mH) BR RHSEGURANGA DE VOO PREVENGAO DE ACIDENTES VINHO OU AGUA ‘Um dia, em uma pequena cidade, foi preparada uma comemoragao e, para assegurar 0 adequado abastecimento de bebida, construiu-se um grande barril no qual cada cidadao concordou em colocar uma garrafa de seu melhor vinho. “Se eu encher minha garrafa com 4gua, pensou um deles, a mistura sera 120 Insignificante que ninguém notara.” Quando as festividades comecaram, ¢ 0 bari foi aberto, 0 contetido era nada mais do que qua. Todos na cidade haviam raciocinado da mesma forma,: * a minha pequena parte nao fara falta.” ‘Certamente, trata-se apenas de uma fabula, porém vamos comparé-ta com a Seguranca de Véo. Espera-se que cada um contribua com a Prevengao de Acidentes. Todos realmente sabem como e porque fazer 0 trabalho com seguranca. Todos estao Gentes das terrivele consegdéncias que podem resultar de um acidente, mas, mesmo ‘assim, parece existir muita gente que tem a mesma idéia dos cidaddos da pequena Gidade da fabula do baril - "meu pouquinho nao fara falta’. Como 0 contetido do barril de Vinho, cada programa de seguranga de vo depende da contribuicao dada por cada um dos interessados. ‘Trocando a palavra “barril" por “tarefa’, veremos facilmente que cada um deixando de contribuir com sua pequena parte, comprometerd sobremaneira a eficiéncia da tarefa Seguranga de V6o. Infelizmente existe ainda muita gente, nos mais diversos niveis, “enchendo suas garratas com agua ‘Acidentes originam-se de complacéncia, incompeténcia, falta de interesse, auséncia de espfrito de corpo e negligéncia em geral. MORAL: mostre-me uma equipe onde ninguém contribui com sua pequena parcela para a Seguranga de Véo e eu Ihe mostrarei uma equipe com um bando de embriagados com vinho. Ponse nieso.SEGURANGA DE VOO Prevencio; Propésito primério de um Programa de Seguranga, permitindo & continuidade das operagées € a reducao dos custos. ldéia: Existe uma curiosa definigo do homem que diz que “9 homem & um bipede implume c semovente". As caracteristicas de um ser bipede e implume indicam, um tanto obviamente, que ele foi projetado para perambular pelas dimensoes planas deste planeta. Eo homem sempre teve consciéncia disto. ‘Assim, tendo aicangado o seu milenar sonho de conquistar oS ares imaginou, paralelamente, regras de seguranga capazes de garantir uma razoavel margem de ‘sucesso nas suas ousadas tentativas ‘de dominar a terceira dimensao. ‘0 primeiro registro da atividade de prevencéio vem da mitologia. Coe a enda que Dédalo, pouco antes da célebre fuga que empreendeu, juntamente com seu filho icaro, da ilha de Greta, aconselhon-o a nao se aproximar ‘demasiadamente do sol, pois poderia ter a cera de suas asas derretida. Beta fol a tipica recomendacao para “Prevencao de Acidentes Aeronduticos~ Exatamente como diversos pilotos que ndo acreditam nessas recomendagées, Icaro pagou com a vida a sua descrenga. 4° acidente no Brasil: Baldo (Ten JUVENTINO) 20 MAI 1908. Causa: falha na valvula de ‘ar quente (corrosao). Nada mais foi considerado. Década de 20 (ctiagdo da Aeronautica Militar): Atividade voltada mais para a investigagao {que prevengao. Apurar responsaveis. Eram realizados inquéritos (culpa). 41941; Criagéio do Ministério da Aerondutica. Procedimentos reformulados e unificados (inquérito Técnico Sumario). Fim do Inquérito Policial Militar (IPM). 05 ABR 48: Criado 0 Servico de Investigagao (padronizagéo dos procedimentos) 4951: Nasce a sigla SIPAER (Servigo de Investigagao @ Prevencdo de Acidentes ‘Reronduticos), primeiro drg’o essencialmente direcionado para a tarefa de investigar & prevenir acidentes no Brasil. Criado 0 1° PPAA. 4965: A estrutura SIPAER é alterada e a sigla passa a significar a atividade de Investigagao e Prevencio de Acidentes Aeronauticos, com novo reguiamento. ‘Substituicao definitiva da palavra INQUERITO. ‘A flosofia baseava-se no pressuposto de que a simples obediéncia as leis e as regras estabelecidas fossem suficiente para manter as organizagées livres de acidentes. ‘A’ politica. chegava a ser confundida com a metodologia juridica_(apurar responsablidades). Identificava-se uma tinica causa para os acidentes em geral @ @ preveneao era realizada em cima da aplicagao de sangbes disciplinares aos “causadores do acidente”. 41968: Realizados 0 1° Simposio Brasileiro de Prevengao de Acidentes Aeronduticos © 1° Estagio Preliminar de investigacao (atual CSV).9: Realizado 1° Simpésio Sul-Americano de Prevencao de Acidentes Aeronauticos 1971: Criado 0 CENIPA (6rgao central do SIPAER). 4972: Criado Manual do SIPAER (atual NSMA 3-1 a 3-11), legislago basica de Seguranca de véo no Brasil. NSMA 3-1 > Conceituagao de vocabulos, expressées e siglas de uso no SIPAER. NSMA 3-2 > Estrutura e atribuigdes do SIPAER NSMA 3-3 + Prevengao de acidentes ¢ incidentes acronéuticos. NSMA 3-4 — Plano de emergéncia aeronautica em aerédromo. NSMA 3-5 > Comunicagao de acidentes e incidentes aeronduticos. NSMA 3-6 > Investigacao de acidentes e incidentes aeronauticos. NSMA 3-7» Responsabilidade dos operadores de aeronaves em caso de acidente e de incidentes aeronduticos. NSMA 3-8 —» Danos causados a terceiros decorrentes de acidente e incidente com aeronave militar do Comando da Aeranauitica NSMA 3-9 -» Recomendagées de seguranca emitidas pelo SIPAER, NSMA 3-10 -> Formagao e atualizaco técnico-profissional do pessoal SIPAER. NSMA 3-11 — Formularios em uso pelo SIPAER. 4976: A Chefia do SIPAER passou para o Chefe do Estado-Maior da Aeronautica, a quem 0 CENIPA ficou subordinado, 1982: Criado 0 Comité Nacional de Prevencao de Acidentes Aeronauticos (CNPAA), Cuja Finalidade é reunir, sob coordenacao do CENIPA, representantes dos diversos segmentos da sociedade interessados, direta ou indiretamente, no aprimoramento da seguranga de yoo no pais.FILOSOFIA E FUNDAMENTOS DA PREVENCAO DE ACIDENTES, A filosofia do SIPAER 6 sustentada por oito principios basicos, imutaveis em sua esséncia. 4 - TODO ACIDENTE PODE SER EVITADO Un aviderite ny avontece por fatalidade, mas ¢ decorrente de acontecimentos que se relacionam aos aspectos dos fatores humano, operacional e material Uma vez identificados e analisados os fatores contribuintes, verifica-se que, para cada um, hd a possibilidade da execu¢ao de medidas corretivas que pode elimina-lo, mesmo para aqueles sobre 0s quais 0 homem nao tem controle, através de agdes de protegao. © objetivo da prevencao de acidentes é atingir o indice zero de acidentes. 2 — TODO ACIDENTE RESULTA DE UMA SEQUENCIA DE EVENTOS E NUNCA DE UMA CAUSA O acidente é sempre 0 resultado da combinagao, em seqiiéncia, de varios riscos que se unem em um Unico processo, atuando como fatores contribuintes que, se considerados de forma isolada, podem parecer de pouca importancla mas, a0 se unirem geram um momento em que as conseqiéncias se tornam inevitaveis, ou seja, 0 acidente toma-se irreversivel. O acidente nao é 0 resultado da manifestacao de um Unico risco ou de uma situacdo perigosa E como 0 jogo em que as peas de dominé sdo dispostas em fila e apenas uma delas é derrubada, levando as demais a cafrem por reacéo da primeira. Na realidade, cada uma dessas pecas pode ser considerada como um fator contribuinte que somente gera seu efeito se provocado por um anterior e, em cadeia, provocard 0 efeito de outro fator contribuinte. © trabalho de prevengdo de acidentes consiste em remover uma ou mais dessas pecas interrompendo, assim, a seqléncia de formacao do préprio acidente, desde que agindo antes desse ponto de irreversibilidade. 3—TODO ACIDENTE TEM UM PRECEDENTE Nenhum acidente é original uma vez que, ao compararmos uma ocorréncia recente com outra ja ocorrida ha varios anos sempre poderé ser estabelecida alguma relago através da semelhanca de fatores contribuintes, ou seja, no processo de formago da seqiiéncia de eventos.4— PREVENGAO DE ACIDENTES REQUER MOBILIZACAO GERAL A prevengao de acidentes nao produz efeitos desejados se nao sob a forma de mobilizagao geral pois, para que sejam alcancados os seus objetivos, & necessario que todos em uma empresa, sem distin¢do, conhegam, tenham consciéncia da importancia e necessidade e queiram participar de um esforgo global. "A preocupa¢ao com a seguranga deve ser parte de qualquer atividade uma vez que riscos s80 gerados a cada momento, em diversos niveis @ areas de ago. Isso toma cada um responsdvel por uma parcela da seguranga da atividade aérea como um tora, sem, que haja distingao de grau de valor. 5 — PREVENGAO DE ACIDENTES NAO RESTRINGE © VOO, AO CONTRARIO, ESTIMULA 0 SEU DESENVOLVIMENTO COM SEGURANGA, Para aqueles que nao conhecem, ou nao tem consciéncia dos riscos envolvidos na atividade e do valor do trabalho de prevengao de acidentes, 0 estabelevimento de mediadas preventivas pode parecer uma acao restritiva ao desenvolvimento do véo. Isso nao é verdadeiro uma vez que a prevencao de acidentes pretende, pela obtencao de altos niveis de seguranga, estimular 0 desenvolvimento da atividade aérea, porém, fazendo-se o que deve ser feito da maneira como foi definido que deveria ser feito, eliminando-se, assim, agdes sem base técnica ou operacional. A preservacao dos recursos matérias € humanos, resuitante de uma eficaz agao de preveng4o de acidentes proporciona, sem duvida, a melhor utilizagao que, por sua vez, aumenta as condig6es de sua propria preservacao. 6 — OS DIRETORES SAO OS PRINCIPAIS RESPONSAVEIS PELAS MEDIDAS DE SEGURANCA Todos somos responsaveis pela prevencdo de acidentes porém, é inerente A sua alta administrago a responsabilidade da preservacdo dos recursos técnicos € operacionais da empresa, uma vez que o poder decisério emana de quem tem a capacidade de prover os recursos necessarios para o desenvolvimento da atividade. Dessa forma, presume-se que nenhuma ago ou programa de prevengao de acidentes lograra éxito se no for suportado pela agao administrative da tomada de deciséo em prol da seguranga. Por isso, as atividades de prevencdo de acidentes proporcionam uma maior eficiéncia a agao de cada setor e & empresa de modo geral 7 — EM PREVENGAO DE ACIDENTES NAO HA SEGREDO E NEM BANDEIRA ‘As experiéncias e os ensinamentos obtidos através do desenvolvimento da prevengao de acidentes em qualquer parte do mundo estdo disponiveis para quem deles necessitar uma vez que qualquer risco gerado na aviacao tem caracteristicas globais ¢ suas consequéncias também podem se manifestar de forma global. Dessa forma, as experiéncias somadas podem ser aproveitadas de acordo com a realidade de cada operador, bastando para issu que a propria experiéneia soja considerada na sua aplicagao.A troca de informagées visa 0 bem comum e, por isso, néo devem ser criados obstaculos ao seu desenvolvimento. E precioso considerar que © erro de ume sempre ensinamento para muitos. 8 - ACUSAGOES E PUNIGOES AGEM DIFERENTEMENTE CONTRA OS INTERESSES DA PREVENCAO DE ACIDENTES A investigagao técnica de seguranga de véo é conduzida, conforme a OAC! define em seu anexo 13, como uma agao cujo propésito deve set, exclusivamente, a prevengdo de acidentes, nao havendo, portanto, o propésito do estabelecimento de culpa Por outro lado, © propésito das acdes policiais e juridicas € geralmente esse estabelecimento, estando implicita a questéo da responsabilidade que € uma obrigagao daqueles que protegem a scciedade. Entretanto, essa aco nao deve ser confundida e, portanto, deve ser conduzida de forma independente das acdes especificas de seguranca de véo. ‘A punigao disciplinar par causa de um erro pode ser injusta e. portanto. perigosa, por deixar de considerar o PORQUE desse erro que, na realidade, vem definir a verdadeira responsabilidade envolvida. Também, 0 piloto é 0 elemento localizado no final da cadeia de acontecimentos que, muitas vezes, recebe e deve suportar 0 peso do erro cometido por outros em época e local anteriores a ele. Por isso, agSes punitivas somente devem ser adotadas se houver indicagdo clara de culpaFUNDAMENTOS DA PREVENCAO DE ACIDENTES Como toda ciéncia, fundamenta-se em coneeitos e técnicas que evoluem com a propria inovagdi tecnolégica Deve ser administrada por. pessoal especializado nas técnicas que Ihe séo afetas de modo a poder aplicé-las convenientemente. Nao pode relaxar. Sempre motivar, educar, treinar e supervisionar. TEORIA DE HEINRICH (1938) graves situagées de riscoACIDENTE AERONAUTICO Toda ocorréncia relacionada com a operagao de uma aeronave, havida entre 0 periodo em que uma pessoa nela embarca com a intengao de realizar um véo (estacionamento, partida do motor, cheque de motor ou rotor, rolagem, pairado, decolagem, subida, cruzeiro, manobra. descida. espera, procedimento IFR, aproximacaa final, circuito de trafego, ‘eta final, pouso, corida apés pouso, arremetida no ar, artemetida no solo, véo a baixa altura, indeterminado, outros), até. 0 momento em que todas a pessoas tenham dela desembarcado e, durante 0 qual, pelo menos uma das tuagées abaixo ocorra 1 — Quaiquer pessoa sofra lesdo grave ou morra como resultado de estar na aeronave, em contato direto com qualquer uma de suas partes, incluindo aquelas que dola tenham se desprendido, ou submetida a exposicao direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou 4s suas consequiéncias. Excegao é feita quando as lesdes resultem de causas naturais, forem auto ou por terceiros inflingidas, ou forem causadas a pessoa que embarcaram clandestinamente e se acomodaram em area que nao as destinadas aos passageiros e tripulantes; 2 - A aeronave sofa dano ou falha estrutural que afete adversamente a resisténcia estrutural, 0 seu desempenho ou as suas caracteristicas de v6o; exija a substituico de grandes componente ou a realizacdo de grandes reparos nos ‘componentes afetados. Excecdo ¢ feita para falha ou danos limitados ao motor, suas ‘carenagens ou acessérios; ou para danos limitados a hélices, ponta de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfuragdes no revestimento da aeronave; 3 — A aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontre seja absolutamente inacessivel NOTA — Em observancia ao Anexo 13 da OACI, as lesdes decorrentes de um Acidente Aeronautico que resultem em fatalidade até 30 dias da data da ocorréncia séo consideradas lesées fatais. NOTA — Uma aeronave seré considerada desaparecida quando suas buscas oficiais forem encerradas e os destrocos nao forem encontrados.INCIDENTE AERONAUTICO Toda ocorréncia, inclusive de tréfego aéreo, associado a operagio de uma aeronave, havendo intengao de vé0, que nao chegue a se caracterizar como acidente, mas que afete ou possa afetar a seguranca da operago. INCIDENTE GRAVE Incidente ocorrido sob circunsténcias em que um acidente quase ocorreu. A diferenga entre o incidente grave e o acidente esta apenas nas consequéncias. Dentre outras causas, as seguintes ocorréncias caracterizam-se como incidente grave 1 - fogo ou fumaca no compartimento de passageiros, de carga ou fogo no motor, ainda que tenha sido extinto com a utilizagao de extintores de incéndio; 2~ situacdo que exija o uso emergencial de oxigénio por tripulante: 3 — falha estrutural da aeronave ou desintegragao de motor em v6o, que néo configurem um acidente; 4 —quase colisdo em vo que requereu a realizagao de uma manobra evasiva; 5 —CFIT marginalmente evitado: 6 — decolagem interrompida em pista fechada ou ocupada por outra aeronave; 7 —decolagem de pista ocupada por outra aeronave, sem separagao segui 8 ~ pouso ou tentativa de pouso em pista fechada ou ocupada por outra aeronave; 9 = falha miiltipla de um ou mais sistemas que afetam seriamente a operagio da aeronave; 40 — baixo nivel de combustivel, exigindo a declaragao de emergéncia; 14 — utilizagao da aeronave fora do seu envelope de vdo devido a condicées meteorolégicas adversas ou a falha de sistemas que tenham causado dificuldade de controle da mesma; 12~falha de mais de um sistema de navegago, ainda que duplicado;43 ~ diferengas significativas na performance prevista da aeronave durante a decolagem ‘ou segmento inicial de subida; 144 — incapacitagao de triputante em voo; 45 ~ incidentes durante a decolagem ou pouso, tais como ultrapassagem da cabeceira posta, pouso antes da pista ou saida da pista pelas laterals FATOR CONTRIBUINTE FATOR CONTRET’ Condigéo (ato, fato, ou combinagao deles) que, aliada a outras, em seavéncia ou como consequéncia, conduz @ ocorréncia de um Acidente, Incidente ‘Aerondutico, ou de uma Ocorréncia de Solo, ou que contribul para ® agravamento de suas conseatencias. OS fatores contribuintes classificam-se de acordo com a area de abordagem da Seguranya de V6o. a area do FATOR HUMANO ( 7) (Area de abordagem de Seguranca de V60 que Ne ares ob womplexo biolégico do ser humano, nos seus aspectos fisiol6gicas psicolégico). a) Aspecto fisiolégico: & a patticipagao de variéveis tisicas ov Tisiolegicas no desempenho da pessoa envolvida. b) Aspecto psicolégico: € a participagdo de varidveis psicolégicas individuais, psicossociais ou organizacionais no desempenho da pessoa envolvida. Na drea do FATOR MATERIAL ( 71) (Area de abordagem da Seguranca de Véo que se refere 4 aeronave, incluindo seus ccomponentes, nos seus aspectos de projeto, de fabricagéio e de manuseio do material). ©) Deficiéncia de projeto: participagao do projeto da aeronave OF componente, por inadequagao do material estabelecido; dos controles, luzes ou instrumentos devido 2 interferéncia induzida pela forma, tamanho, instalagéo ou posicionamento; ou do eMabelecimento inadequado de parametros de operagdo ou de manuienya preventiva; 4) Deficiéncia de fabricacao: participacao do processo de fabricagao, Por deficiéncia na montagem, no material empregado ou no seu manuseio durante esse processor ©) Deficiente manusei do material: particigacdo do material em questo, devido a Pile crematura de eorrente de manuseio, wstocagem ou utiizagao seh condicbes inadequadas até a sua entrada em operagac, provocando alteragdes no seu ‘comportamento previsto em projeto.1) Indisciplina de v6o: desobediéncia intencional pelo piloto das regras de trafego aéreo, normas operacionais ou regulamentos, sem que liaja juslificade motivo para tal; s) Influéncia do meio ambiente: interferéncia do meio ambiente fisico, da cabine ou extemno, no desempenho individual; t) Pouca experiéncia de véo ou na aeronave: erro cometido pelo piloto decorrente de pouca experiéncia na atividade aérea, na aeronave ou especificamente nas circunstanciae da operacao; u) Outros aspectos operacionais: 6 a manifestagdo de outro fator ligado a0 desempenho de tripulante, nao classificado nos fatores contribuintes conhecidos na rea do Fator Operacional, Indeterminado e Outros Vv) Indeterminado: quando, mesmo sabendo-se da existéncia de algum fator contribuinte, este nao foi identificado; W) Outros: & @ contribuigio de algum aspecto no identiicado com qualquer fator contribuinte conhecido.Nao est incluido 0 manuseio durante 0 processo de fabricagao. Na area de FATOR OPERACIONAL ( ‘> ) (Area de abordagem da Seguranca de Véo que se refere ao desempenho do ser humano nas atividades relacionadas com 0 v60). f) Condigées meteorolégicas adversas: participacdo de fenémenos meteorolégicos, interferindo na operacao e conduzindo-a a circunstancias anormais: 9) Deficiente infra-estrutura: participacao de servicos de infra-estrutura aerondutica, incluindo as condigdes fisicas e operacionais do aerédromo, quando homologado; h) Deficiente instrugdo: patticipacao do processo de treinamento recebido, por deficiéncia quantitativa ou qualitativa, nao atribuindo ao instruendo a plenitude dos conhecimentos e demais condigées técnicas necessarias para o desempenho da atividade; i) Deficiente manutencao: participacéo do pessoal de manutencao, por inadequagao dos servigos realizados, preventivos ou corretivos, e do trato ou da interpretacao de relatorios, boletins, ordens técnicas, e similares; i) Deficiente aplicagao dos comandos: erro cometido pelo piloto, por uso inadequado dos comandos da aeronave; k) Deficiente controle de trafego aéreo: participacdo do pessoal que realiza o controle de tréfego aéreo por inadequacao da prestagao deste servico, }) Deficiente coordenagao de cabine: erro decorrente da inadequada utilizagao dos Fecursos humanos para operacdo da aeronave, em virtude de um. ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante, de falha ou confusdo na comunicagéio ou no rclacionamento interpessoal, ou da inobservancia de normas operacionais; . m) Deficiente julgamento: erro cometido pelo piloto, decorrente da inadequada avaliagao de determinados aspectos, estando qualificade para aquela operagao: n) Deficiente pessoal de apoio: participacdo de pessoal que realiza os servigos de preparacdo e recebimento de aeronave, reabastecimento, tratoramento, apoio de Tampa e outros envolvidos na operagao; ©) Deficiente planejamento: erro cometido pelo piloto, decorrente de inadequada Preparacdo para 0 véo ou parte dele; p) Deficiente supervisio: participagao de pessoas, que nao sejam tripulantes, por falta de supervisdo adequada no planejamento ou na execugao da operagao da operacéo, nivel administrativo, técnico ou operacional; q) Esquecimento: erro cometido pelo piloto, decorrente do esquecimento de algo conhecido, da realizagao de procedimento ou patte dele.