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Bioquímica da Urina

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BIOQUÍMICA DA URINA

A formação da urina é uma das principais funções do sistema urinário. Quando é formada, a urina normal consiste em sódio, cloreto, potássio, cálcio, magnésio, sulfato, bicarbonato, ácido úrico, íons amônio, creatinina e urobilinogênio. Alguns leucócitos e eritrócitos (no homem, alguns espermatozoides) podem passar para a urina em seu trajeto do rim para a uretra. O exame de urina de rotina tem muitas funções. Ele pode ser usado para avaliar os pacientes quanto a doenças renais e do trato urinário e pode ajudar a detectar doenças metabólicas ou sistêmicas. O exame de urina compreende:
a. exame físico; b. exame químico; c. exame microscópico; d. identificação de cálculos; e. exame bacteriológico.

Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina

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EXAME FÍSICO VOLUME Cerca de 1200 mL de sangue circulam nos rins por minuto, são filtrados e aproximadamente 1 mL de urina é formado por minuto. Cerca de 150 L do filtrado glomerular são reabsorvidos pelos túbulos, em 24 h. A determinação do volume se faz em cilindros graduados.
 Adulto normal: em 24 h – 1000 a 1500 mL.  Crianças: a diurese é > do que em adulto.

Nas

seguintes

condições

o

volume

urinário

é

aumentado

(POLIÚRIA)
⇒ diabetes mellitus e insipidus; ⇒ rim contraído; ⇒ frio; ⇒ emoções, ingestão excessiva de líquidos.

Nota-se diminuição do volume urinário (OLIGÚRIA) nos seguintes casos:      

nefrite aguda; doenças cardíacas e pulmonares; febre; diarréia; vômito; choque; desidratação, infarto hemorrágico do rim.

COR A cor da urina é variável e depende da maior ou menor concentração: Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 2

 de pigmentos urinários;
 

de medicamentos; de certos alimentos;

 elementos patológicos. Normalmente, tem coloração entre o amarelo-citrino e o amareloavermelhado. O urocromo é o principal responsável pela cor amarela, e a uroeritrina, pela vermelha. Em condições patológicas, a urina pode exibir diversas colorações.  As cores vermelha, castanha e negra devem ser identificadas como benzina-positiva ou benzina-negativa; as positivas são de urina que contém hemoglobina, hemácias ou mioglobina.
 A hematúria de origem glomerular (glomerulonefrite aguda)

não apresenta coágulos, enquanto que, em outros tipos de hematúria, como no traumatismo ou tumor, eles freqüentemente estão presentes.  A urina com aspecto leitoso pode resultar da presença de pus ou grande quantidade de cristais de fosfato, identificação se faz através do exame de sedimento. Cor que a urina pode assumir em diversas condições Cor Amarelo-citrino Alaranjada Esverdeada Vermelha Verde ou azul Castanha a negra Leitosa opaca ASPECTO Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 3 Causa Provável Urocromo (normal) Urina concentrada Bilirrubina-bileverdina Hemoglobina, mioglobina, hemácias, beterraba Azul-de-metileno, infecção por Pseudomonas Melanina, metildopa, envenenamento por fenol Lipidúria, piúria

Em geral, a urina recentemente emitida é límpida. Deixada em repouso por algum tempo, pode haver pequeno depósito (constituído por leucócitos, células epiteliais, muco) denominado nubécula. Esta é mais acentuada em urina de mulher. As substâncias que mais freqüentemente turvam a urina são:
a) fostatos amorfos; b) uratos amorfos; c) pus; d) germes.

ODOR O cheiro característico da urina recentemente emitida (cheiro sui generis) tem sido atribuído a ácidos orgânicos voláteis que ela contém. Com o envelhecimento, o cheiro se torna amoniacal. Sob a influência de alguns medicamentos, a urina adquire odor particular.

REAÇÃO (pH URINÁRIO) O pH urinário reflete a capacidade dos rins em manter a concentração dos íons hidrogênio no plasma e nos LEC. No metabolismo normal há formação de ácidos não voláteis (ácido sulfúrico, fosfórico, clorídrico, pirúvico, lático, cítrico, corpos cetônicos), que serão excretados pelos rins com cátions, cujo o mais importante é o sódio. A urina recém emitida tem um pH normal próximo de 6,0. Este valor tende a aumentar pela ação das bactérias sobre a uréia formando amônia, quando a análise não é feita logo após a micção. Assim, uma urina de pH alcalino quase sempre indica uma conservação e/ou manipulação inadequadas. Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 4

No entanto, uma amostra fresca com pH alcalino pode significar uma infecção urinária, que pode ser confirmada pela presença de bactérias, piócitos e testes químicos (nitrito e leucócito esterase). A determinação do pH da urina é útil também para a identificação de cristais no sedimento urinário.  Urinas ácidas:
o cristais de oxalato de cálcio; o ácido úrico; o urato amorfo.

 Urina alcalinas:
o cristais de fosfato amorfo; o fosfato triplo; o carbonato de cálcio.

Urinas

ácidas

-

pode

ser

encontrada

nas

seguintes

condições:

Conseqüência de uma dieta rica em proteínas e por algumas

frutas;

Diabetes

mellitus,

inanição,

doenças

respiratórias,

anormalidades de secreção e reabsorção de ácidos e bases pelas células tubulares;  No tratamento de determinados cálculos urinários pelo uso de cloreto de amônio, metionina, fosfatos ácidos, etc... Urinas alcalinas - pode ser encontrada em:  Conseqüência de uma dieta rica em frutas e vegetais diversos;  Alcalose vômito; metabólica, hiperventilação respiratória e após

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 No tratamento de determinados cálculos urinários pelo uso bicarbonato de sódio, citrato de potássio e acetozalamida. Medida de pH – as tiras reativas utilizam um sistema triplo indicador, variando de pH de 5-9. DENSIDADE A densidade normal da urina varia de 1,010 a 1,030 g/cm³ e ela indica a concentração de sólidos totais dissolvidos na urina. A densidade urinária varia com o volume e com a quantidade de solutos excretados (principalmente, cloreto de sódio e uréia). Deste modo, a densidade é um bom indicador do estado de hidratação/desidratação do paciente. Alterações no valor da densidade da urina podem ser encontradas em:
 Densidade alta pela presença de glicose: diabetes mellitus;  Densidade baixa pela excreção de grandes volumes urinários:

diabetes insipidus;
 Densidade baixa pela perda da capacidade de concentração

urinária: doenças renais. Medida da densidade: tiras reativas

Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina

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EXAME QUÍMICO PROTEÍNAS Normalmente, ocorre uma excreção de proteínas na urina, numa faixa de ~ 150 mg/24 horas, dependendo do volume urinário. Essas proteínas são originárias do plasma e também do trato urinário. Proteínas plasmáticas de peso molecular inferior a 50 a 60 kDa são normalmente filtradas nos glomérulos e reabsorvidas nos túbulos renais. A albumina de peso molecular em torno de 67 kDa também sofre uma pequena filtração e a maior parte é reabsorvida. Desta forma, existem dois fatores que contribuem para a excreção aumentada de proteínas na urina: 1. o aumento da permeabilidade da membrana glomerular e 2. a diminuição da reabsorção tubular. Proteinúria - pesquisa positiva de proteínas na urina. A proteinúria pode ser assim classificada:
1. Proteinúria pré-renal – são proteinúrias de origem não renal.

Podem ocorrer nas seguintes situações: a. Produção excessiva de proteínas de baixo peso molecular (hemoglobina, mioglobina, algumas Igs, etc) que são filtradas no glomérulo; Exemplo: Síntese da ptn de Bence-Jones no mieloma múltiplo e sua excreção na urina. b. Aumento da pressão hidrostática renal com conseqüente aumento da pressão sangüínea forçando a filtração de proteínas na membrana glomerular. Exemplo: hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, etc. Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 7

2. Proteinúria Glomerular – é um tipo de proteinúria que ocorre

nas

doenças

glomerulares,

glomerulonefrite

e

síndrome

nefrótica de origem infecciosa, tóxica, imunológica ou por problemas vasculares. Nessas doenças a proteinúria está sempre presente e quanto maior a perda de proteínas mais grave a lesão renal.
3. Proteinúria Tubular - é um tipo de proteinúria que ocorre nas

lesões tubulares em que há perdas de proteínas na urina de grau leve a moderado. Geralmente, a proteinúria tubular ocorre nas seguintes doenças: pielonefrite, necrose tubular aguda, rim policístico, intoxicações por metais pesados, etc.
4. Proteinúria das Vias Renais Baixas – é um tipo de proteinúria

de grau leva encontrada nos casos de uretrite e cistite em conseqüência de uma exudação através das mucosas.
5. Proteinúria Assintomática – são proteinúria de grau leve que

pode em

ocorrer estados

transitoriamente febris,

em

pessoas

normais por

em

conseqüência de excesso de exercícios, após um banho frio, proteinúria ortostática postura inadequada. GLICOSE A glicose é reabsorvida totalmente por transporte ativo nos túbulos renais, respeitanto o limiar renal de 160 a 180 mg/dL. A glicosúria, portanto, somente ocorrerá quando a taxa de glicose sangüínea ultrapassar o valor de seu limiar renal de reabsorção. Assim, a pesquisa de glicose na urina é útil para diagnosticar e monitorar Diabetes Mellitus. Interferências nos resultados: Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 8

a) Falso

positivo:

são

raros,

podendo

ocorrer

quando

da

exposição da tira ao ar ultrapassar o tempo de leitura, em casos de contaminação da urina com peróxidos, oxidantes;
b) Falso negativo: presença de elevadas concentrações de ácido

ascórbico, aspirina, corpos cetônicos, levodopa, que podem inibir a reação enzimática.

SANGUE O sangue pode ser excretado na urina na forma de hemácias íntegras (hematúria) ou de hemoglobina (hemoglobinúria). Quando eliminado excessiva em grandes quantidades, cor a hematúria e pode ser Na observada a olho nu (urina vermelha e opaca). Já a hemoglobinúria apresenta uma vermelha transparente. sedimentoscopia, a hematúria será comprovada pela presença de hemácias íntegras. Por outro lado, no caso de hemoglobinúria por distúrbios hemolíticos ou por lise das hemácias no trato urinário a presença de hemácias não será observada. Assim, o método químico é mais preciso para evidenciar a presença de sangue na urina, servindo a sedimentoscopia para diferencia a hematúria da hemoglobinúria. Interferências nos resultados:

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a) Falso

positivo:

contaminação nos

menstrual, de

presença da

de

detergentes

oxidantes

frascos

coleta

urina,

peroxidade bacteriana (E. coli);
b) Falso negativo: níveis elevados de ácido ascórbico, quantidade

excessiva de nitrito na amostra e em situações de perdas grandes de proteínas.

NITRITO A pesquisa de nitrito na urina tem a finalidade de detectar precocemente infecções bacterianas do trato urinário, uma vez que as bactérias Gram-negativas, quando presentes na amostra a ser analisada, transformam o nitrato (componente normal da urina) em nitrito. A prova do nitrito é empregada para diagnóstico precoce da cistite e pielonefrite, sendo utilizada na terapia com antibióticos, na monitoração de pacientes com alto risco de infecção do trato urinário (diabéticos, gestantes) e na seleção de amostras para urocultura. Um teste de nitrito negativo não elimina uma possível infecção, pois algumas bactérias na reduzem o nitrato a nitrito (Streptococcus faecalis). Bactérias que reduzem nitrato para nitrito: Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 10

Escherichia coli, Klebsiela enterobacter, Proteus, Pseudomonas. Interferências nos resultados:
c) Falso

positivo: contaminação bacteriana por coleta e/ou

armazenamento inadequado da amostra. Interferência da cor e de certos pigmentos e medicamentos presentes na urina;
d) Falso negativo: níveis elevados de ácido ascórbico, urina com

pH inferior a 6, inibição do metabolismo bacteriano por antibióticos. LEUCÓCITOS A pesquisa de leucócitos na urina é muito útil para diagnosticar processo infecciosa do trato urinário, podendo ser realizada tanto pela análise química quanto pela sedimentoscopia. A pesquisa química apresenta a vantagem de detectar os leucócitos que foram destruídos na urina e que não seriam observados no exame microscópico. Normalmente, a urina emitida contém 5 leucócitos por campo, microscópio com aumento de 400X. Um aumento na excreção urinária pode ocorrer na glomerulonefrite aguda, pielonefrite, cistite, uretrite, tumores e cálculos renais. Interferências nos resultados:
a) Falso positivo: contaminação agente oxidantes fortes no frasco

de coleta ou na amostra;
b) Falso negativo: Presença de grandes quantidades de glicose e

proteínas

na

amostra.

Amostras

de

densidade

alta,

medicamentos diversos (tetraciclina, cefalotina, cefalexina, gentamicina) e outra substâncias alterando a cor normal da urina. Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 11

SEDIMENTOSCOPIA A sedimentoscopia é o exame microscópico do sedimento urinário, compreendendo a observação, identificação e quantificação de todo o material insolúvel presente na amostra (leucócitos, hemácias, células epiteliais, cilindros, cristais, flora bacteriana, muco, leveduras, parasitas, espermatozoides, artefatos). A sedimentoscopia urinária é de suma importância para o diagnóstico, prognóstico e constatação de cura de diversas patologias renais porque fornece informações sobre a integridade anatômica dos rins. 1. HEMÁCIAS
a. Valor de referência: 0 a 2 hemácias por campo; b. Exame: contar 10 campos com aumento de 400X e tirar a

média;
c. Significado clínico: considera-se como hematúria quando

há perda de mais de 5 hemácias por campo no sedimento urinário. As principais causas de hematúria são: Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 12

i.

Causas falciforme;

pré-renais:

coagulopatias,

terapia anemia

anticoagulantes,
ii.

hemoglobinopatias, glomerulares:

Doenças

renais

glomerulonefrites

agudas e crônicas, nefrite por lúpus eritrematoso, hematúria familiar benigna;
iii.

Doenças

renais

não

glomerulares:

pielonefrite,

tumores, traumatismos, rim poliscístico, etc;
iv.

Causas pós-renais: cálculo urinários, cistites, prostites, uretrites, hipertrofia prostática.

2. LEUCÓCITOS
a. Valor de referência: até 5 leucócitos por campo; b. Exame: contar 10 campos com aumento de 400X e tirar a

média;
c. Significado clínico: considera-se como piúria quando são

encontrados no sedimento urinário mais de 5 leucócitos por campo. As principais causas de piúria são:
i. glomerulonefrite; ii. infecções do trato urogenital; iii. cistite; iv. pielonefrite; v. prostatite; vi. uretrite; vii. inflamações diversas; viii. lúpus eritrematoso; ix. tumores, etc.

3. CÉLULAS EPITELIAIS Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 13

a. Valor de referência: normalmente podem ser encontradas

no sedimento urinário algumas células epiteliais;
b. Exame: contar 10 campos com aumento de 400X e tirar a

média;
c. Significado clínico: vários tipos de células epiteliais são

frequentemente encontradas no sedimento devido à descamação normal das células velhas que recobrem o epitélio do trato urinário células na urina e genital. epiteliais podem Algumas eliminadas

indicar processo inflamatório ou doenças renais.

4.
a.

CILINDROS Valor de referência: de 0 a 2 cilindros hialinos por campo Exame: contar 10 campos com aumento de 100X,

com aumento de 100X;
b.

identificando os diversos tipos de cilindro no aumento de 400X e tirar a média;
c.

Significado clínico: os cilindros com o próprio nome

indica, são formações cilíndricas moldadas na luz dos túbulos renais (distal e coletor) devido a uma maior acidez urinária nestes locais. O principal componente dos cilindros é uma proteína de Tamm-Horsfall, mucoproteína secretada pelas células tubulares. A formação dos cilindros ocorre pela precipitação da proteína de Tamm-Horsfall dentro do túbulo renal, podendo a precipitação na luz ocorrer tubular, aglutinação como de elementos presentes hemácias, 14

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leucócitos, células epiteliais, originando os diversos tipos de cilindros:

i.

Cilindros hialinos - é o mais freqüente na urina, sendo constituído quase totalmente pela proteína de Hamm-Hoorsfall. A presença de cilindros hialinos acima de 2 por campo pode ser devida a:

Glomerulonefrite,

pielonefrite,

doença

renal

crônica,, insuficiência cardíaca, estresse, exercício físico intenso, desidratação, exposição ao calor;

ii.

Cilindros hemáticos - é freqüente nos casos de sangramento no interior dos néfrons, indica: lesão glomerular (glomerulonefrite) ou tubular; Cilindros de leucócitos (leucocitários) - indica:

iii.

infecção ou inflamação no interior dos néfrons,

como ocorre na pielonefrite, glomerulonefrite e em outras doenças renais;

iv.

Cilindros epiteliais - raros, cuja formação é devido à destruição ou descamação ocorrida nos túbulos, indicando uma doença renal grave. Podem estar presentes na:

glomerulonefrite, pielonefrite, nas infecções viróticas e nas intoxicações e exposições a agentes nefrotóxicos (mercúrio, etilenoglicol);

v.

Cilindros mistos - constituído pela matéria protéica contendo mais de um tipo de elemento células aprisionado, como por exemplo, hemácias e leucócitos. Quando presentes devem ser classificados pelo elemento predominante.

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15

5.

CRISTAIS – A presença de cristais na urina é muito

comum, mas de um modo geral, o significado clínico é limitado. São formados pela precipitação de sais da urina submetidos a variações de pH, temperatura ou concentração. A investigação de cristais é importante para a investigação de doenças hepáticas, alterações metabólicas, etc.
a.

Valor de referência: presença de cristais de urato amorfo, oxalato de cálcio (urina ácida), fosfato amorfo, fosfato triplo (urina alcalina);

b.

Exame: contar 10 campos com aumento de 400X, identificar cada tipo de cristal e tirar a média.

6. MUCO – corresponde ao material protéico produzido pelas
glândulas e células epiteliais do sistema urogenital, normalmente não tem significado clínico.

7.

FLORA BACTERIANA

A urina recém emitida não contém bactérias, devendo ser coletada em condições estéreis para evitar a proliferação bacteriana. A presença de bactérias na urina (bacterinúria) juntamente com leucócitos e testes positivos de nitrito e leucócito esterase é uma indicação de processos infecciosos. Contaminantes: Levedura (Candida albicans) Parasitas (Trichomonas vaginalis) Espermatozóides

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COMPOSTOS NITROGENADOS NÃO PROTÉICOS Os compostos nitrogenados não protéicos (NNP) são metabólitos formados no organismo a partir do catabolismo das proteínas, ácidos nucléicos e aminoácidos. Dentre os metabólitos NNP do organismo, os principais são a uréia, a creatinina e o ácido úrico. Principais Compostos NNP do sangue: Compostos NNP % do total de NNP 1 – Uréia 45% 2 - Aminoácidos 20% 3 - Ácido Úrico 20% 4 – Creatinina 5% 5 – Creatina 1-2% 6 - Amônia 0,2% URÉIA – é o principal composto nitrogenado NNP do sangue, sendo formada no fígado a partir da amônia e gás carbônico, através do ciclo da uréia. CREATININA – é formada nos músculos a partir da creatina e da creatinofosfato (Creatina-P). ÁCIDO ÚRICO – as fontes de ácido úrico estão presentes nos ácidos nucléicos e em outros compostos metabolicamente importantes, como ATP, AMP. CLAREAMENTO DE CREATININA Clareamento ou depuração de uma substância corresponde ao volume de plasma que é filtrado nos glomérulos por minuto, sendo a substância totalmente excretada na urina (não é reabsorvida e Profa Cleide A F. Rezende - Bioquímica Clínica - Urina 17

nem secretada). Assim sendo, a prova serve para avaliar a filtração glomerular. A velocidade de filtração glomerular (VFG) é o volume de plasma filtrado (V) pelos glomérulos por unidade de tempo(t). VFG = V + t Quando a creatinina plasmática é elevada, a velocidade de filtração glomerular (clareamento) é diminuída, indicando um dano renal. A fórmula para o clareamento da creatinina é: ClCr = U x V : S x U = mg/dL de creatinina na urina. V = volume de urina em mL. S = mg/dL de creatinina no sangue. t = tempo em minutos em que foi coletada a urina = horas x 60. t

Clareamento de Creatinina = mL de plasma clareado por minuto

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