Matematicamente, ha sido posible correlacionar estas 6.

Interseccion de la linea medioaxilal con la hori-

derivaciones unipolares de miembros alas cIasicas deri-
vaciones standard bipolares. Es asi como:
derivacion I se asemej a a aVL, 0 a la imagen en
espejo de aVR;
derivacion II se asemeja a aVF, 0 a la inversa de
aVR;
derivacion III se asemeja a aVF, 0 a la imagen en
espejo de aVL.
A la inversa:
aVR = Imagen en espejode I + II
2 Las derivaciones toracicas senaladas se designan con
I-III
aVL = 2 explorador (VI, V2, V3, V4R, etc.) y enfrentan diversas
aVF= II ~ III .
Las derivaciones tonicicas se obtienen aplicando el
electrodo explorador sobre la piel de la region precordial
o incluso en otros lugares mas alej ados del torax. En
eIlas las conexiones al galvanometro del electrocardio-
grafo se hacen de manera similar al de las derivaciones
unipolares de miembros, es decir que toda positividad
relativa del electrodo explorador provoca una desvia-
cion hacia arriba en el electrocardiograma.
El numero de derivaciones toracicas que podria obte-
nerse es enorme. Por eIlo se han establecido ciertas
norm as que uniforman los procedimientos, determinan-
dose asi una serie de puntos, de los cuales los seis
primeros a mencionarse se consideran de rutina (fig.
16/7, A).
1. En margen derecha del estern on, a nivel del cuar-
to espacio intercostal.
2. Margen izquierda del estern on, en cuarto espacio
intercostal.
3. Punto sobre una linea recta que une el punto 2
con el punto 4, y equidistante de ambos.
4. Interseccion del 59 espacio intercostal con la linea
medioclavicular, zona habitual del latido ape-
xiano.
5. Punto de interseccion de la linea axilar anterior
con la horizontal que pasa por el punta 4.
zontal del punto 4.
7. Interseccion de la linea axilar posterior izquierda
y la horizontal del punta 4.
8. Interseccion de la linea medioescapular con la
horizontal del punto 4.
3R. Punto simetrico a la derecha del pun to 3.
4R. Interseccion del quinto espacio intercostal derecho
con la linea medioclavicular derecha, simetrico
al punto 4.
E. Base del apendice xifoides.
la "V" seguida del punto de localizacion del electrodo
zonas de los ventriculos y el tabique (fig. 16/7, B).
T ambien pueden obtenerse derivaciones esofagicas
mediante un electrodo especial de forma cilindrica, de
3 X 4 mm, conectado a un cable aislado provisto de
marcas externas, que permiten determinar la profundi-
dad a que ha sido introducido dentro del esofago. En
el aduIto, este electrodo explorador se encuentra cerca
del corazon a niveles de 30 a 55 cm de su marca exter-
na. Se utiliza como electrodo indiferente al terminal
central de Wilson. Las derivaciones esofagicas se de-
signan con la letra V seguida de E, y de la distancia
en centimetros del electrodo alas marcas externas (VE
23, VE 58, etc.).
La electrocardiografia con derivaciones esofagicas fue
registrada con exito por primera vez por Cremer (1906)'
y estudiada luego por una serie de autores." Dichas
derivaciones permiten investigar con mayor detaIle la
porcion auricular del electrocardiograma.
En casos especiales, pueden registrarse tambien deri-
vaciones intracavitarias mediantesondas provistas de
un pequeno electro do, que son introducidas por via
arterial 0 venosa dentro de las cavidades cardiacas.'·"
Origen del electrocardiograma. Para in-
terpretar la genesis de un electrocardiogram a
resulta necesario referirse primero a la teo.,ia
del dipolo.

Inicialmente Inicialmente
positivo negativo
I
I

FIG. 16/7. Derivaciones precordiales. A, puntos del torax donde se aplica el electrodo explo-
rador; B, zonas de los ventriculos cuya actividad electrica es captada en cad a uno de esos puntos,
y configuracion normal promedio del electrocardiogrania en reladon con una secuencia normal
de. activaci6n. (Tornado de Lipman y Massie."")
 , Dos puntos muy cercanos entre sf y con car-
gas iguales pero de signo opuesto (+ y -),
en un medio aislador constituyen un dipolo
(fig. 16/8). En las cercanfas de la carga po-
sitiva el potencial es francamente positivo,
en la vecindad de la carga negativa el po-
tencial es francamente negativo, mientras que
en el punto equidistante de las dos cargas el
potencial es de cero.
Entre ambos polos circulan las corrientes
electricas, yendo del polo positivo al negativo
en un trayecto curvilfneo, representado en un
plano pOI' las lIamadas lfneas de flujo, aun-
que en el espacio correspond an en realidad a
superficies, es decir, verdaderos "tubos de flu-
jo".1 Como la cantidad de corriente que circu-
la entre los dos polos es mayor en la cercanfa
de estos y menor en sitios alejados, resulta
que los "tubos de flujo" son mas estrechos y
mas numerosos en las proximidades del di-
polo que en las porciones alej adas de el. POI'
otra parte, la direccion de la corriente del polo
positivo hacia el negativo hace que el primero
se convierta en Fuente de corriente, mientras
que la absorcion de ella en las cercanfas del
polo negativo produce allf la fuga de la co-
rriente.
Las fuerzas electromotrices generadas du-
rante la actividad cardfaca se resuelven cada
instante en un dipolo, cuyo campo electrico
no difiere mucho del representado en la figura
16/8, Las dif~rencias principales se deberian
a una distri~ucion no tan regular de las lineas
isopotenciales, como consecuencia de las de-
sigualdades en la conductividad electric a de
los distintos tejidos que rodean al corazon,
determinadas ademas pOI' los limites del me-
dio conductor (superficie del cuerpo).
AI unir dos puntos del campo elect rico me-
diante un cable conductor de resistencia mu-
cho menor a la del medio en cuyo seno est<!
el dipolo, dicho conductor sera 0 no recorrido
pOI' una corriente segun los potenciales de los
puntos en que sus extremos se apoyen. Si en
cualquier punto de dicho conductor existe al-
aun dispositivo que permit a registrar eI pasaje
de una corriente (galvanometro), se dispon-
dra entonces de un sistema adecuado para la
exploracion del campo electrico. Si este gal-
,'anometro puede registrar las fluctuaciones,
o trazados obtenidos de las corrientes asf de-
.' yadas permitiran un analisis aun mas dete-
ido de dicho campo. Aplicando este sistema
; . orador con diferentes orientaciones y en
-';-'Lin os lugares, se tendra una i.dea muy clara'
- - earn po electrico estud iado.
Debe destacarse que el paso de la cornen-
te, para una separacion dadaentre los eleetro-
dos, sera maximo cuando ellos esten colocados
sobre el eje SS (fig. 16/8) del dipolo, ya que
se tendran sobre dicha linea las diferencias
maxim as de potencial, que sera nulo si se co-
locan sobre el eje II, perpendicular al anterior
y pasando pOl' el centro del dipolo. La coloca-
cion sobre llneas paralelas al eje del dipolo
indicara siempre el pasaje de una corriente
que, para una separacion dada, sera tanto ma-
yor cuanto mas cerca del eje mismo se en-
cuentre dicha linea, lIegando a un maximo
cuando los extremos del conductor asienten
directamente sobre los polos (negatividad y
positividad maxim as ). POI' el contrario, cuan-
d-o la colocacion de los ext rem os del conductor
se haga sobre lineas perpendiculares al eje del
dipolo en puntos equidistantes de el, no habra
en ningun caso pasaje de corriente, pOI' cuan-
to los puntos unidos tend ran siempre poten-
cial de igual valor.
EI campo electrico creado pOI' las variacio-
nes electric as inherentes a la actividad cardfa-
ca no es estacionario. En definitiva, e!0dipolo
que se constituye varia constantemente pOI'
la magnitud de los potenciales generados y pOI'
la orientacion de su eje en el espacio, produ-
ciendose incIuso inversiones completas de las
ondas.
Puede interpretarse la morfologfa del elec-
trocardiograma si se considera 10 .que ocurre
con un fragmento muscular sumergido en un
medio conductor, en el que se exploran dis-
tintos puntos mediante derivaciones unipolares
dlrectas como las descritas anteriormente. En
este caso, el electrodo explorador estara en
contacto con dicho fragmento, mientras que
el electro do indiferente queda sumergido en el
medio conductor a distancia del musculo. De
tal manera, si se excita el musculo en el punto
A (fig. 16/9) mientras se explora el punto B
mediante un electrodo explorador para una de-
rivacion unipolar, se obtendra un grafico con
positividad desde el principio hast a el fin de
la activacion, momenta en que el dipolo (con
positividad hacia adelante) se extingue y el
potencial regresa a su nivel primitivo. Como
la recuperacion sigue la misma direccion que
la onda de activacion, 0 sea de A a B, su di-
polo originara en el punto B una negatividad
que sera mas prolongada, menos brusca y me-
nos intensa que la positividad determinada por
la activacion.
Si en cambio el electro do explorador se ubi-
ca en el punto A (fig. 16/9), el dipolo de
activacion se aleja de el durante su recorrido,
originando una negatividad hasta la desapari-
cion del dipolo. Durante la recuperacion, co-
mo el electrodo explorador esta orientado ha-
cia el polo positivo del dipolo correspondiente,
se inscribe una onda positiva lenta.
DD
0G ~0
.~ 80/\
~ V
~~II
~!VXl~
l~~_~l.~I~
FIG. 16/9. - Efecto de la actividad
Se puede establecer, de 10 que se ha dicho
hasta ahora, que un dipala de activaci6n de-
teTmina una pasitividad en el punta al que
se aceTca y una negatividad en aquel del cual
se aleja. A la inversa, el dip ala de Tecuperaci6n
vuelve negativa al punta at que se acerca y
pasitiva at punta del cuat se aleja.
Por ultimo, si el electrodo explorador se co-
loca en la parte media de la fibra muscular (c),
se observa durante la activacion que el dipolo
se acerca primero y se aleja despues de el, re-
gistrando un complejo diHsico con un primer
componente positivo y un segundo negativo.
A la inversa, al producirse la recuperacion se
origina una onda lent a diHsica, prime:o ne-
gativa y luego positiva. En el complejo ini-
cial rapido, correspondiente al perfodo de acti-
vidad 0 despolarizacion, la cafda brusca del
potencial entre la mayor positividad y la ma-
yor negatividad corresponde al momenta pre-
ciso en que el dipolo de activacion pasa bajo
el electrodo explorador. Esta cafda de poten-
cial se ha denominado "deflexion intrfnseca",
para distinguirla de las "deflexiones extrfnse-
cas" debidas a la activacion de porciones mus-
culares alejadas del electrodo explorador. EI
tiempo que trascurre entre el comienzo del
D E,todod. "po'o
!:~1EI
J Comienzo de 10
despolorizoci6n
I;:;:;:;:;:;:;:;:;:;:;:;:;:;~:l
~ \.
Despolorizoci6n
completodo
~,',jfo ~ Comienzo de 10
repolorizoc;i6n
I ..IAV I R.polm;,"<;o"
comp!etodo
T
y recuperaci6n de una fibra muscular cardiaca sobre una
derivaci6n unipolar.
complejo rapido y el de la deflexion intrin- una duracion no mayor de 0.10 s y de una am-
seca se denomina tiempo de activaci6n mus- plitud de hasta unos 2 mm (0.2 milivoltios);
cular, e indica el lapso que trascurre entre el corresponde a la propagacion del estfmulo por
comienzo de la activacion muscular y el ins- las auriculas y permite, segun su forma, di-
tante en que se activa la parte situada por de- reccion, etc., deducir alteraciones funcionales
bajo del electrodo explorador. de estas cavidades.
Se vera ahora 10 que ocurre cuando la ex- A continuacion sigue un trazo recto deno-
ploracion se hace utilizando dos electrodos, co- minado intervalo P-R 0 P-Q (segun vaya se-
locados ambos sobre la fibra muscular, y obte- guido de la onda negativa Q 0 de la onda po-
niendose por tanto una derivacion bipolar (fig. sitiva R) que representa, medido desde la
16/10). Al activarse la celula en el punto A iniciacion de la P hasta la iniciacion de la
se obtiene una curva que se extiende en los onda siguiente, eI tiempo que tarda el estf-
dos sentidos, primero hacia arriba y luego mulo en propagarse desde el nodulo sinoau-
hacia abajo (diHsica). Su primer componente ricular de Keith y Flack hasta el nodulo au-
es rapido, mientras que el segundo es lento. riculoventricular de Aschoff-Tawara. La
En el caso de las celulas 0 musculos aislados duracion de este intervalo en el adulto normal
las superficies circunscritas por ambos comple- es de 0.13 a 0.18 s, y sus alteraciones en mas
jos son iguales pero de sentido opuesto. Ello o en menos se vinculan a' anomalfas en la con-
se debe a que, de no mediar influencias que duccion del estfmulo de auricula a ventrlculo.
alteren el metabolismo local de las celulas, la La onda Q, primera onda negativa del elec-
activacion del punto A produce una onda mo- trocardiograma normal, representa la inicia-
noHsica igual a la del punto B, solo que esta
ultima se encuentra retrasada con respecto a
la primera. La Curva final obtenida puede con-
iderarse como la sum a algebraica de las va-
riaciones de potencial que registra cada elec-
-rodo, 0 sea la de dos curvas monoHsicas des-
plazadas un cierto intervalo en relacion con
;oj tiempo trascurrido para que la onda de
3crivacion se traslade del electrodo A al elec·
":-odo B.4
En el corazon humano normal, tanto el com-
.lejo rapido como el complejo lento tienen
=.: mismo sentido positivo a nivel del ventrlcu- ~~A B_
izquierdo. Ello permite deducir que las on-
':r monofasicas de la masa ventricular en
':. hombre no son iguales en todas partes, si-
que existe una heterogeneidad. Sobre esto
-~ ,olvera mas adelante. .......•
::.:..electrocardiograma normal
.••
••
~1 electrocardiograma normal presenta ha-
_~Imente por cad a ciclo cardfaco tres on-
.••
•
,
-"0"' ositivas, es decir, hacia arriba de la lfnea
a e (0 de reposo. electrico), y dos ondas
--~::jvas, hacia abajo de dicha Ifnea y en
. ~uiera de las tres derivaciones (I, II, III)
:: res de miembros (figs. 16/11 y 16/12).
=::=' 11 fuera propuesto por Einthoven a
-_ios de siglo, dichas ondas se designan
=~as que no tienen relacion alguna con Q RS
'::~-6menos que las producen, con excep- +
=-=la primera (onda P, letra inicial de pre-
FIG, 16/10. - Efecto de la activacion y recupera-
cion de una fibra muscular cardiaca sabre una
tia P es habitualmente baja y redon- derivacion bipolar. Explicaci6n en el texto. (TomBnn
'bujandose como un trazo ancho de de Cabrera")