História Clínica referente a ____________________________

História clínica
Identificação
Nome:_________________________________

Profissão:______________________________

Sexo:__________________________________

Naturalidade:____________________________

Idade:_________________________________

Residência:_____________________________

Estado civil:____________________________

Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Doença actual
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
FCS HC 1/2008

hipertensão. reumatismo. diabetes. hepatite. causa e complicações) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . doença renal. doenças tropicais ou parasitárias.História Clínica referente a ____________________________ História médica Saúde e força geral _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças da infância ‰ Sarampo ‰ Varicela ‰ Febre reumática aguda ‰ Papeira ‰ Rubéola ‰ Difteria ‰ Tosse convulsa ‰ Escarlatina ‰ Poliomielite Outras___________________________________________________________________________________________ Doenças do adulto (artrite reumatóide. doença cardíaca. outras infecções) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Imunizações ‰ Poliomielite ‰ Influenza ‰ Difteria ‰ Cólera ‰ Tosse convulsa ‰ Febre tifóide ‰ Tétano ‰ BCG Outras____________________________________________________________________________________________ Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cirurgias (local. tuberculose. DTS. data.

História Clínica referente a ____________________________ Terapêutica Prolongada Medicamento Início Fim Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais. data e número de unidades transfundidas) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . incluindo remédios caseiros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Alergias (especialmente a medicamentos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Transfusões (reacção à transfusão.

gota. suores nocturnos. obesidade. se já falecidos. AVC. Doenças Risco Cong Cardíacas Familiar Pai G G G G G G G G G G G G Mãe G G G G G G G G G G G G Irmãos G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G Cônjuge Outros Pais______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Irmãos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cônjuge__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Filhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes. glaucoma. doença cardíaca. febre. surdez. doenças do sangue. tumores. doença da tiróide. doença renal. hiperlipidémia. dos: ANTECEDENTES FAMILIARES Saudável Sífilis Doenças Doenças Mentais Alérgicas Diabetes Tuberculose HTA Malf. epilepsia. sono. arrepios. fadiga. tuberculose. ou qualquer outra doença de carácter familiar) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________ _________________________________________________________________________________________________ Revisão dos sistemas Geral (astenia. mal estar geral) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . asma ou outras doenças alérgicas. doenças transmitidas sexualmente. alterações do peso. hipertensão. formas de artrite. miopia.História Clínica referente a ____________________________ Antecedentes Familiares Estado de saúde ou causa e idade da morte.

alterações das unhas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos (acuidade visual. equimoses.História Clínica referente a ____________________________ Nutrição (apetite. prurido. otorreia. outros. disfonia. frequência de realização de auto exame mamário) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho cardiovascular (dor torácica. pele. rouquidão. petéquias. dor) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca (dentes – cáries. faringites. sinusite. obstrução nasal. cianose. edemas maleolares. dispneia paroxística nocturna. restrições – por religião. outras alterações da voz) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço (gânglios. estomatites. coriza. chá. corrimento. infecções. varizes. glaucoma. óculos / lentes de contacto. dor) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Mamas (dor. edema palpebral. ardor lingual. sobrancelhas. epífora. galactorreia. erupções. consumo de bebidas com cafeína – café. dispneia de esforço. urticária. glossites. abcessos e extracções recentes. rinorreia. história de trauma ou doença ocular familiar) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos (surdez. exantema. inflamação. zumbidos. mamografia. nevus. colas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pele ( alterações da coloração. otorragias. escotoma. alergia. bócio. amaurose. outras doenças. ortopneia (nº de almofadas). gengivorragia. vertigens) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz (olfacto. angor pectoris (típico / atípico). alteração da pigmentação ou textura. disfagia. dermatoses. sudação excessiva. diplopia. visão turva. palpitações. otalgias. epistaxis. rigidez muscular. alterações gustativas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Garganta (amigdalites. claudicação FCS HC 1/2008 . dor. tumores. mamilos. massas. laringites. vitaminas e outros suplementos. simetria. lesões. tromboflebites. fístulas. fotofobia. alterações do sistema piloso – cabelo.

lipotimia. corrimentos ou hemorragias intermenstruais. quantidade e características da expectoração. intolerância às gorduras e outros alimentos. pirose. com respiração). náuseas. reacção. polaquiúria. intervenção cirúrgica. hipermenorreias. regurgitações. hepatite. tumores. infertilidade. oligúria. infecções. DTS. lesão do pénis. duração da gravidez. nocturna). libido. aspecto ou conteúdo das fezes. amenorreia. enurese (incontinência). data do último Pap. perda de força no jacto. poliúria. dispareunia. urgência. hemorróidas. pólipos. tumores. uso de laxantes. obstipação. lesões genitais. preservativo. Godé dos membros. complicações com o recém-nascido. tolerância ao exercício) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva). menstruação (duração e quantidade de fluxo). Para. frequência de relações sexuais. História obstétrica: Gesta. Abortos. quantidade. disúria. vómitos. metrorragias. história de úlcera. uso de antiácidos. hérnia) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho urinário (urina – cor. libido) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa). diafragma. frequência. hemorragias póscoito. dispneia (esforço. hematemeses e melenas. hipertensão. cálculos biliares. dores abdominais e cólicas. pneumatúria. cheiro. complicações durante a gravidez ou no período após o parto. anúria. alterações da tosse. Filhos vivos. dificuldades sexuais. meteorismo e flatulência. diarreia. Métodos de contracepção: anovulatórios. duração e regularidade dos ciclos. icterícias. pieira. rouquidão. tipo de parto. alterações na consistência. coito interrompido. passagem de pedra – calculose renal. azia. dor no flanco ou supra-púbica) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais masculinas (corrimento uretral. massas testiculares (tumefacção). disfagia. infertilidade. dor testicular. nictúria. rectorragias. dor torácica (com esforço. frequência das dejecções. dismenorreia. leucorreia. suores nocturnos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho digestivo (hálito. prurido. infecções respiratórias de repetição. tenesmo. infertilidade. outros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . hematúria. cianose. urina escura. enfartamento. data do último período menstrual. hemoptises. impotência.História Clínica referente a ____________________________ intermitente. edema. DIU.

nevralgias. concentração. estado civil. posição na família. linguagem. reacções transfusionais – febre. convulsões. satisfação geral com a vida. educação. perturbações motoras (paralisias. polidipsia. alterações do humor. escoliose. fontes de stress) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . onde foi criado. sudação. ideias de suicídio. cifoescoliose. fracturas. alterações do sono – insónias e pesadelos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História social/comportamental História pessoal (local de nascimento. intolerância ao calor ou ao frio. dificuldade de concentração. deformações.) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sangue e Imunológico (anemia. poliúria... nível socio-económico. rigidez das articulações. estrias na pele. ambiente familiar na infância. mialgias. calor. inflamação (tumor / edema. alterações das funções superiores (memória. infecções recorrentes) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Psiquiátrico (depressão. perturbações da coordenação ou do equilíbrio. lordose. diabetes. alteração brusca do peso. terapêutica de substituição hormonal) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ossos e articulações (dores articulares. interesses. lipotímias / síncope. tonturas. perturbações da sensibilidade. impotência funcional) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema nervoso e muscular (cefaleias. tromboses. anomalias conhecidas das células sanguíneas. restrição dos movimentos articulares. irritabilidade. polifagia. nervosismo. alterações da pilosidade. atrofias musculares. vertigens. arrepios doenças frequentes. tronboflebites. tendência para hemorragias e equimoses.História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Glândulas endócrinas (bócio. rubor). tremores). passatempos. desvios da coluna – cifose. dor. outros ataques. irritabilidade. parésias.

tipo e quantidade)_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . asbesto. de Trab. Factores Risco Doenças Profissionais SMT Sim Não Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições. berílio. e outras substâncias carcinogénicas e teratogénicas. crómio. condições de trabalho. gases venenosos. frio ou toxinas industriais – especialmente chumbo. carga horária. benzeno. duração dos empregos que teve. máscaras) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Hábitos e costumes Alimentares_______________________________________________________________________________________ Alcoólicos________________________________________________________________________________________ Tabágicos________________________________________________________________________________________ Café/chá__________________________________________________________________________________________ Medicamentosos___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Consumo de drogas (frequência. arsénico. esforço físico ou mental.História Clínica referente a ____________________________ Incapacidades permanentes por doença profissional Grupo de Sangue Escolaridade Rh Tipo e/ou acidente de trabalho Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap Primária Profis % Secundária Superior % % OCUPAÇÃO Profissões Ano Inicio Fim Nome da Empresa Tipo de Act Local Nº. exposição presente ou passada ao calor. instrumentos de protecção necessários – luvas.

condições económicas.História Clínica referente a ____________________________ História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual. abastecimento de água e leite. capacidade de atingir o orgasmo. frequência de relações. residência em regiões tropicais. outras fontes de infecção) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ EXAME OBJECTIVO Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________ Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________ Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________ Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________ Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________ Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cabeça: Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________ Conformação craniana_______________________________________________________________________________ Cabelo____________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . local de residência. animais de estimação e a sua saúde) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas. número e variedade de parceiros) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Condições de habitação (tipo de casa.

História Clínica referente a ____________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço: Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________ Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________ Traqueia__________________________________________________________________________________________ Tiroideia__________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Sistema linfático: Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________ Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________ Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________ Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________ Tórax: Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________ Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________ Mamas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório: Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________ Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________ Vibrações vocais____________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Percussão _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Coração: Características do pulso radial_________________________________________________________________________ Deformações_______________________________________________________________________________________ Pulsações anormais__________________________________________________________________________________ Choque da ponta____________________________________________________________________________________ Frémitos__________________________________________________________________________________________ Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________ Sopros____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Abdómen: Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________ Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________ Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Fígado____________________________________________________________________________________________ Baço_____________________________________________________________________________________________ Rins______________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ Pontos hérniários___________________________________________________________________________________ Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Órgãos genitais: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame ginecológica: _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame anurrectal: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema osteoarticular: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Membros: Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________ Edema ___________________________________________________________________________________________ Hipocratismo_______________________________________________________________________________________ Pulsos____________________________________________________________________________________________ Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame neurológico sumário: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame psíquico elementar: Percepção_________________________________________________________________________________________ Orientação_________________________________________________________________________________________ Atenção___________________________________________________________________________________________ Memória__________________________________________________________________________________________ Ideação___________________________________________________________________________________________ Linguagem________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Data Activo Lista de Problemas Data Passivo Resumo da História e do Exame Objectivo _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História obtida por:________________________________________________________________ Data:____________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .