Lampiran D

YGMB-KONSULTANSI SDN. BHD.

BORANG PENYERTAAN PROGRAM/ KURSUS/ SEMINAR

1. *Nama Program Bim. PTK (Tugasan Indiv. + Uj. Bertulis) 2. Tempat

Bim. PTK (Uj. Aneka Pilihan)
3. Nama

4. *Gelaran Pn. Sri/ Datuk/ Dato’/ Datin/ Dr./ Tn. 5. No. Kad Pengenalan
Hj./Pn. Hjh./ En. /Cik
6. Nama & Alamat
Tempat Bertugas

7. Pos Kod 8. **No. Ahli YGMB

9. No. Tel. Pejabat 10. No. Fax
11. No. H. P. 12. E-Mail
13. Alamat
Rumah

14. Pos Kod 15. No. Tel. Rumah

16. *Kaum Bumiputera Cina India Lain-lain
17. **No. Bilik 18. *Bidang Tugas: PP (Tenaga Pengajar)

PT (Pentadbir Pendidikan)
19. *Kategori
29 32 34 38 41 44 48 52
DG/ DGA
20. Perhatian Khas
(Jika diperlukan)
[Atas sebab-sebab kesihatan/ anutan agama/ orang kurang upaya]

WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

21. Nama Waris

22. *Hubungan Suami Isteri Ayah Ibu

Abang Adik Anak Lain-lain:
23. Alamat

24. No. Tel. Rumah 25. No. H. P.

Bersama-sama ini disertakan wang pos/ bank draf* bernombor ………….............……bernilai RM ……………….……..
ditulis atas nama “YGMB-Konsultansi Sdn. Bhd.”
Pembayaran hendaklah dibuat seminggu sebelum tarikh program bermula.

*Sila bundarkan yang mana berkenaan **Jika berkenaan/ Pakej beserta penginapan
[Terima kasih kerana mengisi borang ini dengan lengkap]

MAMM/Tips 4 PTK:Borang Pyrtaan 12:00/22/09/2010