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Avaliação da circulação arterial pela medida do índice tornozelo/braço em doentes de úlcera venosa crônica * Artigo original no idioma

Português Brasileiro.

Resumo
Fundamentos: As úlceras venosas dos membros inferiores são freqüentes e têm grande impacto na qualidade de vida e produtividade do indivíduo, além de alto custo para a saúde pública. Objetivos: Detecção de alterações arteriais em pacientes de úlcera venosa crônica dos membros inferiores com emprego de método não invasivo, de modo a discriminar aqueles em que estaria contra-indicado o tratamento compressivo. Métodos: Foram estudados 40 doentes portadores de úlcera venosa crônica, com o intuito de se avaliar a presença de doença arterial periférica pela medida do índice tornozelo/braço por doppler-ultra-som. Resultados: O índice tornozelo/braço mostrou-se alterado (menor que 1) em 9/22 (40,9%) doentes com úlcera venosa crônica e hipertensão arterial concomitante, e apenas em 1/13 (7,7%) doentes de úlcera venosa crônica sem hipertensão arterial. Conclusão: Doentes de úlcera venosa crônica e hipertensão arterial concomitantes devem ser submetidos rotineiramente à medida do índice tornozelo/braço para detecção de possível insuficiência arterial periférica associada. Palavras-chave: Arteriopatias oclusivas; Ultra-sonografia doppler; Úlcera varicosa

INTRODUÇÃO
As úlceras dos membros inferiores são muito freqüentes em todo o mundo e têm grande importância médico-social, pois, sendo extremamente incapacitantes, afetam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos indivíduos, além de determinar gastos significativos para os serviços de saúde.1 Os três principais tipos de úlceras dos membros inferiores são as úlceras venosas, as úlceras arteriais e as úlceras neuropáticas.2 As úlceras venosas são as mais comuns, representando 80% das úlceras de pernas, com prevalência global que varia de 0,06 a 3,6%.3 - 6 A causa mais comum e importante das úlceras dos membros inferiores é a insuficiência venosa crônica, seguida da doença arterial, que representa de 10 a 25% de todas as úlceras e que pode coexistir com a doença venosa.2 - 4 A maioria das úlceras venosas é tratada com alguma forma de compressão (bandagens compressivas/bota de Unna), e, portanto, se houver algum grau de insuficiência arterial nesses doentes, esse tipo de tratamento tão utilizado na rotina médica poderá, além de ser pouco benéfico, retardar a cicatrização da úlcera e causar danos maiores, como maior isquemia do membro acometido.

Existem escassos estudos avaliando o comprometimento arterial em doentes com úlceras venosas, e nenhum publicado no Brasil até o momento, justificando-se, portanto, a realização deste trabalho.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este trabalho foi realizado no ambulatório de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP de 2003 a 2004. Foram estudados 40 doentes (Tabelas 1, 2 e 3) com úlcera venosa crônica, tendo como critério de inclusão a faixa etária acima de 45 anos, pois o intuito era avaliar nesses pacientes a presença de doença arterial periférica, cuja prevalência se amplia com o aumento da idade, sendo praticamente inexistente abaixo dos 40 anos.7 O trabalho foi desenvolvido durante a troca semanal de curativos, quando se aplicou aos pacientes um questionário sobre fatores de risco para insuficiência arterial periférica e se realizou exame clínico das úlceras, anotando-se, no questionário, seu número, tamanho, localização, recorrência, início das lesões e presença concomitante de alterações da pele. Em seguida, foi realizado exame físico para avaliação arterial, com palpação dos pulsos arteriais pedioso, tibial posterior e poplíteo e dos pulsos arteriais dos dois braços para identificação do pulso mais forte à palpação. A seguir, colocou-se o gel de contato do ultra-som e mediram-se as respectivas pressões tanto braquial como do tornozelo (Figura 1) para a obtenção do índice tornozelo/braço (I T/B) (Quadro 1). A medida da pressão sistólica de tornozelo/braço foi feita por ultra-sonografia de 5MHz, sendo considerado normal o índice de pressão sistólica tornozelo/braço maior ou igual a um. Foram confrontados o grupo de doentes considerados com insuficiência arterial (índice T/B <1) e o grupo de doentes com o índice T/B normal (I T/B > ou = 1), em relação aos dados clínicos e fatores de risco para doença arterial periférica, analisando-se todas as características clínicas referentes às úlceras venosas, já comentadas. Este estudo foi realizado com métodos não invasivos, portanto, sem risco para os doentes, e aprovado pelo Conselho de Ética do Hospital das Clínicas da FMUSP. Quanto à análise estatística, foram utilizados, para os cálculos das tabelas e estudo das variáveis, o teste de Fischer e o teste Qui-quadrado.

RESULTADOS
Dos 40 doentes estudados (Tabelas 1, 2 e 3), 32 (80%) eram do sexo feminino, e oito (20%), do sexo masculino. Com relação à idade, dois (5%) doentes tinham entre 45 e 50 anos, nove (22,5%) entre 51 e 60 anos, 14 (35%) entre 61 e 70 anos, 14 (35%) entre 71 e 80 anos, e um (2,5%) mais de 80 anos de idade. Quanto à cor, 29 (72,5%) doentes eram caucasóides, e 11 (27,5%) negróides. Com relação à localização das úlceras, 10 (25%) doentes apresentavam úlcera na região lateral do tornozelo, 12 (30%) na região medial, dois (5%) na região anterior, um (2,5%) na região do pé e 15 (37,5%) apresentavam mais de uma localização (múltipla). O tamanho das úlceras estudadas variou de um a 5cm em 24 (60%) doentes, de seis a 10cm em sete (17,5%) e foi superior a 10cm em nove (22,5%).

Quanto ao número, as lesões eram únicas em 25 (62,5%) pacientes e múltiplas em 15 (37,5%). Com relação à recorrência das úlceras, 22 (27,5%) doentes tiveram mais de uma recorrência, 11 (55%) apenas uma, e em sete (17,5%) nunca houve cicatrização. A duração das úlceras foi de menos de um ano em três (7,5%) doentes, de um a cinco anos em cinco (12,5%), de seis a 10 anos em sete (17,5%), de 11 a 15 anos em seis (15%), de 16 a 20 anos em nove (22,5%), e de mais de 20 anos em 10 (25%). A análise de fatores de risco para DAP mostrou que 25 (62,5%) pacientes apresentavam hipertensão arterial, seis (15%) já haviam feito infarto agudo do miocárdio (IAM) e/ou angina, cinco (12,5%) eram ou tinham sido tabagistas, quatro (10%) eram portadores de diabetes mellitus, e nenhum apresentava dislipidemia. Com relação à medida do índice tornozelo/braço para a detecção de insuficiência arterial, 10 (25%) doentes mostravam algum grau de insuficiência arterial (IT/B < 1), 25 (62,5%) apresentavam IT/B normal, e em cinco (12,5%) não foi possível fazer a medição. Os resultados da análise do I T/B em relação às variáveis sexo, idade, cor, localização, tamanho e número de úlceras, número de recorrência e tempo de início das úlceras, história de angina/infarto, presença de diabetes mellitus e de tabagismo não demostraram diferença estatisticamente significante entre as proporções. Em relação à hipertensão arterial (Tabela 4), o I T/B se mostrou alterado em 40,9% (9/22) dos doentes que tinham hipertensão arterial (HA) e em apenas 7,7% (1/13) dos doentes que não tinham HA, havendo, portanto, diferença estatisticamente significante entre as proporções.

DISCUSSÃO
O índice tornozelo/braço é método não invasivo, usado na prática médica para a detecção de insuficiência arterial.3, 8 Esse exame baseia-se na medida das pressões arteriais do tornozelo e dos braços, utilizando-se um esfigmomanômetro e um aparelho de doppler-ultra-som manual e portátil. Os doentes com valor de I T/B maior ou igual a um são considerados normais e, em geral, assintomáticos; aqueles com I T/B entre 0,7 e 0,9 são portadores de grau leve de insuficiência arterial e podem apresentar quadro clínico de claudicação intermitente; pacientes com I T/B entre 0,5 e 0,15 demonstram grau moderado a grave de insuficiência arterial e podem apresentar clinicamente dor ao repouso; doentes com I T/B abaixo de 0,15 apresentam grau grave de insuficiência arterial com presença de necrose e risco de amputação do membro acometido. Utiliza-se o I T/B < 0,8 como valor de corte para se contra-indicar a terapia de alta compressão sob risco de necrose do membro acometido.9,10 Este valor de I T/B de 0,8, apesar de arbitrário, tem sido aceito por inúmeros autores como ponto de corte para contra-indicação para terapia compressiva.9, 10 Cornwall,10 um dos responsáveis pelos primeiros estudos que propuseram a associação entre o I T/B e a indicação ou não de terapia compressiva, considerou que qualquer úlcera em um membro com I T/B < 0.9 deveria ser considerada isquêmica.10 Nelzen,4 em um estudo populacional, encontrou I T/B < 0.9 em 185 (40%) úlceras de pernas, e Scriven,11 em 14%.

No presente trabalho, dos 40 doentes portadores de UVC, detectou-se, pelo uso do I T/B, em 10 (25%), a presença concomitante de DAP, isto é, proporção inferior à detectada por Nelzen (40%),4 mas superior às detectadas por Anderson (24,5%),12 Scriven (14%)11 e Callam (21%).13 Portanto, pode-se considerar que a detecção da concomitância entre úlcera venosa crônica (UVC) e doença arterial periférica (DAP) foi freqüente na casuística estudada. Neste estudo, foram analisadas diversas variáveis (sexo, idade, cor, número de úlceras, localização, recorrência, tempo de início e fatores para DAP) de 40 doentes com úlcera venosa crônica em relação ao I T/B com o intuito de verificar a existência de indícios clínicos da associação entre DAP e UVC. Em relação às variáveis sexo, idade, cor, número de úlceras, localização, recorrência, tempo de início, presença de tabagismo e de diabetes mellitus e história angina/infarto, não houve diferença estatisticamente significante entre as proporções. Em relação à análise da hipertensão arterial e à alteração do I T/B, foi encontrada associação estatisticamente significante entre os doentes com úlcera venosa crônica (p= 0,05). No grupo com presença de HA, 40,9% (9/22 doentes) apresentavam índice < 1 e no grupo sem HA, apenas 7,7% (1/13 doentes) dos doentes apresentaram índice < 1, havendo diferença estatisticamente significante entre as proporções. Pode-se observar da análise dessas múltiplas variáveis que a casuística foi relativamente fragmentada e que, ainda que os métodos estatísticos utilizados tenham sido adequados, é obrigatório considerar a possibilidade de que a ampliação do número de casos estudados possa levar a correlações estatísticas significativas entre as características clínicas da UVC e a presença de DAP como indicadores da possibilidade de associação entre UVC e DAP.

CONCLUSÕES
A análise dos resultados deste estudo permitiu chegar às seguintes conclusões: - a presença de DAP detectada pela medida do I T/B em doentes com UVC foi significativa, ocorrendo em 25% dos doentes; - não houve diferença estatisticamente significante entre as seguintes variáveis em relação ao I T/B medido nos 35 doentes com úlcera venosa crônica: sexo, idade, cor, localização, tamanho, número, recorrência e tempo de início das úlceras, história de angina/infarto, tabagismo e diabetes; a análise desses fatores não permite inferir quanto à presença de DAP nos doentes com UVC; - houve associação estatisticamente significante ao se avaliar o I T/B (p= 0,05), em que 40,9% dos doentes com HA apresentaram I T/B < 1 e no grupo dos doentes sem HA, apenas 7,7% apresentaram alteração do I T/B; - a correlação positiva observada entre HA e I T/B recomenda a obtenção do I T/B e a avaliação de DAP em doentes com úlcera venosa crônica associada à hipertensão, evitando-se o tratamento compressivo.

Índice Tornozelo Braço no Estudo da Função Arterial: Será a Correcção à Superfície Corporal Necessária?
Pereira T., Maldonado J. Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular, Escola Superior De Tecnologia da Saúde, DCIB, Coimbra, Portugal

Introdução As doenças cardiovasculares constituem um conjunto de patologias com uma enorme incidência e prevalência em todo o mundo, sendo responsáveis por uma elevada percentagem da mortalidade global verificada, sobretudo nos países ocidentais. A mortalidade cardiovascular, por seu lado, é primariamente determinada por situações clínicas que expressem o envolvimento do sistema arterial. Como tal, a implementação de estratégias preventivas a este nível constitui uma exigência incontornável face à realidade actual. Uma das metodologias mais utilizadas para a o estudo não-invasivo da integridade arterial consiste na avaliação da distensibilidade segmentar da aorta, através da determinação da Velocidade da Onda de Pulso CarotídeoFemoral (VOP CF) [1,3], parâmetro reconhecido pela sua sensibilidade [4], reprodutibilidade [2] e inquestionável significado prognóstico [2,11]. O estudo da fisiologia vascular permitiu reconhecer a presença de um gradiente de pressões ao longo do leito arterial, com um normal incremento da pressão arterial com o aumento da distância relativa ao coração, situação que deriva da elevação verificada na impedância com a redução do diâmetro arterial e da maior proximidade da onda de pressão relativamente aos pontos de reflexão [12]. Partindo deste pressuposto, a medição da pressão arterial sistólica (PAS) na artéria umeral e tibial posterior, mediante técnicas de Doppler ou com um esfigmomanómetro, poderá facultar-nos informações relevantes sobre a integridade do sistema arterial, sendo suposto que uma tendência para a igualização das pressões traduzirá uma maior rigidez arterial e uma mais precoce reflexão das ondas distais. O índice tornozelo-braço, ou índice

braço-pé (IBP), tem sido amplamente utilizado como indicador de integridade arterial. Esta metodologia assenta no princípio hemodinâmico da amplificação da pressão, segundo a qual a pressão sistólica aumenta à medida que consideramos territórios arteriais mais distais. Consequentemente a este princípio, é plausível que diferenças na estatura corporal, implicando diferentes distâncias relativas entre os territórios arteriais, resulte em diferentes IBP em indivíduos com uma integridade arterial semelhante. O objectivo deste trabalho foi avaliar os benefícios relativos da correcção do IBP à superfície corporal (SC). Métodos Amostra Um total de 230 sujeitos saudáveis foram incluídos no estudo. As características sócio-demográficas encontram-se resumidas na tabela I. Todos os sujeitos foram submetidos a determinação do IBP e da velocidade da onda de pulso carotideo-femoral (VOP). A pressão arterial casual bem como outros dados antropométricos relevantes foram também considerados.

Tabela 1: Caracterização clínica da amostra Legenda: IMC – Índice de Massa Corporal; FC – Frequência Cardíaca; PAS – Pressão Arterial Sistólica; PAD – Pressão Arterial Diastólica; VOP-CF – Velocidade da Onda de Pulso Carotideo-Femoral; VOP-CR – Veocidade da Onda de Pulso Carotideo-Radial; IBP – Índice Braço-Perna

Índice Braço-Pé O Índice Braço-Pé (IBP) foi determinado a partir da avaliação da pressão arterial nos membros superiores e inferiores. Para o efeito recorreu-se a dois esfigmomanómetros automáticos, validados e devidamente calibrados [13], com detecção simultânea, por oscilometria, das pressões da artéria umeral direita (PA dos membros superiores) e da artéria tibial posterior direita (PA dos membros inferiores), por dois operadores independentes e experientes, sendo os valores tensionais validados pela identidade das frequências cardíacas nos dois locais de avaliação. O procedimento realizouse com o sujeito em decúbito dorsal e após um período de repouso de 10 minutos. O procedimento foi repetido três vezes para cada sujeito. O IBP foi calculado pela divisão do valor da PAS dos membros inferiores pelo valor mais elevado da PAS nos membros superiores. O IBP é normalmente considerado como o mais reduzido dos valores obtidos [14].

Considera-se que IBP normais oscilarão entre 1 e 1.4. Dada a relação da amplificação da pressão com a estatura corporal, o IBP foi corrigido à superfície corporal (SC). A SC foi calculada a partir da equação de Mosteller [15]. Distensibilidade Aórtica A distensibilidade aórtica foi avaliada em todos os sujeitos através da determinação da Velocidade da Onda de Pulso Carotideo-Femoral (VOP-CF) com o aparelho Complior® (Colson, Paris) [2] de acordo com técnica previamente descrita. Resumidamente, a VOP-CF foi calculada pela relação distância/tempo (metros/segundo), com avaliação simultânea da onda de pulso na artéria carótida direita e na artéria femoral direita [3]. As determinações da VOP foram realizadas pelo mesmo operador e a qualidade dos registos foi avaliada por dois observadores independentes com grande experiência nesta metodologia. A reprodutibilidade destas estimativas no nosso laboratório, previamente determinada, compreende coeficientes de correlação superiores a 0,9 (0,98 e 0,95 respectivamente para diferenças inter e intra-observador). Análise Estatística Os dados relativos aos sujeitos da amostra foram informatizados e tratados com recurso ao programa SPSS para Windows, versão 13.0. A distribuição das variáveis foi testada, quanto à normalidade, pelo teste de KolmogorovSmirnov, e quanto à homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. A análise estatística dos dados recorreu a análises de regressão múltipla em stepwise, complementadas com análises de correlação bivariada (R de Pearson), bem como a correlações parciais controlando a idade (covariante importante da VOP). O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p ≤ 0.05 para um intervalo de confiança de 95%. Resultados A idade média da amostra foi de 20±5,64 anos, a pressão arterial foi 121±10,77 e 67±8,67 mmHg, respectivamente para a sistólica e diastólica. Uma análise de correlação bivariada entre o valor absoluto do IBP e a VOP não revelou qualquer associação entre as variáveis (p=NS) (figura 1).

Figura 1: Análise de regressão linear entre o IBP bruto e a VOP CF Legenda: IBP – Índice braço-pé; VOP-CF – Velocidade da onda de pulso carotideo-femoral

A mesma análise utilizando o IBP corrigido revelou uma forte correlação inversa com a VOP (r = -0,5; p<0,001), demonstrando uma concordância substancial entre os dois índices vasculares (figura 2).

Figura 2: Análise de regressão linear entre o IBP corrigido à SC e a VOP Legenda: IBP – Índice braço-pé; SC – Superfície Corporal; VOP-CF – Velocidade da onda de pulso carotideo-femoral

Conclusões O IBP tem sido então utilizado como um indicador importante para o diagnóstico de DAP, sendo estudado sobretudo em populações idosas com grande incidência de doença aterosclerótica clinicamente relevante. Neste sentido, esta patologia pode ser definida por um IBP <0.90, tendo

este valor uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 99% para o diagnóstico angiográfico de DAP [16]. Um IBP <0.9 associa-se a um risco aumentado de mortalidade e morbilidade cardiovascular [17, 20] e a uma elevação de 2 a 4 vezes na mortalidade global [21]. Um baixo IBP associa-se igualmente a um maior risco de patologia cerebrovascular [22], a uma maior gravidade de doença coronária [23,25], a uma melhor predição de acidentes coronários agudos [26], a uma maior prevalência de aterosclerose [27,28], a um maior risco de
doença arterial em diabéticos [29] e a um maior declínio da função renal ao longo do tempo [30]. Por outro lado, são observadas esperadas relações directas entre o IBP e o tabaco e a ingestão de gorduras e inversas com a actividade física [31]. Poucos estudos, contudo, utilizaram esta metodologia no diagnóstico precoce da patologia arterial, situação que seria potencialmente importante para o reconhecimento da instalação da doença hipertensiva. Esta possibilidade parece-nos muito estimulante sob o ponto de vista conceptual, atendendo à associação existente entre este índice e formas sub clínicas de doença cardíaca e carotídea [33], com marcadores inflamatórios e hemostáticos [34] e, eventualmente, com a velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral [27]. A forte associação entre o IBP e a VOP reforça a convicção de que também o IBP poderá dar indicações importantes em fases precoces de disfunção arterial, embora estudos prospectivos sejam necessários para avaliar as implicações a longo-prazo da sua integração clínica. No entanto, os resultados enunciados apenas se tornaram aparentes quando a superfície

corporal foi tido em consideração, situação lógica, na medida em que a amplificação de pressões evidenciada nos dois territórios vasculares será sempre condicionada pela dimensão do segmento arterial presente. A correcção à superfície corporal deste índice emerge assim como um aspecto metodológico importante, podendo aumentar a capacidade discriminativa do teste, embora sejam necessários mais estudos para avaliar o verdadeiro impacto clínico deste. Conclui-se assim que a correcção do IBP à SC poderá constituir um aspecto metodológico fundamental, com implicações práticas significativas que aconselham a sua consideração em qualquer tentativa de estudar a dinâmica e função arterial.

A medida das pressões segmentares com Doppler ultra-som, auxilia na determinação do grau de isquemia pelo índice tornozelo/braquial (relação entre a pressão arterial sistólica ao nível do tornozelo e o braço). Este índice é normal quando for igual ou superior a 1,0. Quanto menor for este índice, pior a isquemia, sendo caracterizada isquemia leve em pacientes com índice entre 0,7 e 1,0, isquemia moderada entre 0,7 e 0,4. Nos casos de isquemia grave, com risco de perda do membro, o valor deste índice é igual ou inferior a 0,3. A ultra-sonografia dúplex colorida (dúplex scan ou mapeamento dúplex) atualmente é muito utilizada, pois permite a avaliação da morfologia da parede do vaso e do seu conteúdo (diâmetro do vaso, características da placa de ateroma ou da parede do vaso, presença de trombo) além da análise das velocidades do fluxo para determinação dos graus de estenose ou de obstrução. Havendo dúvida quanto à etiologia, recorremos a arteriografia que pode fornecer dados importantes para o diagnóstico diferencial. A oclusão da artéria com imagem em "taça invertida" e presença de artérias lisas (sem lesões ateromatosas) é típica de embolia arterial. A presença de lesões parietais ateromatosas difusas e circulação colateral mais desenvolvida são características de lesões arteriais crônicas, ou seja, da trombose arterial. Muitas vezes a comprovação da fonte embolígena é decisiva no diagnóstico de embolia, sendo necessário então exames complementares para diagnóstico de cardiopatia (eletrocardiograma, RX de tórax, ecocardiografia) ou de aneurismas arteriais (ultra-som, tomografia computadorizada e ressonância magnética). S Escrito por Dra. Ana Paula Dinis* 04-Abr-2006 O desenvolvimento científico no âmbito das ciências médicas verificado nos últimos anos contribuiu de forma significativa para o conhecimento da fisiologia da cicatrização. Aliado a esse conhecimento, e ao desenvolvimento tecnológico, começaram a surgir na década de 80 materiais de penso de especificidade crescente. Assim, presentemente estão disponíveis uma grande diversidade de pensos, cujas características permitem prevenir e tratar diferentes tipologias de feridas. Constitui pois, um desafio permanente para os profissionais de saúde,

seleccionar o material de penso mais custo-efectivo adequado aos diferentes tipos de feridas a tratar, tornando-se imperativo, o conhecer das propriedades dos diversos tipos de material de penso actualmente disponíveis no mercado. Nesse âmbito este artigo tem por objectivo sistematizar, classificar e caracterizar os materiais de penso actualmente disponíveis. Breve perspectiva histórica… O recuo na história permite verificar que o registo mais antigo de um penso data de 1.700 a.c. e refere como curativos - graxa, mel, fios de linho para sutura, carne fresca e óleo fervente. Desde então, o empirismo ao serviço da medicina levou à aplicação das mais variadas substâncias de origem animal, vegetal e mineral em lesões cutâneas – resina, mel, açúcar, malaquite, vinagre, terbintina, gema de ovo, etc. Nos anos 60, o clássico trabalho de George D. Winter, (publicado em 1962), revolucionou esses conceitos tradicionais e empíricos no tratamento de feridas ao demonstrar que feridas de porcos com perda parcial de tecido, cobertas com filme de polietileno, evitavam a formação de crosta e mantinham o leito húmido, epitelizando quase duas vezes mais rapidamente do que aquelas mantidas em exposição ao ar, ou seja, secas. Essa percepção mudou o rumo do desenvolvimento do material de penso, sendo que esse deixou de constituir apenas uma barreira mecânica protectora, passando então a estabelecer interacção com a ferida e por isso actualmente muitas vezes designado por Material de Penso Interactivo. Assim, a após alguns anos decorridos desde as experiências de Winter e de muitos estudos experimentais efectuados chegou-se ao consenso de que um ambiente húmido e uma temperatura amena na superfície da ferida são factores essenciais ao processo de cicatrização. E foi precisamente com base nesses estudos que Turner, em 1982, estabeleceu as principais características que um penso deve possuir de forma a tratar uma lesão: 1. Manter o ambiente húmido na interface ferida/penso; 2. Remover o excesso de exsudado e componentes tóxicos; 3. Permitir trocas gasosas; 4. Manter a temperatura a 37ºC, permitindo a actividade dos macrófagos e a mitose durante a granulação e epitelização; 5. Ser impermeável às bactérias; 6. Permitir a remoção sem causar traumatismos; 7. Ser isento de partículas tóxicas. Além desses, outros aspectos devem ainda ser considerados como sejam: Esterilidade; Conforto para o doente; Capacidade de adesão à pele circundante; Protecção contra o trauma; Disponibilidade; Variedade de tamanhos; Resistência à manipulação e humidade; Conformação e flexibilidade; Facilidade de manuseio; Custo-efetividade. Estando disponíveis na actualidade diversos materiais de penso que obedecem as esses

pressupostos. Caracterização e Sistematização do Material de Penso A crescente emergência de novos materiais de penso torna necessária a sua sistematização de forma a facilitar uma selecção racional. Dessa forma, e atendendo às características desses pensos, podem ser classificados em:

Material Absorvente Como o próprio nome indica estes pensos caracterizam-se primariamente pela sua capacidade de absorção e/ou gestão dos exsudados. Dentro deste grupo podem-se incluir:

Alginatos Os alginatos são constituídos por fibras derivadas do ácido algínico, extraído a partir algas marinhas da espécie Laminaria. Quando colocados na ferida, actuam por troca iónica entre os iões cálcio presentes no penso e os iões sódio dos tecidos, processo esse, associado à absorção do exsudado por capilaridade. Em contacto com o exsudado o alginato transforma-se num gel viscoso criando um ambiente húmido na superfície da ferida, o qual favorece a sua cicatrização, alivia a dor (por humedecimento das terminações nervosas evitando assim uma propagação de estímulos de grande intensidade), facilita o desbridamento autolitico do tecido necrosado e permite ainda as trocas gasosas. Por esse motivo os alginatos estão indicados em feridas altamente exsudativas infectadas ou não, nomeadamente úlceras de pressão e da perna (venosas e/ou arteriais), queimaduras do 1.º e 2.º graus e ainda zonas de enxertos. Apresentam-se sob a forma de apósitos (ver Figura 1) de diversas dimensões e sob a forma de tiras (ver Figura 2) para feridas estreitas e profundas. Para fixação ao local da ferida requerem a aplicação de um penso secundário (ver Figura 3 A, B e C). O tempo de permanência na ferida é variável podendo ir de 1 a 7 dias, sendo que a sua mudança está dependente da quantidade de exsudado. Aginatos comercializados: Algisite M® (Smith & Nephew); Askina® Sorb (B.Braun); Askina® Sorbsan Plus (B.Braun); Kaltostat® (Convatec); Sorbalgon® (Hartmann); Suprasorb A®

(Novamed); 3M Tegagen (3M).

Figura 1 – Apósito de alginato de sódio.

Figura 2 – Tira de alginato de sódio.

Figura 3 – Aplicação de um apósito de alginato. Hidrofibras Compostas por fibras de carboximetilcelulose, caracterizam-se por apresentarem um mecanismo de absorção vertical, sendo o exsudado absorvido para o interior da fibra, a qual se transforma num gel criando dessa forma, uma ambiente húmido favorável ao processo cicatricial, sem no entanto macerar a pele circundante à ferida. A sua capacidade de absorção é bastante elevada sendo cerca de 25 vezes superior ao seu peso. Esse factor faz com que as hidrofibras estejam indicadas em feridas muito exsudativas, tais como úlceras de pressão ou vasculares, abrasões e lacerações, incisões, zonas dadoras de enxertos e queimaduras do 1 e 2.ª graus. À semelhança dos alginatos requerem um penso secundário para fixação à zona lesionada e existem sob a forma de apósitos (de diferentes dimensões) e tiras. A frequência de mudança é em função da quantidade de exsudado (ou situações clínicas especificas), podendo permanecer na ferida de 1 a 7 dias. Ocasionalmente poderá ser necessário irrigar a ferida com uma solução salina para remover algum gel residual sem danificar o tecido de granulação. Hidrofibras comercializadas: Aquacel® (Convatec) Hidrocolóides São constituídos geralmente por duas camadas, uma interna (que contacta directamente com a ferida), composta por substâncias hidrofilicas – carboximetilcelulose, pectinas, gelatina - e uma externa à base de espuma ou filme de poliuretano, oclusiva ou semipermeável (dependendo da marca comercial) aos gases, líquidos e bactérias.

Em contanto com o exsudado da ferida, este é absorvido formando um gel que se expande paulatinamente em direcção ao leito da lesão, aplicando firme pressão sobre sua base, especialmente em feridas mais profundas, estimulando assim a produção de tecido de granulação. Além disso, promovem o desbridamento do tecido necrótico e auxiliam na remoção dos componentes tóxicos provenientes da destruição celular e bacteriana, actuando na limpeza por autólise. De salientar que o gel formado apresenta um cheiro característico, normalmente desagradável. Nesse seguimento, têm várias indicações, profiláticas e terapêuticas, que vão desde as lesões em estadios iniciais até aos mais avançados, com baixa a moderada quantidade de exsudado. Assim, podem ser utilizados em úlceras de pressão, vasculares ou diabéticas. Estão no entanto contra-indicados em feridas infectadas e naquelas com exposição de tendões ou ossos. Existem comercializados sob a forma de apósitos (ver Figura 4) de dimensões várias e com diferentes formas anatómicas adaptadas a zonas corporais específicas (ex. sagrada) com ou sem rebordo e ainda, de pastas especialmente indicadas para feridas cavitárias. Desenvolvimentos recentes apresentam materiais de penso hidrocolóides associados a alginatos, permitindo a sua utilização em feridas muito exsudativas. A aplicação destes pensos é fácil, podendo permanecer na ferida de 1 a 7 dias, dependendo da quantidade de exsudado. Na altura da remoção essa facilidade mantém-se, sendo atraumáticos. Hidrocoloides comercializados: Askina Hydro® (B.Braun); Askina® Biofilm Paste (B.Braun); Hydrocoll® (Hartmann); Suprasorb® H (Novamed); Varihesive® Gel control (Convatec); Varihesive® Pasta (Convatec).

Figura 4 – Apósito de hidrocolóide. Espumas Fisicamente apresentam-se com estruturas multilaminares. A camada mais interna, que contacta directamente com a superfície da ferida, é adesiva e perfurada, a camada intermédia é composta por uma espuma hidrocelular à base de substâncias hidrofílicas com capacidade de absorção de exsudados, e finalmente a camada mais externa é à base de poliuretano sendo impermeável às bactérias mas permeável ao vapor de água e ao oxigénio. As espumas mantêm o isolamento térmico, mantêm um ambiente húmido e são confortáveis para o doente. Estão indicadas como penso primário em feridas pouco a moderadamente exsudativas, em especial com tecido de epitelização e/ou granulação, e como penso secundário em feridas cavitárias previamente preenchidas com outro material de penso (pasta, pó, gel) destinado a tratar infecções ou tecido necrosado. Apresentam-se sob a forma de apósitos com ou sem rebordo (ver Figura 5), com diferentes formas anatómicas adaptadas à região do calcâneo ou à região sagrada (ver Figura 6) ou em “estruturas esféricas” para feridas cavitárias profundas (ver Figura 7). As espumas de poliuretano podem permanecer na ferida até um máximo de 7 dias, sendo que a frequência de mudança está dependente da quantidade de exsudado. Espumas comercializadas: Allevyn® (Smith & Nephew); Allevyn® Cavity Circular (Smith &

Nephew); PermaFoam® (Hartmann); Suprasorb® P (Novamed); Tielle® (Johnson & Johson); 3M Foam (3M).

Figura 5 – Apósito de poliuretano com rebordo.

Figura 6 – Apósito de poliuretano anatomicamente adaptado à região sagrada.

Figura 7 – Pliuretano “Cavity” para feridas cavitárias. Carvão Activado Os apósitos de carvão activado são constituídos por duas camadas (interna e externa) de tecido não tecido no interior das quais existe uma camada intermédia de carvão activado. Este caracteriza-se por apresentar uma elevada capacidade de desodorização uma vez que adsorve à sua superfície as moléculas responsáveis pelo mau cheiro. Para além dessas moléculas, absorve água, bactérias e outros componentes presentes no exsudado. Essas propriedades fazem com que estes apósitos estejam indicados em feridas com mau odor, infectadas ou com quantidade moderada de exsudados nomeadamente úlceras de pressão e de perna (de origem vasculares ou diabética), bem como em feridas oncológicas. No caso de feridas pouco exsudativas o penso pode aderir à pele pelo que, pode ser aplicado hidrogel na ferida previamente à aplicação do penso. Para que o carvão permaneça activo durante mais tempo alguns pensos associam ao carvão activado alginatos e carboximetilcelulose (ex. Carboflex®) para absorção de exsudados. Outros pensos associam ao carvão activado prata, a qual tem propriedades bactericidas (Actisorb Silver®). Estes apósitos não devem ser cortados, devido ao risco de dispersam das partículas de carvão na ferida constituindo corpos estranhos.

Requerem um penso secundário e a sua mudança deve ser diária em feridas infectadas, podendo permanecer mais tempo nos casos e feridas pouco exsudativas. Apósitos de Carvão Activado comercializados: Askina Carbosorb® (B.Braun); Vliwaktiv® (Novamed).

Material Desbridante Como o próprio nome indica, este material de penso caracteriza-se primariamente pela sua capacidade de promover o desbridamento de tecidos necróticos responsáveis pelo atraso do processo de cicatrização. Dentro deste grupo podem incluir-se: Desbridantes autolíticos Desbridantes enzimáticos Desbridantes autolíticos São compostos essencialmente à base de água (cerca de 80%), a qual é responsável pela hidratação dos tecidos secos, favorecendo assim, a sua dissolução e consequentemente a autólise pelo próprio organismo.Dessa forma, estão indicados em primeira linha em feridas secas com ou sem necrose, ou pouco exsudativas. O facto de fornecerem humidade à ferida, contribui para a promoção da angiogenese e re-epitelização, sendo ainda responsáveis pela diminuição da dor por humedecimento das terminações nervosas. Esse material existe comercializado sob duas formas de apresentação – gel amorfo e apósito (ver Figura 1). Figura 1 – Hidrogel sob a forma de apósito.

O gel deve ser aplicado sobre a ferida com um mínimo de 5 mm de espessura (ver Figura 2) e posteriormente coberto com um apósito secundário - gaze, película semi-permeável ou poliuretano (se existir algum exsuaddo). Em relação à apresentação sob a forma de apósitos, estes podem ter rebordo ou não, sendo que neste caso, requerem um penso secundário. Ambas podem permanecer na ferida até um máximo de 3 dias, dependendo das suas características (presença de exsudado, infecção, etc.) Figura 2 – Aplicação do hidrogel amorfo.

Actualmente, estão disponíveis geles compostos por alginatos, pectinas, carboximetilcelulose entre outros compostos, que para além de fornecerem água aos tecidos, fazem a gestão dos exsudados, diminuindo dessa forma a maceração dos tecidos e da pele perilesional. Desbridantes autoliticos comercializados: Geles amorfos – Askina® Gel (B.Braun); Intrasite® gel (Smith & Nephew); Nu-gel® (Jonhson & Jonhson); Varihesive® Gel (Convatec). Apósitos - Intrasite® conformable (Smith & Nephew); Hydrasorb® (Hartmann); Suprasorb® G (Novamed). Desbridantes enzimáticos São assim denominados, devido ao facto de serem compostos por enzimas proteolíticas responsáveis pela quebra das pontes de colagénio que prendem o tecido necrosado à base da ferida (ver Figura 3). Os péptidos resultantes da degradação do colagénio, têm um efeito quimiotatico sobre os macrofagos e fibroblastos, atraindo-os para a base da ferida com a consequente estimulação do processo de granulação. A colagenase é a única enzima comercializada em Portugal e está disponível sobre a forma de pomada, estando indicada no desbridamento enzimático dos tecidos necrosados ou fibrinosos, sendo que a sua eficácia depende da penetração na crosta. É pois por isso recomendada, a realização de alguns cortes na mesma para facilitar a penetração da pomada através dos tecidos necrosados secos.

Figura 3 – Quebra das fibras de colagénio pelas enzimas (representadas a vermelho e verde) que prendem o tecido necrótico à

ferida.

Previamente à da aplicação da pomada, a ferida deve ser devidamente limpa, tendo o cuidado de não utilizar soluções ou pomadas que contenham metais pesados (ex. iodo, prata, zinco) uma vez que podem destruir a enzima, e posteriormente coberta com um penso adequado, o qual deve ser refeito pelo menos uma vez por dia. Desbridante enzimático comercializado: Ulcerase® (Smith & Nephew) Material Impregnado De uma forma simplista, pode definir-se material impregnado como todo aquele que é composto por uma gaze impregnada por uma substância dotada ou não de efeito terapêutico. Assim, e uma vez que neste grupo podemos incluir uma variedade enorme de pensos disponíveis, é importante subdividi-los em dois grupos: as gazes impregnadas com substâncias sem efeito terapêutico e as dotadas de efeito terapêutico. Material de Penso Impregnado com Gordura Dentro do primeiro grupo incluem-se as gazes gordas, que podem ser compostas por uma compressa primária natural, à base de algodão hidrófilo, ou sintética de celulose ou viscose, impregnada por uma substância gordurosa – vaselina, parafina ou lanolina cujo efeito é proteger a aderência da compressa ao leito da ferida, evitando desse modo a destruição dos tecidos neoformados aquando da substituição do penso (ver Figura 4). Estão por isso indicadas em feridas na fase de granulação, secas ou com baixa quantidade de exsudado, como sejam as queimaduras de 1.º ou 2.º graus, abrasões, enxertos, úlceras, entre outras. Figura 4 – Compressa impregnada de substâncias gordurosas.

As várias marcas existentes no mercado diferem quanto ao tipo de compressa (natural ou sintética), tamanho da malha (mais aberta ou fechada) e ainda à substância gordurosa. Convém ainda salientar que as de algodão deixam mais tecido aderente à ferida e absorvem menos exsudado do que as sintéticas. Estas compressas são aplicadas directamente sobre a feria previamente limpa podendo permanecer durante 1 a 3 dias. Em caso de necessidade podem ser cortadas à medida, de forma a ajustarem-se ao tamanho da ferida. Material de Penso Impregnado com Gordura comercializado: Adaptic® (Johnson & Johnson); Atrauman® (Hartmann); Grassolind® (Hartmann); Jelonet® (Smith & Nephew); Lomatuell® (Novamed). Material de Penso Impregnado com Iodo O iodo bem como os seus derivados (ex. iodopovidona), apresenta um elevado espectro de actividade contra bactérias gram positivas, gram negativas, fungos, vírus, esporos e protozoários, tornando-o bastante útil no tratamento e profilaxia de infecções, nomeadamente de lesões cutâneas. Encontram-se comercializadas dois tipos de material de penso com iodo - compressa impregnada com iodopovidona a 10% e gaze impregnada com cadexómero de iodo. Ambas permitem uma libertação controlada do iodo, contribuindo por esse facto, para um aumento da sua eficiência. No que concerne à compressa impregnada com iodopovidona, esta consiste numa viscose impregnada com polietillenoglicol (PEG) contendo 10% de iodopovidona equivalente a 1% de iodo activo. Quando em contacto com o exsudado da ferida, a iodopovidona é

libertado da base de PEG para o leito da ferida. Em relação ao cadexómero de iodo, esta consiste numa matriz polissacarídea (amido) biodegradavel na qual está inserido o iodo. Em contacto com o exsudado da ferida, a pasta de amido absorve-o e liberta o iodo para a ferida formando um gel. Este material de penso está no entanto contra-indicado no caso de hipersensibilidade ao iodo ou à iodopovidona, em doentes com tiróidite de Hashimoto, doença de Grave nodular não tóxica, em mulheres grávidas ou em período de aleitação, devendo ainda ser usado com precaução em doentes com história de doença da tiróide ou com alterações graves da função renal. Previamente à aplicação de qualquer um desses materiais, a ferida deve ser limpa e a selecção de um ou outro deve ser fundamentalmente efectuada em função da quantidade de exsudado - se baixo deve ser usada a gaze impregnada com idodopovidona, se abundante o cadexómero de iodo. Ambos requerem um penso secundário e podem permanecer na ferida até um máximo de 3 a 4 dias, dependendo da presença de infecção e do grau de exsudado. Material de Penso Impregnado com iodo ou derivados comercializado: Inadine® (Johnson & Johnson); Iodosorb® (Smith & Nephew). Material de Penso Impregnado com Clorohexidina 0,5% A clorohexidina é um anti-séptico com espectro de acção inferior ao iodo, tendo apenas actividade sobre bactérias gram positivas e gram negativas. O seu uso está portanto indicado na profilaxia e tratamento de feridas infectadas. A gaze impregnada com clorohexidina deve ser aplicada directamente sobre a ferida previamente limpa requerendo um penso secundário que a fixe. A frequência de mudança está sempre dependente das características da ferida. No entanto se esta estiver infectada, deverá ser diária. Na figura 5 pode-se ver um exemplo desse tipo de compressa. Figura 5 – Aplicação de uma compressa de clorohexidina a 0,5%.

Material de Penso Impregnado com clorohexidina comercializado: Bactigras® (Smith & Nephew). Material de Penso Impregnado com Prata A prata é um potente agente antimicrobiano, que actua por ligação aos grupos sulfidrílicos, carboxílicos, fosfatados, aminados, levando à alteração físico-química das proteínas e eventualmente à sua precipitação causando assim alterações estruturais na parede e membranas bacterianas. Devido à sua acção bactericida, a prata tem sido usada desde tempos remotos no tratamento de várias doenças incluindo a epilepsia, infecções venéreas, acne, úlceras de perna, etc. Foi utilizada primariamente sob a forma de nitrato de prata e mais tarde, em 1960 como sulfadiazina de prata de grande utilidade no tratamento de queimaduras infectadas, sendo que o seu uso ainda se mantém na actualidade. A sua eficácia contra Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida albicans entre outros microrganismos, associada ao baixo teor de resistências, suscitou o interesse da indústria farmacêutica para o fabrico de vários materiais de penso. Assim, existem hoje disponíveis vários materiais (ver Quadro 1) com capacidade de gestão de exsudado, mantendo um ambiente húmido na interface ferida/penso e que simultaneamente combatem ou previnem a infecção. Convém no entanto salientar que, a infecção de uma ferida ou dos tecidos subjacentes deve ser devidamente comprovada e o seu tratamento requer muitas vezes antibioterapia sistémica, constituindo nesses casos o material de penso com prata um adjuvante.

Quadro 1. Material de penso actualmente comercializado em Portugal contendo prata. Material de Penso Alginato com prata Hidroalginato com prata Carvão activado com prata Compressa com prata Hidrofibras com prata Nome Comercial Calgitrol® Ag Silvercel® Actisorb® Silver 220 Atrauman® Ag Aquacel® Ag Composição Alginato com prata iónica com uma camada de espuma. Alginato e fibras de carboximetilcelulose com prata iónica. Carvão activado com prata Compressa não aderente com prata iónica. Carboximetilcelulose com prata metálica.

Prata nanocristalina

Acticoat®

Polietileno com nanopartículas de prata reactivas.

Como se pode verificar no Quadro 1, são diversas as apresentações com prata, as quais aliam as propriedades dos vários materiais já anteriormente referidos. A sua selecção deve ser feita em função do estádio ou da quantidade de exsudado da ferida. Na sua grande maioria, a prata está disponível na forma iónica (a mais activa), sendo cedida de forma controlada para o leito da ferida. O penso de carvão activado com prata (Actisorb® Silver 220) constitui uma excepção, uma vez que, quando aplicado na ferida adsorve toxinas, produtos de degradação da ferida, compostos voláteis e as bactérias que são posteriormente inactivadas no próprio penso, como se pode verificar na figura 6. Figura 6 – Fibras de carvão activado com as bactérias adsorvidas.

Particular chamada de atenção para o penso com prata nanocristalina, no qual a prata é reduzida a partículas muito pequenas (ver figura 7) o que vai permitir um aumento da superfície de contacto e assim uma maior actividade. Figura 7 – Nanoparticulas de prata.

Embora a maior parte desses pensos mantenham uma actividade microbiana durante vários dias, a frequência de mudança depende das características da ferida e da quantidade de exsudado, sendo que, de um modo geral as feridas infectadas devem ser analisadas diariamente. Para uma utilização correcta de cada um desses materiais, é recomendado o conhecimento das características de cada um, que podem ser facultadas pelo Laboratório. Promotores da cicatrização Os promotores da cicatrização devem ser utilizados apenas quando a ferida se apresenta estagnada, ou seja, sem evolução, permitindo estimular a angiogénese ou a granulação. Normalmente mimetisam produtos endógenos que por motivos vários não exercem a sua actividade convenientemente (casos do ácido hialurónico ou do colagénio). Ester do ácido hialurónico O ácido hialorónico é de um hidrato de carbono que existe na matriz extracelular da pele, joelhos, olhos - entre outros órgãos e tecidos - e está implicado na migração e proliferação celular, nomeadamente na formação e orientação do tecido de granulação, na modelação da resposta inflamatória e na estimulação da angiogenese. Assim, a sua utilização tem por objectivo ajudar a reproduzir o ambiente natural da cicatrização. Na presença do exsudado da ferida forma-se um gel que proporciona um meio rico em ácido hialorónico capaz de promover a cicatrização, estando indicado em feridas crónicas – úlceras de pressão, do pé e da perna, livres de tecido necrosado e infecção. O apósito deve ser colocado directamente sob a ferida limpa, requerendo um penso secundário (ex. gaze, espuma) e pode permanecer na ferida até um máximo de 3 dias. Assim que a epitelização se tiver iniciado, a sua aplicação deve ser suspensa. Material de Penso com Ácido hialurónico comercializado: Hyalofill® (Convatec). Colagénio O colagénio é uma proteína endógena presente na pele e que está implicado na divisão e migração dos fibroblastos e no crescimento dos queratinócitos. O colagénio comercializado é obtido a partir da cartilagem da traqueia dos bovinos e, apresenta-se sob a forma de pó altamente higroscópio, capaz de manter um ambiente húmido na interface ferida/penso favorável ao processo de cicatrização. Estimula ainda a angiogénese e o crescimento dos fibroblastos, promovendo a proliferação e migração dos fibroblastos e criando uma barreira protectora contra as infecções bacterianas.

Está indicado em feridas crónicas sem evolução, isentas de tecido necrótico ou fibrinoso e de infecção, previamente limpas. A sua aplicação deve ser realizada de forma uniforme sobre a área lesada requerendo um penso secundário (ex. gaze, espuma). Atendendo a que se trata de uma substância biodegradável, a sua remoção deve ser realizada com soro fisiológico. Material de Penso com Colagéneo comercializado: Catrix® (ICN Portugal). Colagénio com Celulose Regenerada Oxidada Consiste numa matriz seca congelada e estéril de colagénio (55%) e celulose regenerada oxidada (45%). Na presença de exsudado da ferida, a matriz absorve-o formando um gel biodegradavel que se liga às proteases – metaloproteases, elastases e plasminas enzimas que produzidas em excesso degradam as fibras de colagénio, impedindo desse modo a cicatrização. Para além disso, têm ainda capacidade de ligação a factores de crescimento protegendo-os. Assim sendo, está indicado em feridas crónicas (úlceras de pressão, vasculares e diabéticas) isentas de tecido necrosado ou infecção. Como penso secundário pode ser utilizada gaze, hidrocolóide ou poliuretano, podendo permanecer na ferida 1 a 3 dias dependendo da quantidade de exsudado. Material de Penso com Colagéneo e celulose regenerada oxidada comercializado: Promogran® (Johnson & Johnson). Filmes Neste grupo incluem-se as películas semi-permeáveis, ou seja, permeáveis ao vapor de água e aos gases, mas impermeáveis à água e aos microorganismos. Podem ser compostos por diversos tipos de materiais, dependendo da marca comercial – poliuretano, silicone, hidrocolóide, copolímero acrílico com ou sem álcool, oxido de polietileno com água. Podem ser usados como apósitos primários na fase final do processo de granulação e epitelização em feridas com pouco ou mesmo nenhum exsudado ou ainda para proteger a pele sã de fricções. Podem igualmente ser usados como apósito secundário na fixação de outro material de penso. Caracterizam-se pela sua transparência (ver Figura 8) permitindo pois a visualização da ferida, podendo permanecer nesta até um máximo de 7 dias. Estão no entanto contra-indicados em feridas infectadas. Figura 8 – Apósito sob a forma de filme de hidrocolóide.

Filmes comercializado: Poliuretano: Alevin Thin® (Smith & Nephew); Hydrofilm® (Hartmann); Tegaderm® 3M (3M); Omiderm® (JMV); Opsite® (Smith & Nephew); Suprasorb® F Thin (Novamed); Silicone: Silon TSR® (Expomédica); Hidrocolóide: Varihesive® Extra Fino (Convatec); Askina® Biofilm Transparente (B. Braun); 3M Tegasorb® Thin (3M); Suprasorb® H (Novamed); Copolímero acrílico com álcool: Band-Aid Spray (Johnson& Johnson); Copolímero acrílico sem álcool: Calilon (3M); Óxido de polietileno com água: 2nd skin (JMV) Considerações Finais A selecção adequada do material de penso é um processo complexo dependente de vários factores entre os quais se destacam o tipo de ferida a tratar (etipologia, extenção, localização, presença de exsudado, de infecção, etc.), o estado de saúde do doente bem como do conhecimento das características de todos e cada um dos materiais disponíveis. Assim, é importante definir um plano de tratamento que passa primariamente pela avaliação da ferida, posteriormente pela definição da prioridade do tratamento, à qual se segue a definição do objectivo do material a utilizar e finalmente deverão ser consideradas as diferentes opções. Para que essa selecção seja rigorosa, deve assentar em critérios científicos baseados em informação fidedigna, objectiva e rigorosa mas, também em critérios económicos, sendo ainda de primordial importância a experiência e os conhecimentos de todos os profissionais envolvidos. Assim deverá sempre que possível existir uma equipa multidisciplinar – médico, enfermeiro, farmacêutico, nutricionista - em torno deste complexo assunto, de forma a que a conjugação do saber de todos possa contribuir para a saúde e bem estar do doente

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