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CA_DE_TIREOIDE (1)

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CA DE TIREOIDE Considerações anatômicas sobre a tireoide: A tireóide é uma estrutura bilobar que se localiza nas imediações da cartilagem tireóidea

em uma posição antero-lateral a laringe com a traquéia. Os dois lobos laterais são unidos na linha por um istmo, que está situado em uma posição diretamente anterior à ou logo abaixo da cartilagem cricoide. Um terceiro lobo – lobo piramidal- pode ser eventualmente encontrado fixado ao istmo, apresentando uma forma alongada como um remanescente da extremidade caudal do ducto tireoglosso. O peso da glândula varia de 10-20g. A porção posterior dos lobos possui as pequenas glândulas paratireóides (duas de cada lado). Em raros pacientes, um cisto pode ser encontrado entre a base da língua e a cartilagem tireóide (cisto tireoglosso), representando um remanescente embriológico do ducto tireoglosso. Todos os cistos do ducto tireoglosso encontrados na ocasião do diagnóstico deverão ser tratados cirurgicamente e excisados pelo seu potencial para infecção. Ocasionalmente poderá ocorrer câncer papilar no tecido tireoideano dentro do cisto do ducto tireoglosso, que requer a completa remoção do trato. Quando o primórdio tireoideano não desce de modo normal, poderá resultar em uma tireóide lingual. Tecido tireoideano ectópico poderá ser encontrado em circunstancias incomuns no compartimento central do pescoço. Historicamente, o tecido tireoideano nos compartimentos laterais era conhecido como tecido tireoideano anormal lateral e descrito como uma variação embrionária. Este conceito foi revisto e, hoje, admite-se que qualquer tecido tireoideano encontrado na região cervical lateral , inclusive ao redor das estruturas laterais do pescoço, deve representar depósitos metastáticos de carcinomas tireoideanos bem diferenciado. A tireóide tem suprimento sanguineo rico, proveniente da artéria tireoideana superior (ramo da carótida externa) e artéria tireoideana inferior ( ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia). Ainda há uma pequena artéria tireoideana caudal ramo da inominada. A drenagem venosa se faz pelas veias tireóideas superior, lateral e inferior, conduzindo o sangue para as veiias jugulares internas ou troncobraquiocefalicos. Dentro da glândula, os canais linfáticos passam imediamente abaixo da cápsula e se comunicam entre os lobos através do istmo. Esta drenagem conecta-se as estruturas imediatamente adjacentes a tireoide com numerosos canais linfáticos para os linfonodos regionais. O nervo laríngeo recorrente e o nervo laríngeo superior passam junto à tireóide. O nervo laríngeo recorrente ascende de cada lado da traquéia, e cada um se localiza ao lado do ligamento de Berry (ligamento q se insere na cartilagem cricoide) quando entra na traqueia. A lesão do nervo laingeo recorrente resulta em paralisia da corda vocal do lado afetado, podendo ocorre uma grave pertubação da voz, se os nervos laríngeos recorrentes forem danificados bilateralmente, poderá ocorrer perda completa da voz ou uma obstrução das vias aéreas. A lesão do nervo laríngeo superior poderá resultar em uma grave preda da qualidade da voz ou da potencia da voz Introdução: • O câncer de tireóide representa menos de 1% de todas as neoplasias malignas. • É mais comum em mulheres ( relação 2:1)A faixa etária mais acometida é entre 30-40 anos. Entre 20-50 anos corresponde a mais de 50% dos casos • A incidência de morte por câncer e tireóide é baixa. Anualmente ocorrem 6 mortes por 1 milhão de pessoas. • Algumas alterações genéticas são envolvidas com os tumores: Protooncogegene RET- Envolvido na gênese do carcinoma papilífero Oncogene trk- relacionado também ao carcinoma papilifero Gene p53- mutações neste gene estão envolvidas na formação do carcinoma anaplasico • Clinicamente são divididos em tumores bem diferenciados e pouco diferenciados. Os bem diferenciados apresentam bom prognostico e são responsáveis por aproximadamente 90-95% dos casos, incluindo o carcinoma papilífero e foliculares. O grupo de tumores pouco diferenciados apresenta prognóstico mais reservado, sendo constituído de tumores foliculares pouco diferenciados, carcinomas anaplasicos e metástases. Diagnóstico: 1. Anamnese e exame físico. 2. Imagem: Ultra-sonografia com Doppler. Cintilografia ( tecnécio ou iodo 123. Tomografia computadorizada. Ressonância nuclear magnética. Pet Scan 3. Citopatologia (Punção Aspirativa por Agulha Fina). 4. Histopatologia (biópsia).
NEOPLASIAS MALIGNAS BEM DIFERENCIADAS Papilífero (75-85% dos casos) Carcinoma Folicular (10-20% dos casos) Carcinoma de células de Hurthle NEOPLASIAS MALIGNAS POUCO DIFERENCIADAS Carcinoma medular (5% dos casos) Carcinoma Anaplásico (<5% dos casos) OUTROS Linfoma Metastases

As vantagens do menor procedimento são o decréscimo das taxas de dano ao nervo laríngeo recorrente bilateral e o hipoparatireoidismo. A USG por ser um método não invasivo. não dolorosa. Carcinoma Papilar: O carcinoma papilar é a mais comum das neoplasias da tireóide e. As técnicas seccionais de imagem no preoperatório têm sido usadas no nódulo tireoideano em situações específicas. As metástases ocorrem em cerca de 2. geralmente 5 anos após a exposição. Nodulos hipocaptantes são malignos em 10% dos casos. A apresentação clinica vai variar com o estagio tumoral. As vantagens da tireoidectomia totalincluem o uso eficiento do tratamento pós operatório pelo radioiodo. com contornos imprecisos. O exame físico deverá avaliar a presença de linfonodos e massas atípicas. quando técnicas radiográficas convencionais falham em revelar esta evidência. Os nódulos sólidos tem maior chance de serem malignos qdo comparados aos císticos. A projeção da massa para mediastino superior também pode ser melhor visualizada com TC ou RNM. O uso da radiação por feixe externo em crianças e adultos jovens nas décadas de 50 e 60 para tratamento de acne e tonsilite demonstrou resultar em um aumento da incidência de carcinoma bem diferenciado (geralmente papilar) em qualquer época. Geralmente o individuo encontra-se eutireoideano. Importante informação também pode ser obtida sobre compressão ou invasão traqueal. com uma massa de crescimento bem lento. O tumor geralmente não é encapsulado. A cintilografia serve para a documentação de tecidos tireoideanos. irregularidade de contorno. cresce lentamente e se infiltra e se estende para linfonodos regionais. A citologia (PAAF) é o método de maior precisão para diferenciar nódulos benignos de malignos. revelam maior potencial de malignidade. Tto: Tireoidectomia total: • Adultos com lesões maiores de 2 cm • Pacientes jovens. existe controvérsia sobre o uso da tireoidectomia total versus a lobectomia com istmectomia. fixação a estruturas adjacentes. A TC e a RNM são importantes qdo já se possui o diagnóstico de Ca tireoideano.Linfonodomegalia cervical ou mediastinal . Isto é particularmente verdade em pacientes femininos com menos de 40 anos de idade. em geral. 15 anos ou menos (associar com dissecção de linfonodos . classificando este grupo como variante folicular. sexo. As lesões malignas tendem a ser hipoecoicas. A analise microscópica demonstra células epiteliais com grandes núcleos irregulares. Sendo assim as técnicas seccionais de imagem contribuem para o prognostico e estadiamento da doença. sendo os pulmões os órgãos mais afetados. podendo apresentar componente cístico e calcificação fina.Recorrência do câncer da tireóide .essas técnicas podem prover um guia para o procedimento cirúrgico ou para determinar irressecabilidade.Conduzir achados suspeitos encontrados na palpação. Quando o exame clínico demonstra que a massa tireoideana encontra-se fixa a estruturas vizinhas ou quando massas extra-tireoideanas são palpadas . A presença de metástases para linfonodos com carcinoma papilar intratireoide completamente contido não afeta a sobrevida a longo do tempo.Novas massas que foram palpadas . historia de exposição a radiações. seguido dos ossos e do SNC. císticos ou mistos. A associação entre radiação e câncer da tireóide é conhecida há vários anos. Na maioria dos casos. embora alguns autores considerem a presença de câncer em 1% desses nódulos. estes pacientes devem ser submetidos a uma cirurgia de ressecção do nódulo.3%. Sendo assim. Na palpação da tireóide um nódulo maligno pode apresentar textura firme. Devemos ressaltar que material obtido nos fornece substrato para analise citológica e não histológica da tumoração. O uso da RNM e TC também é importante no manejo pós-operatório de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para o câncer da tireóide. em topografia da tireóide. historia familiar. no entanto. Tem sua maior prevalência no sexo feminino (2:1) e a idade de apresentação situa-se entre a terceira e quarta década de vida. A presença de uma lesão hipercaptante fala a favor de benignidade. a PAAF seguida de citologia do material obtido confirma o diagnostico demonstrando citomorfologia papilar bem reconhecida.Na anamnese alguns fatores deverão ser levados em consideração: Idade. US ou cintilografia. tem um excelente prognostico.Metástase regionais .elevada taxa de metástase cervical) • Pacientes mais idosos com historia de radiação no pescoço Em adultos com carcinoma papilar da tireóide com 1 a 2 cm de diâmetro. além de ser barato é um bom exame para a avaliação de nódulos tireoideanos permitindo classificar os nódulos em sólidos. As formações mistas. Em casos avançados aparecem sintomas compressivos como disfagia e rouquidão. A neoplasia pode formar folículos bem definidos com apenas mínimas arquitetura papilar. . O maior uso desta técnicas seccionais no acompanhamento do paciente com câncer da tireóide está para detectar: . a PAAF não é capaz de diferenciar o adenoma e o carcinoma folicular.

e nete caso mantem-se a terapia supressiva ad eternum com levotiroxina. Lesões maiores que 4 cm. Devemos afastar feocromocitoma através da dosagem urinaria de VMA e metanefrinas. a radioblação com 131I está indicada. incluindo invasão capsular. Ocorrendo mais em áreas deficientes em iodo. frequentemente com 50 anos ou mais. único e unilateral. com relação de cerca de 3:1. os níveis pós operatórios da tireoglobulina devem ser acompanhados para monitorar a recorrência. Ao contrario do carcinoma folicular bem diferenciado. Tem sido demonstrado que o excesso de secreção de calcitonina é um marcador eficiente da existencia de CMT. O tumor encerra uma abundancia de células oxifilicas. Tto: tireoidectomia total acompanhada de dissecção cervical ipsilateral Carcinoma medular: O CMT responde por 5 a10% das malignidades da tireóide. O CFT. e biopsia por agulha fina seguidade citologia. o tumor é. Usando estes critérios. . Tto: O cirurgião é induzido a escolher mais eficaz de uma lesão folicular que. Se a captação tireoideana for superior a 15%. Se a lesão tem 2 cm ou menos e está bem contida dentro de um lobo da tireóide. este tumor não capta 131I. Em pacientes com tireoidectomia total. entretanto. Se a cintilografia for positiva ou a tireoglobulina estiver positiva. A investigação laboratorial geralmente revela um estado eutireoideano. com pulmão. Ocorre invasão local. O diagnostico deve ser feito através da historia clinica (atenção para historia famíliar). derivadas da crista neural. em geral. Neste momento é realizado uma cintilografia de corpo inteiro dois dias após a administração de 131I e a dosagem de tireoglobulina sérica. O cacinoma de células de Hurthle é considerado uma variedade menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma de células foliculares. Se a lesão tem mais de 3 cm. O excesso de calcitonina não está relacionado a hipocalcemia. não existindo predisposição familiar. Isto é o que acontece na maioria dos casos. assim como o câncer papilar. para o diagnostico de malignidade. fígado e ossos acometidos. A malignidade envolve as células parafoliculares. necessitando da identificação de invasão celular ou dos canais vasculares ou linfáticos. CMT está associado à secreção de um marcador biológico. essas circunstancias são também uma minoria. o risco de câncer é alto e a tireoidectomia total é obvia escolha. calcitonina e CEA elevados. Este hormônio deve ser então suspenso por 2 semanas. Na minoria dos casos a captação do iodo é negativa. linfática ou vascular. a calcitonina. Carcinoma de células de Hurthle: O carcinoma de células de Hurthle é um subtipo e carcinoma folicular que simula estreitamente o CFT. ou oncocitos. deve ser executada uma dissecção cervical modificada de acordo com a tireoidectomia total. ou células C. apresenta-se clinicamente como uma massa indolente na tireóide. Na ausência de linfonodos palpáveis. já que os achados citopatologicos do adenoma folicular e do carcinoma folicular são muito semelhantes. quando é instituída uma dieta pobre em iodo. esta ultima em fases tardias . No caso do CFT. No CMT esporádico. A disseminação hematogenica é comum com metástases ósseas. Pode se apresentar como uma massa palpável para a qual pode ser feito o diagnostico pela PAAF.Em pacientes de qualquer idade nos quais exista adenopatia palpavel. ou pelo encontro de um nível de calcitonina elevado. tanto ao exame macroscópico quanto ao microscópico. o CFT geralmente se apresenta como uma massa solitária. o paciente deve ser reoperado. são geralmente descritos dois tipos de carcinoma folicular: minimamente invasivo e largamente invasivo. O carcinoma medular pode ocorrer de forma esporádica ou como parte da NEM tipo 2A ou 2B. Protocolo pós-tireoidectomia total: O paciente deve fazer a terapia supressiva com T3 por 4 semanas. multicêntrica. tem maior probabilidade de ser uma lesão benigna. A coexistência de comprometimentodos linfonodos é extremamente rara e de adenopatia cervical ainda menos: inferior 5% dos pacientes. A USG pode determinar tamanho e multicentricidade. é algumas vezes bilateral e múltiplo e metastatiza com freqüência para linfonodos regionais. não se faz necessária a dissecção deles. O diagnostico histopatológico do CFT depende da demonstração do que pareceria ser células foliculares normais ocupando posições anormais. Adicionalmente o corte de congelação intraoperatorio tem sido fundamental para o diagnostico definitivo de CFT. A forma associada ao NEM geralmente é bilateral. isto pode constituir um argumento para a lobectomiae istmectomia. exame físico. pulmonares e hepáticas ocorrendo em cerda de 33% dos casos. Carcinoma folicular: O CFT é uma doença que acomete a população mais idosa. pois sua remoção deve ser realizada antes da tireoidectomia. para que possa ser realizada de formaa confiável uma cintilografia com radioiodo. Tem predileção por mulheres. o cirurgião pode realizar a tireoidectomia total. carecendo de obvias características macroscópicasde malignidade e de CFT largamente invasivo. linfática e hematogenica. Embora os sinais de rouquidão e de fixação firme da massa na apresentação clinica sugiram doença avançada e mau prognostico. o uso da PAAF tem valor limitado.

É a forma mais agressiva do câncer tireoideano. bócio Início em idosos. a tireoidectomia total seguida de radioterapia obtém sucesso. sensibilidade cervical e uma massa dolorosa no pescoço. O tumor não responde a radioterapia. acometendo homens e mulheres em proporção semelhante. Geralmente é realizada a ressecção de linfonodos da cadeia central junto com os paratraqueais. São comuns metástases isoladas provenientes de tumores de célula renal. sensível ao I131 Início em idosos. quando o tumor ainda não atravessou a cápsula.metástases para osso são raras. disfagia e febre. cérebro. ablação com radioiodo ou terapia supressiva. linfática e hematógena. com invasão de linfonodos e estruturas contíguas. Esse diagnostico deve ser considerado em pacientes que se apresentam com um bócio que aparentemente cresceu em um período muito curto. duro e com aparência esbranquiçada. A USG pode ter um clássico padrão pseudocistico. Nesta situação a PAAF pode ser diagnostica. multifocal (>85%). resistente ao I131. antígeno linfocitário (linfoma) e calcitonina (CMT) Tto: Traqueostomia para prevenir asfixia.Tto: tireoidectomia total é sempre indicada devido a multicentricidade do tumor.a tireoidectomia para ressecção do tumor não é recomendada. pulmões e ossos. radioterapia hiperfracionada e quimioterapia. deve ser considerada a biopsia de agulha central ou biopsia aberta. resistente ao I131. Muitas vezes o emprego de imunohistoquimica torna-se necessária para o reconhecimento de tumores muito indiferenciados e distingui-los do CMT e do linfoma. A PAAF seguida de citologia é recomendada. Bócio de longa duração. Disseminação linfática. Na avaliação microscópica. CATEGORIAS TNM . O crescimento tumoral é extremamente rápido. Se o diagnostico for confirmado ou altamente suspeito. Na maior parte dos casos o tumor se comporta como um carcinoma anaplasico e a terapêutica fica restrita a radio e a quimioterapia. O tumor é macroscopicamente invasivo. Patologia: Cânceres da Tireóide Tipo Freqüência Sobrevida Fatores de Risco Derivados da célula folicular Papilar 80% 92% Exposição a radiação Início em jovens. São sensíveis a radio e a quimioterapia. Se a PAAF não for diagnostica . disseminação hematógena. multifocal se genético. O tipo mais comum é o linfoma B de grandes células. Fatores Clínicos Folicular Célula de Hurthle Anaplásico 10% 1% 1% a 2% 72% 70% < 2% Exposição à radiação. Linfomas: O linfoma primario da tireóide são tumores raros. Tto: Nas fases iniciais. É mais comum em pacientes idosos (acima dos 60). disseminação hematógena. Medular Linfoma Metástases 3% a 5% 1% Raras 30% a 50% 40% a 50% Varia Genético (20%) Esporádico (80%) Tireoidite de Hashimoto Carcinoma prévio Disseminação linfática (65%). disseminação local. Carcinoma Anaplasico: Representa menos de 1% das malignidades desta glândula. podem ser observadas células gigantes com invaginações citoplasmáticas intranucleares. O uso da citometria de fluxo quanto a monoclocidade poderá confirmar o diagnostico. Observa-se também uma associação maior entre linfoma e tireodite de Hashimoto. Os antígenos pesquisados são a tireoglobulina (presente no carcinoma anaplasico). ocorrem deficiente de iodo metástases ósseas. Derivados da célula C Início em muito idosos. resistente ao I131 . A disseminação ocorre por vias linfática e hematogenica para linfonodos cervicais. tórax e abdome para avaliar a extensão extratireoideana. Outros sintomas de apresentação consistem em rouquidão. sensível à radiação e à quimioterapia. sensível ao I131. a avaliação pré operatória adicional deverá incluir TC ou RNM do pescoço. disseminação linfática (80%). A síndrome da veia cava superior pode estar presente. A apresentação típica é um paciente mais idoso que se queixa de disfagia. Câncer bem diferenciado.

• N1 Metástase regional para linfonodo. • NO Nenhuma metástase regional para linfonodo. • T2 . • T4 . • T3 . • N1a Metástase no(s) linfonodo(s) cervical(is) ipsolateral(is).Tumor : 1 cm confinado à tireóide. • MO Nenhuma metástase a distância. • N1 b Metástase em linfonodo(s) bilateral(is). GRUPAMENTO DE ESTÁGIO AJCC/UICC. M – Metástases a Distância: • MX A existência de metástases a distância não pode ser avalia.O tumor primário não pode ser avaliado. de linha média cervical contralateral ou mediastínicos.Tumor >-1 cm e < 4 cm confinado à tireóide. Papilar OU Folicular • Menos de 45 anos de idade • Estágio I Qualquer T Qualquer N • Estágio II Qualquer T Qualquer N • 45 Anos e acima • Estágio I T1 N0 M0 • Estágio II T2 N0 M0 • T3 N0 M0 • Estágio III T4 N0 M0 • Qualquer T N1 M0 • Estágio IV Qualquer T Qualquer N Medular: • Estágio I • Estágio II • • • Estágio III • Estágio IV Anaplásico: • Estágio IV T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Qualquer T N1 M0 Qualquer T Qualquer N Qualquer T Qualquer N M0 MI M1 M1 Qualquer M Prognostico: . • TO . Linfonodos regionais (N) (cervicais e mediastino superior): • NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados.Tumor> 4 cm confinado à tireóide.Nenhuma evidência de tumor primário. • M1 Metástases a distância. Metástases a distância.Tumor de qualquer tamanho estendendo-se além da tireóide. • T1 .Tumor primário: • TX .

intratireoide. Complicações da Cirurgia: A vantagem da remoção completa de um tecido patologico e a subseqüente ablação com radioiodo pósprocedimento da tireoidectomia total deve ser ponderada. salvo se o comprometimento das vias aéreas ditar outro modo FONTES: Aula Medcurso Sabinston . diminuindo a chance de proliferação de câncer (folicular e papilifero). Outras complicações como sangramento e hematomas na incisão poderão requerer imediata reexploração. em termos de complicações cirurgicas. Iodoterapia com Iodo 131. a administração de levotiroxina suprime o TSH e retira o estimulo que as células sensíveis ao TSH teriam.extensão extratireoide Local ou distante >4cm Mal diferenciado Tratamento: • • • Tireoidectomia: Total Near total Lobectomia com istimectomia Supressão do TSH – Em pacientes com tireoidectomia total. que deverá ser realizada na sala de operação. contra a de procedimentos menores como a lobectomia. Classificação do risco prognostico em pacientes com cânceres bem diferenciados (AMES OU AGES) Idade Sexo Extensão Metastase Tamanho Grau Baixo Risco < 40 anos Feminino Sem estensão local. sem invasão capsular Nenhuma <2cm Bem diferenciado Alto Risco >40 anos Masculino Invasão capsular.• • • • Ca papilifero tem melhor prognostico que o folicular que tem melhor prognostico que o carcinoma de cels de Hurthle Tumores < 4cm tem melhor prognostico que os maiores de 4 cm. que é induzida por tração ou por secção.utilizada como terapia coadjuvante quando há captação residual pós tireoidectomia total em cânceres iodo sensíveis. Tumores de qualquer tamanho estendendo-se além da tireoide(T4)tem pior prognostico quando comparados a tumores (T1-3) Tumores sem metástase a distância têm melhor prognostico que tumores com metástases a distância. As complicações mais importantes são a hipocalcemia pós-procedimento devido a desvascularização das paratireóides e a significativa rouquidão resultante da lesão do nervo laríngeo recorrente.

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