TABELA PME – Outubro/2010

Taxa de Inscrição: R$ 50,00 por contrato implantado nos Planos empresas de 3 a 29 beneficiários
Golden Golden Executivo Executivo Executivo
FAIXA Essencial Básico Especial
Care I Care II I III V
ETÁRIA
Enf Apto Enf Apto Enf Apto Enf Apto Apto Apto Apto
00 – 18 73,02 85,91 81,13 95,45 90,17 106,08 114,61 134,84 299,05 367,83 441,39
3 a 29 beneficiários

19 – 23 98,44 115,81 109,37 128,68 121,56 143,01 154,51 181,78 403,17 495,90 595,08
24 – 28 99,43 116,97 110,47 129,97 122,77 144,44 156,06 183,60 407,21 500,86 601,03
29 – 33 107,38 126,33 119,31 140,37 132,59 155,99 168,55 198,29 439,78 540,93 649,11
34 – 38 108,45 127,59 120,50 141,77 133,92 157,55 170,23 200,27 444,18 546,34 655,60
39 – 43 130,97 154,08 145,52 171,20 161,72 190,26 205,57 241,85 536,39 659,76 791,71
44 – 48 179,04 210,63 198,92 234,04 221,08 260,09 281,02 330,61 733,25 901,90 1082,26
49 – 53 226,34 266,28 251,48 295,87 279,49 328,81 355,26 417,96 926,98 1140,18 1368,20
54 – 58 237,66 279,60 264,05 310,66 293,46 345,25 373,03 438,86 973,33 1197,19 1436,61
59 ou + 438,08 515,39 486,73 572,65 540,94 636,40 687,61 808,95 1794,14 2206,78 2648,11
*Golden Care só pode ser comercializados em São Paulo e adjacências

Golden Care Golden Care

FAIXA Essencial Especial Executivo I Executivo III Executivo V
I II
ETÁRIA
Enf Apto Enf Apto Enf Apto Apto Apto Apto
00 – 18 55,62 65,44 66,84 78,64 95,70 112,59 249,02 306,29 400,39
30 a 99 beneficiários

19 – 23 74,98 88,22 90,11 106,02 129,02 151,79 335,72 412,94 539,80

24 – 28 75,73 89,10 91,01 107,08 130,31 153,31 339,08 417,06 545,20
29 – 33 81,79 96,23 98,29 115,64 140,73 165,57 366,21 450,43 588,82
34 – 38 82,61 97,19 99,27 116,80 142,14 167,23 369,87 454,93 594,70
39 – 43 99,76 117,37 119,88 141,05 171,65 201,94 446,66 549,38 718,16
44 – 48 136,37 160,45 163,88 192,82 234,65 276,06 610,58 751,00 981,73
49 – 53 172,40 202,84 207,18 243,76 296,64 349,00 771,90 949,42 1241,11
54 – 58 181,02 212,99 217,54 255,95 311,47 366,45 810,49 996,89 1303,16
59 ou + 333,69 392,60 401,00 471,79 574,15 675,48 1493,99 1837,58 2402,13
*Golden Care só pode ser comercializados em São Paulo e adjacências

Cobertura de Assistência 24 horas

Benefícios Adicionais (para Seguro de Pessoas da Chubb do Brasil – Isento de pagamento e disponível somente para titulares do produto empresarial de 3 a
planos nacionais) 29 beneficiários.
Assistência Empresarial (somente para o produto empresarial de 3 a 29 beneficiarios)

Golden Med (isento de pagamento nos primeiros 9 meses de vigência do contrato saúde AMB/Hosp) RS 7,00*
Benefícios Opcionais (para Goldental 2 (isento de pagamento nos 12 primeiros meses de Plano Odontologico com o Plano Saude R$ 12,00*
planos nacionais) vigência do contrato saúde AMB/Hosp) Plano Odontologico R$ 18,00*
*Por beneficiário

Assinatura da proposta 01 a 05 06 a 10 11 a 15 A 16 a 20 21 a 25 26 a 31
VIGÊNCIA
Vigência Dia 20 Dia 25 Dia 30 Dia 5 Dia 10 Dia 15
*Vigência somente para o produto empresarial de 3 a 29 vidas

REGRAS DE TITULAR Sócio, Diretor, empregados registrados (FGTS)

ACEITAÇÃO DEPENDENTE Cônjuge ou companheiro (a), filho(s) solteiro(s) natural (is) ou adotivo(s) com idade inferior a 30 anos completos.

Contrato Social (e suas alterações), Requerimento de Empresário ou Registro no CEI ou MEI; Comprovante de
Situação Cadastral do CNPJ atualizado; Cartão de Inscrição Municipal ou Alvará de Funcionamento; FGTS – Compõe
DA EMPRESA guia de recolhimento quitada e GFIP (Empresa) com autenticação bancária; ou cópia da carteira de trabalho para
contratados com menos de 30 dias, ou cópia do contrato de estágio com dados da instituição e datas de início e
fim; Comprovante do endereço de cobrança; Comprovante de advindo da concorrência, caso exista advindo;
Ficha Proposta; Carta de orientação; Declaração de Saúde; Cópia do documento de Identidade e CPF ou cópia da
DOCUMENTAÇÃO Carteira de Habilitação (CNH) para todos os titulares e dependentes; Comprovante de residência para todos os
titulares; Comprovante de vínculo do titular com os dependentes:
Cônjuge ou companheiro: certidão de casamento, declaração de união estável reconhecida em cartório, declaração
DOS BENEFICIARIOS
de próprio punho, autorizada, assinada e carimbada pela empresa ou certidão de nascimento de filhos em comuns;
Filhos: certidão de nascimento ou documento de identidade; ou Termo de Adoção definitivo ou temporário
conforme sua validade ou Termo de Tutela;
Neto: documento de Tutela ou Declaração de responsabilidade de próprio punho
REDE CREDENCIADA – SÃO PAULO
(ZS) Casa de Saúde Sta Rita I/PS
(ZS) Ctr de At. Int. Saúde Mental A/I/PS
(ZS) Hosp. E Mat. Sta Marina I/PS/M
(ZS) Hosp. E Mat. Serra Mayor A/I/PS
Golden Care
(ZS) Hosp. E Mat. Vidas I/PS/M
(ZS) Hosp. Do Rim e Hipertensão A/I/PS
(ZS) Hosp. Sta Cruz I/PS
(ZS) Hosp. Sta Paula I/PS
(ZS) Hosp e Mat Vidas I/PS/M
(ZS) Hosp Serra Mayor A/I/PS
(ZS) Hosp dos Defeitos da Face I/PS
(ZS) Hosp São Camilo Ipiranga I/PS
(ZS) Hosp Nossa Sra de Lourdes I/PS
(ZS) Hosp Bosque de Saúde I/M/PS
(ZS) Hosp Paulista A/I/PS
(ZS) Hosp São Paulo I/PS
(ZS) Cto de At. Inst Saúde Mental A/I/PS
Essencial
(ZS) Casa de Saúde Santa Rita I/PS
(ZS) Hosp e Mat Santa Marina I/PS/M
(ZS) Hosp Santa Paula I/PS
(ZS) Hosp. Santa Cruz I/PS
(ZN) Hosp Nipo Brasileiro A/I/PS/M
(ZN) Hosp San Paolo I/PS/M
(ZN) Hosp Presidente A/I/PS
(ZC) Hosp Bandeirantes I/PS
(ZC) Hosp Paulistano I/PS
(ZS) Hosp Alvorada Moema I/PS
Básico
(ZS) Hosp Amico – Vila Mariana I/PS/M
(ZS) Hosp Leforte I/PS**
(ZS) Hosp São Luiz – Itaim I/PS/M**
Especial (ZS) Hosp São Luiz I/PS/M**
(ZS) Hosp. Defeitos da Face I/PS
(ZS) Hosp do Coração I/PS**
Executivo (ZS) Pronto Socorro Infantil Sabará I/PS
*Estes hospitais possuem quarto coletivo em suas instalações
**Somente Rede Especial / Coletivo.
Rede sujeita a alteração da operadora sem aviso prévio
A – Atendimento ambulatorial / I – Atendimento eletivo de internação / PS – Pronto Socorro / M - Maternidade
REDE CREDENCIADA LABORATORIOS
(SP) Lsf Lab. De Neurodiag. Spina
(Barueri) Costa & Duccini
Franca
(Barueri) Lavoisier
(SP) Criesp Bioclínico
(Cotia) Cotilab
(SP) Omni
(Cotia) Costa & Duccini
(SP) Maximagem
(Diadema) Labor União
Golden Care (SP) Lavoisier
(Diadema) Tecnolab
(SP) Lego
(Fco da Rocha) Ceam
(SP) Cim. CT. Invest. Mamária
(Guarulhos) Lavoisier
(SP) Femme
(Guarulhos) Sonolayer
(SP) Campana
(Itapecerica) Itamed
(SP) Cytolab
(SP) CDB
(SP) Campana
(SP) Costa & Duccini
(SP) Ctro H H Mogi das Cruzes
(SP) CIM
(SP) Casse I Labor
(SP) Schimilevitch
Essencial
(SP) Criesp
(SP) Cytolab
(SP) Digimagem
(SP) Dr Ghelfond Diag Medicos
(SP) Femme
(SP) IMUVI
(SP) Ipac
(Mauá) Lab Hormon
Básico (Sto André) Lab ABC de Anal Clinicas
(Sto André) OMNI
Especial (São Paulo) Delboni e Auriemo
Executivo (São Paulo) Lab Fleury
(ZS) Sist. Bras. De Saúde Mental A/I
(ZC) Saha Serv Medicos – Central Towers (I)
(ZS) Hosp Paulista Otorrinolar. A/I/PS
(ZL) Casa de Saúde Sta Marcelina A/I/PS/M
(ZN) Hosp. Nipo Brasileiro A/I/PS/M
(ZL) Cema Hosp Esp A/I/PS
(ZN) Hosp. San Paolo I/PS/M
(ZL) Hosp. Central de Guaianazes A/I/PS/M
(ZC) Inst Câncer A V de Carvalho I/PS
(ZL) Hosp. Villa Lobos I/PS
(ZC) Hosp. Bandeirantes I/PS
(ZO) Hosp Itacolomy I/PS/M
(ZC) Hosp. Igesp A/I/PS
(ZO) Hosp. Metropolitano I/PS/M
(ZC) Hosp. Sta Isabel I/PS/M
(ZC) Hosp Igesp A/I/PS
(Mauá) Hosp América A/I/PS/M
(ZC) Saha Serv Med – Central Towers I
(Mauá) Sta Casa de Mis de Mauá A/I/PS/M
(ZC) Hosp Nove de Julho I/PS* (s/ acom enf)
(Ribeirão Pires) H Ribeirão Pires A/I/PS/M
(ZC) Insto Arnaldo Vieira de Carvalho I/PS
(Sto André) Hosp. Bartira A/I/PS/M
(ZC) Hosp Sta Isabel I/PS/M
(Sto André) H e M São José do ABC A/I/PS
(ZL) Hosp Aviccena I/PS
(São Bernardo) Puer Hospitais I/PS/M
(ZL) Hosp Central de Guaianazes A/I/PS/M
(São Bernardo) H São Bernardo A/I/PS/M
(ZL) Hosp Santa Marcelina A/I/PS/M
(São Caetano) Hosp e Mat Central A/I/PS/M
(ZL) Clinicordis I/PS
(São Caetano) Anathema Saúde I/PS
(ZL) Hosp Cema – Especialidade A/I/PS
(São Caetano) S B São Caetano I/PS/M/A
(ZL) Hosp. Santa Virginia A/I/PS/M
(Barueri) Hospitalis A/I/PS/M
(ZL) Hosp. Villa Lobos I/PS
(Carapicuíba) H Alpha Med A/I/PS/M
(ZL) Hosp Vital A/I/PS/M
(Guarulhos) Hosp Carlos Chagas A/I/PS/M
(ZO) Hosp Itacolomy I/PS/M
(Guarulhos) Hosp Bom Clima A/I/PS/M
(ZO) PS Itamaraty PS
(Itapevi) Hosp Mat Nova Vida A/I/PS/M
(ZO) Hosp. Panamericano I/PS
(Osasco) Hosp Sino Brasileiro I/PS/M
(ZO) H osp Metropolitano I/PS/M
(Osasxo) Hosp Montreal A/I/PS
(Diadema) Beta Hospital A/I/PS/M
(ZO) Fundação Zerbini (Incor) I/PS (São Bernardo) Hosp Ifor A/I/PS
(Sto André) Hosp Amico I/PS/M (Taboão da Serra) Semear A/I/PS/M
(ZS) Hosp e Mat Santa Joana I/PS/M (ZC) Hosp e Mat Santa Catarina I/M*
(ZS) Hosp AACD I/PS (ZL) Hosp. São Luis I/PS/M*
(ZN) Hosp São Camilo – Santana I/PS/M (ZO) Hosp. São Camilo – Pompeia I/PS/M
(ZC) Hosp e Mat Pró-Matre I/PS/M* (Sto André) H M Cristovão Gama A/I/PS/M
(ZC) Hosp Oswaldo Cruz I/PS** (Sto André) Hosp e Mat Brasil A/I/PS/M*
(ZS) Hosp Albert Einsten I/PS
(ZC) Hosp Sírio Libanês I
(ZS) Hosp Samaritano I/PS
(Maua) Lab Hirmon
(Sto André) Omni
(Maua) Reativa
(Sto André) Inst de Ultr. ABC
(Mogi das Cruzes) Cytolab
(Sto André) Lab Hormon
(Mogi das Cruzes) Ctro H. H.
(Sto André) Lavoisier
Mogi das Cruzes
(Sto André) Tecnolab
(Osasco) Campana
(Sto André) Sion
(Osasco) Lavoisier
(S.Bernardo) Lab Hormon
(Poá) Cytolab
(S.Bernardo) Lavoisier
(Poá) Lab. Deliberato
(S.Bernardo) Tecnolab
(Ribeirão Pires) IPAC
(Suzano) Cytolab
(Ribeirão Pires) Tecnolab
(SP) Itamed (Diadema) Labor União
(SP) Bio Clinico – Nkb (Diadema) Tecnolab
(SP) Lab Deliberato (Mauá) Tecnolab
(SP) Lab Patol (Ribeirão Pires) Tecnolab
(SP) Labor União (Ribeirão Pires) IPAC
(SP) Lavoisier (Sto André) Lavoisier
(SP) Presecor (Sto André) Sion
(SP) SAE (Sto André) Tecnolab
(SP) Sion (São Bernardo) Lavoisier
(SP) Reativa (São Bernardo) Tecnolab
(SP) Tecnolab (São Caetano) Siab
(SP) OMNI (São Caetano) Lab Modelo
(SP) U N Diagnósticos (São Caetano) Lab Lavoisier
(Sto André) Lab Hormon (Sto André) Laborfase
(Sto André) Slab (São Bernardo) Lab Hormon
(Sto André) Delboni e Auriemo (São Bernardo) Delboni e Auriemo
(Sto André) Lab Fleury (São Bernardo) Lab Fleury