multivasculares. OR=5. em 12 meses. No estudo GABI 23 nos pacientes randomizados para CRM. cerca de 12% das CRM foram consideradas de aplicação incerta e 4% inapropriadas 19. 1/3 diabéticos 22. Cada vez mais se reconhece que as taxas absolutas de morbidade e mortalidade não fornecem uma base razoável para comparação entre instituições. Esses estudos.6% das CRM foram consideradas inapropriadas e 7% incertas 20. OR=3. com 3625 pacientes que receberam somente enxertos venosos. No estudo BARI 25. enquanto a proporção livre de nova revascularização foi de 91. Nova revascularização foi necessária em 9 casos (4. Em nosso serviço as indicações de CRM levam em consideração as características clínicas dos pacientes.076.8% dos pacientes randomizados para CRM.240 – 14. Loop et col 13 comparando os resultados de 2306 pacientes que receberam ATIE para a artéria DA. Nossos pacientes compõem uma população não selecionada de indivíduos em que quase a metade apresentava angina instável. diminui com o tempo.2%. a menos que as características dos pacientes sejam conhecidas. IC 95%=1. o contingente de pacientes submetido à CRM é mais idoso. Na nossa casuística. 1/3 eram idosos. Em uma meta-análise de 7 estudos que compararam a CRM com o tratamento médico.076.625) e para necessidade de nova revascularização (p=0. função ventricular esquerda. Nos EUA. A sobrevida atuarial. Em 36 meses de seguimento. que é praticamente universal nos enxertos venosos 8 . tornou-a o enxerto padrão para a CRM. especialmente antes dos 65 anos de idade. 22 foram cardíacos (10. 11 foram fatais.876 – 27.555.8%). nos pacientes com lesão de 3 vasos e que receberam ATIE foi de 82. dos pacientes submetidos à CRM. todos realizaram APC. hipertensão e doença vascular extracardíaca 21. livre de aterosclerose. Discussão A CRM permanece como uma das cirurgia mais realizadas no Mundo.4%.4% e de ambos de 15.1%.6%).4 verificaram que. A proporção livre de ECMA foi de 77. A proporção de pacientes livre de IAM foi de 94%.4% e a incidência de IAM com Q de 2. Doze pacientes sofreram IAM (5. a sobrevida.6% e de ambos de 25.9%.6%) e a proporção livre de IAM ou morte foi de 75. com quadros clínicos mais instáveis. em 36 meses de acompanhamento. No estudo MASSII 27.694). A AI (p=0. Já. No estado de Nova York e no Canadá somente cerca de 6 e 4%. sendo que um deles necessitou de nova CRM após a angioplastia.6% contra 71% dos que receberam somente enxertos venosos. a opção pela CRM deveu-se. dos quais.8%. em 10 anos.011. O nível de significância adotado foi = 5%. Apesar das diferenças na sua estrutura.0%) sofreram ECMA. IC 95%=0.096 – 13.091 – 3317. O benefício da CRM sobre o tratamento médico.790) quanto a CRM prévia (p=0. devido ao desenvolvimento de doença oclusiva nos enxertos. Em estudo envolvendo centros acadêmicos americanos. Na análise de regressão logística. Onze pacientes perderam-se no seguimento (5.9%.1%. Em estudo realizado no estado de Nova York. às características das lesões. A população submetida à CRM tem mudado muito com o passar do tempo.850. com idade ³ 65 anos. no entanto. OR=4. dos quais. Para o ressurgimento de angina no seguimento. a presença de disfunção ventricular esquerda e as características anatômicas da doença. foi verificado que mais da metade apresentava idade ³ 65 anos.289 – 1. mostraram que a sobrevida atuarial em 10 anos foi significativamente maior nos que receberam ATIE. de 24.2%. aproximadamente 1 em cada 1000 indivíduos submete-se à CRM 17. OR=190. aproximadamente. especialmente a resposta da isquemia ao tratamento anti-isquêmico intenso.6%). respectivamente. cerca de 79% das CRM utilizaram a ATIE.065).083) contribuíram para os óbitos cardíacos. IC 95%=1.3%(taxa de 24. em 12 meses de seguimento. isolada ou combinada com 1 ou mais enxertos venosos.249. particularmente.927. Atualmente. Em nossa casuística.030.5% e IAM em 4. habitualmente.021.05. tanto a AI (p=0. a proporção de pacientes livre de morte foi de 84.522) e a troca valvar mitral (p=0. OR=0. ECMA e angina. a mortalidade foi de 6. verificamos que houve uma tendência da AI no pré-operatório influir no desenvolvimento de ECMA (p=0. que os tornavam desfavoráveis à APC. grau de obstrução e distribuição da doença coronária. 90. isto é. diferentes populações de pacientes quanto a classe funcional.

Em nosso estudo. em 5 anos de seguimento.1% 63. a obesidade. no entanto. os resultados são superponíveis. em 12 meses. apesar da nossa população ser composta por pacientes sob maior risco do que a dos estudos relatados.Editorial Laranjeiras estudos.4% 94. qualquer comparação com outros estudos deva levar em consideração o perfil desses pacientes. a CRM promove resultados semelhantes aos descritos em estudos randomizados cujos pacientes apresentavam não só lesões que poderiam também ser abordadas pela APC. De acordo com o registro geral do estudo CASS 5.0% 98. Em nossos pacientes. TABELA 1 Incidência de eventos durante o seguimento 12m Proporção livre de óbito cardíaco IAM nova revascularização ECMA Óbito total Angina estável n (*) 90. na análise multivariável a AI e a CRM prévia mantiveram relação direta com o ressurgimento de angina no pós-operatório.3% e 8. no estudo ARTS 26. Em geral. A necessidade de nova revascularização.5±6. significativo. Além disso. os portadores de LTCE. e de 77. foi de 1. enquanto no estudo ERACI II 28. respectivamente. A proporção de pacientes livre de IAM.9%.5 meses.4 meses de acompanhamento. A CRM é altamente eficiente em aliviar ou abolir os episódios de angina.0% 91. foi de 0.5%. os preditores independentes de recorrência de angina são o sexo feminino. Portanto. em 12 e 36 meses. Por conta da falha dos enxertos (problemas técnicos.3% 80. Já. a sobrevida foi de 84. anatômicos e hemodinâmicos per e pós-operatórios não coligidos possam ter relação com a incidência dos eventos cardíacos apresentados por nossos pacientes. Em nosso estudo. em 12 meses de seguimento. CRM.3% 95. de 63.5% 94. foi de 94. foram elaborados com o intuito de comparar opções terapêuticas diferentes. No estudo RITA 29 e EAST 24 a recorrência de angina foi de 21.1%. composta quase que inteiramente por pacientes com lesão do tronco da coronária esquerda e lesões multivasculares coronarianas. em 12 meses de pós-operatório. IAM. cerca de 8% dos pacientes randomizados para CRM necessitaram de nova revascularização. em 12 meses. observamos uma tendência da AI contribuir para o desenvolvimento de ECMA no seguimento. a população incluída no estudo apresentava indicação de revascularização do miocárdio que. respectivamente. Enquanto. em 6 meses. no estudo ARTS 26 a sobrevida livre de angina foi de 92. ateosclerose. Na nossa casuística.3%.7% 89. em 36 meses.5%. sem a preocupação de analisar outros itens igualmente importantes como a melhora ou não da função ventricular.9% 86.9% 77. muitos pacientes. Já.1% 94.6% e. custos.7% 98.1%. em 12 meses. mas também com lesões menos extensas e com menor porcentual de envolvimento proximal da DA e sem LTCE. em seguimento médio de 18. alguns subgrupos de pacientes foram excluídos como. enquanto a disfunção do VE manteve uma relação inversa com o ressurgimento de angina no pós-operatório.4% e. em 12 meses de seguimento após a CRM. Portanto. após a CRM.5%. em 18. não seria exeqüível para uma abordagem pela APC. que a população estudada representa o “mundo real” de pacientes submetidos à CRM em nosso meio e que.6% 98. IAM= infarto do miocárdio com onda Q. a incidência de acidentes vasculares extra-coronarianos. na tabela atuarial. em uma população não selecionada. É possível. que alguns fatores clínicos. 19 . segundo análise dos médicos envolvidos com a indicação. a sobrevida livre de angina. etc) e da progressão da doença aterosclerótica no leito nativo 11. por força das metodologias empregadas. foi de 98. No estudo BARI 31. em 12 meses. novamente.4% 84. No estudo argentino ERACI II 28 a sobrevida livre de angina foi de 92%. ECMA= evento cardíaco maior. a necessidade de nova revascularização foi de 3. e de 89. nova revascularização foi necessária em 5. isto é. na análise multivariável. o presente estudo demonstra que. mas somente 6% dos pacientes do estudo RITA 29 apresentavam angina de classe funcional 3 ou 4. foi de 90. Nos estudo SOS 32.8% dos pacientes. em 12 meses de seguimento. Limitações do estudo Este é um estudo observacional que visou analisar a eficácia da CRM em termos de morte. em 5 anos de seguimento pós-operatório 30 . em 36 meses. cerca de 80% dos pacientes estavam livres de angina. em 5 anos de acompanhamento. Gostaríamos de enfatizar.1% 147 24m 88. nos pacientes randomizados para CRM. ela foi de 4. em 5 anos de seguimento. resultando em melhora da qualidade de vida dos pacientes.7% 87. etc. em 12 meses. por exemplo. hiperplasia intimal. apesar das diferenças já citadas em relação a esses estudos.1% e. verificamos que a proporção de pacientes livre de morte cardíaca. em 36 meses.3% 128 36m 84. essa necessidade.6.5 anos de acompanhamento.8%. No estudo BARI 25 a taxa de desenvolvimento de angina foi de 15. necessitam de nova revascularização com o passar do tempo. a proporção livre de ECMA foi de 89. No estudo MASSII 27 a sobrevida livre de angina foi de 94%.5% e 34%. 73% dos quais com envolvimento proximal da DA. necessidade de nova revascularização e recorrência de angina. APC ou tratamento médico e. No estudo MASSII 27. em 36 meses.6%.7%.2%. para o alívio sintomático. em 2. também. na nossa casuística.2% 14 (*) número de pacientes observados no início de cada intervalo de tempo m= meses. de 94%. portanto. mesmo levando-se em consideração o pequeno número de pacientes observados por um período maior que 18 meses. a hipertensão arterial e o não uso de ATIE 8. a revascularização completa tem sido um fator determinante. Em pacientes com lesões trivasculares.

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age and gender adjusted.1) A RO é acompanhada de um padrão de V-RR próprio.7% of individuals in Group II and showed an energy concentration (80. alcoholic intake and level of physical activity had an equal distribution in both groups. ECG signals were obtained during a 600s period with patients in supine resting position. There was no correlation between OB and DM2.95 years). a ingestão alcoólica e o nível de sedentarismo tinham igual distribuição em ambos os grupos. LVEF. The ejection fraction of the left ventricle (LVEJ) was determined on unidimensional echocardiography.1) OB is associated with a particular model of V-RR. Os sinais do ECG foram captados por um período de 600s em repouso supino e analisadas a variação da amplitude torácica (V-AT) e a V-RR no domínio da freqüência (DF).0±5. Smoking habits.7 anos) e o Grupo II de 42 indivíduos com DSGVE (12 homens. The V-RR variables were transformed into their natural logarithms before statistical analysis. and analysis of variation of thoracic amplitude (V-AT) and V-RR was performed. IVAN CORDOVIL*** RESUMO OBJETIVO: Analisar o efeito da respiração oscilatória (RO) sobre a variabilidade dos intervalos RR (V-RR) nos pacientes com disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo (DSGVE) e avaliar a influência da RO sobre o quadro clínico e laboratorial e o prognóstico após 12 meses.Editorial Laranjeiras Artigo original Efeito da Respiração Oscilatória Sobre a Variabilidade dos Intervalos RR em Pacientes com Disfunção Sistólica Global do Ventrículo Esquerdo PAULO ROBERTO BENCHIMOL BARBOSA*. and does not seem to represent an isolated predictive factor or mortality.0 %) na faixa de MBF.95 anos). ABSTRACT OBJECTIVE – To analyze the effect of oscillatory breathing (OB) on the variability of RR intervals (V-RR) in patients with global systolic disfunction of the left ventricle (GSDLV). do índice de função ventricular. RESULTS .0%) in the very low frequency band (VLF). Chefe da Divisão de Hipertensão Arterial – INC – MS 21 . were studied.0±5. o que demonstrou elevada coerência espectral com a da V-AT. Em nenhum dos indivíduos do Grupo I foi observada RO durante os registros. 59. 59. Six individuals of Group lI presented diabetes mellitus type II (DM2). and 3) it bears poor correlation with either ethiology or severity of GSDLV. of 42 individuals with GSDLV (12 males.7 % dos indivíduos do Grupo II e teve como característica a concentração da energia (> 80. Group I consisted of 34 normal individuals (18 males. 2) it is observed during awake state in 35. As variáveis da V-RR from transformadas em seus logaritmos naturais antes da análise estatística. oscillatory breathing. A presença de RO foi estatisticamente independente da presença de DM2. Professor da Universidade Gama Filho ** Pesquisador Instituto Nacional de Cardiologia. or mortality after a 12-month follow-up. variabilidade dos intervalos RR Key words: heart failure.7 years). ([média±DP] 60. O hábito de fumar. MÉTODOS: Foram estudados dois grupos de indivíduos com idade entre 40 e 80 anos.de acompanhamento.7% of patients with GSDLV. caracterizado pelo predomínio da energia na banda de MBF. Professor Adjunto da Universidade Gama Filho *** Professor da Universidade Gama Filho. characterized by concentration of EP energy in the VLF band. JOSÉ BARBOSA FILHO**. RESULTADOS – A RO foi registrada em 35.OB was detected in 35. O Grupo I foi formado de 34 indivíduos comprovadamente normais (18 homens. and Group II. 2) é observada no período de vigília em 35. e não parece representar marcador preditivo de mortalidade após 12 meses de evolução..0±5. GSDLV ethiology. Seis indivíduos do Grupo II apresentavam diabete melito tipo II (DM2). and a high spectral coherence with V-AT within this band.7% dos pacientes com DSGVE e 3) não apresenta relação com a gravidade ou causa da DSGVE e com a presença de DM2. insuficiência cardíaca. variability of RR intervals * Pesquisador Instituto Nacional de Cardiologia. METHODS – Two group of individuals with ages ranging from 40 to 80 years. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi determinada pela ecocardiografia unidimensional. CONCLUSÃO . CONCLUSION . da causa cardíaca da DSGVE ou da mortalidade após 12 meses. ([mean±SD] 60. and to evaluate the influence of OB on the clinical and laboratorial picture and on the 12-month prognosis. OB was not observed in Group I. da classe funcional da NYHA.0±5. NYHA functional class. Palavras-chave: respiração oscilatória. emparelhados quanto à idade e ao sexo.

A respiração foi considerada normal (RN) quando a freqüência respiratória encontrava-se entre 12 e 24 incursões por minuto e a amplitude dos movimentos respiratórios e a saturação do . o exame radiológico e o eletrocardiograma (ECG) de repouso foram normais em todos os indivíduos desse grupo. Embora a RO. recebendo a denominação de arritmia sinusal respiratória. estavam em ritmo sinusal e classificavam-se na classe funcional NYHA (CF) de II a IV. todos apresentavam fração de ejeção <40%. Vinte e quatro tinham idade entre 60 e 80 anos (69. (12). utilizando o amplificador AECG03 (Lynx Tecnologia Ltda. presença de alterações de contratilidade segmentar ao ecocardiograma bidimensional. sexo e índice de massa corporal.3±5. O presente trabalho tem por objetivo estudar os efeitos da RO sobre o comportamento das variações cíclicas dos intervalos RR normais do ECG (V-RR) durante o período de vigília. 1) Dos grupos do estudo . o exame físico. Em cerca de 50% dos pacientes com disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo (DSGVE).8). Dentre os tipos de RO com importância clínica destacam-se a respiração de Cheine-Stokes (RCS) e a respiração periódica (RP). todos faziam uso regular de diuréticos.m-2 para mulheres > 150 g. Vinte e dois tinham cardiopatia dilatada de origem indeterminada (cineangiocoronariografia com artérias coronárias normais). 20 pacientes estavam em CF III-IV.A análise dos movimentos respiratórios foi realizada com o paciente mantido em decúbito dorsal sobre uma mesa basculante. utilizando-se o protocolo descrito por Moody e cols. Os exames foram realizados com intervalo de pelo menos quatro horas após a última refeição e. emparelhados quanto à distribuição de idade. (G-IIb) e oito eram do sexo masculino. No G-II. 18 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 anos (48. a ingestão alcoólica e o nível de sedentarismo foram avaliados nos grupos e não apresentaram diferenças em sua distribuição. para que o exame pudesse ser realizado confortavelmente. no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2001. ECG de repouso. principalmente quando observada durante a vigília. As características dos movimentos respiratórios são capazes de alterar as variações cíclicas observadas entre as sucessivas ondas R (intervalos RR) do ECG. por períodos de bradi/hipopinéia sem apnéia.m-2.3±5. padrões oscilatórios de respiração (respiração oscilatória [RO]) podem ser observados tanto durante o sono quanto durante o período de vigília. No G-I. conforme descrito abaixo.2 [48. prescritos a critério da avaliação clínica primária. No G-II. desde o início do decúbito.9 [71.. avaliada pelo ecocardiograma unidimensional. eventualmente.7±6.Em todos os pacientes foi realizada anamnese dirigida. identificase a presença de padrões anormais de respiração. Os sinais do ECG foram adquiridos para análise da V-RR. Para os pacientes do G-II que não toleraram o decúbito a zero grau. Essa variação é mais significativa nos jovens e é modulada pelos movimentos respiratórios. ciclicamente. e 42 apresentavam DSGVE (grupo II [G-II]). e o comportamento da saturação de oxigênio (O2) utilizando-se oximetria externa. são poucos os estudos de autores brasileiros sobre esse assunto (6. a mesa foi inclinada para valores entre 30 e 45 graus. em um ambiente isolado acusticamente. os períodos de taqui/hiperpinéia são seguidos. Nesses pacientes. exame físico e foram solicitados exames complementares (glicemia.2 [48.0] anos) e oito eram do sexo masculino (G-Ib). inibidores da ECA e digital. Todas as consultas e exames foram realizados no período entre 10h e 18h. Define-se RCS como o padrão respiratório no qual períodos de taqui/hiperpinéia são seguidos por períodos regulares de apnéia. São Paulo) e analisados utilizando o sistema ECGAR® (10).0] anos e 14 eram do sexo masculino (G-IIa). apnéia (2-10). Treze tinham idade entre 60 anos e 80 anos (71.7). 22 os exames laboratoriais. Os indivíduos foram divididos em dois grupos. com mais de 30 minutos após a última carga tabágica. e avaliar a influência da RO sobre o quadro clínico.7 [69. em pacientes com DSGVE e em ritmo sinusal. Trinta e quatro eram comprovadamente normais. avaliados pela fórmula de Devereux). nos indivíduos fumantes. de mecanismos quimiorreceptores (1). A história clínica.7±5. laboratorial e o índice de mortalidade dos pacientes estudados. indiretamente. freqüência e amplitude respiratória. Foram aferidos freqüência cardíaca (FC). Foram analisadas a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. com a temperatura ambiente mantida em 25o C e no período entre 10h e 18h. tendo obtido autorização para sua realização. Essas alterações decorrem tanto de influências diretas sobre a modulação do sistema nervoso parassimpático quanto. Os sinais foram adquiridos com os indivíduos deitados em decúbito dorsal e respirando em sua freqüência natural. referidos para avaliação no Setor de Eletrocardiologia NãoInvasiva da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia. função renal e hepática. No G-II. A captação dos sinais foi iniciada após 5 minutos de repouso. MÉTODOS O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasileira pertinente e submetido à Comissão de Ética Médica do Instituto Nacional de Cardiologia.48. 3) Aquisição de Sinais de ECG e análise da V-RR Os sinais de ECG foram captados durante 600s. peso corporal e altura. caracterizados por sucessivos períodos de taqui/hiperpnéia seguidos por bradi/ hipopnéia e. 21 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 anos (média±desvio-padrão (dp) [mediana] . a duração dos intervalos RR do eletrocardiograma de superfície (ECG) varia ciclicamente. radiografia do tórax e ecocardiograma).0] anos. utlizando esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. respirando espontaneamente. possa estar associada a quadro clínico mais grave e a prognóstico mais reservado (2. 4) Análise dos movimentos respiratórios . colesterolemia. 2) Avaliação clínica . entretanto. batimento a batimento. O hábito de fumar.0] anos) e 10 eram do sexo masculino (G-Ia). alterações eletrocardiográficas compatíveis com necrose em pelo menos duas derivações que exploram a mesma região e concordantes com as alterações ecocardiográficas) e 8 hipertensiva (índice de massa >120 g. 12 isquêmica (história pregressa de infarto do miocárdio. (grupo I [G-I]). Seis indivíduos apresentavam diabete melito não-insulino dependente (DM2) e mantinham controle da glicemia através de dieta e/ou hipoglicemiante oral.Editorial Laranjeiras Em indivíduos normais. No G-II. Na RP.No presente estudo foram incluídos 76 indivíduos de uma coorte consecutiva. A pressão arterial foi aferida em ambos os braços.

p=NS) para pAF. Para análise do significado diagnóstico.6±15. Para os 15 pacientes com RO.06 (variando de 0. variando de 0. 3). Os valores de sensibilidade e especificidade são apresentados na Tabela II. de baixa freqüência (BF). A análise da variação da amplitude torácica (V-AT) foi realizada através da comparação sincrônica com os batimentos cardíacos. nos 27 pacientes com RN. EUA) e MS Excel 97 (Microsoft. BF LnT e MBF LnT foram significativamente diferentes entre os G-Ia e G-Ib (p<0. A série de intervalos RR normais consecutivos detectados no ECG de superfície foi linearmente interpolada e o espectro de potência (EP) calculado utilizando-se técnica já descrita (11). observou-se “odds ratio” de 0. 5) Análise numérica e estatística . Os valores absolutos foram transformados em seus logaritmos naturais (LnT) para normalização antes da análise. Ao final de 12 meses após a avaliação inicial. enquanto os valores da AF LnT.4% homens. Foram avaliadas as áreas do EP sob as regiões de muito baixa freqüência (MBF).05) (Figura 2).91. As variáveis do DF foram apresentadas em valores absolutos (MBF. Na prática. empregando-se os valores de corte de pBF em 20%.0 anos.Editorial Laranjeiras O2 apresentavam pouca variação. houve coerência significativa em todas as faixas [MBF (p<0.07 a 2. empregou-se o método que analisa a função definida pelo produto das funções de distribuição de probabilidade de cada grupo.4 % homens) não diferiram significativamente dos sobreviventes no mesmo período (59. contra a hipótese de distribuição de energia.01 a 0.01Hz a 0. Os dados foram analisados no módulo estatístico Statgraphics (Statistical Graphics Corporation.01 Hz e 0.17 (variando de 0. entre os indivíduos com RO. tal fato não foi observado entre os G-IIa e G-IIb (p=ns).004) para pBF e 0. p=NS. devido à forte assimetria em sua função densidade de probabilidade (14-16).40Hz (Fig. definida entre 0. O nível de significância global foi fixado em 0. 78. quer em valores percentuais quer em valores absolutos. 42. caracterizando a RCS e a RP. A análise de r2 entre a V-RR e a V-AT mostrou que tanto no G-I quanto no G-II com RN.03 a 0. variando de 0. A análise de odds ratio demonstrou que os tipos respiratórios analisados não apresentaram associação estatisticamente significativa com CF ou com etiologia da DSGVE. BF e AF.6 % estavam em CF 3-4 (“odds ratio” = 4. as variáveis pMBF.06 a 1. predominantemente.15 Hz. Todos os indivíduos do G-I e do G-II obtiveram sinais de ECG de boa qualidade.001). O comportamento das variáveis pMBF.05 para todos os testes. pBF e pAF. BF e AF. permitindo a avaliação adequada dos movimentos respiratórios.34. No G-II.05 Hz.6 foram considerados significativos. o valor de r2 só foi significativo nessa faixa (p<0. de acordo com a faixa etária.8±12. Os intervalos de confiança de r2 foram calculados empregando-se método modificado descrito por Miranda de Sá e cols (13). a energia do EP se concentrou na faixa de MBF (Figura 1). BF LnT e da MBF LnT do G-II. Nesta faixa. 71. e expressas na forma de médias±dp. As comparações das variáveis do DF. EUA).5 anos. pelas variações cíclicas do tônus do sistema nervoso . a freqüência respiratória e os valores da saturação de O 2 variavam ciclicamente. A análise da distribuição relativa de energia do EP entre as faixas de freqüência foi realizada utilizando o teste de aderência x2.03). a presença de FE <25% associou-se a RN com odds ratio igual a 0. No G-II. No DF.07. p=NS).9. pBF e pAF do G-II dependeu do padrão respiratório.71 a 28. entre 0. independente de serem RCS ou RP.00. A variável pMBF no corte de > 80% apresentou 100% de acurácia preditiva.21 a 43.05 Hz e 0. o efeito dos movimentos respiratórios sobre a energia do EP dos intervalos RR se faz.40 Hz. batimento a batimento. a média das variáveis da V-RR e da FE bem como a distribuição dos indivíduos em CF III-IV e com RO não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os indivíduos com e sem DM2.8. foram realizadas empregando-se o teste ‘t’ de Student bicaudal. A razão de chance (odds ratio) foi calculado para cada variável e os significados estatísticos avaliados através do teste x2 aplicado à comparação de proporções. Destes. A idade e o sexo dos pacientes que evoluiram ao óbito após 12 meses de evolução (60. variando de 1. Para essa tarefa. e alta freqüência (AF). 68. Assim.56. a energia das faixas do EP teve distribuição semelhante à encontrada em indivíduos controle. RESULTADOS Os valores e a distribuição das diversas faixas de freqüência do EP. Os valores absolutos da AF LnT.2 % dos pacientes do G-II foram ao óbito. em especial os registrados com o paciente acordado.05) e AF (p<0. p = NS). Na análise intragrupos.91.15 Hz e 0. entre G-I e G-II. p = NS). sendo capaz de identificar todos os indivíduos com padrão de RO. Quando os intervalos RR do ECG são analisados pelo EP e registrados nas diversas bandas de freqüência. p = 0. 71. respectivamente) e percentuais relativos à energia total de modulação (pMBF. pBF e pAF foram dicotomizadas no G-II entre indivíduos com RN e RO.38 (variando de 0. na avaliação inicial 21. temos observado que esses intervalos são modulados pela respiração numa faixa que vai de 0. No G-II. nos quais a energia do EP da V-RR se concentrava em MBF. COMENTÁRIOS Os distúrbios respiratórios do tipo RO são freqüentes nos pacientes com DSGVE. p = 0.88. valores de r2 > 0. Os valores da especificidade e da sensibilidade são identificados nos pontos que maximizam essa função. O padrão oscilatório foi confirmado com o registro gráfico dos movimentos respiratórios.4% apresentaram FE<25% (“odds ratio” = 7. entre 0. foram significativamente menores (p<0. Identificou-se a presença de RO quando a amplitude respiratória. dos grupos estuda23 dos estão dispostos na Tabela I.48. As variáveis que expressam valores de contagem foram analisadas através do teste x2 com correção de Yates ou a comparação de Fisher para pequenas amostras.17).6% em RN (odds ratio = 0. p=0.03).001) que os observados no G-I. Foi empregada a análise da função de coerência espectral quadrática (r2) entre ambas as variáveis e analisados os valores nas faixas de freqüência MBF.4% estavam em RO e 78.05)]. respectivamente).Os sinais de ECG foram analisados no DF.09. Alguns estudos têm mostrado que esses distúrbios podem agir de forma desfavorável sobre o prognóstico dos pacientes com DSGVE (2. pAF em 15% para dicotomizar os grupos que foram ao óbito e os sobreviventes.

DSGVE= disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo. que tinham a amplitude dos movimentos respiratórios sem grandes variações cíclicas. verificamos que o comportamento do EP apresentou distribuição normal (Fig. A importância do reconhecimento desses tipos respiratórios e do comportamento da V-RR na DSGVE.1). nos indivíduos com DSGVE. com importante concentração de energia na faixa de MBF. enquanto a hipersensibilidade dos quimiorreceptores intensifica a resposta dos sistemas que controlam ganho (aumento da sensibilidade às alterações de O2 e CO2) e diminui a dos que o amortecem (diminuição das reservas de O2 e CO2). no presente estudo. concluimos que: a RO 1) é acompanhada de um padrão de V-RR próprio. Embora outros observadores tenham constatado que a RO.2% em média da energia do EP se concentrava na faixa de MBF. da magnitude das alterações dos parâmetros ecocardiográficos. se prende ao fato de que podem alterar a qualidade de vida. em especial. notamos que. 89. Nas formas de RO descritas na literatura. Quanto ao quadro clinico. laboratorial e evolutivo dos pacientes analisados. independente de serem RCS ou fossem RP. as duas formas de RO (21-23).. devido aos fatos acima analisados. 24 . 2) é observada no período de vigília em 35. Em 15 pacientes (35. pelos barorreflexos (18). independente do grau de comprometimento dos parâmetros clínicos e laboratoriais. e 3) não demonstra correlação com a gravidade ou a causa da DSGVE e com a presença de DM2. Para os demais 27 pacientes (64. observouse que os padrões respiratórios e as características da V-RR foram independentes da CF. seja ela tanto devido à perda da sensibilidade dos barorreceptores periféricos quanto à redução da ritmicidade dos impulsos autonômicos eferentes. Figura 1 – Distribuição percentual das faixas de frequência das série de intervalos RR em individuos normais. a hipóxia.20). são constituídos por oscilações de muito baixa freqüência. tendo em vista que os valores da energia da banda de AF e BF foram significativamente mais baixos no G-II (p<0.3%). Assim. Considerando as alterações da V-RR observadas. o aumento do tempo de circulação retarda o processo de transferência das informações. Verificar que nos pacientes com DSGVE –RO a energia moduladora se concentra na faixa de muito baixa frequência (pMBF). tem sido atribuída à diminuição da capacidade reguladora dos barorreflexos. os distúrbios neurohormonais. tanto durante o sono quanto no período de vigília. tem-se verificado que na DSGVE há aumento tanto da sensibilidade dos quimiorreceptores periféricos quanto do tempo de circulação entre o pulmão e os centros cerebrais reguladores da respiração. as características da energia moduladora da V-RR se modifica de forma consistente.7% dos pacientes com DSGVE. agravando. 1 e 2). comprometer o desempenho cardiorrespiratório e tornar o prognóstico da DSGVE mais reservado.24). determinando. durante o período de vigília. tal fato não foi observado em nosso estudo. então. no que concerne aos níveis elevados das catecolaminas (10. Esse fato ficou bem evidente. predominantemente. observando-se desvio para a esquerda das bandas de freqüência do EP. destacam-se dois padrões distintos.001). caracterizado pelo predomínio da energia na banda de MBF. Analisando o comportamento da energia do EP dos intervalos RR e comparando com o observado em indivíduos normais.7%) com RO. a redução da energia das faixas BF e AF do EP. que. por sua vez. e não representa marcador isolado de mortalidade após 12 meses de seguimento. que representam a modulação dos controles eferentes que caminham pelo sistema simpático-vagal. oriundos dos núcleos cerebrais (19. Por outro lado. da causa da DSGVE.Editorial Laranjeiras autonômico sobre o nó sinusal mediado. aumenta a mortalidade dos pacientes com DSGVE (8). a hipercapnia e o aumento das aminas simpáticas. teriam como bases fisiopatológicas o desequilíbrio autonômico. Sendo a V-RR modulada predominantemente pelos movimentos respiratórios. demonstrando que os intervalos RR são modulados. portanto. com DSGVE e respiração normal (DSGVE-RN) e com DSGVE e respiração oscilatória (DSGVE – RO). principalmente. Esses fatos. provocam instabilidade dos sistemas de retroalimentação que controlam a respiração. sem que fosse possível avaliar a sua capacidade arritmogênica. Essas alterações. em especial os que estão relacionados ao desenvolvimento de arritmias e deterioração da função ventricular. por movimentos respiratórios de baixa freqüência (Figs.

Observar que em ambos tipos respiratórios há coerência espectral na faixa de MBF (traçados CD e G-H). Figura 3 – Comportamento da série dos intervalos RR com o paciente respirando espontaneamente (A). V-RR= variabilidade dos intervalos RR. 25 . V-AT=variação da amplitude torácica. durante respiração controlada a uma freqüência de 12 incursões/minuto (B).Editorial Laranjeiras Figura 2 – Registro simultaneo da variação da amplitude toráxica e dos intervalos RR em dois pacientes com respiração de Cheine-Stokes (traçados A-B-C-D) e periódica (E-FG-H). entre a V-RR e a V-AT. a 6 incursões / minuto (C) e a 3 incursões / minuto (D). Verificar que a respiração é capaz de modular os intervalos RR em todas as faixas de freqüência.

Editorial Laranjeiras 26 .

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sobretudo a cirurgia de revascularização miocárdica. In sequence.Em foco Editorial Laranjeiras Viabilidade Miocárdica ADEMIR BATISTA DA CUNHA* Rio de Janeiro-RJ Resumo O autor relaciona as perspectivas no estudo da viabilidade miocárdica em humanos.of numerous small mitochondria This article also refers to the recovery of ventricular function after myocardium revascularization and the timedependent relation of this recovery. ADJUNTO DE CARDIOLOGIA – UFF 28 cilitada por métodos não invasivos e rotineiros. o acúmulo de glicogênio e a presença de numerosas e diminutas mitocôndrias. Abstract The author discusses the perspectives of myocardial viability studies in humans. Finalmente. A disfunção ventricular esquerda sistólica é uma manifestação da clássica insuficiência cardíaca. levando ao paciente um pior prognóstico. and examines the histomorphological and structural changes that occur in ischemic cardiomiopathy. o que tem sido demonstrado em grande número de estudos. o autor analisa o pré-condicionamento isquêmico para concluir sobre a importância do estudo de viabilidade miocárdica na cardiologia atual. hoje fa*PROF. analyzes the importance of heart failure in the prognosis of coronary heart disease. 11-12 Nos países do ocidente. portanto a definição de viabilidade miocardíca pode ser resumida nos seguintes termos: condições propícias na estrutura do músculo cardíaco para sua recuperação funcional. analisa a importância da insuficiência cardíaca no prognóstico da doença arterial coronária. implicando melhor prognóstico dos pacientes. glycogen accumulation and the presence. discute alterações sub-celulares nos cardiomiócitos da hibernação miocárdica crônica como a depleção de sarcômeros. the author analyzes ischemic preconditioning and concludes with the importance of myocardium viability study in current cardiology. que definirá essa disfunção como reversível ou irreverssível. a maior causa de insuficiência cardíaca (IC) é a doença arterial coronária (DAC) 11-14. Palavras-chave: viabilidade miocárdica. revascularização miocárdica Key words: myocardial viability. após intervenção terapêutica. incentivando a intervenção com base em evidências de melhores resultados. está presente na grande maioria. heart failure. Nesse sentido. percutâneo e/ou clínico. que está relacionada com piores taxas de morbi-mortalidade. insufisciência cardíaca. 1-5 A verificação da existência de viabilidade miocárdica também melhora as repercussões do remodelamento ventricular esquerdo. estabelecendo-se como causa da disfunção ventricular esquerda crônica. Ao analisarmos os pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca. logo a detecção de viabilidade miocárdica no segmento de pacientes com IC que receberão os benefícios da revascularização significará também um impacto positivo na sobrevida desses pacientes. pode recuperar-se significativamente em relação à função ventricular esquerda. a pesquisa de viabilidade miocárdica. myocardial revascularization INTRODUÇÃO As possibilidades do músculo cardíaco com disfunção ventricular esquerda podem ser expressas através da avaliação da viabilidade miocárdica. acidente vascular cerebral (AVC) . Observando as taxas de mortalidade para doença cardíaca isquêmica (DCI). Esse trabalho também refere-se à recuperação da função ventricular após revascularização miocárdica e a relação tempo-dependente para essa recuperação. such as sarcomere depletion. então. deve tornarse obrigatória na tomada de decisão sobre a adoção de tratamento cirúrgico. uma reflexão sobre as alterações estruturais e histopatológicas que ocorrem na cardiopatia isquêmica. O músculo cardíaco com disfunção mas com viabilidade miocárdica. he describes the subcellular changes in the cardiomyocytes of chronic hibernating myocardium. 6-10 Considerando que a intervenção em pacientes com disfunção ventricular esquerda. iniciando. impõe maior morbidade e mortalidade. Uma revisão conceitual de stunning miocárdico e hibernação miocárdica é apresentada visando a discutir aspectos metabólicos de tais condições. A review of the concept of myocardial stunning and hibernation is presented in order to discuss the metabolic features of these conditions. Finally. observamos que a doença arterial coronária.

com isso evitando a necrose? Para responder a essa questão. atividade da bomba de potássio e alterações na expressão de genes. O coração pode se adaptar a períodos prolongados de hipoperfusão. Alguns estudos 24. O aumento da duração da isquemia posteriormente terá como consequência variáveis graus de dano celular irreversível . com a reperfusão. associamse a uma disfunção que. sem presença de infarto prévio. Um novo equilíbrio entre perfusão e contração pode ser atingido.31 realizados em cães submetidos à gradual redução do fluxo coronário. A demora na recuperação miocárdica está relacionada ao tempo necessário à recuperação dos estoques de energia e à regeneração das estruturas contráteis celulares que sofreram remodelamento determinado por uma hipoperfusão crônica. Esse novo equilíbrio pode ser mantido por um longo período. Ao se postular o conceito de hibernação miocárdica torna-se necessário responder 2 perguntas básicas: 1.15. como observado em diversos estudos 29.8 milhões de americanos apresentam IC e que 400. necessitamos desenvolver modelos animais de equilíbrio perfusão. o que pode resultar em alteração na atividade enzimática da proteína contrátil 26 e síntese de novas proteínas. 20% morrerão dentro de 1 ano e 50% em 5 anos. embora reversível. Há uma estimativa de que 4. e desses. 32 Proteínas específicas do coração fetal têm surgido como reexpressão em miócitos danificados. entretanto a prevalência de IC e a resultante taxa de mortalidade nos Estados Unidos teve um aumento de quase 1/3 entre 1974 e 1995. Caracteriza esse tipo de degeneração celular uma progressiva perda de estrutura contrátil conseqüente à isquemia e após revascularização miocárdica uma ampla recuperação de função e contratilidade regional. A redução do fluxo coronário por períodos mais prolongados (> 15 a 20 minutos) usualmente não causam necrose. Os miócitos regulados por um longo período em bai29 . Períodos de baixo fluxo coronário muito curtos (<10 minutos) com reperfusão em seguida usualmente resultam em restauração completa e rápida da função miocárdica. xo funcionamento se alteram provavelmente por um processo do fluxo de cálcio. O coração pode se adaptar espontaneamente a uma crônica hipoperfusão. pela sua complexidade. 2. ocorrências que.23 ALTERAÇÃO ESTRUTURAIS MAIS COMUNS: · · · Redução no filamento contrátil Acúmulo e depósito de glicogênio Aparecimento de grande número de pequenas mitocôndrias. 16-17 CARDIOPATIA ISQUÊMICA: Alterações histológicas e estruturais.000 novos casos de IC são diagnosticados a cada ano. o que significa que eles foram remodelados. HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA A melhor definição de hibernação miocárdica implica 3 observações importantes.19. com a demonstração de que esses modelos podem ser mantidos por um longo período. porém estão ativos do ponto de vista metabólico. a degeneração celular miocárdica se dá sem expressiva fibrose e pode ser observada predominantemente no subendocárdio. tem demonstrado a existência de uma estrita ligação entre o suprimento miocárdico e a demanda de energia miocárdica conforme expresso pelo nível de equilíbrio da contração regional.30. Ocorre uma relação inversa entre a magnitude da melhora funcional após revascularização e a gravidade em extensão da reposição do colágeno. Alguns autores 18. porém. nesse caso não ocorre necrose miocárdica e a ultra-estrutura mantém-se normal. verificamos uma tendência de diminuição das taxas de mortalidade referentes a DCI e AVC. 2 – A disfunção crônica do ventrículo esquerdo em humanos representa uma resposta adaptativa à redução crônica do fluxo sanguíneo no miocárdio em repouso? Essa resposta depende da avaliação simultânea de perfusão e contração realizada diretamente em paciente com hibernação miocárdica. isquemia ou prolongado repouso contrátil. 3. conforme formulado por Rahimtoola 27. é mais prolongada . Esse fenômeno tem sido chamado “equilíbrio perfusão–contração aguda” e é típico da isquemia miocárdica aguda. Os miócitos dessas regiões têm uma estrutura morfológica com “aparência normal”. exigem tempo para serem reparados e se recuperarem após revascularização. mas.Editorial Laranjeiras e IC de 1969 a 1995.Ainda desconhecemos se essas alterações fenotípicas resultam de hipoperfusão prolongada. MYOCARDIAL STUNNING A redução do fluxo miocárdico regional proporcional à redução da função miocárdica. 22. 21 Alterações estruturais descritas recentemente nos miócitos afetados pela isquemia miocárdica lembram alterações de células embrionárias e por isso tais alterações têm sido atribuídas a um processo de diferenciação.contração sustentado.20 têm demonstrado em partes do miocárdio consideradas com disfunção reversível os componentes estruturais da resposta adaptativa de longo prazo através de fragmentos obtidos em biópsia miocárdica durante cirurgia de revascularização miocárdica. A regeneração do sistema contrátil dentro dos miócitos afetados é considerada pelos autores citados como responsável pela melhora da função contrátil regional.28 1.25 indicam que a recuperação funcional regional após revascularização miocárdica oscila de 2 a 12 meses com uma melhora em torno de 35%. Em regiões assinérgicas.

observou-se uma recuperação da função ventricular significante precocemente aos 10 dias após revascularização. Uma pergunta se impõe sempre que se questiona a redução do fluxo sanguíneo miocárdio como mecanismo indutor da disfunção regional: Qual será o gatilho para a redução na função mecânica? Mesmo com a perfusão em repouso próxima do normal.Editorial Laranjeiras HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA COMO UMA RESPOSTA ADAPTATIVA À REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO MIOCÁRDICO EM REPOUSO DE FORMA SUSTENTADA Alguns estudos realizados em animais anestesiados. PRÉ-CONDICIONAMENTO Sendo a perda de massa muscular a grande complicação do infarto agudo do miocárdio (IAM). com tórax aberto e submetidos à oclusão coronária parcial por 4 a 5 horas. em estudos de longa duração. o problema é que nem sempre essa terapia pode ser instituída tão precocemente a ponto de ter seu efeito benéfico plenamente estabelecido e a perda tecidual evitada.3 e 6 meses. A compreensão do mecanismo de pré-condicionamento e a sua reprodução farmacológica tornam exequíveis não só a redução do tamanho do infarto como também a incidência de insuficiência cardíaca congestiva em pacientes pós-IAM. A gravidade de disfunção regional nesses estudos foi desproporcional à redução do fluxo sanguíneo miocardico. e os pacientes em 2 meses atingiam a plena recuperação. 2 e 6 meses após a revascularização. submetidos à revascularização coronária efetiva. provocaram redução contrátil regional por períodos de 1. Dessa forma. Esses pacientes foram avaliados em relação à função ventricular esquerda global e regional por 10 dias. na medida em que dissolve os trombos coronarianos e promove a reperfusão de segmentos isquêmicos. nesse sentido. e os pacientes apresentavam a extensão da recuperação ainda incompleta aos 6 meses após a revascularização. Podemos considerar que a terapia trombolítica representa um avanço no sentido de reduzir a extensão da área de necrose pós-IAM. Shen e Vatner 33 e Fallavollita et al 34. DETERMINANTES ESTRUTURAIS DE REVERSIBILIDADE MECÂNICA A hibernação miocárdica resulta em alterações estruturais complexas nos cardiomiócitos e níveis de matriz extra-celular. A restauração da patência coronária adequada pode melhorar e até normalizar a função ventricular a longo prazo. é compreensível que se busque uma intervenção simultânea que preserve a viabilidade miocárdica até que a reperfusão possa ser efetivamente instituída e. como observado em estudos morfológicos de 30 miocárdio humano hibernado. esses autores sugerem que episódios de isquemia repetitivos e intermitentes seguidos por stunning podem representar o mecanismo condutor à disfunção regional isquêmica crônica. Assim é possível afirmar que as anormalidades estruturais observadas no miocárdio hibernado contribuem diretamente para o mecanismo de disfunção mecânica e são responsáveis pelo atraso na recuperação contrátil do miocárdio após revascularização. um desequilíbrio perfusão-contração e sugerindo que a disfunção regional não depende necessariamente da hipoperfusão em presença de doença arterial coronária crônica. Embora trabalhos experimentais evidenciem a possibilidade de adaptação miocárdica gerando um equilíbrio entre um reduzido suprimento de oxigênio e uma diminuição da demanda de oxigênio por algum tempo. Eles encontraram valores elevados de fluxo transmural hiperêmico quando havia uma diminuição no fluxo basal da ordem de 20%. “STUNNING REPETIDO” COMO UM POSSÍVEL MECANISMO PARA A HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA CRÔNICA. poucas informações são disponíveis para justificar um equilíbrio perfusão-contração por semanas ou meses. porém o tempo e a expressão dessa recuperação são influenciados pela extensão e gravidade das alterações estruturais subjacentes. têm mostrado que o coração realmente pode adaptar-se à redução do fluxo sanguíneo de forma sustentada. Nesse estudo a reserva de fluxo colateral dos segmentos com disfunção foi fortemente correlacionada com a gravidade das anormalidades crônicas de motilidade de paredes regionais. A partir dessas considerações. Quando o miocárdio com disfunção não apresentava alterações estruturais ou poucas alterações. na presença de alterações estruturais avançadas e extensas. respectivamente. o pré-condicionamento isquêmico desponta como um modelo de tal intervenção. Vanoverscheld et al 37 estudaram o tempo de recuperação da função ventricular esquerda após revascularização em pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica crônica. uma dos mais importantes medidas terapêuticas nessa circunstância tem sido escolher a intervenção que pode limitar a extensão da necrose miocárdica provocada por um evento coronariano oclusivo. a recuperação da contração regional foi usualmente muito atrasada. com isso. a reserva de perfusão pode ser altamente anormal em regiões hibernadas. ultrapassando a afirmação mais comum a respeito da simples adaptação do coração à obstrução coronária crônica. provocadas por eventos em placas. Os episódios de isquemia referidos podem ser conseqüentes à indução pelo exercício ou relacionados às reduções primárias no fluxo sanguíneo coronário. Ao contrário. Muray et al 38 descreveram o pré-condicionamento . em porcos. Vanoverschelde et al 36 estudaram a reserva de fluxo regional de miocárdio dependente de colaterais utilizando um agente hiperêmico. vasoconstricção ou agregação plaquetária. e Gerber at al 35. os quais manifestaram aumento significante da função ventricular esquerda em 6 meses após a revascularização. demonstrando. em cães. o dipiridamol.

Vatner SF. Sheehan FH. Nature 1990. Pugsley WB. Linn H. a proteção do pré-condicionamento isquêmico parece reduzir-se rapidamente. surgem evidências de que uma chamada “segunda janela” de proteção também denominada “pré-condicionamento” tardio aparece 24h após um episódio de pré-condicionamento. Li P. Thallium-201 for assessment of myocardial viability. Scheys I. 343: 76-79. Nuyts J.92(suppl I):I-314. Botvinick EH. 1989. 13. and Blood Institute. 23. The hibernating myocardium. Wouters L. Hypertension 1989. Cohn JN. Histological alterations in chronically hypoperfused myocardium: Correlation with PET findings. Yusuf S. Se por um lado. CONSIDERAÇÕES FINAIS Cresce espontaneamente o interesse pelos vários aspectos que envolvem o conceito de viabilidade miocárdica. Effects of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. Changes in hypertension treatment and in congestive heart failure mortality in the United States. 29. Doerr R. Ziesche S. inibindo a idéia superficial e até então predominante da obrigatória e inquestionável intervenção diante de um vaso coronariano com lesão obstrutiva de significância. Flameng W.76:479-488. Piggott JD. et al. Rozanski A.94:308-315. Archibald DG. Ross J.87:1513-1523. permanecendo até 4 dias e denotando um aspecto bifásico do pré-condicionamento. Late results of surgical and medical therapy for patients with coronary artery disease and depressed left ventricular function. 37.year survival and improved postoperative left ventricular function in patients with coronary artery disease and reduced ejection fraction. Circulation 1989. et al. 31. 34. Melin JA. Melin JÁ. Vanoverschelde JJ. Structural aspects of the chronic hibernating myocardium in man. 70: 148-162. et al. Rodeheffer RJ. et al. J Am Coll Cardiol 1985. Mock MB. Van Winkle DM. Schmidt WG. Fallavollita JA. 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Rahimtoola S. desde a imediata aplicabilidade clínica até os estudos experimentais que vêm arrancando idéias luminosas que poderão. Significance of regional wall thickening abnormalities relative to transmural myocardial perfusion in anesthetized dogs. 27. Am J Cardiol 1980. Cirulation 1986. 90: 44-46. Circulation. Vanoverschelde J-LJ. Massie BM. Perfusioncontraction matching. 102 : 846-857. 5: 1036-1045. Congestive heart failure in the community: A study of all incident cases in Olmsted County. 24. 21.70:68-78. 5. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: Results of a Veterans Administrative Cooperative Study. et al. 32. et al. catecolaminas. 16.47:201-207. Inotropic contractile reserve : A useful predictor of increased 5. J Am Coll Cardiol 1993.92(suppl I):I-386. 40: 633-644. Suy R. The SOLVD Investigators. Circulation. Williams GT. Kemper WS. tem sido documentado em cães 38. Thom T. Maes A. 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pois o prognóstico e a sobrevida dos pacientes serão melhorados (7-9). Aspectos relativos às diferentes respostas contráteis são discutidos. ao contrário daqueles que não respondem ao estímulo inotrópico (18). Palavras-chave: viabilidade miocaárdica. como também nem sempre o fluxo sanguíneo é restaurado a níveis normais em virtuda da presença de microvasculatura anormal dentro do leito revascularizado (16). O miocárdio hibernante diz respeito a uma condição de disfunção contrátil segmentar crônica por hipoperfusão prolongada. uma vez que a circulação colateral pode manter a função contrátil em repouso e exercício (14). Key words: myocardial viabiliy. Algumas dificuldades surgem ao se tentar diferenciar o miocárdio viável do necrótico. os pacientes podem apresentar melhora da classe funcional. e a recuperação da contratilidade pode ocorrer após revascularização (3-6).Em foco Editorial Laranjeiras Procura-se: Miocárdio Vivo e Não Morto! Como Encontrá-lo? Eco de Estresse com Dobutamina!! Recompensa: O Teu Coração de Volta!!! Luís Henrique Weitzel* Rio de Janeiro-RJ RESUMO: A pesquisa de viabilidade miocárdica pela ecocardiografia de estresse com dobutamina é enfocada nesta revisão. É importante também ressaltar que nos pacientes revascularizados com disfunção ventricular prévia. embora disfuncionante . ecocardiografia de estresse. Como a maior parte do espessamento sistólico da parede ventricular é resultado de espessamento endocárdico. redução dos diâmetros cavitários e da pressão de enchimento ventricular. dobutamine Nem sempre a disfunção contrátil segmentar na Doença Coronária é irreversível devido à necrose ou fibrose miocárdicas (1. mesmo que o fluxo seja restabelecido nas camadas mais externas da parede (15). já que aqueles segmentos que melhoram sua função contrátil durante infusão de dobutamina revertem sua disfunção com a revascularização. e a comparação com outros métodos de avaliação é também debatida. avaliar somente a função ventricular em repouso pode subestimar o nível de benefício recebido. ao contrário do miocárdio hibernante. Na metodologia do exame. O ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE NA PESQUISA DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA O ecocardiograma de estresse com dobutamina busca demonstrar na pesquisa de viabilidade se determinado segmento disfuncionante apresenta reserva contrátil. O QUE É MIOCÁRDIO VIÁVEL? Conceitualmente. na necrose endocárdica a disfunção contrátil pode não melhorar com a revascularização. The different responses of wall thickening are discussed. e aumentar sua tolerância ao esforço após a cirurgia (17). Assim. miocárdio viável refere-se a duas condições de diferentes fisiopatologias. stress echocardiography. .2). embora a disfunção contrátil persista por um período de dias a semanas enquanto o miocárdio recupera espontaneamente sua função contrátil (12).é de suma importância clínica. a detecção de miocárdio vivo. que necessita de ser revascularizado para que isso ocorra (13). and different methods used for this evaluation are compared. A utilização de um vaso coronário ocluído como marcador de miocárdio não viável * Chefe do Setor de Ecocardiografia do INC 32 não é precisa. O miocárdio atordoado diz respeito a uma condição de injúria isquêmica com adequada reperfusão.miocárdio viável . dobutamina SUMMARY: The assessment of myocardial viability on dobutamine-stress echocardiography is the focus of this review. o miocárdio hibernante (hibernating myocardium) e o miocárdio atordoado (stunned myocardium). com redução da demanda energética (10) e recuperação parcial ou total da contratilidade após a revascularização (11). sem haver necrose. pois mesmo na ausência de melhora da função sistólica global em repouso.

33 ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE x OUTROS MÉTODOS A demonstração de atividade metabólica em áreas hipoperfundidas pela tomografia por emissão de pósitrons é considerada o “padrão-ouro” para a avaliação da viabilidade miocárdica (25). cada estágio com duração de 3 minutos. Pequenas ilhas de miócitos viáveis podem estar presentes dentro de uma região predominantemente fibrosada (22) e marcadas alterações estruturais com perda de elementos contráteis à biópsia são encontradas em regiões com evidência de atividade metabólica e perfusão (29). 10. mais de 80% apresentarão melhora da contratilidade com a revascularização (20). já demonstraram que a resposta bifásica é melhor previsor de recuperação funcional pósrevasculariazação do que a simples melhora em doses baixas (23). 20. e já se demonstrou concordância superior a 90% entre ela e a ecocardiografia de estresse nesse papel (26). Afridi et al. enquanto Bodenheimer et al. o que não deve ser reconhecido como sinal de viabilidade miocárdica (figura 3). podendo-se administrar até 2 mg de atropina.13:113-120. e é possível que as primeiras possam estar presentes na ausência de função contrátil (28). encontraram fibrose mínima à biópsia desses segmentos (22). esses segmentos também melhoram sua contratilidade. Só há sentido em definir determinado segmento hipocinético como viável quando houver correlação com uma artéria “culpada”. (24). Não é demais lembrar que os três métodos avaliam viabilidade de maneiras distintas. pois quando houver somente áreas hipocinéticas. porque no primeiro já se demonstraria a resposta bifásica. em média) (24). com resultados comparáveis à tomografia por emissão de pósitrons e à cintigrafia miocárdica. Contraindicações específicas abrangem hipertensão arterial e arritmias não controladas (19). a ecocardiografia avalia reserva contrátil. Enquanto a tomografia e a cintigrafia pesquisam viabilidade avaliando atividade metabólica e perfusão. estas responderão à revascularização. e aproximadamente 90% dos 63% de segmentos acinéticos em repouso que aumentaram efetivamente sua contração durante a infusão de dobutamina melhoraram a contratilidade com a cirurgia de revascularização. encontraram 28% de segmentos acinéticos em repouso que aumentaram sua contratilidade com a dobutamina. foi observado que a sensibilidade dos 2 métodos (eco e medicina nuclear) apresentam sensibilidade semelhantes. enquanto 80% daqueles 37% de segmentos que não responderam à dobutamina permaneceram acinéticos após a revascularização. Não interromper o teste aos 20 microgramas ajuda a diferenciar o miocárdio hibernado do remodelado. caso a frequência cardíaca submáxima não seja atingida. 2 – Deve-se dirigir o exame para pacientes com áreas acinéticas em repouso. mas a especificidade da ecocardiografia é maior (27). mas a melhora contrátil pós-revascularização foi demonstrada em 41% deles. no teste com dobutamina. OBS. pois alguns segmentos não responsivos à dobutamina melhoraram a contratilidade com a revascularização (18). Vale também lembrar que a espessura diastólica dos segmentos acinéticos é fator determinante nas respostas contráteis à dobutamina e à revascularização. já se demonstrando que aqueles segmentos que melhoraram sua contratilidade após a revascularização eram aqueles que tinham maior espessura diastólica (10 x 6 mm. É importante ressaltar que na cardiopatia isquêmica a hipocinesia pode resultar de remodelamento ventricular e não hibernação miocárdica. CONCLUSÕES 1 – A ecocardiografia de estresse com dobutamina é um excelente método de avaliação da viabilidade miocárdica. que os segmentos hipocinéticos são em sua maioria viáveis e vão recuperar parcial ou totalmente sua força contrátil com a revascularização. É considerado viável aquele segmento disfuncionante em repouso que aumenta sua contratilidade com a dobutamina (figura 1) e viável/isquêmico aquele que melhora a contratilidade em baixa dose e volta a piorar em doses mais altas – a resposta bifásica (figura 2). Conclui-se.destes.: Esta revisão é uma compilação de uma outra já por nós publicada na Revista da Socerj 1996. ambas não respondendo favoravelmente à revascularização. Em relação à cintigrafia. Já Perrone-Fillard et al. . 30 e 40 microgramas/kg/min. segundo La Canna et al. Os pacientes são monitorizados eletrocardiograficamente e a PA é tomada ao final de cada estágio. então. Nos segmentos discinéticos não existe resposta à dobutamina e à revascularização (20). Nos segmentos acinéticos a resposta é intermediária. ACHADOS AO ECOCARDIOGRAMA BASAL E A RESPOSTA AO ESTÍMULO INOTRÓPICO A maioria dos segmentos hipocinéticos em repouso responderá positivamente ao estímulo inotrópico num percentual que chega a 90% e . Perrone-Filardi et al.Editorial Laranjeiras administra-se dobutamina sob infusão contínua em doses crescentes de 5. já demonstraram nesses segmentos evidência metabólica de viabilidade pela tomografia por emissão de pósitrons (21). e que.

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Metabolic evidence of viable myocardium in regions with reduced wall thickness and absent wall thickening in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction.

reduzem suas necessidades energéticas a um mínimo de tal forma. e sua volta à “vida” depende de uma decisão médica: revascularizá-lo. a saber 8.. A revascularização miocárdica dos pacientes levará à recuperação da contração do segmento envolvido. conseqüentemente. ao se falar em viabildiade miocárdica.9 : . Palavras-chave: viabilidade miocárdica. Este artigo sugere protocolos de exames no intuito de elevar a especificidade do SPECT com o tálio-201. que.a preservação de metabolismo celular .. maior é o risco acarretado pela intervenção 2. . It also proposes an algorithm for the assessment of myocardial viability to be applied in the National Institute of Cardiology. isto é. e a cintilografia com o *Especialista em Medicina Nuclear e chefe do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto Nacional de Cardiologia 35 radioelemento tálio-201. ecocardiografia Key words: myocardial viability. scintigraphy. mediante a análise das características fisiológicas e histológicas da área. a referência se faz ao tecido hibernante apenas. é o sopro divino . É preciso antes averiguar. assim como os ursos.5 .6. Antes de prosseguir é preciso deixar claro que neste texto.4 . sabese que a natureza humana busca a solução dos seus problemas orgânicos e da mente.no mundo animal ou vegetal. daí a dificuldade da decisão de se encaminhar ou não o paciente à cirurgia. Ele propõe.2. Essas técnicas são importantes. afinal a origem é a mesma. diminuem seu ritmo cotidiano e. que aparentemente estão mortos. quando comparada à ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. mas não se deve esquecer que.as condições vasculares existentes para a reperfusão . It is also known that myocardial viability assessment using 201Tl SPECT has a higher sensitivity and a lower specificity when compared to low-dose dobutamine echocardiography. Sabe-se ainda que a avaliação de viabilidade miocárdica com a cintilografia tomográfica (SPECT) com tálio-201 apresenta elevada sensibilidade e baixa especificidade. a região é viável. Os portadores de doença de artéria coronária (DAC) com disfunção ventricular podem apresentar tecido hibernante. especificamente a ecocardiografia em doses baixas de dobutamina.no inverno. This article suggests special protocols in order to increase 201Tl SPECT specificity. pois a revascularização miocárdica pode recuperar a função do VE.Em foco Editorial Laranjeiras Investigação da Viabilidade Miocárdica: Hierarquização da Medicina Nuclear Dr. These procedures are important because CABG can result in recovery of left ventricular (LV) function. Berdj A Meguerian* Rio de Janeiro-RJ RESUMO: A identificação da viabildiade miocárdica em portadores de segmentos hibernantes freqüentemente é realizada mediante o emprego do tálio-201 e/ou da ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. Assim ocorre também com o miocárdio. ainda um algoritmo de investigação de viabilidade miocárdica a ser aplicado no Instituto Nacional de Cardiologia.7. quanto mais severa a disfunção miocárdica.3. se. Também o coração quando percebe que seu fornecimento de oxigênio diminuiu. que imita os ursos Diz-se que o coração é um tecido que consegue se adaptar às circunstâncias1.. hiberna1. echocardiography INTRODUÇÃO : Todos os seres vivos têm uma única origem: para alguns essa origem é uma célula enquanto para outros.uma discussão eterna. que levanta a presença de perfusão e integridade celular miocárdica da área afetada. de fato. que avalia a reserva contrátil do coração. uma área que aparentemente está necrosada. Por outro lado. mas que na verdade diminuiu suas necessidades energéticas e que poderá recuperar-se ao ter restaurado seu fornecimento de oxigênio3. Aí surgem as perguntas : O tecido adormecido é viável? A intervenção cirúrgica vai recuperá-lo? Este texto discute a hierarquização das técnicas de diagnóstico por imagem que investigam a viabilidade miocárdica. cintilografia tomográfica. mas na verdade estão aguardando a primavera para voltar à “vida”. ABSTRACT Assessment of myocardial viability in patients with segmental hibernating myocardium is mostly achieved through thallium-201 scintigraphy and/or low-dose dobutamine echocardiography.a presença de reserva contrátil .

os pacientes que apresentam resultados falsos positivos para viabilidade. isto é. DISCUSSÃO 36 A cintilografia com o tálio-201. por enquanto.13 : 1.Ecocardiografia em doses baixas de dobutamina . O emprego do tálio-201. 17 É importante lembrar também que a aplicação de nitroglicerina nos estudos de reinjeção do tálio-201. Não se pode negar.11 .Cintilografia com tálio-201 . embora esse momento não vá tardar muito. uma vez que esses dois exames são de fácil acesso no Instituo Nacional de Cardiologia. entretanto as dificuldades de logística e o custo econômico tendem a limitar. melhoram sua qualidade de vida após a cirurgia16 . sua eficácia é avaliada sobretudo mediante os parâmetros de sensibilidade. Outra razão da diminuição da especificidade dos estudos com tálio-201 é a verificação precoce da recuperação da função miocárdica algumas semanas após a revascularização dos pacientes. Na época. Não há dúvida que esses valores são fundamentais para prover o médico com elementos de análise. atribuiu-lhe. porém mostra também menor sensibilidade na detecção de tecido viável13. concluir este texto de forma salomônica. a integridade da membrana celular e o grau de contração e espessamento do miocárdio. O maior conhecimento das características bioquímicas desse radioisótopo. mas deve-se levar em conta também a disponibilidade do exame e seu custo econômico. exatidão (acurácia) e razão de verossimilhança. continua sendo largamente aplicado. Existem diferentes protocolos de exame e maneiras de interpretá-los. não possibilita sua incorporação mais intensa à rotina das investigações. a aplicação do teste de nitroglicerina e. ECO-DOBUTAMINA NEGATIVA E CINTILOGRAFIA NEGATIVA a ELEVADA VEROSSIMILHANÇA PARA FIBROSE E BAIXA PARA RECUPERAÇÃO PÓS REVASCULARIZAÇÃO 3. associado à evolução da eletrônica e da informática. uma nova aplicação: definir a viabilidade miocárdica12 . o acesso a esse tipo de exame. nesses casos. para distinguir entre tecido necrosado e hibernante. áreas revascualrizadas não tem mostrado recuperação funcional13. um dos protocolos de exame. alguns relatos afirmam que. por enquanto. Informa-se que.19 Outra possibilidade que a Medicina Nuclear oferece para favorecer a especificidade do exame é a avaliação da capacidade contrátil do miocárdio mediante o estudo da sua densidade de inervação simpática com o radiofármaco metaiodobenzilguanidina-iodo-123 (123I-MIBG) 20 Este texto se restringiu a discutir as técnicas nucleares e a ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. uma vez que o objetivo desta publicação é analisar a hierarquização do emprego do tálio201 na investigação da viabilidade miocárdica. a Medicina Nuclear contribuiu muito para o estudo da perfusão miocárdica. a análise da densidade da inervação simpática mediante a cintilografia com MIBG123. mesmo na falta da recuperação da contração. concomitante à cintilografia de perfusão com tálio201. que neste texto não serão discutidos. inclusive porque. inclusive no Brasil 10. gradativamente. E C O . isquêmicas ou necrosadas. Não se deseja. apresentam-se esses métodos. a recuperação da contratilidade segmentar. Na rotina clínica. isto é. a cintilografia com o radioelemento tálio-201 permitia definir áreas miocárdicas de perfusão normal. ECO-DOBUTA E CINTILOGRAFIA CONFIRMAM TECIDO VIÁVEL (AMBOS POSITIVOS) a BAIXA VEROSSIMILHANÇA PARA FIBROSE E ELEVADA PARA RECUPERAÇÃO PÓS REVASCULARIZAÇÃO 2. todavia. tem-se verificado boa concordância com o PET Scan (18F-FDG) 15 A ressonância magnética é outro método que avança a largos passos na sua busca do miocárdio viável. que o acréscimo das modalidades de estudo sincronizado da contração miocárdica (Gated perfusion). tem elevado a capacidade de detectar tecido viável pelo método . Esse método vem se firmando cada vez mais. o cardiologista dispõe de vários métodos para avaliar a presença de miocárdio viável. advogando que os dois métodos – cintilografia e ecocardiografia – são complementares e po- .14. Diante disso. acoplada ao estudo sincronizado da contração miocárdica (Gated Perfusion) levanta as condições de perfusão miocárdica. eventualmente pode ser observada meses depois da cirurgia. No quadro a seguir. que seu custo econômico. nos pacientes com fração de ejeção maior ou igual a 25%.D O B U TA M I N A N E G AT I VA E C I N T I LOGRAFIA POSITIVA a RESULTADOS INCERTOS Acredita-se.Ressonância magnética . Os críticos da cintilografia argumentam que a pouca especificidade desse procedimento tem acarretado resultados falsos positivos de viabildiade.Cintilografia metabólica com flúor-18-deoxiglicose ( 18 F-FDG emissor de pósitron. revela elevada especificidade em relação à técnica nuclear. caso pairem dúvidas. por outro lado. embora existam estudos que confirmem esse fato. O “PET” (Positron Emission Tomography) analisa a integridade metabólica dos miócitos com o emprego do emissor de pósitron 18F-FDG( flúor deoxiglicose marcado com flúor-18). Ora. num segundo tempo. adota-se a seguinte lógica quanto à investigação de viabilidade miocárdica 9. diminuam a possibilidade de resultados incertos nos estudos nucleares.nuclear 18.Editorial Laranjeiras AS TÉCNICAS DE IMAGEM : Na década dos anos setenta. outrossim. A ecocardiografia em doses baixas de dobutamina. cujo custo é menor que uma cintilografia com tálio-201.Ecocardiografia de perfusão miocárdica com microbolhas Toda vez que se incorpora um novo método de exame. especificidade. MÉTODOS DE IMAGEM PARA A INVESTIGAÇÃO DA VIABILDIADE MIOCÁRDICA : .PET scan) .

100: 1298 . Na opinião deste autor. Ecocardiografia ausência ou dúvida quanto a presença de tecido viável cintilografia com tálio-201 3. Poldermans D. Harrington D. Verani MS.. tem exigido a hierarquização de procedimentos. 22. Nos dias de hoje. Cintilografia com tálio-201 viável fim ausência de tecido 14. Medrano R. Chua TP. acarretada pela diversificação de exames. Nagueh SF . Bick RJ. Hibernating myocardium: clinical and functional response to revascularisation.92(suppl 2):9-11. MD Circulation 1996 94: 2674-2680. Elefteriades JA. 37 . 1997. num protocolo que dura um dia só e que se inicia com o estudo do tálio-201 em repouso. 2. Bonow. realizando imagens tardias com tálio-201. Rahimtoola SH. a elevação de custos (econômicos). Bax JJ. Hibernating myocardium is hypoperfused. 4. já que revelam características diferentes do miocárdio: perfusão e contração. 13 2.7:72-80 Bax JJ. Esse estudo permite definir: áreas isquêmicas. onde não há o problema operador-dependência.95:1799-1805 Sciagra R. 16. J Thorac Cardiovasc Surg. Sestini S. 2000. que é importante realizar estudos metodologicamente adequados para analisar os resultados alcançados por ambos os protocolos sugeridos. Zuo-Xiang He Z-X. Tan ES. Cintigrafia miocárdica Arq Bras Cardiologia 1979. Yeo JS. 1997. Lee MC Consideration of perfusion reserve in viability assessment by myocardial Tl-201 rest-redistribution SPECT: a quantitative study with dual-isotope SPECT.37:1631-1636 Samady H. 11.28:1737-1744. Keng F.11:11051112. É preciso salientar.aplicações clínicas Livraria Atheneu. Veening MA.30(2):384-91 Shan K. Circulation. Myocardial ischemia: can we agree on a definition for the 21st century? Cardiovasc Res. 1. 116:997-1004. Quando a pesquisa nuclear de tecido viável deixa dúvida. 15. 12. a seguir submete-se o paciente ao estresse com aplicação do quelante de tecnécio-99m e termina-se o exame. Hearse DJ. 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Ecocardiografia presença de tecido viável tar conduta adequada. 1998. et al.

Claudia Lacê *3. Esse compartimento corresponde a uma região intermediaria entre as regiões pleuropulmonares direita e esquerda. A ausência de tecido fibroso denso em sua constituição permite ao coração aumentar de tamanho durante a diástole e contrair-se durante a sístole. Entretanto os diversos tratados sobre o tema descrevem termos como “sulco anterior”. 2/3 do coração se encontram no hemitorax esquerdo e 1/3 no hemitorax direito (fig1). o eixo horizontal do tórax é identificado do zero aos 180°. Em sua parte superior. é costume descrevê-la a partir de um órgão isolado. Rio de Janeiro-RJ Resumo: Neste artigo. O pericárdio visceral. chamada pericárdio fibroso e outra interna. Renata Moll Bernardes *6. Virtualmente. revisaremos a posição do coração e sua relação espacial no tórax com as estruturas vizinhas. O saco pericárdico: O coração e a raiz das grandes artérias encontram-se dentro de um saco fibrosseroso firme: o pericárdio. Este apresenta um formato cônico. Palavras-chave : anatomia cardíaca. 4). que engloba dois a quatro centímetros da veia cava superior. em posição oblíqua em relação ao eixo longitudinal do tórax (ângulo de aproximadamente 45°). com a base apoiando-se no diafragma. and its relation with surrounding structures. congenital heart disease. Limita-se superiormente por um plano que passa pela primeira costela.Fundamentos em cardiologia Editorial Laranjeiras As Bases do Conhecimento Cardiovascular O coração e sua relação com outras estruturas torácicas Adriana Innocenzi *1. epicárdio. Introdução : Os conhecimentos anatômicos são fundamentais para os que trabalham nas diversas técnicas por imagem. e o eixo longo do coração se dirige da direita para a esquerda e de posterior para anterior. No plano transversal. Abstract : In this article. Discussão : A posição do coração no tórax : Na cavidade torácica. Neste texto. a qual é limitada. aspectos estes que julgamos indispensáveis para a análise de sua forma e função. pelo corpo esterno e. cobre o coração e parte das grandes artérias com o pericárdio fibroso. Erika Moura *9 e Luiz Carlos Simões *10. anteriormente. O pericárdio fibroso é fixado superior e inferiormente à região posterior do esterno pelo ligamento esternopericárdio. cardiopatias congênitas. pela coluna vertebral à frente da oitava vértebra torácica (1). ou seja. o coração está localizado inferior e anteriormente no mediastino.aspects that we consider important to analyze its form and function. O pericárdio é constituído de duas porções: Uma porção externa. grande parte da aorta ascendente e quase todo o tronco pulmonar. chamada de pericárdio seroso (2. que refletem a relação do coração com as demais estruturas no tórax. mas também não podem ser esquecidos na rotina cardiovascular clínica. Paulo Renato Travancas *5. Em sua posição de levocardia com levoapex. Seu limite inferior é constituído pelo diafragma. posteriormente. Seu eixo longitudinal se estende desde o ombro direito até o hipocôndrio esquerdo. 3. Vitor Seixas *4. os termos são os utilizados na prática cardiovascular. Ana Helena J L Dorigo *8. Key words : cardiac anatomy. devido à projeção da coluna vertebral para dentro da cavidade torácica. Após essa visão do coração. todo espaço entre a superfície posterior do esterno e a superfície anterior das vértebras está ocupado pelo coração e grandes artérias. O pericárdio parietal é constituído por uma capa interna serosa 1*2*3*4* Médicos Residentes do Serviço de Cardiologia Pediátrica e do Adolescente INC 5*6*7*8*9* Médicos do Serviço de Cardiologia Pediátrica e do Adolescente INC 10* Chefe do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente INC 38 . Em todos os níveis do tórax.. “face diafragmática”. descreveremos as principais características anatômicas das cavidades cardíacas (coração como órgão isolado). pelo manúbrio esternal anteriormente e pela quarta vértebra torácica posteriormente. de aproximadamente -135° a 135°. Fabio Bergman *7. Embora a anatomia do coração seja estudada há séculos.. invaginada no coração. ajudando a manter a posição do coração no tórax. preparado primariamente para a leitura dos clínicos. É constituído por uma delgada capa de células mesoteliais e tecido adiposo subjacente. de -45° aos 45° (fig2). we will review the position of the heart in the torax. Viviane Brito *2. em um segundo artigo. encontra-se uma área de estreitamento. o eixo curto vai da direita para esquerda e de posterior para anterior e da. o diâmetro ântero-posterior é relativamente pequeno no plano médio. Esse ligamento aumenta a conexão diafragmática.

em situações normais. 3/5 da superfície anterior são formados pelo ventrículo direito. superiormente. Entre as folhas parietal e visceral. as artérias coronárias direita e circunflexa atravessam os sulcos ventriculares direito e esquerdo. O apêndice atrial esquerdo é mais longo e fino que o direito. Ela penetra o pericárdio na altura da segunda cartilagem posteriormente ao átrio direito. A região posterior ou arterial é constituída pelas grandes artérias. especialmente próximo ao diafragma. por sua união com os ventrículos e com as grandes artérias que se originam da massa ventricular. uma inferior ou diafragmática e uma lateral esquerda (fig 3). Ao longo da superficie do coração. o orifício pulmonar. Devido à rotação do coração. A veia cava superior é formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda (inominadas) ao nível da primeira cartilagem costal. de cima para baixo. e outro posterior. encontra-se a cavidade pericárdica e. O apêndice atrial direito. de base ampla e bordos lisos.A superfície diafragmática é formada em grande parte pelo ventriculo esquerdo. o coração está em relação estreita com as paredes da cavidade torácica e dos demais órgãos do tórax. tem a forma de um dedo de luva e coloca-se adiante da face lateral esquerda e anterior da artéria pulmonar (fig. o bordo direito da silhueta é constitu39 ído fundamentalmente pelo átrio direito e pela entrada da veia cava superior. À esquerda e abaixo do sulco atrioventricular. Posição espacial das cavidades cardíacas: Os eixos longitudinais e transversais do coração se posicionam obliquamente em relação com o plano longitudinal do tórax. No segmento ventricular podem-se reconhecer duas regiões: uma anterior ou ventricular propriamente dita.. A base. já o ventrículo esquerdo fica colocado à esquerda e o átrio direito. a imagem da glândula tímica projeta-se sobre a parte superior da silhueta cardíaca. reconhecemos um segmento ventricular e um segmento atrial..6. O timo. A face externa geralmente contém quantidade variável de tecido adiposo. quando presente. sem atrito. Nessa superfície. O eixo longitudinal ou eixo longo corresponde à projeção espacial dos septos inter-atrial. estando o ventrículo direito em uma posição anterior com respeito ao átrio esquerdo. . pelo ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda. atrioventricular e ventricular. permitindo uma relativa movimentação. Relações do coração: Com a interposição do pericárdio. Observa-se que o átrio direito está separado do ventrículo direito pelo sulco atrioventricular. podemos observar três faces: uma anterior ou esterno-costal. inferiormente. e a borda esquerda é formada pelo ventrículo esquerdo. à direita ( fig 2). Ao nível da massa ventricular. A superfície anterior do coração relaciona-se com a face posterior do esterno e está recoberta pelos segmentos pulmonares direito e esquerdo. enquanto o eixo transverso ou curto corresponde ao plano dos sulcos atrioventriculares.A superficie esterno-costal é convexa. tem a forma triangular e se coloca diante da parede direita e anterior da aorta ascendente. ligeiramente voltado à esquerda.( fig 4 ). A região anterior apresenta uma depressão em forma de canal aberto para frente e em cuja concavidade encontram-se os orifícios das grandes artérias que se originam do coração: um anterior. mas o ventriculo direito também faz parte de sua formação.a crux cordis. O tronco pulmonar emerge a partir do ventrículo direito e ca- . Os sulcos atrioventricular e inter-atrial formam uma intersecção . o que causa aparente espessamento do pericárdio. Nos neonatos e nas crianças pequenas. O plano de base do coração é definido pelo sulco atrioventricular. ocupa uma posição anterior e superior no mediastino. Esse átrio tem uma superfície curva com sua maior parte lateral formando a borda direita do coração. e a artéria coronária descendente anterior esquerda e descendente posterior percorrem os sulcos interventriculares anterior e inferiormente. pelo botão aórtico. observa-se uma pequena quantidade de liquido seroso em seu interior.7. respectivamente.A superfície lateral esquerda ou superfície pulmonar é formada pelo ventrículo esquerdo. . que está dividida pelo sulco interventricular anterior em uma porção direita e outra esquerda. respectivamente. separados pelos sulcos atrioventriculares direito e esquerdo. A base corresponde ao eixo curto do coração e à diagonal do trapézio. um vértice formado pelo ápex e uma base constituída pelos átrios. Esse líquido lubrifica o coração. apêndice atrial esquerdo. guardando grande relação com esôfago. . Essa posição dos eixos longitudinais e transversos do coração determina a posição espacial das cavidades cardíacas no plano transverso. formada fundamentalmente pelos átrios. voltado à direita. Projetando a silhueta cardíaca sobre o plano frontal do tórax. envolvidos pelo saco pleural. O arco aórtico é um achado proeminente na visão anterior e geralmente domina o mediastino superior da silhueta cardíaca.5). na superfície anterior. respectivamente. de aproximadamente 1 centímetro de espessura. tronco da artéria pulmonar. Os ventrículos são separados. A face inferior do arco está em intima relação com o diafragma e a face lateral esquerda. O bordo esquerdo é formado. por onde passa a artéria coronária direita. A silhueta cardíaca: Classicamente considerou-se o coração como uma pirâmide triangular com três faces. O segmento atrial é caracterizado pelo prolongamento dos átrios constituídos pelos apêndices atriais direito e esquerdo (5. causando grande variação na aparência do coração e das grandes artérias.8). e da veia cava inferior. apresenta uma região anterior e outra posterior. o orifício aórtico (fig 6). dirigindo-se para frente. de: aproximadamente 20ml no adulto.Editorial Laranjeiras de células mesoteliais e uma capa externa de tecido fibroso denso e de poucas fibras elásticas. A base é constituída pelos átrios. que é posterior. para cima e para a esquerda. com a conseqüente disposição do septo ventricular para esquerda. por obscurecer parcial ou totalmente estruturas do mediastino superior. dentro do tórax. O vértice é constituído pelo ápex do coração. Entretanto Anderson e Becker (3) consideram que o coração tem um formato trapezoidal. à direita. com o pulmão e a pleura à esquerda. uma pequena porção da parede postero-lateral do ventrículo esquerdo deve ser considerada. entrada das veias pulmonares esquerdas e ventrículo esquerdo. respectivamente (fig 5).

O orifício direito limita-se por dentro pela aorta ascendente. bifurcando-se em artérias pulmonares direita e esquerda.Corte transverso do tórax. pela artéria coronária. O segmento posterior. O orifício esquerdo limita-se à esquerda pelo apêndice atrial esquerdo e pelo átrio esquerdo. bb eixo longo do coração. Corte transverso do tórax ao nível da sétima vértebra cervical. as quais se unem para formar um tronco que passa atrás da aorta descendente. e superiormente pela artéria pulmonar direita. A aorta origina-se na face póstero-inferior e à direita do tronco pulmonar. a-a eixo horizontal do tórax . A região posterior esta dividida pelo sulco interatrial em um segmento posterior e outro direito (fig 6). do esôfago e do ducto torácico para dar origem à veia ázigos que irá drenar. O segmento direito constitui-se de uma porção alongada verticalmente. no seu extremo superior. e abaixo. unindo-se. com a veia cava inferior e. A veia cava superior apresenta um trajeto mais longo do que o a veia cava inferior e está separada da aorta ascendente por um prolongamento da cavidade pericárdica Figura 1. Figura 2. por fora. localizadas à esquerda da coluna vertebral. no seu extremo inferior. a com veia cava superior. Ressonância magnética -Corte longitudinal do coração e dos grandes vasos seu limite inferior determinado pelo diafragma. No coração em posição de levocardia com levoapex (2/3 de sua massa encontram-se no hemitorax esquerdo). Ele apresenta dois orifícios: um direito e outro esquerdo.artéria coronária esquerda O sistema venoso ázigos é formado por duas veias hemiázigos.Editorial Laranjeiras minha à esquerda da aorta ascendente. Ressonância magnética . Radiografia de tórax em antero posterior mostrando a forma trapezoidal da silhueta cardíaca . pela veia cava superior. o seio de Theile. na veia cava superior. cc eixo curto do coração Figura 3. Ressonância magnética . pela. em direção ao ombro esquerdo. constituído pela face posterior do átrio esquerdo. a-a eixo longitudinal do tórax. b. Termina abaixo do arco aórtico. c-c eixo curto do coração. a. anteriormente pela face posterior do pedîculo arterial. posteriormente. recebe lateralmente quatro veias pulmonares e se relaciona com o esôfago (fig 6). 40 . e por baixo. em geral. Virtualmente todo o espaço entre a superfície posterior do esterno e a superfície anterior das vértebras está ocupada pelo coração e as grandes artérias. Esse conduto limita-se posteriormente pela face anterior dos átrios e pela veia cava superior. à direita. o átrio direito. pela artéria pulmonar. átrio direito e apêndice atrial direito. com o coração colocado em posição anatômica demonstrando a posição anatômica espacial das cavidades cardíacas . em forma tubular. b-b eixo longo do coração.

Em Star J. In Anderson RH. Echocardiographic diagnosis of congenital heart disease. 1972: 4-23. Figura 5. eds. Anatomía humana. S. Descriptiva. Sharma S. PD – pulmão direito PE – pulmão esquerdo.Editorial Laranjeiras Figura 4. Também estão evidentes as características anatômicas dos apêndices atriais direito e esquerdo. Br Heart J 1988. Edition. Becker AE.1-1. Vista anterior do coração e grandes vasos demonstrando o bloco ventricular inferior e o arterial. ed. 5. Edición. Tronco. Vol. 1.B. Cayré RO. Saunders Company 1994: 1336. eds. Bibliografia 1. Delmás A. eds. Barcelona. Anderson RH. El corazón. Em Anderson RH. Becker AE. Tomo 2. Surgery for congenital heart defects.A. 3. S.41. topográfica y funcional. España: Masson. Shine Bourne EA. En Rouvière H. Vista posterior do coração e grandes vasos demonstrando a entrada das veias pulmonares no átrio esquerdo e das veias cavas no átrio direito. Cayré RO. London: Gower Medical Publishing Ltd. The segmental approach to diagnosis in congenital heart disease. Philadelphia: W. McCartney FJ. Valdés-Cruz LM. Tina M. De Leal M.A. An integrated text and color atlas. Van Praagh R. 41 . Anderson RH. Barcelona. 4. 1980. 8. eds. 1994: 125-165. Edinburgh: Churchill Livingstone 1987: 65-82. Cardiac anatomy. Surgical anatomy. Vol. Anderson RH. 2nd. Anatomía del corazón. Delmás A. Zuberbuhler JR. Bloco anatômico do coração e dos pulmões de um recém nascido demonstrando a glândula tímica. Em: Bergsma D. 2. Nomenclature and segmental analysis of congenital cardiac malformations. Baltimore: Williams & Wilkins. Figura 6. Anderson RH. Tina M. Becker AE. 8. Estructura normal y patológica. 6. 60: 227-231. En Valdés-Cruz LM. Becker AE. 9ª. Shine Bourne EA. Devine W. 7. 1994: 1. McCartney FJ. Rouvière H. An embryologic and anatomic approach. Anatomía cardíaca. The determination of atrial arrangement by examination of appendage morphology in 1842 heart specimens. superior e posterior. Anderson RH. eds. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1999: 19-27. Pediatric cardiology. Birth defects: original article series. Terminology. España: Editorial Doyma.

Pode ser diagnosticada em retrospecto quando a pré-eclâmpsia ou a hipertensão gestacional não retorna aos níveis tensionais iniciais. pré-eclâmpsia. restrição ao crescimento fetal ou morte. gravidez Key words: arterial hypertension. (2. five forms of arterial hypertension are most remarkable: chronic arterial hypertension. pre-eclampsia. Mulheres com hipertensão crônica tem risco elevado para a pré-eclâmpsia superimposta 25%. É ainda desconhecido como o tratamento da hipertensão crônica influencia no risco da pré-eclâmpsia e suas complicações. Durante o período gestaional cinco formas de hiperensão arteril são mais expressivas: Hipertensão Arterial Cronica.U. o diagnóstico é modificado para pré-eclâmpsia. 42 . Em mulheres com pré-eclâmpsia. pregnancy INTRODUÇÃO Hipertensão é a principal complicação na gravidez e a maior causa de morbi-mortalidade (1). Hipertensão Gestacional. insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal são quadros que freqüentemente encontramos quando a pré-eclâmpsia superimposta agrava.E. esta condição é denominada hipertensão induzida pela gravidez (4. gestational hypertension. a hipertensão crônica é diagnosticada. Deslocamento prematuro de placenta. ¨ Hipertensão crônicaè quando a elevada pressão sanguínea já existia antes da gestação. Se a proteinúria desenvolve e a hipertensão regride após a gravidez. sintomas como cefaléia dor abdominal ou testes laboratoriais anormais especificamente queda do número de plaquetas ou anormalidades das enzimas hepáticas. Abstract Systemic arterial hypertension is the most frequent complication and the leading cause of morbid-mortality in pregnancy. A proteinúria pode ser de aparecimento tardio. oculto. Atinge a várias camadas sociais. Esta patologia pode ser suspeitada se além de elevação da pressão arterial.RJ Resumo A hipertensão arterial sistêmica é a mais freqüente complicação e a principal causa de morbi-mortalidade na geatação. acompanhada de edema e importante proteinúria (maior que 300 mg nas 24 horas). Na ausência de outros dados. Quando se instala a proteinúria desenvolve a pré-eclâmpsia (6). superimposed pre-eclampsia and eclampsia. ¨ Pré-eclâmpsia superimpostaè esta é uma condição mais temível face a que percentual de morbi-mortalidade aumenta tanto para o feto como para a mãe. .3) Quando a hipertensão se instala na segunda metade do período gestacional sem proteinúria e os níveis retornam a valores normais. ¨ Eclâmpsiaè é a ocorrência na mulher com preeclâmpsia que desenvolve convulsões. Se a hipertensão persiste. The success of the treatment and the effectiveness of prophylactic measures will depend on professional skill and lifetime experience. Préeclampsia Superimposta e Eclampsia. a pressão sanguínea habitualmente retoma a valores normais dias a semanas após delivramento. A conseqüência para mãe e feto é uma piora para nova pré-eclâmpsia. o diagnóstico proposto é de Hipertensão transitória da gravidez. During the gestational period. pre-eclampsia.U. Pode ocorrer na metade da gestação ou pós-parto. * Chefe da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia. CLASSIFICAÇÃO (8) ¨ Pré-eclâmpsiaè definida como uma síndrome específica da gravidez observada após a 20ª semana de gravidez com pressões iguais ou maiores que 140 x 90 mm Hg.6% de mortes maternas nos E. O edema pode estar em alguns casos.Hipertensão arterial Editorial Laranjeiras Hipertensão na Gravidez Ivan Cordovil * Rio de Janeiro . Define-se hipertensão na gravidez níveis pressóricos superiores a 140 x 90 mm Hg ou um aumento de 30 mm Hg e 15 mm Hg nas pressões sistólicas e diastólicas respectivamente (7). ocorre em torno de 12-22% das gestações e é responsável por 17. O sucesso do tratmento e a eficacia das medidas profiláticas dempederão da habilidade e da experiência profissional do médico. ¨ Hipertensão gestacionalè pressão elevada detectada pela primeira vez na segunda metade da gestação e é diferenciada da pré-eclâmpsia pela ausência de proteinúria. Palavras-chave: hipertensão arterial.5) e apresenta fisiopatologia diferente que a hipertensão crônica. Pré-eclampsia.

portanto da diurese levando a redução dos níveis pressóricos. pois o tratamento definitivo da eclâmpsia e da pré-eclâmpsia é o parto. (14) 5. o uso de diuréticos deve ser evitado porque podem produzir retenção de substâncias nitrogenadas e agravar mais a hemoconcentração. com isto. e meios de prevenção efetivos. glicose. para promover. sendo que nesta última situação. Avaliação laboratorial a cada 2 semanas dos seguintes exames: Hemograma completo.275 g em uma semana. Há na pré-eclâmpsia decréscimo da produção de PGI2 causando desequilíbrio na relação Tx A2 / PGI2 o que resulta em vascontrição e agregação plaquetária (11).Editorial Laranjeiras ETIOLOGIA A pré-eclâmpsia tem sido um foco de discussão da maioria dos grupos de trabalhos relacionados a doenças da gravidez por ser a mais comum complicação. permanecem obscuros. tabagistas.000 / * Anemia hemolítica microangiopática * Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) Quando a pré-eclâmpsia surge antes da 28ª semana. É mais comum o aparecimento em primípara. 7. 3. Níveis de 140 x 90 mm Hg ou mais ¨ Proteinúria. semanalmente a partir da 32ª semana. através do perfil biofísico fetal (cardiotocografia e ultrassom). Avaliação semanal de pêso e níveis pressóricos. marcadores preditivos. porém. gestações múltiplas. o aparecimento será sempre mais antecipado. o risco materno-fetal aumenta significativamente. sinal de tendência para quadro futuro de pré-eclâmpsia. (12) As alterações hemodinâmicas mais características encontradas na pré-eclâmpsia são vasoespasmo generalizado e alterações endoteliais com conseqüência nos diversos órgãos e sistemas. PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE Definida como ocorrência de hipertensão. uréia. §Alteração da função tubular proximal renal. FISIOPATOLOGIA A pré-eclâmpsia exterioriza o nível de pressão arterial. creatinina. quando há excreção de 300 mg ou mais de proteína na urina de 24 horas. irmã ou mesmo em gravidez anterior. transaninases e proteinúria de 24 horas. Repouso no maior tempo em decúbito lateral esquerdo. Algumas alterações encontradas na pré-eclâmpsia divergem das existentes na hipertensão crônica. escotomas. Sedação com benzodiazepínios (nunca mais que 10 mg nas 24 horas). São alterações que habitualmente precedem o aparecimento da hipertensão na pré-eclâmpsia. 43 Conduta terapêutica na pré-eclâmpsia leve: 1. uma melhora do fluxo útero-placentário com aumento da filtração glomerular. mas nem sempre com elevação importante da pressão arterial como poucos casos que podemos observar com níveis até inferiores a 140 x 190 mm HJ (13). em obesas. resultados no que concerne à hipertensão crônica. Surge quando a endoteliose capilar glomerular já estiver estabelecida. mãe. ácido úrico. Low Platelet Count). a fisiopatologia da pré-eclâmpsia é bem estudada porém a sua etiologia. A pré-eclâmpsia é uma complicação encontrada somente na gestação humana (9). de início súbito quando persiste após repouso de 12 horas ou quando houver ganho de peso de mais de 2. Todavia. quando for generalizado. Todo o tratamento médico visa a condução de vitabilidade fetal e materno para que se alcance a 34ª semana ou após. Dieta hiperproteica e normossódica. ¨ Edema. este é apenas um dos dados. Hoje. elevated Liver enzymes. 2. não temos ainda concludentes explicações para as bases genéticas e bioquímicas. dor no hipocôndrio direito e confusão mental) §Síndrome HELP (Hemolisis. Tais como: §Lesões das células endoteliais. As gestantes portadoras de pré-eclâmpsia apresentam sistema vascular vasoconstrito e hemoconcentração. mola hidatiforme e em pacientes cuja história familiar. 4. As exceções são: §Insuficiência cardíaca congestiva §Edema cerebral §Edema agudo do pulmão Pré-eclâmpsia grave Quando a gestante apresentar um/ou mais sintomas abaixo relacionados e quando a PA for igual ou maior que: 160x 110 mm Hg: §Proteinúria >= 5g /24 horas §Oligúria §Sinais de insuficiência cardíaca incipiente §Sinais premonitórios de eclâmpsia (cefaléia. Avaliação da vitalidade fetal. plaquetometria. §Ativação de cascata de coagulação. pois então teremos mais possibilidade de reduzir o risco . (10) Há maior freqüência na raça negra. Doppler-fluxometria de artérias uterinas para visualização de incisuras diastólicas bilaterais. Esta é uma complicação da préeclâmpsia de alta morbi-mortalidade e que se apresenta com: * Elevação de enzimas hepáticas (15) * Trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100. §Redução do volume plasmático com aumento de permeabilidade capilar. proteinúria e edema após a 20ª semana da gestação. também recebem atenção primariamente porque há falta de evidências baseadas em recomendações para tratamento. associada com alta taxa de mortalidade e morbidade materno-fetal. mm3). 6. pois a síndrome atinge vários sistemas orgânicos com várias manifestações.

Devido a pouco efeito colateral e boa eficácia deve ser a droga de escolha no tratamento da hipertensão na gravidez. pois a redução de fluxo útero-placentário poderá levar ao sofrimento fetal. Avaliação laboratorial mais completa Avaliação da vitabilidade e da maturidade fetal TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA Tem como finalidade evitar complicações da hipertensão arterial como a hemorragia cerebral e retardar a retirada de concepto que ainda não se apresentou com peso e vitalidade satisfatória. depressão respiratória. sendo a dose máxima 2g/dia. (16) VERAPAMIL Antagonista de cálcio com pouca atuação na condução átrio-ventricular mostrou-se eficaz e de poucos efeitos colaterais. Na mãe. Restabelecimento hidroeletrolítico 7. O importante é reduzir os níveis tensionais com o cuidado de não permitir queda acentuada de PA evitando que a pressão diastólica esteja abaixo de 90mm Hg. Conduta terapêutica na pré-eclâmpsia grave: 1. Doses iniciais 750 mg/dia usados em 3 vezes nas 24 horas. pode interferir no diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia. CLONIDINA Também de ação central alfa-agonista é eficaz no tratamento de elevados níveis pressóricos na gravidez. os efeitos de cefaléia. náuseas e vômitos. porém o efeito colateral do edema de membros inferiores que pode surgir em 30% dos casos. taquicardia e fadiga podem ser encontrados. redução de freqüência cardíaca fetal. O uso concomitante de nifedipina com sulfato de magnésio pode potencializar o bloqueio neuromuscular e o efeito anti-hipertensivo. constatamos que a bradicardia fetal foi o primeiro efeito colateral quando a monitoração através de cardiotocografia foi realizada em um número razoável de gestantes hipertensas que faziam uso de propranolol. sedação. Quando for via oral. AMLODIPINA Estudos mais recentes mostram resultados satisfatórios. rubor. 3. Tem ótima atuação principalmente quando associado à hidralazina evitando. (18) 6. Pode ser associada a beta bloqueador. (19) Em nosso serviço. 4. 2. Há efeitos colaterais como taquicardia. doses de 50 mg até 4 vezes ao dia. os efeitos colaterais indesejáveis tais como taquicardia e palpitação.Editorial Laranjeiras materno-fetal. portanto. Seu efeito hipotensor é devido à estimulação dos receptores alfa adrenérgicos inibidores de ação central. Efeito máximo em crises hipertensivas das gestantes. depressão. Os estudos mais recentes com uso de bloqueadores seletivos como o Pindolol mostraram eficácia sem efeitos colaterais indesejáveis. Não existe relato de efeitos colaterais para o feto. crescimento intrauterino retardado e hipoglicemia neonatal. tremores. Não interfere com o débito cardíaco e reduz a resistência vascular. 8. boca seca. rubor facial. Os efeitos colaterais maternos mais comuns são hipotensão postural. funcionando como droga de primeira escolha por via intravenosa nos casos de pré- . INIBIDORES DAS ENZIMAS DE CONVERSÃO DA ANGIOTENSINA Este grupo de drogas como também os antagonistas dos receptores AT1 da Angiotensina estão formalmente contra-indicados para uso na gravidez face a redução de fluxo uteroplacentário e de ocorrências fetais como a insuficiência renal e óbito intra-uterino. cefaléia. à metildopa ou Verapamil. associada a beta bloqueador ou a Verapamil. (17) HIDRALAZINA É um vasodilatador arterial de ação eficaz na perfusão útero-placentária. É usado por via venosa com controle gota a gota de acordo com a regulação 44 eclâmpsia /eclâmpsia. Maternidade Escola da UNIRIO. BETA-BLOQUEADORES Os estudos iniciais com o uso de propranolol mostraram efeitos colaterais indesejáveis e alguns até com certa gravidade: sofrimento fetal. nas doses preconizadas: Pindolol 5 mg de 12/12h até 20 mg/dia. seja com curto ou longo prazo de tratamento. O Atenolol 100 mg/dia e o Labetolol/agonista alfa1 seletivo e Beta não seletivo /300mg ao dia. via oral. A dose usual é de 100 a 300 mg/dia em duas tomadas diárias até 1000 mg/dia. (20) NITROPRUSSIATO DE SÓDIO Tem ação potente e fugaz. Doses: 5 mg IV em bolo e doses de 5 a 10 mg de 20/ 20 min até atingir níveis pressóricos satisfatórios. Deve ser evitada para uso em longo prazo por estimular o sistema reninaangiotensina – aldosterona levando a redução da perfusão renal. (16) METILDOPA É o medicamento mais usado para o tratamento da hipertensão na gravidez. Internação hospitalar Repouso em decúbito lateral esquerdo Dieta hiperproteica e normossódica Controle dos sinais vitais com balanço hídrico Prevenção da eclâmpsia do equilíbrio NIFEDÍPINA Antagonista dos canais de cálcio tem efeito vasodilatador importante tanto para tratamento de crise hipertensiva (sub-lingual) ou na hipertensão crônica. Os resultados são semelhantes aos encontrados para a metildopa. rigoroso 5.

Smith JC Pregnancy – related mortality surveillance – United States. Comunicação pessoal. Musci TJ. Furber SR. 45 . Uso de Verapamil em gestantes hipertensas crônicas. Bras Gynecol Obstet 22:183. 1978. SULFATO DE MAGNÉSIO Tem ação hipotensora e anticonvulsivante usado como primeira droga nos casos de eclâmpsia. * Aumento da perda sanguínea no pós-parto. In endoteial cell dirorders. Clonidine Hydrocloride: a safe and effective antihypertensive agent in pregnancy. Meeting Held April 27. Lancet 2000. DIAZÓXIDO Tem ação direta sobre o músculo liso arteriolar. Brashar AR. Lung. Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group or High Blood Pressure in Pregnancy. pre-eclampsia. 1999. * Antioxidantes. 1995. Br J Obstet Gynecol 1999 . Buddle ML. Tem excreção exclusivamente renal. Koonim L. Korde A. Brown MA. Mac Gillivray I.Editorial Laranjeiras dos viveis tensionais. Repercussão no fluxo das artérias uterinas e umbilicais. 1990. * Aspirina em baixas doses. Obstet Gynecol 66 70:328-333. 1989. Sibai BM. tem sido aplicada. Cavanauh D. Vasconcelos MJA. 1987. Duley L. Doses: 30 mg IV em bolo. Am I Obstet Gynecol 142: 817-822. Taylor RS. Corgrave RA : The familial factor in Toxemia of pregrancy Obstet Gynecol 32:874. 2001. 1998. Am J Obstet Gynecol 2000. Child A. Mor Mortal Wkly RepCDC Surveil (Summ 1997. et al. Cordovil I. 1964 Goodman RP. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. Prenancy – induced hypertension Development of a model in the pregnant primate. * Diminuição da atividade uterina. Am I Obstet Gynecol 163. Chesley LC. Sibai BM. M. 1260-1265 (level III).S1-S22 (level III) Saudan P. Lancet 345: 14551463. Berg CJ. Stirrat GM. repetir a cada 20 minutos em doses de 30 a 60 mg até atingir níveis satisfatórios e manter. Até o momento não temos grandes estudos. 1987-1990. Prostacyclin preductin during pregnancy comparison of production during normal pregnancy and pregnancy complicated by hypertension. (21) Sibai (13)relata alguns benefícios que a droga fornece tais como: * Aumento da produção de prostaciclinas pelas células endoteliais. 1980. Provoca alteração do fluxo placentário e intoxicação por cianeto no feto. 1185 – 1188. Killane AP. Am I Obstet Gynecol 158:892-898. * Doadores de Óxido Nítrico. Cohen SL et al. Am I G Obstet Gynecol 161:1200-1204. Rogers GM.105. The eclampsia trial collaborative group: Wich anticonvulsivant for woman with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. Horvath JS. Asmito JE. Possible risk with coptopril in the pregnancy. Eclampsia VI Maternal – perinatal outcame in 254 consecutives cases. National Heart. and Blood Institute.Rev. Walker J J. A comparative trial of labetolol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating. 46/4) : 17-36 (level III). The classification and definition of the hypertensive disorders in pregnancy. Lieberman BA. * Óleo de peixe. Hubel CA. Mabie WC. Clinical Characteristics and pathogenesis clinics in liver: 15-29. 2002. Este mesmo autor sugere esquema de aplicação na eclâmpsia: Sulfato de magnésio a 50%. Pre-eclampsia. 1998. Lancet 1:1259. 1985. Tiller DJ. Jones M. Henderson Smart DJ. a aplicação de gluconato de cálcio a 10% (10ml IV lentamente) deve ser utilizado. Broughton – Pipkin F. Knuppel RA et al. Am I Obstet Gynecol 151:987. Does gestational hypertension become pré-eclâmpsia? Br J Obstet Gynecol 1998. Working Group or Research on Hypertension during Pregnancy. Amon E.1049 – 1055. B J Gynecol 105 . 6 g IV lento seguido de 2 g/h em bomba infusora. Phippard A. * Redução da agregação plaquetária * Aumento do fluxo sangüíneo uterino e renal. Mattar F. 356. 1982. 2000.1177 – 1184 (level II – 2) North RA. The possible adverse effect of propronolol on the fetus in pregnancy complicated by severe hypertension – Br J Obstet Gynecol 85:678. 1985. nos últimos anos. Rao PS. Symonds EM. 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 18) 19) 20) 21) PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA Várias tentativas com uso de terapêutica. Se houver depressão respiratória ou redução dos reflexos tendinosos.183. E alguns efeitos indesejáveis tais como: * Diminuição da variabilidade dos batimentos cardíacos fetais. 106:767-773 (level II – 2) Davey DA. tais como: * Suplementação de cálcio. Roberts JM Taylor RM. Deve ser evitado em gestante com feto vivo. Sibai BM. Schellen berj JC. bem conduzidos que possam garantir o efeito benéfico de qualquer destas substâncias usadas como ação preventiva. de Sweet M : Prevalence of heart disease diagnosed de novo in pregnancy in West London population. Mac Kay AP. Em doses mais elevadas pode levar ao sofrimento fetal e até ao óbito. 17) 1) 2) 3) BIBLIOGRAFIA Tan J . MC Laughlin Preeclampsia . Atrash HK. Gouzales AR. Obstet Gynecol 66:634-638.

o que se torna hoje um fato de relevância médica. congênita e outras). relação diâmetro/espessura miocárdica. fração de ejeção e função diastólica do ventrículo esquerdo)3 e. estudos demonstraram que os pacientes que apresentaram maiores diâmetros sistólicos e diastólicos. dentre outras coisas. a ecocardiografia com Doppler tem propiciado uma melhor compreensão não só dos aspectos diagnósticos. os recursos aplicados na pesquisa de novas terapias voltadas para a IC não passam de 25% das verbas destinadas à pesquisa do câncer. Digno de nota é o fato de que nem sempre sua causa se deve ao comprometimento da contratilidade miocárdica (insuficiência miocárdica). Doppler echocardiography has provided a better understanding. Palavras-chave: cardiomiopatias. prognósticos (diâmetros cavitários. entre as três prioridades em saúde pública para os próximos anos. função sistólica.RJ RESUMO O avanço tecnológico e terapêutico permitiu. echocardiography Insuficiência cardíaca é o estado fisiopatológico no qual o coração é incapaz de bombear o sangue e/ou apresenta dificuldade no enchimento dos ventrículos para atender às necessidades orgânicas e teciduais. cerca de 398 mil pessoas foram internadas em 2001 pela doença. contínuo e colorido. and therapeutic management involving this pathology. During the last years. Abordagem da Disfunção Sistólica Alguns índices obtidos pela ecocardiografia são de grande valor na prática clínica.6. em adição à estimativa indireta do perfil hemodinâmico. Por outro lado. etiologia isquêmica. SUMMARY Advances in technology and therapy have increased the survival period of several cardiomyopathies. Embora essa doença se equipare ao câncer e supere a AIDS em número de mortes. become a matter of medical. insuficiência cardíaca (IC) e insuficiência miocárdica não são sinônimos 1. Além disso. entre os pacientes com mais de 60 anos. cerca de 15 milhões de pessoas sofrem de IC em todo o mundo. uma maior sobrevida das diversas cardiomiopatias. mais recentemente. econômica e social. a taxa de mortalidade foi inferior a 13% no mesmo período5. tem se tornado extremamente importante no manejo desses doentes. systolic function. por ser capaz de fornecer dados diagnósticos (IC sistólica ou diastólica. resulting in a greater incidence of heart failure cases. Segundo os dados do SUS. Nos últimos anos. No que diz respeito ao prognóstico da IC sistólica. das quais 26 mil evoluíram para o óbito. mas também dos índices prognósticos e do manuseio terapêutico que envolve essa patologia. acarretando com isto um crescimento na incidência de insuficiência cardíaca. a IC é a principal causa de internação2 com readmissões hospitalares em noventa dias entre 30% e 50%. e/ou classe funcional III e IV da New 46 *Médica Assistente do Departamento de Cardiomiopatias do INC . economical and social relevance. The adequate evaluation of systolic and diastolic function. a fact that has. parâmetros hemodinâmicos para guiar a terapêutica4. ecocardiografia Key words: cardiomyopathy. sendo esta patologia colocada. eficácia e baixo custo. nowadays. uma vez que a IC pode ocorrer também por alterações no enchimento ventricular (disfunção diastólica). resultaram em uma taxa anual de mortalidade de 25%. pela OMS. of diagnosis aspects. O Ecocardiograma na Insuficiência Cardíaca O ecocardiograma bidimensional associado ao Doppler pulsado. A adequada avaliação da função sistólica e diastólica. orovalvar. Segundo. Atualmente. Portanto. bem como fração de ejeção menor que 28% associada à relação diâmetro diastólico/espessura miocárdica superior a 4.Cardiomiopatias Editorial Laranjeiras Insuficiência Cardíaca: O Papel da Eco-Dopplercardiografia e seus Aspectos Dinâmicos Ana Cristina Camarozano* Rio de Janeiro . desempenha papel peculiar nessa entidade. naqueles que tiveram fração de ejeção superior a 28%. primeiramente por ser um método que confere praticidade. Segundo Packer e col. prognostic indices. added to indirect measures of hemodynamic profile. has improved the management of patients with heart failure. nos pacientes com fração de ejeção menor que 30%.

o que pode ser de grande auxílio no manuseio terapêutico desses pacientes. o enchimento ventricular esquerdo ocorre às custas de elevadas pressões cavitárias.17avaliaram pacientes acima de 75 anos que foram hospitalizados por IC. que não é indicativo de elevação nas pressões átrio-ventriculares. com terapêutica otimizada. esses parâmetros podem sofrer influências extrínsecas. têm ótima tolerância ao exercício e bom prognóstico e. muitos indivíduos com sintomas de IC ou reduzida capacidade ao esforço têm uma fração de ejeção dentro da nor47 malidade e. sua maior prevalência é na população idosa. freqüentemente. Esses indivíduos. com isto. Uma metanálise mostrou uma incidência global da doença entre 30% e 35%. e.19. Isso ocorre pela incapacidade do ventrículo esquerdo realizar seu enchimento sem acarretar. O padrão restritivo fixo na miocardiopatia dilatada. quando a fração de ejeção é menor que 20% (grave disfunção sistólica) comumente encontramos um padrão diastólico restritivo7.16. Contudo. por fim. Uma outra análise feita por Xie e col. Curiosamente. as alterações hemodinâmicas do exercício . pacientes que exibem a pré e póscarga normais e ainda mantêm um TD reduzido (<140ms) têm pior prognóstico em uma ampla variedade de patologias cardíacas7. uma função sistólica ventricular esquerda normal. um padrão diastólico pseudonormal é esperado e. Eles encontraram uma mortalidade de 28% durante o primeiro ano de seguimento a partir da internação inicial. Em contrapartida. o que pode ter contribuído para encurtar ainda mais o TD no estudo dos autores. É importante ressaltar que a sobrecarga volumétrica pode levar a alterações dinâmicas fisiológicas no padrão diastólico. conseqüentemente. a curva de sobrevida não diferiu entre os pacientes com função ventricular normal ou deprimida17.18 De um modo geral. devemos pensar em duas possibilidades: 1) sobrecarga de volume (que é o mais freqüente). entre 40% e 50%15. Embora essa síndrome possa estar presente em todas as idades. Outro dado relevante observado pelos autores foi o fato de a evolução dos pacientes com padrão restritivo para não-restritivo ter sido acompanhada de uma significativa queda na pressão capilar pulmonar (<18mmHg). Esse grupo de doentes pode apresentar um quadro de IC diastólica isolada como etiologia de seus problemas cardíacos.14. a taxa de mortalidade em um ano pode chegar a 50% 6. Pozzoli e col. não toleram o uso indiscriminado de diuréticos9. implica péssimo prognóstico10. onde a pressão capilar pulmonar (Pcap) permaneceu elevada (>18mmHg)19. Por exemplo. em 79 pacientes com miocardiopatia dilatada e disfunção sistólica. independente da função sistólica.11 reportaram o uso do Doppler na medida da velocidade das ondas E e A. No primeiro caso. observaram que o padrão restritivo irreversível ou fixo implicou uma maior mortalidade ou necessidade de transplante de urgência quando comparado ao grupo que não apresentou este padrão. ou 2) redução acentuada da complacência ventricular (doença arterial coronariana. uma relação idade-dependente. esperamos um padrão diastólico de déficit de relaxamento. observamos não só a disfunção diastólica já esperada no grupo de pacientes com disfunção sistólica (apesar de nem sempre caminharem juntas).Editorial Laranjeiras York Heart Association (NYHA). A expressiva elevação da pós-carga é outro fator que leva a alterações no enchimento ventricular. podendo reverter o fluxo para um padrão não-restritivo com melhoras sobre o prognóstico8. pacientes com moderada e importante disfunção sistólica podem ter apenas déficit de relaxamento. ou seja. O Ecocardiograma na Avaliação da Disfunção Diastólica Em contraste com o substrato de dilatação e disfunção miocárdica usualmente visto em pacientes mais jovens. Em 1980. Em sua análise. Quando o grau de disfunção sistólica é moderado ou até importante. um estudo através do ecocardiograma ajudou a mostrar que 20% a 40% dos pacientes com sintomas de IC tinham uma fração de ejeção normal. Vale ressaltar que os pacientes com TD <115 ms apresentavam maiores diâmetros do átrio esquerdo e maior grau de regurgitação mitral. normalmente. Esta condição está associada ao aumento da pressão sistólica com a idade e ao desenvolvimento de hipertrofia ventricular secundária7. ou outra cardiopatia associada). enquanto aqueles com idade superior a 70 anos apresentaram uma incidência de sintomas por IC com fração de ejeção norma. havendo. Quando nos deparamos com um padrão pseudonormal ou restritivo (que são indicativos de elevadas pressões intracavitárias) em um paciente com leve redução de sua função global. a conduta com a administração de diuréticos deve ser benéfica. e do tempo de desaceleração (TD) do fluxo mitral (uma medida que se relaciona com a pressão média do átrio e com a complacência ventricular esquerda). um aumento anormal na pressão diastólica final do ventrículo (PD2VE) ou na pressão média do átrio esquerdo7. se há leve redução da função sistólica. avaliar o valor prognóstico do padrão restritivo. sua condição clínica era devido à insuficiência cardíaca diastólica isolada13. diabetes. alterando a relação volume/massa dessa câmara cardíaca. utilizando nitroprussiato de sódio para reduzir a pré e pós-carga e. Pacientes com idade abaixo de 65 anos tiveram uma incidência de aproximadamente 15%. Utilizando o Doppler através do fluxo mitral (que traduz o gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo esquerdos) para a obtenção de medidas da função diastólica.12 evidenciou maior mortalidade no grupo com relação E/A > 2 e TD < 140ms em comparação com aqueles que tinham TD normal ou aumentado12. ao contrário do que foi visto com os pacientes que mantiveram o padrão restritivo fixo. Aqueles que exibiram padrão de enchimento restritivo (aumento da relação E/A) e marcado encurtamento no TD (<115 ms) tiveram classe funcional da NYHA mais elevada e maior mortalidade11. Pinamonti e col. gerando mudanças dinâmicas no perfil diastólico. como também uma correspondente evolução do grau dessa disfunção e a classe funcional do paciente. presumivelmente. Taffet e col. com isto. Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica: O que há em comum? Existem dados em comum entre essas duas síndromes (IC sistólica e IC diastólica) como demonstrado por Kitzman20. que é um freqüente achado em pacientes com idade mais avançada. com repercussão sobre a capacidade aeróbica funcional do indivíduo.

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Crit Care Med.20 Vários estudos foram realizados na tentativa de estabelecer correlações entre a PD2VE (representada na monitorização hemodinâmica pela pressão capilar pulmonar) e medidas hemodinâmicas através da ecodopplercardiografia. 128(2):293. Chirillo F.394. é um método seguro e não-invasivo. J Am Soc Echocardiography 10:431. 1993 Boussuges A. Cioffi G. Metzger DC. Capomolla S. Índices ecocardiográficos também podem ser obtidos a partir do FVP. Avanços na Prática Clínica da Insuficiência Cardíaca Descompensada. Zecchin M. 21(7):1687. 1996 Rossvoll O. Gurley JC. Porém. Muller RM. 1989 Pozzoli M. echocardiographic and hemodynamic correlations and prognostic implications. The VHEFT study. O ecodopplercardiograma. 312:277. Heart Disease. Consensus recommendations for the Management of Chronic Heart Failure. et al: Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. Tavazzi L. 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Sanarico M. Connor CM. Osborn SL. J Am Coll Cardiol.4 foi preditiva de Pcap > 12mmHg (VPP=100%)25.4 também é um indicador de marcado aumento na pressão de enchimento ventricular (Pcap > 18 mmHg) 24. o FVP mostra significante correlação com a PD2VE e com a Pcap21. Em ambos os grupos. Am J Cardiol 55:1032. 2000 Shah PM. Seward JB. J Am Coll Cardiol. Fortuin NJ: Hypertensive hypertrophic cardiomyopathy of the elderly. Sainty JM. 2000 Lee D. J Am Coll Cardiol 33:1948. Kitzman DW. Levy D: Prevalence. Hocherein H. Pacientes em unidade de terapia intensiva também foram estudados. 1987 Packer M. 1992 Warner JG. pg. Matsumoto AY. Traversi E. Circulation 95(5):1222. J Am Coll Cardiol 26:1565. A duração da onda reversa pulmonar excedendo a onda A mitral foi preditiva de uma Pcap > 15mmHg (VPP=83%). a Pcap esteve elevada de modo semelhante (média de 25mmHg em cada grupo). J Am Coll Cardiol. Di Lenarda A. 1985 Topol EJ. Age and Ageing 21:49. Garcia MJ. Cardiology Clinics 18(3): 513. A relação E/A > 2 foi preditivo de Pcap > 18 mmHg (Valor Preditivo Positivo [VPP]=100%). cujo foco de atuação são as pressões de enchimento ventriculares. Am J Cardiol. 22:808. Pg. e volume sistólico. os riscos e complicações inerentes ao procedimento tornam o método pouco factível na nossa prática diária. Traill TA. 1994 Soufer R. A presença de uma onda pulmonar reversa que excede a duração da onda A mitral é indicativa de uma PD2VE > 15 com uma sensibilidade de 85% e especificidade de 79%. Am Heart J. Vita NA. and the Heart Muscle Study Group. Archibald D. Am Heart J. Esse estudo pode demonstrar que a disfunção diastólica isolada pode levar a alterações hemodinâmicas durante o exercício tão acentuadas quanto aquelas observadas na IC sistólica. podendo guiar a terapêutica e exercer importante influência sobre os resultados. Conclusão Em conclusão. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1995 Vasan RS. et al: Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction : Prevalence and mortality in a population-based cohort. Arq Bras Cariol. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: Relation to left ventricular diastolic pressures.22. 1995 Brunazzi MC. Pinna G. Piske GJ. O ecocardiograma na avaliação prognóstica da insuficiência cardíaca.. 2002 Ortiz J. O autor demonstrou similar grau de redução da tolerância ao exercício. 2002 Shah MR. Assim como o fluxo mitral22 . Repeat evaluation of diastolic filling pattern after treatment of congestive heart failure in patients with restrictive diastolic filling: implication for long term prognosis [abstract].21. 141:528. 5a ed. DeMaria AN. 1997 Pinamonti B. Circulation 27:423. o foco primário deve estar voltado para o diagnóstico e tratamento das elevadas pressões de enchimento intracavitárias. 27(4):883. American Society of Echocardiography. 33:1567.Editorial Laranjeiras em pacientes idosos com IC e fração de ejeção normal foram comparadas com as de pacientes portadores de IC e disfunção sistólica. 51:89. Camerini F. Hatle LK. Doppler echocardiography reliably predicts pulmonary artery wedge pressure in patients with chronic heart failure with an without mitral regurgitation. ett al: Persistence of restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy: An ominous prognostic sign. 1997 Pinamonti B. Oh JK. Habib G. Estimation of left ventricular diastolic pressures from precordial pulsed-Doppler analysis of pulmonary venous and mitral flow. Houve boa correlação entre a relação E/ A e o pico da onda E (fluxo transmitral) com a Pcap. J Am Coll Cardiol 29:604. Am J Geriatr Cardiol 5:20. Di Lenarda A. Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE): Design and rationale. traduzindo a hemodinâmica ventricular esquerda. Thomas JD. Tavazzi L. Pasqualini M. Prognostic value of echocardiographic parameters in chronic congestive heart failure. além de fornecer parâmetros sobre o estágio em que a doença se encontra e suas devidas implicações prognosticas. Blanc P. 1994 Stork TV. Benjamin EJ. Congestive Heart Failure and the Role of Two-Dimensional Doppler Echocardiography: A Primer for Cardiac Sonographers. 1999 Taffet GE. J Am Coll Cardiol. 2001 5– 6– 7– 8– 9– 10 – 11 – 12 – 13 – 14 – 15 – 16 – 17 – 18 – 19 – 20 – 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 – 48 .23 O fluxo venoso pulmonar (FVP) pode ser adequadamente adquirido na maioria dos pacientes através do ecocardiograma transtorácico com Doppler 21. clinical features and prognosis of diastolic heart failure: A epidemiologic perspective. Traversi E. 64(10):655. Bleyer AJ. Essas diferenças na duração do fluxo correlacionam-se com o aumento na pressão ventricular junto à sístole atrial e ao final da diástole. J Cardiol 83(2A):1A-38A. Cioffi G. J Am Coll Cardiol 9:202. Larson MG. Restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy assessed by Doppler echocardiography: clinical. on behalf of the Steering Committee and Membership of the Advisory Council to Improve/outcomes Nationwide in Heart Failure. Mais recentemente têm surgido propostas e estudos26 sugerindo a cateterização da artéria pulmonar nesse grupo de pacientes para guiar a terapêutica da IC avançada.

they developed a new technique – total cavopulmonary surgery. criando. “Choussat criteria” are no longer considered an absolute contraindication. Nesse mesmo período estes autores 4 publicaram os resultados iniciais e tardios do Fontan modificado em pacien- *Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia **Mestre em Cardiologia – Uerj e Médico da Divisão de Cardiopediatria do INC 49 . Em 1985. Comentam a importância da “aprotinina” e da ultrafiltração na bomba de circulação extracorpórea como responsáveis pela função pulmonar e miocárdica. De 1981 a 1989 esses resultados sofreram alterações significativas. Abstract This article analyzes the early and late results of Fontan surgery in the last 4 decades. que a exclusão da turbulência é vital na obtenção de um maior fluxo pulmonar. pointing out that. representam fatores de risco e não necessariamente contra-indicação absoluta. based on this principle. and discusses the importance of “aprotinina” and ultrafiltration pump in pulmonary and myocardial function. com mortalidade de 17%. in other words. pressão diastólica final ventricular esquerda e sobrecarga de volume (Qp + Qs). uma nova técnica – cavo pumonar total. através de estudos da dinâmica de fluidos. Esta melhora foi conseqüente de modificações nas técnicas operatórias inicialmente empregadas e de maiores esforços aplicados na melhor seleção de pacientes. Subseqüentemente. Chamam atenção para a indicação do procedimento que não mais depende dos “critérios de Choussat”. Studying fluid dynamics. is responsible for acute elevation of pulmonary vascular resistance.Editorial Laranjeiras Cardiopediatria Correção Fisiológica em Cardiopatias com o Ventrículo Direito não Funcionante O Princípio de Fontan Marco Aurélio Santos*. complex cardiopathies O procedimento de Fontan 1 foi concebido inicialmente para o tratamento de pacientes portadores de atresia tricúspide. a disfunção miocárdica e as arritmias foram identificadas como causas importantes de mortalidade inicial e tardia. as well as its closure through percutaneous devices. como resistência arteriolar pulmonar. uma conexão átrio-pulmonar. Analisam a “fenestração do septo artrial” como procedimento alternativo na redução da pressão venosa central. Por fim. apesar das diversas modificações que vêm sendo introduzidos nas últimas 4 décadas. com apenas um ventrículo funcionante. indication for this procedure has been changed or. que. the authors demonstrate that the absence of turbulence is very important to achieve better pulmonary blood flow and. Também foram incorporados critérios hemodinâmicos mais específicos de seleção pré operatória. bidirecional cavopulmonar shunt. they conclude that. bem como seu fechamento por via percutânea com próteses (Rashking. the basic physiology remains the same: the systemic venous return is dissociated from the ventricular pump. Consistia na anastomose direta do átrio direito com a artéria pulmonar. Amplatz). Mair et al 2 descreveram os resultados do procedimento de Fontan no período de 1973-1983 em 90 pacientes com atresia tricúspide com mortalidade operatória total de 12%. and systemic and pulmonary resistance are in sequence. The article also analyzes “fenestration of atrial septum” as a procedure to reduce central venous pressure. com queda da taxa de mortalidade para 8%. shunt cavo-pulmonar bidirecional. com esse princípio. a fisiologia básica do princípio de Fontan permanece a mesma: o retorno venoso sistêmico encontra-se dissociado da fonte de propulsão ventricular e a resistência sistêmica encontra-se em seqüência com a resistência pulmonar. cardiopatias complexas Key words: Tricuspid atresy. It stresses the fact that cardiopulmonary bypass. isto é. na realidade. Demostram. Focalizam a importância do “bypass” cardiopulmonar como fator desencadeante do processo inflamatório responsável pela elevação aguda da resistência vascular pulmonar. Assim. Vitor Manuel Pereira Azevedo** Rio de Janeiro . todos os esforços têm sido realizados no sentido de utilizar o procedimento de Fontan. Ao átrio direito hipertrofiado atribuía-se a fonte propulsora do fluxo anterógrado. concluem que. Desde o início de sua utilização. Finally.RJ Resumo Os Autores analisam os resultados iniciais e tardios da cirurgia de Fontan bem como sua evolução e os melhores resultados obtidos nestes últimos anos. relatam o resultado operatório de 176 pacientes com atresia tricúspide 3. principalmente em pacientes com cardiopatias complexas. Palavras-chave: Atresia tricúspide. besides the introduction of new techniques.

produzindo elevação aguda da resistência vascular pulmonar. que. Nesse grupo. diminuindo a morbidade do procedimento. quando comparados com aqueles operados de 1973 a 1984. ascite e diminuição do débito cardíaco são achados dos pacientes com Fontan não adequadamente funcionante. Cetta et al 9 analisaram o progressivo aumento da sobrevida em todos os pacientes submetidos ao procedimento de Fontan de 1984 a 1992. várias manobras podem ser usadas na tentativa de reduzir essas complicações no pós-operatório imediato. sem nenhum óbito em 9. Assim. Driscoll et al 8 publicaram os resultados cirúrgicos de 352 pacientes operados no período de 1973 a 1984. aumentando. a cianose esteve presente em 13. Os achados de Humes et al 7 corroboram esses resultados. Deve-se ressaltar que os “resíduos ou seqüelas” nem sempre foram secundários ao procedimento cirúrgico e.2%) e distúrbios do ritmo cardíaco em 23 pacientes (31. representam fatores de risco e não necessariamente contra-indicação absoluta. levando à hemoconcentração. reduzindo a resistência vascular pulmonar após o bypass cardiopulmonar. muito embora a maioria dessas estratégias já tenham sido usadas inicialmente para pacientes de alto risco. Em 1989. Assim. fístulas arteriovenosas pulmonares adquiridas (3 pacientes) e comunicações entre veias sistêmicas e veias pulmonares (1 paciente). as arritmias atriais e a falência miocárdica. e o estudo hemodinâmico confirma a presença de elevações inaceitáveis após o teste de oclusão. regurgitação atrioventricular ou discreta disfunção ventricular esquerda podem ser submetidos à cirurgia de Fontan com resultados satisfatórios. na realidade. Por outro lado.1%). A “aprotinina”. preliminarmente. O resultado é uma melhora da função pulmonar e miocárdica. Sinais de congestão venosa sistêmica estiveram presentes em 6 pacientes. o fluxo sangüíneo transpulmonar é inadequado para a manutenção do débito cardíaco. Em nosso meio. a fenestração pode ser ocluída pela via percutânea com próteses (umbrela ou Amplatezer) ou através de uma alça (snare) colocada no tecido subcutâneo na porção inferior da incisão 14. Mesmo com a elevação da pressão venosa central. o grupo de Toronto 10 publicou os resultados do estudo pós-operatório de 74 pacientes submetidos à cirurgia de Fontan. como também a ultrafiltração modificada. Em 4 pacientes a retenção hídrica foi conseqüente à obstrução do conduto utilizado. submetidos ao procedimento de Fontan. Neste momento pode ocorrer disfunção miocárdica como resultado da resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar. com sobrevida em 10 anos de 60%. assim. um inibidor da serina. Este shunt direito/esquerdo.Editorial Laranjeiras tes com morfologia de dupla via de entrada do ventrículo esquerdo. A utilização da técnica de fenestração tem permitido a aplicação do princípio de Fontan em pacientes de alto risco . O bypasss cardiopulmonar desencadeia o início de processo inflamatório. Nesse período. Em 1991. a fenestração pode permanecer aberta se existem sinais de hipertensão venosa sistêmica. A conclusão do estudo é que a fenestração não melhora os resultados do seguimento inici- .5% dos pacientes e foi atribuída a “shunt” residual (3 pacientes). A taxa de sobrevida atuarial foi de 63% em 6 anos.4 anos. Russo et al 6 descreveram alta taxa de mortalidade (26%) em 23 pacientes submetidos à cirurgia de Fontan com defeitos associados complexos na dupla via de saída do ventrículo direito. Nessas circunstâncias. O que poderia contra-indicar a cirurgia de Fontan seria uma regurgitação atrioventricular grave ou disfunção ventricular esquerda grave. malformações complexas associadas e correção dos erros da experiência inicial. Kirklin et al 5 descrevem que a hipertrofia ventricular esquerda e a idade por ocasião da cirurgia seriam fatores de risco de mortalidade precoce e tardia nos pacientes submetidos à cirurgia de Fontan. quando a pressão venosa central se encontra elevada em conseqüência da elevação temporária da resistência vascular pulmonar e da pressão diastólica final ventricular. O resultado é o aumento no gradiente transpulmonar com elevação da pressão diastólica final ventricular. reduzem a resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar. Assim pacientes com discreta hipoplasia pulmonar. Em seguida ao período pós-operatório “agudo”. produz uma redução da pressão venosa central e da pré-carga ventricular elevada. O sucesso operatório torna-se reduzido quando dois ou mais fatores de risco estão presentes. derrame pleural. Os fatores de risco analisados foram: distúrbios hemodinâmicos. a fenestração permite a passagem de sangue do átrio direito para o átrio esquerdo.2%. através da fenestração. constituíam características anatômicas da malformação preexistentes. 15. Os autores relataram mortalidade de 21% em 102 pacientes operados entre 1975 e 1985. As principais causas apontadas para essa taxa de mortalidade nesse grupo de pacientes teriam sido a hipertrofia ventricular esquerda secundária à obstrução subaórtica. Atik et al 16 publicaram recentemente um elegante trabalho em que comparam os resultados imediatos e tardios em pacientes com e sem fenestração. Sua ação é traduzida pela redução da pressão venosa central e elevação da saturação arterial de oxigênio 13. Tais estratégias são utilizadas no sentido de atenuar a resposta inflamatória ao bypass cardiopulmonar. A mortalidade operatória no início da experiência desse grupo (1974-1980) em pacientes com essa malformação era mais elevada (21%). resultados que eles denominaram de “resíduo e seqüela”. com alta taxa de mortalidade (43%) utilizando o Fontan modificado em pacientes com síndrome de asplenia ou poliesplenia. Atualmente. do excesso de água. Os riscos que surgem após a realização da cirurgia 50 de Fontan são maiores no pós-operatório imediato. sim. no sentido de testar a eficácia desta técnica. diminuindo a morbidade pós-operatória inicial que se segue aos procedimentos de Fontan e cavopulmonar bidirecional. eram considerados inoperáveis. A sobrevida foi maior (81%) nos pacientes portadores de atresia tricúspide. não só a “aprotinina”. admite-se que os “critérios de Choussat” para indicação da cirurgia de Fontan. a elevação da pressão venosa central. com mortalidade de 12. o bloqueio átrio ventricular total. minimiza a produção de mediadores inflamatórios. A fenestração intra-atrial desenvolvida por Bridges et al 14 é uma das abordagens utilizadas para diminuir esse risco pós-operatório. Sopros orgânicos foram encontrados em 29 pacientes (39. o débito cardíaco às custas de uma discreta insaturação sistêmica. Assim as modificações nas técnicas de ultrafiltração na bomba de circulação extracorpórea em seguida à interrupção do bypass cardiopulmonar produz a remoção dos mediadores inflamatórios.

Nessa casuística. 20 pacientes encontram-se em classe funcional I. Vogel et al 26 demonstraram que os pacientes com a cirurgia de Fontan apresentam uma incoordenação da velocidade da parede ventricular: todos os pacientes apresentaram velocidade diastólica da . Marcelletti et al 25 analisaram a opção de converter a conexão atriopulmonar de Fontan com disfunção em anastomose cavopulmonar total extracardíaca. fenômenos obstrutivos (n=10). Apesar dessas modificações. Nos pacientes com correção cavopulmonar total. As complicações do Fontan foram: arritmias atriais (n=20). obstrução de veias pulmonares (n=6). e 7 em classe funcional II. o grupo de Boston 22 reviu os resultados de 196 pacientes submetidos a esse procedimento. e a resistência sistêmica encontra-se em série com a resistência pulmonar. esse efeito encontra-se mais acentuado nos pacientes com anastomose cavopulmonar bidirecional do que naqueles com anastomose cavopulmonar total. que apresenta os seus resultados de um período de 25 anos com 216 pacientes. shunt residual (n=5). Na opinião dos autores. para o ramo esquerdo da artéria pulmonar. falência miocárdica ou arritmias). uma quantidade igual de sangue chega aos dois pulmões. a sobrevida total foi de 79%. O procedimento consistiu na conversão da correção átriopulmonar em anastomose cavopulmonar extracardíaca com um conduto não valvado da veia cava inferior para a artéria pulmonar direita. Hsia et al 20 estudaram o efeito da respiração e da gravidade no retorno venoso infradiafragmático em indi51 víduos normais e indivíduos com cirurgia de Fontan. Concluem os autores que esse tipo de procedimento pode ser obtido com baixa morbidade e mortalidade. associado ou não à fenestração. a fisiologia básica da circulação de Fontan permanece a mesma.Editorial Laranjeiras al e tardio. Os primeiros. Recentemente. Parece que a vantagem desse método estaria na abordagem extracardíaca e na boa preservação da função ventricular e vascular pulmonar. Comparado com o território da veia cava superior. No sentido de testar a efetividade a longo prazo (10. que parece oferecer uma melhor função ventricular e vascular pulmonar. O fluxo sangüíneo no ramo esquerdo da artéria pulmonar é composto de quantidades idênticas de sangue proveniente da veia cava inferior e da veia cava superior. e o sangue da veia cava inferior. ressaltando-se que a mortalidade operatória na última década foi de 2%. que está anastomosada à artéria pulmonar. disfunção ventricular progressiva (n=17). Estudos em pacientes com conexão átrio pulmonar 20 ou cavopulmonar total 21 demonstraram que a pressão intratorácica negativa gerada pela inspiração garante o fluxo anterógrado na veia cava superior e artéria pulmonar. Esses estudos levaram à criação da correção cavopulmonar total. Com o objetivo de tentar esclarecer esses parâmetros. no entanto. tem interações com o diafragma e é influenciado também pela interposição do fígado entre as veias porta e hepática. 2 – construção de um túnel intra atrial com a utilização da parede posterior do átrio direito e 3 – uso de retalho para canulizar a veia cava inferior ao orifício da veia cava superior transeccionada. Entretanto nenhuma dessas abordagens utilizadas (modificações da anastomose cavopulmonar) parece eliminar as disfunções precoces do nó sinusal 24. regurgitação átrio-ventricular (n=3). formada pela anastomose cavopulmonar bidirecional mais um túnel intra atrial lateral que reorienta o sangue da veia cava inferior para a artéria pulmonar. alem de poder ser efetuado. a baixa idade à cirurgia não teve qualquer efeito sobre a mortalidade. A sobrevida foi de 93% em 5 anos e 91% em 10 anos. Embora o volume do pulmão direito seja maior do que o do esquerdo. já que a contribuição do retorno venoso sistêmico total é menor do que o da veia cava superior. A análise dos fatores de risco mostrou que esses fatores estavam relacionados aos pacientes ou ao procedimento (óbito. o sangue da veia cava superior é direcionado para o ramo direito da artéria pulmonar. O ideal é que seja realizado precocemente antes da disfunção ventricular irreversível. Suas conclusões foram que a gravidade e a respiração exercem influências importantes no retorno venoso infradiafragmático nos pacientes com cirurgia de Fontan. Em outro elegante estudo para o completo entendimento da mecânica dos fluídos na fisiologia do Fontan foi realizado por Fogel et al 19 utilizando a cine-ressonância magnética.8 anos). Essa.6 anos) do túnel lateral intra-atrial na cirurgia de Fontan. Em estudo multicêntrico envolvendo 4 instituições e 31 pacientes (19.9 anos sem mortalidade operatória precoce e um óbito tardio por sangramento na reoperação. devendo continuar a ser aplicado em função dos resultados cirúrgicos e da boa qualidade de vida na fase adulta. tornando-se. o retorno venoso infradiafragmático é influenciado pela gravidade. trombo atrial direito (n=2) e estenose subaórtica (n=1). em estudo utilizando o Doppler tecidual. pois a mortalidade tardia estava significativamente aumentada naqueles pacientes operados a partir dos 18 anos de idade. Concluem os autores que o Fontan não fenestrado é o procedimento adequado para pacientes com atresia tricúspide. sem parada cardioplégica e com curtos períodos de bypass cardiopulmonar parcial normotérmico. Apesar da extensiva série de publicações envolvendo os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos ao procedimento de Fontan. são mediados por aumento do fluxo hepático. Portanto a cirurgia é composta de 3 partes: 1 – anastomose término lateral da veia cava superior com a artéria pulmonar direita não seccionada. os estudos sobre a dinâmica dos fluídos desenvolvidos por de Leval et al 18 demonstraram que a exclusão da turbulência na correção de Fontan é importante para maior obtenção de fluxo com menor queda de pressão. na maioria dos casos. Essas observações parecem demonstrar que o átrio direito não funciona como uma bomba eficiente na conexão átrio pulmonar sem válvula e que a incorporação do átrio direito na circulação poderá ser deletéria. derrames (n=10). enteropatia perdedora de proteína (n=3). esse grupo de investigadores utiliza esse tipo de procedimento e acredita que ele poderia servir como base de comparação com outras alternativas cirúrgicas. O fator de risco independente foi o desenvolvimento de arritmia. Em 1988. ainda existem alguns aspectos na sua fisiologia não totalmente esclarecidos.2 ± 0. Outra alternativa bastante atraente nesse sentido é a criação de um conduto extracardíaco. na opinião do seu grupo. Ocorreram 3 óbitos. basicamente. Assim sendo.: o retorno venoso sistêmico encontra-se dissociado da fonte de propulsão ventricular. dispensável. Muitas modificações vêm sendo introduzidas nessas 4 décadas desde a introdução do princípio de Fontan. Petrossian et al 23 reviram os resultados de 51 pacientes operados com idade média de 4. ou seja. Embora a gravidade exerça efeito deletério sobre o retorno venoso inferior. não é a experiência da Mayo Clinic 17.9 ± 8.

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Canal arterial amplo. O sucesso do tratamento proporcionou melhora da hipoxemia. Paulo Sergio Oliveira**. com 1h de vida. de tratamento clínico cirúrgico ao nascimento. arco médio escavado. Palavras-Chave : stent. Key words : stent.Editorial Laranjeiras Relato de Caso Estabilização do Ducto Arterioso Bilateral com Implante de Stents em Cardiopatia Cianótica Ducto Dependente Luiz Carlos Simões*.155g. tratada paliativamente com estabilização desses ductos através de implante de stents .7 /PO2 47. dextrocardia com dextroápex. Aorta ascendente dilatada. Foi transferido para nosso hospital para esclarecimento diagnóstico e tratamento. visando à melhora do fluxo pulmonar para manutenção da vida. pulsos palpáveis nos quatro membros de amplitude normal. cianose e desconforto respiratório com saturação periférica de 15-20%. AE à esquerda conecta-se ao VD. que se situa à esquerda. We present a clinical case of pulmonary atresia treated with palliative estabilization of (bilaterial) ductus arteriosus through stent implantation. Saída única do tipo aórtica de VD com atresia pulmonar. Estudo Hemodinâmico Situs sólitus. cianótico +/4+ e com boa perfusão capilar periférica. pulmões limpos e fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito. na maioria dos casos. hidratado. Apresentamos um caso clinico de atresia pulmonar com comunicação interventricular tratada paliativamente com estabilização de ductos arteriosos bilaterais com implantação de stents. Ductos arteriosos bilaterais amplos nutriam as artérias hilares direita e esquerda de forma independente. ****Médico chefe do serviço de cardiologia do Hospital Naval Marcílio Dias 53 .RJ Resumo: Atresia Pulmonar é uma doença cardíaca congênita rara. **Chefe do serviço de hemodinâmica do INC .6cm. *Chefe do serviço de Cardiologia da criança e do adolescente do INC. RS amplas de V1-V3 e diminuição progressiva da amplitude de R de V1V6 (figura 1). hipoxemia e acidose metabólica refratária quando do fechamento do ductus arteriosus.01µg/kg/min e aminas simpaticomiméticas com melhora da saturação periférica para 90%. eixo de QRS = Ind. discordância AV. Não foram identificados os segmentos intrapericárdicos das artérias pulmonares direita e esquerda (figura 3). Função ventricular preservada. Neste trabalho relatamos caso de caso de uma forma complexa de APCIV com artérias pulmonares não confluentes e com ductos arteriosos bilaterais. sobrecarga AD.9 / BE=3.9/ SATO2=91. Ecodoplercardiograma Dextrocardia com dextroápex. FC = 181. Radiografia de tórax Dextrocardia. Foi entubado e colocado em ventilação mecânica e iniciada infusão de prostaglandina E1 0. átrio D à direita conecta-se ao VE. ***Médica integrante do serviço de Cardiologia da criança e do adolescente do INC. na infância em sua forma isolada e pode estar associada a outras cardiopatias complexas. Precórdio calmo.48 /PCO2=22. discordância átrio ventricular e saída única tipo aórtica (atresia pulmonar) com aorta nascendo preferencialmente de VD. PR 116. Relato de caso : Recém nascido de parto vaginal. ECG Ritmo sinusal. ducto arterioso. situs sólitus víscero atrial. corado. que se situa á direita. o RN apresentava-se sedado em ventilação assistida. com circulação ducto. em cerca 2% dos casos das cardiopatias congênitas. ICT = 0. José Geraldo Athayde**** Rio de Janeiro . Gasometria da admissão PH=7. ductus arteriosus. a termo. Sua apresentação clínica geralmente se dá no período neonatal com cianose. Erika de Moura Porto***. ritmo cardíaco regular em 2 tempos com sopro sistólico 2+/6+ em bordo esternal esquerdo alto. peso de nascimento 3.dependente necessitando. apresentou. Atresia Pulmonar . eixo de p +99. Pulmonary atresia. QTc = 475. fascies atípica. Ao exame. arco aórtico à direita. CIV ampla perimembranoso com extensão para via de saída. diminuição da trama vascular pulmonar (figura 2). Abstract: Pulmonary atresia is a rare congenital heart disease with duct –dependent circulation often requiring clinical and surgery treatment in newborn period to ensure appropriate pulmonary blood flow in order to preserve life. necessitando de terapêutica imediata visando a garantir melhora do fluxo pulmonar para preservação da vida ¹.2 /HCO3=16. Apgar 9/10.4. Introdução : A atresia pulmonar com comunicação interventricular (AP-CIV) ocorre. suspensão de terapia com prostaglandina e alta hospitalar.

Schneider M. sobrecarga atrial direita e diminuição progressiva da amplitude de QRS de V1 a V6 . e consideram o método com alternativo para o shunt sistêmico pulmonar. em pequenas séries. com necessidade de redilatação em 5 casos. não existem. Os autores concluíram que. porém. devido à raridade das doenças em questão e à ampla variação anatômica entre elas. com resultados variáveis. sendo necessária arterectomia por cateter em 1 caso ² . mas angioplastias repetidas podem ser necessárias para combater a hiperplasia intimal 5.. principalmente no período neonatal. permitindo desmame da prótese respiratória e recebendo alta com saturação periférica de O2 de 90% em ar ambiente. Gibbs JL et al descrevem estudo com 19 pacientes submetidos a implante de stent para manutenção da patência ductal. estenose pulmonar crítica. A implantação dos stents foi bem sucedida. O paciente em questão encontra-se atualmente em acompanhamento ambulatorial. com trombose nos 3 casos. o procedimento é de alto risco e a duração da paliação é curta. uma boa paliação pode ser feita. inclusive para manutenção de permeabilidade de arteriosus. mesmo após suspensão de PGE2.Editorial Laranjeiras O paciente retornou ao centro de cuidados intensivos até discussão do caso em sessão clínico-cirúrgica. O paciente evoluiu com melhora importante da saturação de O2. os quais apresentavam. com saturação periférica de 90%. pesquisas com formas de tratamento paliativo através de hemodinâmica intervencionista vêm sendo realizadas. com sucesso e em que. aspectos últimos estes sugestivos de dextrocardia. Rosenthal E et al relatam os resultados a médio prazo de implante de stents em ductos arteriosos em doze casos. e Benson. disponíveis.et al relatam um caso de cardiopatia complexa com atresia pulmonar em que foi realizada a estabilização ductal com stent. com sucesso (figura 4). Figura 2 a – b Radiografia de tórax da internação dextrocardia. formação de aneurismas e reestenose (geralmente cau54 Conclusões : O tratamento das cardiopatias complexas ducto – dependentes representa um grande desafio clínico-cirúrgico.. principalmente no período neonatal. na literatura mundial. de difícil tratamento cirúrgico. hipoplasia de cavidades esquerdas). tornou a estabilização ductal com stents uma opção de terapêutica paliativa a considerar. migração. grandes séries de estudos que possam definir com precisão a segurança e o resultado a longo prazo desses tratamentos. a busca de um tratamento alternativo promissor se justifica devido à alta morbi-mortalidade no tratamento em um único tempo cirúrgico. O follow-up variou de 2 meses a dois anos e mostrou crescimento das artérias pulmonares sem distorção de ramos. como o caso em questão. .ECG demonstrando ritmo sinusal. et al relatam o implante de stent em ductus arteriosus em recém nascidos com circulação ducto dependente em 21 casos de neonatos (atresia pulmonar com septo íntegro. permitindo um planejamento posterior. que. após 19 meses de seguimento. podendo necessitar de redilatação). atresia tricúspide. Okubo M. nas cardiopatias ducto dependentes. sada por hiperplasia intimal. Os autores concluem que o uso de stents tem alterado significativamente os algoritmos de tratamento em doenças cardíacas congênitas 6. arco médio escavado e hipofluxo pulmonar e pós implante dos stents. As opções terapêuticas incluiriam a cirurgia em estágio único com unifocalização e reparo (fechamento de CIV e interposição de tubo valvado entre VD e AP) versus paliação com reparo em múltiplos estágios . variando de 25 a 100%. 10 atresia pulmonar e 1. Os pacientes com necessidade cirúrgica posterior teriam oportunidade de correção em um único tempo.Hernandez-Gonzalez M . Houve estenose por proliferação intimal em 11 dos 13 casos. sendo então submetido a novo estudo hemodinâmico e realizada estabilização dos 2 ductus (direito e esquerdo) com stents. o paciente encontra-se em boas condições clínicas. Discussão : A AP-CIV e com artérias pulmonares não confluentes é uma forma complexa de apresentação dessa enfermidade. Stents Palmaz foram implantados com sucesso nos 21 pacientes. Ressaltam. Porém. nesse paciente. Em formas complexas. Figura 1. A literatura mundial mostra resultados divergentes em séries pequenas. demonstrado aumento da trama vascular pulmonar e à esquerda a imagem do stent. A complexidade do caso e dificuldade técnica com alta morbi-mortalidade desses procedimentos no período neonatal e a presença de ductus arteriosus bilateral amplos. Relataram casos de proliferação intimal. Oito tinham hipoplasia de coração esquerdo. em pacientes com ducto bilateral e ausência de artérias pulmonares centrais (situação idêntica ao caso descrito). Visando diminuir a morbi-mortalidade dos pacientes. porém não houve sobreviventes de longa duração. Esse caso é pioneiro no Brasil neste tipo de tratamento e é descrito.se patentes após 21 meses. relatando a raridade de complicações como fratura. LN et al 6 destacam a ampla possibilidade de utilização de stents em cardiopediatria. apesar do uso de heparina ³. Lloyd TR et al relatam a implantação de stent em ductus arteriosus com alternativa de shunt cirúrgico em 3 filhotes de porco. eixo de QRS em + 150o . considerando-se o implante de stent em DA alternativa eficiente para shunt aorto-pulmonar 4. com 75% de saturação 7.

c a. Adams. Haminton JR. Tabatabaie AH. Solono S.LN Curr Opin Cardiol 2001 Mar 16:84-91 Hernandez-Gonzalez M. Wren C. Qureshi SA. Markowitz MA. c.Angiografia pós implante do stent em ducto arterioso direito.Ledesma M. Arthur J. ª children and adolescent. b . Eur Heart J Sep 19:1401-9 Gibbs JL. J Invasive Cardiol 1992 May 4:167-72 Schneider M. Watterson KG. 5. 4.Benson. Kakadekar AP.Editorial Laranjeiras Figura 3 a e b – Aortografias em antero posterior demostrando ductos arteriosos nutrindo seletivamente as artérias hilares pulmonares direita e esquerda e a ausência das artérias pulmonares intra-pericárdicas. Hausdorf G. b. Figura 4 a . Martinez-Sanchez A. Forrest H.Abundes A.Angiografia pós-implante de stent em ducto arterioso esquerdo 1. Sidiropoulos A. Circurlation 1999 May 99:2621-5 Okubo M. Emmanouilides George C. Baker EJ. Am Heart J 1996 Sep 132:657-63 Lloyd TR. 8 edição Baltimore 2001 The Williams and Wilkins CO. Tynan M.Alva C. REFERÊNCIAS : Moss. Uzun O. Persaud D. Blackburn ME. 3.Arch Cardiol Mex 72:145-8 55 . Konertz W. Zartner P. 2. Rosenthal E.. Heart disease in infants. 6.Stent posicionado em ducto prévio a sua expansão. 7.

specially in aortic regurgitation Pharmacotherapy. in order to control the evolution of these lesions.Prevenção da endocardite infecciosa (EI) A prevenção primária deve ser feita para o tratamento da faringite estreptocócica. A terapia famacológica. decorrentes das alterações anatômicas nas válvulas cardíacas. da hipertensão pulmonar e dos eventos embólicos . do aumento atrial esquerdo. principalmente na insuficiência aórtica. essa agressão imunológica resulta em insuficiência mitral e aórtica. infective endocarditis O tratamento da doença orovalvar deve ser direcionado visando o controle da estreptococcia.além da prevenção. prevenção do aumento atrial esquerdo. Se o paciente é portador de doença valvular estabelecida. e devem ser iniciadas traçando-se esquemas para a profilaxia de febre reumática e controle da endocardite infecciosa. This immunological damage may. especialmente na insuficiência aórtica. a prevenção das conseqüências hemodinãmicas irreversíveis. Primary or secondary prevention strategies are fundamental.Prevenção da recorrência da febre reumática (FR) 3. Uma vez que as lesões já se estabeleceram. Summary Rheumatic disease is responsible for most cases of orovalvular lesions in our population. primary prevention. Patients with a previous Beta-hemolitic streptococcal pharyngitis may develop an inflammatory and immunological process leading to orovalvular lesions of different degrees of severity. Once the valvular lesions have set in. que o momento cirúrgico seja apontado antes que mudanças irreversíveis ocorram. however. Our goal is to determine the best moment for indicating surgical intervention associated with adequate left ventricular function. in order to prevent an. The use of vasodilators for the regurgitating lesions may “delay” left ventricular dysfunction. da fibrilação atrial (FA). deve-se fazer a prevenção das consequências hemodinâmicas irreversíveis. Vários trabalhos demonstram a importância da “prevenção” da disfunção contrátil do ventrículo esquerdo. and embolitic events.RJ RESUMO A doença reumática é a grande etiologia das lesões orovalvares no nosso meio. Prevenção da progressão da doença orovalvar 1. is not an alternative for surgery. increased left atrium volume. então. Essas metas incluem: prevenção da dilatação e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. A partir da infecção da orofaringe pelo estreptococus beta-hemolítico. entretanto.Tais metas podem ser conseguidas através da avaliação seqüencial não invasiva e da utilização de medidas farmacológicas. increase in morbimortality in this group of patients. não dispensa a intervenção cirúrgica. Several studies show the importance of “preventing” left ventricular contractile dysfunction.Doenças Orovalvares Editorial Laranjeiras Recursos Farmacológicos na Insuficiência Mitral e Aórtica (IM e IA) CLARA WEKSLER* Rio de Janeiro .. .Pacientes com história de FR estão sob risco permanente de novos episódios levando à valvulite e à piora das lesões já existentes ou acometendo novas válvulas. Palavras-chave: doença reumática. and should start by. Apenas recentemente a terapêutica medicamentosa *Chefe do Departamento de Doenças Orovalvulares do INC 56 demonstrou sucesso para evitar o progresso da doença. então. pulmonary hypertension.No entanto . in the long term. permitindo. Como a infecção estreptocócica recorrente pode ser assintomática. A utilização de vasodilatadores nessas lesões regurgitantes pode “adiar” a disfunção ventricular esquerda. evitando assim o aumento da morbimortalidade nesse grupo de pacientes. prevenção primária e endocardite infecciosa Key words: Rheumatic disease. a prevenção secundária deve ser feita de forma continuada. da hipertensão pulmonar e dos acidentes embólicos. o paciente apresenta um processo inflamatório e imunológico levando a graus variados de lesões orovalvares. Medidas de prevenção primária ou secundária são fundamentais para o controle da evolução dessas lesões. implementing prophylactic measures to prevent rheumatic fever and control infective endocarditis. a profilaxia primária (1). Nossa meta é determinar o momento da indicação cirúrgica associada à função ventricular esquerda adequada. através da redução da pós-carga. o tempo da prevenção é longo .Prevenção primária 2. ou seja. A meta secundária será. A longo prazo. result in mitral and aortic regurgitation. prevention against their irreversible hemodynamic consequences is crucial. não existe terapia específica para reverter o processo inflamatório e imunológico que ocorre.

demonstraram que. Pela alta morbimortalidade dessa doença. piorando de forma importante a sua evolução pela perda da contribuição atrial ao enchimento ventricular (4). ocasionalmente. Apesar de serem estudos pequenos. A intervenção antes do início dessas alterações irreversíveis é aconselhada. a disfunção contrátil ocorre e pode não regredir após a cirurgia cardíaca (CC). comparando enalapril versus hidralazina por um período de 12 meses.A monitorização da função do VE é a forma ideal para detectarmos precocemente o início dessa disfunção nos pacientes com lesões regurgitantes crônicas.O INR é avaliado semanalmente no início do tratamento e a cada 4 ou 6 semanas nos pacientes estáveis. No início da doença. . Estudos dos efeitos hemodinâmicos agudos no uso do nitroprussiato de sódio como vasodilatador. A indicação cirúrgica é feita na presença de sintomas de uma forma geral. com alterações secundárias histológicas. Prevenção de eventos embólicos A prevenção de acidentes embólicos em pacientes portadores de FA e doença orovalvar é uma conduta definitiva. Vários estudos avaliaram o efeito a longo prazo da terapia redutora do “afterload” na função e tamanho do VE. com a manutenção do vício valvular. na diástole. No final de um ano “os pacientes enalapril” apresentaram uma significante redução dos índices de volume sistólico e diastólico final e da massa ventricular. na IA. apesar de sabermos que a intervenção cirúrgica no momento adequado previne esse aumento e. levando à hipertensão pulmonar irreversível. que tende a se normalizar em um grupo de pacientes após a CC. MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA O TRATAMENTO DA IA e IM INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IA) Prevenção da endocardite infecciosa (EI) Pacientes com IA apresentam. à FA (3). a doença aórtica em fase final. conseqüentemente. particularmente. os dados são menos convincentes em termos de drogas que alteram a evolução da doença. que pode ser o primeiro 57 evento em pacientes assintomáticos. consequentemente. No início da terapêutica com warfarin. O aumento atrial esquerdo e a FA também complicam. as alterações reativas da vasculatura pulmonar podem ocorrer associadas à subida passiva de pressão. a FA. O seu controle passa pelo tipo de alimentação e pela interação com outras drogas . No entanto. As conseqüências de uma embolia sistêmica são devastadoras. No grupo hidralazina não houve alteração. apesar da grande evolução cirúrgica e do tratamento antibiótico. conseqüentemente. No caso da IM. em presença de válvula aórtica bicúspide ou doença reumática ao ecocardiograma (7). Redução do “afterload” Baseado no conceito de que o aumento do “afterload” é uma das primeiras anormalidades na fisiopatologia da IA. tais como a insuficiência ventricular direita. a função sistólica é normal mas. através da utilização de drogas que reduzem a pós-carga. por exemplo. (2). é reduzida (8). A prevenção da EI deve ser feita no grupo de pacientes com esquemas diferenciados. todos eles demonstraram que a redução do “afterload” leva à diminuição da extensão da dilatação e da hipertrofia. A embolia sistêmica. a fração de ejeção aumenta e a fração regurgitante. mesmo os de pequena importância. Esta terapia necessita da monitorização meticulosa e da educação do paciente. foi publicado por LIN et al (9) um estudo duplo cego de 76 pacientes assintomáticos com IA leve. existe um grande interesse no uso de medicamentos que o reduzam. Teoricamente a queda do “afterload” implica em redução de stress sistólico final da parede pela redução da pressão sistólica do VE. A profilaxia deve ser feita com esquemas preconizados em pacientes portadores de sopros de IA. A redução do stress de parede e da fração regurgitante irão diminuir a sobrecarga de volume e pressão do VE.Editorial Laranjeiras quando comparado com o de pacientes que não desenvolveram doença valvular no curso de uma cardite (1). alto risco de infecção. o INR alvo deve ser estabelecido entre 2 e 3 (5). Os trabalhos foram feitos com hidralazina. é o resultado da presença de trombo em átrio esquerdo dilatado. temos um grupo de pacientes assintomáticos que apresentam disfunção ventricular esquerda. a prevenção é o melhor caminho. Prevenção da Disfunção Contrátil do Ventrículo Esquerdo (VE) A resposta do VE à sobrecarga crônica de volume que ocorre na insuficiência mitral (IM) e na insuficiência aórtica (IA) é o aumento do tamanho cavitário. A “prevenção” do aumento da dilatação do VE e da sua disfunção contrátil pode adiar a CC. a resistência vascular sistêmica diminui. na IA. Não existe terapêutica médica que possa prevenir essas complicações. associado à fibrilação atrial (5). inibidores da enzima de conversão e nifedipina. prevenindo a progressiva dilatação do VE ou disfunção sistólica. em conseqüência. O reparo ou a troca da válvula mitral (VM) pode levar ao ritmo sinusal em um grande número de pacientes. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com EI apresentam válvula aórtica bicúspide. diminuindo a fração regurgitante pela redução da pressão retrógrada através da válvula. A insuficiência mitral grave e de longa duração está associada à dilatação atrial esquerda e. dependendo da situação cirúrgica a que o paciente vai se submeter (6). Prevenção do aumento atrial esquerdo e da fibrilação atrial (FA) O aumento atrial esquerdo e a FA complicam a evolução clínica da doença mitral. embora o débito não se altere. A anticoagulação A terapia para a prevenção de acidentes embólicos é feita com warfarin. Prevenção da hipertensão pulmonar A elevação permanente da pressão em átrio esquerdo associada à doença mitral resulta numa elevação passiva da pressão pulmonar. . Ambos os regimes demonstraram redução significativa do . Isto pode ser conseguido através de medidas farmacológicas como. A higiene oral e o controle periódico são muito importantes. evitando assim a queda da fração de ejeção (9-10). o que leva à redução das dimensões do VE e. ao atraso na indicação cirúrgica. Em 1994. moderada e grave.No entanto. para se evitar complicações secundárias.

Kardmer. Dalla Volta S: Long. Assim. do momento cirúrgico (10). 274: 1706-1713: Copyright 1995. Vismara LA. JAMA 1995. Lin SL. com queda do volume ventricular e pressão diastólica final. . 67: 259-263. a CC deve ser prontamente indicada. 93:1262-1277. Existem pelo menos dois mecanismos. Starling MR: Role of echocardiography in the timing of surgical intervention for chronic mitral and aortic regurgitation. . Sonnenblick EH: Mechanism of reduction of mitral regurgitation with vasodilator therapy. Lejemtel TH: Improvement in forward cardiac output without a change in ejection fraction during nitroglycerin therapy in patients with functional mitral regurgitation. Rahimtoola SH:Arterial dilators in mitral regurgitation: effects on rest and exercise hemodynamics and long-term clinical followup. é mais um dado da IA aguda. a IM da febre reumática apresenta um orifício fixo e assim não se presta a tratamento farmacológico. Também foi realizado um grande estudo com nifedipina e digoxina em 143 pacientes assintomáticos. Dajani AS.J Am Coll Cardiol 1994. Gabbay S. 96:366-368 7. Fasoli G. Frahm CJ:Studies on Starling’s law of the heart. Murphy E. Derval J. Br J Clin Pharmacol 1996.Am J Cardiol 1976. 12: S95-104. 65:181-187. Weiner BH: Relation of left size to pulmonary capilary wedge pressure in severe mitral regurgitation. 2. Kelbaek H. a terapia com captopril resulta em melhora no exercício físico. A conduta clínica na IA aguda geralmente é ineficaz. Committee on Rheumatic Fever. uma queda no volume ventricular e um aumento do débito 58 cardíaco (16).Endocarditis. 15. Aldershvile J. 18. Can J Cardiol 1986.a diminuição do “afterload” leva a um aumento do fluxo anterógrado através da válvula aórtica com uma redução do fluxo através da mitral (12). O tratamento clínico pode levar a uma mortalidade proibitiva. O uso de vasodilatadores pode piorar a hipotensão. implicando na redução do fluxo regurgitante (13). Greenberg BH. encontramos apenas uma primeira bulha apagada e um discreto sopro diastólico. Miller RR. como a doença arterial coronariana (DAC). Child JS. Becher RM. Braunwald E. sendo que a CC reduz a mortalidade para 25% (11). Chiang HT. Woo M: Sustained reduction in valvular regurgitation and atrial volumes with tallored vasodilator therapy in advanced congestive heart failure secondary to dilated (ischemic or idiopathic) cardiomyopathy. que tem como etiologia a EI. Circulation 1961. Management of patients with atrial fibrillation: a Statement for Healthcare Professionals From the Subcomittee on Electrocardiography and Electrophysiology. Benson DW Jr. a terapia com IECA deve ser individualizada. 10. O balão intra-aórtico está contra-indicado. Frater RW. Ockene IS. Mason DT: Afterload reduction therapy with nitroprusside in severe aortic regurgitation: improved cardiac performance and reduced regurgitant volume. ou da tolerância do paciente. Nessas situações. Referências 1. 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Schon HR: Hemodynamic and morphologic changes after long-term angiotensin converting enzyme inhibition in patients with chronic valvular regurgitation. J Hypertens Suppl 1994. 14. Taubert K. Drogas vasoconstrictoras pioram a regurgitação e a congestão pulmonar. Peter G.. Shulman S:Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever :a statement for health professionals. 327-354. Price JM. depende da presença de comorbidades. 24:633. Yellin EL. 24: 10461053. em dois estudos com nitroglicerina em pacientes portadores de miocardiopatia dilatada e IM. à função sistólica prejudicada e à presença de sintomas. Gaasch WH: Vasoactive drugs in chronic regurgitation lesions of the mitral and aortic valves.: The Practice of Clinical Echocardiography. A terapia farmacológica não demonstrou prevenir ou atrasar o momento cirúrgico e não é uma alternativa à conduta cirúrgica. 78:297-303. deduz-se que a terapia de redução do “afterload” é apropriada em pacientes com IA crônica e grave para prevenir o aumento da progressão do tamanho e da massa do VE e adiar o início dos sintomas ou a disfunção do VE. Não existem evidências convincentes de que o tratamento “profilático” em assintomáticos deva ser realizado. Goldberg S: Acute aortic regurgitation: pathophysiology and management. J A M Coll Cardiol 1990. avaliada pela ecocardiografia. No entanto. Levine e Gaash (18) concluíram que os vasodilatadores são mais efetivos na IM associada à dilatação do VE. Cardiovasc Clin 1986. Alpert JS. Os nitratos reduzem o volume diastólico final sem alterar a fração regurgitante. 2:206-211. uma redução do volume diastólico e sistólico do VE e uma supressão do sistema renina –angiotensina. o débito aumentou e houve uma diminuição do volume ventricular esquerdo e resistência vascular sistêmica . Não existe benefício em pacientes assintomáticos e com moderada disfunção contrátil. et al. et al: Circulation 1997.a diminuição do “preload” participa de um melhor fechamento da VM com redução do orifício regurgitante e II. O uso do nitroprussiato e hidralazina diminui a resistência vascular sistêmica e a fração de regurgitação. O tórax é quieto. American Medical Association. a situação é muitas vezes de difícil diagnóstico. ao contrário da IM por doença isquêmica ou cardiomiopatia dilatada. Am J Cardiol 1991.43:773777. 16: 424-429. 5.Cardiology 1991. Dajani AS et al: Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci. In Otto CM. 11. que favorece a evolução da IM. como de 75%.Pediatrics 1995. A escolha da terapêutica. A conclusão é que ambos esquemas reduzem o stress de parede do VE. Bier A.Circulation 1996. 96:1758-1764. Nielsen SL: Pre and afterload reduction in chronic mitral regurgitation: a double. melhora do débito e queda do volume ventricular (17). Hildebrandt P. Fuster V. O fechamento precoce da VM.M. A terapia vasodilatadora adiou o início da sintomatologia e da disfunção de VE e. Levine HJ. A partir desses dados. Dajani A.term nifedipine unloading therapy in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation. Na IA aguda. and HACEK microorganisms. 41: 493-497. 4. J Am Coll Cardiol 1996. Pape LA. se nifedipina ou inibidores da enzima de conversão ( IECA). enterococci.blind randomized placebo-controlled trial of the acute and 2 weeks efect of nifedipine or isosorbide dinitrate treatment on left ventricular function and the severity of mitral regurgitation. Walden J. O enalapril alcança uma redução mais significativa da regressão da massa do VE. et al :Vasodilator therapy in chronic asymptomatic aortic regurgitation: enalapril versus hydralazine therapy.Editorial Laranjeiras stress de parede do VE. Salel AF. O bservations on the hemodynamic functions of the left atrium in man. AW. pois se trata de uma situação aguda. 17. Por exemplo. Moriguchi JD. Ferrieri P. 12. Circulation 1982. Lin . American Heart Association. 28: 1083-1091. Philadelphia: WB Saunders.Keren G. Hamilton MA.16:281-288. De Mots H. Uma pequena avaliação com isosorbida e nifedipina por 14 dias em pacientes com IM demonstrou uma queda da fração regurgitante. 16. 9. portadores de IA crônica e grave. IV. 38:564-567. Apenas no grupo enalapril foi alcançado uma inibição significativa do sistema reninaangiotensina quando comparado com o grupo hidralazina. 6. DeMaria AN. Scognamiglio R. O trabalho sugere que a terapia com enalapril é favorável na influência da história natural da IA crônica (9). 13.

minimizando. atendendo prontamente à demanda espontânea e antecipando a demanda programada. desconsiderado nem humilhado nas filas. Samuel Cogan trouxe subsídios para que as organizações nacionais passem também a valorizar esse fato. Hoje em dia. com resultados muito convenientes quando comparados com os pesados investimentos do gerenciamento operacional tradicional. Uma linha de espera. prioridade para determinadas categorias.RJ Ninguém gosta de ficar na espera. “O tempo é um dos bens mais valiosos do ser humano’’. resumidos abaixo: 1. a instituição deve buscar conhecer as expectativas e as necessidades dos clientes nas filas. etc). deslocamento de funcionários em horários de pique. Ao contrário. O gerenciamento operacional das filas consiste em racionalizar os métodos de trabalho. Essa prática permite que se atue na melhoria da satisfação do consumidor quando inclusive as ações clássicas para a redução do congestionamento nas filas já tiverem sido esgotadas e mesmo assim persistir a insatisfação do cliente. e as estratégias administrativas podem exercer maior controle sobre um ou outro dependendo das especificidades de cada instituição: 2.Editorial Laranjeiras Gestão em saúde Gerenciamento das Filas de Espera “A pior coisa do mundo é esperar”. a instituição pública que valorizar e se preocupar com esses aspectos estará dando um passo à frente e se diferenciando no mercado. programando a oferta. Com base nessa observação. e ser atendido imediatamente e com qualidade são os pressupostos de maior peso na sua satisfação. O principal objetivo do gerenciamento operacional das filas de espera é reduzir o congestionamento através de técnicas tais como: aproveitamento dos horários ociosos. criação de uma triagem efetiva e muitas outras. A preocupação com filas de espera é uma tendência mundial nas grandes empresas prestadoras de serviços. 4. Sem dúvida. entendendo que representam investimentos de baixo custo. População-cliente: de onde se originam as demandas por serviço * Chefe da Divisão de Procedimentos Clínicos do INC 59 . 3. “o tédio resulta de se estar atento à própria passagem do tempo”. Entretanto. aleatório. além de deixá-las tensas. Disciplina da fila: regras que determinam a ordem em que os clientes serão atendidos (ordem de chegada. O serviço público evidentemente não pode nem deve andar na contramão de todo esse processo. Regime de chegada: volume de requisições do serviço Desistência: decisão de não entrar na fila Configuração: arranjo da fila Repúdio: decisão de sair da fila Regime de serviço: disponibilidade e duração do serviço e da capacidade do sistema. 7. revisão de todos os processos. 5. 6. Estudando as percepções de clientes em filas de espera. David Maister formulou os princípios sobre o tempo de espera. a espera por um processo de serviço é um fenômeno quase universal: praticamente toda organização enfrenta o problema de filas de espera em algum momento de sua operação. ansiosas e aborrecidas. os custos em espera dos clientes e das instalações ociosas. Os pressupostos do gerenciamento das percepções das filas de espera são claros. Concomitantemente ao entendimento das questões operacionais. O principal fator na espera é o tempo que o cliente percebe que passou na fila. o cliente deve ser respeitado e esclarecido quanto ao provável tempo de espera. a competitividade global exige a redução desse ônus que consome parte do tempo de vida das pessoas. Segundo a observação do filósofo William James. Os sistemas de fila podem ser divididos em elementos. porque filas causam ansiedade. até porque conviver com grandes filas de espera faz parte do seu cotidiano. A espera representa um pesado fardo no cotidiano do usuário dos serviços. uso apropriado da tecnologia de informação. certamente teremos um cliente satisfeito. aumento da velocidade dos serviços. Samuel Cogan Lúcia Pimenta* Rio de Janeiro . conhecida pelos pesquisadores operacionais como fila ocorre sempre que o número dos que chegam a uma instalação excede a capacidade do sistema de atendê-los de imediato. treinamento da equipe de suporte. O cliente não deve ser manipulado. Quando o serviço recebido for maior que o serviço esperado. A difícil missão de equilibrar uma oferta de serviços limitada e uma demanda reprimida abre espaço para se tentar novas formas de resolução de tanta desigualdade. irritação e incertezas quanto ao atendimento a ser prestado. então. redução e conhecimento dos gargalos. que variam de acordo com a organização.

3. A espera injusta é mais longa do que espera eqüitativa. Maister DH. O Serviço Público ainda é uma área caracterizada por longas esperas. Quanto mais valioso o serviço. Gerenciando as percepções nas filas de espera: para aumentar o nível de satisfação dos clientes. Lovelock C. A maioria dos procedimentos públicos acarreta esperas que não são razoáveis. A espera solitária parece mais longa do que a espera em grupo. em função da própria sistemática burocrática da tomada de decisão. 4. 8. A espera no pré-processo parece mais longa do que a espera no processo propriamente dito. Saraiva 2001 60 . A ansiedade faz a espera mais longa. Referências bibliográficas: 1. Além disso. Wright L. Serviços: marketing e gestão. São cidadãos que necessitam e desejam ter todos os seus direitos assegurados. agravada ainda mais pela tímida política de referência e contra-referência que nos persegue no dia-a-dia. 1998 2. A espera parece mais longa para usuários recentes ou ocasionais do que para os freqüentes.Editorial Laranjeiras 1. 10. A espera inexplicada é mais longa do que espera explicada. Qualitymark Ed. The Psychology of Waiting Lines em the Service Encounter . nos deparamos com uma demanda que sistematicamente excede a oferta. Cogan S. Ed. Resolver filas de esperas permanece um grande desafio gerencial. A espera incômoda é mais longa do que a espera confortável. 2. Lexington Books/ DC. Isso produz um impacto negativo na qualidade do serviço público. 7. tão característica das repartições públicas. A espera incerta é mais longa do que a espera previsível. 9. O tempo desocupado parece maior do que o tempo ocupado. finita. 5. 6. lembrando-nos sempre que as pessoas que esperam atendimento não são objetos. mais tempo o cidadão admite esperar. entretanto minimizar a duração percebida da espera é obrigação de cada um de nós. Heath 1986 3.

responsável-técnico pelo Arquivo Médico. classificação e procedimentos de conduta frente a doenças. vemos. que ecoa até hoje no pensamento filosófico. Philosophy. Filosofia Médica. 3. Embora muitos povos antigos. apesar de seu já mencionado desenvolvimento. 4. Causality “(. Essa relação entre causa e efeito. pointing to their common origin among the ancient Greeks from Jonia. que ainda hoje subsistem. dada a radical e revolucionária mudança de pontos de vista que propõe para observar a natureza e o homem. cuja preparação exigiu dele uma vida inteira de meditação: somente após os sessenta anos viu publicada sua obra máxima. sob a influência cultural da Jônia. History of Medicine. nº 1. para nós. Tão importantes * Médico psiquiatra. do Editorial Laranjeiras traz uma instigante provocação de Berdj Meguerian. deixam de ensiná-los a pensar... A seção Ponto de Vista do volume I. XLIII. obediente a condutas e regras de cujos fundamentos são afastados pelo corre-corre da “vida” e pela conseqüente falta de estudo tranqüilo. filosófica ! Tão complexa é essa aparentemente corriqueira questão. dada a enormidade de informações a passar aos alunos em tempo insuficiente. Remete à origens etimológicas das palavras “curar” e “pensar”. mas em não ser compreendido”. 4. Indica inovações introduzidas pela medicina hipocrática em relação a outras medicinas antigas. Vamos a ele. It discusses the innovations introduced by Hippocratic medicine. e que se chama Filosofia. Afirma ele que nossas Faculdades de Medicina. integrante da Coordenação de Planejamento do INCL. jamais alcançaram esse ponto de sofisticação .Editorial Laranjeiras Ponto de vista Medicina e Filosofia Marcio Arnaldo da Silva Gomes* Rio de Janeiro . que é a medicina. que têm transformado os doentes em doenças e o médico num prático. The article analyses the origins of the words “cure” and “ponder”. a noção da necessidade da sucessão de um fenômeno quando antes se verifica um outro fenômeno. tinha particularidades totalmente inovadoras. particularmente os conceitos de causalidade e tempo.RJ Resumo O artigo propõe uma reflexão acerca dos pontos de contato entre a Medicina e a Filosofia. advertindo quanto ao importante papel desempenhado tanto pela Medicina quanto pela Filosofia na civilização ocidental. Aborda a coincidência histórica do surgimento da Medicina e da Filosofia entre os gregos da região da Jônia..pensamento. de meditação. objetivada e inflexível das atualmente denominadas Diretrizes Médicas ou Protocolos ou Guidelines.).. Os médicos da escola de Cós trouxeram para a medicina – e talvez mesmo para a ciência como um todo – a noção de lei.. História da Medicina. Immanuel Kant. Crítica da Razão Pura. 3. tenham desenvolvido sofisticados sistemas de identificação. Prefácio à 2ª Edição. embora cada vez mais soterradas pelo tecnicismo irrefletido e a massificação. está na base da medicina grega e também daquela forma particular de pensamento que os gregos legaram ao Ocidente. É claro que sempre se poderá questionar se é possível ensinar-se alguém a pensar e se o ensino da Filosofia poderia cumprir tal função. em seu artigo. Os seguidores de Hipócrates introduziram a noção explícita da relação causa-efeito. pois o perigo reside não em ser refutado. que atravessou toda a discussão filosófica até alcançar o equacionamento dado por Kant em sua Crítica da Razão Pura. e o valor do discernimento originário da milenar atividade humana. Causalidade Key words: 1. Meguerian abordar a questão do conflito entre o valor da experiência sistematizada.. History. curiosamente também berço da Filosofia. Abstract Medicine and Philosophy This article focuses on the relationship between Medicine and Philosophy. Entretanto parece ser muito provável que entre a Medicina e a Filosofia haja relações que vão muito além do encontro casual. História. E mais: ao se falar em . ainda tão natural que sobre ela quase nunca refletimos. entretanto. A começar pelo próprio começo. Medical.. A medicina egípcia e outras medicinas tradicionais da mesma época. stressing the important role both Medicine and Philosophy have played in the history of Western civilization. a inovação grega introduzida por Hipócrates na escola médica da ilha de Cós.. e a conseqüência direta disso na solução da questão causa-efeito. 2. de . Palavras-chave: 1. 61 eram essas particularidades. o que poderia ser alcançado se nelas houvesse a cadeira de Filosofia. Procurando compreender e não refutar. especially the concept of causality and time. como os avançados egípcios. 2.

nos dizem os dicionários. Mecânica. o pensar. Jaeger. a partir das advertências feitas por Meguerian ?) atitudes ou qualidades exigidas daqueles médicos. perguntar podem ter-se originado da mesma atitude humana. deixar em suspenso. Platão. disponibilidade e inteligência. de não-instantaneidade. o sono o é para as entranhas. de extinção. que dizem respeito a nós como humanos e que são irrecusáveis para nós como médicos. Danilo. Leitor de Hipócrates. O Nó Górdio. e do seu fundamento. do cuidar e do meditar. Mais uma conquista da medicina grega da escola de Cós: a história do surgimento dos sintomas no paciente sendo propiciada de maneira sistemática pelo médico a partir da memória do paciente. guarda. E talvez tenha. Medicina. Curar é cuidar. de subsistência. abre a possibilidade de se falar em história. Mas a palavra portuguesa cuidar vem do latim cogitare. muitos dos quais pretensamente científicos. A audição primeiro das queixas e em seguida de como se organizaram no tempo os males verificados obriga o médico da escola de Cós a uma atitude investigativa. em latim. que significa pensar. ponderar. Curar. a memória. Esses são temas que conhecemos bem. a atitude médica derivada da particularidade da situação real: a percepção do tempo e não sua substituição indiscriminada por um roldão de procedimentos irrefletidos. Por outro lado. Experimentos Mentais. a noção de permanência. Ivan Miranda. Iniciação à História da Filosofia – Dos pré-socráticos a Wittgenstein. pensilis significa suspenso. talvez a Medicina tenha de novo o que aprender com a Filosofia. alguma contribuição a dar ao conhecimento e à sabedoria: até pelo parentesco de suas finalidades máximas: na Medicina. Rio de Janeiro: Editora O Nó Górdio. jornal de metafísica. no sentido aqui compreendido. Naquela tradição médica. motivo: interrogar. a informação trazida pelo paciente é tão importante quanto a objetividade dos sinais verificados pelo profissional que dele cuida. Pensar é para o Homem o passeio da alma. suspender: deixar em suspenso. Estas eram (serão ainda. pensar. dezembro de 2001. em latim. podemos perguntar. Pensare. deve-se deixar esclarecido que não se preconiza aqui a transformação de cada médico ou profissional de saúde em filósofo ou cientista. uma vez que para ouvir e compreender o ouvido é preciso serenidade. De novo aparece aqui a noção de tempo. Resumindo: cuidar. de transcurso. com ela. é igual a pesar. A Formação do Homem Grego. Trata-se tão somente de nos advertir sobre quão valiosa é a herança que carregamos e sobre o prejuízo civilizatório que a irreflexão e a distração para com ela tem provocado e pode continuar provocando se nos deixarmos docilmente transformar em meros imitadores de manuais. Veterinária. Labirintos. pendurado. Sim. ponderação. scores. E por isso é preciso dar-lhe a palavra. as quais se estenderam a todos quantos se pretendiam amigos da sabedoria. de vida e de morte. Marcio Arnaldo da Silva. Livro VI) Sugestões de leituras Frias. PAIDÉIA. perguntar “Por quê?”. guias. 2001. 62 . 1995: pp. Antes que surja a refutação sem a devida compreensão. cogitar. o curar. não urgência de atitudes precipitadas. por sua vez. e esta supõe causa. e na Filosofia. 1001-1059. A Medicina como paidéia.Editorial Laranjeiras causa-efeito e em sucessão introduz-se necessariamente a noção de tempo e. pensar. Marcondes. Tempo para reflexão. Werner. Tempo. Gomes. “O esforço físico é alimento para os membros e para os músculos. Londrina: Editora da Universidade Estadual de Londrina.” (Das Epidemias. a uma posição prudente frente àquilo que aparece instantaneamente à sua percepção. vigia. São Paulo: Martins Fontes. o advérbio latino cur (quor) indica pergunta. curae é cuidado. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor. ponderar. literatura e arte. 2000. ouvi-lo e refletir sobre o que se ouviu. ainda uma vez. ou melhor.

e só serão aceitos se forem inéditos. Em caso de dúvidas entrar em contato com o Centro de Estudo pelo tel. Local da publicação:Editora. As ilustraçoes podem utilizar cores.. Os trabalhos para publicação deverão ser enviados ao Conselho editorial da revista para apreciação e julgamento. bem como um disquete na versão Word for Windows 6. In: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do livro. na mesma página em que forem citadas no texto. 69: 891-898.Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina. Cunha 1 relatou. e identificadas por asteriscos. Capítulo de livro: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do capítulo. bem como o endereço para correspondência c) resumo de até 250 palavras. publicada no fascículo de janeiro do Index Médico de 1997. Os autores citados podem ser identificados apenas pelo número índice ou então pelo ultimo sobrenome.5. Conselho Editorial: O Conselho Editorial determinará se os trabalhos estão aptos à publicação e poderá sugerir ao autor a modificação do trabalho ou sua adequação às normas da EDITORIAL LARANJEIRAS. Título do livro.Todas as ilustrações devem constar em folhas separadas . Título do livro: Subtítulo. se houver. As ilustrações (quadros.º do volume acrescentar (Suppl I). Efeitos de anticorpos IgG de pacientes chagásicos crônicos na eletrogênese e no sistema de condução do coração isolado de mamíferos..º da edição.de revisão e atualização além de relatos de casos especiais e documentados.Local de publicação: Instituição onde foi defendida.5 cm e páginas numeradas. k) referências bibliográficas e l) legenda e ilustrações. numeradas normalmente. 63 . Ano e mês abreviado: volume (n. Kleiger RE & Rottman JN . tabelas. opiniões e conceitos veiculados através dos trabalhos será de inteira responsabilidade dos autores.002.240. seguindo a expressão et al. Ex: . A responsabilidade pelas citações. Am J Cardiol 1992 . Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus. Artigo de Periódico:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores. que recomendam observações como: Referências Bibliográficas: Somente os trabalhos consultados devem ser mencionados. espanhol ou Ingles e terão como limite de extensão 20 páginas de texto para os artigos originais. Pedrosa.para os casos clínicos o limite é de 2 páginas. Procedimentos para publicação: Enviar os trabalhos para o Centro de Estudo do Instituto Nacional de Cardiologia. Tratando-se de trabalhos de colaboração deverão ser citados até 6 autores. incluindo ilustrações. 374-12º andar . e no rodapé da primeira página sua formação profissional.seguido do número indice. Os autores deverão enviar 2 cópias impressas em papel ofício. Todos os tipos de trabalho deverão apresentar o resumo em Ingles.N.6 Lista de Referências Bibliográficas: Deverão ser apresentadas ao final do trabalho e respeitando a ordem de citação do autor no texto. seguindo as referências bibliográficas. Título do periódico abreviado. não sendo permitido sua publicação em quaisquer outras revistas.0 A sequência dos artigos deverá ser a seguinte: a) título do trabalho em letra maiúscula b) nome completo dos autores. Rio de Janeiro – RJ. com margens de 2. Em publicações em que as páginas são continuadas a cada volume pode-se omitir o n. que devem estar contidos nos “Descritores em Ciências da Sáude (DeCS) publicada pela Bireme d) introdução constando o objetivo do trabalho e) Casuística e Métodos constando a análise estatística utilizada f) resultados g) Comentários ou Discussão h) Conclusões i) título.CR. ano : páginas específicas do capítulo. porém com indicação da origem e nome dos autores. Steinmam RC. ano.Editorial Laranjeiras REGRAS PARA PUBLICAÇÃO A Revista EDITORIAL LARANJEIRAS do Instituto Nacional de Cardiologia tem como objetivo divulgar o saber na área de Cardiologia baseandose na publicação de artigos originais.Ex: Bigger JT.Título do artigo.títulos e serviços a que se vinculam.º do fascículo): número das páginas inicial e final.Título (Grau acadêmico do trabalho). Volume com suplemento: Nesse caso após o n. Os artigos poderão ser enviados em português. Rolnitzky LM . de acordo com a legislação sobre direitos autorais. na língua original em que foi escrito o artigo e descritores ou ‘palavras-chave’ que identificam o conteúdo do trabalho. Cunha 23 ou segundo varios autores 4. Ex.º do fascículo e o mês. se houver. ano. gráficos) deverão ser numeradas em algarismos arábicos.Simões. As regras para publicação na EDITORIAL LARANJEIRAS estão fundamentadas nas recomendações do International Committeé of Medical Journals Editors. Local da publicação : Editora. Livro: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores. Será permitida a reprodução em parte ou no todo . de artigos publicados em EDITORIAL LARANJEIRAS. Universidade Federal do Rio de Janeiro. resumo e descritores em ingles (abstract e Key words) j) agradecimentos . Contribuição ao estudo da etiopatogenia do distúrbio de condução e da eletrogênese na cardiopatia chagásica crônica. sendo as tabelas e quadros com os títulos na parte superior de cada coluna e as abreviaturas. digitadas em espaço duplo. à R. Tese ou dissertação: Sobrenome e iniciais do prenome do autor.1998. de revisão e atualização (incluindo ilustrações. tabelas e anexos). N Engl Med l991: 324:424-8. Referências Bibliográficas no texto: Deverão seguir a ordem de citação no texto e serem numeradas sequencialmente em algarismos arábicos. Cep 22. Correlations among time and frequency domain measures of heart period variability two weeks after acute myocardial infarction. Tese de Doutorado. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedica journal. e os autores deverão ser citados no texto. das Laranjeiras. figuras. afirmações. Fleiss JL . (0XX-21)2557-0894. Informações ou referências a trabalhos não publicados deverão ser apresentadas em notas de rodapé . no rodapé.

Editorial Laranjeiras 64 .

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