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Livro - Manual de Urgencias Em

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ERAZO - Manual de Urgências em Pronto-Socorro 6ª Edição

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ÍNDICE Capítulo 01 - Anestesia Local e Regional Capítulo 02 - Feridas Capítulo 03 - Pequenos Procedimentos em Cirurgia Capítulo 04 - Queimaduras — Fase Aguda Capítulo 05 - Atendimento Clínico-Hospitalar ao Paciente Queimado Capítulo 06 - Tratamento Inicial do Politraumatizado Capítulo 07 - Choque Capítulo 08 - Insuficiência Respiratória Pós-Traumática Capítulo 09 - Traumatismos Torácicos Capítulo 10 - Hemotórax e Pneumotórax Capítulo 11 - Traumatismos Cardíacos Capítulo 12 - Traumatismo Toracoabdominal Capítulo 13 - Traumatismo Abdominal Capítulo 14 - Traumatismo Hepático Capítulo 15 - Traumatismos Esplênicos Capítulo 16 - Traumatismo Pancreático Capítulo 17 - Traumatismos do Esôfago Capítulo 18 - Traumatismo Duodenal Capítulo 19 - Traumatismo do Intestino Delgado Capítulo 20 - Traumatismo do Intestino Grosso Capítulo 21 - Traumatismo do Rim e Ureter Capítulo 22 - Traumatismo da Bexiga Capítulo 23 - Traumatismo da Uretra Capítulo 24 - Traumatismos da Genitália Externa Capítulo 25 - Traumatismos Arteriais Periféricos Capítulo 26 - Traumatismos Venosos Periféricos Capítulo 27 - Traumatismo Cranioencefálico no Adulto Capítulo 28 - Traumatismo Cranioencefálico na Criança Capítulo 29 - Traumatismos Raquimedulares Capítulo 30 - Abdômen Agudo Capítulo 31 - Apendicite Aguda Capítulo 32 - Úlceras Gastroduodenais Pépticas Perfuradas Capítulo 33 - Obstrução Intestinal Capítulo 34 - Gravidez Ectópica/Gravidez Ectópica Rota Capítulo 35 - Doença Inflamatória Pélvica Capítulo 36 - Laparoscopia na Emergência Capítulo 37 - Traumatismos da Mão Capítulo 38 - Fraturas Expostas Princípios de Tratamento Capítulo 39 - Urgências Otorrinolaringológicas Capítulo 40 - Asma Capítulo 41 - Infecções Agudas do Trato Respiratório Capítulo 42 - Trombose Venosa dos Membros Inferiores Capítulo 43 - Tromboembolismo Pulmonar Capítulo 44 - Derrame Pleural Capítulo 45 - Arritmias Cardíacas 2

Capítulo 46 - Edema Pulmonar Agudo Capítulo 47 - Crise Hipertensiva Capítulo 48 - Infarto Agudo do Miocárdio Capítulo 49 - Insuficiência Cardíaca Congestiva Capítulo 50 - Reanimação Cardiopulmonar Capítulo 51 - Litíase Biliar Capítulo 52 - Intoxicação Alcoólica Aguda Capítulo 53 - Pancreatite Aguda e Crônica Agutizada Capítulo 54 - Cetoacidose Diabética Capítulo 55 - Infecções do Trato Urinário Capítulo 56 - Cólica Nefrética Capítulo 57 - Comas Capítulo 58 - Hipertensão Intracraniana Capítulo 59 - Crise Convulsiva Capítulo 60 - Meningites Capítulo 61 - Acidentes por Animais Peçonhentos Capítulo 62 - Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácidos-Básicos Capítulo 63 - Agentes Antimicrobianos Capítulo 64 - Urgências Psiquiátricas Capítulo 65 - A Relação Médico-Paciente no Atendimento de Urgência

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Capítulo 01 - Anestesia Local e Regional Marco Tulio Baccarini Pires Luiz Verçosa I. Introdução Os pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv iços de urgência do s grand es centros ur banos são, na sua q uase totalidade, v ítimas de a gressões o u de acidentes, que ocasionam feridas c aracterizadas c omo traumáticas. É de g rande interesse que esse s ferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossível, quanto ao seu ti po, e xtensão e complicações. Nã o r aro, e xistem co notações mé dico-legais, po r se tratarem d e c asos q ue envolvem processos criminais, acidentes de trânsito, acidentes de trabalho etc. Feridas traum áticas são todas aquel as infligidas, geralm ente de m odo súbit o, por algum agente físico aos tecidos vivos. Elas poderão ser sup erficiais ou profundas, dependendo da intensidade da lesão. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinja pele e tecido s ubcutâneo, respeitando o pla no a poneurótico; c onsidera-se p rofundo o traumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc. Os ferimentos c onseqüentes a o trauma são c ausadores de trê s pr oblemas principais: hemorragia, d estruição tissu lar me cânica e in fecção. O tra tamento das feridas traumáticas tem evoluído de sde o an o 3 000 a.C.; já n aquela é poca, pequenas hem orragias eram controladas por c auterização. O uso de torniquetes é d escrito desde 400 a.C. Ce lsus, n o início d a era cristã, de screveu a p rimeira ligadura e d ivisão de um vaso sa ngüíneo. Já a sutura dos tecidos é documentada desde os terceiro e quarto séculos a.C. Na Idade Média, com o advento da pólvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves, com mai or sa ngramento e d estruição tiss ular; a ssim, mé todos drásticos passaram a ser utilizados para estancar as hemorragias, como a utilização de óleo fervente, ferros em brasa, incenso, goma-arábica; logicamente, estes métodos em muito aumentaram as infecções nas feridas pela ne crose t issular que p rovocam. A pre sença de secre ção purulenta em um ferimento e ra i ndicativa de “ bom pr ognóstico”. Os m étodos “ delicados’” pa ra tratamento das feridas foram redescobertos pelo cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 — passouse, então, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximação das bordas, os curativos e, principalmente, baniu-se o uso do óleo fervente. Em 1884, List er introduziu o tratamento ant i-séptico d as fer idas, o qu e po ssibilitou u m extremo avan ço na ciru rgia; no século XX, a in trodução das sul fas e d a pe nicilina e, posteriormente, de o utros a ntibióticos de terminou um a re dução importante na s infecções em feridas traumáticas, facilitando o tratamento e a recuperação dos pacientes. II. Aspectos Biológicos da Cicatrização das Feridas Nos últim os ano s, a te oria bás ica da cicatrização da s feridas e voluiu de modo surpreendente. A cicatrização é uma seqüência de respostas e de sinais, na qual células dos 4

mais va riados tipos (e piteliais, i nflamatórias, plaquetas e f ibroblastos) saem d e se u meio natural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial. Os eventos cicatriciais são dinâmicos, de ordem celular, bioquímica e f isiológica. Sabe-se que a resposta inflamatória que se segue a qualquer lesão tissular é vital para o processo de reparo. É c orreto, pois, afirmar que sem resposta inflamatória não ocorrerá cicatrização. A própria l esão tem um ef eito considerável na forma de reparo su bseqüente. Ass im, por exemplo, uma ferida cirúrg ica limp a, q ue foi su turada de fo rma a natômica e d e imediato, requer sí ntese m ínima de tecido novo, enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o s recursos or gânicos disponíveis par a cica trização e defesa contra u ma possível in fecção, com uma importante reação inflamatória no local. Deve-se e nfatizar que a reaç ão i nflamatória normal q ue ac ompanha uma lesã o te cidual é um fator benéfico, pois sem ela não ocorrerá cicatrização; somente uma reação inflamatória exagerada, com g rande edema lo cal, se rá m aléfica, lev ando a retardo no processo cicatricial. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrização das feridas. Para facilitar a discussão dos eventos que ocorrem no processo de cicatrização, dividiremos as f eridas cl ínicas, de acordo com o tip o de tratamento re alizado, em do is t ipos: feridas simples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substância). A. Feridas fechadas. Por definição, c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pôd e ser s uturada quando de seu tratamento. São as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prático, pois são as mais comumente observadas nos ambulatórios de pronto-socorro. Na seqüência da cicatrização das feridas fechadas, temos a ocorrência de quatro fases: fase inflamatória, fase de epitelização, fase celular e fase de fibroplasia. 1. Fase inflamatória. Após o trauma e o s urgimento da lesão, existe vasoconstrição local, fugaz, que é logo substituída p or vas odilatação. Oc orrem aumento da p ermeabilidade capilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. A histamina é o mediador inicial que pr omove esta vas odilatação e o aumento d a permeabilidade. Ela é libe rada de vá rias células present es no local: mastócitos, granulócitos e plaquetas. O e feito da histamina é curto, durando ap roximadamente 30 m inutos. Pesq uisas recentes têm atr ibuído extraordinária responsabilidade às plaquetas, no início da fase inflamatória da cicatrização. Vários outros fatores têm sido implicados na manutenção do estado de vasodilatação que se segue a esta fase inicial ; entr etanto, parecem ser as pro staglandinas (libe radas das células locais) as re sponsáveis pe la c ontinuidade da vasodilatação e p elo a umento da permeabilidade. Em alguns o utros v asos pr óximos ao local d a lesão tissular, o correm fenômenos de coagulação, m ediados pelas plaqu etas, com formação de tr ombos. E stes, p or s ua vez, em uma f ase u m po uco m ais ta rdia, p assam a le var a uma maior fo rmação e proliferação de fibroblastos. Existem dive rsos f atores plaquetários, e ntre e les o de número 4 (PF 4), que 5

estimula a migração de c élulas in flamatórias e d e fib roblastos; alé m d ele, o fa tor de crescimento derivado plaquetário (PDGF) é ca paz de a trair monócitos, ne utrófilos, fibroblastos e cé lulas musculares lisas. O PDGF também é capa z de estimular a síntese de colagenase p or fibroblastos, um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrização. O fator de crescimento básico de fibroblastos (b FGF), um fa tor não-plaquetário, a presenta sua concentração de pic o no interior da ferida no primeiro dia após o ferimento, em modelos animais. A migração de leucócitos no interior da ferida é intensa, pelo aumento da permeabilidade capilar. Ini cialmente, p redominam o s gra nulócitos, q ue, após algumas horas, são substituídos po r lin fócitos e m onócitos. Os m onócitos, a o lisar tecido s lesa dos, originam macrófagos, q ue f agocitam detrit os e d estroem bactérias. S abe-se que os m onócitos e os macrófagos representam papel importante na síntese do colágeno; na a usência destes dois tipos de células, ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da ferida. Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, d iminuem a resposta inflamatória ao evitar a manutenção do estado de vasodilatação; conseqüentemente, podem levar à desaceleração da cicatrização. 2. Fase de epitelização. Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas bordas da fe rida su turada co meçam a su rgir novas célu las e piteliais que para lá migram. Desta forma, em 24-48 h oras, to da a superfície da lesã o e stará rec oberta p or c élulas epiteliais. F inalmente, com o passar dos dias, as cé lulas da su perfície s e queratinizam. O fator de crescimento da epiderme (EGF) é importante nesta fase. 3. Fa se celular. Em res posta à lesão, f ibroblastos — cé lulas com form ato de a gulha e de núcleos ovalados, derivados de células mesenquimais —, residentes nos tecidos adjacentes, proliferam por três dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No décimo dia os fibroblastos tornam-se as células predominantes no local. Os fibroblastos tê m quatro diferentes aç ões no int erior d e um a ferida: p rimeiramente, proliferando; de pois, migrando; e m se guida, secretando o colágeno, tecido matricial da cicatriz; e, por último, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos. A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientação para a migração e o crescim ento dos fib roblastos, fornecendo-lhes o su porte n ecessário. O fib roblasto não tem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presença de tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constitui uma barreira física à sua proliferação, com conseqüente retardo da c icatrização. Da í, a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento de qualquer lesão, removendo-se tecidos necrosados, coágulos etc. Uma neoformação vascular intensa se segue ao avanço dos fibroblastos. Esta angiogênese tem um pa pel c rítico para o sucesso d a c icatrização das f eridas. A credita-se, atualmente, que a ang iogênese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais, entre e les o fator de crescimento básico de fibrob lasto (BFGF) . Os monócitos e os m acrófagos t ambém estão associados à produção de fatores estimulantes à neoformação vascular. 6

A fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vai diminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. Neste período, a rede de neovascularização já se definiu por completo. O c olágeno, secretado pelos fib roblastos, proporciona força e in tegridade aos tecido s do corpo. Des ta form a, qua ndo há necessidade de um repa ro t issular, é e xatamente na deposição e no entrecruzamento do colágeno que irá basear-se a força da cicatriz. 4. Fase de fibroplasia. É a fase caracterizada pela presença do elemento colágeno, proteína insolúvel, e xistente e m to dos os animais ver tebrados. O c olágeno é se cretado pel os fibroblastos numa configuração do ti po “ hélice tri pla”. M ais da metade da molécula é composta por apenas três aminoácidos: glicina, prolina e hidroxiprolina. Para a sínt ese das cad eias d e co lágeno é necessária a h idroxilação da p rolina e da lisina. Esta hidroxilação, que ocorre ao nível dos ribossomos, requer enzimas específicas, as quais necessitam de vários c o-fatores, tais c omo o xigênio, as corbato, ferro e a lfacetoglutarato. Desse modo, é f ácil entender por que uma deficiência de ácido ascórbico ou a hipoxemia pode levar ao retardo da cicatrização, pela menor produção das moléculas de colágeno. As primeiras fibras de colágeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias após o tra umatismo. Co m o passar dos dias, f eixes de c olágeno dispostos a o a caso vão gradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esse s fe ixes originam u ma estrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz. Com o aumento do n úmero de fibras colágenas na cicatri z, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutâneas, por exemplo, continuam a ganhar resistência de forma constante por cerca de quatro meses após a lesão. O controle da síntese do colágeno ainda continua sendo de difícil explicação. Sabe-se que o processo desta síntese é particularmente dependente do oxigênio. As f eridas musculares adquirem resistência m ais le ntamente; os tendões sã o ai nda m ais lentos do qu e o s músculos n este g anho d e resistên cia. Ap esar d esta recuperação d a resistência, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistência do tecido original; a cicatriz tem também menor elasticidade que o tecido que veio a substituir. A fase de fibroplasia não tem um final definido — sua duração varia conforme o local da lesão, sua p rofundidade, o tip o d o te cido le sado, e se existem ou n ão as def iciências já descritas anteriormente (oxigenação, ácido ascórbico etc.). Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos, sofrendo alterações progressivas em seu volume e forma. Essa remodelação ocorre através da degradação do col ágeno, qu e é mediada p ela e nzima c olagenase. A d egradação do colágeno é tão im portante quanto a sua síntese n o reparo das f eridas, pa ra evitar um entrecruzamento d esordenado de fib ras e levar à fo rmação d e uma cicatriz ex cessiva. Em certas c ondições p atológicas, ta is c omo nos quelóides, na c irrose hepática e nas feridas intra-abdominais, ob serva-se ex atamente u ma deposição e xagerada de colágeno, não destruído pela colagenase. 7

Sabe-se que existem sete t ipos distintos de co lágeno no ser humano: os tipos I e II s ão os principais existentes nas lesões da pele. B. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer com ou sem perda de s ubstância. Clinicamente, um ferimento de ixado a berto s e c omporta de modo completamente diverso de um ferimento que foi suturado. Numa ferida aberta (não suturada), observa-se a formação de um tecido de aspecto granular fino no interior da lesão — o chamado tecido de granulação —, que surge cerca de 12-24 horas após o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importância — é a contração. O miofibroblasto é a célu la responsável por este fenômeno, fazendo com que a pele circunjacente à ferida se contraia, não ocorrendo a produção de uma “pele nova”, para rec obrir o defeito. A c ontração é máxima n as fe ridas deixadas a bertas, podendo inclusive ser patológica (ocasionando deformidades e prejuízos funcionais), dependendo do local do ferimento e da extensão da lesão. Recobrir uma ferida com um curativo ou com um enxerto de pele é uma boa maneira de se evitar a contração patológica. Excisões repetidas das bordas da lesão (“avivarem-se” as bordas) fazem diminuir bastante o fenômeno d a co ntração, f azendo com que a pr oliferação d as cé lulas epiteliais seja mais ordenada e que a cicatriz final tenha mais força (normalmente, a cicatriz epitelizada de uma ferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda intenção é bastante frágil). Glândulas sudoríparas e sebáceas e folículos pilosos favorecem a formação de uma junção bastante f orte entre a epiderme e a derme; como e sta es trutura nã o existe na cica triz da ferida deixada aberta, sua ausência contribui para a pequena resistência desta epiderme. A enxertia precoce e a técnica de fechamento retardado das feridas (no segundo ou terceiro dia apó s a lesão, c aso não se observe infecção) sã o também b oas formas d e se e vitar a contração patológica nas feridas deixadas abertas. Não se devem confundir as expressões contração e retração; esta última se refere à retração tardia d a cica triz, qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstâncias, como nas queimaduras e nas lesões em regiões de dobras de pele. III. Tipos de Cicatrização das Feridas A. Cicatrização por primeira intenção. É aquela que ocorre quando as bordas de uma ferida são aproximadas — o método mais comum é a sutura. A contração, nesses casos, é mínima, e a epitel ização começa a o correr de ntro de 24 hora s, se ndo a ferida fechada c ontra a contaminação bacteriana externa. B. Fe chamento pri mário ret ardado. Na p resença de le são in tensamente con taminada, o fechamento desta deve ser protelado, até que se verifiquem a s re spostas imun ológicas e inflamatórias do paciente. Utilizam-se ainda antibióticos e curativos locais. No segundo ou terceiro dia, ao observarmos que não se apresenta contaminação no ferimento, este poderá ser fechado.

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Um exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após a remoção de um apêndice supurado — uma cirurgia na qual o índice de abscessos de parede pós-operatória é alto, quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é utilizado (ver Cap. 31 , Ap endicite Aguda). Con firmada, em torno do terceiro dia, a ausência de infecção de pele ou de tecido subcutâneo, procede-se à sutura desses planos. C. Fech amento por segunda intenção. É a c icatrização por me io de processos biológicos naturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que há perda de substância tecidual. Neste t ipo d e feri da, a contração é um fenômeno que o corre mais intensamente, como já explicado. IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrização das Feridas Sabemos que são vários os fatores que podem levar à alteração na cicatrização das feridas, sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo, a o próprio paciente, a a lgum tr atamento em curso, ou a algum tipo de medicação em uso. A. Nu trição. Ocorre retardo n a c icatrização de fe ridas e m d oentes e xtremamente desnutridos (quando a redu ção do p eso do p aciente u ltrapassa u m terço d o p eso c orporal normal). É bem-estabelecida a re lação entre c icatrização id eal e u m balanço nutricional positivo do paciente. B. Depressão imunológica. A ausência de leucócitos polimorfonucleares pode, pelo retardo da f agocitose e pela l ise de restos celulares, prolongar a f ase inflam atória e p redispor à infecção. Além disso, no caso específico da ausência de monócitos, sabe-se que a formação de fibroblastos estará prejudicada. C. Oxigenação. A s íntese d o colágeno de pende de oxigênio p ara formação d e r esíduos hidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, até mesmo temporária, pode levar à síntese de um colágeno pouco e stável, com f ormação de f ibras de m enor f orça m ecânica. A lém diss o, feridas em t ecidos isqu êmicos ap resentam-se c om infecção mais freqüentemente do que aquelas em tecidos normais. D. Volu me cir culante. A hipovolemia e a desid ratação lev am a menor velocidade d e cicatrização e a m enor f orça da c icatriz. E ntretanto, a a nemia não a ltera, por si só, a cicatrização. E. Diabetes. A síntese do colágeno diminui bastante na deficiência de insulina, como pôde ser comprovado em experimentos em modelo animal. São também menores a proliferação celular e a síntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrização no diabético. Além disso , ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutân ea, a carretando m enor fluxo tissular, c om con seqüentes m enor oxigenação e m enor pre ssão de pe rfusão local. A infecção da ferida é um sério problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerose pode ainda s e fazer presente no d iabético, concomitantemente, agravando a inda m ais o quadro.

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F. Arte riosclerose e obstrução a rterial. Ta mbém le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d o ferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como já comentado anteriormente, a arteriosclerose associa-se à mic roangiopatia diabética, principalmente em p acientes mais idosos, com lesões dos membros inferiores. G. Uso d e est eróides. Este s têm um e feito ant iinflamatório po tente, fazendo com qu e a cicatrização se proceda de f orma m ais lenta, se ndo a c icatriz f inal t ambém m ais f raca. A contração e a epitelização ficam muito inibidas. H. Quimioterapia. Os ag entes qu imioterápicos agem em várias áreas, retard ando a cicatrização: levam à n eutropenia (predispondo à inf ecção); inibem a fase inf lamatória inicial da cicatrização (ciclofosfamida); inte rferem n a rep licação do DNA; in terferem n as mitoses celulares e na síntese protéica. I. Irradiação. A i rradiação leva à arterite obliterante local que, por sua vez, ca usa hipoxia tecidual. Existem diminuição na p opulação de fib roblastos e, conseqüentemente, m enor produção de c olágeno. As les ões p or irr adiação de vem ser e xcisadas em su as b ordas avivadas e, em seguida, tratadas. J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inúmeras lesões, em choque, com hipovolemia e h ipoxemia tecidual geral, é um bo m can didato a ter seus ferim entos superficiais inf ectados. Se isto ocorrer, haverá reta rdo c icatricial. Quanto mais grav e e prolongado o est ado de c hoque, m aior será a dificuldade de cicat rização de lesões múltiplas. L. Tabagismo. A as sociação e ntre o us o de cigarros e o reta rdo na c icatrização é bem reconhecida. Os e feitos já documentados dos c onstituintes t óxicos d o c igarro — particularmente a nicotina, o monóxido de carbono e o cianido de hidrogênio — sugerem vários mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial. A ni cotina é u m v asoconstritor que reduz o fluxo sangü íneo para a pele, resultando em isquemia t issular. A nicotina ta mbém a umenta a aderência plaquetária, fa vorecendo a ocorrência de trombose da microcirculação. Além disso, a prol iferação de h emácias, fibroblastos e m acrófagos é re duzida p ela nicotina. J á o m onóxido de c arbono diminui o transporte e o m etabolismo do oxigênio. O c ianido de hi drogênio ini be os sistem as enzimáticos necessários a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxigênio em n ível celular. Clinicamente, te m sido ob servada a ci catrização mais lenta e m fumantes co m feridas res ultantes de tra uma, doe nças d a pe le e cir urgia. Os f umantes de veriam se r recomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem se recuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenças diversas da pele ou de cirurgia de emergência. V. Classificação As feridas podem ser classificadas de várias maneiras; se as relacionarmos com o tempo de traumatismo, serão chamadas de agudas ou crônicas. Já se as abordarmos de acordo com o meio ou o agente causal das lesões, elas poderão ser classificadas de outras maneiras — ver Quadro 2-2. 10

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As feridas c ontusas resultam da aç ão de instrumento contundente; as f eridas cortantes ou incisas são resultado da ação de instrumento cortante, e assim su cessivamente. Uma ferida cortocontusa resulta da ação de um instrumento contundente que provoque uma contusão e um corte local. A. Ferid as in cisas. São provocadas por instrumentos cortantes, t ais como n avalhas, facas, bisturis, lâ minas de m etal o u de vidro e tc. O trauma é ca usado pelo deslocamento sobre pressão do instrumento na pe le. Suas pri ncipais ca racterísticas sã o: pr edomínio do comprimento sobre a profundidade; bordas regulares e nítidas, sendo geralmente retilíneas; o tônus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas da lesão. Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rês tipos: (a) simplesmente incisas — nelas, o instrumento penetra na p ele de forma perpendicular; (b) incisas com formação de retalhos — o corte é biselado, com formação de um retalho pediculado, e o instrumento penetra de maneira oblíqua à pele; (c) com perda de substância — nelas, uma certa porção do tecido é destacada. Em u ma fe rida in cisa, o corte começa e te rmina a pique, fa zendo com que ex ista u ma profundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le são (c omo na f erida c irúrgica); n as chamadas feridas cortantes, as e xtremidades da l esão são mais superficiais, e nquanto a parte mediana do ferimento é mais profunda. B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da lesão não tem gume tão acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um corte por enxada no pé — é a força do traumatismo que causa a penetração do instrumento. Uma ferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n ão tem nenhum gume, mas que, pela força do impacto, faz com que ocorra a solução de continuidade na pele. C. Feridas perfurantes. São provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais co mo agulhas, pregos, a lfinetes et c., podendo se r superficiai s ou p rofundas. No caso de u ma ferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receberá o nome d e cavitária. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante, ao atr avessar u m membro ou órgão. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o ór gão atingido. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfuração do coração por um estilete, qu e pode causar a mo rte do pa ciente. Este me smo e stilete, penetrando em outro local, como na face lateral da coxa, pode não vir a trazer qualquer conseqüência maior. D. Feridas perfurocontusas. São ca usadas principalmente pelos projéteis de arma de f ogo. Suas principais características são: 1. O orifício de entrada de uma bala apresenta uma orla de contusão e uma orla de enxugo; se o tiro tiver sido dado à queima-roupa, bem próximo do paciente, ocorrerá também uma zona de chamuscamento ou de tatuagem. O orif ício de saída geralmente é maior do que o de entrada; não apresenta orla de contusão e de enxugo; muitas vezes, próximo ao orifício

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de saída, existem fra gmentos de tecidos org ânicos e o utros m ateriais (pano, c ouro e tc.), carregados pela bala. 2. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe rida perfurocontusa um pouco diferente: nest e caso, a lesã o também te m um co mponente de laceração, pois inúmeros projéteis atingem uma área pequena no corpo do paciente. E. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqüentes são: (a) compressão: a pele, sob a ação de uma força externa, é esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) tração: por rasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de cão. Como ca racterísticas d as fe ridas lacero contusas, ci tamos: bordas irregulare s in filtradas de sangue, ângulos em número de dois ou mais e a presença de bridas (“pontes”) de pele ou de vasos sangüíneos unindo os dois lados da lesão. São freqüentes as complicações sépticas, pela ocorrência de necrose tecidual. F. Feridas perfuroincisas. São provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuem ao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc. As lesões podem ser sup erficiais ou profundas e, como nas f eridas perfurantes, rece bem o nome de cavitárias ao atingirem as cavidades serosas do corpo. G. Escoriações. Ocorrem quando a lesão surge de forma tangencial na superfície cutânea, com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamento sobre uma superfície irregular, como no asfalto. H. Equimoses e h ematomas. Nas equimoses nã o ocorre solução de c ontinuidade da pe le, porém o s capilares se ro mpem, p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o s tecidos. O hematoma é fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f orma uma cavidade. I. Bossas sangüíneas. São hematomas que vêm a constituir um a saliência na superfície da pele. São freqüentes, por exemplo, no couro cabeludo. VI. Tratamento Uma a namnese s ucinta é r ealizada, procurando-se determinar a c ausa e as c ondições nas quais oco rreram a s lesões. É i mportante qu e se ja feito u m exame clínico g eral objet ivo, observando-se as m ucosas, a pulsação, a pressão ar terial, as a uscultas cardíaca e respiratória, para que sejam descartados fatores complicantes em relação ao tratamento que será estabelecido. Os passos no tratamento deverão obedecer à seguinte ordem: A. Classificação da ferida. Verificamos há quanto tempo ocorreu o f erimento, se existe ou não perda de substância, se há penetração e m ca vidades, se há perda funcional o u se 12

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existem corpos es tranhos. A realização de exames complementares, como radiografias ou exames de laboratório, deverá ser feita na medida do necessário, avaliando-se caso a caso. B. Realização da anti-sepsia. A o redor da ferida, n a maior p arte dos c asos, é suficiente a limpeza com PVP-I a 10% (Povidine®), sendo este removido posteriormente com irrigação por soro fisiológico. O f erimento deve s er meticulosamente lim po, basicamente c om soro fisiológico. Compostos como o So apex®, PV P-I, ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d e ferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venham a se r co mpletamente removidos e m se guida, por irrig ação cop iosa de so ro fisio lógico. A água oxigenada é um bom agente para remoção de coágulos de ferimentos maiores, do tipo laceração. Entretanto, deve ser evitado o seu contato íntimo com a superfície lesada, por ela provocar necrose celular — seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso o contato da água oxigenada com a lesão ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento com soro fisiológico. A i rrigação vigorosa de um a f erida, u tilizando-se s oro f isiológico s ob pressão em bolu s, injetado através de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, é um método bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. O volume médio de soro fisiológico injetado em uma lesão é de aproximadamente 150 a 250 ml. Esta técnica se tem mostrado bastante eficaz na prática, e gera pressões de 15 a 40 psi (libras/polegada2). Em contraste, o uso de fra scos pl ásticos de soro fisi ológico, s obre os quais é exercida pressão manual, conectados a agulha calibre 19, é c apaz de gerar pressão de 2,0 a 5,5 psi. É possível a conclusão de que esta última técnica (uso de frascos plásticos) está desaconselhada quando há necessidade de irrigação de alta pressão. C. Fa zer a nestesia. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida, ou s eja, desde um a simples infiltração de anestésico local até anestesia geral. O uso de lidocaína tamponada ou de lidocaína aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso, p odendo esta s técnicas se rem usa das em f eridas traumáticas se m a umentar os í ndices de infecção (ver Cap. 1 para informações mais abrangentes acerca dos agentes anestésicos). D. Hemostasia, exploração e d esbridamento. Nas h emorragias, a condu ta v aria de acordo com a gr avidade da lesão e o local onde se en contra o pacient e (v ia pública, rodovia, hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presença de sangramento externo importante, a primeira medida a ser tomada é a co mpressão da le são. No ho spital, e m h emorragias simples, b astam o pinçamento e a ligadura d o vaso. A té cnica de garroteamento c om um manguito pneumático é boa opção para lesões nos membros. Devemos lembrar, entretanto, que neste caso o m anguito não deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O uso de t orniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos m embros, é contra-indicado pelo alto número de complicações vasculares que pr ovoca, notadamente a trombose venosa profunda. A e xploração da f erida é o passo se guinte a pós realização da hem ostasia. Ver ifica-se a té que p onto ho uve lesã o; a seguir, p rocede-se ao seu desbridamento, removendo partes necrosadas e corpos estranhos. 13

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E. Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-se fios absorvíveis do ácido poliglicólico (Dexon®) ou da poliglactina (Vicryl®), 2-0 ou 3-0. Esta sutura é feita com pontos separados em X o u em U. Geralm ente, não há necessidade de se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontrado ambulatorialmente, sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Caso se f aça a sutura da aponeurose sep aradamente, pod erão ser u tilizados fios ab sorvíveis ou in absorvíveis, indistintamente (Fig. 2-1). Na sutura do tecido celular subcutâneo, utilizam-se fios absorvíveis (categute simples ou a poliglactina), 2 -0, 3-0 ou 4-0, c om pontos se parados. A pe le é su turada c om fio inabsorvível 3-0 a 6-0, dependendo da re gião (p . e x., face — utilizar fio 6-0, monofilamentado) (Fig. 2-2). Suturas cont ínuas ou mesmo intradérmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentos traumáticos. A su tura da pele não deve ser feita sob tensão. Um outro cuidado é o de que não devemos deixar os chamados “espaços mortos” durante a rafia dos planos profundos. A Fig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradérmica. A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contínuo (esta é uma técnica pouco usada, de uso muito ocasional). A sutura com pontos em U, como descrito acima, é mais usada em planos profundos; seu uso em suturas de pele é re strito a casos em que uma maior hemostasia é ne cessária. A sutura c om pontos Donati é usa da em feridas de pe le, q uando se d eseja um a maior aproximação das bordas da lesão (Fig. 2-5). Feridas de pequena extensão e pouco profundas poderão ser apenas aproximadas com uso de adesivo cirúrgico de tipo Micropore®, conforme mostra a Fig. 2-6. A a proximação de e spaços s ubcutâneos c om p ontos em exce sso poderá f avorecer a infecção lo cal. Caso a le são do te cido sub cutâneo se ja s uperficial, este não deverá se r suturado. O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratação e a morte celular, acelerando a ang iogênese, au mentando a lise do te cido n ecrótico e potencializando a in teração do s fatores de crescimento com suas células-alvo; a manutenção de um meio úmido no curativo se tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrização das ferid as, sendo infundadas a s preocupações de que a umidade favoreceria a ocorrência de infecção. A manutenção de um meio seco n o local do ferimento não apresenta v antagens. Cura tivos h idrocolóides (Comfeel®; D uoderm®) sã o usados c om va ntagens e m área s com gra ndes perdas de substâncias, propiciando uma melhor cicatrização por segunda intenção. Em relação a pomadas antibióticas tópicas, seu uso é discutido. Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com água e sabão duran te o b anho, 2 4 horas após a sutura da lesão, sem qualquer risco de aumento da taxa de infecção. 14

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VII. Lesões Específicas A. Mordeduras (de cão, humanas etc.). Em princípio, não devem ser suturadas, por serem ferimentos po tencialmente cont aminados; e ntretanto, no s casos d e g randes lacerações, e dependendo do lo cal aco metido, apó s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos, podem ser necessários al guns pontos para a proximação da s b ordas. A c obertura a ntibiótica é obrigatória em todos os casos de mordeduras. Naquelas lesõ es muito profundas, atingindo até o plano muscular, co m esgarçamento tecidual, a conduta correta é aproximar os planos profundos com fios absorvíveis, os quais, por serem deg radados, não m antêm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f ios inabsorvíveis), deixando-se a pele sem sutura. B. Fe rimentos por a rma de f ogo. S ão comuns os f erimentos à bala que a tingem som ente partes m oles (p. e x., fa ce lateral da coxa). A dec isão de se retirar o pr ojétil d eve se r avaliada em cad a caso, levando-se em co nsideração, principalmente, su a profundidade, a proximidade de estruturas nobres, o risco de infecção e se sua presença está levando ou não a algum prejuízo funcional. Caso haj a ape nas u m orifício (no caso, o de e ntrada), este não deve s er suturado, procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifícios (entrada e saída), um deles pod erá, se assim o méd ico dese jar, ser su turado a pós a limpeza. A cobertura antibiótica em ferimentos por arma de fogo é discutível. A bala, em si, é est éril, devido ao seu c alor, p orém pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos, c omo c ouro, fragmentos de r oupas e tc., e q ue podem ser d e difícil remoção; nes tes casos, indica-se antibioticoterapia. C. Lesões por pre gos. São les ões perfurantes e ncontradas e m ambulatórios de ur gências com u ma certa freqüência, sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egos enferrujados. A importância desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivíduos não-imunizados, ou co m desb ridamento lo cal m alfeito, ela lev ar ao t étano. As lesões por pregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que uma limpeza superficial, sem desbridamento, expõe o paciente ao risco de contrair tétano. VIII. Complicações. As c omplicações m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais são: má e xploração ou desbridamento; contaminação d o instrumental usa do o u d o pr óprio pr ofissional; p resença de espaç o morto e sua d ecorrente co ntaminação; m á l igadura de v asos sangüíneos com formação de hem atomas e possível conta minação; sutura da pele sob t ensão, formando áreas de is quemia com posterior de iscência da sutura; fatores li gados ao próp rio tip o de ferimento (lac erações extremas, c ontaminação grosseira), qu e, a pesar d e u m tr atamento muito bem feito, pode não apresentar o m elhor result ado desejável; fatores ligados ao próprio p aciente o u ao uso d e medicamentos, tais c omo diabetes, isquemia da região afetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosteróides, deficiência de vitamina

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de ro tina. D.com C e mesmo fatores relacionados a baixas condições de higiene e tratamento inadequado da lesão. Curativos específicos deverão ser usados em cada caso. 16 . t écnica cirú rgica a sséptica c orreta. O tra tamento requer drenagem d os ab scessos. B. D e ac ordo c om o gr au de c ontaminação. ou que apresentam demasiados sinais de infecção. durante o a to op eratório. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas. Feri das limpas-contaminadas. não f oram abert os os si stemas respir atório. São aquelas em que já se observ a algu m tipo de reaçã o inflamatória mais importante. pac iente c om hip otensão ou choque prolongado. baixa resistência do paciente (po r doença de bilitante crônica ou por uso de drogas). observando-se qu e. ausê ncia de in flamação. Sã o pr oduzidas e xclusivamente em am biente cir úrgico. ainda. co m fo rmação de absce sso. Nela não existe contaminação grosseira. ex. Sã o fre qüentemente e ncontradas e m am bulatórios de pronto-socorro — um exe mplo tí pico é o de uma f erida in cisa p roduzida por fa ca de cozinha. em que tenham decorrido mais de seis horas após o trauma. prescrevem-se a ntibióticos (esquema p ara trat amento) para as fe ridas c ontaminadas e infectadas. Podem-se acrescentar d ois outr os fatores: os li gados ao próprio tipo de ferimento e aqu eles lig ados ao aten dimento médico prestado. Nos c urativos de f eridas infectadas. São aqu elas nas quais se observa a prese nça de pus no seu interior. Também entram neste grupo feridas em que tenha havido contato com terra ou com material f ecal. A imp ortância desta c lassificação e stá na ind icação de a ntibioticoterapia. ou. A u tilização d e aç úcar o u mesmo de mel.. antibioticoterapia. poderá ser útil. V erifica-se ausência de trau ma ac idental. administram-se antibióticos somente nos seguin tes casos: comprometimento circulatório no local do ferimento (p. Feridas infectadas. Feridas cont aminadas. Na m aioria d as co mplicações. Fe ridas limpas. poi s. inibindo o crescimento de bactérias gram-negativas e gram-positivas. uma vez que esses produtos têm propriedades antimicrobianas. c urativos e acompanhamento m édico.medmp3. em algumas situações específicas.blogspot. a s m ordeduras e a s f eridas nas quais um de sbridamento completo não f oi conseguido. IX. Qualquer infecção dep ende fundamentalmente d e doi s fatores: da n atureza d o agente invasor e d os mecanismos de def esa d o hospedeiro. as feridas podem ser c lassificadas da seguinte maneira: A. macroscopicamente. C. deverão ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigação copiosa das lesões com soro fisiológico. dependendo do ti po da lesão. Infecções Cirúrgicas em Pacientes Traumatizados. fe rimentos da m ão em gera l. alimentar e geniturinário. ferim ento em junçã o mucocutânea. feridas perineais ou em área genital. seguindo-se d eiscência da su tura. e sta é de tipo in feccioso. lesão em membro inferior de portador de microangiopatia diabética).

Cuid ados meticulosos co m a desvitalizado e corpos estranhos. a fim de que seus esporos possam germinar. (b) uso de toxóide tetânico (imunização ativa). até o sistema nervoso central. Um a infecção ba cteriana no ferimento. a mera presença do C. co m r emoção d e tecido 2. surgindo então a doença.com Ao se in dicar um antibiótico em caso de ferimento contaminado ou infectado. a menos que tenha recebido um reforço ou tenha completado sua série inicial de imunizações nos últimos 12 meses. não substitui um tratamento malfeito da ferida. at ravés do s espaços perineurais dos troncos nervosos. tetani é um anaeróbio que requer um baixo potencial local de o xirredução. Dois são os mecanismos pelos quais ocorre a disseminação da toxina: o p rimeiro. s ecretada pelo organismo C lostridium te tani. através d e vasos sangü íneos e linfáticos. Profilaxia do Tétano. Por v ezes. e s im em tra tamento.medmp3. ferimentos simples são negligenciados. sendo a gr avidade da doença inversamente proporcional ao período de incubação. Um a vez os organismos i niciem a sua multiplicação. Outras vezes. 1. O período d e incubação d o tétano va ria de 48 h oras a vár ios meses. e deles surge a doença. o foco pode estar em u ma si mples ex tração dentária. já que tem os a ce rteza da presença de bactérias no interior da lesão. pode levar a uma baixa do potencial de oxirredução local. (c) uso de antitoxina (imunização passiva) e (d) antibioticoterapia. O t étano é causado pela to xina tetânica. São os seguintes os princípios usados na prevenção do tétano: (a) desbridamento da lesão. T odo p aciente com uma f erida deve receber t oxóide tetânico ads orvido p or via intramuscular n o m omento da lesão (com o uma dose imunizante i nicial o u c omo re forço para imunização prévia). não se está pensando e m profilaxia.blogspot. Assim. ferida são indispensáveis. Cabe ao médico determinar a profilaxia adequada para cada paciente. Princípios gerais. O Co légio Americano d e Cirurgiões fornece algumas o rientações p ara os fe rimentos sujeitos ao tétano: A. por exemplo. e o segundo. X. O C. Os ferim entos onde o tétano su rge sã o do s mais var iados ti pos possíveis. Nunca é demais lembrar que um antibiótico. sendo a n eurotoxina a res ponsável pelos sintomas da doença. ou em uma ú lcera va ricosa crônica de me mbro inferior. tetani ou de seus esporos em uma ferida nã o que r dizer que a doe nça irá oc orrer. A maioria dos casos tem este período compreendendo a faixa de uma a duas semanas. por mais potente e de amplo espectro que seja. A infecção é g eralmente p equena e localizada. el es produzi rão a exotoxina e pod erão man ter as cond ições necessárias pa ra a multiplicação con tinuada. 17 .

Indivíduos previamente imunizados a. as co ndições sob as quais ela ocorreu e o estado prévio de imunização ativa do paciente. Q uando o paciente tiv er sido at ivamente im unizado h á mais de 10 a nos.com 3. administrar 0. Indivíduos não-imunizados anteriormente a.5 ml de toxóide tetânico adsorvido como reforço. (2) Naqueles com feridas graves. B.blogspot. a dministrar 0. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos últimos 10 anos: (1) Para a maioria. é ne cessária um a an amnese precisa e imediatamente disponível em relação à imunização ativa prévia. administrar 0. A i munização básica co m toxóide ad sorvido e xige três injeções. não tendo recebido qualquer reforço no período seguinte: (1) Na maioria dos casos. Para todas as outras feridas: 18 . Nas feridas pequenas. Para um a pr ofilaxia exata do té tano. propensas ao tétano: (a) Administrar 0. b. c ompletar a imunização ativa. Tetaglobuline®). limpas. deve ser instruído a po rtá-lo todo o tempo e. 4.5 ml do toxóide tetânico adsorvido.5 m l do toxóide a dsorvido. Dev e-se pensar na necessidade d e i munização p assiva co m imunoglobulina hu mana (homóloga). Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunização realizada. Medidas específicas para pacientes com feridas 1. negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas). 5. (b) A dministrar 2 50-500 u nidades de i munoglobulina te tânica (hum ana). IM (Tetanobulin®. lev ando-se em c onsideração as características da ferida. a menos que exista a certeza de que o paciente recebeu um reforço nos últimos 12 meses. negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas). Está indi cado u m reforço do toxóide adsorvido 10 anos após a terceira injeção ou 10 anos após um reforço de ferida interveniente. agulhas e locais diferentes. b. (c) Considerar a administração de oxitetraciclina ou penicilina. qu ando ind icado. nas quais o tétano é extremamente improvável.5 ml do toxóide tetânico adsorvido. 2.medmp3.5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial). (2) Naqueles com feridas graves. administrar 0. a m enos que haja certeza de que f oi fornecido um reforço nos últimos seis meses. Utilizar seringas. propensas ao t étano.

medmp3.com (1) Administrar 0.000-10. Caso o paciente seja sensível à a ntitoxina heteróloga. caso o paciente não seja sensível a ela. o us o da imunização p assiva com antitoxina tetânica eqüina deve ser considerado. A imu nização ativ a de pacientes com mais d e 7 ano s é obtida co m u ma d ose inici al de toxóide adsorvido por fosfato de alumínio — 0. e uma terceira injeção é feita 6-12 meses depois. até um total de 100-200 U. Escolha de Antibióticos em Pacientes Traumatizados.5 ml por via intramuscular. a escolha recai mais freqüentemente na penicilina ou em um de seus derivados semi-sintéticos. a dministrando-se um co mprimido de 5 00. A antibioticoterapia com penicilina é eficaz contra as células vegetativas do C. ela deve ser utilizada. por um período de 7-10 dia s. Considerando as indi cações expo stas anteriormente n este c apítulo. na dose de 5. causada por microrganismo específico.000 U IM. à escolha de um a gente a ntimicrobiano. a escolha deve ser por um agente de largo espectro. pois esta não tem valor. no a dulto. Podese empregar a o xitetraciclina quando o paciente é alé rgico à penicilina.5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial). nos c asos indicados. e de custo acessível para o paciente. Não deve ser tentada a dessensibilização. Desse modo.blogspot. As seguintes considerações podem ser tecidas acerca das condutas acima: Para crianças. a do se de i munoglobulina humana é d e 4-5 U/kg de peso corpóreo. Em relação à penicilina oral. XI. p assa-se. esta é mais comumente usada na forma de penicilina V (Penve-oral®). com rápido e eficaz poder d e ação. A pesar de sua abs orção n o tra to ga strointestinal ser algo 19 . tetani. A não se r nos casos d e infecção já in stalada. (2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetânica humana.000 UI a c ada s eis ho ras. (3) Considerar a administração de oxitetraciclina ou de penicilina. somente se a possibilidade de tétano ultrapassar o perigo da reação à antitoxina tetânica heteróloga. S empre ocorre a dúvida do melhor agente a ser pre scrito. O antibiótico deve ser administrado nas três primeiras horas após o ferimento. Uma segunda dose é administrada 4-6 semanas após a primeira. esta nã o deverá ser adm inistrada. No caso de nã o esta r dis ponível a imunoglobulina h umana.

aplicando-se.000 UI de pe nicilina G potássica). IV. é uma e scolha simp les e ba rata de antibiotic oterapia. Am J Emerg Med 1997. 4.000 UI (B enzetacil®). a lincomicina e a associação sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim®). 3. Na opção de se utilizar penicilina parenteral. 77(2): 127-31. J Trauma 1 990. IM. American College of Su rgeons Co mmittee o n Tr auma — Advanced Tr auma Li fe Support Course For Physicians — ATLS — Resource Document 6: Tetanus Immunization — 5 th Edition Student Manual. No Cap.200. Eve rland H. Schultz GS. Andree C. 26(2): 121-5. Carrico TJ et al. Gr owth factors and wound healing: biochemical properties of growth factors and their receptors. a ox itetraciclina. 5. and the surgeon.blogspot. Plast Reconstr Surg 1997. 8. Acta Derm Venereol 1997. growth factors. Biologia da cicatrização das feridas.medmp3. 763. 1984. Rio de Janeiro: Editora Interamericana. Referências 1. Tw o h ydrocolloid dressings evaluated in e xperimental f ullthickness wounds in the skin. Adzick NS. Br ogan GX Jr. matrix. Agre M S. Helo G et al. a eritromicina. 6. Ann Surg 1994. Agentes A ntimicrobianos. 2. 1993. Am J Surg 1993. 165: 728-37.com irregular.000 UI (que contém 300. wa rmed. In: Clínicas Cirúrgicas da América do Norte — Vol. Valentine. no outro braço ou g lúteo. Topical wound therapy — an h istorical persp ective. 30 (S): S116-S122. necessário pr incipalmente nos ca sos em que se suspeita de contaminação pelo bacilo d o t étano em paciente n ão-imunizado. Br ogan GX Jr. 20 . 220: 10-8. 7. The biology of scarless fetal wound repair. Comparison of w ound i nfection rat es using plain versus buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. 100: 657-64. Giarrusso E. 6 3. ficam com o opções as cefalosporinas (podem apresentar reação cruzada). suas doses e vias de administração. Ann Emerg Med 1995. C aso o p aciente seja alérgico à peni cilina ou a se us d erivados sem i-sintéticos. Lorenz HP. aplica-se um frasco de penicilina G benzatina de 1. Cells. e ncontram-se listados os principais antibióticos. Cald well MD. o clor anfenicol. Isto é fe ito par a que oc orra nível sa ngüíneo eficaz nas pr imeiras horas. Bennett NT. 9. Com parison of plain. Gr owth fa ctor in th e re pair of p artial thickness porcine skin wounds. um frasco de Despacilina® de 4 00. SM e t al. idea l para casos m ais simples. 15(1): 25-8. também IM.000 UI de penicilina G procaína e 100. H ollander JE et al. Singer AJ. Breuing K. a nd buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds.

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plaquetas e f ibroblastos) saem de se u meio natural e interagem. o que possibilitou u m extremo avan ço na ciru rgia. Feridas tra umáticas são to das a quelas infligidas. mé todos drásticos passaram a ser utilizados para estancar as hemorragias. Aspectos Biológicos da Cicatrização das Feridas Nos últim os ano s. no século XX. e xtensão e complicações. Ce lsus. respeitando o pla no a poneurótico. i nflamatórias. em 1585 — passouse. goma-arábica. principalmente. Conceitualmente. A pre sença de secre ção purulenta em um ferimento e ra i ndicativa de “ bom pr ognóstico”. os curativos e. então. considera-se como superficial um trauma que atinja pele e tecido s ubcutâneo. a ssim. estes métodos em muito aumentaram as infecções nas feridas pela ne crose t issular que p rovocam. de o utros a ntibióticos de terminou um a re dução importante na s infecções em feridas traumáticas. dependendo da intensidade da lesão. po r se tratarem d e c asos q ue envolvem processos criminais. a aproximação das bordas. Os m étodos “ delicados’” pa ra tratamento das feridas foram redescobertos pelo cirurgião francês Ambroise Paré. 22 . de screveu a p rimeira ligadura e d ivisão de um vaso sa ngüíneo. com o advento da pólvora. a realizar o desbridamento das feridas.medmp3. acidentes de trânsito. É de g rande interesse que esse s ferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossível. O tratamento das feridas traumáticas tem evoluído de sde o an o 3 000 a. e xistem co notações mé dico-legais.com Capítulo 02 . a te oria bás ica da cicatrização da s feridas e voluiu de modo surpreendente. Na Idade Média. Elas poderão ser sup erficiais ou profundas. Introdução Os pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv iços de urgência do s grand es centros ur banos são. na sua q uase totalidade. baniu-se o uso do óleo fervente. viscerais.C. Lister introduziu o t ratamento anti-séptico das feri das. A cicatrização é uma seqüência de respostas e de sinais. já n aquela é poca. facilitando o tratamento e a recuperação dos pacientes. neurais. como a utilização de óleo fervente. quanto ao seu ti po. que ocasionam feridas c aracterizadas c omo traumáticas. Nã o r aro. v ítimas de a gressões o u de acidentes.blogspot. c onsidera-se p rofundo o traumatismo que atinja planos vasculares.C. Já a sutura dos tecidos é documentada desde os terceiro e quarto séculos a. II. ferros em brasa. O uso de torniquetes é d escrito desde 400 a.. posteriormente. na qual células dos mais va riados tipos (e piteliais. acidentes de trabalho etc. tendinosos etc. logicamente. com mai or sa ngramento e d estruição tiss ular. os ferimentos se tornaram muito mais graves. p or a lgum agente físico aos tecidos vivos. cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial. incenso. Em 1884. n o início d a era cristã. a in trodução das sul fas e d a pe nicilina e. pequenas hem orragias eram controladas por c auterização. geralmente d e modo súbito. d estruição tissu lar me cânica e in fecção.Feridas Marco Tulio Baccarini Pires Luiz Verçosa I. Os ferimentos c onseqüentes a o trauma são c ausadores de trê s pr oblemas principais: hemorragia.C.

Ela é liberada de vá rias células present es no local: mastócitos. 1. alé m d ele. Fase inflamatória. no início da fase inflamatória da cicatrização. Por definição. Deve-se e nfatizar que a reaç ão i nflamatória normal q ue ac ompanha uma lesã o te cidual é um fator benéfico. fase celular e fase de fibroplasia. pois. p assam a le var a uma maior fo rmação e proliferação de fibroblastos. q ue foi su turada de fo rma a natômica e d e imediato. temos a ocorrência de quatro fases: fase inflamatória. uma ferida cirúrg ica limp a. pois sem ela não ocorrerá cicatrização. que estimula a migração de c élulas in flamatórias e d e fib roblastos. existe vasoconstrição local. Ass im. É c orreto. Pesq uisas recentes têm atr ibuído extraordinária responsabilidade às plaquetas. granulócitos e plaquetas. p or s ua vez. A própria l esão tem um ef eito considerável na forma de reparo su bseqüente.blogspot. de ordem celular. que é logo substituída p or vas odilatação. fase de epitelização. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrização das feridas. Em alguns o utros v asos pr óximos ao local d a lesão tissular. Vários outros fatores têm sido implicados na manutenção do estado de vasodilatação que se segue a esta fase inicial . Na seqüência da cicatrização das feridas fechadas. bioquímica e f isiológica. A histamina é o mediador inicial que pr omove esta vas odilatação e o aumento d a permeabilidade. somente uma reação inflamatória exagerada.medmp3. entr etanto. em uma f ase u m po uco m ais ta rdia. e ntre e les o de número 4 (PF 4). enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o s recursos or gânicos disponíveis par a cica trização e defesa contra u ma possível in fecção. em do is t ipos: feridas simples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substância). com uma importante reação inflamatória no local. c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pôd e ser s uturada quando de seu tratamento. ne utrófilos. afirmar que sem resposta inflamatória não ocorrerá cicatrização. Após o trauma e o s urgimento da lesão.com Os eventos cicatriciais são dinâmicos. de acordo com o tip o de tratamento re alizado. Feridas fechadas. requer sí ntese m ínima de tecido novo. A. São as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prático. fugaz. Existem dive rsos f atores plaquetários. Oc orrem aumento da p ermeabilidade capilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. O e feito da histamina é curto. lev ando a retardo no processo cicatricial. mediados pelas plaqu etas. se rá m aléfica. com formação de tr ombos. dividiremos as f eridas cl ínicas. durando ap roximadamente 30 m inutos. o fa tor de crescimento derivado plaquetário (PDGF) é ca paz de a trair monócitos. 23 . por exemplo. com g rande edema lo cal. parecem ser as pro staglandinas (libe radas das células locais) as re sponsáveis pe la c ontinuidade da vasodilatação e p elo a umento da permeabilidade. o correm fenômenos de coagulação. pois são as mais comumente observadas nos ambulatórios de pronto-socorro. E stes. Para facilitar a discussão dos eventos que ocorrem no processo de cicatrização. Sabe-se que a resposta inflamatória que se segue a qualquer lesão tissular é vital para o processo de reparo.

Desta forma. residentes nos tecidos adjacentes. O fator de crescimento da epiderme (EGF) é importante nesta fase. em 24-48 h oras. conseqüentemente. A migração de leucócitos no interior da ferida é intensa. F inalmente. migrando. Os m onócitos. No décimo dia os fibroblastos tornam-se as células predominantes no local. Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão. tecido matricial da cicatriz. Agentes inibidores das prostaglandinas. com conseqüente retardo da c icatrização. coágulos e corpos estranhos constitui uma barreira física à sua proliferação. podem levar à desaceleração da cicatrização. Da í. secretando o colágeno. nas bordas da fe rida su turada co meçam a su rgir novas célu las e piteliais que para lá migram. entre e les o fator de crescimento básico de fibrob lasto (BFGF) . Esta angiogênese tem um pa pel c rítico para o sucesso d a c icatrização das f eridas. d iminuem a resposta inflamatória ao evitar a manutenção do estado de vasodilatação. Os fibroblastos tê m quatro diferentes aç ões no int erior d e um a ferida: p rimeiramente. atualmente. são substituídos po r lin fócitos e m onócitos.medmp3. por último. e m se guida. proliferam por três dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. Fase de epitelização. um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrização. f ibroblastos — cé lulas com form ato de a gulha e de núcleos ovalados. removendo-se tecidos necrosados. as cé lulas da su perfície s e queratinizam. O fib roblasto não tem capacidade de lisar restos celulares. a presenta sua concentração de pic o no interior da ferida no primeiro dia após o ferimento. pelo aumento da permeabilidade capilar. que a ang iogênese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais. e. Os monócitos e os m acrófagos t ambém est ão associados à produção de fatores estimulantes à neoformação vascular. 3. fornecendo-lhes o su porte n ecessário. de pois. S abe-se que os m onócitos e os macrófagos representam papel importante na síntese do colágeno.blogspot. a o lisar tecido s lesa dos. em modelos animais. Fa se celular. na a usência destes dois tipos de células.com fibroblastos e cé lulas musculares lisas. formando feixes espessos de actina como miofibroblastos. 24 . proliferando. como a indometacina. coágulos etc. q ue. Uma neoformação vascular intensa se segue ao avanço dos fibroblastos. ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da ferida. to da a superfície da lesã o e stará rec oberta p or c élulas epiteliais. a presença de tecidos macerados. após algumas horas. a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento de qualquer lesão. um fa tor não-plaquetário. O PDGF também é capa z de estimular a síntese de colagenase p or fibroblastos. Ini cialmente. originam macrófagos. assim. q ue f agocitam detrit os e d estroem bactérias. p redominam o s gra nulócitos. 2. derivados de células mesenquimais —. O fator de crescimento básico de fibroblastos (b FGF). A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientação para a migração e o crescim ento dos fib roblastos. Em res posta à lesão. A credita-se. com o passar dos dias.

Em certas c ondições p atológicas. Fase de fibroplasia. O controle da síntese do colágeno ainda continua sendo de difícil explicação. O c olágeno. por exemplo. requer enzimas específicas. que ocorre ao nível dos ribossomos. ferro e al facetoglutarato. Esse s fe ixes originam u ma estrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz.com A fase celular da cicatrização dura algumas semanas. Feridas cutâneas. cerca de cinco dias após o tra umatismo. é f ácil entender por que uma deficiência de ácido ascórbico ou a hipoxemia pode levar ao retardo da cicatrização. tais co mo ox igênio. sofrendo alterações progressivas em seu volume e forma. o tip o d o te cido le sado. e se existem ou n ão as def iciências já descritas anteriormente (oxigenação. porém o número de fibroblastos vai diminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. prolina e hidroxiprolina. Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos. a cicatriz tem também menor elasticidade que o tecido que veio a substituir. O c olágeno é se cretado pel os fibroblastos numa configuração do ti po “ hélice tri pla”. A fase de fibroplasia não tem um final definido — sua duração varia conforme o local da lesão. secretado pelos fib roblastos. As primeiras fibras de colágeno surgem na profundidade da ferida. 4. pela menor produção das moléculas de colágeno. Com o aumento do n úmero de fibras colágenas na cicatri z. os tendões sã o ai nda m ais lentos do qu e o s músculos n este g anho d e resistên cia. continuam a ganhar resistência de forma constante por cerca de quatro meses após a lesão. na c irrose hepática e nas feridas intra-abdominais.).blogspot. A d egradação do colágeno é tão im portante quanto a sua síntese n o reparo das f eridas. sua p rofundidade. ácido ascórbico etc.medmp3. proteína insolúvel. Des ta form a. Desse modo. Para a sínt ese das cad eias d e co lágeno é necessária a h idroxilação da p rolina e da lisina. ob serva-se ex atamente u ma deposição e xagerada de colágeno. qua ndo há necessidade de um repa ro t issular. qu e é mediada p ela e nzima c olagenase. Essa remodelação ocorre através da degradação do col ágeno. proporciona força e in tegridade aos tecido s do corpo. as quais necessitam de vários c o-fatores. Ap esar d esta recuperação d a resistência. Neste período. quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistência do tecido original. esta se vai tornando mais resistente. As f eridas musculares adquirem resistência m ais le ntamente. Co m o passar dos dias. ta is c omo nos quelóides. pa ra evitar um entrecruzamento d esordenado de fib ras e leva r à fo rmação d e uma cicatriz ex cessiva. e xistente e m to dos os animais ver tebrados. é e xatamente na deposição e no entrecruzamento do colágeno que irá basear-se a força da cicatriz. M ais da metade da molécula é composta por apenas três aminoácidos: glicina. a scorbato. não destruído pela colagenase. a rede de neovascularização já se definiu por completo. É a fase caracterizada pela presença do elemento colágeno. 25 . Esta hidroxilação. Sabe-se que o processo desta síntese é particularmente dependente do oxigênio. f eixes de c olágeno dispostos a o a caso vão gradativamente ocupando as profundezas do ferimento.

No segundo ou terceiro dia. é mínima.blogspot. sua ausência contribui para a pequena resistência desta epiderme. esta última se refere à retração tardia d a cica triz. as feridas abertas podem ocorrer com ou sem perda de s ubstância. como e sta es trutura nã o existe na cica triz da ferida deixada aberta. Como mencionado anteriormente. e a epitel ização começa a o correr de ntro de 24 hora s. um ferimento de ixado a berto s e c omporta de modo completamente diverso de um ferimento que foi suturado. até que se verifiquem a s re spostas imuno lógicas e inflamatórias do paciente. f azendo com que a pr oliferação d as cé lulas epiteliais seja mais ordenada e que a cicatriz final tenha mais força (normalmente.medmp3. Recobrir uma ferida com um curativo ou com um enxerto de pele é uma boa maneira de se evitar a contração patológica. como nas queimaduras e nas lesões em regiões de dobras de pele. O miofibroblasto é a célu la responsável por este fenômeno. fazendo com que a pele circunjacente à ferida se contraia. É aquela que ocorre quando as bordas de uma ferida são aproximadas — o método mais comum é a sutura. para rec obrir o defeito. Clinicamente. que surge cerca de 12-24 horas após o trauma. Excisões repetidas das bordas da lesão (“avivarem-se” as bordas) fazem diminuir bastante o fenômeno d a co ntração. Neste tipo de ferimento. A contração. este poderá ser fechado. Tipos de Cicatrização das Feridas A. Numa ferida aberta (não suturada). Fe chamento pri mário ret ardado. dependendo do local do ferimento e da extensão da lesão. observa-se a formação de um tecido de aspecto granular fino no interior da lesão — o chamado tecido de granulação —. nesses casos. B. podendo inclusive ser patológica (ocasionando deformidades e prejuízos funcionais). Não se devem confundir as expressões contração e retração. Glândulas sudoríparas e sebáceas e folículos pilosos favorecem a formação de uma junção bastante f orte entre a epiderme e a derme. 26 . c aso não se observe infecção) sã o também b oas formas d e se e vitar a contração patológica nas feridas deixadas abertas.com Sabe-se que existem sete t ipos distintos de colág eno no ser humano: os tipos I e II são os principais existentes nas lesões da pele. Utilizam-se ainda antibióticos e curativos locais. ao observarmos que não se apresenta contaminação no ferimento. um novo componente passa a ter importância — é a contração. Na p resença de le são i ntensamente con taminada. A c ontração é máxima n as fe ridas deixadas a bertas. Feridas abertas. o fechamento desta deve ser protelado. não ocorrendo a produção de uma “pele nova”. Cicatrização por primeira intenção. qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstâncias. se ndo a ferida fechada c ontra a contaminação bacteriana externa. B. a cicatriz epitelizada de uma ferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda intenção é bastante frágil). III. A enxertia precoce e a técnica de fechamento retardado da s feridas (no se gundo ou terceiro dia apó s a lesão.

até mesmo temporária. A hipovolemia e a desid ratação lev am a menor velocidade d e cicatrização e a m enor f orça da c icatriz. E. com f ormação de f ibras de m enor f orça m ecânica. IV. Além disso. A infecção da ferida é um sério problema nesses pacientes. procede-se à sutura desses planos. C. Fech amento por segunda intenção. Uma anoxia. 31 . a a nemia nã o a ltera. B. 27 . agravando a inda m ais o quadro. pelo retardo da f agocitose e pela l ise de restos celulares. É a c icatrização por me io de processos biológicos naturais. quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é utilizado (ver Cap. concomitantemente. a ausência de infecção de pele ou de tecido subcutâneo. D. Neste t ipo d e feri da. a cicatrização. O componente de arteriosclerose pode ainda s e fazer presente no d iabético. Ocorre retardo n a c icatrização de fe ridas e m d oentes e xtremamente desnutridos (quando a redu ção do p eso do p aciente u ltrapassa u m terço d o p eso c orporal normal). A lém diss o.com Um exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após a remoção de um apêndice supurado — uma cirurgia na qual o índice de abscessos de parede pós-operatória é alto. prolongar a f ase inflam atória e p redispor à infecção. A. em torno do terceiro dia. Nu trição. Depressão imunológica. feridas em t ecidos isqu êmicos ap resentam-se c om infecção mais freqüentemente do que aquelas em tecidos normais. Ap endicite Aguda). Fatores Que Influenciam na Cicatrização das Feridas Sabemos que são vários os fatores que podem levar à alteração na cicatrização das feridas. A síntese do colágeno diminui bastante na deficiência de insulina. como já explicado. São também menores a proliferação celular e a síntese do DNA. pode levar à síntese de um colágeno pouco e stável. sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo. ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutân ea. c om con seqüentes m enor oxigenação e m enor pre ssão de pe rfusão local. a carretando m enor fluxo tissular. C.medmp3. que explica a menor velocidade de cicatrização no diabético. Diabetes. Ocorre nas grandes feridas abertas. É bem-estabelecida a re lação entre c icatrização id eal e u m balanço nutricional positivo do paciente. como pôde ser comprovado em experimentos em modelo animal. a a lgum tr atamento em curso. Volu me cir culante. ou a algum tipo de medicação em uso. Oxigenação. Con firmada. Além disso . no caso específico da ausência de monócitos. A ausência de leucócitos polimorfonucleares pode. a contração é um fenômeno que o corre mais intensamente. sabe-se que a formação de fibroblastos estará prejudicada. E ntretanto.blogspot. principalmente naquelas em que há perda de substância tecidual. A s íntese d o colágeno de pende de oxigênio p ara formação d e r esíduos hidroxiprolil e hidroxilisil. a o próprio paciente. por si só.

ca usa hipoxia tecidual. m aior será a dificuldade de cicat rização de lesões múltiplas.medmp3. Se isto ocorrer. elas poderão ser classificadas de outras maneiras — ver Quadro 2-2. H. fazendo com qu e a cicatrização se proceda de f orma m ais lenta. L. As les ões p or irr adiação de vem ser e xcisadas em su as b ordas avivadas e. por sua vez. Este s têm um e feito ant iinflamatório po tente. em seguida. 28 . doe nças d a pe le e cir urgia. V. com inúmeras lesões. inte rferem n a rep licação do DNA. A a ssociação ent re o u so d e cigarros e o re tardo n a ci catrização é b em reconhecida. Quimioterapia. G. Já se as abordarmos de acordo com o meio ou o agente causal das lesões. Clinicamente.blogspot. se as relacionarmos com o tempo de traumatismo. conseqüentemente. te m sido ob servada a ci catrização mais lenta e m fumantes co m feridas res ultantes de tra uma. Quanto mais grav e e prolongado o est ado de c hoque. Ta mbém le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d o ferimento. Além disso. como já comentado anteriormente. com hipovolemia e hipoxemia t ecidual g eral. com retardo cicatricial. retard ando a cicatrização: lev am à neutropenia (predispondo à in fecção). I. Politraumatizados. A ni cotina é u m v asoconstritor que reduz o fluxo sangü íneo para a pele. J á o m onóxido de c arbono diminui o transporte e o m etabolismo do oxigênio. se ndo a c icatriz f inal t ambém m ais f raca. resultando em isquemia t issular. Uso d e est eróides. A i rradiação leva à arterite obliterante local que. tratadas. fibroblastos e m acrófagos é re duzida p ela nicotina. a prol iferação de h emácias. A contração e a epitelização ficam muito inibidas. J. Classificação As feridas podem ser classificadas de várias maneiras. em choque. O c ianido de hi drogênio ini be os sistem as enzimáticos necessários a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxigênio em n ível celular. inibem a fase in flamatória inicial da cicatrização (ciclofosfamida). a arteriosclerose associa-se à mic roangiopatia diabética. principalmente em p acientes mais idosos. m enor produção de c olágeno. o monóxido de carbono e o cianido de hidrogênio — sugerem vários mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial. haverá reta rdo c icatricial. doenças diversas da pele ou de cirurgia de emergência. fa vorecendo a ocorrência de trombose da microcirculação. Existem diminuição na p opulação de fib roblastos e. Arte riosclerose e obstrução a rterial. Os f umantes de veriam se r recomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem se recuperando de ferimentos resultantes de trauma.com F. in terferem n as mitoses celulares e na síntese protéica. Irradiação. é u m bom candidato a ter seus ferimentos superficiais inf ectados. Os e feitos já documentados dos c onstituintes t óxicos d o c igarro — particularmente a nicotina. Um paciente politraumatizado. com lesões dos membros inferiores. Em alguns pacientes. Tabagismo. Os ag entes qu imioterápicos agem em várias áreas. A nicotina ta mbém a umenta a aderência plaquetária. serão chamadas de agudas ou crônicas.

faz com que ocorra a solução de continuidade na pele.com As feridas c ontusas resultam da aç ão de instrumento contundente. pela força do impacto. como a cavidade peritoneal. Feridas cortocontusas. o instrumento penetra na p ele de forma perpendicular. Suas pri ncipais ca racterísticas sã o: pr edomínio do comprimento sobre a profundidade. se o tiro tiver sido dado à queima-roupa. muitas vezes. qu e pode causar a mo rte do pa ciente. bisturis. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfuração do coração por um estilete. São provocadas por instrumentos longos e pontiagudos. ao atr avessar u m membro ou órgão. as e xtremidades da l esão são mais superficiais. Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rês tipos: (a) simplesmente incisas — nelas. a lfinetes et c. um exemplo seria um corte por enxada no pé — é a força do traumatismo que causa a penetração do instrumento. t ais como n avalhas. (b) incisas com formação de retalhos — o corte é biselado. e o instrumento penetra de maneira oblíqua à pele. Em u ma fe rida in cisa. as f eridas cortantes ou incisas são resultado da ação de instrumento cortante. fa zendo com que ex ista u ma profundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le são (c omo na f erida c irúrgica). sendo geralmente retilíneas.medmp3. Em um ferimento cortocontuso. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o ór gão atingido. mas que. ocorrerá também uma zona de chamuscamento ou de tatuagem. bordas regulares e nítidas. pode não vir a trazer qualquer conseqüência maior. ela receberá o nome d e cavitária. São ca usadas principalmente pelos projéteis de arma de f ogo. Uma ferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n ão tem nenhum gume. pregos. (c) com perda de substância — nelas. No caso de u ma ferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo. Ferid as in cisas. Feridas perfurantes. Suas principais características são: 1. penetrando em outro local. não apresenta orla de contusão e de enxugo. lâ minas de m etal o u de vidro e tc. com formação de um retalho pediculado. e nquanto a parte mediana do ferimento é mais profunda. Feridas perfurocontusas. São provocadas por instrumentos cortantes. e assim su cessivamente.blogspot. O orifício de entrada de uma bala apresenta uma orla de contusão e uma orla de enxugo. B. Este me smo e stilete. O orif ício de saída geralmente é maior do que o de entrada. Uma ferida cortocontusa resulta da ação de um instrumento contundente que provoque uma contusão e um corte local. A. o tônus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas da lesão. D. como na face lateral da coxa. C. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante. bem próximo do paciente. facas. o corte começa e te rmina a pique. uma certa porção do tecido é destacada. tais co mo agulhas. podendo se r superficiai s ou p rofundas. o instrumento causador da lesão não tem gume tão acentuado como no caso das feridas incisas. O trauma é ca usado pelo deslocamento sobre pressão do instrumento na pe le.. n as chamadas feridas cortantes. próximo ao orifício 29 .

São hematomas que vêm a constituir um a saliência na superfície da pele. 2. como em uma mordedura de cão. Ocorrem quando a lesão surge de forma tangencial na superfície cutânea. Verificamos há quanto tempo ocorreu o f erimento. O hematoma é fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f orma uma cavidade. as a uscultas cardíaca e respiratória.medmp3. G. que possuem ao mesmo tempo gume e ponta. se existe ou não perda de substância. carregados pela bala. ci tamos: bordas irregulare s in filtradas de sangue. porém o s capilares se ro mpem. pela ocorrência de necrose tecidual. procurando-se determinar a c ausa e as c ondições nas quais oco rreram a s lesões. É i mportante qu e se ja feito u m exame clínico g eral objet ivo. é esmagada de encontro ao plano subjacente.com de saída. como. (b) tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. São freqüentes as complicações sépticas. São provocadas por instrumentos perfurocortantes.). sob a ação de uma força externa. p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o s tecidos. rece bem o nome de cavitárias ao atingirem as cavidades serosas do corpo. com arrancamento da pele. F. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe rida perfurocontusa um pouco diferente: nest e caso. a lesã o também te m um co mponente de laceração. Os mecanismos mais freqüentes são: (a) compressão: a pele. observando-se as m ucosas. como nas f eridas perfurantes. um punhal etc. São freqüentes. por exemplo. Feridas perfuroincisas. couro etc.blogspot. Nas equimoses nã o ocorre solução de c ontinuidade da pe le. como no asfalto. As lesões podem ser sup erficiais ou profundas e. ângulos em número de dois ou mais e a presença de bridas (“pontes”) de pele ou de vasos sangüíneos unindo os dois lados da lesão. a pressão ar terial. para que sejam descartados fatores complicantes em relação ao tratamento que será estabelecido. VI. Classificação da ferida. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamento sobre uma superfície irregular. E. pois inúmeros projéteis atingem uma área pequena no corpo do paciente. Bossas sangüíneas. existem f ragmentos de tecidos or gânicos e o utros m ateriais (pano. se há penetração e m ca vidades. Os passos no tratamento deverão obedecer à seguinte ordem: A. Equimoses e h ematomas. se há perda funcional o u se 30 . Tratamento Uma a namnese s ucinta é r ealizada. Como ca racterísticas d as fe ridas lacero contusas. a pulsação. H. Feridas lacerocontusas. Escoriações. por exemplo. I. no couro cabeludo. um canivete.

Caso o contato da água oxigenada com a lesão ocorra. como radiografias ou exames de laboratório.com existem corpos es tranhos. conectados a agulha calibre 19. do tipo laceração. na presença de sangramento externo importante. Nas h emorragias. A realização de exames complementares. p rocede-se ao seu desbridamento. B. aplicado na raiz dos m embros. sendo este removido posteriormente com irrigação por soro fisiológico. PV P-I. A e xploração da f erida é o passo se guinte a pós realização da hem ostasia. é um método bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. entretanto. C. Fora do ambiente hospitalar. O f erimento deve s er meticulosamente lim po. n a ma ior p arte do s casos. ou s eja. D. 1 para informações mais abrangentes acerca dos agentes anestésicos). Devemos lembrar. o uso de fra scos pl ásticos de soro fisi ológico.5 psi. u tilizando-se s oro f isiológico s ob pressão em bolu s.blogspot. é su ficiente a limpeza com PVP-I a 10% (Povidine®). A té cnica de garroteamento c om um manguito pneumático é boa opção para lesões nos membros. cordas. por ela provocar necrose celular — seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Ver ifica-se a té que p onto ho uve lesã o. deverá ser feita na medida do necessário. A i rrigação vigorosa de um a f erida. é contra-indicado pelo alto número de complicações vasculares que provoca. Em contraste. e usando-se agulha calibre 19. por terra. hospital etc. deve ser evitado o seu contato íntimo com a superfície lesada.. a primeira medida a ser tomada é a co mpressão da le são. O volume médio de soro fisiológico injetado em uma lesão é de aproximadamente 150 a 250 ml. a condu ta v aria de acordo com a gr avidade da lesão e o local onde se en contra o pacient e (v ia pública.0 a 5. deve-se irrigar novamente o ferimento com soro fisiológico. é c apaz de gerar pressão de 2. ou nas moderduras de animais). Hemostasia. A água oxigenada é um bom agente para remoção de coágulos de ferimentos maiores. avaliando-se caso a caso. por irrig ação cop iosa de so ro fisio lógico. rodovia. ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d e ferimentos muito sujos (p. basicamente c om soro fisiológico. 31 .). e m h emorragias simples. a seguir. Entretanto. desde que venham a se r co mpletamente removidos e m se guida. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida. O uso de t orniquetes feitos com madeira. Ao redor da ferida.medmp3. ex. p odendo esta s técnicas se rem usa das em f eridas traumáticas se m a umentar os í ndices de infecção (ver Cap. ou tecidos. É possível a conclusão de que esta última técnica (uso de frascos plásticos) está desaconselhada quando há necessidade de irrigação de alta pressão. desde um a simples infiltração de anestésico local até anestesia geral. s obre os quais é exercida pressão manual. notadamente a trombose venosa profunda. e gera pressões de 15 a 40 psi (libras/polegada2). O uso de lidocaína tamponada ou de lidocaína aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso. Realização da anti-sepsia. que neste caso o manguito não deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. exploração e d esbridamento. Compostos como o So apex®. No ho spital. injetado através de seringas de 35 a 65 ml de capacidade. b astam o pinçamento e a ligadura d o vaso. Esta técnica se tem mostrado bastante eficaz na prática. removendo partes necrosadas e corpos estranhos. Fa zer a nestesia.

Em relação a pomadas antibióticas tópicas. Feridas de pequena extensão e pouco profundas poderão ser apenas aproximadas com uso de adesivo cirúrgico de tipo Micropore®. c om pontos se parados. 3-0 ou 4-0. pod erão ser u tilizados fios ab sorvíveis ou in absorvíveis. 2-3 mostra um tipo de sutura intradérmica. utilizam-se fios absorvíveis (categute simples ou a poliglactina). Caso a le são do te cido sub cutâneo se ja s uperficial. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contínuo (esta é uma técnica pouco usada. propiciando uma melhor cicatrização por segunda intenção. Geralm ente. este não deverá se r suturado. 2 -0. 2 4 horas após a sutura da lesão. monofilamentado) (Fig. Caso se f aça a sutura da aponeurose sep aradamente. 32 . Cura tivos h idrocolóides (Comfeel®. como descrito acima. Esta sutura é feita com pontos separados em X o u em U. sem qualquer risco de aumento da taxa de infecção. q uando se d eseja um a maior aproximação das bordas da lesão (Fig. 2-5). É iniciada pelos planos mais profundos. A pe le é su turada c om fio inabsorvível 3-0 a 6-0. é mais usada em planos profundos. indistintamente (Fig. 2-6. utilizam-se fios absorvíveis do ácido poliglicólico (Dexon®) ou da poliglactina (Vicryl®). de uso muito ocasional). A su tura da pele não deve ser feita sob tensão.. 2-2). sendo infundadas a s preocupações de que a umidade favoreceria a ocorrência de infecção. Na sutura do tecido celular subcutâneo. A manutenção de um meio seco n o local do ferimento não apresenta v antagens. Sutura da lesão. conforme mostra a Fig. O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratação e a morte celular. seu uso é discutido. acelerando a ang iogênese. seu uso em suturas de pele é re strito a casos em que uma maior hemostasia é ne cessária. A sutura c om pontos Donati é usa da em feridas de pe le. face — utilizar fio 6-0.com E. D uoderm®) sã o usados c om va ntagens e m área s com gra ndes perdas de substâncias. não há necessidade de se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontrado ambulatorialmente. e x. A sutura com pontos em U. a manutenção de um meio úmido no curativo se tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrização das ferid as. Para a musculatura. Suturas cont ínuas ou mesmo intradérmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentos traumáticos. dependendo da re gião (p .blogspot. Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com água e sabão duran te o b anho. 2-1). A Fig. sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Um outro cuidado é o de que não devemos deixar os chamados “espaços mortos” durante a rafia dos planos profundos. A a proximação de e spaços s ubcutâneos c om p ontos em exce sso poderá f avorecer a infecção lo cal.medmp3. A Fig. 2-0 ou 3-0. au mentando a lise do te cido n ecrótico e potencializando a in teração do s fatores de crescimento com suas células-alvo.

fa ce lateral da coxa). A dec isão de se retirar o pr ojétil d eve se r avaliada em cad a caso. c omo c ouro. e ntretanto. por serem ferimentos po tencialmente cont aminados. c ontaminação grosseira). deficiência de vitamina 33 . fatores ligados ao próprio p aciente o u ao uso d e medicamentos. é estéril. em si. no s casos d e g randes lacerações. Deve-se enfatizar que uma limpeza superficial. uso de corticosteróides. presenç a de espaç o morto e sua d ecorrente co ntaminação. levando-se em co nsideração. Lesões Específicas A. apó s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos. expõe o paciente ao risco de contrair tétano. deixando-se a pele sem sutura. a conduta correta é aproximar os planos profundos com fios absorvíveis. ela lev ar ao t étano. A c obertura a ntibiótica é obrigatória em todos os casos de mordeduras.. o de e ntrada). Em princípio. não devem ser suturadas. S ão comuns os f erimentos à bala que a tingem som ente partes m oles (p. ou co m desb ridamento lo cal m alfeito. São les ões perfurantes e ncontradas e m ambulatórios de ur gências com u ma certa freqüência. fo rmando áreas de is quemia com posterior de iscência da sutura. pode não apresentar o m elhor result ado desejável. Fe rimentos por a rma de f ogo. os quais. e q ue podem ser d e difícil remoção. nes tes casos. arteriosclerose nos idosos). co m esgarçamento tecidual. ser su turado a pós a limpeza. principalmente. Naquelas lesõ es muito profundas. sem desbridamento. As lesões por pregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. indica-se antibioticoterapia. a proximidade de estruturas nobres.. ex. devido ao seu c alor. su a profundidade. Mordeduras (de cão.blogspot. As c omplicações m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais são: má e xploração ou desbridamento. A importância desse tipo de ferida decorre da possibilidade de. e dependendo do lo cal aco metido. o risco de infecção e se sua presença está levando ou não a algum prejuízo funcional.. fatores li gados ao próp rio tip o de ferimento (lac erações extremas. p orém pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos. humanas etc. tais c omo diabetes. não m antêm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f ios inabsorvíveis). isquemia da região afetada (p. podem ser necessários al guns pontos para a proximação da s b ordas. a pesar d e u m tr atamento muito bem feito. sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egos enferrujados. Caso haj a ape nas u m orifício (no caso. este não deve s er suturado. um deles pod erá. fragmentos de r oupas e tc. A cobertura antibiótica em ferimentos por arma de fogo é discutível.medmp3. sutu ra da pele sob ten são. C. qu e. m á l igadura de v asos sangüíneos com formação de hematomas e po ssível contaminação. e x. VIII. B. Complicações. por serem deg radados. A bala. em indivíduos não-imunizados.com VII. Lesões por pre gos. procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifícios (entrada e saída). contaminação do instrumental u sado ou do p róprio p rofissional. atingindo até o plano muscular. se assim o mé dico dese jar.).

poi s. t écnica cirú rgica a sséptica c orreta. A u tilização d e aç úcar o u mesmo de mel. a s m ordeduras e a s f eridas nas quais um de sbridamento completo não f oi conseguido. Nos c urativos de f eridas infectadas. macroscopicamente. Podem-se acrescentar d ois outr os fatores: os li gados ao próprio tipo de ferimento e aqu eles lig ados ao aten dimento médico prestado. Qualquer infecção dep ende fundamentalmente d e doi s fatores: da n atureza d o agente invasor e d os mecanismos de def esa d o hospedeiro. em que tenham decorrido mais de seis horas após o trauma. ex.blogspot. antibioticoterapia. Também entram neste grupo feridas em que tenha havido contato com terra ou com material f ecal. fe rimentos da m ão em gera l. inibindo o crescimento de bactérias gram-negativas e gram-positivas. observando-se qu e.medmp3. as feridas podem ser c lassificadas da seguinte maneira: A. Infecções Cirúrgicas em Pacientes Traumatizados. não f oram abert os os si stemas respiratór io. D. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas.. baixa resistência do paciente (po r doença de bilitante crônica ou por uso de drogas). Sã o fre qüentemente e ncontradas e m am bulatórios de pronto-socorro — um exe mplo tí pico é o de uma f erida in cisa p roduzida por fa ca de cozinha. Nela não existe contaminação grosseira. IX. 34 . Feri das limpas-contaminadas. ou. Fe ridas limpas. B. Feridas cont aminadas. Na m aioria d as co mplicações. São aquelas em que já se observ a algu m tipo de reaçã o inflamatória mais importante. seguindo-se d eiscência da su tura. pac iente c om hip otensão ou choque prolongado. ainda. D e ac ordo c om o gr au de c ontaminação. poderá ser útil. e sta é de tipo in feccioso. em algumas situações específicas. c urativos e acompanhamento m édico. administram-se antibióticos somente nos seguin tes casos: comprometimento circulatório no local do ferimento (p. O tra tamento requer drenagem d os ab scessos. São aquelas nas quais se observa a prese nça de pus no seu interior. feridas perineais ou em área genital. ferim ento em junçã o mucocutânea. uma vez que esses produtos têm propriedades antimicrobianas. Feridas infectadas. de ro tina. deverão ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigação copiosa das lesões com soro fisiológico. A imp ortância desta c lassificação e stá na ind icação de a ntibioticoterapia. C. durante o a to op eratório. dependendo do ti po da lesão. alimentar e geniturinário.com C e mesmo fatores relacionados a baixas condições de higiene e tratamento inadequado da lesão. lesão em membro inferior de portador de microangiopatia diabética). ou que apresentam demasiados sinais de infecção. V erifica-se ausência de trau ma ac idental. co m fo rmação de absce sso. prescrevem-se a ntibióticos (esquema p ara trata mento) para as fe ridas c ontaminadas e infectadas. ausê ncia de in flamação. Sã o pr oduzidas e xclusivamente em am biente cir úrgico. Curativos específicos deverão ser usados em cada caso.

São os seguintes os princípios usados na prevenção do tétano: (a) desbridamento da lesão. Assim. T odo p aciente com uma f erida deve receber t oxóide tetânico ads orvido p or via intramuscular n o m omento da lesão (com o uma dose imunizante i nicial o u c omo re forço para imunização prévia).com Ao se in dicar um antibiótico em caso de ferimento contaminado ou infectado. X. sendo a gr avidade da doença inversamente proporcional ao período de incubação. el es produzi rão a exotoxina e pod erão man ter as cond ições necessárias pa ra a multiplicação con tinuada. e deles surge a doença. co m r emoção d e tecido 2. s ecretada pelo organismo C lostridium te tani. surgindo então a doença. Cuid ados meticulosos co m a desvitalizado e corpos estranhos. já que tem os a ce rteza da presença de bactérias no interior da lesão. tetani é um anaeróbio que requer um baixo potencial local de o xirredução. e s im em tra tamento. A maioria dos casos tem este período compreendendo a faixa de uma a duas semanas. 35 . 1. a menos que tenha recebido um reforço ou tenha completado sua série inicial de imunizações nos últimos 12 meses. A infecção é g eralmente p equena e localizada. não substitui um tratamento malfeito da ferida. Um a infecção ba cteriana no ferimento. o foco pode estar em u ma si mples ex tração dentária. por mais potente e de amplo espectro que seja. a fim de que seus esporos possam germinar. Princípios gerais. sendo a n eurotoxina a res ponsável pelos sintomas da doença. pode levar a uma baixa do potencial de oxirredução local. através d e vasos sangü íneos e linfáticos. a mera presença do C. (b) uso de toxóide tetânico (imunização ativa). O Colégio Am ericano de Ciru rgiões fo rnece a lgumas orientações p ara os ferimentos sujeitos ao tétano: A. O t étano é causado pela to xina tetânica. Nunca é demais lembrar que um antibiótico.medmp3. não se está pensando e m profilaxia. (c) uso de antitoxina (imunização passiva) e (d) antibioticoterapia. ou em uma ú lcera va ricosa crônica de me mbro inferior. Dois são os mecanismos pelos quais ocorre a disseminação da toxina: o p rimeiro. Um a vez os organismos i niciem a sua multiplicação. O período d e incubação d o tétano va ria de 48 h oras a vár ios meses. por exemplo. ferimentos simples são negligenciados. O C. Por v ezes.blogspot. Os ferim entos onde o tétano su rge sã o do s mais var iados ti pos possíveis. Profilaxia do Tétano. tetani ou de seus esporos em uma ferida nã o que r dizer que a doe nça irá oc orrer. ferida são indispensáveis. até o sistema nervoso central. Outras vezes. at ravés do s espaços perineurais dos troncos nervosos. e o segundo. Cabe ao médico determinar a profilaxia adequada para cada paciente.

a m enos que haja c erteza de que f oi fornecido um reforço nos últimos seis meses. B. (c) Considerar a administração de oxitetraciclina ou penicilina. (2) Naqueles com feridas graves. lev ando-se em c onsideração as características da ferida. negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas).5 ml de toxóide tetânico adsorvido como reforço.blogspot.com 3. Para todas as outras feridas: 36 . agulhas e locais diferentes. 2. propensas ao tétano: (a) Administrar 0. Utilizar seringas. Tetaglobuline®). administrar 0. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos últimos 10 anos: (1) Para a maioria. não tendo recebido qualquer reforço no período seguinte: (1) Na maioria dos casos. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunização realizada.5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).5 ml do toxóide tetânico adsorvido. a menos que exista a certeza de que o paciente recebeu um reforço nos últimos 12 meses. Para um a pr ofilaxia exata do té tano. b. negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas). qu ando ind icado. a dministrar 0. administrar 0. administrar 0. A i munização básica co m toxóide ad sorvido e xige três injeções.5 m l do toxóide a dsorvido. limpas.medmp3. 4.5 ml do toxóide tetânico adsorvido. propensas ao t étano. Nas feridas pequenas. c ompletar a imunização ativa. (2) Naqueles com feridas graves. b. Medidas específicas para pacientes com feridas 1. Indivíduos previamente imunizados a. Deve-se p ensar n a necessidad e de imunização p assiva co m imunoglobulina hu mana (homóloga). as co ndições sob as quais ela ocorreu e o estado prévio de imunização ativa do paciente. IM (Tetanobulin®. Está indi cado u m reforço do toxóide adsorvido 10 anos após a terceira injeção ou 10 anos após um reforço de ferida interveniente. nas quais o tétano é extremamente improvável. é ne cessária um a an amnese precisa e imediatamente disponível em relação à imunização ativa prévia. Q uando o paciente tiv er sido at ivamente im unizado h á mais de 10 a nos. (b) A dministrar 2 50-500 u nidades de i munoglobulina te tânica (hum ana). 5. Indivíduos não-imunizados anteriormente a. deve ser instruído a po rtá-lo todo o tempo e.

medmp3. e de custo acessível para o paciente.5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial). com rápido e eficaz poder d e ação.com (1) Administrar 0.000-10. por um período de 7-10 dia s. a escolha deve ser por um agente de largo espectro. Uma segunda dose é administrada 4-6 semanas após a primeira. p assa-se. a escolha recai mais freqüentemente na penicilina ou em um de seus derivados semi-sintéticos. caso o paciente não seja sensível a ela.blogspot. (2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetânica humana. na dose de 5. causada por microrganismo específico. somente se a possibilidade de tétano ultrapassar o perigo da reação à antitoxina tetânica heteróloga. e uma terceira injeção é feita 6-12 meses depois. (3) Considerar a administração de oxitetraciclina ou de penicilina.000 U IM. Caso o paciente seja sensível à a ntitoxina heteróloga. A não se r nos casos d e infecção já in stalada. A pesar de sua abs orção n o tra to ga strointestinal ser algo 37 . a do se de i munoglobulina humana é de 4-5 U/kg de peso corpóreo. S empre ocorre a dúvida do melhor agente a ser pre scrito. esta é mais comumente usada na forma de penicilina V (Penve-oral®). A antibioticoterapia com penicilina é eficaz contra as células vegetativas do C. Não deve ser tentada a dessensibilização. A imu nização ativ a de pacientes com mais d e 7 ano s é obtida co m u ma d ose inici al de toxóide adsorvido por fosfato de alumínio — 0.000 UI a c ada s eis horas. até um total de 100-200 U. Em relação à penicilina oral. à escolha de um a gente a ntimicrobiano. As seguintes considerações podem ser tecidas acerca das condutas acima: Para crianças. pois esta não tem valor. esta nã o deverá ser adm inistrada. ela deve ser utilizada. a dministrando-se um co mprimido de 5 00. o us o da imunização p assiva com antitoxina tetânica eqüina deve ser considerado. Desse modo.5 ml por via intramuscular. Podese empregar a o xitetraciclina quando o paciente é alé rgico à penicilina. nos c asos indicados. Considerando as indi cações expo stas anteriormente n este c apítulo. no a dulto. Escolha de Antibióticos em Pacientes Traumatizados. O antibiótico deve ser administrado nas três primeiras horas após o ferimento. tetani. No caso de nã o esta r dis ponível a imunoglobulina h umana. XI.

a ox itetraciclina. 5. 7. Br ogan GX Jr. Andree C. No Cap. Eve rland H. Agentes A ntimicrobianos. um frasco de Despacilina® de 4 00. The biology of scarless fetal wound repair. Gro wth f actor in th e re pair of p artial thickness porcine skin wounds. H ollander JE et al.blogspot.com irregular. Lorenz HP. e ncontram-se listados os principais antibióticos. Ann Surg 1994. suas doses e vias de administração. Br ogan GX Jr. Rio de Janeiro: Editora Interamericana. C aso o p aciente seja alérgico à peni cilina ou a se us d erivados sem i-sintéticos. idea l para casos m ais simples. Isto é fe ito par a que oc orra nível sa ngüíneo eficaz nas pr imeiras horas. aplica-se um frasco de penicilina G benzatina de 1. necessário pr incipalmente nos ca sos em que se suspeita de contaminação pelo bacilo d o t étano em paciente n ão-imunizado. aplicando-se. American College of Su rgeons Co mmittee o n Tr auma — Advanced Tr auma Li fe Support Course For Physicians — ATLS — Resource Document 6: Tetanus Immunization — 5 th Edition Student Manual. 6 3. é uma esc olha s imples e bara ta de antibiotic oterapia. Helo G et al. no outro braço ou g lúteo. Am J Surg 1993. 1984.000 UI (B enzetacil®). matrix. também IM. ficam com o opções as cefalosporinas (podem apresentar reação cruzada). 4. a eritromicina. wa rmed. Schultz GS. Giarrusso E. Cells. 15(1): 25-8. Carrico TJ et al. Bennett NT. Na opção de se utilizar penicilina parenteral. IM. a lincomicina e a associação sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim®). and the surgeon. 763. Gr owth factors and wound healing: biochemical properties of growth factors and their receptors.000 UI de penicilina G procaína e 100. 1993. 38 . Agre M S. growth factors. In: Clínicas Cirúrgicas da América do Norte — Vol. Plast Reconstr Surg 1997. Singer AJ. Acta Derm Venereol 1997. 77(2): 127-31. Ann Emerg Med 1995. IV. Topical wound therapy — an h istorical persp ective. Tw o h ydrocolloid dressings evaluated i n e xperimental f ullthickness wounds in the skin. 3. Adzick NS. Com parison of plain. Cald well MD. 9. SM e t al. 30 (S): S116-S122.200. 2.000 UI de pe nicilina G potássica). 6.000 UI (que contém 300. 100: 657-64. 8. Referências 1. 220: 10-8. Biologia da cicatrização das feridas. J Trauma 1 990. Comparison of w ound i nfection rat es using plain versus buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. 26(2): 121-5. Am J Emerg Med 1997. a nd buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. o clor anfenicol. Valentine. 165: 728-37. Breuing K.medmp3.

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Na região cervical. méd ias (terc eiro e quarto an éis traqu eais) e b aixas (aba ixo do quarto anel traqueal). Os anéis tra queais se un em na face posterio r por fi bras m usculares transversas do músculo traqueal . A t raqueostomia é u m procedimento c irúrgico que realiza a abe rtura da traquéia para o e xterior c om a f inalidade de f ornecer um a via nova para a re spiração. As tra queostomias também podem ser c lassificadas em altas (primeiro e segundo an éis traqueais). indicada em cirurgias endotraqueais. Est a m embrana é relativamente e xsangüe e e stá se parada da pele po r uma f ina c amada de gordura. 41 .medmp3. devendo s er sub stituída por um a traqueostomia eletiva no terceiro anel traqueal. Os pontos de reparo cirúrgico são a cartilagem tireóidea. Indicações. Quanto à sua permanência. A m embrana cri cotireóidea conecta a borda inferi or da ca rtilagem t ireóidea à cartilagem cricóidea. que se ini cia à altura da sét ima vértebra cervical e termina ao nível da terceira ou quarta vértebra torácica. a cartilagem cricóidea. poderemos ter as traqueostomias de emergência (cri cotireotomia). C. Pode ser realizada com q ualquer in strumento perfurante d isponível. As indicações para as traqueostomias estão apresentadas no Quadro 3-1. o istmo da tireóide e o manúbrio esternal. elas podem ser temporárias ou definitivas. Traqueostomia A. d e urgência e ele tivas. e a sua inervação provém do nervo laríngeo inferior. Um cab o de bi sturi ou um ou tro objeto perfurante introduzido pe la incisão e girado 90º for necerá um a v ia aé rea perm eável de emergência. Dependendo da necessidade de ventilação do paciente. A t raquéia é um tubo musculocartilaginoso. para evitar fibrose l aríngea. onde um oco palpável delimita a fe nda ent re es ta e a cartilagem cri cóidea. Sua principal indicação encontra-se no alívio de uma obstrução da via áerea superior. A traquéia é nutrida por três ramos arteriais que se originam da artéria tireoidiana inferior. O termo traqueotomia define apenas a abertura da traquéia. B. D.blogspot. Classificação. Faz-se uma incisão tra nsversa im ediatamente a baixo da im inência da ca rtilagem tireói dea. O local ideal é o terceiro anel traqueal. A traquéia é revestida internamente po r uma mucosa de células de epitélio cilíndrico ciliar. que facilitam a expulsão de detritos.com Capítulo 03 . A cricotireotomia é uma via áerea temporária e deve ser removida dentro de 48 horas. os anéis traqueais são recobertos pelo istmo da tireóide. Con ceito.Pequenos Procedimentos em Cirurgia Tula Consuelo Vigil Verástegui I. poeira e germes. A m embrana cricotireóidea é então e xposta e se ccionada. quando se divide em brônquios. A cricot ireotomia (coniotomia) é u ma cirurgia que fornece u m acesso ráp ido e d ireto à t raquéia. por um tempo curto. Anatomia.

em cr uz ou c om retir ada de um fragmento circular. d everá estar localizada no meio d a distância e ntre a cartilagem cricóidea e a fúrcula esternal. A primeira é de metal inoxidável e é formada por: a. assim. vertical. 3-1). que poderá ser afastado ou seccionado entre duas pinças. 6.medmp3. a segu ir. A incisão p oderá se r h orizontal o u vertical. 42 . A segu ir. Anestesia. é re alizada a a bertura da ra fe mediana. Posição do paciente. d e ap roximadamente 4. Em ca so de p ouco t reinamento cirúrgico por parte do c irurgião. até a exposição da traquéia. que. por onde passa o ar e são aspiradas as secreções. com a fastamento dos músculos p rétireoidianos e e xposição do is tmo d a glândula tireóidea. lesões cerebrais.blogspot. A cânula é amarrada ao pescoço pelo cadarço (Fig. Tipo s de cânulas. Incisão. Decúbito dorsal horizontal. ou de gr ande urgência. pois não secciona os vasos calibrosos. Em pós-operatório de c irurgias ne urológicas. 4. 3. Este último tipo de a bertura de ixa m enor e stenose traqueal p ósoperatória. um campo cirúrgico mais amplo. d eve se r lembrado que a hiperextensão d o pescoço pode comprimir a área operada. Esta incisão permite. nesta região. 7. 5. Geralmente é u tilizada a an estesia p or blo queio d e ca mpo. não se resseca o tecido traqueal. Peça externa. Em crianças.6 c m de extensão. têm direção vertical. aconselha-se a i ncisão vertical. 2. até qu e a completa introdução da cânula coincida com o maior eixo traqueal. por onde é passado cadarço para a sua fixação ao pescoço. com hiperextensão do pescoço e coxim sob os ombros.com E. Quando a traqueostomia é realizada c omo procedimento complementar de outras cirurgias. ela deve ser retirada freqüentemente para limpeza. Fixação da cânula. Abertura da traquéia. A incisão compreende pele e tecido celular subcutâneo. Os pacientes que não tolerarem esta posição deverão ser colocados o mais próximo possível a ela. é fe ita a s ua rot ação em sentido anti-horário. é necessária anestesia geral. Acredita-se que esta incisão proporcione melhores resultados estéticos. com sutura de suas superfícies cruentas. Técnica operatória 1. Po derá s er h orizontal. Introdução da cânula inicialmente em ângulo de 90º ao maior eixo traqueal e. Colocação da cânula. ou em crianças. b. por isto. Na prá tica cirú rgica diária . que oferece menor risco de hemorragia. Peça interna. te mos à disposição dois tipo s de cânu las traqueais. introduzida na luz da cânula externa. ocasionando. também. possui na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado. introduzida diretamente na luz traqueal. Qu ando ho rizontal.

funciona como um condutor no momento da colocação desta na luz traqueal. O c urativo de gaze em volta da tra queostomia deverá ser tr ocado e lu brificado com glicerina ou ou tra solu ção oleo sa. Retirada da cânula. Cuidado com a fi xação da c ânula é de ext rema importância. para e vitar a sua mobilização e expulsão no pós-operatório. O cateter utilizado na aspiração deve ser mantido em solução a nti-séptica. O m andril.blogspot. d. p ara cirurgias torácicas. Aconselha-se. 9. para ser insuflado após ser introduzido na traquéia (Fig. Cuidados no pós-operatório a.medmp3. Foram prec onizados dispositivos e ndotraqueais para pacientes c om necessidades de permanência prolongada da traqueostomia. Geralmente a cânula é retirada quando o paciente não necessita mais de assistência ventilatória e é capaz de eliminar suas secreções respiratórias. e. e possuem um balão pneumático em suas extremidades. 3-2). O cateter deverá ser trocado diariamente. 3-4 mo stra c urativo para fixação e manutenção da cânula. E stes consistem de um a cânula de s ilicone flexível e macia. obstruir a cânula por um período de 24 horas. As cânulas de m aterial plástico c onsistem de u ma ún ica peça. introduzido na cânula externa. c.com c. não irritante para a pele e para a mucosa endotraqueal. inicialmente. A aspiração de secreções deverá ser realizada sempre que se julgue necessário. b. retira-se a cânula. 43 . 8. de pendendo do volume de s ecreção t raqueobrônquica eliminado. Todo o conjunto deverá ser trocado a cada três dias. Este tip o de cânula é usado nos p acientes que nã o necessitam de aparelhos de res piração sob pressão positiva. 3-3). até que se forme uma fístula entre a traquéia e a pele. verificada a boa tolerância do paciente. para evitar lesões da parede traqueal causadas por produtos químicos. f. qu ando nec essário. t endo-se o cuidado de lavá-lo com solução fisiológica estéril antes de in seri-lo na tra quéia. Tubos endob rônquicos d e duplo lú men. A cânula externa não poderá ser trocada até o quarto ou quinto dia de pós-operatório. A Fig. e produz menor estenose traqueal pós-operatória. po dem também ser utilizados em traqueostomias (Fig. de d iversos diâmetros e tamanhos. A c ânula interna deverá se r retirada para limpeza ou substituída por outra est erilizada quantas vezes se jul gar n ecessário.

com o bisel da agulha virado para cima. b. acidentalmente.medmp3. incluindo coleta de amostra sangüínea para análise. devido a erro ou. lesão tardia de artéria subclávia e mesmo da aorta. já q ue na grande m aioria dos c asos o s pacientes se e ncontram ag itados e hipercinéticos. N a c olocação da câ nula poderá ocorrer. Punção e Cateterização Venosa. devido ao risco de secç ão pela pont a d a a gulha ao dobrar-se o cotovelo. E vita-se pun cionar vei as na s dobras dos cotovelos. c. e. A um idificação d as secreções d everá ser feita artificialmente. a pós ligá-la a um equipo de soro (Prancha 3-1). lesões 44 . originando quadros de traqueobronquite ou pneumonia. c úpulas p leurais o u parede torácica. coloca-se um garrote ou torniquete de plástico na região proximal ao local da punção. faz-se uma ligeira aspiração do êmbolo da seringa até que o sa ngue f lua. quando se coloca a cânula anteriormente à traquéia. Os vas os mais comumente u tilizados são as v eias cefálica ou ba sílica. devido à s ua lo calização. e pelo uso de vaporizadores. As traqueostomias altas ou com infecção local persistente levam à estenose traqueal. de preferência. Outras lesões são o pneumotórax. A obstrução da cânula por secreção poderá levar o paciente à asfixia e à morte. A. Sua finalidade é ampla. le são da artéria in ominada. II. f. As f ístulas traqueoeso fágicas são originadas da m esma maneira que as arteriovenosas. através da visualização da veia. Pu nção de ve ias s uperficiais. co locadas na e ntrada da c ânula. por m eio de pe quenas “bonecas” de gaze emb ebidas em so lução fisiol ógica.com g. c omo o is tmo tireoidiano. A p unção venosa constitui um procedimento de ur gência o u eletivo na prática clinicocirúrgica diária. as lesões iatrogênicas do esôfago e/ou do nervo laríngeo recorrente. As complicações peroperatórias geralmente são decorrentes de hemorragia por lesões de vasos pe ritraqueais o u e struturas viz inhas. A pós assepsia da pe le sobre a ve ia a ser puncionada. pe la facilidade d e serem puncionadas. A seguir. já citadas. Complicações da traqueostomia a. 10. retira-se o torniquete e f ixa-se a ag ulha à pel e c om espa radrapo. O ponto a se r puncionado d eve. ainda. d. a fim de facilitar a sua visualização e palpação. A infecção d a ferida o peratória pode o casionar a con taminação das v ias aéreas. localizar-se na face anterior dos ante braços. Quando não é possível a punção na face anterior dos antebraços. mantendo-se um ângulo de 45º tangencialmente à veia. puncionase na face dorsal das mãos ou dos braços (Fig.blogspot. 3-5). administração de drogas e reposição rápida de líquidos. se necessária. A agulha é int roduzida percutaneamente.

A agulha é revestida em teflon. as ve ias dorsais do pé e as veias safenas. re aliza-se uma inci são pu ntiforme na pel e. retirando-se o fio-guia. Deve-se colocar o paciente com a cabeça estendida e vir ada para o lado oposto a ser puncionado. sendo a introdução orientada pela curva de pressão obtida ao monitor (ver Cap. Evita-se. U ma com pressão da veia c om o in dicador. a femoral e a jugular interna. é duv idosa. A experiência inicial. 6). O paciente pode também ser c olocado e m posi ção de Tre ndelenburg. fraturas de cl avícula ou lesões to rácicas. tais como a veia subclávia. a pun ção do lado esquerdo. permitindo infusão de diferentes medicamentos e líquidos simultaneamente (Fig. entre as duas situa-se o músculo escaleno anterior. através da luz do cateter. A p assagem do Intracath® é r ealizada após a ssepsia e garroteamento do membro. Coloca-se o paciente em posição de Trendelenburg a 15º. que pod em resultar em sangramento para o interior do tórax. 45 . Punção de veias profundas. devido ao risco de tromboflebite. d evido a o risco de pneumotórax po r perfuração d a cúpu la pleural e l esão d a artéria su bclávia. entretanto. O cat eter d e Swan -Ganz é i ntroduzido at é o átrio direito. com os braços estirados ao longo do corpo. facilitando a visualização da veia. a apenas 5 mm dessa veia. A pleura está situada posteriormente.blogspot. levando a um hemotórax. e m sua parte p roximal ju nto à cl avícula. outros vasos poderão tam bém ser utilizados para punções venosas. Após a punção. 3-7). quando possível.com No caso de q ueimaduras graves. na ár ea em q ue o plexo braquial cr uza a pr imeira c ostela. O cateter de Swan-Ganz é passado também através de punção venosa. 1. A veia subclávia está localizada anterior e inferiormente à artéria subclávia. n a realização d e pun ção da v eia subclávia guiada por ultra-sonografia tem sido bem-sucedida no que se refere a um número menor de complicações e a u m maior su cesso n a obtenção do c ateterismo d esta veia. Insufla-se o balão do cateter e inicia-se seu movimento até a posição final em cunha.medmp3. Na impossibilidade de puncionar as veias superficiais. P unção da veia subclávia. Não se utiliza o garrote. pu nciona-se a veia mediante a intr odução da agulha. fraturas dos membros superiores. O cateter deverá ser fixado à pele com fio de náilon. p ode se r e xecutada. é introduzido o fioguia. 3-8). poderão se r utilizadas out ras v eias. B. em Unidade d e Terapia In tensiva. co mo a jugular ex terna. e o c ateter é passado p or d entro d a agulha. Cateteres de duas ou três vias facilitam o tratamento dos p acientes. Dispositivos de fixação do cateter facilitam a sua imobilização (Fig. e ncontrando-se lateralmente a 2 cm da artéria subclávia. ma ntendo-se o fio . 3-6). A aplicação p rática d este p rocedimento gu iado po r u ltra-sonografia. Anestesiado o local. Não d evem s er injetadas d rogas ou solu ções em v eias superficiais dos membros inferiores. A s ua u tilização tem d iminuído. A punção da veia jugular externa é de simples realização. devido à grande demora gerada. devido à possibilidade de lesão do duto torácico (Fig. Re tira-se o ca teter. retira-se a agulha e.

hem omediastino. na margem lateral do ligamento costoclavicular. nunca puxar o cateter com a agulha fixa. (5) Desconectar a seringa da agulha. embolia por corpo estranho (fragmento de 46 . sempre que possível. sempre retirá-los juntos. sendo mantida nesta posição. obstruir o seu canhão com a polpa digital e introduzir o cateter pelo interior da agulha. lesão da traquéia. sem transfixá-lo ou angustiá-lo. (3) Punção no ponto de encontro da linha mamária com a clavícu la.com a. (4) Em caso de f alha ou erro na punção. pois o bisel poderá cortar o cateter dentro da veia. lesão do nervo laríngeo recorrente. deve-se l ogo em seguida comprovar radiologicamente a posição do cateter no interior da veia (Prancha 3-2). (4) Avançar a e xtremidade da a gulha passando pe la borda d o pe riósteo inferior e. le são d o nervo frênico. conectado a uma seringa. o lado direito. b. a fim de verificar o refluxo de sangue pelo equipo. conectado ao equipo de soro. Podem o correr complicações. (3) E vitar puncionar r epetidamente o m esmo loca l. Co mplicações da punção subc lávia. h emo ou hid rotórax.blogspot. (2) Infiltração do periósteo do lado inferior da clavícula. com cateter tipo Bardic Intracath® de 20 cm co m agulha nº 14. Sempre qu e possível. Qu ando há sa ída de sang ue pela seringa. (6) Colocar o frasco de soro abaixo do nível da veia. (5) Fixar o cateter com sutura.medmp3. simultaneamente. tais como: pneumotórax. lesão do nervo vago. porque a pressão negativa no tórax e dentro da veia subclávia p ode p rovocar a entr ada d e ar na cir culação. no seu terço médio. ou a a gulha primeiro. les ão da artéria ca rótida. a agulha é introduzida mais alguns milímetros. causando “embolia de cateter”. com solução anestésica de xilocaína a 1 ou 2%. lesão do duto torácico. A agulha é então retirada lentamente e fixada na pele do tórax. c. h idromediastino. rea lizar uma asp iração negativa na se ringa. Cuidados na punção da subclávia (1) Puncionar. O curativo deve ser oclusivo. les ão d a artéria s ubclávia. enfisema subcutâneo. porque o h ematoma assim pr ovocado dificultará cada vez mais a realização da punção. demonstrando a boa posição do cateter. (2) Não deixar a agulha aberta após a punção. resultando em em bolia gasosa. embolia gasosa. lesão do plexo braquial. Técnica de punção (1) Assepsia da região.

retira-se a agulha e mantém-se uma compressão local durante 10 minutos. na direção da inserção da aponeurose do bíceps. B. A. politraumatismo grave. 47 . t endo-se o cuidado d e a spirar sempre a seringa par a e vitar a intr odução do anestésico em um vaso.blogspot. O local ideal a ser dissecado encontra-se num ponto localizado a aproximadamente 3 cm do epicôndilo medial do úmero. 2. Pu nção da vei a femoral (Pra ncha 3-3). ta mponamento do seio co ronariano.medmp3. Se ocorre a punção inadvertida da artéria. no sulco entre o bíceps e o tríceps. assim como p ela mai or facilidade d e introdução do cateter n a ve ia cava superior.com cateter). An estesia local co m solução ane stésica de x ilocaína. p ois as ve ias ju gular i nterna e subclávia direi tas le vam diretamente à ve ia cava superior (Fig. Incisão de aproximadamente 2 cm. in troduz-se a agu lha nu m ân gulo de 30 o. A fixação e a colocação do cateter são iguais às da punção da subclávia. ou pacientes portadores de fragilidade capilar). atingindo p lanos superficiais e profundos. Sempre é p referida a punção d o lado di reito. atingindo-se assim a luz venosa. Dissecção Venosa. Reparos proximal e distal da veia braquial com a ligadura da extremidade distal. Dissecção da veia no membro superior (Prancha 3-4). pe la menor i ncidência de pneumotórax ( uma vez que a c úpula pleural direita é m ais ba ixa do que a esquerda). A veia f emoral e stá loc alizada m edialmente à artéria femoral. E. Punção da v eia jugu lar in terna. O p aciente é colocado em posição d e Trendelenburg a 15º com o pescoço estendido e virado para o lado contrário ao da punção. F. pacientes obesos. 3-9). tomando-se como ref erência o cruzamento da v eia ju gular externa (a aproximadamente 3 c m da inserção do m úsculo no estern o). pe rfuração m iocárdica. 3. n este local. III. pe lo risco d e le são d o d uto tor ácico. Assepsia da região correspond ente ao t erço distal d o b raço e ao terço p roximal do antebraço. D. trombose da veia cava superior e trombose da veia jugular (por má colocação do cateter). C. a rritmia ca rdíaca. com dissecção romba até o subcutâneo. palpando-se o p ulso carotídeo e tendo-se o cuidado de c olocar a a gulha late ralmente à artéria carótida. A dissecção v enosa é um bom pr ocedimento em casos de impossibilidade de punção venosa (pacientes c om choque hipovolêmico. cerca de 1 cm medial ao pulso arterial. faz-se a assepsia da região e punciona-se na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Identificação das estruturas anteriormente citadas. Palp a-se a a rtéria na região inguinal e introduz-se a agulha em âng ulo de 45º com a pele.

A punção abdominal é realizada com finalidades diagnóstica e terapêutica.com G. 3-1 1). E xcepcionalmente. sem angustiá-lo. a simples punção não oferece o diagnóstico de certeza. no ponto ideal descrito anteriormente. e ste sa irá pela agulha sem dificuldade. p erpendicularmente à pele. que causam desconforto e d ificuldade respiratória ao p aciente. Ligadura do reparo proximal por sobre o cateter. O local indicado para a punção está situado no terço m édio e ntre a cri sta ilíaca ântero-superior e a cicatriz u mbilical à esquerda e f ora da área d o músculo re to d o a bdômen. I.blogspot. porém sem estenosar ou dobrar o cateter). em alguns casos. sendo necessário realizar o lavado peritoneal. ser dissecada no sulco deltopeitoral. poderá se r necessária a dissecção da veia safena magna ao nível da croça. IV. Se a quantidade de lí quido intraperitoneal f or grande. fornecendo. porém. H. assim. Punção Abdominal. Fechamento dos planos dissecados. e ntre o s m úsculos deltóide e pe itoral maior. ao nível do maléolo medial (Fi g. nos dois quadrantes inferiores. Inf iltram-se a pe le e os planos profundos com soluç ão a nestésica de x ilocaína a 1 % e introduz-se uma agulha de g rosso calibre (Intracath® 14). principalmente trombóticas (Prancha 3-5). em caso de impossibilidade d e uso de veias n os membros superiores. realizando-se rigorosa assepsia da região abdominal. na região inguinal — este procedimento é pouco adotado devido às complicações observadas. através de uma incisão d e a proximadamente 4 cm de p rega a xilar. A pres ença de sangue na cavidade abdominal. medindo-se previamente a distância da incisão até a veia cava superior. após o trauma. Para ist o. Ela é de grande relevância n o dia gnóstico das le sões in tra-abdominais. verifica-se se há uma sensação de papel rasgado). ligando um equipo de soro fisiológico em 48 . Realização de um a pe quena incisão na ve ia b raquial e intr odução de um cateter de polietileno ou Sylastic® esterili zado. indica lesão de órgãos intra-abdominais. J. se nec essário. L. A veia safena ma gna tamb ém p oderá ser cateterizada no me mbro in ferior. ou em situa ções em ergenciais. O lí quido retirado é s ubmetido a a nálise. O p aciente é colocado em decúbito dorsal. em casos de traumatismo ou de patologias não-relacionadas a t rauma. Curativo (Fig.medmp3. 3-10). introduzem-se d uas a gulhas grossas ti po Intracath® 14. até que se ja a tingida a ca vidade abdominal (ao ultrapassar o peritônio. Fixação do cateter à pele através de sutura (fixação firme. A sua indicação terapêutica reside no alívio sintomático de volumosas ascites. o diagnóstico de certeza. e os resultados o rientam o d iagnóstico d a pat ologia em q uestão. A veia cefálica poderá.

achados laboratoriais sugestivos de p erda sangüínea e sinais radiológicos sugestivos. O volume final do líquido de lavado peritoneal retornado é enviado ao laboratório para quantificação de célu las ver melhas. Um dispositivo three way impede a entrada de ar n a cavidade pleural. após i nfiltração de s olução anestésica. poderemos estar diante de uma pequena laceração de vísceras. será positiva para sangue. sin ais e sinto mas d e h ipovolemia. A agulha deve distanciar-se do feix e vasculonervoso que passa na borda in ferior da costela. porque. hematomas e escoriação da parede abdominal. V. dependendo da extensão do derrame. se apresentar coloração rósea ou vermelha. Se estiver de outra cor. As complicações das punções abdominais estão relacionadas com hemorragias e lesões de órgãos abdominais. 000 células/mm3 (trauma penetrante). o líquido sairá mais rapidamente. tendo. durante as manobras para aspiração de líquido. A ind icação c irúrgica apó s uma p unção rósea d everá estar a ssociada a ou tros sin ais clinicorradiológicos. introduz-se a agulha de grosso calibre no sexto ou sétimo espaço intercostal. como amarelo ou verde.com uma delas e deixando que ele corra livre até que saia pela outra agulha. perfuração de alças intestinais e infecção. pensar em urina. A pós penetração na cavidade pe ritoneal. ela pode ocasionar tosse espasmódica e até edema pulmonar agudo. realizaremos a punção mais lentamente e em vários dias 49 . i nfunde-se a proximadamente 1 litro de Ringer la ctato. bile ou fezes (Fig. Realiza-se a ass epsia do t órax c om o pac iente se ntado e.000 células/mm3 (trauma fechado) e menor do que 50. em caso de derram e. tais co mo presença de equimoses. por exemplo. Na presença de uma coleção líquida ou gasosa na pleura. para não perfurar o diafragma. p orém. deve se r sem pre lembrado q ue um lí quido róse o pode indicar pequeno sangramento peritoneal. já que. Um cuidado a ser observado é o de se esvaziar a bexiga antes da punção. Punção Torácica. na linha ax ilar posterior ou i nfra-escapular. sem indicação de la parotomia. 3-12). Se co locarmos o paciente em decúbito lateral do lado da agulha que está livre. O lado e o local a serem puncionados dependerão da realização prévia de uma radiografia de tórax em duas incidências. A a gulha é conectada a uma torneira d e t rês v ias (th ree way ) e a uma seringa d e 2 0 ou 50 ml.blogspot. Os resultados se rão c onsiderados negativos quando a con tagem fo r inferior a 1 00. além do desconforto que proporciona ao paciente. Não devemos realizar a aspiração rápida de grandes volumes de líquido intrapleural. O paciente é virado para ambos os lados. a pun ção se rá considerada negativa. sem coloração dife rente. a punção torácica está indicada. Assim. se a solução fisiológica não estiver nitidamente sanguinolenta.000 ml no a dulto e 500 m l nas crianças. com um grande sangramento retroperitoneal.medmp3. o que geralmente ocorre após 1. Saída de líquido róseo é discutível.se o cu idado de n ão introduzir a agulha em posição mais baixa. O lavado p eritoneal p ode ser tam bém realizado a través de uma pequena inc isão de aproximadamente 2 c m abai xo do umbigo ( sob a nestesia l ocal). para evitar que ela seja lesada. e a bolsa de infusão é abaixada até o nível do chão. Se a solução fisio lógica a presentar-se lí mpida.

com a agulha acoplada a um equipo de soro. com dissecção romba até a pleura.blogspot. Em pneumotórax pequenos. Introduz-se um dedo enluvado no espaço pleural para assegurar que o espaço pleural esteja livre d e aderências para a i ntrodução do dreno t orácico. De vem-se utilizar drenos toráci cos retos. a colocação de campos e a incisão de aproximadamente 3 cm. e no sétimo espaço intercostal. na linha axilar média ou anterior. Utilizam-se t ubos de silicone calib rosos (no s 32-40). assim. o que nã o a contece no hemotórax recente. O dreno é introduzido até que o orifício proximal esteja bem no interior do tórax. longitudinalmente ao espaço intercostal. pois os angulados são tecnicamente de difícil introdução. considera-se que o dreno está bem posicionado. Após a punção. caso saiam bolhas de ar ou líquido pelo selo d’água. Os feri mentos tor ácicos que l evam à presença d e coleções líqu idas na ca vidade pleural podem re querer a colocação de um ou m ais d renos tor ácicos para o s eu tr atamento. As principais complicações da pun ção torácica consistem em lesão dos vasos intercostais. na linha mamária. com a necessidade da colocação de um dreno torácico para aspiração ou mesmo uma toracotomia. 3-13). lesão pulmonar e lesão diafragmática. a punção pode ser curativa. comprova-se a sua colocação solicitando-se ao paciente que tussa e. na linha mamária. podemos fazer a punçã o com o p aciente sem i-sentado.medmp3. p orque nes te período o sangue apresenta-se liquefeito. Faz-se uma sutura “em bolsa” ao redor do dreno para fixá-lo à parede torácica. e fixado na posição escolhida. Nos grandes pneumotórax ou nos pneumotórax hipertensivos. O dreno é conectado a um tubo de borracha através de uma conexão de metal ou plástico. coloca-se um curativo compressivo por um período de 48 horas. na linha axilar anterior. e ligado a um vidro em selo d’água. O dreno é então pinçado na extremidade e introduzido através de um orifício. se ndo a agulha f ixada c om e sparadrapo na parede torácica. N a pres ença de hemotórax c línica e radiologicamente estabilizado. 50 . ou mesmo no quarto espaço intercostal. nos casos de coleção líquida. no q ual o s c oágulos o bstruem a agulha. podendo. no segundo espaço intercostal. s em o r isco de penetração n o parênquima pulmonar. não p ermitindo a evacuação do d errame (Fig. dependendo da gravidade do caso. Drenagem Torácica. no caso de coleções gasosas. Os locais de colocação são o segundo espaço intercostal. colocando-se a ponta deste de ntro de um selo d’água. a punção é um procedimento inicial. Realizam-se a assepsia do loca l escolhido. nos sentidos posterior e superior. VI. Nos c asos de pneumotórax. a punção evacuadora deverá ser o btida após 7 2 h oras. se r f acilmente re tirado.com seguidos.

com confusão mental. tem s ido m uitas vezes substituída por um a cesso cirúrgico pa ra realização de uma janela pericárdica por via subxifoideana. Po r i sso. e c om o paciente sob monitoração eletrocardiográfica. sinais de choque e pulso paradoxal. q ue c onsiste na i ntrodução d e um a agulha g rossa e comprida conectada a u ma seringa. c omo. de preferência na sala de radioscopia. devendo a mesma ser i mediatamente rec uada (Fi g. 3-14 . A utilização da punção pericárdica. é um procedimento de emergência em ca sos de tamponamento cardíaco. o pac iente p ode d esenvolver pa rada cardíaca e choque irreversíveis. devendo-se retirar o máximo de sangue possível e deixar a agulha na posição. A oscilação da agulha é indicativa de punção do miocárdio. a a spiração de 30-40 ml de sangue intrapericárdico leva à m elhora clínica do paciente. na região esquerda do apêndice xifóide. O paciente que sofre um ferimento cardíaco pode apresentar-se desfalecido. Punção Pericárdica. comatoso. Es tes ta mponamentos sã o devidos ao hemopericárdio. dim inui-se o ângulo de inc linação da a gulha. O sangue aspirado não coagula na seringa. VIII. a pericardiocentese deve ser realizada o mais rapidamente possível.blogspot. ferimentos perfurantes d o coração ou por arma de fogo. a fim de se verificar a posição exata da agulha e orientar o seu trajeto. em direção à ponta do coração. através da transfusão de sangue e de outras medidas que se julgarem necessárias. com graves conseqüências. realizada em ambulatório. 3-15 e 3-16).medmp3. O tratam ento d e cho que hipovolêmico deverá ser realizado juntamente com a p unção. uma vez que é grande o risco de perfuração do coração. hipotensão e hipofonese de bulhas. em â ngulo de aproximadamente 45º e o rientada para cima e pa ra a e squerda. solicita-se ao paciente que respire profundamente e prenda a respiração. VII. deve ser exclusiva de profissionais treinados neste procedimento. Uma vez o btido o dia gnóstico clín ico. entretanto. Na p resença de ta mponamento cardíaco. pericardites. A punç ão pericárdica como pr ocedimento ele tivo é re alizada e m casos de processos infecciosos intrapericárdicos. O diagnóstico é relativamente fácil e apresenta a tríade: ingurgitamento jugular. Punção Suprapúbica. A pós u ltrapassar a pe le. po r e xemplo. 3-17). 51 . até submeter o paciente a tratamento cirúrgico. mantendo-se a sua ponta mais próxima da parede torácica. Após atingida a cavidade pericárdica. com extravasamento de sangue para a cavidade pericárdica. dec orrentes d e tra umatismo torácico fechado.com Nos casos de pneumotórax ou hem otórax d esaparecidos clínica ou radiologicamente após 24 horas. o dreno será puxado e o orifício por ele deixado será tampado com gaze e esparadrapo (Figs. na direção da escápula do mesmo lado. p ois. A punção pericárdica (pericardiocentese). de ve-se p roceder imediatamente à pu nção pericárdica (téc nica d e Marfan). quando nã o tra tado.

com As di stensões agudas da bexiga por pa tologias o bstrutivas. Chapter 1: Initial Assessment and Management. I n: Advanced Tra uma Life Sup port C ourse For Physicians — ATLS. New sto ma st ent app licable in long. Cirurgia Geral Especializada. 5 ed.blogspot. Dale Medical Products.medmp3. vol. Cook Incorporated 1996. double endo bronquial tube fo r trache ostomies. F onseca FP.. R ecomenda-se colocar o paciente na p osição de Tre ndelenburg. Brodsky JB. Rio de Janeiro: Atheneu. 1980: 361-5. O local indicado para a punção está situado entre 1 e 3 cm acima d a sínfise púbica. Editora Vega. Am erican College of Surge ons Comm ittee on Trauma . Cirurgia geral — pré e pós operatório. Manual de Urgência em Pronto-Socorro: Rio de Janeiro: MEDSI. a f im d e e vitar a pe rfuração d e órgãos intra abdominais. Erazo GA. Cook Critical Care. 7. Referências 1. Editor a Guanabara Koogan. 407-8. 2. 1995-96. American College of Surgeons Committee on Trauma. 1987: 182-95. 1. Filho IJ. Junior AZ.. 1995. 4. 52 . com impossibilidade de cateterização p or via ur etral. McDonn el M. In : Advanced Trau ma Li fe Support Co urse for Phy sicians — ATLS. Goffi FS.term tracheostomy. 9. A Anesthesiology 1991. com agulha introduzida e direcionada p ara dentro e p ara b aixo. 10. 3-18). Tobler t HG. Ch apter 2: Airway and Ventilatory Ma nagement. Student Manual. 12. Belo Horizonte. Critical Care Medicine. 1993. 8. Student Manual. 103: 913-7. especialmente das alças intestinais (Fig. Eliach ar I. 6. 1993. 1985: 3354. Cir urgia Ambulatorial. Vol. Técnica Cirúrgica. Otolaryngology — Head and Neck Surgery 1990. Sa vassi R ocha PR. 74: 387-8. 1974. i ndicam a necessidade d e um a punção s uprapúbica de emergência. 11. 6. 5 ed . Andrade JI. 3. 5. Alves JB.

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a ine xistência de est atísticas fidedignas não n os deve im pedir de perceber a gravidade d este pro blema médico-social qu e são as qu eimaduras. Po dem-se classificar as q ueimaduras e m lesões de esp essura p arcial (p rimeiro e segundo graus) e de es pessura to tal (t erceiro e quarto graus) (Quadro 4-1). c orrespondia a m enos de 30% da sup erfície corpo ral. Avaliação do Paciente Queimado. II. A. Atualmente. e são necessários enxertos de pele para fechamento da ferida. q ue compreende as primeiras 48-72 horas após a injúria inicial.Queimaduras — Fase Aguda Armando Chiari Jr. O objetivo deste capítulo é apen as descrever a fase aguda d as qu eimaduras. na maioria dos Centros de Queimados do mundo. A le são térmica o corre co mo resu ltado de uma tran sferência de en ergia de uma fon te de calor para o corpo. Sinval Lins Silva I. Histologicamente. III. a le são térmi ca resulta em n ecrose de coagulação d a epid erme e. Av aliação da pro fundidade das queimaduras. através de condução direta ou de radiação eletromagnética. Q uanto ao paciente em si. Entre 100 mil e 1 30 mil pacientes são hospitalizados. esta m esma taxa de mortalidade de 50% estaria associada a exte nsões de 6575% de superfície corporal queimada. No Brasil. Nas que imaduras de espessura p arcial. da derme. d entre os quais destacamos uma melhor compreensão da fisiopatologia das queimaduras.medmp3. No s Estado s Un idos. l ocalização a natômica e e xtensão da s uperfície corporal queimada (SC Q).blogspot. Na s q ueimaduras de espessura total foram de struídos t odos os elementos dérmicos. Definição. a idade. 5 milhões d e indivíduos pr ocuram tra tamento médico para queimaduras. Este m aior índ ice de sobrevivência está lig ado a numerosos fato res. res tam ainda elementos d érmicos que podem regenerar o epitélio. Objetivamente. en tre 2 e 2. em profundidade variável. Introdução. associada a uma taxa de m ortalidade de 50%. o trat amento i nicial d o paciente q ueimado vai depender da a valiação das lesões t érmicas quanto à pr ofundidade. a cada a no. Antes da Segunda Guerra Mundial. a pre sença de patologias preexistentes e de lesões associadas são de fundamental importância.com Capítulo 04 . 54 . a média de extensão de qu eimaduras. o que possibilitou uma melhoria em todos os aspectos do tratamento do queimado. e de 10 m il a 12 mil pessoas morrem em conseqüência de queimaduras.

Realiza-se a sedação do paciente com meperidina injetável. hepáticas. se necessário. períneo e com injúrias respiratórias a presentam m aior morbidade. Introduzem-se d ois ca teteres ve nosos de g rosso c alibre (J elco® n º 1 4 o u 1 6) em veias periféricas ou. realiza-se a intubação orotraqueal. ex.5 mg/kg de peso corporal para crianças. uma estimativa da extensão das queimaduras é fundamental para a determinação da n ecessidade d e hospitalização e para o plan ejamento da repo sição h ídrica. um cateter em v eia pe riférica e u m cateter e m posição central (para medida de PVC). IV. se r tratadas a mbulatorialmente.blogspot. Avaliação da extensão das queimaduras. 4-1). pés. Esta regra é modificada pa ra c rianças até o primeiro ano de vida. e 0. As queimaduras de moderadas a graves geralmente requerem hospitalização e reposição hídrica endovenosa (Quadro 4-2) (Prancha 4-1). mai or ín dice de m ortalidade e ma ior incidência de seqüelas limitantes na fase crônica. F. As qu eimaduras lev es podem. mãos. doenças c ardíacas.medmp3. politraumatismos) apresentam também maior morbidade e maior índice de mortalidade. Um por ce nto é s ubtraído da c abeça e d o pe scoço. c om a c abeça e o pescoço representando 19% e cada membro inferior representando 13% da superfície corporal. D. e m g eral. Pacientes com queimaduras de face. Um dos métodos mais comumente utilizados para o cálculo da área atingida é a regra dos nove. no s casos mais g raves. Pesquisa-se a permeabilidade das vias áreas do pac iente e. Localização anatômica. Para a avaliação urgente do paciente queimado. p ortadores de patologias preexistentes ( p. entre as idades de 1 e 10 anos (Fig.. na dose de 50-75 mg EV p ara adultos e de 0. Particularidades do paciente. Introduz-se um cateter vesical de demora (para medida do fluxo urinário horário). Introduz-se um ca teter nasogástrico no s qu eimados graves e e specialmente naqu eles co m suspeita de lesão das vias aéreas. renais. le sões abdominais. Etiologia d as queimaduras. E. C. que divide a superfície do corpo em áreas de aproximadamente 9%. inicia-se oxigenação suplementar pelo tubo ou por cateter nasal. metabólicas) e c om traumas a ssociados (fra turas. Os p acientes qu e apre sentam q ueimaduras elétricas e /ou químicas geralmente necessitam de cuidados especiais. correspondendo a cada ano de vida.5% é a dicionado a ca da m embro inferior. 55 . ou múltiplos. Tratamento Inicial do Paciente Queimado.com B. Os pacientes nos extremos de idade (abaixo de 1 e acima de 60 anos). A extensão de uma queimadura é definida pela porcentagem de superfície corporal queimada (SCQ). Colhe-se sangue para a realização de exames laboratoriais. Aval iação da gravidade das queimaduras.

blogspot. geralmente na fase subaguda. a repo sição volêmica i nicial inadequada. como a ser otonina. A primeira fase.000. continua sendo uma causa importante de mortalidade precoce. e um suce sso m ais palpável nesta á rea prova velmente abriria um novo capítulo na história do tratamento do grande queimado. alguns processos estão claramente envolvidos: a. nos tecidos não -queimados. Histologicamente. derivada dessa hipovolemia. e mbora os efeitos sistêmicos pa reçam se r mais transitórios e insignificantes do que previamente se suspeitava. as mud anças na microcirculação sã o e videntes minutos apó s a s lesões: grandes fendas entre as células endoteliais são formadas e se mantêm pelo prazo de dias ou semanas na queles m icrovasos q ue co ntinuam pa tentes. o choqu e h ipovolêmico e a insuficiência renal agud a. A parentemente. A etiologia dessas alterações histológicas parece estar relacionada à injúria térmica direta e à liberação de substâncias vasoativas. Fisiopatologia das queimaduras 1. É sabido que. eram a mais im portante ca usa-mortis no queimado g rave. as p rostaglandinas. e as perdas são mais inte nsas nas á reas q ueimadas.000 ou menos. entretanto.com Inicia-se a reposição hídrica. A exata fisi opatologia d as m udanças vasculares e al terações de volume no queimado são ainda um campo aberto às pesquisas. Fisiopatologia do choque n as qu eimaduras. Atualmente. envo lve moléculas com p eso molecular de 40. es pecialmente sobre a fisiopatologia da s queimaduras. Ocorre. Integridade microvascular. os leucotrienos e ra dicais livres de oxigênio. a bra dicinina. de até 350. Infelizmente. enquanto nos tecidos queimados envolvem moléculas de peso molecular maior do que 80.medmp3. segundo Baxter. um grande aumento no fluxo de f luidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial. a principal causa-mortis do queimado grave é a infecção. Este índice é alcançado mesmo em pacientes com queimaduras profundas envolvendo mais de 85% da superfície corporal. As te ntativas de i nibição f armacológica desses mediadores têm sido infrutíferas.000 e. Os conhecimentos a cumulados a o longo dos a nos. existem duas fases de aumento da permeabilidade capilar. então. Queimaduras extensas (> 30% ) resultam em aumentos locais e sistêmicos da p ermeabilidade c apilar. O volume perdido é maior nas primeiras horas após a lesão. possibilitaram um índice menor do que 5% de fal has na reposição volêmica inicial nos diversos Centros de Queimados do mundo. após a queimadura. Até o s ano s 40. A s egunda f ase é muito m ais duradoura e pa rece estar as sociada a numerosas substâncias v asoativas. histamino-dependente. falência de órgãos múltiplos e morte. A. com a pulmonar e a de ferida levando à septicemia. é transitória e ocorre quase que imediatamente após a le são. t ambém os c apilares nas áreas não-queimadas readqui rem a capacidade d e fun cionar co mo membrana 56 . realizada por p rofissionais co m conhecimentos insuficientes na área. O “ vazamento” at ravés de ssas fendas.

f. que induz a liberação de aldosterona. a diminuição do gradiente d e pressão on cótica do plasma em rel ação a o tecido inter sticial resulta num desequilíbrio das forças de Starling. embora o fluxo de f luidos tra nsvasculares n os pulmões esteja aumentado. Estes fenômenos são secundários à d isfunção da b omba de sódi o-potássio. 57 . Os níveis de hormônio antidiurético também permanecem elevados por vários dias. ligando-se ao colágeno lesado. em parte. Vários a utores acreditam que o fluxo i nicial de fluidos da m icrocirculação para o interstício não poderia s er e xplicado apenas pelo aumento da permeabilidade vascular e pela hipoproteinemia. e. Demling s ugere que es te fa to e o edema que oc orre n os tecidos nã o-queimados seriam principalmente de vidos à hipoproteinemia grave que oc orre ap ós a q ueimadura. É importante salientar a e xistência de diversos estudos mais recentes in dicando q ue. a d epleção de proteínas intersticiais a umentaria a facilidade de transporte de ág ua (c ondutibilidade de f luidos) do espaço in travascular para o espaço intersticial. c. P rimeiro. não existe a umento da permeabilidade m icrovascular à s p roteínas n os pulmões. d. Em queimaduras mais extensas do que 40% de SCQ. co m re sultante de ficiência de re sposta à ressuscitação hídrica. como Goodwin. A umento da p ressão o smótica nos tecidos q ueimados. favorecendo o fluxo dos fluidos para fora dos vasos. Aci dose m etabólica. que ocorre de vido à diminuição de ATPase da membrana celular. que recobrariam esta capacidade em torno da 18ª à 24ª hora. O e xtravasamento do plasma do e spaço intravascular re sulta na diminuição do volume circulante. Alteração dos potenciais da membrana celular. na a usência de injúria pulmonar. sugerindo fortemente que o íon sódio. com excreção renal de potássio e retenção de sódio. responsável pelo aumento da pressão osmótica nesses tecidos.medmp3. Alt erações hu morais. resultando num fluxo intracelular de água e sódio e migração extracelular de potássio.blogspot. em to rno da oitava hora. Nos pacientes com mais de 30% de SCQ ocorre uma diminuição generalizada nos potenciais de membrana celular. a gravada durante a reposição hídrica. Depressão miocárdica. a depressão do débito cardíaco é fre qüentemente ob servada. possa ser. Segu ndo. H ipoproteinemia. Este fenômeno tem sido explicado por Baxter com base em um fator circulante depressor do miocárdio. E stá q uase se mpre presente durante os estági os iniciais de uma queimadura gra ve e p ode se r d e u ma magnitude suficiente pa ra int erferir no su cesso d a ressuscitação hídrica. g. b. no que ele tem sido contestado por outros autores. A hip oproteinemia p roduz e dema de duas m aneiras.com semipermeável mais precocemente. a o c ontrário daqueles das áreas queimadas. Leape d emonstrou e xperimentalmente u m aumento n a concentração d e sódio no s tecidos queimados.

Me tabolismo.medmp3. O ga sto de energia pode exceder mais de duas vezes o gasto usual. Perdas de calor. Embora o gasto de energia possa ser diminuído pelo aumento da temperatura ambiente — o cuidado que deve ser sempre tomado no quarto do paciente —. pode ocorrer c omo res ultado do a umento de lib eração de noradrenalina e do a umento da sensibilidade dos vasos p eriféricos à noradrenalina e às vár ias substâncias vas oativas já citadas. porém. Fenômeno freqüentemente observado. É imp ortante ev itar a hipotermia. estas perdas i niciais são mascaradas pela hemoconcentração. Outras alterações fisiopatológicas a. A destruição eritrocitária inicial causada pela injúria térmica direta é usualmente menor do que 15% do total circulante. o fluxo respiratório acelerado. Na fase agud a. Aumento da re sistência vascular periférica. Ini cialmente. agravada por uma adesividade plaquetária aumentada. i. el eva-se o hematócrito co mo conseqüência da diminuição do volume plasmático circulante. 58 .blogspot. e nã o infecção. O pa ciente com u ma q ueimadura grave já alc ançou su a reserva fisioló gica má xima e n ão consegue aumentar se us gastos de en ergia para supo rtar qu alquer estre sse ad icional. Com a queimadura. E stas perdas podem se r desprezíveis nas queimaduras menores. O cálculo dessas perdas pode ser realizado através da fórmula Volume = 25 + (% SCQ ö SC) na qual o volume das perdas. Im ediatamente após a q ueimadura. a pele atingida perde a sua função de barreira s emipermeável às perdas de á gua por e vaporação. 2. au mentando-se a te mperatura ambiente no quarto do paciente. porém uma perda adicional de 10-25% ocorre mais tarde. é obtido pela soma da constante 25 com o produto da SCQ multiplicado pela extensão da superfície corporal (que no adulto médio equivale a 1. A pe le lesada perde a capacidade de retenção de calor e manutenção da temperatura co rporal. em t orno de 38 -39ºC. podem atingir mais de 200 ml/h. em ml/h. em queimaduras graves. o organismo ent ra em um e stado de hipermetabolismo.com h. A conseqüente maior viscosidade sangüínea leva a uma estase microcirculatória. jj. para suportar a circulação hiperdinâmica. Alt erações h ematológicas. devido a um encurtamento do tempo de vida médio das hemácias. liberadas na fase aguda da queimadura. Esta te mperatura el evada indica hipermetabolismo. acentuado gasto de energia e grave catabolismo. com elevado consumo de oxigênio. o queimado continua a ter uma te mperatura corp oral e levada. Perdas de água por evaporação. O gasto de energia e o catabolismo protéico são maiores e se mantêm por mais tempo d o q ue em qualquer o utro e stado fisiológico de estresse. como muitos prof issionais m enos e xperientes podem pensar (Quadros 4-3 e 4-4).8). as p erdas de ca lor pela ev aporação e p ela incapacidade da pele de manter a temperatura corporal. o flux o protéico. b.

Os estudos experimentais originais de Baxter revelaram que a administração de plasma não era mais efetiva do que a de cristalóides até 24 h após a queimadura. Desta man eira. estimado por Baxter em 0. o problema da hipovolemia vem sendo agressivamente corrigido com o uso de c ristalóides e m gra nde v olume (f órmula d e P arkland). Em ger al. T ipos de f luidos de ressuscitação.5-0. f luidos que c ontenham s ódio mas sejam livres de glicose. 8 h + 25%. 8 h) t ermina n o tecido não-queimado. porém o íleo paralítico que ocorre em queimaduras profundas acima de 15% de SCQ limita a utilização desta via. se administrados em quantidades suficientes. de vido a os f atores descritos previamente.medmp3. Esta a bordagem a presenta b ons resultados na correção d o choqu e e n a p revenção da IRA. O d ecréscimo da tensão d e o xigênio no s tecidos lesa dos. 59 . Cri stalóides isotônicos. como nos casos em que existe mioglobinúria (p. pois este é o período em que ocorrem as maiores p erdas. A fórmula de Parkland calcula o fluido requerido nestas primeiras 24 horas em 4 ml x kg x %SCQ. Ressuscitação hídrica.6 mEq ö %SCQ ö pe so do paciente. porém viáveis. também po de l evar à ne crose tissular adicional. particularmente a solu ção de Ringer lact ato co m uma concentração de sódio de 130 mEq/l.5 ml/kg de peso corporal por hora é considerado como indicação de pe rfusão adequada. tem sid o de monstrado que os capilares no s tecidos n ão-queimados e n os pulmões m antêm rel ativamente inalteradas suas características de permeabilidade às proteínas. d e 3 a 4 ml ö k g ö %SCQ serão ne cessários nas primeiras 24 h oras. devido a o e dema excessivo. são os fluidos de ressuscitação mais comumente empregados no Brasil e nos Estados Unidos. Entretanto. en tretanto. A via oral pode ser utilizada em queimaduras menos extensas. que pod e com prometer as vi as aére as s uperiores e a f unção pulmonar. O volume de cristalóides requerido seria relacionado primariamente ao déficit calculado de sódio. A fórmula de Parkland sugere que 50% do fluido estimado sejam infundidos nas primeiras oito horas. pe la diminuição d a co mplacência d a pa rede torácica. l eva t ambém à formação de um edema acentuado e generalizado. casos de queimaduras elétricas). não existiria uma membrana semipermeável funcionante n o e spaço intracelular que mantivesse um gra diente c oloidosmótico gerado pelas proteínas. o vo lume p lasmático fu ncional poderia ser restaurado ap enas com a e xpansão do espaço ex tracelular como u m todo. nas áreas queimadas e não-queimadas. logicamente mais fluido será necessário e resultará mais edema. Há alguns anos. ex. pe lo men os inici almente. O objetivo da ressuscitação hídrica inicial consiste primeiramente em restaurar e manter a perfusão tissular. são apropriados para a ressuscitação inicial. a. evitando isquemia de órgãos vitais e preservando os tecidos moles lesados. A quantidade de cristalóides necessária é também dependente dos parâmetros utilizados na monitoração da ressuscitação.com B.blogspot. se um fluxo urinário de 0. Um dos o bjetivos a tuais da re ssuscitação hí drica inicial é minimizar este gra u de e dema tissular. Se um fluxo urinário de 1 ml/kg/h é julgado necessário. 1. Um a su bstancial parte do cr istalóide inf undido nas 16 horas se guintes ( 25%. Durante este período. aumentando também o edema.. em vist a da i ntolerância inicial à glicose no paciente q ueimado. Cristalóides.

(c) a inf usão de proteína d eve ser i niciada de 8 a 1 2 h oras a pós a queimadura.000. mais utilizada na Inglaterra. devem-se u tilizar as soluções de al bumina e . nã o em bolus. A dextrana é excretada 60 . e u sualmente a dicionada a so luções salinas. t ambém d emonstraram experimentalmente qu e a restauração e a m anutenção do conteúdo de proteínas plasmáticas não são efetivas até oito horas apó s a q ueimadura. porque a maioria das perdas de fluidos ocorre durante este período. não apenas desenvolvem menos edema. Eles su gerem qu e menores v olumes de fluido (c om dose to tal de sódio similar. p orém tem um risco aumentado de t ransmissão de doenças. Desta maneira. seu custo é muito elevado. jun tamente co m cr istalóides. O uso destas soluções tem sido defendido por Monafo e p or outros autores. para formar um polissacarídeo de alto peso molecular. A dextrana é um colóide que consiste em moléculas de g licose polimeralizadas em cadeia. Inf usões de proteínas. c ontribuindo para a m anutenção de uma pres são oncótica e fetiva no espaço intravascular.blogspot. A d extrana co m a média d e p eso molecular (p m) em torno d e 40 . Pa rece-nos en tão qu e a terceira opção se ria a mais a propriada. se possível. os autores conseguem uma re ssuscitação sa tisfatória. queimados acima de 50% de SCQ. pois após a oitava hora os capilares dos tecidos não-queimados teriam a capacidade de reter as pr oteínas infundidas. A escolha do tipo de solução de proteínas é também controversa. esp ecificamente a albu mina. p ossui um menor cus to. c om riscos p otenciais de hipernatremia. As soluções de albumina são c omprovadamente as m ais ativas . a pr imeira opção parece a menos apro priada. As o piniões d os diversos autores p odem se r divi didas e m três escolas de pensamento: (a) as soluções de proteínas não devem ser infundidas nas primeiras 24 horas. porém. como parecem conseguir uma melhor estabilidade hemodinâmica com a infusão de proteínas. Existe ainda a possibilidade de se agravar uma insuficiência renal instalada previamente. quando comparados com a ressuscitação com Ringer lactato. ou colóides não-protéicos nas pr imeiras 8-12 horas. Está claro que nem todo pa ciente queimado gra ve re quer grandes i nfusões e p roteína. e m contra posição à dextrana de pm 7 0.com b.000 é co nhecida co mo dextrana d e ba ixo peso molecular. De sta m aneira. Como os tecidos não-queimados parecem recuperar a permeabilidade normal rapidamente após a queimadura e a hipoproteinemia pode acentuar o edema. O plasma fresco contém todas a s f rações protéicas. pacientes mais velhos e aqueles com injúrias de inalação concomitantes. po de ser in fundida d esde o início da ressuscitação hídrica. d. utilizando-se estritamente cristalóides. Entre a s desvantagens de scritas encontram-se a m aior c omplexidade re lativa e a necessidade de m aior o bservação do paciente.medmp3. c. porém com aproximadamente dois terços da dose de água) são requeridos. Colóides não-protéicos. mais utilizada na Suécia. (b) proteína. e a de pm 150.000. na f orma de infusões c ontínuas. chamamos a at enção. Solução salina hipertônica. coma hiperosmolar e alcalose. Demlin g e cols. e ntretanto. c om uma me nor in cidência de ede ma no s tecidos n ãoqueimados e suas seqüelas.

nos pacientes admitidos em choque ou que for am maltratados nas primeiras horas de queimadura seria o uso de dextrana e cristalóides nas primeiras oito horas. Ap arentemente. Pacientes jovens com queimaduras acima de 50% de SCQ. po de causar p roblemas d e coagulação rel acionados à ade sividade plaquetária. adicionando-se proteínas posteriormente. conforme necessário. com queimaduras abaixo de 50% da SCQ e s em queim adura pulmonar. inclusive a própria fórmula de Parkland. i ndicando um aumento n o volume intravascular. prevêem o uso de colóides protéicos e água livre (SGI — soro glicosado isotônico).com pelos rins. Pacientes com queimaduras faciais e injúria respiratória também podem beneficiar-se desta abordagem. seguidos de i nfusão de p roteínas e cristalóides. é requerida para manter níveis plasmáticos de dextrana em torno de 2 g/dl. nenhum ti po de dextrana a tenua o e dema nos t ecidos q ueimados. Uma taxa de infusão de dextrana de pelo menos 2 ml/kg/h. Cada u ma d as soluções apresentadas tem p ropriedades p articulares. entretanto.5-1. podem beneficiar-se do uso de soluções salinas hipertônicas.0 ml/kg/h (Quadros 4-5 e 4-6). quando c omparada co m o dé bito encontrado c om o us o apenas de Ringer lactato. Seria pouco sensato utilizar um único fluido de ressuscitação para todos os pac ientes. e o hem atócrito é menor durante a sua infusão. pode s er re ssuscitada com cris talóide isotônico (Ringer lactato). enquanto 1 g de proteína retém 13 ml. 61 . para manutenção de um fluxo urinário de 0. a combinação de proteínas e co lóides nãoprotéicos apre senta as m elhores v antagens práticas e teó ricas em maximizar o volume sangüíneo e m inimizar o edema tis sular.medmp3. em extremos de idade. maximizando os seus efeitos coloidosmóticos e de retenção de volume. A de xtrana 4 0 é mais rapidamente eliminada pe los ri ns. A maioria dos pacientes jovens (exceto as crianças muito jovens). o dé bito cardíaco é s ignificativamente maior. após estas primeiras oito horas. 2. A de xtrana m elhora o f luxo na microcirculação pela diminuição da a gregação dos eritrócitos. com adição posterior de proteínas. E la é e mpregada com o objetivo de aumentar a pressão coloidosmótica do plasma e é bastante eficiente. Um grama de dextrana retém 20-30 ml de água. A dextrana ef etivamente m antém a p erfusão tissular e o d ébito cardíaco. Todas as abordagens. com 40 % sen do r emovidos e m 24 horas e o res tante se ndo l entamente metabolizado. utilizadas cuidadosamente. A dextrana também não previne a hipoproteinemia no período pó s-queimadura. nos pacientes com queimaduras extensas. tornando-as mais vantajosas em determinadas circunstâncias. já q ue a í o grau de a umento da permeabilidade capilar é muito grande. A escolha dos fluidos. equivalendo a aproximadamente 35 gotas por minuto. Um m étodo al ternativo utilizado nesses pacientes c om q ueimaduras d e face e inj úria respiratória. Segundo Demling. evitando a n ecessidade do u so d e in fusões d e pro teínas mais caras no período inicial de perdas rápidas de fluidos e proteínas. para evitar edema generalizado. Entretanto. nas 24 horas seguintes ao primeiro dia.blogspot.

ajuda a impedir a insuficiência renal. a pressão capilar pulmonar (que indiretamente nos dá a p ressão d e e nchimento do ventrículo esquerdo) e o débito cardíaco. pode ocorrer aumento do fluxo urinário pela elevação da pressão osmótica intravascular. estes fluidos de res suscitação devem ser utilizados p or equipes com maior experiência. O fluxo horário de urina é um guia extremamente útil. As in júrias p ulmonares po tencializam a s n ecessidades to tais de fl uidos. que ocorre devido à deposição desses pigmentos nos túbulos renais. De maneira semelhante. para possibilitar a a dequada eliminação de pigmentos depositados nos túbulos renais (mioglobinúria). Monitoração. as queimaduras envolvendo mais de 80% de SCQ. geralmente requerem maior volume de líquido.0 ml/kg/h em adultos e de 1. porque a m anutenção de um fluxo sangüíneo renal re flete um a perfusão a dequada dos o utros ór gãos. para que não seja ultrapassada sua capacidade cardiopulmonar. Se esses pacientes se enc ontram em uso de diu réticos. também. porque podem estar a ssociadas a danos ti ssulares mais pr ofundos e a uma maior destruição e ritrocitária. nã o é inc omum q ue o s níve is sé ricos de potássio se 62 . O ri sco ma ior é o de insuficiência card íaca congestiva.0 ml/kg/h em crianças é considerado adequado. Pacientes em q ue se infunde grande qu antidade de l íquidos. Pacientes com doenças pulmonares e ca rdíacas preexistentes ex igem m onitoração rigorosa e c uidados espe ciais durante a ressuscitação hídrica.medmp3. devem ser ac ompanhados cuidadosamente. a possível associação d e coagulação in travascular dissem inada desaconselha a utilização de colóides não-protéicos (dextrana) na fase aguda.blogspot.5-1. Nestes casos. A administração precoce de sangue total nesses casos pode favorecer uma estabilização mais rápida do paciente. e um lim ite entr e o que é cons iderado perfusão aceitável e hi perhidratação deve se r const antemente a valiado. seguida de edema pulmonar agudo e morte. quando associadas à hemorragia. As queim aduras associadas a po litraumatismos gera lmente t ambém necessi tam de maior volume de fluidos e. é ú til a introdução do cateter de Swan -Ganz. c omo n os queimados gra ves. A alcalinização da urina. As queimaduras elétricas também necessitam de maior aporte de fluidos. em hospitais mais bem-aparelhados. fatores que f avorecem a m ioglobinúria. porque precisam manter um fluxo de urina horário mais intenso. A s gra ndes destruições t issulares ta mbém favorecem a h iperpotassemia. alguma s ve zes re querendo ajustes h idroeletrolíticos. pode ser necessário o uso do sangue total com o parte do esquem a de ressusci tação hídrica. sub stituindo os col óides protéicos utilizados usualmente. P or e sta raz ão. ou associadas a traumas por esmagamento. nas ressuscitações em que são utili zadas soluções salinas hipertônicas ou dextrana. obtida pelo uso endovenoso de bicarbonato de sódio. É i mportante frisar que. oriundos do maior dano tissular (inclusive rabdomiólise) provocado por este tipo de queimadura. Muitos parâmetros clínicos têm sido utilizados para o acompanhamento da evolução adequada da ressuscitação hídrica (ver Quadro 4-7). não ref letindo um a perfusão ve rdadeiramente adequada dos diversos órgãos. que nos fornece a pressão veno sa centr al. possivelmente porque os pulmões lesados agiriam como reservatório adicional de fluidos. Um fluxo urinário de 0. Nestes casos.com 3.

No s p acientes diabéticos que faziam uso de insulina antes do acidente. o desbridamento das bolhas e dos tecidos desvitalizados e a realização de c urativos. a m anutenção da ca pacidade d e expansibilidade t orácica adequada.medmp3. a tricotomia do s pê los nas áreas afetadas e próximas.com tornem criticam ente baixos na fase aguda. Para se atingirem os dois últimos objetivos. pode ser necessário o uso de soro glicosado nas primeiras fases da ressuscitação. para o qual várias opções técnicas são aceitáveis. Finalmente. também parece não haver controvérsias quanto à n ecessidade d e re alização d e escaratomias n o tó rax e n as extremidades afetadas por queimaduras de espessura total circunferenciais. O uso de soluções salinas hipertônicas pode favorecer o coma hiperosmolar. torna necessária a monitoração seriada do s nív eis de g licemia. a manutenção da p erfusão sa ngüínea adequada das e xtremidades.blogspot. no quarto do paciente. n a Unidade de 63 . Os p acientes diabéticos queimados necessitam d e c uidados esp eciais. utilizando-se outros parâmetros que não o fluxo horário de urina. os cuid ados in iciais com a s feridas podem ser reali zados no a mbulatório. oclusivos o u não. C. C uidados iniciais com as f eridas. Na fase aguda da s q ueimaduras. Como habitualmente o paciente encontra-se em estado nutricional adequado antes do trauma. Nos pacientes co m i nsuficiência renal. Uma diminuição das reservas de glicogênio. Lactentes e crianças requerem um fluxo urinário horário de 1 ml/kg/h. os níveis séricos de potássio devem ser ac ompanhados de p erto quando g licose e ins ulina são a dministradas conjuntamente. o p aciente com queimadura d e mod erada a grave apr esentará n íveis aumentados de glicemia e íle o p aralítico. o controle da inf ecção nas queimaduras de espessura t otal. com po tencial hipoglicemia gr ave na cr iança jovem. pode-se adiar o início de alimentação enteral para após 72 horas. os cuidados locais inici ais no paciente queimado são mais padronizados e não trazem muitas controvérsias. especialmente se tais pacientes fazem uso concomitante de digitálicos. os fl uidos d e ressu scitação dev em ser titulados cuidadosamente. já na fase inicial de ressuscitação. sã o m edidas efetivas e que a umentam o conforto do paciente. tornando o fluxo urinário horário um parâmetro irreal. com a p ossível n ecessidade de inclusão de soro glicosado. pa ra se atingirem os d ois p rimeiros obj etivos. P aralelamente ao trat amento local definitivo das queimaduras. exigi ndo suplementação de potássio. Após o trau ma. a m aioria dos autores co ncorda e m qu e a li mpeza das feridas. Dependendo d a ava liação da gravidade das queimaduras. Os objetivos dos cuidados locais iniciais nas queimaduras são: a preservação dos elementos dérmicos poupados para injúria original nas queimaduras de espessura parcial. A hiperglicemia com diurese osmótica pode ocorrer.

Nas queimaduras de intensidade moderada a gra ve. na avaliação inicial. em a dultos não-cooperativos e em pac ientes com que imaduras leves que serão a tendidos amb ulatorialmente são mais b em tra tadas na fase aguda. sintomas como dor. e. na banheira do q uarto do paciente. agravada pelo acentuado edema dos tecidos subj acentes. aplicando-se 22 cc a 4 cc da solução EV e repetindo-se a dose. o cirurgião deve antecipar a n ecessidade de realização de escaratomias e p esquisar a per fusão capilar d iminuída. O processo acaba levando à insuficiência arterial das extremidades. Após esses cuidados. parestesias e i nabilidade de movimentação dos dedos devem ser levados em consideração. se a opção escolhida fo i o tr atamento “aberto”.com Tratamento In tensivo ou na s ala de c irurgia. torna-se necessário o uso de sedação mais intensa. Na s queimaduras de in tensidade le ve a moderada. pro longam-se t ais incisões ao longo do epig ástrio. Se o pa ciente está consciente. que piora o edema.medmp3. em camada fina. Por ex emplo. e soro fisiológico. As incisões das escaratomias no tórax são realizadas ao longo das linhas axilares anteriores. Estes procedimentos podem ser realizados na maca do ambulatório. que um ou mais membros apresentam queimaduras de espessura total circunferenciais. dependendo de sua localização. Optamos geralmente por esses produtos pela sua capacidade de lubrificar bem as lesões e evitar o seu ressecamento. queimaduras n a fa ce. Quando se nota. de hora em hora). na mesa operatória da sala de cirurgia o u n o le ito da UTI. as e scaras se sepa ram em placas e a cir culação melhora dramaticamente. se necessário. ou anestesia geral. ci anose e o resfriamento da s extremidades. inicialmente causa estase venosa. preferim os utiliza r uma pomada oftálmica nas proximidades dos olhos e uma pomada à base de neomicina. tricotomia e desbridamento das lesões. Escaras cir cunferenciais inelásticas n o t órax po dem restringir gra vemente os movimentos respiratórios e contribuir para a insuficiência respiratória. c om cu rativos oclusivos. nova limpeza e 64 . gra vidade e idad e do p aciente. até a linh a média. A constrição causada por escaras circunferenciais inelásticas. se necessário. As queimaduras podem ser tratadas de uma maneira “aberta” ou “fechada”. As incisões n as e xtremidades são re alizadas na sua s fa ces la terais e mediais. a sedação do paciente é feita com solução diluída de meperidina (uma ampola diluída em 8 cc de água destilada. Quando a s incisões são co mpletadas. Esses curativos são feitos após limpeza. c onforme a gravidade da s q ueimaduras e o es tado ge ral d o paciente. A l impeza das le sões é realizada com produtos à bas e d e PVP-I (polivinilpirrolidona-iodo a 1 0%). As e scaratomias (incisões d as escaras d e qu eimadura at é o tecido subcutâneo) são necessárias po rque as qu eimaduras de espessu ra total resul tam em escaras i nelásticas. nas queimaduras de espessura parcial.blogspot. no períneo e queimaduras extensas que acometem as porções dorsais e ventrais do organismo são conv enientemente trat adas de m aneira “a berta”. Qu eimaduras d e mãos ou pés e m crianças j ovens. degermantes ou de uso tópico.

Nas queimaduras mais pro fundas.5%. as l esões d e entrada e saída de co rrente geralmente acometem uma pequena porcentagem da su perfície corporal e não exprimem a v erdadeira gravidade dessas qu eimaduras.5%. qu ando se po pularizou o u so do nitrato d e prata. en tão. como o crem e de ge ntamicina e a polim ixina B. evitando a septicemia pela infecção das feridas em grande número de pacientes.com novas c amadas são aplicadas sempre qu e nec essário. Se a opção é pelo tratamento “fechado”. A diluição r ápida e eficaz do s agentes qu ímicos é a melhor solução contra o agravamento das lesões iniciais. o inconveniente de escurecer as lesões e tudo aquilo com que entra em contato. principalmente os sistemas vascular e muscular da área atingida. Se as extremidades forem atingidas. de qualquer etio logia. e incidências de toxicidade têm sido relatadas. Agentes tópicos. tornando-se imperiosa a abertura dessas fáscias. D. O uso de agentes tópicos efetivos no controle bacteriano das escaras de queimadura provém d os ano s 60 . Outros agentes.blogspot. pois exist em lesões profundas. da sulfadiazina de prata e do mafenide (Sulfamylon®). é um agente efetivo. d e preferência com muita água no próprio lo cal do ac idente e d epois c om sabões líqui dos e muito soro fisiológico. Estas drogas são as únicas que comprovadamente têm a c apacidade de pen etrar nas escaras d e queimaduras (citadas na ordem crescente de ca pacidade de penetração) e controlar de maneira efetiva a proliferação bacteriana. em solução a 0. As p omadas de PVP-I têm sido c omumente uti lizadas na Europa. m as não s e m ostraram tão e fetivas quanto os age ntes citados.medmp3. mas pode causar hiponatremia e convulsões em crianças p equenas. como a nit rofurazona (Furacin®) e a rif ampicina (Rifocina®). que le varão a um a centuado ede ma muscular. le var à insuficiência vascular do membro atingido. uma camada fina de gaze úmida com soro fisiológico. preferimos utilizar gaze vaselinada. apresentam alta incidência de resistência bacteriana e de reações alérgicas. por e xemplo. Nas queimaduras mais profundas. 65 . devem ser r ealizadas f asciotomias. Alguns tipos de queimaduras re querem cuidados i niciais diferenciados. O nitrato de prata. in icialmente in aparentes. pod em. apresentam uma incidência inaceitável de oto e nefrotoxicidade e possibilitam o rápido surgim ento de cepas ba cterianas res istentes. utilizamos a sulfadiazina de prata. co ntidos pe las respectivas fáscias e aponeuroses. em soluções a 0. req uerem um a lavagem c opiosa o mais rapidamente p ossível. As q ueimaduras químicas. e nã o e scaratomias. uma cam ada espessa de gaz e seca e enfaixamento. ou séries clínicas. Outros agentes. realiza-se curativo oclusivo. é o cuidado m eticuloso e d iário d as ferid as. A corrente elét rica atravessa o in terior dos t ecidos e pode lesá-los. utilizamos su lfadiazina de prata. no hospital. e não é efetivo em pacientes que já apresentem escaras infectadas em profundidade. Nas queimaduras de espessura parcial. em testes laboratoriais. par a prev enção do ressecamento e da infecção. Os músculos. uma camada mais espessa de gaze seca e enfaixamento. também. Tem. O pon to comum de toda s as técnicas aceitáveis d e t ratamento loc al d as q ueimaduras. Nas qu eimaduras elétricas. fatores que podem levar à destruição dos elementos dérmicos poupados pela injúria inicial.

Apresenta u ma p equena incidência d e reações de hipersensibilidade. C lin Plast Surg 1974. J Trauma 1979. Clinics in Plastic Surgery. Bingham H.com O m afenide (S ulfamylon®) a presenta m elhor ca pacidade de penetração na escara e supressão de proliferação bacteriana. PRR. 8. 150: 874-93. Saunders Co. podendo levar a a cidose metabólica e alcalose respiratória c ompensatória. Clinics in Plastic Surgery 1986. Seu us o em pac ientes com injúrias e doenças pulmonares deve ser questionado. In: Sa vassi. podendo levar à neutropenia. Philadelphia: W. Concluindo.medmp3. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ru berg RL . é e ficaz c ontra um a mplo espectro de mic rorganismos. 6. Queimaduras. Costa S M. algumas desvantagens: é muito doloroso a c ada apl icação e po de lev ar a erupções m acropapulares em ce rca d e 5% dos pacientes. Converse JM. de q uaisquer o utros a gentes tó picos q ue nã o o nitrato de prata. em solução a 0. É também inibidor da anidrase carbônica. Ciru rgia Ambulatorial.. Reconstructive Plastic Surgery. 13(1): 49-55. Referências 1.5%. 1979: 97-106. Pr oblems an d c omplications of burn shock resu scitation. 7. 2. E la aprese nta um a boa capa cidade de penetração na s es caras. Shires T. Vol. 3. é pouco dolorosa e de fác il aplicaçã o. 1977: 512-6. B axter C R. não existem evidências científicas que recomendem a utilização de rotina. 9. trocados u ma o u duas vezes ao dia. nos queimados graves. Su rg Clin North Am 1978. 4. E lectrical burns. 19: 559-66. Baxter CR. Hander E H. Fluid resuscitation. 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1(4): 693-709. c ontrola a proliferação b acteriana. entretanto. 58: 1. Baxter C R.B. Wilm ore DW et al. Flu id volume an d e lectrolyte c hanges of the early post-burn p eriod. Wood-Smith D. 13(1): 75-86. Burdge JJ. Ann NY Acad Sci 1968. To stes RO G. o mafenide ou a sulfadiazina de prata. Scand J Plast Reconst Surg 1984. A sulfadiazina de prat a permanece como a droga de es colha na maioria dos Centros de Queimados. Apresenta. C onkright JM. 66 . Significance of th ermal a nd m etabolic demands on burn hypermetabolism. I n: Converse JM et a l. Arturson G. F onseca FP. 18: 111-8. 1986. ou com cur ativos oclusivos. Electrical burns.blogspot. A ulick IH. Hedlund A. P ode ser utilizada com técnica “ aberta”. Primary treatment of 50 p atients with h igh-tension electrical injuries: I. 5. Nutritional a nd m etabolic co nsequences of thermal injury.313-22.

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é crucial que a oc orrência de a lergia e sens ibilidade seja doc umentada. pois podem ser vias de infecção. É de particular importância a pesquisa de sensibilidade à sulfa — um dos agentes antimicrobianos tópicos mais freqüentemente usados. a s p unções de su bclávia e o us o d e s ondas sã o normalmente feitos apenas quando não se podem evitar tais medidas. Cuidados e o bservações c línicas e laboratoriais sã o im portantes. In clui injú ria p arcial d e 15 a 25% de superfície corporal queimada (SCQ) em adultos e 10 a 20 % em crianças — esta categoria exclui queimaduras por alt a vo ltagem. a ssim. e a imunização deve ser deliberada com profilaxia apropriada. são resultado de injúrias associadas. suspeit as de comprometimento pulmonar d evem s er pesquisadas. É en contrada em todos o s pacientes com mais de 30% de área corporal queimada (20% e m criança). II. olhos. às vezes.com Capítulo 05 . Fraturas. Queimadura moderada. hipertensão. buscando-se e vitar m edidas invasivas. acidentes c om ág ua quente.Atendimento Clínico-Hospitalar ao Paciente Queimado Luiz Wellington Pinto I. Qu eimadura g rande. no s casos d e qu eimaduras el étricas — n estes casos. caso existam lesões de face. Após a i nternação. devido a explosões e mesmo lesões a alguma distância. principalmente e m ambientes fechados.blogspot. Tratamento Inicial de Queimados Internados. mãos. ouvidos. gás propano. a ssim c omo q ueimaduras das vias a éreas. c ontusões pulmonares) sã o fr eqüentes.medmp3. como t ambém p ossíveis injúrias ao coração. deve-se pesquisar na história c línica d o mesmo a oc orrência de a lguma moléstia prévia. 69 . Critérios Para Admissão Hospitalar A. vários cuidados sã o f eitos. p acientes queimados co mplicados por in alação e outras lesõ es co m riscos menores para o paciente. i ncluindo diabetes. tr aumas ab dominais. Generalidades As queimaduras podem ser res ultantes de explosões. deve-se realizar p elo men os um eletrocardiograma do paciente. As dissecções de v eia. Ao se admitir um paciente queimado na unidade de internação específica. ou doença re nal. Os pacientes com 10% de áre a queimada (ou mais) devem ser hospitalizados. A sig nificativa s uscetibilidade à infe cção por té tano deve ser l evada e m c onta. tr aumatismos tor ácicos (c ontusão m iocárdica. Um a v ez qu e boa parte dos pacientes irá necessitar de terapia tópica ou sistêmica com um certo número de drogas. acidentes de trabalho em grandes indústrias e. III. p atologia c ardíaca e pu lmonar. pés e períneo. B. Outras indicações para in ternação co m áre a q ueimada de 10% ou mais incluem queimaduras elétricas com alta voltagem e queimaduras complicadas com inalação.

Queimaduras — Fase Aguda. Out ras c omplicações d as queimaduras. A viscosidade sangüínea a umenta de forma bastante rá pida a pós a q ueimadura e é pr oporcional ao a umento do hematócrito. O aumento g eneralizado da ventilação é proporcional à m agnitude do tra uma. Imediatamente apó s a queimadura. O f ator d epressor do m iocárdio a parentemente não apr esenta co nseqüências nas queimaduras de 40% ou menos (exceto quando essas queimaduras são todas de espessura total). O consumo d e oxigênio m ostra aumento acentuado. B. C om tera pia de r eposição. Inicialmente. sendo seguida por declínio gradual. nas queimaduras que envolvem mais de 60% da área corporal. C. Nenhuma mudança na complacência estática da capacidade vital forçada tem sido demonstrada. Concomitantemente à grande redução do plasma e do volume extracelular.medmp3. Ca usa o u causas p recisas de de pressão d a função miocárdica não são conhecidas. A elevação das enzimas hepáticas é imediata. A adesividade p laquetária es tá aumentada. o q ue ocorre a qualquer outro tipo de trauma. com rá pido aumento por dois a três dias até um p latô no qu al ela p ersiste por várias semanas. há alte ração drá stica da fun ção c ardíaca. mas estas vias sã o extremamente suscetíveis à obstrução quando e xpostas ao a r su peraquecido e a chamas. Função cardíaca após queimadura. Nas queimaduras envo lvendo e ntre 40 e 60% da sup erfície corporal. A. mas é geralmente normal nos outros casos. há rá pida queda do débito ca rdíaco. alterações inflamatórias a gudas de orofaringe. As a lterações na f unção pulmonar n ão mostram quaisquer características da queimadura.blogspot. Ressuscitação eletrolítica e fluidos i niciais. A resistência das vias aéreas pode estar elevada em alguns casos de lesão por inalação. o dé bito cardíaco p ode ser n ormalizado ra pidamente. A viscosidade é em muito inf luenciada pela ef etividade da te rapia de reposição hídrica. mas é b astante provável que a presença deste fator seja p eça fundamental n a e xplicação da q ueda oc orrida pre cocemente no dé bito cardíaco logo após a ocorrência do acidente. m as queimaduras de fac e. A queda i nicial de fi brinogênio é se guida de recuperação gradual a pós 3 6 horas. D. escarro carbonificado e mudanças sensoriais alertam para a probabilidade de injúria por inalação. A hiperventilação é detectável pelo menos no terceiro dia. este fato r desempenha papel variado e. atinge o máximo aproximadamente em cinco dias e. o paciente queimado pode ter somente p oucos s inais de di stúrbios de vias aéreas.com As vias aéreas subglóticas são protegidas de injúrias térmicas diretas pela laringe. q ue pe rsiste por três a quatro meses. A reposição hidroeletrolítica e de volemia é abordada no Cap. Acredita-se que estas alterações sejam devidas à obstrução da função hepática. a menos que outras complicações sobrevenham. m as aparentemente independe d o desempenho ve ntilatório na ausênc ia de qua lquer obst áculo significativo às trocas respiratórias. ele provavelmente é a causa primária da ineficácia das medidas de ressuscitação. declina gradualmente. A i cterícia 70 . 4. Fu nção p ulmonar a pós a queimadura. com súbito aumento.

B. crescem poucos organismos. a incidência e a grav idade d e in fecções dependem do estado geral e nutricional do paciente e do tipo de organismo infectante. Tipos de Infecção e Seus Efeitos no Paciente Queimado A. íleo paralítico. são necessárias vigilância co nstante e ava liações re petidas. seguida por elevação lenta. t aquicardia. a ssim c omo ACTH e co rtisol. No início. A i dade a ltera a incidência de in fecção. o des envolvimento de um tecido de gra nulação entre tecido viá vel e nã o71 . A presença de microrganismo no tecido necrótico das feridas causadas por queimaduras e a elaboração de pirogênios e ndógenos le vam a o s urgimento de f ebre. as lesões diferem consideravelmente em extensão. Nas complicações sé pticas. A pe rda é principalmente de a lbumina.blogspot. permite o crescimento de g rande va riedade de m icrorganismos. As lesões queimadas podem apresentar-se extremamente infectadas em algumas áreas. R esposta g eral à i nfecção. com inversão da t axa albu mina/globulina. sendo que o desvio da contagem pa ra f ormas m ais im aturas da sé rie neutrofílica s ugere f ortemente o desenvolvimento de infecção sé ria. c om d eterminações protéicas totais a baixo de 4 0 g por 100 m l. A contagem de glóbulos brancos é importante para o acompanhamento clínico. Ácidos graxos livres e triglicerídeos estão elevados proporcionalmente à área queimada. A esc ara. quase sem pre há um aum ento das necessidades metabólicas d o paciente. Proteínas pl asmáticas mo stram u ma queda rápida e pe rsistente. muito em bora sinais e s intomas es pecíficos possam es tar aus entes. Quando as queimaduras são disseminadas. Durante a segunda e a terceira semanas após a queimadura.com não é rara. a te mperatura po de subir. um a chado f reqüente em p acientes c om q ueimaduras e xtensas. D evido à n atureza do trau matismo. Infecções locais das queimaduras. sendo um material m orto e desnaturado. As lesões p or q ueimadura n unca sã o es téreis. m ostram au mentos proporcionais à área qu eimada e com longa persistência. I nfecção nã o-invasiva. Assim. Na infecção a vançada p ode ha ver hipotensão. As imunoglobulinas ap resentam q ueda im ediata. profundidade e exposição às bactérias. in fecções das fer idas cau sadas por queimaduras são classificadas como não-invasivas ou invasivas. a ngiotensina. devido ao hipercatabolismo. sendo a hipotermia profunda uma indicação de septicemia. mas geralmente está associada à sepse. enqu anto em outras não sã o e não permanecem in fectadas.medmp3. IV. sendo dela um pródromo. se ndo a lgumas vezes difíc il d eterminar a p resença e o g rau de infecção e m pacientes com queimaduras extensas. Finalmente. A s d eterminações de renina. diminuição da perfusão d as extremidades. apesar d e relatos afirmarem o contrári o. 1. Uma vez que a incidência de i nfecção no paciente varia cl aramente com o tamanho da q ueimadura. as feridas por queimaduras são invariavelmente contaminadas por micróbios. sendo a colonização progressiva. mas essa elevação se dá a penas por breve pe ríodo. e pacientes com mais de 60 anos sofrem muito mais infecções do que os d e ou tras faixas etárias. hiperpnéia e perda do nível de consciência. permanecer constante ou até mesmo cair. É b om lembrar que.

eritema de f ace e t aquicardia. e c hoque tardiamente. e n ão sangra vivamente qu ando desbridado por gaze o u bisturi . Os p acientes podem a presentar picos f ebris. a cefalosporinas. C. In fecções inv asivas das lesõ es por queimaduras p elo Staphylococcus aureus tê m e volução ma is in sidiosa. Patógeno a ltamente tr ansmissível qu e pode c ausar deterioração ab rupta na fe rida com ráp ida progressão para a mo rte. Não é infreqüente ocorrer superinfecção após antibioticoterapia sistêmica. decorrendo freqüentemente do is a cinco di as do in ício do s sintomas até a in fecção estar in teiramente estabelecida. 3.com viável está asso ciado c om resistência au mentada à inv asão. e formam-se crostas ou até mesmo tecido francamente necrosado.medmp3. sem evidência de invasão do te cido adjacente normal. A in fecção est á associada a au mento da dor local . A invasão pode ser a brupta o u le nta. no s casos av ançados. a cefalosporina e a clindamicina. Entre as ma nifestações sistêmicas temos picos febris leves ou moderados. o paciente torna-se hipotérmico. En tre d rogas alternativas.000 organismos por grama de tecido. O nú mero d e bactérias no exsudato ou na escara pode variar de 10 (raramente) a 10 bilhões por grama de tecido. mais difícil de ser detectada clinicamente. À medida qu e a infe cção progride. Se a escara não se separou. Infecção por microrganismos específicos 1. Infecção invasiva. a invasão. e com leucometria global diminuída. mas a inf ecção oc orre f reqüentemente no p aciente que já tenha drenagem puru lenta. at é mesmo e m feri das causadas p or queimadura. choque e insuficiência renal.000 bactérias por g rama de te cido. Para que a recuperação seja alcançada. íleo adinâmico. As infecções causadas por Staphylococcus aureus geralmente respondem a um derivado da penicilina resistente à penicilinase (nafcilina e meticilina).blogspot. e as b iópsias pod em ser ú teis. O sin al mais característico é o e ritema. 2. as feridas começam apresentando uma secreção esverdeada e fétida por um período de dois a três dias e. este tipo de infecção requer detecção imediata e terapia vigorosa. freqüentemente p rogredindo para áreas esp arsas d e necrose. 2. Pseudomonas aeruginosa. Tipicamente. leucocitose e febre. a escara torna-se seca c om ex sudato e sverdeado e áspero. tecido s adio biopsiado. À medida que o p rocesso avança. maior elevação da contagem de glóbulos brancos. le ucocitose se m d esvio pa ra a es querda. hiperpiréticos com leucocitose. a superfície torna-se seca. febre crescente e calafrios. embora ainda haja desvio para a esquerda. end urecimento e edema. O início da invasão pode ser s úbito. e ritema. e geralmente há menos de 100. Este microrganismo pode tornar-se altamente virulento em um paciente queimado im unodeprimido. Os St reptococci respondem p rontamente à t erapia penicilínica. El e cresce em muitos meios. S treptococcus do grupo A. O te cido de granulação invadido torna-se edemaciado e pálido. eritromicina e vancomicina. um a vez que culturas qu antitativas do t ecido no rmal caracteristicamente mostram mais d e 10 0. Os pacientes tornam-se desorientados. N o in ício p ode ha ver a umento de neutrófilos. O ecthyma g angrenosum é 72 . temos a eritromicina. St aphylococcus aureu s. estendendo-se a partir d as margens d as l esões. As infecções por Stre ptococcus sã o vistas na primeira semana após trau matismos p ela queimadura.

d escreveram u ma téc nica de injeção de a gentes a ntibióticos s ob a escara quando a infecção da ferida da queimadura é diagnosticada por biópsia incisional e culturas quantitativas. pod endo também ser usadas as cefa losporinas (p rincipalmente d e terceira geração em quadros graves). com uma cor amarelada ou alaranjada. entretanto. As qu inolonas e o imipenem têm sido descritos como possuidores de ação contra algumas cepas de Pseudomonas. A droga inicial d e esco lha para t ratamento de fe ridas p or bactérias gra m-negativas sã o os aminoglicosídeos. O utras b actérias aeróbicas g ram-negativas.medmp3. in icialmente. o agente correto para o uso poderá ser utilizado quando houver evidência de invasão sistêmica. As drogas normalmente usadas são a c arbenecilina e a t icarcilina. K lebsiella. As c efalosporinas de terceira g eração têm si do usadas. Pr oteus e Providencia. Estes microrganismos colonizam a f erida por autocontaminação e provêm do ambiente. feridas causadas p elas qu eimaduras. V. Quando ocorre infecção da ferida da queimadura. é pr udente a mudança do agente tópico. Terapia antibiótica sistêmica. A monitoração cuidadosa seqüencial da flora da ferida da queimadura geralm ente f ornecerá inf ormação prec isa a respeito do organi smo predominante que este ja causando lesão in vasiva. eles são relativamente incomuns.blogspot. Candida albicans. associado c om envolvimento metastático. O de sbridamento a gressivo dos tecidos infectados e desvitalizados po de diminuir significativamente a quan tidade d e b actérias. se ndo a lgumas delas reservadas p ara infecções graves. e o conhecimento preciso do an tibiótico q ue mais provavelmente será efetivo cont ra determinado 73 . O cetoconazol e a anfotericina B são drogas usadas para tratamento da infecção fúngica. Quando ocorre tecido de granulação. ma s a in fecção in vasiva é ex tremamente r ara. Anaeróbios. ela parece ser eficaz e deve ser considerada. A Candida albicans e ou tras espécies são freqüentemente encontradas em culturas d e fe rida po r queimadura. Embora a técnica não seja largamente aplicada. Tratamento de Infecções em Queimaduras A. 6. O d iagnóstico po de ser feito po r bi ópsia incisional. mas de tempos em tempos dentro de um mesmo hospital. pode tornar-se seco e liso. Bacilo s do tétano e espécies de c lostrídios capazes de c ausar g angrena gasosa com fr eqüência cont aminam. A candidíase sistêmica é muito mais comum e está freqüentemente associada a medidas terapêuticas invasivas. 5. Outras infecções anaeróbias são raras. Baxter e cols. A c eftazidima mo stra e ficácia c omparável à associação ge ntamicina-carbenecilina-cefalotina. No pa ssado foi re gistrado um número crescente de inf ecções por E scherichia. 4. associadas com aminoglicosídeos.com uma lesã o necrótica que o corre e m te cido não-queimado. Tratamento local da s le sões infectadas. Devemos enfatizar q ue os p adrões de s ensibilidade d os antibióticos mudam não s omente entre hospitais. B. Pela determinação do s p adrões de sensibilidade aos antibióticos do microrganismo predominante.

Baxter CR. a administração de sangue tota l o u plasma pode ser benéfica através de re posição passiva. Burns 1994. C. Reavaliações rigorosas para indicação de se continuar a terapia antibiótica devem ser feitas após cinco dias de tratamento e. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. 20(6): 529-31. Bern ad F. As re lações entre infecção e nutrição são profundas. após trauma pela q ueimadura. a perda de 40% ou mais de peso geralmente reflete um estado de má nutrição. para p acientes qu e tê m d eficiências d estes componentes. Antibióticos múltiplos d evem ser e vitados. a nutriçã o inadequada pode afetar virtualmente cada aspecto da defesa do hospedeiro à infecção. É geralm ente recomendado que se administrem eritrócitos suficientes para impedir o desenvolvimento de anemia. She ridan RL .com microrganismo deverá ser determinado periodicamente dentro de cada ambiente hospitalar. res ulta diretamente d a melhora do mec anismo de resi stência do ho spedeiro co ntra a infecção. há uma tendência à manutenção do mesmo esquema antibiótico por longos períodos de tempo. mas há consideráveis divergências de opiniões relacionadas à qu antidade id eal tota l. Prognostic significance o f early cardiac index measurements in severely burned patients. Fl uid volume an d elec trolyte c hanges of t he ea rly post-burn period. 1(4): 693-709. 2. 5. D onohue GA. Isto pode ser bom em pacientes com infecções sérias.blogspot. mas infelizmente a quantidade ótima de plasma para este propósito ainda não foi determinada. Bertin-Maghit M et al. C lin Plast Surg 1974. 3. mas p ouco apreciadas. Sta phylococcal t oxic sh ock syndrome in a paediatric burn unit. Gueugniaud PY. Nutrição. Burns 1994. quando po ssível. Após a q ueimadura. 2. s íntese de a nticorpos e specíficos c ontra a ntígenos específicos. American Burn Association. Sangue e plasma. Guidelines for service standards and severity classification in the treatment of burn injury. não somente a diminuição da ingestão dos nutrientes. Shires T. resposta de hipersensibilidade r etardada e reati vidade vasc ular. A má nutrição pode influenciar marcadamente em vários parâmetros a defesa do hospedeiro. como também um aum ento das nece ssidades m etabólicas e perdas au mentadas pel a fe rida da queimadura. 74 . Bull Am Coll Surg 1984. San gue to tal e plasma ta mbém c ontêm q uantidades normais de o psonina e. no trauma térmico. Referências 1. 20(6): 499-502. entre eles a habilidade de neutrófilos para ingerirem e destr uírem bactérias. Baxter CR. Medidas de suporte 1. Assi m. Bacha EA. Ann NY Acad Sci 1968. 4. Tompkins R G. A d iminuição da ta xa de mortalidade p or sepse. 69: 24.medmp3. através da prevenção das a normalidades sérias da f unção d os neutrófilos e m elhora da síntese de opsoninas. 150: 874-93. a cada cinco dias. É freqüente. a seguir. Em pacientes q ueimados.

N gim RC. 21(1): 3946.. Monafo WW. Boston: Little. Pasulka PS. 1994: 564. J Pediatr Surg 1995. W ong MK. Heath cote DM e t al. Em ergency Medicine. 2 ed. 67(2): 109-31. Pa tterns o f Staphylococcus au reus colonization. 30(2): 264-9. Cardiol Clin 1995. Reynolds EM. Doody DP. 8. The Surgical Clinics of North America 1987.medmp3. 7. 13(2): 257-2. Edwa rds-Jones V. Wachtel TL.com 6. toxin pr oduction. immunity a nd ill ness i n burnerd c hildren. Nutritional considerations for the burned patient. B urns 1 994. Ryan DP. 10. 9. Burns 1995. Carleton SC. B urns mortality and hospitalization tim e — a prospective statistical study of 352 patients in a n Asian National Burn Centre.blogspot. Sheridan RL. Ch udnofsky CR. Copyright © 2000 eHealth Latin America 75 . 20(6): 514-21. 269-70. In: Stine RJ. Cardiac problems associated with burns. Childs C. Left ventricular failure complicating severe pediatric burn injuries. 11. Th ermal Injuries. Brown and Company.

Tratamento Inicial do Politraumatizado Marco Tulio Baccarini Pires I. entretanto. a cabeça alinhada com o restante do corpo [Fig. só de verão ser utilizadas s e soube rmos compreender tota lmente as suas limitações. sem que se e ncontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. m aior a m ortalidade. Elas sã o de m uita utilidade para a c omparação dos re sultados de diferentes instituições médicas no atendimento dos pacientes politraumatizados.blogspot. neste caso. ela não será descrita em detalhes. Esc ala de coma d e Glasgow (ver Ca p. C. ex.medmp3. 57. devido a algum tipo de acidente. avaliar a possibilidade de lesão da coluna cervical. era um a pe ssoa hígi da e com saúde. no sentido de po ssibilitar u m tipo mais rígido de ob servação e t erapia. res posta ve rbal e r esposta motora. Escala politrauma-Schlussel ( PTS). Co mas). independentemente da região do corpo onde elas ocorram (Quadro 6-1). Esta escala tenta quantificar a extensão de les ões múltiplas. quanto m aior a not a. A escala de coma de Gla sgow verifica a extensão dos c omas em pacientes c om traum a cr anioencefálico e baseia-se e m abertura ocular. até que. subitamente.. Estas escalas. A. Introdução O pa ciente politraumatizado é diferente de qualquer o utro tip o de doente. a fim de se evitar o agravamento ainda maior de seu estado (p. 76 . passou a se encontrar em estado grave. mantendo. O total é a s oma de cada res posta.com Capítulo 06 . II. Escala de gravidade da lesão (Injury Severity Score — ISS). ne cessitando de ass istência m édica im ediata. é f undamental que o paciente e suas lesões sejam manuseados corretamente desde o local do acidente. O ISS é a soma dos quadrados de cada uma das três lesões mais graves. B. Os valores variam de 0 a 75. p elas próprias circunstâncias q ue o riginaram o seu estado. variando de 3 a 15 pontos. Escalonar a s p atologias te m-se t ornado um método c omum de avaliação de pacientes. Um do s m aiores problemas do ISS é considerar apenas a nota mais alta de qualquer região do corpo e considerar lesões de notas iguais como sendo de igual importância. ao Inju ry Severity Score (ISS). em termos d e pro gnóstico do paciente. Para que o êxito no socorro seja obtido. 6-1]). são descritas a seguir. são dadas notas às diferentes regiões e sistemas do corpo. Como sua aplicabilidade e seus resultados são bastante similares aos do ISS. Escala de Pacientes Críticos. Para a pior lesão em cada região é dado um valor numérico. de um modo geral. Esta es cala foi introduzid a em 1985 e se compara. Ela é e xtremamente fácil de se r u sada e se incorpora a várias outras escalas. que é elevado ao quadrado. Algumas das escalas. especificamente as mais utilizadas.

Escala Apache III (Acute Physiology. sendo e ntão desenvolvida a escala de trauma re visada (RTS) (Quadro 6-3). imobilização do paciente e transporte imediato. na pressão arterial sistólica e na freqüência respiratória. que podem ser usadas para estimar a mortalidade hospitalar de um dado paciente em momentos diferentes de sua permanência em um Centro de Tratamento Intensivo. A ênfase deve ser centrada na manutenção das vias aéreas. e consiste de duas opções: (1) uma escala e (2) uma série de equações preditivas. controle dos sangramentros externos. a idade e a pr esença de outras c ondições de m orbidade. Por s er pri ncipalmente utilizada em terapia intensiva. Esta escal a de pacientes críticos é muito utilizada. Esc ala de Tra uma (Trauma Score) e Esc ala d e Trau ma Revisada (Revised Trauma Score). r espiração. que então dev em ser somados.. que se baseia em d ados da c irculação. Quanto menor a pontuação CRAMS. Speech). com menor aplicação na fase aguda do trauma. e também de grande complexidade (devido ao número de variáveis usadas). maior a necessidade de terapia intensiva. III. Os valores da escala de trauma variam de 1 a 16 (Quadro 6-2). Preparo Para o Atendimento ao Paciente Traumatizado. São dado s v alores co m p esos d iferentes a cada parâmetro. os valo res m ais alto s obtidos asso ciam-se a um melhor prognóstico. o Apache III utiliza ainda uma escala de c oma. não descreveremos a Escala Apache em detalhes. E. Além de pr ocurar d iminuir o te mpo d e p ermanência no local do ac idente e agilizar o transporte. os s ocorristas de vem obt er dados referentes à h ora do trauma. F. Deve existir uma coordenação central na comunidade (no Brasil.blogspot. O sistema Apache III tem por objetivo estimar o risco de um paciente vir a falecer. Valores com pesos diferentes são atribuídos a estes parâmetros. Esta escala. Abdomen. A. por paramédicos atendendo no local de um acidente) (Quadro 6-4). de abdô men. eve ntos relacionados ao acidente e história pregressa do paciente. Um a c entral deve rec eber t odas as informações da unidade móvel a respeito das condições clínicas do doente e repassá-las ao hospital que i rá receber o p aciente. permitindo comparações entre grupos de pac ientes de uma mesma ou de diferentes instituições. em muitos estados. Ela se baseia na escala de coma de Glasgow. motricidade e fala.com D. realizada pelo Corpo de Bombeiros) que receba o pedido de socorro e que envie a unidade móvel mais próxima (e/ou a m ais bem equipada para cada tipo específico de a tendimento). Age. São 17 as variáveis fisiológicas utilizadas. ex. A esca la de trau ma baseia-se n a e scala de co ma de Glasgow e no estado dos aparelhos card iovascular e respiratório. conseguiu alguma aceitação regional nos Estados Unidos.medmp3. Avaliações p osteriores d emonstraram q ue a esca la d e trauma subestimava a importância dos t raumas cra nianos. Respiration. a ntes de sua chegada ao ho spital. Ela pode ser usada para uma avaliação rápida (p. Chronic Health Evaluation). O esquema de a tendimento ao pa ciente p olitraumatizado de ve incluir d uas dif erentes situações — o atendimento pré-hospitalar e o atendimento hospitalar. Motor. para r ealizar o s ocorro e mergencial. 77 . Fase pré-hospitalar. Escala CRAMS (Circulation.

iremos rever as condições que são rapidamente fatais nos politraumatizados. para p roteção individual contra hepatite.blogspot. caso uma c ânula o rofaríngea esteja disponível. 6-3). permitindo inclusive a ventilação com Ambu e máscara. A diminuição do débito cardíaco devido a si tuações de hipovolemia. nos casos de queda posterior da língua. entretanto. po derá to rnar ainda mais séri os os efei tos da hipoxemia. de posse das informações recebidas da Central de At endimento. e/ou a língu a tracionada. O pessoal q ue recebe este tipo de paciente deve encontrar-se paramentado. Se o correr a m elhora do qu adro respiratório com essas manobras.medmp3. do Am erican College of Surgeons). a ve ntilação pode rá se r mantida simplesmente com oxigenoterapia pela cânula. em que for necessária a manutenção da ventilação por mais tempo . e la será b astante ú til para impedir a queda da língua em indivíduos inconscientes (Fig. AIDS etc. preparo dos monitores. Nos casos. Ventilação ina dequada.). 6-2). A. A mandíbula deve ser retificada. Em condições normais. Condições rapidamente fatais 1.com B. Na sala de emergência. desobstruindo-se a orofaringe. é indispensável. deve se r feito u m preparo pa ra a chegada do d oente (material de intubação. soluções salinas aquecidas. Para tal. O processo de identificação e abordagem do politraumatizado constitui o ABC do trauma preconizado p elo ATLS (Adv anced Tra uma Li fe Supp ort. e o p aciente vo ltar a respirar e spontaneamente. IV. Secreções como sangue. A t écnica p ara 78 . Fase Hospitalar. a manutenção de vias a éreas permeáveis e ventilação a dequada. no politra umatizado. Prioridades na Avaliação e Ressuscitação do Paciente Politraumatizado. vômitos e muco são aspiradas ou limpas com um pano. a limpeza da cavidade or al e a re tirada de c orpos es tranhos e próteses dentárias do indivíduo inconsciente deverão ser o procedimento inicial. a não-oxigenação cerebral por mais de quatro minutos irá produzir lesões cerebrais irreversíveis. com obstrução traqueal (Fig. c om instabilidade hemodinâmica. deverá ser reali zada a intubação endotraqueal. A ssim. mas p revenir a hipotermia (E — exposure) A seguir. comunicar à r adiologia para que esta se prepare etc. sendo capaz de identificar condições de risco de vida: A Via aéreas (com imobilização cervical) (A — airway) B Respiração e ventilação (B — breathing) C Circulação e controle da hemorragia (C — circulation) D Incapacidade: estado neurológico (D — disability) E Ex posição/controle amb iental: d espir completamente o paciente.

expondo-se a glote. impossibilitando a int ubação. até que seja visualizada a base da epiglote. vômitos ou sangue porventura existentes na cavidade oral p ara de ntro d os pu lmões. para expor as cordas vocais. que dispõem de sistem as de a tendimento em ergencial po r a mbulâncias a d omicílio. e/o u no caso de lesões de traquéia. A insuflação do balonete impedirá a passagem de secreções. posteriormente. Para qu e se ja realizada a i ntubação. o que melhorará a exposição da glote (Figs. Depois de ter sido introduzido o tubo. poderá ser necessária a realização da cricotomia. para que sejam evitados problemas de deslocamento. porém nem sempre isso é possível. chegando seletivamente ao brônquio principal direito). as pirador e sondas para aspiração. es tes próprios téc nicos sã o trei nados para e xecutar a intubação endotraqueal.). quando o p aciente e stá pres o no local do ac idente. antes d a i ntubação. para se v erificar a p resença de ar saindo pelo orifício do tubo — esta é ou tra maneira de se avaliar a pr esença do tubo na traquéia. Un idade d e Terap ia Intensiva etc. Se estiver sendo utilizado um instrumento de lâmina curva (Macintosh). que podem ocorrer durante transporte ou manipulação do doente. O material usado consiste em: laringoscópio (lâmina reta ou curva). sendo o tubo colocado por entre elas. provocará também hipoxemia. ela se rá substituída por traqueostomia eletiva.com exposição da o rofaringe c om lari ngoscópio é mostrada nas Figs. principalmente daqueles que t rabalham em áreas de atendimento de urgência (Pronto-Socorro. E m alguns p aíses. usa-se tubo de 6. com a mão direita. e não no esôfago. insufla-se o seu balonete. ventila-se o paciente com Ambu e auscultam-se os dois pulmões (para verificar a posição adequada do tubo na traquéia.blogspot. quando possível. O tubo deve sempre ser bem-fixado com esparadrapo. 6-5 e 6-6). As cordas vocais são visualizadas. dim inui os ris cos de refluxo gástrico e de aspiração. ou se o tubo foi por demais introduzido. As téc nicas d e int ubação e ndotraqueal de vem se r d e c onhecimento de m édicos e de enfermeiros.medmp3. o paciente d eve e star em d ecúbito dorsal. O tórax também poderá ser pressionado externamente com as mãos. este empurrará a língua para a esquerda. a lâmina do laringoscópio é introduzida c om a m ão es querda. a epiglote deverá ser levantada com a ponta da lâmina. A intubação errônea do esôfago. Em alguns casos. com equipes de paramédicos soc orristas. além de levar a uma distensão gástrica. tubos endotraqueais com balonete (diversos tamanhos). l uvas. já no hospital e com o paciente estabilizado. numa manobra de báscula. devido à urgência das situações.). em seguida. No s casos de trau mas grav es de face (inclusive queimaduras). pneumonia de aspiração etc. a intubação nasotraqueal é a mais indicada.5 a 8 mm no homem. Aberta a boca do p aciente. Cent ro Cirúrgico. A pass agem pré via de um a son da nasogástrica. De um modo geral. Nas crianças. e não no esôfago. fonte de oxigênio e Ambu. 79 . c om hiperextensão cervical e co m a ma ndíbula reti ficada. coloca-se a ponta da lâmina sobre a epiglote. o qu e sem dúvida aumentaria a morbidade e a mortalidade (hipoxemia. 6-4 e 6 -5. Ao ser usado um laringoscópio de lâmina reta. e nquanto a mão direita m antém a hiperextensão. pede-se a um auxiliar que pressione o pomo-de-Adão. se ringa para i nsuflar o balonete. para melhor vi sualização.5 a 7 mm na mulher e de 7.

sem que tenha havido perda sangüínea correspondente. por vedação do ferimento com qualquer material que esteja disponível no momento (pano. Em p resença d e quadro d e in suficiência resp iratória a guda. Um quadro de hipotensão poderá estar presente n o chamado ch oque ne urogênico. 3 . a c onduta imediata é a rea lização de punção torácica com agulha de grosso calibre. quando a hemorragia não é significativa. esparadrapo etc. uma pressão arterial al ta g eralmente i ndica hipertensão art erial já e xistente a nteriormente. Em p acientes no s quais e xista pneumotórax aberto. (2) Pre ssão arterial. a usência de m urmúrio vesicular à ausculta.com realizada ao n ível do terceiro anel traqu eal (ver Cap. para que sejam evitados problemas com o a gravamento da perda sangüínea. hemopneumotórax. Um paciente que esteja apresentando sangramento externo visível. deverá ser atendido sem perda de tempo. (3) Diurese. secundários a pneumotórax hi pertensivo. c om ti mpanismo à p ercussão torácica. a reposição precede a hemostasia. Pequ enos Proc edimentos e m Cirurgia). o s p rincipais parâmetros qu e d everão gui ar a reposição volêmica encontram-se expostos a seguir: (1) Pu lso. de vido à des carga va gal. 2. Em presença de sangramento in terno. D e um a maneira ge ral. com o na h emorragia int ra-abdominal. Hipovolemia aguda. Nestes casos de sangramento externo. a p rópria ansiedade e o estresse do trauma podem causar taquicardia.blogspot. de 80 . porém p ouco exata e confiável. A diurese mínima aceitável em paciente traumatizado é de 40 ml/hora. A ssim com o o pu lso. por o utro la do. ainda na sala de reanimação.) para que. c om fe rida torácica a spirante. seja realizada drenagem torácica em selo d’água. a. Circ ulação in adequada. podem indicar a ocorrência de lesão d e uretra. entretanto. ela po de nã o s er representativa d a perda sangüínea. se tem bradicardia in icial e h ipotensão. Este estado po de ser p rovocado fundamentalmente po r hipovolemia aguda ou por restrição diastólica aguda ao coração (tamponamento cardíaco). ou mesmo anúria. E sta é uma maneira sim ples de c ontrole da volemia do paciente. e xpansibilidade a ssimétrica. Valores menores do que este. logo em se guida. A drenagem é feita em local diferente daquele onde se encontra o ferimento torácico. com possibilidade de compressão. co rpos est ranhos intrab rônquicos e queimaduras de vias aéreas superiores. o con trole do sangramento e a reposição vo lêmica deverão ser simu ltâneos. Outras possíveis cau sas de dificuldade respiratória a serem p esquisadas in cluem pneumotórax. hemotórax. a prioridade é a transformação do pneumotórax aberto em fechado. e m que.medmp3. ou le são do Sistema Nervoso Central (Prancha 6-1). Na ocorrência d e ráp ida perda sangüínea. após trauma. já que a perda sangüínea pode ser volumosa antes que ocorra taquicardia acentuada. um a pressão arterial baixa indicará hipovolemia ou mesmo choque hipovolêmico.

Geralmente.com bexiga ou m esmo d e art éria renal. Durante a fase de reposição volêmica. a partir de pu nção da veia subclávia ou da veia jugular interna (Pranchas 6-2 e 6-3). por fa lência d e bo mba ca rdíaca ou t amponamento cardíaco. ond e se encontra a ponta do cateter.. o ponto zero corresponde ao nível da j unção da cav a sup erior co m o átrio direito. ex. Como o mercúrio é mais denso do que a água. enq uanto n a hipovolemia severa a palidez é bastante mais persistente. O uso da pressão venosa central para determinação da pré-carga do coração esquerdo causa dificuldade. para se averiguar a resposta ao tratamento.36 para que seja obtido o n úmero de medida da pressão em milímetros de mercúrio. A medida da PVC for nece dados importantes no que se refere ao estado volêmico do paciente. A le itura da PVC e xige um equ ipo especial. A variação normal da pressão em mmHg vai de . (5) Sudorese. Para que sua medida seja fidedigna. que permite a medida da p ressão em cunha da artéria pulmonar. s endo a m edida f eita at ravés d e princípio de vasos comunicantes. inferior a 5 cm d e ág ua. e m ventrículo direito] irá falsear totalmente a medida). uma PVC b aixa. a pressão registrada em medida de água deverá ser dividida por 1. ou podem ser co mpatíveis co m u m qu adro de choque hipovolêmico instalado. a palidez cut ânea desaparece rapidamente c om a in fusão d e solução salin a. superior a 15 cm de água (medida no nível da linha axilar média). linha axilar média). alguns pontos importantes devem ser considerados: a ponta do cateter deverá ser posicionada na junção da veia c ava s uperior c om o átrio dire ito (um cate ter malposicionado [p. utilização de um mesmo ponto de leitura da PVC no paciente (p. (6) Pressão venosa central (PVC). é in dicativa de hip ovolemia sev era. ge rando inf ormações sobre as pressões de en chimento do coração esquerdo e p ermitindo a medida do débito cardíaco.blogspot.. onde a pressão da veia cava superior é igualada à de um dos ramos do equipo. sem radioscopia. O c ateterismo d a arté ria pulmonar é u m in strumento valioso n o manuseio de pacientes politraumatizados. pois a PVC apenas secundariamente mostraria as mudanças na pressão venosa pulmonar e nas pressões do lado esquerdo do coração. no choque neurogênico. O quadro de sudorese fria e profusa aparece em todos os pacientes chocados. e m ip silon. é passado à beira do leito. a PV C deverá ser monitorada constantemente. Esta pode e xistir tan to po r perd a vo lêmica (choque hemorrágico) quanto no choque neurogênico. A diferença é que. colocado por sobre uma régua graduada de 0 a 40 cm. de qualquer etiologia. ex. pode ser causada po r hip er-hidratação. Uma PVC elevada. 81 . O cateter de Swan-Ganz.medmp3. A PVC pode ser medida em centímetros de água ou em milímetros de mercúrio. (7) Pressão d a artéria pu lmonar. (4) Palid ez cutaneomucosa.4 a +15 mmHg.

e ntretanto. que são características de cada local (Fig. entretanto. não é feita rotineiramente em situações de emergência. dependendo do caso. E nquanto se aguarda o s eu e nvio. a agulha é introduzida até a medula óssea..se sa ngue p ara ex ames e tipag em. ex. Uma té cnica pa ra a bordagem venosa rápida também usada inclui a punção e o cateterismo das veias femorais. Com movimentos de rotação. utilizando-se cateter plástico (Jelco®) calibroso. ou no pós-operatório imediato em Unidade de Terapia Intensiva. além 82 . A medida da pressão em cunha da pulmonar (pulmonary capilary wedge pressure — PCWP) é um indicador preciso da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Nos casos d e crianças com menos de 6 anos. ela é um instrumento valioso se o paciente já se estabilizou e está i ndo para uma cirurgia. send o feita a solicitação de c oncentrado de hem ácias o u de sangue to tal par a r eposição. ( A p unção de veia para infusão e m membros inferiores não está totalmente contra-indicada. devido ao tempo gasto para realizá-la. d e u ma a quatro veias periféricas são puncionadas.com Para confirmar que a posição final do cateter tenha sido atingida. 3.medmp3. i nicia-se de im ediato i nfusão d e Ringer lac tato. se ja por p unção de veia subclávia o u jugular. para infusão de solução el etrolítica e ou tros medicamentos. Estrita observância de preceitos de anti-sepsia. Ent retanto. Deve-se estar atento para não puncionar uma veia central caso exista traumatismo torácico próximo (p.. A punção é feita na superfície ântero-medial da região proximal da tíbia. sej a po r d issecção (d e preferência veia b asílica ou cefálica). apesar de relativamente simples. do tipo usado em raquianestesia). Após o paciente dar e ntrada na s ala de tra umatizados. É usada uma agulha de número 18 (p.7%. retira. na região inguinal — por elas. uma opção é a punção intra-óssea percutânea da tí bia (Fi g. um cateter deverá ser colocado em posição c entral. observam-se ao monitor as ondas de pressão. O Ringer lactato é a solução mais utilizada. Assim. Logo apó s a pun ção venosa. Mais detalhes sobre as punções e dissecções venosas são abordados no Cap. Est a é . não puncionar a veia subclávia d ireita em c aso de t rauma no hemitórax direito). com preparo adequado da á rea de punção venosa central.) Se possível. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. quando e sta é in ferior a 2 5 m mHg. a PCWP ser á menor do que a pr essão do átrio esquerdo se o paciente estiver hipovolêmico. preferencialmente em m embros s uperiores. em qua ntidades suficientes p ara ressuscitação do paci ente (p odendo-se cheg ar até m esmo à i nfusão de 2. A melhor relação da PCWP se f az com a pr essão do átrio esquerdo. ex. deve ser realizada. uma técn ica d e us o excepcional. mesmo em presença de lesão vascular intraabdominal. 6-7). o que ocorre é que a incidência de flebite pós-punção ou d issecção venosa em membros inferiores é maior do que em membros superiores. com septicemia causada por cateter tendo um índice médio de 3%. um volume muito grande poderá ser infundido rapidamente. O Quadro 6-5 resume as principais alterações clínicas observadas na hipovolemia. nas quais p unções ou dissecções ve nosas podem ser mais difíceis.000 ml em 20 minutos por meio de métodos convencionais de infusão). devido ao alto risco de infecção — os índices de colonização bacteriana de cateter central variam de 6 a 12.blogspot. A introdução do cateter de Swan-Ganz. devido ao seu componente mais balanceado em eletrólitos. não se ndo d e utilização ro tineira e usada por t empo nunca superior a 24 horas. onde é feita a infusão de solução salina. realiza-se a pu nção ve nosa de imediato. 6-8).

Existem outras lesões freqüentemente presentes nos p olitraumatizados que .com do que. O u so d e elementos sub stitutos do sa ngue p ara oxigenação c elular rápida ainda n ão se encontra bem-estabelecido. que permitem uma rápida e levação d a p ressão arteria l com pouco vo lume administrado. 5%). A as piração d e volumes pe quenos (2 0 a 30 ml) p oderá ser s uficiente p ara a liviar o tamponamento. de vendo ser rá pido. Tem sido d escrito o uso de s oluções coloidais de de xtrana 7 0 a 6 %. Pequenos Procedimentos em C irurgia. O uso de e quipamentos d e infusão. n ão apresentam um risco im ediato. impedindo a máxima expansão cardíaca ocorrida na di ástole. tem -se pesquisa do m uito a utilização de soluções hipertônicas d e cloreto de sódio (NaCl a 7. Caso venha a ser utilizado sangue total. utilizadas por paramédicos no loc al do acidente. Tamponamento cardíaco (ver Cap. Ne ste grupo. No Ca p. p ermitindo o en caminhamento d o p aciente ao Ce ntro Cirú rgico para toracotomia. a pesar d e sua gravidade. além d isso. V. deve-se ter em mente a necessidade de reposição de cálcio e de bicarbonato de sódio. O vol ume de sangue no saco pericárdico aumenta progressivamente. b. 3. e las au mentaram as hemorragias de origem vascular intra-abdominais presentes. adicionada ao NaCl h ipertônico. Esse tipo de equipamento permite a infusão de até 1. já vem sendo realizado nos EUA. fr aturas d e o ssos longos. 7. Atualmente. devido à h ipernatremia provocada.blogspot. O dia gnóstico é basicamente clínico. mais tarde. O quadro de circulação inadequada que surge no tamponamento cardíaco é explicado pela rapidez com q ue o espaço virtual normalmente existente entre o pericárdio visceral e o parietal se enche de sangue. em modelo ex perimental (c ão). Choque. 11. q ue a dministram g randes q uantidades de s olução hidroeletrolítica aquecida ou concentrado de hemácias aquecido. O inc onveniente de ssas soluções e stá na impossibilidade de se u uso por tem po pr olongado ou e m gra ndes quantidades. mas qu e poderão le var à morte se n ão tratadas adequadamente o u s e passarem d espercebidas.5 litro por minuto de solução em pacientes politraumatizados. melhorando o quadro de acidose dos pacientes chocados. onde se inicia a infusão habitual de Rin ger la ctato. o tratamento consiste em punção pericárdica. até levar à restrição completa e à parada cardíaca. o lactato é convertido em bicarbonato. poderíamos considerar: traumatismos cranioencefálicos. Na emergência. co m d esidratação celular sub seqüente. sob pressão. são d escritos mais detalhes q uanto à reposição da v olemia e às três fases de ressuscitação do paciente politraumatizado em choque. preferencialmente subxifoideana.medmp3. a ssim como o tr atamento. Traumatismos Cardíacos). t rauma fechado 83 . e Cap. com a finalidade de ma nter o p aciente com n íveis p ressóricos mais elevados a té a chegada ao hospital. Outras Lesões em Pacientes Politraumatizados.

Orifícios de entrada e de saída de projéteis. presença de otorragia. de hematúria. Com bined hemorragic sho ck and head inj ury: effect s of hypertonic saline (7. contusão m iocárdica. London: A John Wright and Sons Ltd.medmp3. a tomografia computadorizada (de crânio e d e out ros segmentos do co rpo). 3. Publication. em relação a traumatismos específicos de órgãos e sistemas. 10 ed. nos próximos capítulos. ou se houver tempo para realizá-los. le sões da pelve. de cúbito d orsal e d ecúbito l ateral esquerdo (d entre estas radiografias. Est es e xames se rão descritos. Isto i mplica que. l esões d o trato urin ário. hematomas. raio s X de tórax em PA (se possível. 1993. Referências 1. Bevan DR. os exames contrastados do tubo digestivo. Battistella FD. Am erican College of Su rgeons C ommittee o n Tra uma — Advanced T rauma L ife Support ATLS. se ndo i nstituído o t ratamento específico de cada uma delas. in 5 th Edition Student Manual.5%) resuscitation. 2. a videolaparoscopia e as cintilografias d as vísceras mac iças. rea lizadas obrigatoriamente. raios X de abdômen em ortostatismo (quando possível).com torácico e/ou abdominal. após a estabi lização de um pacient e politraumatizado. A radi ologia é o m étodo m ais utilizado nas em ergências traumatológicas. In: Dudley HAF. a ecocardiografia. 1977. raios X de bacia. traumatismo de aorta torácica (sem ruptura imediata). as arteriog rafias seletivas. ra ios X de c oluna cerv ical.blogspot. A pun ção abdominal co m lavado peritoneal é outro ex ame muito realizado. Wisner DH. VI. lesões m edulares. Nos ca pítulos que se seguem. J Trauma 1991. Exames Complementares. a ecocardiografia. a radiografia de abdômen é a que menos nos ajuda no traumatismo agudo). est e deverá ser minuciosamente e xaminado em bus ca de lesões as sociadas. 31: 182-8. desde que apresente estabilidade hemodinâmica mínima que permita o seu deslocamento ao setor de radiologia. sendo obrigatório nos pacientes politraumatizados inconscientes. lesões d os ossos da face. 84 . serã o a bordados os pri ncipais tra umatismos encontrados em nível hospitalar. em ortostatismo). Outros exames muito úteis são a ultra-sonografia abdominal. As r adiografias básicas. lesões d as a rtérias e v eias. Shock. to rácica e lo mbar. c onsistem de : ra ios X de c rânio em AP e l ateral. escoriações. Chapter 3: Shock. Emergency Surgery. Todo paciente politraumatizado de verá ser submetido a e xames radiológicos n a a dmissão. a urog rafia excretora. de sa ngramento de aspecto arterial e outros mais são sinais que deverão ser valorizados. Dudley AF.

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todas foram incapazes de caracterizá-lo por completo. do Co légio Am ericano d e Cirurg iões. tem sido possível a um número cada vez maior de cirurgiões e socorristas correlacionar a magnitude da perda sangüín ea co m a sin tomatologia aprese ntada. sepse etc. Com es te conceito. q ue o descreveu c omo “um a pau sa momentânea n o at o da m orte”. M uitas te ntativas fo ram fe itas para se def inir o te rmo “ choque”. Uma das mais aceitas é a de Blalock (1934). Nos anos 90. Entretanto. 87 . um conceito mais simples e atual seria o de um estado generalizado de inadequação circulatória g rave. por John Collins Warren. Existem muitos tipos de classificação para as diversas formas de choque. Generalidades A. Neste c apítulo. obviamente. Con ceito. ou ainda eram muito complexas para ter uma aceitação adequada. a ênfase é dada ao choque hipovolêmico. sendo o conceito do estado de choque “uma resposta a uma lesão ameaçadora à vida”. Na Prim eira Gu erra Mu ndial. valoriza-se o f enômeno de perfusão tissular inadequada. A definição clínica do termo “choque” só foi feita no século XIX.). no trauma.blogspot. Choque hipovolêmico.medmp3. Classificação. com a a ceitação cada v ez mai or da normatização proposta pelo curso do ATLS (Advanced Trauma Life Su pport). B. e que a gravidade da acidose metabólica que acompanhava o choque se correlacionava com a sua gravidade. Em 1930. estab elecendo esquemas de tratamento proporcionais e adequados à magnitude da perda volêmica ocorrida. iremos a bordar os d iversos tipos de c hoque existentes. a tr ansfusão de sangu e tornou-se uma exp eriência segura e bem-sucedida. a saber: 1. vasogênico e cardiogênico.com Capítulo 07 .Choque Marco Tulio Baccarini Pires Edmundo Clarindo Oliveira Luisane Maria Falci Vieira Renato Camargos Couto I. Verifica-se q ue o conceito d o choque se de senvolveu prim ariamente ao redor d o ch oque hipovolêmico (hemorrágico). que sugeriu quatro categorias: hematogênico. para d epois se exp andir para outras si tuações (falên cia cardíaca. Keith conseguiu correlacionar a perda sangüínea com a gravidade do c hoque. que é o essencial no choque. neurogênico. Assim. Causado por perda do volume intravascular. Deve-se observar que as maiores alterações que ocorrem no choque se dão principalmente em níveis celular e subcelular. Belcher con seguiu demonstrar qu e a principal causa do choque era a perda de líquidos. Uma classificação mais prática é a que sintetiza a classificação inicial de Blalock. Durante a Seg unda Guerra Mun dial. em 1895.

Choque cardiogênico. Causado por falha da b omba cardíaca ou por qualquer causa que leve à diminuição do débito cardíaco. A velocidade d e p erda sangüínea capaz de causar a e xanguinação geralmente é s uperior a 250 ml/minuto. II. tendo. 3. u ma pessoa p oderá per der m etade de sua volemia em ce rca d e 1 0 minutos. Choque distributivo. 88 . No Quadro 7-1 listamos alguns destes tipos relatados. Os efeitos específicos do estado de choque em cada sistema serão discutidos neste capítulo. A exangu inação é a forma mais e xtrema d e uma h emorragia. o Quadro 7-2 m ostra a queles co m maior ex anguinação ao ser em v ítimas por traumas penetrantes. Um ou tro tipo de choque é a inda c onsiderado por a lguns: é o c hamado choque indeterminado. pois são clássicos e geralmente de fácil reconhecimento. que seria aquele onde qualquer dos outros fatores foi reconhecido como sua causa.blogspot. hemorragia digestiva etc. É assim chamado devido à redistribuição de fluxo nas vísceras. O estado d e choq ue afeta tod o o org anismo. Conceito. o choque anafilático e o choque neurogênico. C. de alguns autores. Seria o tipo encontrado em pacientes extremamente graves. A es ta velocidade de pe rda. o que faz com que doentes que antes viriam a falecer sobrevivam.. cardiogênico ou d istributivo — pode estar presente em um mesmo paciente: é o chamado choque misto. Choque Hipovolêmico A. insuficiência renal. E stes ef eitos são m ais bem es tudados a tualmente devido às melhores condições de atendimento médico. em que vários sistemas ou órgãos f ossem ac ometidos simultaneamente. entretanto.). ex. comprometimento de o utros órgãos ou sistemas (p. Alguns órgãos ou sist emas podem ap resentar u m maior grau d e exangu inação do q ue outros. Os sintomas e sin ais do choque hipovolêmico são bem-estabelecidos. Diversas o utras formas d e choque sã o ainda descritas na literatura. mecanismos seletivos compensatórios fazem com que alguns órgãos e sistemas sejam mais afetados do q ue outros.medmp3. É sem pre bom l embrar qu e m ais d e uma d estas três condições — hipovolêmico. O d iagnóstico de c hoque in determinado pode se r f eito ta mbém em ce rtas o casiões e m q ue se revele uma impossibilidade de reconhecer a causa básica do estado do paci ente. insuficiência respiratória pós-traumática. O choque hipovolêmico é aquele causado por perda de volume intravascular.com 2. O manual do ATLS d efine a exan guinação co mo a manifestação c línica do choque hemorrágico nos pacientes que perderam 40% ou mais de seu volume sangüíneo. Efei tos d o choqu e nos d iversos sist emas. Os três tipos de choque distributivo mais comuns são o choque séptico.

insidiosa (p. pois a resistência v ascular periféri ca va ria em cad a lo cal. não c ompensada. Ne ste caso. Po r exemplo. uma perda crônica de sangue no idoso pode ser bem tolerada. ex. Quando a perd a sangü ínea é m uito rápid a. Alterações fisiopatológicas no choque hipovolêmico. havendo hipotensão grave. 1. m aciça (p. Q uando o v olume intravascular d iminui. obstrução intestinal). 89 . poderão nã o ocorrer distúrbios hemodinâmicos de importância. ex. no c hoque hemorrágico ocorre fluxo pref erencial de sangue pa ra o co ração e o cérebro. Essas condi ções l ocais determinam o e stado de va soconstrição ou de vas odilatação e m ca da se tor ou órgão.. mas devem-se usar técnicas invasivas e de monitoração especiais. podemos c onsiderar como s endo dois os fatores q ue determinam a re sposta do sistema card iovascular à h ipovolemia: o volum e d o líquido int ravascular perdido e a velocidade des ta perda. sangramento arterial grave). (Estes parâmetros clínicos encon tram-se de scritos no Cap.. m oderado ou grave. i sto i ndepende da i dade d o p aciente — p or exemplo. ca usando a dim inuição do débito cardíaco.blogspot. De ve-se s empre diferenciar a hemorragia rá pida. com a perda sangüínea sendo tanto externa c omo interna.medmp3. Observa-se uma grande redução de fluxo em locais como os rins. Assim. de acordo com a perda volêmica. o coração po de receber até 2 5% do déb ito sangüíneo cardíaco. ex. sudorese e pre ssão venos a ce ntral.. em contraste com os 5-8% que recebe em condições normais. pode também ser o btido com alguma facilidade. não o corre respo sta a dequada do org anismo. 6. Sabemos t ambém que os principais pa râmetros pa ra s e a valiar a situação c línica de um paciente com choque hipovolêmico são: pulso. podem levar-nos a caracterizar o choque co mo leve. Tratamento In icial do Politraumatizado. A principal causa do choque hipovolêmico é o trauma. B. No choque h emorrágico. e nquanto há uma diminuição de fluxo pa ra a maioria dos o utros órg ãos qu e nã o são tão essenciais pa ra a sobrevida im ediata. pode ser que a pressão arterial não caia até que a redução no débito cardíaco ou a perda de volume seja tão grande que os mecanismos de homeostase não mais compensem a hipovolemia. o débito cardíaco. Por conseqüência. de acordo com seu grau de severidade. lesão venosa periférica). devido ao aumento da resistência vascular p eriférica. diurese. Di ferentes órgãos e p artes do organismo res pondem de m aneira tam bém dive rsa a essa s a lterações.com Os sinais e sintomas do choque. a pressão arterial pode manter-se em níveis normais. pressão arterial. p ara co mpensar a re dução do déb ito cardíaco. O utra importante causa é o se qüestro de volume para as vísceras abdominais ou cavidades (p. A perda sangüínea lenta p ode ser tota lmente c ompensada pe la retenção de lí quido pel os rins e pela reorganização d os fluidos c orporais. mucosas. Um sétimo parâmetro. a pele e o tecido muscular esquelético (por aumento da resistência vascular nesses locais). A pressão a rterial é mantida pelo débito c ardíaco e p ela r esistência vascular per iférica. P ressão arterial. no momento d a perda do componente intra vascular. O Qu adro 7-3 resume estas t rês gradações. da hemorragia lenta.) É i mportante lembrar que todos e stes seis parâmetros sã o de fácil ob tenção em am bulatório de at endimento a pacientes politraumatizados.

e i nibição sim ultânea do cen tro vagal medular. 90 . podem alterar este mecanismo. O a umento da resistência vascular periférica.blogspot. no c érebro. Por exemplo. se a perda de sangue for lenta. Ne stes c apilares o bserva-se ainda a presença de agregados de le ucócitos. que ocorre após a rápida perda de v olume intravascular. alterações n a freqüência cardíaca somente têm valor qu ando o p aciente é mantido em observação um pouco mais prolongada. em segu ida. 3. entretanto. no f ígado e . a vas oconstrição máxima o corre na pe le. que são c omuns em pacientes politraumatizados. As alterações qu e o correm no músculo esqu elético. finalmente. Estudos microscópicos mostram que o fluxo na rede m icrovascular n o músculo esquelético é in termitente no início do per íodo p óshemorragia. Sã o imediatas ta mbém a s ativa ções do sis tema s impático e a o nível das supra-renais. tentando compensar a diminuição do débito cardíaco (que. O me canismo causal d a taqu icardia é a ex citação da parte simp aticoadrenal do sistema n ervoso autônomo ( causada pela hipotensão). como a redução do retorno venoso e a qualidade da função ventricular esquerda. Ao m esmo te mpo. seguido pela reperfusão de apenas 30-50% dos capilares que eram perfundidos anteriormente. Freqüência d e p ulso. A ssim sendo.com 2. Ainda outros fatores. As re spostas vasc ulares à hem orragia sã o im ediatas. A ansiedade e o medo. observa-se vasoconstrição generalizada no si stema venoso. Também a umentam im ediatamente os hormônios secretados p elo córtex da sup ra-renal e pel a hipófise. Isto p rovavelmente refle te uma i nteração en tre as at ividades v asoconstritoras alfa-adrenérgicas e as atividades v asodilatadoras beta-adrenérgicas. esta int eração (vasoconstrição-vasodilatação) prov avelmente serv e para a umentar a m obilização compensatória d o l íquido i ntersticial pa ra dentro do c ompartimento i ntravascular. em prese nça de um p aciente c om h ipovolemia. Essa venoconstrição é um mecanismo importante para a manutenção da pressão arterial no paciente com hipovolemia aguda. va i até u m pico máximo muito ra pidamente. se d eve tanto à hipovolemia como à presença de um fator depressor miocárdico). tan to em seres humanos c omo em animais. pois cerca de 50 a 60% do volume total de sangue se encontram no sistema venoso do paciente. n os rins. e se o pac iente estiver deitado. De um modo geral. praticamente nenhuma alteração da freqüência cardíaca o correrá a ntes da perda de pelo m enos 1. são de importância fu ndamental n ão só po rque o tecido mu scular esquelético é a maior mass a celular de tecido d o c orpo. nos estado s de choque. m as também um dos princi pais l ocais-alvo para os ajustes compensatórios vasculares n euroumorais. tornando le nto o f luxo sa ngüíneo. ocorrendo se gundos a penas a pós o início da perda sa ngüínea. como uma a utotransfusão.medmp3. Os n íveis séricos de catecolaminas aumentam. Vasoconstrição. Vários fatores. podem tam bém alterar a r esposta da freqüência cardíaca. o que indica ação da camada m edular da s upra-renal. podem alterar este tipo de mecanismo compensatório. gradual.000 ml (no adulto). Esta resi stência v ascular periférica só pod e ser m edida indiretamente. Um p eríodo de co mpleta parada microcirculatória é observado em seqüência. a o nível da m icrocirculação. Subse qüentemente. no te cido e squelético não se observam grumos de hemácias no interior dos capilares. por sua vez. A taquicardia é um a re sposta característica à redução d o v olume intravascular.

. no metabolismo aeróbico da glicose. Est e metabolismo anaeróbio é refletido po r uma acido se metabólica. Ao ocorrer o ex travasamento de líquido extravascular para o in travascular. com uma redução d o poder de com binação do CO 2 com o sa ngue. A lterações rela cionadas c om o esta do de f luxo le nto. betaendorfinas e g licocorticóides. juntamente com trombocitopenia (são representações laboratoriais do aumento de adrenalina circulante). há eosinopenia e linfocitopenia. Assim. Ocorre retenção de sód io e água. Alterações no sistema hip ófise-supra-renal. eventualmente. há uma perda do componente plasmático intravascular (p.com 4. quando da hemorragia. Deve-se observar que aq ui ex iste uma diferença co m o s q uadros de choqu e em q ue. Há a umento de to da a atividade simpática e também da liberação de renina. h á um a diminuição c ontínua d o p H. o 2 -3-difosfoglicerato. O metabolismo tiss ular r equer a presença de ATP como fonte de energia. q ue aumenta com o agravamento do quadro. o ATP é produzido através da glicólise anaeróbia. fora do eixo hipófise-supra-renal.medmp3. Nos estados em que o fluxo se torna lento. (Aumentam ainda a eritropoetina.blogspot. uma hemodiluição é observada. Alt erações bioquímicas. e. à m edida que o quadro e volui. ex. A qui. aldosterona. que veremos a seguir. a. e sim h emoconcentração. hormônio adrenocorticotrófico. b. O ATP é produzido normalmente através do ciclo de Krebs. assim c omo um a umento importante na excreção de potássio e um balanço negativo de nitrogênio. as infecções extensas de partes moles e as síndromes de esmagamento. hormônio antidiurético. primariamente. conseqüentemente. queimaduras graves).) Caracteristicamente. o metabolismo muda de aeróbio para anaeróbio. A compensação resp iratória qu e ocorre no in ício do choque hemorrágico freqüentemente é insuficiente. o g lucagon. co m al to hematócrito. angiotensina. Hemodiluição. existe uma redução na oxigenação nos órgãos vitais. as p rostaglandinas e o complemento. c om acidose progressiva. os efeitos im ediatos o bservados são aqueles a ssociados c om altos níveis c irculantes de a drenalina. Neste s c asos teremos não h emodiluição. ocorre hemodiluição pro gressiva n o choque hem orrágico. A falta do metabolismo aeróbico paralisa a b omba de s ódio-potássio — a célula se torn a tumefeita e. O líquido do compartimento extravascular tem os mesmos componentes do plasma. 5. 91 . exceto pelo menor conteúdo protéico. Essas al terações são bastante inespecíficas e s ão encontradas prec ocemente no pac iente traumatizado e m ch oque. Outras causas deste tipo de choque com hemoconcentração são as peritonites. evolui para a morte celular. As al terações bioquímicas mensuráveis que ocorrem em resposta ao estresse ocasionado pelo choque resumem-se em três categorias bem definidas. o que resulta na produção de ácido láctico . Quando falta o oxigênio.

como indiretamente à ocorrência d e shunts intrarenais.blogspot. Existem pr opostas r ecentes c om ref erência a o uso de drogas b loqueadoras dos c anais de cálcio. em nível celular. isto só pode s er observado nos ca sos de hemorragia le nta e progressiva. O hipofluxo tissular leva. diretamente relacionado com a gravidade do estado de hipovolemia e c hoque. n o fígado d o pa ciente chocado. ou que não responde ao tratamento. explicando o aumento da glicemia. com conseqüente perda da função hepática. c onseqüentemente.com Nota-se um aumento nos níveis da glicose sérica. O hepatócito perde a sua cap acidade de gerar ATP em um estado anaeróbico. É bom lembrar que muitas das proteínas envolvidas nos sistemas de coagulação são s intetizadas n o fígado. oc orre o chamado pu lmão d e choque ou síndrome da angústia respiratória do a dulto (v er Cap . a ssociadas ou n ão a c ompostos d e fosfato de alta energia. e m sua m aior parte. por outro lado. da duração e da gr avidade d o e stado de c hoque. mas sem relação alguma c om o s tipos já cit ados d e alterações b ásicas. Alterações por falhas de funcionamento de órgãos específicos. Efeitos do choqu e no fígado e n o tub o gastrointestinal são também o bservados. outros autores acreditam que este aumento da glicose seja conseqüência da diminuição da secreção de insulina e da diminuição da utilização periférica da glicose. as c oncentrações d e potássio e m agnésio e o s ní veis de creatinina sérica estão aumentados. como o s pulmões. o casionando d istúrbios d e coagulação e he morragias persistentes. as alterações re nais podem variar de simples oligúria à insuficiência renal de alto débito (com urina de baixa gravidade específica e p H básico). Insuficiência Respiratória Pós-Traumática). em detrimento do restante do organismo. co m a núria. Alterações em outr os ó rgãos.medmp3. 8 . ao estado de choque irreversível. a lterações no la ctato sé rico) apresentam mudanças ce rca de 50 minutos antes que a s a lterações h emodinâmicas se estabeleçam. esta s pr oteínas deixam d e ser pr oduzidas. Acredita-se q ue este aumento da glicemia rep resente um aum ento da glicólise hepática (po r m udança para a naerobiose). o u mesmo insuficiência renal ag uda franca.) Sabe-se que os parâmetros bioquímicos. podem ocorrer — ne ste caso. co m a ocorrência de lesões específicas — a hip otensão c ausa um a redução no fluxo sa ngüíneo esplâncnico. Por e xemplo. im pedir o quadro de choque irreversível. voltam ao normal 50 minutos antes dos parâmetros hemodinâmicos. o que leva a dano das organelas intracelulares e das membranas celulares. Se a função re nal está diminuída. entretanto. Na hipovolemia. E xistem evidências indicando qu e sistemas op ióides endó genos ativ ados contribuem p ara a 92 . q ue p oderiam evitar o u retardar a s a lterações c elulares do choque hipovolêmico e . v erificam-se in teração ent re substâncias o pióides endógenas e a ocorrência da dor e do choque c irculatório. De qualquer forma. Ainda r eferente às a lterações bioquímicas no ch oque hi povolêmico. na fase de recuperação. o sangue é desviado para o coração e para o cérebro. sendo o sangue desviado no interior dos rins para os néfrons corticais externos. Os parâmetros a que no s r eferimos (gases arteriais e pH. As a lterações o bservadas e m ór gãos espe cíficos sã o dependentes. (O bviamente. talvez estes dois mecanismos ocorram em conjunto. c. As le sões renais básicas se de vem tanto diretamente à má p erfusão renal no paciente chocado.

de e quipamentos médicos disponíveis e d o próprio pa drão de atendimento méd ico. d evido ao su rgimento d e um grande n úmero d e no vos conceitos. Para a ressu scitação de um p aciente em est ado d e choque h emorrágico. a ing estão de álc ool leva a um a q ueda s ignificativa da pressão ar terial sistó lica em animais nã o anestesiados. A hipovolemia é .. como end otoxemia. mesmo quando não há sangramento externo (leva-se em consideração o aumento do diâmetro no membro afetado). passaram a sobreviver. Por outro lado. Outras ca usas d e choque p odem estar pr esentes n o paciente politraumatizado: tamponamento cardíaco. ex. a perda sangüínea ocorrida quando de fraturas ósseas em membros é de est imativa mais fácil. e seqüelas de choque. com a si stematização preconizada pelo ATLS. A perda sangüínea pode ocorrer para o interior de cavidades serosas. tais como as insuficiências respiratória e renal. Estas condições devem ser diagno sticadas e tratadas j untamente co m o qu adro de choq ue hemorrágico. Alguns desses pacientes. Outro f ator que também muito c ontribui pa ra o aumento da sobrevida é que determinados tipos de problemas cirúrgicos complexos (p. Tratamento Inicial do Politraumatizado. Assim é qu e. agindo em o posição aos opióides endógenos. reverte as alterações hemodinâmicas. vis to em causas di versas. sendo feito por equ ipes treinadas e de forma mais rápida. não sendo indicado. e xperimentalmente. lembramos que o choque no paciente politraumatizado deve ter tratamento p referencial sobre qu alquer outra co ndição. naloxona (Narcan®). Nos ú ltimos a nos.com fisiopatologia do c hoque circulatório. quando comparados com animais que não ingeriram álcool. é importante o conhecimento da f isiologia n ormal e da s respostas à perda sangüínea. podem vir a alterar a resposta orgânica e o tratamento nos casos de choque hemorrágico. bastante comuns nos pacientes traumatizados (p.. permitindo o trat amento de graves complicações pós-choque. l evaram a u m g anho geral no atendimento inicial de pacientes politraumatizados. O c orpo de uma pessoa de 70 kg contém 60% de água. assegura que pacientes que antes viriam a falecer no local possam vir a rec eber t ratamento mé dico. Determinadas condições. sendo 28 litros de líquido intracelular (hemácias: 2 l.medmp3. de l onge. co m exceção da insuficiência respiratória. O diagnóstico e o tra tamento devem ser f eitos de f orma sim ultânea. a c ausa m ais c omum d e c hoque no paciente tr aumatizado. alcoolismo). as melhorias no atendimento inicial de pac ientes politraumatizados. 6. líquido m uscular e orgânico: 26 l) e 14 lit ros de líquido extracelular (p lasma: 3 l . O an tagonista de opiáceos. pneumotórax h ipertensivo e choqu e d e origem vasogênica. abrindo novas perspectivas de tratamento. q uando submetidos a um a perda sangüínea. sendo difícil a a valiação do volume perdido no exame inicial. antes irrecuperáveis. com traumas gravíssimos. como o peritônio. em modelos experimentais de animais. o seu uso clínico em seres humanos é ainda controverso.blogspot. Trat amento do c hoque hipovolêmico. ex. C. 93 . Como efeito de referencial. entretanto. O próprio transporte do s p acientes até ho spitais d e referê ncia. As medidas ge rais i niciais a serem tomadas estão de scritas n o Ca p. hemorragia e traumas medulares. lesões co mbinadas d e duod eno e pân creas) p assaram a t er solu ções b em mais definidas. metabólicas e bioquímicas.

devido à hiperglicemia endógena existente no choque hemorrágico. com má perfusão ti ssular. p odemos dividir o tr atamento do c hoque hipovolêmico em trê s fases.medmp3. 1. A s oma da massa de plasma e de hemácias t otaliza 5 litros q ue. O p aciente com hipovolemia muito g rave ou com sangramento p ersistente não terá respo sta efetiva a e sta in fusão. terminando ao final da cirurgia (com o c ontrole do s angramento obtido).000 ml de sangue irá necessitar de 6. seu uso ainda não está bem padronizado e aceito — alguns 94 . Fase I — sangramento ativo. com risco iminente de parada cardíaca. freqüência c ardíaca. Quanto maiores o volume e a rapidez da perda sangüínea. Um paciente com uma perda sangüínea aguda. como visto anteriormente. A seguir.blogspot. identificar s angramentos internos. am plitude do s pulsos peri féricos e volume u rinário). A fase III representa o período de mobilização de líquido extravascular — começa n o m omento d e ga nho máximo d e pe so e te rmina q uando d a per da máxima de peso. Na fase I. um paciente com perda aguda de 2. terá um a qu eda aguda d e 4 0-50% n o seu vol ume sangüíneo. As respostas homeostáticas conseqüentes levam a uma queda no débito cardíaco.5%. o p aciente entra em a nabolismo. m as tam bém o grande déficit de e letrólitos. maiores serão também as respostas fisiológicas desencadeadas. no momento da admissão hospitalar. hipotensão e a u m aumento n a resistência vas cular p eriférica. infundem-se 2. re staurar o volume (conforme in dicado por P A.000 ml de solução em um período de cerca de 20 minutos.com interstício: 1 1 l). Do ponto de vista prático. com uma pressão sistólica de 70 mmHg. Entretanto. A utilização de soluções hipertônicas de cloreto de sódio (NaCl) a 7. extremamente útil no politraumatizado. isoladamente ou associadas a uma solução de dextrana. circulam pelo corpo a cada minuto. apó s esta t erceira fase. O Ringer l actato é mai s vantajoso d o q ue a s olução f isiológica de cloreto de sódio. e xaminaremos separadamente cada uma destas três fases.000 ml de solução eletrolítica balanceada para restaurar o volume plasmático e os déficits de flu ido in tersticial). amplitude e freqüência de p ulso e débito u rinário. p ela c onversão h epática d o lactato em bicarbonato. na prática. a infusão a seguir é feita de acordo com os parâmetros d escritos anteriormente. na presença de débito cardíaco normal. os pacientes ressuscitados com SF a 0. já o soro fisiológico a 0. O v olume de s olução e letrolítica ba lanceada a ser i nfundido é guiado pe la resposta da pressão a rterial. A i nfusão de el etrólitos recomendada e m relação à perda de sangue deve seguir um índice de 3:1 (assim. em alguns Serviços de Urg ência. A fase I representa o período de sangramento ativo e se inicia no momento da lesão. As s oluções usa das para r essuscitação não devem conter glicose. o s objetivos principais do t ratamento sã o: bloquear sa ngramentos e xternos e xistentes. parece ser de utilidade na ressuscitação do choque hipovolêmico. exclusivamente em pacientes em choque profundo. A solução mais usada para infusão é o Ringer lactato. A f ase I I é a d e s eqüestro de líquido extravascular — começa ao término da cirurgia e se conclui no momento de ganho máximo de peso. bem m ais e levado do que o do plasma — em grandes quantidades. Seu u so t em sido fei to p rincipalmente por paramédicos que at endem o politraumatizado no local do acidente e.9% desenvolvem uma acidose metabólica hiperclorêmica. até que o sangue ou o concentrado de hemácias esteja disponível. em paciente com choqu e hipovolêmico grave. e p reparar p ara cirurgia para corrigir lesões internas. em choque hemorrágico.9% tem c ontra si o se u a lto c onteúdo de cloro ( 154 m Eq/l). O tratamento de ve rest aurar nã o s omente a massa per dida de he mácias.

eles devem receber transfusão do tipo O. pode ser salvadora para muitos pacientes. nos quais outras vias de infusão venosa não estejam disponíveis. associa-se a administração de sangue total ou de concentrado de hemácias. Quando não ocorre resposta à infusão salina. co m h ipovolemia gravíssima. an teriormente proscrita. enquanto o seu uso em q uantidade ex agerada se relaciona à ocorrência de edema generalizado. que são separados previamente e u tilizados a penas quando necessários. A utilização de ca teteres c alibrosos inse ridos na vei a fe moral. não devem esperar até que a prova cruzada seja realizada para que se faça a transfusão — deve ser feita a tipagem simples e.medmp3. Um a sonda vesical deve ser colocada tão logo seja possível. verificou-se que a in fusão de concentrado de hemácias juntamente com solução eletrolítica substitui bem a administração de sangue total no choque hipovolêmico. Em relação à dissecção venosa. para administração de líquidos e sangue. 5 li tro/minuto). As m aiores complicações d ecorrentes de seu u so se r eferem ao tratamento com infusão insuficiente ou e xagerada. Para cada quatro unidades de concentrado de hemácias ou de sangue total infundidas. associados a bom bas especiais de infusão. Devem ser o btidas. procurando-se restaurar a taxa de hemoglobina para um ideal teórico de 12 g%. preferencialmente. As soluções cristalóides possibilitam uma ressuscitação efetiva de pacientes em estado de choque. o que se to rna e xtremamente dano so no paciente politraumatizado. o ide al é que se mantenha um f luxo u rinário de pelo m enos 40-50 m l/hora. pro ceder-se à administração i mediata do sangu e total ou do concentrado d e hemácias.blogspot. necessitam de imediata transfusão de sangue total ou de concentrado de hemácias — neste caso. aquecidos a 37oC. para reposição de solução salina aquecida em grandes quantidades e com rapid ez (1. é o portuno avaliar o tamanho do cateter em relação ao tamanho do paciente. duas via s d e inf usão. como uma v eia dissecada (a preferida em muitas das situações de politraumatismo). e que continuam sangrando. para que a ponta do cateter esteja em posição central para medida da PVC (junção da veia cava superior com o átri o direito). antes mesmo de se proceder à tipagem. devese administrar uma ampola EV de gluconato de cálcio a 10% (ampola de 1 0 ml).com estudos em mo delos animais têm indicado que as so luções hipertônicas estão associadas a uma m aior incidência de sangram ento. Os cristalóides infundidos devem estar. além de 95 . A outra via v enosa pode ser tanto um a v eia subclávia ou jugu lar puncionada po r via percutânea. para controle rigoroso do débito urinário. com c onsiderável economia de elemen tos. a seguir. diuréticos n ão devem ser ad ministrados. A primeira via venosa deve ser conseguida por punção percutânea em veia do membro superior com um cateter Jelco®. Pacie ntes c om perda sangüínea acima de 30%. Pacientes qu e c hegam ao ho spital em estado agônico. no m ínimo. Ent retanto. pois a oligúria que se ob serva no doente é conseqüência de hipovolemia. Ao se cateterizar a veia (punção ou dissecção). lembrar que a dissecção das veias safenas na região maleolar e m membros in feriores. Nos últimos anos. com título baixo de anticorpos. t ais como o p lasma e as p laquetas. A in fusão insuficiente e stá re lacionada a u ma recuperação incompleta d o paciente. para se evitar a hipotermia. f oi proposta r ecentemente.

A monitoração da pressão intra-arterial (PIA) deve se r rig orosa. a introdução de um Je lco® na a rtéria radial d o p aciente ( por p unção p ercutânea ou por dissecção) ligado a u m transdutor e monitor de pr essão nos d á um indicativo pa sso a passo do esta do dinâ mico do pa ciente (pode-se inclusive avaliar a tendência da curva de pressão obtida). Transfusan®) que permitem a aspiração do sa ngue p erdido e a su a reinfusão. mesmo com aparelhos de pressão com uns.com 40 mEq de bicarbonato de sódio (= 40 ml de bicarbonato de sódio a 8. Atualmente já existem disponíveis no Brasil várias marcas de aparelhos simples para reaproveitamento do sangue (p. a medida da PA. p iora da função pulm onar. pod e-se p roceder à recu peração do sa ngue perdido p elo próprio paciente e rei nfundi-lo. a lém de f acilitar. após dupla filtragem e ac réscimo d e anticoagulante. um sim ples pedaço de e quipo de s oro comum. assoc iada ao u so de NaCl a 7 . a fase II se estende por um período aproximado de 40 horas. No início da fase II. talvez. Em d eterminadas condiçõ es. junto c om sód io e cl oro. no c aso da s d extranas. nos d ará a m edida da pressão in tra-arterial. O que caracteriza esta f ase é a m ovimentação de líquido extracelular p ara dentro do c ompartimento i ntracelular. deve ser u ma preocupação c onstante. Caso não se disponha de um tra nsdutor e m onitor de pressão. Pacien tes que rece bem albumina na fase I têm uma maior retenção de sódio e de água. este ti po de fluxo é ref letido por um aumento do peso corporal do paciente. se a inf usão é f eita 96 . causada pela isquemia tecidual do choque.5%. c omo j á comentado). Este é u m procedimento es pecialmente indicado nas he morragias intratorácicas e nos traumas cranianos e ortopédicos. podem acarretar insuficiência re nal. além de uma maior mortalidade global (Fig.blogspot. pois agravam a insuficiência respiratória pós-traumática no pós-operatório. conectando-se este a u m manômetro também comum de aparelho de pres são ( ou a um a coluna de mercúrio lí quido). dextranas e a mido. se a in fusão é feita apen as e m v elocidade de man utenção (40-50 gotas/min). Es te movimento é conseqüência da falha de funcionamento da bomba de sódio-potássio. requerendo a administração de diuréticos.. oli gúria. ionograma etc. te rem o risco de produzir rea ção anafilactóide (a nã o ser. 2. pulso f ino. aumento da pressão venosa central. maior i ncidência de insuficiência ren al aguda. aumento dos níveis de shunts fisiológicos pulmonares e maior necessidade para suporte ventilatório. O algoritmo para tratamento da exanguinação é visto na Fig. sobremodo.). Existem aind a aparelhos eletrônicos que permitem a leitura não-invasiva das pressões arteriais sistólica e diastólica com um grau bastante aceitável de precisão e que podem vir a ser usados. A recuperação e a reinfusão do sangue intra-abdominal só devem ser feitas caso não haja ruptura hepática ou de alça intestinal. estando a pele fria e úmida. F ase I I — Seqüestro de l íquido e xtravascular.medmp3. Do ponto de vista prático. Est e é um procedimento simples que pode ser fei to pelo anestesista ou pelo cirurgião e que permite a monitoração c onstante da PIA. não devem ser a dministrados na fase I. que é o momento em que se obtém o controle do sangramento. nos casos de administração de dextrana 70 a uma diluição de 6 %. 71). 7-2. a c oleta d e s angue p ara exames durante a cirurgia (pH e gases arteriais. Colóides. ex.4%). Caso não se introduza o cateter para mensuração da PIA. que pode chegar a 10 kg. a lém de. tais como albumina. A partir do final da cirurgia. taquicardia. taxa de hemoglobina. o paciente terá PA ou PIA baixa. verifica-se grande instabilidade do paciente quanto à in fusão de líquidos.

para do ses de digital). Qu anto à sínd rome d a in suficiência re spiratória pós-traumática. Ass im. d eve-se realizar a restrição hídrica. Se ainda ocorre algum gra u de insuficiência ren al nesta f ase. pode ser necessário. dev ido à co mplexidade deste quadro. observa-se que. d osar re petidas vez es ur éia e creatinina) e evitar a insuficiência respiratória conseqüente à sobrecarga de líquidos. ao final da fase II e no início da fase III. Em relação ao exame clínico. prolongando-se até a perda ponderal máxima. Es ta fase se inicia quando do ganho ponderal máximo. É um a fase ca racterizada pe la expansão lí quida rápida dos es paços intravascular e intersticial. É uma fase de hipervolemia. a umenta a pressão da artéria pulmonar e ocorre insuficiência respiratória. a umenta a p ressão venosa ce ntral (PVC). In suficiência Cardíaca Cong estiva. po de agravar-se a ins uficiência res piratória. havendo abundantes diurese e natriurese. pode ser suficiente para manter a fu nção card íaca (v er Cap. como o lanatosídeo C — Ce dilanide®) e de g luconato de cálcio a 10%.medmp3. Com duração de 24-48 horas. não se devem utili zar diuré ticos em paci entes que nesta fase m antenham pressão arterial norm al ou e levada — a a dequada re posição da vole mia é suficie nte par a manter a fu nção renal. piora da insuficiência respiratória. a pressão arterial do pac iente a presenta estabi lização. termina com a volta ao normal dos volumes plasmático e intersticial. quando a bomba de sódiopotássio volta a funcionar.com rapidamente. e dema cerebral e. em doses clássicas. e m UTI. Es te novo nível estável da p ressão arterial é o sina l cl ínico de que se es tá iniciando o período de f luxo volumoso em dire ção a o in terior d os v asos. às vezes. o uso de digital (de preferência de ação rápida.blogspot. vários agentes têm sido implicados em su a etiologia m as. a manutenção da função renal (a valiar o dé bito uri nário. principalmente a furosemida 97 . em infusão endovenosa contínua. Para que seja mantida a funçã o re nal. portanto. Alguns pacientes podem não tolerar este rápido aumento do volume intravascular. 49. Consideram-se como objetivos p rincipais d o tratamento na fa se II a m anutenção do débito cardíaco. oc orre melhora da s funções renal e respiratória. insuficiência re nal de alto f luxo. ambos E V. O d ébito c ardíaco também aumenta. 3. é u m nív el estável. o paciente g anha peso. surgindo hipertensão arte rial. ele é descrito em outro capítulo deste livro. e m casos mais sérios. o us o d e drogas co mo a dopam ina (Rev ivan® — do se d e 5-15 mg/kg/min) ou a dobutamina (Dobutrex®). Como se vê. Entretanto. a reavaliação do paciente de ve se r um proc edimento c ontínuo. Para manutenção do débito cardíaco. Fase III — m obilização do líqu ido e xtravascular. aumenta a amplitude do pulso e ocorre aumento da pressão ar terial. e devem ser usados diu réticos. e o ap orte líquido deve ser oferecido de acordo com os vários parâmetros d isponíveis. a manutenção do paciente durante a fase II pode ser algo difícil — o paciente que se encontra nesta f ase deve s er acompanhado muito de p erto. tanto na pre ssão sistólica q uanto na diastólica. O principal o bjetivo do tratamento nesta f ase é a manutenção da pressão arterial e da volemia tão próximas do normal quanto possível. se mpre algun s milímetros de mercúrio superior a o ní vel d a fase II.

o casionada pela hipervolemia. o choque cardiogênico ocorre mais freqüentemente após: (1) infarto ou isquemia extensa do ventrículo direito e/ou esquerdo. pode ocorrer na fase III. (2) ruptura aguda do septo interventricular. asc ite. alterações fun cionais do mio cárdio ( miocardites. No IAM. A causa mai s fre qüente é a insu ficiência coronariana aguda. A causa mais freqüente. Basicam ente. miocardiopatias — como n a doença de Ch agas etc. com i nfarto agudo do miocárdio. A i nsuficiência c ardíaca. co mo rin s. n as mi ocardiopatias hipertróficas ob strutivas. E le po de s er def inido c omo ins uficiência a guda da perfusão tissular. hipertensão ve nocapilar pulmonar (dispnéia. no sentido de se realizar um aumento da capacitância do sistema vascular — usa -se o nitroprussiato de sódio (Nipride®) em gotejamento contínuo (dose de 0. leva a uma perda funcional importante do músculo cardíaco p or n ecrose ou isquemia.medmp3. Diagnóstico 98 . edema dos m embros inf eriores.). levando à h ipotensão e à conseqüente dim inuição da p erfusão tiss ular. tamponamento cardíaco). ela é tratada como descrito na fase II. Apesar das melhores condições de tratamento atuais e de novos medicamentos e aparelhagem. taquicardias). Etiolog ia. ( 3) ruptura de papilares o u de cordoalhas te ndíneas c om insuficiência mitral grave. Ao final da fase III. Devido à distribuição anatômica de seu fluxo. causada pelo funcionamento cardíaco inadequado ou por qualquer causa que leve à diminuição do débito cardíaco. ou mesmo a clorpromazina (sendo o nitroprussiato de sódio a melhor opção). C. dando i nício a um c iclo vicioso. o infarto agudo do miocárdio. As outras e tiologias m enos freqüentes tê m com o pon to e m com um o dé bito c ardíaco inadequado e po dem apresentar sinais d e hipertensão venosa sistêmica (ingurgitamento jugular. estando acima de 80% n os melhores ce ntros. para evit ar hi pertensão arterial. do pericárdio (pericardite. bloqueios. do ritmo (bradicardias. a maior parte de casos de choqu e cardiogênico ocorre nas obstruções da artéria descendente anterior. III. cérebro e o p róprio co ração. Fisiop atologia.0 mg/kg/min). com ou sem a ruptura da parede livre ventricular. fígado. (4) tamponamento cardíaco. das valvas ( disfunções de origem reum ática o u de qu alquer outra etio logia) po dem levar ao choque cardiogênico. caso alterem severamente o débito cardíaco. B. visto ter como ponto em co mum a insuficiência de p erfusão tissular com suas conseqüências em diversos órg ãos. podem ser uti lizados vasodilatadores p eriféricos. entre outros. N os c asos m ais sérios. ortopnéia). Choque Cardiogênico A.com (Lasix®). A dose poderá ser d e 40 mg EV a cada 30 minutos. o choqu e ca rdiogênico é sem elhante ao s outros tip os de choque. ou ambas. D. Conceito. a té que se obtenha a estabilidade da PA no nível inicial d a fase III (qu ando for verificada a n ova PA e quilibrada). o pa ciente ent ra em est ado de a nabolismo. Entretanto.5-8. o choqu e c ardiogênico permanece c om mortalidade au mentada. he patomegalia).blogspot. A função renal volta ao normal após terminado o quadro de hipervolemia.

A linh a axilar média é utilizada como referência (ponto ze ro). Pa ra f ins de padronização. não é errado o uso da linha axilar posterior para medida da PVC — em alguns hospitais. (c) PA sistólica menor do que 90 mmHg. e tam bém pelo uso da distância entre a linha a xilar m édia e o â ngulo de L ouis. ( b) t amponamento ca rdíaco (ve r Cap. 11. PA a cada 15 minutos. Quando se mede a pressão capilar pulmonar com cateter de Swan-Ganz. (c) arritmias primárias. Pode ainda ser instalada pressão intra-arterial. A e cocardiografia transtorácica e/ou t ransesofágica. Quando po ssível. e nzimas). este pode ser introduzido por punção da veia jugular ou da subclávia. Entretanto.com 1. (d) acidose metabólica (acidose láctica). (b) pele fria e enchimento capilar diminuído. o cateter de Swan-Ganz d eve se r utilizado para medir a pressão em cunha da artéria pulmonar e o débito cardíaco. em que os parâmetros podem variar em períodos curtos de tempo. Sindrômico. Etio lógico.2 l/min/m2 de superfície corpórea. confusão. Traumatismos Cardíacos). assim como a PIA. O diagnóstico do choque cardiogênico pode ser f eito pelo exame clínico e pela mo nitoração h emodinâmica. Devem ser m onitorados: (a) ritmo e f reqüência cardíacos (monitoração elétrica contínua). (d) alterações valvulares. 2. Terapêutica. no caso do cateter. De uma maneira grosseira. usa-se como base a linha axilar média — a pressão é medida com um transdutor em mmHg. tanto para medida da PVC como da PIA. (c ) pressão venosa c entral (PV C) — de hora em hora. O diagnóstico é baseado nos seguintes dados: (a) volume urinário inferior a 20 ml/h. podemos c onsiderar que a PV C é igual à e spessura torácica. associada ao Doppler. po r uma d as patologias a seg uir: (a) in farto agud o do miocárdio (clínica. E CG. coma). quando disponível) suficiente para assegurar um volume urinário maior do que 50 ml/h e impedir ac idose m etabólica. E. (b) m anter um a volemia suficiente pa ra permitir um a contratilidade m áxima do m iocárdio (o u se ja. (g) índice cardíaco menor do que 2. faz-se a a notação da PVC do rsal e na linha axilar média —. PVC de 0 usando-se a li nha ax ilar anterior. (f) pressão capilar pulmonar superior a 18 mmHg. sonolência. p rocuram-se transformar as medidas d e pr essão obtidas e m cm H2O em 99 . visto ser o quadro de n atureza dinâmica. inclusive. desse m odo. perfusão tissular.) São princípios bás icos de tra tamento do c hoque cardiogênico: (a ) manter PA ( ou PIA. O p aciente deve ter seus dados vitais monitorados de modo a permitir um controle rig oroso de s ua ev olução. procurar diminuí-la. u m p aciente co m 15 c m d e espessura torác ica pode ter PVC de 15 mmHg usando-se a lin ha axi lar po sterior.blogspot. o que torna mais fácil o cont role do doente. Prin cipalmente. c om u ma pré-carga ide al). (e) alterações do estado de consciência (agitação. sem sinais de congestão pulmonar. (O cateter de Swan-Ganz pode ser instalado facilmente à beira do leito. (d) freqüência respiratória. (b) volume ur inário horário (por s onda vesical). Quando o paciente apresentar congestão pulmonar. como já explicado neste capítulo. pode também ser útil. o que importa é que se tenha um referencial e que este seja seguido.medmp3.

De ve-se lem brar que a d opamina em altas d oses tem como efeito secundário o aumento d a p ós-carga pe la vas oconstrição que provoca. mas com vasoconstrição periférica acentuada e sem diurese (devido à alta dose de dopamina a dministrada pa ra manter PA): associar nitroprussiato de sódi o (Nipride®). a dissecção aórtica e arritmias importantes que impeçam a sincronização do ritmo do paciente com a insuflação e a desinsuflação do balão. nã o c onseguem manter boa PA: nestes casos. em um paciente com choque cardiogênico sem resposta à terap êutica farmacológica. A fórmula usada é X (mmHg) = cmH2O ö 0.5-4 mg/min) e infunde-se nitroprussiato de s ódio nas doses do i tem a nterior. a lgumas situ ações c línicas no choque cardiogênico. em pac ientes q ue não respondem à m edicação padronizada descrita acima. A PVC normal tem v alores no rmais de 1-8 mm Hg. c om dose s de dopamina superiores a 15 m g/kg/min. e os pr ocedimentos que devem ser adotados: (a) pressão em cunha pulmonar abaixo de 22 mmHg: infundir volume (soro fisiológico ou soro glicosado isotônico com albumina ou plasma) até a pressão capilar pulmonar atingir este valor. outros.72. um g rande entusiasmo com o balão intra-aórtico tem tornado o seu uso mais amplo. A in stalação de balão int ra-aórtico pode ser de a juda e m p acientes com choque cardiogênico. A dobutamina tem u m e feito i notrópico positivo com ação predominante a o nível dos receptores beta-1. o que pode levar a estender uma área de infarto. pode-se usar a dobutamina em substituição à dopamina. melhor o res ultado obtido.5 a 8 mg/kg/min. 100 . (c) casos em que se necessita de doses maiores de dopamina. m antendo o paciente boa PA. através de seu efeito predominante nos receptores alfa-1. se n ecessário. pode contribuir com o aumento do débito card íaco de man eira impo rtante. A pressão cap ilar pulmonar normal medida com Swan-Ganz é de 2-12 mmHg (medida direta com transdutor). (d ) algun s pacientes desenvolvem g rande ta quicardia em resposta à infusão d e dop amina (acim a de 130 bpm). E la tem co mo cara cterística o au mento do con sumo de oxigênio pelo miocárdio. a amrinon a parece ter um efeito no débito ca rdíaco no m áximo semelhante a o da d obutamina. ele é colo cado através da a rtéria femoral ( por via percutânea) e le vado a té a aorta t orácica — por um mecanismo de deslocamento de volu me em contrapulsão. asso ciar f urosemida (Lasix®) por v ia e ndovenosa. As contra-indicações para o uso do b alão intra-aórtico incluem a insuficiência aórtica. até se conseguir manter PA e débito urinário adequados. ou quando se atin ge este nível e o doente permanece em ch oque: inicia-se dopamina (Revivan®) na dose de 5 mg/kg/min. Os e feitos benéficos de agentes c omo a a mrinona (I nocor®) e a m ilrinona ainda n ão se encontram bem-estabelecidos. observa-se que. deverá ser lembrado que a de nsidade do mercúrio é 13. numa avaliação in icial. na dose de 0.6 vezes maior do que a da água. a fim d e se obter a estabilização hemodinâmica te mporária.blogspot. (b) pressão em cunha pulmonar acima de 22 mmHg. controlando a PA sistólica (manter acima de 90 mmHg). Re centemente.com mmHg. associa-se noradrenalina (dose de 0.medmp3. quanto mais precoce for a instalação d o balão. al guns trabalhos ci tam a associação d a am rinona à do butamina co mo sendo benéfica em casos d e choq ue cardiogênico com má resposta à terapêutica convencional. su periores a 1 5 m g/kg/min. Quando houv er n ecessidade d e transformar valores encontrados em cmH2O par a mmHg . A se guir. ou em associação à mesma. Como opção.

a pressão em cunha da artéria pulmonar el evada. angioplastia coronária (associada ou não a uso de stent coronário) e cirurgia de revascularização miocárdica. cateterismo cardíaco. Prognó stico. Síndrome clínica o casionada pe la pre sença na corrente sa ngüínea d e microrganismos ou s eus produtos e q ue e nvolve ins uficiência c irculatória e perfusão tissular inadequada. apesar da melhora da terapêutica. A utilização de aparelhos de assistência ventricular ainda não é um procedimento rotineiro. como a angioplastia de resgate e a colocação de stents intracoronários. A trombólise medicamentosa. O g rupo do c hoque distributivo i nclui s índromes de hip operfusão tissular devidas a distúrbios do tônus e/ou da permeabilidade vascular. tendo estes aparelhos sido implantados em poucos casos no mundo.medmp3. A mortalidade após 30 dias e 1 ano após o episódio tem. O uso de métodos invasivos no diagnóstico e tr atamento do choque cardiogênico. IV. a taquicardia e a história de infarto do miocárdio. A. estando extremamente restrita. suporte ventilatório. há 101 . com redistribuição do fluxo sangüíneo visceral. Os ín dices de m ortalidade as sociados a o choq ue cardiogênico têm -se mantido consistentemente em nív eis su periores a 5 0%. O Quadro 7-6 resume as principais drogas utilizadas no seu tratamento. a id ade e levada. a pressã o a rterial média eleva da. com melhores resultados e com um risco menor de estender um infarto do miocárdio. a oligúria. O s da dos obtidos c om gra ndes estudos (como o estudo GUSTO) não têm demonstrado uma melhora dos resultados com o passar do tempo. Choque Distributivo. uso de balão intra-aórtico. G eralmente s e manifesta e m prese nça de um foc o i nfeccioso. Choq ue sé ptico. Considera-se como sendo sepse gra ve aquela q ue produza disfunção de órg ãos ou sistemas. porém existe a possibilidade de predomínio do componente endotóxico. As intervenções incluem: medida da pressão da artéria pulmonar.blogspot. que se tornou rotineira no tratamento dos casos do infarto do miocárdio. na fase aguda do infarto do miocárdio. Os Quadros 7-4 e 7-5 resumem o tratamento do choque cardiogênico.com Agentes inotrópicos positivos (especialmente a dobutamina) podem ser usados juntamente com a contrapulsão aórtica. te m mudado a per spectiva do tra tamento de sta síndrome. Considera-se como sendo sepse a r esposta sistêmica à infecção. entretanto. F. causador do choque cardiogênico. acabou por determinar um melhor prognóstico para os pacientes ao evitar e/ou diminuir a área de músculo cardíaco lesado no IAM. no c hoque séptico. agentes inotrópicos positivos. Os fatores de um mau prognóstico incluem o baixo débito cardíaco. sido diminuída ao se utilizarem procedimentos invasivos.

Fis iopatologia. Escherichia coli. aminas) que otimizem a oferta d e ox igênio ao tec ido. A ta quicardia ex istente é um dos m ecanismos responsáveis pe la manutenção da pre ssão a rterial. bem co mo a naeróbios (incluindo Bac teroides). encontram-se os gr ampositivos. A SIRS pode surgir com qualquer insulto (trauma. esta dilatação regride à medida que o paciente se recupera do quadro. Em segundo l ugar. a diminuição da resistência vascular periférica e a diminuição da pres são arte rial. po de evoluir com destruição orgânica múltipla apesar da eliminação do agente in feccioso. A dilatação ventricular funciona como um mecanismo compensatório. Ha emophilus e outros ae róbios. As pr incipais ca racterísticas h emodinâmicas do c hoque séptico são a elevação do débito cardíaco.) e. é po ssível evitar a evolução p ara a disfunção orgânica de múltiplos órgãos.com ocorrência do qu adro d e sepse grav e associada a qu adro de hipoperfusão tissular. fígado e intestino. Vár ios sã o os fatores de risco para a ocorrência de sepse e choq ue sépti co (Quadro 7-7). quando ocorre a sua queda. A d ilatação do v entrículo es querdo ap arece u m ou d ois di as após o in ício do choque. e m importância. Esta doença in flamatória auto -imune é de al ta le talidade e não possui terapêutica espe cífica. enquanto outros apresentam-se isquêmicos. seguida de Klebsiella-Enterobacter-Serratia e de Proteus sp. 1. Pseudomonas. e isto pode ocorrer com o sistema nervoso. conhecido c omo sí ndrome de resposta inf lamatória s istêmica (SIRS). quando a origem é infecciosa (sepse). O déb ito c ardíaco permanece elevado até a fase préterminal. em presença de um a fração de ejeção diminuída. 102 . Fungo s. A i nflamação pode acometer qualqu er órg ão. 2. assim. As infecções que mais freqüentemente conduzem ao choque séptico são as prod uzidas por gram-negativos. nos rins. No pu lmão. praticamente todos os pacientes internados em uma UTI apresentam um ou mais destes fatores de risco. a insuficiência renal aguda. culminando com a disfunção orgânica múltipla. pri ncipalmente Staph ylococcus au reus.blogspot. hemorragia etc. E tiologia.medmp3. vírus. Ne isseria. alguns d os ó rgãos vêm a rece ber um a oferta d e oxigênio acima do normal. produz a síndrome de angústia respiratória e. Quando se faz o diagnóstico pre coce e se ins tituem medidas d e su porte ci rculatório ( volume. A g rande intervenção localiza-se n a p revenção constituída d e diagnóstico e terapêutica precoce dos quadros clínicos que podem desencadeá-la. pod endo lev ar à su a falênci a funcional. Ocorre u ma alteração no ba lanço entre oferta e consumo d e oxigênio e na extração de oxigênio pelos diversos órgãos. Estas alterações têm importância fu ndamental n a área e splâncnica. en tre eles se destacam as En terobacteriaceae (em p rimeiro lugar. protozoários e rickéttsias podem também ser causadores do quadro. o q ue l eva a um vo lume e jetado maior. principalmente ao ní vel d a c irculação hepática. No qu adro de sepse é d esencadeado u m quadro in flamatório em todo o o rganismo. n a presença de invasão tissular por um patógeno.). permitindo um volume diastólico f inal aum entado.

e 10% s ofrem de diabetes m elito (nos q uais a f onte de infecção geralmente é geniturinária). bem c omo em mulheres no puerpério ou após aborto séptico. noradrenalina e cininas). A síndrome do choque tóxico foi inicialmente relacionada ao uso de a bsorventes intravaginais em mulheres m enstruadas. num hospital predominantemente traumatológico. vascular e outros procedimentos invasivos. Como ev ento fin al. A decorrente dim inuição da v olemia proporciona maior queda d o dé bito cardíaco e da perfusão. Uma outra im portante alteração hemodinâmica obse rvada na s epse é a dim inuição no volume pla smático circ ulante. com hipoxemia refratária a níveis cada vez mais elevados de suporte ventilatório. O mecanismo d e açã o da endo toxina.medmp3. nos estados sépticos. Cerca de 5% sã o portadores de he patopatias gra ves. N o ca so da s in fecções por g ram-negativos. possivelmente originada da parede do tubo intestinal. adrenalina. Esta deficiência de oxigênio aumenta a produção de ácido láctico e determina acidose metabólica. Ap esar d e o m ecanismo responsável nã o es tar claro. Este perfil se aplica a um hospital geral. serotonina.com Um fator depressor do miocárdio foi caracterizado. Essa 103 . porém. l iberada com a m orte das bactérias. juntamente com o seqüestro líquido que ocorre pa ra o te rceiro espaço. Fatores pr edisponentes. O fator de Hageman é est imulado pela e ndotoxina e p ode des encadear um p rocesso de coagulação intravascular disseminada com formação de múltiplos microtrombos capilares e agravamento da anoxia. devido à permeabilidade c apilar au mentada. fa vorecendo a saída de líquido para o interstício. se ndo o índice de m ortalidade proporcional a o número de órgãos e sistemas acometidos (chega a 80 a 100% quando três ou mais sistemas se encontram envolvidos). muitos ca sos o correrão após c irurgias o rtopédicas. evidenciou-se que ela pode oc orrer em pacientes de várias idades e d e ambos os sexos. A pro gressão da fal ência de mú ltiplos órgãos e siste mas seg ue esta ordem: pu lmonar. hepática e ren al. como sendo uma proteína de baixo peso molecular. 3. associada a diversos ti pos de infecção p or e stafilococos pr odutores de toxina. e le pode decorrer da le são microvascular e de re spostas inflamatórias lo calizadas. envolve a ativação do com plemento e a liber ação pe las p laquetas e pelos leucócitos de s ubstâncias va soativas ( histamina.blogspot. abd ominais e em grandes queimados. O choqu e sépti co afeta virtualmente t odos os órg ãos e sist emas. A i ncidência de sepse p or gram-negativos a umenta após m anipulações urológicas e cirurgias do trato gastrointestinal. bem como após cateterismo vesical. ocorrem continuamente intensificação da anoxia e redução do débito cardíaco. principalmente. e 15% têm doe nças hematológicas. A síndrome de angústia respiratória do adulto é freqüente. conduzindo ao relaxamento das arteríolas e in gurgitamento capilar com aumento das perdas de plas ma e células. é u ma das prin cipais causas de re dução na pré -carga. Esta alteração. 70 % delas são hospitalares. ocorrem autólise celular e lib eração de liso zimas que pot encializam a destruição celular. Nesse ciclo vicioso hemodinâmico e metabólico. com m aior incidência em recém-nascidos e e m idos os. Cerca de 10% dos pacientes são portadores de neoplasias malignas. com o p assar do te mpo.

O e quilíbrio á cido-básico e os gases a rteriais podem alterar-se também em função de le sões de ó rgãos como os pulmões e os rins. Na bacteremia por Pseudomonas. hip erdinâmica (ou choque qu ente). pode o correr redução d o retorno v enoso e do débito cardíaco. com a estase do sangue nos níveis das circulações esplân cnica e p eriférica. 5. pressã o arterial normal e amplitude de pulso aumentada. Com o agravamento do quadro. as ex tremidades estão aquecidas. débito urinário moderadamente redu zido e feb re. à medida que se agravam as alterações hemodinâmicas. cloro e bicarbonato.medmp3. Clin icamente. In suficiência respiratória. resistência periférica e levada. c om ac idose metabólica. Es tabelecido o di agnóstico e tomadas as m edidas iniciais pa ra reconhecimento do agente etiológico. O paciente est á con sciente e ale rta. 104 . A feb re pode ser intermitente. ocasionadas pelo choque. À m edida q ue diminuem a perf usão tissular e sua oxigenação. Alguns sintomas gerais e inespecíficos podem ser referidos (cefaléia. Delírio. porém há casos em que a uma leucopenia inicial segue-se a leucocitose. e está presente em 98% dos casos. mialgia. A fase av ançada. Na fase inici al. contínua ou variável. pulsos amplos. intensificam-se o met abolismo anaeróbico e a ac idose lá ctica. as chances de recuperação do paciente serão maiores. A leucocitose é a regra. déb ito urinário normal e feb re (r aramente. C aso o tratamento seja instituído nesta fase. Achados labo ratoriais freqü entes na bacteremia po r gram-negativos inclu em e levação da uréia. Os d istúrbios h emodinâmicos que caracterizam o c hoque sépti co em seres humanos são reconhecidos po r pelo meno s duas fases distintas. po de-se en contrar h ipotermia). devem ser observados e anotados a in tervalos c urtos os seguintes parâmetros: n ível de c onsciência. para que os ajustes terapêuticos se façam eficientemente. V ômitos. Contudo. débito cardíaco normal ou elevado. hi potensão moderada (ou nív eis pre ssóricos menores d o q ue o normal). alc alose respi ratória. débito cardíaco r eduzido. re spiração.com síndrome po de ser respon sável por p arte sub stancial dos choques que oco rrem f ora do ambiente hospitalar. Os estágios precoces são c aracterizados por sintomas e si nais infecciosos. obnubilação progressiva e queda da função renal podem ocorrer. deve-se proceder à monitoração hemodinâmica. Contudo. h ipotensão. sobrevém um aumento na produção de ácido láctico. encontram-se hiperventilação. Clinicamente. pod e p redominar u ma alca lose respiratória. A mo rtalidade do p aciente r elaciona-se ma is com a g ravidade do seu quadro clínico básico. O início da bacteremia é assinalado por febre e calafrios em 60% dos pacientes.blogspot. con fusão mental. estupor e coma são ra ros. co m a p ele quente e ruborizada. diarréia e distensão abdominal geralmente se d evem a um a doença subjacente. No início do choque sép tico. prostração. agitação e anorexia). é caract erizada por extr emidades frias. ao contrário. M anifestações c línicas. Nesta fase o prognóstico de reversão do choque é bem p ior. hip odinâmica (ou choqu e frio ). apreensão. existem baixa resistência periférica. é c omum haver leucopenia acentuada e persistente. 4. com febre elevada e súbita em cerca de 25%. Tr atamento. re mitente. e por mal-estar e febre graduais em 15%. qu ando se manifesta hiperventilação. hiperpotassemia e diminuição de sódio. pequena p ressão de pulso e in tensa vasoconstrição arterial. 20-30% dos pacientes manifestam pela primeira vez o estado infeccioso pela in stalação abrupta de fa lência cir culatória.

A pres são de e nchimento do átrio de ve ser mantida num nível adequado à produção de um débito cardíaco eficaz. A h ipovolemia pod e oco rrer por e xtravasamento cap ilar. monitorar a pressão em cunh a pul monar por cateter de Swan-Ganz. A c orreção fundamental baseia-se na reversão das alterações hemodinâmicas. devendo-se tentar ajustá-la inicialmente para um valor entre 10 e 15 mmHg. que possibilita medir o débito cardíaco. In: Lopez ML. O m ais adequado é a monitoração da pre ssão capilar pulmonar. durante a i nfusão.3: bicarbonato (mEq) = 0. 1979. e nchimento capila r e estado d e hidratação. Na ocorrência de hemodiluição. As soluções preferidas para reposição são as cristalóides. Nã o devem ser es quecidos c omo prováveis foc os de infecção cateteres venosos e vesicais. O ácido láctico se eleva mais acentuadamente no choque séptico do que em outros estados de choque. não refletindo adequadamente a précarga de ve ntrículo esquerdo. de vem-se medir a PVC. utilizando-se a a nálise dos gases arteriais. o paciente ta mbém deve ser pesado t odos os d ias e deve es tar sob monitoração eletrocardiográfica c ontínua. Lopez ML. Um a das fórm ulas mais u tilizadas indica a quanti dade de miliequivalentes de bicarbonato necessária para normalização do pH. diarréia ou vômitos. Se possível. cor da pel e. multiplicando-se o peso do paciente pelo excesso de base e por 0. Em p acientes com PVC normal ou re duzida. Todos os outros métodos de tratamento falharão se não for administrado o volume de líquidos adequado. pois deve ser aquele capaz de restaurar eficazmente a perfusão tecidual e a diurese sem ocasionar sobrecarga circulatória. Tratamento do Estado de Choque. 105 .com pulso. devem-se inf undir ce rca de 2 0 m l/min dura nte 10-20 min. *Modificado de Bruno da Silveira JC. a temperatura.3 ) peso ) BE. Caso tenha sido identificado um foco d e in fecção p assível de tratamento ci rúrgico. Algumas das medidas gerais recomendadas são manter o paciente normotérmico e com os membros inferiores elevados em 30o em relação ao tronco. a reposição com sangue total ou concentrado de hemácias será necessária. Objetivamente. a diurese e o balanço hídrico. pode ser necessária a elevação da pressão c oloidosmótica do pl asma por meio de a lbumina ou plasma. A preferência quanto à s ua co mposição re cai sob re a s s oluções cri stalóides: so ro fisiológico a 0.9% ou solução glicossalina 1:1 até 3:1 . o p adrão res piratório e a ausculta pulmonar. A neg ligência na erradicação do foco pod e g erar refratariedade ao tratamento e m orte.16 mmHg ) ex ige a su spensão d a infusão até seu retorno ao nível anterior. Pode-se apressar a sua correção com a administração de bicarbonato em doses ca lculadas. Em casos excepcionais. A resposta favorável da pressão arterial com pouca alteração da PVC é sug estiva d e componente h ipovolêmico importante no esta do de choque.blogspot. este dev e ser realizado lo go apó s a estabilização inicial do paci ente. Idealmente. A res tauração da volemia é a prim eira e m ais importante medida a ser tomada n o tratamento do c hoque séptico.medmp3. monitorando-se. a pressão arterial.0 cmH2O (= 2 . a elevação da pre ssão ve nosa. O volume adequado de líquidos a ser administrado raramente pode ser calculado com precisão no início do tratamento. O uso da PVC está sujeito a freqüentes erros. Elevação d a PVC ac ima d e 3 . fí stulas. devido à gravidade da hipoxia tissular.

elevação de uréia e creatinina. a noradrenalina e os agentes vasodilatadores (principalmente o nitroprussiato). n ão sendo exagero afirmar que u ma falha nesse asp ecto levará ao frac asso. a pe le e o útero. a dobutamina. o re torno de diurese. 106 . inicia-se restrição de líquidos. Constitui grande a juda a ex istência de cul turas a nteriores p rovenientes d e ma terial co lhido no fo co suspeito. se necessário. 8. que requerem técnicas de coleta e isolamento especiais). urina alcalina. Os locais que mais comumente propiciam a invasão da corrente sangüínea são os sistemas geniturinário. ou isolado o pa tógeno. As drogas habitualmente usadas são a dopamina. o isoproterenol. No Qua dro 7-9 vemos algumas associações iniciais úteis na prática. na localização da infecção e no estado clínico global do paciente. e o su porte deve s er ba seado na medição desses pa râmetros. Pode ser necessário o uso de substâncias vasoconstritoras. Uma vez observ ada respo sta d esfavorável. Infecções por S. gastrointestinal. a diciona-se carb enicilina ao e squema t erapêutico. A antibioticoterapia correta constitui um dos passos fundamentais no tratamento do choque séptico. sódio urinário menor do que 60 mEq/l. clindamicina ou cefoxi tina. o esquema terapêutico deve ser reavaliado e modificado. Ele mentos sug estivos de in suficiência ren al aguda e qu e devem ser p esquisados incluem isotenúria. inotrópicas e vasodilatadoras. As doses são as mesmas descritas anteriormente neste capítulo. será n ecessário int ubar o paciente e es tabelecer ventilação mecânica. esta deverá ser tratada conforme recomendações específicas (ver Cap.com Administra-se parte da dose calculada (1/3-1/2) nos pacientes que não apresentam melhora com a reposição de volume e com a boa oxigenação. freqüente nesses casos. pod em r equerer cloranfenicol. um a cefalospo rina. P ode-se ta mbém te star. e essa associação constitu i a escolha inicial nos casos de foc o desconhecido. A hiperpotassemia. pre ferencialmente b actericidas. deve-se iniciar imediatamente o uso de antibióticos d e amp lo espectro. Após a obtenção das culturas (n ão se d eve esq uecer a importância dos anae róbios. A o ligúria e a lesão ren al no choqu e séptico g eralmente se devem à hipovolemia e à hipotensão. A escolha deve ser baseada na fl ora p revalente do ho spital e e m su a su scetibilidade aos antibacterianos. empregando-se drogas mais específicas. com furosemida e ndovenosa. Se a SARA ocorrer. esp ecialmente por Bacteroides fragilis. cilindros tubulares. C aso s e su speite d e in fecção por Pseudo monas ou em pacientes leucopênicos.medmp3. Insuficiência Respiratória Pós-Traumática). O choque sépt ico pode co mportar-se co mo um q uadro co mplexo do ponto de vista hemodinâmico. deve ser tratada prontamente. Um aminoglicosídeo associado a uma cefalosporina ou a uma penicilina penicilinase-resistente é suficiente na grande maioria dos casos. e po r via p arenteral. nenhum foco é determinado. Em 10-20% dos casos. aureus devem ser tratadas por uma penicilina penicilinase-resistente. Caso a oligúria persista ao ser restaurado o volume sangüíneo eficaz. A tensão arterial de PO2 deve ser mantida acima de 70 mmHg. Infecções anaeróbicas. pulmonar. Se a hipoxemia não for corrigida com o uso de oxigênio a dministrado p or m áscara. Um bom parâmetro clínico para seu uso parece ser a observação da circulação cutânea e da diurese.blogspot. vancomicina ou cl indamicina. No Quadro 7-8 temos os agentes mais comumente implicados em diversas infecções.

al godão.com B. indometacina) e m ateriais de contras te radiopaco. aumento da permeabilidade vascular. pr urido. indução à degranulação de plaquetas. conhecidas como a nafilactóides. Manifestações clínicas. f rutos d o m ar. t etraciclinas. am endoim. g lote). am inopirina. Os principais agentes causadores de anafilaxia são: a. de xtranas. ch ocolate). Os antígenos combinam-se com anticorpos IgE aderidos à superfície dos basófilos e ma stócitos. grãos. p odendo oc orrer em indi víduos nãosensibilizados previamente. am inoglicosídeos). Proteínas: venenos de insetos. ex. b.blogspot. Já os a gentes im plicados na gênese das reações anafilactóides são: curare. determinadas por hipersensibilidade imediata. A s m anifestações mais c omuns de a nafilaxia sis têmica s ão cutâneas — e ritema. vi taminas (tiamina. Elas sã o mediadas por anti corpos do tipo Ig E e começam alguns minutos após a exposição. O segundo dec orre de broncoespasmo intenso e difuso das vias aéreas inferiores. himenópteros. Apesar de haver poucos dados conclusivos a res peito dos testes cutâneos. soro s heterólogos. cefa losporinas. devido a u ma vasodilatação ge neralizada e a um aumento da p ermeabilidade capilar com estagnação do sangue. fluido seminal). a nfotericina B . a limentos (ovos. nitrofurantoína. Os efeitos de ssas substâncias m ediadoras in cluem const rição de músculo liso.medmp3. outras proteínas humanas (p. á cido fólico). soluções h ipertônicas ( manitol). Hap tenos: antibióticos (p enicilinas. d eflagrando a libe ração de med iadores primários ( histamina. Introdução. pó len. fatores quimiotáticos) e sec undários (p rostaglandinas. nozes. l eucotrienos. a ngioedema — que podem o u não se r acompanhadas de repercussões em outros sistemas. enzimas (tripsina). atração de células inflamatórias. 2. hormônios (insulina). 107 . Talvez a manifestação m ais grave seja o c hoque h ipotensivo com ou se m manifestações pulmonares concomitantes.. p rovavelmente envolvem li beração nãoimunologicamente m ediada dessas su bstâncias. p rocaína). Outras reaçõ es. agentes a ntiinflamatórios nãoesteróides (ácido acetilsal icílico. anestésicos l ocais (lidocaína. urticária. O choque anafilático faz p arte de um espectro de reações conhecidas como anafilaxia sistêmica. alteração do tônus vascular (sistêmico e pulmonar). O pr imeiro ocorre por asf ixia devido à obstrução das vias aéreas sup eriores por e dema (laringe. O mecanismo causal seria a perda súbita de volume circulatório efetivo. Há d ois padrões d e i nsuficiência res piratória. Estas reações incomuns ocorrem em in divíduos pre viamente sens ibilizados a pós r eexposição a an tígenos ou a haptenos de baix o peso m olecular. cininas) da anafilaxia. parece provável que os indivíd uos atóp icos e co m est e tip o de teste positi vo apresent em maior incidência dessas reações. Choque Anafilático 1.

Geralmente há uma história de expo sição imediatamente precedente a u m antígeno. Um a vez iniciada essa terapia. A v ia d e adm inistração e a dose de a drenalina de pendem basi camente da gravidade da reação anafilática inicial. angioedema hereditário e urticária angiopática. diarréia). O ritm o de administração deve ser ajustado para 1 mg/min (ou 15 microgotas/min).1 mg (0. segue-se uma infusão contínua nos pacientes que não apresentam melhora: 1 mg (1 m l) d e so lução 1:1. As a ções far macológicas da adrenalina pod em ser 108 . a dose inicial também vai de 0. obtendo-se uma concentração final de 4 mg/ml. 3-0. infundida du rante 10-15 m inutos. 5 m g de solução 1 :1. visando a expandir o v olume sangüíneo eficaz. Esta via não é isenta de riscos. Raramente. intoxicação exógena. Tra tamento. Estes efeitos poderiam ser di retos ou conseqüentes a uma redução da perfusão coronariana. síncope vasovagal. Alguns a utores s ugerem que u ma f ração d esta dose ou uma d ose adicional de cerca de 0. A adrenalina é a droga d e primeira linha no trat amento das reaç ões anafilát icas sistêmicas. ná useas. suplementar oxigênio. ocorrem al terações eletrocardiográficas no c hoque anafilático que sugerem algum a aç ão s obre o miocárdio.3 a 0. estabelecer um acesso endovenoso para drogas e líquidos e monitorar o paciente hemodinâmica e eletrocardiograficamente são algumas das medidas que s e f azem ne cessárias. e não devem ser negligenciadas.000 ( 0. 3.5 mg de u ma solução 1: 1. As ações b-agonistas facilitam a broncodi latação. oc orrem sintom as gastrointestinais (vômitos. 4. A dose inicial compreende 0. D iagnóstico diferencial. dificilmente o laboratório fornece subsídios para o diagnóstico. e a vasoconstrição periférica diminui o angioedema e a urticária.com Ocasionalmente. têm efeitos cardíacos inotrópico e crono trópico positivos e aumentam a p rodução de AMP cíclico. m edidas de s uporte sã o tã o ess enciais para o sucesso d o tratamento quanto as medidas específicas. Devido à e xtrema rap idez d e instalação do quadro. repetida até de 15/15 o u 2 0/20 minutos.000). arritmias. Nas reações localizadas (urticária ou angioedema ao redor do sítio de inoculação do antígeno). respiratórias e ca rdiovasculares. aumentando-se p ara 4 mg/min se nenhum efeit o benéfico fo r observado .blogspot. recomenda-se a injeção de adrenalina por via subcutânea.000 subcutaneamente. b 1 e b 2 ad renérgicos que c ontrabalançam o s efeitos deletérios dos m ediadores da anafilaxia. Pode se r necessária a d istinção ent re reaç ões anafiláticas e manifestações de asma. em dose de 0. Le mbrar que a a dministração rápida de soluções cristalóides é prioritária no tratamento do choque. As a lterações m ais f reqüentes sã o distúrbios da condução.000 é ad icionado a 250 m l de so ro g licosado isotônico. padrões de isquemia e necrose. a administração de adrenalina endovenosa é recomendada.5 mg de solução 1:1. Os efeitos a aumentam a pressão arterial e revertem tanto a vasodilatação quanto a hipotensão sistêmicas.medmp3. 000) de ad renalina aquosa em 10 m l de soro f isiológico (resultando em u ma d iluição fi nal de 1:100.000 seja i njetada n a p orta de e ntrada para retardar a absorção do antígeno. Para o s pac ientes inicialmente atendidos já em choque e c olapso ca rdiocirculatório. Ela p ossui potentes ef eitos a .3-0.5 ml). Nas reações de anafilaxia sistêmica. Nas reaçõ es an afiláticas sistêmicas c om manifestações gastrointestinais. do s istema nervoso central e distúrbios da coagulação. e o paciente deve ser cuidadosamente monitorado durante o uso. Manter as vias aéreas permeáveis. s e nec essário. 1 m l de s olução 1:1. repetida conforme a necessidade.

induzindo sintomas anginosos e isquemia do miocárdio. Além do mais. Excepcionalmente. C. logo no início do t ratamento. Na fase aguda d o traumatismo raquimedular. para restaurar o volume sangü íneo eficaz (soro fisiológico ou Ring er lactato). c om taquic ardia. J á os corticosteróides nã o possuem a rapidez d e açã o necessária pa ra reverter o quadro inicial e agudo. em raras ocasiões. Portanto. sujei to a al gumas crí ticas. Apesar do papel preponderante da adr enalina no tratamento da anaf ilaxia s istêmica. Em particular.medmp3. E mais. e ocas ionar um a cris e hipe rtensiva ou um a hemorragia intracraniana. e o con trário ocorre durante uma infusão rápida. A toxicidade da adrenalina d ecorre dire tamente do excesso d os ef eitos farmacológicos. c aso s e trate de lesão medular. hipotensão refrat ária a essa med ida constitui in dicação para o uso de a gonistas a109 . conseqüentemente. principalmente e xtra-sístoles atriais e v entriculares. O choq ue neurogênico é o bservado a lgumas ve zes a pós ac identes. com predomínio de vasodilatação e. obs erva-se uma pre ssão a rterial m uito baixa.blogspot. 50 mg IM. as anes tesias pe ridurais ou raquidianas e as drogas bloqueadoras a utônomas. A administração d e corticóides em altas do ses por tempo cu rto (p . A a tividade a-adrenérgica e xcessiva pode a umentar a pre ssão sist ólica. os sítios receptores b respondem a doses menores de adrenalina do q ue os a. O exce sso de est imulação b pode r esultar em aum ento do c onsumo de oxigênio do miocárdio tanto por taquicardia como por aumento da contratilidade. ainda é preconizada a administração de difenidramina. j á foram observadas arritmias. isquemia miocárdica e até infartos.com usadas para m onitorar sua a dministração e r eduzir a possi bilidade d e efei tos tóxicos. uma dose baixa e lenta de adrenalina EV deve produzir broncodilatação e aumentos moderados da pressão sistólica sem ocasionar efeitos adversos. ocorre um dese quilíbrio do tônus vasomotor. Esse efeito também pode ocasionar arritmias. hipotensão. até 72 hora s) não fo i conclusivamente relacionada a e feitos adversos importantes. predomina a satu ração do s receptores b. pa ra se certificar d a ocorrência de fraturas. casos de anafilaxia prolongada ou hipotensão e broncoespasmo p ersistentes poderiam b eneficiar-se d a adm inistração de succinato de hidrocortisona (So lu-Cortef®) 100 -500 mg EV a cada seis horas ou de doses correspondentes d e d exametasona. aba ixo. C hoque neurogênico. Clinicamente re lacionadas ao us o de adrenalina EV.. conclui-se que estes não possuem ação sobre o processo já desencadeado. a hipotensão g eralmente se ac ompanha d e bradicardia. algumas drog as desempenham um pape l auxilia r. No e xame clí nico. Contudo. A primeira medida a ser tomada é a infusão rápida de soluções cristalóides. durante u ma i nfusão len ta. d evendo s er dif erenciado do choque hipovolêmico pela bradicardia. sabe-se h oje que os m ediadores m ais p otentes são os leucotrienos ( antigamente chamados SRS-A) e que su a aç ão não é in ibida pelos anti-histamínicos. ex . Apesa r dessas limitações. Os antihistamínicos são em pregados para evitar nova ligação de adrenalina aos receptores. e as frias. bem com o a diast ólica. Deste modo. Ne sta f orma de c hoque vasogênico. É i mportante a realização de radiografias da co luna. As ca usas mais com uns são as lesões da medula espinhal. observam-se as extremidades quentes acima do nível da lesão.

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As m anifestações c línicas m ais co muns da i nsuficiência re spiratória sã o a taquipnéia e a hipoxemia. dese nvolver um qu adro de insuficiência re spiratória. embolia gordurosa. O pac iente politraum atizado pod e.blogspot. ru ptura de aneurisma. malária. variando de 10 a 90%. embolia por agregados plaquetários. que acometem o politraumatizado. a asp iração de sangue e d e conteúdo gást rico. p resença de sh unt intrapulmonar aumentado. e sa be-se hoje que e la ocorre e m cerca de 16% dos pacientes portadores de t raumatismos graves ( politraumatizados. A SARA pod e ser d efinida co mo a insuficiência respiratória conseqüente à alteração d a permeabilidade da membrana ca pilar pulmonar. circulação extracorpórea. de pendendo da idade do paciente e do grau de insufi ciência de múltiplos órgãos. A oc orrência de ba rotrauma de pende da gr avidade da S ARA. inte rnação p rolongada.000 casos. qu e au menta. q ueimaduras.Insuficiência Respiratória Pós-Traumática Marco Tulio Baccarini Pires I. embolia arterial. dim inuição d a complacência pu lmonar. podem variar desde uma pequena insuficiência respiratória até um q uadro le tal de f alha pulmonar. q ue já vi nha sen do observada d esde 1880 por L aennec. pres ença d e infiltrados nos raios X de tórax e pressão em cunha pulmonar normal. Quadro Clínico.medmp3. entretanto. edema p ulmonar das grandes altitudes. t ransfusões sangüín eas múltiplas. De acord o c om Mo rel e cols. traumatismos cranianos e traumatismos pulmonares diretos. II. p acientes com lesões po r arma de fogo ou branca). f eto m orto. d a duração da v entilação artificial. f raturas. pn eumonias.. a SARA apresenta uma incidência anual de 150. Introdução. o pn eumotórax e o hem otórax são fatores causais bem conhecidos.com Capítulo 08 . infusão hídrica em excesso. embolia por líquido amniótico. as a telectasias. do ença vascular periférica. carcinomatose. esta síndrome pôde ser adequadamente estu dada. lesão pul monar is quêmica. A síndrome de angústia respiratória do a dulto ( SARA). do nível de pressão expiratória final positiva (PEEP) e da pressão de pic o na via aérea (PAP — Peak Airway Pressure). microatelectasia. inf arto intestinal. a falência respiratória po de ser cla ssificada e m quatro gradações. Estas manifestações. No qu adro. A gravidade de c ada caso depende. transplantes de ó rgãos. resu ltando no acú mulo de edema in tersticial. Durante a Guerra do Vietnã. A contusão pulmonar direta. As principais causas de SARA são as seguintes: abuso de drogas. Sua mortalidade é alta. por Ashbaug e cols. ec lâmpsia. é um a entidade isolada. g randes c irurgias. 113 . descritas no Quadro 8-1. toxicidade por oxigênio. diferente da s anteriores. por divers os motivos. ob servam-se hipoxemia arterial aguda. p or out ro la do. septicemia por Clostridium. r eação transfusional. a embolia pu lmonar. m as qu e so mente e m 1967 foi descrita. hipotermia. Nos Estados Unidos. sep ticemia por bacilos gram-negativos.

há congestão na microcirculação. o s pulm ões e stão costumeiramente limpos. na SARA.blogspot. 114 . Os critérios diagnósticos na SARA são vistos no Quadro 8-2. alcalose mista e raios X de tórax normais. com hipoxemia final e assistolia. C. não se o bserva. A sepse está p resente em cerca de 50% do s p acientes c om SARA. o que indica alteração no balanço ventilação-perfusão e presença de shunts. As alterações p atológicas p ulmonares são semelhantes em t odos os ca sos de SA RA. complacência pulm onar diminuída. o a umento da pressão da artéria pulmonar. A radiografia de tórax também pode ser normal. podem os dividir o quadro clínico do s pacientes em quatro estágios: A. C om a p rogressão do quadro. os pulmões se tornam congestos e hemorrágicos. a hipocarbia progressiva. à ausculta. Um qu adro de broncopneumonia sob rejacente pode s urgir. Microsco picamente. a queda da PO2 e o aumento dos shunts pulmonares. No s pa cientes traumatizados. Lesão . o que a diferencia de um edema pulmonar cardiogênico. A pressão d a artéria pulmonar e a PVC também estão normais. Nos estágios iniciais. Caracteriza-se por uma insuficiência respiratória franca e progressiva. independentemente de sua etiologia. D. o e dema p ulmonar c ardiogênico é o quadro mais com umente confundido com a SAR A. a sepse surge após as primeiras 48 horas. S ão mai s freqüentes os casos mais brandos de SARA. a diminuição progressiva da complacência pulmonar. E sta diferenciação pode s er m ais d ifícil quando a SARA é vista juntamente com sobrecarga hídrica ou com a insuficiência cardíaca congestiva. Este estágio dura de várias horas a dias. Persistem a hiperventilação. No dia gnóstico d iferencial. Neste momento. Alterações Patológicas. Podem surgir exsudatos fibrinosos na superfície pleural. A hipox emia n a SARA respond e p ouco às elev ações da c oncentração d e O2 in spirado. os pulmões podem estar normais ou mostrar hemorragias p etequiais e ed ema. Ca racteriza-se pel o pac iente q ue alcançou a estabilidade circulatória a o término da primeira fase e pelo início da dificuldade respiratória. para que seja alcançado um volume tidal adequado.com inclusive. fibrina e p laquetas (após 4-6 horas). da g rande varied ade d e circun stâncias qu e podem c ausar a síndrome. o aumento do débito cardíaco. Apenas para fins descritivos. B.medmp3. III. com agregados de neutrófilos. Em situações no rmais. A diminuição da complacência pulmonar leva à necessidade de aumento progressivo na pressão ventilatória. Nas p róximas 12-48 horas surg em a hemorragia e o e dema intersticial. ressuscitação e al calose seguem-se imediatamente à l esão ini cial e sã o caracterizadas por hiperventilação espon tânea. É um estágio terminal. devendo se r afastado. co m h ipocarbia.

É. Deve-se enfatizar que. a méd io p razo. melhorar a ventilação de alvéolos parcialmente colapsados e prevenir o colapso de outros. diminuindo a h emorragia e a c ongestão. Na prática. através de im plantação de byp ass venovenoso (método pouco empregado). podem eve ntualmente surgir membranas h ialinas. t êm-se o a umento do edema in tersticial.blogspot. o tratamento deve englobar. Na ra diografia. e o paciente morre. em re lação a como atin gir os objetivos expostos. a PO2 cai a níveis críticos. sob altas press ões. sempre preferível evitar a SARA. Ao s ra ios X. apesar da melhoria das técnicas de terapia intensiva disponíveis. manipular o fl uxo sangü íneo pu lmonar. levando. a umentar a perfusão dos locais p ulmonares b emventilados e d iminuir a p erfusão nos locais m alventilados. nos pacientes que continuam vivos. a proliferação d e fibroblastos. finalmente. se a sat uração d a h emoglobina cair ab aixo de 90% no oxímetro d e pulso (no 115 . levando-se em consideração que são inúmeras as possíveis causas da síndrome. h ipertrofia das células a lveolares e. esta fase mostra consolidação radiográfica em todo o campo pulmonar. A monitoração da função pulmonar é d e extrema importância para a identificação precoce do paciente que esteja evoluindo para a SARA. e realizar a remoção extracorpórea de d ióxido de ca rbono. a algumas situações que exijam tratamento cirúrgico. Depois d e 4 8-72 h oras. IV. Tratamento. O tratamento. permanecendo m uito al ta. o tr atamento da SARA é muito con trovertido. a pesar da a dministração de o xigênio a 1 00% e P EEP (Positive End Ex piratory Pressure) elevada. com o surgimento de hipotensão e arritmias. Nos casos mais graves. se a freqüência respiratória passar de 25 ir/min. um a broncopneumonia geralmente s urge como superposição. ma is precoces serão as alterações radiológicas (Pranchas 8-1 e 8-2). identificando-se os p acientes mai s prop ensos a a presentá-la e iniciando-se o tratamento de prevenção (Quadro 8-3). microatelectasias. redu zir indiretamente o ed ema intersticial. Se a inf ecção nã o o corre. Uma semana após o início do quadro. e es tas podem tornar-se a s le sões pr edominantes. deve se r dirigido pa ra: manter a circ ulação s angüínea e a pressão a rterial adequadas. he morragia e edema intra-alveolares. a causa-base. a mortalidade global da SARA não se al terou no s últimos 20 ano s. como a drenagem torácica. inclusive.medmp3.com Ao final d esta fase. observa-se uma densa consolidação dos segmentos e dos lobos pulmonares. as ra diografias do tórax j á mo stram u m padrão reticul ar difuso e simétrico. Quanto maior a gravidade do quadro de SARA. favor ece o surgimento de barotrauma. Após 48 -72 horas . pois. rev erter diretamente a lesã o capilar po r co rreção d a me mbrana. e. caso ocorra pneumotórax. estando o paciente em respirador. A terapia para a SARA deverá ter início se a tensão de O2 (PO2) arterial cair abaixo de 90 mmHg com uma concentração de oxigênio (FIO2) de 40%. sempre que possível. a de posição de colágeno e a fo rmação de pneumatoceles podem o correr. com base n o que se co nhece d a fisiopatologia e d as a lterações da SARA. porém nos quais o q uadro da SA RA permanece. entretanto. A própria utilização de oxigenoterapia a 100% .

A acidose respiratória com uma PO2 maior do que 60 mmHg. co m O2 a 40%). As complicações d a terapêutica com ventilação prolongada. nesses pacientes. As seguintes medidas podem ser tomadas em um paciente que apresente a síndrome: A. B. já citadas. em determinadas situações. é ac onselhável a passagem de cateter d e Swa n-Ganz p ara a me dida da s pressões pulmonares e ade quação do d ébito cardíaco). o paciente deverá ser intubado com níveis de PO2 até mesmo u m pouco maiores (casos nos quais a possibilidade de SARA seja muito aumentada). Nívei s m áximos de PEEP podem ch egar a 25-35 cm H2O. é o d o e quilíbrio metabólico. Quanto maior a PEEP. c om f luxo relativamente alt o: de 10-12 m l/kg de pes o. portanto. A in dicação de PEEP na SARA é a de u m paciente ve ntilado c om FIO2 de 6 0% em que a PO2 arte rial nã o alcance 60 mmHg. 116 . ou qu aisquer outros de natureza semelhante. usa -se res pirador de v olume. pn eumotórax e h emotórax. m esmo em quantidades m enores. O nível crítico para a i ntubação endotraqueal em p acientes com m aior possibilidade de SARA é de uma PO2 i nferior a 60 m mHg. que possibilita maior e xpansão a lveolar e usa também um maior nú mero de alvéolos. Ca pacidade de carreamento d e O 2 p elo sangue. poderão influir no qu adro respiratório. e c om um a capacidade vital menor do que 10-12 ml/kg de peso. dim inuindo. iniciamos com uma PEEP de 5-8 cmH2O. o g rau de sh unt existente. maior a q ueda n o d ébito cardíaco. D eve ser lem brado q ue a PEEP não a tua d iretamente no edema intersticial já formado — el a apenas melhora a ox igenação do sangue. dest e modo. pneumatoceles. a PEEP. o casionada pela dim inuição d o ret orno ve noso para o ventrículo direito (c omo c uidado. queda no débito cardíaco e infecção tardia. pneumotórax.com respirador. outras causa s de problemas respirat órios devem ser af astadas antes. pois a mbas alteram a curva d e dissociação H b-O2 — o estado ide al. e se a relação PO2 /FIO2 cai r ab aixo de 300. Os pacientes deverão ser traqueostomizados precocemente (tão mais precocemente quanto maior for a gravidade do caso). A fim de s er al cançado um com pleto aproveitamento do oxigênio pelos tecidos. também indica a intubação. Habitualmente. tais com o problem as com o tubo e ndotraqueal. melhorando tanto a PO2 como a complacência pulmonar. Para a o btenção de uma ventilação a dequada. devido à in stabilidade do paciente). Evidentemente. m as q ue. chegando a até 10-14 cm H2O. e m u m pa ciente que es teja recebendo O2 por máscara ou cateter nasal a 100%. A f im de a umentar a c apacidade r esidual funcional. ainda n o respirador. com resp irador programado c om volume t idal normal e freqüência respiratória no rmal. Está indicado principalmente de acordo com os níveis de saturação de O2 arterial. D eve-se e vitar ta nto a a cidose quanto a alcalose.medmp3. u sa-se. problemas co m o respirador artificial. atelectasias. e mbolia pu lmonar. Suporte ventilatório.blogspot. e dema pulmonar agudo . caso se utilizem mecanismos extracorpór eos p ara remoção do CO2 (ver a diante). pneumomediastino. é necessário que os níveis de hemoglobina sejam mantidos e ntre 12 e 14%. em um pacie nte com ta quipnéia (acima de 35 ir/min). incluem barotrauma. para diminuição do espaço morto e para facilitar a aspiração de se creções (que n ormalmente nã o sã o m uito aumentadas.

117 . E. caso esta surja. porém poderá vir a ser d e utilidade no futuro. F. presumia-se q ue. Além do mais. de a cordo com as n ecessidades. A ntigamente. na realidade.blogspot. não existe qualquer comprovação da ocorrência deste tipo de efeito. por propiciarem a maior ocorrência de infecção. Corticosteróides. o uso de albumina pode até mesmo aumentar o edema. Esta ainda não é uma terapêutica padronizada. naqueles pacientes nos quais se nota sobrecarga hídrica. não ocorria. c om PVC e pressão art erial pulmonar a ltas. o q ue nã o t eria uti lidade. H.com C. Vasopressores. O ideal é que a administração d e volume seja feita c om base n a pres são em cunha da art éria p ulmonar. Des te modo. Só deverá ser administrada caso o paciente seja portador de coagulação intravascular disseminada. o que. D iuréticos. para que se mantenham níveis hematínicos mais elevados. sua eficácia em seres humanos. G. Assim. Entretanto. devendo esta ser m antida entre os nív eis m ínimos de 5-8 mm Hg e m áximos de 1 2-15 mmHg. principalmente se administrada em paciente p olitraumatizado ou re cém-operado. prescrevendo-se sua utilização específica para cada tipo de infecção. é p ossível a a dministração de furose mida. c om re dução d o edema. A a dministração de plasma é adequada apenas nos casos em que a pressão venosa central e a pressão arterial pulmonar estejam baixas. Heparina. na realidade. Estão se ndo i nvestigados atualmente. pode m determinar um aumento na mortalidade. É uma droga que apresenta efeitos colaterais de sangramento. A porte hídrico. A ntiinflamatórios nã o-esteróides. Va sodilatadores. O us o de c olóides é discutível. Entre tanto. Não há qualquer prova conclusiva de que tenham valor benéfico no tratamento da síndrome e. Po r ou tro lado. aumentando o débito ca rdíaco e o transporte de O2. O uso de diuréticos foi proposto anteriormente c omo f orma de re duzir o edema intersticial. A ntibióticos. com o us o de colóides em maior qu antidade. I.medmp3. Po dem se r úte is sim plesmente p or p rovocarem dim inuição n a pres são microvascular pulmonar e m nível c apilar. podendo ser associada à infusão de concentrado de hemácias. U m aporte a umentado causaria problemas d e cong estão. D. Sã o f reqüentes os c asos de SARA com inf ecção. o que seria muito prejudicial em um paciente com insuficiência respiratória grave. nã o existem registros que demonstrem.30 m g/min re duz de m odo acentuado a s p ressões pulmonares (a rterial e veno sa). favorecendo o aporte mais adequado de O 2 aos tecidos. Foram muito utilizados no p assado. poder-se-ia diminuir o edema i ntersticial. no tratamento da SA RA. Não se trata de “secar” o paciente. um menor aporte hídrico levaria à hipovolemia e à qu eda no débito cardíaco. O em prego da prostaglandina E 1 (PGE1) em do ses pr ogressivas de 1. até o momento. Usa m-se es quemas de inf usão hídrica normais. d e a lta virulência. o uso indiscriminado de antibióticos pode leva r ao surgimento de cep as resi stentes. d eve-se ev itar a administração de drogas profilaticamente. p lasma e pa pas d e he mácias sã o a dministrados quando o emprego de diuréticos produz hipotensão. na presença de infecção secundária em pacientes com SARA.

Re moção ex tracorpórea de CO2 . h avendo ainda possibilidade de co mplicações (h epáticas. f oi fe ito sim ultaneamente c om circ ulação extracorpórea prolongada d e sup orte. assim. procura-se manter a pressão inspiratória de pico entre 35 e 40 cmH2O. O óxido nitroso. alguns estudos. Cuidados respiratórios auxiliares. no m omento. Posição prona. possib ilitando que o espaço a lveolar pulmonar seja ap roveitado somente para oxigenação. Outros cuidados respiratórios envolvem a aspiração de secreções. na posição prona. J. Associada à instituição de posição prona. para inserção do dispositivo de membrana artificial. É uma técnica segura. Mudanças freqüentes de posição podem levar à melhora significativa da oxigenação do paciente. o uso do Perflubron. estão sendo realizados n os Estados U nidos. Eletivamente. ao campo experimental. Prevenção de complicações. deveria estar indicada em t orno do 14º dia de intubação orotraqueal. tem demonstrado u m aumento na sobrevida dos pacientes portadores de SARA. O posicionamento de pacientes. trombóticas. Ao mesmo tempo. que pode piorar ainda mais o quadro respiratório. apesar de alguns resultados iniciais promissores. mas o seu u so se encontra restrito. M. no v entilador. é capaz de melhorar sensivelmente a oxigenação em pacientes portadores de SARA. de ve se r re alizada tanto m ais precocemente quanto maior for a gravidade do quadro.blogspot. I. estabelecendo-se ventilação líquida par cial. Traqueostomia. sép ticas). Deve-se fazer o possível para evitar uma infecção pulmonar. L. Sedação. sem com petição.medmp3. sedados e em ventilação mecânica. Devem ser tomados todos os cuidados possíveis no sentido de que sejam evitadas as infecções.com J. a fim de se tentar uma melhor oxigenação (posição prona). a tapotagem. com melhora adicional da oxigenação. Quas e sem pre obri gatória. a dministrado p or via inalatória. a sua utilização ainda é restrita. Os estudos. Realiza-se bypass venovenoso entre a veia femoral e a veia cava inferior. iniciados em modelo animal. Inicialmente. Basei a-se n a re moção do CO2 a través d e membrana pulmonar art ificial. N. efetiva e de fácil utilização. Óxi do nit roso. Esta técnica pa rece ser prom issora. aprovados p elo FDA. além de se procurar estabelecer um aporte nutricional 118 . Ai nda possibilita posicionar o paciente no leito. O. mostraram-se bastante semelhantes em seres humanos. H. Ve ntilação líquida parcial. tem sido ainda mais eficaz. Muitos pacientes poderão apresentar-se agitados com o q uadro de hipoxemia. as vibrações torácicas e os cuidados de assepsia ao se manusear o tubo traqueal ou a cânula de traqueostomia. renais. A sedação tem as vantagens de diminuir o consumo de O2 por um paciente muito agitado e permitir um a ciclagem mais adequada do respirador. no momento. O u so d esta té cnica é extremamente on eroso. A associação da posição prona ao óxido nitroso demonstrou ser ainda mais benéfica. e a PEEP máxima entre 25 e 35 mmH2O.

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blogspot. desempenhando papel im portante n a f isiologia de sses sistemas. os métodos em pregados para di agnosticar est es traumatismos. Em raro s casos. Es ta é restrita ao s grandes h emotórax. na utili zação de pe ssoal param édico com t reinamento adequado (RESGATE) e um a pa dronização no a tendimento m édico inicial do politra umatizado (ATLS — Advanced Trauma Life Support) resultaram numa sobrevida maior dos pacientes com traumas mais graves. se ndo o índice de toracotomia de u rgência inferior a 10%. às rupturas dia fragmáticas. a uma menor eficácia da tosse e p rovoca retenção d e secre ções. E ntretanto. e serão eles os primeiros a atender esses pacientes. Da í a im portância e a gravidade dos traumatismos torácicos. Com relação a o tratamento. Ne ste. A ssim. se não tratadas rápida e adequadamente.medmp3. produz respiração superficial. na maioria dos c asos. e nquanto estes estão presentes co mo fa tor agravante em 25-50% das mortes devidas a tra umatismos de outros sistemas. caso con trário. d a tra quéia e dos g randes br ônquios e às grandes lacerações pulmonares. p orque muitos tra umatismos to rácicos oc orrem em lugares dista ntes desses centros. O diagnóstico e o tratamento dos t raumatismos torácicos envo lvem p rocedimentos relativamente simples. é necessário re correr-se a exam es de imagem ou à endoscopia. a bordaremos as diversas lesões ocasionadas especificamente pelo traumatismo torácico. g eralmente.com Capítulo 09 . Portan to. infecção pulmonar e até mesmo SARA. pod erão ocorrer hipercapnia. 122 . a maioria do s casos pod e ser re solvida co m procedimentos ci rúrgicos menores. hipoxia. Lesões Que Exigem Tratamento Imediato. d ependendo d e sua i ntensidade. u m c ontrole eficaz da do r de todo paciente com trauma to rácico é muito importante. às lesões c ardíacas e do s v asos d a base. o e xame clínico e u ma radiografia simples do tór ax sã o. Vários aspectos relacionados ao atendimento médico inicial ao paciente com traumatismo torácico já fo ram discutidos em ou tros capítu los.Traumatismos Torácicos Evilázio Teubner Ferreira Sizenando Vieira Starling Carlos Faria Santos Amaral A ca vidade to rácica contém órgã os vitais dos si stemas respiratório e ci rculatório. às le sões e sofágicas. levam à morte em um curto período de tempo. os grandes progressos c onseguidos n o tr ansporte r ápido do paciente tra umatizado. Um número significativo de vítimas de t raumatismo t orácico m orre antes de conseguir assi stência médica ad equada. taquipnéia e hipoventilação. isto leva a um aumento do espaço morto. I. comprovadas pela análise das estatísticas referentes ao trauma: cerca de 25% dos casos de morte de pacientes politraumatizados são causados diretamente pe los traumatismos to rácicos. Essa d or. É im portante lem brar que todo tr aumatismo to rácico est á a companhado por um g rau variado de dor. Manifestam-se através de insuficiências respiratória e /ou circ ulatória agudas qu e. Estes fatos de vem ser co nhecidos pe los médicos qu e atuam fora dos grandes ce ntros urbanos.

Estas úl timas condições serão abordadas com maiores detalhes em outros capítulos. a parede posterior se ndo poupada por se r m ais pr otegida e estabilizada pel a m usculatura paravertebral e p ela escápula. A contusão p ulmonar geralmente es tá as sociada ao t órax i nstável. a insuficiência respiratória aguda no tórax instável tem origem multifatorial. há passagem de ar d o p ulmão contido n o hem itórax le sado para o p ulmão do hemitórax í ntegro. a insuficiência respiratória geralmente está presente. s endo confirmado pe la o bservação de movimentos pa radoxais dur ante a re spiração. Ne sta even tualidade. Di agnóstico. pneumotórax hipe rtensivo. em d ecorrência d a retra ção do segme nto instável. o a r re torna a o pulmão no hemitórax i nstável. Na expiração. pode produzir hipoventilação e também contribuir para a instalação da insuficiência respiratória aguda.com As p rincipais condições sã o representadas p or tórax instável. durante a inspiração o segmento acometido move-se para dentro e . A presença de outros fatores restritivos. para f ora. em mais de um local. durante a in spiração. diminuindo a m obilização d o ar pelos p ulmões. b em co mo no s pacientes obesos e n as mulheres com mamas volumosas.blogspot. As a lterações re spiratórias d ecorrentes de tó rax in stável fo ram inicialmente e xplicadas pela t eoria do movimento “ em pê ndulo” do a r n os p ulmões. se ndo im portante fator contribuinte na patogênese da insuficiência respiratória. isto é. em decorrência da res piração pa radoxal. E ntretanto. O movimento paradoxal d o se gmento ins tável oc asiona re dução do gradiente pressórico ge rado pelo fole t orácico. por meio das alterações na relação ventilação-perfusão que ocasiona no pulmão. 9-1 e 9-2). n ão contribui para a ventilação. É essencialm ente clínico. pne umotórax aberto. aumentando o espaço morto. Tórax in stável. ocasionando descontinuidade da área acometida com o restante da parede torácica. A dor reduz a eficiência dos movimentos respiratórios e a ef iciência da tosse. dor e ou tros fato res restritivos) e alveolares (contusão pulmonar) (Figs. como o hemotórax e o pneumotórax. Deste m odo. ele pode ser detectado por meio de palpação. o m ovimento paradoxal pode passar despercebido à in speção. Qu ando a área envolvida é extensa. 123 . É u ma condição decorrente da fr atura de vá rios arcos co stais consecutivos. Desse modo. o volume d o a r permutado entre o s dois pulmões. devido a o abaulamento e xpiratório. n a expiração. Fisio patologia. Outros m ecanismos são propostos para e xplicar os distúrbios ve ntilatórios no tórax instável. existem controvérsias clínicas e experimentais em relação a esta teoria. de vido ao e spasmo muscular. l ogo a pós o traumatismo. A. com com ponentes venti latórios ( movimento p aradoxal. a bordaremos apenas o tórax instável. hem otórax v olumoso e tamponamento ca rdíaco. oc asionando retenção de se creções e a telectasias. Os segmentos in stáveis l ocalizam-se p rincipalmente n as po rções anteriores e late rais d o tórax.medmp3. De acordo co m e sta t eoria. de m odo q ue e la passa a se movimentar paradoxalmente durante a respi ração. 1. Entretanto. 2. e m ve z de s er e xalado. Neste. podendo p roduzir h ipoventilação a lveolar.

A terapia é dividida em três níveis: (1) imobilização esquelética. a curarização. pode ser alcançada pela compressão do segmento tor ácico co mprometido até qu e o paciente se ja t ransportado para u m hospital. seguida de tração. o que muitas vezes exige a administração de depressores de respiração ou. A ventilação artificial mecânica. o diagnóstico de tórax instável. a não ser que o paciente apresente l esões associadas que cont ra-indiquem a intubação. A tra queostomia é g eralmente realizada devido ao período prolongado de respiração artificial. A est abilização do tórax foi in icialmente rea lizada por m eio da fix ação dos fragmentos costais e do esterno com fios de aço. c omo traumatismo bucomaxilofacial extenso e p ossibilidade d e trauma 124 . devem ser se mpre pesquisadas e adequadamente tratadas.com A v isualização de f raturas m últiplas de costelas na ra diografia do t órax su gere. como o grau de instabilidade da parede torácica e a presença de contusão p ulmonar gra ve e de les ões neurológicas as sociadas. no loca l do acidente. de imediato. mas não confirma. o paciente deve receber ventilação controlada. Pacientes se m evidência c línica e l aboratorial de in suficiência re spiratória c om g raus menores de instabilidade torácica e contusão pulmonar são tratados com o controle da dor por mei o de analgésicos (bloqueios intercostais e a nalgesia p eridural) e a re moção de secreções. As desvantagens desse método são a persistência da dor secundária à tração e a possibilidade de infecção nos locais de fixação. Em geral. com evidências clínicas e laboratoriais de insuficiência respiratória aguda. ocasionando depressão respiratória. a ventilação mecânica está indicada. hemotórax e contusão pulmonar. para redução do d ano p ulmonar subjacente e p ara prev enção d e complicações. diminui a dor e permite uma consolidação anatômica mais fisiológica. de imediato. o estudo radiológico do tórax deve ser realizado com vistas à detecção de lesões associadas. devendo ser re petida se mpre q ue necessário. co mo pneumotórax. A indicação desse método depende da análise de vários fatores. O tratamento é dir igido pa ra m anutenção d e uma boa v entilação. Usamos para isto um a poio externo.medmp3.blogspot. Entretanto. A ventilação arti ficial oferece cont role adequado do volu me corrente. é po sicionar o p aciente com o lado l esado para ba ixo. o que pode su rgir até 72 horas após o trauma. Le sões a ssociadas. Para ser eficaz. empregando ventiladores ciclados por volume. Esse pacientes devem ser mantidos em o bservação rigorosa pela possibilidade de evoluírem para insuficiência respiratória aguda em decorrência da exaustão muscular ou da instalação de ed ema pu lmonar se cundário à con tusão pul monar. precedido por intubação endotraqueal. c omo uma p ressão m anual f irme o u a c olocação de objetos pesados ( sacos de areia) na área acom etida. A estabilização do segmento instável. constitui o método mais adequado de tratamento do tórax instável. nos pacientes mais graves. Tr atamento. Um a abordagem útil. devendo ser mantida por um período de 7 a 14 dias. 3. Ela deve ser sempre um procedimento eletivo. (2) controle da dor e infecção e (3 ) imob ilização in terna co m ventilação com pressão po sitiva através de tubo endotraqueal. É p rimordial a realização de g asometria n a a dmissão desses pa cientes. até mesmo. e mpregando-se fisioterapia re spiratória e bron coaspiração co m b roncoscópio flexível.

A p resença de pneumotórax. E ntretanto. oscilando entre 30 e 50 %. abdominais e cranianas. Os trau matismos t orácicos pod em produzir outros tipo s de lesões que rep ercutem co m menos intensidade sobre a fisiologia cardiorrespiratória. A redução imediata da luxação pode ser conseguida tracionando-se ambos os ombros do paciente para trás. Entretanto. j ustifica a drenagem torá cica se o paciente passa a ser ventilado artificialmente pelo risco de evolução para pneumotórax hipertensivo. e os pacientes que dela necessitam devem se r mantidos e m obs ervação c ontínua de e nfermagem e ser e xaminados freqüentemente pelo médico. Entretanto. e a reposição de líquidos. devido às suas particularidades. pela possibilidade de haver laceração pleural por um fragmento costal. Resultam de traumatismos nos quais f orças de g rande intensidade atuam diretamente sobre a caixa torácica. durante a t erceira e a quarta décadas de vid a. O ba lanço híd rico de ve ser rig oroso.blogspot. em sua junção com o acrômio. m esmo l aminar. A ventilação artificial não é um método isento de riscos. decorrente da contusão. O pneumotórax. objetivando prevenir o agravamento do edema pulmonar. são abordados com maiores detalhes em seus capítulos específicos. Por isso. quando a luxação envolve a junção esternoclavicular com desvio posterior da ca beça da clavícula. posteriormente p elas escápulas e lateralmente p elos b raços.medmp3. A fratura do primeiro arco costal é encontrada geralmente em associação a lesões graves intratorácicas. podendo ocasionar le são da artéria s ubclávia e do plexo braquial e complicações ta rdias. Os primeiros arcos costais e stão prot egidos an teriormente p elas clavículas. Frat uras. Outras Lesões Causadas por Traumatismos Torácicos. II. a m orte em muitos pacientes pode não ocorrer diretamente por causa da lesão torácica. As fra turas de clavícula são relat ivamente co muns e u sualmente d e fácil tratamento. As fraturas costais costumam ocorrer na vida adulta. a mortalidade associada a esta c ondição pe rmanece elevada. indicam traumatismos de grande intensidade. A traqueostomia é mais bem-tolerada nos pacientes conscientes do que a intubação e facilita a remoção de secreções. es ta pode c omprimir a traqué ia a ponto de causar insuficiência respiratória aguda. não é isenta de complicações. A. destacando-se entre elas as infecções pulmonares. Esta é uma complicação potencial da ventilação artificial nos pacientes com tórax instável.com raquimedular cervical. mas por lesões associadas graves com menor possibilidade de êxito no tratamento. realizada c om cau tela. c omo 125 . o hemotórax e as lesões cardíacas e dos vasos da base. As luxações envolvendo a clavícula ocorrem. Apesar dos progressos verificados no tratamento do tórax instável. O médico deve est ar alerta à p ossibilidade de le são d os vasos subclávios oca sionada p or fragmentos ósseos. uma manobra capaz de lhe salvar a vida. na maioria das vezes. qu ando fraturados. mesmo quando o ventilador é dotado de alarmes sonoros que indiquem anormalidades em seu funcionamento.

a im obilização d a parede torácica pode ser realiza da com espara drapo. são c apazes de limitar os m ovimentos res piratórios e diminuir a e ficácia da tosse. realizado com cri tério e po r profissional experiente. Ela deve abranger um arco costal acima e abaixo d as c ostelas fr aturadas e ul trapassar o esterno. esplê nica ou he pática. A p resença d e fraturas costais deve ser su speitada n os pa cientes q ue apresentam dor torácica localizada. colocado após lim peza da pe le com éter e benjoim. as fraturas de escápula denotam traumatismos graves. produz dor e. não só pa ra con firmá-las. inspiração profunda ou mudança de posição. ate lectasia e infecção re spiratória.blogspot. Tratamento. o ultra. es tando o paciente em ex piração. m esmo quando se utilizam várias i ncidências. Quando a dor é intensa a ponto d e ex igir do ses excessivas de an algésicos cap azes de deprimir a r espiração. po r p rovocarem dor intensa. Existem controvérsias em relação a este método. para observação cirúrgica e radiológica. A radiografia de tórax deve ser f eita em to do paciente com su speita d e fra turas costais. Entretanto. a ssim. constitui o método de escolha. posteriormente. Qu ando o impacto é dir eto e dirigido posteriormente. bem como a contusões cardíacas. crepitação da área fraturada. A compressão d o t órax. com maior freqü ência. pela sua mobilidade. diluída e administrada por via endovenosa. As radi ografias em incidências oblíquas são geralmente necessárias para evidenciar as fraturas esternais. pode fra turar essas costelas e oc asionar laceração re nal. ocasionar lesões dermatológicas e dificultar o exame do tórax. É i niciado o tratamento co m a nalgésicos do t ipo aspirina. e a coluna. m uitas vez es ela falha em demonstrar a frat ura. Em nenhuma hipótese se deve fazer o enfaixamento circunferencial do tórax. Nas fraturas esternais. Quando i soladas. envolvendo forças dirigidas para a porção anterior do tórax. Nas fraturas costais. at ualmente. Pod em. ocasionando re tenção de secreções. Portanto.com síndrome de compressão do desfiladeiro torácico. 2. devemos pesquisar lesões dessas vísceras. As fraturas de cartilagens costais ou as luxações costocondrais não são visualizadas à radiografia. da qu inta à nona co stelas. n o sentido tanto ântero-posterior quanto lá tero-lateral.som abdo minal.medmp3. lesar o parênquima pulmonar subjacente. agravada por tosse. elas rar amente con stituem problema grave. A m obilidade da área onde se localiza a fratura pode estar diminuída. pri ncipalmente e m crianças e jovens com fraturas da 10ª. As f raturas do este rno são ra ras e resultam d e tra umatismos d e gr ande i ntensidade. Geralmente estão associadas às fraturas costais ou à disjunção costocondral. 11ª ou 12ª costela. em um local afastado da fratura. raramente são fraturadas por forças que atuam indiretamente. propoxifeno ou mesmo meperidina. As costelas inferiores. com freq üência. geralmente se observa anormalidade da movimentação do esterno ou se constatam cre pitações s obre o m esmo. Como as f raturas de primeira costela. Aconselha-se internar o paciente nas primeiras 24-48 horas. As fra turas costais ocorrem. Não usamos de rotina este método. também. isto por que ele é capaz de lim itar a expa nsão do tórax e predispor a o aparecimento de atelectasias e infecção pulmonar secundárias. como ta mbém p ara avaliar a pr esença de outras lesões intra torácicas. se u con trole pode ser obtido pelo bloqueio in tercostal co m 126 . Entretanto. Dia gnóstico. 1. anteriormente.

supõe-se que a mai oria das lesões seja i ndireta. nos quais o pulmão não se expande com dre nagem a dequada. T ratamento. Podem resultar de tra umatismos abertos o u fechados do tórax. t osse. vários mecanismos têm sido propostos para explicar a gênese da s les ões. A m aior parte das fraturas costais se consolida bem após três a seis semanas. re duz-se a pre ssão na v ia aérea e im pede-se a progressão do e nfisema. a pós tra uma. não sendo acompanhados nestes movimentos pela traquéia e pelos grandes brônquios. que são estruturas relativamente rígidas e bem-fixadas.blogspot. Talvez este mecanismo explique por que as rupturas. Por outro lado. O bloqueio intercostal em vários arcos costais pode. que são órgãos elásticos e com boa mobilidade. A fixação cirúrgica está indicada quando existe superposição dos fragmentos fraturados e não se obtém um alinhamento satisfatório com a hiperextensão do tórax. Lesõ es traqu eobrônquicas. con sistindo na supressã o da dor co m administração de analgésicos. Esta pode cicatrizar-se com estenose parcial ou total do brônquio. In icialmente tidas com o raras. A radiologia pode fornecer subsídios para o diagnóstico. B. pneumotórax. por somação. onde o p ulmão c olapsado. a tr aquéia e os grandes brônquios podem ser comprimidos entre o esterno e a coluna vertebral. em vez de situar-se no mediastino. atuar como u ma paral isia intercostal ca paz de inter ferir de m aneira importante na r espiração. As rup turas d a árvor e traqueobrônquica dev em ser su speitadas nos pacientes que.medmp3. hemoptise e c ianose. por perder o br ônquio de s uporte. Nesta última situação h á g rande possibilidade d e lesão brônquica tamponada. persistindo gra nde borbulhamento de a r no frasco de drenagem. Geralm ente estão presentes dispnéia. Diagnóstico. e pode haver piora progressiva do quadro clínico do paciente. Se a glote estiver fechada no momento do acidente. e stá p osicionado no f undo da cavidade pleural. com pneumotórax hipertensivo ou não. 1. p roduzida por acelera ção e /ou desacel eração do s pu lmões.com anestésicos locais de ação prolongada. e n aqueles pacientes com atelectasia total do pulmão ou de um lobo pulmonar que n ão resp onde ao t ratamento. elas t êm sido re latadas c om freqüência cada vez m aior na literatura. apresentam gran de enfisema m ediastinal. Nestes últimos. A s pequenas lesões de traquéia podem ser t ratadas pela traqueostomia. O me io mais fid edigno p ara estabe lecer o local. A infecção do pulmão atelectasiado pode o correr. ocorrem com maior freqüência nas proximidades da carina. Sinais particularmente sugestivos são o enfisema mediastinal e. desproporcional à intensidade das lesões previamente constatadas. Q uando o traumatismo é intenso. quando há ruptura completa do brônquio. totais ou parciais. As 127 . 2. Desse m odo. de p escoço o u de parede anterior do tórax. as rupturas na árvore traqueobrônquica poderão ser conseqüentes à elevação brusca da pressão em seu in terior. O tra tamento das fratu ras est ernais é sintomático. Ela p ode se r dispensada naqueles ca sos e m que o diagnóstico d e le são brônquica é evidente. e é mais freqüente q uando a ob strução brônquica não é tot al. a natureza e a ex tensão d a lesão é a broncoscopia.

128 . Muito ra ramente eles s e infectam. a sua remoção deve ser realizada sob visualização direta por meio de toracotomia. Os f erimentos por tir o de c artucheira. Nessa eventualidade. Às v ezes. A conduta a ser adotada com relação aos corpos estranhos depende de sua natureza. Alberty RE. ocupando até um lobo pulmonar inteiro. Nos fer imentos cau sados por arma branca e m q ue esta permanece e ncravada no tórax. 42: 511. C. Os projéteis só deverão ser retirados se localizados junto a estruturas nobres ou se forem facilmente identificados durante a toracotomia.medmp3. si ntomas qu e desaparecem c om u ma sem ana de evolução. pode ocasionar lesões graves de estruturas vitais. re sultando e m a bscesso pulmonar. Hoje. O paciente geralmente apresenta f ebre. po is. Ra ramente os hematomas oca sionam hemoptises importantes qu e requei ram tratam ento ci rúrgico. para se estabelecer o diagnóstico. D. mas po dem persistir por tempo pr olongado. dispnéia e he moptise. podendo depois assumir aspecto cístico. O tratamento dos hematomas pulmonares é conservador. de vem ter sem pre i ndicação cirúrgica para desbridamento e li mpeza. a toracoscopia ass istida por vídeo vem se ndo usada c om gr ande f reqüência para a retirada dos corpos estranhos intratorácicos. Os hematomas podem ser volumosos. desde que estes não estejam encravados em estruturas nobres. produzem infecções com seqüelas importantes. Muitas vezes torna-se necessária a sua remoção cirúrgica. Após e sse pe ríodo. principalmente quando se ignora a sua origem traumática. c om fr eqüência. Referências 1. evo luem p ara hemopneumotórax. podendo a cânula ser retirada após duas semanas. Preconiza-se a administração de antibióticos e de antiinflamatórios. Em g eral. supraclavicular e nas porções basais e posteriores do tórax. A traqueostomia também está indicada. dependendo das condições gerais do paciente e das condições anatômicas locais. a pe quena distância. m as c omumente se a presentam como op acificações arredo ndadas. o diagnóstico é fe ito p or m eio d a radiografia do tórax. Ele s se lo calizam preferencialmente nos lob os inferiores. localização e do tamanho. podendo a cânula ser retirada após duas semanas. Corpos estranhos. principalmente quando na região esternal. que s ão tratados com dre nagem. com diâmetro que oscila entre 2 e 5 cm. desaparecem após um período de duas a q uatro semanas. pois. As rupturas brônquicas devem se r t ratadas cirurg icamente. He matomas pulmonares.com lesões m aiores de vem ser im ediatamente re paradas por cir urgia.blogspot. dor torácica. Egan JM. P odem se r co nseqüentes a c ontusões ou f eridas torácicas. Blunt trauma to the chest. Am Surg 1976. quando realizada às cegas. costumam provocar dúvida em relação ao diagnóstico. às vezes co m aspecto numular. consistindo na r afia do brônquio l esado ou em ressecção pulmonar. Fa z-se ao m esmo te mpo uma traqueostomia. de pre ferência logo ap ós a realização do di agnóstico.

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130 . na tu berculose pleural. ra pidamente. Os hemotórax traumáticos podem ocorrer por lesão do parênquima pulmonar. a coagulação do hemotórax é incompleta.medmp3. Os c hamados h emotórax encontrados no i nfarto p ulmonar. p odemos c lassificá-los em co ntínuo.Hemotórax e Pneumotórax Evilázio Teubner Ferreira Sizenando Vieira Starling I. po r i sso. ou conseqüentes à ruptura de aneurismas ou hemangiomas. derrames seroemorrágicos. O s hemotórax secundários às le sões das artérias i ntercostais e da mamária i nterna são progressivos e. e m virtude da b aixa p ressão hidrostática do s vasos pulmonares e da grande atividade lo cal dos fatores d a coagulação. geralmente em t orno de 700 ml de sangu e. na quase-totalidade dos casos. recidivante. Q uanto ao seu estado. Conseqüentemente. n ão h avendo. nos tumores malignos primários ou secund ários da pleura. A rad iografia d e tó rax demonstra pou co mais do que u m velamento do seio costofrênico. Os hemotórax são geralmente traumáticos. P oucos sobrevivem o te mpo s uficiente para perm itir um atendimento eficaz. 1. Hemotórax. quanto ao seu volume. Classificação e aspectos gerais. Hem otórax p equenos. são secundários à lesão do parênquima pulmonar. em pequeno. mantêm um débito superior a 150 ml/h através do dreno. po rtanto. São aqueles co m menos d e 300 m l de sangue e sintomatologia discreta. o s angramento ce ssa espontaneamente. Somente nas grandes lacerações pulmonares e nas lesões próximas do pedículo pulmonar podem ocorrer grandes sangramentos. levando o paciente. É importante salientar que o movimento do diafragma e das estruturas torácicas causa uma desfibrilação parcial do sangu e que é derramado dentro d a cavidade pl eural. ess as lesões dão origem a o q ue c hamamos de h emotórax recidivante. m édio e gr ande. ou do p edículo pu lmonar em conseqüência de traumatismo aberto ou fechado. Etiologia. n ecessidade de reposição sangüínea. e como tal devem ser tratados. Os hemotórax secundários às l esões dos vasos do mediastino e do pedículo pulmonar são volumosos. ao ch oque hipovolêmico e à dispnéia por colapso p ulmonar. Algumas ve zes. poucas horas após o sangramento ter cessado. Quadros de hemotórax espontâneos são raros e podem ser secundários à rup tura de aderências v ascularizadas no s pn eumotórax espontâneos. Os he motórax secundários à les ão do par ênquima pulmonar. infectado e organizado. Na maioria das vezes.com Capítulo 10 . as enzimas pleurais começam a produzir a lise do coágulo. São os chamados hemotórax médios.blogspot. A. Na q uase-totalidade dos c asos. por lesão do s v asos d a parede torácica. coagulado. B. apresentam sangr amento m oderado. que sã o a grande maioria. Classificam-se os hemotórax. na realidade. após drenagem torácica. do mediastino. são.

dois ou três dias a pós uma estabilização. São . rigorosamente. 6. E sta é um a situação de alta morbidade e de difícil manuseio. e ta mbém sinais sistêmicos d e perda sa ngüínea. crescem progressivamente. N o estudo ra diológico d o tó rax. o sangramento intr atorácico po de ser extr emamente grave e. d ado o s eu potencial de c omplicação infecciosa. São hemotórax que. Hemotórax grandes. Hemotórax contínuos.000 ml. Alguns dias após. São hemotórax que. os pacientes se apresentam dispnéicos e hipotensos. se co locados em o bservação. à s les ões de vasos importantes da parede torácica. p rincipalmente n os hemotórax c oagulados. Na radiografia do tórax ocorre velamento de mais da metade do hemitórax. voltam a sangrar e aumentam seu volume. apesar d os quadros c línico e radiológico. às lesõ es pr óximas do pedículo. Nestas duas últimas e ventualidades. ocorre a li se desses c oágulos. voltam a se formar. na maioria das vezes. devem se r re alizados em bloco cirúrgico. Hemotórax coagulados. Se drenados. Sã o a queles com 300-800 ml de sa ngue na c avidade torá cica. trombosam e param de sa ngrar. nã o é dif ícil. He motórax médios. levam ao encarceramento pulmonar três semanas após o trauma. reali zados nos ca sos de hemotórax. Esses vasos.blogspot. mantêm uma drenagem maior do que 150 ml/h. O s pacientes portadores desses hemotórax apresentam discreta ou nenhuma dispnéia e uma hipovolemia compensada.500 ml. geralmente quei xa-se de dor to rácica d e intensidade variável e de di spnéia. do mediastino e do próprio pedículo pulmonar. 8. no ta-se velamento de um te rço do h emitórax. Sã o h emotórax n os q uais. Se forem esvaziados. Diagnóstico. C. v ítima de um traumatismo torácico aberto ou fechado. São os hemotórax que.com 2. levando a um n ovo s angramento e recidiv a do hemotórax. 4. Geralmente os hem otórax são i nfectados at ravés d e p unção o u drenagem executadas sem os devidos cuidados ou pela manutenção de uma d renagem por um pe ríodo s uperior a 72 horas. se o hemotórax for volumoso. 7. Hem otórax recidiva ntes. não permite que o paciente receba tratamento adequado. 3. sejam f eitos com o má ximo d e cuidado quanto à an ti-sepsia. orig inados de lesões d e art érias in tercostais. O ex ame físico pod e ser no rmal ou apresentar sinais clássicos de derrame pleural: murmúrio vesicular diminuído e m acicez à percussão do hemitórax ac ometido. É muito importante que os procedimentos cirúrgicos. Apesar de s erem p rocedimentos de pequeno porte. devido a novo sangr amento. se não tratados ou bem-cuidados. São secundários às gr andes lacerações pulmonares. He motórax i nfectados. 131 . devido ao sangramento e à hipotensão. a toracocentese é negativa ou ineficaz. São aqueles com sangramento superior a 1. geralmente. O paciente. São geralmente secundários a lesões do parênquima pulmonar e se constituem na maioria absoluta dos hemotórax.medmp3. Nos hemotórax com sangramento superior a 1. na maioria das ve zes. O dia gnóstico de hem otórax. 5. Hemotórax organizados. Geralmente são secundários a lesões das artérias intercostais ou da mamária. toracocentese ou drenagem.

4. A radiografia realizada em decúbito dorsal não traduz uma situação real e é de difícil interpretação. A toracocentese evacuadora oferece melhores resultados quando realizada 48 ho ras após o trauma. Hemo tórax médio. Hemotórax recidivantes e contínuos. além diss o. de preferência. na li nha medioaxilar.medmp3. usa ndo-se d renos ca librosos de Silas tic.com Portanto. Hemotórax grandes. nos casos de hemopneumotórax. hipovolemia e d ispnéia devem ser t ratados com to racotomia de urgência.500 ml. de pref erência. 10-1).blogspot. superior a 200 ml de sangue. com todo o rigor de anti-sepsia. A punção de ve ser feita. Nos casos de hem otórax. Nos pacientes com dispnéia e hemotórax progressivo. D. devem ser submetidos à toracotomia. este exame deve ser feito com o paciente em o rtostatismo. 132 . com o pa ciente assentado. causar certa confusão no diagnóstico (Fig. qu e pode ser re alizada por toracocentese ou drenagem torácica. A dr enagem torácica é rea lizada. O período d e drenagem não deve exceder 72 horas. p or vá rias horas. É i ndicada naqueles pacientes com h emotórax m édio que e voluíram bem com observação c línica e radiológica na s primeiras horas. para n ão passar d espercebida qualquer l esão to rácica. não há necessidade de hemotransfusão. De preferência. por mai s discreta que e la seja. 3. São tratados com toracotomia e hemostasia do vaso lesado. em to do paciente traumatizado. A perda sangüínea n os hemotórax médios cessa espontaneamente e. O tratamento é conservador e consiste de exercícios respiratórios e do uso criterioso de antiinflamatórios. Hemo tórax pequeno. O p roblema se restringe à r emoção do sa ngue d a c avidade pleural. O p aciente d eve ser c olocado em observação c irúrgica c om controle radiológico a cada seis horas nas primeiras 24 horas. Durante a realização da drenagem torácica o sangue drenado pode e de ve ser coletado em recipientes ad equados e administrado ao paciente (a uto-hemotransfusão). posteriormente (abaixo da ponta da escápula). Os g randes hemotórax com anemia. O pac iente também d eve ser colocado e m o bservação c irúrgica e radiológica rigorosa nas primeiras horas. podendo. o estudo ra diológico m ostra um velamento hom ogêneo de proporções variáveis no hem itórax a tingido. a não ser em casos de traumatismo raquimedular associado ou choque grave. no sé timo espaço intercostal. o u aqueles que m antêm uma dre nagem horária. Os pacientes que ap resentam u ma d renagem imediata superior a 1 . a drenagem torácica é obrigatória. Usa-se agulha calibrosa de bisel curto ou Jelco 14G. torna-se imprescindível uma radiografia de tórax em PA. or ienta sua classificação e evolução. via de r egra. 2. Os pa cientes hem odinamicamente estáveis devem se r sub metidos à d renagem torácica. no nono espaço intercostal. Conduta e tratamento 1.

com 5. os hemotórax infectados raramente evoluem para a cura com este procedimento. realiza-se toracotomia com decorticação pulmonar. a c onduta mais utilizada é a r ealização de uma toracotomia pequena para remoção dos coágulos. em conseqüência da falta de rigor na anti-sepsia da drenagem torácica ou devido à persistência desta por mais de 72 horas. Hemotórax coagulados. de preferência até o sétimo dia. A tomografia computadorizada do tórax tem oferecido maior precisão no diagnóstico e na avaliação dos hemotórax coagulados e infectados. E les se rão estudados separadamente. com conseqüente colapso do pulmão. Caso não h aja expansão pulmonar.blogspot. Em sua g rande maioria. o s pneumotórax fecha dos se classificam e m: (a ) pneumotórax pequeno: colapso de até 10% do pulmão. A dr enagem po de s er rea lizada. O pn eumotórax é definido co mo a p resença de ar na c avidade pleural. Estes hemotórax com mais de três semanas são hoje raramente encontrados. (d) pneumotórax hipertensivo ou valvular: aqueles que. A. Hemotórax organizados. A re moção do s co águlos po r p leuroscopia e minitoracotomia geralmente é possível até o 15º dia. Qu anto à integrida de da parede to rácica. A partir de então torna-se indicada a decorticação pulmonar. Os classificados como abertos são aqueles que têm u ma solu ção de continuidade entre a cavidade pleural e o m eio e xterno. Este objetivo p ode ser atingido por m eio de videotoracoscopia. além de grandes. em dois grandes grupos: espontâneos e traumáticos. qu e se torna re al. devem ser tratados com remoção dos coágulos. 1. pl euroscopia ou minitoracotomia. 10-2). Classificação. É uma condição bastante freqüente. 7. II. com com prometimento do parênquima p ulmonar. Por conter coágulos e fibrina. inicialmente. pa ra c ontrole da t oxemia d o paciente. dependendo dos recursos disponíveis. com colapso total do 133 .medmp3. (c) pn eumotórax g rande: col apso de m ais de 30 % do pulmão. Quanto ao volume e à intens idade. quanto à sua etiologia. fibrina e limpeza da cavidade pleural. ai nda que a presentem m uitos a spectos em comum. eles são iatrogênicos. A drenagem torácica deve sempre acompanhar esse método. (b) pneumotórax médio: colapso de 10-30% do pulmão. 6. send o inicialmente tratado s c om pun ção ou drenagem. Pneumotórax. O ar tem acesso à cavidade pleural através de lesões do parênquima pulmonar. Resu ltam d e traumatismos torá cicos abertos o u fecha dos. Na p rimeira semana podem se r tentad as to racocenteses repetidas. Hemotórax coagulados. freqüentemente residuais após drenagem de urgência. o s pn eumotórax tra umáticos dividem-se em dois grandes grupos: abertos ou fechados. Hemotórax infectados. proporcionando uma atuação terapêutica mais precoce e precisa. Os pneumotórax dividem-se. na expectativa da liquefação dos coágulos. d as vias aéreas ou da par ede torácica (Fig. Pn eumotórax t raumáticos. Atualmente. das vias aéreas ou da parede torácica. A vide otoracoscopia geralmente é exeqüível nos prim eiros cinco dias.

Nesses ca sos. co m a pressão negativa intratorácica. pois pode levar à morte por asfixia e choque. sua eficiência. (d) abertura traumática da parede torácica. São oc asionados p or feridas pe netrantes d o pa rênquima pulmonar o u lacerações profundas. b. Em virtude da irr itação das te rminações ner vosas pleurais. Assim é q ue.blogspot. devido à elasticidade da parede da lesão. o q ue leva. ele p erderia. In stala-se um a ins uficiência respiratória gra ve e. e na e xpiração el imina-se o ar pelas via s aé reas e pe la abertura na pa rede. compressão do pulmão contralateral. c. Nos pneumotórax hipertensivos. Os p neumotórax pequeno. É um mecanismo semelhante a u m fole que tive sse sua p arede l esada. através deste. se e stabelece um blo queio ao re torno venoso que. assim. Etiologia a. principalmente. de vido à a bertura da parede t orácica. 2. com conseqüente formação de grande pneumotórax e colapso pulmonar. O ar entra na cavidade pleural durante a inspiração e não sai durante a expiração. o ar vai-se acumulando e tor nando hipertensiva a cavidade p leural. do mecanismo e da reserva respiratória do paciente. Ocorre devido a lesões superficiais do parênquima pulmonar. a comunicação da cavidade pleural c om a pre ssão atmosférica produz c olapso im portante do pulmão ips ilateral. Pne umotórax hipertensivo. O transtorno é leve nos pequenos pneumotórax. proporcional ao grau de colapso pulmonar. que deve ser diagnosticada e tratada com urgência. a presentam hipertensão in trapleural com desvio e co mpressão do mediastino e.com pulmão. est abelece-se um m ecanismo de c ompetição c om a ventilação normal. Além d isso. entra ar p ela traquéia e pela a bertura da parede torácica. a uma d iminuição do ar corrente. l esões d e brônqu ios p eriféricos. o corre um balanço d o mediastino c om torção e compressão das 134 . (b ) grandes la cerações pu lmonares qu e produzem. m édio e gr ande le vam a um a dim inuição da ventilação. atra vés deste. d o pulm ão contralateral. No p neumotórax a berto. des vio e compressão d o mediastino e . pode levar à hipot ensão ar terial e a o c hoque. A pressão intrapleural se iguala à atmosférica. dor e tosse estão sempre presentes. Os pneumotórax levam a alterações respiratórias mais ou menos intensas. esta de ocorrência mais rara. em decorrência da c ompressão do m ediastino. f reqüentemente oc orrem hemopneumotórax. 3. (c) ruptura t raumática d e cistos. jun to co m o acometimento do p arênquima. Oc orre. forma-se um mecanismo valvular. evidentemente. po r o utro lado. assim. Pneumotórax pequeno. Fisiopatologia. com colapso do p ulmão. Pneumotórax ab erto. d. a cavidade pleural com o exterior. nos casos mais gr aves. Em virtude desse mecanismo. e a d ispnéia é importante n os g randes. em co nseqüência de : (a ) lesões de vias aé reas importantes. Esta é uma situação muito grave. comunicando. Forma-se d evido a uma a bertura trau mática d a parede torácica. dependendo de sua extensão. n a in spiração.medmp3. Pneumotórax m édio e grande.

embora seja um procedimento de pequeno porte. se não corrigida a tempo. q ue é pr oporcional ao ca libre da lesão da parede torácica. em vir tude do im pedimento de formação de pressão positiva. des vio da tra quéia constatado na região ce rvical. Ela deve ser man tida até a expansão total do pulmão e a paralisação da drenagem de ar. ou no se gundo espaço in tercostal. murmúrio ve sicular p raticamente a bolido. Podem-se. Nos pneumotórax gra ndes. a drenagem torácica deve ser realizada no b loco cirúrgico. So mente na queles casos de grandes lacerações pulmonares e lesões de vias aéreas importantes. A drenagem torácica deve ser realizada no sétimo espaço intercostal. com o paciente hospitalizado nas primeiras 24 horas. não havendo tempo. É f eito atra vés dos achados d o exame c línico e do est udo ra diológico. há indicação de toracotomia. 5. c om t oda a nti-sepsia possível. para exame radiológico. Os achados radiológicos mostram. d esvio do ic tus cordis. o qual de ve ser re alizado em todo paciente tra umatizado. além do grande pneumotórax e do colapso total do pulmão.com veias c avas e um a diminuição d a e ficiência da t osse. Deve ser c olocado em observação.blogspot. há hemotórax associado. Se e les não aumentam de 135 . A radiografia do tórax evidencia um colapso pulmonar. enfisema subcutâneo. Esses pa cientes a presentam dispnéia intensa. N os c asos e m que se s uspeita de lesão brônquica. Os p neumotórax médios re velam alterações intermediárias. v eias jug ulares ingurgitadas. Deve-se sedar a to sse. o diagnó stico é evidente pela presença de ferid a sop rante na parede torácica. encontram-se dispnéia m oderada. assim. Vale lembrar que. pela presença de abertura da parede torácica. emp regar an algésicos. s e necessário. Os pacientes co m pn eumotórax hip ertensivos apresentam u m quadro característico. e o s exercícios respiratórios são iniciados a partir do s étimo dia. sintetizar as condutas nos vários tipos de pneumotórax. a. O tra tamento do p neumotórax tem por o bjetivo corrigir a insuficiência res piratória e pr omover a ex pansão pulmonar e o f echamento da l esão. na linha medioaxilar. Pneumotórax pequeno. que são pouco freqüentes. às vezes. D iagnóstico. Nos pn eumotórax pequ enos. Todos esses f atores levam à ins uficiência respiratória. O e xame radio lógico e m ex piração m ostra c om maior nitidez o pneumotórax.medmp3. na linha h emiclavicular do h emitórax acometido. cia nose. e à morte. desvio do mediastino e abaixamento da cúpula frênica. hipersonoridade à percussão. As medid as terapêuti cas de vem ser tomadas imediatamente. na maioria das vezes. C onduta e tratamento. o s discretos dado s no exame cl ínico podem passar despercebidos. um murmúrio v esicular diminuído e um timpanismo à pe rcussão do hemitórax a cometido. h ipotensão arterial e. 4. pode-se recorrer à broncoscopia. que per mite o d iagnóstico clínico. Quando a lesão q ue pro duziu o pneumotórax hipertensivo é um a grande laceração p ulmonar. No pn eumotórax aberto. T al objetivo é c orrigido com me didas c onservadoras e d renagem to rácica.

com volume. quando for necessário. permitindo a saída de ar na expiração e impedindo a entrada de ar na inspiração. Nesses casos. Em politraumatizados. Nunca se deve drenar o tórax. Pneumotórax hipertensivo. O c urativo assim realizado funcionaria como uma válvula. Pneumotórax abertos. Ap ós isto . no s ca sos graves. bem como prevenir e tratar um possível pneumotórax hipertensivo. 25% do a r c ontido na c avidade ple ural é reabsorvido p or dia. 136 . o s pneumotórax p odem não ser diagnosticados clinicamente. De ve-se pr oceder à bro ncoscopia pa ra confirmação da lesão nos casos duvidosos. pelo local da ferida. dis pnéia e com m á expa nsão pulmonar. d eixando li vre um a de suas b ordas. Os pacientes qu e apresentam d ispnéia de vem ser s ubmetidos à drenagem t orácica e colocados e m ob servação cuidadosa. se f orem submetidos à anestesia geral. eles devem ser submetidos à drenagem torácica e observados minuciosamente. e aqu eles que evoluem com atelectasia lob ar ou segmentar são cand idatos à toracotomia exploradora. a ntecede o exame radiológico. P neumotórax médio. Também o p neumotórax e m q ue a fístula persiste por m ais de c inco dias a pós drenagem tem indicação de toracotomia. e. Se e stiverem assi ntomáticos. Nos caso s tr atados conservadoramente. se o pac iente for submetido à anestesia geral com intubação traqueal para cirurgias corretivas de o utras les ões. um pn eumotórax hi pertensivo p oderá ocorrer. p ermanecendo c om f ístula de alto débito. c. d ependendo do tamanho do pneumotórax. Daí a necessidade de u ma radiografia d e tórax em todo pacie nte po litraumatizado.medmp3. eles devem ser drenados. Como a maioria dos pacientes apresenta dispnéia.blogspot. mesmo sem lesão brônquica à broncoscopia. c om conseqüências drá sticas se o c irurgião e o an estesista nã o est iverem atentos. a conduta adotada será semelhante à do s pneumotórax pequenos. recomenda-se que a oclusão seja sempre valvular. Devem ser tratados de imediato com oclusão da lesão. Consid erando a possibilidade d e existência d e lesões associadas que possam levar a um pneumotórax hipertensivo. Os p neumotórax gra ndes e hipe rtensivos q ue nã o re spondem bem ao tratamento com drenagem. cerca de 1. b. seguida de exame r adiológico p ara av aliação. que. Pneumotórax grande. esp erando-se exp ansão total do pulmão em t rês a sei s sem anas. Todos o s pacientes com p neumotórax pequeno devem se r d renados previamente. o tratam ento é con servador. A seguir. Os pneumotórax abertos atendidos fora do ambiente hospitalar devem ser ocluídos com os recursos disponíveis no lo cal. n ão sendo necessário procedimento cirúrgico. d. Uma das maneiras para se atingir este objetivo consiste em se fazer um curativo oclusivo q uadriculado com espa radrapo. ob jetivando t ratar o pn eumotórax residual. em virtude d a p ossibilidade de ha ver lesões br ônquicas importantes o u grandes lace rações p ulmonares. prati cam-se o desbridamento e a su tura d a ferida da pare de to rácica co m d renagem c oncomitante. Os pacientes portadores de pneumotórax hipertensivo devem ser s ubmetidos à toracocentese imediata.

com B. B. In: Shires GT. 60: 957-82. esc arificação da pleura ou pleurectomia. Saunders Company. Po dem. O exa me físico varia de acordo com o g rau d e co lapso pulm onar. tosse ou a té sem c ausa desencadeadora. 50: 316-33. médios. Cab ezon J. Ferreira ET. McCabe JC. 4. se r pequenos. A radiografia simples do tórax confirma o diagnóstico. 137 . Traumatismo torácico. 26: 204. q uanto a o volume. de pendendo d as c ondições do pa ciente. 1994. Co nsiderations in the management of ac ute traumatic hemothorax. Crowford HW. Clin Cir Am Norte 1980. Gay WA. Wo lf WG. A d renagem de ar por mais de sete d ias ou recidiva d o p neumotórax. Surgem após um esforço físico. 2. 6. produ zindo hemopneumotórax. 60: 849-64. Nova York: McGraw-Hill Book Company. 1982. podem gerar ruptu ras d e aderências v ascularizadas. Amaral CFS. De Vries WC . Cord ice JWV. To dos o s c asos de pneumotórax cujo e xame r adiológico revela su speita de patologia pulmonar diferente de bolhas subpleurais. 52: 351-60. De Bakey ME. Pne umotórax e spontâneo. 8. exigem propedêutica para esclarecimentos. Referências 1.. Às vezes. Care of the Trauma Patient. 2 ed. Atlas of Vi deo Assisted T horacic Su rgery. J Thor Cardiovasc Surg 1966. B row W T. Nova Y ork: W. 7. J Thor Cardiovasc Surg 1965. 3 ed. quase sempre. lesões e scavadas t uberculosas. Abscessos su bpleurais. Ann Thorac Surg 1978. 3. Tr atamento do pneumotórax es pontâneo e do en fisema bolhoso. 1979.blogspot. O quadro clínico é dominado por uma dor torácica ventilatório-dependente e por dispnéia. existe empiema. que normalmente não são visualizadas na radiografia simples de tórax. c istos p ulmonares e carcinoma broncogênico podem produzir pneumotórax. Clin Cir Am Norte 1980. sendo os achados clássicos m urmúrio v esicular diminuído ou mesmo abolido e o timpanismo à percussão.. Os pneumotórax e spontâneos são produzidos e m sua quasetotalidade por ruptura de bolhas subpleurais. A conduta é a mesma dos casos de pneumotórax traumáticos. Traumatismo torácico. Após a drenagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. In: Lopez M. é indicação d e tora cotomia p ara resse cção das bo lhas. Nestes casos. necessitam de estudo propedêutico mais detalhado para a c onclusão do diagnóstico. Acute traumatic hemothorax. pod endo a té mesmo e star ausent e. B eall AC . grandes e hipertensivos. Emergências Médicas. Jones KW. Trauma of the chest. Chest trau ma with pneumothorax a nd hemo thorax. que apresenta graus v ariados.medmp3. Griffith GL et al. 5.

1979. Antonenko DR. T he M anagement of Trauma.blogspot. General Thoracic Sugery.com 9. 57: 17-36. I n: Zuidema GD. Philadelphia: Lea & Febiger. Clin Cir Am Norte 1982.B. Philadelphia: W.medmp3.. Rutheford RB. Traumatic hemothorax: is decortication necessary? J T hor Cardiovasc Surg 1979. 12. 14. 3 ed. 62: 113-21.53745. Wilson M et a l. Traumatismos torácicos fechados. 1 ed. 1983. 11. Trench Jr NF. Cirurgia Torácica. Traumatismo tóracico. 16. 15. Clin Cir Am Norte 1977. Copyright © 2000 eHealth Latin America 138 . Wilson FR. 13. S ymbas PN. 1972. Trunkey DD. Saunders Company. Clin Cir Am Norte 1980. Traumatismos de tórax. Ba linger W F. Lewis FR. Au totransfusion from hemothorax: e xperimental a nd clinical s tudies. 60: 1. J Trauma 1972. R utherford RB. 12: 689. Murray C. 77: 489. Lewis FR. Saad R.. Shelds TW. 10. São Paulo: Panamed Editorial.

Também tardiamente é relatada o clusão de art éria coronária. a penas 40% dos pacientes chegam com vida ao hospital. Tardiamente. realizou com sucesso a primeira rafia de uma lesão miocárdica. L esões não-penetrantes. Seis m ecanismos de lesão c ardíaca no trauma fechado foram d escritos: da no pr ecordial direto. a insuficiência cardíaca pós-traumática. c om o d esenvolvimento e o a primoramento dos m ateriais e das técnicas de cirurgia ca rdíaca. Os ferimentos estão p resentes n uma ampla área. a reg ião cervical. se cundária à c ontusão. as ferid as do coração e dos grandes vasos eram sempre consideradas fatais e intratáveis. escreveu: “O cirurgião que tentar suturar uma ferida no coração perderá o respeito de seus colegas. vindo em segundo lugar os ferimentos por arma de fogo. 80-95% apresentam possibilidade de recuperação. Rehn. não-penetrantes ou iatrogênicas.” Entretanto. poderá surgir. n este caso é de scrita. na Alemanha. Classificação. A rup tura apenas do saco pericárdico poderá fazer-se presente. São as lesões mais freqüentemente observadas na prática clínica. No meio urbano brasileiro a arma branca predomina como principal agente causador de lesão (aproximadamente 65%) (Prancha 11-1). levando. a té a rup tura co mpleta da parede v entricular (n estes casos. passando p elos c asos de rupturas val vares e d os septos interatrial e interventricular. 139 . com i nfarto agudo do miocárdio. A s lesões podem var iar de um a simples c ontusão ve ntricular (c om formação de hematoma intramuscular). No século XVIII. a mortalidade pode chegar a 100%). Billroth. principalmente. A câmara cardíaca mais atingida nos traumas penetrantes do coração é o ventrículo direito. destes. a herniação do c oração para a cavidade pleural. As lesões do coração podem ser penetrantes. ocasionalmente. II. A. produzida por arma branca. Introdução. mas é de o corrência rara.blogspot. Qualquer ferimento p enetrante n estes locais deve ser considerado como suspeito de lesão cardíaca. com aumento da pressão no sistema da veia cava inferior. com queda acentuada na mortalidade e na morbidade. como conseqüência da contusão ou da formação de falso aneurisma ventricular. to rnou-se po ssível prestar um melhor a tendimento a os p ortadores de lesões traumáticas do coração. por sua posição mais anterior. um dos pioneiros da cirurgia. Atualmente. em 1896. B. No passado. 11-1).com Capítulo 11 . co mpressão en tre o esterno e a coluna vertebral.medmp3. à rup tura a trial direita). Nos c asos de f erimentos pe netrantes d o c oração. Te m havi do grande aumento nos casos de tra umas ca rdíacos fechados ( contusos) devido a o c rescimento n o número de acidentes a utomobilísticos. a região axilar e o abdômen (Fig. Lesões penetrantes. efeito hid ráulico (ocorre qu ando u m grande imp acto se faz sobre o a bdômen e as extremidades inferiores.Traumatismos Cardíacos Marco Tulio Baccarini Pires I. qu e compreende todo o p recórdio.

c omo diagnósticos (p .com lesões de aceleração o u d esaceleração. a ngioplastia coronariana. O air-bag. usa do no tratamento do inf arto a gudo do miocárdio. III. passagem de cateter d e Swan-Ganz). En tretanto. de tal sorte q ue pequenos aum entos (desde que ocorridos de forma abrupta) na sua pressão levam a uma situação de baixo débito cardíaco. que levam ao rá pido choque hemorrágico. O pe ricárdio n ormal é uma membrana de tec ido serofibroso. ex istem extensas le sões no pericárdio po r ond e o sangue é d renado. pós-massagem ca rdíaca e xterna. Devido a esta restrição d iastólica. pode oc orrer a pe rfuração d a parede ventricular ou m esmo da v álvula tricúspide. O p aciente vítim a de le são c ardíaca ( penetrante ou n ão-penetrante) p ode a presentar hipovolemia (sangramento).blogspot.. Clini camente. ocorre o tamponamento cardíaco. durante angiografia cardíaca. mo rte. tem como complicação a perfuração da parede ve ntricular livre . com todas as suas conseqüências. 140 . Assim. seguindo-se choque e. O aum ento da press ão int rapericárdica lev a à di minuição d o retor no venoso a o coração. com tamponamento cardíaco f atal. Du rante o i mplante d e eletrodo de marcapasso. Quando o sangramento se faz pa ra o meio externo ou para as cavid ades pleura is. devido à restrição na diá stole ve ntricular. comumente. hipoxia e choque. n ão havendo o tam ponamento. em traumas fechados.medmp3. su rgem o ingu rgitamento venoso cervical. ex. e x. im plante de e letrodo de marcapasso. que ocorre mais predominantemente na fase de diástole ventricular. pouco d istensível. Nestes casos. a qu eda da pressão a rterial (que s e torna c onvergente). C. Fisiopatologia. implantes de cateteres centrais). ocorre rápid a perd a sa ngüínea. rotineira no pós-operatório dos transplantes de coração. pulso paradoxal. ca teterismos cardíacos. taquicardia. el evam-se a p ressão venosa central (PVC) e a pressão diastólica final do ventrículo direito. tamponamento cardíaco. valvoplastia mit ral com b alão. c ada vez m ais usado nos a utomóveis modernos. ou ambos. e p enetração (fragmento do es terno ou da c ostela). te m sido im plicado em casos de le são traumática d o coração.. u ma complicação po ssível é a in jeção intramural do contraste. a oc orrência dessa c omplicação é de 0. biópsia de endocárdio.13% durante os procedimentos d e biópsia. O volume necessário p ara a p rodução de ta mponamento p ode ser tão pequeno quanto 60 a 100 ml. o tamponamento pode ocorrer como conseqüência de pequenas le sões a triais o u ventriculares. A biópsia endocárdica. Lesões iatrogênicas. Felizmente. Quando o sangramento não se faz para o meio externo ou para a cavidade pleural. Já nos procedimentos de cateterismo cardíaco. que também p ode s er considerado como iatrogênico na origem. Pr edominam as grandes lesões de ventrículo. mesmo com mínima per da de sa ngue para o paciente. con cussão (leva à ruptura r etardada). a perfuração miocárdica é menos freqüente. As lesões iatrogênicas do coração podem estar presentes tanto em procedimentos terapêuticos (p. é capaz de desencadear um ta mponamento c ardíaco. o abafamento das bulhas cardíacas. O p rocedimento d e tr ombólise m edicamentosa.

É clássica a tr íade de Beck. ou. sub endocárdico ou transmural (este .. as ru pturas sep tais e a f ormação crônica de falso a neurisma vent ricular. no d errame urê mico da in suficiência r enal crônica). uma vez que será ele quem realizará o diagnóstico e o primeiro atendimento. pod e causar rup tura ventricular ou levar à formação crônica de falso aneurisma). levando a uma forma retardada de tamponamento. estando em área su speita. cronicamente. É fundamental o papel do socorrista no momento inicial.com Deve ser lembrado que. ex . devido a hemopericárdio agudo. pois apenas em raras ocasiões haverá tempo para exames complementares. q ue compreende o ingurgitamento venoso cervical. Lacerações d as artérias co ronárias principais. Ao ser colocado um cateter venoso central. chegando a se r indicação para a re tirada da bala. Nos casos de lesões contusas. qu ando ex istem. as lacerações valvulares ou d e ap arelhos su bvalvulares. correlação entre o tamanho da lesão e a malignidade da arritmia. A migração de um projétil intracavitário (êmbolo balístico) é descrita tanto no setor arterial como no v enoso. e ntretanto. verificamos se a PVC está e levada. muitas vezes. O s pr ojéteis de a rma de fogo no interior d as c âmaras atriais ou ventriculares poderão a inda f uncionar c omo á reas de f ormação de trombos. A insuficiência cardíaca pós-traumática tem várias causas. pod erá r omper-se tardiamente. Quadro Clínico. d evem ser tratadas co m circulação e xtracorpórea e r evascularização do miocárdio. Esta é uma situação que difere bastante do derrame agudo. 141 . mesmo que ela esteja em localização não perigosa. cianótico. a inda. o paciente ap resenta-se co m respiração pré -agônica. se infectar.blogspot. entre elas a própria contusão. Projéteis retidos na massa miocárdica e hematomas v entriculares (secundários a c ontusões) sã o potenciais focos a rritmogênicos. deverá sempre ser considerado. O diagnóstico de pacientes com tamponamento cardíaco agudo deve ser feito clinicamente. i nclusive. Arritmias cardíacas pod em o correr co mo conseqüência do trauma. o ma is grav e. não ha vendo. Caso se forme hematoma na parede ventricular. podendo não levar ao t amponamento cardíaco. a á rea i rrigada pela artéria que foi lesada apresenta infarto do miocárdio em três a se is horas. p orém é rara. O orifício de uma lesão externa (no caso de trauma penetrante). caso c ontrário. IV. e le ir á se distendendo lenta e prog ressivamente. o saco pericárdico pode acomodar grandes volumes (p. Geralmente. o tamponamento. A p rincipal causa de m orte nos ca sos de le são coronariana é. sugerindo morte iminente.medmp3. este poderá ser subepicárdico. A ocorrência de neurose cardíaca naqu eles p acientes que apresentam projéteis re tidos n o miocárdio ou n o saco pe ricárdico é considerada complicação importante. causando endocardite. Nestes ca sos. o choque e o abafamento das bulhas cardíacas. o mecanismo mais freqüente da lesão é a compressão entre o esterno e a coluna vertebral. E ste.

Um estud o hem odinâmico se rá va lioso em cas os m ais crônicos. porém bastante rara. Nos traumas fechados do coração. assim como pericardite. se estão presentes projéteis intramurais.). Exsudação para o saco p ericárdico e tamponamento secundário poderão surgir (raramente). de lesão v alvular ou do se pto interventricular. CIV etc. e a existência de o utras lesões int racavitárias (lesões valvulares. ICC aguda pode ser resultante da contusão. onde um a arritmia cardíaca. Ex tra-sístoles podem esta r p resentes. ocasionalmente. utiliza-se estudo radioisotópico para mapeamento de área s não-captantes. observam-se pneumopericárdio e aumento da silhueta cardíaca. Outra manifestação possível é a dor de caráter anginoso. Como se qüela de ste tipo de les ão poderão surgir hemopericárdio. p oderá manifestar-se. pericardite constritiva ou piopericárdio (pericardite purulenta). dor torácica. As f eridas pericárdicas normalmente oc orrem ass ociadas c om as feridas d o c oração. 142 . O eletro cardiograma mostra dois ti pos de alterações princi pais: a baixa voltagem do complexo QRS e . não revelam sintomas na maior parte dos casos — a ocorrência de hérnia do coração para as cavidades pleurais no caso de extensa lesão do saco pericárdico é possível. alé m d os métodos aci ma d escritos. entre os pacientes que sobrevivem ao acidente e chegam vivos ao hospital. Nos r aios X de tórax.com Caso haja tempo ou dúvida diagnóstica. exsudato pleural e alterações do eletro e ecocardiograma. c omo. que varia de intensidade com a respiração e c om a m udança de decúbito.blogspot. ou se houve lesão coronariana (Prancha 11-3). e.medmp3. Um ecocardiograma. se necessário. A dosagem de enzimas está prejudicada nos casos de traumatismo. que não cede com a administração de vasodilatadores coronarianos. embora sugira resposta inflamatória ao traumatismo e reação ao sangue intrapericárdico. O surgimento de bl oqueios ca rdíacos póstrauma é raro. As m anifestações c línicas i ncluem: f ebre. Se presentes isoladamente. at é então in existente. Este é um exame simples e de extrema utilidade (Prancha 112). po r exemplo. mas a fração miocárdica da CPK tem algum valor nos casos de contusão. Vírus e bactérias têm sido responsabilizados pel as r eações de hiperse nsibilidade na presença de le sões m iocárdicas e pericárdicas. Tal é a situa ção nas contusões v entriculares. A pe ricardite pó s-trauma n ão apresenta e tiologia be m definida. nos mostrará derrame pe ricárdico. mas é relatado. obs erva-se pneumopericárdio. no ta mponamento. alterações da repolarização ventricular conseqüentes ao trauma. caso esteja disponível e haja tempo para sua realização. o diagnóstico por vezes é m ais difícil de ser feito. n a radiografia de tórax. o paciente poderá ser submetido a outros exames: os raios X de tórax em PA revelam o coração globoso. Uma ferida pericárdica pode evoluir com atrito à ausculta. causando a síndrome póspericardiotomia (que geralmente responde bem ao tratamento clínico com aspirina). Na propedêutica dos trau mas c ontusos do co ração. em forma de “moringa” ou “bilha”.

no caso de trauma) não for removido rapidamente. a lém de técnica de punção cuidadosa. surgirá uma corrente de lesão (a lteração no segmento S-T). A pericardiocentese pod e ser realizada ao nível do quinto espaço in tercostal esqu erdo. Tratamento. Nos casos de parada cardíaca. em seguida. V. a pressão a rterial e o dé bito cardíaco. 143 . dias após o trauma. A pressão pericárdica aumentada impede a expansão cardíaca normal da diástole. se houver c ondição técnica para isto. se nec essário. a xilocaína. obtendo-se re gistro eletrocardiográfico contínuo. d e acordo com a s necessidades do p aciente. o paciente irá morrer em choque cardiogênico. acopla-se à agulha o ca bo da derivação precordial do ECG. o gluconato de cálcio e a adrenalina serão usadas. O p aciente deve ser c olocado n a posição ho rizontal ou na d e Trendelenburg. Deve-se prover uma via aérea. a pós aspiração.medmp3. Drogas como o bicarbonato de sódio. tratamento do tamponamento e toracotomia com tratamento da lesão no coração. Ge ralmente. realizando-se intubação orotraqueal. como conseqüência. caem o v olume ejetado. como 30-50 ml. Este tratamento pode ser dividido em duas fases: Imediato. se necessário. A. de acordo com a necessidade.blogspot. e i nstituindo-se respiração artificial. foi descrita em casos que n ão foram tratados cirurgicamente no momento inicial. já que o s angue intrapericárdico pode estar parcialmente coagulado. O f ato d e ha ver uma punção n egativa n ão exc lui a p ossibilidade de ta mponamento. instituir prontamente a m assagem externa. O tamponamento cardíaco é a compressão do coração devido a uma quantidade anormal de líquido no pericárdio. Q uando a agulha t ocar o miocárdio. A partir d a m elhora da volemia e do melhor enchimento cardíaco. e. uma em seguida à outra. um paciente q ue esteja em estado grave devido ao tamponamento cardíaco apresentará grande melhora após uma pericardiocentese de alívio. Para que seja evitada le são d o m iocárdio. Deverá se r instituído m esmo a ntes de o diagnóstico s er definido e visa principalmente à manutenção da vida do paciente. Tratamento do choq ue. ou mesmo a inte rna. pr ovidenciam-se um ac esso venoso c entral e a pu nção de um a ou m ais veias periféricas. Esta melhora possibilita levar o paciente ao bloco cirúrgico e operá-lo em melhores condições hemodinâmicas. ou por via s ubxifoidiana (preferencial). Tardio. Impõe-se à medida que se esclarecem as lesões. obtém-se uma sístole ventricular mais efetiva. ou isoladamente. Inicia-se infusão rápida de Ringer lactato e. B. de sangue. A queda da pre ssão venos a central. Se o líquido presente (sangue. O tamponamento é uma emergência cardíaca. A pericardiocentese e a t oracotomia são às vezes empregadas. mesmo que seja pequena a quantidade retirada de sangue. su gere te r ha vido uma punção a dequada. Tamponamento cardíaco.com A ocorrência de tam ponamento tardio. Visa à manutenção da v ida e compreende: tratamento do choque.

o casionando p equeno infarto do miocárdio. fístulas 144 . poderão se r re paradas a té s eis horas ap ós o t rauma. graças ao transporte rápi do. As suturas do coração e do s vasos são efetu adas com fio s inab sorvíveis: náilon. ou por esternotomia mediana (incisão de escolha). inter pondo-se um segmento de veia safena a utóloga e ntre a coronária ( distalmente à l esão) e a aorta a scendente. lesões v alvulares. Lesões associadas às do coração e aos grandes vasos. podem e devem ser corrigidas no mesmo ato cirúrgico. tais como o Da cron®).medmp3. ósseas e outras. que normalmente não causa repercussão. Prolene®. Os melhores result ados de ssas to racotomias “h eróicas” sã o obtidos e m pacientes vítimas de traumas cardíacos penetrantes. como abdominais. (d) m onitoração eletrocardiográfica. est ancar a hemorragia e realizar a sutura tranqüilamente. geralmente com o uso de circulação extracorpórea. N o ca so das lesões atria is. Lesões pr oximais em cor onárias d e maior im portância não são comuns e. (c) grandes quantidades de sangue e de plasma devem estar di sponíveis.com A t oracotomia (ou es ternotomia) é um proc edimento q ue ne cessita s er b em programado. podendo lacerar-se ao ser suturado. que chegam ainda vivos ao hospital. pode ocorrer hemorragia volumosa. ao nível do quarto ou quinto espaço intercostal. Damos preferência à sutura com pontos em “U” ou em “X” separados. incluindo o desfibrilador. O músculo cardíaco é muito friável. e até mesmo incontrolável. seda. e que apresentam parada cardíaca na própria sala de emergência. Coronárias m ais distais lesadas p oderão ser lig adas. O conceito de toracotomia na p rópria sa la de em ergência vem ganhando cada vez mais adeptos. se ocorrerem. As feridas cardíacas podem ser abordadas por toracotomia esquerda ou direita. pois os pacientes agonizantes ou em parada cardíaca (que antes faleciam no local do acidente) tê m che gado c ada vez m ais às sa las de e mergência dos hospita is. sendo feita com maior sucesso de forma semi-eletiva.blogspot. uma vez que a maior parte das vítimas é jovem e não-portadora de cardiopatia prévia. Alguns detalhes da técnica operatória devem ser o bservados: (a) a in cisão deve ser ampla. No momento da pericardiotomia. As su turas realizadas são a penas feita s e xternamente no c oração: ca so p ersistam de feitos intracavitários (c omunicações int erventriculares. cranianas. um fragmento de pericárdio (do próprio paciente. quando possível. ou ainda pericárdio heterólogo bovino fixado em glutaraldeído) pode servir de base para se ancorar um ponto (devem-se evitar m ateriais sintéticos em cirurgias de urgência. enquanto a sutura é f eita s ob o s eu dedo (Prancha 11-4). fazer esternotomia mediana. (e) sond as vesi cal e nasogástrica (se houver tempo). e xiste a possibilidade de se colocar um cl ampe l ateral tipo Sat insky. Mercilene® etc. deve estar à mão. por toracotomia anterior bilateral. O auxiliar comprime o local lesado. Neste caso. quando se desfaz a pressão intrapericárdica. após já ter sido alcançada pelo menos uma estabilização hemodinâmica inicial do paciente. (b) todo material vascular e de ressuscitação. Os pontos devem abranger todas as camadas do músculo cardíaco.

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blogspot. Entretanto. n ão-penetrantes e iatrogênicos.com Capítulo 12 . n o séc ulo X VI. uma re gião c linicamente s ilenciosa. m as muito fá cil d e se r esquecida no corre-corre das salas de emergência. a queixa de dor abdominal e dispnéia concomitantes pode chamar a atenção do médico para a real extensão 148 . m as ainda é muito fr eqüente s eu diagnóstico p uramente a cidental. é po ssível obter uma história sucinta da agressão e do tempo transcorrido. e. Na mai oria dos trau matismos pen etrantes. tratá-lo conservadoramente constitui uma verdadeira catástrofe. f azendo d esta dic otomia um risco pa ra o pa ciente. despontam o s causados por pun ção e drenagem torácicas (Quadro 12-1) (Pranchas 12-1 e 12-2). A rigor — e até que se prove o contrário — deve ser considerado como toracoabdominal o traumatismo que acomete a p arte do t ronco situa da entre a qu arta costela de cad a lado e uma linha imaginária qu e passa pelos limites inferiores do s hipocôndrios. uma i nteração vantajosa do ponto de v ista orgânico. considerar-se um ferimento mais alto como puramente torácico e. Anamnese. II. as condições de diagnóstico e tratamento de stas le sões m elhoraram si gnificativamente. o que é pior. a atenção do médico está quase sempre voltada para traumatismo torácico ou abdominal.Diagnóstico A. Ambroise Pa ré. A investigação subseqüente revela que os casos toracoabdominais propriamente ditos apresentam lesão do diafragma. Classificação.medmp3. Ao d escrever um ca so de h érnia diafragmática s ecundária a u m fe rimento provocado p or arma de f ogo. Entre o s prim eiros. destacam-se os provocados p elas agressões civi s (arma branca e arma de fogo). As particularidades desse tipo de traumatismo estão ligadas ao fato de estarem envolvidos órgãos s ituados na porção i ntratorácica do a bdômen. com t ratamento retardado e complicações graves. Além disso. f ez o p rimeiro re gistro c onhecido de traumatismo t oracoabdominal na literatura médica do Oc idente. em alguns casos. Introdução. principalmente quando está presente lesão de víscera oca. e semp re a pós terem sid o controladas as l esões que colo cam e m risco imediato a v ida do paciente. Desde então. III. Classificam-se os traumatismos toracoabdominais em penetrantes. Os ac identes de ve ículos a motor são a maior ca usa d e traumas não-penetrantes. Os ferimentos mais inferiormente situados dentro desses limites costumam ser encarados com o de natureza a penas ab dominal sem g randes c onseqüências.Traumatismo Toracoabdominal Otaviano Augusto de Paula Freitas João Batista Monteiro I. O raciocínio cl ínico de ve considerar s empre q ue o tó rax e o abdômen sã o partes interpenetradas e in separáveis do tronco. a penas para faze r posteriormente o primeiro registro de óbito devido a esta causa. porque a laparotomia pe rmite a d escoberta e o tratamento das l esões diafragmáticas e torácicas. ent re os iatrogêni cos.

é de im portância diagnóstica a ausê ncia de ru ídos perist álticos. i ncapaz de prestar esclarecimentos úteis. Já na apresentação d o pac iente n a sala d e emergência. O ferimento toracoabdominal por si só não constitui causa muito comum de falência aguda da função cardiopulmonar. o diagnóstico requer a lto índice de suspeição. em co nfusão m ental o u emocionalmente perturbado. A repercussão da perda sangüínea varia. é importante obter-se alguma informação a respeito de doença respiratória e traumas prévios. em geral associadas a les ões de m últiplos órgãos. que são os órg ãos m ais co mumente a tingidos. com controle da coluna cervical. Nas lesões pequenas. A mai oria das fe ridas toraco abdominais por arma b ranca localiza-se no lado esqu erdo. inconsciente. A seqüência clássica determinada pelo Advanced Trauma Life Support (A TLS). respiração. A d iminuição ou abol ição dos sons pulmonares e o ac hado de submacicez ou m acicez torá cicas s ugerem a ocorrência de hemotórax ou de grande herniação do fígado. podem passar despercebidos ao exame físico. mas sua p resença n ão dev e t ranqüilizar o médico que inv estiga a lesão intra-abdominal. porque é freqüente sua normalidade em presença de sangue. Quando possível. Quando p equenos.blogspot. C ontudo. 149 . j á que a m aioria d os a gressores é d estra. e o t rauma toracoabdominal pode est ar presente s empre que o tronco é atingido. soprar ou ser sede de evisceração de parte do omento maior ou até mesmo de alças do intestino delgado. o paciente pode apresentar-se sem sinais de hipovolemia. nos ca sos d e t raumas con tusos — e mes mo em u ma p arte dos penetrantes — o m ais com um é ve r-se um p aciente com gra ve p olitraumatismo. En tretanto. Um qu arto de to das as feridas penetrantes n o abdômen apresenta envolvimento torácico. A associação d e ambos é comum. o médico assistente deverá voltar seu raciocínio para a p ossibilidade da lesão do diafragma. deve ser rigorosamente obedecida. pri ncipalmente levando-se em consideração o mecanismo do trauma. choque com controle da hemorragia e avaliação do estado neurológico. C. B. isto facilita a interpretação dos achados clínicos e radiológicos. A diminuição dos sons de hiper-ressonância sugere a p resença d e pne umotórax. e ntre os q uais sobressai f reqüentemente fratura do s ossos d a b acia (26% do s cas os).com do problema. não é r aro que ele já apresent e choque hipovolêmico grave ao chegar ao hospital. e quimoses. Ausc ulta e p ercussão. com a magnitude das lesões do baço (53% dos casos) e do fígado (35% dos casos). Contudo. em geral. O choqu e e o traumatismo cranioencefálico constituem importantes causas de diagnóstico retardado. O trajeto de um pro jétil de arma de fogo é imprevisível. têm val or diagnóstico q uaisquer ferimentos. devido a fraturas graves do baço e do fígado. hem atomas ou e scoriações situa dos de ntro dos limites anteriormente citados. não é demais lembrar que ali estão incluídos o epigástrio e parte do flanco e da reg ião lo mbar d e ca da lado. Portanto. A ferida pode sangrar. A presença de alças intestinais n o i nterior do t órax pode se r evidenciada pela ausculta d e ru ídos p eristálticos. monopolizando a a tenção médica já no início do tratamento. de urina e mesmo de secreções digestivas irritantes derramadas na cavidade peritoneal se o tempo de exposição não tiver sido longo.medmp3. Exame físico. Na a usculta do abdôm en. de s erem a valiados e re solvidos os problemas de via s aé reas.

Como a dor. O enfisema encontrado no flanco direito pode ser devido a uma ruptura duodenal. em uma proporção de 20:1. G. seguem-se as por arm a d e fogo e os acidentes autom obilísticos. as secreções irritantes de um estômago perfurado podem estar dentro do tórax. el as têm g rande importância quando presentes. mas sua ausê ncia carece de valor propedêutico. N os casos de lesão d o es tômago o u gr andes c oleções sangüíneas na c avidade peritoneal. Nas her niações maciças d as vísceras abdominais pa ra a ca vidade t orácica. as vís ceras herniadas oc upam es paço na cavidade torácica e c omprimem o pulmão. quase sempre presentes. Fratura s dos arcos in feriores tornam mais provável a lesão combinada de ví sceras de am bas as cavidades. por isso. mediada pelo nervo frênico. que não sobrevivem às graves lesões do fígado e das veias cava. a lesão do diafragma é freqüentemente ne gligenciada. Dor referida. 5-5. a ruptura da cúpula esquerda é muito mais comum. Nas laparotom ias por trauma co ntuso.com D.6% dos ca sos. O sin al que evidencia a presença de fraturas costais é a crepitação. Outros achados físicos e o exame repetido permitem a opção correta po r t ratamento conservador. Dor. E.medmp3. Enfi sema subcutâneo in dica lesões intratorácicas ou mediastinais. Além d isso. porta e supra-hepática. com formação d e shunts e q ueda c onseqüente da p O2. que deve ser delicadamente pesquisada no trajeto de cada a rco costal. Entretanto. a lesão d o diaf ragma está pre sente e m 4.blogspot. me smo n a ausê ncia d e fratu ras costais. A perda u nilateral d a função d iafragmática acarreta d éficit de 25% da função respiratória. p ara on de de ve ir a q uase-totalidade dos casos de rupt ura do diafragma direito. po dem eventualmente ser observados flacidez aumentada e esvaziamento do quadrante abdominal superior correspondente. Outro achado físico que sugere a natureza toracoabdominal do traumatismo são as fraturas das últimas vértebras torácicas. Alguns p acientes podem queixar-se de dor no ombro ipsilateral. A ca usa mais comum no nosso meio são as agressões por arma branca. IV. Apesar de constituir o componente-chave do trauma toracoabdominal. principalmente nos casos com maior tempo de lesão. e seu diagnóstico pré-operatório é f eito a penas e m u ma minoria de casos. ou das primeiras lombares. O bloqueio an estésico de algumas r aízes in tercostais pode es tar indicado para se c onseguir o a lívio da d or de de terminada ár ea e m aior colaboração do paciente no exame. a queixa pode se r ev entualmente provocada pe la co locação do paciente n a posição de Trendelenburg. Con stituem sempre armadilhas caprichosas os ca sos e m que o tra uma co ntuso da parede é o ú nico resp onsável pela acentuada defesa abdominal. a do r a bdominal espontânea ou provocada pode co nstituir im portante pista na orientação do médico. F. As grandes hérnias diafragmáticas costumam trazer importante repercussão respiratória. Palpação. Quando ausente. Lesão do Diafragma. Defesa e rigidez abdo minais. Acreditamos que esta diferença seja bem maior nas mesas de n ecropsia. diminuindo o volume respiratório útil e ocasionando atelectasias segmentares. O volume respiratório p ode s er ai nda 150 . O fígado protege de alguma maneira a cúpula direita. a ausência de dor abdominal não tem valor de exclusão.

avulsão do pedículo renal. existem o utras l esões asso ciadas em p raticamente todo s os caso s. com superfície peritoneal íntegra na face inferior da cúpula diafragmática. ou com o tronco elevado. abscesso pulmonar e bronquiectasias. Se a lesão do diafragma não for tratada e o paciente sobreviver. em 90 % de les existem lesões in tra-abdominais. Estudo radiológico. entretanto. s e possível. começará a haver restrição respiratória pr ogressiva. A contusão miocárdica associada contribui para a piora da f unção cardíaca e c ostuma estar por trás de um a morte inesperada. e m 8%. Pela situação estratégica do diafragma e pelas proporções da força exigida para sua ruptura. Investigação Complementar A. ní veis hidroaéreos no interior do tórax. ruptura da aorta torácica.medmp3. fratura das costelas inferiores e m odificação n o padrão radiológico em estudos consecutivos são os alertas que o médico deve interpretar corretamente como indicadores de lesão diafragmática. Estas cifras apontam para a necessidade de estudos com plementares imediatos sem pre qu e houv er a su speita diagnóstica (Pranchas 12-3 e 12-4). Se o velamento de um hem itórax o u qualquer i magem suspeita é en contrada.blogspot. elevação permanente da cúpula frênica. pneumotórax de base ou loculado. le sões tor ácicas (da pa rede o u da cavidade). A lesão bilateral é m uito r ara nos tra umas con tusos. com fratura da c oluna ve rtebral) pode se rvir c omo triagem. A m aioria dos pacientes sem o dia gnóstico p recoce v ai a presentar manifestações d e estrangulamento de órgão abdominal herniado para o tó rax nos próximos três anos após o trauma e a presentará uma mortalidade alta. de 30 e 50%. deve ser feito um estudo em o rtostatismo. Ap agamento ou fa lta de nitidez do contorno diaf ragmático. mas não se pod e esquecer que a radiografia de tórax é absolutamente no rmal em até 2 5% do s c asos (a pr esença d e l aceração in completa. V. As grandes hérnias podem deslocar o mediastino e provocar decréscimo no débito cardíaco por dificuldade de enchimento do coração. desvio do m ediastino.com afetado pelo movimento paradoxal das vísceras para dentro do tórax a cada inspiração. explica parte destes 151 . p oderá ha ver am pliação d a área a telectasiada. Não existe. de acordo com várias séries publicadas. com o paciente em posição ortostática. quando possível. em outros 8%. A ru ptura do dia fragma f reqüentemente não é reconhecida no m omento d o tr auma. por exemplo. O diagnóstico precoce tem sido feito em menos de 50% dos casos. m as co stuma ser m ais encont rada nas feridas por arma de fogo. Uma radiografia tomada em decúbito de um paciente com impossibilidade de ser colocado sentado (como. u m padrão d efinido para o diagnóstico de um a ru ptura diafragmática. opacificação parcial e irregular da parte inferior do campo pleuropulmonar. em 25%. A taxa de mortalidade pode chegar aos 37%. com ocorrência de pneumonia. A herniação do co ração para a cavid ade abdominal tem sido descrita nas les ões à esqu erda que se estendem ao pericárdio. É particularmente importante a radiografia do tó rax em PA. Além disso.

no entanto. a tendidos n o H ospital J oão X XIII. ela apresenta um alto gra u de p ositividade pa ra a detecção de líq uido livre na cavidade peritoneal e permite o d iagnóstico etiológico n o ca so d e rupturas de ór gãos maciços. em al guns ce ntros. trata-se de um método invasivo e com alguma morbidade. o método pode ser de pouco 152 . Além disso. Se há s uspeita de lesão à e squerda. para visualização de alças intestinais na cavidade torácica. o enema baritado pode ter valor semelhante. freqüentemente com distensão gasosa do intestino ou com enfisema de subcutâneo na parede abdominal. No entanto. pode ser repetido quantas vezes forem necessárias. Quando exis tem o utras le sões intra. pode ser feito na sala de emergência (com um aparelho portátil). c onhecer a té cnica que poderá se r utilizada em locais de poucos recursos. é rápido (de 2 a 20 minutos). através de agulha introduzida so b anestesia lo cal no quadrante inferior esqu erdo do abdômen. Ele é realizado com a injeção de 250 a 500 ml de CO2 ou ar ambiente filtrado na cavidade peritoneal.com casos). B. Além de apresentar tantos falso-negativos. quando uma sonda nasogástrica. sendo es ta especificidade s uperior a 90%. quando positiva.medmp3. Grande parte dos pacientes apresenta outras indicações de exploração cirúrgica e dispensa estudos di agnósticos s ubseqüentes. A s p rincipais características d o m étodo s ão: e le nã o é invasivo. que é radiopaca. lateralmente ao m úsculo reto do abdômen. já de fine o pa ciente c omo cirúr gico. ainda apresenta baixa especificidade. oito f oram submetidos ao pneum operitônio. a int rodução de c ontraste no estô mago herniado pode permitir a confirmação diagnóstica (Prancha 12-5). O m édico deve. e o diagnóstico de ruptura traumática do diafragma é sugerido em 17 a 40% dos casos. Quando isto n ão acontece. um deles necessitou de drenagem torácica imediata para alívio do pneumotórax f ormado. principalmente na Europa e no Japão. A herniação do estô mago pode ser reconhecida em uma radiografia simples. no paciente politraumatizado.blogspot. C. Mas. dos oito pacientes referidos. é de baixo custo. não é método de positividade absoluta. é reali zado pelo próprio ciru rgião que atende o caso. Os pac ientes que se e ncontrarem estáveis hemodinamicamente e sem uma indicação inequívoca de lap arotomia deverão ser estud ados. a ne gatividade d o l avado aproxima-se d e 100 % dos caso s. E m u ma série de 50 pacientes c om ruptura diafragmática p or trauma fe chado. é vista com sua extremidade no tórax. Uma cúpula lesada abre comunicação entre as cavidades abdominal e torácica e permite a passa gem de gás e o su rgimento d e pneumotórax ipsilateral.abdominais associadas. seis tiveram o diagnó stico f eito pelo método. e a i dentificação da lesã o diafragmática poderá ser feita sem dificuldade no peroperatório. havendo dois falso-negativos. Outro método que também pode ser lembrado é o pn eumoperitônio. Ultra-som. Na ausência de outras le sões. por estar o sangue no interior do tórax ou por estarem as lesões tamponadas na área subfrênica. a in vestigação deve prosseguir. Lavado peritoneal diagnóstico. Tem sido reafirmado que este não é um bom método para a c onfirmação de le são dia fragmática. De maneira geral. já que a ferida diafragmática pode estar tamponada p or conteúdo herniário. Entretanto. o lavado peritoneal pode ser negativo em até 24% dos casos. A ultra-sonografia te m sid o largamente utilizada. não requer administração de contraste e.

vís ceras o u g ordura omental. para o que a tomografia computadorizada apresenta um alto grau de positividade e especificidade. O estômago ou intestino herniado pode apresentar uma constrição anul ar d a hern iação (sin al do colarinho). he rniação intratorácica de c onteúdo a bdominal. e os a chados negativos n ão e xcluem a p ossibilidade diagnóstica. esta poderá não ser identificada. o ac hado de lesão d o diafragma obriga o cirurgião a re alizar um a laparotomia. Os sin ais tomográficos m ais encontrados são a des continuidade abrupta da im agem do diafragma. como a ruptura do fígado ou do baço. sob retudo nas primeiras 24 horas ap ós o tr auma. Quando a ruptura ocorrer na cúpula diafragmática. c om o lado acometido para cima. nos traumas contusos não fornecerá qualquer informação sobre a integridade dos ór gãos abdominais. impossibilitando a correta interpretação do exame. e pod em ser encontrados sin ais associados. O toracoscópio é introduzido. D. Toracoscopia. de vendo se r inter pretados de m aneira cr ítica e e m co mparação com ou tros achados. n o ca so d a c onstatação d a in tegridade d o d iafragma. já qu e demanda um longo tempo de estudo e a rem oção do paciente da sala de em ergência para o centro radiológico. ma ior será a sensibilidade do método. com alto grau de suspeita do diagnóstico e com acometimento torácico conhecido. e em de cúbito l ateral. a formação de aderências intratorácicas pode acarretar uma laceração pulmonar na hora da pa ssagem do trocarte. então. é o m étodo dia gnóstico de e scolha. E. Entretanto. O m étodo deve ser usado de maneira ain da ma is sel etiva do que a ultra-sonografia. Algun s con sideram e ste método superior à la paroscopia. É re alizada c om o pa ciente sob a nestesia geral. T omografia c omputadorizada. pois e xistirá uma possibilidade considerável de lesão de vísceras intra. Os gases no int estino ou no su bcutâneo dificultarão a pa ssagem dos ecos. Para os pac ientes estáveis. O diafragma será. Es te é o m étodo ideal para o est udo d o di afragma. A integridade do diafragma nem sempre poderá s er c onfirmada pelo m étodo. A ressonância nuclear magnética apresenta características e resultados semelhantes aos da tomografia computadorizada. tratado durante a la parotomia. Além disso. a TC é consideravelmente mais cara e re quer a ad ministração de contrastes. Quanto m ais ex periente fo r o e mé dico que rea liza o e xame. O utra lim itação considerável de ve-se ao fato de ser u m exame examinadordependente. O utra v antagem seria a de preservar a c avidade abdominal virgem de manipulação. O dreno torácico p ode s er pa ssado sob vis ão dir eta ou pe lo o rifício p or o nde foi p assado o toracoscópio. d evido à presença limitante d o f ígado.com valor. Depois. já que os cortes tomográficos passarão tangencialmente à mesma. Q uando houver s egurança da inte gridade da s vísceras d o 153 . ausência da imagem do diafragma.blogspot.abdominais. Quando o exam e é realizado precocemente. qu e apre sentaria limitações qu anto ao diagnóstico de pequenas rup turas no diafragma di reito. Apresenta ainda a vantagem d e possibilitar o d iagnóstico d e uma perfu ração no sac o pericárdico. A tomografia c omputadorizada (T C) do a bdômen fornecerá o diagnóstico da maioria das rupturas traumáticas do diafragma.medmp3. d e preferência com in tubação se letiva d os brônquios. e tod a a cúpula frênica pode ser vista.

A drenagem torácica sob anestesia local pode estar indicada antes da indução anestésica. A pu nção torácica n a sala de emergência seguida da drenagem torá cica e stá ind icada para alívio de um p neumotórax hipertensivo antes mesmo de ser realizada uma radiografia do tórax. Laparoscopia de emergência. Em alguns centros. A própria sond a m uitas vezes fu nciona como contraste radiológico quando existe herniação do estômago. qu ando necessário . e o a nestesista d everá se r av isado da possibilidade. 36. A possibilidade de um pneumotórax poderá ser minimizada com o uso de baixa pressão de insuflação (menor do que 12 mmHg). VI. portanto. para aliviar um grande pneumotórax ou h emotórax e assegurar a v entilação do p aciente pe lo an estesista. o tó rax e o abdômen do paciente devem ser preparados de rotina. 154 . é realizada sob anestesia local. além disso. O paciente deverá s er posicionado e m de cúbito dorsal horizontal.medmp3. O trauma toracoabdominal é. A la paroscopia permite uma ótima visão do diafragma esq uerdo e de gra nde pa rte do direito. F. e se u p osicionamento na m esa operatória d eve ser feito de forma a permitir extensão da incisão para o tórax. sob anestesia geral. Esta insuflação poderá produzir um pneumotórax. No centro cirúrgico. várias lesões diaf ragmáticas têm sido tr atadas pe la laparoscopia. A introdução de sonda nasogástrica para descompressão do estômago melhora a d ispnéia associ ada às g randes hérn ias. se necessário. sobretudo do lado esquerdo.com abdômen. assim como um inventário a curado da ca vidade a bdominal. deverá ser i ndicada para o p aciente estável. O tórax deverá estar preparado para receber um dreno durante o exame. As medidas gerais do t ratamento in icial do paciente t raumatizado foram consideradas em outros capítulos deste livro. e o la paroscópio será passado pela cicatriz umbilical após insuflação de CO2. a lesão dia fragmática p oderá ser tr atada pe la to racoscopia. é provavelmente a área onde a la paroscopia d iagnóstica e stá s endo e mpregada com maior benefício em traumatologia. o rec onhecimento de líquidos. sangue e secreções. A laparoscopia na urgência é tema do Cap. Também no caso de portador de traumatismo toracoabdominal. se h ouver ru ptura do diafragma. pod e ser u sada p ara a in trodução d e contraste no estô mago. A avaliação do diafragma. o achado de lesões de órgãos e a localização de orifícios de entrada de arma branca e de projéteis de arma de fogo. Tratamento. A introdução d e um ded o p elo orifício de dre nagem pe rmite m uitas v ezes o d iagnóstico d e herniação de conteúdo abdominal para o tórax e induz o médico assistente a uma drenagem cuidadosa com o objetivo de se evitar a desagradável complicação da ruptura iatrogênica de víscera oca intratorácica. Laparoscopia. A ssim c omo os o utros m étodos. a principal indicação de laparoscopia no pronto-socorro. caso ainda não tenha si do drenado na sala de em ergência. Assim com o na t oracoscopia. na sala de emergência e com um laparoscópio propedêutico p ouco mais calibroso d o q ue um a agulha de lavado p eritoneal diagnóstico. como tem sido provado em numerosos relatos.blogspot. Em nosso meio ela é realizada em centro cirúrgico. o tratamento começa na abordagem inicial do paciente e prossegue enquanto se completa o diagnóstico.

A pós d uas se manas de e volução. ocasionando problemas mecânicos praticamente insolúveis. pneumonia. Nas lesões extensas do lobo hepático direito. as aderências entre a s vísceras herniadas e o pulm ão tornam m andatória a via de acesso torácica. pode haver necessidade de uma toracolaparotomia. O tr atamento correto das vá rias le sões in tra-abdominais é exposto em div ersos capítulos deste livro. a reparação do diafragma exija a associação de toracotomia independente. A sutura da lesão diafragmática é realizada sempre com pontos separados de fio inabsorvível. A asso ciação de bronquiectasias contribui pa ra a pio ra d a função res piratória. A deiscência da sutura diafragmática representa um problema de difícil solução. Quando há su speita de le são da cúpula frênica direita.com Nos casos de suspeita de lesão da cúpula frênica esquerda. Cirurgia de Urgência. Complicações. Trau ma toracoabdominal (trau ma do diafrag ma). a hé rnia diafragmática vo lumosa e d e longa duração pod e apresen tar co mo con seqüência o desenvolvimento ins uficiente da c avidade a bdominal.. Referências 1. os casos não diagnosticados na ocasião d o tra uma ev oluem par a um quadro de hérnia diafragmática estrangulada com importante taxa de morbimortalidade. Tardiamente. e a via de acesso indicada em qualquer dos lados é uma toracotomia. A retração e a atrofia do diafragma po dem exigir o emp rego de telas sin téticas p ara su a rec onstituição. In: Lázaro da Silva A. 2 ed. Como já foi cita do. podendo a la parotomia se r usada em caso de necessidade. O co nteúdo da víscera oca é facilmente aspirado para o tórax. a via de ac esso ta mbém é u ma laparotomia mediana. Ainda não está suficientemente estabelecido com qual delas serão conseguidos os melhores resultados e a menor morbidade. este quase sempre devido à contaminação d a cavidade p leural pelo conteúdo da s vísc eras ocas ab dominais. que permite a correção das outras lesões intra-abdominais e uma fácil exposição do diafragma lesado. como atelectasia. Se o diagnóstico é obtido já com alguns dias de evolução. a restrição respiratória po de torna r-se incapacitante. Rio de Janeiro: MEDSI. Dru mond DAF. ou toracotom ia formal. destacam-se a quelas respiratórias. podendo ser usada para tal fim a p rópria brecha diaf ragmática am pliada. e determina uma contaminação maciça. devido à pressão negativa do espaço pleural. Abrantes WL. já citad as. muito embora. Na c riança. as lesões intra-abdominais estão descartadas. A associação de lesão frênica e perfuração de víscera oca abdominal constitui um dilema terapêutico para o cir urgião.medmp3. 1994: 629. 155 . a via de acesso indicada é uma laparotomia mediana. Entre as c omplicações precoces. abscesso pulmonar e empiema pleural. A necessidade de uma limpeza rigorosa é indiscutível. na maioria dos casos. VII.blogspot. como a perda de domicílio das vísceras abdominais.

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Classificação A. do Colégio Americano de Cirurgiões. Traumatismo abdominal fechado é aquele no qual não há penetração do agente agressor na cavidade peritoneal. pode s er p rioritária a uma laparotomia exploradora. Aberto. C. passem despercebidas.medmp3. A realização do exame físico geral é importante por três motivos: (a) permite a a valiação geral do paciente em fu nção da l esão abdo minal iso lada. B. por exemplo. Algumas medidas gerai s de vem ser instituídas diante de um paciente co m traumatismo abdominal. A. 158 . Fechado. sendo a abordagem inicial ao paciente u m processo dinâmico. Sonda vesical de demora. Medidas Gerais. como. ant es d e se in iciar o tratamento das lesões esp ecíficas. O paciente deve ter uma porta de entrada satisfatória para infusão de soluções. ou dissecção venosa. Exame físico geral. A p unção de veia jugular interna ou de veia subclávia pode ser também executada. sangue e medicamentos. po r exemplo. Os efeitos do agente agressor são transmitidos pela parede abdominal.Traumatismo Abdominal Paulo Roberto Ferreira Henriques I. com as medidas gerais sendo tomadas simultaneamente. B. a d renagem torácica. A colocação de sonda vesical de demora permite obter duas informações va liosas: a diurese é um ótimo r eflexo do f luxo sa ngüíneo es plâncnico. quando não se conseguir obter uma via de infusão pelos métodos anteriores. isto é . para se e vitar que outras lesões importantes. seguindo as recomendações de sistematização do ATLS (Advanced Trauma Life Support). que é u m bom pa râmetro pa ra a companhamento da re posição volêmica e para identificação da hipertensão venosa. Esta divisão a ser apresentada é m eramente didática. (b) pe rmite a avaliação de lesões as sociadas — o paciente com trauma abdominal deve ser avaliado como um todo. Esta via de entrada é obtida pela punção de veia periférica com agulha grossa. possibilita determinar se a lesão a bdominal le va a c omprometimento do estado hemodinâmico.com Capítulo 13 . Cateterismo da veia periférica. ou se dão por contragolpe ou desaceleração.blogspot. a existência de lesões do trat o g eniturinário é indicada pela hematúria ou p ela a usência de urina na bexiga. os traumatismos raquimedulares. A sistematização de abordagem é a mesma de ou tros pacientes traumatizados. desde que não haja lesão vascular torácica associada. Tr aumatismo abdominal aberto é aquele n o q ual h ouve p enetração do agente agressor na cavidade peritoneal do paciente. II. dado este de importância no caso de haver lesão torácica associada. (c) permite o estabelecimento de p rioridades. A dissecção venosa e a punção de veia s ubclávia pe rmitem a medida da p ressão ve nosa central (PV C). e este agente exerce seus efeitos diretamente sobre as vísceras.

F. deve-se repor qual quer solução eletrolítica que se tenha à mão. O agente eletrolítico mais indi cado é o Ri nger lactat o. s ão executadas conforme a resposta do paciente às trê s m edidas i niciais de as sistência ventilatória e conforme a existência de outras lesões associadas. experimentalmente. como i ntubação en dotraqueal. O paciente t raumatizado que s e en contra em i munossupressão a presenta várias portas de entrada à infecção. através de sondas e veias dissecadas. Os vas opressores não devem ser utilizados no choque hipovolêm ico puro . quando administrados no pré-operatório (até duas horas antes da cirurgia). O paciente deve receber as seguintes medidas. ocasionalmente. O choque inicial em um paciente com trauma abdominal isolado é quase sempre de origem hipovolêmica. indicam-se dex trose e águ a. Inicialmente. como TCE. A pressão venosa central e o fluxo urinário (mínimo de 3 0-40 ml/h) são bons indícios da reposição volêmica. D. 159 . po is. exceto se o paciente tem ac idose met abólica grav e. Outras me didas. e g eralmente tem rompida a defesa primária do corpo. como uretrorragia. diminuem a incidência e a gravidade das infecções após o trauma abdominal penetrante. pneumotórax. e Cap . retenção urinária e hematomas perineal e escrotal. Nos caso s d e in tensa v asoconstrição p eriférica m antendo m á-perfusão ti ssular. O l actato é convertido em bicarbonato. oxigênio por cat eter nasal.com A colo cação de sond a vesical de demora deve ser e vitada se ex istem ind icações de lesão uretral. Antibióticos. levaram a um aum ento significativo da m ortalidade. independentemente do vo lume e d o t ipo de líqu ido in fundido. 7 . que é a barreira cutaneomucosa. por possuir constituição eletrolítica semelhante à do líquido extracelular e seu conteúdo em sódio ser útil na expansão deste espaço. Neste c aso.blogspot. Assistência ventilatória. E. os comentários que se seguem se restringem a este tip o de choque. O exame de h ematócrito determina a necessidade d e sangue o u d e concentrado d e hemácias. traqueostomia e drenagem torácica. O uso des tes agentes fica restrito ao choque séptico isolado ou associado ao hipovolêmico. v asodilatadores como a clorpromazina ou o nitroprussiato de sódio podem. Tratamento In icial do Politraumatizado. Os antibióticos. ao dar entrada na Unidade de Emergência: retirada de próteses e corpos estranhos das vias aéreas superiores. hemotórax etc. até a sel eção do agente adequado. secreçõ es e vômitos d as vias aéreas sup eriores. Choque). ser úteis (situações em que não exista resposta à infusão adequada). aspiração de sangue. a ssociadas a bicarbonato de sódio.medmp3. portanto. 6 . Tratamento de choq ue (v er Cap.

E. abafamento d e bulhas cardíacas. o cirurg ião desatento. da pressão arterial. Não se deve satisfazer ap enas c om o primeiro exame. Portanto. III. no mínimo. A fratura de fêmur pode seqüestrar grande quantidade de sangue. p ode significar um a lesão de v íscera maciça. Basicamente. Estas lesões devem ser identificadas por dois motivos principais: (a) presença d e lesões associadas. P or este motivo. associada a descoramento progressivo de mucosas e a hipotensão post ural. com sangramento discreto. gram-negativos e anaeróbios. bexi ga e u retra. sem evidê ncia e xterna de sa ngramento. n ão e ncontrando explicação pa ra e ste quadro. t emperatura axi lar e d as mucosas po dem levar à suspeita p recoce d e l esões d as v ísceras o cas com extravasamento progressivo de s ecreções digestivas e d e lesões de vísceras m aciças com sangramento. B. associada a mucosas que se ressecam e t emperatura axilar em a scensão. Fraturas da pelve. No trauma abdominal é fundamental o exame clínico seqüencial. principalmente d e reto. de preferência pelo mesmo cirurgião. d evem se r pro curados: hemopneumotórax. pode se r levado a realizar uma la parotomia e xploradora intempestiva e branca. a f reqüência a umentada d o pulso. Co mo exemplos citam-se três associações: penicilina cristalina + aminoglicosídeo + clindamicina ou metronidazol. mesmo que moderado. cefal osporina + aminoglicosídeo + clindamicina ou metronidazol. E xame do tó rax. se n ão oc orrerem complicações in fecciosas. A aceleração g radativa do pu lso.blogspot. en fisema subcutâneo. pois pacientes c om lesões neurológicas centrais podem apresentar manifestações de lesões intra-abdominais tênues ou retardadas. O paciente não deve ser liberado. ruídos peristálticos no tórax (h érnia d iafragmática). desvio de ic to e do s f ocos de a usculta e c ontusão pulmonar. Ex ame neurológico. D. Exame clínico. C. uma fratura bilateral p ode ocasionar um q uadro de h ipovolemia i mportante. e são as pequenas a lterações de um exam e para outr o que fornecem o diagnóstico e a indicação cirúrgica. O e squema de verá se r i niciado na sa la de emergência e suspenso a pós 7 2 ho ras. qualquer esquema de antibióticos a ser executado deve le var e m co nta e ste f ato. se est e fo r normal. De ve-se avaliar a existência de TCE. Exa me geral. (b) p resença de 160 . sendo examinado a cada meia hora. seis horas. Deste m odo. fraturas de co stelas. As alt erações do p ulso. Com este método pode-se fazer o diagnóstico precoce e indicar a cirurgia em tempo hábil. F. po rém contínuo.com Três tipos de bactérias são importantes na biologia das infecções após o trauma abdominal: enterococos.medmp3. Fraturas de membros. deve ser mantido em observação hospitalar por. penicilina cristal ina + clor anfenicol. pode sign ificar pequena perfuração do tubo digestivo. Propedêutica A.

por compressão deste sobre a coluna lombar. A p alpação deve ser n ecessariamente seqüencial. In speção. diminuindo uma ou duas horas depois e voltando a pio rar após seis horas. Na palpação. subjacentes a elas. fossas ilíacas e pelve) — sugere secreção líquida livre na cavidade peritoneal. A p resença de escoriações e cont usões sugere a g ravidade do trauma e a possibilidade de lesões internas. Um dado de grande valor para a existência de líquido é a presença de macicez móvel. O exame físico do abdômen traumatizado se gue a ro tina d a p ropedêutica abdominal e p ode se r es quematizado d a seguinte forma: 1. Uma contusão epigástrica causada pelo volante. mesmo que não haja sinais locais de peritonite. (b) dor presente logo após o traumatismo. c. pois a evo lução de stas a lterações é altamente significativa. 2. b. R uptura de m úsculos d a parede abdominal: é a ltamente s ugestiva de lesão de v íscera intra-abdominal. Massas p alpadas e e m c rescimento progressivo: podem si gnificar hematomas subcapsulares ou retroperitoneais. pois esta evolução pode su gerir várias c ircunstâncias importantes. que pod em seqüestrar até quatro litros de sangue e são de tratamento eminentemente conservador. A pres ença de d istensão abdominal generalizada no trauma geralmente ind ica um a fa se mais avançada de evolução. (d) dor localizada em um hemiabdômen e 161 .blogspot. aproximadamente — sugere le são p ancreática o u du odenal. deve-se concentrar a atenção sobre o abdômen. Lesões da parede abdominal localizadas nos hipocôndrios ou nas regiões lombares podem ter. Exame do abdômen. pela intensidade do agente traumático. Percussão. devem-se procurar: a. A presença de macicez pode si gnificar a existência de grande he matoma ou lí quido na ca vidade peritoneal.com hematoma ret roperitoneal secund ário às lesões ó sseas. do baço ou do rim. com peritonite. A colocação de s onda na sogástrica é um m eio diagnóstico e terapêutico para esta situação. G. Contusões no hipogástrio sugerem lesões do íleo terminal. Dor: deve-se delimitar muito bem a localização da dor no primeiro exame e sua evolução nos e xames su bseqüentes. sugere a possibilidade de lesões pancreaticoduodenais. em u m acidente automobilístico. e após as medidas gerais. e as al terações encontradas devem se r sistemáticas e perfeitamente ano tadas. Os seg uintes exe mplos são il ustrativos: (a) do r be m lo calizada no ex ame inicial e que post eriormente se d ifunde centrifugamente ou em direção a re giões anatômicas. que deve ser rápido e objetivo. Após o exame físico geral.medmp3. (c ) do r pre sente e l ocalizada por mais de 12 horas (ex cluído processo de parede) — sug ere l esão intra-abdominal. Inv estiga-se a p resença d e distensão g asosa ou macicez. nas quais pode haver acúmulo de líquido (goteiras parietocólicas. lesões do fígado. Palpação. A di stensão localizada no e pigástrio é m uito comum e m c rianças tra umatizadas e sug ere distensão gástrica a guda. 3.

Ausculta. in dicam irritação do peritônio parietal e peritonite química ou bacteriana. te m-se a indicação de íleo p aralítico. que pode ter manifestações abdominais mínimas. e que devem ser minuciosamente in vestigados: (a) f ratura da nona e da 12ª co stelas: fre qüente asso ciação com lesõ es hepáticas. Ra ios X simples de tórax. Chama-se a at enção para o paciente alcoolizado ou drogado.blogspot. 162 . espontâneo ou provocado. IV. (b ) retro pneumoperitônio: bolhas de ar no retroperitônio ou lâmina de ar dissecando a s ombra renal e o m úsculo psoa sugerem lesão do duodeno retro peritoneal. ou a um hematoma retroperitoneal. 5. duodeno). Tanto o desaparecimento da próstata como a palpação de massa amolecida e dolorosa sã o sugestivos de h ematoma retroperitoneal. ruptura diafragmática. B. Toque retal. da bexiga e do reto. e projéteis no tórax. elevação da hemicúpula frênica esquerda.. ser submetido a. pneumoperitônio. Defesa. contratura. d. A. contudo. Quando os ruídos peristálticos apresentam franca diminuição de sua intensidade à m edida q ue o p aciente evolui. e xtravasando para a ca vidade peritoneal.com que se interrompe bruscamente ao nível da linha mediana: sugere traumatismo da parede. esplênicas ou re nais. ex. no momento de seu atendimento inicial. ex. (d) os sinais radiológicos da lesão esplênica surgem com muito pouca freqüência. com he matoma na bainha do m úsculo reto do a bdômen. que são de grande importância. d evem-se procurar lesões to rácicas a ssociadas. Nest a incidência. Ra ios X s imples de abdômen e m ortos tatismo e dec úbito dorsal. este exame deve ser realiza do em posição orto stática. Este íle o p ode ser secundário ao e feito dos lí quidos que. mas não podem ser esquecidos — estes sinais são muito mais freqüentes no hematoma subcapsular e no hematoma periesplênico e correspond em a u ma lesão expansiva no hipocôndrio esquerdo (p. derrame pleural à e squerda. aumento da d ensidade ra diológica n o hipocôndrio esquerdo. Existem. e para o paciente com TCE associado. Exame Radiológico. O paciente com traumatismo abdominal deve. A a usculta ab dominal de ve ser executada pelo m esmo cir urgião. si nal d e Bl umberg: quando e stão pr esentes. irritam a serosa (lei de Stokes). (e) raios X da pelve: este exame é útil para o diagnóstico de lesões da bacia — estas lesões são importantes po rque po dem originar hem atomas r etroperitoneais e lesões da uretra. N as f ases i niciais do trauma abdominal. os sinais de peritonite não são muito evidentes.medmp3. A pr esença de san gue durante o toque retal sugere lesão cólica ou retal. alguns sinais radiológicos freqüentemente esquecidos. Semp re que possív el. rechaçamento da câmara de ar gástrica para a direita e do ângulo esplênico do cólon para baixo). três exames radiológicos. e o exame radiológico não é muito útil para o diagnóstico de lesões inflamatórias. pois o julgamento da intensidade dos ruídos peristálticos pode apresentar variações de um médico para outro. 4. no qual o processo doloroso pode estar muito mascarado. O enfisema perirretal sugere perfuração de víscera oca retroperitoneal (p.. (c) escol iose e ap agamento d a sombra do m úsculo p soas sugerem lesões duodenopancreáticas. no mínimo.

São úteis para o diagnóstico de lesões de vísceras maciças. paciente que apresenta franca hemodiluição. Est udo r adiológico co ntrastado. Uretrocistografia. caso a pon ta da agulha seja bloqueada por uma alça intestinal.medmp3. Deve ser reali zada quando se su speita de lesão uretral (uretrorragia e retenção urinária) ou de lesão vesical (ausência de urina na bexiga ou hematúria). neurocirurgia etc. 163 . 1. Caso a punção seja negativa. paciente com abdômen doloroso e com hipotensão postural. A punção d eve ser realizada n as seguintes situações: paciente hipovolêmico sem evidências de san gramento externo. Hematócrito seriado. V. REE D. que indica hemorragia recente ou em evolução. 5. baço e r im. A punção abdominal procura. Deverá ser re alizada qu ando hou ver susp eita d e lesão do trato geniturinário. O he matócrito realizado a cada meia ho ra a pós quatro medidas indica a existência de duas situações: (a) hemodiluição. d e lesão digestiva alta ou hiperamilasemia. e n ão s e de ve a spirá-la com a seringa. como fígado. mas podemos investigar também a presença de amilase e de coliformes no l íquido aspirado . Devem se r feitas s istematicamente. Punção abdominal. Os est udos rad iológicos c ontrastados sã o úteis em algumas situações decorrentes do trauma abdominal. B. Deve ser realizado quando houver evidências de hérnia diafragmática e o REED não esclareceu a suspeita. com o correção d e fratura exposta. que indica seqüestro de líquido. Métodos Complementares A. basicamente. paciente que será submetido a anestesia grave o u blo queios (ra que ou pe ridural) pa ra outros pr ocedimentos. Arteriografias. A punção abdominal é realizada e m a mbas a s fossas i líacas. Este lavado ocasiona um aumento significativo no índice de positividade da punção abdominal.000 ml de solução fisiológica e pr ocurando-se recuperar este líquido. injetando-se 500-1. paciente com TCE grave associado. Utiliza-se contraste hidrossolúvel. in tratorácico ou em fr aturas. 4. a presença de sangue na cavidade peritoneal. 2. l evando a resultado falso-positivo) e cicatrizes de la parotomias p révias (possibilidades de puncionar alças intestinais aderidas). Enema opaco. A agulha é im obilizada a ssim que p enetra a cavidade pe ritoneal.blogspot. Uro grafia e xcretora.com C. evitando-se a bainha do músculo reto do abdôm en (p ossibilidade d e punção dos vasos ep igástricos. deve-se proceder ao lavado peritoneal. 3. De verá se r re alizado sempre que h ouver suspeita de hé rnia diafragmática. (b) hemoconcentração. nos casos em que a urografia e xcretora tenha demonstrado a existência de um rim excluído. pois esta med ida pode ocasionar um resultado falso-negativo.

. 151-2. Comparison o f com puted tom ography a nd ultrasonographic im aging i n the ass essment of blu nt a bdominal tr auma in c hildren. Sua grande va ntagem está n a rapidez de execução. Hollman AS. o que pode comprometer o seu resultado. Contusões abdominais na infância. 77(4): 813-20. Traumatismo abdominal.blogspot. And erson C B. Clin Cir Am Norte 1982. Ric hardson MC. Amilase.. E. S urg Clin North Am 1997 Aug. ou de líquido livre na cavid ade. Br J Surg 1997 Aug. está disponível nos centros médicos mais completos existentes no Brasil. Cushing RD. Hirshberg A. B allinger W F. to rnando-se um exame cada vez m ais rot ineiro. ex. Philadelphia: Lond res.medmp3. orientando uma decisão cirúrgica (pode ser especialmente útil em crianças). fígado).com C. Diagnóstico e tratamento das lesões pancreáticas e duodenais. Laparoscopia na Emergência). 7. Crass RA.sonografia. Laparoscopia. D amage c ontrol f or a bdominal tra uma. Clin Cir Am Norte 1977. Antibióticos nos traumatismos. Sua ut ilização tem aumentado m undialmente. inclusive para exames d e urgência. Clin Cir Am Nort 1977. W.B. é cap az de fornecer dados importantes para o diagnóstico em grande parte dos casos (ver C ap. 165: 78. 5. podendo ser realizada à beira do leito do paciente. p rincipalmente no trau ma abdominal fechado. De extrema ut ilidade na detecção de massas expansiv as abdo minais. Ca paz de m ostrar com d etalhes os órgãos abdo minais. quando elevada. 6. D. sugere perfuração de víscera oca digestiva alta ou traumatismo pancreático. In: Zu idema G D. A dosagem da amilase sérica é útil porque. To mografia co mputadorizada. 3. Toronto. F. 164 . 1979. Lucas CE. Rutherford R B. Clin Cir Am Norte 1977. Sua desvantagem está em ser um exame examinador-dependente. está atu almente disp onível em g rande parte dos hospitais brasileiros. Da vis CF. Ultra. 2. Saunders Co. The Man agement of Trauma. Meyer AA. Ab dominal injuries. Referências 1. Philipart AI. Ex ame qu e exige equ ipamento especializado e médico treinado. 49: 65. 36. Ballinger WF. 84(8): 1.144-6. 123: 30. baço. 4. Possi bilita dem onstrar pequena s lesões em ó rgãos int raabdominais (p. Wa lden R.

com 8. 32(8): 1. J Pediatr Surg 1997 Aug. Ruess L.011-4.medmp3. AJR Am J Roen tgenol 1997 Oct. Am J Surg 1997 Sep. 169 (4): 1.blogspot. Injury 1997 May. 9. Willi ams RA. 11. Schurink GW. 10. Bode PJ. 174(3): 276-9. Co mputed tomography-assisted management of splenic trauma.169-74. 28(4): 261-5. Wilson SE. S inow R M. Hirsc h K. Eichelberger MR et al. van Vugt AB. Blunt abdominal trauma in children: impact of CT on operative and nonoperative management. The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. van Luijt PA. Sjovall A. Copyright © 2000 eHealth Latin America 165 . Blunt ab dominal trau ma in children: ri sks o f nonoperative treatment. Sivit CJ. Black JJ.

A ime diata a valiação do est ado geral do paciente. sejam elas abertas ou fechadas. Entre os t raumatismos h epáticos fechados. as mai s g raves. as lesões conseqüentes a projéteis de arma de fogo são as mai s freq üentes e. o s li gamentos he páticos. com as medidas usuais de suporte terapêutico do politraumatizado. a causa mais freqüente. de l onge. Se a p erda sangüínea é d e 10-20% do vo lume san güíneo total. As quedas e contusões por motivos diversos também contribuem significativamente para o aumento do número de lesões hepáticas. em decorrência da posição e do tamanho da víscera. G eneralidades. O fígado oc upa o hi pocôndrio dire ito e ul trapassa a linha m édia. e com uma incidência progressivamente maior em função do maior número e gravidade desses acidentes. os sinais encontrados variam em função da m agnitude da pe rda sangüínea. 166 . A segu ir. As lesões de outras estruturas estão quase sempre associadas aos traumatismos hepáticos e contribuem significativamente para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade. Os vários ligamentos são reflexões do peritônio sobre a superfície h epática. os a cidentes aut omobilísticos são. Nesses c asos. é regra geral. Traumatismo Hepático A. Dia gnóstico e t ratamento pré-operatório. as ma is fre qüentes são : do trato gastrointestinal. Deve-se suspeitar de lesão hepática na presença de sinais de contusão de parede na região toracoabdominal direita. relacionando-se c om o estômago. a v ideolaparoscopia e o s estudos de imagem constituem os meios pelos quais podemos estabelecer o diagnóstico de lesão hepática.com Capítulo 14 .blogspot.1 a 14-4. No exame clínico. cólon transverso e baço. B. do baço e crânio. vêm a s le sões por arma branca. Entre os traumatismos hepáticos abertos. O s t raumatismos he páticos e stão presentes em g rande pa rte das lesões intra-abdominais. O exam e cl ínico. e sinais d e i rritação perito neal são evid enciados ao longo da ob servação do paciente.Traumatismo Hepático Walter Antonio Pereira Ronan Coelho Caldeira I. renais. A d ivisão em lobos d ireito e esquerdo. traumatismos penetrantes na parede inferior do tórax e fraturas de arcos costais da caixa torácica inferior direita. usualmente. e a distribuição segmentar dos canais biliares e das veias hepáticas são vistos nas Figs. p ode-se optar por u m tratamento conservador não-cirúrgico. a pu nção abdom inal. o organismo tolera b em. Entre a s le sões enc ontradas em a ssociação a lesões he páticas.medmp3. d a pa rede t orácica e d os ó rgãos in tratorácicos. 14. mantida a est abilidade hem odinâmica.

A embolização da a rtéria he pática é re comendada nos casos de les ões segmentares e lesões c ontusas transfixantes. decúbito lateral. bem como levar ao controle da hemorragia através de embolização da artéria hepática. As in cidências para estudo radiológico d o abdô men dev em ser o dec úbito do rsal. A h ipotensão. A administração de antibióticos. 167 . Sempre que as condições do paciente permitirem. e a punção co m l avado p eritoneal lev a à detecção d e pequenas quantidades de sangue. d escobrindo uma lesão posterior ou deli mitando os se tores. o paciente apresenta taquicardia e queda da pressão arterial média. principalmente por arma branca. A administração rápida de dois litros de solução eletrolítica balanceada (Ringer lactato) é suficiente para corrigir o déficit do volume sangüíneo. o dé bito cardíaco ca i para 50% do valor normal. A pu nção abdo minal é su ficiente pa ra e videnciar a p resença d e quantidades mo deradas e grandes de sa ngue na c avidade. de ve ser usada como método a uxiliar na observação de paci entes estáveis. além d a solução eletrolítica bala nceada. A angiografia é um exame que pode estabelecer o local e a magnitude da lesão. já que pode mostrar sinais indiretos de lesões intra-abdominais. em que o paciente apresenta estabilidade hemodinâmica. A tom ografia computadorizada. Se a per da s angüínea é de m ais de 30%. Deve-se administrar.medmp3. deverá ser realizada a punção abdominal após o s estudos ra diológicos. não se observam seqüelas de isquemia celular. hipovolemia moderada. O estudo radiológico do tórax deve ser feito.blogspot. ortostatismo e. po r não serem invasivos e po derem estabelecer o caráter d as les ões. já q ue a pre sença de a r o u l íquido na c avidade abdominal pode seguir-se ao procedimento acima.com Se a perda s angüínea é de 2 0 a 30 %. A ultra-sonografia e a t omografia computadorizada são o s ex ames d e escolha. podendo ser confundido com lesão de víscera oca. El es de vem ser realiza dos no s pac ientes c om si nais vitais estabilizados e diagnóstico questionável quanto à lesão int ra-abdominal. ins talam-se hipotensão e perfusão celular inadequada. Estudos radiológicos pouco ajudam nos casos de p acientes portadores de lesão de víscera maciça. ocasionalmente. Como resultado. reflete um choque h ipovolêmico gr ave. sa ngue fr esco total após tipagem e prova cruzada. a o d etectar com eficácia as l esões. A v ideolaparoscopia é i ndicada em caso d e suspeita de lesã o intra-abdominal. po rtanto. preferencialmente de amplo espectro. deve ser iniciada no pré-operatório. se o sangramento tiver cessado.

com Podem ser o bservadas f raturas ou de slocamentos de pa rtes ósseas. b.blogspot. Dreno de borracha macia (Penrose) deve ser colocado nas proximidades da área lesada. b. 1. La cerações c apsulares. Feridas penetrantes a. evidenciando indiretamente a presença de sangue na cavidade abdominal. El a pode ev idenciar a p resença de h ematomas n o parênquima. Cl assificação e tratamento c irúrgico. em função da grande capacidade hemo stática d o ó rgão e d a p equena irrit ação peritoneal que o extravasamento de sangue provoca. Realizar tamponamento temporário. Suturar as lesões com fio absorvível cromado número 1-0 ou 2-0. 14-5). Identificar e ligar vasos e canais biliares. é suficiente uma pequena compressão direta feita com “bonecas” de gaze montadas em pinças hemostáticas longas. Qu ando sangra m. O tratamento cirúrgico das lesões hepáticas depende da extensão dessas lesões e. Suturas são dispensáveis. c. nos casos graves. A cintilografia hepática deve ser limitada àqueles pacientes com diagnóstico incerto e cujas condições p ermanecem estáveis. Realizar um tamponamento temporário. Colocar drenos d e b orracha macia (Pe nrose) nas proximidades da le são c om sa ída póstero-lateral na parede abdominal. identificar e ligar vasos e canais biliares. 168 . de nsidade aumentada nas proximidades d o fígado e acúmulo d e lí quidos entre a s s ombras ga sosas das alças intestinais. C. 2. d. Exames hematológicos são de pouca utili dade diagnóstica.medmp3. As perdas sangüíneas agudas não levam a alterações precoces do hemograma. quando não existem outras lesões intra-abdominais associadas. Ge ralmente não sangram. com pontos em “X” ou “U”. Desbridar tecidos desvitalizados. a ressecção hepática deve ser anatômica (Fig. As pequenas lesões são quase sempre encontradas em laparotomias provocadas por lesões de outras vísceras simultaneamente. o q ue poderá lesar vasos e canais biliares subjacentes e impedir uma drenagem adequada. 3. Lacerações parenquimais a. e vitando apertar em d emasia na amarração e to mando o cuidado de evitar pontos profundos no centro. A maioria das lesõ es hepáticas por tr aumatismo abdominal fechado passa despercebida.

f. A drenagem (hepatostomia) pode ser feita através de um cateter de Foley a ser colocado no interior da ferida. Lesão venosa hepática ou da veia cava retro-hepática (Fig.blogspot. Identificar e ligar ramos expostos intra-hepáticos arteriais e venosos-porta. Dren agem a bundante da região. Se o sa ngramento p ersistir após os pr ocedimentos adotados anteriormente. no máximo. pode-se fazer um tamponamento p or b alão d entro de sse or ifício tra nsfixante. T ubos de as piração podem se r utilizados. d. afrouxando. c. e. Qu ando o t rajeto da fer ida passar cen tralmente p or am bos os lobo s. a pinça colocada no hilo hepático. com o objetivo de manter uma pressão arterial adequada. após controle do sangramento. 169 . d. Testar o controle da hemostasia. e. tentar a oclusão seletiva da artéria hepática com remoção do tecido desvitalizado. b. Realizar uma incisão ampla. intermitentemente. Sangramento persistente e abundante é indicado para se realizar o pinçamento da aorta ao nível do diafragma. mantendo-o inflado p or.com c. Se o controle se revelar ineficaz. deixando aberto aquele que favorece uma boa drenagem. com esternotomia ou toracofrenolaparotomia ou toracotomia e laparotomia. suturar. pel o menos. A colecistectomia deve ser realizada na maioria das ressecções hepáticas. f. e a dissecção cuidadosa do hilo hepático acima do duto cístico deve preceder os procedimentos cirúrgicos (ressecções). um dos orifícios. 14-6) a. Desbridar tecidos desvitalizados. 4. hipotermia e acidose. com d renos de borracha macia e drenos tub ulares revestidos com dre nos de borracha m acia (Pe nrose). d eve-se suspeitar da lesão de uma grande veia hepática ou da veia cava retro-hepática.medmp3. b. Compressão temporária com compressas e fechamento abdominal podem ser utiliza dos em ca sos de he morragia ret roperitoneal ou a bdominal difusa. Quando a ferida for transfixante. associados a c oagulopatia. 48 horas. g. Este mesmo procedimento de drenagem poderá ser adotado quando o orifício for único. Realizar uma compressão firme com compressas e ocluir o hilo hepático com os d edos ou pinça vascular. 5. Destruição lobar ou hematoma central a.

O cateter é introduzido e o balão. Se a drenagem d e bile persistir a pós as d uas pri meiras semanas. acima do diafragma e logo acima das veias renais.5%. Um dreno d e tórax Portex nº 36 é i nserido através de uma sutura em bolsa. aproximadamente.blogspot. constituem as c omplicações mais freqüentes. e o hilo hepático é clampado no nível do omento menor. É indispensável a monitoração cuidadosa por pressão venosa central e transfusão rápida. A desvantagem dessa té cnica é o c oração fica r pri vado da metade d o retorno venoso. a instalação de um bypass venovenoso extracorpóreo. A oclusão do hilo hepático é necessária. As drenagens. co m a fin alidade de verificar a presença de outras possíveis causas obstrutivas. sempre que possível. Freqüentes.medmp3. (2) O shunt interno da c ava e limina o p roblema do retorno ve noso. a ex tremidade supe rior do cateter po de ser d esclampada p ara transfusão rápida. Juntamente com as fístulas biliares.Fístulas biliares. Apó s cont role parcial do sang ramento. at ravés de uma s utura e m bolsa. D.com c. São geralmente be nignas. introduzir um shunt na v eia c ava inferior par a conseguir o is olamento vascular do fígado. m as orifíci os no tubo. inflado. do instrumento que a causou e das iatrogenias. O índice de complicações de lesões hepáticas é de. acim a e ab aixo dos torn iquetes. Se n ecessário. em decorrência das lesões associadas. se a dr enagem é adequada. É c olocado um tor niquete na veia c ava l ogo a cima da s veias re nais. Com plicações. imediatamente acima das veias renais. Outras causas menos comuns variam em função do tipo de lesão. se rá c onveniente proceder a estudos co langiográficos. te m a v antagem de preservar o re torno venoso para o coração. e o tempo de r esolução v aria em função da redução do edema. (3) Uma outra técnica. Pode-se realizar o shunt utilizando-se um dos seguintes métodos: (1) Introdu zir um cateter de Fo ley nº 26 na veia cav a inferior. no átrio direito. para completar o isolamento do segmento lesado da veia cava e a drenagem das veias hepáticas. 170 . As com plicações das le sões h epáticas surgem. logo acima do diafragma. e introduzido na veia cava até abaixo das veias renais. quase sempre. e as complicações mais comuns são: 1. utilizado em hepatectomia t otal para tra nsplante de fí gado. devem ser extraperitoneais. Torniquetes são colocados na veia cava inferior. principalmente quando há le são asso ciada. surgem em decorrência da perda de solução de continuidade da superfície hepática e da presença de edema em toda ou em parte da víscera traumatizada. e ex igem dren agem c irúrgica para o tratamento. pe rmitem o retorno para o coração. Abscessos subfrênicos. 2. 12. dificultando a drenagem biliar pelas vias usuais.

Manifesta-se com quadro de dor recidivante em cólica no abdômen superior. A bscessos in tra-hepáticos. já que coágulos sangüíneos podem levar à obstrução e à manutenção do quadro. Pelo fa to de não co rrigirem as lesõ es hepáticas assoc iadas à embo lização do po nto sangrante intra -hepático. Hemobilia. Além da história de traumatismo prévio. Ic terícia. conseqüentes à laceração di reta das estrutur as afetadas. É relativ amente rara.medmp3. Se persistir. as técnicas angiográficas n ão são as f ormas pre feridas de tratamento. O tr atamento é essen cialmente c irúrgico. 171 . II. Apresentam alta ta xa de m ortalidade e m anifestam-se por f ebre e mal-estar. Pod e ser conseqüente à hemólise pó s-traumática ou obstrução por edema hepático e à presença de coágulos na árvore biliar. ou pode representar o resultado de dano na parede arterial. p ode ser d efinida como c onexão anormal entre vasos sangüíneos e canais b iliares. 4. desaparecendo após du as semanas. Podem ser necessárias a exploração e a drenagem do colédoco com um tubo em T.blogspot.com 3. e a co nduta ma is adequada in clui a e xploração direta com ligadura do vaso sangrante e o desbridamento e a drenagem do fígado. P odem apresentar sudorese noturna e dor abdominal ao nível do fígado. o diagnóstico é feito por meio da endoscopia e da arteriografia seletiva. Traumatismo das Vias Biliares Extra-Hepáticas. com subseqüentes necrose e ruptura para dentro da árvore biliar. A cintilografia he pática por t omografia c omputadorizada e a ultra -sonografia são os métodos diagnósticos mais eficientes. O t ratamento é geralmente c onservador. São relativamente ra ros e t êm como ca usa p rincipal a presença de massa necrótica e hematomas intra-hepáticos. proceder a exames hematológicos e estudos colangiográficos. o isolamento e a lig adura da artéria lobar correspondente são tratamentos eficazes. Quando o h ematoma ou a des truição he pática s ão extensos. O sangramento p ode variar de maciço a microscópico. A e ssência do trata mento dos abscessos intra-hepáticos são a drenagem c irúrgica co m colocação de dre nos calibrosos e a drenagem pe rcutânea c om ac ompanhamento radiológico. acompanhada por sangramento gas trointestinal e icterícia obstrutiva. 5.

A colecistorrafia. Tem como fatores predisponentes à lesão a fina parede da vesícula normal. No caso de hematomas e coleções de bile no hilo he pático o u re troperitônio. dentro de alguns dias ou semanas. náuseas. por contusão abdominal. A mortalidade associada à lesão de vesícula biliar isolada está em torno de 0%. as distensões pós -prandiais e a inges tão alcoólica. vômitos. distensão abdominal. O trat amento d e esc olha é a c olecistectomia. que. que regridem espontaneamente.medmp3. Vesícula biliar. O t ratamento conservador é reservado a pequenas contusões e avulsões parciais. O diagnóstico pod e necessitar de exames complementares. Os pro cedimentos re paradores são os preferidos. podendo. direito ou esquerdo. Nos adultos. 172 . inanição. A lesão isolada das vias biliares pode passar d espercebida. A vesícula pod e so frer la ceração ou perfuração. as lesões de dutos biliares podem atingir o colédoco. os hepáticos comum. predominam as lesões penetrantes e. fezes acólicas. B. ainda. p or ser um p rocesso si mples e se guro. não deve ser realizada. a angiografia seletiva pode ser indicada para descartar hemobilia em casos de sangramento. devido ao risco de for mação de cálcul os e col ecistite subseqüente. ul tra-sonografia e co langiografia tran sepática percutânea. Os t raumas p enetrantes p odem es tar a ssociados à lesão de outras e struturas do hil o hepático. na s c rianças. ser sede de colecistite traumática devido a sangramento intravesicular. Os traumas contusos l esam os dutos biliares. como to mografia. e vitando-se a colangite e estenoses. A apresentação clínica é decorrente da lesão associada de outras vísceras intra-abdominais. em geral. a o le var à se creção de gastrina e secretina. a s contusões (geralmente no quadrante s uperior direito do abdômen). além de estar associada ao relaxamento da parede abdo minal p ela intoxicação al coólica a guda.com A lesão das vias biliares extra-hepáticas é rara. ascite. De acometimento menos comum ainda. sendo. levando o paciente a receber alta hospitalar para. aumenta o f luxo e a p rodução de bile e o tônus do esf íncter de O ddi. são devidos ao traumatismo de outros órgãos intra-abdominais. co m mínimas seqüelas. Corresponde ao segmento das vias biliares extra-hepáticas mais atingido nos traumas. cu rsando o quadro c om dor abdominal leve e sinais hipovolêmicos de pouca gravidade. associada ao trauma abdominal penetrante (por arma de fogo ou arma branca) e.blogspot. o rec onhecimento da lesão p ode passar despercebido. que levam ao choque hipovolêmico e ao peritonismo. às vezes. Os casos de morte. necessitando de alto índice de suspeita. avulsão ou contusão. por ser a bile estéril pou co irritativa. c om conseqüente aumento da pressão intravesicular. dor e elevação mod erada d a temperatura co rporal. apesar de descrita na literatura com sucesso. A. Dutos biliares. retornar com icterícia. em geral. pod endo a co langiografia int ra-operatória a judar na identificação da lesã o. estando em torno de 2-5% dos traumatismos abdominais. podendo ser realizada em pacientes instáveis no momento da cirurgia. deve-se em pregar a m anobra de Kocher pa ra pesquisa a dequada da á rvore biliar. como veia porta e ar téria hepática. Mesmo d urante la parotomias exploradoras.

c omo esta. menos comumente. Lesões tangenciais. não estando a permanência deste claramente definida. A morbidade pode ser alta em decorrência de fístulas e estenoses. usualmente n o p onto em que o canal p enetra n o pâncreas e. nã o p ossuindo v álvulas. Sutura da lesão com material absorvível e drenagem com tubo em T. usa-se a drenagem externa.com mas pou pam o s elem entos vasculares. Referências 173 . Ao c ontrário. A anastomose êntero-hepática em Yde-Roux é preferível à anastomose primária e. a l igadura do ramo hepático direito ou esquerdo pode ser realizada quando não se consegue fazer anastomose. Secção completa do trat o biliar ext ra-hepático.medmp3. Em pacientes instáveis. e l eva à atro fia do lobo ao qu al foi ligado o canal e à hipertrofia do lobo cont ralateral. reimplantes d e am pola d e Va ter foram realizados com sucesso. variando de duas semanas a até seis meses. 3. As opções terapêuticas nos pacientes estáveis são: 1. Secção completa d o dut o he pático. esvazia-se e descomprime-se rapidamente e m d ireção à circulação esp lâncnica. A ressecção he pática é indicada quando há lesão extensa associada a o fíga do. podendo formar-se abscessos hepáticos e surgir sepse. no local de bifurcação dos hepáticos. A mortalidade das lesões dos dutos está associada às lesões de outras vísceras intra-abdominais. tendo morbidade e mo rtalidade maiores. por qualquer motivo. a a nastomose cole cistojejunal pode ser em pregada em destruições extensas do colédoco ou quando.blogspot. A cirurgia de Wh ipple pode ser necessá ria em l esões do duto b iliar ass ociadas a lesões pancreatoduodenais complexas ou da am pola de Vater. po dendo l evar ao risco de fístula duod enal lateral em c aso de vazamento. devido ao f ato de a a rtéria hepática se r t ortuosa e sem pontos de fixação. mesmo no caso de vazamento. a anastomose dutoentérica em Y-de-Roux associa-se à me nor taxa de estenose e. c olecistostomia o u drenagem t erminal do colédoco com tubo. quando a tentativa de um tratamento definitivo torna-se impossível. este não se prestar para a anastomose. Pode ser usada drenagem co m t ubo em T. p ois o du to é de p equeno calibre. Associa-se a o al to í ndice de est enose. a coledocoduodenostomia é de difícil realização. oc orrendo s ecção contusa. quando tratado co m an astomose té rmino-terminal c om d renagem c om tub o em T. O tr atamento das lesões d utais extra-h epáticas é di tado pela e xtensão do dano tecid ual e pelo quadro clínico geral do paciente no momento da cirurgia. pelo calibre do duto e por sua posição anatômica. o duto biliar comum tem dois pontos de fix ação (junção pancreoduodenal e bifurcação dos canais hepáticos). não dá saída à secreção entérica. e p orque a v eia por ta. até que seja possível a reoperação. que previne a ascite biliar. 2. pod e se r de difícil e xecução técnica.

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se ndo c ausadas p or atropelamentos. apresentando macrófagos responsáveis pela fagocitose — e por uma polpa branca — as manchas brancas na polpa vermelha —. c om p ropedêutica adequada e efi ciente. que compreende um dos ramos do tronco celíaco. O baço é o maior órgão linfóide do organismo. n a depuração bac teriana (pneumococos). na p rodução de p roteína imunologicamente ativ a. IV. No decorrer deste capítulo. E sta distribuição segmentar das artérias é responsável pelas fraturas transversais observadas freqüentemente e pelo padrão segmentar dos traumatismos esplênicos. Minas Gerais. mantido na posição pelos ligamentos gas troesplênico. III. onde o baço é um filtro mais eficiente do que o fígado (mais bactérias por grama de tecido).. O baço é localizado no quadrante superior esquerdo do abdômen. As lesões esplê nicas consistem em acha dos freqüentes no trauma abdo minal — particularmente no traumatismo contuso — e são comumente encontradas nas crianças. II. Introdução. a presentam como maior desa fio. às vez es di ante de q uadro clínico fugaz. devido a in úmeras he mácias. a valorização por parte do cirurgião do trauma de lesões abdominais e extraabdominais qu e se associam à s le sões esplênicas. e também responsáveis pelas maiores e m ais graves lesões associadas. Atua na remoção das hem ácias envel hecidas da circulação ( após 120 d ias). e xceto no h ilo. O parênquima es plênico é formado por uma pol pa ve rmelha — constituída p or tecido vermelho-escuro. capotamentos. f renoesplênico. a balroamento. co mo a ultra-sonografia e a tomografia c omputadorizada. Funções. em Belo Horizonte. na rem oção dos c orpúsculos intranucleares de inclusão. Este se divide em ramos segmentares n o hilo que seguem o trajeto da s trabéculas esplênicas. Etiologia. diferindo de outros tecidos linfóides por agir como filtro na circul ação vascular. As le sões esp lênicas podem te r v ários mec anismos: (a) c ontusões (t raumatismo fechado [TF] — 7 5%) são as m ais freqüentes. Os traumas esplênicos. n a depuração d e p artículas e antígenos estra nhos. observadas no Hospital João XXIII.Traumatismos Esplênicos Guilherme Durães Rabelo I. constituída por tecido linfático. e por tecido r eticular. apresentaremos a lguns d ados numéricos o btidos e m no ssa s érie d e les ões es plênicas.com Capítulo 15 . O sup rimento sangüín eo é rea lizado pela artéria esplênica. (b) ferimentos penetrantes (traumatismo aberto — 24%) — por 177 . um tetrapeptídeo que estimula a fagocitose por ativação direta dos leucócitos. Anatomia. lie norrenal e lie nocólico. É en volvido por uma cápsula de tec ido c onjuntivo que c ontém poucas células musculares e que se est ende para dentro do parênquima esplênico na forma de trab éculas qu e c ompartimentalizam o baço. quedas etc.blogspot. agressões.medmp3. r ecoberto por peritônio.

mucosas d escoradas. taquicardia e hipotensão arterial. Idade. Sã o exames de obtenção rela tivamente fá cil e. (c) m onitoração das fr eqüências ca rdíaca.medmp3. Medidas Terapêuticas Iniciais. (b) dor abdominal. Medidas Diagnósticas. canivete.blogspot. A.com arma de fogo (AF — 10%) e por ar ma branca (AB — 14%). Exames Laboratoriais. gastrectomias. utiliza-se o hemograma. As prin cipais manifestações cl ínicas no trauma esplênico são de correntes da he morragia intraperitoneal. colectomias etc. V. particularmente hemoglobina (Hb) e hematócrito (HT). entretanto. (e) jejum absoluto (sonda nasogástrica). VIII. (d) da disponabilidade da perícia com determinada técnica. p alidez cutânea. hipersensibilidade abdominal. (c ) iatrog ênicos (1%) — le sões cau sadas em d ecorrência d e ma nuseio d e órgãos vizinhos. (d ) fratu ras c ostais inferi ores esquerdas. A relação entre homens e mulheres acometidos por essas lesões é muito constante. As ra diografias simples podem ter grande valor na detecção das le sões esplênicas. São ac hados im portantes para a suspeita de le são es plênica: (a) c hoque hipovolêmico. predominam na faixa do adulto jovem (20-30 anos). que perm ite ter a pressão venosa central (PVC). (b) da estabilidade hemodinâmica do paciente. causados por faca. agit ação. B. depende: (a ) d o mecanismo da lesão. (d ) obten ção do cont role do débito urinário (sonda vesical de demora). Raios X não-contrastados. como nas pancreatectomias. sudo rese fria. devemos p roceder a: (a) c ateterização de veia periférica de b om ca libre pa ra infusão de líq uido e/ou sangue. a valiado pa rticularmente para c ada pac iente. a bdominal sup erior e lateral e squerda.. Antes d a realização d e métodos p ropedêuticos. hipo termia. IX. dorsal esque rda. Quadro Clínico. (c) da necessidade de realizar testes diagnósticos adicionais. a presença de qualquer um dos seguintes achados deve fazer-nos suspeitar de dano esplênico: 178 . O dia gnóstico a propriado. na bacia e nos membros inferiores. Sexo. estilete etc. ( c) esco riações ou equimoses n as reg iões to rácica in ferior esquerd a. quando be m interpretados. ausência de ruídos intest inais. (e) do custo da técnica. VII. r espiratória e da p ressão arterial. (b) reposições hidroletrolítica e sangüínea. Exames Radiológicos A. VI. Todas as faixas etárias são passíveis de trauma esplênico. Para o paciente com hemoperitônio. com o sexo masculino sendo encontrado em 81% dos casos.

com 1. derrame plural esquerdo. permitir exame do tórax e retroperitônio. exam e com resultados m ais ráp idos. No adolescente e no adulto. elev ação da cúpula diafragmática esqu erda. aumento da distância entre diafragma e fundo gástrico. ângulo esplênico do cólon para baixo. C. tempo necessário para complementar o exame prolongado e custo elevado. As vantagens de US são: se r m étodo incruento. classificação de Buntain [Quadro 15-2]) as anormalidades primárias do pa rênquima esplênico e tam bém demonstrar a im portância 179 . Raios X de abdômen em decúbito dorsal e em ortostatismo: a. 15-1). Hematoma periesplênico: sombra esplênica que aumenta progressivamente. essencialmente para traumas contusos. especialmente ao longo da grande curvatura do estômago. além de se tratar de um exame invasivo.medmp3. A TC deve detectar e classificar (TC-escore [Quadro 15-1].) e também pacientes com trauma cranioencefálico (TCE) grave. a pres ença de um equipamento de ultrasonografia na sala de Politraumatizado e que o exame seja feito inicialmente pelo cirurgião geral do trauma (Fig. custo moderado. apagamento da sombra do músculo psoas do lado esquerdo. Está contra-indicada para pacientes com prévia indicação cirúrgica e obesidade significativa. para pacientes com lesões extra-abdominais que sugerem trauma abdominal (fraturas dos arcos costais. As desvantagens da US são: exigir pessoal e equipamento especializados. a TC é um método preciso. As indicações para US são principalmente para os casos suspeitos de he moperitônio. To mografia computadorizada (TC). qu e rap idamente d iagnostica trauma esplênico e lesõ es associadas. estômago (câmara de ar gástrica) deslocado para a direita e para baixo. D. Arteriografia esplênica. Raios X de tórax em PA. Hemoperitônio: alças sentinelas de intestino delgado. Raios X contrastados 1. defende-se. Ultra-so nografia (US). Entretanto. pregas gástricas dentilhadas ou irregulares. B. Para crianças é n ecessária mais e xperiência para av aliar lesões esplênicas. 10ª e 11ª). Atualmente. O exame consiste na cateterização da artéria femoral até a artéria esplênica. é um exame que exig e pessoal e equipamento especializados. ter incidência de 20-25% de insucesso para estudo das lesões esplênicas.blogspot. da bacia etc. pela sua praticabilidade. É um método sensível de detecção de uma lesão esplênica e pode revelar: massa invasiva. opacificação (densidade aumentada) na pelve. am putações se gmentares e extravasamento de con traste. b. defeitos de e nchimento (hematoma subcapsular). A ultra-sonografia c onsiste em um método pro pedêutico cu jo emprego te m aum entado muito recentemente para a valiação dos pacientes com traumatismo abdominal. em perfil e em oblíqua esquerda: fraturas de costelas esquerdas inferiores (e specialmente as 9ª. 2. não-in vasivo.

sua precisão é de 97. A. (5) qu ando a un idade de tratamento dispõe de equip e cirúrg ica homogênea e i nteirada do assunt o. (3) TCescore (Quadro 15-1) quando o total na soma dos índices for < 2. O la vado peritoneal diagnóstico c ontinua sendo uma téc nica primária p ara a valiação de hemoperitônio no paciente co m p ossíveis le sões intra-abdominais tr aumáticas. que não apresentam lesões abdominais associadas ou que apresentam lesões extraabdominais de pouca gravidade e que permitam propedêutica (US e TC) têm como opção o tratamento nã o-operatório. (2) classificação de Buntain (Quadro 15-2) para as classes I e II e classe III (exceção). (4 ) cuidado com as variações anatômicas (lobulações. (3 ) contraste oral e ve noso. como hemoperitônio (Quadro 15-3). ( 4) fratura pélvica. Banco de Sangue etc. 15-2) X. O tratamento a ser instituído nas lesões esplênicas dependerá do quadro clínico. (5) experiência do operador da TC e na interpretação do exame. Há várias armadilhas em pote ncial na T C que de terminam os f also-negativos (“ rupturas retardadas”) e f alsopositivos: os m ovimentos e a rtefatos com sé rios degraus na re solução de im agem. Trat amento não-operatório. (3) hematúria. São indicações da TC abdominal de emergência (paciente estável hemodinamicamente): (1) exame clínico abdominal e quivocado.5.6%. lesões d o diafragma e lesões pequ enas e precoces de intestino delgado. 180 . sendo os falso-negativos p ara: le sões r etroperitoneais.medmp3. As indicações para o lavado peritoneal são: (1) hipotensão ou instabilidade hemodinâmica. XI. O lavado peritoneal ind uz a laparatomia não-terapêutica em 6 a 25% dos caso s. usam -se: (1) sonda nasogástrica com aspiraç ão. Para minimizá-los. enquanto sua sensibilidade alcança 100% (Fig. em hospital habilitado (Uni dade de Tratamento Intensivo. (3 ) p acientes encaminhados para outras cirurgias (craniotomia.com clínica dos achados secundários. s endo d eterminado pela propedêutica ( US e TC) e p odendo se r: (a) tratamento não-operatório. A especificidade da TC é de 96.5.). Os pacientes q ue se en contram h emodinamicamente estáveis. Lavado Peritoneal. (2) l esões ex tra-abdominais g raves — TCE. (2) se dação para pacientes adultos nã o-cooperativos e ro tineiramente em crianças. fissuras congênitas etc.8%.4 a 26. Pod erá ser utilizado tanto para os casos de trauma contuso como penetrante (arma branca). fratura de b acia. desde que: (1) T C de terminando les ão isolada d o baço. lesão renal. ( 2) trauma c raniano e m edular. toracotomia etc).). Tratamento das Lesões Traumáticas do Baço.blogspot. (b) tratamento cirúrgico. da presença ou não d e le sões associadas abdo minais ou l esões ex tra-abdominais e d a gravidade do trauma d o baço. (4) ISS (injury severity score) 9.

rafia da lesão com fio absorvível (categute 2-0 cromado). A eficácia e a segurança da terapêutica não-operatória para lesões esplênicas em pacientes pediátricos estão bem documentadas.5. Cuidado deve ser tomado com a cauda do pâncreas e ao liberar o baço da loja esplênica. B. Para a esplenectomia parcial. Por outro lado.com O tratamento consiste em: internação hospitalar (média de dias de internação = 9). TC seriada: in ternação no terceiro ou qu arto dia an tes da alt a hospitalar. II. ou quando este so freu avul são co mpleta do p edículo vascular.5% do s ca sos). ponto em U ou X. tipo III — fragmentação do parênquima sem lesão vascular do hilo. 1. Para as situações de t rauma abdo minal. Diante de sangramento esplênico que ameaça a vi da. identificação e ligação da artéria esplênica. m anter estabilidade he modinâmica: PA sistólica > 100 mmHg. quando a cirurgia é imperativa: san gramento m aciço po r ocasião d a ap resentação (c hoque hipovolêmico). he moglobina e hematócrito ser iado. le sões intra-abdominais a ssociadas. repouso ao lei to. por meio de um estudo cintilográfico com tecnécio 99. A preservação esplênica deve constituir objetivo na maioria das situações (tipos I.medmp3.blogspot. A técnica descrita é a de implantar a proximadamente 30 gramas d e fatias de lgadas de tecido esplênico em bolsa de epíploon. Autotransplante Esplênico (Esplenose). Quando a esplenectomia constitui a única opção cirúrgica para a fragmentação extensa do baço. avaliação abdominal — l esões associ adas. III e V). é fundamental identificar e ligar artéria específica da área lesada. T C-Buntain: c lasses II I e IV-B. quando o implante aumenta em 50% 181 . algumas situações do tipo V e pa ra ruptura esplênica em dois tempos. Tratam ento cirú rgico. A ep iploonplastia é rot ina p ara r egiões l esadas de maior extensão (Figs. transfusão de mais de 3 unidades de imediato ou mais de 40 ml/kg de sangue nas primeiras 24 horas. tratamento não-operatório no trauma esplênico no adulto tem sido sujeito a críticas consideráveis. tipo II — ru ptura parenquimatosa sem lesão do hilo esplênico. T C-escore > 2. Esplenorrafia e esplenectomia parcial. Pro cede-se c om: l aparotomia. 15-3 e 15-4). tipo V — ru ptura p arenquimatosa sem lesão da cápsula (hematoma subcapsular). Esplenectomia total. que inicialmente ocorre uma redução no tamanho. ligadura temporária o u de finitiva d a artéria esplênica. t ecidos desvitalizados). de sbridamento da lesão espl ênica (hematomas. procede-se da se guinte m aneira: la parotomia m ediana ampla. dessecção do h ilo esplênico e realização de ligaduras individualizadas. diante da possibilidade de infecção fulminante (sepse pós-esplenectomia — 0. investigação dos órgãos abdominais. XII. tipo IV — ruptura do parênquima com comprometimento hilar. A t erapia a ser instituída dependerá do t ipo de lesão esplênica: tipo I — ruptura c apsular sem lesão parenquimatosa. 2. h igiene da cavidade abdominal. devido à isquemia (fase necrótica) até a neovascularização (fase regenerativa). Está i ndicada para os casos de lesão do tipo IV. liberação esplênica da loja. o implante autólogo heterotópico de tec ido esplênico re manescente torna-se vi ável e necessário. delimitando a ressecç ão. Pode ser observado.

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pois esta está asso ciada à lesão visceral em 98% dos casos. III. e. o correrá a penas contusão o u então r uptura do tecido. 183 . Generalidades. Quanto à s l esões por a rma de f ogo. é comum a lesão isolada do pâncreas. das dificuldades para o diagnóstico precoce e dos altos índices de morbidade e mortalidade que ele envolve. o fato de eles terem sido produzidos por arma de fogo ou arma branca. p elo fíg ado. se da direita para a esquerda. porém. Esse retardo no diagnóstico e as lesões associadas. pelo estômago e cólon transverso. Mecanismos de Lesão. Diagnóstico. faz diferença.Traumatismo Pancreático Carlos Rubens Maciel Walter Antonio Pereira I. el a poderá se r esclarecida pelo la vado p eritoneal. d ificultando o diagnóstico precoce. quanto de infecção sistêmica. está i ndicada a l aparotomia exploradora sempre que ho uver pen etração peritoneal. Se e xistir dúvida quanto à penetração. principalmente as duod enais e vascul ares.blogspot. retarda as m anifestações clínicas. Mesmo assi m. q ue atu aria co mo an teparo à força trau matizante. Dependendo da magnitude de ssa f orça. No s traumas fechados. A abordagem diagnóstica difere nos traumas abdominais penetrantes e nos fechados. a mesma localização retroperitoneal que o protege minimiz a e. junto aos vasos mesentéricos superiores e anteriormente aos corpos vertebrais. que aumenta acentuadamente a morbidade e a mo rtalidade pós-operatórias. Quando. juntamente com o duodeno. p ossivelmente a lesão se dará ao nível d o c orpo pancreático.com Capítulo 16 . Já nos traumas fechados. e confirmada s e houver qualquer retorno de s angue.medmp3. anteriormente. II. lateral e posteriormente. ainda. ocorre lesão. com extra vasamento de s uco pancreático. p ela parte i nferior da ca ixa torácica. que dificulta o reparo técnico. musculatura lombar e coluna vertebral. O pâncreas possui localização a natômica at é c erto ponto protegida dos im pactos — por cima. po r isto . Nos traumas penetrantes. É importante assinalar que p raticamente to dos os cas os de lesã o pa ncreática por traum a p enetrante apresentam lesões em outros órgãos abdominais. Nas feridas p enetrantes. Ist o p ermite o d esenvolvimento incipiente tanto de inflamação local. o órgão é l esado d iretamente pelo agente l esivo. o mecanismo da le são pancreática é f acilmente com preendido pela r elação do órgão com a c oluna ve rtebral. c onseqüentes à falência de múltiplos órgãos e sistemas. A re gião a se r l esada dependerá d o sentido da f orça: se â ntero-posterior. são os prin cipais fatores na d eterminação da morbidade e da mortalidade. ca da ve z m ais freqüentemente esse órgão é lesado nos tr aumatismos abdominais fechados. principalmente em acidentes com veículos em alta velocidade e no s traumatismos abertos por projéteis de arma de fogo. O tr auma pan creático é im portante quando se sa be de su a in cidência c rescente. possivelmente a cabeça pancreática será esmagada contra a face ântero-lateral dos mesmos corpos vertebrais.

especialmente a defesa abdominal. q uando ele se tor na s óbrio. notadamente do duodeno e do intestino delgado. Antecipação. par a n ovamente piorarem dentro de a proximadamente se is h oras. p orém significativos.medmp3. po is o p âncreas en fermo e edemaciado tem menor c omplacência e. presentes logo após o traumatismo. Em um grande número de casos. menor resistência ao trauma. m esmo mínimas o u moderadas. o retardo no d iagnóstico decorre da incapacidade de o médico interpretar e sses s inais abdominais discretos. C. Deve-se. exi stem d uas corre ntes principais: exploração de rotina quando há penetração peritoneal. mas a par tir desse período há um aumento acentuado da morbidade e da mortalidade. o que é esp ecialmente verdadeiro nos pacientes com grave lesão pancreatoduodenal. o s urgimento de defesa abdominal. A realização do diagnóstico precoce no trauma pancreático depende de: A. o melhor momento para a intervenção cirúrgica com maior probabilidade de sucesso já terá passado. por motivos já expostos. Estar voltado para a possibilidade de lesão em todos os casos de contusão do abdômen superior. a inda. se o exame do abdômen apre sentar-se no rmal. Ex ames laboratoriais. 184 . No p aciente a lcoolizado. porém. D. podendo e star ele vada também em lesões de o utros ór gãos. caso ha ja dese nvolvimento de do r e/ou def esa abdominais. Pun ção abdo minal. Nesta fase. deve ser valorizado. devido à infecção d a retrocavidade.blogspot. B. e essa d eterminação será re petida seis h oras de pois. observar o paciente com elevação da amilase. que se associa com lesão visceral em cerca de 30-40% dos casos. É difí cil o u impossível n otá-los nos pac ientes alcoolizados ou comatosos. ou observação seletiva apesar da penetração. d e amil ase em v alores al tos no l avado peritoneal. Identi ficação dos sintomas e sina is críticos físi cos iniciais do a bdômen. associada a es ses s inais abdominais. A ami lasemia se elev a em 90% dos casos de cont usão pancreática importante. conseqüentemente. E. Hi stória de alcoolismo d e longa duração deve tornar ainda maior a suspeita. podendo melhorar de ntro de um a a duas h oras. podendo evidenciar a pr esença d e sangu e ou . Est udos ra diológicos. Tem v alor esp ecialmente no indivíduo co matoso. Uma elev ação dos níveis da amilase sé rica seis horas depois. e outros sinais decorrentes da peritonite. Os pacientes c om tra uma ab dominal f echado deverão te r sua amilase sé rica de terminada no m omento da admissão. é m uito s ignificativa e indica a la parotomia exploradora. Os sinai s e sintomas mais comuns são dor abdominal leve e defesa abdominal. A demora de até 24 horas para o tratamento cirúrgico não parece afetar tanto o resultado final do tr atamento. As alte rações ta rdias incluem um asp ecto de vidro fosco na pa rte m édia d o a bdômen.com Com r elação às lesõ es po r a rma b ranca. a regra é u ma grande dific uldade p ara a realização do di agnóstico precoce. Tanto os achados radiográficos abdominais q uanto os torá cicos são mínimos e em g eral n ão c olaboram para o diagnóstico precoce. Neste tip o de trauma.

Estudos angiográficos. assi m como elevação d a amilase sérica. Dor no a bdômen s uperior.blogspot. entretanto. mesmo mínimas ou moderadas. dor e defesa abdominais. di minuição do perista ltismo com di stensão abdom inal. laceração periférica. sistema canalicular intacto. pâncreas. Tem sido usad a em hospitais avançados. A mo rbidade e a mortalidade n o trauma p ancreático e stão diretamente rela cionadas à localização e à extensão d a le são pancreática e à p resença d e lesão duodenal associada. Ultra-so nografia e tomografia co mputadorizada. Nenhuma lesão duodenal. H. G. a TC tem sido con siderada a modalidade d e escolha n a avaliação do traumatismo p ancreático que não re quer exp loração c irúrgica — e studos re centes. o trauma pancreático. Classificação. IV. é a se leção do paciente c om tra uma a bdominal que deve se r levado à cirurgia. O im portante. Col angiopancreatografia endoscópica retróg rada. esmagamento da cabeça do p âncreas. acompanhadas de n íveis de amilase séric a p ersistentemente e levados. s ugestivos de lesã o pancreática ainda em uma fase precoce. Na realidade. e ntão. subestimará. A US é e mpregada po r sua simplicidade de realização. Tratamento. Atualmente. mostram que a TC será ineficaz em diagnosticar ou. Classe II — Laceração g rave di stal (penetração ou secção do corpo e da caud a). em pacientes com hiperamilasemia significativa após traumatismo. Classe III — Secção. Podem delinear lesões vasculares do pâncreas. Classe IV — Ruptura pancreatoduodenal combinada grave. 185 . muitas vezes. Nenhuma lesão duodenal. com provável lesão do canal pancreático principal.com F. se há lesão canalicular. e specialmente se existem c oleções l íquidas no . Entretanto. Indicam a intervenção c irúrgica: sinais e videntes de peritonite (nessa f ase já te rá pas sado o m elhor período para a inst ituição d o tra tamento c om maior possibilidade de sucesso) e. ou ao re dor d o. grandes l acerações. podem resultar d e u ma variedade de out ras le sões intraperitoneais. provavelmente existem sinais clínicos que definem a indicação da cirurgia. Po dem se r ú teis.medmp3. sendo usados em hospitais que dispõem de equipamento adequado. d evido a su a me lhor resolu ção. e a TC. Classificou-se então o trauma pancreático de acordo com estes critérios: Classe I — Contusão. contratura muscular. p rincipalmente nos pacientes obesos ou com distensão abdominal. ainda. ideal para o tratamento cirúrgico. V. no trauma abdominal fechado não existe um critério clínico absoluto para o diagnóstico p ré-operatório seguro d e lesão pancreática.

Tanto a abertura do duodeno. Se este último t iver sido le sado. que podem ser tratados posteriormente. Se a lesão dutal não pode ser evidenciada por manobras mais conservadoras e o p âncreas não está obviamente seccionado. profundas. pois ele pode ocultar. Nas lesões di stais gra ves.medmp3. Dr enagem reg ional complementa a cir urgia. o tra tamento mais seguro é a pancreatectomia distal. técnica m ais a gressiva. não há lesão dutal. e pancreatectomia distal o u. 18 . A d renagem generosa d a re gião deve c omplementar 186 . com si stema ca nalicular intacto (Cl asse I). se intacto. Se. estão associadas com possíveis complicações e aumento da morbidade. o qu e está in dicado q uando h á suspeita de obstrução c analicular p roximal. est ão indicadas hemostasia e drenagem (Prancha 16-1). co mplementada por gastrostomia e duod enostomia d escompressivas e jeju nostomia p ara posterior nutr ição enteral. ind ica-se a d uodenopancreatectomia. e a exp loração da loja pancreática na retrocavidade d os epíploons está indicada pela presença. aceitando a possibilidade do surgimento de uma fístula ou pseudocisto. po dendo ocasionar seqü elas digestivas f uncionais importantes. se possível (ver Cap . n a região pancreatoduodenal. das lesões associadas. Com freqüência. Depende da localização e da magnitude da lesão e. ou ainda pela proxi midade do trajeto de arm a branca o u de p rojétil de a rma d e fogo. A. A out ra opção para esse caso seria a diverticulização du odenal. se m lesão duodenal (Classe III). optamo s p referencialmente p ela sutu ra d a lesã o duodenal. Nas l esões graves e p rofundas d a cabeça do pâncreas. faz. O coto proximal pode ser fechado primariamente. Nas con tusões. de p referência. fístulas ou es tenose dutal cica tricial. Hematoma sobre o pâncreas deve s er s empre explorado. biliosa ou hemorrágica. com conseqüente pancreatite persistente. la cerações superficiais.com A lesão pancreática sem tratamento precoce e adequado pode ser rapidamente fatal ou levar à f ormação de pse udocistos. A cirurgia é complementada por drenagem generosa da região.se a com plementação da secçã o pancreática. T raumatismo Du odenal). com freqüência. com o mesmo fim. ou tratado com pancreatojejunostomia em Y-de-Roux. uma laceração ou ruptura do órgão. pancreatojejunostomia em Y-de -Roux c om o coto pancreático d istal preservando a maior parte da glâ ndula. por c ontusão e e dema da c abeça pancreática residual. Outro tipo de l esão é a ruptura pancreatoduodenal combinada grave (Classe IV). ao contrário. ainda. é difícil confirmar ou excluir a lesão dutal. A in cisão cirú rgica d eve ser a me diana a mpla. seguida de fechamento primário do coto proximal após ligadura d o duto p ancreático. de infiltração gasosa.blogspot. se esta já não é total. como a pancreatectomia distal. Técnica operatória. é mais prudente drenar apenas o leito pancreático. a conduta se restringe à drenagem generosa da região. Tamb ém neste ca so o tra tamento va ria. com provável le são d utal (C lasse II). na dependência d a pre sença ou n ão d e le são do ca nal pancreático. para a obtenção de uma pancreatografia. S e há lesão dutal. existem duas possibilidades.

Hauser CJ. em função do retardo no diagnóstico. se as circunstâncias o exigirem. Pancreatic injuries from blunt trauma. com lesão dos dutos pancreáticos. Akhrass R . As complicações no decorrer do tratamento das lesões pancreáticas surgem. Surgem em decorrência de solução de continuidade da glândula. é freqüentemente necessário. Craig MH. Suporte nu tricional.) precocemente. Am Surg 1995 Feb. Bra ndt C. 62(8): 647-51. qua ndo já a presentam paredes e spessadas. e é tanto mais grave quanto mais proximal é a lesão. C. descompressão com sondas etc. Co mputed to mography: a n unreliable ind icator of pancreatic trauma.medmp3. reposição volêmica. Deve ser tratada com descompressão nasogástrica. Fístulas pancreáticas. Os c uidados pós-operatórios in cluem a ssistência ventilatória. Referências 1. São me nos freqü entes.blogspot. po is é essencial que qu alquer suco p ancreático extravasado seja desviado para o exterior. Surge em pacientes com lesões pancreáticas extensas. 187 . do ti po de trauma. Whi te E e t al. do agente etiológico e das l esões associadas. atrav és da n utrição enteral o u p arenteral total. Poole GV. Pseudo cistos. 127: 503. 2. suporte nutricional etc. Devem ser tratados cirurgicamente qu ando não sofrem regressão espontânea e . Geralmente evoluem bem. Sua morbidade varia com o calibre dos canais lesados. 3. Am Surg 1996 Aug. Complicações. E. em Y-de-Roux). descompressão n asogástrica e antibioticoterapia. Kim K. B. VI. Am J Surg 1974. Diabe tes. reposição volêmica. Hemorragia e septicemia. Talton DS. Pancreatite. Duodenal diverticulization fo r duodenal and pancreatic injuries. de pr eferência.com todos o s tipos d e t ratamento. propícias à re alização d e an astomoses com o trato g astrointestinal (técnica de “marsupialização”. colecistostomia. As técnicas citadas pod erão ser complementadas ainda p or g astrostomia. coledocostomia e pancreatostomia. As mais freqüentes e específicas são: A. principalmente. Re presenta a se qüela d e amp la re ssecção do pâncreas em le sões mu ito extensas. D. Berne C. Do novan A. jejunostomia. se a região é convenientemente drenada e quando se institui o tratamento apropriado (nutrição parenteral total ou enteral. Representam as princ ipais causas de morte no pós-operatório de pacientes com traumatismo pancreático. 61(2): 125-8. manutenção d as f unções hemodinâmica e ren al.

Serum am ylase level on a dmission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas: its s ignificance and limitations. Madiba TE. 1994: 637. Dunn EL. Silva NC. Clin Cir Am N 1977. Mokoena TR. 57: 3. Park er D et a l.236-9. 9. Clin Cir Am N 1981. 5. Traumatismos esplênicos. 2 ed. 8. Dickerman RM. Copyright © 2000 eHealth Latin America 188 . Cirurgia de Urgência. 61: 11. Diagnóstico e tratamento das lesões pancreáticas e duodenais. 6. In: Lázaro da Silva A. Traumas do estômago.com 4. duodeno. Br J Surg 1995 Sep. e pâncreas. Ann Surg 1997. Am J Surg 1975. pancreáticos e hepáticos.blogspot. 226(1): 70-6. Campbell P. Takishima T. H irata M et a l. 130: 739.medmp3. stab or blunt trauma of the pancreas. Sug imoto K. Rio de Janeiro: MEDSI.. 7. 82(9): 1. Moretez J. Favourable prognosis after surgical drainage of gunshot. Significance of seru m a mylase in evaluating pancreatic trauma. Lucas CE.

Ocasionalmente.com Capítulo 17 . A p erfuração in strumental iatrog ênica du rante d ilatações endoscópicas. taquicardia. A gr avidade do trauma cardíaco e dos grandes vasos. Fisiopatologia. Esôf ago cer vical. A lesão traumática do esôfago é pouco freqüente. detritos alimentares e líquido g aseificado. A re percussão sobre o estado geral do paciente é precoce e se manifesta por hipertermia. B. c om rápidas disseminação e proliferação bacteriana mediastinal. n ecrose tecidual e perfuração tardia. formação de enfisema teci dual e i nfecção l ocal. t orácico o u a bdominal. A perfuração esofágica é uma situa ção c línica grav e e responsável por altos índ ices de mortalidade. como c ervicotóracica. ocorrerão extravasamento do conteúdo esofágico para os tecidos vizinhos. O c onteúdo esofágico.blogspot. realizadas e m um esôfago enfermo o u para a re tirada de c orpos e stranhos. torac oabdominal ou transfixante ao nível do pescoço ou tórax. A lesã o esofágica o corrida p or um tra umatismo to rácico c ontuso é rar a. é c onsiderado a ltamente con taminado. Na p erfuração to rácica. o di agnóstico e a abordagem terapêutica. A pe rfuração e spontânea é rel atada n a presença d e vômitos inco ercíveis ou em p acientes com patologia esofágica prévia. N a pr esença de perfuração ce rvical. constituído de saliva. II. A ingestão de líquidos corrosivo s poderá ocasio nar qu eimadura quí mica.Traumatismos do Esôfago Dyonísio Saad José Bichara I. sinais clínicos de desidratação. A evo lução clínica da lesão eso fágica e as sua s complicações se rela cionam com o local atingido d o esôfago e co m o tempo decorrido entre o traumatismo. sendo ri ca a flora bacteriana. Introdução. dispnéia. a qual passará despercebida. A. atingindo e perfurando o esôfago cervical.medmp3. o con teúdo eso fágico é prontamente aspirado pela pre ssão i ntratorácica negativa pa ra o m ediastino. Esô fago t orácico (Fig. O 189 . 17-1). é acompanhado de alta incidência de lesão esofágica. determinando um quadro clínico grave de mediastinite. distúrbio hidroelet rolítico e choque séptico. decorrendo de agressões por arma branca (mais raro ) ou p or pr ojétil de ar ma de fogo (m ais com um). formada por microrganismos aeróbicos e anaeróbicos. proliferação bacteriana precoce. também precocemente. O tra jeto pe rcorrido pe lo a gente traumático em regiões c ombinadas. Pensar na poss ibilidade de le são e esta belecer norm as de c onduta para o diagnóstico p recoce sã o f undamentais para se inic iar o tra tamento i ndicado. pode ndo o correr a morte. a infe cção poderá dissem inar-se através dos esp aços a natômicos contornados p elas fásc ias cervicais em d ireção a o mediastino. mascara a sintomatologia da lesão esofágica. é significativa. quando associados.

mudanças na tonalidade da voz e sangue na cavidade oral. mas não excluirão a presença de lesão esofágica quando forem negativos. variando em cerca de 1224 horas. C. as m anifestações c línicas s ão m ais e videntes. Agravando o qua dro mediastinal. Diagnóstico. poderão confirmar a perfuração por meio do extravasamento do mesmo. Ocorrerá dor lo cal ou durante a de glutição. de vido à c ontaminação mediastinal. Os exames complementares poderão sugerir o diagnóstico. disfagia e dispnéia. vômitos. proveniente do esôfago. sendo descritos os seguintes: 190 . A queda do estado geral. Es ôfago a bdominal. e nfim. caracterizado por dor. Oc orrendo perfuração d o esôfago a bdominal. h averá extravasamento d o seu co nteúdo — as sociado a o ref luxo gást rico — na ca vidade abdominal. de pre ferência h idrossolúvel. determinando a formação de enfisema subcutâneo. a hipertermia. em duas incidências. A e ndoscopia e sofágica alta. com extravasamento para o mediastino at ravés da fí stula esofágica c onstituída. Os pacientes relatam dor torácica retroesternal.com tempo de duração para a instalação clínica deste quadro é rápido. Radiografias simples da re gião cervical. poderá m ostrar le sões de m ucosa ou sangramento no local da perfuração ou o orifício da própria lesão. e xtravasamento de re stos a limentares e penetração d e ar do esô fago para a cav idade p leural. poderá ocorrer o refluxo de secre ção gástrica e biliar. parada do peri staltismo. principalmente naqueles casos com altos índices de suspeita. co m fo rmação d e d errame. Radiografias com ing estão o ral de co ntraste. principalmente a pós a lgumas h oras de e volução. pneumotórax e empiema. É i mportante c onfirmar precocemente a presença d a perfuração esofágica o u a sua ausência. infiltração d e ar.medmp3. de terminando um quadro c línico de irritação e c ontaminação peritoneal. O exame radiológico simples do tórax evidenciará uma série de sinais que poderão levar ao diagnóstico de perfuração do esôfago. Na perfuração do esôfago tor ácico. Lesões vasculares associadas levam ao aumento de volume e à formação de hematoma cervical. vômitos e defesa a bdominal. sa livação p elo o rifício do ferimento. a hipotensão arterial e a toxemia se instalam concomitantemente.blogspot. p oderão evi denciar sinais radiológicos ind iretos qu e induzam a suspeita d e lesão eso fágica. A lo ja m ediastínica poderá ro mper-se para o esp aço pleural. co mo a p resença d e enfisema s ubcutâneo cervical ou r etroesofágico. causand o irritação química e n ecrose tecidu al. A perfuração esofágica cervical associa-se à presença de um ferimento cervical. III. su rgindo contami nação bacteriana. sob anestesia geral. sintomas e sinais da síndrome de perfuração visceral. concluindo definitivamente o diagnóstico.

A perfuração localizada no esôfago torácico com a presença de mediastinite torna a conduta cirúrgica controversa. antibioticoterapia e cuidados pós-operatórios em unidades de terapia intensiva.medmp3. al ém do pneumoperitônio. O retardo na realização do reparo cirúrgico aumenta os índices de mortalidade e morbidade. Com o contraste hidrossolúvel. áreas de h iperemia e presença de pe quenos coágulos próximos à lesão. delimitando o arc o aórtico. O tratamento das perfurações esofágicas cervicais e abdominais encontra bases definidas na literatura.blogspot. At ravés d ela. evita-se o extravasamento desnecessário de bário no mediastino e no espaço pleural. v isualizam-se mais sinais in diretos de le são d o q ue propriamente a lesão esofágica. O dia gnóstico prec oce pe rmite o tratamento cirúrgico im ediato da lesão esofágica. com endoscópios rígidos. IV. Na perfuração do esôfago abdominal. p neumopericárdio e pneumotórax. é alto o índice de resultados falso-negativos. 191 . r ealizado co m a ingestão de co ntraste h idrossolúvel. derrame pericárdico e derrame pleural. a contaminação ba cteriana e o comprometimento do estado geral do paciente influem significativamente nos resultados pós-operatórios. níveis hidroaéreos e líquido extravasado na cavidade. sendo prudente a realização de técnicas cirúrgicas que excluam o trânsito esofágico e promovam drenagem eficiente dos focos de contaminação mediastinal. a sintomatologia é predominantemente abdominal. de preferência. no nosso meio o bário é usado com freqüência por ser mais denso e esp esso. p oderá e videnciar sinais d e íleo paralítico. O exame radiológico simples do tórax poderá evidenciar a presença de pneumoperitônio ou derrames pleu rais. Considera-se o tempo entre 12-18 horas de evolução como favorável para uma abordagem cirúrgica. p neumomediastino. evitando-se a abordagem direta da lesão. poderá confirmar. como presença de hematomas n a mucosa esof ágica. a perfuração e sofágica. se rá importante a ut ilização precoce de m edidas d e suporte nut ricional. Apesar deste inconveniente. O esofagograma. provocando maior distensão do esôfago e saíd a d e c ontraste pel a lesão. A im agem rad iológica obtida é de m enor densidade qu ando comparada àqu ela obt ida co m o uso de b ário. A endoscopia esofágica deverá ser realizada. O e xame radiológico simples do a bdômen. constituindo um desafio para o cirurgião. Apó s este temp o.com Sinais rad iológicos deco rrentes d a passagem de ar atrav és d a le são eso fágica: enfi sema mediastinal. Ainda assim. A irritação da cavidade abdominal pelo conteúdo esofágico é evidente ao exame físico. quando houver feri mento to racoabdominal asso ciado. Aliada à técnica cirúrgica. radiologicamente. A end oscopia e sofágica complementa a prop edêutica. Sinais radiológicos d ecorrentes do extravasamento de líqu ido no mediastino: al argamento do mediastino. Tratamento.

deverá ser in stituída a pós a síntese da toracotomia. A drenagem da cavidade torácica. Complementa-se o tratamento cirúrgico. 17-2). envolvendo-se a sutura esofágica com um retalho pleural pediculado. pa ra a limentação enteral (Urschel. e uma jej unostomia. A sonda nasogástrica deverá ser mantida por um período de 72 horas. ou então o reparo da lesão não foi satisfatório ou ainda existe a presença de uma fístula cervical de alto débito. O tratamento da lesão esofágica torácica diagnosticada em tempo hábil deverá ser realizado através da abordagem cirúrgica direta da lesão e de sua sutura primária. consisti ndo o m esmo de curativo local. jejum por 72 ho ras e observação do paciente. r ealizado de pois de 2. Uma sonda nasogástrica será mantida por 48 horas. A freqüência de lesões cervicais associadas. permite a exposição e o r eparo de les ões que ocorrem no esôfago tor ácico inferior (Fig. com exposição e reparo prim ário d a lesão. 17-5). ao nível do quarto ou quinto espaço intercostal.blogspot.medmp3. será necessária uma drenagem ampla dos mediastinos ant erior e posterior por vi a cervical. de laringe. através de um a cerclagem gástrica. A toracotomia póstero-lateral direita. a reconstituição do 192 . para a spiração da s ecreção gástrica. in icia-se u ma d ieta líqu ida. em selo d’água. 17-3). Após 72 horas de jeju m. será a via d e ac esso par a a expo sição e o reparo das l esões local izadas no e sôfago torá cico superior e médio (Fig. seguida de dre nagem do espaço retr oesofágico. Rea lizam-se um a gastrostomia. q uando as bo rdas da lesão encontram-se f riáveis e d esvitalizadas. 17-4). traquéia e vasos sangüíneos. Nos caso s de l esões graves ou ext ensas do esôfago cervical. te mpo suficiente para a cicatrização por segunda intenção da lesão esofágica (Fig.3 dias o u mais. Posteriormente. 1974) (Fig. a ssim como a dr enagem fechada da cavidade pleural acometida. e m selo d’água. Como medida s alvadora e stará indicada uma a bordagem cir úrgica que ex clua o esôfago lesado do trânsito alimentar. A abordagem e a sutura primária da lesão esofágica estarão contra-indicadas naqueles casos de diagnóstico tar dio. reforça a conduta de exploração cirúrgica da região cervical diante da suspeita de lesão esofágica. co m l iberação gradual da m esma. indica-se a realização de uma gastrostomia pa ra alimentação p or um pe ríodo a proximado d e trê s semanas. A toracotomia esquerda. ao nível do sexto ou sétimo espaço intercostal. O tratamento conservador poderá ser empregado nos casos de lesão esofágica bem definida e livre de lesões associ adas. Devido à contaminação mediastinal e da ca vidade pleural. impedindo uma síntese adequada. em q ue a ing esta precoce de alimentos por via oral está contra-indicada. realizando-se uma e sofagostomia cerv ical co m e xposição do esôfago proximal e oc lusão do se gmento distal remanescente. se necessário.com O tratamento da lesão esofágica cervical consiste na exploração cirúrgica. sendo o dreno exteriorizado por contra-abertura. e stando ainda presente uma contaminação mediastinal e pleural. O e sôfago a bdominal será ocluído ao ní vel da c árdia.

colocação de um tubo em T no orifício d a p erfuração e sofágica. o índice de mortalidade é alto e encontrase em torno de 45%. HCFMUSP. a toracofrenolaparotomia. interpondose um se gmento intestinal e ntre o esôfago re manescente e o estômago.blogspot. aproximação das bordas da lesão em volta do tubo. O tratamento conservador com sonda nasogástrica. 59: 67. gastrostomia para drenagem e jejunostomia para alimentação. Abbot (1970) relatou re sultados satisfatórios com o emprego de té cnica cir úrgica. São Paulo: Livraria Atheneu. pois esta conduta. poderá ser realizado por m eio de eso fagectomia subtotal transmediastinal. associada a medidas de suporte nutricional e ao combate à infecção sistêmica. O tratamento cirúrgico radical. Logan WD et al. Traumatismo Torácico. O tratamento da lesão esofágica intra-abdominal é realizado por meio de uma laparotomia com identificação d a le são. 1986. mesmo naqueles gravemente comprometidos. antibioticoterapia e nutrição parenteral não apresenta bons resultados e deve ser evitado nas lesões traumáticas do esôfago. com am pla drenagem do m ediastino. nesta eventualidade. será a única possibilidade de recuperação do paciente. 193 . Prognóstico. Complementa-se o tratamento cirúrgico com a realização de eso fagostomia ce rvical. gastrostomia co m p iloroplastia e drenagem mediastinal cervical (Akaishi — HC-FMUSP). 1991. de sbridamento e su tura prim ária. utilizando-se téc nicas cirúrgicas m ais conservadoras. devendo ser feita a p revenção deste co m operações an ti-refluxo. A abordagem cirúrgica precoce da lesão esofágica possibilitará obter melhores resultados. J Thoracic Cardiovasc Surg 1970. A kaishi E. com o ramo mais lon go do b ulbo ex teriorizado pel a parede torácica. por via retroesternal e anastomose cervical. O tratamento cirúrgico radical deverá ser tentado em todos os pacientes. 2. visando à retirada da lesão esofágica e do foco infeccioso. como via de acesso. que consiste na abordagem direta da lesão. sonda nasogástrica para aspiração. 9. Esofagectomia nas p erfurações d o e sôfago doente. In dica-se. Na presença de com plicações mediastinais e d a cavidade p leural dec orrentes de um d iagnóstico tar dio ou na c onduta inadequada por ocasião do primeiro atendimento. será necessária a esofagectomia distal com reconstrução do trânsito alimentar. Referências 1. sem toracotomia. Atraumatic so called “spontaneous” rupture of the esophagus. O comprometimento da junção esofagocárdica propiciará o r efluxo gastroesofágico. 3.medmp3. Jornal d o Trauma. Na prese nça d e d esvitalização do esô fago abdominal. Abbott OA. através de toracotomia. Bogossian L. Mansour KA.com trânsito esofágico deverá ser realizada através da interposição do estômago ou segmento do cólon. V.

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o piloro está fechado e o ângulo duodenojejunal está tracionado pela ação do ligamento fibromuscular de Treitz. localizada no retroperitônio. O utro m ecanismo de lesã o duodenal no t rauma abdominal contuso é o aumento súbito da p ressão in traluminal. As causas mais freqüentes de lesões duodenais são as feridas penetrantes por arma de fogo (57%) e por arma branca (28%). Po r est e m otivo. Os trau matismos duodenais sã o in comuns. O trau ma ab dominal fechado corresponde a a proximadamente 20% dos caso s de lesã o duodenal. na maior parte de sua extensão. É cl ássica a situação do paciente vítima de abalroamento ter seu epigástrio comprimido pelo volante do 195 . Reis I.Traumatismo Duodenal Paulo Roberto Ferreira Henriques Marcos Campos W. o duodeno se encontra distendido por gás. fato este qu e é um dos p rincipais ag ravantes pa ra o tratamento e para o aparecimento de complicações. Estas les ões freqüentemente são ac ompanhadas de d ois fa tores principais q ue d ificultam seu d iagnóstico e tratamento adequado. Es te cuidado pode levar a um diagnóstico mais rápido e favorecer o tratamento cirúrgico em um duodeno em melhores co ndições d e receber u ma su tura e com c hances me nores de deiscência e fistulização. com relativa freqüência (37%). procurando por s eus s inais m ais precoces. principalmente do abdômen superior e da região toracoabdominal. Etiopatogenia. deve sempre ter um alto índice de s uspeita de l esões duodenais. no traumatismo abdo minal fec hado.medmp3. profundamente na cavidade abdominal e razoavelmente bem protegido dos traumatismos abdominais mais superficiais. O duodeno é uma estrutura que se encontra. podendo le var a e xplosão duodenal c om g raves lesões em sua parede. como palitos. O cirurgião. a o avali ar pacientes vítimas de tra umatismo abdom inal fecha do. send o os acidentes automobilísticos a causa mai s freqüente (1 1%). Em segundo lugar. de lesõ es p ancreáticas. no momento do trauma. o du odeno pod e ter sua porção fixa comprimida e e smagada c ontra a c oluna lom bar e se romper. Introdução. as lesões duodenais podem ap resentar um quadro cl ínico pouco exub erante e c om manifestações mais tardias. Outras causas de p erfuração d uodenal.blogspot. mas representam um verdadeiro desafio para o cirurgião que trabalha em uma Unidade de Emergência.com Capítulo 18 . es ta situação geralmente acontece quando. II. O duodeno é uma víscera que apresenta certa mobilidade apenas ao nível da região pilórica e do ângulo duo denojejunal. as le sões duodenais se acompanham. ao ser atingido po r uma fo rça no se ntido ân tero-posterior. ossos e agulhas. são os co rpos estranhos int raluminais de glutidos. co rrespondendo de 1 a 4% d as lesões intraabdominais. pri ncipalmente q uando o agente etiológico de termina um trauma abd ominal fe chado e as le sões se localizam e m po rções extraperitoneais do duodeno. Em prim eiro lugar. embora raras.

o diagnóstico e a ind icação cirúrgica são precoces. III. qu ando se apó ia n a bo rda inclinada do tanque para ver seu interior. durante a laparotomia e xploradora. po r ex emplo. No Ho spital Jo ão XXIII. No nosso m eio. quarta porção: 13%. mas são encontr ados também em s ituações nas qu ais ocorrem alt erações d e coagulação. Diagnóstico. pois geralmente ocorrem lesões de vísceras ocas ou maciças intraperitoneais. o in ventário sistemático da cavidade abdominal é mandatório. geralmente em residências mais humildes (população de baixa renda). além de determinar u m quadro ob strutivo. em Bel o Horiz onte ( MG). onde o extravasamento rápido de um grande volume de líquido bastante irritativo para o peritônio (suco gástrico.medmp3. Este fato permite que o tratamento cirúrgico possa ser realizado em estruturas viáveis. p ela a nálise de stes dados. e a faixa etária mais comprometida se localiza entre os 16 e os 30 anos (70%). e constata-se a lesão duodenal em fase precoce e sem p rocesso inflamatório local. Os hematomas d a p arede du odenal (sub mucosos) podem ser d e origem traumática.com automóvel e c hegar ao pronto-socorro com a marca deste volante (equimose) impressa em seu abdômen superior. hemofilia e u so de anti coagulantes. 196 . o tempo médio e ntre o t raumatismo ab dominal penetrante e o tr atamento c irúrgico das lesões duodenais foi de 90 minutos. tam bém podem lev ar a lesão duodenal. Verifica-se. mo vida por sua ino cência e curiosidade naturais. como lesão hepática. segunda porção: 36%. A criança. o que reforça a necessidade do alto índice de suspeita e mu ita at enção para o diagnóstico. A incidência de lesão duodenal em relação à sua lo calização é a seguinte: primeira porção: 17%. derruba o mesmo sobre seu epigástrio. Este tipo de trauma pode determinar outras lesões abdominais graves. Estes hema tomas podem. como a s ag ressões (socos e pontapés). pois as lesões ret roperitoneais a presentam quadro clínico pouco exuberante. combinadas: 15%. que as le sões de duodeno em sua por ção extraperitoneal correspondem a 68% do total. em cria nças. Em traumatismos abdominais penetrantes ou abertos. Ne stes casos. Esta “síndrome” é ocasionada por tanques de lavar roupa de cimento que são apenas apoiados no chão. Outros trauma s c ontusos. com a indicação cirúrgica sendo definida também precocemente. pancreático e b ile) ocasi ona u m quadro clínico exuberante (irritação perit oneal). As lesõ es das porçõ es duodenais in traperitoneais se manifestam cl inicamente como uma perfuração livre de víscera oca para a cavidade peritoneal. A proporção das lesões duodenais entre o sexo masculino e o feminino é de 5:1. com ín dices de m ortalidade significativos.blogspot. terceira porção: 19%. sem a fixação adequada. co mo. e voluir para infecção e formação de abscesso. as causas m ais freqüentes de le são duodenal p or tra uma fechado são a queda de bicicleta e a “síndrome do tanque de lavar roupa”. com melhores possibilidades de sucesso. e a explo ração cirú rgica é definida sem muitas dificuldades. lesão de veias s upra-hepáticas e lesã o de v eia ca va inf erior.

na presença de h iperamilasemia. A h istória do trauma e a existência de c ontusão ou eq uimose no epigástrio n unca devem ser m enosprezados. ou p acientes al coolizados traumatizados qu e se en contram sem defesa abdominal no m omento d o t rauma (pa rede a bdominal rel axada). portanto. geralmente 24 a 48 horas após o trauma. Loc alização e mecanismo do trauma. fe bre. po rque n ão existe irritação d o p eritônio p arietal e. deve ser valorizado. a observação deve ser atenta e repetida. O hematoma d e parede duodenal é sugerido por vômitos intensos. principalmente se apresentarem contusões. devemos dirigir 197 . A. é ba stante s ugestiva de lesã o duodenal. além de acompanhamento c línico i ntensivo c om reavaliações repetidas e observação hos pitalar por um per íodo m ínimo de 24 horas. p rincipalmente vítimas de abalroamentos. His tória e exame clínic o. raramente. c om a ru ptura do duodeno ocorrendo em su a porção retrop eritoneal. Mé todos di agnósticos complementares.com A grande dificuldade diagnóstica ocorre em casos de lesão duodenal decorrente de trauma abdominal fechado . O a r que extravasa da luz do órgão disseca o e spaço retroperitoneal e pode. escoriações e equimoses no epigástrio. d evem ser s ubmetidos a propedêutica e xtensa. A amilase sérica está elevada em aproximadamente 50% dos p acientes com lesão duodenal. como vô mitos. C. Pa cientes que ap resentam traumatismos toracoabdominais o u na s re giões superiores do abdômen. leu cocitose e ta quicardia. A presença de massa palpável no epigástrio ou no hip ocôndrio direito pode re presentar u m h ematoma da p arede duodenal. causados por obstrução da luz do órgão. e qu alquer sinal ou modificação.medmp3. por menor que seja. ser palpado como enfisema na região lombar ou através do toque retal. É im portante também d ar atenção especial às c rianças com trauma abd ominal fe chado por queda de bicicleta o u pela “ síndrome d o ta nque de lavar roupa”. A p alpação do abdômen n a fase i nicial do trauma duodenal t ambém fornece po ucos achados. qu e apresenta melhora esp ontânea n as p rimeiras du as ho ras e retorna com maior in tensidade dentro de s eis horas. o cirurgião que atende o paciente deve ter perspicácia e atenção redobradas na procura de al guns s inais precoces e s ugestivos d e l esão duodenal: o alto í ndice de suspeita associado ao mecanismo de trauma é a chave do diagnóstico. A ausculta abdom inal pod e dem onstrar í leo paralítico à m edida que a umentam a c oleção líquida e o processo inflamatório retroperitoneal. portanto. A hi stória d e dor a bdominal le ve logo após o tra uma. incaracterística e mal definida. a do r é d ifusa. Sinais clínicos de sepse podem surg ir em fases mai s avançadas da lesão. O exame físico do abdômen na fase inicial do trauma duodenal é pobre em a chados.blogspot. Nesta situação. A r uptura do músculo reto do abdômen sugere fortemente lesão intra-abdominal. Não exist em exam es labo ratoriais específicos para o diagnóstico de lesões duodenais. Um paciente c om estes sintomas e m ecanismo de t rauma c ompatível deve ser s ubmetido a propedêutica imaginológica do duodeno. A e volução do e xtravasamento do c onteúdo duodenal para o retroperitônio determina a extensão da d or para a r egião l ombar e flancos e também sinais de í leo paralítico e d e processo infla matório re troperitoneal. do tipo visceral. B.

Bolhas de ar nos tecidos periduodenais e mesocólon transverso. 198 . e este exame deve ser repetido após seis horas de observação do paciente. m as ra ramente. A t omografia c omputadorizada d o abdômen. É im portante muita atenção na análise de ssas ra diografias pa ra que o retropneumoperitônio não s eja c onfundido c om ga ses e fe zes dentro d o cólon direito. Pneumoperitônio tam bém p ode e star p resente ao estudo radiológico. após o controle da hemorragia. 2. como ap agamento d a sombra do mú sculo p soas di reito e escoliose antálgica lombar. O meio de contraste a ser usado deve ser preferencialmente o hidrossolúvel (iodado). infecção retroperitoneal. mesmo diante de achados imaginológicos normais.blogspot. m as uma amilasemia n ormal n ão e xclui a lesã o. Tratamento A. entretanto. edema da parede das alças. Cerca de 90% d os pa cientes têm algum sinal de lesão duodenal na radiografia simples do abdômen.com os métodos p ropedêuticos e c línicos pa ra o dia gnóstico de ruptura du odenal. ter seu espaço retroperitoneal explorado: 1. sangue ou contraste extravasado do duodeno lesado. A dosagem de amilase e o hemograma devem ser solicitados rotineiramente em todo politraumatizado. O hematoma da parede duodenal também leva a uma deformidade clássica durante o estudo contrastado com imagem em “mola em espiral” ou “bico de pássaro”. distensão do intestino g rosso e aumento da d ensidade radiológica na região cen tral do abdômen (líquido livre). se ndo um e xame mu ito sensível na detecção de pequenas quantidades de ar retroperitoneal (Fig. Os s inais radiológicos em fases mais avançadas da e volução das lesões duodenais são níveis hidroaéreos. Um exame negativo pode ser repetido com a utilização do bário. principalmente se associada a desvio para esquerda. A laparotomia exploradora ainda tem seu lu gar como último método diagnóstico. IV. ou no mediastino superior é altamente sugestiva de trauma duodenal. O melhor momento para a realização da radiografia de abdômen é após a avaliação inicial e estabilização do paciente. Avaliação peroperatória. delineando o rim direito. A presença de bolhas de ar distribuídas ao longo da margem do músculo psoas direito (Fig.medmp3. Leuc ocitose pode estar presente e su gere. de acordo com o exame clínico do mesmo. a maioria dos sinais é inespecífica. é o método diagnóstico de escolha em p acientes estáveis com suspeita de lesão retroperitoneal por trau ma abdominal con tuso. distensão de alças de delgado (aspecto de “pilhas de moeda” ou “espinha de peixe”). sempre que persistir um alto índice de suspeita. Exames rad iológicos podem ser úte is no diagnóstico. Os pacientes que apresentarem as seguintes condições devem. 18-1). 18-2). O estudo radiológico contrastado do duodeno (REED) pode evidenciar extravasamento de contraste na região do duodeno. c om o us o de co ntrastes ora l e venoso. estando pre sente e m 56% d os paci entes se is ho ras após o trauma. Co loração b iliar esverdeada em qualquer pa rte do retroperitônio — a compressão delicada da vesícula biliar pode ajudar na detecção de extravasamento biliar.

Qualquer achado pré-operatório (métodos complementares) sugestivo de lesão duodenal. pe rmitindo a e xploração da primeira e segunda p orções duodenais. p ermitindo a expo sição do espaço retro peritoneal. Laceração de 50 a 100% da circunferência em D1. A m anobra de K ocher c onsiste e m se descolar a se gunda porção do duodeno j untamente com a cabeça d o pâncreas da parede a bdominal p osterior. • Lesões grau III a V são consideradas lesões duodenais complexas. ao long o da base do m esentério.3. A classificação das lesões duodenais. Grau IV — Laceração de 75 a 100% da circunferência em D2.com 3. descrita por Moore. para a realização d e colangiopancreatografia retró grada peroperatória. segunda. Lesões envolvendo colédoco ou papila duodenal. é útil para delinearmos o tratamento adequado: Grau I — Hematoma e m u ma porção duodenal. por m eio de um a in cisão no peritônio po sterior. Desvascularização do duodeno. Outra manobra cirúrgica ú til na d etecção d e lesões associadas é o cateterismo d a p apila através d a lesã o duod enal.2.blogspot. A co mplexa exp osição do duodeno requer a r ealização d e duas manobras cirúrgicas associadas: manobra de Kocher e de Cattel-Braasch. consiste na liberação e dissecção do ceco.3. em 1990. e o bloco duodenopancreático é descolado em direção à esquerda até a exposição completa da veia c ava inf erior. 4. Grau V — Laceração duodenopancreática maciça. adjacente à grande curvatura gástrica ou no mesocólon transverso.4. Trajeto de arma branca ou projétil de arma de fogo nas proximidades do duodeno. 199 . A manobra de Cattel-Braasch. A liberação do ligamento de Treitz auxilia a avaliação da quarta porção duodenal. à d ireita d o ar co d uodenal.medmp3.4: primeira. g randes vasos e da terceira e quarta porções duod enais. Hem atoma sobre o duodeno. por sua vez. terceira e quarta porções do duodeno. Grau III — Laceração de 50 a 75% da circunferência em D2. Laceração p arcial d a p arede (sem perfuração). La ceração men or d o q ue 5 0% da circunferência. Observações: D1. cólon ascendente e intestino d elgado p ara cima e p ara a esquerda. Esta dissec ção é rea lizada e m plano avascular. Grau II — H ematoma e m mais d e uma porção. Est a dissecção é obtida por um a incisão no peritônio posterior ao nível da g oteira parietocólica direita. 5.

tem a v antagem d e p romover fo rmação de fístula superdirigida. (3) Gastrostomia à Stamm. além da reinfusão dos sucos gástrico e biliopancreático colhidos na gastrostomia e duodenostomia. Lesões grau II — Es tas lesões são adequadamente tratadas por meio de desbridamento das bordas da lesão e su tura em doi s planos ou ressecção e an astomose t érmino-terminal. o que facilita a cicatrização da l esão.com • Lesõ es trat adas tardiamente. com o paciente perm anecendo em observação em regim e hospital ar nos primeiros dias. que vem sen do emp regada no Hospital J oão XXIII desde 19 68. associadas a drenagem adequada periduodenal. descomprimindo o órgão e m antendo-o em rep ouso. através da jejunostomia. Uma outra alternativa cirúrgica é a anastomose gastrojejunal látero-lateral. (5) Drenagem p eriduodenal. pode-se usar o patch de alça jejunal para recobrir a falha na parede do duodeno. Se há perda de substância. I V. 2.medmp3. A gastrostom ia ajuda na descompressão do duodeno e na derivação do suco gástrico. evitando tensão sobre a li nha de sutura. pois permite aporte nutricional enteral. removendo todo o suco gastrobiliopancreático d a l uz d uodenal. respectivamente. ap resentando te cidos edem aciados e in flamados. d evem também ser consideradas como complexas. com abertura da pa rede duodenal sem abrir a mucosa. evacuação do hematoma e reconstituição por planos. pode-se 200 . Técnica das três sondas: (1) Mobilização e exposição adequadas com desbridamento e rafia da lesão duodenal. V ou c om processo i nflamatório) — E xistem várias condutas propostas para estas lesões graves. B. Quinze dias após o tratamento cirúrgico. As lesões parciais da parede duodenal (sem abertura da luz) merecem apenas reconstrução com sutura seromuscular simples.blogspot. tratamento co nservador por meio de d escompressão por s onda nasogástrica e re posição hidroeletrolítica. o paciente deverá submeter-se a tratamento cirúrgico. (2) Duod enostomia la teral co m d reno de Ke hr (dreno e m “T”) ext eriorizado pela p rópria lesão ou por contra-abertura na borda duodenal contrapancreática. O dreno deve ser envolto por epíploon quando possível. Lesões grau I — O hematoma da parede duodenal deve merecer. (4) Jejunostomia à Witzel. 3. Esta té cnica. Além das va ntagens já c itadas. Caso não haja melhora clínica dentro de aproximadamente duas semanas. L esões c omplexas ( graus II I. co m e xcelentes resultados. Procedimento cirúrgico 1. o m étodo permite a manutenção do e quilíbrio hidroeletrolítico e nutricional do paciente. na maioria das v ezes. dentre elas ressaltamos: a.

A reabertura do piloro acontece espontaneamente no pósoperatório tardio. a la parotomia d eve ser ab reviada c om co ntrole rá pido da hemorragia. Outros procedimentos. A resse cção do bloco duodenopancreático no trauma tem sua indicação r estrita aos pacientes com d esvascularização da r egião pancreatoduodenal ou apresentando lesõ es grav es de du to p ancreático e papila duo denal sem p ossibilidade d e reconstrução. em torno de 5%.medmp3. que se deve associar. Morbidade e mortalidade. na ausência de extravasamento de c ontraste ou processo obstrutivo distal. po is a fístula duodenal tem na drenagem adequada a base de seu tratamento. fechamento provisório da pele e e ncaminhamento do paciente para a Unidade de Tratamento Intensivo no intuito de co rrigir a a cidose. e apresenta uma taxa de fístula duodenal pós-operatória semelhante à técnica das três sondas. A cirurgia de exclusão pilórica foi u tilizada p ela pr imeira vez p or Jordan. 201 . o dreno pode se r ret irado c omo um a coledocostomia (tração simples). b. (4) Gastrojejunostomia no local da gastrotomia. d. antrectomia e gastrojejunostomia — tem si do pouco utilizada atualmente devido a sua agressividade e ao tempo operatório elevado para sua execução. também.com fazer estudo radiológico contrastado pela duodenostomia e. hipotermia. V. Em pacientes hem odinamicamentes instáveis. É i mportante enfatizar que a drenagem generosa da r egião periduodenal é esse ncial no tratamento d as lesões. fechamento rápido das lesões do tubo gastrointestinal.blogspot. Deve sempre ser tentada a preservação do piloro durante o procedimento. (2) Gastrotomia na grande curvatura ao nível do antro. a um suporte nutricional e antibioticoterapia efetivos. o tratamento pre conizado é o c ontrole d o dano. os d istúrbios de co agulação e as alterações hemodinâmicas para o tratamento definitivo posterior em melhores condições. Duodenopancreatectomia. A d iverticulização duodenal — sutura duodenal. c. duodenostomia. (5) Drenagem periduodenal. especialmente n os caso s co mplexos e d e diagnóstico tard io. no i nício da década de 70. N estes pac ientes. Cirurgia de exclusão pilórica (1) Sutura primária da lesão duodenal. (3) Eversão do p iloro através da gastrotomia e fechamento do mesmo utilizando-se sutura contínua com fio inabsorvível (Polipropilene).

blogspot. 4. 43(2): 229-32. Ballard RB. 3. Eynon CA et al. Bichara D. 1993. Referências 1. Badellino MM. Complex duodenal i njuries. Ferreira ET. Duodenostomia l ateral co m sonda em T nos traumatismos duodenais. d uodeno e pâ ncreas. o q ue ocorre numa incidência m édia de 6 . variando de 5 a 30%. a mortalidade relacionada a estas fístulas duodenais varia de 0 a 4 %. Ver Assoc Med Minas Gerais 1981. In: L ázaro da Silva A.. e está relacion ada à friabilidade dos tecidos (tratamento tardio na vigência de retroperitonite) e à ação do suco pancreático sobre a linha de sutura (lesão pancreática associada). Advanced Trauma Life Support Manual. Lucas CE. com uma média de 17%. Tr auma do estômago. R odriguez A. Clin Cir Am Norte 1987: 49-65. Abrantes WL. 1985. pancreatite. 5 ed. J Trauma 1997. Copyright © 2000 eHealth Latin America 202 . 6. Blunt duodenal rupture: a 6 year statewide experience. Nassoura ZE . A merican C ollege o f Surgeons — C ommittee o n Trauma. Co sta e S ilva N. Cirurgia de Urgência. está freqüentemente associada a lesões pancreáticas e vasculares associadas. A mortalidade geral no traumatismo duodenal ainda é significativa.com A morbimortalidade do trauma duodenal está diretamente relacionada com a g ravidade da lesão. Diagnóstico e tratamento das lesões pancreáticas e duodenais. entretanto. 5.6%. 2. 32(1/4): 489. He nriques P RF. Sur g Clin North Am 1996. Sim on RJ . o tempo entre o traumatismo e o atendimento (tempo de evolução) e a presença de lesões associadas.medmp3. 76(4): 797-812. Rio de Janeiro: MEDSI. obstrução duodenal e fístula biliar. Outras complicações encontradas são abscesso intraperitoneal. Ivatury RR. Discussion 233. A pio r c omplicação do trauma duodenal é a de iscência d e su tura com o a parecimento de fístula d uodenal.

em grande número de casos. O jejuno in icial. é estudado em capítulo à parte. atropelamentos. quedas etc. Dev ido à obrigatoriedade do u so do cin to de segurança. da sua velocidade e do efeito de revolver os tecidos. pri ncipalmente n os tr aumatismos penetrantes. ocasionando uma maior predisposição da ocorrênc ia de lesões. As demais porções do intestino delgado. Elas ocorrem quando um in divíduo é vítima de u m trauma a bdominal com de slocamento do intestino delgado da região de maior pressão.blogspot. I remos abordar. O íleo terminal também é considerado segmento fixo. nes te c apítulo. Estas condições proporcionam menor mobilidade desses segmentos. quando cheias. é fixo e se situa à fre nte da co luna vertebral. 203 . a aç ão lesiva ocorre diretamente sobre a parede da víscera e geralmente está limitada a o trajeto de a ção do i nstrumento agressor. a balroamentos. da energia c inética tra nsmitida a o órgão atingido pelo projétil. Os traumas abertos podem ser causados por arma de fogo e por arma branca. às vezes. pois o duodeno. O estado de repleção da alça é um outro fator importante.com Capítulo 19 . e o paciente é tratado tardiamente. O intestino de lgado p ode ser lesado nos traumatismos pe netrantes (tra uma abert o) e n os contusos (trauma fechado). As vísceras ocas in tra-abdominais s ão f reqüentemente les adas nos m ais d iversos ti pos de trauma. No trauma fechado o diagnóstico é difícil. O mecanismo pelo qual ocorre a lesão da alça pode ser explicado por uma das três hipóteses: au mento súb ito da pre ssão intralu minal de uma al ça c heia. Os t raumas fe chados podem ter várias c ausas: a gressões. o qu e pe rmite q ue e scapem d os agentes agressore s com certa facilidade. Introdução. são móveis e t êm fácil d eslocamento. determinando distensão súbita e ruptura do mesentério. n os indivíduos usa ndo cinto de segurança sub abdominal (d e 2 po ntos). este tipo de lesão vem ocorrendo com maior freqüência. Os vasos sa ngüíneos que nut rem a alça se rompem. embora seja anatomicamente integrante do intestino delgado. são mais suscetíveis às lesões. Nos traumas c ausados por a rma de fogo. o efeito lesivo é m aior e d epende. intercaladas entre esses dois segmentos. devido à sua baixa elasticid ade. devido ao seu mesentério curto e por estar o ceco fixo na goteira parietocólica direita.Traumatismo do Intestino Delgado Sizenando Vieira Starling Evilázio Teubner Ferreira I. Algumas características anatômicas nos ajudam a entender o mecanismo de lesão dessas vísceras. basicamente. as alças. isquemia e necrose da alça intestinal. Não podemos de ixar d e citar as le sões por e sgarçamento de mesentério. ou devido à desaceleração brusca. logo após a quarta po rção du odenal. Nas lesões por arma branca.medmp3. c ompressão da alça contra a coluna vertebral. Um exemplo típico são as lesões de íl eo terminal oc orridas e m abalroamentos. apenas os traumatismos do j ejuno e do íleo. ocasionando um hemoperitônio e. b em com o seu p osicionamento de maneira in correta.

a feb re de graus variáveis. Os exames radiológicos são de grande valor. As alterações neste exame são progressivas e variam desde uma alça sentinela. e a lesão d o i ntestino delgado encontrada d urante o ato cirúrgico permite um tratamento adequado. qua ntas vezes forem necessárias. Diagnóstico. c onsegue-se um diagnóstico precoce. trouxeram algum auxílio para o diagnóstico das lesões do i ntestino delgado. sendo submetido a u m exame clínico a in tervalos regulares. Ele necessita d e u m tratamento de suporte intensivo antes de ser encaminhado à cirurgia.blogspot. As l esões po r contu são abdo minal se m anifestam clinicamente por u m quadro d e perfuração de uma vís cera oca para o peritônio li vre. e o peristaltismo diminuído ou abolido. são achados importantes: a dor à palpação com defesa muscular e. a taquicardia e. para n ão tratar tardiamente a lesão. às vezes. à medida que o tempo vai passando. na maioria da s vezes. considera-se que a t omografia c omputadorizada do abdô men. das lesões intra-abdominais. Quando ocorre le são d o mesentério sem lesão da l uz v isceral. líquido livre intra-abdominal e extravasamento de contraste hidrossolúvel (administrado por via oral) para a cavidade peritoneal. chamam a atenção a d esidratação progressiva. em um dos quadrantes do abdômen. o quadro geral e abdominal é mais grave. espessamento da parede das alças. o seu sucesso. por pe ríodo mínimo de 24 ho ras. principalmente quando feito s sucessivamente e a nalisados c omparativamente durante a evoluçã o do paciente. a pe rcussão d olorosa. às vezes. até um quadro de íleo paralítico típico. Os exames laboratoriais são inespecíficos. O paciente encontra-se sépt ico.medmp3. exec utada por p rofissional experiente. Os m étodos modernos de diagnóstico por imagem. um gra u var iado de distensão a bdominal. aumenta de intensidade e se difunde p ara todo o abdô men. hipovolêmico e oligúrico. Ao 204 . nas lesões mais altas. Estes achados caracterizam um quadro de peritonite. Des sa maneira. A radiografia simples de abdômen. a dor é mais forte e. a cl ínica observada é um pouco diferente e c aracteriza-se po r u ma p erda sangü ínea d e in tensidade variável. com intensidade variável. dependendo do nível da lesão e do grau de contaminação da cavidade abdominal. Assim. é p recoce. a indicação cirú rgica. Ao ex ame físico. Normalmente. A tualmente. na maioria das vezes. realizada em decúbito dorsal e ortostastismo. A dor a bdominal é o s intoma m ais característico e está presente em todos os casos. o médico d eve manter u ma atenção especial ao ex ame clínico do paciente. t odo paciente co m t rauma a bdominal fe chado d eve permanecer hospitalizado e em observação cirúrgica. pod e ser ú til no diagnóstico d essas lesões ao demonstrar mínimas quantidades de ar na cavidade abdominal. por isso. a contratura da parede abdominal. garantindo. com o o ultra-som ab dominal e a tomografia computadorizada do abdômen. Nos casos em que o diagnóstico é realizado tardiamente. O estudo ra diológico do tóra x po de re velar p neumoperitônio e de ve ser rotineiramente realizado. No exame d o abdô men. Nos pacientes vítim as de um tr aumatismo abdominal a berto. Nos pacientes vítimas de um trauma abdominal fechado. O diagnóstico da lesão do intestino delgado é essenci almente c línico. deve se r f eita dur ante a e volução do quadro. o diagnóstico é mais difícil e.com II. assim.

aumento da freqüência do pulso. 205 . pois o risco de deiscência da s utura c om fo rmação de fístula no pós-operatório é mu ito e levado. é d e men or in tensidade. entretanto. seguida de anastomose términoterminal. III. Atualmente. um dreno em “T” de ca libre g rosso ( dreno de K err). Nos pac ientes politraumatizados. Nos casos op erados preco cemente. n ão precisando se r c omplementadas por n enhum outro procedimento. Nesta s ituação. devem-se melhorar as su as condi ções ger ais. a punção abdominal e stá i ndicada e. para que ele supo rte o trauma c irúrgico. A dor abdominal. desde qu e realizado preco cemente (em to rno de sei s horas) e com té cnica a dequada. Nos p acientes diagnosticados e tratados tardiamente. mucosas hipocoradas e palidez cutânea. D urante o at o cirúrgico e ncontramos uma lesã o com b ordas f riáveis e inflamadas. com freqüência v ítimas d e tr aumas fechados. to rnando-se mais grave e c omplexa. mas está p resente. A p alpação e a percussão do a bdômen são dolorosas. As le sões encontradas devem ser classificadas de acordo com os critérios propostos pela Associação Americana de Cirurgia do Trauma (Quadro 19-1). Portanto. torna-se necessária (Quadro 19-2).medmp3.com exame clínic o. dentro da luz intestinal. as lesões d o jejuno e do íleo são passíveis d e sutu ra primária. Nes ta sit uação. Tratamento. a ressecção do segmento de alça lesado. revelando a presença de líquido livre na cavidade. n otamos instalação progressiva de um quadro de hi povolemia: q ueda da pressão arterial. e o p eristaltismo e stá dim inuído. a opção adotada é realizar uma sutura parcial da lesão e colocar. a situ ação muda d e a specto. de ve-se de dicar maior atenção a o tratamento da s lesões associadas e de maior gravidade. Em algumas situações. t ricotomia ab dominal e pu biana am pla e cateterismo vesical de demora. não permitindo a execução segura da sutura primária. pois esta é feita c om rapidez e p ermite exploração de toda a cav idade a bdominal. Essa en terostomia c om s onda “ T” traz as se guintes vantagens: (a) pr omove a formação de um a f ístula superdirigida. se el a for negativa.blogspot. está séptico e c om um quadro já instalado de peritonite bacteriana. a su a lo calização e o seu volume e stimado. e xteriorizamos o se u ramo vertical por contra-abertura n a parede abdo minal e fixamos este segmento d e alça no peritônio parietal (como s e f az em um a je junostomia). antes da ciru rgia. nos pe rmite fa zer u m diagnóstico mais precoce. que colocam a vida do paciente em risco. nestes casos. com o progresso dos meios de imagem. A ntes do início d o a to c irúrgico. o paciente deve s er convenientemente preparado. O tratamento das lesões traumáticas do intestino del gado é sem pre cirúrgico e envolve procedimentos simples e segu ros. Em se guida. a realização de ultra-som e/ou tomografia computadorizada do abdômen. n estes c asos. incluindo: punção de veia periférica calibrosa para hidratação e ad ministração d e antibiótico p ré-operatório. d ever-se-á proceder ao l avado peritoneal. Tanto a e nterorrafia quanto a enterectomia d evem se r re alizadas segundo o s prin cípios básicos da cirurgia intestinal do trauma (Quadro 19-3). A laparotomia deve ser realizada por meio de incisão vertical mediana ampla. O paciente.

Complicações. Waxman KS. sem complicações. pro porcionamos uma proteção m aior ao pa ciente. 3.com impedindo que o conteúdo da alça caia dentro da cavidade abdominal. 206 . 5. o dreno será retirado. com suas repercussões. 22: 71-4. e stão sendo f eitos c om o int uito de dem onstrar o uso m ais a dequado da videolaparoscopia n o trauma. ev itando q ue uma fístula entérica. J Trauma 1970. Scully JH. A u tilização correta deste novo m étodo nos possibilitará maior precocid ade no diagnóstico e tratamento das lesões intra-abdominais. Seatbelt sign following blunt trauma is associated with increased incidence of abdominal injury. C oon WW e t al. Desde que tratadas precocemente. se i nstale.medmp3. As co mplicações d e o rdem g eral. Am Surg 1961. Subcutaneous perforation of t he jejunum. Burn ey RE. realizados nos s erviços com m aior experiência em traum a. e a alta é precoce. Cerise EJ. as les ões d o i ntestino delgado e voluem bem . Blunt trauma to the small intestine. como a telectasias. Mc Cormack CJ. Chandler CF. 63: 885-8. se o paciente estiver bem e sem sinais de infecção abdominal. e a fístula se fechará espontaneamente. evitando tensão na lin ha de s utura e pr opiciando que a cicatrização da lesã o e volua de maneira favorável. Counseller US. O paciente inicia alimentação oral a partir do terceiro dia de pós-operatório. Am Surg 1997. IV. originando as fístulas entéricas. Di agnosis of isolated small b owel inju ry following blunt abdominal trauma. Após duas sem anas de tratamento. Bosworth BM. podem ocorrer. Chambers WL. (b) remove o líquido entérico de dentro da luz da alça. 76: 472-9. Mueller GL. 10: 46-50. Am J Surg 1948. inclusive as do intestino delgado. Lane JS. Ann Su rg 1935. Rupture o f th e jejun um d ue to nonp enetrating trauma as an isolated injury. Assim. As co mplicações intra-a bdominais são mais comuns em pacientes tratados com peritonite purulenta já in stalada.blogspot. 102: 365-74. Trabalhos i mportantes. Perf oration of th e sm all in testine fro m non-p enetrating a bdominal trauma. 27: 556-60. 2. sub frênico e interalças) e as deiscências de su tura. As co mplicações que trazem mais ri scos ao p aciente são os abscessos intra-abdominais (pélvi co. Referências 1. (c) mantém a alça em repouso e descomprimida. in fecções u rinárias e abscesso de parede. 6. C ard RY. Am Emerg Med 1983. 4.

Orloff MJ. 20. 30: 1-7. Donohue JH. Ann Emerg Med 1983. Reath DB.medmp3. 70: 557-78. Kobata CM. Traumatic rupture of the ileum. Intestinal injuries missed by computed tomography. 13. Griffith s BG. 9. J Trauma 1983. In: Chacon JP. Trun key DD. 23: 54-6. Blunt abdominal trauma with jejunal injury: a review. 1982: 41-4. Surg Clin North Am 1972. Geohegan T. Perforating injuries of t he sm all bowel from blunt abdominal trauma. 10. 207 . Scherck JP. WG. Horita LT. Moyla n JA . Moore SW. Am Surg 1956. 19. M irvis SE. P hillips TF. Gens D R. 20: 308-11. Lesão int estinal excl usiva em contusões abdominais. Brit J Surg 1956. 15: 231-4. 18. Oakes DD. Tra umatismos Abdominais.com 7. Steinamn E. R upture of b owel a fter blunt a bdominal trauma: Diagnosis with CT. Injuries of the small bowel and mesentery and retroperitoneal hematoma. Mauli KI. And reollo NA. 16. Lesões traumáticas do tubo digestivo. Rev Col Bras Cir 1988. Fed erle MP. Birolini D. Stevens SL. Ch acon JP. Be vilacqua R. Ko bata CM. Impact of early recognition on outcome in nonpenetrating wounds of the small bowel. 22. Lesões do intestino delgado. Oliveira M. Duncan Jr JT. 22: 1. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu. J Trauma 1987. Cowl ey RA. 1985: 271-9. South Med J 1984. Am J Roentgenol 1992. São Paulo: Sarvier. 12: 75-9. J Trauma 1990. 17. 159: 1. 27: 11-7. Traumatismo do jejuno e í leo. 15.075-7. Bru sh BE. J Trauma 1980. Ch arters AC. Am Surg 1969. 21. Perf oration of the j ejunum f rom blunt abdominal trauma. Shanmuganathan K. Morimoto R. Lonchyna V.217-21. 73: 455-64. Hall A. Computed to mography in the diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injuries. 60: 119-21. Traumatic injuries to the small intestine. 11. Rupture of the small intestine through the intact abdominal wall without associated intraperitoneal injury. Ma uli KI. Pilay SP. Cirurgia do Trauma. 8. Leonardi LS. In: Birolini D. Angles A. The mechanism of intestinal perforation from nonpenetrating abdominal trauma. Clin Cirur Amer Norte 1990. Utya ma EM. Cleveland S. 35: 130-4. 14. Schenk III. Robbs JV. 12. Evans JP. Brot man S. Mantovani M. 52: 729-34.blogspot.215-21. 77: 1. Arch Surg 1956.

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Nos pacientes vítimas de agressã o po r arm a branca c om ev idência de lesão visceral.blogspot. pois o surgimento de sinais de irritação pe ritoneal é ú til para ori entar o médico q uanto à necessidade de exploração cirúrgica. onde nã o e starão pre sentes sinais de irritação peritoneal.com Capítulo 20 . O diagnóstico é mais difícil nos casos de trauma fechado e nos de agressão por arma branca sem apresentar. II. o diagnóstico não apresenta dificuldades em ser obtido. Deve-se dedicar especial a tenção à s prováveis l esões ex traperitoneais do c ólon e do reto. e a retossigmoidoscopia deve ser realizada sempre que poss ível. a indicação cirúrgica é imediata. Nos pacientes vítimas de agressões por arma de fogo. Na s les ões d o c ólon extraperitoneal (ascendente e descendente). E xiste. apre sentando m orbidade e mortalidade reduzidas. Nas les ões localizadas no reto e xtraperitoneal. e em 95 % d os c asos sã o causadas por trauma penetrante. abaixo da cicatriz umbilical ou nas nádegas.medmp3. A não ser nas lesões extraperitoneais isoladas. c ontudo. a cirurgia também é indicada precocemente. à admissão. d eve-se e xaminar cuidadosamente o paciente a intervalos de tempo regulares. podemos constatar pr esença de a r no retroperitônio através da palpação e/ou pela radiografia simples de abdômen (retropneumoperitônio). as lesões c olônicas ainda ho je sã o a companhadas d e consideráveis graus d e mo rbidade e mortalidade. Em virtude do tipo de flora e das características anatômicas e fisiológicas dos intestinos. e o diagnóstico da lesão c olônica é re alizado durante o exame minucioso da s le sões d a cavidade abdominal. f reqüentes nos ca sos de em palamento.Traumatismo do Intestino Grosso Sizenando Vieira Starling Evilázio Teubner Ferreira I. al ém d as manifestações sistêmicas e d a leucocitose c om desvio à esq uerda. Os exames laboratoriais e radiológicos não são específicos. Por outro la do. E stes cuidados ga rantem o diagnóstico precoce de ssas le sões. Diagnóstico. Os 5% restantes são c onstituídos por contusões ou lesões iatrogênicas. ta mbém aten tamos pa ra os pacientes s ubmetidos à 209 . permitindo um tratam ento em tempo há bil. s inais d e les ão viscer al. As le sões do intestino grosso são re lativamente f reqüentes. Introdução. Nesta sit uação. grande c ontrovérsia quanto a o melhor tratamento a se r empregado nos diversos tipos de lesões existentes. fraturas graves de bacia e traumas por arma branca ou de fogo. o toque retal é imprescindível.

Baseados ne sta constatação e n o p rogresso da assistência médica. de vem ser administradas do ses terap êuticas de an tibióticos. D urante a S egunda Guerra Mundial. cada vez mais. enquanto uma hipotensão transitória e rapidamente corrigida. As lesões causadas por acidentes civis provavelmente são menos graves do que as causadas durante uma g uerra.blogspot. O tratamento de lesões traumáticas do intestino grosso. Existem t rabalhos d emonstrando qu e a infecção da ferid a cirúrgica pode ser prevenida quando se consegue um alto nível sangüíneo de antibiótico no momento em que a incisão é feita. O choque tem sido considerado como uma contra-indicação relativa para a sutura primária da lesão colônica. Um b reve relato his tórico nos possibilita vislumbrar es te fato. um ciru rgião do E xército americano. de terminou que t odas a s lesões c olônicas ocorridas e m c ombate deveriam s er tra tadas através de c olostomia.medmp3. à colonoscopia ou ao enema opaco e que desenvolvem dor abdominal com sinais de irritação pe ritoneal. podendo contribuir para a ocorrência de de iscência da a nastomose.com retossigmoidoscopia. Esta proposta foi in icialmente preconizada por Oc hsner e Woodwall. Alguns fatores de risco são reconhecidamente capazes de contribuir para aumentar o índice de complicações pós-operatórias (Quadro 20-1). A ntes de in iciado o ato cirúrgico. A taxa de m ortalidade devida às les ões colônicas diminuiu progressivamente com o avanço da tecnologia. quanto m ais p recoce f or adm inistrado o a ntibiótico si stêmico a os pacientes com traumatismos ab dominais. para permitir uma exposição adequada e o e xame das vísceras in tra-abdominais. a p ossibilidade de lesão colônica é gra nde. em 1951. n o entanto. Este conceito. e a cirurgia deve ser indicada para todos os casos. o emprego da sutura primária do cólon e m enos da co lostomia. não. permitindo um tratamento mais eficaz e rápido. por que existem evidê ncias na li teratura que demonstram que. apesar dos progressos inequívocos obtidos. Houve ainda uma redução desta taxa para 10 a 15% durante as guerras da Coréia e do Vietnã. Tratamento. III. alguns cirurgiões têm recomendado. 210 . A mortalidade d evida às lesões de cólo n durante a Gu erra Civ il Americana esta va próxima de 100%. com o uso da colostomia e com o aprimoramento da ressuscitação e do transporte de pacientes (evacuação precoce). Ne les. ainda ge ra pol êmica e controvérsia. Consideramos q ue a hipotensão prolongada contribui para o aumento da mortalidade. tanto m ais baixa ser á a in cidência global de complicações infecciosas. te m sido questionado p or a lguns autores. porque durante a hipotensão o fluxo sangüíneo do intestino é reduzido. isto resultou e m um a taxa de mortalidade em torno de 30%. e durante a Primeira G uerra M undial f icou em to rno de 60%. essas l esões de vem ser abordadas por meio de laparotomia mediana ampla. Ogilvie. Independentemente d o tip o de tratamento a ser em pregado.

(g ) ressecção com e xteriorização de ambas as extremidades. em bora de dif ícil ava liação. Atualmente. 211 . na tentativa de uma sutura primária do cólon. (d) sutura da le são e colostomia proximal. e videncia a intensidade d o tra uma e a gr avidade do pac iente. (c) exteriorização da lesão suturada.com A inte nsidade da c ontaminação f ecal. Achamos im portante avaliar. A prese nça de l esões as sociadas. embora existam diferenças anatômicas e f isiológicas entre os cólons di reito e esquerdo. os traumas p or a rma de fog o são c onsiderados mais graves d o que os c ausados por a rma branca. (e) re ssecção e an astomose primária. O período considerado ideal para a realização de uma sutura prim ária oscil a entre seis e oito h oras a pós o trauma. Quanto à localização anatômica da lesão. l ogo. Problemas séptic os ocorrem com maior freqüência n os pacientes que re querem qu atro o u mais unidades de sangue. inf luenciando na terapêutica a ser realizada. O número d e transfusões sangüíneas refl ete a gravidade da lesã o. a escolha da téc nica empregada no tratamento desta recairá em uma das seguintes opções: (a) sutura primária. Para avaliar e comparar o tipo de tratamento e as conseqüências do mesmo foram propostas várias c lassificações das lesões co lônicas. a maioria d os autores r ecomenda que as les ões sejam tratadas de modo semelhante.blogspot. George e c ols. quando a disseminação d as fe zes se c onfina à área imediata ao redor da lesão. admite-se que as lesões do lado direito evo luem bem com sutura primária. Após ob servados os fato res de risco e a c lassificação da l esão. além do tempo transcorrido. (b) exteriorização da lesão como colostomia. e (h) ressecção com colostomia proximal e sutura do coto distal (Quadro 203). e como grande. pâncreas ou ureter. cla ssificam a c ontaminação fecal co mo lig eira. a colostomia é a opção de t ratamento ma is segura. A ma is re comendada é a propo sta pela Associação Americana de Cirurgia do Trauma (Quadro 20-2). principalmente se for de duodeno. co mo moderada. o aspecto da lesão e o tipo de secreção encontrado na cavidade. é c onsiderada um elemento de risc o no tra tamento das les ões c olônicas. nesses casos. tanto em númer o qua nto em com plexidade. a avaliação do grau de contaminação. O tamanho e o número de lesões são considerados por alguns autores como fatores que aumentam o risco de complicações das le sões do intestino gr osso. As les ões c om diâmetro maior d o q ue a m etade da c ircunferência da a lça são consideradas mais suscetíveis de complicações. não considerando a sua localização anatômica.medmp3. enquanto nas lesões do lado esquerdo o tratamento mais seguro consiste em colostomia. quando esta disseminação se lo caliza e m ap enas u m qu adrante do abdômen. (f) ressecção co m anastomose e c olostomia p roximal. em muito. A presença de sangue na cavidade dificulta. O mecanismo da lesão que ocasionou o tra uma também influencia na escolha do tratamento. quando um expressivo volume fecal é encontrado em mais de um quadrante do abdômen. principalmente quando associada à presença de ou tros fa tores. Qualquer lesão intra-abdominal deve ser vista como fator agravante. O in tervalo de te mpo compreendido e ntre o t rauma e o reparo da lesão exerce i nfluência considerável sobre a opção do tratamento.

a reconstrução do trân sito in testinal é real izada posteriormente. ou em u ma colostomia proximal. Na prática. a sutura pode facilmente ser transformada em uma c olostomia. A principal área de controvérsia no tratamento do traumatismo do intestino grosso consiste em decidir se o c ólon lesado pode se r s uturado em prim eira intenção ou se deve se r exteriorizado c omo colostomia. tem sofrido muitas críticas e. hemodinamicamente instáveis. desde qu e a l ocalização a natômica d o ferimento p ermita este tipo d e trata mento. ainda é necessário cautela no seu uso (Quadro 20-4). se ocorrer cicatrização adequada da ferida. e u ma atit ude c onservadora po de se r a mais sensa ta (“A 212 .com A sutu ra primária d as l esões co lônicas est á sendo e mpregada c om ma ior freq üência. ou quando existirem múltiplas lesões. A re construção do t rânsito poderá ser f eita por m eio de um a an astomose primária. Nos casos em que a cicatrização não ocorre. além de ser tecnicamente mais difícil. Nos p acientes em que a l esão co lônica se enc ontra em condições limítrofes en tre u ma colostomia e u ma r afia primária. gradativamente. El a deve ser r ealizada com h abilidade ade quada. quando a lesão localizar-se no cólon dire ito. N os pacientes graves.blogspot. A e xteriorização da le são como c olostomia con siste em u m tratamento rápido e seguro. Entretanto. vem sendo menos empregada. Para um procedimento bem-sucedido são fundamentais uma boa mobilização do segmento de cólon suturado e a manutenção do intestino sempre úmido. o u por anastomose pr otegida por uma c olostomia p roximal. As duas cond utas s ão válidas e c orretas. quando a le são e ncontrar-se no cólon es querdo. qu e de i nício despertou grande entusiasmo. sempre realizando-se um enema opaco para verificar se as lesões cicatrizaram. O fe chamento desta colostomia deverá ser realizado dois meses após o trauma. esta poderá ser realizada levando-se em consideração a experiência do cirurgião que está operando. desde que a lesão esteja localizada em uma parte móvel do cólon que possa ser mobilizada com segurança até a pele sem provocar tensão. em pregamos dois planos de sutura. a s opções recairão na colostomia das duas extremidades.medmp3. O risco de complicações deste procedimento antes de dois meses é maior. o u quando o cólon sigm óide f or re ssecado. É n ecessário. Quando e xistem v árias l esões em um seg mento pequeno do có lon ou quando este se encontra lesad o e/ou desvitalizado. reali zar est e pro cedimento c om técnica adequada. e no c onseqüente fec hamento do c oto distal (c irurgia de Ha rtmann). o cólon suturado será recolocado na cavidade abdominal. para c riar u m b om de svio f ecal em relaç ão ao c onteúdo distal. normalmente. entretanto. por meio de u ma no va intervenção cirúrgica. Em torno do 10º dia de pósoperatório. isto é . poderá ser difícil determinar se todos esses fatores estão presentes ao selecionar um paciente para o fechamento primário da lesão de cólon. O emprego de drenos é controverso. a melhor opção será a rafia da(s) lesão(ões) e colostomia em alça d a le são p roximal. Neste ca so. a resse cção deste se gmento é o tratamento mai s adequado. A técnica empregada é a colostomia em alça tipo maturação precoce. Es ta co nduta. Esta colostomia d eve ser construída sob um a haste de apoio. Apesar das evidências de que a sutura primária parece ser cada vez mais segura. Nos casos de lesões que se en contrem na parte fixa do cólon. existe a opção de se exteriorizar a lesã o suturada no subcutâneo. Qu ando não se tem grande experiência em cir urgia do tr auma pode se r difícil a a valiação de t odos os fatores de risc o e nvolvidos.

A oc orrência de c ontaminação do espaço re trorretal com inf ecção do tecido g orduroso a í localizado é a complicação mais grave nos pacientes com lesão do reto extraperitoneal. O fechamento dessas fístulas pode ocorrer de maneira espontânea ou requerer tratamento cirúrgico. O seu su rgimento g eralmente ocorre em torno do quinto dia de pós-operatório. O seu tratam ento é baseado nos segu intes p rincípios: d esvio. por p lanos. 213 . habitualmente com Penrose. A infecção se p ropaga para o espaço retroperitoneal c om grande ra pidez e facilidade. E la é c onsiderada sa tisfatória quando o l íquido eliminado através do ânus. é a complicação mais grave e desagradável nesses p acientes. a sua freqüência é maior nos pacientes mais graves. u ma limpeza d a cavid ade abdo minal. não sendo. n a maioria da s vezes. Após tratadas as lesõ es associadas. a d eiscência de s utura. o períneo e até mesmo a raiz das coxas. A lavagem distal. e se procederá ao fe chamento. A febre no pós-operatório é um dos sinais mais sugestivos da sua ocorrência. A sutura da lesão deve ser sempre tentada. o tempo tra nscorrido e ntre o tra uma e o tra tamento. realizada através da extremidade distal na colostomia. o diagnóstico desses a bscessos t ornou-se mais seguro. em pregando-se soro fisiológico morno. entretanto. A drenagem. Complicações. apresenta-se claro. S em dúvida. embora alguns autores recomendem a colostomia terminal. originando uma fístula i ntestinal. prioritária. C om o us o do u ltra-som. um cirur gião experiente te m c ondição d e a valiar a dequadamente o s fatores de risco e fazer a mel hor opção de qual tratamento é o mais seguro para o paciente. a presença de choque e o n úmero de lesões associadas. caso estas existam. a construção d e um desvio p ara a massa fecal é a etapa mais importante. As c omplicações m ais te míveis no tra tamento da s lesões d o i ntestino gr osso sã o as de origem infecciosa. mesmo com tratamento a dequado.medmp3.blogspot. Os abscessos intra-abdominais (pélvicos. A sua freqüência varia de acordo com o tipo de tratamento realizado. IV. interalças e subfrênicos) constituem complicações das mais tem idas e exigem do m édico diagnóstico precoce e t ratamento agressivo co m drenagem ampla e imediata. dren agem. Esses p acientes to rnam-se sépt icos r apidamente e. Normalmente. d a in cisão cirúrgica. acometendo toda a parede abdominal. é um procedimento que nunca deve ser esq uecido. Sem dúvida. Os antibió ticos deverão ser empregados em doses terapêuticas.com anastomose cólica que não é f eita nã o pode dar de iscência”). previamente dilatado. pr incipalmente na queles vítimas de agressão por arma de fogo. realizada no períneo. A colostomia em alça é adequada. As lesões localizadas no reto extraperitoneal devem ser sempre consideradas como lesões graves. Entretanto. A ost eomielite d a bac ia ta mbém p ode ocorrer nesses pa cientes. não conseguem sobreviver. deve ser pré-sacra e ampla. deverão ser rea lizadas uma revisão da h emostasia. aumentando muito a sua morbidade. reparo e lavagem distal.

Algun s autores chegam a sugerir que. Altemeier WA . 124: 807-10. Thompson JS. sã o e ncontrados m ais freq üentemente. Am J Surg 1984. Tratamento das lesões c olônicas. Routine exteriorization in the treatment o f civilian colon injuries: a reppraisal. 58: 51937. Traumatismo colorretal. Snyder CJ. Am J Surg 1972. 44: 716-22. J Trauma 1982. Cox EF. Hunt J. Huber Jr PJ. a pele e o tecido subcutâneo não sejam suturados. 201: 198203. 8. Referências 1. 14. Clin Cir Am er Norte 1988. 2. E xteriorized primary repair o f c olon injuries. Jo rdan GL et a l. Falcone RE. 167: 486-92. Clin Cir Amer Norte 1978. J Trauma 1972. 13. Carey LC. Bowel injuries from automobile seat belts. Tuggle D. The m anagement of pe rforative inju ries of the colon a nd rectum in civilian practice. 29: 305. W oodwall JP. Jansen U. 6. 7 0: 579. Lowe R. 15. 214 . Management of retal trauma. Fab ian TC. Intestinal lesions caused by incorrectly placed seat belt. Barwick WJ. Traumatismo do cólon e reto. nos pacientes com l esões colônicas. Ochsner A. Huber Jr PJ.com As complicações devidas ao trauma cirúrgico consistem em abscessos de parede que. Am J Surg 1972. nesses pacientes. 123: 312-16. Pr ophylactic Antibiotics in penetrating wounds of the abdomen. Th al ER. Kirkpatrick JR. 22: 403-6. Fullen WD. Prima ry rep air fo r co lon wounds. 57: 67-75. Lesões do colo. 11. Witte CL. 7. Ann Surg 1968. Flancbaun L. Abcarian H. Clin Cir A m No rte 1990. 209: 728-34. Pedersen S. Surg 1951. 10.blogspot.37790. Mesentery and bowel injury from automobile seat belts. 3. 145: 15-8.medmp3. Clin Cir Am Norte 1977. Am Surg 1978. Factors affecting the outcome of exteriorized colon repairs. Moore EE. Am Su rg 1989. Blunt intestinal trauma. 4. Okies J E. Vo eller GR. Br icker DL. Dauterive AH. Acta Cir Scan 1979. 68: 1. George Jr SM. 148: 806-8. 12. 9. Schoffstall RO. 5. Am Surg 1985. 12: 282.

c omo nos acid entes por aceleração/desaceleração (p .com Capítulo 21 . e stas e struturas encontram-se bem protegidas dos traumatismos externos. II. esp ecialmente n as lesões do ureter que re queiram m uita sus peição e e xame espe cífico para se u diagnóstico precoce. laceração e lesões do pedículo vascular. O ag ente t raumático pode at uar diretamente s obre o órgão. perfuração e desvitalização. c omprimindo-o contra a c oluna ou costela. ex. altura) e agressões com socos e chutes. As u reterais são freqüentes. co m o desenvolvimento da endourologia. nas crianças. Os r ins e os u reteres com põem o trato urinário superior. 215 . transecção e perfuração. se ndo de v ários tipos: l igadura. avulsão. a ssim como qualquer segmento do ureter. No s traumatismos por violência e xterna. ou ind iretamente.blogspot. pr incipalmente em cirurgias pél vicas e no s pro cedimentos e ndoscópicos propedêuticos o u terapêuticos. perf urando-o. sendo de vários tipos: no rim. iatrogênicos ou espontâneos. pela iné rcia). O p rognóstico das les ões renoureterais é bo m. no ureter.Traumatismo do Rim e Ureter Francisco Viriato Rocha Sobrinho I. como colectomias. au menta a possibilidade d e le são após u m t rauma. Os m eios propedêuticos m elhoraram. Os traumatismos renoureterais podem ser aciden tais por violência externa. e também pela m aior prevalência d e anomalias congênitas (q ue torna m o s rins e u reteres mais fr agéis e propensos a rompimento). enquanto o s t raumatismos fechados devem-se p rincipalmente aos acidentes automobilísticos (75%). avulsão. Introdução. ografia computadorizada praticamente No tratamento cirúrgico das lesões renais. pelo fato de os e lementos a natômicos protetores estarem po uco d esenvolvidos. As lesões iatrogênicas são rara s.medmp3. animais. N o a dulto. e a tom substituiu a arteriografia renal na urgência. As lesões iatrogênicas renais são raras e geralmente não têm importância. no sistema c oletor. as les ões i atrogênicas tendem a a umentar devido à manipulação instrumental. quedas (bicicleta. ex ceto as le sões do ureter e m c irurgias p élvicas co muns. Com o cateterismo ureteral prévio. naqueles procedimentos de m aior risco. tra nsecção. As a gressões com arma b ranca e arma d e fo go produzem a maioria dos traumatismos abertos. Os tra umatismos por violência externa podem ser a bertos (20%) ou fechados (80%). a tropelamento. muitas lesões ureterais deixariam de ocorrer. caso de que da. Etiopatogenia. porém. as les ões podem situar-se no parênquima renal .. embora deva melhorar. o acesso transperitoneal e o cuidado de controlar o pedículo vascular renal antes da abertura do hematoma na área renal reduziram muito a taxa de nefrectomia (de 56-75% para 13-30%). n o pe dículo vascular ou ac ometer todo o órgão. contusão.

q ue t ambém nos dará inf ormações a cerca da f unção do outro rim . A hematúria é o sinal mais importante. com o q ueda ou atropelamento (ace leração/desaceleração). hematócrito). O dia gnóstico d a lesão re nal é con firmado. su a int ensidade não guarda rela ção co m a g ravidade da lesão. pancreáticas etc. n este caso. e. III. a dor é não-característica. quando presente. hemoglobina. a menos que exista solução de continuidade de peritônio posterior e que sangue e/ou urina infectada caiam na cavidade peritoneal. Na lesão ureteral. em pa cientes c om do r lombar e no f lanco. rupturas. não surgem sinais de pe ritonite. Freqüentemente ela se associa a l esões hepáticas. lo calizada na região lo mbar ou irradiando-se pa ra o testí culo homolateral. mas pode estar ausente mesmo na presença de lesão renoureteral grave. Ao ex ame fí sico. e su a evolução. A dor está se mpre presente. Raros sã o os pac ientes q ue vão diretamente para a sala de cirurgia. p ortanto. A m aioria dos pacientes c om tra umatismo re noureteral apresenta-se hemodinamicamente estável e. t olera um a pr opedêutica a dequada. podem causar lesões do ped ículo vascular. raramente um paciente bem clinicamente e com hematúria microscópica apresentará lesão renoureteral importante.com As l esões e spontâneas.medmp3. A bdômen assimétrico por massa no f lanco denuncia um a coleção retroperitoneal de sangue e/o u urina. nos hipocôndrios e flancos. fraturas n as qu atro ú ltimas costelas ou d e p rocessos tr ansversos aumenta a probabilidade de le são re nal e/ou ure teral. o acha do de escoliose a ntálgica. A presença d e escoliose. controla da. Os acidentes. A hist ória d e traumatismo a bdominal. e hematúria. e esses p acientes sempre preferem o decúbito sobre o lado lesado. Essa massa p ode e deve ser bem -delimitada po r pa lpação e perc ussão. O estu do rad iológico inicia-se com a radio grafia si mples do abdômen. isolada. onde o urologista é chamado a opinar. muitas vezes sem hematúria. ocorrem em órgã os patológicos como rim c om do ença cística. po r m eio d a urografia excretora e d a nefrotomografia. O labo ratório é útil ao revelar hematúria mic roscópica. contínua o u em cólica. em 90% dos caso s. sugere tr aumatismo d o t rato urinário s uperior. A l esão re nal grav e. O a pagamento da s ombra d o psoas e o deslocamento de alç as int estinais sã o sina is de coleção r etroperitoneal. é r ara. dev e-se à e liminação de coágulos. esplênicas. Porém. A história pregressa pode revelar patologias prévias. gástricas. é valioso. Tamb ém é ú til para os exames seriados dos pacientes em observação (hemácias. 216 . rim com neoplasia e com rejeição aguda após transplante etc.blogspot. Essa co leção retroperitoneal pode fazer dim inuir o perist altismo. Caso não haja lesões intraperitoneais associadas. Diagnóstico. le sões lombares.

distorções de cálices. evitase q ue o contraste acumulado n a be xiga fl ua a través da lesão ves ical e mascare a lesão ureteral.blogspot. Assim. assim com o a cintil ografia renal e a ressonância m agnética. in clusive le sões d o pe dículo vascular. IV. A urografia exc retora é um exame sensível. A to mografia computadorizada é um exame mais sensível e ma is e specífico do q ue a urografia excretora p ara o dia gnóstico das le sões renais. As radiografias são obtidas na mesma seqüência dada anteriormente. para estudo da bexiga. Classificação e Freqüência das Lesões Renais Fechadas contusões renais Lesões Menores (85%) lacerações superficiais lacerações profundas atingindo o sistema coletor Lesões Maiores (10%) lacerações da pelve renal lacerações desvitalizando o pólo renal fratura renal desinserção de bacinete Lesões Graves (5%) lacerações profundas e múltiplas esmagamento renal lesões do pedículo vascular 217 . seu diagnóstico geralmente é tardio. A urografia excretora com infusão contínua apresenta maior eficiência diagnóstica. diluídas em igual volume de soro fisiológico. 2. e xtravasamento de c ontraste. As a lterações m ostradas pela urografia exc retora podem incluir retardo na eliminação d o c ontraste. mas é pouco específica. Po r iss o. A lesã o ureteral raramente ( 30%) é dia gnosticada c om a u rografia excretora. A to mografia computadorizada pode dispensar a art eriografia se letiva ren al. Usam-se 2 cc de contraste por quilograma de peso do paciente. que nada acre scentam aos exames já citados. O ultra-som t ambém é ú til. A urografia excretora c onvencional é obtida injetando-se 60 cc de contraste i odado a 50 ou 75% n a veia e ba tendo-se ra diografias com 1.com encontrando-se indicada desde que a pressão arterial sistólica esteja acima de 90 mmHg. Lesões m enores p odem pr oduzir a exclusão fu ncional. Pacientes com sus peita de les ões associadas do ur eter term inal e da be xiga de vem submeter-se à urografia excretora com cateter vesical em drenagem contínua. 3. 1 5 e 2 0 minutos a pós o término da injeção. defeito d e e nchimento. Esta so lução flui livremente em veia puncionada com agulha calibrosa nº 12. devido às su as complicações. e l esões g raves podem mostrar-se com u rografia ex cretora pou co alterada. e xclusão r enal e tc. rara mente subestima u ma l esão ren al. Posteriormente. A pi elografia retrógrada é o exame de escolha para diagnóstico das lesões ureterais. nefrograma p arcial. muitas vezes não permitindo concluir sobre o tipo e a extensão das lesões.medmp3. porém menos se nsível do que a tom ografia computadorizada. o paciente se submeterá à cistografia retrógrada.

a té c essar a hematúria macroscópica. antimicrobianos. un s porque apresentarão hemorragia se vera e ativa. A decisão baseia-se no quadro clín ico. por último. se ne cessários. O tratamento da lesã o renal pode consisti r apenas em drenagem perirrenal ou desbridamento e sutura nas lacerações. O tratamento das lacerações renais é controvertido. Todos os pacientes com lesões menores responderão bem ao tratamento clínico. A p iora da dor. hi dratação e tra nsfusões de s angue total. Os pacientes com traumatismo renal podem ser tratados clinicamente ou com cirurgia. As les ões vas culares à direita geralmente s ão tratadas com ne frectomia. e controle prévio do p edículo re nal. ao se explorar o hematoma retroperitoneal na área do rim — diminui a morbidade e o período de internação e não contribui para nefrectomias desnecessárias.000-2. principalmente. Pacien tes que estão bem. sobre a aorta. hem odinamicamente estáv eis. inclusive do ri m contralateral. mas aumenta muito a morbidade e o período de hospitalização. a nefrectomia total na explosão renal. A sutura d o p arênquima ou do sis tema coletor é feita com sertix 3-0 cromado e pontos simples. e a dre nagem sa ngüínea se fa rá pe la v eia 218 . exploração das vísceras intraperitoneais. te rão les ão de ar téria re nal devido. O tra tamento clínico pode diminuir o número de cirurgias e a ta xa de nefrectomia. at ropelamento). As lesões na veia renal após a desembocadura da veia gonadal podem se r trata das c om li gadura da vei a renal. às vezes se consegue o reparo.blogspot. avaliação clín ica periódi ca. À esquerda. a necessidade de transfusão sangüínea superior a 1. O tra tamento cirúrgico bem co nduzido — acesso transperitoneal. ou nefrectomia polar em lesões que desvitalizam o pólo renal e. O tra tamento clínico justifica-se porque sab emos qu e a gordura perirrenal p romove um b om tamponamento. para manter a PA. hematomas grandes dificultam este acesso. a opção é pela abertura ampla da goteira parietocólica do lado comprometido e o rebatimento medial do colo. abertura da fáscia de Gerota. Todos os p acientes c om traum atismo re noureteral a berto devem ser operados. Usa-se também sertix 3-0 cromado para a sutura-ligadura dos vasos do parênquima renal. e a esta pode ser de urgência ou não. e mbora es táveis h emodinamicamente. se se f izerem ne cessárias. a os tr aumatismos por a celeração/desaceleração (queda. clampagem ou re paro desses vasos. Tratamento. avulsão d o pe dículo vasc ular etc. a valiação l aboratorial e re avaliação co m urografia e xcretora ou t omografia c omputadorizada.medmp3. entre o ângulo de Treitz e a veia mesentérica inferior. Às vezes. pois 9 0% deles têm le sões a ssociadas. podem ser observados. Quase to dos os p acientes com l esões ren ais graves vão requerer a ci rurgia de u rgência. o pa rênquima re nal cicatriza-se bem e a cole ção r etroperitoneal ( sangue e/ou urina) normalmente é absorvida. evacuação dos coágulos.com V. O acesso ao pedículo renal pode ser feito pela abertura vertical do peritônio posterior. com identificação dos vasos renais.000 ml/24 horas. identificação e avaliaç ão da s lesões renais. sinais de infecção da coleção retroperitoneal (sangue e/ou urina) ou íle o s ão in dicações para o t ratamento c irúrgico. Pacientes c om l esões espontâneas maiores e grav es d evem sem pre ser trat ados cirurgicamente. e outros. E le c onsiste em re pouso n o leito. nestes casos.

O importante para o tratamento endoscópico da lesão ureteral é seu diagnóstico precoce. podem a presentar de ime diato hemorragia ou infecção. hipertensão etc. l acerações. Pacientes co m le sões renais. A c olocação de um ca teter Duplo J é u ma derivação in terna e pode se r um tr atamento adequado. Contudo. o que é raro. VII. e. e o dreno é extraperitoneal. ou quand o a an astomose u reteral fi car u m pouco t ensa. Os fios usados em cirurgias do trato urinário são fios absorvíveis.medmp3. O prognóstico é bom.com gonadal. a s l esões re nais isoladas raramente levam ao ób ito — 0. 8-4% —. Mais tarde. Com o ureteroscópio rígido ou c om cateter de balão dilatador. A áre a op erada sempre é drenada. com le sões produzidas por arma de fogo. e a taxa de nef rectomia tem-se reduzido (1 3%). As le sões ureterais a ltas são tra tadas com d esbridamento. podem re querer a penas uma derivação urinária a m ontante. as complicações podem ser hidronefroses. VI. principalmente usando-se a manobra de controle do pedículo renal antes da exploração do hematoma retroperitoneal. Ureteres reimplantados podem tornarse o bstruídos ou apresentar refluxo v esicoureteral. Nestas condições desfavoráveis. p ode permitir u m repa ro s em enxe rto e sem tensão. O ca teter ureteral só é deixado em pacientes com ure teres previamente p atológicos ou irradiados.blogspot. submeter-se a uma urografia excretora. Sempre drenar extraperitonealmente o espaço retroperitoneal. mas a liberação do rim e sua fixação em posição mais baixa podem permitir uma re anastomose ure teral s em tens ão. podemos desfazer a ligadura do ureter. As le sões ex tensas do ureter ou asso ciadas a le sões vesicais. A s le sões a rteriais p odem re querer d esbridamento e e nxerto. Lem brar que a liberação do rim. e a nastomose té rmino-terminal. le sões do intestino grosso. Complicações. e sem contaminação grosseira da área. is to em pacientes se m p atologias u reterais ou v esicais que o i mpeçam. e o paciente deve ser controlado clinicamente por um período de dois anos. ficando o t ratamento d efinitivo p ara um segundo tempo. se possível. o tratamento indicado é uma nefrostomia percutânea ou a c éu abe rto. a intervalos de seis meses. 219 . Prognóstico. E m ur eteres normais. com o tratamento inicial. a pós es patular os c otos ureterais. perfurações podem ser tratadas conservadoramente com os re cursos da endourologia. n ão há necessidade de deixar cateter ureteral. A tra nsecção do ure ter term inal deve s er tr atada c om o re implante ure teral. trat ados clin icamente. após a an astomose c om fi os absorvíveis e se m t ensão. se necessário. As lesões ureterais podem apresentar estenoses. O u reter n ão to lera próteses biológicas ou sintéticas. n efrostomia percutânea uni ou bilat eral. co m sua a proximação da a orta. como pode o correr em c asos de empalamento. As l igaduras do u reter term inal.

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A. não permite o extravasamento de urina. A be xiga. também determinam a ruptura do diafragma em um expressivo número de casos. Nas crianças. conseqüentes a manipulações inst rumentais intravesicais. pod e p roduzir ruptura intraperitoneal. ruptu ra. é pouco freqüente sua lesão. compressão medial de am bas as cris tas ilíacas). a cúpula é o seu ponto mais frágil. II. sendo assim mais expo sta a um trauma. Diagnóstico. É constante e pode tornar-se intensa quando ocorre também fratura de ossos da bacia e são feitas as manobras para pesquisá-la (compressão do pube. suas lesões são com ou s em solução de continuidade da p rópria p arede. as lesões com sol ução de c ontinuidade da pare de vesical podem se r i ntra ou extraperitoneais. portanto. A história de traumatismo hip ogástrico e m pac ientes c om do r s uprapúbica. é b aixa. A seguir estão os traumatismos externos iatrogênicos. e apenas as feridas da bexiga se acompanham de solução de continuidade da parede corporal. A be xiga p ode ser lesada e m decorrência de traumatismos e xternos (abertos o u fechados) ou internos. baseando-se na p atogênese d as mesmas. A incid ência de lesões vesicais n as crianças. O dia gnóstico c línico ba seia-se na a namnese. qu e. n a história p regressa e no exame físico. c omo li totrícia. São também causas freqüentes o s traumatismos externos fech ados. Traumatismos penetrantes nas nádegas não raramente conduzem à lesão da bexiga e/ou do reto. Etiologia. entretanto. As causas m ais com uns de le sões da be xiga são os tra umatismos i nternos iatrogênicos. q ue freqüentemente se ac ompanham de les ões da uretra posterior e/ou da be xiga.blogspot. Bexigas patológicas ou irradiadas são mais suscetíveis aos traumas e podem apresentar até rup tura espontânea. o 221 . l aceração. Introdução. e aquelas causadas pela introdução de corpos estranhos através da uretra são raras. Nos pacientes c om rupt ura extra peritoneal. decorrentes de partos cirúrgicos (cesariana e fórceps). se con tundente sobre o hipogástrio e a p elve. devi dos a acidentes aut omobilísticos.Traumatismo da Bexiga Francisco Viriato Rocha Sobrinho I. que também ocorre em alcoolistas e deficientes mentais. n o a dulto. Lesões vesicais produzidas por arma de fogo são menos comuns. Dor suprapúbica. resse cção transuretral da p róstata o u d e t umores ve sicais etc. e combinadas. iatrogênicos ou acidentais. III. A vu lnerabilidade da bexiga aos traumatismos externos é tanto maior quanto maior é o seu grau de distensão no momento do acidente. Os traumatismos com fratura da bacia. soterramentos e quedas que levam à fratura da bacia. a bexiga se situa mais alt a no abdô men. bem-protegido dos tr aumatismos externos pelos ossos da bacia. ferida e perfuração.medmp3. Somente a contusão não se apresenta com solução de continuidade da parede vesical e. conseqüentemente. hematúria e distúrbios miccionais sugere fortemente lesão vesical. po r ser menor a o corrência ger al de trauma em crianças. An atomicamente. e são dos segu intes tipos: contusão.com Capítulo 22 . é um órgão p élvico e.

impedindo a obtenção do cistograma. Polaciúria. principalmente.blogspot. Tenta-se. A fratura da bacia. ruptura vesical intraperitoneal com extravasamento de urina infectada e/ou razoável v olume d e sangue. ele sug ere lesõ es a ssociadas — hepáticas. aparecimento de dor abdom inal. B. Pacientes nos quais há forte suspeita de le são do u reter term inal e da bexiga devem submeter-se à urografia ex cretora c om cateter vesical aberto. Nos casos em que a urografia excretora não 222 . Hematúria. Distúrbios m iccionais. As lesões iatrogênicas d a b exiga são diagno sticadas p ela ob servação de u rina no c ampo operatório em cirurgia de órgãos pró ximos à m esma. devido à mod ificação dos te cidos (procedimentos endo scópicos). Quando presente. é o único exame que pode mostrar a lesão vesical. inicia-se com a radiografia simples de abdômen. A propedêutica radiológica. h emorragia. A les ão vesical é di agnosticada pela cistografia retrógrada fe ita a se guir. esplênicas e ren ais. Em pacientes já com peritonite. injetando-se a solução de contraste diretamente através da uretra. C.medmp3.com extravasamento de urina. então. a urografia excretora. extravase pela lesão vesical e m ascare a lesão ure teral. náuseas e vômitos. Ca so as cond ições do paciente permitam. p ois a uri na estéril e/ou pe quena q uantidade de sangue nã o irritam o p eritônio. mas a solução pode fluir através da lesão uretral. nos ca sos já adiantados. algúria. inutilmente. provoca hemorragia. que fo rnece in formações i mportantes a respeito do tr ato urinário superior. D aí a d ificuldade de se fa zer o dia gnóstico c línico de ruptura espontânea da bexiga. e seu cistograma permite a análise da bexiga. a menos que haja lesões associadas de vísceras intraperitoneais. O c hoque hemorrágico é raro na s lesões ves icais is oladas (3 %). Não s e notam sina is de irritação peritoneal ( dor a bdominal e c ontratura m uscular difusa. e a p resença d e f ratura d e ossos da bacia aumenta muito a possibilidade de lesão vesical. para urinar. na tentativa de atingir e distender a bexiga. devido ao risco de o cateterismo uretral agravar a lesão dessa estrutura. conduzindo 10% dos pacientes ao choque. que confirma o diagnóstico. faz -se u ma urografia e xcretora. parada de peristaltismo). em ortostatismo ou em decúbito lateral com raios horizontais. d isúria e a té mesmo re tenção urinária são comuns no traumatismo vesical. Nos pacientes com lesões associadas da uretr a posterior e d a bexiga. Ocorre hematúria macro ou microscópica em 94% dos pacientes com lesões vesicais. a cistografia retrógrada está con tra-indicada. Nesses ca sos. a radiografia simples em AP. que es tá freqüentemente associada às lesões da be xiga (72%). O laboratório é útil na de tecção de h ematúria m icroscópica e p ara controles c om hemogramas e leucogramas em pacientes sob observação. uma cistografia. para evitar que o contraste se acumule na bexiga. g eralmente periumbilical. através de seu cistograma. com sua infiltração súbita nos tecidos da parede abdominal. Se a hem atúria a ssocia-se à pres ença de f ratura de bac ia. quando eles se esforçam. mostra níveis hidroaéreos e até mesmo edema de alças. náuseas e vômitos. pode despertar dor suprapúbica intensa. há a possibili dade de lesão vesical e/ou da uretra posterior em até 50% dos casos. ou sus peitadas nos pacientes so b manipulação in strumental in travesical e raqu ianestesia.

e não por cistostomia. A i njeção de 400 cc nã o ac arreta riscos de ruptura ia trogênica da be xiga ( p. como nos casos de tr aumatismos penetrantes no h ipogástrio e c om ci stografias normais. faz-se a exploração cirúrgica dos ureteres. caso seja urina in fectada. diminuindo. e o ca teter u retral por período prolongado pode co nduzir à est enose ur etral. isto é. mas torna-se útil naqueles em que a sus peita d essa le são é f orte. mas e m nenhum dos casos é drenada. São realizadas radiografias em AP e o blíquas direita e e squerda. s empre. e x. aumentam ainda mais a precisão do exame. extraperitonização d a bexiga. A urina da cavidade peritoneal é aspirada e. a i ncidência de cistogramas f alsonegativos é alta. que tinge a urina e é eliminado 3-8 minutos depois. A fe rida cirúrgica da bexiga (c istostomia) é s uturada d e maneira idêntica à das demais lesões. todas com solução de continuidade da parede vesical.0 cromado ou de f ios s intéticos absorvíveis de ácido poliglicólico. ou cujas lesões tenham sido pr oduzidas p or projéteis d e arm a de fogo ou estejam grosseiramente contaminadas. somente em casos benignos.com está indicada. IV. Caso persista dúvida. quando possível. evacua-se a so lução de contraste e faz-se uma radiografia em que se pode revelar algum contraste extravasado. Quando persiste suspeita clínica de lesão do ureter terminal. observandose a u rina ejac ulada pelos meatos ureterais. passado após anti-sepsia rigorosa da ge nitália externa. A concentração da s olução de c ontraste varia de 10 a 2 0%. pois em todos esses casos a cicatrização pode retardar-se ou não ocorrer. A cistoscopia não é o exame de rotina nos pacientes com traumatismo vesical. A derivação da urina pode ser feita por cateter uretral. Nas demais lesões. em paciente inconsciente) e a umenta a ef iciência diagnóstica do exame.Tratamento. N os pacientes c om ruptura es pontânea da bexiga f azem-se ta mbém biópsias da borda da lesão. ou apó s in jeção endovenosa de 3. também nº 0. indica-se a cistografia retrógrada ( a cist ografia c onvencional). As le sões vesicais sã o tratadas c om su tura (cistorrafia) c om fio s absorvíveis e e m d ois planos: um plano com sut ura c ontínua de c ategute 3. mas há pacientes que só toleram 200 ou 300 cc. o número de exames inconclusivos ou falso-negativos. a ca vidade é l avada ex austivamente com so ro fi siológico morno. A contusão vesical não requer tratamento específico. As les ões pr óximas aos ureteres serão m ais seguram ente tra tadas caso seja f eito o cateterismo prévio dos mesmos. Os drenos são todos perivesicais e extraperitoneais. Finalmente. não pode ser feita ou tem seu cistograma inconclusivo. .blogspot. Esta é obtida injetando -se a so lução de contrast e através de um cateter u retral nº 14 Ch. com rupturas múltiplas e/ou extensas que já tenham sido submetidos à radioterapia pélvica. n aturalmente. e um plano englobando a adventícia e a m uscular com sutura contínua de categute nº 0 cromado ou com fio. 223 . As rupturas i ntraperitoneais são tra tadas após l iberação do peritônio. e de rivar a urina po r cisto stomia e est abelecer drenagem p erivesical adequada.. então. Radiografias p osteriores. sintético absorvível. 1 0 minutos após.medmp3. ela é pesquisada. jamais em pacientes com a bex iga já patológica. o tratamento clássico é cirúrgico e visa a suturar a lesão.0 cc de índigo carmim. e o v olume a se r injetado deve ser de 400 cc.

Técnica de Cistostomia. como a umento da dor sup rapúbica. O tratamento conservador. faz-se um a i ncisão mediana infra-umbilical da pele. A ci storrafia é feita em d ois p lanos. e o utra tam bém c ontínua. que define a conduta a ser seguida. Sina is de p iora clínica. Fecha-se a aponeurose com categute nº 1 cromado. Após a cistorrafia. englobando a adventícia e a muscular. embora tenham sido descritos casos de tratamento conservador bem-sucedidos. O cateter de cistostomia pode sair pela incisão cirúrgica ou por contra-abertura. f azer punções e aspirações. distende-se o balão do cateter com 10-20 cc de soro fisiológico. Algum as lesões iatr ogênicas intraperitoneais podem ser tratadas por via laparoscópica. antibióticos de l argo espectro (cloranfenicol ou penicilina) e san gue. o que dificultaria futuras cirurgias sobre a bexiga ou a próstata desse paciente. no máximo em 12 horas. com cateter uretral nº 20 Ch. e que tenham sido diagnosticados precocemente. a abertura da parede vesical. pode-se ampliar a inc isão para permitir uma boa explo ração e um c orreto tratamento de lesõ es n ão diagnosticadas cl inicamente. com categute nº 0 cromado. Recomenda-se descolar os tecidos do pube e . podem beneficiar-se deste tra tamento. o que im pede s ua descida para a p elve. nº 24 Ch). Aberta a bexiga. F az-se aí uma sutur a em bols a c om ca tegute nº 2-0 cromado. entre reparos com pinças de Allis. quando é feita uma cistografia retrógrada de controle. fix ando-se o cateter. com possível lesão visceral. A via de acesso é uma laparotomia. As lesões intraperitoneais devem ser tratadas cirurgicamente. O paciente fica int ernado e s ob controle rig oroso. c om a c onseqüente a derência do peritônio nes ta área. o subcutâneo com categute 3-0 cromado e a pele 224 . i sto é . pois pode não haver urina dentro da be xiga.medmp3.com No pós-operatório. Quando não se identifica a bexiga com as punções e aspirações. que não suportam a cir urgia. inc lusive as que poss am contra-indicar o u impedir o cateterismo vesical. pode ocorrer hematoma ex tenso nessa á rea. A ci stostomia ou o cateter uretral p ermanece e m drenagem contínua por um período de 10 dias. n ão apresentem infecção urinária o u out ras pat ologias do trato ur inário. febre al ta o u a dif iculdade de se manter d renagem vesical eficiente.. Co m uma pinça em ângulo reto. a c istostomia deve ser ba ixa. um a su tura contínua submucosa com categute nº 3-0 cromado. pode ser instituído em pacientes com rupturas extraperitoneais e que não requeiram laparotomia p ara t ratamento d e le sões associadas.. até se id entificar a bexiga. evitando-se assim abertura do per itônio.blogspot. perfura-se a parede vesical próximo à cúpula. e x. Nos casos com fratura da bacia. V. Após identificada. Pacientes em condições precárias. se necessário. fa z-se a cisto stosmia. do sub cutâneo e da linha alba e penetra-se no espaço perivesical. A bexiga é ancorada na parede abdominal. com u ma se ringa c om agulh a ca librosa. quando necessária a exploração da cavidade abdominal. o que dificulta a id entificação da bexiga. o paciente recebe líquidos. Caso c ontrário. alta. por um período de 10 dias e com antibioticoterapia. por onde passa o cateter de F oley (p. autorizam a suspensão do tratamento clínico e a instituição do tratamento cirúrgico.

pode ocorrer a estenose cicatricial do mesmo. Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder perforations. 4 ed.blogspot. 151: 1. 1984: 743-59. e na s lesões extra peritoneais é fre qüente a c elulite pélvica com formação de abscessos e septicemia. J Urol 1976. 6: 209-11. Urology 1974. 41: 531.. J Urol 1994. As lesões com solução d e continuidade da pa rede v esical sã o graves. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.medmp3. Leadbetter Jr GW. Nas l esões intraperitoneais. em um sistema fechado. 90: 53-7. A infecção é uma complicação precoce e comum. Pereira JL. especialmente nos casos com lesões associadas de outras vísceras. Shi ff M. Non-operative treatment of the ruptured bladder. Berry JV. FC. Traumatismo do sistema urinário. J Urol 1963. Philadelphia: W. Urinary ureteroperitoneal fistula. 7. Nicholas E. Bourdeau GV. a peritonite não é rara. o cateterismo vesical prolongado ou a não-retirada de c orpos estranhos da bexiga. Bla dder ru pture as sociated wit h pelvic fracture due to blunt trauma. VII. Quando o colo vesical é sede da lesão. Bright III. Richardson Jr JR.003. Urology 1993. J Urol 1975. Bladder trauma in the multiple injurical patient. Sto ne NN. Cass AS. 1978: 906-30. devido a o uso de f ios ina bsorvíveis. Referências 1. quando a taxa de mortalidade atinge 44%. 114: 213-6. 8. 225 . eles apresentam taxa de mortalidade mínima de 11%. Rieser C. Urology.B. 5. ascites second ary t o 3. J indal SL. Rupture of the bladder: unusual features. 128(1): 25-6. 4. 9. Silva de Assis A. 115: 667-9. Parra RO.. In: Harrison JM. Saunders Co. Gilles RR. J Urol 1982. Deixa-se o cateter em drenagem contínua e. VI. As c omplicações ta rdias s ão a li tíase vesical. Rocha Sobrinho FV. Antoci PJ. de preferência. Peters PC. Injuries to th e blandder and urethra.com com seda 4-0. osteomielite dos ossos da bacia. H ochberg E. Perlmutter AD et al.. Complicações. Gittes RF. em especial quando fraturados. 2. Bladder and uretral injuries in patients with pelvic fractures. Prognóstico. 4 ed. 6. In: Emergências Médicas. O d iagnóstico e/o u tra tamento tard ios t ambém ag ravam muito o prognóstico.

acometendo parte (parcial) ou tod as (total) as cam adas da parede e u m segmento (incompleta) ou toda a circunferência (completa) do órgão. Os t raumatismos ia trogênicos i nternos são os que mais freqüe ntemente acarretam lesã o uretral. As lesões são de vários tipos: contusão. As lesões ia trogênicas produzidas po r manobras o bstétricas o u cirurgias por via baixa não são rar as. Diagnóstico. que freqüentemente levam à lesão da uretra bulbar. à lesão da uretra posterior. inclusive anatômico. se a lesão situ ase na uretra a nterior ou na posterior. Na s l esões da uretra p osterior. a uretra compõe-se de três partes: a prostática. III.medmp3. Somente a contusão da uretra não apresenta solução de continuidade na parede uretral. As demais causas são pouco comuns. laceração e perfuração. produzidos por a cidentes aut omobilísticos. Seguem-se os traumatismos f echados. mas a estenose da uretra. A parte esponjosa. derivação urinária e.blogspot. e por quedas a cavaleiro ou chutes no períneo. é a uretra anterior.Traumatismo da Uretra Francisco Viriato Rocha Sobrinho I. ferida. Etiologia. 226 . As pa rtes pr ostática e membranosa constituem a ure tra pos terior. que se estende do c olo vesical ao diafragma urogenital. isto é. que pode ser subdividida em duas porções: bulbar e peniana. que é uma complicação c omum. às vezes. Didaticamente. p ode aca rretar int enso so frimento ao req uerer d ilatações freqüentes ou uretroplastias de resultados duvidosos. que levam à fratura pélvica e. Quanto à sua localização e ap resentação. Sã o devidos a man ipulações instrumentais. Do ponto de vista de sua origem. a sin tomatologia e os d ados do e xame físico fornecem o diagnóstico da lesão uretral. co mo também n ão o sã o a s lesões uretrais decorrentes d e trabalho de parto prolongado. a membranosa e a esponjosa. A lesão uretral. por traumatismos externos. levar à hidronefrose e/ou infecção urinária crônica e insuficiência renal. O traumatismo da uretra não é muito freqüente. c omo dilatação uretral e uretrocistografia. a retenção urinária e a distensão vesical. pode ser acidental ou iatrogênico. Introdução. soterramentos e quedas. II. a lesão pode s er e ncontrada na reg ião a nterior ou posterior. de início. não coloca em risco a vida do paciente.com Capítulo 23 . a uretrorragia. e pode ser externo (aberto ou fechado) ou interno. portanto distal ao diafragma urogenital. em 25% dos casos. A des crição d o a cidente ou a his tória de ci rurgia. ruptura. chamam atenção a dor.

Se esta e stiver le sada. 227 . O utros. à disúria e até à retenção urinária. O p aciente em geral consegue u rinar. p or apresentarem lesão ure tral e pos sível lesã o vesical associada. ao contrário das lesões provocadas por introdução de corpos estranhos. nesses ca sos. às vezes. a história de queda a cavaleiro. caso não seja sede de lesões associadas. ist o é . diretamente através do meato uretral. a cistografia re trógrada está c ontra-indicada. pr oduz dor su prapúbica. que é o uroematoma.blogspot. pois o contraste pode f luir a través da le são ure tral o u não progredir além de la. nã o a tingindo a bexiga. Somente assim a ur etra posterior é contrastada. As le sões ia trogênicas por m anipulação instrumental i ntra-uretral oc orrem em qualquer parte da uretra. A u retrografia re trógrada é obtida injetando-se a solução de contraste com concentração de 25 a 50%. se mpre precedida de um a radiografia simples de abdômen que inclua os ossos da bacia. injetando-se diretamente o contraste através do meato uretral. a parede do abdômen e do tórax. deve submeter-se a cateterismo uretral propedêutico ou terapêutico sem que antes sejam feitas a confirmação e a avaliação de sua extensão. O d iagnóstico ra diológico é dado p ela u retrografia retr ógrada. escroto. ou de chutes no períneo. aliada à dor e. à uretrorragia de intensidade variável. à tumefação local. às vezes uma gota de sangue no meato uretral. A f ratura dos ossos sempre faz pensar em lesão da u retra po sterior. O toque retal p ode m ostrar m assa cística no lo cal d a p róstata. ma s a o fazê-lo p arte da u rina extravasa p ela lesão uretral e infiltra os tecidos ao longo do corpo do pênis. ao nível da lesão. sem interromper a injeção do contraste no momento do disparo dos raios. Fazem-se ra diografias em AP e. e a bexiga estará distendida. Tanto o extravasamento do contraste como a interrupção de sua progressão. d epois. pe lo r isco de o cateterismo ve sical a gravar a le são uretral. Nas lesões da uretra anterior. o que não é ra ro (25%) naqueles casos com fratura de bacia. Nenhum paciente com suspeita de lesão uretral. sobre estruturas rígidas. O toque retal não revelará alterações ligadas ao acidente. se submetem à urografia excretora como único meio não-cirúrgico para o diagnóstico. A retenção urinária dependerá muitas vezes da presença de lesões uretrais mais graves. mas sua confirmação é importante.com Estas l esões est ão fr eqüentemente (93 %) a ssociadas à fra tura de o ssos da bacia que. pube e. em repouso ou com manobras para pesquisá-la (compressão do pube e compressão medial de ambas a s crista s ilíacas). mais tarde. Alguns pacientes s ão s ubmetidos à urografia e xcretora para a pes quisa da integridade de trato urinário superior e médio. A ure trorragia é mínima. que geralmente se situam na uretra anterior. são achados radiológicos compatíveis com lesões incompletas e completas. oblíqua esq uerda ou direita. Se ocorre a rup tura completa d a u retra membranosa. a u rina s e e stenderá dentro dos lim ites da f áscia de Colles. períneo.medmp3. talvez não tenha êxito. A te ntativa de s e o bter uma ure trocistografia. Geralmente é difícil a avaliação da extensão correta da lesão. caso a fáscia de Buck esteja íntegra. em qualquer nível. respectivamente. à algúria. pode-se ter a se nsação d e p róstata flutuante. sela o diagnóstico. d ominando o q uadro.

sinais de infecção já instalada. Complicações. a impotência e a incontinência urinária são complicações freqüentes nos pacientes com ruptura da uretra posterior. A u retra tem g rande capacidade de regeneração. geralmente dispensa tra tamento p osterior e. O prognóstico vai depender da causa. VI. Tratamento. a intervenção do or topedista é ú til p ara o tratamento correto d a fra tura d a b acia. Não há nec essidade de se dren ar o espaço retro púbico. Somente as contusões (lesões sem extravasamento de urina e/ou contraste) são tratadas com uretrorragia intensa. quando são utilizados outros métodos que não a cistostomia apenas para tratá-los. cai para 12. uroematomas. Prognóstico. cai para 0-5%. Posteriormente. devem submeter-se apenas à cistostomia e à drenagem da área lesada.blogspot. A cistostomia. três a seis meses após. A estenose uretral. A infecção é uma complicação comum. na área traumatizada. Pacientes com feridas contaminadas. jamais. e a de incontinência urinária. quando usada pa ra tratamento das lesões incompletas da uretra. Às v ezes. com diagnósticos tardios. As fe ridas p roduzidas po r ar ma de fo go são se mpre tratad as co m c istostomia. a in cidência de estenose uretral.medmp3. As le sões d a uretr a a nterior também po dem ser tr atadas somente com cistostomia. se as condições locais permitirem. do tipo e da exten são da lesão uretral. po dendo re constituir-se a p artir d e pequeno segmento que permaneça íntegro.5%. contínuo. neste primeiro tempo. que dita a conduta a ser seguida. Por volta do 30º dia. ele é mantido com quimioterápicos (sulfas-nitrofuranos). caso h aja ne cessidade d e uretroplastia. à uretroplastia. que gira em torno de 50%. As rupturas da uretra posterior são tratadas somente com cistostomia. O p aciente p ermanece com a cistostomia em drenagem contínua por 30 dias e em uso de antibiótico de largo espectro por uma semana. e as perfurações uretrais são tratadas com cateterismo uretral. Com a cistostomia. as rupturas com pletas da uretra bul bar e as le sões completas produzidas por arma b ranca pod em ser tratadas c om c istostomia e uretroplastia em u m só t empo.com IV. o paciente é submetido a uma uretrografia retrógrada. mas depende fundamentalmente do m étodo escolhido p ara o tratamento in icial. O p rognóstico será 228 . e as fístulas uretrocutâneas não são raras. Entretanto. a de impotência. V. d ada a impossibilidade de se d eterminar a ext ensão de t ecido d esvitalizado para o corret o desbridamento. de 16-73%. cai para 0-2%. As feridas iatrogênicas são tratadas com sutura e cistostomia. que com outros métodos varia de 18-100%. esta po de ser realizada em melhores condições num segundo tempo.

B. Childhood uret hral i njuries: pe rspectives o n o utcome and treatment. 72: 241. Immediate management of prostatomembranous urethral disruptions. 5. quando necessária. Injuries t o the bladder and urethra. J Urol 1992. A ruptura da parede uretral ocorre em áreas enfraquecidas. McAninch JW. 93: 24754. No momento da ruptura. Koch MO. Belis JA. Brit J Urol 1968. mesmo assim. O trat amento é fe ito com ci stostomia e drenagem dos tec idos infiltrados. bladder and urethra. Peters P C.blogspot. Bright F C. Manag ement of pro statomembranous urethral disruption: 13 years experience. sem contudo eliminar mais urina. Mitchell JP.com melhor sempre que se utilizar a cistostomia para tratar as lesões maiores da uretra e for feita a drenagem do períneo. períneo e parede abdominal.259.medmp3. c omumente difícil. McDougal WS. VII. J Urol 1979. intensa. Alguns caso s ap resentam um a fístu la uretrocutânea.. 122(3): 412-4.047-74. 147: 1. In: Harrison JH. Trauma to the kidneys. Referências 1. uretrorragia e a sen sação de faci lidade para u rinar. por inflamação ou necrose. 21(4): 291-7. Baskin LS. e o extravasamento de sangue e/ou urina se dá dentro dos limites da fáscia de Buck ou da de Colles. até mes mo a p arede abdominal pode es tar infi ltrada. Br J Urol 1993. 123: 173-4. 3. 2. sem grande infiltração de urina. 62(6): 1. Simultaneous tr aumatic b ladder pe rforation a nd disruption of the prostatomembranous urethra. Ruptura Espontânea da Uretra. e antibioticoterapia. 229 . J Urol 1965.. caracterizada por disúria total. Saunders Co. J Trauma 1981. Injuries to the urethra. ureters. Follis HW. Tratar c om cateter ure tral s omente a s lesões m ínimas e. O tratamento da estenose é feito posterior e oportunamente. Esta é uma condição que ac omete pacientes portadores de estenose da uretra e que não se submetem a tratamento. Schulte JW. Clinical aspects of urethral regeneration. Philadelphia: W. Gittes RF. 4. Guerreiro WG. 40: 649-70. Milan DF. 9. Traumatic injuries to the urethra. 1978: 906-30. 8. Re cht KA. Surg Clin N Amer 1983. Weaver RG. 4 ed. controlando-se o paciente. McAninch JW. MacKinnon KJ. 7. O qua dro é súbito e ocorre durante um a micção. 6. como escroto. Perlmutter AD et al. Morehouse DD. o paciente pode not ar a dor no períneo. J Urol 1980. Nos casos ex aminados tardiamente. Urology.

Prostatomembranous urethral injuries: A review of the literature and a rational approach to their management.medmp3. Copyright © 2000 eHealth Latin America 230 . J Urol 1983.com 10. Webster GD et al. 130: 898.blogspot.

especificamente no pênis. e ntão. quando se su speita da a bertura da t única vaginal. circulando o membro próximo ao sulco balanoprepucial. O di agnóstico é fá cil e b aseia-se n a an amnese e. A dor está sempre presente. Nos trau matismos d o pênis faz-se uma incisão na pele. Ambos são raramente lesados em conseqüência de traumas por viol ência externa. em razão da posição e da mobilidade que apresentam. e pesquisá-la. e rebatem-se a pe le e a s demais camadas até sua base. Alguns pacientes com traumatismo da genitália externa. especialmente os que requerem tratamento prolongado. Introdução. A mai oria das l esões é secundária a ac identes com arma d e fo go e a rma b ranca. a ruptura (fratura) e a constrição.medmp3. as contusões. Nas lesões dos corpos cavernosos. Contusões leves podem levar a hematomas extensos. nestas condições. A via de acesso pode ser a própria fe rida trau mática. abdômen e até mesmo ao tórax. no ex ame fí sico. Os c asos com susp eita de le são de cor pos ca vernosos ou de penetração na cavidade da vagina requerem u ma ex ploração ci rúrgica pa ra co nfirmação. sendo discreta nas contusões e intensa nos casos com ruptura do pênis. exploradas. p odem necessitar também de um apoio ps icológico a dequado par a q ue sua potência sexual não seja afetada. estender-se ao escroto. A hemorragia também é freqüente.Traumatismos da Genitália Externa Francisco Viriato Rocha Sobrinho I. O pênis e o escroto compõem a genitália externa masculina. neste caso. lacerações e. se necessário. 231 . As lesões que comumente aparecem são as feridas incisas e perfurantes. As lesões d o escroto s ão. De ve-se sempre pe nsar em uma lesão de uretra. o que permite um bom acesso para o diagnóstico e o tratamento da s le sões encontradas. prin cipalmente. p ara produzir ou prolongar uma ereçã o. por causa da frouxidão dos tecidos do escroto e do pênis. Diagnóstico. II. A n ecrose do pênis. III. Etiologia. é excepcional.blogspot. A rup tura do pênis deve-se a acidentes durante o coito ou ao env ergamento do me mbro realizado co m a intenção de in ibir a ereção. e é pouco comum.com Capítulo 24 . É importante definir o tipo e a extensão da lesão. Não é incomum a isquemia do pênis devida à constrição provocada por a néis ou fitas colocadas ou amarradas em su a b ase. nos casos com traumatismos de genitália externa. pube. o sangramento pode ser intenso e infiltrar os tecidos nos limites da fáscia de Buck ou de Colles e. qu e é inclu sive a mpliada.

como m assagem prostática. Após limpeza da ca vidade v aginal. A s les ões da albugínea são suturadas com seda ou mononáilon nº 2-0 ou 3-0. A via de a cesso já f oi descrita. V. po rtanto. O paciente é observado. com ag ulha também c alibrosa. O priapismo consiste na ereção dolorosa e não relacionada com o estímulo sexual. n eoplasias d isseminadas. As contusões são de tratamento conservador. anastomose uretral com sértix 40 cromado e pontos se parados. Deve-se se mpre t entar o trata mento conservador. e da pele. prostatites e. enemas mornos. e. e as c amadas d a bolsa s ão f echadas c om p ontos separados de categute ou sértix nº 2-0 ou 3-0 cromado. Po steriormente. Ele afeta somente os corpos cavernosos. e re alizam-se 232 . Os melhores resultados são ob tidos co m o s p acientes sendo tratados n as seis pri meiras ho ras. como a impotência. são e xploradas. Co mo fatores conh ecidos têm-se anemia falciforme. A derivação urinária. De início. le ucemia. pois pode ser requerida a amputação. ocasionalmente. Faz-se punção de um corpo cavernoso com agulha 14-16 distalmente. compressas mo rnas fav orecem a ab sorção do hematoma. na b ase d o pên is. com pontos separados. Priapismo. de ixa-se dre no. A ru ptura do pênis e as lesões que a tingem o s co rpos cav ernosos. em caso de necrose. Deve ser deixado um dreno na área. é indispensável. por cistostomia suprapúbica. repouso e bolsa de gelo. menor será o risco de complicações. As q ueimaduras p rofundas e e xtensas e as le sões com g randes perdas de s ubstância requerem tratamento especializado. A constrição do pênis é tratada com a remoção da peça constritora. O p riapismo se cundário a o tra uma p ode ser d evido à trombose local ou a reflexos neurogênicos anormais. Tratamento. quanto mais rap idamente for instituído um tratamento eficaz. s ão de trat amento c irúrgico. pode-se valer da lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico. raquianestesia. A pele é suturada com categute ou sértix 3-0 cromado. co m ab ertura da albugínea.blogspot.com IV. Co mo tratamento cruento. mas sem esqu ecer de que.medmp3. Pacientes qu e so frem a mputação trau mática do pên is podem às v ezes se b eneficiar do reparo. Em 4 8% dos caso s a ca usa primária é desconhecida. As lesões da uretra associadas são tratadas conforme já exposto em capítulo específico. e do out ro co rpo cav ernoso. Fazem-se as anastomoses vasculares com fios 7-0. São cirúrgicos os pacientes com hematoma expansivo ou que se infectam. tra umatismos. o corpo esponjoso e a glande permanecem flácidos. próximo à g lande. As lesões do escroto. quando atingem a membrana vaginal. com categute 3-0 cromado. a sutura d os corpos c avernosos é f eita c om se da ou mononáilon nº 2-0 ou 3-0. antiinflamatório.

5. In: Harrison JH. Há várias técnicas de drenagem das estruturas cavernosas do pênis. A sutura é realizada com f io i nabsorvível nº 4 -0 o u 5-0. Com dissecção romba. penetra-se no outro corpo cavernoso. faz-se a i ncisão do corpo esponjoso. e faz-se uma incisão perineal na rafe mediana. para diminuir o risco de le são ureteral. 4 ed. lavam-se os corpos cavernosos com soro fisiológico e depois enfaixa-se o pênis após serem suturados. o paciente é c olocado em p osição de litotomia. Gi ttes RF. Copyright © 2000 eHealth Latin America 233 . Sam paio RF. e o bom resultado depende mais da duração do priapismo do que da terapêutica instituída. 32: 5-13. Cure d’un cas de priapisme par anastomose cavernospongieuse. Inj uries of the external genitalia. C om bis turi. 11: 137. com evacuação do sangu e a í retid o. Fre derico SB. faz-se a anestesia local em dois pontos laterais na glande. 6(3): 226-30. Gunshot wounds of the male external genitalia. e. O prognóstico com relaç ão à pot ência sexual é reserv ado. Philadelphia: W. expõem-se os c orpos c avernosos e o corpo e sponjoso. Peters PC.. Genitourinary trauma. 3. Jolly BB et al. Referências 1.blogspot. J Urol 1980. o paciente será levado à cirurgia. depois. c ontínua e impermeável. Fístula es ponjocavernosa. Urology. até penetrar em um corpo cavernoso. Saunders Co. onde se introduz a agulha no sentido longitudinal. os dois orifícios na glande. Para se e stabelecer a anastomose ca vernoesponjosa com a gulha de Cop pe. Evacua-se o sangue com manobras de ordenha. Após se comprimirem re petidas v ezes os corpos cav ernosos. 1978: 931-45. Schneider RE. o p aciente é cateterizado com c ateter uretral nº 16 C h. Para a anastomose cav ernoesponjosa d e Quackles. 53: 92. Bright II I TC.. Se o tratamento for ineficaz. lateral e simetricamente a ca da uma das incisões dos corpos cavernosos. Emerg Med Clin North A 1994. Quackels R.com várias irrigações e aspirações com soro. Urol Int 1994. pelo outro ponto. Marques E. Chaves EL.. como tratamento de priapismo. f az-se uma inc isão de m ais ou menos 2. Posteriormente. p or agulha.medmp3.0 cm em cada corpo cavernoso.B. com pontos em X de sértix 4-0. 2. Acta Urol Bel 1964. Perlmutter AD et al. 4. Co loca-se um dre no por contra-abertura e procede-se ao f echamento p or planos. na parte medial e em nív eis diferentes.

medmp3. c irurgião d o exé rcito francês n a Guerra d os Ce m Ano s. m aiores facilidades cirúrgicas e a r apidez no t ransporte de so ldados feridos. Am broise Paré. a s lesões arteriais agudas se a ssemelham bastante àqu elas encontradas nos períodos de guerra. ins trumentos primitivos. qua ndo n ão tratadas a te mpo e adequadamente. com melhor resultado — a ligadura dos vasos.Traumatismos Arteriais Periféricos Marco Tulio Baccarini Pires I. da área de c ombate para as u nidades hospitalares militares. pois a necrose isquêmica se estabelecia. Os grandes progressos observados no atendimento das lesões arteriais agudas sempre foram alcançados e m períodos de g uerra: at é a Primeira Guerra Mun dial. na Idade Média. diminuindo ainda mais a sua morbidade. o mé todo pre ferencial para o tratamento do trauma arterial continuava sendo a ligadura da artéria. as le sões arter iais pe riféricas tr aumáticas sem pre se constituíram em um problema grave. Durante a Segunda Guerra Mundial. al ém de parar o s angramento. devido tanto à sua morbidade (alto risco de seqüelas e perdas de m embros) qu anto à s ua mortalidade. Introdução. e ntretanto. O rápido transporte dos soldados feridos. estas técnicas terminavam por provocar extensas áreas d e necrose. favorecendo as infecções e a gangrena. passou a utilizar um método menos traumático para controlar as hemorragias. acrescid as de outras q ue resu ltam d os acid entes automobilísticos. a a usência de técnicas e i nstrumental adequados fazia com que a t entativa d e tratamento d e um ferimento t raumático.com Capítulo 25 . a utili zação de material cad a vez mais apropriado e o tr einamento das equipes que prestam o primeiro a tendimento a o paciente (aqui in cluindo a sistematização preconizada pelo ATLS — Ad vanced Tr auma Lif e Su pport) portador de traumatismo arterial foram fatores c ontribuintes pa ra a diminuição d os índices de mortalidade e de 234 . co m sangramento arterial. c omo o f erro em bra sa e óleo f ervente eram utilizados sobre as l esões sa ngrantes. este método era segu ido de um grande número de cirurgias de am putação. fizeram com que o método de tratamento mais utilizado passasse a ser o reparo da lesão. o atendimento das lesões arteriais chegou a ser padronizado nos hospitais de campanha norte-americanos. No século XV I. Assim é que. já que após se is horas um quadro isquêmico de um membro é praticamente irreversível. Ent retanto. nas guerras da Coréia e do Vietnã. No m eio urbano. juntamente com a m elhora do s recursos cirúrgicos no s ho spitais d e camp anha. Desde os prim órdios d a Med icina. no sentido de preservar a vida do paciente. Pa ra isto. os f erimentos a rteriais da s e xtremidades sã o m ais comumente causados por traumatismos penetrantes. se constituísse em estancar o sangramento a qualquer preço. evidentemente. Em seguida.blogspot. com o uso de h elicópteros. foi fundamental para que a melhoria dos resultados c irúrgicos fosse alcançada n o Vie tnã. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas. Na prática médica civil . ocorrendo a gangrena da extremidade.

na Guerra do Vietnã). Nos últimos a nos. Nas cr ianças com menos de 1 2 a nos de i dade. que antes só se encontravam nos ferimentos de guerra. p or se tratar de um v aso term inal. III. em Belo Horizonte. sendo pro penso a u m maior nú mero de complicações e a um pior resultado operatório. II. quando presentes. não sã o raras as le sões da a rtéria poplítea n os ca sos de fratura do platô tibial. As l esões d as a rtérias pod em se r c ausadas po r traumatismos penetrantes ou nãopenetrantes.medmp3. a m orbidade já é m ais elevada. de a lta velocidade. sendo principalmente encontradas nos acidentes automobilísticos. Entre os agentes causais da lesão arterial. As l esões não-p enetrantes aco mpanham mais freqüentemente as fratu ras ó sseas. também na população urbana. ao cursar n a face interna da coxa) e a braquial. co m men or freqü ência.com outras complicações. no que se refere à amputação — 9. como p erda de me mbros. u m tra uma sob re uma art éria que já tenha placas ou mesmo calcificação geralmente é bem mais grave do que um traumatismo semelhante em artéria previamente sadia.blogspot. as lesões a rteriais por arm a d e fogo têm-se to rnado as m ais freqü entes. No meio urbano. 5%.6%. com poucas colaterais. freqüentemente observada em acidentes de motocicleta. As artérias mais freqüentemente lesadas no meio urbano são a femoral superficial (por ser longa e pouco protegida. 235 . Este ín dice de a mputações é ainda mai s e levado quando se trata das l esões da art éria poplítea (ce rca de 32. têm-se ai nda as le sões p or acidentes automobilísticos e as lesões por esmagamento. as p rincipais são as cau sadas por arma de fogo e por arma branca. as lesões ósseas. a cidentes vasculares c erebrais e perda de função. pelo aumento da vio lência nas g randes ci dades. Incidência. Tipos de Lesões Arteriais. predominam as armas de fogo e as armas b rancas.6% (também em Belo Horizonte). a maior i ncidência das lesões a rteriais se encontra nos traumas fechados (não-penetrantes). Mina s G erais. Um outro fator agravante que poderá ainda se fazer presente no trauma arterial é a presença de ateromatose j á instalada na artéri a lesa da. Entre as feridas penetrantes. assim. e também por serem freqüentes as lesões venosas e ósseas concomitantes. O índice de mortalidade nos traumatismos arteriais não é alto em pacientes atendidos em prontos-socorros — 3. esta é a a rtéria que apresenta a m aior morbidade q uando lesada. tendo in clusive sido observadas l esões p rovocadas po r armas automáticas e semi-automáticas. pelas próprias características da anatomia humana. geralmente se constituem em fator agravante para o paciente e contribuem para uma maior morbidade da lesão arterial. Deve-se ressaltar que é grande o número de lesões neurais e venosas que acompanham as lesões arteriais.

há ne cessidade d e e xcisão da s bo rdas arteriais e rafia término-terminal ( quando isto não é possível. mas como uma porção continua íntegra. obse rva-se u m sangramento a rterial vultoso. Isto é um fato mais freqüentemente observado ao serem manuseadas artérias extremamente calcificadas. F. p odem oc orrer após trauma com estilete ou. D. 25-2). Neste c aso.com Do ponto de vista prático. se ndo s ua cápsula f ormada po r f ibrose.medmp3. se realizarmos apenas a rafia da lesão ocorrerá estenose do diâmetro vascular. Ps eudo-aneurismas. O tratamento é feito por meio de exploração cirúrgica da artéria e rafia simples do local sangrante. seu reparo ci rúrgico geralmente consiste apenas em rafia arterial. Ocorrem como conseqüência de lesões concomitantes de artéria e veia. têm na composição de sua cápsula as três camadas 236 . e o prognóstico é bom. 25-1). Poderá ocorrer a trom bose da porção distal da artéria. além d isso. Diferentemente dos pseudo-aneurismas. pa ra s eu reparo. Secção pa rcial sem perda de s ubstância. Fístulas arteriovenosas. musculatura e te cidos periarteriais. A man utenção de seu en chimento se dá por uma comunicação entre a artéria no local da lesão e a cavidade pseudo-aneurismática. Secção arterial total. G. Podem vir a se infectar. É uma lesão bastante sim ples.5-1. seguido de um espa smo e d e contração dos cotos com parada do sangramento (a camada elástica da artéria se retrai). A pesar de gr ande sangramento. ou. E. Lesões pu ntiformes. Poderá ser e ncontrada tanto nos vários tipos de trauma penetrante (mais freq üente) co mo acompanhando fraturas ó sseas muito g raves (ma is raro). sem perda d e sub stância. poderíamos descrever os principais tipos de le sões arteriais em (Fig. É a le são na q ual uma por ção d a a rtéria é lacerada. O tratamento consiste no desbridamento dos cotos (em caso de trauma por arma de fogo. como a qu e ocorre por trauma de u ma arm a branca. Não sã o c omuns. deve-se ressecar pelo m enos 0 . é necessária a int erposição de e nxerto vascular). Po de ou não e xistir t rombose arterial concomitante. Isto implica que lesões com secçã o arterial tota l sa ngrem menos do que l esões com secçã o parcial (com ou sem perda de substância). já com perda de sua elasticidade. São en contradas em t raumas v asculares penetrantes (arm as de fo go ou bran cas). C. causando grande deterioração no estado geral do paciente (Fig. São pouco freqüen tes c omo conseqüência de trau matismos. Acompanham-se de f rêmito e de sopro l ocalizados. Sã o a chados f reqüentemente nos c asos não t ratados de im ediato e não passam de hematomas pulsáteis organizados. ocorre s olução de co ntinuidade na parede da a rtéria. nos trau matismos po r arma de fog o a bala queima as bordas d a lesão e. de modo iatrogênico. Aneurismas v erdadeiros. ta nto proximal com o distalmente) e na tentativa de realizar anastomose término-terminal. após algum tipo de punção arterial.0 cm . quando esta for impossível. B.blogspot. em que sangramento persistente surja em seguida. É a lesão comumente causada por traumatismos por a rma de f ogo. Secção parcial com perda de substância. realizar a interposição de enxerto vascular com veia autóloga. Geralmente. A.

Artérias já comprometidas por processos p atológicos d e aterosclerose e/ou d e calcificação são mais propícias a sofrerem lesões e m suas cam adas í ntimas. L. o u seja. O estado geral do paciente. O tratamento consiste tãosomente na remoção do agente causal. todo paciente deve ser examinado à procura de lesões localizadas no trajeto das artérias. verdadeiro. re ssecção do segmento arterial le sado. a s camadas m édia e adventícia não s e rompem. De ve se r diferenciado do espasmo seguido de trombose arterial. I. Poderá ocorrer o u nã o a pres ença de hematomas intramurais as sociados. desaparecendo em nã o mais do q ue 40 m inutos. de vido à s ua m aior e lasticidade e e spessura. geralmente após trauma contuso de a rtérias muito f inas. H. embolectomia dista l e proximal com ca teter d e Foga rty e re constituição arteri al (por anastomose término-terminal ou por enxerto de veia safena autóloga). m édia e íntim a. av aliação da extensão d a lesão. onde grandes he matomas ex tramurais o u f ragmentos ósseos com primem a luz vascular. abordando-se o p aciente como se se tratasse sem pre d e uma trombose a rterial. O espasmo é uma propriedade da musculatura lisa das artérias que faz com q ue esta s apresentem constrição ao serem manipuladas ou sofrerem t rauma. devem le var à sus peita de lesã o arterial. com e spasmo subseqüente. a constatação de lesão sangrante vultosa. Lesão da camada íntima. o espasmo isolado. Uma ou tra possibilidade seria a de aguardar cerca de 40 minutos antes da intervenção e reexaminar o paciente. Trata-se d e um tipo de les ão conseqüente à contusão arterial. a presença de hematoma pulsátil.medmp3. formando-se hem atomas intramurais. com “quebra’’ e descolamento do endotélio. A a bordagem ci rúrgica c ompreende arteriotomia. a presença de sopro e de frêmito locais. a hipotermia e a c ianose. 237 .blogspot. O diagnóstico a rteriográfico é mandatório nestes casos. IV. adventícia. Espasmo arterial.com da parede arterial. uma vez que não existe lesão própria da artéria. É freqüentemente associada às fraturas ósseas: uma força suficiente para causar uma fratura de fêmur é o bastante para romper o e ndotélio art erial. já deverá ter desaparecido. a ausência ou a diminuição dos pulsos distais à lesão. Trata-se de caso no qual. Tipo de trauma vascular mais freqüente nos traumas contusos. sinais de m á perfusão tissular. Por ser muito difícil a diferenciação entre os itens H e I. neste período de tempo. e para se e vitar uma tendência muitas vezes demasiado contemplativa por parte do cirurgião e m cas os no s q uais e le d everia s er m ais a gressivo. a presença ou não de choque. a companhados de trombose a rterial distal. Ao ser admitido num Serviço de Urgência. J. e ntretanto. Compressão extrínseca. O espasmo arterial verdadeiro é f ugaz. Quadro Clínico. que exige exploração cirúrgica. Espasmo seguido de trombose arterial. surja trombose intraluminal. Relacionam-se pri ncipalmente a traumatismos crônicos o u d e repetição que p rovoquem um enfraquecimento das di versas camadas arteriais. é o pinião de m uitos auto res que o diagnóstico d e “esp asmo art erial” deva ser abandon ado. sem solução de continuidade na parede da artéria ou trombose.

em indivíduo jov em e previamente hígid o. com o de fístu las arteriovenosas e de pseudo-aneurismas. As radiografias são obtidas em série ao término da injeção (se o equipamento usado o permitir) — caso o equip amento de radiologia seja sim ples. e quipamento es pecial e examinador treinado. Entretanto. um a ou duas rad iografias q ue compreendam a coxa. tanto nos traumas penetrantes como nos fechados. tom ando co mo base o membro nã o atingido. U ma desigualdade d as p ressões ti biais p osteriores. e o s eu us o cr iterioso ( por eq uipes experientes no a tendimento do tra uma vasc ular) é ca paz de reduzir a necessidade de exames arteriográficos. em situações mais definidas. e uma in jeção r ápida de c ontraste meglumina diatrizoato (de 20 a 50 m l) é f eita. ex. Sinais maiores 1. é desnecessária a arteriografia: a exploração cirúrgica imediata é a medida a ser tomada. Pelo fato de ser um exame examinador-dependente. nunca é dem ais relembrar que a pr esença de pulsos distais não exclui lesão arterial. Pri meiramente. 238 . muitas vezes. c om medida das pressões. O uso do duplex scan (ultra-sonografia arterial associada ao Doppler vascular) é de grande utilidade em casos m ais crôni cos de ar teriopatias. m as seu uso na urgência ai nda não foi estabelecido. com sangramento abund ante agudo.medmp3. Os principais sinais que sugerem a ocorrência de uma lesão arterial são: A. E xige. a arteriografia deverá ser realizada o mais pre cocemente p ossível. são realizadas. pode t ambém se r d e importante utilidade di agnóstica. Naqu eles casos su speitos d e lesão arterial. usando-se um cateter Jelco® 16 ou 18. Assim. O u so d e D oppler vascular. com lesão parcial e fluxo distal preservado. d everão ser feit as radiogr afias sim ples dos locais afetados. O D oppler v ascular é u m bom método. podendo incl usive substituir a an giografia em alg uns c asos. Déficit circulatório na extremidade: isquemia e pulsos diminuídos ou ausentes. deve-se sempre levar em conta a experiência do ultra-sonografista na avaliação de um resultado. até a altura do tornozelo. para ve rificar a p resença de fratura s ó sseas concomitantes. A bainha de plástico é inserida na artéria. A arteriografia femoral é realizada por meio da punção da artéria femoral comum na região inguinal.. A técnica de arteriografia em outras artérias periféricas (p. Quando a lesão externa se localiza sobre o trajeto do s v asos. braquial) é similar e bastante simples. ex. sua utilidade é i nquestionável. pod erá levar ao di agnóstico de lesão arterial a montante. e le sempre deverá se r re alizado comparati vamente.com Deve-se ressaltar que.. nos ca sos crônicos. Os recursos propedêuticos mais empregados nos traumas das artérias são principalmente os de ra diologia. a arteriografia é de grande valia para diagnosticar e delimitar a lesão e definir o prognóstico do caso. o joelho e a perna. pulsos tibiais presentes em lesão de artéria femoral) — são os casos em que não houve a trombose total da artéria. fazendo-se as injeções sempre proximalmente ao local onde se suspeita da lesão.blogspot. como nas fístulas arteriovenosas ou nos pseudo-aneurismas t raumáticos. po derão existir pulsos distais presentes em pacientes portadores de lesão arterial (p. contudo.

Us ada e m casos em que nã o há pe rda de substância arterial. As cirurgias. o tratamento cirúrgico deve se r instit uído o mais rapidamente possível. Proximidade de ferimento penetrante de um trajeto vascular importante. Hematoma pequeno ou moderado estável. levando à deiscência tardia.com 2. a sutura é fe ita preferencialmente com pontos separados.000-10. Deve-se ter o cuidado de não estenosar a luz da artéria quando da sutura. Tratamento. deverão s eguir r igorosamente os princípios gerais d e c irurgia d as a rtérias. Além disso. 4. 4. proibida drenagem local. EV. Sutura s imples da le são. antes da clampagem arterial). que são: via ampla de acesso. cobertura da a nastomose com tecido sa dio. 239 . para embolectomias proximais e distais à lesão. 3. Em cri anças.medmp3.5 a 1 cm no coto proximal e o mesmo no coto distal. caso nã o exista circulação c olateral. 2. p ois o tempo m áximo de isquemia tole rável. Sinais menores 1. Sangramento arterial. uso do cateter de Fogarty. nos quais se acre dita qu e a lesão ar terial seja mínima (p. deve-se desbridar de 0. nest e ú ltimo caso.blogspot. As técnicas mais utilizadas em traumatismos arteriais são as seguintes: A. cobertura antibiótica no per e no pós-operatório. heparinização peroperatória (local ou sistêm ica. Feita com fio de polipropileno (Prolene®) arterial 4-0. Feito o d iagnóstico da le são a rterial. Choque (não explicado por outras lesões). des bridamento dos tecidos desvitalizados circunjacentes. Entretanto. pequenos defeitos da camada íntima e p equenos pseudo-aneurismas). Anastomose arterial término-terminal. desbridamento das bordas arteriais. 3. B. quando indicadas. É o método mais simples e de melhor resultado tardio. oxigenoterapia hip erbárica associada a le sões co m d estruição tissular extensa. Em lesões por arma de f ogo. é de s eis horas. pelo menos em metade da circunferência arterial. material vascular apropriado.000 U de hepa rina. em chuleio c ontínuo ev ertente ou co m p ontos separados em “U”. mais recentemente tem o corrido uma tend ência para se evitar o tr atamento c irúrgico e m u m grupo seleto d e pacientes.. 5 -0 ou 6-0. V. sutura evertente não-estenosante com fios vasculares in absorvíveis. pois o projétil queima as bordas arteriais. B. como a infecção e a formação de pseudo-aneurisma. Sopro. Hematoma pulsátil ou em expansão. dependendo de cada caso . utiliza r 5 . técnica atraumática. ex. o rápido a tendimento c irúrgico e vita outras complicações. Lesão de nervo adjacente.

na região inguinal. A. p ois a bo rda da lesão poderá estar queimada. surgindo deiscência posterior. chama a atenção pela extrema gravidade.8%. para se alargar a l uz vascular e para evitar a e stenose. neste caso. Para tal. A seguir. Lig adura. É a mai s antiga das cirurgias arteri ais. através do qual os vasos femorais entram na f ossa poplítea. Tromboembolectomia. Entretanto. É s empre importante lembrar que. não muito extensas. sendo feita com cateter de Fog arty. ex . Técn ica e mpregada no s ca sos em que há grandes perdas de substância arterial. Técnica empregada quando ocorre perda de substância arterial. Deve ser r otineira. a safena deverá ser posicionada na direção da abertura da suas válvulas. para que não haja impedimento ao fluxo sangüíneo. Pro cedimento reservado ap enas pa ra aqueles casos de lesões muito distais (p . que ocorreria numa sutura simples. O ra mo superior ge niculado surge d a arté ria femoral superficial pr óximo de s ua terminação. tecemos alguns comentários a respeito dos traumatismos de artérias específicas. F. sobre o local onde houve perda de substância. e ste segmento é suturado. A a rtéria femoral s uperficial pe netra n o ca nal a dutor de Hunter. Esta técnica se presta a todas as lesões localizadas com perda de substância.medmp3.. junto da veia femoral e do nervo safeno. q uando se v erifica que ou tra artéria pulsátil está presente e que é suficiente para manter a vascularização da extremidade. As ar térias ilíaca e carótida s e a presentam co m alguns problemas p róprios. A arté ria fe moral sup erficial é lig ada po r tec ido conjun tivo à v eia femoral. d a Segunda Guerra 240 . As artérias de médio e grande calibres que mais freqüentemente se apresentam lesadas são a fe moral superficial. é sempre preferível ressecar a lesão e fazer anastomose término-terminal. n a est atística de DeB akey e Simeone. A veia mais utilizada para enxerto é a veia safena.com C.blogspot. O ramo profundo também surge na região inguinal e mergulha posteriormente ao músculo adutor longo (sup erficialmente ao qual a femo ral superficial se m antém). Int erposição de s egmento de veia. VI. além de sua incidência. Lesões Arteriais Específicas. E. Em caso s de li gadura dessa artéria. D. Plastia com veia (patch). A inc isão ci rúrgica para ac esso à artéria fe moral superficial é feita do po nto m édio do ligamento inguinal em direção ao tu bérculo adutor. O canal corre do ápex do trígono femoral até o hiato tendinoso no músculo adutor magno. o índice de amputação é alto em casos de ligadura da artéria (54. Artéria femoral superficial. a segu ir. Trata-se de procedimento complementar. ao ser colocada em uma artéria. Esta artéria se origina da artéria femoral comum. ramos ana stomóticos com a a rtéria femoral profunda passam a fu ncionar. ret ira-se um seg mento venoso. tal como uma telha ou um remendo. c om exceção d e les ões ca usadas p or arm a de fogo. pa ra retirada d e trombos q ue se e ncontram tanto di stais como proximais à lesão. principalmente através do ramo geniculado superior. com alto índice de perda de membros. A l esão d a art éria poplítea. arté ria radi al). qu e é a berto lon gitudinalmente. originando ra mos musculares. a braquial e a po plítea.

Nos casos de fraturas do platô tibial e nas luxações da articulação do joelho. Es te ra mo produz a nastomose ao n ível do co tovelo. Existem o utros ramos anastomóticos: a artéria ulnar superior colateral (anastomose desde o terço médio da artéria braquial até a artéria ulnar) e a artéria inferior ulnar colateral. A artéria braquial é a con tinuação da artéria axilar. é muito al ta a inc idência de gangrena. em casos de ligadura da artéria braquial. e com exceção dos casos de lesão por arma de fogo. a artéria se coloca profundamente. com formação de grandes e demas. q ue dá a m elhor e xposição. permanecendo em contato direto com o ligamento posterior do joelho. C. p orque sã o f reqüentes as les ões venosas associadas. Devido ao seu maior calibre.com Mundial). e m ca sos de traumatismo. Comumente. A incidênc ia de lesões da artéria poplítea é maior nas luxações posteriores do joelho do que nas anteriores. que poderá s er les ado por um cirurgião menos experiente). surge o ramo superior profundo (artéria braquial pr ofunda). é se mpre a conselhável q ue os procedimentos de reconstituição da artéria braquial sejam utilizados. Lesões da artéria ilíaca se devem prin cipalmente a traumas pe netrantes. Assim. Na sua porção proximal.5%). e dev ido à síndrome c ompartimental que surge (muitas vezes exigindo fasciotomia precoce). nos casos de trauma. uma arteriografia d everá ser feita an tes de qualquer tratamento subseqüente.medmp3. como es ta isqu emia é de surgi mento im previsível. quadros isquêmicos da extremidade superior surjam em apenas 10% dos casos. o que fal a a fav or do r eparo a rterial co mo cirurgia de escolha. que entra na fossa poplítea. ao ser ligada a artéria poplítea (72. Artéria braquial. esta rica circulação colateral propicia que. Os p roblemas esp ecíficos se devem a lesõ es int estinais con comitantes. pe la presença do f eixe neural. A via de acesso para a arteriografia da poplítea é at ravés da punção da artéria femoral. média e distal. com c ontaminação da c avidade abdo minal. A arté ria poplítea é a cont inuação da art éria fe moral sup erficial. m as q ue e xige um maior conhecimento a natômico. Por ser uma ar téria terminal. po is as colaterais sã o i nsuficientes. 241 . na região da fossa cubital e la se bifurca nas ar térias ra dial e ul nar. B. Se a questão de u ma possível lesão surgir. elas se associam às lesões venosas. P ode s er dividida e m trê s p orções: proximal. a incidência de incapacidade definitiva é grande. D. Devido à g rande p ossibilidade d e lesão ne ural concomitante com as lesões da artéria braquial. Artéri a ilíaca. A via de acesso cirúrgico à artéria poplítea pode ser medial (face interna da coxa e jo elho) ou posterior (em formato de “S”. a ocorrência de perda d o m embro ai nda é alta (ce rca de 30%). Mesmo ao ser reparada. entretanto. Art éria poplítea.blogspot. devido à maior intensidade do trauma para produzir a luxação posterior. No seu curso. a possibilidade de lesão da artéria poplítea deverá estar sem pre na mente do examinador. a sutura lateral da artéri a é o primeiro pro cedimento a se r esco lhido. por ela se tratar de artéria bem protegida.

E ntre os métodos complementares u tilizados pa ra o diagnóstico. no caso das lesões da carótida interna. pode-se optar pela ligadura arterial sem muito risco para o paciente. Já os traumatismos fechados da carótida são pouco freqüentes. com sangramento tardio. sendo freqüentemente associadas a lesões ó sseas. Suas lesões se associam a um índice aumentado de acidentes vasculares cerebrais i squêmicos. ficando o re sultado cirúrgico comprometido. nos quais o PTFE® foi usado c omo s ubstituto arterial n o tra uma. c om o u sem resse cção d e 242 . as lesões da carótida podem evoluir com a formação de pseudoaneurisma. O uso de pr óteses sintéticas de Dacron®. o trau ma n ão-penetrante da c arótida não é comum e fre qüentemente passa despercebido numa a valiação i nicial. portadores de próteses de politet rafluoroetileno — PTFE® —.blogspot. to do esforço deve ser f eito no sen tido de se preservar o f luxo cerebral. assim como em outras lesões arteriais. se rá n ecessário a interposição de um enxerto venoso. por isto. estando. inúmeros pontos d e controvérsia têm sido levantados. Já estudo s experimentais recentes em an imais in fectados com S. t êm dem onstrado uma maior resi stência deste m aterial à inf ecção. Discussão. As le sões cervicais penetrantes co m sangramento impo rtante sã o de in dicação para ab ordagem cirúrgica imediata. F. Em presença de uma lesão isolada de um a d as a rtérias tibiais. Texa s. No caso de traumas fechados. A p atência das duas outras artérias.com Nestes casos. No atendimento da s les ões ar teriais pe riféricas a gudas. apresenta alto índice de infecção. a im portância de métodos complementares de diagnóstico é fundamental. citamos a angiografia por cateterismo da artéria braquial. esta deverá ser feita imediatamente — retardar a cirurgia to rnará o pro cedimento mais d ifícil. em q ue nenhum outro tratamento fosse possível). Ao se tornarem crônicas. No reparo d as artérias tibiais. em geral por arteriografia. A mo rtalidade geral n as lesões penetrantes da artéria ilí aca é de 28%. numa grande série de pac ientes ope rados em Houston. deverá ser demonstrada previamente. a morbidade e a mortalidade global têm um grande aumento. A maioria das lesões observadas nas artérias tibial anterior e posterior é secundária a t raumas co ntusos. E. e ntretanto. o tipo de tratamento instituído. o Doppler-ultra-som das ca rótidas e o duplex sc an. o s resultados foram bastante animadores. podendo apresentar-se c omo grandes hematomas ce rvicais ou c om q uadro neurológico es pecífico. na mai oria dos c asos. Havendo necessidade de abordagem da artéria tibial. Artérias tibiais. n o ser humano. na s les ões da carótida. e vitando-se a ligadura arterial. o valor da arteriografia para se estabelecer o prognóstico. tanto externo como para o interior da nasofaringe. Artéria carótida.medmp3. por exemplo: a realização ou não de arteriografia preliminar. a i nterposição de ve ia ou a nastomose té rmino-terminal. existindo p atência da o utra artéria tibial e da artéria fibular. ou seja. devido à trombose arte rial freqü entemente associada. au reus. É im portante l embrar que. VII. con tra-indicado (poder ia ser utilizado apenas numa situação crítica. como.

26. Nesses pacientes. transpostas para o meio urbano.000 unidades de heparina.medmp3. B. de verá ser f eita a ressecção d o segmento e se r c olocado um segmento de veia. em casos de lesão por arma de fogo. caso a aproximação das duas extremidades resulte em te nsão na linha de sutu ra. mamária bovina). têm sido usados de maneira ocasional no trauma. o uso da heparina. onde um enorme contingente de lesões vasculares pôde ser observado. o uso de vasodilatadores. de tal modo que seu comportamento não é de todo conhecido. se a cirurgia fo i mal ex ecutada. o politetrafluoroetileno ( PTFE®). Há necessidade de se re ssecar cerca de 0. como a veia umbilical humana. Nos casos de fratu ra em que houver necessidade de fixação interna. a mamária bovina ou enxerto vascular de pericárdio bovino. C. não se justifica o uso da he parina. o ri sco de infecção estará sempre aumentado. F. em princípio.com segmento arterial. Já o us o de heparina p or via subcutânea (principalmente as novas heparinas de baixo peso molecular) pode ser feito com a finalidade de prevenir a trombose intravascular.5 a 1. com 1. por m aior que sej a a qu antidade de heparina u tilizada. eles não devem ser usados. 243 . o uso de oxigenoterapia hiperbárica. a ne cessidade de f asciotomia precoce. a ten tativa de an astomose T-T deverá ser abandonada. Um enxerto de PTFE® é uma opção possível em artérias de calibres médio e grande (enxertos de 4 mm ou menos de diâmetro t endem a oclu ir). Se a rec onstituição cirúrgica foi bem efetuada. em situações de espasmo persistente em artérias distais de p equeno c alibre. O u so d e heparina sistêm ica por v ia endovenosa no p ós-operatório estará c ontraindicado. O us o de vasodilatadores convencionais no trauma agudo não tem fundamento clínico. como o Dacron®. ficando reservado apenas para aqueles casos mais graves com grandes perdas de tecido.blogspot. O reparo das lesões v enosas é sempre p referível à lig adura. o u de material biológico (v eia umbilical humana. Enxertos biológicos. o uso de i nfusão contínua i ntra-arterial d e uma associação de 500 mg de tolazilina. Assim. Não se deve utilizar patch em casos de lesão por arma de fogo com perda de substância — quando nec essário. e um enxerto venoso deverá ser interposto. D. com maior possibilidade de trombose pós-operatória. em muito contribuiu para elucidar a resposta a estas questões. enx erto vascular d e pe ricárdio bovino. em que estejam acometidas as artérias de pequeno calibre. Entretanto. a posição atual tem sido a seguinte: A. a abordagem deverá ser feita em conjunto por equipes de ortopedia e de cirurgia vascular. Contudo. diluídas em 1 litro de solução fisiológica. nos cotos arteriais. o uso de m ateriais sintéticos (próteses vasculares). o tratamento de lesões venosas e neurais associadas. as conclusões obtidas no período da guerra têm uma perfeita adaptação e funcionam de modo semelhante. parece ter efeitos benéficos. a fixação de fraturas concomitantes existentes. A exp eriência dos au tores americanos durante a Gu erra do Vi etnã. p ara qu e seja e vitado o edema das extremidades (ver Cap. quando não é possível a colo cação de um e nxerto venoso. Traumatismos Venosos Periféricos). E.0 cm tanto proximal quanto distalmente. a p atência do artéria nã o é mantida.

3. H olbrook TL . G. O uso de oxigênio em câmara hiperbárica é capaz de reduzir o índice de amputação que se segue à lesão dos vasos femorais (aréria e veia). Laasomen EW. I atrogenic an d non iatrogenic arterial trauma: a comparative study. Hunt JL.blogspot. 157: 17. Davis J W. nas lesõ es arteriai s agudas. Li MS. DeBakey ME. Referências 1. Cargile JS. Johansen K. Indications and technique. 30: 1.5% tem sido bem-sucedida em superar episódios de espasmo no trauma. Am Surg 1946. Espinosa J et al. 32: 364-71. Hoyt DB e t al. Gillespie DL. As simpatectomias lombar e cerv icotorácica. 123: 534. 8. Simeone FA. Acta Radiol 1978. Battle injuries of the arteries in W orld War II: an analysis of 2. 9.com Ocasionalmente. Martin RR . associado à cirurgia reconstrutiva e ao uso de antibióticos. 4. Laza rides MK. Nonpenetrating trauma to the carotid artery:seven cases and literature review. Gould JS. Penet rating iliac vascular injuries: recent experience with 233 consecutive patients. 7. Pa un M. 3 1(4): 5 15-9. 30: 1. Hanel DP. C opass M. 244 . Gr aham JM e t al. Dayantas JN. and treatment. J Trauma 1985. Feliciano DV. Blunt ca rotid artery dissection: incidence. 25: 71. Purdue GF. J Trauma 1990. J Trauma 1994. Não são procedimentos de rotina. J Trauma 1990.450. J Trauma 1991. 36: 265-72. 31: 412. Arvani tis DP. discussion 519-22. 11. Acute trauma of the femoral artery and vein. Em ergency angiography in extremity trauma: progno stic aspects. Mattox KL. Hammond DC. 10. 5. Li atas AC.514. 19: 42. Ri chardson RL. jamais substituirão u ma cirurgia arterial corretiva direta de revascularização. Eur J Surg 1991. sendo o s se us resultados questionáveis. J ournal of Tra uma 1991. associated injuries. 8: 453-63. 6. screening. Five year experience with PTFE grafts in vascular wounds. H. Lynch K. Management of acute and cronic vascular injuries to the arm and forearm. Smith BM. a aplicação tópica de solução de sulfato de magnésio a 2 0% o u d e um a solução de papaverina a 2.medmp3. Tra umatic pop liteal artery pseudoaneurysms: case re port and review of literature. J Trauma 1992. Mattox KL. 2.471 cases. Hand Clin 1992. Burch JM. Cantel mo NL.

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O trabalho preliminar preparado pelo Vie tnam Vascular Registry. a trombose pós-operatória é freqüente). às le sões da veia poplí tea. as lesões arteriais têm sido sempre as mais profundamente estudadas ao se abordar o assunto do s traumatismos v asculares. minimizando as seqüelas tardias. a tal ponto que esta destruição possa interromper o re torno venoso. 246 . Após uma cirurgia de reparo venoso. se n ão realizado o reparo venoso. aos casos de lesão de todas as principais veias que fazem o retorno venoso de uma extremidade. na m aioria das vez es. as ci rurgias v enosas por traum a t êm consisti do principalmente de procedimentos de liga dura da ve ia. Ao longo dos anos. a c irurgia de reconstrução venosa tem eficácia discutível (devido à baixa pressão intravenosa. a estase venosa subseqüente poderá levar ao comprometimento do aporte de sangue para o membro. a inda que t emporário. para avaliar a patência de uma anastomose. a p resença de um fluxo. não é possível a observação de pulsações em uma veia. o cupando u ma posição de maior destaque e importância. Mesmo após a Segunda Gu erra Mund ial. Este procedimento (a ligadura venosa) tem sido realizado pelos seguintes motivos: pouco prejuízo funcional para o paciente na maior parte dos ca sos (m esmo e m veias de maior c alibre). enc orajou a rea lização de cirurgias reconstrutoras nas veias d e m aior calibre dos membros.com Capítulo 26 . e m 1970. quando se inicio u a fase m oderna dos reparos arteriais (v er C ap. Isto se de ve pri ncipalmente a o fato de qua se sempre o s traumatismos arteriais levarem a u m sangramento mais vultoso do que as les ões venosas. além d isso. a s cirur gias de re paro venoso s ó c omeçaram a ser rea lizadas de m aneira m ais efetiva após a experiência americana na Guerra do Vietnã. com oc lusão posterior da c irurgia e fetuada. po derá permitir que a circulação colateral se forme. c rença ant iga (e absurda) afirmando qu e a l igadura v enosa diminuiria a p ossibilidade da ocorrência d e ga ngrena n os ca sos d e le são a rterial concomitante em q ue fo sse necessário lig ar a artéria correspondente ( baseando-se na restauração do balanço entre aporte de sangue e retorno venoso). 25).Traumatismos Venosos Periféricos Marco Tulio Baccarini Pires I. Em cada um destes casos. Em rig or. com graus variáveis de is quemia. Me smo nas si tuações em que o reparo venoso sej a t ransitório.Introdução. e nã o de sua re construção.blogspot. mais graves e imediatas. p rincipalmente no s mem bros inferiores.medmp3. diferentemente das artérias. como preventivo de edema e da o corrência da síndrome de c ompartimento (que p odem leva r à p erda d o m embro n os c asos de le são a rterial co ncomitante). A importância do reparo venoso está basicamente ligada à(aos): prevenção da insuficiência venosa crônica nas lesões de veias de grande calibre dos membros inferiores. torna-se difícil verificar se a restauração do fluxo saiu a contento. à ocorrência de grandes destruições tissulares com grave comprometimento de partes moles. as co nseqüências e se qüelas de uma le são a rterial sã o.

a perda sangüínea poderá ser vultosa após lesão venosa completa. Traumas pe netrantes. Trabalhos diferentes mostram que. o quadro clínico é bem carac terístico imediatamente após o trauma. tra nsecção completa da ve ia — les ão de veias de m aior calibre.. Os acidentes elétricos (p.com Uma g rande p reocupação existente até a lguns a nos atrás dizia re speito à possibilidade de ocorrência de em bolia pulmonar por form ação de c oágulo na área a nastomosada. em caso de lesão arterial. Entretanto. ex.medmp3. geralmente associada à lesão arterial. tratar da veia por ligadura simples. nas q uais a secção completa leva à c ontração d os c otos. Não obstante. II. Traumas fechados. seguindo-se o segmento venoso axilobraquial (14%).). com trombose e hemorragia vascular. e é a lesão mais comum. palidez do membro e ingurgitamento das veias do tecido subcutâneo. foi observado que a veia mais lesada nos diversos tipos de trauma (penetrantes ou não) é a veia femoral. pois é comum um cirurgião considerar a lesão venosa como pouco importante. ex. As le sões ve nosas tra umáticas po dem ser devidas a múltiplas ca usas. A obstrução v enosa aguda. cateterismos cardíacos etc. B. principalmente em veia de m aior importância. nas veias esta contração não ocorre. tanto na popu lação c ivil co mo em épo ca de guerra. Nos casos de lesão completa do vaso com esmagamento. pois não há solução de continuidade na parede da veia). pela falta de uma camada elástica mais importante. Entretanto. Em nos so meio. A. não é conhecida. cirurgias de hérnia inguinal. se guindo-se as c ausadas p or arma branca e as causadas por traumas fechados.blogspot. leva a edema. dada a ex trema d iversidade anatômica do sistema venoso. existem indicações para uso de anticoagulante. as estatísticas variam muito. e não relatá-la na descrição do ato cirúrgico. em: traumas penetrantes. A determinação da veia lesada também é v ariável. e lesão completa do vaso. lesão da í ntima e da m édia. Classificação. após lesões venosas de determinados tipos tratados por reparo. traumas contusos (indiretos). sem p enetração na luz ( este tipo de traumatismo não tem importância prática. queimaduras por eletricidade) podem ser os causadores de um outro tipo de lesão venosa. ocasionando hemorragia in terna o u e xterna. predominam as le sões venosas c ausadas por arma de f ogo. Os traumatismos venosos penetrantes pod em ser de tr ês tipos: lesão parcial — com ru ptura parcial da parede. A lesão nos traumatismos venosos fechados pode ser de três tipos: lesão da íntima. tanto parenteral quanto oral. traumas iatrogênicos. 247 . de acordo com o seu agente causal.. Podemos cl assificar o s traumatismos ve nosos periféricos. mais rara. com cerca de 18% das lesões. Outros tipos de lesões que podem ocorrer são as iatrogênicas (p. laceração — ocorre penetração na luz do vaso. Diferentemente das artérias. procedimentos de punção de subclávia. Deste modo. ficou demonstrado que esta complicação é infreqüente após reparo venoso. A in cidência real de t raumatismos v enosos. a lesão venosa está presente em 50-66% dos casos. Assim sendo. de varizes dos membros inferiores.

Nu ma ferida fechada. pela presença de fragmentos da bala.medmp3.. III. Nas p unções da v eia s ubclávia. O tip o de san gramento observado é ca racterizado pelo fato de se r contínuo. A radiografia simples d o lo cal at ingido deve sempre ser feita. O Doppler vascular deve ser usado como m étodo c omplementar n o di agnóstico. numa fase mais tardia. não-pulsátil. ela só deve ser executada por pessoa habilitada. t ambém nos auxilia no di agnóstico. Nas lesõ es da veia f emoral.blogspot. pois m ostrará. diminuição da temperatura distal e coloração azulada. Us ualmente. o bservam-se edema. p igmentação m arrom na pe le e. varizes s uperficiais. existe inc apacitância crônica. Nos casos de lesão por arma de fogo. Diagnóstico. diferentemente do sangra mento arterial. mais e scura. he morragias de vulto s ão observadas. com a formação d e hematomas locais e m esmo de hemotórax. nos c asos de les ões v enosas e arteriais. A pesar de a punção da s ubclávia s er um procedimento simples. C. como as fraturas ósseas. o q ue as to rna mais vulneráveis ao trauma. que po dem ocorrer d urante hernioplastia inguinal o u varicectomia d os m embros inf eriores. Nos casos crônicos. a presença de outras lesões. úlceras de estase. Lesões venosas iat rogênicas p odem ocorrer numa séri e de procedimentos médicos de diversas especialidades. mais raramente. nos procedimentos de cateterismo ca rdíaco. A m aior parte das lesõ es venosas ocorre nas e xtremidades sup eriores e in feriores. Traumas ia trogênicos. Exemplos seriam lesões ocorridas durante punção da veia subclávia. sinais de insuficiência venosa aguda podem surgir. principalmente d evido à localização superficial de muitas veias. A c or do sa ngue venoso. nas c irurgias de hé rnias inguinais e m esmo nas ci rurgias de varizes dos membros inferiores. p odem o correr grandes la cerações. à hemorragia. Eles se caracterizam por edema. 248 . c om acometimento do m embro por e dema e estas e venosa acentuada. Nas primeiras 12-24 horas após a lesão. Essas lesões de estiramento levam à trombose e. ex. a radiografia poderá nos mostrar o trajeto do projétil.com Um o utro tipo de trauma fechado é ob servado d e maneira i ndireta durante lu xação de grandes articulações — o estiramento (p. Um d ado importante nos caso s agudo s é a presença d e lesão ex terna no trajeto de veias calibrosas (mesmo n aqueles p acientes em que não se ob serve sangramento externo vultoso). u m g rande hematoma pode desenvolver-se. Há u m alto grau de su speição de lesão venosa (bem co mo d e lesão art erial) nos casos de lesão externa penetrante no trajeto vascular. o estiramento da veia braquial na luxação da articulação do ombro). tam bém. A pesquisa de lesão arterial concomitante deve ser feita.

o s eu c ontrole de ve ser f eito de im ediato. q ue o paciente pre cisa ser avaliado c omo u m todo. técnica atraumática. Todas as medidas para o tratamento deste quadro de choque devem ser instituídas. e m primeiro lugar. montadas e m pinças hemostáticas. reparo com sutura lateral. porém seu pa pel em casos d e urgência a inda nã o f oi definido. de maneira rotineira. o garroteamento de membros. uso de heparina e desobstrução vascular. o tra tamento precoce da lesão (ideal — até quatro horas). ac ima e a baixo da lesão. O procedimento m ais amplamente utili zado no tratamento das lesões venosas tem sido a ligadura. e o uso siste mático d e heparinização endovenosa peroperatória. é f undamental nestes casos. ou seja. evitando qualquer estenose. por m ínima que seja. Pr ocura-se realizar a compressão da lesão. uso de instrumental adequado. Deve ser 249 . o procedimento não deve ultrapassar 30-40 minutos. é obrigatória. Cinco tipos de reparo p odem se r c onsiderados para o t ratamento das lesões venosas: ligaduras. IV. assim como o seu enfaixamento. para que se impeça a formação de um trombo ao longo da veia acometida. nos casos de lesão venosa. No entanto. Tratamento. A cirurgia venosa segue os princípios básicos das cirurgias arteriais. principalmente se existe fratura óssea. a el evação no me mbro no pós-operatório. Mais recentemente. rara s vezes eles poderão ser de utilidade num caso agudo. ut ilização d e telha (patch) e util ização de enxerto venoso. São comuns graves alterações hemodinâmicas no paciente com traumatismo venoso. uso de fios próprios (Prolene® 6-0 ou 7-0).blogspot. O uso de antibióticos de largo espectro deve ser instituído nos casos de lesão venosa. Deve-se ter em mente. Se el e vier a ser utilizado em casos de lesões ar terial e venosa concomitantes. o reparo perfeito da lesão. com coaptação total da camad a ín tima. Naqueles casos de ligadura em veias d e maior importância em me mbro in ferior. Se t ambém houver le são arterial. vias amplas de acesso. A utilização de faixa de crepom ou de meias elásticas de alta compressão. este procedimento só deve ser uti lizado e m veias de menor c alibre e na quelas em que a liga dura nã o cause um comprometimento maior no fluxo veno so. Imobiliza-se o local afetado. Os fatores mais importantes para o sucesso de uma cirurgia de reconstrução venosa são a remoção completa de trombos proximais e dista is.medmp3. esta deverá ser tratada em primeiro lugar. Se está p resente h emorragia a tiva. por períodos que variam até um prazo máximo de três meses. O controle de sangramento ve noso deverá s er o btido p or m eio d a compressão com “bonecas” de g aze. é de pouca val ia. pelo risco de desenvolvimento de fl ebites. técnicas de ultra-sonografia associadas ao estudo com Doppler vascular (duplex sc an) f oram introduzidas. Outras lesões devem s er id entificadas e tra tadas.com O us o de e xames contrastados (f lebografias) é mais indicado nos ca sos c rônicos. anastomose término-terminal.

na m aioria d os casos. Entre os e nxertos si ntéticos existentes comercialmente n o Bra sil. para alargar o diâmetro da veia. propiciando pe quenas le sões na ca mada íntima e f avorecendo tromboses pós-operatórias. para ajudar no controle do sangramento. Esta é uma boa técnica para substituição da veia femoral. Nas lesões e specíficas da veia fe moral e d a veia ilía ca. a pr incipal preocupação é a d e n ão se estenosar a luz da ve ia — a estenose de ve ser evitada a to do custo. Um enxerto venoso com veia safena magna poderá ser utilizado. A tração com cadarços (Fita Cardíaca®) poderá realizar uma boa hemostasia. Com esta técnica. obtendo-se. pois a ocorrência de trombose e de infecção é maior nestes casos. podem ser utilizados torniquetes e c adarços. para confecção intra-operatória rápida do enxerto espiralado. 250 . ou s eja. n o membro são. e m su tura contínua. a veia de verá se r o btida. d e m aneira abrupta ou inco rreta. como a femoral. Mesmo utilizando-se todas as t écnicas descritas. É uma boa técnica. mas requer um cirurgião vascular bem treinado. ansioso frente a um sangramento venoso intenso.medmp3. aumentando a lesão. mas que fornece resultados excelentes. pode-se u tilizar a veia s afena contralateral. clampes vasculares menos delicados podem lesar as delicadas paredes venosas. sem os riscos de aumento da lesão que um clampe vascular pode provocar. pois as v eias não têm a mesma elasticidade das artérias. Cas o e la v enha a ocorrer. pode tentar clampar o v aso d e qu alquer modo. porém é u ma técnica bem mais complexa do que uma an astomose T-T arterial. muitas vezes. adequado para uso em veias maiores. conduzida através de um túnel suprapúbico subcutâneo. um enxerto de bom calibre. en xerto vas cular confeccionado com pericárdio bovino e artéria carótida bovina). Além disso. podemos citar os m esmos usados com o s ubstitutos a rteriais. O PTFE® tem sido usado ocasionalmente na substituição da veia cava inferior lesada no trauma. A utilização de um a anastomose venosa término-terminal é possível. mas de ve ficar rese rvada par a aq ueles casos onde não e xistir ou tra opção de tra tamento cirúrgico. Sempre que p ossível.blogspot. Uma opção que se apresenta para substituição venosa em veias de maior diâmetro é o uso da veia safena aberta longitudinalmente e su turada de maneira espiralada. pelo mau uso de clampes vasculares. pouco difundida no nosso meio. Nos casos d e trauma venoso e m membro inf erior. Em princípio. c olocados proximal e distalmente à lesão.com lembrado que as lesõ es venosas podem ser aumentadas de forma iatrogênica. o m ais utilizado é a sutura venosa l ateral. é alto o índice de trombose venosa pós-operatória. com todos os cuidados necessários. Entre os procedi mentos de reparo. s empre. é a chamada cirurgia de Palma. O PTFE® foi util izado co mo substituto da vei a ca va inferior. m as o seu uso em traum as venosos pe riféricos não f oi a dequadamente e studado. chegando a ult rapassar os 30% nas lesões da veia femoral. pode ser nec essária a utilização de um patch venoso. o cirurgião. ele não deve se r utilizado. com isto. Esta é feita com fios apropriados (Prolene® 6 -0 ou 7 -0). os inorgânicos (PTFE® e o Dacron®) e os or gânicos ( veia umbilical h umana pr eservada.

em infusão contínua EV na bomba de infusão na dose de 1. Cargile JS. b raquial ou axilar. Entre os cuidados imediatos. com os maiores índices de permeabilidade obtidos nos casos de anastomose venosa término-terminal (88% dos casos patentes). Os c uidados no pós-operatório das lesões venosas periféricas di videm-se em imediatos e tardios. 32: 364-71.000 UI p or h ora. por um período de 5-10 dias. Fraxiparina®) no trauma ainda não se encontra bem-estabelecido.000 UI EV. pela menor possibilidade de sangramento (fornecendo maior segurança em pacientes mais idosos). Referências 1. a patência global d e u ma cirurgia de reconstituição venosa se enc ontra em cerca de 73%. ficando reservado às ligaduras. dependendo da extensão da lesão e do tipo de reparo utilizado. Reparos do tipo enxerto venoso ou remendo devem ser os m ais co nsiderados para us o de a nticoagulante. O us o de he parina subcutânea de ba ixo peso molecular (Clexane®. pelo risco de trombose. 30%. V.medmp3. na dose ajustada para uma atividade de protrombina de. quando indicada anticoagulação. iniciamos com war farina sódica (Marevan®). a cada quatro horas. As principais complicações das les ões venosas são tromboembolismo pulmonar. São inúmeros os pacientes que se apresentam com edemas crônicos. Se pretendemos manter o paciente com anticoagulante oral. 5. como nos casos de lesões vasculares poplíteas. femoral. A fasci otomia é um a ci rurgia complementar a ser utilizada e m determinadas si tuações. A utilização de heparina e/ou anticoagulantes orais no pós-operatório deverá ser reservada para aqueles caso s de l esão de veias popl ítea.blogspot. ou. de preferência. Purdue GF. mas pode ser uma alternativa de tratamento. O u so de uma meia elástica apropriada em membro inferior pode ser mandatório por longos períodos. 251 . iniciamos com heparina. em torno do terceiro ao sexto dia de pós-operatório. A sí ndrome pós-trom bótica constitui a pri ncipal preoc upação e ntre os c uidados pósoperatórios tardios. No a dulto. Acute trauma of the femoral artery and vein. podem-se destacar a elevação e o enfaixamento do membro. Cuidados Pós-Operatórios.com Após 30 di as. Hunt JL. O enfaixamento não deve ser feito quando da realização de anastomose venosa. aproximadamente. síndrome pós-trombótica e oco rrência de fístulas arteriovenosas (na p resença de le são a rterial concomitante). de difícil resolução clínica. J Trauma 1992.000 a 2 .

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ima turidade. imprudência. Quedas. A fa lha humana é a p rincipal cau sadora dos a cidentes a utomobilísticos. têm-se a tendência à desobediência às leis do trânsito (desrespeito à sinalização. principalmente d evido à alta v elocidade e à falta d e atenção. Estas determinarão uma compressão. necessidade d e auto-afirmação. sangramento abdominal. quando a plicadas ao crân io. com multas irrisórias ou inexistentes para as infrações. depois no volante. Epidemiologia. machismo. Mecanismo. Dentre os fatores sociais. nas rodovias. decorrentes de uma falta de determinação política. Ela é responsável por alguns tipos de contusões (principalmente as lo calizadas 253 . No acidente automobilístico. O trau matismo c ranioencefálico (TCE) é a primeira c ausa d e morte no a dulto jovem. As forças de imp acto e in ercial. capacete etc. mesmo nos pacientes l úcidos à a dmissão. o salvamento é feito por motoristas de c aminhão. a mais importante é o a cidente de trá fego.medmp3. A força de impacto determina efeitos locais na superfície. ao contro le ime diato da hemorragia. A força in ercial determina ef eitos difusos. 8% de p robabilidade d e apresentar o utro traumatismo associado q ue possa c ontribuir n o re sultado final. A maioria dos ac identes fatais te ria c hance. d estes. Introdução. 70 % têm TCE.com Capítulo 27 . e de 4 9% nos pacientes ir responsivos) e pelas características da equipe médica que realiza o atendimento. tensão e cisalhamento do tecido vascular ou neural. Fisiopatologia e Anatomia Patológica A. e o policiamento ineficaz. sendo que um t erço o corre por impacto no pára-brisa. co mo laceração do c ouro ca beludo. nos instrumentos do painel etc. agressividade. com d istribuição centrípeta. torácico etc. onde se enumeram: imp erícia. O pac iente c om TCE tem 32. III. O índice de sobrevida e o g rau de invalidez são determinados pe lo níve l de c onsciência (a m ortalidade é d e 7%.). falta de uso do cinto de segurança. fad iga. Qu arenta e três por cento dos acidentes fatais teri am chances de sobrevida se fossem atendidos devidamente nos primeiros minutos. po sicionamento e tran sporte.Traumatismo Cranioencefálico no Adulto Odilon Braz Cardoso Márcio Melo Franco Sebastião N. Gusmão I. em 82% dos casos. a gressões e a cidentes c om ve ículos sã o algumas das inúmeras causas. p rincipalmente quanto à a ssistência resp iratória. por falta de educação nas escolas ou em casa. De vem-se a fastar outras po ssibilidades traumatológicas. vão g erar deformação e aceleração ou desa celeração. 53% d os ocupantes têm t raumatismo e. se tr atada devidamente n os primeiros minutos após o a cidente.blogspot. S. egocentrismo e o alcoolismo social. II. fratura do crânio . h ematoma extradural e alguns ti pos de contusões. A maneira como o caso é c onduzido desde os primeiros momentos após o acidente influi sobremaneira no resultado final.

Classificação. As fraturas são classificadas em: a. fraturas do c rânio. quando não al tera a Esca la de Coma d e Gl asgow (ECG). a. A lesão cerebral sec undária é determinada por processos complicadores. Trata-se de uma ruptura tecidual por golpe. É fre qüente a presença de contusões e lac erações do couro cabeludo no TCE. la cerações e pela lesã o axonal d ifusa.medmp3. Oc orre e xtravasamento de sangue de um loc al para outro. c. equimose e laceração. Os casos que não apresentam fraturas são observados principalmente entre as cri anças e n aqueles pacientes que falecem em conseqüência de u ma l esão axonal difusa. b. A fratu ra lin ear é causada por u m objeto d e c onsistência dura colidindo contra o crâni o. É re presentada pelas c ontusões. Fratu ra lin ear. contusão. Lesã o do co uro ca beludo. A direção da f ratura corresponde às linhas de força do impacto e é também afetada pela estrutura irregular do crânio. h emorragia e in farto do t ronco encefálico conseqüente à hipertensão intracraniana. o inchaço cerebral. Escoriação. nas outras e ntidades. Fratu ra de cr ânio. a hipertensão intracraniana e a lesão cerebral hipóxica. 1. além do conceito de TCE em potencial. Laceração. lesão cerebral hip óxica. quando a ECG está acima de nove.com nas bases dos lobos frontais e temporais e nas bordas da fissura silviana). Do ponto de vista anatomopatológico. cla ssifica-se em lev e. As lesões focais são : lesõ es do escalpo. A lesão cerebral primária ocorre no momento do trauma. c ontusões cerebrais. existe tendência em classificar as lesões em focais e difusas. Ela é uma lesão de c ontato decorrente da deformação do crânio pelo impacto. B. As lesões observadas são escoriação. E quimose. quer seja por fraturas expostas da convexidade ou da base. Consiste na perda superficial de pequenas áreas da pele. e fe chado.blogspot. in chaço cerebral difu so e hem orragias pet equiais múltiplas do encéfalo. Essas lesões indicam o loca l do impacto. hematomas intracranianos. que se iniciam no momento do trauma. Contusão. pelo hematoma subdural e pela lesão axonal difusa. 2. este objeto é 254 . D ois tipos de equimoses são de observação importante no crânio: a periorbital e a da mastóide. As lesões d ifusas são repre sentadas por: lesã o axo nal difusa. A fratura de crânio é observada em 8 0% dos pacientes que fa lecem depois de um TCE. Esta deformação pod e o correr no local do go lpe ou a distância do mesmo. e grave. o TCE pode se r c lassificado em abe rto. d. n o caso de exposição de meninge ou parênquima. quando ela é igual ou inferior a oito. mas que só se evide nciam clinicam ente algum t empo depois: s ão a hemorragia intracraniana. m oderado. Consiste numa lesão traumática dos tecidos com ruptura de vasos sangüíneos e sem solução de continuidade da pele. Quanto à g ravidade clínica. Trata-se d e uma linha d e fratura que tend e a originar-se no pont o de impacto e a este nder-se pa ra a convexidade ou pa ra a base. Quanto à lesão de c ontinuidade.

nã o haverá in dicação. p erfil e T owne.medmp3. Quando esta n ão fo r importante. a operação é indicada. A f ratura com afundamento pode ser f echada ou e xposta. ces sa espontaneamente no final de al gumas horas o u dia s. Raios X devem ser feitos nas incidências em PA. c. como nas lesões por compressão. Na fratura em afundamento. A pr imeira indi cação para o tr atamento c irúrgico é a estética. pelo menos. A conduta nas f raturas li neares da convexidade e na base posterior consiste na observação do paciente. A si mples el evação do frag mento afundado não traz benefício comprovado no sentido de aliviar um efeito de massa ou inibir um f oco de e pilepsia. devido às complicações infecciosas inerentes a este tipo de traumatismo. pelo risco de hematoma epidural. pela anatomia funcional regional. a espessura da tábua ó ssea. Fratura de convexidade ou d a b ase posterior. E m caso de fratura m últipla ou em as pecto estrelado. P ode ocorrer le são por aceleração associada à fra tura li near quando o im pacto determina significativo movimento da cabeça. No caso d e fratura de convexidade. o diagnóstico consiste na procura de hematomas no couro cabeludo. a sutura lambdóide. Frat ura de ba se m édia. o plano sagital ou o f orame magno são ob servados por u m prazo mínimo d e 24 h oras no hospital. Fratura de base anterior. d. à infecção pós255 . substituída pela otoliquorréia que. e às v ezes uma incidência tangencial é nec essária. se a f ratura é a ca usa de um d éficit neurológico progressivo ou um aumento do distúrbio de consciência. Pacientes com fr aturas que cruzam o trajeto das artérias meníngeas. A fratura pode ter um aspecto diastático quando as suas bordas estão afastadas. devido ao risco de lesão dural e às complicações que podem advir. No e ntanto. o ex ame fundamental é a TC com jan elas especiais para estudo ósseo. A im portância do trauma do andar anterior da base do crânio está ligada às altas taxas de morbimortalidade relacionadas. (2) Afundamento exposto . as suas bordas estão em des nível de. ra ramente necessita de c orreção cirúrg ica. pode determinar lesão intensa do crânio sem perda primária de consciência. mesmo com exame neurológico normal. b. A indicação cirú rgica é ab soluta. principalmente. No e ntanto. deve-se f azer a in cidência ta ngencial. o d iagnóstico é con firmado po r raios X.blogspot. (1) Af undamento fe chado. As f raturas d o osso t emporal sã o a companhadas por e quimose retroauricular (sinal de Batle) e otorragia.com suficientemente grande p ara que não ocorra p enetração no c rânio e suficientemente pequeno para que a força de contato não seja distribuída difusamente sobre a superfície da cabeça. a conduta pode ser até cirúrgica. como cistos aracnóides e cicatrizes meningocorticais. Uma força estática aplicada à cabeça. e as indicações cir úrgicas sã o inerentes a esta classificação. Pod em v ir acomp anhadas também p elo ac ometimento do nervo facial do lado da fratura. e faz-se a tomografia cerebral.

re presentada pela “d ilaceração m eningocerebral traumát ica localizada”.com traumática do SNC. também causado p ela pn eumatocele. retardando ou impedindo uma cicatrização neste nível. do outro. independentemente do momento. ou ainda quando os princípios básicos do tratamento não são observados. A in dicacão ci rúrgica é coloc ada se mpre q ue há um sina l de c omunicação. conclui-se que uma cicatrização espontânea osteodural neste nível não existe. As expre ssões anatomoclínicas dessas lesõ es variam. aumento da distância intercantal. O a ssoalho da b ase recebe a inda as pr essões h idrostáticas d a coluna l iquórica a cada batimento cardíaco e m ovimento respiratório.medmp3. devendo a comunicação ser abordada cirurgicamente. da duração e da importância de s ua instalação. São comuns nesse tipo de trauma a fratura dos oss os d a face e as lesões d o gl obo oc ular. à s ve zes muitos anos após o trauma. Por isto. cravada por s oluções de continuidade no teto do etmóide. a presença de ar intracraniano é uma pr ova da perda da inte gridade m eníngea. é imprescindível para um estudo completo de todo o andar anterior. é revestida pela mucosa sinusal. ma s a f orma mai s g rave e mai s freqüente é representada pelo traumatismo d o c omplexo f rontonasoetmoidal. Conhecendo-se a fi siopatologia da comunicação e ainda a pato logia da lesão fundamental deste tipo d e tr aumatismo. ela é atapetada pela dura-máter extremamente aderente e com propriedades fibrinolíticas. 256 . A a nosmia acompanha a m aioria d os pacientes com trauma frontobasal. do modo. constituído pe las estruturas intracranianas. de um lado. A ap resentação do qu adro clínico varia de acordo com a c lassificação do trauma frontobasal e o tem po de corrido d o traumatismo: e quimose s ubconjuntival e pe riorbitária uni ou bilateral. formado pelas cavidades sépticas da face. diante de uma anosmia ou um defeito radiológico do andar anterior. a rinorréia. Ela é indicada mesmo na ausência de um sinal de comunicação. Isto ocorre quando uma fratura passa despercebida ou é m al-avaliada na ausência de sinais de comunicação craniossinusal. principalmente quando é feita uma punção lombar. pode complicar o pa ciente com fratura d e base. do esplancnocrânio. c uja predisposição à cominuição se acompanha sempre pela lesão dural. principalmente na incidência coronal. Um quadro de hip ertensão intracraniana. A TC. está ausente em 36. e. ou uma cessação espontânea de uma rinorréia por vários mecanismos. Na avaliação deste tipo de lesão. O assoalho da b ase a nterior lim ita o neurocrânio. um conhecimento aprofundado da anatomia funcional é imperativo.blogspot. mas uma gama de pacientes às vezes chega ao hospital com um qu adro i nfeccioso e xpresso por uma m eningite ou a bscesso cerebral.6% dos casos. que é o sinal de comunicação mais comum. Este assoalho é co mposto d e uma fin a lâmina óssea pou co vascularizada. sem contar ainda o acolchoado representado pelas cisternas da base.

deve ser feito. Na laceração ocorre uma ruptura da pia-máter. nas c ristas d os g iros. C ontusão cerebral. Isto o corre es pecialmente na superfície irregular da base do crânio. Elas estão d istribuídas p rincipalmente a o n ível d o pólo frontal. independentemente d o local d e impacto s obre o crânio. das le sões c erebrais. Q uando s ão e m g rande número e graves. Na contusão a in tegridade da pia-máter e da aracnóide é mantida. do pólo temporal anterior e das bordas da cissura de Sylvius. Em conseqüência de ste m ovimento diferencial entre o crâ nio e o e ncéfalo. Classicamente. utilizando-se o microscópio operatório e o adesivo de fibrina para reforçar a estabilidade d os e nxertos. tornando difícil diferenciar a contusão de um hematoma intracerebral. Nos estágios iniciais (contusões rec entes). os pacientes que apresentam apenas contusões cerebrais podem apresentar uma boa recuperação. el as sã o caracterizadas po r he morragias perivasculares puntiformes na su perfície c ortical. A conseqüência dessa deformação tecidual é a les ão da superfície cortical e dos vasos da pia-máter.com A técnica cirúrgica tem como objetivos suprimir a comunicação e restabelecer a anatomia regional a través do t ratamento a dequado dos seios le sados. E m caso s da m aior i ntensidade. Todo e qualquer m aterial est ranho deve se r rejeitado. como uma lesão expansiva intracraniana. dos pólos temporais. Por este motivo.blogspot. As contusões distantes d o po nto de impacto são c hamadas d e contusões p or contragolpe. As c ontusões. pe diculado a través d e epicrânio e osso vivo esponjoso. 257 . A c ontusão é e ssencialmente um a lesão ce rebral focal que ac omete á reas n ão-vitais. podendo agir. pode ocorrer lesão da superfície cortical pela compressão direta do osso fraturado. mas esta denominação é inadequada porque o mecanismo essencial deste tipo de contusão é a ace leração. oc orrerá um maior atrito onde o des lizamento do e ncéfalo é retardado. e m fa vor de um auto-enxerto va scularizado. os extravasamentos de sangue podem unir-se. a hemorragia pode es tender-se pa ra d entro da substância branca. Quando a elas ticidade d o crânio é ultrapassada pel a força d o golpe. Sua pa togenia é explicada p elo movimento de de slizamento do c érebro em relação ao crânio durante a aceleração e a desaceleração.medmp3. até o s limites ma is recu ados do andar anterior. faz-se uma distinção entre contusão e laceração. da superfície orbital dos l obos frontais. das superfícies lateral e inferior dos lobo s temporais e do có rtex em to rno d a fissura silviana. maxilofaciais e of talmológicas. 3. As contusões oc orrem. in tra e extradural. Geralmente são m últiplas e bilaterais. apresentam uma localização tí pica. q uando as c ondições permitirem. A importância das contusões polares no pe ríodo imediato após o trauma deve-se à propensão das m esmas p ara desenvolverem sa ngramento ou inchaço. tipicamente. portanto. porém assimétricas. Este fato explica a maior freqüência das contusões ao nível da base do lobo frontal. Um in ventário co mpleto. da aracnóide e do cérebro subjacente. A única via que sa tisfaz es ses objetivos é a c raniotomia bifrontal bi tragal de C airns-Unterberger o mais ce do p ossível. As contusões subjacentes ao local do im pacto (co ntusões por golpe) são devidas à def ormação tec idual pr ovocada pe la depressão óssea. onde a superfície do cérebro colide com a asa menor do esfenóide e com o teto da órbita.

Na f orma ag uda el e é fo rmado a penas por c oágulos.blogspot. A etiologia mais freqüente é o acidente de trânsito. A causa mais freqü ente d e HSD é a rup tura traumática das veias pontes (veias corticomeníngeas) que at ravessam o esp aço subd ural. A incidência clínica do hematoma extradural varia de 1 a 5%. o HSD é cl assificado como agudo. Hemorragia intracraniana. Entretanto. Os hem atomas intra durais podem apresentar-se sob t rês fo rmas: hematoma subdural p uro. Hema toma extradural (HED). O HS D crônico pode ocorrer semanas ou m eses a pós o tra umatismo cra niano. b. É comum a p resença de hemorragia intraventricular nos casos de lesão axonal difusa.medmp3. Por este motivo. É relativamente freqüente a ocorrência de HSD bilateral. h ematoma intracerebral pu ro e explo são lobar. o paciente apresenta inconsciência imediata após o trauma. o p aciente apresenta apenas d iscreta alteração da consciência antes do desenvolvimento da compressão cerebral. descolando progressivamente a dura-máter do osso. o sangue se difunde no espaço epidural. e na crônica ocorre uma coleção líquida. ou seja. Parece que o se u aumento de volume é devido a pequenas hemorragias originadas de vasos da cápsula. na s ubaguda e xiste um a mistura de coágulo e sangue líquido. e le ocorre a ssociado à lesão c erebral m ínima e sem perda de consciência imediata após o t rauma. Hem atoma int radural. contusão da superfície do cérebro e hematoma intracerebral adjacente. ao desenvolvimento de inchaço d o he misfério cerebral comprometido e à compressão do tronco cerebral por hérnia. finalmente. O hematoma ex tradural ou epidural é uma co leção de sangue coagulado situada entre a dura-máter e o osso. O efeito patológico do hematoma ex tradural é co nseqüente à c ompressão cerebral subjacente e . e m 2 0%. a. A s ua patogenia ainda não está devidamente esclarecida. A fratura de crânio. A coleção sangüínea agirá como um processo expansivo. é e ncontrada numa incidência de 85-90% dos HED. presença de sangue no espaço subdural. seguido pelas quedas e pelo trauma direto. porque o sangue espalha-se livremente pelo espaço subdural. (1) Hem atoma subdural ( HSD) do adulto. a l ocalização mais freqüente deste hematoma sã o as r egiões pa rietal e f rontal. nos 20% restantes. 258 . no cérebro e nos ventrículos. Pode ocorrer sangramento nos espaços extradural. posteriormente. Esta últ ima consiste na combinação das duas formas anteriores. cuja gravidade da sintomatologia dependerá do volume e da localização. subdural ou subaracnóideo. subagudo e crônico.com 4. Quando ocorre uma lesão vascular. diagnosticada por exames radiológicos. o HSD te nde a cobrir todo o h emisfério cerebral. elas ligam a superfície superior dos hemisférios cerebrais ao seio sagital superior. Em 60% d os c asos. Graus variáveis de hemorragia subaracnóidea ocorrem fre qüentemente no s casos d e c ontusão cerebral. Do ponto de vista neurocirúrgico.

Os hematomas in tracerebrais puros. a partir do décimo dia. acompanhe-se freqüentemente de perfuração aracnóide e alterações da dinâmica do LCR. de origem traumática. Embora esta patologia se ja c onhecida há ba stante te mpo (a prim eira descrição foi f eita p or T homas Wilis. que mostram que as características do líquido drenado se aproximam progressivamente daquelas do LCR. Estas a lterações levariam a o desenvolvimento de um a h idrocefalia. at ravés de exames de controle que evidenciam progressiva redução da coleção subdural. em 1668). se ndo que o LCR insuficientemente re absorvido p assa pa ra o es paço subdural. no estágio i nicial. macrocefalia. Admite-se atua lmente que a col eção sub dural. A importância das perturbações d inâmicas da c irculação do LCR fo i e videnciada durante as d erivações externas das coleções subdurais. A ssim. ou higroma (líquido xantocrômico). o trat amento tra dicional. O diagnóstico é realizado por me io d a to mografia co mputadorizada. teoria das hemorragias repetidas e teoria vascular). em v irtude de ru ptura de u ma v eia po nte. apenas recentemente ocorreu significativo avanço para a compreensão de sua fi siopatologia. Segundo Aicardi. Te ndo e m vista a moderna concepção fisiopatológica. e um dado adicional a esta hipótese é a presença freqüente de uma dil atação ventricular e videnciada pela to mografia c omputadorizada. o aspecto evolutivo de um mesmo processo. os autores chamam d e hematoma (líquido sanguinolento). foi progressivamente abandonado. são aqueles que não estão em contato com a superfície do cérebro. O qu adro clín ico consiste e m vômito. as coleções subdurais do lactente apresentam. O novo enfoque fi siopatológico a lterou significativamente a conduta terapêutica. foram abandonadas.com (2) Co leção subdu ral do l actente. é a de se eng lobarem t odas e stas entidades com o nome genérico de coleção subdural do lactente. em v ista da mo derna concepção fi siopatológica. a to mografia computadorizada pe rmitiu dem onstrar a eficácia desta técnica te rapêutica. a coleção é mantida pela passagem de liquor para o espaço subdural. segun do o aspecto do líquido. As teorias clássicas (teoria osmótica. Nã o sendo tra tada pr ecocemente. (3) Hematomas i ntracerebrais. p or meio de punções su bdurais re petidas. drenagem através de trepanação e cr aniotomia c om r essecção das me mbranas. pois as três denominações anteriores representam. ano rexia. Mais re centemente. qu e se p ropunham a explicar o mecanismo de formação e m anutenção das coleções subdurais do lactente. apenas. as car acterísticas do soro. e atu almente a drenagem interna através d e d erivação subduroperitoneal é o método terapêutico de escolha. São mais comuns nos lobos frontal e temporal. ou hid roma (líquido c laro. As sim. t ensão da fontanela e hipotonia. As constatações eletroforéticas su gerem q ue a s alterações dinâmicas do LCR intervêm na persistência da coleção subdural. de vido à c ronicidade e à te ndência de a m esma se reformar. sem elhante ao liquor). ou um pouco mais t arde. através das perfurações na aracnóide. p ode ocasionar o aparecimento de crises convulsivas. podendo tam bém o correr profu ndamente no s hemisférios 259 . mas. Trat a-se de co leção líqu ida p ericerebral que. ela s se aprox imam das características do LCR. o obje tivo do tratamento é drenar a coleção subdural de forma pr ogressiva e prolongada. A tend ência atual.blogspot.medmp3.

É de vida à aceleração-desaceleração e a o conseqüente movimento diferencial do encéfalo em r elação ao crânio. Nos casos de acúmulo de sangue nas cisternas da base. na profundidade da c ontusão. Também poderá ocorrer uma compressão do nervo oculomotor e da artéria cerebral posterior pelo cérebro herniado. Hemorragia subaracnóidea. que pode pr ogredir pa ra ri gidez em descerebração. pode ocorrer vasoespasmo cerebral com piora do quadro clínico. obliterando a c isterna magna e c omprimindo o bulbo. 5. ocorre um deslocamento para baixo de todo o t ronco e ncefálico. que é comprimido no sentido lateral. c. G raus variáveis de hemorragia s ubaracnóidea s empre ocorrem nos TCE graves. devendo-se fazer um acompanhamento por TC seriadas. Isto acontece porque o tronco encefálico desloca-se para baixo. Ocorre tipicamente nos pólos frontal e temporal. Su a patogeni a ainda não foi est abelecida com precisão. e a central do tronco encefálico.medmp3.blogspot. o quadro de hérnia t entorial é seguido pela hérnia das tonsilas ce rebelares. O tratamento é clínico. A conseqüência fisiopatológica é a apnéia. Le são ce rebral se cundária à hi pertensão intracraniana ( HIC). eles são m últiplos. O infarto occipital não se manifesta clinicamente. O quadro clínico manifesta-se por: (1) depressão do estado de consciência devida à possível desaferentação da porção superior do SRAA. (3) m idríase h omolateral e paralisia dos m úsculos oc ulares extrínsecos in ervados pelo oculomotor. de vido a hem orragia do s v asos corticais superficiais. ocorrendo um alongamento no seu diâmetro ântero-posterior. as e struturas da li nha média sã o desviadas para o la do op osto. A h érnia te ntorial a presenta-se sob duas f ormas m ais importantes: a tentorial la teral ou hérnia do uncus.com cerebrais. dur ante este processo. t ambém po derá se r e videnciado infarto do c órtex occipital medial homolateral conseqüente à oclusão da artéria cerebral posterior. Fo i demonstrada. Nas l esões expansivas unilaterais. Qu ando a compressão s upratentorial c ontinua a gindo. pois o estado de consciência do paciente não permite a avaliação do campo visual. O termo explosão lobar descreve a coexistência de contusão cerebral. Geralmente. (2) hem iparesia co ntralateral. Na hérnia transtentorial central do tronco encefálico. A hérnia tentorial lateral consiste na passagem parcial do uncus e da porção medial do giro paraipocampal entre a borda da tenda e o mesencéfalo. Este e stiramento produz isqu emia e h emorragia. O se pto interventricular e o terceiro ventrículo são desviados. (4) Explosão lobar. sangue no e spaço s ubdural. ela n ão tem maior significação clínica. e o giro do cíngulo hernia sob a borda livre da foice do cérebro (hérnia supracalosa ou subfalciforme ou do giro do cíngulo). Ela é conseqüente à lesão dos vasos no espaço subaracnóideo e à contusão do c órtex cerebral. Na necropsia. a o corrência d e um estiramento das artérias perfurantes d o tr onco e ncefálico provenientes da a rtéria basilar. Neste ca so. Nos casos leves. 260 . enquanto a a rtéria basilar mantém-se relativ amente fi xa. e hematoma no in terior da s ubstância bra nca. as t onsilas passam a través do f orame m agno.

permanecem em coma profundo e estado vegetativo. adjacente ao p edúnculo ce rebelar superior. a degeneração difusa da substância branca cerebral em uma série de pacientes com demência pós-traumática. A alta incidência de LCH nas áreas corticais de transição arterial indica que a redução do FSC é também um fator importante. c om prec isão. um dif uso de um hem isfério ce rebral e outro difuso de am bos os h emisférios cerebrais. Na série de Graham. 261 . As duas primeiras podem ser i dentificadas macroscopicamente. As a normalidades estruturais f undamentalmente e ncontradas nas f ormas g raves de lesã o axonal difusa são: (1) lesão focal do corpo caloso.com 6. 15 minutos o u um a Pa O2 de 50 m mHg em a lgum momento após o trauma. A LAD é a causa mais comum de estado vegetativo após TCE. O IC da sub stância br anca adj acente a u ma con tusão é de o corrência comum. N os c asos de lesões menos graves. e sã o muitas as c ausas que podem d eterminar uma re dução da o xigenação g eral e conseqüente LCH. po rque é geralmente desconhecido o que ocorreu antes de o paciente chegar ao hospital. Str ich ( 1956) definiu pe la primeira v ez. (2) LCH difusa d o c órtex de am bos os hem isférios ce rebrais.blogspot. No paciente vítima de TCE. Os pacientes co m q uadro de LAD a presentam inconsciência de duração var iável n o momento d o trauma. (2) lesão focal do quadrante dorsolateral da fa ce r ostral do tr onco c erebral. A LCH foi também mais comum no s en céfalos que a presentavam evidências p atológicas d e hipertensão intracraniana (86%). Lesão cerebral hipóxica (LCH). Ela se apresenta fundamentalmente sob três formas: (1) LCH n as z onas de tr ansição de irrigação das gra ndes artérias ce rebrais. observam-se três tipos de IC: um adjacente a uma contusão. principalmente entre os territórios de irrigação da artéria cerebral anterior e da artéria cerebral média. A área de contusão é circundada por uma zon a c om alt eração dos vasos e c onseqüente a umento da permeabilidade capilar e perda da regulação arteriolar normal. Ad ams e D oyle (1978). Estas foram definidas como uma pressão sangüínea sistólica abaixo de 80 mmHg por. Inchaço ou tumefação cerebral (IC). 8. O IC congestivo (brain-swelling) é conseqüente ao aumento d o volume sangüíneo dos vasos ce rebrais. 7. de vido a um a pa ralisia vasomotora traumática. essa le são ocorreu de forma sign ificativamente m ais comum nos pa cientes q ue a presentavam um qu adro clín ico de hipoxemia o u hipotensão. Entretanto. O mecanismo da LCH aind a não está devidamente elucidado. desde que o encéfalo tenha sido devidamente fixado antes dos cortes. Nos casos graves. pelo menos. a e vidência c línica de hip oxemia e hi potensão é semp re in completa. (3) LC H nos te rritórios de irrigação das artérias cerebrais anterior e média.medmp3. A lesão difusa dos axônios pode se r v isualizada a penas a través d o e xame microscópico. Ela confi rmou que a lesão da sub stância branca e ra determinada p ela ruptura das fib ras n ervosas (axônios) no momento da lesã o. L esão axonal difusa (LAD ). ( 3) lesão difusa dos axônios. pode ocorrer apenas uma ou duas das três alterações estruturais descritas.

Ao redor d a cavidade fin al há u m t ecido cont uso e l acerado qu e também dependerá do calibre. É con seqüente à fratu ra d e ossos longo s. no interior do crânio. qu ando o h ematoma é evacuado. isto ocorreria independentemente das fraturas. 262 . originando súbito aumento de pressão intracraniana. que é descrita a seguir. Prognóstico: a m aioria dos pacientes falece antes de alcançar um centro neurocirúrgico. e m v irtude de fen ômenos h idrodinâmicos sob re a p arede ventricular. O diagnóstico pode ser feito por m eio dos raios X sim ples d e crânio. Resulta da penetração. cau sando h emorragias. A mortalidade na fase aguda deve-se primordialmente à lesão encefálica grave. 9. sendo pior o caso do TCE por lesão transfixante. Compressão da veia cava superior. mas o d iagnóstico definitivo é realizado pela TC. que origina ondas de elevada energia com alta velocidade. desbridamento da ferida. O quadro clínico é variável. de projéteis de arma d e fogo. resíduos sec undários à explosão e armas brancas. Ocorre nos casos de esmagamentos torácicos. o outro fenômeno é o da pressão de impacto. Uma teoria que poderia explicar este evento seria a da as piração. e dema po r anox ia e dificuldade de reabsorção liquórica.medmp3. anti-sepsia rigorosa e plástica dural associada à antibioticoterapia. TCE por agentes penetrantes. O TCE por pr ojétil de arm a d e fogo difere dos já re latados por s er se mpre u m TCE chamado de abe rto. com ocupação do espaço criado pela sua retirada. Se gundo outra te oria.com O IC de um h emisfério é observado m ais freqü entemente em associação c om um HSD agudo ho molateral. de gotículas de gordura da m edula óssea e dos tecidos vi zinhos. se ria um distúrbio de em ulsão da go rdura do sangu e. b. 10. Difere também na fisiopatologia. Lesões a distância a. onde há uma diminuição da d renagem venosa e ncefálica com aumento d a pressão v enosa intracraniana. c om as c omplicações i nerentes a es te tipo de tra uma. além de di lacerá-lo. pela hiperdistensão do tecido vizinho. sendo m uito m ais importante a primeira. Em bolia gordurosa.blogspot. pois. co m int ervenção precoce. ocorr e u ma expansão rápida do cérebro. por ser um TCE ab erto. dá origem a dois fenômenos físi cos i mediatos: o primeiro é a c hamada c avitação temp orária. trauma cerebral etc. que pode t er várias vezes o diâmetro do projétil. A transfixação do projétil piora o p rognóstico. fístulas etc. a fí sico-química. através de vasos lesados. p rincipalmente em relação às infecções pós-operatórias. O IC de ambos os hemisférios ocorre principalmente em crianças e adolescentes. fo rmando got ículas. O t ratamento é se mpre c irúrgico. à medida que o projétil caminha no tecido cerebral.

Os principais objetivos do tratame nto sã o baseados no atendimento do s ch amados fenômenos p rimário e secund ário do trauma cerebral: (1) antec ipar e prevenir le sões cerebrais a dicionais re sultantes de eventos a normais. (2) s angramento a bundante (externo o u in terno). Glicose hipertônica 40-80 ml. su rge in flamação nos capilares. resumidas em três condições: (1) obstáculo à ventilação e à expansibilidade pulmonar. há reação inflamatória. Tratamento Inicial do P olitraumatizado. nem filigranas de raciocínio ou discussões sobre condutas. Outros cuidados 1. O Cuidado Imediato A. 263 . há d ificuldade em se estabelecer um diagnóstico.blogspot. uma to racotomia ou laparotomia é n ecessária. A embolia gordurosa ocorre poucas horas após o acidente ou a manipulação cirúrgica. (b) proporcionar a o paciente com TCE a s melhores c ondições de m eio i nterno. deve-se corrigi-la para prevenir hipoxia. Os cuidados respiratórios e hemodinâmicos foram discutidos no Cap. piorando o quadro. Nesses pa cientes com d istúrbios do estado de c onsciência. entre 24 e 72 horas. para asse gurar a rec uperação c ompleta das células parcialmente lesadas. O quadro clínico é dado por alteração do estado de consciência. seguido pelo cérebro. (3) tam ponamento ca rdíaco ou outras alterações hemodinâmicas graves. Quando nos defrontamos com pacientes com TCE grave. se há hipovolemia. que pode chegar ao coma. A responsabilidade da e quipe médica é imensa dia nte de u ma vida gravemente ameaçada. diminuindo significativamente a taxa de positividade à palpação. EV. o que resultaria inexoravelmente em piora neurológica. Às vezes. aí não cabem vacilações. Aí o TCE não exclui a importância do problema abdominal ou torácico. causando uma hipertensão pulmonar seguida de hip oxia e hipotensão sistêmica. e pela presença de petéquias na conjuntiva (20% dos casos). co m con seqüente cong estão e hemorragia. Após a decomposição do êmbolo gorduroso. Devem-se então verificar e controlar aquelas situações que representam risco im ediato de vida. Deve ser lembrado que m idríase e ar reflexia nã o autorizam a suspensão das medidas de r essuscitamento e que o TCE nunca é c ausa de hipovolemia ou choque. estamos diante de uma das situações de maior emergência em medicina. 6.com Uma vez na circulação. os êmbolos gordurosos podem levar à obstrução no fluxo sangüíneo pulmonar.medmp3. po rque eles não respondem bem à dor. O pulmão é o órgão mais atingido. B. devendo-se pensar sempre em hemorragia em o utra área do organismo. O tratamento consiste nos cuida dos respir atórios (ve ntilação assistida por aparelhos ciclados a volume) e corticosteróides. IV. As medidas iniciais de assistência a este tipo de paciente subvertem a s no rmas estabelecidas n a a ssistência mé dica convencional: a atu ação da emergência precede qu alquer tipo d e pro cedimento propedêutico. Emergência.

se nã o melhorar o es tado de consciência.). p ulso e fluxo urinário. A pós o apa recimento de PA. mas este por si só não leva à agitação. prejudicando a observação. 5. nesse c aso. O tra tamento de convulsões potenciais deve ser feito. Quanto ao problema da agitação. Estando normais as radiografias de crânio. A remoção do paciente. d eve-se pensar em le são cerebral grave. 6. 264 . e sim fazer o tratamento d a do r usando-se an algésicos comuns. Colocação de sonda nasogástrica (para esvaziamento etc. é prudente relacionar tal sinal à hipoxia de origem respiratória ou hipovolêmica. 4. d ependendo d a normalidade do exame. dando ao médico que acompanha o paciente condições de prestar assistência adequada. a avali ação neurológica constante é imprescindível. tamponamento cardíaco. só po de se r fe ita após segurança absoluta d e uma via a érea livre. 3. por meio da injeção de difenil-hidantoína ( Hidantal® 50 mg/ml 3 m l E V a c ada 1 2 h oras). Tem o inconveniente de interferir no estado de consciência. e ser acordado de u ma em uma hora. principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente. o paciente deve ficar em observação h ospitalar por um período va riável d e 6 a 24 h oras. distensão vesical. levando-se em consideração que Gurdjian encontrou um índice de mortalidade de 7% em pacientes lúcidos à admissão. C. apesar da reposição volêmica. afastadas as causas respiratórias. d iante de q ualquer anormalidade. lent amente. o paciente pode ser encaminhado à sua residência. P or is to. onde a ob servação deve continuar até que se completem mais 24 horas. pode-se a dministrar a benzodiazepina (Diazepam® 1 0 m g EV) diluída. que 29. persistir instabilidade hemodinâmica. Colocação de sonda vesical de demora. Considerações gerais 1. o h ospital deve ser imediatamente procurado. Caso não c esse a crise. alterações metabólicas graves. Se. 2.com 2. O uso de dr ogas se res ume àque las de e mprego c omum em caso de reanimação cardiorrespiratória e cerebral. d evem ser lem bradas as se guintes sit uações: sa ngramento c ontinuado.medmp3. mesmo para a sala de raios X. depois de decorrido o período de observação no hospital.blogspot. e por motivos legais.1% dos pacientes com TCE apresentaram fraturas. 4. evaziamento g ástrico e estabilidade hemodinâmica. da idade do paciente etc. para que sejam evitadas conseqüências drásticas. até que a tomografia co mputadorizada nos autorize uma sedação para não agravar a HIC. não s e deve se dá-lo. 3. ou à c efaléia p or hematoma em evolução. O transporte para outro hospital deve ser feito em ambulância apropriadamente equipada. de observação ou bloco cirúrgico. 5. Com base no chamado politraumatizado em potencial. há uma tendência de atribuí-la ao TCE. inicialmente. ou à dor por fraturas múltiplas. Se o paciente está inquieto.

2. Procedimentos contra-indicados nesta etapa do TCE 1.com D. Administração de sedativos ou analgésicos potentes. Hiperidratação e desidratação. e (4) determinar as f unções int racranianas anorm ais. A seguir. hidroeletrolíticas etc. Uso de dilatadores pupilares. No paciente alerta. o exame neurológico em nada difere do convencional. Postura. hemodinâmicas. re spiratórias. 3. Manitol na suspeita de hematoma ou distúrbios hemodinâmicos.blogspot. 4. o tamanho e a natureza dos traumatismos. A atenção é direcionada a o reconhecimento do da no intracraniano.medmp3. (3) definir o mais rapidamente possível a presença de massa ocupando espaço que requer tratamento cirúrgico antes de uma herniação. V. (2) localizar o número. já se observa que a postura do paciente pode ser ativa ou passiva. 2. a consciência: sistematização d o e xame neurológico do paciente c om distúrbios da 1. Cumpridas as m edidas pr ioritárias co ntidas n os c uidados imediatos de emergência. Transporte sem co ndições re spiratórias. às vezes mesmo antes de chegar à sala de emergência. Ao primeiro contato. ou decorrente d e alterações hemodinâmicas. se p rimário ou secundário a o e feito co mpressor d e u m co águlo. sendo grande a r esponsabilidade do médico em fazer uma avaliação global em termos de anatomia patológica e fisiopatologia. c om sin ais de hemorragias ou estômago cheio. Punção lombar. 7. Diagnóstico A. mesmo para os raios X. O exame inicial de todo paciente com TCE grave deve satisfazer os seguintes objetivos: (1) identificar todas as lesões do couro cabeludo e do crânio. para que os distúrbios neurológicos permanentes sejam reduzidos ao mínimo. p ara guia r as oper ações apropriadas ou o t ratamento conservador. Clí nico. o e xame neurológi co e os procedimentos especi ais constituem a etapa seguinte. Estado mental 265 . Sã o im portantes o te mpo de reconhecimento e o tratamento adequado. Agasalhar excessivamente o paciente. 5. 6.

Resulta da in terrupção das vias motoras na parte anterior da ponte. c. representadas pela s ubstância reticular a tivadora a scendente ( SRAA) e pelas demais re giões do córtex cerebral. O paciente ainda apresenta diálogo. b. usando o piscar de olhos. O paci ente parece acordado. ou hipoxia. O paciente consciente tem conhecimento do que se passa com ele e no ambiente. Torpor esquizofrênico catatônico d. co ma m édio — re age aos estímulos de grande intensidade. pela SRAA. voltando à sonolência em seguida. n ão responde ao comando. Mo rte encefálica. Torpor. No c onteúdo. de cálculo. Di vide-se. d. Coma. a tenção. Às ve zes. nonímia e comunicação (fala). o paciente te traplégico por um TRM p ode passar por coma p rofundo. Geralmente.com a. apropriadamente. É o m utismo aciné tico (Cairn s. Locked-in sindrome (Plum e Posner). o sistema de despertar. eufo ria. Movimentação objetiva. que pode s er um sina l d e c oma iminente). A parte cogn itiva é represe ntada p elo c onteúdo de consciên cia. há distúrbio respiratório devido a problema motor. apesar de curto. Sonolência ou letargia. c omeçam aí os distúrbios neurovegetativos. levando à inconsciência. Tra uma raq uimedular. Estados especiais a. apenas reação aos es tímulos nociceptivos. estado p síquico (de pressão. agitação. às vezes com atitude de “deixe-me-em-paz” (Matzon).blogspot. às vezes o paciente tem movimentos vestigiais. capacidade de julgamento. Neste estado de mutismo tetraplégico. em : c oma superficial — reage aos estímulos d e mé dia i ntensidade. No siste ma d e despertar. nem há movimentação espontânea objetiva. e. Não apresenta diálogo. inclusive do tronco encefálico. nem aos estímulos dolorosos. memórias recente e r emota. sem propósitos. 3. analisa-se o paciente a partir do momento em q ue começa a mostrar os primeiros sinais de alteração da vígilia. Tal c onsciência é da da pela i nteração das e struturas do tr onco e ncefálico. É o estado em q ue se expressa uma c ompleta falência de todas as funções do encéfalo. O pac iente nã o c onsegue dialogar. num paciente portador de uma doença 266 . c. porém os reflexos troncoencefálicos podem e star a tivos. a lguma movimentação e spontânea o bjetiva relacionada à defesa. quanto a o gr au de pr ofundidade. Com a vigil. estuda m-se: orien tação quanto a d ados pessoais. coma profundo — não reage aos estímulos dolorosos de grande intensidade. Alerta. colaboração c om o examinador. te mporais e esp aciais. 1941). b. devido à irrespon sividade ao s estímulos aplicados em reg iões a baixo do nível do forame magno. o paciente consegue comunicar-se através de código.medmp3.

Este padrão não afasta a possibilidade de lesão neurológica. P roblemas m etabólicos. sudorese). f. como hipoglicemia. p ode se r p rovocada p or hérnias transtentoriais ou p or lesão direta do tronco ence fálico. A hiperpnéia central pode evolu ir para apnéia sem sig nificar piora central. R espiração at áxica. Do 267 .medmp3. hipe rtonia. Ocorre em grandes HIC. Sinais respiratórios a. Após afastar u ma ca usa m etabólica e/ou estr utural. R epresenta rupt ura das inter-re lações recí procas d as populações neuronais inspiratórias e ex piratórias d o b ulbo. este quad ro clín ico deve p ersistir d e maneira invariável por mais de seis horas. d evem ser afastadas a s p ossibilidades de in toxicação exógena rec ente. d. Ac ometimento dorsolateral do te gumento p ontino. e não se aplica a menores de 2 anos de idade. Resulta d e aumento r ápido da p ressão i ntracraniana. g. os ciclos aumentam de amplitude até um máximo. T al síndrome deve ser combatida pa ra nã o pio rar a hipe rtensão i ntracraniana.com estrutural ou metabólica con hecida d e caráter i ndubitavelmente irreversível. e a partir daí decrescem até a ap néia. Re ação p upilar. Apnéia. é mais freqüente na hipoglicemia e na anoxia. Respiração a pnêustica. deve-se administrar glicose ao paciente. Hiperpnéia neurogênica central. 4. Aparece raramente no trauma. Denota acometimento do terço inferior do mesencéfalo e da parte superior da p onte. bloqueio ne uromuscular e h ipotermia primária. ta quicardia. ou pela exaustão. Sinais oculares a. Movimentos respiratórios alternados com apnéia. Eupnéico. onde a morte mais uma vez se engrandece em socorrer a vida. hipe rtensão ar terial. 2 -5 m l EV). É u m pa drão completamente irregular e imprevisível de movimentos respiratórios. f reqüentemente significando sí ndrome mese ncefálica ou mesencéfalo-pontina (hiperpnéia. hi pertermia. A importância deste diagnóstico está ligada à possibilidade de um planejamento nas medidas de suporte em UTI e inclusão num esquema de doação de órgãos. 5. como hérnia transtentorial ou de amígdala cerebelar. como na e xpansão de hematomas. Bradipnéia. uso de depressores do SN C. Ocorre nas disfunções hemisféricas e diencefálicas bilat erais. As f ibras sim páticas c om origem em re giões hipotalâmicas se di rigem para o centro c iliospinal d a medula cervicotorácica. b. c orrespondendo ao início de her niação transtentorial ou lesão direta dos hemisférios. Periódica de Cheyne-Stokes.blogspot. administra-se cl orpromazina (Amplictil® 5 m g/ml. exaustão etc. c. podem desencadear este quadro. e. até cess ar a crise. midríase b ilateral. Apresenta freqü ência ele vada. e si m por ressecamento de orofaringe. Pode ocorrer na compressão bulbar ou no estágio de deterioração cefalocaudal do TCE grave. pode estar associada à hipertonia. atravessando o tronco encefálico.

p ois as via s neurais de c ontrole pupilar são altamente resistentes a a lterações metabólicas. ou reação em descerebração.o. hor izontal). o s olhos p ermanecem fech ados. As fi bras parassimpáticas originam-se. no ní vel 268 . elas seguem o tr ajeto geral das fibras simpáticas c ervicais. o u simplesmente afasta-se nu m movimento de retirada. Mo vimentos extra-oculares. nas lesões mesencefálicas. em caso de integridade do tronco. v ertical é obtido pela flexão-extensão do pescoço. que. no h ipotálamo. Nas lesões en volvendo fi bras do t erceiro nervo. estrabismos ou as p aralisias podem ser c onseqüentes à lesão he misférica ou do tronco. b. Nas lesões pontinas. te ntando retirá-los. qu ando h á i ntegridade do tron co (r. irrigamse os dois ouvidos ao mesmo tempo. (2) Reflexo oculovestibular. as p upilas são puntiformes. A re ação em decorticação significa c oma no nív el die ncefálico. Te m a lto va lor lo calizatório.c. Os desvios conjugados. C aso a reação seja positiva. De vem s er pe squisados f orma.medmp3. Reagindo a propriadamente. as pupilas sã o semifixas. posição o cular contrária ao m ovimento (r. A qu eda da pálpebra nã o pode ser simulada pela h isteria. Ta is re ações podem ser u ni ou b ilaterais. s ua d iferenciação d epende d o exame da motricidade ocular. há c ompleta p aralisia ipsilateral da pupila e d a motricidade extrínseca.com centro c iliospinal. no p aciente em com a. d eve a poiar-se nas seguintes manobras: (1) Reflexo oculocefálico. o paciente lo caliza os estímulos. p rovavelmente. A irrigação labiríntica com água gelada acarreta o movimento tônico em direção ao labirinto esti mulado. de onde se projetam através do terceiro nervo para os gânglios ciliares. anidrose. fotorreatividade. ela sugere a exi stência de hematoma intracraniano. é preciso imprimir-lhe um e stímulo nociceptivo e observar a resposta. Reagindo de fo rma inapropriada. ocorre midríase variável ( hippus). devido à interrupção nas vias simpáticas. aparece a sín drome d e Ho rner central co m miose ipsilateral. Para se obter o r. Quando o p aciente n ão a presenta m ovimentação e spontânea. Si nais m otores. podendo aparecer na co mpressão temporal.o.o.v. El as contribuem p ara o diagnóstico diferencial entre os quadros metabólicos e os originados por lesões estruturais do si stema nervoso. vertical.v. reaç ão à luz e re flexo ciliospinal. 6. A usência u nilateral d e piscamento sugere lesão do qui nto o u sétimo nervo. podendo preceder acometimento da consciência. Na s lesões m esencefálicas t egumentares ou nucleares. Nas lesões hipotalâmicas o u na herniação cen tral. n a lesão d o tron co. chegando a 79% ipsilateralmente e 8% contralateralmente. Ao se f azer is to. com extensão dos quatro membros e pronação dos s uperiores. não re agem à luz e são irregul ares. d uas situações pod em ocorrer: o p aciente reage ou n ão aos est ímulos. o paciente pode apresentar reação em decorticação. No co ma. Est a manobra no paciente consciente leva a nistagmo.o.c. e na desc erebração. que é constituído pela dilatação causada pela estimulação álgica da face e do pescoço. onde há flexão dos membros superiores e extensão dos inferiores.blogspot. há paralisia desses movimentos nessas duas manobras. Já o r. no mesencéfalo. mas co nsegue-se traçá-las com precisão apenas a partir do núcleo de Edinger-Westphal. semiptose. As alterações pupilares são de extrema impo rtância na sem iologia do s TCE. têm-se duas condições: reage de maneira apropriada ou de maneira inapropriada. A m idríase unilateral é sin al importantíssimo d e h érnia transtentorial d o uncus. horizontal). A rotação súbita da cabeça determina.

que se alternam freqüentemente em regime de plantões. No de curso d a última década. Importante no paciente em coma. Uma escala idealizada por Born e Hans. fo rça m uscular. palpação e ausculta da cabeça. Fundoscopia. E m 192 8. Lassègue. últ imo a desaparecer a ntes de ocorrer a mo rte enc efálica. TRM al to. Procedimentos especiais 1. Motricidade. Bélgica. o que f oi c onfirmado posteriormente. é a brangente. S ymonds s ugeriu que a duração da inconsciência se ria proporcional a o dano cerebral durante o T CE. podendo ficar registrado para estudo da evolução. onde o nível pode ser quantificado de 3 a 20. ou no desenvolvimento de uma c omplicação intracraniana. com risco de TRM. pod e ser po r c oma profundo. acrescenta-se um valor baseado no reflexo do tronco encefálico mais rostral encontrado no indivíduo. ha vendo dim inuição da freqüência cardíaca. 7. alter ações p síquicas. a neurotraumatologia to mou um out ro rumo a partir do a dvento da t omografia computadorizada. trofismo. em Liège. b. movimentos anormais. Q uando o pa ciente n ão reage. ou síndrome do encarceramento. juntamente com os outros meios de investigação — como o registro da PIC. Inspeção. O re flexo oculocardíaco. em 1982. resposta verbal e resposta motora) da Escala de Coma de Glasgow (ECG). Repetidas medidas do estado de consciência formam a base da monitoração do paciente co m TCE.com mesencefálico. seja n a a valiação do tratamento. A monitoração c ontínua para este propósito depende largamente do pessoal de enfermagem e dos médicos. B. a Escala de Coma de GlasgowLiège (EGL) é preferida para avaliação dos pacientes com distúrbios graves da consciência (Quadro 27-1). sinal d e Babinski e do s outros sinais d a síndrome mesencefálica. Escala de com a de Glas gow-Liège (EGL). Restante do exame neurológico a. a m edida do s dé bitos sangüíneos cerebrais. A mais consis tente ca racterística do da no cerebral é a a lteração da consciência.blogspot. Brudzinski). c. Esta re ação acompanha-se freqüentemente d e p aralisia do t erceiro n ervo. os es tudos d os p otenciais 269 . 8. ela permite.medmp3. é pesquisado aplicando-se u ma pressão grad ativa no glo bo ocu lar. Pesquisa dos sina is m eníngeos (rig idez de nuca. pois. Tomografia co mputadorizada do e ncéfalo (TC). mesmo quando usado por diferentes observadores. Cabeça. palpação da coluna e dos vasos d o pe scoço. Sensibilidade. pescoço e coluna. Alteraç ões no grau de di stúrbio d e consciência sã o o melhor indicador da fu nção global do cérebro. Por isso. há necessidade de um sistema consistente. d. Procu ram-se d ados relativos a t ônus. além dos três parâmetros (abertura ocular. reflexos tendíneos. Assim estabelecida.

3. e. Atua lmente. a técnica digitalizada é a preferida. ou na suspeita de uma anormalidade vascular pós-traumática. onde a evolu ção da imagem pode preceder o ag ravamento clínico. Os pac ientes devem ser rotineiramente seguidos por TC periódicas. sub aracnóide ou epidural. Ainda é habitual sua utilização para ava liação de u ma fratura. 2. Protocolo de i ndicações p ara PIC: (a) ECG me nor ou igu al a 8 . a m onitoração da PIC ai nda so fre interferência d e algumas con dições. Na fase crônica. será a melhor incidência para um inventário completo de todo o andar anterior da base do crânio.medmp3. quando repetida em coronal. O problema de s ua ins tituição e stá na e xigência da c olocação de um ca ptor por u m neurocirurgião num bloc o c irúrgico. ferimentos craniocerebrais por projéteis de arma de fogo. h ematoma extra ou s ubdural. nas várias etapas do TCE: a. com base na intensidade das alterações atróficas nesta fase.com evocados e das d osagens e nzimáticas —. agi tação et c. hem orragia subaracnóidea. e qualquer defeito t écnico prejudicará a su a confiabilidade. e xigindo freqüentes calibrações. Raios X de c rânio. A TC permite avaliar as lesões traumáticas de maneira global. sendo v aliosa no diagnóstico. não é possível um a a bordagem segura do p aciente com TCE sem ter à dis posição um tom ógrafo computadorizado. mesmo assim.. outras coleções. no acompanhamento e n o prognóstico da TCE. Além da po ssibilidade de in fecção. melhor a proximação da f isiopatologia e dos fatores de gravidade. b. 4. A T C pode mostrar a normalidades nas s eguintes c ondições: i nchaço cerebral difuso isolado (brain-swelling). estabelecendo assim um prognóstico mais acurado. lesões de cisalhamento da substância branca (lesão axonal difusa). principalmente n as situações em que a u tilização de d epressores d o SNC impede um a observação correta. co mo le são da dura-máter. como um aneurisma ou uma fístula arteriovenosa. A TC evidencia as seqüelas que persistirão. Só se j ustifica na impossibilidade de se real izar uma TC . Os exames repetidos nesta fase poderão estudar o caráter evolutivo das lesões primárias e secundárias. Co nsiste na c olocação de um ca teter intraventricular. principalmente quando não é possível uma TC. le sões enc efálicas lob ares focais. pre sença de ar intr acraniano ( pneumatocele). c. que deve funcionar dia e noite. Uma n ova TC n esta fa se po de evidenciar u m hematoma su bdural subagudo. Na fase sub aguda. outr as lesões da fossa posterior. acompanhamento e p rognóstico do T CE. Na f ase aguda. Arteriografia cere bral. M onitoração da p ressão intracraniana (PIC) . assim que as condições permitirem. hematomas subdurais 270 .blogspot. (b) pós-operatório de drenagem de contusões cerebrais. lesões ósseas da base. representando uma verdadeira revolução em matéria de diagnóstico. ou uma hidrocefalia. in dependente do ach ado tomográfico.

com PA si stólica menor do que 90 mmHg ou necessidade de droga vasoativa para manter PA.com agudos. Após a abordagem inicial e afastada uma cirurgia de urgência. principalmente em se tratando de ventilação mecânica não-convencional. se há necessidade do encaminhamento a um centro neurocirúrgico. nenhuma estrutura fora desta Unidade é capaz de assegurar uma sobrevida razoável desses pacientes. n a fase agud a. 271 . Importante nas c rises epilépticas. É um método propedêutico valioso para o diagnóstico. 7.medmp3. podendo se r c onsiderada c omo um m arcador e nzimático ideal. a avaliação prognóstica e a monitoração da evolução de pacientes em diversos tipos de lesões traumáticas do sistema nervoso. Estudo dos potenciais evocados. médicos são levados a assumir pacientes fora do “universo confortável” de um ce ntro e specializado. É o melhor ex ame para avaliação de acometimentos co mo emb olia gordurosa. Aconselha-se ao médico. VI. Cotidianamente. Ele troencefalograma. 5. evolução de h ematomas subdurais crônicos. tra uma sistêmi co grave. tornou-se quase impraticável na atualidade. osteom ielites de crâ nio e das seqü elas. Generalidades. 8. se n as p rimeiras 24 ho ras n ão for observada m elhora neurológica do paciente. tendo assim um valor prognóstico. e só assim estaremos alcançando os prin cípios f undamentais da abo rdagem do pacie nte com TCE g rave: proporcionar as melhores condições para assegurar a rec uperação das células parcialmente lesadas (fenô menos primári os) e prevenir as l esões a dicionais resul tantes de event os anormais (fenômenos secundários). Dosagens bioquímicas. nos cuida dos im ediatos re feridos anteriormente. lesões in fratentoriais.blogspot. nesses casos. é n ecessária a in ternação numa Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). h emorragias intraparenquimatosas cere brais. Ressonância nuc lear ma gnética (RNM). As taxas de determinadas substâncias que são liberadas no liquor após um dano cerebral traumático refletem a importância das lesões. a pa rtir unicamente de d ados clínicos. por problemas técnicos. na o bservação d urante c ertos tratamentos com b arbitúricos. trauma t orácico c om necessidade de ventilação mecânica. Isto é essencial. que é específica do tecido cerebral. porém. é p reciso que e les decidam e ntão. lembrando as considerações quanto a o t ransporte medicalizado et c. A mais i mportante é a i soenzima B B creatinoquinase (CKBB). Tratamento Clínico A. instabilidade hemodinâmica. (d) ECG m aior qu e 8 se: ho uver n ecessidade de anestesia p ara tratamento de outras lesões do paciente. utilizando-se do telefone. informar-se junto a um neurocirurgião de um Centro Regional quanto a medidas suplementares. passa-se à observação co ntínua e ao trat amento clínico. 6. (c) pó s-operatório d e dren agem de hematoma extradural agudo . no se guimento de co mas p rolongados e no diagnóstico da morte encefálica. Pa ra isto.

Equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico (EHAB). l ogo. aspiração. quando o volume urinário ultrapassar 200 ml/h. O tratamento c onsiste e m re strição hídrica e a dministração de Na Cl hipertônico. e sol ução glico sada isotônica. a fisioterapia respiratória é imprescindível. ou o Tanato de 272 . Os di stúrbios d e osmolaridade podem p rovocar piora no q uadro. pne umonia.medmp3. A aspiração de secreções de ve se r feita com cuidado. contribuindo para uma PPC inadequada. A hipotensão arterial. instituição de respiração artificial e hiperventilação. Em a dultos. Função cardiovascular. devido a problemas centrais. Trata r to da a lteração que p ossa repercurtir na hemodinâmica. o reconhecimento e o tratamento precoces das alterações clínicas e ainda a promoção das medidas de controle da PIC. após o terceiro dia. fi sioterapia e en faixamento do s membros infe riores. B. A hiperosmolaridade (Na+ elevado no plasma) ocorre se há restrição de água ou diabetes insípido ou melito associado. estudando-se as po ssíveis causas do s di stúrbios representados p ela h ipoxia. por exemplo. preenchimento da escala de coma (ECG ou EGL) e descrição das alterações. embolia pulmonar etc. produziria hiperemia cerebral com edema vasogênico. Prom ovem-se aí as melhores condições para um a respi ração adequada. Cuidados médicos gerais 1. Cu idados resp iratórios. d evido ao risco de HIC. o se u c ontrole rigoroso é f undamental. K+. Neste c aso. Ex ame p eriódico do p aciente. A hip osmolaridade (Na+ ou secre ção inap ropriada do ho rmônio a ntidiurético) é relativamente comum no TC E. pelo risco de a el evação da ca beça diminuir a Pressão de Pe rfusão Cerebral [PPC] ). Acrescentar. Devem-se fazer re gularmente o es tudo dos gases arteriais e o ionograma. 4. melhorando o prognóstico. a crescentando-se as perdas através da s olução f isiológica de 3:1. uma ampola IM. uma vez ao dia. pn eumo ou he motórax. c hegando ao uso d e anticoagulantes em alguns casos. Ob servação neurológica con tínua. além de uso de anticoagulantes etc. 3. O tratamento consiste na reposição hídrica de hora em hora. às vez es si mulando um hematoma. v asodilatação e. à colocação de uma cânula orofaríngea e instalação de um cateter com oxigênio e. As m edidas vão desde a posição d a cabeça (alg uns autores advogam a posição horizontal. conseqüentemente. às vezes. enquanto um a hipotensão p rovocaria v asodilatação cer ebral e ond as de HIC . u ma onda de HIC. a través de mobilização.blogspot. e Pitressin. m antém-se um a hid ratação de 3 0 ml/kg/dia.com A transferência para u ma UTI te m como objetivos a pr evenção. Tanto os processos fisiopatológicos como a s m edidas te rapêuticas podem levar a distúrbios do EHAB. 2. Medid as preventivas de tr omboembolismo d evem se r tomadas desde o p rimeiro dia. O diagnóstico é feito pelo aumento do Na+ urinário acima de 25 m Eq/l/24 h.

(Ver Cap. que às vezes tem um dia gnóstico difícil e e stá re lacionada c om a gr avidade d o TCE . associado à imobilização que leva à proteólise muscular. 6. de vido à s repostas ne uroendócrinas causadas pelo tr auma. causando estimulação vagal. exacerbam estas alterações. ou a associação d e clorpropamida em doses pequenas e/ou diuréticos tiazídicos (efeito paradoxal). no s casos crônicos. 5. febre. postura an ormal. e . Sabe-s e que. A m ais sim ples. A convulsão é principalmente comum nas primeiras horas que sucedem o TCE e deve ser tratada rigorosamente. no tratamento e na prevenção de novas crises. beneficiando os resultados dos pacientes. por n ão in terferir no estado d e consciência. 7. Além disto. Anemia ou coagulopatia é freqüente no paciente com TCE grave. como exteriorização de massa encefálica e esmagamento. para que seja evitado o agravamento da situação. se a epil epsia persistir. e fenobarbital. in fecção.medmp3. inicia-se cimetidina 300 mg a cada 8 horas EV. Estas al terações d evem ser tratadas prontamente. Considerações hematológicas. Dev em-se ma nter 100 mg a cada oito ho ras p ela SNG. daí uma hiperglicemia. catabolizando mais de 2-3 g de proteínas por dia. represent ados por uma síntese aumentada de proteína C reativa e diminuída de albumina.com Pitressin. até cessar a crise. A pr ofilaxia só deve ser ef etuada em casos de alto risco. devem-se utilizar outras drogas: diazepam.) 8. se o paciente a presenta um o bstáculo a o trato gastrointestinal. além de al imentação precoce. balanço negativo de nitrogênio e níveis minerais 273 . agit ação e crises convulsivas. Infecção. como feb re. sendo encontrada principalmente naqueles com posturas anormais. No ca so de profilaxia de hemorragia digestiva. o p aciente pod e apre sentar um estado cat abólico. há indicação para a alimentação parenteral. m as. Outro proble ma seria a possibilidade de hemorragia digestiva (úlcera de estresse). leucocitose. No se gundo ou terceiro di a. até que as condições permitam o início da enteral.blogspot. Crise Convulsiva. 59. sem afetar os níveis de PIC. sendo às vezes necessário o uso de laxantes e/ou lavagem intestinal. Com plicações ga strointestinais. d e 3 /3 dias. Um su porte nu tricional adequado e p recoce pode e vitar ta is c omplicações. a sua patogênese é associada a lesões diencefálicas ou do tronco encefálico. além d e h emorragias em o utro lo cal do organismo. deve-se reiniciar a alim entação. A difenil-hidantoína é a droga de escolh a. Estudo s n esse sentido demonstram que a alim entação precoce e ba lanceada é uma arma para e vitar e resolver esses problemas. prática e barata é a enteral. resu ltando e m rápida depleção metabólica de seus estoques de energia na forma de glicogênio e lipídios. outras complicações. Epilepsia. Pacientes com TCE grave apresentam muitos aspectos relativos à resposta póstraumática à fase aguda. causará uma desnutrição no paciente. Cuidados tê m de ser observados para que seja evitada uma h iperglicemia. para que seja evitada piora da HIC. no status epilepticus. Outro cuidado diz respeito ao funcionamento intestinal. isto. ou a desmopressina (dDAVP).

qu ando h á pen etração de microrganismos por uma lesão d e continuidade meníngea. Embora o uso de antibióticos seja guiado pelas c ulturas. 9.com alterados (Cu. principalmente quando se lhe acrescenta uma infecção em qualquer outro local. Pele. Ela s c omeçam na observância dos c uidados m édicos gerais. não há m otivo pa ra antibioticoterapia profilática. Devem-se proteger essas estruturas a partir da m udança s istemática de decúbito e pela f isioterapia. pelo comprometimento da m icrocirculação. sa be-se que. 5 m g/kg a c ada 8 h) ass ociado à c efotaxima (12 g/ dia) e penicilina cristalina (2 milhões de unidades/2 h). Por não se saber qual seria o limite de um nível seguro. geralmente devidos a Staphylococcus aureus ou gram-negativos aeróbios ou anaeróbios. Embora discutível.000 U/kg/dia) ao cloranfenicol (100 m g/kg/dia) constitui o e squema d e p rimeira linha. indicação c irúrgica pa ra a re tirada do pus.medmp3. p rincipalmente an terior. Abordagem da HIC a. nas f raturas de base anterior. Já nos abscessos cerebrais. A HI C é c omum n o TCE gr ave. ou ainda p or o utras fraturas compostas. e isto constitui mais um fator de risco. Quando. na infecção por estafilococos ou gram -negativos. O T CE proporciona possibilidades de i nfecção. ha vendo. qualquer aumento da PIC d eve ser controlado. medidas agressivas tornam-se necessárias. mesmo assim. sensíveis à associação de pe nicilina cristalina (2 m ilhões de unidades/2 h) + oxacilina (12-16 g/dia). a utilização de oxacilina (12-16 g/dia) + cefotaxima (12 g/dia) é o esquema preferido.blogspot. No SNC. C. músculos e e struturas osteoarticulares. comuns nas feri das de couro cabeludo infectadas. persistem sinais de HIC.) devem ser tratadas de maneira bastante eficaz. Me didas iniciais. e m alg uns c asos. Na PIC com valores entre 20 e 40 mm Hg. 274 . e mbora e la já se ja associada a u m p obre prognó stico. outros a utores sugerem o m etronidazol (7. Um acompanhamento pela TC dará a idéia da e volução d o quadro. um tratamento precoce e agressivo pode impedir um descontrole maior. co mo no traum a d e base. e m 72% dos casos a i nfecção é causada por pneumococos. Fe. Infecções em o utro lo cal do organismo (pn eumonia. ta nto no SNC como e m qual quer o utro local do organismo. a sua monitoração auxilia a ob servação do paciente. que v eio m odificar significativamente o prognóstico do TCE grave. para que sejam evitadas complicações adicionais. conduzindo o tratamento e predizendo o prognóstico. Medidas de controle da PIC 1. 2. e as m edidas de c ontrole da PIC sã o essencialmente cl ínicas. Zn). ou por projéteis de arm a d e fogo. Ge neralidades. a associação de pe nicilina crist alina (300. exceto em situações muito especiais. Os antibióticos devem ser mantidos até duas semanas após a resolução tomográfica. infecção urinária etc. Acima de 50 mmHg praticamente não há perfusão cerebral.

As vantagens de uma HV e stão no controle e na limpeza mais segura das vias aéreas. devendo uma redução maior ser ev itada. é pre ciso conhecer a s su as d esvantagens. aumenta o e spaço morto resp iratório. Ele interfere com a avaliação do paciente. c om aumento da s anormalidades. c. só um a HV cui dadosamente b alanceada pode ser um instrumento de poder no tratamento da HIC. e sgotando o surfactante tensioativo pulmonar. a lém das co mplicações relacionadas à in tubação/traqueostomia e ao grande risco d e infecção pulmonar.blogspot. diminuindo o volume-minuto cardíaco. Drenag em d e LCR. na facilidade d a regulação da concentração d e O2 . é preciso saber se o paciente se encontra em uma ou mais das seguintes condições: (a) alta de PaCO2 durante respiração espontânea mesmo com vias aéreas livres. em vez d e esperar pelo des envolvimento das anormalidades enquanto se a guarda a c onstatação da necessidade de instituição de uma HV. A PaCO2 é usualmente reduzida a 25-30 mmHg. a uma diminuição da PIC. por induzir vasoconstrição suficiente para causar isquemia cerebral. devido à vasoconstrição m aior e ao possível au mento d os níveis de lactato. A HV forma a base do tratamento da HIC. (d) inchaço cerebral (brain-swelling).com b. p ela dif iculdade téc nica da punção ventricular em paciente com HIC. Qu ando a HIC não responde à HV e se tem e m mãos uma ventriculostomia. as falhas técnicas no controle de HV são freqüentes.medmp3. (b ) baixa d e O2 arterial. ele favorec e o co lapso alveolar. contribuindo negativamente p ara o p rognóstico. Antes de ser indicada uma HV. 275 . o s cuidados d e assepsi a d evem ser comparáveis àqueles i nstituídos a os p acientes im unodeprimidos. (c) lesõ es a ssociadas que imp edem a respiração adequada sem possibilidade de exaustão. reduzindo a PIC rápida e significativamente pela vasoconstrição cerebral. para impedir colabamento ventricular. melhorando a distribuição do FSC e corrigindo-se a acidose cerebral e do LCR. havendo o ri sco de isqu emia. é melhor intubar e ventilar todo s os p acientes in conscientes. assim. d iminuindo a complacência pu lmonar. o problema torna-se d ifícil na ausência d e v entriculostomia. corrigindo-se e impedindo-se a hipoxia e a hipercapnia. diminuindo assim a HIC. A HV apresenta ainda efeitos adversos sobre a função cardiovascular. deve-se estar consciente dos limites das anorm alidades que p ossam se r tolerados sem a nec essidade de recorrer-se à ventilação controlada. O f ato de a s a normalidades respiratórias s erem h abituais no T CE grave e a hipoxia e a hipercapnia serem altamente lesivas ao encéfalo não faz questionar nem mesmo submeterse à dis cussão a necessidade de se aplicar uma ve ntilação sem pre q ue as dete rminações tenham demonstrado a presença de anormalidades resistentes a outras medidas. Estudos têm confirmado os resultados negativos do uso pr ofilático da H V a leatória. n a redução da atividade motora anormal e no risco de convulsão por estar o paciente sedado. cau sando at electasias. Desta maneira. Antes de ser iniciada uma HV. no a lívio do esforço respiratório. Antes de ser ap licado o sistema de HV. po de-se fazê-la drenando um a certa q uantidade de liqu or. Hiperventilação (HV). reduzindo o volume sangüíneo cerebral e levando. e uma drenagem excessiva deve ser evitada.

inclusive HV e m anitol. Pelo e xposto. e a água eliminada pode proceder principalmente das partes relativamente normais do encéfalo. A osmolaridade deve ser bem acompanhada (310 a 320 moles/l). a TC p eriódica é imprescindível. de certa forma. evacuação de um hematoma). Parece ser útil a re dução da HIC no da no ce rebral a nóxico. Alguns estudos in dicam que ele pode i nfluenciar a PIC .0 g /kg. e o propofol que. ou para m inimizar o s ris cos d e um a HIC durante procedimentos como intubação. ind uz a vasoconstrição. Tem a f unção de es tabelecer um grad iente osmótico e ntre o plasma e o encéfalo. levando a uma vasoconstrição com estabilização da PPC. ao atu ar sobre o t ônus vasomotor cerebral. d esta maneira. M anitol. f. aumentando t ransitoriamente o fluxo sangüíneo cere bral (FSC). uma ou duas injeções (bolo) podem ser úteis. dissipando-se o gradiente osmótico. em questão de 10-15 min. que tem o efeito de potencializar a ação do manitol. o qual faz com que o manitol extravasado na área edematosa só possa aumentar o edema. para s e conseguir u ma diminuição da PIC. ex. e de pois 1 mg/kg/hora. e o efeito dura no máximo seis horas. Os efeitos do manitol dependem da presença de uma BHE intacta. o que pod e aca rretar grav es e feitos secundários (grande acidose sistêmica e insu ficiência renal).. Esta é um a opção terap êutica que pode ser u sada em um p equeno grupo selecionado de pacientes com inchaço cerebral pós-traumático e vasoplegia imediata. o us o contínuo de dose s repetidas de manitol n ão tem muita utilidade. pela hipotensão arterial que o coma barbitúrico pode causar. A monitoração deve ser a mais completa possível. e o cérebro se adapta à hiperosmolaridade plasmática. como a furosemida. o que. especialmente com o objetivo de se ganhar tempo para a i nvestigação e para o tratamento definitivo (p. A dosagem de Tiope ntal sódico é de 5 a 10 mg/kg como dose inicial em 30 m in. Barbi túrico. N o entanto. Deve-se v igiar a osmolaridade sé rica para evitar níveis sup eriores a 320 mo les/l. principalmente hemodinâmica. devido aos grandes riscos de instabilidade. é um inconveniente. 276 . pois. há aumento da osmolaridade intracelular. deve ser feito rigoroso controle do EHAB. reduzindo o volume sangüíneo intracraniano. O pa ciente em com a barbitúrico es tá predisposto a todos os riscos da HV. Dur ante a utilização de manitol. e. redução do metabolismo neuronal e proteção à microcirculação. leva a uma sedação satisfatória sem prejuízo importante da PPC e que tem como v antagem a p ossibilidade de o exam e neurológico ser ob tido 14 m inutos apó s suspensão da perfusão. A dosa gem mais aceita é a d e 1 . Outros agentes. na dose de 3 mg/kg/h. expand indo o volume plasmático e redu zindo a v iscosidade do sa ngue. ao reduzir a peroxidação de ácidos graxos livres.medmp3. r etirando água i ntersticial pa ra a circ ulação atra vés d e um a barreira hematoencefálica ( BHE) i ntacta. A resposta ao manitol é rápida (30-60 min). q uantidades cada vez m aiores de manitol são requeridas para aumentar a o smolaridade plasmática. sendo que.com d.blogspot. Outras drogas podem ser usadas na intenção de diminuir a PIC. com HIC refratária a todas e quaisquer outras medidas u suais.

nov a di scussão d eve ser feita para reenquadramento da conduta. VIII. Complicações e Seqüelas.9).com VII. c. Informação clínica a.2 e III. Massa e xtra ou i ntraparenquimatosa c om de svio im portante (+ de 4 mm). e la se rá t anto m ais precisa e imediata quanto maior e mais próxima a lesão estiver da região temporal. levando a uma diminuição do tamanho dos ventrículos. 277 . mesmo se m evidência de coágulo. Deterioração cefalocaudal através de sinais neurológicos focais. A cra niectomia ou craniotomia e staria indicada para o HED. 2. PIC) e imagenológica (TC). Aqueles pacientes que não preenchem os critérios de indicação operatória devem ser admitidos num protocolo para observação acurada da evolução clínica (EGL. Infecciosas: meningites. B. Fratura do crânio e TCE por agentes penetrantes. Aumento da PIC. a intervenção é imp erativa a ntes que essa massa cau se um d ano encefálico secundário irreversível. Complicações referentes ao traumatismo de base de crânio 1. Informação radiológica (TC) a.B. b. detalhes quanto a preparo. enquanto a craniotomia está indicada para a explosão lobar e o HSD.medmp3. devido a uma herniação tentorial. d iante de q ualquer p iora.B. Num paciente portador de massa ocupando espaço intracraniano com indicação de cirurgia. 2. técnica e pós-operatório fogem ao objetivo deste capítulo. As complicações do TCE são ligadas às seguintes situações: A. onde a t repanação seria o melhor método. abscessos cerebrais. Tratamento Cirúrgico A. Piora progressiva do estado de consciência. Massa extra ou intraparenquimatosa bilateral. A i ndicação c irúrgica d epende do volume e da lo calização da lesã o. b.blogspot. com exceção do HSD crônico. Discutidos anteriormente (ver III. He matoma intrac raniano e e xplosão lo bar. Síndrome de HIC causada pela pneumatocele. para indicação precisa. utiliza-se: 1. enquanto o t ratamento clínico é in stituído.

pode haver necessidade de uma derivação ventriculoperitoneal (DVP). e m virtude da estase papilar prolongada (atrofia óptica). est rabismos. de vido à fratura do esfenóide. e ist o é atribuído ao conhecimento mais aprofundado da fisiopatologia e da anatomia patológica. foram a m edida contínua da P IC. déf icits psicológicos. congestão ocular. O advento da TC. lesões d o trigêmeo.medmp3. consiste principalmente em problemas relac ionados com o es tado psíquico.blogspot. Hidrocéfalo co municante é mai s c omum e se man ifesta no final do primeiro mês . IX. Resultam de lesões do s ner vos cranianos p or fratura de ba se. O prognóstico do paciente com TCE te m melhorado m uito na última década. O tratamento é cirúrgico. tanto para guiar o tratamento como para dar sustentação às palavras de esperança ou resignação à família do paciente. distúrbios comportamentais. Nesta circunstância. secundariamente à atrofia cerebral (hidrocéfalo ex-vácuo). 4. am aurose. te traplegias espá sticas. Hidrocéfalo agudo obstrutivo associado ao trauma pode resultar de desvios cerebrais que causam ob struções do aqueduto cerebral (d e Syl vius) e d as cisternas sub aracnóides ou de uma massa na fossa posterior que obstrui o quarto ventrículo. Hidrocéfalo pós-traumático 1. he miparesias. la birintopatia. o es tudo dos potenciais evocados. ORL e endócrinas. C. Fístula c arotidocavernosa: comunicação e ntre a carótida e o seio ca vernoso.com 3. e para com isto orientar um tra tamento m ais adequado. tal s intomatologia m elhora c om o us o de ansiolíticos. p aralisia f acial. ou drenagem ventricular externa (DVE). Prognóstico. frêmito e so pro periorbitário. Sín drome pó s-traumática. B. o u d o pr óprio encéfalo: a nosmia. Apenas 18 m eses após o trauma poderem os saber se o problema é definitivo ou não. af asias. IV e VI nervos cranianos. 2. a concepção da importância do tratamento desses pacientes numa UTI e a utilização da fisi oterapia (g eral e respi ratória) vieram d e fato revol ucionar a neurotraumatologia. Este é um tema muito importante. A maioria melhora antes deste prazo. paralisias de III. Lesões oftalmológicas. D. e úlcera de córnea. Pode le var à amaurose. as medidas do FSC e as dosagens enzimáticas. Seqüelas. Aí não há indicação de DVP. Outros fatores que contribuíram para a m elhor apreciação do prognóstico. 278 . determina exoftalmo pulsátil. Hemorragia subaracnóidea ou intraventricular pod e causar u m b loqueio agud o do fluxo do líqu ido cefalorraquidiano. R ica e m sintom atologia. antidepress ivos e psi coterapia.

blogspot. 2. Picazo AR et al. c om e nfoque na lesão a xonal difusa.com Tudo isto v eio prop orcionar uma ob servação e um tratamento mais adaptados das anormalidades. Rev Cubana Cir 1987. 3 ed. High-dose b arbiturate con trol o f elevated in tracranial pre ssure in patients with severe head injury. Andrews BT et al. 5. Referências 1. Gusmão SNS. Sabe-se q ue. ou a cada dia que passa. Mangez JF et al. Head Injury.medmp3. O e xame neu rológico à admissão ve m em s eguida na p redição do futuro. e de Mes tre em Me dicina pe la UFMG. 26(1): 39-45. A dvances in Ne urosurgery. 7. Estudo a natomopatológico d o encé falo de 1 20 v ítimas de ac identes d e trânsito. Un iversité Louis Pasteur-Faculté d e Medicine de Str asbourg I — Franc e (apresentado p ara ob tenção do título d e Assistant Étranger e m Neu rocirurgia em Strasbourg. 4. Rèsultats préliminaires. Cont ribuition a l’Étude des Traumatismes de l’ Étage Anterieur de l a Base du Crâne — A Propos de 112 Ca s: Memoire n º 12 . J Neurosurg 1988. Springer-Verlag. Fra nça. Cooper PR. 6(4): 336-7. C omparison of mannitol regimens in patients with severe head i njury undergoing intracranial monitoring. 9. 279 . Sé dation par propofol à débit constant c hez le traumatisé crânien. 69: 15-23. 3. 1990: 240-4. Meixensberger J e t al. pois as primeiras fases da situação são dinâmicas. prevenindo ou limitando a extensão das lesões secundárias. Franco MM. 1 9. S mith H P et a l. Ann Fr Anesth Réanim 1987. São Paulo. Tratamiento con t iopental en do sis bajas y oxigenacion precoz en los traumatismos craneoencefalicos graves. 1993. In: B ock WJ et al. 6. C BF dyn amics duri ng hyperventilation t herapy f or i ntracranial hypertension. J Neurosurg 1986. J Neurosurg 1988. A id ade é o fato r prognóstico ind ependente qu e m ais afet a o s resultados. De fato. A partir daí. v ol. Baltimore: Willian & Willkins Company. Th e effect of i ntracerebral hematoma location on the ri sk of brainsistem compression and on clinical outcome. enquanto o TCE no idoso é um evento bastante sombrio. 1987.. melhor é o resultado. a evolução do pa ciente nos dá a confiança de um prognóstico mais acurado. 69: 518-22. as estatísticas mostram que a idade de 9-21 anos ocupa a faixa etária de melhor prognóstico. 8. ( Tese-Doutorado — E scola P aulista d e Medicina). 1993. 1991). 65: 820-4. quanto mais elevado é o índice na ECG (ou na Escala de Coma de Glasgow-Liège). Ei senberg HM et al. aparecem novos fatores de hora em hora.

11. Saunders Co. Youmans JR. vol. 4 ed.. W.blogspot. cap.66-77. Stá vale. Copyright © 2000 eHealth Latin America 280 . São Pa ulo: Livraria S antos Editora.com 10. MA.B. 1996.. 1996.3. Neurological Surgery. Ba ses da T erapia Inte nsiva Ne urológica.medmp3.

Introdução. à palpação. Ce faloematoma subpe riostal. É freqüente nas crianças. ap resenta ca racterísticas diferentes das observadas no adu lto. esp ecialmente nos lactentes. E. O tr atamento consiste na limpeza cuida dosa e s utura da ferida.Traumatismo Cranioencefálico na Criança Sebastião N. devido às freqüentes quedas de pequena altura a que as crianças estão sujeitas. às diferentes reações do encéfalo ao traumatismo e.com Capítulo 28 . à m aior plasticidade do siste ma nervoso da c riança. Contusão. C. B. O TCE em cr ianças. devido ao fa to d e se r a área d epressível e m relação à maior resistência nas bordas do hematoma. D. o tratamento é sintomático. II. que perm ite maior recuperação da função cerebral em relação ao adulto. Tr ata-se de uma coleção sangüínea e ntre o periósteo e a calota c raniana. partindo-se da supe rfície pa ra a profundidade. É tratada com o emprego de retalhos da vizinhança. s alientando-se a grande inc idência do T CE leve. Hematoma s ubgaleal. É comum sua calcificação. uma vez presente. Como no adulto. O estudo do traumatismo cranioencefálico (TCE) n a c riança ap resenta a mes ma importância já referida em re lação ao adulto. um afu ndamento ósseo. 281 . Oc orre devido a o s angramento do tecido aureolar f rouxo que existe entre a gálea (t endão p lano entre o s d ois co rpos do músculo o ccipitofrontal) e o pericrânio (p eriósteo dos ossos do crân io). Avulsão do couro cabeludo. o tratamento pode ser cirúrgico. É um sangr amento que não res peita suturas. devido ao TCE leve. o que o difere do cefaloematoma propriamente dito. geralmente a ssociada a uma f ratura. O ce faloematoma do l actente pode simular. Dependendo do gr au de deformidade.medmp3. após retirada de corpos estranhos e desbridamentos dos tecidos contundidos. e c om enxertos d e pele na a vulsão total do c ouro c abeludo (escalpo). Estas diferenças são devidas à m aior fl exibilidade do crânio d as crianças.blogspot. e. É tam bém ba stante freqüente e a presenta como maiores complicações a hemorragia e a i nfecção. por ond e passam a s v eias e missárias e a s pequenas a rtérias que p enetram no crânio. Gusmão Márcio Melo Franco Denise Marques de Assis I. devem ser realizadas radiografias para o dia gnóstico de fratura e afundamento ó sseo. pela fusão incompleta dos ossos. S. Lesões do Couro Cabeludo A. Laceração. Descrevem-se a se guir as le sões m ais f reqüentes. procurando apenas salientar as particularidades observadas nesses pacientes. quando se trata de avulsão parcial. espe cialmente. O tratamento do cefaloematoma é co nservador.

com III. nos lactentes. a e spessura da tábua ó ssea. acompanhadas por lesões da dura-máter e aracnóide. são comuns as disjunções traumáticas das suturas e a separação progressiva das b ordas da fratura. pr incipalmente qua ndo a f ratura c ruza o t rajeto da artéria m eníngea m édia ou dos seio s durais. B. em v irtude da po ssibilidade do desenvolvimento de hematoma extradural. pois o periósteo é muito inervado e sua distensão provoca dor. 282 . Afundamento. sendo necessária a penas ob servação clínic a. Complementa-se a extensão do afundamento pela tomografia computadorizada cerebral. A maioria das fraturas lineares da criança não é acompanhada por lesão do encéfalo. É o casionada po r fratur as fron tobasais (fí stula nasal) e do o sso temporal (otoliquorréia).blogspot. t repanação e levantamento ó sseo c om um descolador da d ura-máter. Grande par te d os autores i ndica o tratamento cirúrgico. A posteriori. sendo devido a traumatismo craniano no lactente. Define-se como afundamento a fratu ra cujas bordas estejam em desnível de. q ue p ode estar n a or igem dos cistos le ptomeníngeos (fraturas diastáticas). ou (b) cirúrgico: abordagem direta através de craniotomia bifrontal. indo de uma sutura à outra.medmp3. a té q ue seja des feito o d esnível. Hoje. IV. a correção cirú rgica pa ssa a ser est ética. Geral mente ele n ão est á a ssociado a graves lesões cerebrais. Tais fraturas têm resolução espontânea em cerca de três mese s. Lesões Meníngeas A. O tra tamento pode s er: (a) c línico: re pouso e m pos ição semi-sentada. O q uadro c línico é dominado pe la p erda li quórica (rinoliquorréia o u otoliquorréia) e cefaléia por hipotensão intracraniana. que consist e em incisão p róxima ao l imite da l esão. Nas crianças. O diagnóstico clínico é bem característico: o hematoma sobre a fratura é muito doloroso — sinal patognomônico —. O afund amento “ em b ola d e pingue-pongue” ocorre em crian ças com m enos de 2 ano s. a tendência é ser mais conservador. Fístu la li quórica. O diagnóstico é f eito a partir de raios X simples e palpação do crâ nio. A f ratura li near da c onvexidade está geralmente associada a o cefaloematoma e. porque a própria fratura absorve a energia do trauma. derivação lombar externa por 48 horas. pelo m enos. Fra tura lin ear. Lesões Ósseas A. o u p elo fór ceps. ant ibioticoterapia profilática (questionada por alguns autores) e punções lombares diárias. tem a tendência de atravessar um dos ossos da calota. ou à compressão da cabeça fetal contra o promontório do sa cro m aterno. pois este ti po de afundamento não se acompanha de lesão cerebral.

Os fato res fundamentais dest a entidade sã o a fra tura c om l esão da du ra-máter e a conseqüente f ormação de um c isto de aracnóide. A con cussão cerebral é ca racterizada por distúrbio t emporário d a fun ção cerebral. pela maior elasticidade dos vasos na cria nça e ausência do su lco ósseo. de ve-se re alizar observação d omiciliar. B. Lesões Intracranianas A. Ao exame físico. para onde é drenado o líquido cefalorraquidiano. Essas crianças devem ser observadas. associadas ao que classificamos como TCE g rave e que requer cuidados se melhantes aos tom ados com os adultos. incluindo-se sob este título a concussão cerebral. a lesão é cl assificada co mo la ceração c erebral.medmp3. Ex plicam-se a os fa miliares as possí veis complicações e so licita-se q ue a c riança seja d espertada a períodos re gulares. de sde q ue nã o ex istam sinais que indiquem potencial p ara agravamento. não havendo lesão estrutural do sistema n ervoso. Esta é a entidade ma is fr eqüentemente observada na c riança. Estes não a presentam grav idade e geralmente estão a ssociados a trauma labiríntico. observada mesmo nos traumatismos mínimos. V.blogspot. portanto. É a entidade anatomopatológica mais freqüente entre as decorrentes do TCE. nas primeiras 24 horas após o traumatismo. geralmente. observa-se tumoração cística sob o couro cabeludo. Assim. menos suscetível a lesões. A presença de vômitos é particularmente freqüente nas crianças. laceração e cefaloematoma) e à fratura linear. ocorrendo após o traumatismo craniano. sendo uma c omplicação das fra turas diastáticas (fratu ras qu e au mentam). O diagnóstico é feito por radiografia simples e tomografia computadorizada. Cisto leptomeníngeo. É mais raro do que no adulto. Contusão cerebral. to rnando-a. que aloja a art éria meníngea média. Consiste em uma coleção líquida entre a pia-máter e a aracnóide. Es tas duas e ntidades anatomopatológicas estão. Ela pode estar associada a uma lesão do couro cabeludo (contusão. a contusão cerebral propriamente dita e a laceração cerebral. Os p acientes p ortadores destas duas en tidades são submetidos à radiog rafia de crân io e à tomografia ce rebral computadorizada.com B. Hematoma extradural. de instalação súbita. A contusão cerebral p ropriamente dit a é definida como u m distúrbio da fun ção cerebral associado à alteração estr utural do tecido encefálico. que po de ser c onsiderada c omo uma c ontusão ce rebral e m gra u máximo. O tratamento é c irúrgico: consiste na a bertura d o cisto e n a correção das falhas dural e óssea. o hematoma extradural na criança é geralmente 283 . Q uando o corre a pe rda de continuidade do t ecido ce rebral. Ocorre nas crianças com menos de 6 anos. a qu al normalmente d enominamos TCE l eve. a cada t rês horas. Como não é prático nem possível internar todas as crianças com TCE leve.

Segundo Aicardi.com ocasionado por sangramento venoso. 284 . D. através das perfurações na aracnóide. só recentemente ocorreu significativo avanço para a co mpreensão d e sua fisiopatologia. a coleção é mantida pela passagem de liquor para o espaço subdural. se ndo que o LCR insuficientemente re absorvido p assa pa ra o es paço subdural. ela s se aprox imam das características do LCR. Por este motivo. foram abandonadas. e também pelo fato de a dura-máter estar aderida à calota. semelhante ao liquor). ape nas. co mo no adulto. ou higroma (líquido xantocrômico). consiste em amp la cr aniotomia descompressiva. os autores chamam d e hematoma (líquido sanguinolento). Hematoma su bdural ag udo. acompanhe-se freqüentemente de perfuração aracnóidea e alterações da dinâmica do LCR. em v irtude de ru ptura de u ma v eia po nte. ou hidroma (líquido claro. é d e se eng lobarem todas as entidades co m o nome g enérico d e co leção subdural do lactente. o quadro clínico pode ser mais crônico do que o observado no adulto. pois as três denominações anteriores re presentavam.blogspot. as coleções subdurais do lactente a presentam. É raro nos TCE em hematomas da fossa posterior foi observada em crianças. m as a maior parte do s São. As teorias clássicas (te oria osm ótica. O tratamento cirúrgico consist e em cr aniectomia o ccipital. instala-se uma derivação ventricular externa. Hem atoma da f ossa poster ior. As constatações eletroforéticas su gerem q ue a s alterações dinâmicas do LCR intervêm na persistência da coleção subdural. em g eral. e um fato adicional a esta hipótese é a presença freqüente de uma dil atação ventricular e videnciada pela to mografia c omputadorizada. A importância das perturbações d inâmicas da c irculação do LCR fo i e videnciada durante as d erivações externas das coleções subdurais. no es tágio inic ial. e xtra e su bdural. em 1668 —. geral. m as a par tir do décimo dia.medmp3. segu ndo o aspecto do líquido. Estas a lterações levariam a o desenvolvimento de um a h idrocefalia. Trat a-se de c oleção líquida pericerebral que. quando há hidrocefalia aguda associada. E. É raro n a criança. C. O nov o enfoque fi siopatológico al terou significativamente a conduta terapêutica. o a specto e volutivo de um m esmo processo. em vista d a mod erna concepção fi siopatológica. que mostraram que as características do líquido drenado se aproximam progressivamente daquelas do LCR. O diagnóstico e o tratamento seguem as mesmas normas aplicadas no adulto. A tendência a tual. teoria das he morragias repetidas e teoria vas cular). Assim. O d iagnóstico é obtido a partir d a tomografia computadorizada. ou um pouco mais t arde. O tr atamento. as c aracterísticas do sor o. Admite-se atua lmente que a col eção sub dural. acompanhando g eralmente a s grandes contusões cerebrais. que se p ropunham a explicar o m ecanismo d e formaç ão e ma nutenção das co leções subdurais do lactente. Co leção subdural do lac tente. Embora esta patologia seja conhecida há bastante tempo — a primeira descrição foi feita por Thomas Willis.

e a tom ografia computadorizada de cr ânio é fundamental para a sua confirmação. costuma ser hemisférico.blogspot. O diagnóstico é baseado na c línica. 285 . pode levar a um edema cerebral verdadeiro. o segundo. (b) LA D moderada — c oma traumático co m mais de 24 ho ras.medmp3. ou sej a. ma s c om s inais de comprometimento d e t ronco cerebral. “hiperemia”. levando a u ma vasodilatação dos vasos cerebrais e conseqüente aumento do volume sangüíneo cerebral. O BS pod e ser agudo ou ta rdio. foca l ou generalizado. no pedúnculo cerebelar superior. por meio de punções subdurais repetidas. t ensão d a fontanela e hipotonia. gânglios da base ou região periventricular e ausência de massas intracranianas traumáticas. Brain Swelling (BS ). graças à facilidade de se realizar uma tomografia computadorizada cerebral nos serviços de pronto-socorro. macrocefalia. O diagnóstico à to mografia c erebral se c aracteriza pela ausência d e sul cos ce rebrais. Trata-se de uma lesão cerebral proveniente do mecanismo de aceleração-desaceleração. devido à cronicidade e à tendência de ela se reformar. Swelling nã o é sinônimo de edem a cer ebral: o primeiro se caracteriza pel o aumento de sangue in travascular. seguida de coma por não menos de seis horas e recuperação variável após. onde encontramos: pequenos pontos hemorrágicos no corpo caloso. O diagnóstico é realizado por meio da tomografia computadorizada. Pode ser graduada e m: (a) LAD le ve — coma d e 6 a 2 4 h oras. foi progressivamente ab andonado e. an orexia. Não sendo tratada precocemente. tão comum no s acidentes autom obilísticos. Esta importante enti dade clínica é cada vez mais diagnosticada. o objetivo do tratamento é drenar a coleção subdural de forma progressiva e prolongada. (c) LAD grave — coma c om mais d e 2 4 h oras. Lesão Axonal Difusa (LAD).com O q uadro clínico compreende v ômitos. o tratamento tradicional. a coleçã o subdural do lactente pode ocasionar o surgimento de crises convulsivas. a d renagem in terna at ravés da derivação subduroperitoneal to rnou-se o m étodo terapêutico d e escolha. sem si nais d e d isfunção do tronco cerebral. Brain swelling é provocado por u ma reação vascular induzida pelo trauma. Trata-se de um fenômeno que pode acompanhar qualquer trauma craniano. A to mografia computadorizada vem demonstrando a eficácia desta técnica terapêutica a partir de exames de controle que evidenciaram progressiva redução da coleção subdural. Tendo em vista a m oderna concepção fisiopatológica. P or defi nição: p erda d a c onsciência ime diata ao trauma. e o BS passa a ser mais grave do que o próprio hematoma. F. pelo au mento de ág ua extravascular no cérebro. Se esta reação persiste. G. Quan do e m associação com um hematoma subdural agudo. atualmente. Assim. espaços subaracnóideos e de ventrículos cerebrais. drenagem através de trepanação e cr aniotomia c om r essecção das me mbranas.

medmp3. Considerations é tiologigues. As les ões são ca usadas por m ecanismo de aceleração-desaceleração. 5. I. 2. Bailliére et Fils.com H. Étude experimentale sssde l’hidrodinamique des valves e son aplication clinique.blogspot. Gusmão SNS. Thése Méd Strasbourg. Arch Française Pediatre 1971. A qui está um assu nto difícil de s er e xposto em est atísticas. 23: 180-6. Referências 1. 1978. A suspeita d iagnóstica deve o correr principalmente em casos de traumas “banais” com fratura de crânio em crianças de baixa idade. a propos d e 60 observations. 3. 6. Paulo) 19 65. Os sinais encontrados são: hemorragias retinianas e hematoma subdural. Houdart R. 1962. na maioria das vezes. These Méd. a criança fica vulnerável a este mecanismo acima descrito. pass a de spercebido pelos s erviços de u rgência o u é encoberta pe los familiares a situ ação real da l esão da crianç a. T raumas pe netrantes do cr ânio. p ois. Tr aumas cranianos por projéteis de arma de fogo. devido ao precário desenvolvimento da m usculatura cervical. Matge G . vemos c rianças ta mbém a gredidas pelo me io. Então . Arq Neuropsiquiat (S. Conseqüentemente. Pédiatrie 1972: 27-127. 286 . Traumatismos Crâniens. Almeida GM. Gouttiere s F. que não consegue sustentar a cabeça. Estima-se q ue ce rca de 10 % das le sões em crianças abaixo de 5 anos de idade sejam de etiologia não-acidental. A violência nas grandes ci dades é c ada ve z m ais freqüente. A maioria das crianças agredidas com trauma craniano admitidas em h ospitais tem menos de 1 ano de idade. Strasbourg. 1979. Jo annard A. Fraturas cranianas em crianças com diástase progressiva das bordas ó sseas e h erniação de conteúdo in tracraniano. C ontribuition à l ’étude d es é panchements s ousduraux du Nourrisson. 28: 232-47. Paris: J. Bo rge M et al.B. évolu tives. Rambaud P. A buso infantil. O tratamento de tais injúrias vai depender de cada caso. Co llections sou s-durales du Morrison. Ai cardi J. Chama-se a isto Shaken Baby Syndrome. 4. Barros NG. quando a cr iança é literalmente “sacudid a”. agressões por arma branca ou outros instrumentos contundentes e lesões d ecorrentes de ac identes a utomobilísticos já não são m ais exclusividade dos adultos. diagnostiques thérapeutiques. Les épanc hement sous-durax du Nourris on.

Stroobandt D. Head Injuries in th e Newborn and I nfant. Laterre C. ed. Neurochirurgie 1978. Head Injury. 9. ed. Raimondi AJ. 1986. Cooper PR. 8. Copyright © 2000 eHealth Latin America 287 .medmp3. C houx M. Pathogénie des épanchements sousduraux persistants du morrison. Di R occo C. Springer Verlag. 1987.com 7. Evrard P.blogspot. Williams & Wilkins. 24: 47-57.

materiais para suste ntação e cole tes pa ra imobilização temporária. seguindo-se as quedas de alturas. seguindo-se as da coluna lombar. As les ões s urgem qu ando a fo rça q ue as produz ultrapassa a a mplitude máxima de movimento de cada segmento da coluna v ertebral.com Capítulo 29 . compressão e rotação. sempre que possível. as lesões óss eas sã o m uitas vezes múltiplas e associadas a fraturas de costelas. extensão. Introdução. Os mecanismos são os de flexão. el e deve ser c arregado sobre uma tábua ou maca rígida. e geralmente le vam à paralisia completa a baixo do nível da l esão. uma ou duas para cada um destes segmentos: membros i nferiores. devido à gr ande mobilidade destas regiões. sendo às vezes ag ravados por não terem sido reconhecidos ou por conduta inadequada. na maior im obilidade possível. s endo c onsiderado o deslocamento lateral d as m assas laterais de 288 .medmp3. As l esões da coluna t orácica requerem for ça muito intensa. O grande avanço surgido no tratamento deveu-se ao desenvolvimento de técnicas de tração e f ixação c irúrgicas.blogspot. II. tórax co m membros s uperiores e c abeça com pescoço. devendo ser evitados (Figs. os mergulhos em local raso e projéteis de arma de fogo. O paciente politra umatizado. quadril. Aproximadamente 8 0% dos traumas da c oluna cervical resultam d a c olisão do c orpo em movimento contra um o bjeto est acionário. sendo importantes a s m edidas preventivas. deve s er transportado em dec úbito dorsal ret ilíneo ou com pequena extensão da coluna. Os TRM est ão entre as ca usas mais comuns de morte e se qüelas sérias após traumatismo.Traumatismos Raquimedulares Odilon Braz Cardoso I. impedindo a pr ogressão da l esão neural e permitindo a m obilização de um pac iente c uja coluna tornou-se instável (deslizamento na articulação) pelo trauma. O tra umatismo d ireto s obre o vértice d o crâ nio pode e xercer p ressão so bre as massas la terais do atlas. cuja combinação determina o resultado da lesão. As causas mais comuns são os acidentes de trânsito (cerca de 50%). por várias pessoas. devido à r igidez d as es truturas ósseas de ste s egmento. c om c onseqüentes hiperflexão e hiperextensão da c oluna. ou aquele no qual s e s uspeite de T RM. Os mo vimentos d e flexão são os mais perigosos. que se correlacionam com as estruturas anatômicas e com os vários níveis da coluna vertebral e da medula espinhal. Para ist o. Fisiopatologia. q ue de vem se r in iciadas c om o tra nsporte do paciente do local do acidente p ara o hosp ital. c omo se estiv essem “esticando” o paciente. As lesões mais comuns são as da coluna cervical. Nela s. levando a d anos ligamentares e/ou ósseos. Os pacientes com paraplegia ou tetraplegia já instalada g eralmente têm resultado precário. Os traumatismos raquimedulares (TRM) consistem em lesões causadas por golpes sobre a coluna vertebral com acometimento da medula espinhal e/ou de seus envoltórios. Os que sus tentam os m embros inf eriores e a cabeça devem exercer a lguma tração. 29-1 e 29-2).

As fraturas sacrais são geralmente estáveis com fixação externa (gesso). cu ja preservação (p reservação sacral) indica l esão medular incompleta. s em que e le ve ja. devido à grande largura do canal espinhal neste local. s endo e stimulada c om uma agulha . Às vezes. um distanciamento superior a 3. re velando medula espinhal microscopicamente n ormal. perguntando-lhe a direção tomada. notam-se sinais incompletos de contusão e hemorragia parenquimatosas. já que a obstrução de uma artéria pode reduzir. freqüentemente leva à diminuição da dor e da te mperatura nos se gmentos sacral e l ombar a ntes do t orácico.medmp3. Diagnóstico. Não e xiste re lação direta e ntre o déficit neurológico e a le são histopatológica da me dula espinhal traumatizada. Todos os pacientes politraumatizados devem ser examinados quanto às movimentações dos membros superiores e inferiores. com as raízes nervosas lombares e sacr ais. Caso haja fratura em algum destes. 289 . com os dois envolvidos no meio. que são as re ferências a natômicas nos tra umatismos n este níve l. considerada normal. S uspeitando-se de algum déf icit. o que sugere um m ecanismo is quêmico. em pacientes com lesão clínica completa. o d eslocamento de du as v értebras ad jacentes a cima de 3. e ocorrem casos de pacientes com síndrome c línica incompleta da p orção a nterior da m edula. pede-se a o paciente pa ra movimentar apenas os dedos das m ãos e dos pé s. 5 mm entre os lados p óstero-inferior da vé rtebra s uperior e p óstero-superior da vér tebra inferior indica ruptura ligamentar. ou praticamente abolir. devido à distribuição das fib ras neste trato . III. a movimentação de um membro. Na fratura C2-C3 (“fratura do enforcado”). esta região deve s er te stada quanto à s ensibilidade. Este ângu lo é estabelecido estendendo-se as linhas horizontais das superfícies inferiores de quatro corpos vertebrais. com instabilidade da articulação neste nível.com mais de 7 mm indicativo de r uptura d o li gamento tra nsverso. e assim p ode lev ar a erro no diagnóstico do nível de acometimento. para comparação.5 mm ou uma angulação maior do que 11º ind ica rup tura ligamentar significativa. conseqüente As le sões ao n ível da ju nção atlantoaxial ge ralmente nã o causam déficit n eurológico. No nível da L2 termina a medula espinhal. simulando uma paresia ou paralisia. ou outro impedimento.blogspot. As arteríolas qu e irrigam as colunas anteriores da medula (trato corticoespinhal) são terminais. Examinam-se o abdômen e a pe lve. ao contrário do que ocorre no nível torácico. A compressão do trato espinotalâmico lateral. onde a medula ocupa quase todo o canal. Exam inam-se tam bém os pulsos arteriais periféricos. movimentando-se os dedos do paciente para cim a e pa ra baixo. De C3 a T1. te stando-se também os re flexos t endinosos e cutâneos. acima da região lombar. considerando que um a injúria abdominal pode levar o paciente a e vitar usar membros inferiores. Os cordões posteriores serão avaliados pelo exame da propriocepção. Testam-se também a s r egiões genital e perianal. e o m esmo é feito com uma região em n ível superior.

Po rtanto. Quando há lesão d a c oluna lo mbar o u torá cica. especialmente motor. Para detalhes da inervação. espondilose. porque nesta as margens são lisas. O nível da fúrcula esternal corresponde às raízes de C 4. freqüentemente n ão v isualizados nos e xames d e r otina. 290 . o d os mamilos. Instabilidade indica lesão de ligamentos e/ou facetas articulares. ser visto e palpado. Deve-se anotar o nível da lesão com a ma ior precisão po ssível. nos quais não é possível verificar se há ou não déficit neurológico. e as re giões genital e pe rianal. hipopl asia do processo odontóide. Nos pacientes cujo trauma não parece justificar o grau do déficit neurológico encontrado. Realizam-se ra diografias em AP e late ral do segmento s uspeito. IV. Todos os politraumatizados em coma.). lembrar a possibilidade de doença prévia não reconhecida. Se a lesão não for bem-visualizada. o um bigo. para esclarecimento da existência. compressão. extensão ou sugestão quanto à natureza da lesão. A instalação imediata sugere contusão. to rácica ou lo mbar pode ser a ún ica manifestação de le são importante da coluna vertebral. as outras. assim. para excluir tal possibilidade. lâminas e p rocessos a rticulares. associada (m ieloma múltiplo . e para observação da evolução clínica. A redução do nível de acometimento sensitivo indica melhora correspondente.com Deve-se colher u ma história cronológica do d éficit (im ediato. recorre-se aos livros sobre exame neurológico. verificam-se paresia dos membros do lado da lesão (trato corticoespinhal cruzou-se na decussação das pirâmides) e diminuição ou abolição das sensibilidades térmica e dolorosa do lado oposto (cruzam-se na m edula.medmp3. às raíz es sacras. diferenciando-se da ausência congênita de sua fusão. próximo a ca da nível). Nos c asos de hemissecção medular la teral ( síndrome de Brown -Sequard). que c onsiste e m ra diografias la terais c om f lexão e e xtensão cuidadosas da coluna. para visualização do processo odontóide. pelo menos em lateral. a T10. malformação da junção craniocervical etc. a T4. principalmente na região cervical. é p reciso obter da dos da incidência transoral. devem ter sua coluna cervical radiografada. que pode. acrescentando-se a incidência transoral no caso da coluna cervical. A do r na s re giões ce rvical. t uberculose ou metástase vertebr al. para indicar o seg mento a ser sub metido a exame complementar. a ntes do estud o din âmico. A compressão da medula pelo processo odontóide fraturado pode ocorrer na posição de flexão e desaparecer na exten são. a ra diografia deve ser feit a co m um auxiliar puxando os membros superiores em direção aos pés. Radiologia. As fraturas do processo odontóide têm margem irregular. A existência ou não de instabilidade (luxação com a movimentação) é verificada pelo estudo dinâmico. p rogressivo ou tardio). Este quadro é m ais comum em lesõe s penetrantes (projéteis ou faca). lin foma. A TC é in dicada especialmente pa ra le sões envol vendo os elementos po steriores: fraturas do s p edículos.blogspot. recorre-se ao recurso da tomografia axial computadorizada (TC) ou à ressonância nuclear magnética (RM). que são os elementos re sponsáveis p ela es tabilidade da c oluna v ertebral. Para visualização da porção inferior da coluna ce rvical. freqü entemente torn a-se desnivelado o processo espinhoso correspondente.

e. ou colar 291 . pod em-se usar sacos de areia do s lados d a cabeça. Tratamento. puxando-se o membro deste lado para baixo. A TC e a RM podem revelar fragmentos de disco e de cartilagem dentro do canal espinhal. A mielografia po de ser satisfatória p ara detectar engastamento no fo rame intervertebral. Isto à s v ezes só é evidenciado qu ando é aplicada u ma tração long itudinal so bre a colu na. V. bem como pela fratura ou p elo deslocamento da v értebra. A hér nia de disco p ode ocorrer c om ou se m fratura. a fratura d o c orpo ve rtebral us ualmente c ausa ruptura d os ligamentos posteriores e pode preservar o ligamento longitudinal anterior. que vão pelos cordões posteriores). em prega-se a “posição do nadador”. A ruptura dos ligamentos posteriores é evidenciada nas radiografias na posição lateral pelo alargamento do espaço entre os processos es pinhosos. principalmente quanto à coluna. Quando a le são da coluna cervical in clui o deslocamento bilateral ou a subluxação e ntre os pr ocessos articulares. As incidências oblíquas direita e esquerda são importantes nos casos de lesões radiculares. é necessária a TC ou a RM para visualizar o início da coluna torácica. A a mpola do a parelho deve se r inc linada.medmp3. podendo causar a racnoidite. Dirige-se em segui da o foco perpendicular à porção i nferior da colu na cervical do outro lado. p rincipalmente n as lesões dorsolombares. com o paciente imobilizado. avaliando a presença e a extensão da compressão radicular. As ra diografias devem ser i niciadas pela incidência lateral. inje tando-se 10 m l de Iopamirom® 200 mg três horas antes do exame (especialmente indicado nos déficits parciais ou progressivos).blogspot. Usam-se 20 ml de IopamironØ 300 mg. m ielotomografia.com Em p acientes m usculosos ou obesos. Às vezes. g eralmente i rreversível. est endendo-se um dos membros superiores abduzido a 180º . c om manifestações equivalentes a u ma compressão ou secção da m edula. pa ra v isualizar o s for ames de conjug ação. tornando a radiografia n esta cond ição necessária para o diagnóstico seguro do estado do ligamento posterior. Uma piora espontânea do paciente nas primeiras horas ou dias pode ser devida à progressão do edema. se necessário. elevando-o acima da cabeça. A presença de síndrome anterior da medula é indicação para TC ou RM (déficit motor com preservação do tato e da propriocepção. de ve-se v erificar o pos icionamento d o paciente. as f acetas articulares e os p edículos vertebrais. p ara imob ilizá-la. A presença de sangue no liquor torna es te pr ocedimento de ris co. também visualizados pel o emprego de co ntraste radiológico in tratecal. Inicialmente. hematoma o u f ragmentos ós seos. que é u m processo inflamatório re acional. ou de suas pa rtes. colocando-se o filme d este lado. e não o paciente. bem como os TRM com recuperação len ta ou p equena após u ma ou du as semanas. como já descrito.

se possível dentro das primeiras oito horas do tra uma. Nestes casos. resulta em herniação desta a través da incisão d a dura-máter. inicia-se uso de Solumedrol®. co m rup tura dos liga mentos post eriores e e vidência de compressão anterior. esôfago. será dirigido anterior ou posteriormente. c onforme se fizer ne cessário. sendo requerida foraminotomia seguida de a rtrodese p or v ia pos terior. EV.com cervical de Miami J ou Philadelphia. No deslocamento unilateral da faceta articular cervical. inst ala-se tração t ransesquelética biparietal com aparelho de Gardner sob anestesia local (Fig. Quando ocorrer fr atura-luxação com lesão m edular completa. tendo por base fix a a porção c audal da coluna. a tração parietal pode ser mantida com 2 kg por mais uma semana. co m artrod ese e fi xação co m p laca e p arafusos. de 8/8 horas. Havendo luxaçã o ou instabilidade da c oluna cervical. na fase aguda. VO. até 24 horas após o trauma. concomitantemente à verificação do estado geral e das demais lesões existentes (arterial. c om au mento do dano. d evido a problemas respiratórios. que sustenta o peso. au mentando-se g radativamente o peso da tra ção. diluída em 20 ml de água destilada. 29-2). e em seguida à d escompressão por v ia an terior. para estabilização do estado geral. c om fragmentos ó sseos ou disca is comprimindo a m edula. aumentando-se até um máximo de 2 0%. O sentido da cordinha da tração. Podem-se usar 5 mg de Diazepam®. Havendo déficit. 29-1). Quando a lesão medular cerv ical fo r parcial. E V. É d ifícil a re dução po r tração. de 8/8 horas. Após as c irurgias de fusão da coluna cervical. faringe etc. traquéia. a ci rurgia de fix ação será realizada após cerca de quatro semanas. sem lesão óssea signif icativa. A cirurgia de descompressão da medula edemaciada. geralmente há compressão da raiz no fo rame i ntervertebral correspondente. até a instalação da Halo-Colete de couro de carneiro. Di ariamente são feitas radiografias na posição lateral. fazem-se apenas a descompressão e a artrodese por via anterior. A eficácia clínica desta medida é difícil de ser verificada. após te r s ido reduzido pela tra ção parietal. para verificação da evolução do alinhamento da coluna. Inicia-se a tração com 10% d o pe so corporal d o pac iente. a dministra-se um a am pola de c imetidina (Tagamet®). Dose de ataque = 3 0 mg/kg. de hipotensão e necrose de pele anestesiada. Havendo preservação dos ligamentos posteriores. Os pacientes te traplégicos comumente não toleram o colete H alo-Colete. e por i sto não é in dicada. que é mantida por três meses (Fig. indica rompimento de ligamentos. venosa.4 m g/kg de 1/1 h ora nas próximas 4 8 horas. como miorrelaxante. estes devem s er ret irados na a dmissão d o paciente. Se a 292 .blogspot. Atualmente. ou apenas à descompressão via anterior. conforme a luxaçã o se ja posterior ou a nterior. deve-se usar o colar cervical. Nos casos de lesão dire ta sobre o ar co dorsal. e manutenção 5. e é m ais bem estabilizado com artrodese por via p osterior. após a traç ão esquelética o paciente deverá ser submetido à artrodese por via posterior. tem -se pr eferido a penas im obilização pelo Halo-Colete por t rês meses.medmp3. Sim ultaneamente. que é muito inferior quanto à estabilidade que imprime. O des locamento de f acetas articulares.).

Nestas. sem luxação. o defeito resultante deverá ser preenchido com retalho ósseo ou um suporte de m etilmetacrilato. Na s lux ações de C3 a T1 . seg uida de cirurgia: amarilho entre as lâminas C1-C2 com fios de aço e art rodese interlaminar C1-C2 com fragmentos de osso ilíaco. de fácil acesso e de dimensões ideais. fusão C1-C2 seguida da fixação pelo halo. c oloca-se o colar cervical. sem lesão ou com pequeno dano medular. O fio de aço se parte. As f raturas do pr ocesso odontóide descobertas ta rdiamente. a cirurgia deverá ser feita o mais brevemente possível. ou. e. Halo-Colete. sem luxação ou instabilidade. A fratura do arco de C1 (Jefferson) é tratada após alinhamento. no mínimo. nas luxações com imbricação das facetas. são tratadas como a an terior. indica-se o colar cervical. após seis meses. incl usive reposi cionando-o até mais duas ou três vezes. estendendo-se de um nível vertebral acima a u m nível vertebral abaixo do corpo vertebral esmagado. Quando surge cifose. Na subluxação sem evidência de fratura após tração e re dução. A fíbula é o melhor doador. redução cirúrgica via posterior com artrodese. sendo d esnecessário e perigoso aumentar a tração para desfazer a luxação. A fratura do corpo do á xis é tratada da mesma maneira. seg uida de artrodese via po sterior. se reluxar. mas tem sido usado apenas o halo. e as p ontes óss eas é q ue promovem a soldadura def initiva d a articulação (a rtrodese). estando estável. e apenas após falharem estas tentativas. A luxação C1-C2 sem fratura (lesão do ligamento cruzado) e as fraturas da base do processo odontóide s ão s ubmetidas à tração parietal p or. Quando um ou mais corpos vertebrais são removidos. com instalação de Halo-Colete por 12 semanas. neste nível.com tração não redu zir o de slocamento em duas se manas. cirúrgica. se o paciente tiver mais de 60 anos. retira-se o Halo e faz-se artrodese via posterior. p or via transoral e. Du rante o ato cirúrg ico. durante dois meses. tem-se indicado apenas Halo-Colete.medmp3. com peso não superior a 2 kg. fazer fusão cirúrgica via posterior. deve-se fazer radiografia para c onfirmar o n ível vertebral. após tração não superior a 2 kg de peso. Aquelas m aiores do que 30 % ou c om i nstabilidade à prova funcio nal serã o 293 . à fusão via po sterior d a primeira e segunda vértebras cervicais. tão logo se o btenha o al inhamento da coluna através da tração.blogspot. pois o processo e spinhoso de C 7 pode s er confundido com o de T1. p rocede-se ent ão à redução ab erta. após duas sem anas. devido à grande largura do canal espinhal e à proximidade do bulbo. Nas fraturas da ponta do odontóide. ou im ediatamente. C3 a T1. faz-se a prova f uncional em flexã o. indica-se apenas o uso de colar cervical. Até a colocação do halo o paciente será mantido em tração com Gardner ou com a própria coroa do halo. c om compressão m edular. Nas fraturas do corpo menores do que 30%. serão submetidas à rem oção deste e à do arco da pr imeira vértebra ce rvical. Atualmente. quando esta tentativa falha. Nas fraturas cervicais baixas. e freqüentemente o processo espinhoso de C3 está completamente sob o de C2. e nas de seu corpo. As f raturas com inutivas d o c orpo ver tebral maiores do q ue 50% são indicação para ressecção deste por via anterior e encaixe de um retalho cortical da fíbula ou crista ilíaca. será in stalado o Halo-Colete. Nos caso s de co ntusão com sí ndrome cen tral d a m edula (diminuição maior de força nos membros superiores do que nos membros inferiores) ou fratura do processo laminar ou do espinhoso. u ma sem ana. As fraturas de C2-C3 (“fratura do enforcado”). t em-se usado Halo-Colete por tr ês meses. aproximadamente. com f ratura bilateral dos pe dículos de C 2 e su bluxação a nterior de C 2 sobre C3.

As artrodeses são f eitas por via posterior. exi gindo a penas re pouso no leito por quatro semanas.blogspot.com submetidas à artrodese anterior com fixação a través d e p laca e parafusos nos cor pos vertebrais acima e a baixo da lesão. necessitando de imobilização em hiperextensão. VI. mas. se lesam o arco posterior. e por via anterior intercorpo vertebral. A l aminectomia é d e u so mais r estrito. e com fragmentos no canal espinhal. quando há preservação desses ligamentos. As desc ompressões po r le sões t orácicas o u lombares d o corpo ve rtebral devem ser feitas por via a nterior. Cuidados. Pa cientes com fraturas lateral ou póstero-lateral. o u a rtrodese v ia posterior. são candidatos à descompressão póstero-lateral. fusão e instrumentação via posterior. com corpo vertebral praticamente preservado. 294 . deverá ser fe ita a fu são po sterior com instrumentação. Quando acometem também a porção posterior do corpo vertebral. podendo s er f eita un i ou bilateralmente. d evem ser consideradas a redução cirúrgica e a fixação interna. quando a des compressão poderá s er possível por c ostotransversectomia. se ndo e sta via de ac esso m uito limitada à porção anterior do corpo vertebral. se tardia. Se a TC mostrar fragmentos no canal espinhal. A fratura das porções anterior e posterior do co rpo vertebral leva à c ompressão m edular e é instável. p edículos e porção po sterior do corpo ve rtebral) e é t ratada por i mobilização em e xtensão por quatro sem anas. quando há rompimento do complexo ligamentar posterior. necessitando de descompressão p or v ia an terior e fusão p or via posterior. se a le são for incompleta e e stiver progredindo a despeito de redução e estabilização. A fratura torácica po r compressão-flexão d a po rção anterior do co rpo v ertebral é tra tada com órtese (gesso) em hiperextensão por quatro semanas. pois. Na subluxação c om deslocamento anterior d o c orpo v ertebral. com limitada laminotomia e e xcisão do pedículo. são potencialmente instáveis. e sua vantagem é n ão trazer instabilidade. T1 e T2 sã o abordados por via sup raclavicular. e T3 e T4. Se ho uver evid ência d e compressão da medula p or es quírula ós sea ou disco herniado. o que ocorre com a lam inectomia. necessitando de fusão e fixação via posterior. e apenas se estas lesões forem intramedulares ou posteriores. a descompressão deverá ser precoce. por au mentar a in stabilidade d a c oluna. e. exceto quando a penas um níve l f or a cometido. p rocede-se à d iscectomia e/ou corpectomia anterior com artrodese pela técnica de Smith Robinson. Está indicada nos caso s de hematoma epidural (raríssim o) e p ara corpo estranho no ca nal espinhal ou lesão penetrante. se houver maior rompimento de ligamentos (visto maior distanciamento nos raios X em flexão e ex tensão em lateral). As fr aturas to racolombares e nvolvendo me nos de 50% da porção a nterógrada do c orpo vertebral são e stáveis.medmp3. lâminas. e. artrodese por v ia posterior (in strumentação d e Harrington Luque). o osso estará sólido e esclerótico. As fra turas com deslocamento lateral são instáveis e subm etidas à redução cruenta c om estabilização por técnicas de fixação in terna. são muito instáveis. p or via póstero-lateral (co stotransversectomia). se houver instabilidade. A fratura lombar por flexão-distração (ou “do cinto de segurança”) resulta da expansão dos elementos posteriores ( processos e spinhosos.

e post eriormente irá tornando-se espá stica. morna. IM ou EV. à form ação delas. sabor n eutro. Se persistir a es tase. com as alterações tróficas d a reg ião p aralítica. a pa rtir daí. para não lesarem a pele. co m u ma c olher de sopa de fa relo d e trigo (Fibrapur®. reiniciando-se a se guir a dieta. O manuseio da sonda deve ser delicado. receita-se um comprimido de Dulcolax® de 12 /12 hor as e. a urocultura e o antibiograma. A parali sia é i nicialmente flácida . e de 2-4 litros de l íquido por dia. O ri sco de infecção será dim inuído com a acidificação da urina.000 ml de solução glicerinada a 12%. Não deixar plástico em contato direto com a pele. m uito flácida (les ão d a cauda eqüina) ou muito e spástica não desenvolverá o e svaziamento automático. abrindo-a de 4/4 horas por 15 minutos para treinamento do automatismo vesical. O s istema de drenagem deverá ser sempre estéril. de 2 /2 horas. com uso de 1 g de vitamina C. sendo cobertas com tintura de Benjoim ou similar. pode ser benéfico o uso de anabolisantes. O colchão d’água deve ser usado apenas nos casos de escaras já instaladas e de m á evolução. com tendências às posturas fixas em flexão. O pac iente de ve ser mudado de de cúbito.medmp3. desde o início. com os an tibióticos a propriados. com pressão s uprapúbica). A atividade reflexa começa a d esenvolver-se após um mês. Os lençóis de algodão e claros devem ser mantidos secos e bem estendidos. para evit ar l esão d a u retra. VO) ou 15 mg de propantelina (Pro-Banthine®). a cicatrização fi ca prejudicada. Pode-se evitar o peso das roupas de cama sobre o paciente. de 8/8 horas. para o que será necessário cist ostomia temporária. te nta-se o es vaziamento da bexiga c om m anobra de Cre dê (massagem. q ue é deixada ab erta.5 mg d e atropina (Sulfato de Atropina®. apenas. po is. conforme a clínica. Os pés deverão ser f ixados em ângulo reto. cristas ilíacas e c otovelos). Em caso de estase gástrica. à noite. A dieta deve ser rica em fibras vegetais. que podem i nclusive levar à contaminação da bexiga urinária. pois os demais se tornam enjoativos) após o alm oço e o jantar. Devem-se proteger (acolchoar) as proeminências ósseas (tornozelos. Os pacientes tetraplégicos d evem ficar e m jejum nos primeiro c inco dias (íleo paralítico tem porário). após 10 d ias. Os membros inferiores devem ficar estendidos e. As infecções devem ser trat adas log o que percebidas. progressivamente. Se houver sudorese excessiva. VO. a plicar um a am pola d e metoclopramida (PlasilØ).blogspot. administra-se 0. A bexiga inf ectada. devido à im obilidade à qual os pacientes são submetidos. joelhos. para evitar a retração do tendão-de-Aquiles. já que leva. com o uso de arcos. Nã o parecem ser au xiliares as medidas de la vagem v esical co m solu ção anti-séptica ou so ro fisio lógico. mesmo sob traç ão. trocando-a semanalmente. sacro. Após cinco dias de const ipação int estinal. e as fístu las sã o d e d ifícil fec hamento. Não se pode lavar e reutilizar a sonda simplesmente. A p erda de albumina pod erá ser importante quando surgem escaras de decúbito. de 12/12 horas. tomar o lí quido da ampola. Áreas d e avermelhamento e d e p erda de epiderme são pro tegidas. quando em decúbito late ral. A quantidade de leite não deve ser muita. 295 . l avagem intestinal com 5001. diariamente. e . c om o de baixo f letido e com um trave sseiro e ntre os joelhos. instala-se sonda nasogástrica. Pode ser ne cessário supl emento vitam ínico ou protéico. podendose u sar t alco.com Os pacientes tetra ou paraplégicos agudos devem manter sonda vesical de demora fechada. O paciente deve ser lavado e bem-secado. devido ao aumento do risco de cálculo urinário. às vezes. Quando a perda protéica ou o emagrecimento forem acentuados.

Complicações. podendo despertá-lo durante o sono. A bexiga espástica pode ser melhorada pela secção seletiva das segunda 296 . VII. ex. é bo a norma aguardar cinco semanas nos casos de tetraplégicos e três semanas. O tratamento consiste em fisioterapia por toda a vida. As mais comuns devem-se às infecções urinárias.com Freqüentemente. visando à p revenção d e retrações tendíneas com fixação das articulações em posições viciosas. s er li mpas c om água e Soapex® ou sabonete co mum e depois revestidas c om açúcar c ristal e pomada de PVPI (Povidine m anipulado) ou Iruxol® tópico po r alguns di as. segundo várias séri es publicadas. já que os ligamentos ro mpidos geralmente n ão se r econstituem. pode ser necessário retalho cutâneo. be m como os c uidados d e p osicionamento. As fístulas liquóricas que não estão regredindo devem ser tratadas cirurgicamente. A f isioterapia deve s er iniciada l ogo a pós a estabilização do quadro geral do paciente. recorre-se ao uso d e m edicação a ntiespasmódica de ação medular (Lio resal® ) e/ou diazepam como m iorrelaxante. As úlceras já i nstaladas devem te r o tec ido necrótico rem ovido. em pacientes c om s ecção m edular c linicamente c ompleta. Só colar e sparadrapo a uma ce rta distân cia da pe le danificada. recorre-se à m ielotomia l ongitudinal em T (d e B ischof). VIII. eleva-se a cabeceira do paciente. c om o uso de lu vas de borracha. Ap esar disso.blogspot. Deve-se e vitar a traqueostomia. às n eurotomias p eriféricas. Em caso de dispnéia. Vaporização por 20 minutos de 3/3 horas. nos de paraplégicos. E ventualmente. mesmo no lei to. abaixamento do nível de acom etimento se nsitivo) após as prim eiras 24 horas n ão se recuperar am. se guida de tapotagem e as piração de s ecreções. Os pacientes cujo déficit neurológico não apresentou melhora alguma (p. Alguns casos dev em t er acompanhamento após o traumatismo. Quando es tas m edidas não dã o resultado sat isfatório. são capazes de regeneração. quando não divididas. se necessário. para se diagnosticar uma instabilidade tardia. As lesões da cauda eqüina são m ais passíveis de recuperação e. Prognóstico. trocando-se d iariamente o curativo. A falha n o di agnóstico de um a instabilidade leva à le são pr ecoce ou tardia. A perda d a ere ção ou o esvaziamento reflexo da b exiga pode trazer incômodos. caso isto não seja suficiente.. pneumonias e às escaras de decúbito.medmp3. u sa-se a retira da reg ular m anual da s f ezes. podendo ocorrer o fenômeno de contração involuntária e súbita (“contração em massa”) dos membros inferiores o que incomoda o paciente. A paral isia inicialm ente flácida é substituída nos meses seguintes por paral isia es pástica definitiva. re alizando-se avaliação u rológica antes. ou à DREZtomia.

o esperma será c olhido. que sai do ap arelho-pinça. colocando-se a cordinha. distúrbio da regulação térmica e hipotensão postural. Podem ocorrer cá lculo renal o u ves ical. m ais antigo. A esf incterotomia po de m elhorar o s si ntomas. Aí será fixado (“aparafusado”) o aparelho-pinça de tração. untada com pomada de antibiótico. feito um cadarço. na horizontal. O uso c ontínuo da s onda é m ais propenso a in fecções. O co ito pode m uitas v ezes ser c onseguido. Eventualmente. Já f oi d escrita um a degeneração cística progressiva da medula e spinhal pós-trauma (siringomielia traumática). estimulando-se o pênis manualmente. os pinos deverão ser envolv idos com gaze aberta. p elo risc o de perfuração. no ponto marcado. mielite. passa por uma ro ldana fix a à c ama e em cu ja porção descendente coloca-se o peso. O reajustamento fa miliar pod e ser necessá rio. A roldana dará a direção da tração. A q ueixa do paciente de q ue o crânio está sendo apertado indica que o pino está fora do orifício. Técnica da Tração Cervical. não existirá esta sensação. Com o pino no orifício. o paciente será colo cado no leito. conforme a d ireção d a lu xação. Fazem-se botões anestésicos com Xylocaína® e com adrenalina. Na retenção urinária crônica. nas regiões parietais. um de cada lado. c om a téc nica m ais asséptica possível. Outra gaze-cadarço será amarrada sobre esta. dispensando trep anação.medmp3. e m volta do bo tão anestésico. e p equeno corte (a proximadamente 5 mm) com lâmina pequena de bisturi. El e n ão deverá ser usado e m c rianças novas. A manobra de Credê auxilia no esvaziamento vesical. Podem ocorrer meningite. e a m ulher. ou para cima. a ejaculação pode ocorrer após a injeção intratecal de pequenas doses de ne ostigmina. 297 . O melhor é o de Gardner. com o paciente aprendendo a utilizar ao máximo as potencialidades que possuir. Nestes orifícios será fixado o aparelho-pinça. devendo então ser recolocado. ou p ara b aixo. num plano que passa pelos meatos acústicos externos e pelos processos transversos das vértebras cervicais (plano coronal). O aparelho de Cru tchfield. a tingindo a d ura-máter e o cérebro. c om u ma c ompanheira coop erativa e in struída. imediatamente. hidronefrose e priapismo.com e terceira r aízes sa crais. devendo ficar na horizontal. devendo apenas ser muito bem aparafusado. Psicoterapia. N o caso de se desejar um filho. usa-se o cateterismo intermitente a cada oito h oras. fecundada por inseminação artificial. c om broquinha d a e spessura dos pinos de fixação do aparelho. Em seguida. eqüidistantes do meato acústico externo. X. IX. p ode-se n ecessitar de c istostomia para tratar u ma infecção urinária. Nos pon tos d e pen etração da tábua óssea externa.blogspot. A terapia ocupacional deverá ser iniciada o mais cedo possível. deve ndo se r realizada a ntes d o pr ocedimento neurocirúrgico. requer a trepanação da tábua óssea externa a té a díploe. o que deve ser precedido de tricotomia de cerca de 4 cm de diâmetro. que apresenta uma ponta em cada local de fixação no crânio. fixando-a.

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na maioria das vezes. a dor é a principal queixa — e o sintoma mais importante. onde as células de todos os nervos sensitivos estão localizadas (primeiro neurônio).blogspot. Esses nervos penetram na m assa cinzenta da região do corno posterior da m edula. por dor abdominal. Não existe abdômen agudo sem dor. provocam quadros dolorosos abdo minais. faz-se n ecessário r ecordar rapidamente a spectos ana tômicos e fisiológicos das vias nervosas do abdômen. Os i mpulsos viscerais vão pe las fib ras aferentes viscerais (de smielinizadas. par a os gâ nglios da raiz p osterior da medula.com Capítulo 30 . por múltiplas causas. Essas fibras vis cerais vão ju ntar-se. A do r abdominal ap resenta algumas c aracterísticas d e sin al de a larme e me canismo de defesa ou proteção contra certas doenças ou lesões. D or visceral verdadeira. de m enor velocidade d e condu ção) qu e ac ompanham as fi bras si mpáticas do s nervos esplâncnicos até a raiz p osterior. de ta l modo qu e as via s n ervosas de condução são comuns aos estímulos somáticos e viscerais. subindo g eralmente pelo feixe espinotalâmico lateral e alcançando o tálamo. O intestino é insensível ao toque e também à i nflamação que não afeta o peritônio parietal. a os n eurônios somáticos. Pode-se a creditar que a maioria da s dores abdominais que ac ometem um p aciente que estava be m ante riormente e que dura mais d e seis hor as é causada por condições de importância cirúrgica. Para a com preensão dos mecanismos que. 299 . Os estímulos ou im pulsos dolo rosos prov enientes d a pele. mielinizadas. n o cor po posterior da medula. Conclui-se que o quadro é con stituído. Existem várias maneiras de se definir abdômen agudo. Tipos de Dor Abdominal A. que cru za para o lado opo sto. Na maioria das doenças abdominais agudas. através de fibras aferentes cerebroespinhais (calibrosas. onde o impulso alcança o segun do n eurônio. A d iferenciação entre a s po ssíveis causas d e dor e a d eterminação exata da p atologia dependem de d ados anatômicos. que po r sua i ntensidade requer so lução urgente. das mucosas. do p eritônio parietal e mesentério são levados. b asicamente.Abdômen Agudo Henrique Jacob Sevaybricker Filho I. onde o t erceiro neurônio o levará para o córtex cerebral. II. Conceito. menos calibrosas. com maior velocidade de c ondução).medmp3. É im portante o conhecimento anatômico dos músculos e nervos cerebroespinhais localizados no abdômen.

su gerindo mal-estar n a linha m édia do abdômen. a o contrário d o sa ngue e da bile. Este é o tipo de dor que ocorre nos espasmos das vias biliares. Poderemos ter uma peritonite pélvica por doença inflamatória pélvica aguda ou apendicite pélvica sem levar à rigidez da parede abdominal. e não a um distúrbio funcional. na fase da apendicite aguda. imediatamente a pós e ntrar e m con tato c om o p eritônio. A d or é re ferida a áreas inervadas pel os ne rvos somáticos. levando a um aumento da morbidade e da mortalidade desses pacientes. levando a um quadro de íleo paralítico. em patologias do duo deno retroperitoneal ou n a apendicite retroileal. por exemplo. 300 . do ureter. levando à c ontratura da musculatura abdominal correspondente. q uando ocorre hiperestesia na região de distribuição do quarto nervo cervical. Esta dor é devida a um processo inflamatório. Aqui ocorre envolvimento si multâneo das f ibras viscerais e cerebroespinhais. É um exemplo a segunda fase da apendicite e da colecistite aguda. o suco g ástrico l eva à intensa con tratura da p arede abdominal (“abdômen em tábua”). A localização das le sões in flamatórias é facil itada pelo conhecimento da a natomia d a região. na oclusão intestinal. as vísceras retroperitoneais e localizadas na parte central do abdômen. Is to ocorre com os órgãos pélvicos. sem participação de nervos cerebroespinhais. Estas p atologias podem levar a erros diagnósticos. Este começa a s e des envolver na re gião do quarto segm ento c ervical.medmp3. A dor somática é aguda. bem-localizada. Não leva à contratura da musculatura da parede abdominal. no ombro.blogspot. Outro e xemplo d e dor se gmentar d e grande im portância é a referida n o dia fragma. A transmissão do s impulsos do lorosos é feita pelas fib ras vis cerais aferentes que acompanham o simpático (nervos esplâncnicos). mais calibrosos e mais condicionados à transmissão do que as fibras viscerais. do qu al o btém a maior parte das suas fibras musculares. A irr itação do peritônio parietal é tanto m ais int ensa quanto m ais ácido é o líquido irritativo. sobrevém uma paralisia da musculatura lisa adjacente das alças intestinais (lei de Stokes). B. Quando se tem irritação do peritônio visceral. D or s omática ( parietal). sendo que esta localização varia de acordo com o órgão envolvido. Nem sem pre os órgãos abdominais tê m um a rep resentação nos m úsculos da parede. que irritam pouco o peritônio parietal. pode-se encontrar contratura muscular. o nervo frênico alonga-se para acomodar a migração d o m úsculo. Posteriormente. assim como retardar o tratamento. ao pas so que a f isiologia é m ais importante para o diagnóstico da s lesões obstrutivas. S uspeita-se en tão de irri gação diafragmática.com Os estí mulos que podem ati ngir as ví sceras ocas são geralmente do t ipo distensão ou contração mu scular. Por e xemplo. O mesmo ocorre. Os neurônios são mais numerosos. El a é mal-localizada. por exemplo.

p ois eles podem mascarar sintomas por algum tempo. Os estímulos para a dor intestinal são o estiramento ou a distensão d a alça ou as contrações excessivas. Uma cólica intensa sempre indica obstrução. mas podem diminuir os sintomas de peritonite subseqüente. e. Os pacientes em tratamento com corticosteróides desenvolvem mais facilmente uma úlcera péptica ou complicação em uma úlcera preexistente. Também a terapia com corticosteróides mascara os sintomas produzidos pelas inflamações. O diagnóstico é dificultado pela posição atípica ocupada pelo apêndice. A cólica do intestino delgado causa dor referida. É poss ível e smagar. Enquanto pelo menos não se faz um diagnóstico pr ovável. deve-se ter muita cautela quanto aos sintomas de uma inflamação no abdômen. a avaliação de dor abdominal em indivíduos sob a ação de corticosteróides é muito difícil. Abdômen Agudo Durante a Gestação. A p resença d e le ucocitose não aj uda a f azer o diagnóstico. e pode haver a necessidade de indicar-se uma laparotomia nos casos duvidosos. Devemos ter certeza absoluta em rel ação ao diagnóstico.medmp3. Num p aciente c om par oxismo d e dor seguido de agitação. às vezes graves. Drogas e Doença Abdominal Aguda. nas regiões epigástricas e umbilical. não a presentam grande sensibilidade. Devemos d ar atenção esp ecial aos pacien tes i dosos.com Como sabemos. Os antibióticos não fecham uma perfuração do apêndice. Assim. é provável a e xistência de alguma forma de obstrução. Várias outras patologias abdominais agudas podem surgir durante a gravidez. pois uma laparotomia exploradora sempre leva ao risco de aborto. IV. n ão devem se r a dministrados a nalgésicos a o paciente. as alça s intestinais. na cavidade abdominal. apesar de existirem patologias. Em pacientes em uso de antibióticos. 301 .blogspot. de bilitados. p ois eles podem não a presentar contratura na musculatura da pa rede abdominal. qualquer intervenção cirúrgica deve ter indicação segura. c ortar ou dilacerar o intestino sem que o paciente experimente dor. A apendicite é a em ergência c irúrgica nã o-ginecológica m ais com umente encontrada durante a gestação. por isso. pois constitui um ac hado laboratorial normal durante a gestação. principalmente. toxem iados e imunossuprimidos. cujas paredes são formadas principalmente por fibras musculares lisas. enquanto as cólicas originadas do intestino grosso são referidas no hipogástrio. pois nesta última condição os movimentos fazem a dor aumentar. e não de peritonite. III.

com A co mplexidade do abdômen agudo. a dor abdominal é a queixa m ais co mum d os pacientes co m doença abdominal aguda. a dor localiza-se também na parte superior do abdômen. a dor parte de outro lugar do corpo. Em um grande número de condições abdominais agudas. a não-realização de um ex ame clí nico adequ ado e a urgência do quadro nem sempre permitem um diagnóstico etiológico preciso. No estômago e no duodeno. geralmente os sintomas começam de forma gradual. se possível pelo mesmo médico. laboratoriais. tanto à direita quanto à esquerda da linha média. O importante é definir se o caso realmente se trata de um abdômen agudo clínico ou cirúrgico. pode-se chegar a um diagnóstico pela f orma co mo c omeçou a do ença. Na pancreatite aguda. Outras regiões. Como já foi dito. o estrangulamento de uma alça. tentando colocá-lo em uma patologia comum. entretanto. Já numa obstrução intestinal. A agudez do começo da doença pode levar à s uspeita do grau de gravidade da lesão. Nas mulheres. Por exemplo. 302 . V. a dor encontra-se na região epigástrica.blogspot. até que o quadro se defina.medmp3. como o intes tino delgado. ou surjam sinais que possibilitem a indicação cirúrgica ou resolução clínica. houve uma redução considerável na mortalidade provocada por doença abdominal aguda. VI. Certas doen ças podem ser ag ravadas po r uma ci rurgia desnecessária. Em alguns casos. Abordagem Clínica e Diagnóstico. d evemos e star at entos p ara a quelas patologias cl ínicas que sim ulam um abdômen agudo cirúrgico. Localização. O índi ce de recuperação da do ença abdominal aguda aumenta na ra zão d ireta d a precocidade em que foi f eito o dia gnóstico e ini ciado o tra tamento. uma ú lcera perfurada ou a pancr eatite aguda invariavelmente faz um homem desmaiar. De ve-se a nalisar c uidadosamente c ada sin toma. Exames complementares. a gravidez tubária rota usualmente leva à perda da consciência. apresentam má localização da dor. enquanto outras fornecem pouca informação a este respeito. O diagnóstico no abdômen agudo baseia-se fundamentalmente na anamnese bem-feita e no exame físi co completo do paciente. Existindo dúvidas quanto ao diagnóstico. Além d isso. radio lógicos e eventualmente o ultra-som podem ser de auxílio. culminando numa crise aguda. D urante a s úl timas décadas. os sintomas se originam dentro do abdômen. É fundamental a não-administração de analgésicos antes do diagnóstico ou antes de se indicar a cirurgia. em outros. Constitui exceção. Certas vísceras fornecem boa localização da dor que produzem. a paciente deve permanecer em observação e ser examinada periodicamente. Análise da Dor Abdominal A. como o tórax ou a coluna.

Em algumas doenças. Já na pancreatite a guda a dor não apresenta tanta in tensidade q uanto na úlc era péptica perfurada. os vômitos são devidos à: irritação dos ner vos d o peritônio ou m esentério. migrando pa ra FID. conduto biliar ( cístico. p or exemplo. porém não é em cólica. IX. por exemplo. com exceção da gastrite aguda. aç ão e absorção de toxinas sobre as centrai s medulares. De modo geral. Na apendicite aguda. Características e Duração da Dor. VII. Irradiação. A dor na apendicite aguda. por exemplo. como. os vômitos coincidem com ou precedem a dor na apendicite aguda. Podemos te r d uas f ormas de dor abdominal a guda: c onstante ou e m cólica. o ur eter. X. os vômitos são freqüent es e persistentes. visto q ue algumas doenças são l imitadas a certos grupos e tários. onde a do r pode originar-se diretamente no quadrante inferior direito. é causada por espasmo reflexo do piloro. iniciada na região epigástrica. ou n a linha média. íleo paralítico pós-cirurgia. O valor di agnóstico da irradiação da dor p ode causar c onfusão.medmp3. a d or se in icia no epigástrio. Freqüentemente. enq uanto pod em est ar ausentes em outras. São freqüentes na evolução dos sintomas em pacientes com irritação ou inflamação do pâncreas e da via biliar. A úlcera péptica perfurada ap resenta dor b astante forte. p or e xemplo. c omo. como. as patologias cirúrgicas causam dor mais intensa e f orte. o bstrução de um tub o de musculatura lisa. aumenta e diminui. cálculo ure teral. Tanto na pancreatite quanto na colecistite aguda. com exceção da a pendicite ret rocecal. como. Intensidade da Dor. perfuração de uma úlcera pé ptica. A d or abdominal c onstante é geralmente causada p or lesão inf amatória ou neoplásica de um a víscera.blogspot. ela se irradia para o dorso e ângulo da escápula. e é devida à liberação de enzimas retro e intraperitoneais. A do r abdominal em cólica é ca usada por uma o bstrução de v íscera oca. ra ramente oc orrendo no 303 . embora ocorra mais comumente na região periumbilical.com podendo esta ser percebida em qualquer parte do abdômen. A apendicite aguda é d oença de jo vem. No trato biliar. B. Vômitos Associados. Raramente. intestino . ou po r p ressão in traluminar aumen tada em víscera oca se m obstrução. Outros Dados Diagnósticos. A idade do p aciente é de g rande importância. co lédoco). VIII. Nas doenças abdominais agudas. é incomum a ausência de vômitos. enqua nto na pancreatite irradia-se para o d orso ou qualquer lado. obstrução intestinal. pela irritação do s su cos duodenal e gástrico no abdômen.

de vem ser anotados de maneira r otineira no exame f ísico do paciente com abdômen agudo . Geralmente. a atitude do paciente pouco pode c ontribuir para o diagnóstico. c omo puls o. pressão a rterial e temperatura. pancreatite ou gravidez tubária rota na mulher. pois é provável que um paciente agitado. XI. Na pancreatite. No entanto. 304 . não tenh a peritonite. nas fases iniciais de patologias abdominais agudas. por exemplo. colecistite não-complicada. nos tra umas abdominais. A te mperatura dos pacientes c om doença abdo minal a guda também é d e grande v alia e deve ser mensurada pelas vias axilar e retal. A posição do paciente também é importante. que se encon tra irritado pela liberação de enzimas pancreáticas no retroperitônio. O pac iente com peritonite dif usa pr efere ficar i móvel. d eclinando quando surgir o choque. re sistindo a qualquer movimento. diverticulite e obstrução intestinal. normalmente encontramos pulso acelerado e fino. A co lecistite aguda é pou co comum em pessoas com idade abaixo de 30 anos. a temperatura a umentará para 39ºC.blogspot. A posição que o paciente assume para ter alívio da dor pode ser útil para o diagnóstico. eles fletem o abdômen sobre joelhos e quadri s. Os dados v itais. Já a obstrução do cólon geralmente ocorre no paciente de uma faixa etária mais elevada. Um exame físico cuidadoso do paciente com abdômen agudo é essencial para se cheg ar a um diagnóstico correto. a tendência do paciente. Nos casos de hemorragias graves. o paciente c om a bdômen a gudo tem u m asp ecto doentio. c omo f ígado e ba ço. ansioso pelo alívio da causa de sua dor. a tem peratura i nicial raramente passará d e 38ºC. A fr eqüência seriad a do pulso t em maior valor do que a sua observação inicial. à s vezes apresentando-se apreensivo e irritável. pois esta posição relaxa o músculo psoas. En tretanto. Os movimentos fazem au mentar a dor. com dor a bdominal a guda. pela forte irritação do peritônio parietal. como ocorre na s rupturas de vísceras maciças.medmp3. quando se tem necrose a pendicular e periton ite difusa. é ficar o mais imóvel possível.com idoso. então. Palidez acentuada e s udorese fria podem levantar a sus peita de provável úlcera perfurada. Nas fases iniciais da apendicite aguda. Um pulso filiforme é constatado nas fases tardias de peritonite. A expressão do paciente pode orientar certas patologias e a gravidade de cada caso. denotando mau prognóstico. Exame Físico do Paciente.

A r igidez está ausente nas lesões inflamatórias da pelve. XV. Geralmente ele está presente na apendicite aguda. pois esta poderia lev ar à fo rmação d e b ridas e o clusão intestinal. A manobra consiste em.com No início de uma patologia abdominal aguda. Contratura muscular (involuntária) intensa é sugestiva de peritonite difusa. XIV. edemaciado. adjacente à área comprimida. porque a onda gasosa é transmitida pelo cólon até o ceco. A ausculta ab dominal dev e ser feita nos qu atro qu adrantes do abdô men.medmp3. pois o pa ciente é inca paz de contrair vo luntariamente u m reto em g rau maior d o que o outro. XIII. por meio da palpação. O espasm o unilateral do músculo reto é indicativo de processo in flamatório agudo sob este músculo. por u m período mínimo d e três m inutos. Sinal de Murphy. o mesmo ocorrendo na obstrução intestinal nãocomplicada. o paciente poderá ac usar uma dor intensa n o loc al. retirar s ubitamente a mão. com temperatura axilar acima de 39ºC. É im portante exa minar ambos o s la dos do a bdômen c om a s d uas mãos. o paciente relatará dor no nível da FID. A palpação deve ser iniciada na área distal ao local de dor máxima. lo go após. para que se t enha c erteza dos ruí dos peristálticos no rmais ou alterados. Normalmente. Ao se c omprimir profundamente a parede a bdominal e. ob servando-se se o p aciente apresenta c icatriz cirú rgica. que já se encontra distendido. Febre elevada é um dado incomum nas fases iniciais do abdômen agudo. Sinal de Blumberg. Sinal de Rovsing. Então. Inicialmente d eve ser fe ita u ma i nspeção do a bdômen. ou diminuído nos casos de peritonite difusa.blogspot. O peristaltismo poderá estar aumentado nas obstruções intestinais sem necrose de alça. XII. no hipocôndrio direito. o paciente relatará dor neste nível. comprimir o ponto cístico. a v esícula biliar 305 . observar os orifícios herniários. e p edir qu e o p aciente in spire pro fundamente. devese pensar em doença pélvica aguda ou infecção urinária. denotará um foco inflamatório intra-abdominal. Verificar se há distensão abdominal. Q uando a d escompressão é positiva. com excesso de formação de gases por proliferação bacteriana. para poder diagnosticar uma provável hérnia encarcerada. Exame do Abdômen. É real izado palpando-se o lado esquerdo do abdômen.

XVIII. Completando a propedêutica. Positivo nos casos de colecistite aguda. A parte inferior do abdômen encontra-se escondida na pelve inferior por estruturas ósseas e tecido m ole. A consistência de dor no colo uterino e a presença de secreção purulenta. po derão ser realizados os raios X do abdômen em decúbito dorsal com raios horizontais. podem ser representativas de doença pélvica aguda. Na mulher. podem ser palpadas massas dolorosas e indolores no fundo-de-saco de Douglas. exteriorizando-se pelos genitais externos. Normalmente nã o de tectamos a presença de ar no i ntestino de lgado. o exame bimanual retoabdominal ou abdominal-vaginal deve ser realizado rotineiramente. Exame Radiológico do Abdômen Agudo. Pa ra u ma interpretação adequada. XVII. Sinal de Jobert. e a inspiração é entr ecortada. assim como o desenho e a posição das alças intestinais. O exame radiológico do paciente com doença abdominal aguda deve ser considerado uma extensão do exam e físico. exceto n os re cémnascidos. 306 . devido à perfuração de víscera oca retroperitoneal. É rea lizado a pa rtir d a pe rcussão ao níve l da linha axilar média. Exame Retovaginal.com inflamada e m c ontato com o peritônio parietal leva à dor. e o examinador deve estar ciente dos achados clínicos do paciente. Também se pode evidenciar crepitação. surgindo tim panismo n o loc al nos c asos p ositivos. Os rai os X sim ples do abdôm en devem ser sempre solicita dos em duas i ncidências: decúbito do rsal e or tostatismo. em pac ientes su bmetidos à lavagem i ntestinal ou naqueles em u so de antiespasmódicos. por perfuração de uma víscera oca. sobre a área he pática. A sa liência de um abscesso pélvico na parede anterior do reto pode ser demonstrada por uma massa dolorosa neste nível. as radiografias devem ser tecnicamente boas. se ndo a dor do peritônio pélvico de máxima importância p ara o diagnóstico das patologias a bdominais a gudas.blogspot. Es te é um exa me po uco r ealizado.medmp3. Caso o pac iente nã o c onsiga ficar de pé. Este sinal sugere a r li vre n a cavidade abdominal. XVI. p odendo ser avaliada pe lo e xaminador p or m eio de t oque reta l di gital ou vaginal. através do toque retal. Os raios X em ortostatismo servem para demonstrar a presença de níveis hidroaéreos.

nos casos de colecistites agudas. todo o pâncreas está aumentado. Na pa ncreatite aguda. como níveis hidroaéreos no c eco e íleo terminal. que é incomum (0. Na apendicite aguda. Eles também servem para excluir patologias pleuropulmonares bas ais na c riança e pa ra demonstrar um a h érnia diafragmática. podendo. como uma gastrografia. Em circunstâncias especiais. sinal da amputação do cólon transverso. também. apenas 1 0-15% dos cálculos d o tra to bi liar serã o vistos. Pode-se ainda evidenciar um pneumoperitônio por perfuração apendicular. Na radiografia de a bdômen. Nas colecistites ag udas. Cerca d e 90% d os cá lculos d o t rato urinário sã o radiopacos e serão vi stos aos r aios X. Na pancreatite aguda. XIX. é incruento e independe da função do órgão. juntamente com a cintilografia. o que possi bilitará uma melhor v isualização d e am bas as cúpulas frê nicas e as condições par a detectarmos a presença de pneumoperitônio na perfuração de uma víscera oca. e scoliose antálgica. o s raios X de tórax p odem demonstrar u m derrame pleural. sendo difícil a su a detecção. ou em processo inflamatório adjacente a esse músculo. fecalito na FID. 307 .medmp3. obstruções extra-hepáticas. ap esar de exames co mplementares realizados. podem ser visualizados sinais inespecíficos. é o método de escolha para a localização desses abscessos. ou uma biligrafia. identificar um colédoco dilatado. a presenta maior pos itividade d o que os e xames co ntrastados. O ap agamento da s ombra d o p soas oc orre nas patologias re troperitoneais.5-7%). O exame ultra-sôn ico. Os a bscessos pod em d esenvolver-se em qualquer lo cal do abdômen.blogspot. abscessos subdiafragmáticos e hepáticos. Muito s pacientes têm d e se submeter a um a laparotomia exploradora com o último r ecurso. O exame pode ser realizado rapidamente.com Sempre. apagamento d a so mbra d o mú sculo psoas. na suspeita de perfuração de uma úlcera péptica. apagamento da sombra do músculo psoas. a u ltra-sonografia t em-se to rnado u m ex ame am plamente em pregado em patologias abdominais. Ultra-som no Abdômen Agudo. na do ença abdominal aguda em que for r ealizado estud o rad iológico sim ples do abdômen. e ncontramos u m íleo segmentar (alça se ntinela). D e g rande importância d iagnóstica é a detecção d e ar na via b iliar. indi cando u ma colecistite enfisematosa por bactérias anaeróbicas ou uma fístula biliodigestiva. podemos realizar estudos radiológicos com uso de contraste. Atualmente. Inversamente. não precisando de um preparo prévio. podendo revelar também a presença de um pseudocisto pancreático. d everão se r f eitos raios X de tó rax em PA e perfil. c omo hematomas.

2. Exames Laboratoriais. Em ergências Mé dicas. é mais sensível para definir uma doença intra-abdominal e retroperitoneal do que a radiografia convencional. Referências 1.. pode fornecer informações superiores às de outros estudos convencionais. Clínicas Cirúrgicas América do Norte. principalmente d os m étodos de im agem (tom ografia computadorizada. Laparoscopia de Urgência.medmp3. Ela é uma investigação não-invasiva que. Nas ú ltimas d écadas houve g rande avanço t ecnológico em relação aos ex ames complementares. XXII. o diagnóstico do abdômen agudo baseia-se fundamentalmente na anamnese e no exame físico. A pr ecisão diagnóstica da laparoscopia é a mesma de uma laparotomia. a dosagem d e amilase ou lipase poderá ser útil no diagnóstico. A TC. o paciente é submetido a desconforto e risco mínimos. In: L opes M. apesar d e não ser u m exame de rotina no s p acientes co m abdômen agudo. De grande utilidade. em detrimento de exames complementares mais sofisticados. O l eucograma o rienta no s caso s d e abdômen agudo inflamatório e será anali sado posteriormente. A ressonância magnética. como na p ancreatite agu da. proporcionando dados quantitativos sobre o hemoperitônio. 26: 288-306. R io de Janeiro: Guanabara Koogan. a videol aparoscopia pode ser usa da ta nto no diagnóst ico como no tratamento d e diversas afecções ( ver Cap. Fisiopatologia clínica. No entanto. A brantes WL. 1 ed. Abd ômen agu do. bem como informação qualitativa sobre a fonte desse hemoperitônio. 308 . 1979. 1983: 6. ultra-som e ressonância magnética) que vieram somar-se à radiologia convencional. em muitos casos.com A ultra-sonografia tornou-se um exame importante e deve ser empregada em concomitância com outros métodos tradicionais. Os exames complementares laboratoriais servem para reforçar este diagnóstico. não deve ser omitido um exame clínico bem-realizado do paciente. Em p atologias e specíficas. 36. embora de grande valor em neurologia. XX. ainda não encontrou um papel significativo no diagnóstico do abdômen agudo. Bevilacqua. XXI. A TC tornou-se um método auxiliar importante na avaliação do paciente com traumatismo abdominal fechado. Tomografia Computadorizada (TC) no Abdômen Agudo. La paroscopia na E mergência). Conforme já sal ientado.blogspot.

R ossi RL. Surg Clin North Am 1997 Dec.blogspot. 5. The acute abdomen. Chung R S. Exame Físico do Paciente Cirúrgico. A n overview a nd a lgorithms. Diagnóstico Precoce do Abdômen Agudo.227-43. Siewert B. 168(1): 173-8. Cope Z. Manual de Terapêutica Cirúrgica. Copyright © 2000 eHealth Latin America 309 . 12(3): 219-22. E fficacy of r outine la paroscopy f or the a cute a bdomen. M artin RF. 1976. Cha ri V. 77(6): 1. Nyhus.medmp3. Diaz JJ. Mueller MF et a l.com 3. Surg Endosc 1998 Mar. 8. 7. 1976. Condor Robert. I mpact of CT on diagnosis and management o f acute abdo men in pati ents initially treat ed wi thout surgery. Dunphy. 1978. 4. Ra ptopoulos V. 6. AJR Am J Roentgenol 1997 Jan.

que a apendicite aguda seja diagnosticada antes que se instale um quadro de peritonite. de preferência. É reg ra geral qu e todo s o s caso s de ap endicite agud a sejam o perados tão rapidamente quanto possível e. Fisiopatologia. nã o ha vendo o bstrução ou infecção.medmp3. nas primeiras 24 horas após o início da doença. A apendicite aguda merece atenção especial de todo clínico e cirurgião. Gram-negativos: E. 310 . concreções. III. C. A vál vula de G erlach também pode agir como fator obstrutivo. O paciente sente dor em cólica — é a dor visceral. seu diagnóstico é si mples. porém. coli. geralmente ela evolui sem problemas. Enterobacter. forma-se u ma alça fechada. Klebsiella. b ridas.blogspot. II. Os agentes microbianos mais comuns na apendicite aguda são: A. devolve ao mesmo o c onteúdo in testinal que nele penetra. É importante. É sempre bo m l embrar qu e um quadro de apend icite aguda ab solutamente típ ico. parasitas e corpos e stranhos pa recem constituir as causas m ais comuns de obstr ução. A apendicite aguda é a lesão inflamatória mais freqüente da cavidade abdominal. tu mores. parece haver obstrução da luz apendicular. nem sempre é a regra. O apêndice comunica-se com o ce co e. o que conduz a um aumento do peristaltismo. Em ca so de o bstrução. m as existem ca sos que simulam o utras le sões abdominais.com Capítulo 31 . como descrito na literatura. Fecalitos. Não s e c onhece muito a respeito da etio patogenia da a pendicite a guda.Apendicite Aguda Silvério Olímpio Couto I. provocada por vírus e mantida secundariamente por infecção bacteriana. Anaeróbios não-esporulados: bacteróides. Se tardiamente. fibro se. O apêndice tenta vencer o obstáculo. com infecção bacteriana distal. Na maioria d os casos. B. Alguns autores acredit am que a apendicite agu da se inicia c om u lceração d a mucosa. Comumente. pode apresentar complicações sérias. dificultando o diagnóstico. Quando tratada em tempo útil. Considerações. Gram-positivos: Streptococcus faecalis. Etiopatogenia.

são também relatadas (a última é mais comum em crianças). e a dor visceral recrudesce. IV. O sangue arterial continua a ser impelido para dentro do apêndice. Dor. ao edema e ao início de diapedese. É c omum o r elato de s intomas dispépticos. e m to dos o s casos s uspeitos de apendicite a guda. Vômitos surgem na f ase de p eritonite. De início periumbilical ou epigástrica. ab scessos ou p eritonite. no id oso e na g estante. o diagnóstico é feito co m base em t rês aspectos m uito im portantes: história. O apêndice ocupa posições diversas na cavidade abdominal. tais co mo flatu lência ou mádigestão. posteriormente. o correndo n ecrose e proliferação d e g ermes. Se a o bstrução p ersiste. encontram-se descompressão dolorosa e defesa muscular ao nível da parede abdominal. é em geral de pe quena intensidade e pouco definida. 2. A inflamação aumenta. A dor passa a ser de origem peritoneal. Co ntudo. taquicardia e leucocitose.medmp3. 311 . São f reqüentes n o in ício da cris e. A absorção d e tecidos se manifesta por febre. a ca vidade apendicular se enche. e há proliferação de bactérias. Surgem náuseas. por ser mai s a centuada e con tínua e por piorar c om os movimentos. A di stensão comprime as terminações ne rvosas do s impático. A anoxia e o aumento de pressão destroem as terminações nervosas viscerais aferentes. e ntão. vômitos reflexos e dor forte ao nível da fossa ilíaca direita. zon as d e infa rto atingindo a camada serosa do órgão. em conseqüência do íleo paralítico (vômitos de estase). 1. A sin tomatologia adqu ire particularidades especiais na cria nça. aparecem a trombose e. c om i sto. Variam também conforme se trate de caso inicial ou já com p erfuração. além da obstrução. Diagnóstico. H á obliteração de capilares e v ênulas. O san gue arteriolar continua a s er impelido. exame físico e exames complementares. Nessa fase.com O peristaltism o e a obstrução estimulam a secr eção d e lí quido. Com a evolução do pro cesso. e os sinais e sintomas podem variar em função de cada uma delas. Caracteriza-se. tornando-se localizada. Cerca de seis horas após. provocando ruptura d e pequenos vasos e hemorragia. e a dor referida à região umbilical torna-se c onstante. alguns di as an tes d a cr ise.blogspot. se torna muito fina e co m a mucosa u lcerada. A. como constipação ou diarréia. Hi stória. p ode h aver pe rfuração c om conseqüente peritonite. localizada o u generalizada. irradia-se para a f ossa ilíaca direita (FID). Alterações do h ábito int estinal. levando à c ongestão vascular. A parede apendicular. ao exame clínico. Ná useas.

b. nas apendicites pélvicas. 2. Os ac hados f ísicos determinam o estágio d a do ença no m omento do e xame. Nos c asos de apendicite retroileal. As crianças e os idos os podem aprese ntar oscilações de temperatura para m ais ou par a menos. e pod e não surgir no início da crise. ele tem tendência a se imobilizar. B. prin cipalmente e m crianças. E xame f ísico. 4. Hábito intestinal. com abscesso ou p lastrão ao n ível d a FID.blogspot. P ulso. é igual ou superior a 1ºC. L evemente a umentado. Febre. respectivamente. Anorexia. Po de o correr d iarréia. sugestiva para o diagnóstico. bem como sua distribuição. a o ponto de McBurney. Tanto a hip er-ressonância lo calizada co mo a distensão a bdominal po r gases podem ser demonstradas pela percussão. 312 . Geralmente normal. antes de decorridas 24 horas. É bastante sig nificativo para o diagnóstico. Alguns p acientes se queixam d e c onstipação. S egundo Botsford e W ilson. Ma nifesta-se. Quando o paciente se encontra em fase d e progressão ativa da doença. O p onto m ais d oloroso à percussão corresponde. assim c omo a pos ição do ó rgão inflamado. sem provocar dor intensa. p rovocando v árias pequ enas d ejeções. c.5-38ºC. Abdômen a. oscilando em torno de 37. Aspecto geral a.medmp3. qu adro de ob strução intestinal. Geralmente é discreta. pois qualquer movimento pode provocar dor. quando pac ientes c om dor ao nível do a bdômen inferior c omeçam a ter apetite novamente.com 3. Esperar que su rja taquicardia si gnificativa para i ndicar uma intervenção cirúrgica (apendicectomia) é esperar por complicações. localizar o processo inflamatório. a possibilidade d e apendicite torna-se mais remota. 1. b. A diferença axilorretal. inc lusive. Determina também a m aior ou m enor resposta à descompressão abdominal. Pal pação. As alterações do funcionamento intestinal têm pouco valor diagnóstico. A pe rcussão superficial pode. Temperatura mais alta é rara. a irritação do íleo termin al e stimula o peristaltismo. Os sin ais clá ssicos são encontrados e m a pêndice a nterior não-perfurado. na ausência de perfuração. pode in stalar-se. em geral. É co mum o s p acientes relatarem anor exia preced endo o início do qu adro doloroso. Inspeção. Percussão. Nos casos mais avançados. porém. O g rau de irritaç ão pe ritoneal determina a intensidade do es pasmo d os músculos a bdominais.

Segundo Sheren. m as muito f reqüente quando o processo inflamatório se localiza. De um modo g eral. Os exames laboratoriais são inespecíficos. os movimentos intestinais diminuem. Defesa na fossa ilíaca direita. po de-se d izer que. Q uando p ositivos. Localizada na pele da parede abdominal. após a localização do processo inflamatório.000/mm3 su gere c omplicações como p erfuração e peritonite. direta ou referida. encontram-se leucócitos — entre 10. e. eles são de grande valia. até chegarem ao silêncio abdominal do íleo paralítico. mesmo na presença de 313 . A defesa se manifesta ao exame clínico. a contratura. é um d ado freqüente.blogspot. Existem vários graus de contratura muscular. Sinais do obturador e do ps oas. Con tratura. A dor da descompressão a bdominal.000 e 20. o s sons int estinais estã o presentes na porção do abdômen aind a não e nvolvida. É bom lembrar que a contagem de leucócitos ac ima de 20. Nem se mpre pre sente nas fa ses iniciais. A sensibilidade de cada um destes exames depende da posição do apêndice c omprometido. mas inconstante na apendicite aguda não-perfurada. São tam bém im portantes para o dia gnóstico diferencial c om afecções geniturinárias. é importante para se determinar o grau de irritação peritoneal. Leucograma. po dem ser úteis na confirmação d o diagnóstico. Os seguintes exames são os mais realizados: 1. É praticamente n ormal na ausência de pe ritonite. com freqüência. há irritação do pe ritônio parietal. Quando o processo inflamatório se dissemina. Sabe -se que no diagnóstico da apend icite a guda o mai s importante é o quadro clínico. Quando possíveis. D escompressão a bdominal — s inal de B lumberg. Hiperestesia cutânea. Em presença de inflamação do apêndice. sendo mais comum nas apendicites retrocecais (Fig. 31-1).com d. é preferível dispensá-los. i. C. O sinal do ps oas o corre quando há irritação d o músculo ps oas pelo apêndice inflamado. Em locais onde os resultados dos exames não são obtidos dentro de um tempo útil.medmp3. a hiperestesia depende muito do grau de distensão do apêndice. Ausente no início da crise. O sinal do obturador pode estar presente nos casos em que o processo inflamatório atinge a parede pélvica (Fig. g. Uma contratura intensa g eralmente sign ifica p eritonite. aumento de células jovens (bastonetes) ac ima de 5%. p rincipalmente ao nível da FID. No pr ocesso loca lizado. Na apendicite sem peritonite. bem como a localização do ponto de maior dor. está ausente. aumento de segmentados acima de 75%. h.000/mm3. f. Toques retal e vaginal. Ausculta. mesmo em c aso de contratura leve. j. mas persistente. pois a espera pode levar ao agravamento do processo. Num grau mínimo. 31-2). quando as manifestações locais são mascaradas por dores abdominais vagas. el a é p ercebida qu ando o e xaminador p ressiona p rofundamente a FID. Exame s co mplementares.

2. A US é m ais valiosa no diagnóstico da dor aguda do que da dor crôn ica. Causas mais freqüentes de falso-negatividade: na perfuração do apêndice. p neumoperitônio ( raro). Empregados p rincipalmente nas c rianças. Usado c om m ais f reqüência nos ca sos atípic os e. portanto. 3. po r e xemplo. alça i ntestinal dilatada no q uadrante i nferior direito (alça s entinela). indeformável com a compressão. ligada ao ceco e com mais de 6 mm de diâmetro. que e la s eja f eita n a vigência da crise e. principalmente.blogspot. 314 . Na apendicite a guda é preferível. espessamento de gordura periapendicular e formação de abscesso. Importante também n os caso s de ap endicite pélvica c om i rritação vesical por con tigüidade. 7. Hemossedimentação. extravasamento de contraste. 6. Raios X s imples de a bdômen. amputação total ou parcial do apêndice. Raios X d e tórax. na região subepática.medmp3. ond e está bastante a umentada (ce rca d e du as a três v ezes o va lor de referência). uso d e barbitúricos (fenob arbital). Pode estar alterada em qualquer processo infeccioso e mesmo em cerca de 20% do s casos no rmais. Podem ai nda ser encontrados: fecal ito (apendicolito). com a bexiga cheia. O ach ado de m ais d e 20 hemácias e 2 0 pi ócitos por campo leva à suspeita de afecções urinárias. parede apendicular com mais de 3 mm. para a fastar inf ecções pleuropulmonares. de fundo cego. simulam quadro de abdômen agudo. raça n egra. esc oliose antál gica. Tem valor no d iagnóstico d iferencial co m caso s de pelviperitonites. d e preferência.com apendicite agud a. 5. uso d e co rticóides e pacientes idosos. Importante para a exclusão de doenças do trato geniturinário. E nema opaco. em crianças. g ravidez. podendo ocorrer p iúria e h ematúria discretas. com freqüência. apagamento segmentar ou total do músculo psoas direito. com pequena instilação de bário e sem pressão externa. Achados comuns: estrutura tubular. O procedimento é f eito sem preparo do cólon. deformidades d o c eco. Ult ra-sonografia (US). Podem-se encontrar: defeito de enchimento no ceco. Método indicado sem pre qu e hou ver dúvida qu anto a o diagnóstico. Diagnóstico diferencial: adenite mesentérica. desaparecimento da gordura préperitoneal direita. processos ginecológicos. ex istem ce rtos c asos em q ue se pode encontrar leu copenia: infecções graves. cálculo ureteral. Urina de rotina. Podem fornecer dados importantes. ob strução intestinal etc. 4. As ra diografias sim ples de abdômen são ainda usadas n o d iagnóstico d iferencial do s cálculos ureterais. nas apendicites em qu e a ponta do ó rgão ocupa p osições anômalas. presença de fecalito (30% em crianças e 10% em ad ultos). excesso de gases. que. Podem-se encontrar: nível hidroaéreo na r egião c ecal. não-visualização do apêndice. com sinais di retos ou indiretos de processo irritativo na fossa ilíaca direita. c omo.

Atualmente.000/mm3. São geralmente pouco utilizados: eritrograma. 9. Fundo-de-saco bastante sensível. Leucócitos de 15. Peristaltismo ausente. 8. contudo.com A sensibilidade da US na apendicite aguda é de 80 a 90%. Toxemia freqüente. nestes casos. Tem sido indicada quando há distensão intestinal grande e nos casos de obesidade excessiva. V. uréia. Apendicite ilíaca 1. 10. Leape e Ramenofsky mostraram em se u t rabalho qu e. C ontudo. sódio. mulheres grá vidas e. potássio. Tomografia computadorizada. c rianças. Outros exames. A pendicite aguda perfurada. 5. em geral de 39-40ºC. 2. A cirurgia laparoscópica freqüentemente é.000-25. Descompressão: positiva em todo o abdômen. 7. Apendicite Aguda — Formas Especiais A. Isto cont ra-indica seu uso em pacientes alérgicos ao io do. ser reduzida a 1%. Febre alta. os sintomas e a evolução do p rocesso são os mesmos já descritos para a a pendicite a guda.blogspot. o método terapêutico de escolha. a laparotomia d esnecessária pode. Neste c aso. tem -se usado o contraste não-iônico. e stá mu ito rela cionado co m a p osição do ap êndice e a irr itação peritoneal. Te m sido em pregada em caso s de dú vida. B. um a limitação im portante do m étodo está n a nec essidade da administração oral e venosa de contraste iodado para melhor delineamento das estruturas. 3. pr incipalmente. O quadro. glicose.medmp3. 8. 315 . A es pecificidade é de mais de 90%. Dor súbita no abdômen inferior. a crescidos dos si nais e s intomas devidos à irritação peritoneal localizada ou generalizada. 6. Taquicardia freqüente. nos cas os de p eritonite ge neralizada o u m au e stado geral. La paroscopia. com a laparoscopia. intensa e difusa. na criança. bem c omo em pac ientes imunodeprimidos. creatinina. que diminui os problemas relacionados à alergia. O diagnóstico de apendicite aguda tem sido possível com bastante pr ecisão. 4. cloro e ga sometria.

Reação apendicular local menos intensa. Irritação freqüente do músculo obturador. Apendicite pélvica. O diagnóstico diferencial da forma h iperplástica é f eito principalmente com: neoplasia da região ileocecal. Alguns m étodos de e xames po dem se r usa dos e m momento oportuno.medmp3. afecções ginecológicas de natureza inflamatória e abscesso apendicular. Pneumoperitônio: raro. Q uadro provável de a pendicite a guda c om evolução prolongada. Apendicite hiperplástica.blogspot. E. Reação local mais grave. D. Diarréia ou tenesmo freqüente em virtude de irritação do reto. 3. com presença de pus. e o q uadro clínico é com freqüência atípico. Toque retal: freqüente o encontro de tumoração dolorosa. A perfuração pode originar poucos sinais e sintomas. vômitos e diarréia. 6. ultra-sonografia. 2. sepse. Contratura da parede abdominal quase não existe. inclusive com febre alta. 1. Mil loy e Fell f izeram referência ao termo tumor inf lamatório d o apêndice. 11. com bloqueio do órgão inflamado pelo epíploon e pe las alças intestinais. to mografia co mputadorizada. 316 . Apendi cite na c riança. O d iagnóstico é m ais difícil.com 9. 2. Dor mais sentida na fossa ilíaca direita. ajudando no diagnóstico. Disúria freqüente. 1. enema opaco e colonoscopia. com freqüência. com tumor p alpável na FID. 4. C. co mo exame g inecológico. As cria nças n ão de screvem seus sin tomas. passando. podendo e voluir pa ra es tágios patológicos diversos. e requerendo tratamento cirúrgico. em tor no de 9 -10 dia s. As causas pr incipais são: 1. despercebida. A morbidade e a mortalidade da a pendicite agud a no recémnascido e em crianças p equenas são b em maiores do qu e no adulto. Contratura. Constitui uma peritonite fibrinosa e pode respond er satisfatoriamente ao tratamento conservador. 10. Sinais de psoas e do obturador freqüentes. 5.

3. 4. Diagnóstico Diferencial. 2. em 42% dos casos. conseqüentemente. carcinoma de ceco o u íleo. tiflite. Pe rfuração — ocorre em 30-50% das crianças de até 6 a nos e e m 8 5% d os recémnascidos. tuberculose coxofemoral. Apendicite aguda na g ravidez. A a pendicite aguda nos idosos tem. abscesso do psoas. 317 . Perfuração: ocorre. 4. com freqüência. ao nível da parte média da linha que vai da crista ilíaca às últimas costelas. litíase ureteral. G. d oença de Cr ohn. Ape ndicite ascendente: col ecistite. o diagnóstico é difícil. Em su ma. Leucócitos: contagem normal ou baixa. F.000/mm3 já é um dado comum na grávida. Dor abdominal. 3. Apendicite ilíaca: úlc era d uodenal perfurada. B. em média. no s idosos os sin tomas são menos pronunciados. A m ortalidade fetal na apendicite é de cerca de 8.blogspot. 1. hidronefrose — pionefrose. É a eme rgência c irúrgica m ais co mum n a g ravidez. ela pode subir para 35%. ruptura do músculo reto do abdômen. é fato c omprovado que a gravidez não a umenta a in cidência de a pendicite. Peritonite grave é freqüente. Índice elevado de complicações sépticas. altera-se em relação à parede abdominal. d e modo que os achados não são proporcionais à severidade da doença. diverticulite de Mec kel. uma apresentação clínica diferente. Temperatura: pode ser normal ou baixa. aos cinco meses de gestação ele está ao nível da crista ilíaca. VI. O apêndice é deslocado pelo útero grávido e. litíase renal. na presença de peritonite generalizada. por vários motivos: 1.5%. assim. a bscesso perirrenal. 5. tornando o diagnóstico mais difícil. A laparoscopia tem sido usada com freqüência. tuberculose ileoce cal.medmp3. Apendicite aguda nos idosos. Dor: pode ser pouco pronunciada. O grande epíploon. 3. Contudo. não consegue conter a inflamação. A dor. infecção urinária. úlcera duodenal em at ividade.com 2. Às vezes. aos oito. Inclui numerosas doenças. ainda incompleto. Citam-se apenas as mais importantes e mais freqüentes. náuseas e vômitos são comuns durante a gravidez. Leucocitose em torno de 15. A. 2. Contudo.

Não havendo melhora. Os part idários da exérese do órgão justificam a conduta pr incipalmente p or el a re querer um m enor tem po de pe rmanência hospitalar (Fig. li nfadenite mesentérica. médio e infra-umbilical. Em crianças: infecção in testinal. D. Tão l ogo o paciente ve nha a apresentar condições gerais satisfatórias. A. VII. fístulas. Tratamento. Incisão de Babcock.blogspot. salp ingite. Tratamento conservador. com plastrão no quadrante inferior direito. Laparotomia paramediana. além de prevenir a disseminação do processo infeccioso para a cavidade peritoneal restante. ruptura de abscesso. abortamento. antes de tudo. Os adeptos d o tra tamento conservador argumentam que ele e vita a oc orrência de les ões intestinais. devem-se corrigir as alterações hemodinâmicas. ácido-básicas e hidroeletrolíticas. Ex istem du as opções p ara o tratamento definitivo: Tratamento cir úrgico c om apendicectomia. é indicada a cirurgia. Há so mente um t ratamento e fetivo para a apendicite agud a: ap endicectomia. malária. diverticulite com abscesso.com C. ignor ar a et iopatogenia obstrutiva do processo.medmp3. o tratamento é feito. a fim de se esfriar o processo e operar eletivamente. Apendicite pélvica: obstrução intestinal. colite. 31-3). a cirurgia será indicada. antes da cirurgia. deverá ser indicada quando houver: 318 . tiflite. de início. Mantêm-se o uso de antibióticos e a cobertura do estado geral. Tática cirúrgica 1. Em mulheres: gravidez ectópica. infecção urinária. co m an tibiótico. 2. Naqueles casos em que o est ado geral está comprometido. Tratar apendicite agud a co m an tibióticos é . usada com freqüência nos casos iniciais. Em países tropicais: hepatite. Na forma hiperplástica. torç ão de ped ículo de ci sto de ovário. Nos casos iniciais e com o paciente em bom estado geral. a cirurgia é imediata. ou no caso de dúvida diagnóstica em relação ao tumor inflamatório. pn eumonia d a base d ireita. pararretal interna direita. an algésico e t erapia de sup orte. F. E.

6. 7. 2. devem-se pesquisar também anaeróbios. Apendicectomia. Paciente obeso. c. Presença de abscesso-plastrão. Em ca so de edema inflamatório do ceco.medmp3. 4. Não evitam a formação de abscessos. desaconselhamos o uso de drenos nas peritonites generalizadas. Colocar d reno apenas na s col eções (lojas) de pus localizadas. O m aior pr oblema da drenagem está n os ca sos de peritonite generalizada. ficam praticamente obstruídos após 24 horas. em geral. c. Ao se abrir o peritônio. a ca vidade deve ser lavada copiosamente com soro fisiológico. Usa-se o Penrose po r contra-abertura. pe lve. Outros são contrários à drenagem da cavidade nas peritonites generalizadas. p ode-se u sar um m étodo alternativo para tratamento do coto apendicular: técnica de Parker-Kerr.blogspot. Assim. Potencialmente perigosos. Em caso de peritonite generalizada. por favorecerem a formação de aderências ao seu redor. Alg uns cirurgiões p reconizam o uso de dre nos (foss a apendicular. B. qualquer fluido deve ser colhido para cultura e antibiograma. d. Os drenos. 5. 3. Os drenos podem a tuar no s dois sen tidos. Drenos 1. C. Se possível. goteiras pa rietocólicas) como sendo capazes de evitar a form ação de abscessos. Ligadura e invaginação do coto apendicular através de uma sutura em bolsa. Peritonite generalizada. 3. d. p ermitindo a p enetração d e bactérias n a cavidade abdominal. b. com as seguintes justificativas: a. Não usar drenos em apendicite aguda simples.com a. Dúvida diagnóstica. Fechamento da parede 319 . b.

2. trocar o curativo. Depende das condições da ferida e da decisão do cirurgião. se m sinais de infecção. em II. deixar a ferid a aberta.blogspot.com 1. Temos usado a associação de clindamicina com aminoglicosídeo. cloranfenicol. Hoj e é b astante empregada. A continuação da terapêutica vai depender dos achados operatórios. cefaloridina. Se o apêndice não estiver gangrenado ou perfurado. a tera pêutica c om ant ibióticos deve se r baseada no uso de medicamentos para aeróbios e anaeróbios.medmp3. Isto se deve a o m elhor tre inamento c om a co nseqüente e xperiência a dquirida pela e quipe cirúrgica. que deve ser tr ocado pelo menos uma vez a o d ia. cefamandol. 4. com abscesso localizado: recomendado o uso de antibióticos. com esquema tríplice. é prudente o u so de an tibióticos (u ma dose) no pré-operatório. cefaxitina e imipenem. metronidazol. cefalotina. A ntibióticos. 320 . Complicações Pós-Operatórias. Inflamação com periapendicite. secreção purulenta. b. É o f echamento retardado. Apendicite aguda com peritonite generalizada: antibióticos. Caso nã o h aja sinais d e infecção (hiperemia. As combinações podem ser variáveis entre as drogas: ampicilina. que a bacteriologia da apendicite aguda é representada por uma associação de bactérias ae róbicas e ana eróbicas. D. a gordura subcutânea e a pele podem ser deixadas abertas. VIII. apenas com curativo. As sim. sem pus: antibiótico somente no pré-operatório. a incisão é fechada primariamente. ou seja: 1. aconselham-se os seguintes cuidados: a. Se o apêndice estiver gangrenado ou perfurado. clindamicina. e les sã o i ndicados quando ocorre a f ormação do abscesso o u a perfuração livre. De modo geral. Perfuração do apêndice. necrose do tecido gorduroso). Optando-se pelo fechamento retardado. No terceiro d ia d e p ós-operatório. 3. gentamicina. Vimos. fazer o fechamento. Inflamação restrita ao apêndice: antibiótico somente no pré-operatório. E. várias técnicas têm sido descritas e empregadas. Existindo in fecção. Quando a fe rida estiv er limp a. Ap endicectomia por ci rurgia videolaparoscópica. se rá submetida ao fechamento. A inda não há c onsenso e m re lação a o uso de a ntibióticos na a pendicite aguda. protegida por curativo. Como as cond ições do a pêndice e de su as est ruturas circundantes não podem ser corretamente avaliadas até o início da opera ção. 2.

É im portante levar e m c onta o tempo decorrido entre o início do quadro e o momento da cirurgia. Rio de Janeiro: Atheneo.. As complicações mais freqüentes são: abscessos de parede. Ro cha PRS. Puilaert JBCM. 6. Adam i A.com As c omplicações mai s freqüentes apó s ap endicectomia estão principalmente rela cionadas com o grau d e inflamação a pendicular. of Ap endicitis and its Di fferential Diagno sis. peritonites e hemorragia. Botsford TW. 1979: 121-8. R ohr S. 5. 10. De Manzini N. Cirurgia Laparoscópica. evisceração. M enotti Ph M ouret. Rio de Janeiro: Ed. 1976: 51-64. In: Surgical Infections Diseases.. In: Dani R. Howard RJ. In: Simmons RL. So uza C. 4. Appendicitis. 1990. In: Ab dome Agudo. Ed . 1993: 962-70. Springer 8. 1982: 975-84. Vol 2. 1 ed. Ultrasound Verlag. Manual of Surgical Infections. 7.. Castro LP. 1985: 74. 4 ed. Apendicite. p arte 3 . Me inero G. 9. In: Botsford TW. Wilson RE. Guanabara Koogan. Cope Z. eventração. Guanabara Koogan. 3. Rio de Janeiro: Interamericana. Me yr C.. In: Cope Z. Cançado JR. Maingot R. Nova York: Apleton Century Crofts. Afe cções cirúrgicas de ur gência. Referências 1. Gorbach SL.blogspot. Nichols RL. 1996: 339-45. Apendicite aguda. Operacio nes Abdominales. Abdome — Diagnóstico e Tratamento. Rasshan S. Storer EH. 3 ed. 2. 1966: 885-67. Apendicitis. fístula fecal.medmp3.. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 14 ed. Ap endicite aguda. Guanabara Koogan. Gastroenterologia. 1 ed. 1987. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1984: 28. In: A pendicite A guda Hip erplástica. Copyright © 2000 eHealth Latin America 321 . Apendicite aguda. Bartlett JG. obstrução intestinal. Diagnóstico Precoce do Abdome Agudo. abscessos residuais. Apendicite vermiforme. In : Ma ingot R. In: N.

po is atra sa a in stituição do tr atamento adequado. a s pe rfurações g astroduodenais.blogspot.medmp3. usualmente. é p roporcionalmente mai or nas perfurações gástricas. as da parede p osterior g eralmente penetram órgãos vizi nhos (o abscesso he pático é um a complicação ra ra da perfuração). poré m. p orém o erro ou ret ardo na identificação da doença i mplica prognóstico bastante so mbrio. tendo diâmetro inferior a 1 cm. O us o de m edicamentos ulc erogênicos é o único f ator de r isco bem-documentado para a perfuração de uma úlc era péptica. Cerca de 7 % dos p ortadores de ú lceras gás tricas p erfuradas têm. As úlceras duodenais perfuram. Entre a s c ausas de abdômen a gudo não-traumático. comumente conseqüentes a uma úlc era péptica perfurada. e stão e ntre as m ais f reqüentes. A penas 20 % d os pacientes têm mais de 60 anos de idade. em proporção de 14:1 em relação ao estômago. talvez po rque e las a cometam pacientes mais idosos. O dia gnóstico das úlce ras perfuradas é fácil. Pac ientes c om mais de 70 a nos de ida de apresentam mortalidade acima do dobro em relação aos pacientes com menos idade. sendo considerados como crônicos os que apresentam dispepsia há mais de três meses e agudos os que a apresentam há menos de três meses ou que não a apresentam. Outros fatores de ris co nos p ortadores d e pe rfuração sã o a presença de c hoque (p ressão sistól ica menor do q ue 100 mmHg).com Capítulo 32 . Elas são observadas predominantemente nos jovens. a parede anterior da região pré-pilórica. m as repr esenta apenas u m quarto d estes e ventos. O tabagismo também tem uma associação com a perfuração. A mo rtalidade por úlcera duodenal pe rfurada é d e 12%. 322 . metade d os ca sos oc orrendo e m pacientes d e 2 0 a 4 0 anos.Úlceras Gastroduodenais Pépticas Perfuradas Ronan Coelho Caldeira Walter Antônio Pereira I. de um modo geral. A área mais acometida é a do duod eno. quando ocasionam pequena sintomatologia. Quando a pe rfuração está as sociada à hemorragia. do ença clínica c oncomitante grav e e evolução p rolongada d a perfuração (maior do que 24 horas). Cerca de 25 milhões de pes soas nos Es tados Unidos da América apresentaram um quadro de doença ulcerosa péptica em um determinado período de suas vidas. na verdade. dificultando o diagnóstico. há um aumento de 10-15% n o índice de m ortalidade. sendo que as d a p arede p osterior p enetram órgãos adjacentes. em to rno de 20%. a parede anterior e a curvatura. As úlc eras gástricas pe rfuram. mas p odem p erfurar a re trocavidade dos epíploons. seguindo-se as apendicites e obstruções intestinais. A mortalidade. c arcinomas perfurados. Os pacientes acometidos de úlcera perfurada podem ou não apresentar sintomas dispépticos pregressos. Generalidades. Uma alta proporção dos quadros (pelo menos 90%) é causada pela infecção pelo Helicobacter pylori.

Vômitos. os vô mitos surgem devido à do r abdominal intensa e à e stimulação da inervação d o p eritônio. Nas fases fi nais. pois a inspiração e a tosse ou o espirro fazem piorar a dor. o p aciente cursa com d or to do o tempo. in cidências d e tó rax em ortostatismo. apresent ar quadro sincopal. É importante que. de localização epigástrica e rápida expansão para o flanco e a fossa ilíaca direita e. F. O di agnóstico da perfuração gastro duodenal n ão é difícil. o paciente procura manter-se imóvel e adota posição a ntálgica.blogspot. É o sintoma m ais im portante e dec orre da estimulação de te rminações ne rvosas peritoneais p elo su co g ástrico. quando não tratado. posteriormente. E. sendo isto conhecido como abdômen em tábua. este procura o Serviço de Urgência rapidamente.medmp3. ou seja. Estudo radiológico. para voltarem mais fre qüentemente quando se in stala a toxemia. Sessen ta a 75 % do s p acientes ap resentam pneumoperitônio ao estudo radiológico convencional. eles desaparecem. sendo indicativo de grave doença in tra-abdominal. Ao ex ame. Outros sinais. A tentativa de se pressionar a musculatura abdominal exacerba a dor e pode provocar vômitos. ma s esta melho ra raramente é significativa. À medida q ue o p rocesso evolui. com pe rnas f letidas sobre o tronc o. C. ele apresenta quadro toxêmico grave. O p aciente p ortador d e p erfuração g astroduodenal pode. Pode haver um a m elhora p arcial da dor abdominal i ndependentemente do uso de analgésicos. A res piração tor na-se s uperficial. Timpanismo hepático. sendo possíveis o diagnóstico e o tratamento precoces.com II. A. O peritônio pélvico é doloroso. en contramos mú sculos abdominais rígido s à palpação e à respir ação. O pneumoperitônio ocorre cedo na e volução da perfuração. B. É de início súbito. o pa ciente pe rmaneça de pé ou sentado durante 1 0 minutos antes de submeter-se ao exame. abdômen simples em ort ostatismo ou decúbito l ateral esqu erdo com raio s horizontais naqueles pacientes que não conseguem sentar-se ou ficar de pé. D. Do r. sendo a evidência de timpanismo até 4 cm ou mais da reborda costal indicativa de gás livre na cavidade peritoneal. Diagnóstico. que inu nda a cav idade periton eal e p ersiste durante toda a evolução da doença. 323 . ainda nas fases iniciais. em decorrência da irritação frênica. caso o paciente não seja tratado adequadamente. a menos que seja imediatamente tratado. para as incidências em ortostatismo. extrem idades frias e hipotermia. Contratura abdominal. assim. É um sinal que persiste até a fase de toxemia. Pode ocorrer dor em um ou em ambos os o mbros. Devido ao grande desconforto relatado pelo paciente. para todo o abdômen. caso o paciente sej a adequadamente avaliado. o que pode ser evidenciado pelo toque retal ou vaginal. Devido à piora da dor com a m ovimentação. Nas fases iniciais da perfuração. Deve ser pesquisado com percussão sobre a linha axilar média.

se este não for possível. pesquisar se houve melhora dos achados abdominais. an tibioticoterapia sistêmic a e analgésicos. Não existe consenso quanto ao melhor tratamento após a melhoria das condições do estado geral do paciente. não há consenso quanto à melhor técnica a ser empregada. ainda é c onsiderado como tr atamento de exc eção. após cinco a seis horas de tratamento. quando ele obteve índice de mortalidade menor do que aqueles o btidos po r exploração ci rúrgica na época. proavelmente nã o a parecerá em radiografias s eqüenciais. Me smo e ntre os que advogam a abordagem cirúrgica. A tomografia computadorizada pa rece p oder de tectar ar livr e na cavidade peritoneal quando a r adiografia s imples f alhou e m mostrá-lo. para q ue c irurgia não se ja in dicada ta rdiamente em caso de insucesso no tratamento. Quando não há vazamento de contraste. através de cat eter vesical de demora.medmp3. lembrando que as infecções mais encontradas são as associadas por estreptococos e E. mas alguns autores têm publ icado séri es de estudo s de pacientes tratados de m odo conserv ador co m resultados comparáveis aos da c irurgia. cardiopatas ou que necessitam de grande reposição hídrica. se não o correu aumento do pneumoperitônio e se os sinais vitais encon tram-se estáv eis. coli. pulso e diu rese. e m re lação à mo rtalidade. quando estiver formalmente indicada a cirurgia exploradora. Qua ndo in dicado. mostrando o local da perfuração em torno de 60% dos casos. III. Apesar de instituído por Taylor desde 1946. não é nece ssário para o diagnóstico. em g eral. Tratamento conservador. a indicação da exploração cirúrgica será formalizada. De preferência. deve ser acompanhado por c irurgiões e xperientes. ou que a causa da dor abdominal ou do pneumoperitônio não é decorrente da perfuração do estômago ou do duodeno. Nos pacientes com idade avançada. A im agem ra diográfica de pneumoperitônio é mais c omum no s pacientes mais i dosos e nã o tem relaç ão c om a localização da perfuração no trat o gastrointestinal no que diz respeito à maior ou menor freqüência.blogspot. Tratamento. A. Caso o exame clínico indique piora nestes parâmetros. deve-se evidenciar tamponamento da perfuração por exame contrastado com oposição hidrossolúvel e.com caso el e não s urja nas pr imeiras horas de e volução. 324 . A mai oria dos Centros Médicos indica exploração cirúrgica. a spiração do conteúdo gástrico por sonda nasogástrica e antibioticoterapia de largo espectro de ação. O uso de analgésicos só deve ser instituído após estabelecido o diagnóstico correto ou. podendo se r im portante n os c asos d e perfurações confinadas ou nas perfurações para a retrocavidade dos epíploons. isto significa que a lesão está ta mponada por epíploon ou estruturas adjacentes. o cateterismo de uma veia central para a m edida d a PVC é imperativo. O trat amento ini cial é constituído pela a valiação c línica minuciosa co m monitoração freqüente de pre ssão arte rial. O ex ame co ntrastado d o estômago e do duodeno. Constitui-se em asp iração do c onteúdo gástrico. Deve-se procurar melhorar a s c ondições gerais do paciente a través d a re posição hidroeletrolítica. re posição hidroeletrolítica. e le d eve ser re alizado com co ntraste hi drossolúvel.

mais de 90% dos casos operados d e úlcera p erfurada g ástrica ou du odenal são t ratados com sutura simples e limpeza e xaustiva da cavidade peritoneal com so lução f isiológica m orna. a vagotomia superseletiva é tida como a mais vantajosa. deve-se efetuar biópsia das bordas da úlcera ou ressecção cuneiforme para exame anatomopatológico e pesquisa de neoplasia.com O trata mento conservador está indicado em p acientes co m grand e risco c irúrgico. n o en tanto.blogspot. no s pacientes idosos e em portadores de doenças graves. pode-se faze r uma g astrostomia c om son da de Fole y ou uma duod enostomia co m tubo e m T de grosso ca libre. Em caso d e perfurações de grandes dim ensões o u em que a sutura nã o é possível de vido a fatores locais. dispomos de duas formas de tratamento. de Belo Hor izonte. e e m ú lceras gástricas perfuradas. v agotomia tr oncular co m a ntrectomia. re forçados p or uma m echa de e píploon (epiploplastia ou remendo de Graham). Destas. pois aumenta o índice de c ura em relação à sutura simples e acarreta menores índices de complicações pós-operatórias (diarréia e dumping) e mortalidade. pois o índ ice de in sucesso é mu ito grande. avaliar se o reparo videolaparoscópico é melhor do que o reparo 325 . Sabe-se. Entretanto. e n aqueles qu e. É considerado como o tratamento de escolha. pelo risco de tratar-se de carcinoma perfurado. No Hospital de Pr onto-Socorro Joã o XXIII. que são: (1) fechamento cirúrgico da perfuração. é ab solutamente necessário o achado da perfuração e a sua sutura. Basicamente. está contra-indicado em pacientes com mais d e 70 ano s. quando a sutura não oferece segu rança total. O uso de procedimento redutor de ácido combinado com a sutura da lesão vem sendo cada vez mais citado na abordagem dos portadores de úlceras duodenais perfuradas. As t écnicas e mpregadas p ara reduç ão ácid a combinada co m a sutura são a vagotomia troncular com p iloroplastia. ( 2) f echamento ci rúrgico da perfuração a ssociado a um pr ocedimento operatório para redução da secreção ácida. A dre nagem peritoneal pode ser necessária nos p acientes com ev olução tardia da perfuração. c olocando-se algun s pontos separados a través da abertura. v agotomia t roncular com hemigastrectomia e vagotomia super-seletiva ou proximal. Apesar da discussão acerca da melhor técnica cirúrgica a se r empregada. possam evoluir para fístulas ou abscessos. B. Tratamento cirúrgico. que 5 0% d os pac ientes tidos c omo sintomáticos crônicos d e ú lcera duod enal (dispepsia há mais de três meses) e 70% d os sin tomáticos agudos (dispepsia ausente ou há menos de três meses) permanecem livres de úlcera péptica mesmo na ausência de procedimento redutor de ácido. O pa pel da cir urgia v ideolaparoscópica pa ra o reparo d a úlc era péptica perfurada já foi estabelecido. Sempre que houver perfuração no estômago. levado até a parede a bdominal em um túne l de e píploon. quando comparada à gastrectomia e à vagotomia com drenagem. A té cnica de ma ior uso nas perfurações é a sutura si mples.medmp3. Acredita-se que a rec orrência da doen ça ul cerosa d iminua e qu e uma segunda ci rurgia por qualquer motivo relacionado à doença péptica t ambém diminua e m re lação ao s p acientes tratados apenas com su tura. por qualquer m otivo. Este é considerado um procedimento simples e seguro.

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Muitas vezes é o paciente quem deixa para procurar o médico somente quando sua doença está complicada. seqüe stração d e líquidos e eletrólitos na luz intestinal e n a cavidade peritoneal. além de perdas e xternas a través d e vômito e /ou drenagem gástrica. podendo ser causado por diversos fatores neurogênicos. est a sín drome não cursa com irritação p eritoneal. Às vezes. p or um motivo ou outro. Q uando se ins tala o quadro de irritação peritoneal. síndrome perfurativa. objeto de n osso e studo. f avorecendo a ssim a ins talação de p erfuração. e ngloba. Isto é particularmente verdadeiro nas obstruções de cólon. é importante dife renciarmos est as duas entidades. Distúrbio hidreletrolítico.com Capítulo 33 . II. hum orais e metabólicos. A. onde a vascularização é mais pobre do que no intestino delgado. A obstrução intestinal pode ser causada por um obstáculo mecânico. C. As diversas formas de abdômen agudo conhecidas podem ser a grupadas em cinco grandes grupos ou s índromes: síndrome inflamatória. O qu e nã o é a dmissível é re tardarmos o diagnóstico e o t ratamento daquele que n os procura em tempo há bil. a própria distensão da alça comprime os va sos. já que elas possuem causas e tratamentos distintos. Introdução. síndrome hemorrágica. Ocorre e m gra us variáveis a pós to da c irurgia abdominal. A sí ndrome o bstrutiva. Etiopatogenia. ou por paralisia do músculo intestinal. Íleo paralítico. É e vidente que. m enores se rão as c hances de que se instalem e dese nvolvam as principais complicações. chamado íleo paralítico. O paciente obstruído não se alimenta adequadamente e seus estoques de glicogênio e gordura são depletados para fornecer calorias. B. qundo é denominada obstrução mecânica. que o seu suprimento sangüíneo fica comprometido. na verdade. O correrá. síndrome isquêmica e síndrome obstrutiva. Sofrimento de alças. A.medmp3. interrupção ou retardo no funcionamento normal do tubo intestinal. Na a bordagem inicial d o pac iente obstruído. Reflexo 328 .blogspot. O pedículo vascular do intestino pode ser de tal modo comprimido. Este é um transtorno comum.Obstrução Intestinal Norton Costa e Silva Ronan Coelho Caldeira I. isquemiando-a. todos a queles pacientes que apresentam. Estado catabólico. Diferentem ente das dem ais. seguramente o nosso diagnóstico está sendo feito tardiamente. q uanto mais rapidamente o paciente f or tratado. As principais causas de íleo paralítico são: 1. com prognóstico reservado.

na sí filis. particularmente a hipopotassemia. representando mais de 40% d e todos os casos. Po de ocorr er n a doen ça de Ch agas.com a. d. Formam o grupo mais importante. no etilismo. 3. coluna e hematoma retroperitoneal. Causas extraluminais. Pneumonia de base. devido a al gumas t oxinas ( botulismo. Ob strução mecânica. a racnidismo. A obstrução m ecânica d o tubo digestivo pode ser causada por obstáculos que se situam em três sítios: extraluminal. parotidite. arsênio e fosfato) e ainda no diabetes. 6. As aderências pós-operatórias ocorrem após quase todas as cirurgias abdominais e sã o a pr incipal ca usa de o bstrução in testinal. o vólvulo. Co mprometimento g anglionar. 2. escopolamina). as neoplasias etc. na esqu istossomose (p rovocada p elo v erme v ivo). f. Histerismo B. 7. porque interfere nos movimentos iônicos normais durante a contração do músculo liso. cr ise drepanocítica. bloqueadores ganglionares etc. 1. Ocorre nas chamadas p olineuropatias. seguidas de hérnias. Na dis tensão da via biliar o u do ur eter surgem re flexos que inibem a motilidade intestinal. lepra). inf luenza. sarcoidose. Na esclerodermia 5. panarterite nodosa) e metabólicas (intoxicação pelo tálio.blogspot.medmp3. febre tifóide. Nos distúrbios hidroeletrolíticos. Na carcinomatose 4. Pode ocorrer íleo paralítico no curso de al gumas enferm idades. Nas peritonites. Fratura de costelas. e. Infarto do miocárdio (região diafragmática). hérnias. b. C omprometimento ne rvoso. herpes zoster). na porfiria e uremia. 8. degenerativas (amiloidose. As aderências podem ser 329 . na parede da alça e intraluminal. Abscesso de parede. Incluem as aderências. As principais causas de obstrução intestinal do adulto são as bridas e a derências. embolia e trombose venosa e/ou arterial. difteria. e de 60 a 70% dos casos que acometem o intestino delgado. com o na panarterite nodo sa. que p odem ser infecciosas (tifo. no d iabetes descompensado. artrite reumatóide. c. Litíases b iliar e u rinária. no u so d e algu mas drogas anti colinérgicas (atrop ina. LES. Vasc ulite. d ifteria. chumbo.

de modo que existe a possi bilidade de ele rodar em torno de s i mesmo. Esta é p rovocada p or tumor benigno.blogspot. A obstrução intestinal m ecânica oc orre. Obstrução d evida à alte ração da parede d a alça intestinal. Cerca de 1% dos pacientes desenvolve obstrução por bridas no primeiro ano após cirurgia abdominal. a obstru ção pode ocorrer a qu alquer momento. é o m ais fre qüente. Constitui importante causa de o bstrução inte stinal. adenomas. O vólvulo do intestino delgado pode ser causado por aderências. quando já circundam quase que totalmente o intestino. hérnias do assoalho pé lvico etc. como aquelas que se fazem através do ligamento de Treitz. Se ocorre infarto. 330 . As hérnias internas. provocando obstrução. O do ceco.. no cólon transverso e no sigmóide. é raro. As hérnias podem se r externas ou internas. e cerca de 20% dos casos surgem mais de 10 anos após a cirurgia original. lombares etc. po dem provocar obstrução intestinal. femorais. Ele pode ser devido à malformação ou à presença de meso longo ou anormalmente fixado. As neoplasias m alignas q ue obstruem são muito m ais freqüentes n o cólon. ocorre quando exis te grande mobilida de em dec orrência de fixação inadequada à p arede abdominal. lipomas. de vido à doe nça de Chagas.medmp3. tumores. Os tumores que determinam obstrução com mais freqüência são o ovariano. No cólon. porém m uito importante. em 20 %. e que prop iciam a ocorrência d e quad ros ob strutivos. O d o i ntestino m édio o corre quando o m esentério do i ntestino delgado é an ormalmente longo e aderente aos se us ligamentos. O t ipo de cirurgia que mais freqüentem ente leva à obstrução é a cirurgia col orretal (es pecialmente a re tal). i mpossível de ser descomprimida. O vólvulo do intestino grosso pode situar-se no ceco. Leio miomas. Forma-se e ntão o bstrução em alça fechada. As hérnias e xternas c onstituem o grupo m ais n umeroso. mormente o v ólvulo d o sigmóide. devido à dificuldade que existe em se firmar o diagnóstico. Elas podem ser inguinais (diretas ou indiretas). fecaloma etc.. p rincipalmente o esquerdo. que até pou co tempo o cupava o pri meiro lugar em importância. de vido à alta incidência de doença de Chagas em nosso meio. de importância singular em nosso meio. O do sigmóide. O loc al preferencial d esta ocorrência situa-se ao níve l da região peritoneal ou fundo-de-saco de Douglas. inc lusive fu ncionar co mo cabeça de inv aginação. 2. dada a sua extensão. incisionais. em mais ou m enos 80 % do s casos. Os índices de mortalidade vão de 3%. a lesão é incompatível com a vida. nos casos de perfuração ou necrose intestinal. O vó lvulo do cólon t ransverso pode d ecorrer de um obstáculo distal. para obstruções simples.com também de origem infl amatória. Os tumores do inte stino del gado. leiomiossarcomas. no int estino d elgado e. os tumores malignos podem provocar obstrução mecânica. umbilicais. O carcinoma do cólon direito raramente causa obstrução. Ele se deve basicamente ao dolicomegacólon. esteno se inflam atória e tumor maligno. carcinomas e carcinóides são exemplos. A o bstrução intestinal p or h érnia. até 30%. o gástrico e o do colo uterino. malignos o u be nignos. sendo que metade dos casos ocorre no primeiro mês pós-operatório. no grosso. e xatamente pelo g rande número d e cirurgias abdominais realizadas. pouco freqüente. Entretanto. como neoplasia. at ualmente está em seg undo. O vólvulo é a torção de um segmento do tubo digestivo em torno de seu pedículo. a a pendicectomia e os procedimentos ginecológicos. f ormam um gru po menos numeroso. divertículos etc. T umores metastáticos po dem comprimir o i ntestino.

blogspot. a sarcoidose e a sífilis. São cinco as indagações que o cirurgião deve ter em mente perante um paciente suspeito de apresentar obstrução intestinal: (1) Existe obstrução mecânica? (2) Qual o nível da o bstrução? ( 3) Qual é a etiologia? (4) Há e strangulamento? ( 5) Qual é o estado atual do paciente? 331 . Diagnóstico A. Geralmente h á c onstipação i ntestinal crônica. a ingestão de cabelo pode provocar obstrução. A forma ileocecal é a mais freqüente. 90 % se localizam abaixo do ângulo esplênico. pod em p rovocar obstrução da l uz intestinal. como a Ascaris lu mbricoides. a tuberculose intestinal. Esta impactação também o corre preferencialmente ao n ível da válvul a i leocecal. O íleo biliar é a obstrução in testinal q ue su rge quando u m grande cálculo biliar cheg a ao duodeno at ravés de uma f ístula bi liodigestiva. d evido à alta i ncidência de d oença d e Cha gas. As estenoses inflamatórias.medmp3. Algumas v ezes. que pode levar à anemia. É o chamado fitobezoar. e as f ezes aí são m ais lí quidas. mais precisamente e ntre a vesícula e o duodeno. frutas secas. íle o biliar. É o chamado tricobezoar. Obstrução por fa tor lum inal.com pois est a re gião é mais distensível. porém. tipo granulomatosas. Ele o corre no rmalmente em pacientes já op erados d e do ença cloridropéptica. Pode tam bém oco rrer no a dulto. obstrução por vermes volumosos. Os pontos onde normalmente ocorre a impactação estão localizados ao nível do ligamento de Treitz ou na válvula ileocecal. 3. podem ser citadas a doença de Crohn. O que se obse rva normalmente é sangramento. Das ob struções do cólon causadas p or cân cer. couve. III. A invaginação é u ma causa importante d e ob strução n as crianças a té o s 2 anos d e id ade. O f ecaloma em n osso meio. Exist em três tipos: i leoileal ou enteroentérica. como bagaço de laranja. caqui etc. é c ausa freqüente de obstrução do in testino grosso. a forma pseudotumoral de esquistossomose. Convém re ssaltar. embora r aramente. Diagnóstico clínico. Ne ste gr upo e stão incluídos intussuscepção. A obstrução intestinal secundária à asc aridíase re sulta de u ma infestação maciça pe lo ve rme. Como exemplo. Nos pacientes psiquiátricos. que o f ato de uma cria nça obstruída vomitar um destes vermes não conclui o diagnóstico de obstrução por Ascaris. Aqui. A criança pode te r seu int estino d elgado obstruído p or um bolo de ve rmes volumosos. abdômen globoso e história de contato com triatomíneos. ileocecal e colocólica. ond e a vagotomia fez parte do tra tamento. fecalomas etc. o int estino delgado pod e ser obstruído por u ma massa d e al imentos não digeridos. a válvula ileocecal funciona como a cabeça da invaginação.

dependendo do nível da obstrução. mas podendo desaparecer após a distensão intestinal ter-se instalado. A obstrução alta apresenta início súbito e curso rápido. e os vô mitos. Prec isar o ní vel d a obstrução pod e contribuir n a elucidação d a prov ável causa etiológica. Há interrupção na eliminação de gazes e fezes. Se surgir irritação peritoneal. a d istensão é acentuada. há interrupç ão na eliminação de g ases e fezes. Os v ômitos serão tanto mais intensos quanto mais a lta fo r a o bstrução. infreqüentes. É i mportante d escartar o íleo p aralítico logo na avaliação in icial do p aciente. Para efeito prático. não se evidenciam ruídos peristálticos em pesquisa por 3-5 minutos. a cóli ca está ausente. respectivamente.com 1. Quando s urge d or contínua. também. Os paroxismos dolorosos são espaçados. O paciente deve ser examinado cuidadosamente para a pesquisa de hérnias encarceradas. em forma de salsicha. d a alça ob struída. devido à penetração do ceco no cólon ascendente. mas sem defesa abdominal. e ocorre o esvaziamento da fossa ilíaca direita (sinal de Dance). A in tussuscepção é a única situação em que pode haver necrose de alças e não surgir irritação peritoneal típica.blogspot. A obst rução mecânica apresenta d istensão a m ontante d o local obst ruído. A obstrução pode ser classificada como: do segmento delgado alto (duodeno ou jejuno proximal). Na ausculta abdominal inicial. a do r é em paroxismos de cólicas a cada 4-5 minutos na obstrução mais proximal e menos freqüente nas distais. 2. Ao exame físico. o abdômen apresenta-se mais ou menos distendido. consideramos a obstrução como sendo alta (delgado) ou baixa (grosso). podendo. Em contrapartida. p odendo ser a udível a intervalos maiores o u m enores. a massa abdominal caminha em direção ao hipocôndrio direito. O iní cio d a obst rução baixa é geralmente insidioso e cursa lentamente. onde o esta do g eral é mantido. sendo estes últim os m enos freqüentes do que na obstrução mecânica. Na invaginação. O q ue ch ama a at enção é o grande c omprometimento d o e stado geral do paciente. ocorrer nas obstruções altas. a massa mole. nas obstruções altas. dependendo de o processo ser alto ou baixo. não obstante haja acentuado c omprometimento local. dependendo do segmento ocluído. o paciente pode evacuar o conteúdo distal. em decorrência da proliferação bacteriana. podendo haver eva cuação de mu co e sa ngue. O peristaltismo na obstrução m ecânica é aumentado. esta será um sinal de sofrimento de alça.medmp3. Na in vaginação ent erocólica. do segmento delgado baixo (jejuno distal e íleo) e do intestino grosso. diste nsão abdominal e vôm itos. Sabe-se qu e o intestino delgado obstrui-se quatro vezes mais do que o grosso e que geralmente o f az por 332 . se torna dura logo antes de a criança relatar dor. s urgem pre cocemente desidratação e choque hipovolêmico. independentem ente da causa básica. que é normalmente palpável no abdômen. o v ômito fecalóide é de vido à o bstrução m ecânica e nã o é pa tognomônico de o bstrução baixa. Os sintomas variam. d iferentemente da obstrução baixa. ou seja. de ve-se pensar em estrangulamento. mas. A inspeção do abdômen evidencia pouca ou nenhuma distensão. Conseqüentemente. já que o segmento necrosado está protegido pela alça sã. No íl eo paralítico. O paciente relata dor tipo cólica a pequenos i ntervalos e v ômitos a bundantes.

Instala-se. e nquanto na pr imeira infância p redomina a in tussuscepção e . por ém torna-se út il em al gumas situações. como na dive rticulite d o có lon e na a pendicite.blogspot. e a amilase pode elevarse. portanto. em que o paciente pode apresentar uma massa comprimida ao nível da fossa ilíaca direita. a obstrução. para qu e estes distúrbios sejam corrigidos.medmp3. na adolescência. a p ressão hid rostática da coluna d e bário poderá reduzir a invaginação e. quando o diagnóstico é ob tido t ardiamente.com aderências e hérnias. Poré m. e e m ortostatismo. porém. Na ausência de causa infl amatória. Esta é uma situação de urgência. a leucocitose com d esvio para a esqu erda indica es trangulamento. qu e demonstra p ossíveis nív eis hidroaéreos. B. posição ótima para o estudo da m orfologia da s alças. sendo qu e. No i ntestino gr osso. em qu e ele poderá pr ecipitar perfurações. principalmente se o paciente é idoso. O aumento da am ilase ta mbém acompanha o quadro. As radiografias n ão-contrastadas de abdômen devem ser feitas com o paciente em decúbito dorsal. Naqueles casos em qu e o diagnóstico foi obtido precocemente. O enema baritado. deve-se reta rdar a c irurgia e m al gumas h oras. qu anto à p resença d e a nemia. principalmente no paciente idoso. às vezes o próprio verme em contraste com o ar. a cirur gia também p ode se r logo realizada. e na obstrução parcial d o c ólon. de vemos sem pre c onsiderar a p ossibilidade de neoplasia maligna. em decorrência da viscosidade do bário. íleo paralítico por peritonite sobre o quadro de obstrução mecânica. c omo na elucidação de vólvulo de s igmóide. Assim ocorre na obstrução por Ascaris. O paciente obstruído deve ter s eu est ado geral m inuciosamente avaliado. surge leucocitose com desvio para a esquerda. podem-se vi sualizar o s níveis colocando-o em decúbito dorsal ou lateral e realizando o exame com raios horizontais. al ém de rast rear possíveis comprometimentos ca rdíaco. O estudo radio lógico é d e grande i mportância. em g eral aqueles com comprometimento lo cal e sistêmico. na m aturidade pr edominam as l esões m alignas d o intestino gr osso. pulmonar e renal. 3. Estado do pacie nte. 333 . De vem-se avaliar o s p acientes. feb re e d iminuição do peristaltismo está certam ente d esenvolvendo sofrimento de alça. O exame contrastado poderá ser realizado em algu mas si tuações espe ciais. em q ue levaria à o bstrução c ompleta. já que a cirurgia pode ser e vitada. A idade do paciente ajuda na avaliação etiológica. 4. l aboratorialmente. O hematócrito elevado indica perda de água extracelular. e a cirurgia não pode ser protelada. sendo que em nosso meio os bolos de Ascaris estão presentes na infância. defesa abdom inal. septicemia e distúrbio hidroeletrolítico. A radiografia simples de abdômen evidenciará uma área de aspecto mosqueado. em geral. É necessário detectar e cor rigir o s dis túrbios hidr oeletrolíticos que tã o freqüentemente es tão presentes. Est abelecer a et iologia da obstrução m ecânica é m uitas vezes des necessário. Exceção à regra. O pa ciente co m obstrução mecânica qu e passa a ap resentar dor abdo minal contínua. nest a úl tima. poderá ser perigoso. os pacientes com sinais de sofrimento de alça não devem ter a cirurgia retardada. o bstrução mecânica b aixa de um modo geral e na invaginação intestinal. 5. Ex ames complementares. a s bridas e a derências. pois. p ois. Quando o pac iente não consegue pe rmanecer de pé.

em certas ocasiões. a não ser que tenha sido realizado exame proctológico prévio. 3. à radiologia. Sabe-se que o intestino delgado normalmente não contém ar. No íleo biliar. Porém. a presenta-se. entidade incomum. d etecta algu mas c ausas e tiológicas e evidencia sinais de sofrimento de alça. além de propiciar a redução do vólvulo do sigmóide. o exame radiológico simples demonstra ar na via biliar. com marcas transversais que vão de uma parede à outra.blogspot. além de confirmar o diagnóstico de obstrução mecânica. No íleo paralítico. há ar em todo o tubo intestinal de uma maneira mais ou menos uniforme. Nes ta situação. Obstruído o tubo diges tivo. a p resença de ar no intestino de lgado é pa tológica. 334 . e ra diologicamente o pa drão é semelhante ao do íleo paralítico. de lo calização central e dis posição transversal. uma posição fixa. Gases resultantes da ação bacteriana. o a r está pr esente apenas no pon to ob struído. localizada lateralmente e em posição vertical ou adotando a forma de uma m oldura. na s ra diografias simples de abdômen como uma alça de intestino grosso repleta de ar e em forma de feijão. localizar o cálculo impactado. haverá acúmulo de ar. 2. a bolha na ampola retal. Na obstrução do in testino grosso co m vá lvula ileocecal c ompetente. Na obstrução do intestino delgado evidencia-se uma alça de menor diâmetro. p ois o nitrogênio é o pr incipal componente e é pouco absorvido pelo intestino. Os parâmetros radiológicos são o s se guintes: (a) diâm etro. a saber: 1. Quando a vá lvula ile ocecal torna-se i ncompetente. Observa-se ainda que a alça necrosada tende a adotar. realizado delicadamente. que é proveniente de três fontes. Ar de glutido. po rtanto. Fa lta. denominadas válvulas coniventes. o ar flui p ara o intestino d elgado. este gás é quase que totalmente absorvido pela mucosa intestinal. pois pode. O v ólvulo de ce co. a presença de digitações e ar na parede da alça. é de grande utilidade. até q ue se p rove o c ontrário. (c) localização e (d) disposição. teremo s u ma a lça d e grande d iâmetro. além de poder. quer o exame seja feito com o paciente deitado ou de pé. Por meio de q uatro parâmetros. o enema opaco. (b) m arcas tr ansversais. denominada haustração. com marca transversal q ue nã o c hega a ir de u ma pare de à o utra. c lassicamente. que lembram uma im agem d e es pinha de peixe. Esta é a fonte pr incipal. Na obstrução mecânica. São considerados sinais sugestivos de sofrimento da alça a presença de edema de parede. O a r é um bo m meio de c ontraste.medmp3. podemos estab elecer se uma alça é do intestino d elgado ou do gro sso. CO2 resultante de reação química (ácido clorídrico e bicarbonato de sódio).com A propedê utica radiológica cont ribui no di agnóstico di ferencial entre íleo paralítico e obstrução mec ânica. A retossigmoidoscopia é útil na propedêutica das obstruções mecânicas distais do intestino grosso. o desaparecimento das marcas transversais. Portanto. estabelecer sua provável etiologia. caracteriza o ní vel ob struído.

assim.com A ultra -sonografia p ode complementar um diagnóstico de obstrução intestinal — assim é que. O método cirúrgico empregado na remoção da causa da obstrução será ditado pela condição patológica encontrada durante a la parotomia. no s card iopatas e pneumopatas e nos pac ientes ch ocados e com hemorragia c oncomitante. Este é o tratamento definitivo apenas nos casos de íleo paralíti co em condições que respondem a tratamento medicamentoso. A medida da pressão venosa ce ntral é importante nos c asos de desidratação in tensa. Estudos laboratoriais seriados indicam a melhora do paciente e o momento de operá-lo. Nos casos de obstrução por Ascaris em que não exista resposta ao tratamento clínico e haja necessidade de cirurgia. Ini cia-se u ma reposição co m so luções glicofisiológicas. q ue m elhora a distensão e o s vô mitos. IV. necessitando. sendo que. paralisando-o e evitando que haja perfuração intestinal. a descompressão i ntestinal e a rem oção da causa da obstrução. assim como a determinação do hematócrito estima a perda do líquido extracelular. utiliza-se óleo mineral. A d escompressão intestinal é re alizada c om o u so de s onda nas ogástrica. tão logo este seja eliminado pelo ânu s. a 335 . Quanto maior for o tempo de duração da obstrução. cardíacas e pulmonares.medmp3. na ob strução por Ascaris pode ser ob servada uma imagem característica de “trilho de estrada de ferro”. de um maior tempo de reposição. Não se deve. Na obstrução por Ascaris. dirigidos c ontra microrganismos anaeróbios e g ramnegativos. maiores poderão se r a desidratação e as alte rações dos eletrólitos. A tomografia computadorizada é um indicador pré-operatório de sensibilidade (mas não é completamente específico) da ocorrência de isq uemia i ntestinal em p acientes c om obstrução do intestino delgado secundária a hérnias ou aderências. aguardar a normalidade completa dos eletrólitos nos casos de estrangulamento. Tratamento. observa-se uma m ortalidade alta (podendo c hegar a 5 0% n os c asos operados com perfuração intestinal). que atu a sobre a placa m otora do v erme. porém. A se cção de a derências e brid as.blogspot. adicionam-se antibióticos ao tratamento. como d oenças renais. utiliza-se a pip erazina. pois esta é u ma situação que exige e mergência na su a reso lução. devendo-se instituir infusão de potássio somente após se c onseguir um débito adequado. O eletrocardiograma para a ob servação da onda T e do segmento S-T auxilia na avaliação da eficácia da reposição. O volume urinário deve ser medido. Um a avaliação cl ínica cuidadosa de ve s er feita para q ue sej am detectadas o utras do enças qu e possam com plicar o qua dro clí nico d o pac iente. principalmente em c asos de estrangulamento. Podemos di vidir o trat amento da obstrução i ntestinal e m t rês i tens: a re posição hidroeletrolítica. Enquanto o paciente é reanimado. e nquanto s ão f eitos os e xames la boratoriais nec essários par a est imar a s perdas e calcular o volume a ser infundido. A reposição hídrica começa logo após a in stituição do jejum absoluto. além d e dim inuir o ri sco de aspiração d e conteú do in testinal n a indução a nestésica. caso seja necessário um procedimento cirúrgico intra-abdominal.

obstrução intestinal pós-operatória imediata é tratada com descompressão e hidratação adequada. Bockus HL. 5. crian ças com in vaginação podem ser controladas com enema baritado. 3 ed.com manipulação e redu ção de inv aginações inte stinais e vólvulos e a red ução de hérnias encarceradas com tr atamento ad equado não ne cessitam d e a bertura das alças. A viabilidade das alças estranguladas deve ser pesquisada após liberação da obstrução.B. 336 . Rio d e Ja neiro: Liv raria Atheneu. Caso as alças intestinais precisem ser abertas para o tratamento da obstrução. term ometria da a lça e pesquisa de f luxo com fluxômetro a Doppler. Referências 1. Saunders Co. pois estas aumentam o risco de infecção pós-operatória e de fístulas intestinais.. 4.. Cope Z. 1976. uma il eotransversostomia. Philadelphia: W.. Sau nders Co. Eu r J Surg 1997. The cli nical significance of adhe sions: focus on intestinal ob struction. c omo uso de f luoresceína. por exemplo. A confecção d e uma fí stula enterocutânea é um método comumente utilizado no tratamento de obst ruções do intestino grosso.blogspot. Gastroenterology. 1976. que poderá levar à resolução do processo obstrutivo. sit uações tratadas co m ileotransversostomia. 3. Para isto. co mo. deixa-se a a lça e nvolta em c ompressa úmida c om soro f isiológico m orno por 10-20 minutos e observa-se a presença de co r normal vermelha ou rósea.139. T he Acute A bdomen. n esta situação. não são empregados comumente em nosso meio. B otsford TW. Surg Clin North Am 1977. Pacientes com vólvulo d e s igmóide podem ser tr atados com sigm oidoscopia e preparo adequado para uma cirurgia c orretiva d efinitiva. a presença de peristalse e pulso n as a rtérias que i rrigam o s egmento in testinal.medmp3. 57: 1. II. Ellis H. 1970. não se devem fazer descompressões de alças íntegras por punções ou enterotomias. Métodos esp eciais d e e studo da viabilidade intestinal. Diagn óstico Preco ce do Ab dômen Agudo.B. vol. tomando-se o cuidado para não contaminar a cavidade peritoneal c om co nteúdo e ntérico. No e ntanto. A excisão de uma lesão obstrutiva com anastomose p rimária é utilizada co m freq üência no s casos de estrangulamento d e alças e nos cas os d e tu mores do ceco. Baker RJ. 2. quando são realizadas colostomias devido às lesões obstrutivas. Phila delphia: W. p raticando-se. O by pass ou curto -circuito int estinal pod e ser necessário na manipulação de obstrução tu moral do ceco e m p acientes g ravemente e nfermos que suportariam u ma c olectomia e n as o bstruções il eais d a do ença de C rohn. Wilson RE. A enterotomia será n ecessária no tratamento do íl eo bilia r e do be zoar. Suppl (577): 5-9. pode-se fazer a descompressão das mesmas retirando-se os líquidos de estase. pacientes com doença de Crohn e obstrução aguda podem se r co ntrolados com d escompressão po r sonda e hidratação.

Bo wel obstruction in cancer pati ents. Tang E.. Rio de Ja neiro: Gu anabara Ko ogan. Detection of intestinal ischemia in patients with acute small-bowel ob struction due to adh esions or h ernia: efficacy o f CT. 1984. Schwartz SI et a l. 12. Medwid SW e t al. Salman AB. 7. 10.com 6. 1 ed. Surg Gynec Obst 1974. discussion 836-7. 11. 1977.blogspot. 139: 395. Gaus H. 84(3): 410-2. Tratado de Cirurgia. Baer JW. Sabiston DC. Kulkarni AB . J Ped iatr Surg 1997 Apr. Interamericana. 8. 32(4): 585-7. Davi s J. Silberm an H. 4 ed . Wasadikar PP. Copyright © 2000 eHealth Latin America 337 . 166(1): 67-71. Princípios de Ciru rgia. 130(8): 832-6. Management of intestinal obstruction caused by ascariasis.medmp3. Arch Surg 1995 Aug. Frager D.. Br J Surg 1997 Mar. 9. AJR Am J Roentgenol 1996 Jan. In testinal obs truction due to asc ariasis. Matsoumoto K.

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Capítulo 34 - Gravidez Ectópica/Gravidez Ectópica Rota Cláudia Machado Corradi Sander Frederico Haueisen Sander Ronan Coelho Caldeira I. Introdução A. Definição. Entende-se por gravidez ectóp ica toda gravidez localizada fora da cavidade endometrial, ou se ja, é a implantação do ovo f ecundado f ora d a membrana que reveste a cavidade uterina. B. Locais d e i mplantação ectóp ica do ovo fecundado. Tub a ut erina (96% no lúmen, principalmente na região ampular, seguida da localização ístmica, das fímbrias e 1,2% na porção in tersticial), ovário (0,9%), i ntraligamentar (0 ,5%), a bdominal ( 0,5%), cervi cal (0,2%) e outras localizações (0,7%). Oc orrem c asos d e gravidez e ctópica assoc iada à gestação tópica e, muito raramente, gravidez ectópica bilateral simultânea (Fig. 34-1). C. Generalidades. A gr avidez ectópica (GE) está s e tornando cada vez mais comum. Sua incidência dobrou ou mesmo triplicou durante as duas últimas décadas em várias partes do mundo, permanecendo como significativa causa de morbidade em mulheres jovens. Ocorre em aproximadamente 1,6% de todas as gravidezes nos Estados Unidos, representando mais de 100.000 mulheres afetadas anu almente naquele país. I sto se d eve à incid ência progressivamente maior dos fatores de risco (principalmente a doença inflamatória pélvica — DIP ), a ssim com o a os a vanços tecnológicos nos métodos com plementares, possibilitando diagnósticos m ais precoces e p recisos (em 60- 90% dos c asos, a ntes da ruptura tubária ). Ademais, a pesar de a t axa de m ortalidade por gravidez e ctópica ter declinado dramaticamente durante os últimos 20 anos (até 90% em países desenvolvidos), a GE ainda é a principal causa de óbito materno durante o primeiro trimestre da gravidez e a segunda causa geral de morte materna nos Estados Unidos. D. Etiopatogenia. Múlti plos fatores têm si do im plicados no desenvolvimento d a GE; no entanto, os fatores conhecidos explicam apenas 60-65% dos casos. Podemos d ividir as causas da GE em o vulares e ext ra-ovulares. As ovu lares, de difícil comprovação, se riam de ordem ge nética, imunológica e/ ou e m d ecorrência do amadurecimento p recoce do ovo , com implantação do mesmo a ntes de at ingir o lo cal normal de nidação, ou a madurecimento ta rdio, como ocorre n os ca sos r aros e graves d e gravidez cervical. As c ausas extra-ovulares p odem ser hormonais ou mec ânicas, as qu ais dificultam a m ovimentação normal d o ovo, le vando à im plantação e ctópica. E ntre elas, temos as in flamações sépti cas (por clam ídias, gono cocos, tuberculo se etc.) ou assépticas (curativos ou ta mponamentos intra-uterinos, an ticoncepcionais), alterações morfológicas das t ubas u terinas, a lterações est ruturais de stas em dec orrência de tumores, cicatrizes, aderências, endometriose e cirurgias pélvicas ou tubárias anteriores. Mais de 50% dos casos de G E são a tribuíveis ao s fatores in fecciosos e ao tabag ismo, sug erindo que efei tos dramáticos na diminuição da incidência seriam conseguidos com programas de prevenção apropriados.

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A oclusão tubária por cicatrizes pós-salpingites é a condição mais comumente relacionada à GE. A infecção pode causar sinéquias intraluminais e/ou das fímbrias, levando à obstrução parcial da tuba uterina. As salpingotripsias, quando falhas, e as tentativas de recanalização cirúrgica tubária nos trat amentos de infer tilidade tam bém são associadas à probabilidade (20 a 50%) de GE subseqüentes. O dispositivo intra-uterino (DIU), como método anticoncepcional, está também associado à ocorrência de GE em apro ximadamente 4% dos cas os de falha do método. O uso do DIU está relacionado a um maior número de implantações ovarianas (sugerindo proteção contra implantação intra-uterina, mas não contra implantação extra-uterina). O u so das p rogesteronas como an ticoncepcionais e stá relacion ado a um ma ior índice de gravidez eutópica e ectópica, quando comparado aos preparados estrógeno-progesteronas. O abor tamento eletivo aumenta o risco de GE, pro vavelmente po r causar endometrite subclínica e posterior obstrução tubária. Na gra videz tubária o tr ofoblasto de senvolve-se rapidamente, com crescimento de ntro da luz n a mai oria do s casos e , menos freqü entemente, o trofoblasto infiltra a mu cosa e a lâmina própria, invadindo a muscular e atingindo a região subserosa, onde se desenvolve. O sangramento ocorre quando há ero são do s v asos, e a do r, qu ando a m embrana serosa é distendida. No ovário, a nidação po de o correr n a superfície da g lândula (periovariana ou epiovariana) ou n a pr ofundidade, se ndo cercada completamente p elo tecido glandular. Durante a cirurgia pode ser diagnosticada como corpo amarelo hemorrágico, devido às suas características macroscópicas. Na gravidez abdominal, a placenta está em g eral aderida às estruturas pélvicas, mas pode estar em locais distantes, como baço, fígado, cólon transverso etc. A gravidez intraligamentar ocorre quando o blastocisto se implanta entre os folhetos do ligamento largo. O sang ramento pode ser t amponado pelo peritônio, com sobrevivência da gravidez. A gra videz c ervical (im plantação no canal endocervical) é a f orma mais rara. Nela, a placenta encontra-se implantada abaixo da reflexão peritoneal anterior ou posterior, ou a baixo da cro ssa dos v asos uterinos, em í ntima re lação com as g lândulas ce rvicais. O sangramento é tardio, devido à excelente irrigação, vindo a ocorrer quando há alargamento do canal cervical. Devido à esta irrigação, a tentativa de extração do saco gestacional pode levar à hemorragia intensa. A o corrência d e um a g ravidez ectópica pre dispõe, em 10 -20% d os ca sos, à nova GE subseqüente, q uando c omparada à oc orrência da mesma em mulheres que nunca tiveram GE, e a possibilidade de gerar u ma criança v iva é menor do que 30%. Caso a ocorrência seja na primeira gravidez, as possibilidades de reprodução são ainda piores. A inc idência da coex istência de GE e GIU é t radicionalmente calcul ada e m 1:30 .000 gestações. Mais r ecentemente, existem es timativas de qu e gestaç ões heterotópicas (ectópicas e eutópicas simultâneas) ocorrem em torno de 1:2.600 a 1:15.000. Em mulheres submetidas à indução de ovulação, o risco sobe para 1:35 (2,9%). II. Diagnóstico da Gravidez Ectópica.

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Apesar do aprimoramento do s métodos d e d iagnóstico, a realização do mesmo e m fases mais precoces ainda tem sido um problema, estimando-se que apenas 50% dos diagnósticos são dados numa prim eira visita ao m édico. O diagnóstico pr ecoce é importante p ara a preservação da fertilidade materna. Para u m diagnóstico correto d e GE, lançamos mão da avaliação do quadro clínico, testes laboratoriais (hematológicos e u rinários), métodos de d iagnóstico p or im agens e métodos invasivos (v ideolaparoscopia, laparotomia exp loradora). A se qüência aprop riada na avaliação requer experiência do profissional na suposição da entidade em questão. O uso do sensível teste hematológico b-HCG, associado à avaliação ultra-sonográfica, na maioria dos casos é suficiente para um diagnóstico correto, embora dependa das circunstâncias clínicas da paciente. A. D iagnóstico clínico. A GE é uma con dição m órbida que o corre primariamente no primeiro tri mestre d a gravidez. A s m anifestações cl ínicas ocorrem principalmente no decorrer d as prim eiras oito semanas da g estação. A ruptura c om hemoperitônio p ode manifestar-se clinicamente por dor no ombro (res ultante da i rritação diafragmática), lipotímia em o rtostatismo, t aquicardia, palidez cutânea e ch oque hipov olêmico. Anteriormente à ru ptura, surgem manifestações clínicas q ue, qua ndo a valiadas corretamente, tornam a GE uma entidade mais benigna, embora a distinção clínica entre GE e gravidezes intra-uterinas normais ou anormais seja difícil nas fases iniciais das mesmas. 1. História. a. Fatores de risco : história preg ressa de in fertilidade, DIP , DIU, c irurgia tubária, GE anterior — 51 a 56% dos casos. b. História “clássica”: amenorréia, seguida por dor abdominal, sangramento vaginal — 69% (embora mais freqüentemente representem abortamento iminente ou ameaça de aborto). c. Dor abdominal: 9 0-100%, de caráter, int ensidade e lo calização v ariáveis. A usência de dor não indica ausência de ruptura tubária. d. História menstrual. (1) História menstrual normal: 15-30% ou mais. (2) Amenorréia inferior a quatro semanas: 15%. (3) Amenorréia superior a 12 semanas: 15%. (4) Ruptura anterior à falha menstrual: 15%. (5) Sang ramento vaginal anorm al: 50-80%. Normalmente discreto e escuro; sangr amento abundante sugere aborto.

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e. Sintomas de gravidez: enjôos matinais, “sentimento de estar grávida”, mamas túrgidas e sensíveis. Dor no ombro — infreqüente. 2. Exame físico a. “Clássico”: choque e massa anexial: “raridade”. b. Estado hemodinâmico: Choque — menos do que 5%. Resposta parassimpática ao hemoperitônio: (bradicardia, paradoxalmente). c. Exame do abdômen: Aumento da sensibilidade — 50%. Sinais peritoneais: menos comuns. d. Exame pélvico: Massa anexial: 25-33%. Aumento da sensibilidade anexial/aumento da sensibilidade à mobilização cervical: 50%. e. Volume uterino: Normal: 71%. Compatível com seis a oito semanas: 26%. Compatível com 9 a 12 semanas: 3%. f. Exame pélvico normal: 10%. B. Diagnóstico laboratorial. A primeira meta dos exames laboratoriais numa possível GE é determinar se a paciente est á grá vida. O trofoblasto co meça a p roduzir gonadotrofina coriônica humana (HCG) muito cedo, durante as gestações normais e ectópicas. A detecção do HCG é a chave para o estabelecimento do estado gravídico. 1. Teste de b-HCG qualitativo sérico. O b-HCG torna-se detectável, usualmente, 7 a 10 dias depois da ovu lação. Qu ando se dá o atraso menstrual (13 -14 di as após a concepção), o zigoto tem o tamanho inferior a 1 mm, e o nível de b-HCG é de 50-300 mUI/ml, tornando todos os te stes d e b-HCG clinicamente usados para gr avidez p ositivos em 95- 100%. A maioria dos testes de b-HCG por radioimunoensaio (RIE) tem sensibilidade maior ou igual a 5 mUI/ml. Um b-HCG por RIE negativo pode descartar gravidez em virtualmente 100% dos casos, quando associado aos dados clínicos. 2. Teste de b-HCG urinário. Os testes de b-HCG urinários por imunoensaio são sensíveis para concentrações de 20 -50 m UI/ml. Em d ecorrência d as co ncentrações variáveis de bHCG na urina e da necessidade de maiores níveis para a detecção do mesmo, o desempenho dos testes urinários é inferior ao dos testes de b-HCG séricos.

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3. Teste de b-HC G quantitativo sérico. Apesar de a tendência do b-HCG produz ido na GE ser menor do que na gravidez intra-uterina em idades gestacionais comparáveis, a extensão e variação do b-HCG produzido em ambas (0-100.000 mUI/ml) fazem um único nível nãodiagnóstico. Níveis qu antitativos de b-HCG podem ser baixos ou altos em a mbas as gravidezes. Similarmente, níveis de b-HCG não são diagnósticos do estado tubário. Pacientes com GE rotas e n ão-rotas têm ní veis d e b -HCG m enores do qu e 100 e maiores do qu e 50.000 mUI/ml. Um único nível de b-HCG é um dado inespecífico do tamanho da GE e do risco da ruptura t ubária. E ntretanto, valores quantitativos sã o úteis para c omparações se riadas ( bHCG dinâm ico) e na in terpretação d os resultados da u ltra-sonografia. As concentrações iniciais d o b -HCG aumentam exponencialmente, refletindo a proliferação tr ofoblástica, com os n íveis dobr ando em períodos d e aproximadamente doi s dias. Nas grav idezes ectópicas e em o utras gravidezes anormais, o cresci mento tro foblástico pode est ar prejudicado, o casionando aumentos subno rmais do b-HCG em 8 5% dos c asos. Níveis declinantes de b-HCG indicam a inviabilidade da gravidez, quer seja intra ou extra-uterina. 4. P rogesterona. A tualmente, te stes de p rogesterona não s ão usa dos rotineiramente no diagnóstico de GE. C. Procedimentos diagnósticos 1. Dilatação do colo e curetagem. A curetagem uterina, nos casos onde encontramos níveis seriados declinantes de b-HCG (que asseguram a inviabilidade da gravidez), pode ser útil ao e ncontrar-se endo métrio decidual (fenô meno de Arias-Stella) e aus ência d e saco gestacional, reforçando o diagnóstico de GE. 2. Videolaparoscopia. Esta técnica fornece uma oportunidade para o diagnóstico definitivo e o tra tamento de uma GE. De vido aos a vanços d os m étodos diagnósticos não-invasivos (principalmente a ultra-sonografia t ransvaginal) e dos mé todos farmacológicos de tratamento da GE, a laparoscopia t em sido menos utilizada. En tretanto, a laparoscopia diagnóstica permanece o pr ocedimento de e scolha na pac iente com u m diagnóstico indefinido, apesar de ocorrerem resultados falso-negativos em aproximadamente 3-4% dos casos nas gestações iniciais e falso-positivos serem descritos em 5% dos casos. 3. Cu ldocentese. A punção do fundo-de-saco de Douglas é u ma técn ica simples p ara identificação de um hemoperitônio, de tectando q uantidades mínimas de sa ngue extravasado. Pode ser positiva mesmo em GE não-rotas, devido à perda de sangue através do óstio tubário par a a ca vidade p eritoneal. O p rocedimento é d e f ácil realização, puncionando-se o fórnix posterior com agulha grossa, após tração uterina. Normalmente é realizado por ginecologistas, devido à inexperiência de outros especialistas com o método. 4. Punção abdo minal (pa racentese). É ut ilizada na p esquisa de hem operitônio, quando outros métodos foram inconclusivos ou n ão estão acessíveis. A pu nção é geralm ente realizada na p arede an terior do abdômen, sob an estesia l ocal, sendo ta mbém um procedimento simples.

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5. Laparotomia exploradora. Indicada em emergências, quando não se tem acesso a outros métodos de diagnóstico ou os mesmos foram inconclusivos. D. Diagnóstico por imagem — ultra-sonografia. Na p aciente co m susp eita de GE, o s exames e p rocedimentos ci tados anterio rmente tê m li mitações, qu er se ja p ela demora do s resultados, quer pela invasividade ou mesmo pela inespecificidade do método. Portanto, o próximo passo diagnó stico comumente usado apó s e xame clínico e b -HCG é a u ltrasonografia. O objetivo é detectar se a gravidez é intra-uterina (GIU) ou não. O pressuposto é que, se existe uma GIU, uma GE é extremamente improvável. Um provável diagnóstico definitivo de GE pode ser conseguido com o uso d a u ltra-sonografia endovaginal. Comparativamente, a re alização do ultr a-som endova ginal é m ais sensível para um diagnóstico de gestação (ectópica ou intra-uterina) em relação ao ultra-som transabdominal. 1. Achados ultra-sonográficos a. Gravidez intra-uterina: (1) Reação decidual (2) Saco gestacional Ultra-som transvaginal Ultra-som transabdominal (3) Saco vitelínico 4,5-5 semanas 6 semanas 5-6 semanas

(4) Pólo fetal/atividade cardíaca fetal 5,5-7 semanas b.Gravidez ectópica (1) Útero Reação decidual Útero vazio ou presença de pseudo-saco 10-20% (2) Pelve — fundo-de-saco Líquido livre Ecogênico (sanguinolento) (3) Anexos Massas 24-63% 20-26%

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Císticas ou complexas Anel tubário Corpo lúteo cístico Atividade cardíaca fetal US transabdominal US transvaginal III.Tratamento A. Tratamento cirúrgico:

60-90% 26-68%

4-10% 8-23%

1. Gravidez e ctópica r ota. Ge ralmente, a paciente com GE rota c hega a o hospital com quadro de hi povolemia, caracterizado po r freqüência de pul so aumentada, hi potensão arterial, palidez cutaneomucosa, l ipotímia e sin ais de hemoperitônio, m as se m apre sentar sinais de sangramento a tivo. I sto permite a re posição de volume com soluções hidroeletrolítcas e sangue. Nas pacientes com história de di stúrbios cardiovasc ulares ou renais, podem s er ú teis o cateterismo da veia subclávia e m edições da pressão ve nosa central (PVC ) durante a repo sição. Dev em-se evitar a indução an estésica e a lapa rotomia até que seja possível resgatar a volemia, para diminuir o risco de morte peroperatória. Poucas pacientes necessitam de laparotomia imediata por sangramento ativo e importante, que im possibilita uma r eposição pré-operatória adequada. A cirurgia, quando há ruptura, está voltada para o encontro do local do sangramento e da sua abordagem através de técnica adequada, como salpingectomia, ooforectomia parcial ou total e histerectomia. 2. Gravidez ectópica não-rota a. La parotomia e c irurgia videolaparoscópica. A ab ordagem c irúrgica da G E po r laparotomia, em princípio, fica reservada para os casos de GE r ota e nas situações em que não se tem acesso à lap aroscopia ou qu ando a m esma se torna tecnicamente difícil, podendo em alguns casos recorrer-se à laparotomia após abordagem por laparoscopia. Na abordagem la paroscópica o correm uma menor perda sa ngüínea, menor nec essidade de analgésicos e m enor tem po de inte rnação, c om conseqüe nte redução dos cust os hospitalares. Os tratamentos cirúrgicos conservadores incluem: (1) Ordenha do ovo quando há implantação na região das fímbrias e da ampola. (2) Incisão da trompa n a região da s fímbrias a té o local de im plantação do o vo, com a retirada deste.

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(3) Salpingostomia e retirada do ovo, deixando aberta a incisão na tuba. (a) Salpingotomia linear com retirada do ovo e fechamento com suturas seromusculares. (b) Ressecção parcial da tuba no local de implantação do ovo com anastomose em primeiro tempo ou em uma segunda cirurgia. (c) Injeção local de prostaglandinas, solução hipertônica de glicose, cloreto de potássio, RU 486 ou metotrexato. Nas situações o nde se o pta pe la conduta c onservadora, va le o bom dis cernimento do profissional en volvido, co m relação ao estado m orfológico da tub a. Quando possível, a paciente deve e star ciente dos risc os d e um a n ova GE su bseqüente o u da possível necessidade de uma reoperação, nos casos em que o tratamento químico durante a cirurgia falhou em debelar a GE. Tais condutas estão primariamente indicadas nas situações em que existe comprometimento da tuba e do ovário contralaterais e a paciente deseja ter filhos. Os procedimentos radicais incluem: (4) Ressecção tubária. (5) Salpingectomia. (6) Salpingo-ooforectomia. (7) Ressecção do corno uterino em casos de gravidez intra-mural. (8) Histerectomia. Na gra videz abdominal, a tentativa de retira da da plac enta p ode le var a um sangramento incontrolável, dependendo do lo cal d e su a i mplantação. O tratame nto de escolha é a retirada do concepto, deixando-se a placenta in situ e aguardando-se a sua reabsorção. Na gravidez o variana o tratamento consiste na resse cção c uneiforme do ovário, conservando-se o máximo d e tecido glandular; qu ando isto não é possível, faz-se ooforectomia to tal. Naqu eles casos e m qu e a tu ba ho molateral encontra-se a derida ao ovário, realiza-se também a salpingectomia associada. Nas gestações intersticiais, em aproximadamente metade dos casos, é possív el a ressecção córnea e a recon stituição do defeito. No s casos de gravidez mais avançada, com deformidade importante do útero, pode ser necessária a histerectomia total ou parcial, sendo preferível a segunda, devido aos m enores riscos d e sangramento o peratório e de u ma ruptura uterina em gravidez posterior. Nas situações em que a placenta está intimamente aderida às estruturas pélvicas, a gravidez intraligamentar deve ser tratada como gravidez abdominal, deixando-se a placenta in situ. O descolamento do p eritônio p osterior do útero e da s p aredes la terais pél vicas p ode 345

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possibilitar a exérese total dos produtos da concepção, em casos de implantes confinados à parede abdominal. Na gravidez cervical, o maior problema é o sa ngramento local. Em casos iniciais, pode-se tentar a remoção dos p rodutos da c oncepção p or c uretagem da e ndocérvice e do endométrio, co m tam ponamento c om gaze ou sonda de Fo ley. Caso h aja sangramento incontrolável, podem -se r ealizar am putação do colo uterino, lig adura tr ansvaginal dos ramos cerv icais da art éria uterin a, lig adura das artérias i líacas i nternas (h ipogástricas) ou histerectomia. B. Tratamento não-cirúrgico 1. Metotr exato. O metotrexato é um ant imetabólito que i nterfere na s íntese do D NA. A segurança do uso do mesmo, em m ulheres em ida de reprodutiva, f oi estabelecida em estudos envolvendo o seu emprego no tratamento da doença trofoblástica gestacional. Não houve, em tais casos, um incremento de episódios de abortamentos espontâneos e nem de anomalias fetais em gestações posteriores ao seu emprego. O m etotrexato p ode s er em pregado tanto sistemicamente (EV, IM ou VO) q uanto em injeções loc ais, conform e j á cit ado anterior mente. A taxa d e suc esso no s tratame ntos sistêmicos EV tem si do mais consistente, qu ando comparada à d a injeção lo cal. O seu emprego está restrito a um grupo seleto de pacientes devido à sua to xicidade. Pode levar a alterações da função hepática, estomatites, gastroenterites e supressão medular (incidência maior nos tratamentos sistêmicos). O uso EV do metotrexato fica reservado para situações nas quais os níveis pós-operatórios de b-HCG continuam elevados, quando não se visualizam massas extra-uterinas e se exclui a possibilidade de GIU. Pode também ser utilizado quando os n íveis de b-HCG continuam positivos apó s in jeção lo cal do mesmo. Tai s paci entes devem ser rigo rosamente acompanhadas. A eficácia da via local ou int ramuscular parece simi lar e su perior a 90%. A van tagem da via local está na diminuição do risco de efeitos colaterais sistêmicos. Tem sido empregada nos casos de GE cervical, no i ntuito de se evitarem he morragias c om as te ntativas de extração do produto da concepção. Referências 1. Ac osta DA. Cervical pregnancy — a forgotten entity in family p ractice. J Am Board Fam Pract 1997 Jul-Aug; 10(4): 290-5. 2. A llen B, E ast M . Ec topic pregnancy after a laparoscopically a ssisted vaginal hysterectomy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998 Feb; 38(1): 112-3. 3. Ankum WM. I s t he risin g in cidence o f ectop ic pr egnancy unexplained? Hum Reprod 1996 Feb; 11(2): 238-9.

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Capítulo 35 - Doença Inflamatória Pélvica Marcos Mendonça Vânia Lúcia Magalhães I. Introdução. A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma entidade clínica muito freqüente e c onstitui a complicação mais com um e gra ve das doenças se xualmente transmissíveis. Ela oc orre como conseqüência d a p enetração e da multiplicação d e microrganismos da vagina e do colo u terino no endométrio, n as trompas, nos ov ários, n o peritônio e n as estruturas contíguas. Trata-se, portanto, de infecção ascendente; pode variar desde uma doença pouco sintomática até quadros graves que ameaçam a vida da paciente. A DIP é uma doença que acomete principalmente as jovens. Segundo estudos recentes nos EUA, a inc idência anual en tre mulheres de 15 a 39 ano s fo i esti mada em 10 casos por 1.000, co m um p ico de incidência de 20 caso s po r 1.000 no grupo de maior risco (15-24 anos); é rara antes dos 15 anos e e xcepcional após a menopausa. Estudos epidemiológicos mostram que apenas 2,1% dos casos de DIP ocorrem em pacientes entre 10 e 1 4 anos de idade, e 4 ,8% após os 44 a nos. Um ep isódio de doença in flamatória pélvica pod e tr azer conseqüências desastrosas para a vida de uma mulher jovem, especialmente em relação à sua capacidade re produtiva: 40% das m ulheres inf érteis pr ovavelmente tiveram u ma infecção pélvica anterior. II. Etiologia. Mais de 40 tipos de microrganismos têm sido implicados na etiologia da DIP, atuando ora isoladamente, ora em sine rgismo, com o o corre em muitos ca sos. Ba ctérias ae róbicas e anaeróbicas são freqüentemente encontradas. A salpingite tuberculosa, entidade rara, não é uma doença se xualmente tra nsmissível e oc orre como co nseqüência d a disseminação hematogênica d o bacilo de Koch. Em 80 % dos c asos, a ba ctéria provém de focos pulmonares. A DIP t uberculosa é u ma inf ecção de ca ráter i nsidioso e não se rá disc utida neste cap ítulo. Entretanto, esta afecçã o n ão d eve ser esquecida, p rincipalmente n aquelas pacientes que não apresentam melhora clínica após a terapêutica convencional para a DIP. A Ne isseria go norrhoeae é freqüen temente asso ciada à DIP; 35-50% do s caso s sã o associados à g onorréia. Em raz ão dis to, a s mulheres c om DIP nã o-tuberculosa e ram classificadas como portadoras de doenças gonocócicas e não-gonocócicas, com base apenas na detecção d e gonococos na e ndocérvice. En tretanto, a rea lização de c ulturas d e l íquido peritoneal ou de e xsudato das tr ompas, obtidos p or m eio de c uldocentese e la paroscopia, tem mostrado não somente uma menor correlação entre as bactérias encontradas no c olo e no abdômen, mas também a natureza polimicrobiana da infecção. A Chlamydia trachomatis é responsável por um número crescente de casos de salpingite, e freqüentemente está associada ao gonococo. A infecção geralmente se apresenta de maneira menos agu da do qu e com a gonorréia. Sinais d e febre e se creção c ervical puru lenta são menos freqüentes na DIP causada pela C. trachomatis.

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Mycoplasma h ominis e Ure aplasma u realyticum es tão r elacionados à DIP em a penas 4% dos casos. Actinomyces sp . ra ramente se re lacionam à DIP, e o s germes anaeróbicos pod em ser patógenos primários ou secundários à go norréia ou a ou tra in fecção que tenha provocado dano tecidual. III. Fatores Predisponentes. Relacionam-se à id ade, ao nível so cioeconômico, à ativ idade sexua l, a o uso e ao tipo de contraceptivo e a um episódio prévio de DIP. Considerar: A. Maior freqüência entre 15 e 39 anos — mulher jovem. B. Baixa condição socioeconômica. C. Prom iscuidade — m ulheres, e m geral sol teiras, com m últiplos parceiros sexuais sã o quatro a seis vezes mais suscetíveis ao desenvolvimento da DIP do que as monogâmicas. D. Métodos c ontraceptivos de barreira, c omo c ondom e d iafragma, p odem of erecer proteção contra a infecção. Por outro lado, o DIU é um fator predisponente importante; as usuárias de DIU mostram um risco 3-5 vezes maior de apresentarem DIP. E. A nticoncepcionais orais podem pr oteger a mulher c ontra a DIP, por m ecanismos que ainda permanecem obscuros; provavelmente, por diminuírem a duração do fluxo menstrual e to rnar o mu co cervical mais espesso, agindo como m étodo de b arreira con tra os microrganismos. Cont udo, e m re lação à s c lamídias, a possibilidade de oc orrência c om o uso de pílulas an ticoncepcionais é m aior, p ois estas podem le var a ectrópio c ervical, um possível fator predisponente à infecção po r clam ídia, p ois o e pitélio colunar é mais facilmente infectado por esta. F. Mu lheres que tiv eram e pisódios an teriores de DIP gonocócica são mai s p ropensas a apresentar recorrência. O mecanismo exato para este aumento da suscetibilidade ainda não foi determinado. IV. Medidas Diagnósticas A. A namnese. A sint omatologia nem sempre é evidente. De vem-se obter inf ormações a respeito do número de parceiros, hábitos sexuais, método anticoncepcional, história anterior de DIP e tratamentos realizados. A DIP era con siderada c omo uma d oença qu e não acometia mu lheres e sterilizadas cirurgicamente, de vido à i nterrupção da s uperfície de continuidade formada por colo, endométrio, mucosa tubária e cavidade pélvica. Entretanto, trabalhos recentes descrevem a ocorrência da DIP em mu lheres p reviamente est erilizadas, diagnosticadas por meio d e laparoscopia. Deve se r lembrado que três e m qua tro mulheres acometidas de DIP têm 2 5 anos de idade, ou menos. 350

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B. Sinais e sintomas. Na fase inicial da DIP, o estado da paciente geralmente não se altera; porém, à medida que a doença progride, pode-se observar queda evidente do mesmo, com surgimento d e mal -estar e desânimo, fá cies de so frimento e ansiedade. A disú ria po de ocorrer em 20% d os ca sos, p rincipalmente se h á u retrite. O corrimento ge nital p urulento está ausente e m p raticamente 100% dos casos, porém 50% d as pacientes informam a su a ocorrência. A febre pode manifestar-se em 40% dos casos. A dor p élvica agu da é o sinto ma principal e se ex acerba quando são feit as m anobras de palpação do hi pogástrio e/ou das fossas ilíacas; ao toque vaginal, a mobilização uterina se mostra altamente dolorosa. Com a evolução da doença, podem surgir sinais de irritação peritoneal, com exacerbação da dor e ocorrência de náuseas e vômitos. Nesta fase, a palpação abdominal evidenciará sinais de defesa e m 90% e dor à descompressão e m apr oximadamente 70% d os ca sos. Ma ssa palpável nas fossas íliacas poderá ser enc ontrada em aprox imadamente 50% dos casos durante o toque vaginal. Os ruídos intestinais quase sempre estão presentes. V. Investigação Complementar A. Hemograma. L eucocitose e m até 70%, s em de svio para a e squerda. A hemossedimentação está elevada em até 75% dos casos e freqüentemente mantém valores altos. Resultados negativos não excluem o diagnóstico. B. Ecografia. Pode revelar a ocorrência de líquido livre ou de coleções líquidas na pelve. C. Culdocentese (Fig. 35-2). Tem como objetivo estudar o líquido, que, quase sempre, se mostra presente no fundo-de-saco de Douglas. Realizar sempre a coloração de Gram. A culdocentese também é importante no diagnóstico diferencial com gravidez ectópica rota. D. Laparoscopia. Quando o di agnóstico é baseado apenas nos dados clínicos, o índice de acerto é de aproximadamente 65%. Realizando-se a laparoscopia, há aumento significativo do acerto diagnóstico. Os critérios mínimos, à laparo scopia, p ara o diag nóstico de DIP agud a são hiperemia d a superfície t ubária, e dema da parede t ubária e exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada, quando esta se encontra pérvia. VI. Diagnóstico Diferencial. O d iagnóstico diferencial d a DIP de ve se r realizado nos ca sos de: gr avidez ec tópica, apendicite aguda, torção e/ou ruptura de cistos ovarianos, infecção urinária aguda, psoítes e linfadenite mesentérica. 351

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VII. Tratamento. O tratamento depende do estadiamento clínico da doença, segundo orientação proposta pela Universidade da Flórida. A. E stádio I — Sa lpingite a guda s em p eritonite. T ratamento em ní vel ambulatorial. Se a paciente for usuária de dispositivo intra-uterino, justifica-se a internação. A terapia é feita utilizando-se apenas uma droga: doxiciclina 200 mg VO, seguidos de 100 mg a cada 12 h oras. Se o hem ograma, realiz ado 4 8 h oras após o início do tratamento, mostrar sinais d e norma lização, a medicação será ma ntida e m n ível a mbulatorial at é se completarem 10 dias. B. Estádio II — S alpingite aguda c om pe ritonite. Os s inais de peritonite j ustificam a internação. A te rapia deve s er dupla: doxiciclina, 200 m g VO c omo d ose de a taque, seguidos de 10 0 m g a cada 12 horas, m ais ce foxitina, 2 g E V c omo dose de ata que, seguidos de 1 g a cada seis horas. Manter a paciente internada até a diminuição da dor e da hipertermia e até a no rmalização dos exames l aboratoriais. Alta ho spitalar e manutenção do t ratamento em n ível ambulatorial, utilizando-se doxiciclina, 100 mg VO a cada 12 horas, até se completarem 10 dias. C. Estádio III — Salp ingite aguda com sinais de oclusão tubária ou abscesso tubovariano. A terapia deve ser tríplice: penicilina cristalina, 2 a 5 milhões de unidades EV a cada seis horas, mais clindamicina, 600 mg EV a cada seis horas, mais gentamicina, 3 a 5 mg/kg/dia, EV, a cada oito horas. Alta hospitalar após ocorrer a m elhora clínica e laboratorial, mantendo-se o tratamento em nível am bulatorial e uti lizando-se dox iciclina, 100 mg VO, a cada 12 ho ras, mais metronidazol, 500 mg VO, a cada oito horas, até se completarem 10 dias. D. Estádio IV — Sinais clínicos de ruptura de abscesso tubovariano. A terapia é empregada para af astar complicações ba cterianas sist êmicas. O tratamento de finitivo envolve a remoção c irúrgica do ó rgão ac ometido, sendo a extensão da ci rurgia de terminada pel os achados durante a laparotomia. Deve-se suspeitar de etiologia tuberculosa nos seguintes casos: (1) resposta inadequada ao tratamento anterior; (2) do ença in flamatória pélvica e m v irgens; (3) desproporção entre a lesão anatômica e os esc assos sintomas; (4) doença inflamatória pélvica associada à ascite; (5) antecedentes pessoais ou familiares de tuberculose (pleurite, osteoartrite etc.); (6) febre vespertina. Referências

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Capítulo 36 - Laparoscopia na Emergência Lincoln Lopes Ferreira Flávio Lopes Ferreira Roberto Carlos Oliveira e Silva I.Introdução. Há cerca de 90 anos foi realizada a primeira laparoscopia. Kelling, em Dresden, e O tt, em Petrogrado, re alizaram, i ndependentemente, exame endoscópico in tra-abdominal bemsucedido em cães. Alguns anos depois, Jacobeus, em Estocolmo, propôs o uso deste tipo de procedimento em pacientes com ascite e para diagnóstico precoce de lesões malignas. Em 1933, Fervers recomendou a insuflação com dióxido de carbono e, em 1938, Veress sugeriu que a agulha inicialmente usada para criar o pneumotórax poderia ser útil para a realização do pneumoperitônio. Kalk, um gastroenterologista, desenvolveu o sistema de fibras ópticas e propôs o uso de m últiplos t rocartes; ele e Bruhl publicaram um a sé rie d e 2. 000 casos, incluindo biópsias hepáticas laparoscópicas sem mortalidade, em 1951. A laparoscopia era realizada com anestesia local e sob sedação. Nos Estados Un idos, e m 1 937, Ruddock, ciru rgião geral, d emonstrou a utilidade da laparoscopia em 5 00 casos re alizados sem mortalidade, cifra esta que foi duplicada em 1958 por Zoeckler. Os grupos de Cuschieri, na Europa, e de Berci, nos EUA, defenderam a laparoscopia em várias ocasiões. Apesar de a laparoscopia já c onstar como método p ropedêutico e te rapêutico n o arse nal ginecológico h á quase 30 a nos, foi o d esenvolvimento d a vid eolaparoscopia e a subseqüente ex plosão da colecistectomia vid eolaparoscópica ( CVL) e da la paroscopia terapêutica que embasaram a abordagem laparoscópica de emergência, hoje uma realidade. O us o de la paroscopia n o tra uma foi pr oposto p elos grupos de Gazzaniga e Carnevale, porém somente com os trabalhos de Semm ocorreu a verdadeira revolução na laparoscopia, que passou a ser vista como algo além de um método diagnóstico. Deve ser res saltado, no entanto, que a possibilidade de incremento dos potenciais de morte e seqüelas em caso de diagnósticos n ão efetu ados ou ac hados mal interp retados d iferencia o t rauma de ou tras patologias, para as quais a abordagem laparoscópica tornou-se preferida. A na tureza im previsível d a e mergência f orça um a rápi da necessidade diagnóstica e , conseqüentemente, u ma p ronta e adequada t erapêutica. Esta i mprevisibilidade, especialmente no trau ma, ex ige a rea lização de procedimentos em mo mentos nos qu ais eventualmente e quipes treinadas em laparoscopia n ão e stejam a po stos e/ ou o pe ssoal disponível n ão esteja h abituado a os eq uipamentos e pr ocedimentos la paroscópicos. Estas razões c onstituíram-se em o bstáculos p ara o rápido desenvolvimento da l aparoscopia no campo da traumatologia. Apesar disto, o potencial de redução de laparotomias brancas ou não-terapêuticas e o encu rtamento do período de in ternação são bastante a trativos, assim como o retorno mais rápido ao trabalho, particularmente porque os pacientes traumatizados estão geralmente em idade economicamente ativa.

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conseqüentemente. Infelizmente. O paciente pod e ter permanecido com al gum grau de choqu e e. mais exposto a complicações provenientes de intervenções que causem comprometimentos cardiovasculares e pulmonares adicionais. São r econhecidos c omo pote ncialmente da nosos vários a spectos im portantes d a laparoscopia e do pn eumoperitônio. 355 . hipotermia de insuflação e posição em proclive. Embora es ta hipercarboxemia seja usualmente bem-tolerada n os ca sos eletivos. II. da fácil disponibilidade. quatro aspectos d a cirurgia la paroscópica po dem contribuir pa ra e feitos cardiopulmonares a dversos. de nã o se s ujeitar a a busos e da rápida reabsorção pelo peritônio. uma vez q ue e la não oc orre quando o hélio é utilizado. análises mais acuradas de monstram q ue quantidades significativas de CO2 podem ser a bsorvidas p elo peritônio. Eles afir mam q ue o d ióxido d e carbono pod e fo rmar ácido carbôni co e. experimentos com animais e e xtrapolações de princípios f isiológicos bemconhecidos e aceitos. acidose. d iminuição do volum e d e ejeção e elevação da pressão da artéria pulmonar.medmp3. mesmo que já tenham sofrido período de hipotensão. irritar o peritônio. analisaremos i nicialmente os potenciais ef eitos adversos da la paroscopia. Examinaremos e ntão. não e xiste g arantia para um dado paciente de que es ta ressuscitação tenha atingido um nív el ótimo. Uma vez que pacientes em si tuação de emergência apresentam graus variados de choque e eventualmente c ondições fisiopatológicas preexistentes desconhecidas. a qual parece ser causada pela insuflação com CO 2. e nos quais existam riscos significativos de lesões intra-abdominais ocultas.com Neste ca pítulo. a s aplic ações diagnósticas e t erapêuticas da laparoscopia nas emergências. Em v irtude do se u baixo c usto. separadamente. ap resentam-se co mo candidatos à lap aroscopia os pacientes hemodinamicamente estáveis. pn eumoperitônio com pressão positiva. p acientes que apresentam hemorragia tendem a apresentar acidose de leve a moderada. apesar da correção dos seus níveis pressóricos.blogspot. E les s ão: dió xido d e carb ono (CO2 ). Fisiologia e Morbidade Potencial. Desta form a. assim. A inobservância dos problemas pot enciais e a i naptidão para t omar a s medidas n ecessárias para a preve nção d e co mplicações certamente red undarão e m experiências adversas. é im portante a compreensão d a fisiologia e do s efeitos colaterais pot enciais do pn eumoperitônio e da laparoscopia. Aind a que tod os os pacientes devam sempre re ceber ressu scitação antes da laparoscopia. A escasse z de estudos meticulosos e de d ados que possam melhor e lucidar esta qu estão nos obriga à b usca de referências em o bservações clínicas. o CO2 tem sido o agente mais amplamente utilizado para o estabelecimento do pneumoperitônio em cirurgia laparoscópica. No entanto. resultando em el evação da pCO2 arter ial. Vários autores recomendam ainda o uso de óxido nitroso para a laparoscopia com sedação. criando desconforto. em se co nsiderando que até 25% d o volume circulante p oderão ser pe rdidos a ntes da q ueda dos ní veis pressóricos.

O pneumoperitônio com pressão de 10 a 1 5 mmHg é utilizado para a elevação da parede abdominal anterior. Pacientes co m t raumatismo c ranioencefálico (TCE) sã o tr atados com medidas q ue permitam a redução da pressão intracraniana. nunca foram 356 . cru cial a monitoração da t emperatura c entral. reali zados no rmalmente n esta posição. a ssim co mo a CVL. especialmente os laparoscópicos. du rante os procedimentos na emergência. está formalmente contra-indicada nestes casos. via reto ou esôfago . Observa-se ainda q ue os efeitos da he morragia e do h emoperitônio sobre o d ébito cardíaco são ad itivos e ap enas parcialmente re vertidos pel as m edidas de ressuscitação com fluid os. em combinação c om o fat o de o gás utilizado ser usualmente frio. e les não podem f azê-lo. resultante do pneumoperitônio. A insuflação pode resultar também em hipotermia. e os gases arteriais acuradamente monitorados. e m f avor da técn ica ab erta. E m mode los experimentais. Em con traste. a qual atinge 100% naqueles pacientes com temperaturas centrais inferiores a 32ºC. As c onseqüências deletérias s obre o d ébito c ardíaco de múltiplos f atores. temperatura ambiente e d e so luções frias empregadas p ara ressuscitação.medmp3. o anestesista deverá e star atento pa ra elevações do CO 2 art erial e pa ra a acidose a ssociada. Torna-se. provavelmente devido à evaporação de fluidos da superfí cie perit oneal. A hi potermia sig nificativa (temperatura central igual ou inferior a 35ºC) pode c ontribuir pa ra a inst alação de c oagulopatia o u arri tmias ventriculares. semelhantemente ao que ocorre na pressão expiratória positiva final (positive end-expiratory pressure — PEEP). tais como a hem orragia. Desta f orma. comprovado por muitos estudos efetuados durante procedimentos laparoscópicos ginecológicos. Porém. o procedimento deverá se r in terrompido. o pr oclive. pr opiciando queda de a té 2 4% no m esmo. Os pacientes poderão j á estar h ipotérmicos em função d e choque. é uma das m ais efetiv as medidas disponíveis. e qu alquer elevação nest a. permitindo a re alização do exame laparoscópico. o pneumoperitônio com pressão positiva reverte parcialmente os efeitos negativos da PEEP. A hiperventilação. que reduz a pCO2. tais níveis p ressóricos caus am queda de 1 0 a 20% no d ébito cardíaco. a l aparoscopia para exploração do trau ma. ao igualar as pressões intratorácicas e intra-abdominais e restaurar o fluxo venoso. O mecanismo é pr ovavelmente a dificuldade n o retorno venoso. Apesar de nos procedimentos eletivos a hipotermia representar apenas um inconveniente que prolonga a permanência do paciente na sala de recuperação ou p rovoca neste tremores pós-operatórios. pois. a ac idose e o p neumoperitônio. o excesso de CO2 é normalmente expirado através do aumento de seu volume-minuto ventilatório. a hipotermia. Caso a pCO2 se eleve acima de 60 ou o pH atinja níveis inferiores a 7. a hipercarbia. evitando-se o aparecimento de arritmias cardíacas de difícil controle. em função da acidose. uma vez que o f luxo sa ngüíneo c erebral é inversamente proporcional à pCO2. A posição de Trendelenburg (c abeceira ab aixada a 1 5º) te nde a au mentar o re torno ve noso para o c oração e c ompensa a mplamente o e feito negativo d o pneumoperitônio no dé bito cardíaco.com Nos pacientes que respiram espontaneamente. requ er uma p osição reversa de Trendelenburg (cabeceira elevada a 15º — proclive). exacerbando os efeitos negativos do pneumoperitônio no débito cardíaco.2.blogspot. trata-se de um sério problema na emergência. N o tr auma. a hipotermia co ntribui a inda para o a umento da m ortalidade. De fato. O vol ume-minuto ventilatório deverá ser aumentado durante a laparoscopia. sob anestesia geral e com respiração c ontrolada.

Paci entes em uso de aspirina ou drogaditos merecem atenção e cuidados especiais. Q uando p ossível.medmp3. é a conselhável cautela em face das lesões pare nquimatosas de ó rgãos sól idos. N ão o bstante. e ram considerados contraindicação a bsoluta para o ex ame la paroscópico. e o posicionamento deverá ser em Trendelenburg ou horizontal. impossibilitando a realização de pneumoperitônio efetivo para o exame laparoscópico. um ca teter da artéria pulmonar deverá ser inserido e utilizado para monitoração. Pacientes muito obesos deverão ter a espessura da parede abdominal avaliada. podem ocultar lesão venosa. tornaram-se contra-indicação relativa. em pacientes idosos e naqueles c om comprometimento car diorrespiratório c onhecido. Contra-Indicações Para o Exame Laparoscópico. esse s pa cientes necessitam de pre ssões de insu flação mai ores do que as ha bituais p ara elevar a parede abdominal anterior. grandes lacerações do parênquima de órgãos sólidos. o que dificulta a avaliação intra-abdominal. como o fígado ou o baço.blogspot. sempre que o proclive não for necessário. Além disso. Pneumotórax hi pertensivo como result ado da tra nsmissão da pressã o po sitiva à cavidade pleural f oi descrito e m p acientes c om rup tura d o d iafragma. m ínimos decréscimos no débito cardíaco são suficientes para descompensar pacientes com pequena reserva cardíaca ou que apresentem um choque hipovolêmico não completamente corrigido. Finalmente. e o tórax deverá ser preparado (anti-sepsia e campos cirúrgicos) no momento da realização do exame laparoscópico em pacientes politraumatizados. A monitoração dos gases arteriais e (se disponível) a monitoração contínua do CO2 deverão ser utilizadas para todos os procedimentos que ul trapassarem 15 minutos de duração. ou exame radiológico demonstrando alç as di stendidas c om níveis hi droaéreos. que apresentem abdômen distendido. A p ressão d o pneumoperitônio deverá se r m inimizada (1 0 m mHg). sempre que a pressão do pneumoperitônio exceder a pressão venosa. Apesar da inexistência de relatos. devendo ser empregada a técnica aberta para a introdução do trocarte inicial. e a volemia de verá ser ve rificada e monitorada c om pelo menos um cateter venoso ce ntral. timpanismo aumentado.com estudadas sim ultaneamente. eles apresentam omentos espessos e redundantes. Coagulopatias n ão c orrigidas também co ntra-indicam ex ame laparo scópico. Do que foi relatado. teoricamente é possível que a pressão positiva do pneumoperitônio possa levar a uma embolia gasosa maciça. m esmo n a ausência de sangramento. devido a alterações cardiovasculares. Pacientes com íleo. Hoje . Usualmente. 357 . de vido ao ris co aumentado de perfuração pela p unção com agulha ou trocarte. devido a os av anços da técn ica e à maior experiência com esta. Pacientes deverão se r b em-ressuscitados. III. Em co nseqüência. pois algumas vezes o tamanho d o tro carte p oderá mostrar-se insuficiente. todo o equipamento necessário para a descompressão torá cica de e mergência deverá est ar acessível. fica claro que a laparoscopia na emergência traz consigo alguns riscos potenciais. Desta forma.

com volumosa perda de sangue. Uma fr ação si gnificativa d e pacientes trau matizados que s ofreram g randes impactos não apresentará. entre três e cinco minutos. n esses ca sos. os pacientes deverão se r c onduzidos imediatamente ao bloco cirúrgico para laparotomia e controle da hemorragia. uma vez que o exame pode auxiliar o cirurgião na escolha de um procedimento terapêutico mais adequado. entretanto. IV. 358 .) . Pacientes com hérnia externa não-redutível são contra-indicações relativas. Traumatismos fechados. O local da punção inicial deve ser avaliado com atenção. As indicações para laparoscopia diagnóstica no trauma fechado variam. No outro ext remo. para procedimentos extra-abdominais). Cuidado especial é recomendado também quando há história de cirurgia abdominal prévia.medmp3. Nos pacientes com comprometimento cardiovascular importante. Peritonites localizadas. e sinais clínicos ób vios de c hoque. tê m hemorragia ativa q ue (excetuando-se sangramentos intratorácicos e fraturas graves) requer laparotomia imediata para diagnóstico e hemostasia simultâneos. h ipotensão t ransitória etc. pela punção abdominal com la vado p eritoneal. traumatismos raquimedulares. escori ações. os ris cos devem ser bem-avaliados. Esses pacientes apresentam usualmente lesão significativa intra-abdominal. ou anestesia prolongada e antecipada. e d eve ser considerada a técnica aberta para colocação do trocarte. mas que têm sinais transitórios ou evocativos de lesão intraabdominal (sensibilidade abdo minal. Doença cardíaca compensada ou angina não são c ontra-indicações. Não se prestam à a valiação ou te rapêutica la paroscópica as vítim as d e tra umatismos fechados ou penetrantes que apresentam hipotensão persistente. a inda que e xistam preocupações e ri scos po tenciais. se o CO2 f or utilizado. u ma vez que o aumento da pressão intraperitoneal eleva o risco de isquemia do conteúdo herniário. entretanto. ou cujos níveis pressóricos são mantidos pela constante infusão de sa ngue ou cristalóides. se ndo que. A presença de hemoperitônio pode ser confirmada. Pacientes po rtadores da sí ndrome d e im unodeficiência ad quirida (SIDA) n ão sã o considerados con tra-indicação para o e xame l aparoscópico. o risco de inalação do DNA do vírus (já demonstrado em debris de l aser) e o cu sto aumentado resultante da utilização de material desca rtável. c omo a co ntaminação da sala d e ciru rgia na descompressão do pneumoperitônio. Doença pulmonar obstrutiva severa p oderá le var à hipercarbia e aci dose grave. ou um fator que impede um exame clínico seriado adequado (como TCE. Laparoscopia Diagnóstica A. sinais e sintomas cardiovasculares ou abdominais que justifiquem a necessidade de outras ava liações. defeitos de condução ou infarto a gudo do m iocárdio recente. a ntes do e xame laparoscópico. não são contra-indicações. devido ao risco teórico de contaminação cruzada pelo instrumental. m as a m aioria dos a utores seleciona um g rupo de pacientes que sã o hemodinamicamente estáveis.blogspot.com Peritonites ge neralizadas clin icamente de tectadas n ão c onstituem indicação para exame laparoscópico. pac ientes com ta quicardia e hipotensão.

e p or esta razão é extremamente se guro. não são detectadas. pode prover informação anatômica. uma vez que a interpretação baseia-se na inspeção visual direta. ainda que menos significativas: o paciente geralmente precisa ser removido da sala de emergência para o setor de radiologia. a t omografia computadorizada (TC) e a ultra-sonografia (US). ou se ja. com a presença do cirurgião. a m aioria do s c irurgiões ge rais de hoje tem um treinamento razoavelmente bom em laparoscopia. as sim como das e struturas retroperitoneais. O pneumoperitônio pode ser reduzido pa ra 8. Os exames l evam d e 30 a 60 minutos. O ultra-som. o US poderá ser tão confiável quanto o LPD na avaliação do trauma abdominal fechado. deverá se r le vado e m consideração que p acientes hemodinamicamente estáveis. com LPD positivo. lesões re troperitoneais.blogspot. O lavado peritoneal é seguro. As escolhas di sponíveis i ncluem o lavado peritoneal diagnóstico (LPD). A seu favor estão o fato de muitos pacientes traumatizados requererem estudo tomográfico do crânio. necessita de contraste intravenoso. Vários estudos demonstraram que a laparoscopia pode ser realizada na sala de emergência. porém. Mesmo que o cirurgião possa decidir não operar um pacie nte c om LPD positivo. e o LPD virtualmente eliminou os óbitos em conseqüência do diagnóstico tardio de hemoperitônio. o q ue já é executado p or a lguns cirurgiões. e. em v ítimas de trauma. laparotomias q ue diagnosticam um a lesã o (LPD positivo) q ue n ão precisa se r reparada (usualmente. De seu uso rotineiro decorre. excluindo-se os pacientes muito obesos ou portadores de distensão abdominal.medmp3. sendo um método não-invasivo e rápido. A to mografia computadorizada é a ltamente sen sível na av aliação d o t rauma i ntraabdominal e supre in formações nas le sões ret roperitoneais ou int raparenquimatosas dos órgãos sólidos. uma elevada taxa d e laparotomias br ancas o u nã o-terapêuticas. determinar a prese nça de líquido intra peritoneal livre. a qual 359 . com an estesia lo cal. tem uma acurácia de 98%. que p ode ser re alizado na sala de emergência. os princípios s ão m uitos s imilares a os aprendidos durante seu treinamento c irúrgico e letivo. el e o far á sem n enhum conhec imento e specífico da natureza da lesão. Além d isso. minimizando os efeitos cardiovasculares da laparoscopia. é um método caro e consome mais tempo do que o LPD. Não obstante s erem incompletas a s vis ões la paroscópicas do baço e dos inte stinos. onde a monitoração e a r essuscitação são mais difíceis. c omo as renais ou pancreáticas. sensível e específico para traumas fechados maiores.10 m mHg. e. lesã o hepática ou esplênica não-sangrante). e também quantificá-lo. requer a presença de técnico e radiologista (ou cirurgião) competente na interpretação dos dados. As d esvantagens da TC são numerosas. a rapidez da nova geração de aparelhos e a aptidão da maioria dos cirurgiões gerais para a leitura e a interpretação dos resultados da TC. assim como a hérnia diafragmática. seriam submetidos à laparotomia.com O grupo in termediário rem anescente necessita de informação diagnóstica a dicional. R esultados falso-negativos o u positivos ocorrem em cerca de 2% dos casos. po rém este tempo é gasto na sala de emergência. Em contraste. Nas mãos de um profissional treinado (radiologista ou cirurgião). assim como a TC. ainda. c om u ma taxa mínima de complicação. n em hematomas i ntraparenquimatosos d e fígado ou baço.

Estudos co mparativos não demonstraram cl ara vantagem d a laparoscopia diagnóstica sobre o lavado peritoneal como método de avaliação primária do trauma abdominal fechado. A ferida poderá ainda ser lavada e s uturada ne ste momento. na medida em que isto não confirma a presença de lesão significativa (30-50% desses pacientes têm achados normais durante a laparotomia). parede abdominal e diafragma. e provavelmente de forma mais apropriada. ela tem indicação para pacientes selecionados. deste modo. Os cirurgiões devem determinar se os pacientes apresentam tais lesões e tratá-las prontamente. poderão desenvolver uma lenta queda de hematócrito ou uma dor abdominal de início súbito. Estas são ind icações co erentes p ara laparotomia e qu e resul tam e m evacuações de hematomas o u coleções biliares c om co locação de drenos. N o t rauma abdominal p enetrante.medmp3. (d) demonstrar a necessi dade de la parotomia terapêutica. Mesmo não sendo um desastre. i ntestino delgado. (b) determinar se há presença de sangue ou conteúdo intestinal na cavidade peritoneal e estimar sua qu antidade. e aind a existem poucas referências na literatura comparando a laparoscopia d iagnóstica e o US ou a T C para a a valiação de trauma abd ominal. A c omprovação da pe netração na ca vidade peritoneal p oderá se r esta belecida pela exploração da lesão. Em cont raste. especialmente para lesões esplênicas ou hepáticas. Os ca sos para os qu ais a t erapia con servadora fo i indicada. pacientes com lesões penetrantes podem apresentar sérias lesões ocultas intra-abdominais (ou dentro de outra cavidade corporal). De modo similar ao que ocorre no trauma fechado. ou mesmo mudanças em seu estado clínico. (f) prover acesso para r eparo la paroscópico de numerosas l esões. Estes procedimentos são realizados com facilidade. A queles com hip otensão rec orrente ou persistente deverão ser submetidos ao LPD. Caso a ex ploração da f erida não possa af astar 360 .com seria desnecessária em 30% dos c asos. B. (c) d iagnosticar l esões do d iafragma. e apenas aqueles com resultados positivos grosseiros (aspiração de 1020 c c de sangu e) serão levados dir etamente à lap arotomia. lesão interna. sendo raros os casos n ãoterapêuticos n esta situação. por via laparoscópica. in cluindo estômago. a laparotomia branca é sem dúvida inca pacitante (a o menos temporariamente) e nã o completamente de sprovida de morbimortalidade. sob anestesia local.blogspot. em conseqüência. A comprovação de que ela não ocorreu indica que o paciente não apresenta. (e) colocar drenos. A laparoscopia certamente não poderá ser realizada por não-cirurgiões ou residentes em fase inicial de t reinamento. enquanto cuidam de prevenir lesões adicionais. Embora a l aparoscopia nã o tenha seu papel e stabelecido para a e xploração de r otina no trauma abdominal. Provar que houve penetração é menos útil. evitar laparotomia branca ou nãoterapêutica “mandatória”. a laparo scopia pod e: (a) excluir penetração na cavidade peritoneal e. T raumatismos pe netrantes. A determinação da penetração na cavidad