DATOS DEL SOCIO

NOMBRE

APELLIDOS

FECHA DNI
NACIMIENTO
CORREO
ELECTRONICO
DOMICILIO

LOCALIDAD CODIGO POSTAL

TELEFONOS

COUTA ANUAL 30 E 50 E 80 E 100 E OTRO IMPORTE

(marque X)

FIRMA

FECHA DE ALTA BAJA

ALTA/BAJA
Nº SOCIO (a rellenar CAUSAS DE LA BAJA
por la asociación)

ALMERÍA, ___________ DE__________________DE 201_

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SR. /SRA. DIRECTOR/A: (nombre de la entidad) ________________________________________

LE RUEGO QUE CON CARGO A MI CUENTA EN ESA ENTIDAD ATIENDA LOS RECIBOS
PRESENTADOS POR “LA ASOCIACION DE AMIGOS DEL SAHARA DE ALMERIA” PARA
ABONO DE MI COUTA COMO SOCIO DE LA MISMA.

NOMBRE DEL SOCIO/A___________________________________________________________

TITULAR DE LA CUENTA_________________________________________________________

nº banco nº sucursal d.c. numero de cuenta

FIRMA_____________________________________

ALMERIA,_________DE_____________DE 201__