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CAPÍTULO XXI
Asma bronquial
Alvaro Morales, MD
Sección de Neumología
Fundacion Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
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CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ASMA: CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos útiles en el manejo del piración sibilante. “Alivian síntomas” (“de ac-
asma se han clasificado en dos tipos: Alivia- ción inmediata” o “de rescate”).
dores y Controladores.
CONTROLADORES
ALIVIADORES
Se administran diariamente por periodos prolon-
Actúan rápidamente para mejorar el bronco- gados para mantener el asma “controlada” (“pro-
espasmo, la tos, la opresión torácica y la res- filácticos”, “preventivos”, “de mantenimiento”).
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TRATAMIENTO ESCALONADO
ALIVIADORAS: “DE ACCIÓN INMEDIA-
TA”, “DE RESCATE” Para cada nivel de severidad de asma se ha
• B2 AGONISTAS INHALADOS DE definido un manejo correspondiente, siendo
ACCIÓN INMEDIATA más complejo en la medida que el grado de
• CORTICOIDES SISTÉMICOS severidad aumente. El clínico debe incremen-
• ANTICOLINEGICOS INHALADOS tar o reducir la intensidad del manejo de acuer-
(bromuro de ipratropium) do al nivel de severidad en que el paciente se
• TEOFILINA DE ACCIÓN CORTA encuentre. Es un proceso dinámico durante
• B2 ORALES DE ACCIÓN CORTA toda la vida del individuo asmático.
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Controladora Aliviadora
• Ninguna (?) B2 agonistas inhalados
(“a necesidad” “variable”- < de una vez / semana )
• Pre-ejercicio B2 inhalados
cromolin o nedocromil
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1. Revertir la obstrucción de la vía aérea lo descartando esta vía en pacientes que van a
antes posible. requerir intubación o que presentan vómito.
2. Controlar rápida y adecuadamente la hipo-
xemia. Los esteroides sistémicos requieren al menos
3. Recuperar la función respiratoria pronta- cuatro horas para demostrar su acción antiinfla-
mente. matoria y producir mejoría clínica. Metaanálisis
4. Planes para evitar episodios futuros. recientes sugieren que dosis de glucocorticoi-
5. Dar instrucciones escritas de manejo de des equivalentes a 60-80 mg/día de metilpred-
crisis actuales y futuras. nisolona o 300-400 mg de hidrocortisona son
probablemente adecuados (evidencia grado B).
Oxígeno: desde el momento de la admisión La duración del tratamiento no está completa-
el paciente debe recibir oxígeno por cánula mente establecida, pero 10-14 días en adultos
nasal a 3,0 L/min (FiO2 30%) en forma rutina- y 3-5 días en niños pueden considerarse apro-
ria. Si la pulso-oximetría permanece por deba- piadas (evidencia grado D). Aparentemente no
jo de 90% con esta concentración de oxígeno, hay necesidad de hacer una reducción gradual
debe hacerse la determinación de gases arte- si se usan durante un periodo corto o varias
riales para confirmar la existencia de hipoxe- semanas (evidencia grado B).
mia y entonces iniciar la administración de ma-
yores concentraciones de oxígeno por medio Los glucocorticoides inhalados pueden ser úti-
de máscaras (FiO2 50%). La presencia de hi- les en el manejo de las exacerbaciones agu-
poxemia refractaria al manejo con cánulas na- das: hay estudios que demuestran que altas
sales debe hacer sospechar otras patologías dosis de esteroides inhalados y B2 de corta
asociadas como neumonía, barotrauma, etc. acción también inhalados, produce mejor gra-
do de dilatación que la utilización de broncodi-
Corticosteroides: los esteroides reducen la latadores exclusivamente (evidencia grado B).
inflamación de la vía aérea. Su utilización re-
duce las muertes por estado asmático agudo, Pacientes egresados de urgencias recibien-
disminuye el número de hospitalizaciones y do esteroides inhalados y orales evolucionan
también reduce los episodios de relapso en mejor y tienen menos probabilidades de recaí-
las horas o días siguientes. Su uso debe ser da que aquellos con esteroides orales sola-
rutinario en estos casos, y están indicados pa- mente (evidencia grado B). Altas dosis de este-
ra el manejo de cualquier exacerbación, ex- roides inhalados logran una eficiencia similar
cluyendo únicamente las muy leves (eviden- para prevenir exacerbaciones que dosis ora-
cia grado A) Su utilización está claramente les de esteroides (evidencia grado A). Pacien-
indicada en las tres siguientes circunstancias: tes que no toleran o no aceptan recibir esteroi-
des sistémicos pueden ser manejados con
1. Ausencia de mejoría con la utilización del altas dosis de esteroides inhalados, observán-
esquema de B2 agonistas. dose un costo mayor que en ciertos casos
2. En pacientes que ya están recibiendo puede estar justificado.
esteroides sistémicos.
3. Historia de exacerbaciones agudas que Beta-agonistas: constituyen la droga de elec-
requirieron esteroides sistémicos. ción para manejar el espasmo del músculo liso
de vía aérea en el status asmaticus. Terbuta-
Pueden ser usados por vía parenteral (intra- lina y salbutamol son los más utilizados por
muscular o intravenosa) o inclusive por vía oral, tener un efecto B2 más selectivo y un inicio
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Teofilina: Es un broncodilatador menos efi- Antibióticos: debido a que las infecciones que
caz que los B2 inhalados; por lo tanto, no es generalmente desencadenan el asma son
la droga de primera elección. Su utilización virales, no hay indicación para la prescripción
simultánea puede aumentar la incidencia de de antibióticos. La aparente purulencia del es-
efectos colaterales como náusea, temblor, ta- puto no es razón para su administración debi-
quicardia y ansiedad. No hay estudios que res- do a que ésta es consecuencia de la presencia
palden su utilización en estado asmático agu- de células inflamatorias, especialmente eosi-
do o que demuestren una mejoría más rápida nófilos. La presencia de fiebre junto con un
con su administración. Su uso está restringido examen de esputo con abundancia de neutró-
solamente para aquellos pacientes con res- filos, el hallazgo de una consolidación neumó-
puesta inadecuada después de la administra- nica o la presencia de sinusitis purulenta agu-
ción de B2 inhalados y corticoesteroides. No da son indicaciones de antibioterapia. La sos-
hay diferencia en la utilización oral o perente- pecha clínica de una infección por gérmenes
ral, prefiriendo la infusión intravenosa en pa- atípicos también es indicación.
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Aparna Kumar, William W. Busse. Clinical aspects 4. Jantz MA, Sahn S. State of the art: corticosteroids
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