História Clínica referente a ____________________________

História clínica
Identificação
Nome:_________________________________

Profissão:______________________________

Sexo:__________________________________

Naturalidade:____________________________

Idade:_________________________________

Residência:_____________________________

Estado civil:____________________________

Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento
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Doença actual
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FCS HC 1/2008

data. doenças tropicais ou parasitárias. reumatismo. diabetes. doença renal. hepatite. causa e complicações) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . outras infecções) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Imunizações ‰ Poliomielite ‰ Influenza ‰ Difteria ‰ Cólera ‰ Tosse convulsa ‰ Febre tifóide ‰ Tétano ‰ BCG Outras____________________________________________________________________________________________ Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cirurgias (local. tuberculose. DTS. doença cardíaca. hipertensão.História Clínica referente a ____________________________ História médica Saúde e força geral _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças da infância ‰ Sarampo ‰ Varicela ‰ Febre reumática aguda ‰ Papeira ‰ Rubéola ‰ Difteria ‰ Tosse convulsa ‰ Escarlatina ‰ Poliomielite Outras___________________________________________________________________________________________ Doenças do adulto (artrite reumatóide.

data e número de unidades transfundidas) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . incluindo remédios caseiros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Alergias (especialmente a medicamentos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Transfusões (reacção à transfusão.História Clínica referente a ____________________________ Terapêutica Prolongada Medicamento Início Fim Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais.

doenças transmitidas sexualmente.História Clínica referente a ____________________________ Antecedentes Familiares Estado de saúde ou causa e idade da morte. mal estar geral) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . doença da tiróide. doenças do sangue. glaucoma. hiperlipidémia. asma ou outras doenças alérgicas. arrepios. doença renal. AVC. surdez. dos: ANTECEDENTES FAMILIARES Saudável Sífilis Doenças Doenças Mentais Alérgicas Diabetes Tuberculose HTA Malf. febre. obesidade. Doenças Risco Cong Cardíacas Familiar Pai G G G G G G G G G G G G Mãe G G G G G G G G G G G G Irmãos G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G Cônjuge Outros Pais______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Irmãos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cônjuge__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Filhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes. suores nocturnos. gota. ou qualquer outra doença de carácter familiar) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________ _________________________________________________________________________________________________ Revisão dos sistemas Geral (astenia. tumores. alterações do peso. doença cardíaca. tuberculose. formas de artrite. miopia. epilepsia. sono. se já falecidos. fadiga. hipertensão.

edemas maleolares. galactorreia. diplopia. alterações das unhas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos (acuidade visual. glaucoma. edema palpebral. corrimento. ortopneia (nº de almofadas). epistaxis. prurido. dor) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca (dentes – cáries. rinorreia. claudicação FCS HC 1/2008 . erupções. disfagia. urticária. mamografia. inflamação. pele. história de trauma ou doença ocular familiar) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos (surdez. angor pectoris (típico / atípico). outros. rouquidão. palpitações. bócio. varizes. tumores. amaurose. dor) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Mamas (dor. equimoses. fístulas. exantema. frequência de realização de auto exame mamário) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho cardiovascular (dor torácica. alteração da pigmentação ou textura. rigidez muscular. consumo de bebidas com cafeína – café. óculos / lentes de contacto. dermatoses. glossites. vitaminas e outros suplementos. chá. estomatites. vertigens) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz (olfacto. outras doenças. fotofobia. outras alterações da voz) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço (gânglios. dispneia paroxística nocturna. alterações do sistema piloso – cabelo. mamilos. coriza. otorragias. tromboflebites. sinusite. obstrução nasal. zumbidos. escotoma. petéquias. cianose. sobrancelhas. sudação excessiva. dor. epífora. otalgias. alterações gustativas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Garganta (amigdalites. gengivorragia. colas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pele ( alterações da coloração.História Clínica referente a ____________________________ Nutrição (apetite. lesões. abcessos e extracções recentes. faringites. simetria. otorreia. restrições – por religião. dispneia de esforço. laringites. nevus. visão turva. massas. disfonia. alergia. infecções. ardor lingual.

prurido. Métodos de contracepção: anovulatórios. frequência de relações sexuais. tolerância ao exercício) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva). disúria. história de úlcera. meteorismo e flatulência. Filhos vivos. dispareunia. infecções. complicações com o recém-nascido. quantidade. data do último período menstrual. urgência. uso de laxantes. DTS. lesão do pénis. História obstétrica: Gesta. náuseas. cheiro. enurese (incontinência). hematemeses e melenas. dor torácica (com esforço. hemoptises. Abortos. menstruação (duração e quantidade de fluxo). dismenorreia. corrimentos ou hemorragias intermenstruais. DIU. coito interrompido. hipermenorreias. amenorreia. hemorróidas. hipertensão. dor no flanco ou supra-púbica) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais masculinas (corrimento uretral. alterações na consistência. data do último Pap. preservativo. pólipos. infertilidade. hematúria. regurgitações. obstipação. rouquidão. complicações durante a gravidez ou no período após o parto. edema. frequência. tenesmo. nictúria. massas testiculares (tumefacção). passagem de pedra – calculose renal. nocturna). icterícias. uso de antiácidos. pneumatúria. enfartamento. duração e regularidade dos ciclos. hepatite. infertilidade. poliúria. Godé dos membros. frequência das dejecções. com respiração). oligúria. aspecto ou conteúdo das fezes. hérnia) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho urinário (urina – cor. disfagia. alterações da tosse. libido. suores nocturnos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho digestivo (hálito. leucorreia. dores abdominais e cólicas. tumores. polaquiúria. diafragma. intervenção cirúrgica. lipotimia. tipo de parto. rectorragias. hemorragias póscoito. libido) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa).História Clínica referente a ____________________________ intermitente. outros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . pieira. infertilidade. pirose. cálculos biliares. urina escura. infecções respiratórias de repetição. dispneia (esforço. dificuldades sexuais. azia. dor testicular. diarreia. duração da gravidez. reacção. metrorragias. anúria. lesões genitais. perda de força no jacto. tumores. impotência. cianose. Para. vómitos. quantidade e características da expectoração. intolerância às gorduras e outros alimentos.

estrias na pele. terapêutica de substituição hormonal) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ossos e articulações (dores articulares. vertigens. polidipsia. nível socio-económico. nervosismo. outros ataques. mialgias.. tendência para hemorragias e equimoses. impotência funcional) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema nervoso e muscular (cefaleias. fontes de stress) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . cifoescoliose. dificuldade de concentração. tromboses. polifagia. alterações do sono – insónias e pesadelos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História social/comportamental História pessoal (local de nascimento. arrepios doenças frequentes. parésias. perturbações da coordenação ou do equilíbrio. alterações do humor. restrição dos movimentos articulares. nevralgias. reacções transfusionais – febre. deformações. desvios da coluna – cifose. calor. onde foi criado. inflamação (tumor / edema. perturbações da sensibilidade. educação. poliúria. tronboflebites. passatempos.) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sangue e Imunológico (anemia. escoliose. linguagem. intolerância ao calor ou ao frio. lordose. satisfação geral com a vida. ambiente familiar na infância. concentração. interesses. dor. ideias de suicídio. infecções recorrentes) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Psiquiátrico (depressão.. alterações das funções superiores (memória. tremores). perturbações motoras (paralisias. tonturas. rigidez das articulações. atrofias musculares. anomalias conhecidas das células sanguíneas. estado civil. alterações da pilosidade. fracturas. convulsões. lipotímias / síncope. alteração brusca do peso. sudação. irritabilidade. rubor). diabetes.História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Glândulas endócrinas (bócio. irritabilidade. posição na família.

crómio. instrumentos de protecção necessários – luvas. asbesto. exposição presente ou passada ao calor. gases venenosos. arsénico.História Clínica referente a ____________________________ Incapacidades permanentes por doença profissional Grupo de Sangue Escolaridade Rh Tipo e/ou acidente de trabalho Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap Primária Profis % Secundária Superior % % OCUPAÇÃO Profissões Ano Inicio Fim Nome da Empresa Tipo de Act Local Nº. e outras substâncias carcinogénicas e teratogénicas. benzeno. condições de trabalho. tipo e quantidade)_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . Factores Risco Doenças Profissionais SMT Sim Não Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições. de Trab. carga horária. esforço físico ou mental. berílio. frio ou toxinas industriais – especialmente chumbo. duração dos empregos que teve. máscaras) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Hábitos e costumes Alimentares_______________________________________________________________________________________ Alcoólicos________________________________________________________________________________________ Tabágicos________________________________________________________________________________________ Café/chá__________________________________________________________________________________________ Medicamentosos___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Consumo de drogas (frequência.

condições económicas. capacidade de atingir o orgasmo. local de residência. número e variedade de parceiros) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Condições de habitação (tipo de casa. animais de estimação e a sua saúde) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas. abastecimento de água e leite. residência em regiões tropicais. outras fontes de infecção) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ EXAME OBJECTIVO Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________ Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________ Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________ Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________ Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________ Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cabeça: Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________ Conformação craniana_______________________________________________________________________________ Cabelo____________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . frequência de relações.História Clínica referente a ____________________________ História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual.

História Clínica referente a ____________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço: Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________ Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________ Traqueia__________________________________________________________________________________________ Tiroideia__________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Sistema linfático: Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________ Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________ Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________ Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________ Tórax: Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________ Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________ Mamas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório: Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________ Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________ Vibrações vocais____________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Percussão _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Coração: Características do pulso radial_________________________________________________________________________ Deformações_______________________________________________________________________________________ Pulsações anormais__________________________________________________________________________________ Choque da ponta____________________________________________________________________________________ Frémitos__________________________________________________________________________________________ Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________ Sopros____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Abdómen: Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________ Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________ Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Fígado____________________________________________________________________________________________ Baço_____________________________________________________________________________________________ Rins______________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ Pontos hérniários___________________________________________________________________________________ Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Órgãos genitais: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame ginecológica: _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame anurrectal: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema osteoarticular: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Membros: Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________ Edema ___________________________________________________________________________________________ Hipocratismo_______________________________________________________________________________________ Pulsos____________________________________________________________________________________________ Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame neurológico sumário: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame psíquico elementar: Percepção_________________________________________________________________________________________ Orientação_________________________________________________________________________________________ Atenção___________________________________________________________________________________________ Memória__________________________________________________________________________________________ Ideação___________________________________________________________________________________________ Linguagem________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Data Activo Lista de Problemas Data Passivo Resumo da História e do Exame Objectivo _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História obtida por:________________________________________________________________ Data:____________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

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