História Clínica referente a ____________________________

História clínica
Identificação
Nome:_________________________________

Profissão:______________________________

Sexo:__________________________________

Naturalidade:____________________________

Idade:_________________________________

Residência:_____________________________

Estado civil:____________________________

Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento
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Doença actual
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causa e complicações) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . reumatismo.História Clínica referente a ____________________________ História médica Saúde e força geral _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças da infância ‰ Sarampo ‰ Varicela ‰ Febre reumática aguda ‰ Papeira ‰ Rubéola ‰ Difteria ‰ Tosse convulsa ‰ Escarlatina ‰ Poliomielite Outras___________________________________________________________________________________________ Doenças do adulto (artrite reumatóide. doença cardíaca. DTS. hepatite. tuberculose. diabetes. hipertensão. data. doenças tropicais ou parasitárias. doença renal. outras infecções) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Imunizações ‰ Poliomielite ‰ Influenza ‰ Difteria ‰ Cólera ‰ Tosse convulsa ‰ Febre tifóide ‰ Tétano ‰ BCG Outras____________________________________________________________________________________________ Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cirurgias (local.

incluindo remédios caseiros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Alergias (especialmente a medicamentos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Transfusões (reacção à transfusão. data e número de unidades transfundidas) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .História Clínica referente a ____________________________ Terapêutica Prolongada Medicamento Início Fim Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais.

epilepsia. alterações do peso. ou qualquer outra doença de carácter familiar) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________ _________________________________________________________________________________________________ Revisão dos sistemas Geral (astenia. doenças transmitidas sexualmente. suores nocturnos. doença cardíaca. febre. doença renal. obesidade.História Clínica referente a ____________________________ Antecedentes Familiares Estado de saúde ou causa e idade da morte. doenças do sangue. se já falecidos. hipertensão. formas de artrite. mal estar geral) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . fadiga. AVC. tumores. sono. tuberculose. Doenças Risco Cong Cardíacas Familiar Pai G G G G G G G G G G G G Mãe G G G G G G G G G G G G Irmãos G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G Cônjuge Outros Pais______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Irmãos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cônjuge__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Filhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes. glaucoma. asma ou outras doenças alérgicas. hiperlipidémia. gota. dos: ANTECEDENTES FAMILIARES Saudável Sífilis Doenças Doenças Mentais Alérgicas Diabetes Tuberculose HTA Malf. miopia. arrepios. doença da tiróide. surdez.

outros. ardor lingual. exantema. óculos / lentes de contacto. galactorreia. vertigens) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz (olfacto. simetria. escotoma. mamografia. chá. inflamação. angor pectoris (típico / atípico). lesões. dispneia de esforço. abcessos e extracções recentes. colas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pele ( alterações da coloração. sudação excessiva. outras doenças. otorreia. epífora. laringites. otalgias. estomatites. outras alterações da voz) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço (gânglios. glaucoma. edema palpebral. claudicação FCS HC 1/2008 . frequência de realização de auto exame mamário) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho cardiovascular (dor torácica. história de trauma ou doença ocular familiar) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos (surdez. urticária. bócio. erupções. zumbidos. gengivorragia. edemas maleolares. sinusite. vitaminas e outros suplementos. dispneia paroxística nocturna. palpitações. nevus. varizes. rigidez muscular.História Clínica referente a ____________________________ Nutrição (apetite. infecções. alterações gustativas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Garganta (amigdalites. epistaxis. rinorreia. disfonia. alterações do sistema piloso – cabelo. visão turva. faringites. dor) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca (dentes – cáries. corrimento. equimoses. alergia. fotofobia. mamilos. otorragias. petéquias. pele. consumo de bebidas com cafeína – café. cianose. restrições – por religião. dermatoses. alteração da pigmentação ou textura. glossites. diplopia. tromboflebites. ortopneia (nº de almofadas). alterações das unhas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos (acuidade visual. obstrução nasal. amaurose. coriza. tumores. dor) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Mamas (dor. dor. rouquidão. disfagia. prurido. massas. fístulas. sobrancelhas.

azia. duração da gravidez. impotência. prurido. data do último período menstrual. Métodos de contracepção: anovulatórios. frequência. hemorróidas. dor torácica (com esforço. lipotimia. uso de laxantes. data do último Pap. aspecto ou conteúdo das fezes. DIU. dispneia (esforço. hipertensão. rectorragias. complicações com o recém-nascido. dores abdominais e cólicas. uso de antiácidos. complicações durante a gravidez ou no período após o parto. polaquiúria. disfagia. quantidade e características da expectoração. nictúria. pneumatúria. suores nocturnos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho digestivo (hálito. duração e regularidade dos ciclos. infecções respiratórias de repetição. enurese (incontinência). amenorreia. dor no flanco ou supra-púbica) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais masculinas (corrimento uretral. quantidade. pólipos. outros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . hepatite. preservativo. lesão do pénis. urina escura. infecções. menstruação (duração e quantidade de fluxo). intolerância às gorduras e outros alimentos. alterações da tosse. passagem de pedra – calculose renal. oligúria. Abortos. obstipação. enfartamento. hérnia) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho urinário (urina – cor. tenesmo. diarreia. náuseas. cálculos biliares. alterações na consistência. pieira. vómitos. hemoptises. cianose. infertilidade. hematemeses e melenas. perda de força no jacto. edema. Para. hipermenorreias. Godé dos membros. frequência de relações sexuais. história de úlcera.História Clínica referente a ____________________________ intermitente. lesões genitais. icterícias. tumores. coito interrompido. poliúria. urgência. nocturna). leucorreia. anúria. frequência das dejecções. libido. infertilidade. DTS. Filhos vivos. meteorismo e flatulência. hematúria. tipo de parto. massas testiculares (tumefacção). disúria. tolerância ao exercício) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva). pirose. História obstétrica: Gesta. intervenção cirúrgica. libido) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa). hemorragias póscoito. dor testicular. dispareunia. infertilidade. corrimentos ou hemorragias intermenstruais. reacção. regurgitações. tumores. cheiro. com respiração). dismenorreia. diafragma. rouquidão. dificuldades sexuais. metrorragias.

mialgias.. ambiente familiar na infância. cifoescoliose. vertigens. alterações do humor. irritabilidade. rigidez das articulações. polidipsia. alterações da pilosidade. tendência para hemorragias e equimoses. fracturas. dificuldade de concentração. terapêutica de substituição hormonal) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ossos e articulações (dores articulares. escoliose. tremores). educação. estado civil. outros ataques. satisfação geral com a vida.) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sangue e Imunológico (anemia. dor. arrepios doenças frequentes. poliúria. parésias. nível socio-económico. diabetes. sudação. passatempos. concentração. tonturas. anomalias conhecidas das células sanguíneas. perturbações da sensibilidade. calor.. deformações. fontes de stress) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . inflamação (tumor / edema. alterações do sono – insónias e pesadelos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História social/comportamental História pessoal (local de nascimento. onde foi criado. rubor). interesses. perturbações da coordenação ou do equilíbrio. desvios da coluna – cifose. lordose. posição na família. linguagem. perturbações motoras (paralisias. tronboflebites. atrofias musculares. ideias de suicídio. polifagia.História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Glândulas endócrinas (bócio. reacções transfusionais – febre. infecções recorrentes) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Psiquiátrico (depressão. nevralgias. estrias na pele. alterações das funções superiores (memória. nervosismo. convulsões. irritabilidade. restrição dos movimentos articulares. impotência funcional) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema nervoso e muscular (cefaleias. intolerância ao calor ou ao frio. tromboses. alteração brusca do peso. lipotímias / síncope.

exposição presente ou passada ao calor. e outras substâncias carcinogénicas e teratogénicas. duração dos empregos que teve. arsénico.História Clínica referente a ____________________________ Incapacidades permanentes por doença profissional Grupo de Sangue Escolaridade Rh Tipo e/ou acidente de trabalho Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap Primária Profis % Secundária Superior % % OCUPAÇÃO Profissões Ano Inicio Fim Nome da Empresa Tipo de Act Local Nº. benzeno. carga horária. máscaras) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Hábitos e costumes Alimentares_______________________________________________________________________________________ Alcoólicos________________________________________________________________________________________ Tabágicos________________________________________________________________________________________ Café/chá__________________________________________________________________________________________ Medicamentosos___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Consumo de drogas (frequência. gases venenosos. berílio. condições de trabalho. tipo e quantidade)_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . instrumentos de protecção necessários – luvas. frio ou toxinas industriais – especialmente chumbo. esforço físico ou mental. asbesto. crómio. de Trab. Factores Risco Doenças Profissionais SMT Sim Não Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições.

número e variedade de parceiros) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Condições de habitação (tipo de casa. animais de estimação e a sua saúde) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas. abastecimento de água e leite. frequência de relações. residência em regiões tropicais. local de residência. condições económicas. outras fontes de infecção) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ EXAME OBJECTIVO Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________ Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________ Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________ Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________ Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________ Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cabeça: Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________ Conformação craniana_______________________________________________________________________________ Cabelo____________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .História Clínica referente a ____________________________ História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual. capacidade de atingir o orgasmo.

História Clínica referente a ____________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço: Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________ Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________ Traqueia__________________________________________________________________________________________ Tiroideia__________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Sistema linfático: Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________ Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________ Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________ Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________ Tórax: Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________ Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________ Mamas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório: Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________ Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________ Vibrações vocais____________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Percussão _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Coração: Características do pulso radial_________________________________________________________________________ Deformações_______________________________________________________________________________________ Pulsações anormais__________________________________________________________________________________ Choque da ponta____________________________________________________________________________________ Frémitos__________________________________________________________________________________________ Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________ Sopros____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Abdómen: Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________ Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________ Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Fígado____________________________________________________________________________________________ Baço_____________________________________________________________________________________________ Rins______________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ Pontos hérniários___________________________________________________________________________________ Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Órgãos genitais: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame ginecológica: _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame anurrectal: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema osteoarticular: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Membros: Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________ Edema ___________________________________________________________________________________________ Hipocratismo_______________________________________________________________________________________ Pulsos____________________________________________________________________________________________ Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame neurológico sumário: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame psíquico elementar: Percepção_________________________________________________________________________________________ Orientação_________________________________________________________________________________________ Atenção___________________________________________________________________________________________ Memória__________________________________________________________________________________________ Ideação___________________________________________________________________________________________ Linguagem________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Data Activo Lista de Problemas Data Passivo Resumo da História e do Exame Objectivo _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História obtida por:________________________________________________________________ Data:____________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

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