Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP

Tratamento Inicial do Politraumatizado Marco Tulio Baccarini Pires
I. Introdução O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originaram o seu estado; de um modo geral, era uma pessoa hígida ecom saúde, até que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado grave, necessitando de assistência médica imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. Para que o êxito no socorro seja obtido, é fundamental que o paciente e suas lesões sejam manuseados corretamente desde o local do acidente, a fim de se evitar o agravamento ainda maior de seu estado (p. ex., avaliar a possibilidade de lesão da coluna cervical, mantendo, neste caso, a cabeça alinhada com o restante do corpo [Fig. 6-1]). II. Escala de Pacientes Críticos. Escalonar as patologias tem-se tornado um método comum de avaliação de pacientes, no sentido de possibilitar um tipo mais rígido de observação e terapia. Estas escalas, entretanto, só deverão ser utilizadas se soubermos compreender totalmente as suas limitações. Elas são de muita utilidade para a comparação dos resultados de diferentes instituições médicas no atendimento dos pacientes politraumatizados. Algumas das escalas, especificamente as mais utilizadas, são descritas a seguir. A. Escala de coma de Glasgow (ver Cap. 57, Comas). A escala de coma de Glasgow verifica a extensão dos comas em pacientes com trauma cranioencefálico e baseia-se em abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. O total é a soma de cada resposta, variando de 3 a 15 pontos. Ela é extremamente fácil de ser usada e se incorpora a várias outras escalas. B. Escala de gravidade da lesão (Injury Severity Score — ISS). Esta escala tenta quantificar a extensão de lesões múltiplas; são dadas notas às diferentes regiões e sistemas do corpo. Para a pior lesão em cada região é dado um valor numérico, que é elevado ao quadrado. O ISS é a soma dos quadrados de cada uma das três lesões mais graves. Os valores variam de 0 a 75; quanto maior a nota, maior a mortalidade. Um dos maiores problemas do ISS é considerar apenas a nota mais alta de qualquer região do corpo e considerar lesões de notas iguais como sendo de igual importância, independentemente da região do corpo onde elas ocorram (Quadro 6-1). C. Escala politrauma-Schlussel (PTS). Esta escala foi introduzida em 1985 e se compara, em termos de prognóstico do paciente, ao Injury Severity Score (ISS). Como sua aplicabilidade e seus resultados são bastante similares aos do ISS, ela não será descrita em detalhes. D. Escala de Trauma (Trauma Score) e Escala de Trauma Revisada (Revised Trauma Score). A escala de trauma baseia-se na escala de coma de Glasgow e no estado dos aparelhos cardiovascular e respiratório. São dados valores com pesos diferentes a cada parâmetro. Os valores da escala de trauma variam de 1 a 16 (Quadro 6-2). Avaliações posteriores demonstraram que a escala de trauma subestimava a importância dos traumas cranianos, sendo então desenvolvida a escala de trauma revisada (RTS) (Quadro 6-3). Ela se baseia na escala de coma de Glasgow, na pressão arterial sistólica e na freqüência respiratória. Valores com pesos diferentes são atribuídos a estes parâmetros, que então devem ser somados; os valores mais altos obtidos associam-se a um melhor prognóstico. E. Escala CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech). Esta escala, que se baseia em dados da circulação, respiração, de abdômen, motricidade e fala, conseguiu alguma aceitação regional nos Estados Unidos. Quanto menor a pontuação CRAMS, maior a necessidade de terapia intensiva. Ela pode ser usada para uma avaliação rápida (p. ex., por paramédicos atendendo no local de um acidente) (Quadro 6-4).

www.lauep.com

1

com obstrução traqueal www. Preparo Para o Atendimento ao Paciente Traumatizado. iremos rever as condições que são rapidamente fatais nos politraumatizados. Por ser principalmente utilizada em terapia intensiva. Escala Apache III (Acute Physiology. desobstruindo-se a orofaringe. Em condições normais. Prioridades na Avaliação e Ressuscitação do Paciente Politraumatizado. a limpeza da cavidade oral e a retirada de corpos estranhos e próteses dentárias do indivíduo inconsciente deverão ser o procedimento inicial. O pessoal que recebe este tipo de paciente deve encontrar-se paramentado. AIDS etc. III. vômitos e muco são aspiradas ou limpas com um pano. A ênfase deve ser centrada na manutenção das vias aéreas. para realizar o socorro emergencial. Para tal. Uma central deve receber todas as informações da unidade móvel a respeito das condições clínicas do doente e repassá-las ao hospital que irá receber o paciente. o Apache III utiliza ainda uma escala de coma. a não-oxigenação cerebral por mais de quatro minutos irá produzir lesões cerebrais irreversíveis. A diminuição do débito cardíaco devido a situações de hipovolemia. nos casos de queda posterior da língua. a idade e a presença de outras condições de morbidade. com menor aplicação na fase aguda do trauma. IV. Chronic Health Evaluation).Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP F. B. para proteção individual contra hepatite. eventos relacionados ao acidente e história pregressa do paciente. O processo de identificação e abordagem do politraumatizado constitui o ABC do trauma preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support. e também de grande complexidade (devido ao número de variáveis usadas). realizada pelo Corpo de Bombeiros) que receba o pedido de socorro e que envie a unidade móvel mais próxima (e/ou a mais bem equipada para cada tipo específico de atendimento). Esta escala de pacientes críticos é muito utilizada. A mandíbula deve ser retificada. Secreções como sangue. Deve existir uma coordenação central na comunidade (no Brasil. Ventilação inadequada. sendo capaz de identificar condições de risco de vida: A Via aéreas (com imobilização cervical) (A — airway) B Respiração e ventilação (B — breathing) C Circulação e controle da hemorragia (C — circulation) D Incapacidade: estado neurológico (D — disability) E Exposição/controle ambiental: despir completamente o paciente. no politraumatizado. os socorristas devem obter dados referentes à hora do trauma. de posse das informações recebidas da Central de Atendimento. preparo dos monitores. Fase pré-hospitalar. e/ou a língua tracionada. antes de sua chegada ao hospital. São 17 as variáveis fisiológicas utilizadas. permitindo comparações entre grupos de pacientes de uma mesma ou de diferentes instituições. que podem ser usadas para estimar a mortalidade hospitalar de um dado paciente em momentos diferentes de sua permanência em um Centro de Tratamento Intensivo.lauep. A. Assim.). do American College of Surgeons). imobilização do paciente e transporte imediato. controle dos sangramentros externos. em muitos estados. O sistema Apache III tem por objetivo estimar o risco de um paciente vir a falecer. a manutenção de vias aéreas permeáveis e ventilação adequada. deve ser feito um preparo para a chegada do doente (material de intubação. não descreveremos a Escala Apache em detalhes. com instabilidade hemodinâmica. O esquema de atendimento ao paciente politraumatizado deve incluir duas diferente situações — o atendimento pré-hospitalar e o atendimento hospitalar. poderá tornar ainda mais sérios os efeitos da hipoxemia. é indispensável. Além de procurar diminuir o tempo de permanência no local do acidente e agilizar o transporte. Condições rapidamente fatais 1. comunicar à radiologia para que esta se prepare etc. Fase Hospitalar. e consiste de duas opções: (1) uma escala e (2) uma série de equações preditivas.com 2 . Na sala de emergência. A. Age. soluções salinas aquecidas. mas prevenir a hipotermia (E — exposure) A seguir.

O tubo deve sempre ser bem-fixado com esparadrapo. a intubação nasotraqueal é a mais indicada. Aberta a boca do paciente. e não no esôfago. fonte de oxigênio e Ambu. Outras possíveis causas de dificuldade respiratória a serem pesquisadas incluem pneumotórax. com hiperextensão cervical e com a mandíbula retificada. posteriormente. para se verificar a presença de ar saindo pelo orifício do tubo — esta é outra maneira de se avaliar a presença do tubo na traquéia. expondo-se a glote. o que sem dúvida aumentaria a morbidade e a mortalidade (hipoxemia. este empurrará a língua para a esquerda. 6-3). Em alguns países. Nas crianças. para melhor visualização. provocará também hipoxemia. hemopneumotórax. diminui os riscos de refluxo gástrico e de aspiração. seringa para insuflar o balonete. antes da intubação. permitindo inclusive a ventilação com Ambu e máscara. A passagem prévia de uma sonda nasogástrica. quando o paciente está preso no local do acidente. Em presença de quadro de insuficiência respiratória aguda. que podem ocorrer durante transporte ou manipulação do doente. Nos casos de traumas graves de face (inclusive queimaduras). entretanto. Pequenos Procedimentos em Cirurgia).com 3 . já no hospital e com o paciente estabilizado.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP (Fig.).5 a 7 mm na mulher e de 7. com timpanismo à percussão torácica. hemotórax. De um modo geral.lauep. Se ocorrer a melhora do quadro respiratório com essas manobras. usa-se tubo de 6. enquanto a mão direita mantém a hiperextensão. vômitos ou sangue porventura existentes na cavidade oral para dentro dos pulmões. caso uma cânula orofaríngea esteja disponível. pede-se a um auxiliar que pressione o pomo-de-Adão. impossibilitando a intubação. a lâmina do laringoscópio é introduzida com a mão esquerda. para que sejam evitados problemas de deslocamento. realizada ao nível do terceiro anel traqueal (ver Cap. O material usado consiste em: laringoscópio (lâmina reta ou curva). que dispõem de sistemas de atendimento emergencial por ambulâncias a domicílio. o paciente deve estar em decúbito dorsal. A insuflação do balonete impedirá a passagem de secreções. Depois de ter sido introduzido o tubo.5 a 8 mm no homem. pneumonia de aspiração etc. A intubação errônea do esôfago. Se estiver sendo utilizado um instrumento de lâmina curva (Macintosh). a ventilação poderá ser mantida simplesmente com oxigenoterapia pela cânula. e não no esôfago. O tórax também poderá ser pressionado externamente com as mãos. ausência de murmúrio vesicular à ausculta. numa manobra de báscula. coloca-se a ponta da lâmina sobre a epiglote. porém nem sempre isso é possível. sendo o tubo colocado por entre elas. aspirador e sondas para aspiração. e o paciente voltar a respirar espontaneamente. principalmente daqueles que trabalham em áreas de atendimento de urgência (Pronto-Socorro. ela será substituída por traqueostomia eletiva. Nos casos. corpos estranhos intrabrônquicos e queimaduras de vias aéreas superiores. devido à urgência das situações. com a mão direita. além de levar a uma distensão gástrica. em que for necessária a manutenção da ventilação por mais tempo. insufla-se o seu balonete. www. 6-4 e 6-5. Unidade de Terapia Intensiva etc. poderá ser necessária a realização da cricotomia. chegando seletivamente ao brônquio principal direito). e/ou no caso de lesões de traquéia. A técnica para exposição da orofaringe com laringoscópio é mostrada nas Figs. ou se o tubo foi por demais introduzido. para expor as cordas vocais. Em alguns casos. em seguida. 3. deverá ser realizada a intubação endotraqueal.). quando possível. Para que seja realizada a intubação. com equipes de paramédicos socorristas. tubos endotraqueais com balonete (diversos tamanhos). 6-2). ventila-se o paciente com Ambu e auscultam-se os dois pulmões (para verificar a posição adequada do tubo na traquéia. As cordas vocais são visualizadas. Centro Cirúrgico. o que melhorará a exposição da glote (Figs. estes próprios técnicos são treinados para executar a intubação endotraqueal. ela será bastante útil para impedir a queda da língua em indivíduos inconscientes (Fig. 6-5 e 6-6). até que seja visualizada a base da epiglote. As técnicas de intubação endotraqueal devem ser de conhecimento de médicos e de enfermeiros. Ao ser usado um laringoscópio de lâmina reta. luvas. a epiglote deverá ser levantada com a ponta da lâmina.

Esta pode existir tanto por perda volêmica (choque hemorrágico) quanto no choque neurogênico. o controle do sangramento e a reposição volêmica deverão ser simultâneos. 2. de bexiga ou mesmo de artéria renal. a. Assim como o pulso. Na ocorrência de rápida perda sangüínea. (3) Diurese. como na hemorragia intra-abdominal. com possibilidade de compressão. de qualquer etiologia. no choque neurogênico. ex. Esta é uma maneira simples de controle da volemia do paciente. inferior a 5 cm de água. o ponto zero corresponde ao nível da junção da cava superior com o átrio direito. logo em seguida. Uma PVC elevada. ex. uma PVC baixa. Para que sua medida seja fidedigna. (5) Sudorese. utilização de um mesmo ponto de leitura da PVC no paciente (p. pode ser causada por hiper-hidratação. esparadrapo etc. ou lesão do Sistema Nervoso Central (Prancha 6-1). para que sejam evitados problemas com o agravamento da perda sangüínea. De uma maneira geral. Hipovolemia aguda. secundários a pneumotórax hipertensivo. A diferença é que. (6) Pressão venosa central (PVC). ela pode não ser representativa da perda sangüínea. linha axilar média). Em pacientes nos quais exista pneumotórax aberto. por vedação do ferimento com qualquer material que esteja disponível no momento (pano. por outro lado. superior a 15 cm de água (medida no nível da linha axilar média). entretanto. ou mesmo anúria. por falência de bomba cardíaca ou tamponamento cardíaco. A diurese mínima aceitável em paciente traumatizado é de 40 ml/hora. porém pouco exata e confiável.lauep.. (2) Pressão arterial. colocado por sobre uma régua graduada de 0 a 40 cm. A medida da PVC fornece dados importantes no que se refere ao estado volêmico do paciente. em ventrículo direito] irá falsear totalmente a medida). podem indicar a ocorrência de lesão de uretra. Nestes casos de sangramento externo. uma pressão arterial baixa indicará hipovolemia ou mesmo choque hipovolêmico. (4) Palidez cutaneomucosa. com ferida torácica aspirante. Um quadro de hipotensão poderá estar presente no chamado choque neurogênico. sem que tenha havido perda sangüínea correspondente. sendo a medida feita através de princípio de vasos comunicantes. a própria ansiedade e o estresse do trauma podem causar taquicardia. a reposição precede a hemostasia. os principais parâmetros que deverão guiar a reposição volêmica encontram-se expostos a seguir: (1) Pulso. Este estado pode ser provocado fundamentalmente por hipovolemia aguda ou por restrição diastólica aguda ao coração (tamponamento cardíaco). em ipsilon. após trauma. quando a hemorragia não é significativa. www. alguns pontos importantes devem ser considerados: a ponta do cateter deverá ser posicionada na junção da veia cava superior com o átrio direito (um cateter malposicionado [p. A drenagem é feita em local diferente daquele onde se encontra o ferimento torácico. a conduta imediata é a realização de punção torácica com agulha de grosso calibre. seja realizada drenagem torácica em selo d’água. ainda na sala de reanimação. O quadro de sudorese fria e profusa aparece em todos os pacientes chocados. deverá ser atendido sem perda de tempo. ou podem ser compatíveis com um quadro de choque hipovolêmico instalado. Em presença de sangramento interno. uma pressão arterial alta geralmente indica hipertensão arterial já existente anteriormente. é indicativa de hipovolemia severa. onde se encontra a ponta do cateter. onde a pressão da veia cava superior é igualada à de um dos ramos do equipo. em que. a palidez cutânea desaparece rapidamente com a infusão de solução salina. Um paciente que esteja apresentando sangramento externo visível. já que a perda sangüínea pode ser volumosa antes que ocorra taquicardia acentuada. A leitura da PVC exige um equipo especial. enquanto na hipovolemia severa a palidez é bastante mais persistente.. a prioridade é a transformação do pneumotórax aberto em fechado.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP expansibilidade assimétrica.com 4 . devido à descarga vagal. Circulação inadequada. Valores menores do que este.) para que. se tem bradicardia inicial e hipotensão. Geralmente.

ex. É usada uma agulha de número 18 (p. A variação normal da pressão em mmHg vai de . com preparo adequado da área de punção venosa central. a PCWP será menor do que a pressão do átrio esquerdo se o paciente estiver hipovolêmico. a pressão registrada em medida de água deverá ser dividida por 1. 3. entretanto. realiza-se a punção venosa de imediato. entretanto. A punção é feita na superfície ântero-medial da região proximal da tíbia. Uma técnica para abordagem venosa rápida também usada inclui a punção e o cateterismo das veias femorais.) Se possível. observam-se ao monitor as ondas de pressão. (A punção de veia para infusão em membros inferiores não está totalmente contra-indicada. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. 6-8). com septicemia causada por cateter tendo um índice médio de 3%. Entretanto. sem radioscopia. não sendo de utilização rotineira e usada por tempo nunca superior a 24 horas. a PVC deverá ser monitorada constantemente. o que ocorre é que a incidência de flebite pós-punção ou dissecção venosa em membros inferiores é maior do que em membros superiores. preferencialmente em membros superiores. a agulha é introduzida até a medula óssea. seja por punção de veia subclávia ou jugular. mesmo em presença de lesão vascular intraabdominal. para infusão de solução eletrolítica e outros medicamentos. Para confirmar que a posição final do cateter tenha sido atingida. na região inguinal — por elas. ex. Logo após a punção venosa. em quantidades www. Após o paciente dar entrada na sala de traumatizados. gerando informações sobre as pressões de enchimento do coração esquerdo e permitindo a medida do débito cardíaco. ela é um instrumento valioso se o paciente já se estabilizou e está indo para uma cirurgia. nas quais punções ou dissecções venosas podem ser mais difíceis. O uso da pressão venosa central para determinação da pré-carga do coração esquerdo causa dificuldade. dependendo do caso. uma opção é a punção intra-óssea percutânea da tíbia (Fig.com 5 . sendo feita a solicitação de concentrado de hemácias ou de sangue total para reposição. a partir de punção da veia subclávia ou da veia jugular interna (Pranchas 6-2 e 6-3). que são características de cada local (Fig.4 a +15 mmHg. Com movimentos de rotação. (7) Pressão da artéria pulmonar. um volume muito grande poderá ser infundido rapidamente.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP Durante a fase de reposição volêmica. onde é feita a infusão de solução salina. do tipo usado em raquianestesia). A melhor relação da PCWP se faz com a pressão do átrio esquerdo. uma técnica de uso excepcional. pois a PVC apenas secundariamente mostraria as mudanças na pressão venosa pulmonar e nas pressões do lado esquerdo do coração. ou no pósoperatório imediato em Unidade de Terapia Intensiva. Enquanto se aguarda o seu envio. deve ser realizada. apesar de relativamente simples.36 para que seja obtido o número de medida da pressão em milímetros de mercúrio. Esta é. A PVC pode ser medida em centímetros de água ou em milímetros de mercúrio. quando esta é inferior a 25 mmHg. que permite a medida da pressão em cunha da artéria pulmonar.lauep. Assim. um cateter deverá ser colocado em posição central.. para se averiguar a resposta ao tratamento. devido ao tempo gasto para realizá-la. devido ao alto risco de infecção — os índices de colonização bacteriana de cateter central variam de 6 a 12. utilizando-se cateter plástico (Jelco®) calibroso. Nos casos de crianças com menos de 6 anos. não puncionar a veia subclávia direita em caso de trauma no hemitórax direito). Como o mercúrio é mais denso do que a água. O Quadro 6-5 resume as principais alterações clínicas observadas na hipovolemia. Mais detalhes sobre as punções e dissecções venosas são abordados no Cap.7%. inicia-se de imediato infusão de Ringer lactato. O cateter de Swan-Ganz.. Estrita observância de preceitos de anti-sepsia. O cateterismo da artéria pulmonar é um instrumento valioso no manuseio de pacientes politraumatizados. 6-7). seja por dissecção (de preferência veia basílica ou cefálica). retira-se sangue para exames e tipagem. de uma a quatro veias periféricas são puncionadas. é passado à beira do leito. A introdução do cateter de Swan-Ganz. Deve-se estar atento para não puncionar uma veia central caso exista traumatismo torácico próximo (p. A medida da pressão em cunha da pulmonar (pulmonary capilary wedge pressure — PCWP) é um indicador preciso da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. não é feita rotineiramente em situações de emergência.

onde se inicia a infusão habitual de Ringer lactato. lesões da pelve. V. Na emergência. elas aumentaram as hemorragias de origem vascular intra-abdominais presentes. o lactato é convertido em bicarbonato. escoriações. O uso de equipamentos de infusão.lauep. O Ringer lactato é a solução mais utilizada. Pequenos Procedimentos em Cirurgia. VI. O quadro de circulação inadequada que surge no tamponamento cardíaco é explicado pela rapidez com que o espaço virtual normalmente existente entre o pericárdio visceral e o parietal se enche de sangue. Isto implica que.5 litro por minuto de solução em pacientes politraumatizados. mas que poderão levar à morte se não tratadas adequadamente ou se passarem despercebidas. A aspiração de volumes pequenos (20 a 30 ml) poderá ser suficiente para aliviar o tamponamento. este deverá ser minuciosamente examinado em busca de lesões associadas. Traumatismos Cardíacos). sendo instituído o tratamento específico de cada uma delas. lesões do trato urinário. além do que. com desidratação celular subseqüente. fraturas de ossos longos. lesões dos ossos da face. Atualmente. devido ao seu componente mais balanceado em eletrólitos. já vem sendo realizado nos EUA. desde www. Neste grupo. de hematúria. 11. Choque. adicionada ao NaCl hipertônico. Esse tipo de equipamento permite a infusão de até 1. tem-se pesquisado muito a utilização de soluções hipertônicas de cloreto de sódio (NaCl a 7. são descritos mais detalhes quanto à reposição da volemia e às três fases de ressuscitação do paciente politraumatizado em choque. Outras Lesões em Pacientes Politraumatizados. O diagnóstico é basicamente clínico. devendo ser rápido. contusão miocárdica. 7. No Cap. O volume de sangue no saco pericárdico aumenta progressivamente. que administram grandes quantidades de solução hidroeletrolítica aquecida ou concentrado de hemácias aquecido. Existem outras lesões freqüentemente presentes nos politraumatizados que. após a estabilização de um paciente politraumatizado. que permitem uma rápida elevação da pressão arterial com pouco volume administrado. Nos capítulos que se seguem. trauma fechado torácico e/ou abdominal. presença de otorragia. traumatismo de aorta torácica (sem ruptura imediata). Exames Complementares. e Cap.000 ml em 20 minutos por meio de métodos convencionais de infusão). Todo paciente politraumatizado deverá ser submetido a exames radiológicos na admissão. lesões das artérias e veias. Orifícios de entrada e de saída de projéteis. lesões medulares. melhorando o quadro de acidose dos pacientes chocados. serão abordados os principais traumatismos encontrados em nível hospitalar. A radiologia é o método mais utilizado nas emergências traumatológicas. b. sob pressão. assim como o tratamento. com a finalidade de manter o paciente com níveis pressóricos mais elevados até a chegada ao hospital. o tratamento consiste em punção pericárdica. deve-se ter em mente a necessidade de reposição de cálcio e de bicarbonato de sódio. permitindo o encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico para toracotomia.com 6 . até levar à restrição completa e à parada cardíaca. O uso de elementos substitutos do sangue para oxigenação celular rápida ainda não se encontra bem-estabelecido. em modelo experimental (cão). Caso venha a ser utilizado sangue total. 3. poderíamos considerar: traumatismos cranioencefálicos. de sangramento de aspecto arterial e outros mais são sinais que deverão ser valorizados.5%). Tamponamento cardíaco (ver Cap.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP suficientes para ressuscitação do paciente (podendo-se chegar até mesmo à infusão de 2. mais tarde. além disso. impedindo a máxima expansão cardíaca ocorrida na diástole. Tem sido descrito o uso de soluções coloidais de dextrana 70 a 6%. não apresentam um risco imediato. utilizadas por paramédicos no local do acidente. apesar de sua gravidade. devido à hipernatremia provocada. hematomas. O inconveniente dessas soluções está na impossibilidade de seu uso por tempo prolongado ou em grandes quantidades. preferencialmente subxifoideana.

Fevereiro de 1977. 7. Shock. torácica e lombar. Trauma triage in western Sydney: results of a pilot study. Sue DY. Landau EH. 1994: 170-190. Critical care monitoring. 60: 953-8. Moss GS. Fitzpatrick KT et al. Fevereiro de 1977. 5. Intraosseous infusion in children. Combined hemorragic shock and head injury: effects of hypertonic saline (7. decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo (dentre estas radiografias. 9. Emergency Surgery. J Trauma 1993. 10 ed. Schipper J. 155: 485. Carbajal R. 12: 41. Clin Cir AN 211-26. a urografia excretora. Lenclen R et al. a ecocardiografia. 2.com 85 4. raios X de tórax em PA (se possível. 1988. raios X de coluna cervical. Intensive Crit Care Digest 1993. Referências 1.blogspot. Van Vugt AB. Knaus WA et al. The percutaneous common femoral vein catheter for volume replacement in critically injured patients. Paupe A. 12. 18. J Trauma 1991. Hoots AV. Assalia A. 1993. raios X de abdômen em ortostatismo (quando possível). Bongard FS. Sue DY. a videolaparoscopia e as cintilografias das vísceras maciças. 100: 1. 14. a ecocardiografia. Arch Pediatr 1995. Chapter 3: Shock. Dudley AF. 34: 27-31.lauep. J Trauma 1988. Holcroft FW. Infection and monitoring catheters. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. The American Journal of Surgery 1988. As radiografias básicas.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP que apresente estabilidade hemodinâmica mínima que permita o seu deslocamento ao setor de radiologia. Buchman TG. Radiologia do traumatismo abdominal fechado. 28: 751-6. Factors improving survival in multisystem trauma www. The Apache III prognostic system. nos próximos capítulos. Reanimação do paciente traumatizado: as três fases do tratamento. Fabian TC. 28: 1. London: A John Wright and Sons Ltd. risk projection of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. 17. Publication. Chest 1991. em ortostatismo). Moylan JA. in 5 th Edition Student Manual. Surg Gynecol Obstet 1991. A punção abdominal com lavado peritoneal é outro exame muito realizado. 172: 8-12. Is hypertonic saline resuscitation safe in “uncontrolled” hemorrhagic shock? J Trauma 1988. 6. 31: 182-8. Lucas CE. ou se houver tempo para realizá-los. Plasma expanders: an update. em relação a traumatismos específicos de órgãos e sistemas. Lipsett PA. Wisner DH. consistem de: raios X de crânio em AP e lateral. as arteriografias seletivas. Alteração do retorno venoso no choque hemorrágico. Gross D. Gould SA. sendo obrigatório nos pacientes politraumatizados inconscientes. 3. medmp3. Niezen A. Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Kirk B. Strategies for trauma resuscitation. a radiografia de abdômen é a que menos nos ajuda no traumatismo agudo).644-9. Mangiante EC. 2(4): 339-42.619-36. raios X de bacia. American College of Surgeons Committee on Trauma — Advanced Trauma Life Support ATLS. Lyle DM. Menker JB. Estes exames serão descritos. Outros exames muito úteis são a ultra-sonografia abdominal. Abdominal ultrasound as a reliable indicator for conclusive laparotomy in blunt abdominal trauma. 11. Bode PJ. In: Dudley HAF. 8. Clin Cir AN 9-31. Aust N Z J Surg 1990. 13. Clin Cir AN 3-15.com 7 . 1977. 10. In: Bongard FS. Krausz MM. East Norwalk: Appleton & Lange. 16. Bevan DR. Battistella FD. 15. os exames contrastados do tubo digestivo. Fevereiro de 1982. a tomografia computadorizada (de crânio e de outros segmentos do corpo). Kurtzman RS. Critical Care Diagnosis and Treatment. realizadas obrigatoriamente.5%) resuscitation. Chameides L.

Fevereiro de 1977. Current Critical Care Diagnosis and Treatment. 28. Arch Pediatr 1994. Wilson AW. Sue DY. 1(7): 684-8. Cuidado inicial hospitalar do paciente gravemente traumatizado: as primeiras horas. Shatney CH. 31: 8-14. Sue DY. 54: 403-8. East Norwalk: Appleton and Lange. 1977: 47-57. Clin Cir AN 179-87. 25. 31. Resuscitation and evaluation of victims of blunt multisystem trauma. Prehospital surgical airway management: 1 year’s experience from the Helicopter Emergency Medical Service. 19. Reed II. 29. Berthier M et al. Hypertonic saline alters plasma clotting times and platelet aggregation. Emergency 10 ed. Cardona J. 24: 222-4. Clin Cir AN 9-17.blogspot. 1994. a technique previously underestimated in France. London: A John Wright and Sons Ltd. Clin Cir AN 3-8. In: Schwartz SI. Haarman HJTM. J Trauma 1991. Injury 1993. Fevereiro de 1982. Shires TG. Scoring multitrauma patients: which scoring system? Injury 1993. Gould SA. Lillehei RC. Shires TG et al. 24: 13-6.com 8 . Oriot D. Trunkey DD. Shatney CH. Walt JA. Ann Surg 1988. Philosophy and principles of critical care. 2 ed. 23. 21. Dwars BJ.com 86 20. 207: 679-85. Bongard FS. Intraosseous vascular acess.lauep. Johnston TD. Levison M. In: Bongard FS. 22. Fevereiro de 1982. Avaliação inicial e ressuscitação. Snook R. Fischer RP. Patka PE. 1969: 195-247. 81: 501-6. Red cell substitutes: present status..Xeropotamos NS. 26. New York: McGraw-Hill Book Co. RL. Trauma. Initial resuscitation and assessment of patients with multisystem blunt trauma. 27. Sehgal AL. 24. Sehgal LR. 38: 267-74. medmp3. Management of Trauma. Acta Anaesth Belg 1987. Coats TJ. Teijink JAW. Chen Y. Principles of primary care of the injured. Considerações sobre traumatismo. Trunkey DD. 30. South Med J 1988. In: Dudley HAF. Indian J Pediatr 1987.Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP patients. Publication. www.