QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO

(a preencher pelo terapeuta)

Sexo: F___ M___

Dados referentes à Terapia

Modelo terapêutico: _______________________________________________
Tipo de terapia: __________________________________________________
Motivo da terapia: ________________________________________________
Há quanto tempo está em terapia: ___________________________________
Fase do processo terapêutico (início, meio ou fim): ______________________
Com que frequência tem sessões de psicoterapia:
1 vez por semana ______
De 15 em 15 dias ______
1 vez por mês ______
Outra _____
Considera o caso de sucesso ou de insucesso: _________________________
Opinião acerca da relação terapêutica:
Insatisfatória ____
Razoável ____
Satisfatória ____