Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP

Tratamento Inicial do Politraumatizado Marco Tulio Baccarini Pires
I. Introdução O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originaram o seu estado; de um modo geral, era uma pessoa hígida ecom saúde, até que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado grave, necessitando de assistência médica imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. Para que o êxito no socorro seja obtido, é fundamental que o paciente e suas lesões sejam manuseados corretamente desde o local do acidente, a fim de se evitar o agravamento ainda maior de seu estado (p. ex., avaliar a possibilidade de lesão da coluna cervical, mantendo, neste caso, a cabeça alinhada com o restante do corpo [Fig. 6-1]). II. Escala de Pacientes Críticos. Escalonar as patologias tem-se tornado um método comum de avaliação de pacientes, no sentido de possibilitar um tipo mais rígido de observação e terapia. Estas escalas, entretanto, só deverão ser utilizadas se soubermos compreender totalmente as suas limitações. Elas são de muita utilidade para a comparação dos resultados de diferentes instituições médicas no atendimento dos pacientes politraumatizados. Algumas das escalas, especificamente as mais utilizadas, são descritas a seguir. A. Escala de coma de Glasgow (ver Cap. 57, Comas). A escala de coma de Glasgow verifica a extensão dos comas em pacientes com trauma cranioencefálico e baseia-se em abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. O total é a soma de cada resposta, variando de 3 a 15 pontos. Ela é extremamente fácil de ser usada e se incorpora a várias outras escalas. B. Escala de gravidade da lesão (Injury Severity Score — ISS). Esta escala tenta quantificar a extensão de lesões múltiplas; são dadas notas às diferentes regiões e sistemas do corpo. Para a pior lesão em cada região é dado um valor numérico, que é elevado ao quadrado. O ISS é a soma dos quadrados de cada uma das três lesões mais graves. Os valores variam de 0 a 75; quanto maior a nota, maior a mortalidade. Um dos maiores problemas do ISS é considerar apenas a nota mais alta de qualquer região do corpo e considerar lesões de notas iguais como sendo de igual importância, independentemente da região do corpo onde elas ocorram (Quadro 6-1). C. Escala politrauma-Schlussel (PTS). Esta escala foi introduzida em 1985 e se compara, em termos de prognóstico do paciente, ao Injury Severity Score (ISS). Como sua aplicabilidade e seus resultados são bastante similares aos do ISS, ela não será descrita em detalhes. D. Escala de Trauma (Trauma Score) e Escala de Trauma Revisada (Revised Trauma Score). A escala de trauma baseia-se na escala de coma de Glasgow e no estado dos aparelhos cardiovascular e respiratório. São dados valores com pesos diferentes a cada parâmetro. Os valores da escala de trauma variam de 1 a 16 (Quadro 6-2). Avaliações posteriores demonstraram que a escala de trauma subestimava a importância dos traumas cranianos, sendo então desenvolvida a escala de trauma revisada (RTS) (Quadro 6-3). Ela se baseia na escala de coma de Glasgow, na pressão arterial sistólica e na freqüência respiratória. Valores com pesos diferentes são atribuídos a estes parâmetros, que então devem ser somados; os valores mais altos obtidos associam-se a um melhor prognóstico. E. Escala CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech). Esta escala, que se baseia em dados da circulação, respiração, de abdômen, motricidade e fala, conseguiu alguma aceitação regional nos Estados Unidos. Quanto menor a pontuação CRAMS, maior a necessidade de terapia intensiva. Ela pode ser usada para uma avaliação rápida (p. ex., por paramédicos atendendo no local de um acidente) (Quadro 6-4).

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IV. e consiste de duas opções: (1) uma escala e (2) uma série de equações preditivas. A mandíbula deve ser retificada. e também de grande complexidade (devido ao número de variáveis usadas). o Apache III utiliza ainda uma escala de coma. eventos relacionados ao acidente e história pregressa do paciente. realizada pelo Corpo de Bombeiros) que receba o pedido de socorro e que envie a unidade móvel mais próxima (e/ou a mais bem equipada para cada tipo específico de atendimento). no politraumatizado. iremos rever as condições que são rapidamente fatais nos politraumatizados. poderá tornar ainda mais sérios os efeitos da hipoxemia. Fase pré-hospitalar. os socorristas devem obter dados referentes à hora do trauma. que podem ser usadas para estimar a mortalidade hospitalar de um dado paciente em momentos diferentes de sua permanência em um Centro de Tratamento Intensivo.lauep. é indispensável. Chronic Health Evaluation). imobilização do paciente e transporte imediato. III. AIDS etc. Além de procurar diminuir o tempo de permanência no local do acidente e agilizar o transporte. Fase Hospitalar. a manutenção de vias aéreas permeáveis e ventilação adequada. sendo capaz de identificar condições de risco de vida: A Via aéreas (com imobilização cervical) (A — airway) B Respiração e ventilação (B — breathing) C Circulação e controle da hemorragia (C — circulation) D Incapacidade: estado neurológico (D — disability) E Exposição/controle ambiental: despir completamente o paciente. A. Em condições normais. de posse das informações recebidas da Central de Atendimento. mas prevenir a hipotermia (E — exposure) A seguir. São 17 as variáveis fisiológicas utilizadas. com menor aplicação na fase aguda do trauma. antes de sua chegada ao hospital. Secreções como sangue. a idade e a presença de outras condições de morbidade. O processo de identificação e abordagem do politraumatizado constitui o ABC do trauma preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support. desobstruindo-se a orofaringe. Ventilação inadequada. a não-oxigenação cerebral por mais de quatro minutos irá produzir lesões cerebrais irreversíveis.com 2 . do American College of Surgeons). B. em muitos estados. Age. não descreveremos a Escala Apache em detalhes. O sistema Apache III tem por objetivo estimar o risco de um paciente vir a falecer. Prioridades na Avaliação e Ressuscitação do Paciente Politraumatizado. para realizar o socorro emergencial. permitindo comparações entre grupos de pacientes de uma mesma ou de diferentes instituições. A ênfase deve ser centrada na manutenção das vias aéreas. nos casos de queda posterior da língua. A. O esquema de atendimento ao paciente politraumatizado deve incluir duas diferente situações — o atendimento pré-hospitalar e o atendimento hospitalar. preparo dos monitores. Preparo Para o Atendimento ao Paciente Traumatizado. comunicar à radiologia para que esta se prepare etc. A diminuição do débito cardíaco devido a situações de hipovolemia. Esta escala de pacientes críticos é muito utilizada. a limpeza da cavidade oral e a retirada de corpos estranhos e próteses dentárias do indivíduo inconsciente deverão ser o procedimento inicial.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP F. para proteção individual contra hepatite.). O pessoal que recebe este tipo de paciente deve encontrar-se paramentado. Deve existir uma coordenação central na comunidade (no Brasil. Assim. vômitos e muco são aspiradas ou limpas com um pano. Para tal. Condições rapidamente fatais 1. Na sala de emergência. Por ser principalmente utilizada em terapia intensiva. Uma central deve receber todas as informações da unidade móvel a respeito das condições clínicas do doente e repassá-las ao hospital que irá receber o paciente. deve ser feito um preparo para a chegada do doente (material de intubação. e/ou a língua tracionada. soluções salinas aquecidas. controle dos sangramentros externos. com obstrução traqueal www. Escala Apache III (Acute Physiology. com instabilidade hemodinâmica.

que dispõem de sistemas de atendimento emergencial por ambulâncias a domicílio. este empurrará a língua para a esquerda. vômitos ou sangue porventura existentes na cavidade oral para dentro dos pulmões. O tubo deve sempre ser bem-fixado com esparadrapo.com 3 . além de levar a uma distensão gástrica. hemotórax. ela será bastante útil para impedir a queda da língua em indivíduos inconscientes (Fig.lauep. deverá ser realizada a intubação endotraqueal. que podem ocorrer durante transporte ou manipulação do doente. insufla-se o seu balonete. em que for necessária a manutenção da ventilação por mais tempo.5 a 7 mm na mulher e de 7. Unidade de Terapia Intensiva etc. A insuflação do balonete impedirá a passagem de secreções.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP (Fig. 6-2). enquanto a mão direita mantém a hiperextensão. Em presença de quadro de insuficiência respiratória aguda. caso uma cânula orofaríngea esteja disponível. 6-3). Outras possíveis causas de dificuldade respiratória a serem pesquisadas incluem pneumotórax. aspirador e sondas para aspiração. e o paciente voltar a respirar espontaneamente. para melhor visualização. O material usado consiste em: laringoscópio (lâmina reta ou curva). hemopneumotórax. www. com a mão direita. Se estiver sendo utilizado um instrumento de lâmina curva (Macintosh). e/ou no caso de lesões de traquéia. até que seja visualizada a base da epiglote. ausência de murmúrio vesicular à ausculta. antes da intubação. Pequenos Procedimentos em Cirurgia). numa manobra de báscula. permitindo inclusive a ventilação com Ambu e máscara. devido à urgência das situações. posteriormente. O tórax também poderá ser pressionado externamente com as mãos. Nos casos. poderá ser necessária a realização da cricotomia. corpos estranhos intrabrônquicos e queimaduras de vias aéreas superiores. 3. com hiperextensão cervical e com a mandíbula retificada. a lâmina do laringoscópio é introduzida com a mão esquerda. Centro Cirúrgico. usa-se tubo de 6. As técnicas de intubação endotraqueal devem ser de conhecimento de médicos e de enfermeiros. para se verificar a presença de ar saindo pelo orifício do tubo — esta é outra maneira de se avaliar a presença do tubo na traquéia. diminui os riscos de refluxo gástrico e de aspiração. Em alguns casos. o que sem dúvida aumentaria a morbidade e a mortalidade (hipoxemia. a intubação nasotraqueal é a mais indicada. Para que seja realizada a intubação. principalmente daqueles que trabalham em áreas de atendimento de urgência (Pronto-Socorro. A técnica para exposição da orofaringe com laringoscópio é mostrada nas Figs. 6-5 e 6-6). seringa para insuflar o balonete. 6-4 e 6-5. Depois de ter sido introduzido o tubo. As cordas vocais são visualizadas. e não no esôfago. fonte de oxigênio e Ambu. com equipes de paramédicos socorristas. quando o paciente está preso no local do acidente. e não no esôfago. em seguida. Em alguns países. tubos endotraqueais com balonete (diversos tamanhos). Nas crianças. ventila-se o paciente com Ambu e auscultam-se os dois pulmões (para verificar a posição adequada do tubo na traquéia. pneumonia de aspiração etc. luvas. sendo o tubo colocado por entre elas. a epiglote deverá ser levantada com a ponta da lâmina. De um modo geral. já no hospital e com o paciente estabilizado. com timpanismo à percussão torácica. quando possível. realizada ao nível do terceiro anel traqueal (ver Cap. Aberta a boca do paciente. Nos casos de traumas graves de face (inclusive queimaduras). estes próprios técnicos são treinados para executar a intubação endotraqueal. A intubação errônea do esôfago. a ventilação poderá ser mantida simplesmente com oxigenoterapia pela cânula. provocará também hipoxemia. A passagem prévia de uma sonda nasogástrica. chegando seletivamente ao brônquio principal direito).5 a 8 mm no homem. impossibilitando a intubação. expondo-se a glote. Ao ser usado um laringoscópio de lâmina reta. porém nem sempre isso é possível. ou se o tubo foi por demais introduzido. para expor as cordas vocais. pede-se a um auxiliar que pressione o pomo-de-Adão. coloca-se a ponta da lâmina sobre a epiglote. para que sejam evitados problemas de deslocamento.). ela será substituída por traqueostomia eletiva. o paciente deve estar em decúbito dorsal. entretanto. o que melhorará a exposição da glote (Figs. Se ocorrer a melhora do quadro respiratório com essas manobras.).

A diferença é que. ex. pode ser causada por hiper-hidratação. por falência de bomba cardíaca ou tamponamento cardíaco. a prioridade é a transformação do pneumotórax aberto em fechado. após trauma. Em pacientes nos quais exista pneumotórax aberto. no choque neurogênico. Este estado pode ser provocado fundamentalmente por hipovolemia aguda ou por restrição diastólica aguda ao coração (tamponamento cardíaco). A diurese mínima aceitável em paciente traumatizado é de 40 ml/hora. Esta é uma maneira simples de controle da volemia do paciente. linha axilar média). porém pouco exata e confiável. Nestes casos de sangramento externo. uma pressão arterial alta geralmente indica hipertensão arterial já existente anteriormente. ou mesmo anúria. entretanto.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP expansibilidade assimétrica.com 4 . como na hemorragia intra-abdominal. já que a perda sangüínea pode ser volumosa antes que ocorra taquicardia acentuada. Circulação inadequada. Um quadro de hipotensão poderá estar presente no chamado choque neurogênico. por outro lado. 2. enquanto na hipovolemia severa a palidez é bastante mais persistente. logo em seguida. uma pressão arterial baixa indicará hipovolemia ou mesmo choque hipovolêmico. Em presença de sangramento interno. a. Esta pode existir tanto por perda volêmica (choque hemorrágico) quanto no choque neurogênico. a reposição precede a hemostasia. (6) Pressão venosa central (PVC). se tem bradicardia inicial e hipotensão. (2) Pressão arterial. em ipsilon. Assim como o pulso. superior a 15 cm de água (medida no nível da linha axilar média). onde a pressão da veia cava superior é igualada à de um dos ramos do equipo. o controle do sangramento e a reposição volêmica deverão ser simultâneos. ela pode não ser representativa da perda sangüínea. secundários a pneumotórax hipertensivo. colocado por sobre uma régua graduada de 0 a 40 cm. Valores menores do que este. devido à descarga vagal.. ainda na sala de reanimação. www. sem que tenha havido perda sangüínea correspondente. ou lesão do Sistema Nervoso Central (Prancha 6-1). inferior a 5 cm de água. a própria ansiedade e o estresse do trauma podem causar taquicardia. em que. Uma PVC elevada. uma PVC baixa. é indicativa de hipovolemia severa. (5) Sudorese. A medida da PVC fornece dados importantes no que se refere ao estado volêmico do paciente.) para que. (4) Palidez cutaneomucosa. onde se encontra a ponta do cateter. em ventrículo direito] irá falsear totalmente a medida). de qualquer etiologia. esparadrapo etc. A leitura da PVC exige um equipo especial. o ponto zero corresponde ao nível da junção da cava superior com o átrio direito. Geralmente. utilização de um mesmo ponto de leitura da PVC no paciente (p. seja realizada drenagem torácica em selo d’água. A drenagem é feita em local diferente daquele onde se encontra o ferimento torácico. com possibilidade de compressão. alguns pontos importantes devem ser considerados: a ponta do cateter deverá ser posicionada na junção da veia cava superior com o átrio direito (um cateter malposicionado [p. ex. sendo a medida feita através de princípio de vasos comunicantes. por vedação do ferimento com qualquer material que esteja disponível no momento (pano. a conduta imediata é a realização de punção torácica com agulha de grosso calibre. quando a hemorragia não é significativa.lauep. a palidez cutânea desaparece rapidamente com a infusão de solução salina. Hipovolemia aguda. ou podem ser compatíveis com um quadro de choque hipovolêmico instalado. para que sejam evitados problemas com o agravamento da perda sangüínea. De uma maneira geral. os principais parâmetros que deverão guiar a reposição volêmica encontram-se expostos a seguir: (1) Pulso. deverá ser atendido sem perda de tempo. Para que sua medida seja fidedigna. Na ocorrência de rápida perda sangüínea. (3) Diurese. Um paciente que esteja apresentando sangramento externo visível. de bexiga ou mesmo de artéria renal. O quadro de sudorese fria e profusa aparece em todos os pacientes chocados. podem indicar a ocorrência de lesão de uretra.. com ferida torácica aspirante.

Com movimentos de rotação..4 a +15 mmHg.lauep. retira-se sangue para exames e tipagem. O cateterismo da artéria pulmonar é um instrumento valioso no manuseio de pacientes politraumatizados. O uso da pressão venosa central para determinação da pré-carga do coração esquerdo causa dificuldade. Estrita observância de preceitos de anti-sepsia.7%. (A punção de veia para infusão em membros inferiores não está totalmente contra-indicada. ela é um instrumento valioso se o paciente já se estabilizou e está indo para uma cirurgia. que são características de cada local (Fig.. A punção é feita na superfície ântero-medial da região proximal da tíbia. Uma técnica para abordagem venosa rápida também usada inclui a punção e o cateterismo das veias femorais.com 5 . seja por dissecção (de preferência veia basílica ou cefálica). inicia-se de imediato infusão de Ringer lactato. Esta é. Logo após a punção venosa. com septicemia causada por cateter tendo um índice médio de 3%. Mais detalhes sobre as punções e dissecções venosas são abordados no Cap. um volume muito grande poderá ser infundido rapidamente. dependendo do caso. uma técnica de uso excepcional. onde é feita a infusão de solução salina. 3. sendo feita a solicitação de concentrado de hemácias ou de sangue total para reposição. quando esta é inferior a 25 mmHg. (7) Pressão da artéria pulmonar. O cateter de Swan-Ganz. nas quais punções ou dissecções venosas podem ser mais difíceis. A medida da pressão em cunha da pulmonar (pulmonary capilary wedge pressure — PCWP) é um indicador preciso da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP Durante a fase de reposição volêmica. deve ser realizada. Entretanto. A introdução do cateter de Swan-Ganz. É usada uma agulha de número 18 (p. do tipo usado em raquianestesia). a PVC deverá ser monitorada constantemente. de uma a quatro veias periféricas são puncionadas. Para confirmar que a posição final do cateter tenha sido atingida. mesmo em presença de lesão vascular intraabdominal. apesar de relativamente simples. A melhor relação da PCWP se faz com a pressão do átrio esquerdo. preferencialmente em membros superiores. entretanto. O Quadro 6-5 resume as principais alterações clínicas observadas na hipovolemia. ou no pósoperatório imediato em Unidade de Terapia Intensiva. a partir de punção da veia subclávia ou da veia jugular interna (Pranchas 6-2 e 6-3). pois a PVC apenas secundariamente mostraria as mudanças na pressão venosa pulmonar e nas pressões do lado esquerdo do coração. Como o mercúrio é mais denso do que a água. com preparo adequado da área de punção venosa central. gerando informações sobre as pressões de enchimento do coração esquerdo e permitindo a medida do débito cardíaco. a PCWP será menor do que a pressão do átrio esquerdo se o paciente estiver hipovolêmico. ex. não é feita rotineiramente em situações de emergência. entretanto. devido ao alto risco de infecção — os índices de colonização bacteriana de cateter central variam de 6 a 12. seja por punção de veia subclávia ou jugular. é passado à beira do leito. não puncionar a veia subclávia direita em caso de trauma no hemitórax direito). sem radioscopia. não sendo de utilização rotineira e usada por tempo nunca superior a 24 horas. na região inguinal — por elas. para se averiguar a resposta ao tratamento. observam-se ao monitor as ondas de pressão. A PVC pode ser medida em centímetros de água ou em milímetros de mercúrio. Deve-se estar atento para não puncionar uma veia central caso exista traumatismo torácico próximo (p. Após o paciente dar entrada na sala de traumatizados. uma opção é a punção intra-óssea percutânea da tíbia (Fig. devido ao tempo gasto para realizá-la. para infusão de solução eletrolítica e outros medicamentos. Nos casos de crianças com menos de 6 anos. Assim. 6-8). que permite a medida da pressão em cunha da artéria pulmonar.) Se possível. a pressão registrada em medida de água deverá ser dividida por 1. realiza-se a punção venosa de imediato. 6-7). a agulha é introduzida até a medula óssea. em quantidades www. o que ocorre é que a incidência de flebite pós-punção ou dissecção venosa em membros inferiores é maior do que em membros superiores. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. utilizando-se cateter plástico (Jelco®) calibroso.36 para que seja obtido o número de medida da pressão em milímetros de mercúrio. Enquanto se aguarda o seu envio. um cateter deverá ser colocado em posição central. A variação normal da pressão em mmHg vai de . ex.

5 litro por minuto de solução em pacientes politraumatizados. devido ao seu componente mais balanceado em eletrólitos. deve-se ter em mente a necessidade de reposição de cálcio e de bicarbonato de sódio. sendo instituído o tratamento específico de cada uma delas. devido à hipernatremia provocada.5%). 3. 11. V.com 6 . contusão miocárdica. em modelo experimental (cão). com a finalidade de manter o paciente com níveis pressóricos mais elevados até a chegada ao hospital.000 ml em 20 minutos por meio de métodos convencionais de infusão). hematomas. Traumatismos Cardíacos). lesões das artérias e veias. poderíamos considerar: traumatismos cranioencefálicos. já vem sendo realizado nos EUA.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP suficientes para ressuscitação do paciente (podendo-se chegar até mesmo à infusão de 2. lesões medulares. devendo ser rápido. escoriações. lesões dos ossos da face. são descritos mais detalhes quanto à reposição da volemia e às três fases de ressuscitação do paciente politraumatizado em choque. O uso de equipamentos de infusão. VI. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. lesões do trato urinário. A aspiração de volumes pequenos (20 a 30 ml) poderá ser suficiente para aliviar o tamponamento. fraturas de ossos longos. mais tarde. que administram grandes quantidades de solução hidroeletrolítica aquecida ou concentrado de hemácias aquecido. utilizadas por paramédicos no local do acidente. Choque. mas que poderão levar à morte se não tratadas adequadamente ou se passarem despercebidas. 7. assim como o tratamento. lesões da pelve. O inconveniente dessas soluções está na impossibilidade de seu uso por tempo prolongado ou em grandes quantidades. Esse tipo de equipamento permite a infusão de até 1. além do que. permitindo o encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico para toracotomia. sob pressão. desde www. adicionada ao NaCl hipertônico. o tratamento consiste em punção pericárdica. apesar de sua gravidade. além disso. e Cap. Na emergência. Outras Lesões em Pacientes Politraumatizados. que permitem uma rápida elevação da pressão arterial com pouco volume administrado. O volume de sangue no saco pericárdico aumenta progressivamente. Neste grupo. este deverá ser minuciosamente examinado em busca de lesões associadas. Orifícios de entrada e de saída de projéteis. melhorando o quadro de acidose dos pacientes chocados. presença de otorragia. impedindo a máxima expansão cardíaca ocorrida na diástole. até levar à restrição completa e à parada cardíaca. com desidratação celular subseqüente. Atualmente.lauep. O quadro de circulação inadequada que surge no tamponamento cardíaco é explicado pela rapidez com que o espaço virtual normalmente existente entre o pericárdio visceral e o parietal se enche de sangue. O diagnóstico é basicamente clínico. elas aumentaram as hemorragias de origem vascular intra-abdominais presentes. A radiologia é o método mais utilizado nas emergências traumatológicas. Caso venha a ser utilizado sangue total. de hematúria. O Ringer lactato é a solução mais utilizada. Exames Complementares. No Cap. b. Todo paciente politraumatizado deverá ser submetido a exames radiológicos na admissão. tem-se pesquisado muito a utilização de soluções hipertônicas de cloreto de sódio (NaCl a 7. o lactato é convertido em bicarbonato. Nos capítulos que se seguem. Isto implica que. Tem sido descrito o uso de soluções coloidais de dextrana 70 a 6%. onde se inicia a infusão habitual de Ringer lactato. serão abordados os principais traumatismos encontrados em nível hospitalar. não apresentam um risco imediato. trauma fechado torácico e/ou abdominal. O uso de elementos substitutos do sangue para oxigenação celular rápida ainda não se encontra bem-estabelecido. de sangramento de aspecto arterial e outros mais são sinais que deverão ser valorizados. Tamponamento cardíaco (ver Cap. traumatismo de aorta torácica (sem ruptura imediata). após a estabilização de um paciente politraumatizado. Existem outras lesões freqüentemente presentes nos politraumatizados que. preferencialmente subxifoideana.

17. a urografia excretora. The American Journal of Surgery 1988. 172: 8-12. Gross D. 10 ed. a ecocardiografia. 11. Assalia A. Van Vugt AB. Buchman TG.644-9.blogspot. Estes exames serão descritos. Sue DY. decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo (dentre estas radiografias. Bongard FS. Chameides L. Intraosseous infusion in children. Critical Care Diagnosis and Treatment. realizadas obrigatoriamente. 18. J Trauma 1988.com 7 . Chapter 3: Shock. 16. J Trauma 1993. 12: 41. Wisner DH. 10. 1994: 170-190. 100: 1. Bode PJ. Krausz MM. Outros exames muito úteis são a ultra-sonografia abdominal. 15. as arteriografias seletivas. risk projection of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991. 14. Mangiante EC. Niezen A. Shock. 6. Lipsett PA. medmp3. Alteração do retorno venoso no choque hemorrágico. 28: 1. London: A John Wright and Sons Ltd. Radiologia do traumatismo abdominal fechado. a radiografia de abdômen é a que menos nos ajuda no traumatismo agudo). Carbajal R. Fevereiro de 1977. The percutaneous common femoral vein catheter for volume replacement in critically injured patients. J Trauma 1991. Knaus WA et al. Clin Cir AN 9-31. Hoots AV. Paupe A. sendo obrigatório nos pacientes politraumatizados inconscientes. Intensive Crit Care Digest 1993. Landau EH. nos próximos capítulos. Factors improving survival in multisystem trauma www. Bevan DR.lauep. Sue DY. Kirk B. Lyle DM.5%) resuscitation. 31: 182-8. Clin Cir AN 211-26. 60: 953-8.com 85 4. American College of Surgeons Committee on Trauma — Advanced Trauma Life Support ATLS.619-36. 12. 28: 751-6. In: Bongard FS. A punção abdominal com lavado peritoneal é outro exame muito realizado. Abdominal ultrasound as a reliable indicator for conclusive laparotomy in blunt abdominal trauma. Schipper J. Combined hemorragic shock and head injury: effects of hypertonic saline (7. As radiografias básicas. Is hypertonic saline resuscitation safe in “uncontrolled” hemorrhagic shock? J Trauma 1988. Holcroft FW. Reanimação do paciente traumatizado: as três fases do tratamento. in 5 th Edition Student Manual. Plasma expanders: an update. Fevereiro de 1982. Strategies for trauma resuscitation. 1977. raios X de abdômen em ortostatismo (quando possível). Gould SA. Aust N Z J Surg 1990. a videolaparoscopia e as cintilografias das vísceras maciças. torácica e lombar. em relação a traumatismos específicos de órgãos e sistemas. 34: 27-31. 2. 7. Moss GS. a tomografia computadorizada (de crânio e de outros segmentos do corpo).Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP que apresente estabilidade hemodinâmica mínima que permita o seu deslocamento ao setor de radiologia. Clin Cir AN 3-15. Fabian TC. os exames contrastados do tubo digestivo. Emergency Surgery. consistem de: raios X de crânio em AP e lateral. 5. Critical care monitoring. Dudley AF. a ecocardiografia. raios X de coluna cervical. ou se houver tempo para realizá-los. In: Dudley HAF. 9. Kurtzman RS. Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Moylan JA. 3. 2(4): 339-42. The Apache III prognostic system. raios X de bacia. Fevereiro de 1977. Infection and monitoring catheters. Lenclen R et al. 1993. Referências 1. raios X de tórax em PA (se possível. Fitzpatrick KT et al. Battistella FD. Arch Pediatr 1995. 155: 485. 8. Publication. Surg Gynecol Obstet 1991. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. East Norwalk: Appleton & Lange. Lucas CE. em ortostatismo). Trauma triage in western Sydney: results of a pilot study. 1988. 13. Menker JB.

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