Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP

Tratamento Inicial do Politraumatizado Marco Tulio Baccarini Pires
I. Introdução O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originaram o seu estado; de um modo geral, era uma pessoa hígida ecom saúde, até que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado grave, necessitando de assistência médica imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. Para que o êxito no socorro seja obtido, é fundamental que o paciente e suas lesões sejam manuseados corretamente desde o local do acidente, a fim de se evitar o agravamento ainda maior de seu estado (p. ex., avaliar a possibilidade de lesão da coluna cervical, mantendo, neste caso, a cabeça alinhada com o restante do corpo [Fig. 6-1]). II. Escala de Pacientes Críticos. Escalonar as patologias tem-se tornado um método comum de avaliação de pacientes, no sentido de possibilitar um tipo mais rígido de observação e terapia. Estas escalas, entretanto, só deverão ser utilizadas se soubermos compreender totalmente as suas limitações. Elas são de muita utilidade para a comparação dos resultados de diferentes instituições médicas no atendimento dos pacientes politraumatizados. Algumas das escalas, especificamente as mais utilizadas, são descritas a seguir. A. Escala de coma de Glasgow (ver Cap. 57, Comas). A escala de coma de Glasgow verifica a extensão dos comas em pacientes com trauma cranioencefálico e baseia-se em abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. O total é a soma de cada resposta, variando de 3 a 15 pontos. Ela é extremamente fácil de ser usada e se incorpora a várias outras escalas. B. Escala de gravidade da lesão (Injury Severity Score — ISS). Esta escala tenta quantificar a extensão de lesões múltiplas; são dadas notas às diferentes regiões e sistemas do corpo. Para a pior lesão em cada região é dado um valor numérico, que é elevado ao quadrado. O ISS é a soma dos quadrados de cada uma das três lesões mais graves. Os valores variam de 0 a 75; quanto maior a nota, maior a mortalidade. Um dos maiores problemas do ISS é considerar apenas a nota mais alta de qualquer região do corpo e considerar lesões de notas iguais como sendo de igual importância, independentemente da região do corpo onde elas ocorram (Quadro 6-1). C. Escala politrauma-Schlussel (PTS). Esta escala foi introduzida em 1985 e se compara, em termos de prognóstico do paciente, ao Injury Severity Score (ISS). Como sua aplicabilidade e seus resultados são bastante similares aos do ISS, ela não será descrita em detalhes. D. Escala de Trauma (Trauma Score) e Escala de Trauma Revisada (Revised Trauma Score). A escala de trauma baseia-se na escala de coma de Glasgow e no estado dos aparelhos cardiovascular e respiratório. São dados valores com pesos diferentes a cada parâmetro. Os valores da escala de trauma variam de 1 a 16 (Quadro 6-2). Avaliações posteriores demonstraram que a escala de trauma subestimava a importância dos traumas cranianos, sendo então desenvolvida a escala de trauma revisada (RTS) (Quadro 6-3). Ela se baseia na escala de coma de Glasgow, na pressão arterial sistólica e na freqüência respiratória. Valores com pesos diferentes são atribuídos a estes parâmetros, que então devem ser somados; os valores mais altos obtidos associam-se a um melhor prognóstico. E. Escala CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech). Esta escala, que se baseia em dados da circulação, respiração, de abdômen, motricidade e fala, conseguiu alguma aceitação regional nos Estados Unidos. Quanto menor a pontuação CRAMS, maior a necessidade de terapia intensiva. Ela pode ser usada para uma avaliação rápida (p. ex., por paramédicos atendendo no local de um acidente) (Quadro 6-4).

www.lauep.com

1

O pessoal que recebe este tipo de paciente deve encontrar-se paramentado. é indispensável. Deve existir uma coordenação central na comunidade (no Brasil.com 2 . mas prevenir a hipotermia (E — exposure) A seguir. Prioridades na Avaliação e Ressuscitação do Paciente Politraumatizado. para realizar o socorro emergencial. O sistema Apache III tem por objetivo estimar o risco de um paciente vir a falecer. O esquema de atendimento ao paciente politraumatizado deve incluir duas diferente situações — o atendimento pré-hospitalar e o atendimento hospitalar. Fase pré-hospitalar. com menor aplicação na fase aguda do trauma. a não-oxigenação cerebral por mais de quatro minutos irá produzir lesões cerebrais irreversíveis. permitindo comparações entre grupos de pacientes de uma mesma ou de diferentes instituições. antes de sua chegada ao hospital. Em condições normais. e também de grande complexidade (devido ao número de variáveis usadas). Ventilação inadequada. a idade e a presença de outras condições de morbidade. soluções salinas aquecidas. Age. Secreções como sangue. São 17 as variáveis fisiológicas utilizadas. preparo dos monitores. e consiste de duas opções: (1) uma escala e (2) uma série de equações preditivas. Além de procurar diminuir o tempo de permanência no local do acidente e agilizar o transporte. Para tal. Fase Hospitalar. para proteção individual contra hepatite. A. B. iremos rever as condições que são rapidamente fatais nos politraumatizados. III. A diminuição do débito cardíaco devido a situações de hipovolemia.). O processo de identificação e abordagem do politraumatizado constitui o ABC do trauma preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support. poderá tornar ainda mais sérios os efeitos da hipoxemia. Escala Apache III (Acute Physiology. não descreveremos a Escala Apache em detalhes. Assim. A ênfase deve ser centrada na manutenção das vias aéreas. a manutenção de vias aéreas permeáveis e ventilação adequada. que podem ser usadas para estimar a mortalidade hospitalar de um dado paciente em momentos diferentes de sua permanência em um Centro de Tratamento Intensivo. controle dos sangramentros externos.lauep. A. no politraumatizado. de posse das informações recebidas da Central de Atendimento. Na sala de emergência. Uma central deve receber todas as informações da unidade móvel a respeito das condições clínicas do doente e repassá-las ao hospital que irá receber o paciente. em muitos estados. Por ser principalmente utilizada em terapia intensiva. do American College of Surgeons). com obstrução traqueal www. a limpeza da cavidade oral e a retirada de corpos estranhos e próteses dentárias do indivíduo inconsciente deverão ser o procedimento inicial. A mandíbula deve ser retificada. comunicar à radiologia para que esta se prepare etc. Preparo Para o Atendimento ao Paciente Traumatizado. nos casos de queda posterior da língua. Esta escala de pacientes críticos é muito utilizada.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP F. vômitos e muco são aspiradas ou limpas com um pano. imobilização do paciente e transporte imediato. os socorristas devem obter dados referentes à hora do trauma. deve ser feito um preparo para a chegada do doente (material de intubação. o Apache III utiliza ainda uma escala de coma. com instabilidade hemodinâmica. desobstruindo-se a orofaringe. Condições rapidamente fatais 1. Chronic Health Evaluation). eventos relacionados ao acidente e história pregressa do paciente. realizada pelo Corpo de Bombeiros) que receba o pedido de socorro e que envie a unidade móvel mais próxima (e/ou a mais bem equipada para cada tipo específico de atendimento). IV. AIDS etc. sendo capaz de identificar condições de risco de vida: A Via aéreas (com imobilização cervical) (A — airway) B Respiração e ventilação (B — breathing) C Circulação e controle da hemorragia (C — circulation) D Incapacidade: estado neurológico (D — disability) E Exposição/controle ambiental: despir completamente o paciente. e/ou a língua tracionada.

Em presença de quadro de insuficiência respiratória aguda. Em alguns casos. diminui os riscos de refluxo gástrico e de aspiração. devido à urgência das situações. e não no esôfago. Pequenos Procedimentos em Cirurgia). 6-3). a intubação nasotraqueal é a mais indicada. e/ou no caso de lesões de traquéia. para que sejam evitados problemas de deslocamento. Em alguns países. deverá ser realizada a intubação endotraqueal. O tórax também poderá ser pressionado externamente com as mãos. em seguida.com 3 .5 a 8 mm no homem. com timpanismo à percussão torácica. a epiglote deverá ser levantada com a ponta da lâmina. A insuflação do balonete impedirá a passagem de secreções. coloca-se a ponta da lâmina sobre a epiglote. com equipes de paramédicos socorristas. ausência de murmúrio vesicular à ausculta. a ventilação poderá ser mantida simplesmente com oxigenoterapia pela cânula. para melhor visualização. tubos endotraqueais com balonete (diversos tamanhos). quando possível. Nos casos de traumas graves de face (inclusive queimaduras). ventila-se o paciente com Ambu e auscultam-se os dois pulmões (para verificar a posição adequada do tubo na traquéia. corpos estranhos intrabrônquicos e queimaduras de vias aéreas superiores. o que sem dúvida aumentaria a morbidade e a mortalidade (hipoxemia. www. e não no esôfago. O material usado consiste em: laringoscópio (lâmina reta ou curva). Ao ser usado um laringoscópio de lâmina reta. em que for necessária a manutenção da ventilação por mais tempo.5 a 7 mm na mulher e de 7. As cordas vocais são visualizadas. posteriormente.). entretanto. principalmente daqueles que trabalham em áreas de atendimento de urgência (Pronto-Socorro. o paciente deve estar em decúbito dorsal. Para que seja realizada a intubação. realizada ao nível do terceiro anel traqueal (ver Cap. já no hospital e com o paciente estabilizado. até que seja visualizada a base da epiglote. ela será bastante útil para impedir a queda da língua em indivíduos inconscientes (Fig. que dispõem de sistemas de atendimento emergencial por ambulâncias a domicílio. estes próprios técnicos são treinados para executar a intubação endotraqueal.). ela será substituída por traqueostomia eletiva. o que melhorará a exposição da glote (Figs. chegando seletivamente ao brônquio principal direito). expondo-se a glote. sendo o tubo colocado por entre elas. este empurrará a língua para a esquerda. antes da intubação. com a mão direita. A técnica para exposição da orofaringe com laringoscópio é mostrada nas Figs. numa manobra de báscula. 6-5 e 6-6). pede-se a um auxiliar que pressione o pomo-de-Adão. a lâmina do laringoscópio é introduzida com a mão esquerda.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP (Fig. porém nem sempre isso é possível. Centro Cirúrgico. impossibilitando a intubação. pneumonia de aspiração etc. As técnicas de intubação endotraqueal devem ser de conhecimento de médicos e de enfermeiros. O tubo deve sempre ser bem-fixado com esparadrapo. 6-2). vômitos ou sangue porventura existentes na cavidade oral para dentro dos pulmões. A passagem prévia de uma sonda nasogástrica. Nos casos. fonte de oxigênio e Ambu. caso uma cânula orofaríngea esteja disponível. Se estiver sendo utilizado um instrumento de lâmina curva (Macintosh). para expor as cordas vocais. insufla-se o seu balonete. poderá ser necessária a realização da cricotomia. com hiperextensão cervical e com a mandíbula retificada.lauep. Nas crianças. Outras possíveis causas de dificuldade respiratória a serem pesquisadas incluem pneumotórax. provocará também hipoxemia. quando o paciente está preso no local do acidente. 3. e o paciente voltar a respirar espontaneamente. Aberta a boca do paciente. Unidade de Terapia Intensiva etc. Se ocorrer a melhora do quadro respiratório com essas manobras. ou se o tubo foi por demais introduzido. De um modo geral. enquanto a mão direita mantém a hiperextensão. que podem ocorrer durante transporte ou manipulação do doente. 6-4 e 6-5. além de levar a uma distensão gástrica. seringa para insuflar o balonete. hemotórax. usa-se tubo de 6. permitindo inclusive a ventilação com Ambu e máscara. para se verificar a presença de ar saindo pelo orifício do tubo — esta é outra maneira de se avaliar a presença do tubo na traquéia. luvas. hemopneumotórax. aspirador e sondas para aspiração. Depois de ter sido introduzido o tubo. A intubação errônea do esôfago.

com 4 . em ventrículo direito] irá falsear totalmente a medida). A drenagem é feita em local diferente daquele onde se encontra o ferimento torácico. Nestes casos de sangramento externo. A medida da PVC fornece dados importantes no que se refere ao estado volêmico do paciente. Hipovolemia aguda. Na ocorrência de rápida perda sangüínea. 2. é indicativa de hipovolemia severa. a reposição precede a hemostasia. Esta é uma maneira simples de controle da volemia do paciente. Um paciente que esteja apresentando sangramento externo visível. Assim como o pulso. O quadro de sudorese fria e profusa aparece em todos os pacientes chocados. secundários a pneumotórax hipertensivo.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP expansibilidade assimétrica. podem indicar a ocorrência de lesão de uretra. esparadrapo etc. porém pouco exata e confiável. Circulação inadequada. pode ser causada por hiper-hidratação. com possibilidade de compressão. ex. ou mesmo anúria. uma pressão arterial alta geralmente indica hipertensão arterial já existente anteriormente. como na hemorragia intra-abdominal. utilização de um mesmo ponto de leitura da PVC no paciente (p. A diferença é que. Esta pode existir tanto por perda volêmica (choque hemorrágico) quanto no choque neurogênico. Um quadro de hipotensão poderá estar presente no chamado choque neurogênico. Em pacientes nos quais exista pneumotórax aberto. de bexiga ou mesmo de artéria renal. ou podem ser compatíveis com um quadro de choque hipovolêmico instalado. por vedação do ferimento com qualquer material que esteja disponível no momento (pano. Uma PVC elevada. sendo a medida feita através de princípio de vasos comunicantes. seja realizada drenagem torácica em selo d’água. para que sejam evitados problemas com o agravamento da perda sangüínea. o ponto zero corresponde ao nível da junção da cava superior com o átrio direito. www. (2) Pressão arterial.. A leitura da PVC exige um equipo especial. a palidez cutânea desaparece rapidamente com a infusão de solução salina. no choque neurogênico.lauep. a própria ansiedade e o estresse do trauma podem causar taquicardia. entretanto. Este estado pode ser provocado fundamentalmente por hipovolemia aguda ou por restrição diastólica aguda ao coração (tamponamento cardíaco). com ferida torácica aspirante. o controle do sangramento e a reposição volêmica deverão ser simultâneos. deverá ser atendido sem perda de tempo. linha axilar média). devido à descarga vagal. já que a perda sangüínea pode ser volumosa antes que ocorra taquicardia acentuada. Em presença de sangramento interno. (5) Sudorese. após trauma. Valores menores do que este. logo em seguida. a. inferior a 5 cm de água. alguns pontos importantes devem ser considerados: a ponta do cateter deverá ser posicionada na junção da veia cava superior com o átrio direito (um cateter malposicionado [p. quando a hemorragia não é significativa. uma pressão arterial baixa indicará hipovolemia ou mesmo choque hipovolêmico. onde a pressão da veia cava superior é igualada à de um dos ramos do equipo. ainda na sala de reanimação. sem que tenha havido perda sangüínea correspondente. em ipsilon. uma PVC baixa. De uma maneira geral. onde se encontra a ponta do cateter. enquanto na hipovolemia severa a palidez é bastante mais persistente. por falência de bomba cardíaca ou tamponamento cardíaco. a prioridade é a transformação do pneumotórax aberto em fechado. (3) Diurese. em que. ou lesão do Sistema Nervoso Central (Prancha 6-1). (6) Pressão venosa central (PVC). A diurese mínima aceitável em paciente traumatizado é de 40 ml/hora. se tem bradicardia inicial e hipotensão. por outro lado. ela pode não ser representativa da perda sangüínea. Geralmente.) para que. superior a 15 cm de água (medida no nível da linha axilar média). (4) Palidez cutaneomucosa. a conduta imediata é a realização de punção torácica com agulha de grosso calibre. de qualquer etiologia. os principais parâmetros que deverão guiar a reposição volêmica encontram-se expostos a seguir: (1) Pulso. ex. colocado por sobre uma régua graduada de 0 a 40 cm.. Para que sua medida seja fidedigna.

A PVC pode ser medida em centímetros de água ou em milímetros de mercúrio. é passado à beira do leito. retira-se sangue para exames e tipagem.7%. A punção é feita na superfície ântero-medial da região proximal da tíbia. 3. sem radioscopia. Entretanto.) Se possível. para infusão de solução eletrolítica e outros medicamentos. sendo feita a solicitação de concentrado de hemácias ou de sangue total para reposição. Como o mercúrio é mais denso do que a água. ex. em quantidades www. ela é um instrumento valioso se o paciente já se estabilizou e está indo para uma cirurgia. Esta é.lauep. com preparo adequado da área de punção venosa central. 6-8). nas quais punções ou dissecções venosas podem ser mais difíceis. Uma técnica para abordagem venosa rápida também usada inclui a punção e o cateterismo das veias femorais. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. dependendo do caso. O cateter de Swan-Ganz. não puncionar a veia subclávia direita em caso de trauma no hemitórax direito). mesmo em presença de lesão vascular intraabdominal. Enquanto se aguarda o seu envio. A introdução do cateter de Swan-Ganz. O Quadro 6-5 resume as principais alterações clínicas observadas na hipovolemia. gerando informações sobre as pressões de enchimento do coração esquerdo e permitindo a medida do débito cardíaco. na região inguinal — por elas. devido ao alto risco de infecção — os índices de colonização bacteriana de cateter central variam de 6 a 12. apesar de relativamente simples. para se averiguar a resposta ao tratamento. O uso da pressão venosa central para determinação da pré-carga do coração esquerdo causa dificuldade. entretanto. inicia-se de imediato infusão de Ringer lactato. do tipo usado em raquianestesia). que são características de cada local (Fig. ou no pósoperatório imediato em Unidade de Terapia Intensiva. quando esta é inferior a 25 mmHg. (7) Pressão da artéria pulmonar. Assim. Após o paciente dar entrada na sala de traumatizados. Logo após a punção venosa. seja por dissecção (de preferência veia basílica ou cefálica). um cateter deverá ser colocado em posição central. 6-7). A melhor relação da PCWP se faz com a pressão do átrio esquerdo. a agulha é introduzida até a medula óssea. Mais detalhes sobre as punções e dissecções venosas são abordados no Cap. de uma a quatro veias periféricas são puncionadas. uma técnica de uso excepcional. a partir de punção da veia subclávia ou da veia jugular interna (Pranchas 6-2 e 6-3). a PCWP será menor do que a pressão do átrio esquerdo se o paciente estiver hipovolêmico. preferencialmente em membros superiores. realiza-se a punção venosa de imediato. A medida da pressão em cunha da pulmonar (pulmonary capilary wedge pressure — PCWP) é um indicador preciso da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.com 5 . um volume muito grande poderá ser infundido rapidamente. o que ocorre é que a incidência de flebite pós-punção ou dissecção venosa em membros inferiores é maior do que em membros superiores. uma opção é a punção intra-óssea percutânea da tíbia (Fig.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP Durante a fase de reposição volêmica. entretanto. pois a PVC apenas secundariamente mostraria as mudanças na pressão venosa pulmonar e nas pressões do lado esquerdo do coração. ex. utilizando-se cateter plástico (Jelco®) calibroso. Estrita observância de preceitos de anti-sepsia.36 para que seja obtido o número de medida da pressão em milímetros de mercúrio. A variação normal da pressão em mmHg vai de . deve ser realizada. não é feita rotineiramente em situações de emergência. devido ao tempo gasto para realizá-la. É usada uma agulha de número 18 (p. a pressão registrada em medida de água deverá ser dividida por 1. que permite a medida da pressão em cunha da artéria pulmonar. observam-se ao monitor as ondas de pressão. O cateterismo da artéria pulmonar é um instrumento valioso no manuseio de pacientes politraumatizados. Com movimentos de rotação.4 a +15 mmHg. Deve-se estar atento para não puncionar uma veia central caso exista traumatismo torácico próximo (p. Para confirmar que a posição final do cateter tenha sido atingida. onde é feita a infusão de solução salina. seja por punção de veia subclávia ou jugular. (A punção de veia para infusão em membros inferiores não está totalmente contra-indicada. Nos casos de crianças com menos de 6 anos. com septicemia causada por cateter tendo um índice médio de 3%... a PVC deverá ser monitorada constantemente. não sendo de utilização rotineira e usada por tempo nunca superior a 24 horas.

11. Atualmente. lesões dos ossos da face. onde se inicia a infusão habitual de Ringer lactato. Outras Lesões em Pacientes Politraumatizados. lesões das artérias e veias. presença de otorragia. que permitem uma rápida elevação da pressão arterial com pouco volume administrado. 3. com desidratação celular subseqüente. que administram grandes quantidades de solução hidroeletrolítica aquecida ou concentrado de hemácias aquecido. além do que. Choque. lesões do trato urinário. desde www. Neste grupo. Tamponamento cardíaco (ver Cap. e Cap. com a finalidade de manter o paciente com níveis pressóricos mais elevados até a chegada ao hospital. devendo ser rápido. o tratamento consiste em punção pericárdica. Traumatismos Cardíacos). devido à hipernatremia provocada. b. mais tarde. assim como o tratamento. Tem sido descrito o uso de soluções coloidais de dextrana 70 a 6%. Existem outras lesões freqüentemente presentes nos politraumatizados que. tem-se pesquisado muito a utilização de soluções hipertônicas de cloreto de sódio (NaCl a 7. A radiologia é o método mais utilizado nas emergências traumatológicas. de sangramento de aspecto arterial e outros mais são sinais que deverão ser valorizados. poderíamos considerar: traumatismos cranioencefálicos.com 6 . Todo paciente politraumatizado deverá ser submetido a exames radiológicos na admissão. contusão miocárdica. 7.5 litro por minuto de solução em pacientes politraumatizados. lesões medulares. apesar de sua gravidade. melhorando o quadro de acidose dos pacientes chocados.lauep. traumatismo de aorta torácica (sem ruptura imediata). até levar à restrição completa e à parada cardíaca.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP suficientes para ressuscitação do paciente (podendo-se chegar até mesmo à infusão de 2. V. trauma fechado torácico e/ou abdominal. VI. preferencialmente subxifoideana. Caso venha a ser utilizado sangue total. Orifícios de entrada e de saída de projéteis. adicionada ao NaCl hipertônico. de hematúria. sob pressão. Na emergência. O diagnóstico é basicamente clínico. deve-se ter em mente a necessidade de reposição de cálcio e de bicarbonato de sódio. escoriações. O uso de equipamentos de infusão. hematomas. No Cap. lesões da pelve. além disso. o lactato é convertido em bicarbonato. não apresentam um risco imediato. já vem sendo realizado nos EUA. este deverá ser minuciosamente examinado em busca de lesões associadas. Nos capítulos que se seguem. em modelo experimental (cão). sendo instituído o tratamento específico de cada uma delas. utilizadas por paramédicos no local do acidente. O quadro de circulação inadequada que surge no tamponamento cardíaco é explicado pela rapidez com que o espaço virtual normalmente existente entre o pericárdio visceral e o parietal se enche de sangue. A aspiração de volumes pequenos (20 a 30 ml) poderá ser suficiente para aliviar o tamponamento. fraturas de ossos longos. O Ringer lactato é a solução mais utilizada. elas aumentaram as hemorragias de origem vascular intra-abdominais presentes. O uso de elementos substitutos do sangue para oxigenação celular rápida ainda não se encontra bem-estabelecido. permitindo o encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico para toracotomia. O inconveniente dessas soluções está na impossibilidade de seu uso por tempo prolongado ou em grandes quantidades. impedindo a máxima expansão cardíaca ocorrida na diástole.000 ml em 20 minutos por meio de métodos convencionais de infusão). devido ao seu componente mais balanceado em eletrólitos. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. após a estabilização de um paciente politraumatizado. mas que poderão levar à morte se não tratadas adequadamente ou se passarem despercebidas. Esse tipo de equipamento permite a infusão de até 1. serão abordados os principais traumatismos encontrados em nível hospitalar. Exames Complementares. são descritos mais detalhes quanto à reposição da volemia e às três fases de ressuscitação do paciente politraumatizado em choque. Isto implica que. O volume de sangue no saco pericárdico aumenta progressivamente.5%).

Shock. Sue DY. as arteriografias seletivas. 60: 953-8. realizadas obrigatoriamente. Intensive Crit Care Digest 1993. a ecocardiografia. 9. raios X de bacia. a videolaparoscopia e as cintilografias das vísceras maciças. 15. Moss GS. Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Chapter 3: Shock.619-36. Gould SA. The Apache III prognostic system. Outros exames muito úteis são a ultra-sonografia abdominal. 18. a ecocardiografia. Landau EH. 28: 751-6. Sue DY. Carbajal R. The percutaneous common femoral vein catheter for volume replacement in critically injured patients. Critical Care Diagnosis and Treatment. nos próximos capítulos. 2(4): 339-42. Bevan DR. raios X de tórax em PA (se possível. Clin Cir AN 3-15. A punção abdominal com lavado peritoneal é outro exame muito realizado. Reanimação do paciente traumatizado: as três fases do tratamento. 34: 27-31. Strategies for trauma resuscitation. 28: 1.blogspot. Moylan JA. 11. Fevereiro de 1977. Bongard FS. Holcroft FW. Lyle DM. 1993. torácica e lombar.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP que apresente estabilidade hemodinâmica mínima que permita o seu deslocamento ao setor de radiologia. 7. Infection and monitoring catheters. Gross D. a urografia excretora. 100: 1. Menker JB. medmp3. Fabian TC. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. 1988. Schipper J. 14. 3.com 85 4.5%) resuscitation. Fevereiro de 1982. os exames contrastados do tubo digestivo. Publication. Clin Cir AN 9-31. Estes exames serão descritos. em relação a traumatismos específicos de órgãos e sistemas. Alteração do retorno venoso no choque hemorrágico. 10 ed. a radiografia de abdômen é a que menos nos ajuda no traumatismo agudo). Fevereiro de 1977. a tomografia computadorizada (de crânio e de outros segmentos do corpo). Mangiante EC. ou se houver tempo para realizá-los. raios X de abdômen em ortostatismo (quando possível). Surg Gynecol Obstet 1991. Fitzpatrick KT et al. 1977. Combined hemorragic shock and head injury: effects of hypertonic saline (7.com 7 . 6. Critical care monitoring. London: A John Wright and Sons Ltd. 13. Niezen A. 1994: 170-190. Dudley AF. 16.644-9. 2. Lenclen R et al. decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo (dentre estas radiografias. em ortostatismo).lauep. 10. Chameides L. Battistella FD. 12: 41. Plasma expanders: an update. In: Dudley HAF. 17. Paupe A. 31: 182-8. J Trauma 1993. Abdominal ultrasound as a reliable indicator for conclusive laparotomy in blunt abdominal trauma. Clin Cir AN 211-26. Kirk B. Is hypertonic saline resuscitation safe in “uncontrolled” hemorrhagic shock? J Trauma 1988. American College of Surgeons Committee on Trauma — Advanced Trauma Life Support ATLS. Krausz MM. In: Bongard FS. Intraosseous infusion in children. Referências 1. Lipsett PA. Emergency Surgery. consistem de: raios X de crânio em AP e lateral. Hoots AV. 172: 8-12. As radiografias básicas. risk projection of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Knaus WA et al. Chest 1991. Trauma triage in western Sydney: results of a pilot study. 155: 485. Wisner DH. Lucas CE. Factors improving survival in multisystem trauma www. 5. 12. sendo obrigatório nos pacientes politraumatizados inconscientes. East Norwalk: Appleton & Lange. 8. in 5 th Edition Student Manual. The American Journal of Surgery 1988. Radiologia do traumatismo abdominal fechado. Aust N Z J Surg 1990. Buchman TG. Van Vugt AB. Assalia A. Kurtzman RS. Arch Pediatr 1995. J Trauma 1991. Bode PJ. raios X de coluna cervical. J Trauma 1988.

Dwars BJ. Intraosseous vascular acess. 22. Shires TG et al. 54: 403-8. Indian J Pediatr 1987. Clin Cir AN 9-17. Current Critical Care Diagnosis and Treatment. 31: 8-14. 21. Clin Cir AN 179-87. East Norwalk: Appleton and Lange. Avaliação inicial e ressuscitação. Coats TJ. Patka PE. New York: McGraw-Hill Book Co. Lillehei RC. Reed II. Oriot D. Resuscitation and evaluation of victims of blunt multisystem trauma. Scoring multitrauma patients: which scoring system? Injury 1993. Gould SA. Arch Pediatr 1994. 1969: 195-247. Berthier M et al. 24. Philosophy and principles of critical care. Johnston TD. www. In: Schwartz SI. 19. a technique previously underestimated in France. 1977: 47-57. Sue DY.com 8 . Cardona J. Teijink JAW. Fevereiro de 1977. Snook R. Initial resuscitation and assessment of patients with multisystem blunt trauma. Emergency 10 ed. 25. Cuidado inicial hospitalar do paciente gravemente traumatizado: as primeiras horas. Haarman HJTM.. Principles of primary care of the injured. Prehospital surgical airway management: 1 year’s experience from the Helicopter Emergency Medical Service. 26. Ann Surg 1988. Fischer RP. Levison M. Hypertonic saline alters plasma clotting times and platelet aggregation. J Trauma 1991. 24: 222-4. 2 ed. Acta Anaesth Belg 1987. 28. Sue DY. Injury 1993. 207: 679-85.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP patients. Clin Cir AN 3-8. Sehgal AL. London: A John Wright and Sons Ltd. Management of Trauma. 1(7): 684-8. 31. In: Dudley HAF. In: Bongard FS. 23. Shatney CH.lauep. Considerações sobre traumatismo. Fevereiro de 1982. 1994. Wilson AW. Shires TG. Trunkey DD. South Med J 1988. 29. Bongard FS. Walt JA. Chen Y. 81: 501-6. Trauma. RL.Xeropotamos NS. Sehgal LR. Shatney CH.blogspot. medmp3. Red cell substitutes: present status. Publication. 27. 24: 13-6. Trunkey DD.com 86 20. Fevereiro de 1982. 30. 38: 267-74.