História Clínica referente a ____________________________

História clínica
Identificação
Nome:_________________________________

Profissão:______________________________

Sexo:__________________________________

Naturalidade:____________________________

Idade:_________________________________

Residência:_____________________________

Estado civil:____________________________

Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento
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Doença actual
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outras infecções) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Imunizações ‰ Poliomielite ‰ Influenza ‰ Difteria ‰ Cólera ‰ Tosse convulsa ‰ Febre tifóide ‰ Tétano ‰ BCG Outras____________________________________________________________________________________________ Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cirurgias (local. causa e complicações) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . reumatismo. hipertensão. doença renal. diabetes. hepatite. DTS. data. tuberculose. doença cardíaca.História Clínica referente a ____________________________ História médica Saúde e força geral _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças da infância ‰ Sarampo ‰ Varicela ‰ Febre reumática aguda ‰ Papeira ‰ Rubéola ‰ Difteria ‰ Tosse convulsa ‰ Escarlatina ‰ Poliomielite Outras___________________________________________________________________________________________ Doenças do adulto (artrite reumatóide. doenças tropicais ou parasitárias.

incluindo remédios caseiros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Alergias (especialmente a medicamentos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Transfusões (reacção à transfusão.História Clínica referente a ____________________________ Terapêutica Prolongada Medicamento Início Fim Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais. data e número de unidades transfundidas) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

obesidade. se já falecidos. hiperlipidémia. asma ou outras doenças alérgicas. gota. hipertensão. arrepios. doenças transmitidas sexualmente. mal estar geral) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . fadiga. suores nocturnos. sono. dos: ANTECEDENTES FAMILIARES Saudável Sífilis Doenças Doenças Mentais Alérgicas Diabetes Tuberculose HTA Malf. miopia. doenças do sangue. febre. AVC. doença da tiróide.História Clínica referente a ____________________________ Antecedentes Familiares Estado de saúde ou causa e idade da morte. ou qualquer outra doença de carácter familiar) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________ _________________________________________________________________________________________________ Revisão dos sistemas Geral (astenia. surdez. Doenças Risco Cong Cardíacas Familiar Pai G G G G G G G G G G G G Mãe G G G G G G G G G G G G Irmãos G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G Cônjuge Outros Pais______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Irmãos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cônjuge__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Filhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes. doença cardíaca. glaucoma. alterações do peso. tumores. epilepsia. tuberculose. formas de artrite. doença renal.

epistaxis. diplopia. rouquidão. edemas maleolares. otorreia. angor pectoris (típico / atípico). erupções. fístulas. visão turva. vitaminas e outros suplementos. obstrução nasal. história de trauma ou doença ocular familiar) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos (surdez. óculos / lentes de contacto. abcessos e extracções recentes. laringites. sinusite. dispneia de esforço. estomatites. alterações gustativas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Garganta (amigdalites. faringites. zumbidos. amaurose. outras doenças. dor.História Clínica referente a ____________________________ Nutrição (apetite. cianose. dispneia paroxística nocturna. claudicação FCS HC 1/2008 . alterações do sistema piloso – cabelo. inflamação. mamografia. urticária. alteração da pigmentação ou textura. otorragias. alergia. mamilos. sobrancelhas. escotoma. varizes. coriza. gengivorragia. consumo de bebidas com cafeína – café. petéquias. lesões. bócio. glaucoma. edema palpebral. otalgias. frequência de realização de auto exame mamário) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho cardiovascular (dor torácica. ardor lingual. epífora. ortopneia (nº de almofadas). chá. disfagia. outras alterações da voz) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço (gânglios. equimoses. massas. pele. dor) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca (dentes – cáries. alterações das unhas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos (acuidade visual. exantema. rinorreia. corrimento. sudação excessiva. vertigens) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz (olfacto. prurido. palpitações. glossites. fotofobia. nevus. tromboflebites. colas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pele ( alterações da coloração. outros. simetria. infecções. dor) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Mamas (dor. galactorreia. disfonia. tumores. dermatoses. restrições – por religião. rigidez muscular.

Godé dos membros. tumores. dor torácica (com esforço. infertilidade. hemorróidas. Abortos. duração e regularidade dos ciclos. história de úlcera. dor testicular. urina escura. hepatite. dismenorreia. hematúria. dispneia (esforço. tenesmo. lesões genitais. náuseas. suores nocturnos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho digestivo (hálito. complicações durante a gravidez ou no período após o parto. rouquidão. oligúria. icterícias. corrimentos ou hemorragias intermenstruais. passagem de pedra – calculose renal. tolerância ao exercício) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva). impotência. preservativo. edema. infertilidade. disúria. quantidade.História Clínica referente a ____________________________ intermitente. tumores. menstruação (duração e quantidade de fluxo). leucorreia. perda de força no jacto. infecções. pólipos. urgência. enurese (incontinência). libido. dificuldades sexuais. dores abdominais e cólicas. alterações na consistência. lipotimia. poliúria. intolerância às gorduras e outros alimentos. dor no flanco ou supra-púbica) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais masculinas (corrimento uretral. hemorragias póscoito. polaquiúria. amenorreia. outros) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . meteorismo e flatulência. pieira. diarreia. anúria. data do último período menstrual. azia. cálculos biliares. cheiro. infertilidade. com respiração). duração da gravidez. frequência de relações sexuais. rectorragias. complicações com o recém-nascido. prurido. Filhos vivos. quantidade e características da expectoração. infecções respiratórias de repetição. cianose. pneumatúria. hipertensão. hematemeses e melenas. massas testiculares (tumefacção). DIU. História obstétrica: Gesta. aspecto ou conteúdo das fezes. reacção. obstipação. libido) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa). coito interrompido. frequência das dejecções. uso de antiácidos. metrorragias. nocturna). disfagia. Para. vómitos. Métodos de contracepção: anovulatórios. data do último Pap. dispareunia. diafragma. lesão do pénis. enfartamento. nictúria. hipermenorreias. pirose. tipo de parto. uso de laxantes. hérnia) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho urinário (urina – cor. DTS. regurgitações. frequência. intervenção cirúrgica. alterações da tosse. hemoptises.

nevralgias. parésias. convulsões. cifoescoliose. educação. tromboses. lipotímias / síncope. satisfação geral com a vida. terapêutica de substituição hormonal) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ossos e articulações (dores articulares.História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Glândulas endócrinas (bócio. alterações das funções superiores (memória. estado civil. nervosismo. polidipsia. intolerância ao calor ou ao frio. onde foi criado. alterações do humor. outros ataques. alteração brusca do peso. fontes de stress) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . reacções transfusionais – febre. irritabilidade. vertigens. ideias de suicídio. rigidez das articulações. escoliose. tronboflebites. arrepios doenças frequentes. inflamação (tumor / edema. atrofias musculares.) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sangue e Imunológico (anemia. calor. estrias na pele. tendência para hemorragias e equimoses. dificuldade de concentração.. deformações. lordose. concentração. mialgias. alterações da pilosidade. dor. infecções recorrentes) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Psiquiátrico (depressão. interesses. anomalias conhecidas das células sanguíneas. alterações do sono – insónias e pesadelos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História social/comportamental História pessoal (local de nascimento. polifagia. desvios da coluna – cifose. perturbações da coordenação ou do equilíbrio. impotência funcional) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema nervoso e muscular (cefaleias. linguagem.. irritabilidade. fracturas. poliúria. passatempos. rubor). posição na família. ambiente familiar na infância. nível socio-económico. perturbações da sensibilidade. tremores). restrição dos movimentos articulares. diabetes. tonturas. perturbações motoras (paralisias. sudação.

tipo e quantidade)_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . esforço físico ou mental. duração dos empregos que teve. gases venenosos. arsénico. máscaras) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Hábitos e costumes Alimentares_______________________________________________________________________________________ Alcoólicos________________________________________________________________________________________ Tabágicos________________________________________________________________________________________ Café/chá__________________________________________________________________________________________ Medicamentosos___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Consumo de drogas (frequência. asbesto. instrumentos de protecção necessários – luvas. frio ou toxinas industriais – especialmente chumbo. Factores Risco Doenças Profissionais SMT Sim Não Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições. crómio. carga horária. exposição presente ou passada ao calor. benzeno. condições de trabalho.História Clínica referente a ____________________________ Incapacidades permanentes por doença profissional Grupo de Sangue Escolaridade Rh Tipo e/ou acidente de trabalho Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap Primária Profis % Secundária Superior % % OCUPAÇÃO Profissões Ano Inicio Fim Nome da Empresa Tipo de Act Local Nº. de Trab. berílio. e outras substâncias carcinogénicas e teratogénicas.

outras fontes de infecção) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ EXAME OBJECTIVO Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________ Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________ Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________ Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________ Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________ Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Cabeça: Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________ Conformação craniana_______________________________________________________________________________ Cabelo____________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 . local de residência. frequência de relações. condições económicas. capacidade de atingir o orgasmo. residência em regiões tropicais. abastecimento de água e leite.História Clínica referente a ____________________________ História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual. animais de estimação e a sua saúde) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas. número e variedade de parceiros) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Condições de habitação (tipo de casa.

História Clínica referente a ____________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Olhos____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Ouvidos___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nariz_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Boca_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pescoço: Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________ Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________ Traqueia__________________________________________________________________________________________ Tiroideia__________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Sistema linfático: Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________ Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________ Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________ Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________ Tórax: Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________ Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________ Mamas____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparelho respiratório: Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________ Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________ Vibrações vocais____________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Percussão _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Coração: Características do pulso radial_________________________________________________________________________ Deformações_______________________________________________________________________________________ Pulsações anormais__________________________________________________________________________________ Choque da ponta____________________________________________________________________________________ Frémitos__________________________________________________________________________________________ Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________ Sopros____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Abdómen: Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________ Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________ Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Auscultação________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Fígado____________________________________________________________________________________________ Baço_____________________________________________________________________________________________ Rins______________________________________________________________________________________________ Massas____________________________________________________________________________________________ Pontos hérniários___________________________________________________________________________________ Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________ Outros achados_____________________________________________________________________________________ Órgãos genitais: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame ginecológica: _________________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame anurrectal: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sistema osteoarticular: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Membros: Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________ Edema ___________________________________________________________________________________________ Hipocratismo_______________________________________________________________________________________ Pulsos____________________________________________________________________________________________ Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame neurológico sumário: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Exame psíquico elementar: Percepção_________________________________________________________________________________________ Orientação_________________________________________________________________________________________ Atenção___________________________________________________________________________________________ Memória__________________________________________________________________________________________ Ideação___________________________________________________________________________________________ Linguagem________________________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

História Clínica referente a ____________________________ Data Activo Lista de Problemas Data Passivo Resumo da História e do Exame Objectivo _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ História obtida por:________________________________________________________________ Data:____________________________________________________________________________ FCS HC 1/2008 .

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