Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP

Tratamento Inicial do Politraumatizado Marco Tulio Baccarini Pires
I. Introdução O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originaram o seu estado; de um modo geral, era uma pessoa hígida ecom saúde, até que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado grave, necessitando de assistência médica imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. Para que o êxito no socorro seja obtido, é fundamental que o paciente e suas lesões sejam manuseados corretamente desde o local do acidente, a fim de se evitar o agravamento ainda maior de seu estado (p. ex., avaliar a possibilidade de lesão da coluna cervical, mantendo, neste caso, a cabeça alinhada com o restante do corpo [Fig. 6-1]). II. Escala de Pacientes Críticos. Escalonar as patologias tem-se tornado um método comum de avaliação de pacientes, no sentido de possibilitar um tipo mais rígido de observação e terapia. Estas escalas, entretanto, só deverão ser utilizadas se soubermos compreender totalmente as suas limitações. Elas são de muita utilidade para a comparação dos resultados de diferentes instituições médicas no atendimento dos pacientes politraumatizados. Algumas das escalas, especificamente as mais utilizadas, são descritas a seguir. A. Escala de coma de Glasgow (ver Cap. 57, Comas). A escala de coma de Glasgow verifica a extensão dos comas em pacientes com trauma cranioencefálico e baseia-se em abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. O total é a soma de cada resposta, variando de 3 a 15 pontos. Ela é extremamente fácil de ser usada e se incorpora a várias outras escalas. B. Escala de gravidade da lesão (Injury Severity Score — ISS). Esta escala tenta quantificar a extensão de lesões múltiplas; são dadas notas às diferentes regiões e sistemas do corpo. Para a pior lesão em cada região é dado um valor numérico, que é elevado ao quadrado. O ISS é a soma dos quadrados de cada uma das três lesões mais graves. Os valores variam de 0 a 75; quanto maior a nota, maior a mortalidade. Um dos maiores problemas do ISS é considerar apenas a nota mais alta de qualquer região do corpo e considerar lesões de notas iguais como sendo de igual importância, independentemente da região do corpo onde elas ocorram (Quadro 6-1). C. Escala politrauma-Schlussel (PTS). Esta escala foi introduzida em 1985 e se compara, em termos de prognóstico do paciente, ao Injury Severity Score (ISS). Como sua aplicabilidade e seus resultados são bastante similares aos do ISS, ela não será descrita em detalhes. D. Escala de Trauma (Trauma Score) e Escala de Trauma Revisada (Revised Trauma Score). A escala de trauma baseia-se na escala de coma de Glasgow e no estado dos aparelhos cardiovascular e respiratório. São dados valores com pesos diferentes a cada parâmetro. Os valores da escala de trauma variam de 1 a 16 (Quadro 6-2). Avaliações posteriores demonstraram que a escala de trauma subestimava a importância dos traumas cranianos, sendo então desenvolvida a escala de trauma revisada (RTS) (Quadro 6-3). Ela se baseia na escala de coma de Glasgow, na pressão arterial sistólica e na freqüência respiratória. Valores com pesos diferentes são atribuídos a estes parâmetros, que então devem ser somados; os valores mais altos obtidos associam-se a um melhor prognóstico. E. Escala CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech). Esta escala, que se baseia em dados da circulação, respiração, de abdômen, motricidade e fala, conseguiu alguma aceitação regional nos Estados Unidos. Quanto menor a pontuação CRAMS, maior a necessidade de terapia intensiva. Ela pode ser usada para uma avaliação rápida (p. ex., por paramédicos atendendo no local de um acidente) (Quadro 6-4).

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Prioridades na Avaliação e Ressuscitação do Paciente Politraumatizado. iremos rever as condições que são rapidamente fatais nos politraumatizados. que podem ser usadas para estimar a mortalidade hospitalar de um dado paciente em momentos diferentes de sua permanência em um Centro de Tratamento Intensivo. para realizar o socorro emergencial. A ênfase deve ser centrada na manutenção das vias aéreas. eventos relacionados ao acidente e história pregressa do paciente. desobstruindo-se a orofaringe. A. O processo de identificação e abordagem do politraumatizado constitui o ABC do trauma preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support. do American College of Surgeons). mas prevenir a hipotermia (E — exposure) A seguir. O sistema Apache III tem por objetivo estimar o risco de um paciente vir a falecer. Preparo Para o Atendimento ao Paciente Traumatizado.com 2 . AIDS etc. deve ser feito um preparo para a chegada do doente (material de intubação. IV. de posse das informações recebidas da Central de Atendimento. Em condições normais. Esta escala de pacientes críticos é muito utilizada. O esquema de atendimento ao paciente politraumatizado deve incluir duas diferente situações — o atendimento pré-hospitalar e o atendimento hospitalar.). em muitos estados. para proteção individual contra hepatite. Secreções como sangue. Na sala de emergência. permitindo comparações entre grupos de pacientes de uma mesma ou de diferentes instituições. B. São 17 as variáveis fisiológicas utilizadas. Além de procurar diminuir o tempo de permanência no local do acidente e agilizar o transporte. A. com obstrução traqueal www. III. Age. comunicar à radiologia para que esta se prepare etc. controle dos sangramentros externos. a limpeza da cavidade oral e a retirada de corpos estranhos e próteses dentárias do indivíduo inconsciente deverão ser o procedimento inicial. com instabilidade hemodinâmica. Assim. A diminuição do débito cardíaco devido a situações de hipovolemia. nos casos de queda posterior da língua. não descreveremos a Escala Apache em detalhes. poderá tornar ainda mais sérios os efeitos da hipoxemia. Uma central deve receber todas as informações da unidade móvel a respeito das condições clínicas do doente e repassá-las ao hospital que irá receber o paciente. a idade e a presença de outras condições de morbidade. no politraumatizado. é indispensável. Chronic Health Evaluation).lauep. os socorristas devem obter dados referentes à hora do trauma.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP F. Para tal. Por ser principalmente utilizada em terapia intensiva. A mandíbula deve ser retificada. e consiste de duas opções: (1) uma escala e (2) uma série de equações preditivas. imobilização do paciente e transporte imediato. a não-oxigenação cerebral por mais de quatro minutos irá produzir lesões cerebrais irreversíveis. o Apache III utiliza ainda uma escala de coma. Deve existir uma coordenação central na comunidade (no Brasil. Fase Hospitalar. Ventilação inadequada. preparo dos monitores. Escala Apache III (Acute Physiology. e também de grande complexidade (devido ao número de variáveis usadas). a manutenção de vias aéreas permeáveis e ventilação adequada. Condições rapidamente fatais 1. antes de sua chegada ao hospital. soluções salinas aquecidas. realizada pelo Corpo de Bombeiros) que receba o pedido de socorro e que envie a unidade móvel mais próxima (e/ou a mais bem equipada para cada tipo específico de atendimento). vômitos e muco são aspiradas ou limpas com um pano. com menor aplicação na fase aguda do trauma. O pessoal que recebe este tipo de paciente deve encontrar-se paramentado. Fase pré-hospitalar. sendo capaz de identificar condições de risco de vida: A Via aéreas (com imobilização cervical) (A — airway) B Respiração e ventilação (B — breathing) C Circulação e controle da hemorragia (C — circulation) D Incapacidade: estado neurológico (D — disability) E Exposição/controle ambiental: despir completamente o paciente. e/ou a língua tracionada.

o que melhorará a exposição da glote (Figs. caso uma cânula orofaríngea esteja disponível. impossibilitando a intubação. As cordas vocais são visualizadas. Ao ser usado um laringoscópio de lâmina reta. As técnicas de intubação endotraqueal devem ser de conhecimento de médicos e de enfermeiros. Em alguns casos. Em alguns países.5 a 7 mm na mulher e de 7.com 3 . além de levar a uma distensão gástrica. ou se o tubo foi por demais introduzido. com timpanismo à percussão torácica. De um modo geral. ausência de murmúrio vesicular à ausculta. diminui os riscos de refluxo gástrico e de aspiração. hemotórax. A intubação errônea do esôfago. tubos endotraqueais com balonete (diversos tamanhos). quando possível. para se verificar a presença de ar saindo pelo orifício do tubo — esta é outra maneira de se avaliar a presença do tubo na traquéia. Aberta a boca do paciente. para melhor visualização. para que sejam evitados problemas de deslocamento. o que sem dúvida aumentaria a morbidade e a mortalidade (hipoxemia. e não no esôfago. Nos casos. numa manobra de báscula.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP (Fig. Se estiver sendo utilizado um instrumento de lâmina curva (Macintosh). Nas crianças. o paciente deve estar em decúbito dorsal. com a mão direita. ela será substituída por traqueostomia eletiva. 6-2). ventila-se o paciente com Ambu e auscultam-se os dois pulmões (para verificar a posição adequada do tubo na traquéia. principalmente daqueles que trabalham em áreas de atendimento de urgência (Pronto-Socorro. com hiperextensão cervical e com a mandíbula retificada. porém nem sempre isso é possível. Unidade de Terapia Intensiva etc. 6-5 e 6-6). deverá ser realizada a intubação endotraqueal. vômitos ou sangue porventura existentes na cavidade oral para dentro dos pulmões. com equipes de paramédicos socorristas. corpos estranhos intrabrônquicos e queimaduras de vias aéreas superiores. www. 3. coloca-se a ponta da lâmina sobre a epiglote. 6-3). que podem ocorrer durante transporte ou manipulação do doente. entretanto. Se ocorrer a melhora do quadro respiratório com essas manobras. sendo o tubo colocado por entre elas. hemopneumotórax. O tubo deve sempre ser bem-fixado com esparadrapo. e não no esôfago. Centro Cirúrgico. aspirador e sondas para aspiração. Para que seja realizada a intubação. estes próprios técnicos são treinados para executar a intubação endotraqueal. luvas. antes da intubação.). insufla-se o seu balonete. provocará também hipoxemia. a lâmina do laringoscópio é introduzida com a mão esquerda. que dispõem de sistemas de atendimento emergencial por ambulâncias a domicílio. em que for necessária a manutenção da ventilação por mais tempo. O tórax também poderá ser pressionado externamente com as mãos. já no hospital e com o paciente estabilizado. a epiglote deverá ser levantada com a ponta da lâmina. usa-se tubo de 6. a intubação nasotraqueal é a mais indicada. pneumonia de aspiração etc. enquanto a mão direita mantém a hiperextensão. este empurrará a língua para a esquerda. seringa para insuflar o balonete.5 a 8 mm no homem. Depois de ter sido introduzido o tubo. poderá ser necessária a realização da cricotomia. ela será bastante útil para impedir a queda da língua em indivíduos inconscientes (Fig. Em presença de quadro de insuficiência respiratória aguda. A passagem prévia de uma sonda nasogástrica. a ventilação poderá ser mantida simplesmente com oxigenoterapia pela cânula. até que seja visualizada a base da epiglote. fonte de oxigênio e Ambu. 6-4 e 6-5. A técnica para exposição da orofaringe com laringoscópio é mostrada nas Figs. posteriormente. pede-se a um auxiliar que pressione o pomo-de-Adão. e/ou no caso de lesões de traquéia. A insuflação do balonete impedirá a passagem de secreções. Nos casos de traumas graves de face (inclusive queimaduras).). quando o paciente está preso no local do acidente. realizada ao nível do terceiro anel traqueal (ver Cap. para expor as cordas vocais. O material usado consiste em: laringoscópio (lâmina reta ou curva).lauep. permitindo inclusive a ventilação com Ambu e máscara. Pequenos Procedimentos em Cirurgia). em seguida. expondo-se a glote. chegando seletivamente ao brônquio principal direito). devido à urgência das situações. Outras possíveis causas de dificuldade respiratória a serem pesquisadas incluem pneumotórax. e o paciente voltar a respirar espontaneamente.

alguns pontos importantes devem ser considerados: a ponta do cateter deverá ser posicionada na junção da veia cava superior com o átrio direito (um cateter malposicionado [p. Geralmente. A drenagem é feita em local diferente daquele onde se encontra o ferimento torácico. a reposição precede a hemostasia. a própria ansiedade e o estresse do trauma podem causar taquicardia. ou podem ser compatíveis com um quadro de choque hipovolêmico instalado. Esta pode existir tanto por perda volêmica (choque hemorrágico) quanto no choque neurogênico. em ventrículo direito] irá falsear totalmente a medida). secundários a pneumotórax hipertensivo. uma pressão arterial baixa indicará hipovolemia ou mesmo choque hipovolêmico. Um quadro de hipotensão poderá estar presente no chamado choque neurogênico.) para que. colocado por sobre uma régua graduada de 0 a 40 cm. ex. utilização de um mesmo ponto de leitura da PVC no paciente (p. devido à descarga vagal. superior a 15 cm de água (medida no nível da linha axilar média).Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP expansibilidade assimétrica. Nestes casos de sangramento externo. onde a pressão da veia cava superior é igualada à de um dos ramos do equipo. De uma maneira geral. (4) Palidez cutaneomucosa. o controle do sangramento e a reposição volêmica deverão ser simultâneos. com possibilidade de compressão. O quadro de sudorese fria e profusa aparece em todos os pacientes chocados. (5) Sudorese. (2) Pressão arterial. Valores menores do que este. onde se encontra a ponta do cateter... ou mesmo anúria. Esta é uma maneira simples de controle da volemia do paciente. enquanto na hipovolemia severa a palidez é bastante mais persistente. a conduta imediata é a realização de punção torácica com agulha de grosso calibre. para que sejam evitados problemas com o agravamento da perda sangüínea. deverá ser atendido sem perda de tempo. quando a hemorragia não é significativa. seja realizada drenagem torácica em selo d’água. por vedação do ferimento com qualquer material que esteja disponível no momento (pano. A diurese mínima aceitável em paciente traumatizado é de 40 ml/hora.lauep. a prioridade é a transformação do pneumotórax aberto em fechado. Um paciente que esteja apresentando sangramento externo visível. podem indicar a ocorrência de lesão de uretra. Circulação inadequada. Hipovolemia aguda. após trauma. Uma PVC elevada. entretanto. A leitura da PVC exige um equipo especial.com 4 . pode ser causada por hiper-hidratação. Para que sua medida seja fidedigna. sem que tenha havido perda sangüínea correspondente. uma PVC baixa. de qualquer etiologia. os principais parâmetros que deverão guiar a reposição volêmica encontram-se expostos a seguir: (1) Pulso. Em pacientes nos quais exista pneumotórax aberto. como na hemorragia intra-abdominal. Em presença de sangramento interno. Assim como o pulso. A medida da PVC fornece dados importantes no que se refere ao estado volêmico do paciente. ela pode não ser representativa da perda sangüínea. de bexiga ou mesmo de artéria renal. sendo a medida feita através de princípio de vasos comunicantes. ou lesão do Sistema Nervoso Central (Prancha 6-1). www. ainda na sala de reanimação. A diferença é que. a. logo em seguida. linha axilar média). Na ocorrência de rápida perda sangüínea. o ponto zero corresponde ao nível da junção da cava superior com o átrio direito. inferior a 5 cm de água. por outro lado. (3) Diurese. 2. no choque neurogênico. porém pouco exata e confiável. com ferida torácica aspirante. por falência de bomba cardíaca ou tamponamento cardíaco. se tem bradicardia inicial e hipotensão. ex. Este estado pode ser provocado fundamentalmente por hipovolemia aguda ou por restrição diastólica aguda ao coração (tamponamento cardíaco). em que. uma pressão arterial alta geralmente indica hipertensão arterial já existente anteriormente. (6) Pressão venosa central (PVC). em ipsilon. é indicativa de hipovolemia severa. já que a perda sangüínea pode ser volumosa antes que ocorra taquicardia acentuada. esparadrapo etc. a palidez cutânea desaparece rapidamente com a infusão de solução salina.

(7) Pressão da artéria pulmonar. deve ser realizada. sendo feita a solicitação de concentrado de hemácias ou de sangue total para reposição. Como o mercúrio é mais denso do que a água. para se averiguar a resposta ao tratamento. uma opção é a punção intra-óssea percutânea da tíbia (Fig. preferencialmente em membros superiores. onde é feita a infusão de solução salina. O Quadro 6-5 resume as principais alterações clínicas observadas na hipovolemia. entretanto. com preparo adequado da área de punção venosa central. 3. devido ao alto risco de infecção — os índices de colonização bacteriana de cateter central variam de 6 a 12. 6-8). ou no pósoperatório imediato em Unidade de Terapia Intensiva. Esta é. O uso da pressão venosa central para determinação da pré-carga do coração esquerdo causa dificuldade. quando esta é inferior a 25 mmHg.36 para que seja obtido o número de medida da pressão em milímetros de mercúrio. (A punção de veia para infusão em membros inferiores não está totalmente contra-indicada. O cateter de Swan-Ganz. que são características de cada local (Fig. em quantidades www. 6-7). ela é um instrumento valioso se o paciente já se estabilizou e está indo para uma cirurgia.com 5 . sem radioscopia.lauep. Com movimentos de rotação. observam-se ao monitor as ondas de pressão. gerando informações sobre as pressões de enchimento do coração esquerdo e permitindo a medida do débito cardíaco. nas quais punções ou dissecções venosas podem ser mais difíceis. ex. a PCWP será menor do que a pressão do átrio esquerdo se o paciente estiver hipovolêmico. devido ao tempo gasto para realizá-la. seja por punção de veia subclávia ou jugular.4 a +15 mmHg. Assim. entretanto. a partir de punção da veia subclávia ou da veia jugular interna (Pranchas 6-2 e 6-3). ex.7%. A medida da pressão em cunha da pulmonar (pulmonary capilary wedge pressure — PCWP) é um indicador preciso da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. um volume muito grande poderá ser infundido rapidamente. retira-se sangue para exames e tipagem.) Se possível. mesmo em presença de lesão vascular intraabdominal. a pressão registrada em medida de água deverá ser dividida por 1.. Para confirmar que a posição final do cateter tenha sido atingida. A punção é feita na superfície ântero-medial da região proximal da tíbia. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. que permite a medida da pressão em cunha da artéria pulmonar. Nos casos de crianças com menos de 6 anos. Logo após a punção venosa. é passado à beira do leito. apesar de relativamente simples. inicia-se de imediato infusão de Ringer lactato. utilizando-se cateter plástico (Jelco®) calibroso. Uma técnica para abordagem venosa rápida também usada inclui a punção e o cateterismo das veias femorais. não sendo de utilização rotineira e usada por tempo nunca superior a 24 horas. A PVC pode ser medida em centímetros de água ou em milímetros de mercúrio. na região inguinal — por elas.. não puncionar a veia subclávia direita em caso de trauma no hemitórax direito). dependendo do caso. não é feita rotineiramente em situações de emergência. com septicemia causada por cateter tendo um índice médio de 3%. Estrita observância de preceitos de anti-sepsia. realiza-se a punção venosa de imediato. A introdução do cateter de Swan-Ganz. o que ocorre é que a incidência de flebite pós-punção ou dissecção venosa em membros inferiores é maior do que em membros superiores. O cateterismo da artéria pulmonar é um instrumento valioso no manuseio de pacientes politraumatizados. A variação normal da pressão em mmHg vai de . a agulha é introduzida até a medula óssea. Após o paciente dar entrada na sala de traumatizados. Entretanto. pois a PVC apenas secundariamente mostraria as mudanças na pressão venosa pulmonar e nas pressões do lado esquerdo do coração. seja por dissecção (de preferência veia basílica ou cefálica). do tipo usado em raquianestesia). uma técnica de uso excepcional. a PVC deverá ser monitorada constantemente. Mais detalhes sobre as punções e dissecções venosas são abordados no Cap. Deve-se estar atento para não puncionar uma veia central caso exista traumatismo torácico próximo (p. de uma a quatro veias periféricas são puncionadas. um cateter deverá ser colocado em posição central. É usada uma agulha de número 18 (p. Enquanto se aguarda o seu envio. para infusão de solução eletrolítica e outros medicamentos. A melhor relação da PCWP se faz com a pressão do átrio esquerdo.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP Durante a fase de reposição volêmica.

5%). que administram grandes quantidades de solução hidroeletrolítica aquecida ou concentrado de hemácias aquecido. lesões das artérias e veias. O Ringer lactato é a solução mais utilizada. Isto implica que. 11.com 6 . serão abordados os principais traumatismos encontrados em nível hospitalar. Atualmente. impedindo a máxima expansão cardíaca ocorrida na diástole. apesar de sua gravidade. após a estabilização de um paciente politraumatizado. permitindo o encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico para toracotomia. que permitem uma rápida elevação da pressão arterial com pouco volume administrado. são descritos mais detalhes quanto à reposição da volemia e às três fases de ressuscitação do paciente politraumatizado em choque. além disso. lesões medulares. e Cap. 7. Caso venha a ser utilizado sangue total. Neste grupo. devido ao seu componente mais balanceado em eletrólitos. contusão miocárdica. VI. No Cap. Tem sido descrito o uso de soluções coloidais de dextrana 70 a 6%. escoriações. hematomas. mais tarde. lesões dos ossos da face. o tratamento consiste em punção pericárdica. elas aumentaram as hemorragias de origem vascular intra-abdominais presentes. melhorando o quadro de acidose dos pacientes chocados. fraturas de ossos longos. Tamponamento cardíaco (ver Cap. Traumatismos Cardíacos). de sangramento de aspecto arterial e outros mais são sinais que deverão ser valorizados. 3. O uso de equipamentos de infusão. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. desde www. trauma fechado torácico e/ou abdominal. mas que poderão levar à morte se não tratadas adequadamente ou se passarem despercebidas.lauep. utilizadas por paramédicos no local do acidente. presença de otorragia. O uso de elementos substitutos do sangue para oxigenação celular rápida ainda não se encontra bem-estabelecido. assim como o tratamento. lesões da pelve.5 litro por minuto de solução em pacientes politraumatizados. Choque. preferencialmente subxifoideana. devido à hipernatremia provocada. Nos capítulos que se seguem. de hematúria. com desidratação celular subseqüente. traumatismo de aorta torácica (sem ruptura imediata). onde se inicia a infusão habitual de Ringer lactato. o lactato é convertido em bicarbonato. Todo paciente politraumatizado deverá ser submetido a exames radiológicos na admissão. O volume de sangue no saco pericárdico aumenta progressivamente. adicionada ao NaCl hipertônico. além do que. Na emergência. poderíamos considerar: traumatismos cranioencefálicos. lesões do trato urinário. já vem sendo realizado nos EUA. Existem outras lesões freqüentemente presentes nos politraumatizados que. b. este deverá ser minuciosamente examinado em busca de lesões associadas. O diagnóstico é basicamente clínico. até levar à restrição completa e à parada cardíaca. sob pressão. O inconveniente dessas soluções está na impossibilidade de seu uso por tempo prolongado ou em grandes quantidades. deve-se ter em mente a necessidade de reposição de cálcio e de bicarbonato de sódio. A aspiração de volumes pequenos (20 a 30 ml) poderá ser suficiente para aliviar o tamponamento. Esse tipo de equipamento permite a infusão de até 1.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP suficientes para ressuscitação do paciente (podendo-se chegar até mesmo à infusão de 2. O quadro de circulação inadequada que surge no tamponamento cardíaco é explicado pela rapidez com que o espaço virtual normalmente existente entre o pericárdio visceral e o parietal se enche de sangue. Outras Lesões em Pacientes Politraumatizados. com a finalidade de manter o paciente com níveis pressóricos mais elevados até a chegada ao hospital. A radiologia é o método mais utilizado nas emergências traumatológicas. em modelo experimental (cão).000 ml em 20 minutos por meio de métodos convencionais de infusão). devendo ser rápido. Exames Complementares. não apresentam um risco imediato. tem-se pesquisado muito a utilização de soluções hipertônicas de cloreto de sódio (NaCl a 7. V. sendo instituído o tratamento específico de cada uma delas. Orifícios de entrada e de saída de projéteis.

13. Knaus WA et al. Kurtzman RS. 28: 1. em ortostatismo). Sue DY. Strategies for trauma resuscitation. In: Bongard FS. Kirk B. Fabian TC. Buchman TG. Schipper J. Surg Gynecol Obstet 1991. Lyle DM. decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo (dentre estas radiografias. Critical care monitoring. em relação a traumatismos específicos de órgãos e sistemas. Is hypertonic saline resuscitation safe in “uncontrolled” hemorrhagic shock? J Trauma 1988.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP que apresente estabilidade hemodinâmica mínima que permita o seu deslocamento ao setor de radiologia. Bongard FS. 6. A punção abdominal com lavado peritoneal é outro exame muito realizado. 8. 17. risk projection of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Gross D. Battistella FD. raios X de coluna cervical. In: Dudley HAF. as arteriografias seletivas. Trauma triage in western Sydney: results of a pilot study. Sue DY. Reanimação do paciente traumatizado: as três fases do tratamento. 18. 34: 27-31. Intensive Crit Care Digest 1993. 12: 41. Emergency Surgery. 3. Aust N Z J Surg 1990. Dudley AF. Carbajal R.619-36. 155: 485. 11. The Apache III prognostic system. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. a ecocardiografia. Chameides L. 1977. Chest 1991. 9. medmp3. 100: 1. Lipsett PA. Shock. a radiografia de abdômen é a que menos nos ajuda no traumatismo agudo). Lenclen R et al. Intraosseous infusion in children. ou se houver tempo para realizá-los. 5. Clin Cir AN 9-31. Bevan DR. J Trauma 1988. 2(4): 339-42. Niezen A. Clin Cir AN 211-26. Krausz MM. in 5 th Edition Student Manual. Outros exames muito úteis são a ultra-sonografia abdominal. East Norwalk: Appleton & Lange. 1993. Fevereiro de 1977. J Trauma 1991. Bode PJ.644-9. 12. Fitzpatrick KT et al. Lucas CE. Van Vugt AB. Gould SA. Radiologia do traumatismo abdominal fechado. Fevereiro de 1982.com 7 . Estes exames serão descritos. 1994: 170-190. Critical Care Diagnosis and Treatment. a ecocardiografia. Chapter 3: Shock. 10. Landau EH. 60: 953-8. Publication. Arch Pediatr 1995. Abdominal ultrasound as a reliable indicator for conclusive laparotomy in blunt abdominal trauma. a videolaparoscopia e as cintilografias das vísceras maciças. raios X de abdômen em ortostatismo (quando possível). 16. American College of Surgeons Committee on Trauma — Advanced Trauma Life Support ATLS. Fevereiro de 1977. 31: 182-8. consistem de: raios X de crânio em AP e lateral. Infection and monitoring catheters. 15. Paupe A. Wisner DH. Assalia A. 7. J Trauma 1993. a tomografia computadorizada (de crânio e de outros segmentos do corpo). Clin Cir AN 3-15. Mangiante EC. Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Menker JB. raios X de bacia. Alteração do retorno venoso no choque hemorrágico. 172: 8-12. 28: 751-6.blogspot. raios X de tórax em PA (se possível. The percutaneous common femoral vein catheter for volume replacement in critically injured patients. realizadas obrigatoriamente. Factors improving survival in multisystem trauma www.com 85 4. 2. Referências 1. London: A John Wright and Sons Ltd. Plasma expanders: an update. Moylan JA. Moss GS. os exames contrastados do tubo digestivo. Holcroft FW.lauep. nos próximos capítulos. Combined hemorragic shock and head injury: effects of hypertonic saline (7. The American Journal of Surgery 1988. a urografia excretora. 14. As radiografias básicas. 1988. Hoots AV. sendo obrigatório nos pacientes politraumatizados inconscientes. torácica e lombar. 10 ed.5%) resuscitation.

25. Publication. 23. Red cell substitutes: present status. 1994. Bongard FS. In: Dudley HAF. Intraosseous vascular acess.com 8 . www. 28. 1969: 195-247. Lillehei RC. Patka PE. 22. Johnston TD. In: Bongard FS. Berthier M et al. Shires TG et al. Clin Cir AN 3-8. 31: 8-14. 1(7): 684-8. Sehgal AL.. Levison M. Oriot D. Current Critical Care Diagnosis and Treatment.Xeropotamos NS. Clin Cir AN 179-87.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP patients. 21. 24: 13-6. medmp3. Shatney CH. Wilson AW. Sue DY. Trunkey DD. Fischer RP. 29. Gould SA. Ann Surg 1988. 27. Clin Cir AN 9-17. In: Schwartz SI. Trauma. Hypertonic saline alters plasma clotting times and platelet aggregation. Fevereiro de 1982. Considerações sobre traumatismo. 54: 403-8. Initial resuscitation and assessment of patients with multisystem blunt trauma. London: A John Wright and Sons Ltd. 19. Indian J Pediatr 1987.blogspot. Acta Anaesth Belg 1987. Fevereiro de 1982. Chen Y. a technique previously underestimated in France. Teijink JAW.lauep. Principles of primary care of the injured. Philosophy and principles of critical care. Sehgal LR. Snook R. Shatney CH. Avaliação inicial e ressuscitação. Dwars BJ. J Trauma 1991. 24. Walt JA. 38: 267-74. Cardona J. 24: 222-4. New York: McGraw-Hill Book Co. Emergency 10 ed. 2 ed. Shires TG. RL. Arch Pediatr 1994. South Med J 1988. 30. East Norwalk: Appleton and Lange. Coats TJ. Resuscitation and evaluation of victims of blunt multisystem trauma. Trunkey DD. Prehospital surgical airway management: 1 year’s experience from the Helicopter Emergency Medical Service. Fevereiro de 1977. Management of Trauma. 81: 501-6. Cuidado inicial hospitalar do paciente gravemente traumatizado: as primeiras horas. Scoring multitrauma patients: which scoring system? Injury 1993. 31. 26. Sue DY.com 86 20. Haarman HJTM. 1977: 47-57. Reed II. 207: 679-85. Injury 1993.

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