História Clínica referente a ____________________________

História clínica
Identificação
Nome:_________________________________

Profissão:______________________________

Sexo:__________________________________

Naturalidade:____________________________

Idade:_________________________________

Residência:_____________________________

Estado civil:____________________________

Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento
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Doença actual
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causa e complicações) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . reumatismo. hepatite. diabetes.História Clínica referente a ____________________________ História médica Saúde e força geral _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças da infância ‰ Sarampo ‰ Varicela ‰ Febre reumática aguda ‰ Papeira ‰ Rubéola ‰ Difteria ‰ Tosse convulsa ‰ Escarlatina ‰ Poliomielite Outras___________________________________________________________________________________________ Doenças do adulto (artrite reumatóide. hipertensão. tuberculose. data. doenças tropicais ou parasitárias. doença renal. doença cardíaca. DTS. outras infecções) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Imunizações ‰ Poliomielite ‰ Influenza ‰ Difteria ‰ Cólera ‰ Tosse convulsa ‰ Febre tifóide ‰ Tétano ‰ BCG Outras____________________________________________________________________________________________ Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cirurgias (local.

data e número de unidades transfundidas) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . incluindo remédios caseiros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Alergias (especialmente a medicamentos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Transfusões (reacção à transfusão.História Clínica referente a ____________________________ Terapêutica Prolongada Medicamento Início Fim Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais.

febre. Doenças Risco Cong Cardíacas Familiar Pai G G G G G G G G G G G G Mãe G G G G G G G G G G G G Irmãos G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G Cônjuge Outros Pais______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Irmãos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cônjuge__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Filhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes. epilepsia. hipertensão. doenças transmitidas sexualmente. gota. se já falecidos. fadiga. AVC. asma ou outras doenças alérgicas. dos: ANTECEDENTES FAMILIARES Saudável Sífilis Doenças Doenças Mentais Alérgicas Diabetes Tuberculose HTA Malf.História Clínica referente a ____________________________ Antecedentes Familiares Estado de saúde ou causa e idade da morte. mal estar geral) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . surdez. doenças do sangue. arrepios. tuberculose. tumores. glaucoma. ou qualquer outra doença de carácter familiar) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________ _________________________________________________________________________________________________ Revisão dos sistemas Geral (astenia. alterações do peso. suores nocturnos. doença renal. doença da tiróide. sono. miopia. obesidade. formas de artrite. doença cardíaca. hiperlipidémia.

exantema. visão turva. amaurose. disfonia. outras alterações da voz) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço (gânglios. varizes. inflamação. massas. vertigens) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz (olfacto. infecções. abcessos e extracções recentes. obstrução nasal.História Clínica referente a ____________________________ Nutrição (apetite. chá. nevus. frequência de realização de auto exame mamário) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho cardiovascular (dor torácica. lesões. epífora. palpitações. consumo de bebidas com cafeína – café. mamografia. dispneia paroxística nocturna. alterações das unhas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos (acuidade visual. coriza. rouquidão. outros. otorreia. simetria. disfagia. dor) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Mamas (dor. sinusite. angor pectoris (típico / atípico). faringites. zumbidos. alterações gustativas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Garganta (amigdalites. rigidez muscular. sobrancelhas. otalgias. equimoses. mamilos. fotofobia. glossites. estomatites. dispneia de esforço. prurido. pele. colas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pele ( alterações da coloração. dor. outras doenças. escotoma. epistaxis. ardor lingual. urticária. laringites. tromboflebites. corrimento. diplopia. ortopneia (nº de almofadas). história de trauma ou doença ocular familiar) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos (surdez. edema palpebral. bócio. óculos / lentes de contacto. alteração da pigmentação ou textura. tumores. erupções. vitaminas e outros suplementos. claudicação FCS HC 1/2008 . cianose. petéquias. alterações do sistema piloso – cabelo. dor) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca (dentes – cáries. rinorreia. dermatoses. sudação excessiva. gengivorragia. edemas maleolares. alergia. restrições – por religião. otorragias. glaucoma. galactorreia. fístulas.

passagem de pedra – calculose renal. data do último Pap. enfartamento. intervenção cirúrgica. hepatite. rouquidão. complicações com o recém-nascido. perda de força no jacto. intolerância às gorduras e outros alimentos. oligúria. leucorreia. dificuldades sexuais. tumores. história de úlcera. frequência das dejecções. tumores. quantidade. polaquiúria. suores nocturnos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho digestivo (hálito. tipo de parto. Abortos. hérnia) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho urinário (urina – cor. Métodos de contracepção: anovulatórios. coito interrompido. aspecto ou conteúdo das fezes. regurgitações. dor torácica (com esforço. outros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . data do último período menstrual. nocturna). complicações durante a gravidez ou no período após o parto. edema. uso de antiácidos. hemorragias póscoito. náuseas. preservativo. lesões genitais. hemorróidas. Para. hipermenorreias. duração da gravidez. tolerância ao exercício) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva). diafragma. impotência. infertilidade. poliúria. hematúria. disúria. lipotimia. com respiração). tenesmo. cianose. reacção. dores abdominais e cólicas. hematemeses e melenas. pirose. menstruação (duração e quantidade de fluxo). hipertensão. obstipação. dispneia (esforço. cálculos biliares. infertilidade. libido. massas testiculares (tumefacção). pólipos. amenorreia. dispareunia. dor no flanco ou supra-púbica) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais masculinas (corrimento uretral. metrorragias. pneumatúria. DTS. corrimentos ou hemorragias intermenstruais. infecções respiratórias de repetição. urgência. nictúria. libido) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa). História obstétrica: Gesta. disfagia. pieira. infecções. prurido. alterações da tosse. anúria. dismenorreia. rectorragias. vómitos. lesão do pénis. urina escura. Godé dos membros. dor testicular. Filhos vivos. cheiro. azia. frequência. diarreia. icterícias. quantidade e características da expectoração. frequência de relações sexuais. meteorismo e flatulência.História Clínica referente a ____________________________ intermitente. infertilidade. DIU. alterações na consistência. uso de laxantes. hemoptises. duração e regularidade dos ciclos. enurese (incontinência).

satisfação geral com a vida. dificuldade de concentração. ambiente familiar na infância. intolerância ao calor ou ao frio. lordose. estrias na pele. irritabilidade. alterações do humor. impotência funcional) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema nervoso e muscular (cefaleias. rubor). fontes de stress) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . calor. sudação. outros ataques. perturbações da sensibilidade. reacções transfusionais – febre. atrofias musculares. tendência para hemorragias e equimoses. terapêutica de substituição hormonal) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ossos e articulações (dores articulares. poliúria. tromboses. tronboflebites. passatempos. irritabilidade. alterações do sono – insónias e pesadelos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História social/comportamental História pessoal (local de nascimento. mialgias. parésias.. tremores). desvios da coluna – cifose. polidipsia. concentração. nível socio-económico. perturbações da coordenação ou do equilíbrio. alterações da pilosidade.) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sangue e Imunológico (anemia. educação. tonturas. posição na família. nevralgias.. restrição dos movimentos articulares. arrepios doenças frequentes. convulsões. escoliose. dor. vertigens. perturbações motoras (paralisias. rigidez das articulações. diabetes. alteração brusca do peso. cifoescoliose. interesses. linguagem. inflamação (tumor / edema. deformações. lipotímias / síncope. onde foi criado.História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Glândulas endócrinas (bócio. estado civil. anomalias conhecidas das células sanguíneas. alterações das funções superiores (memória. fracturas. ideias de suicídio. infecções recorrentes) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Psiquiátrico (depressão. nervosismo. polifagia.

instrumentos de protecção necessários – luvas. frio ou toxinas industriais – especialmente chumbo. de Trab. duração dos empregos que teve. crómio. gases venenosos. e outras substâncias carcinogénicas e teratogénicas. tipo e quantidade)_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . benzeno. Factores Risco Doenças Profissionais SMT Sim Não Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições.História Clínica referente a ____________________________ Incapacidades permanentes por doença profissional Grupo de Sangue Escolaridade Rh Tipo e/ou acidente de trabalho Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap Primária Profis % Secundária Superior % % OCUPAÇÃO Profissões Ano Inicio Fim Nome da Empresa Tipo de Act Local Nº. arsénico. carga horária. esforço físico ou mental. condições de trabalho. máscaras) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Hábitos e costumes Alimentares_______________________________________________________________________________________ Alcoólicos________________________________________________________________________________________ Tabágicos________________________________________________________________________________________ Café/chá__________________________________________________________________________________________ Medicamentosos___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Consumo de drogas (frequência. berílio. asbesto. exposição presente ou passada ao calor.

História Clínica referente a ____________________________ História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual. frequência de relações. número e variedade de parceiros) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Condições de habitação (tipo de casa. outras fontes de infecção) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ EXAME OBJECTIVO Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________ Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________ Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________ Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________ Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________ Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cabeça: Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________ Conformação craniana_______________________________________________________________________________ Cabelo____________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . residência em regiões tropicais. abastecimento de água e leite. condições económicas. local de residência. animais de estimação e a sua saúde) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas. capacidade de atingir o orgasmo.

História Clínica referente a ____________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço: Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________ Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________ Traqueia__________________________________________________________________________________________ Tiroideia__________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Sistema linfático: Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________ Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________ Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________ Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________ Tórax: Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________ Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________ Mamas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório: Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________ Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________ Vibrações vocais____________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Percussão _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Coração: Características do pulso radial_________________________________________________________________________ Deformações_______________________________________________________________________________________ Pulsações anormais__________________________________________________________________________________ Choque da ponta____________________________________________________________________________________ Frémitos__________________________________________________________________________________________ Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________ Sopros____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Abdómen: Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________ Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________ Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Fígado____________________________________________________________________________________________ Baço_____________________________________________________________________________________________ Rins______________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ Pontos hérniários___________________________________________________________________________________ Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Órgãos genitais: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame ginecológica: _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame anurrectal: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema osteoarticular: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Membros: Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________ Edema ___________________________________________________________________________________________ Hipocratismo_______________________________________________________________________________________ Pulsos____________________________________________________________________________________________ Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame neurológico sumário: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame psíquico elementar: Percepção_________________________________________________________________________________________ Orientação_________________________________________________________________________________________ Atenção___________________________________________________________________________________________ Memória__________________________________________________________________________________________ Ideação___________________________________________________________________________________________ Linguagem________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Data Activo Lista de Problemas Data Passivo Resumo da História e do Exame Objectivo _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História obtida por:________________________________________________________________ Data:____________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

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