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Modelo De História Clínica

Modelo De História Clínica

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História Clínica referente a ____________________________

FCS HC 1/2008

História clínica
Identificação

Nome:_________________________________

Sexo:__________________________________

Idade:_________________________________

Estado civil:____________________________

Profissão:______________________________

Naturalidade:____________________________

Residência:_____________________________

Data de internamento:_____________________


Motivo da consulta ou Causa de internamento
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Doença actual
_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008

História médica
Saúde e força geral
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Doenças da infância
Sarampo
Papeira
Tosse convulsa
Varicela
Rubéola
Escarlatina
Febre reumática aguda
Difteria
Poliomielite
Outras___________________________________________________________________________________________
Doenças do adulto (artrite reumatóide, reumatismo, tuberculose, diabetes, doença cardíaca, doença renal,
hipertensão, hepatite, DTS, doenças tropicais ou parasitárias, outras infecções)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Imunizações
Poliomielite
Difteria
Tosse convulsa
Tétano
Influenza
Cólera
Febre tifóide
BCG
Outras____________________________________________________________________________________________
Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cirurgias (local, data, causa e complicações)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________


História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008

Terapêutica Prolongada
Medicamento Início Fim














Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais, incluindo remédios caseiros)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Alergias (especialmente a medicamentos)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Transfusões (reacção à transfusão, data e número de unidades transfundidas)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008

Antecedentes Familiares
Estado de saúde ou causa e idade da morte, se já falecidos, dos:
ANTECEDENTES FAMILIARES

Saudável Sífilis Doenças
Mentais
Doenças
Alérgicas
Diabetes Tuberculose HTA Malf.
Cong
Doenças
Cardíacas
Risco
Familiar

Pai G G G G G G G G G G G G
Mãe G G G G G G G G G G G G
Irmãos G G G G G G G G G G G G
Cônjuge G G G G G G G G G G G G
Outros G G G G G G G G G G G G
Pais______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Irmãos___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cônjuge__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Filhos____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes, tuberculose, tumores, AVC,
hipertensão, obesidade, hiperlipidémia, doença cardíaca, doença renal, surdez, miopia, glaucoma, gota, doença da
tiróide, epilepsia, asma ou outras doenças alérgicas, formas de artrite, doenças do sangue, doenças transmitidas
sexualmente, ou qualquer outra doença de carácter familiar)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________
_________________________________________________________________________________________________
Revisão dos sistemas
Geral (astenia, fadiga, alterações do peso, sono, febre, arrepios, suores nocturnos; mal estar geral)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008
Nutrição (apetite; restrições – por religião, alergia, outras doenças; vitaminas e outros suplementos; consumo de
bebidas com cafeína – café, chá, colas)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Pele ( alterações da coloração, prurido, urticária, nevus, infecções, tumores, dermatoses, lesões, erupções, petéquias,
equimoses, exantema, alteração da pigmentação ou textura, sudação excessiva; alterações do sistema piloso – cabelo,
sobrancelhas, outros; alterações das unhas)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Olhos (acuidade visual, fotofobia, diplopia, amaurose, visão turva, dor, inflamação, epífora, edema palpebral, óculos /
lentes de contacto, escotoma, glaucoma, história de trauma ou doença ocular familiar)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ouvidos (surdez, otalgias, otorreia, otorragias, zumbidos, vertigens)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Nariz (olfacto, obstrução nasal, rinorreia, coriza, epistaxis, sinusite, dor)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Boca (dentes – cáries, abcessos e extracções recentes; estomatites, glossites, ardor lingual, gengivorragia, alterações
gustativas)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Garganta (amigdalites, faringites, laringites, disfagia, disfonia, rouquidão, outras alterações da voz)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pescoço (gânglios, fístulas, bócio, rigidez muscular, dor)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Mamas (dor, simetria, pele, mamilos, corrimento, galactorreia, massas, mamografia, frequência de realização de auto
exame mamário)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aparelho cardiovascular (dor torácica, angor pectoris (típico / atípico), dispneia de esforço, ortopneia (nº de
almofadas), dispneia paroxística nocturna, cianose, edemas maleolares, palpitações, varizes, tromboflebites, claudicação
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008
intermitente, lipotimia, hipertensão, tolerância ao exercício)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva), alterações da tosse, quantidade e características da
expectoração, pieira, hemoptises, infecções respiratórias de repetição, dispneia (esforço, nocturna), dor torácica (com
esforço, com respiração), cianose, rouquidão, suores nocturnos)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aparelho digestivo (hálito, intolerância às gorduras e outros alimentos, disfagia, azia, enfartamento, náuseas,
vómitos, regurgitações, pirose, dores abdominais e cólicas, frequência das dejecções, alterações na consistência,
aspecto ou conteúdo das fezes, meteorismo e flatulência, hematemeses e melenas, hepatite, icterícias, urina escura,
hemorróidas, rectorragias, obstipação, diarreia, tenesmo; história de úlcera, cálculos biliares, pólipos, tumores; uso de
antiácidos, uso de laxantes; hérnia)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aparelho urinário (urina – cor, quantidade, reacção, cheiro; urgência, frequência, poliúria, polaquiúria, nictúria,
anúria, oligúria, disúria, hematúria, pneumatúria, enurese (incontinência), perda de força no jacto, passagem de pedra –
calculose renal, infecções, Godé dos membros, edema, dor no flanco ou supra-púbica)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Funções genitais masculinas (corrimento uretral, lesão do pénis, dor testicular, massas testiculares
(tumefacção), infertilidade, impotência, libido)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa),
menstruação (duração e quantidade de fluxo), duração e regularidade dos ciclos, dismenorreia, data do último período
menstrual, corrimentos ou hemorragias intermenstruais, amenorreia, hipermenorreias, metrorragias, hemorragias pós-
coito, leucorreia, tumores, intervenção cirúrgica, prurido, data do último Pap, libido, frequência de relações sexuais,
dificuldades sexuais, dispareunia, lesões genitais, infertilidade, DTS. História obstétrica: Gesta; Para; Abortos; Filhos
vivos; duração da gravidez, tipo de parto, complicações durante a gravidez ou no período após o parto, complicações
com o recém-nascido, infertilidade. Métodos de contracepção: anovulatórios, DIU, diafragma, preservativo, coito
interrompido, outros)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008
_________________________________________________________________________________________________

Glândulas endócrinas (bócio, intolerância ao calor ou ao frio, alteração brusca do peso, diabetes, polidipsia,
poliúria, polifagia, sudação, irritabilidade, alterações da pilosidade, estrias na pele; terapêutica de substituição hormonal)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ossos e articulações (dores articulares, desvios da coluna – cifose, escoliose, cifoescoliose, lordose; restrição
dos movimentos articulares, rigidez das articulações, fracturas, inflamação (tumor / edema, dor, calor, rubor),
deformações, impotência funcional)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sistema nervoso e muscular (cefaleias, lipotímias / síncope, convulsões, outros ataques, vertigens,
tonturas, perturbações motoras (paralisias, parésias, tremores), atrofias musculares, perturbações da sensibilidade,
perturbações da coordenação ou do equilíbrio, nevralgias, mialgias, alterações das funções superiores (memória,
linguagem, concentração...)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sangue e Imunológico (anemia, tendência para hemorragias e equimoses, tromboses, tronboflebites,
anomalias conhecidas das células sanguíneas, reacções transfusionais – febre, arrepios doenças frequentes, infecções
recorrentes)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Psiquiátrico (depressão, alterações do humor, dificuldade de concentração, nervosismo, ideias de suicídio,
irritabilidade, alterações do sono – insónias e pesadelos)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

História social/comportamental
História pessoal (local de nascimento, onde foi criado, ambiente familiar na infância, posição na família, nível
socio-económico, educação; estado civil, satisfação geral com a vida, passatempos, interesses, fontes de stress)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________


História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008




Grupo de Sangue

Escolaridade

Incapacidades permanentes por doença profissional
e/ou acidente de trabalho

Rh Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap
Primária Profis %
Tipo Secundária Superior %
%

OCUPAÇÃO

Profissões Ano Nome da
Empresa
Tipo de Act Local Nº. de Trab. Factores
Risco
Doenças
Profissionais
SMT
Inicio Fim Sim Não




Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições; condições de trabalho, carga horária, esforço físico ou mental;
duração dos empregos que teve, exposição presente ou passada ao calor, frio ou toxinas industriais – especialmente
chumbo, arsénico, crómio, asbesto, berílio, gases venenosos, benzeno, e outras substâncias carcinogénicas e
teratogénicas; instrumentos de protecção necessários – luvas, máscaras)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Hábitos e costumes
Alimentares_______________________________________________________________________________________
Alcoólicos________________________________________________________________________________________
Tabágicos________________________________________________________________________________________
Café/chá__________________________________________________________________________________________
Medicamentosos___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Consumo de drogas (frequência, tipo e quantidade)_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008

História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual, frequência de relações,
capacidade de atingir o orgasmo, número e variedade de parceiros)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Condições de habitação (tipo de casa, local de residência, condições económicas, animais de estimação e a
sua saúde)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas, residência em regiões tropicais, abastecimento de
água e leite, outras fontes de infecção)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________


EXAME OBJECTIVO
Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________
Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________
Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________
Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________
Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________
Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cabeça:
Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________
Conformação craniana_______________________________________________________________________________
Cabelo____________________________________________________________________________________________

História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008

Outros achados_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Olhos____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ouvidos___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________


Nariz_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Boca_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pescoço:
Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________
Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________
Traqueia__________________________________________________________________________________________
Tiroideia__________________________________________________________________________________________
Massas____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Outros achados_____________________________________________________________________________________
Sistema linfático:
Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________
Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________
Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________
Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________
Tórax:
Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________
Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________
Mamas____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aparelho respiratório:
Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________
Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________
Vibrações vocais____________________________________________________________________________________
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008

Percussão _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Auscultação________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Coração:
Características do pulso radial_________________________________________________________________________
Deformações_______________________________________________________________________________________
Pulsações anormais__________________________________________________________________________________

Choque da ponta____________________________________________________________________________________
Frémitos__________________________________________________________________________________________
Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________
Sopros____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Abdómen:
Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________
Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________
Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Auscultação________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Fígado____________________________________________________________________________________________
Baço_____________________________________________________________________________________________
Rins______________________________________________________________________________________________
Massas____________________________________________________________________________________________
Pontos hérniários___________________________________________________________________________________
Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________
Outros achados_____________________________________________________________________________________
Órgãos genitais:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Exame ginecológica:
_________________________________________________________________________________________________
História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008
_________________________________________________________________________________________________
Exame anurrectal:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sistema osteoarticular:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Membros:
Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________
Edema ___________________________________________________________________________________________
Hipocratismo_______________________________________________________________________________________
Pulsos____________________________________________________________________________________________
Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Exame neurológico sumário:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Exame psíquico elementar:
Percepção_________________________________________________________________________________________
Orientação_________________________________________________________________________________________
Atenção___________________________________________________________________________________________
Memória__________________________________________________________________________________________
Ideação___________________________________________________________________________________________
Linguagem________________________________________________________________________________________









História Clínica referente a ____________________________
FCS HC 1/2008

Lista de Problemas
Data
Activo
Data Passivo





















Resumo da História e do Exame Objectivo
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________


História obtida por:________________________________________________________________

Data:____________________________________________________________________________

hepatite. doença cardíaca. causa e complicações) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . reumatismo. DTS. hipertensão. tuberculose. data. outras infecções) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Imunizações Poliomielite Difteria Tosse convulsa Tétano Influenza Cólera Febre tifóide BCG Outras____________________________________________________________________________________________ Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cirurgias (local. doenças tropicais ou parasitárias. doença renal.História Clínica referente a ____________________________ História médica Saúde e força geral _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças da infância Sarampo Papeira Tosse convulsa Varicela Rubéola Escarlatina Febre reumática aguda Difteria Poliomielite Outras___________________________________________________________________________________________ Doenças do adulto (artrite reumatóide. diabetes.

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