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Avaliação fonoaudiológica em crianças sem oralidade

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Avaliação fonoaudiológica em crianças sem oralidade
Autor: *Simone Rocha de Vasconcellos Hage *Fonoaudióloga, mestre em Lingüística – IEL – UNICAMP; doutora em Ciências Médicas – FCM – UNICAMP; docente dos cursos de Especialização em Linguagem da USC, UNAERP e CEFAC; docente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade do Sagrado Coração – Bauru e Universidade de São Paulo – campus de Bauru.

Na clínica fonoaudiológica uma das situações mais comuns é a chegada de crianças que não falam para avaliação, numa idade em que já se esperaria um razoável repertório lingüístico. Nestas situações, o fonoaudiólogo pode se ver bastante limitado, na medida em que não possui um dos elementos fundamentais da sua avaliação, ou seja, a linguagem oral. Apesar da limitação, vários aspectos do comportamento infantil podem ser investigados em crianças que não falam. Em geral, os procedimentos de avaliação de linguagem podem ser divididos em 4 categorias básicas: testes padronizados, protocolos não padronizados, observação comportamental e escalas de desenvolvimento. Tanto os testes como os protocolos não padronizados de avaliação de linguagem são estruturados para investigar as diversas dimensões da linguagem, a saber, fonologia, sintaxe, semântica, pragmática e implicam em algum nível de oralidade. Mas se essa oralidade não se apresenta? O que fazer?

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2 A observação comportamental e a aplicação de escalas de desenvolvimento podem ser extremamente úteis nesta situação e possibilitar o direcionamento do diagnóstico e do processo de intervenção.

OBSERVAÇÃO COMPORTAMENTAL

A observação comportamental é um procedimento em que se analisa o comportamento geral da criança, incluindo os comunicativos, em contextos naturais e não-estruturados. Em geral, procura-se observar pelo que a criança se interessa, para onde olha, se presta atenção à fala ou atividade do outro, o que pega, como manipula os objetos. A observação comportamental pode fazer parte de qualquer processo de avaliação, independente de se estar diante de crianças, de se ter oralidade, ou mesmo, de se estar avaliando linguagem. É o procedimento que melhor detecta as funções comunicativas da linguagem, sendo extremamente útil para entender a natureza complexa dos processos de aquisição de linguagem (Pérez, 1995). Também é o procedimento que possibilita a avaliação de linguagem enquanto atividade, enquanto ação sobre o outro, independente da oralidade (Hage, 1996). Na avaliação através de observação comportamental não é possível padronizar “o que é solicitado x o que é esperado”. Na verdade, quanto mais natural e contextualizada for a interação, mais confiáveis serão os dados obtidos. É importante ressaltar que apesar de ser a criança o objetivo da observação, o foco de análise na avaliação não deve limitar-se aos comportamentos da mesma, mas abranger a interação da qual emergiram. Assim, no que tange à linguagem, dentro de 2

Todo 3 . A forma como o avaliador age. 1975. Mas. participação em atividade dialógica. meios de comunicação. Harding.. habilidades práxicas articúlatórias e buco-faciais. 1978. quais seriam os critérios de análise numa observação comportamental? Que suporte teórico dariam sustentação aos mesmos? A observação comportametal pode deter-se em dois aspectos do desenvolvimento infantil. a atividade comunicativa e a atividade lúdica. o foco de análise abrange as trocas comunicativas entre a criança e o avaliador. funcionalidade. 1983). Bruner. e têm se mostrado bastante úteis ao se avaliar crianças com alterações de linguagem que apresentam nenhuma (ou restrita ) oralidade (Wetherby et al. afinal. ATIVIDADE COMUNICATIVA Uma criança que não está fazendo uso da linguagem oral. um universo se abre em termos de critérios de análise sobre a avaliação do comportamento comunicativo infantil. 1989. Intencionalidade Apesar da grande carga de subjetividade que traz o termo. A avaliação da atividade comunicativa pode envolver os seguintes critérios de análise: intencionalidade.3 uma dimensão mais ampla. Woodyatt e Ozanne. Esses critérios tem sustentação nos estudos sobre a comunicação pré-verbal (Halliday. é possível delimitar indícios que indiquem se um comportamento tem intenção comunicativa ou não. Ao se conceber a linguagem enquanto atividade. não significa que não esteja na linguagem. nível de compreensão e postura comunicativa dos pais. reage nas interações é importante para o entendimento das ações comunicativas da criança. 1992).

Eles sinalizam para alterações de linguagem como parte de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ou Déficits Intelectuais Severos. Crianças autistas. aponta para a porta e olha para alguém novamente. Funcionalidade A caracterização de diferenças funcionais no uso da comunicação também auxilia no diagnóstico de alterações de linguagem. (1988). Mas se ela. vocalizações e verbalizações. aí há indícios de comportamento intencional.4 comportamento . A criança pode dirigir-se 4 . normalmente associados a gestos de apontar. então. 1988). dirigem-se ao outro para obter algo do meio. em geral. instrumental. puxar o outro). não há indícios de intencionalidade no seu comportamento (por mais que se tenha certeza que ela quer sair !!). três grandes categorias funcionais podem ser observadas: Instrumental-regulatória: envolvem atos comunicativos com a função de obter algo do meio ambiente ou satisfazer uma necessidade física. Em geral esses comportamentos podem ser: contato ocular e/ou contato físico (cutucar. Existem diversas descrições sobre funções comunicativas que podem ser evidenciadas nos comportamentos comunicativos intencionais das crianças. iniciando a interação ou respondendo a ela. Quando uma criança dirige-se à porta e pára diante dela. dirige-se à porta. olha para alguém. demonstrando um nível de funcionalidade primitivo. Baseandose em Wetherby et al. O “dirigir-se ao outro” é fundamental para garantir a presença de intencionalidade na comunicação.. por exemplo. A ausência de comportamentos comunicativos intencionais são bastante significativos na clínica. pára diante dela. pode ser chamado de comunicativo intencional (Wetherby et al. dirigido ao outro. quando apresentam algum nível de intencionalidade. agarrar.

é a função "comentário". são demonstrados quando a criança faz alguma ação graciosa para o adulto (função "exibir-se"). o outro reage. ação ou pessoa. Grau de participação em atividade dialógica Muitas vezes.5 diretamente ao objeto desejado. quando solicita do adulto permissão para fazer algo (função "permissão") ou ainda quando cumprimenta o adulto (função "cumprimento"). mas ela não dá continuidade. mas eles se apresentam de forma isolada: a criança inicia a interação. inclui a função "protesto". que são foco de sua atenção (aponta. por exemplo. da conjugação do olhar para o objeto e para a pessoa. a criança apresenta comportamentos comunicativos intencionais. mostra um determinado evento do meio ambiente). mas demonstra aguardar que o outro lhe consiga o objeto requerido através. em geral. mas não se engaja numa atividade de troca que envolva vários turnos de ação. quando chama a atenção dele para que note sua presença (função "obtenção da atenção para si"). Esses comportamentos. além de incluir as funções comunicativas "solicitação de objeto" e "solicitação de ação". Também fazem parte desta categoria atos comunicativos intencionais com a função de obter informação sobre um objeto ou pessoa (função "informativa"). Essa categoria. ela reponde à interação. 5 . Ou ainda. quando a criança faz uso de ações e/ou vocalizações para solicitar o término de uma ação do outro não desejada. Atenção conjunta: envolvem atos comunicativos intencionais com a função de compartilhar o foco de atenção com o outro. Interação social: envolvem atos comunicativos com a função de obter a atenção do outro. ou seja. Esses atos são identificados quando a criança dirige a atenção do adulto para um objeto.

Meios de comunicação Quando a criança não faz uso de estruturas lingüísticas. Dessa forma. gestos representativos. mas. é saber o grau de engajamento numa atividade de troca e os motivos que levam a esse não engajamento. por não conseguir expressar seus desejos. idiossincrasias. muitas vezes. indicam melhor capacidade simbólica em relação ao uso exclusivo de gestos indicativos . normal da linguagem. A insistência da criança naqueles meios de comunicação merece investigação por parte do clínico. dificuldades de compreensão da linguagem oral (Hage. constantes frustrações nas ações comunicativas. associados entre si ou a algumas poucas palavras isoladas. o processo terapêutico deve se deter neste aspecto. antes de qualquer outro tipo de trabalho. pois. vão substituindo as crianças. vocalizações. ela pode se comunicar de diversas formas: gestos indicativos. 2000). Sabe-se que em torno de 18 meses. mesmo que isoladas e esporádicas. vocalizações não artic uladas. Gestos representativos. tão importante como saber se a criança apresenta comunicação intencional. quando presentes na comunicação infantil. ou ainda. com gestos. em relação ao uso de palavras contextuais (uso de palavras ligadas ao contexto imediato).6 Crianças sem oralidade com alterações específicas de linguagem apresentam um perfil comunicativo com intencionalidade e funcionalidade. vocalizações articuladas. não é incomum um engajamento restrito na atividade comunicativa. assim como o uso de palavras referenciais. desenvolvimento idiossincrasias por palavras propriamente ditas. Esse engajamento restrito pode ocorrer por vários motivos: baixo nível de atenção. mesmo que não apropriados para a faixa etária. 6 . na clínica.

Todavia. assim como a própria linguagem oral (Allen e Rapin. a linguagem oral não se constitui. Como foi salientado no item anterior a ausência de vocalizações articuladas é um dos indicadores de dispraxia verbal desenvolvimental. A práxicas articulatórias e buco-faciais é mais um constatação de dificuldades indicador do quadro citado anteriormente. por exemplo. seis de face e seis articulatórios. a fonologia e a sintaxe estão sensivelmente prejudicados (Hage e Guerreiro. gestos articulatórios e movimentos buco-faciais podem ser observados em crianças pequenas. seis de língua. Praxias articulatórias e buco-faciais Mesmo sem oralidade. que pode ser diagnosticado independente da oralidade. È um tipo de avaliação que exige atividade dirigida. Nestes casos. mesmo que realizada de forma lúdica. Quando existe oralidade. a partir dos 3 anos de idade. Assim. sendo atribuído 1 ponto para cada movimento (buco-facial e articulatório) executado corretamente e nenhum ponto (0) para aqueles que não foram executados: 7 . Neste quadro as vocalizações articuladas demoram a aparecer. Há protocolos disponíveis na literatura brasileira para avaliação desta natureza (ver. a identificação deste tipo de distúrbio é imprescindível para uma intervenção pr ecoce e direcionada às dificuldades da criança. quando demora-se muito a intervir. 2001). 1988). A constatação da ausência de vocalizações articuladas é um dos indicadores de quadro grave de alteração de linguagem em crianças: dispraxia verbal desenvolvimental. Rodrigues. Cita-se o de Hage (2000): solicita-se da criança a realização de seis movimentos de lábio.7 O padrão das vocalizações também é um aspecto importante a ser observado. é importante ressaltar que esse tipo avaliação não ocorre apenas através da observação. 1989).

8 PONTO DE ARTICULAÇÃO /|ppp/ /ttt/ /kkk/ /fff/ /lll/ /pataka/ PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6 MOVIMENTO DE LÁBIOS Jogar um beijo Assoprar Mostrar os dentes Morder o lábio inferior com os dentes superiores Morder o lábio superior com os dentes inferiores Movimentar para frente/para trás (o/i/o/i/o/i) PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6 MOVIMENTO DE LÍNGUA Protuir a língua sem apoio dos lábios Manter a língua na posição descrita acima por 4 segundos Elevar a língua em direção ao nariz Abaixar a língua em direção ao queixo Tocar os 4 cantos da boca Lamber os lábios PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6 MOVIMENTO DE FACE/BOCHECHA Franzir a testa Piscar os olhos alternativamente Fazer mímica de choro Encher as bochechas de ar Jogar o ar das bochechas de um lado para o outro Sugar as bochechas PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6 Os resultados são analisados. 4a6m a 5a5m e 5a6m a 6a6m. Valores iguais ou inferiores ao P10 da referida pesquisa foram considerados indicativos de dispraxia. A tabela abaixo registra os valores obtidos por Campos (2000): 8 PONTOS PONTOS PONTOS PONTOS . respeitando as diferentes faixas etárias. considerando os valores de referência obtidos por Campos (2000) numa pesquisa sobre o desempenho práxico de 120 crianças normais distribuídas em três faixas etárias distintas: 3a6m a 4a5m.

tanto lexical como gramatical. mediante a evocação dos objetos. 1974). as respostas podem ser: olhar. deduzir o significado. reconhecer a língua. locuções e orações representam. observar as relações existentes entre as palavras expressadas nas locuções. tocar. deve. Apesar de se ter muito bem definido o que é compreender. associado à capacidade de evocar os objetos. dar.. 1996). pegar. Ao se investigar a compreensão. mover-se em direção a. locuções ou frases (Huttenlocher. A maioria dos esforços tem-se concentrado em documentar o desenvolvimento da produção. em primeiro lugar. ações ou relações da experiência passada que representam aquelas palavras.9 Variável Faixa etária 3a6m a 4a5m 4 6m a 5a5m 5 6m ou mais a a LÁBIO 5 5 5 LÍNGUA 2 2 3 FACE 2 3 3 PRAXIAS ARTICULATÓRIAS 3 3 4 Nível de compreensão A compreensão envolve o reconhecimento de palavras. para compreender. em geral. O ouvinte. escolher entre duas imagens a 9 . a avaliação da compreensão da linguagem oral não é uma tarefa fácil. pois ainda são escassas as tentativas realizadas para descrever a compreensão das crianças ao longo do seu desenvolvimento (Acosta et al. Nas situações de conversação natural. deve-se estar atento aos seguintes aspectos: 1. locuções e orações. atos e relações que aquelas palavras. Em situações de linguagem dirigida: assinalar uma figura que represente uma frase ou uma palavra. Qual tipo de resposta da criança indica que ela compreendeu o que foi solicitado.

realizar ações. entende comentários ou solicitações quando são rotineiros e situacionais. As crianças pequenas apresentam um razoável nível de compreensão da linguagem oral. Nas tarefas de manipulação de objetos com base numa frase ouvida.10 que represente uma frase ou uma palavra. 2. Por esta série de variáveis é tão difícil avaliar a compreensão de alguém! O não entendimento de uma instrução verbal. exige-se reconstrução. em momentos diferentes. que a compreensão da linguagem oral também está ligada ao reconhecimento fonológico. afasta-se a possibilidade de afiançar-se apenas numa coincidência. cognitivos e socioculturais. seu entendimento vai ganhando níveis maiores de representação. 3. Obviamente. a compreensão de uma determinado significado. Todavia. a compreensão limita-se ao contexto imediato. realizar ações numa determinada ordem temporal. a identificação lexical e a capacidade para entender o propósito do interlocutor. Na condição de adulta e com 10 . Nas tarefas de assinalar ou apontar figura com base na palavra ouvida. Nas tarefas de apontar entre duas figuras a que representa a frase ouvida. Conforme a criança vai se desenvolvendo. Qual o tipo de exigência da tarefa solicitada. ou ainda. Qual a confiabilidade da resposta. antes mesmo de começarem a falar. Deve-se solicitar ao menos três vezes. ao domínio das regras morfossintáticas. de um comentário passa por uma série de processos perceptuais. desta forma. exige-se reconhecimento. pois. Dois critérios de análise podem ser considerados ao avaliar a compreensão: nível de representação e extensão dos enunciados. exige-se julgamento.

Dificuldades de compreensão da linguagem oral podem. Dessa forma. então. Postura comunicativa dos pais O processo de aquisição de linguagem está de um lado. longos e mesmo instruções ditas discursivas. Como já foi salientado.11 razoável nível de instrução. 1999). Crianças com alterações de linguagem podem ter a memória fonológica de curto prazo mais limitada em relação às crianças normais e isso as faz processar mais lentamente as informações lingüísticas que lhes chegam (Gathercole. não se justifica descartar a avaliação da capacidade de compreensão infantil. é importante estar atento ao entendimento das crianças à instruções que envolvam enunciados curtos. numa idade onde já esperaria um nível de compreensão mais independente do contexto. e de outro. Assim. mais especificamente com a memória fonológica de curto prazo. é importante observar se a compreensão das crianças está ainda fortemente ligada ao contexto imediato. às vezes. compreensão!!! Mesmo com todas essas considerações. a qualidade das trocas 11 as minhas dificuldades de . Um outro aspecto a se considerar na compreensão da linguagem oral é a extensão dos enunciados. estar relacionadas com a dificuldade em processar enunciados longos e emitidos com rapidez. como é o caso da compreensão de estórias e regras de um jogo. condicionado à constituição anátomo-fisiológica do sistema nervoso. a compreensão da linguagem oral também está relacionada com as habilidades perceptivas auditivas. me espanta.

Na entrevista com os pais ou até mesmo na observação da interação entre eles e a criança. Os pais conseguem compreender os esforços das crianças em se fazer entendidas? Ou. Como estão as habilidades dos pais para troca de turnos numa conversação? Os pais sabem aguardar os turnos das crianças. pode-se considerar: Domínio do tópico de conversação. a postura comunicativa dos cuidadores (à princípio. ao contrário. os pais) tem um papel importante na aquisição da linguagem oral. compreendem demais. com reformulações auxiliam no processo de aquisição da linguagem? e expansões. ao ponto da criança fazer uso de meios comunicativos. é importante lembrar que uma possível inadequação da atuação familiar pode ser o resultado de uma interação na qual as dificuldades da própria criança contribuem para uma forma de relação pouco 12 . Quem domina o tópico de conversação? “Está tudo dominado” pelo adulto? É sempre ele que inicia os temas de conversação. mesmo que por meios comunicativos não-verbais? Habilidades conversacionais. Assim. que tanto Nível de interpretação da comunicação da criança. mesmo que os mesmos estejam sendo preenchidos por vocalizações? Eles ampliam as possibilidades de resposta das crianças. o mínimo possível? Apesar destes aspectos serem relevantes para entender como anda a postura comunicativa dos pais em relação à criança.12 que ocorrem entre a criança e o seu meio social. usando um grande número de imperativos e perguntas? Se está dando a chance da criança fazer algum comentário ou informar algo.

faz parte do conhecimento de mundo sobre as pessoas. não é só os adultos que tem responsabilidade. objetos . inerente ao ser humano. não é a ela que cabe o papel de modificar as interações. à princípio. pessoas. e sim ao adulto. não é incomum as crianças também apresentarem atraso na 13 medida que permite evocar ações. Quando a linguagem oral não aparece. os eventos do meio. Contudo. mas é também uma atividade representativa. as primeiras manifestações da capacidade simbólica. não está contribuindo para uma relação de reciprocidade. O aparecimento da linguagem faz parte de uma série de transformações no comportamento da criança. pela experiência com o outro e está intimamente ligado à outras habilidades semióticas e cognitivas (Chapman. 1999). É um processo influenciado pela motivação. A linguagem é uma atividade comunicativa. marcadas pelo aparecimento de condutas simbólicas e de transformações correlatas na forma de compreender e interagir com o mundo (Zorzi. os sentimentos. 1993). Quando a causa do atraso do aparecimento da oralidade tem origem interacional. provavelmente. mas a criança também. pois ela. as ações.13 estimuladora. 1996). ATIVIDADE LÚDICA A aquisição de linguagem é um processo contextualizado. apesar da criança ter sua parcela de responsabilidade nas interações pouco eficazes. os pais podem se sentir pouco estimulados a estimular a criança (Zorzi. com função social. tem mais discernimento e maturidade para buscar relações mais eficazes. ocorrem através da linguagem oral e do brincar simbólico. Na criança. Em razão das poucas respostas que a criança dá. que. na ausentes.

È importante verificar também quais as ações que predominam na atividade infantil: se as sensórios-motoras ou as simbólicas. sempre. se a criança dá funcionalidade aos brinquedos. 14 . se a exploração já atingiu um nível de maior atenção sobre os objetos. 1993). Isto pode ser observado quando a criança experimenta os brinquedos das mais variadas formas (Zorzi. Dessa forma. se coordena seqüências de ações. se imita ações que ocorrem no seu dia-dia. APLICAÇÃO DE ESCALAS DE DESENVOLVIMENTO As escalas de desenvolvimento refletem os principais ganhos ao longo do desenvolvimento e tem o objetivo de determinar o nível evolutivo específico da criança. Aliás. independente de ter uma criança diante de si com oralidade. Um outro critério de análise é a forma de manipulação sobre os brinquedos: se ela é rápida e desinteressada. ou seja. a avaliação fonoaudiológica deve. esse tipo de avaliação auxilia consideravelmente no diagnóstico diferencial de crianças com Atraso no Desenvolvimento da Linguagem daquelas com Atraso de Linguagem como parte de um déficit mais global do desenvolvimento.14 atividade simbólica sobre o brinquedo. ou ainda. incluir a atividade lúdica. considerando a intrínseca relação entre a capacidade de representar o mundo através da fala e do faz de conta. Mas quais seriam os critérios de análise da atividade lúdica? Quando a criança manipula os objetos é possível observar o tipo e freqüência da ação sobre o brinquedo: se as ações estão restritas a uma manipulação sensório-motora ou se o brincar já atingiu algum nível simbólico.

As escalas são freqüentemente utilizadas na avaliação de crianças com menos de três anos com o intuito de detectar. motricidade fina e adaptação. (Frankenburg e Dodds. Todavia.15 O nível de evolução da criança é obtido através de dados relatados sobre o desenvolvimento da criança (normalmente os pais) que. Os dados também podem ser obtidos a partir da observação direta sobre o comportamento da criança quando solicitada a realizar determinadas tarefas que reflitam as condutas específicas que se mostram na escala. revisada. (Bayley. comportamento pessoal social - (reações pessoais à cultura social). As áreas avaliadas são: comportamento adaptativo (ajustes viso-motores para solução de problemas). alterações no desenvolvimento da linguagem. Uma dessas escalas. há escalas que podem ser aplicadas em crianças com mais de 3 anos. comportamento motor grosseiro (postura. posteriormente.Early Language Milestone Scale. 1993). É composto de quatro grandes áreas: conduta social. equilíbrio. precocemente. incluindo alterações do desenvolvimento da linguagem. Uma escala semelhante é a de Gesell e Amatruda (1989). é o DDST Denver Developmental Screening Test. abrange também a faixa etária de 0 a 6 anos e pode ser aplicada pelos diversos profissionais da área da saúde. bastante utilizada para detecção precoce de transtornos do desenvolvimento. BSID-II. linguagem e motricidade grossa. incluindo o fonoaudiólogo. Podem-se citar algumas delas: ELM . 1967).Bayley Scale Infant Development. Abrange a faixa etária de 0 a 6 anos de idade. 15 . É de fácil aplicação e pode ser usado por profissionais da área da saúde e/ou da educação. Coplan (1982). são comparados com uma escala. principalmente quando se tem dúvidas sobre a evolução desse desenvolvimento. Baseia -se na observação direta do que a criança pode fazer e no relato dos pais.

dessa forma. É importante lembrar que o fonoaudiólogo lida com uma das funções mentais superiores mais complexas da natureza humana.16 marcha). quando bem aplicados e bem interpretados. de difícil quantificação. as escalas foram aplicadas num número grande de crianças e. como as escalas podem ser aplicadas por diferentes profissionais da área da saúde. comportamento motor delicado (preensão e manipulação dos objetos) e comportamento de linguagem. 16 . A linguagem tem um natureza altamente qualitativa. E isso é muito bom. contribuem para o entendimento das alterações do desenvolvimento infantil. fornecem parâmetros de normalidade bastante confiáveis e objetivos. onde é difícil estabelecer uma metodologia de avaliação que possa ser utilizada com crianças de diferentes níveis sociais e de uma ampla faixa etária. Mas quais seriam as vantagens do fonoaudiólogo incluir nos seus procedimentos de avaliação a aplicação de escalas de desenvolvimento? Algumas. um pouco mais objetivos e que não se restrinjam só a linguagem. pois fornece subsídios para diagnóstico diferencial e dirige melhor as possíveis condutas terapêuticas. Assim. incluindo o desenvolvimento da linguagem. este fato dá ao fonoaudiólogo uma certa autonomia para o diagnóstico das alterações de linguagem em crianças. pois a escala contribui para evidenciar se o atraso de linguagem é específico ou faz parte de alterações mais globais do desenvolvimento. bem interessantes. Segundo. Primeiro. instrumentos.

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