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Ações de Enfermagem para o controle do câncer - Inca

Ações de Enfermagem para o controle do câncer - Inca

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Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço

AÇÕES DE ENFERMAGEM
PARA O CONTROLE DO CÂNCER

2ª Edição Ministério da Saúde
Instituto Nacional de Câncer

MINISTÉRIO DA SAÚDE Barjas Negri SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Renílson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Jacob Kligerman VICE-DIRETORIA José Kogut COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA Maria Alice Sigaud Machado Coelho

COORDENAÇÃO Maria Bernadete Alves Barbosa - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Maria Alice Sigaud M. Coelho - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Marcos André Felix da Silva - Centro de Suporte Terapêutico Oncológico DESIGN E PRODUÇÃO GRÁFICA Marcelo Mello Madeira - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica COPIDESQUE Ulisses Maciel BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL Silvia Cristina Olivier Dalston - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica FOTOS José Antônio Campos - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Carlos Augusto Sousa Leite - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica FOTOLITOS E IMPRESSÃO Imprinta
Ficha catalográfica
B823a BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino - serviço. 2.ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2002. 380p. : il. Bibliografia Índice de assunto ISBN 85-7318-078-1 1. Enfermagem oncológica. 2. Política de saúde. 3. Ensino. 4. Prevenção e controle. 5. Programas nacionais de saúde. 6. Brasil. I. Título. CDD-610.736 98

TIRAGEM 1000 exemplares

 2002 - É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço

AÇÕES DE ENFERMAGEM
PARA O CONTROLE DO CÂNCER
AUTORES
Angela Coe Camargo da Silva Ailse Rodrigues Bittencourt Alexandre Ferreira de Souza Alexandre José Donato Antônio Augusto de Freitas Peregrino Ana Lúcia Amaral Eisenberg Carlos Alberto Esteves Adão Cecília Ferreira da Silva Borges Claudete Ferreira Reis Albuquerque Cristiane de Souza Lourenço Edilson Sebastião Pimentel Edjane Faria de Amorin (in memorium) Élida Cabral Cunha Emília Rebelo Pinto Evaldo de Abreu Lucília Reis Pinheiro Luisa Mercedes da Costa e Silva Goldfarb Luiz Eduardo Atalécio Araújo Marcelo Gurgel Carlos da Silva Marceli de Oliveira Santos Marcos André Félix da Silva Marcos José Pereira Renni Mariângela Freitas da Silva Lavor Maria Bernadete Alves Barbosa Maria das Graças Vieira de Abreu Maria Gaby Ribeiro de Gutiérrez Maria Inez Pordeus Gadelha Maria Teresa dos Santos Guedes Nelson Cardoso de Almeida Nilce Piva Adami Regina Frauzino Regina Moreira Ferreira Ricardo Henrique Sampaio Meireles Rosa Aparecida Pimenta de Castro Selma dos Santos Barcelos Simone Guimarães de Amorim Tânia Maria Cavalcante Valdete Oliveira Santos Valéria Cunha de Oliveira Vera Lúcia Gomes de Andrade

Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço
COLABORADORES Adelemara Mattoso Allonzi Carlos Eduardo Alves dos Santos Carlos Joelcio de Moraes Santana Célia Regina de Andrade Costa Cláudia Naylor Dolival Lobão Veras Filho Ellen do Socorro Paixão Inez Rocha Moita Ivano Humbert Marchesi José Vicente Paya Luciana Santoro Peçanha Luis Felipe Leite Martins Márcia Regina Dias Alves Marcos Valadão (in memorium) Maria da Penha Schwartz Maria Lúcia Monteiro da Silva Marléia Chagas Moreira Maurício Alves Martins Mirian Aparecida Teixeira Paulo Antonio de Paiva Rebelo Pedro Luiz Fernandes Sandro Alan Ramos Rabelo Tânia Chalhub de Oliveira Tereza Caldas Camargo Walter Corrêa Souza REVISÃO DOS TEXTOS ORIGINAIS E REDAÇÃO DO TEXTO FINAL Alexandre José Donato Célia Regina de Andrade Costa Luiz Eduardo Atalécio Araújo Marcos André Felix da Silva Maria Bernadete Alves Barbosa Ricardo Henrique Sampaio Meireles Tânia Maria Cavalcante Valéria Cunha de Oliveira ORIENTAÇÃO PEDAGÓGICA Eliana Cláudia de Otero Ribeiro Euclydes Etienne Miranda Arreguy Maria Alice Sigaud Machado Coelho Maria Bernadete Alves Barbosa

Apresentação
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) / Ministério da Saúde publica e distribui nas Universidades de Enfermagem e Hospitais-Escola do Brasil, esta 2ª edição do livro "Ações de Enfermagem para o Controle do Câncer", em formato de CD-Rom e livro texto, voltado para estudantes, profissionais e professores de enfermagem, visando à integração Ensino-Serviço. Este material educativo vem atender a uma demanda dos profissionais e docentes para ampliar o Ensino de Enfermagem Oncológica nacionalmente. A carência de material de pesquisa e ensino vinculados à Enfermagem Oncológica mostra-se cada vez maior conforme nos é apontado pelo crescente número de solicitações das diferentes Escolas de Enfermagem e Unidades de Serviço do INCA. O trabalho para composição do presente livro foi árduo e contou com a contribuição de Enfermeiros e outros profissionais de saúde do INCA; como também de outros Serviços e Faculdades de Enfermagem. É com muita satisfação que apresentamos depois de sete anos a 2ª edição do presente trabalho. Esta 2ª edição contém os seguintes capítulos: O capítulo 1 traz informações do Problema de Câncer no Brasil, especificando os Determinantes Sociais, incluindo dados do Impacto Econômico e Social, dissertando sobre a Epidemiologia do Câncer e Fatores de Risco. O capítulo 2 descreve a Fisiopatologia, referindo-se à Oncogênese, detalhando a Biologia Tumoral, colocando dados importantes sobre a Imunologia Tumoral, esclarecendo a Relação entre o Tumor e o Hospedeiro, explicando a Classificação e Nomenclatura dos Tumores, colocando a evolução da Graduação e Estadiamento dos Tumores Malignos, como também as Lesões Proliferativas Controladas e Lesões Pré-Neoplásicas. O capítulo 3 contempla as Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer, Ações de Enfermagem na Prevenção Primária e Secundária dos Principais Tipos de Câncer, e para ilustrar a Prevenção Secundária desses cânceres são apresentados estudos de casos que facilitarão naturalmente o raciocínio do estudante, profissional e do professor que por ventura esteja utilizando este livro. O capítulo 4 apresenta a Política de Saúde que nos mostra sua perspectiva histórica, o Sistema Único de Saúde (SUS) e sua reorganização atual, e a Política de Controle do Câncer, comentando ainda sobre o Rumo a uma Política Nacional de Combate ao Câncer até a organização atual do INCA, finalizando com a Política do Controle do Câncer no Brasil, e seus Programas: Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), Viva Mulher, Controle do Tabagismo e Seus Fatores de Risco, e o Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer (PIDAAC-Enfermagem). O capítulo 5 é composto didaticamente de Casos Clínicos oncológicos; onde prioriza-se a consulta e a suspeita diagnóstica de enfermagem, discussão dos casos clínicos, encaminhamentos, observação das condutas terapêuticas e comentários sobre o tratamento indicado (clínico ou cirúrgico) procurando nortear o ensino dos

profissionais com vários casos de diversos tipos de câncer, contando também com ilustrações e com discussões didáticas na área oncológica. O capítulo 6 fala sobre as Bases do Tratamento do Câncer, Radioterapia, Iodoterapia, Quimioterapia e suas Normas Técnicas para o Manuseio Seguro de Agentes Quimioterápicos e o Tratamento Cirúrgico. Apresenta-se também os Anexos que se referem aos Exames de Mamas, Colo do Útero, Pele, Boca, Fisiopatologia da Dor em Câncer e Estomaterapia. Espera-se que realmente este livro venha contribuir para ampliar os conhecimentos dos profissionais de Enfermagem na área oncológica.

Jacob Kligerman
Diretor Geral do Instituto Nacional de Câncer

Introdução
A partir da constatação de que o câncer é um problema de saúde pública no Brasil, passa a ser importante o conhecimento da sua magnitude para que se possa ter bases referentes a seu controle, seja por meio de programas de prevenção e detecção precoce, seja pela organização e financiamento da rede assistencial para o tratamento e reabilitação da população. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 106.990 mortes por câncer, número superado apenas pelos óbitos ocorridos por doenças cardiovasculares e por causas externas (Ministério da Saúde, 1999), o que torna as neoplasias malignas o terceiro grupo de mortalidade por causas conhecidas. Assim, o câncer constitui-se na segunda causa de morte por doença no Brasil. Ressalta-se ainda que o câncer é um problema inserido em um quadro sanitário em que se combinam doenças ligadas à pobreza e doenças crônico-degenerativas, questões estas que se encontram comumente em países em processo de desenvolvimento como é o caso do Brasil. O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos múltiplos e não possui sintomas ou sinais patognomônicos, podendo ser detectado em vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do seu diagnóstico e a afirmativa de que a suspeita de câncer pode surgir diante de sintomas os mais variados possíveis. Ações voltadas para o diagnóstico precoce das lesões pré-malignas são de fundamental importância para a resposta terapêutica. É de competência do enfermeiro neste momento fazer a suspeita diagnóstica e encaminhar ao clínico para afirmativa. No Brasil, muito ainda tem que ser feito para que os profissionais assumam a responsabilidade que lhes cabe quanto à prevenção e ao controle do câncer. A atuação deste profissional, a sua agilidade no encaminhamento do paciente à adequação das condutas diagnósticas e terapêuticas diante da suspeita diagnóstica, irá repercutir sobre a sobrevida, qualidade de vida e cura do mesmo. Desta forma, procurou-se incluir neste livro uma variedade de casos que exemplificassem diferentes níveis de complexidade do diagnóstico e bases sobre o tratamento do câncer. Portanto, este livro tem como proposta integrar o Ensino-Serviço, a partir das informações acima citadas, oferecendo uma oportunidade a estudantes, profissionais e professores de enfermagem de se aprofundarem nas questões sobre o câncer, a sua fisiologia, ações de prevenção primária e secundária, a política de saúde e a política nacional de controle ao câncer.

Capítulo 1

O PROBLEMA DO CÂNCER NO BRASIL

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

INTRODUÇÃO
Brasil apresenta um quadro sanitário em que se combinam doenças ligadas à pobreza, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças crônicodegenerativas, características dos países mais afluentes. Essa situação reflete, inquestionavelmente, as contradições do processo de desenvolvimento do País. Analisando-se a distribuição da mortalidade pelas principais causas de morte nas macrorregiões do Brasil, percebe-se que a posição relativa da mortalidade por câncer figura sempre entre as primeiras daquelas causas, ao lado das doenças do aparelho circulatório, das causas externas, das doenças do aparelho respiratório, das afecções do período perinatal e das doenças infecciosas e parasitárias. Vale ressaltar que, apesar de muito melhor, a qualidade do registro do óbito pelo câncer ainda fica comprometida pela classificação do mesmo como causa mal definida. No Brasil, em 1998, a mortalidade por causas mal definidas era a segunda causa de morte (15%). A análise por macrorregião revela que nas regiões Norte e Nordeste as causas mal definidas ocupavam a primeira posição, responsáveis por 24% e 30% do registro dos óbitos, respectivamente. Na região Centro-Oeste as causas mal definidas encontravam-se na quarta posição (11%) e nas regiões Sul e Sudeste essas causas ocupavam a quinta colocação, atribuindo-se a elas 8% e 10% do registro dos óbitos, respectivamente. Excluindo-se as causas mal definidas, o câncer constitui a terceira causa de morte no Brasil, atrás somente das doenças do aparelho circulatório e das causas externas, sendo assim a segunda causa de morte por doença. Em 1998, os neoplasmas foram responsáveis por 11,92% dos 929.023 óbitos registrados, sendo que 54,21% dos óbitos por neoplasia ocorreram entre os homens e 45,74%, entre as mulheres. Considerando-se somente as mortes por doença (ou seja, excluindo-se as causas externas), as neoplasias representam a segunda causa de morte em todas as regiões do país. Os neoplasmas seguem-se às doenças cardiovasculares como causa de morte, e sua proporcionalidade aumenta à medida que se desloca para o sul: 7,45% (região Nordeste), 8,52% (região Norte); 11,22% (região Centro-Oeste), 13,05% (região Sudeste) e 16,06% (região Sul). Através da análise dos determinantes sociais e indicadores epidemiológicos do câncer, este livro procura ressaltar a importância dessa doença como um problema de saúde pública em nosso país e também discutir o seu impacto social e econômico. Partindo dessa análise, procede-se à discussão sobre a importância da identificação dos grupos e dos fatores de risco de desenvolvimento do câncer. Como será evidenciado ao longo do texto, a identificação desses fatores e grupos orienta os programas de prevenção e controle e norteia o raciocínio clínico.

O

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

1 - DETERMINANTES SOCIAIS DO CÂNCER

A urbanização, a industrialização e a maior expectativa de vida da
população são os principais fatores que contribuem para o aumento da incidência das doenças crônico-degenerativas, entre elas o câncer, visto que aqueles fatores contribuem para o aumento de agentes cancerígenos ambientais ou para uma maior e mais prolongada exposição dos seres humanos a esses agentes.

1.1- Aumento da expectativa de vida
O crescimento da população idosa é um fenômeno que ocorre não só nos países desenvolvidos, mas também se verifica, de modo crescente, nos países em desenvolvimento. A expectativa de vida ao nascer, no Brasil, aumentou progressivamente no século XX (Figura 1.1). No início daquele século, o brasileiro tinha uma expectativa de vida de menos de 35 anos. No final do século XX, ela estava para mais de 70 anos. Como se verá adiante, a redução das taxas de natalidade e de mortalidade tem modificado a estrutura etária da população, tornando-a mais velha do ponto de vista demográfico. O envelhecimento da população brasileira está retratado na Tabela 1.1, onde se nota que a população correspondente aos menores de 14 anos diminuiu, enquanto o contingente populacional das demais faixas etárias aumentou. Nesse intervalo de tempo, a população de idosos (65 ou mais anos) mais do que duplicou a sua proporção.

Figura 1.1 - Expectativa de vida ao nascer para ambos os sexos, no Brasil, entre 1900 e 2020.

Idade Média 80 60 40 20 0 1900 1920 1940 1960 1980 2020 ANO

Fonte: De 1900 a 1950, Santos JLF, Demografia: estimativa e projeções. São Paulo, Fauusp, 1978. De 1960 a 2020, United Nations, Periodical on Ageing 84, v. 1, n.1, 1985

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Tabela 1.1- Composição etária relativa (%) da contagem populacional de 1996.

Fonte: IBGE/Contagem populacional.

Contudo, existem disparidades na esperança de vida ao nascer, entre os sexos e entre as populações das diversas regiões brasileiras. A Tabela 1.2 mostra como a expectativa de vida é menor nas regiões Norte e Nordeste e maior entre as mulheres.

Tabela 1.2 - Expectativa de vida ao nascer, em anos, por sexo e segundo as grandes regiões, Brasil, 2000.

Fonte: IBGE/DPE/Departamento de População e Indicadores Sociais. Divisão de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/98/P08) - Sistema Integrado de Projeções e Estimativas Populacionais e Indicadores Sociodemográficos.

Duas são as variáveis biológicas que modificam as populações: a mortalidade e a fecundidade. Um país de população jovem apresenta altas taxas de mortalidade e de fecundidade; quando em fase de explosão demográfica, esta caracteriza-se por uma taxa de mortalidade declinante e uma alta taxa de fertilidade; quando em fase de transição demográfica, a taxa de mortalidade é baixa e a de fecundidade é gradualmente decrescente. A Tabela 1.3 demonstra a redução progressiva dessas taxas entre a população brasileira, distribuídas por décadas, no decorrer de mais de um século (de 1891 a 2000): a taxa de natalidade caiu em 56,3% e a de mortalidade, em 75,2%, verificando-se, assim, que a nossa população já entrou na fase da transição.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Vê-se, assim, que modificações importantes ocorreram na estrutura da população brasileira. Adianta-se que a redução da taxa de mortalidade decorreu, especialmente, da diminuição dos óbitos por doenças infecciosas. Embora sem a caracterização biológica, a migração é outra variável que também altera a composição populacional de uma cidade, região ou país. Adiante, ver-se-á como a migração interna contribuiu substancialmente para a modificação do perfil das doenças e das causas de morte no Brasil.

Tabela 1.3 - Taxas brutas de natalidade e mortalidade no Brasil, 1990-2000.

Fonte: IBGE (a) Dados do extinto Laboratório Estatístico do IBGE. (b) Censos demográficos. (c) IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicadores Sociais. Nota: Dados referentes ao Anuário Estatístico do Brasil, 1995.

1.2 - Industrialização e urbanização
A revolução industrial, originada na Inglaterra na segunda metade do século XVIII, constituiu um dos grandes marcos da história da humanidade, imprimindo sérias modificações nos padrões de vida e nas relações sociais vigentes até então. No Brasil, o processo de industrialização acelerou-se após a Segunda Guerra Mundial. Desenvolveu-se em ritmos diferentes nas diversas regiões do País, ocorrendo uma maior concentração industrial na região Sudeste. São justamente nas regiões de maior industrialização que, atualmente, se verificam as maiores taxas de mortalidade por câncer. Baseado no conhecimento de que cerca de 80% dos casos de câncer seriam direta ou indiretamente relacionáveis a fatores exógenos, Verhasselt (1977) enfatiza a importância das condições ambientais no desenvolvimento dessa doença. Um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) a respeito dos efeitos das substâncias químicas sobre a saúde humana estima que, dos quatro milhões de substâncias naturais ou sintéticas já isoladas, sessenta mil estão em uso cotidiano. Entre estas, cinco mil são usadas como aditivos alimentares e 1.500 são utilizadas na preparação de pesticidas. É importante salientar que a maioria dos produtos químicos atualmente em uso nunca foi devidamente testada quanto à sua toxicidade crônica e aos seus efeitos carcinogênicos. Algumas substâncias, como os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, o níquel, o asbesto e o ácido vinil-clorídrico, estão relacionadas a diversos cânceres ocupacionais. Como no Brasil os instrumentos legais de proteção à saúde do trabalhador são frágeis, e aqueles destinados a resguardar os interesses

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

e direitos do consumidor são de recente implantação e utilização, há condições amplamente favoráveis à disseminação de carcinógenos de origem industrial. Isto tem trazido, e continuará a trazer mais ainda, prejuízos de monta à saúde da população brasileira. A questão da poluição ambiental não pode ser omitida, ainda que seu efeito carcinogênico não esteja bem estabelecido. Resíduos industriais, a maior parte das vezes sem o tratamento adequado, são emanados e disseminados pelo ar ou despejados em cursos d’água, alcançando, inclusive, populações e áreas bem distantes da fonte poluidora. Compromete-se, assim, a saúde da atual população e das futuras gerações. Observa-se séria omissão no que diz respeito à aplicação dos procedimentos cabíveis e necessários ao controle dos poluentes ambientais. Entre as razões principais desta omissão, encontra-se a resistência dos empresários em despender recursos para o controle da poluição e a displicência quanto à fiscalização do cumprimento das leis de proteção ambiental pelas empresas. A urbanização, fenômeno que freqüentemente caminha ao lado do processo de industrialização, tem sido relacionada com uma maior ocorrência de câncer. Verhasselt (1977) afirma que, em escala mundial, tem sido identificada forte correlação entre a importância da mortalidade proporcional por câncer e o grau de urbanização. Nos últimos dois séculos, vem ocorrendo sensível aumento na urbanização. No começo do século XIX, somente 3% da população mundial viviam em cidades; na década de 1970, essa proporção alcançava 40%, e a perspectiva era de que, na virada do milênio, a taxa de urbanização atingisse 80%, nos países desenvolvidos. A Figura 1.2 mostra a evolução da composição populacional rural e urbana no Brasil, para o período de 1940 a 1997, revelando a magnitude do fenômeno de urbanização ocorrido no país.
Figura 1.2 - Evolução da composição populacional urbana e rural, no Brasil, de 1940 a 1997.

% 100 80 60 40 20 0 1940

RURAL URBANO

1950

1960

1970

1980

ANO 1997

Fonte: Ministério da Saúde. Cadernos. Doenças Crônico-Degenerativas: Evolução e Tendências Atuais I. Brasília, Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1997.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

A urbanização, comumente, é acompanhada de modificações nos hábitos de vida das pessoas. Os aspectos concernentes ao estilo de vida das populações devem receber atenção quanto à gênese dos tumores, pois a persistência, a acentuação ou a introdução de novos hábitos pode induzir ou propiciar o desenvolvimento das neoplasias malignas. Entre esses hábitos, o tabagismo aparece como um dos mais importantes, estando diretamente relacionado com os cânceres de pulmão, boca, laringe e bexiga. Em escala mundial, a expansão do tabagismo data da Primeira Guerra Mundial, e a maior generalização do vício foi notada após a Segunda Grande Guerra. Nos Estados Unidos, o consumo anual médio de cigarros, por adulto, em 1920, era de 750 e elevou-se a 3.900, em 1960. Uma tendência oposta vem se desenvolvendo nas últimas duas décadas, na maioria dos países desenvolvidos, onde a proporção de fumantes e a quantidade do produto consumido vêm declinando substancialmente. Como resposta à retração da demanda de cigarros nos países industrializados, as indústrias de cigarro têm ampliado suas investidas em países do chamado Terceiro Mundo, para assegurarem a continuidade de seus negócios, mediante a incorporação de novos mercados ou a expansão dos já existentes. Uma investigação conduzida pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em oito cidades da América Latina, em 1970, acusou uma prevalência de tabagismo de 45% entre os homens e de 18% entre as mulheres, nas faixas etárias de 15 a 74 anos. Verificou-se, porém, que a proporção entre homens e mulheres fumantes diminuiu de 1971 a 1988, principalmente no Brasil e no Chile. No Brasil, a epidemia tabagística se acelerou vertiginosamente, a partir de 1970. No período entre 1970 e 1980, o consumo de cigarros cresceu 132%, enquanto a população de 20 anos ou mais cresceu 37% e a população geral, 28%. Na segunda metade de 1970, havia 25 milhões de fumantes; em 1987, contava-se, nas capitais brasileiras, com cerca de 33 milhões, o que implica um crescimento da ordem de 32% em dez anos (Rosemberg, 1987). Em 1989, uma pesquisa realizada em 363 municípios brasileiros possibilitou a estimativa de que existiam no Brasil 30,6 milhões de fumantes, ou seja, 23,9% dos maiores de 5 anos de idade (Brasil, 1992). O Brasil é, desde 1993, em termos mundiais, o maior exportador e o terceiro produtor de tabaco. O recolhimento dos impostos que incidem sobre os produtos industrializados do tabaco muito significa para a economia do País, embora os prejuízos ambientais, sanitários e econômicos, vistos a longo prazo, superem as aparentes e imediatas vantagens econômicas. Aqui, um maço de cigarros é taxado em 74%, enquanto, nos países desenvolvidos, o imposto chega a representar até 85% do preço do maço. Sabe-se que o aumento da taxação é acompanhado por uma diminuição do consumo de cigarros. Ao mesmo tempo que caminha nesse sentido, parece que o Brasil ainda vive as contradições entre a arrecadação de impostos e os custos sociais e econômicos do tabagismo: enquanto em 1974 os produtos do

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

tabaco participavam com 28% da arrecadação do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI), em 1977 este já somava 36%. Em 1979, os tributos incidentes sobre o tabaco e seus derivados compunham cerca de 10% do total da receita federal. Em 1991, 69,4% do preço final do cigarro correspondiam à tributação governamental (Brasil, 1992). Estes últimos dados explicam por que o combate ao tabagismo encontra tantos obstáculos e enfrenta tantas contradições, que se superam na medida em que se demonstra o seu impacto negativo sobre a vida e a saúde das pessoas, individual e coletivamente. O câncer de pulmão é um exemplo incontestável de como essa influência nefasta se instala e se sustenta, ao longo de décadas. Sabe-se que, num dado país, a mortalidade por este tumor é diretamente proporcional ao consumo per capita de cigarros ou similares ali medido. No Brasil, como em muitos outros países, este consumo tem sido sistematicamente progressivo, a partir de 1945. Tomando-se a mortalidade por câncer de pulmão no Rio Grande do Sul, onde se observam os maiores índices nacionais de produção e consumo per capita de tabaco, verifica-se que, de 1935 a 1990, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão, entre os homens, ascenderam abruptamente a 15/100.000 habitantes, a partir de 1975, e ultrapassaram 30/100.000 habitantes, em 1990 (ou seja, respectivamente, 30 e 45 anos depois da explosão da oferta e do consumo de cigarros verificada no mercado brasileiro). Tendência semelhante, ainda que com ângulos menos agudos, observa-se no grupo das mulheres gaúchas, entre as quais a taxa era de 5/100.000, em 1980, e em 1990 estava quase duplicada. Deve ser ressaltado que isto ocorreu, respectivamente, 20 e 30 anos após a revolução sexual, que se deu na década de 1960 e que resultou na incorporação da mulher ao mercado de trabalho, fazendo com que ela assumisse hábitos e costumes até então predominantemente masculinos, entre eles, o tabagismo.

1.3 - Avanço tecnológico no setor da saúde
Nas seções anteriores, discutiram-se alguns fenômenos de ordem social que têm contribuído para o aumento da incidência do câncer. Nesta seção, será examinado como a disponibilidade de recursos tecnológicos mais avançados se relaciona com o diagnóstico e controle do câncer. O aumento da mortalidade proporcional por câncer não se deve, necessariamente, ao aumento real da doença. O avanço da ciência e da tecnologia possibilitou a melhoria dos meios de diagnóstico e de tratamento. A utilização destes recursos, aliada ao desenvolvimento socioeconômico, contribuiu para o declínio da mortalidade por enfermidades controláveis, como a tuberculose, a desnutrição, o diabetes melito e outras afecções, em várias regiões do mundo. A mortalidade dos que escapam destas doenças é desviada para os dois principais grupos das que ainda não foram controladas: as doenças cardiovasculares e as neoplásicas. A importância do câncer vem, assim, aumentando, à medida que ocorre o controle progressivo de outras enfermidades.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Os progressos tecnológicos observados na Medicina, nas últimas décadas, proporcionaram o aprimoramento dos meios propedêuticos e, por conseguinte, a maior acuidade diagnóstica para o câncer. Esta condição explica parte do aumento verificado na prevalência dessa doença. É oportuno considerar que o impacto da melhoria dos recursos de diagnóstico e de tratamento não pode ser avaliado sem que se analise o acesso da população aos serviços de saúde. Também, há que se considerar que os custos da assistência médico-hospitalar aumentam com a incorporação de novas tecnologias, ao contrário do que ocorre em outras áreas do conhecimento humano e do mercado de bens e serviços. Segundo levantamento recente, realizado em maio de 2001, existem no Brasil 149 hospitais credenciados como CACON – Centro de Alta Complexidade em Oncologia - especializados no tratamento do câncer no Brasil. Desses Centros, 4% estão localizados na Região Norte, 6% na Região Centro-Oeste, 19% na Região Nordeste, 21% na Região Sul e 51% na Região Sudeste. Ressalte-se a grande concentração na região Sudeste. Há, portanto, uma razoável disponibilidade de recursos para tratamento do câncer neste nível do sistema de saúde.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

2 - IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL

Uma nova distribuição demográfica reduz as pressões advindas de
uma população infantil e jovem sobre os sistemas educacional e sanitário mas, por outro lado, aumenta, significativamente, a pressão para a assistência médico-social aos idosos. O envelhecimento cursa com uma maior suscetibilidade às doenças, o que torna os indivíduos idosos usuários assíduos dos serviços de saúde. Por sua vez, as doenças que mais os afligem, as crônico-degenerativas, implicam consultas regulares, exames complementares múltiplos e repetidos e tratamentos longos e custosos. O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, é formado por dois grandes subsetores: o subsetor privado, composto por empresas, com ou sem fins lucrativos (filantrópicas), contratadas ou credenciadas para prestação de serviço ao SUS; empresas de assistência médica e de seguro saúde, clínicas e hospitais particulares. O outro é o subsetor público, composto por instituições municipais, estaduais e federais, presentes majoritariamente nos níveis primário e secundário e nas áreas de alto custo do nível terciário, pelos hospitais universitários e pelos serviços de saúde dos ministérios militares, que possuem clientela, orçamento e regulamentação próprias. Já pela composição do sistema de saúde, pode-se deduzir o quão difícil é calcular os custos reais da assistência médica no Brasil. Isto mais se complica, na área do câncer, pela multiplicidade de procedimentos (de baixa e alta complexidade) e ações (da prevenção à paliação) requeridos, e que permeiam todos os níveis de um sistema que possui setores estanques e desintegrados, do qual não se dispõe da informação sobre a duplicação de ações e sobre os custos de todos os setores. Porém, como o SUS representa o maior deles, em estrutura e número de usuários e, por isso, certamente também em orçamento, os seus gastos podem sugerir a magnitude dos custos com a saúde e a doença dos brasileiros. Só em dezembro de 1996, o DATASUS processou 914.637 internações (Sistema de Internações Hospitalares - SIH / SUS) e 99.514.572 procedimentos ambulatoriais (Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA / SUS), pelo que se pagou, respectivamente, R$ 246.897.454,28 e R$ 276.965.883,98, num total mensal de R$ 523.863.338,26. A isto não se somam os gastos do Ministério da Saúde com pessoal, o repasse de verbas para a Fundação Nacional de Saúde e nem os custos dos hospitais próprios do Ministério da Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz, da Central de Medicamentos, dos hospitais das universidades federais e da gestão semiplena. Entre as internações hospitalares mais onerosas, em média, naquele mês, destacam-se as devidas anomalias congênitas (R$ 1.045,56), neoplasias (R$ 516,69), doenças do aparelho circulatório (R$ 434,49), transtornos mentais (R$ 427,43) e afecções perinatais (R$ 399, 48). A comparação dos custos médios

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

das internações efetuadas nos anos de 1991 e 1996 (Tabela 1.4), demonstra que, neste intervalo de cinco anos, exceto pelos transtornos mentais, a média dos custos dos procedimentos ascendeu em todos os demais grupos. Duas deduções se impõem, a partir dessa comparação. Primeira, a política de desinstitucionalização dos doentes mentais, aplicada no Brasil, nos últimos anos (o que também pode explicar o aumento do custo médio das internações por anomalias congênitas); segunda: o quanto pode a incorporação tecnológica, que, repete-se, sempre aumenta os custos médico-hospitalares, por irracional e indiscriminadamente aplicada, estar-se somando ao custo médio observado nos demais grupos de causas listados na Tabela 1.4.

Tabela 1.4 - Custo médio (em dólares) das internações mais onerosas distribuídas por grupos de causas e ano, no Brasil.

Fonte: Ministério da Saúde - Cenepi - 1993 e DataSus - 1997.

Vale informar que, sob a rubrica neoplasias, incluem-se somente as internações relativas a procedimentos codificados como oncológicos, ou seja, terapêuticos, a maioria cirúrgicos, e que cerca de 80% dos pacientes com câncer são atendidos e tratados ambulatorialmente. Do que se pode deduzir em quanto seriam majorados os custos da assistência na área do câncer, caso fossem computados todos os procedimentos e exames de prevenção, diagnóstico, estadiamento, tratamento, paliação e acompanhamento dos pacientes. É justo salientar que o câncer não é problema de saúde pública exclusivo dos países industrializados, posto que seus efeitos podem ser percebidos em regiões mais pobres ou subdesenvolvidas, com o agravante de que estas áreas apresentam outros sérios problemas de saúde, como as doenças infecciosas e a desnutrição. Embora não sejam comumente discutidas, as repercussões de ordem econômica e social do câncer são de grande monta. Para Rice & Hodgson (1980), as implicações para os doentes, a família e a sociedade em geral são a dor, o sofrimento, a incapacidade e a morte; representam milhões de anos de vida perdidos, uma vasta quantidade de recursos destinados à detecção, ao diagnóstico e ao tratamento e, ainda, recursos econômicos desperdiçados, devido à redução do potencial de trabalho humano.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Os custos sociais do câncer, ainda que sejam de difícil quantificação, são, seguramente, bastante elevados. Eles são classificados em diretos e indiretos. Entre os custos diretos, estão os gastos com a prevenção, o diagnóstico e o tratamento. Nos custos indiretos são computadas as perdas de produção, decorrentes do tempo potencial do trabalho perdido por causa da mortalidade, morbidade e incapacidade provocadas por essa doença. Fica evidente o seu alto custo econômico, se for levado em conta que ela é de natureza crônica, pode provocar invalidez e exige internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial freqüentes, e que seu diagnóstico e tratamento são realizados por equipe multiprofissional, altamente especializada e de formação e manutenção onerosas, empregando geralmente tecnologia sofisticada e dispendiosa . É fácil depreender a relação direta que há entre recursos despendidos e o estádio em que o câncer é diagnosticado. A Tabela 1.5, usando como exemplos os cânceres de mama e de colo do útero, exemplifica e quantifica bem essa relação, e até a extrapola, uma vez que, quanto mais avançado o estágio da doença, maior o número dos procedimentos de diagnóstico e terapêuticos aplicáveis, que se multiplicam quando se observa a recidiva tumoral; em contraposição, a sobrevida das mulheres é progressivamente reduzida. O investimento nas áreas de prevenção e diagnóstico precoce traz, assim, maior benefício social e econômico do que o custeio do tratamento da doença em fase avançada. Os custos indiretos das neoplasias malignas são também muito expressivos. Vale observar, por exemplo, que o peso da mortalidade por câncer em Fortaleza, em dois anos, pode ser expresso em aproximadamente 15.894 anos de vida média ativa potencial perdidos. Considerando-se as faixas etárias em que ocorrem os óbitos, a mediana de renda por faixa etária e algumas premissas de econometria, as perdas econômicas futuras estimadas seriam da ordem de 505.487 salários mínimos (Silva, 1987).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 1.5 - Relações entre o benefício e o custo direto* das ações de controle do câncer cérvico-uterino e de mama. CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

(1) (2)

União Internacional de Controle do Câncer (UICC) - 1989. Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1994. Obs: Sem os custos de procedimentos paliativos aplicados ao estádio IV (p.e., RT antihemorrágica).

CÂNCER DE MAMA

*Média dos procedimentos diagnósticos e terapêuticas aplicáveis sem repetição dos procedimentos unitários previstos. (1) Médias de fontes internacionais. (2) Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1995.

Vale também discutir como a dependência tecnológica pune os países em desenvolvimento, cujo cidadão paga cem vezes mais que um estadunidense para tratar um caso de câncer, independentemente da localização primária deste (Tabela 1.6). Deve-se considerar, porém, que o alto percentual de casos de doença avançada, verificados correntemente em países subdesenvolvidos, também influencia o custo final do tratamento. Quando é feita a correlação entre esse custo e o benefício que ele traz ao paciente, medida pelo custo por anos de vida ganhos, verifica-se que ele é variável não só com a idade do paciente ao diagnóstico, mas também com a localização primária do tumor (Tabela 1.7).

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Tabela 1.6 - Custo* por caso tratado nos Estados Unidos da América e em países em desenvolvimento, de acordo com algumas localizações primárias de câncer.

Fonte: Cromwell, 1969/71 (In: Barnum; Greenberg, 1989). * % per capita do PIB (números subestimados).

Tabela 1.7 - Custo* por anos de vida ganhos de casos tratados** no nível terciário.

Fontes: Barnum; Greenberg, 1989. * % per capita do PIB (números subestimados). **Média de todos os estádios.

Os dados anteriormente descritos evidenciam o tributo pago pela sociedade, como conseqüência das neoplasias malignas, justificando a urgência da adoção de medidas eficazes para seu controle.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

3 - A EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER

A epidemiologia permite o estudo da distribuição das várias formas de
câncer entre a população, a observação e análise das variações de sua ocorrência em diferentes grupos ou comunidades e os fatores de risco a que eles se expõem. Mediante a correlação existente entre os dados de morbidade e mortalidade e as diferenças verificadas nas condições ambientais, hábitos de vida ou de constituição genética observadas entre esses grupos, é possível se estabelecerem hipóteses sobre as prováveis causas do câncer. Como este não representa uma única moléstia, mas sim um processo comum a um grupo heterogêneo de doenças que diferem em sua etiologia, freqüência e manifestações clínicas, é necessário estabelecer critérios de classificação para o seu estudo. Usualmente, em Cancerologia, utilizam-se classificações segundo a localização primária, o tipo histopatológico e a extensão anatômica dos tumores. Os estudos comparativos de freqüência do câncer devem considerar sempre a cobertura e a qualidade dos serviços de diagnóstico, na medida em que as variações observadas entre as diferentes regiões do território nacional podem refletir apenas esses componentes. A comparabilidade dos dados dependerá sempre também da utilização uniforme dos critérios adotados em diferentes regiões, instituições e até entre profissionais de um mesmo serviço de saúde.

3.1 - Conceitos e definições
Para se medir a freqüência das doenças e a mortalidade por elas provocada, utilizam-se taxas, ou coeficientes, que têm três elementos essenciais: • grupo de população exposto ao risco de adoecer ou morrer; • o fator tempo; e • o número de casos, de doenças, ou de mortes ocorridos na população exposta, em um certo período de tempo. Assim, a taxa de mortalidade por câncer é expressa pela seguinte equação:
Taxa de mortalidade geral = por câncer N.º de mortes por câncer, local, período População exposta ao risco, local, meio do período X 100.000

As taxas de mortalidade podem ser específicas para várias características, tais como sexo, idade, tipo ou localização de tumores, etc., permitindo comparações entre diferentes subgrupos de uma mesma população.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

A morbidade pode ser expressa pelas taxas de incidência e prevalência, assim definidas: Incidência
Taxa de incidência = N.º de casos novos da doença, local, período População exposta ao risco, local, meio do período X 100.000

Prevalência
Taxa de prevalência = N.º de casos da doença, local, período População no meio do período, local X 100.000

A incidência expressa o risco de uma determinada população desenvolver uma doença. A prevalência é a quantidade de casos existentes de uma doença (casos novos e antigos), relacionando-se, portanto, com a incidência e com a duração da doença. Doenças agudas e fatais como a raiva, por exemplo, têm, assim, incidência e prevalência semelhantes. As taxas são utilizadas para comparar dados de diferentes populações. Entretanto, a análise comparativa entre taxas deve ser cuidadosa. Diferenças entre elas podem refletir, por exemplo, apenas diferenças na composição etária das populações estudadas. Por esta razão, utiliza-se o recurso da padronização de taxas por idade, visando a anular o efeito, neste caso, da diferença observada na estrutura etária das populações. A padronização das taxas por idade permite a comparabilidade dos coeficientes de distintos Registros de Câncer ou países, mesmo que as populações tenham diferentes distribuições etárias. A Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer (IARC, sigla em Inglês), em suas publicações sobre a incidência do câncer nos cinco continentes, tem adotado três populações-modelo de padronização: africana, mundial e européia. A primeira é representativa de uma população jovem; a terceira, típica de uma população idosa; enquanto a segunda representa um padrão intermediário entre os dois extremos de modelos (Waterhouse et al, 1987). A Tabela 1.8 mostra, a título de ilustração, a mortalidade e a incidência brutas por câncer, segundo o sexo, em Fortaleza, em 1985, e as taxas ajustadas por idade, segundo a população padrão mundial de 1960. Como Fortaleza tem uma população predominantemente jovem, a padronização com o modelo mundial aumenta em muito as taxas da capital cearense.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 1.8 - Comparação das taxas* bruta e padronizada** de mortalidade e incidência de câncer, por sexo, em Fortaleza, 1985.

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional de Fortaleza, 1985. * Por 100.000 habitantes ** pela população mundial de 1960.

Para limitar-se a influência da idade, também pode ser usada a comparação restrita ao grupo etário compreendido entre os 35 e 64 anos, compondo-se a chamada população “truncada”. Na Tabela 1.9, figuram taxas de incidência de câncer, padronizadas pela população mundial, inclusive a truncada, comparando-se dados de registros selecionados no mundo. Foram selecionados os Registros de Câncer com as 10 maiores taxas, as 10 intermediárias e as 10 menores. As taxas para os Registros de Câncer brasileiros foram inseridas segundo a sua posição relativa na tabela. A primeira coluna indica o ranque correspondente ao Registro de Câncer. Tal comparação mostra que as taxas de incidência brasileiras encontram-se num nível intermediário. Dentre os Registros de Câncer brasileiros presentes nesta publicação, Porto Alegre apresenta as maiores taxas (24a posição), seguido de Goiânia (72a posição) e por último Belém (147a posição).

3.2 - Mortalidade
Como os coeficientes de mortalidade são calculados a partir dos dados contidos nos atestados de óbito, a precisão dessas informações interfere nos coeficientes de mortalidade obtidos. Em 1975, o Ministério da Saúde promoveu em Brasília uma reunião com o objetivo de implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica a nível nacional, quando foi aprovado o modelo único de Declaração de Óbito e Declaração de Óbito Fetal. Esta padronização permitiu a implantação do SIM – Sistema de Informação de Mortalidade, um sistema pioneiro no emprego de um documento individualizado e padronizado (Declaração de Óbito – DO) para a coleta de informações sobre óbitos. Houve um grande avanço com a implantação do SIM, pois, no período anterior, diversas unidades da federação possuíam distintas formas de atestado médico da morte, e várias não seguiam a padronização internacional de coleta de dados proposta pela Organização Mundial de Saúde - OMS. A declaração de óbito é um documento em grande parte pré-codificado, o que permitiu a padronização da coleta de variáveis, facilitando o processamento e a análise da consistência das informações captadas. Na década de 1990, com a utilização da informática, foi possível a descentralização das ações e o fortalecimento do SIM. Com o avanço da descentralização da produção das informa-

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

ções em saúde, os níveis estadual e federal desempenharão um novo papel na gestão dos sistemas de informação. No seu novo papel, estes níveis deverão desenvolver atividades dirigidas ao controle da qualidade dos sistemas e fornecer suporte técnico aos municípios. A descentralização da informação poderá trazer grandes vantagens para o aprimoramento da qualidade da informação e permitirá um maior e melhor monitoramento da coleta de dados (Almeida,1998).

Tabela 1.9 -Taxas padronizadas de incidência de câncer, por 100.000 habitantes, segundo o sexo, em diversas regiões do mundo.

Fonte: Cancer Incidence in five Continents, Vol. VII - IARC.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Nas Tabelas 1.10 e 1.11, estão retratadas, segundo o sexo, as taxas brutas de mortalidade por câncer, dos óbitos registrados no período entre 1979 e 1998, para alguns tumores selecionados. A taxa bruta de mortalidade expressa a medida do risco a que uma determinada população está submetida. Percebe-se que, à exceção do câncer de estômago, houve um acréscimo do risco durante o período estudado, tanto para homens quanto para as mulheres. No sexo masculino, os tumores que tiveram aumento mais expressivo na taxa de mortalidade foram: próstata, pulmão e cólon e reto. Já para o sexo feminino, os tumores foram mama, pulmão e cólon e reto. Vale ressaltar que o aumento observado também reflete a melhoria da qualidade da informação, o acesso aos serviços de saúde e a qualidade dos serviços de diagnóstico.

Tabela 1.10 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas, homens, Brasil, 1979 a 1998.

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

Tabela 1.11 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas, mulheres, Brasil, 1979 a 1998.

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Utilizando-se como parâmetro de análise o coeficiente ajustado por idade (taxa padronizada) para descontar o efeito da estrutura etária da população e permitir a comparabilidade dos dados, observa-se que, nas mulheres, a mortalidade por câncer do colo uterino, no período de 1979 a 1998 (Figura 1.3), é quase estacionária e a por câncer de estômago apresenta um decréscimo importante. Já a mortalidade devida aos cânceres de mama e pulmão está em franca ascensão. No que se refere aos homens, para este mesmo período (Figura 1.4), observa-se um expressivo declínio na mortalidade por câncer de estômago. A mortalidade por câncer de próstata teve também um aumento expressivo nestas duas décadas. A mortalidade por câncer de pulmão teve o maior crescimento entre 1979 e 1987. No período entre 1988 e 1998, este crescimento diminuiu o ritmo.

Figura 1.3 - Coeficientes de mortalidade ajustado (1) por idade (por 100.000 hab.), por meio do método direto, para as neoplasias malignas selecionadas, Mulheres – Brasil, 1979 a 1998.
Coeficiente de mortalidade
14,00

Coeficientes por 100.000 hab.

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 1979 80 1980 81 198182198283 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 199495199596 1996 97 1997 98 1998 79 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

Ano

mama

colo do útero

estômago

pulmão

(1)

População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1966). Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 1.4 - Coeficientes de mortalidade ajustado por idade (1) (por 100.000 hab.), por meio do método direto, para as neoplasias malignas selecionadas, homens, Brasil, 1979 a 1998.

Coeficiente bruto

Coeficientes por 100.000 hab.

Ano

(1)

População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1996). Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

Os coeficientes de mortalidade por neoplasias malignas traçam uma tendência firmemente ascendente com o avanço da faixa etária. Na Figura 1.5, distribuem-se os coeficientes de mortalidade por neoplasia maligna em homens e mulheres, em 1998, de acordo com a faixa etária. Nota-se como, para ambos os sexos, a partir dos 30 anos de idade, os coeficientes aumentam abrupta e progressivamente, significando que, se o câncer é uma doença que muito mata idosos, também mata muitos adultos jovens, no Brasil. Ressalte-se ainda que, apesar de ambas as curvas possuírem o mesmo formato, a curva referente ao sexo masculino é muito mais acentuada, evidenciando riscos diferentes de morte por sexo.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Figura 1.5 - Coeficientes de mortalidade para todas as neoplasias malignas, por faixa etária, para homens e mulheres, Brasil, 1998.

Coeficiente de mortalidade

Coeficiente por 100.000 hab.

Faixa etária

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

Importa considerar-se, também, a mortalidade proporcional geral, que permite avaliar a proporção representada pelas mortes por câncer em relação às demais causas de morte. A Figura 1.6 apresenta a mortalidade proporcional pelos principais grupos de doenças, distribuída por macrorregiões brasileiras, dos 929.023 óbitos registrados em 1998. De um modo geral, observa-se que a contribuição das doenças neoplásicas para a mortalidade, no Brasil, é maior nas regiões economicamente mais desenvolvidas do que nas subdesenvolvidas, servindo estes dados como expressão dos contrastes regionais que marcam o nosso país. Chama a atenção a contribuição cada vez maior da mortalidade devida a causas externas (acidentes, violências, etc), que está entre as primeiras causas de morte. Outro destaque fica por conta das causas mal definidas que variam desde a primeira até a quinta posição, evidenciando, assim, a diferença da qualidade do registro do óbito nas diferentes macrorregiões do país. As tendências demográficas e epidemiológicas sugerem que, em trinta anos, mantidas as condições atuais, mais de 85% dos brasileiros estarão vivendo em áreas urbanas, e os menores de 14 anos de idade constituirão, até o ano 2000, cerca de 32% da população. O número de idosos terá dobrado, e 12% da população terão 60 ou mais anos de idade. As doenças cardiovasculares, o câncer e as causas externas serão, conjuntamente, responsáveis por 75% dos óbitos.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 1.6 - Mortalidade proporcional, em 1998, distribuída por grupos de causas selecionados e macroregiões brasileiras.

%

Causas por regiões

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

3.3 - Morbidade
As fontes para a obtenção de dados da morbidade por câncer são os inquéritos epidemiológicos, os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP). No Brasil, comparado a outras doenças, o câncer é relativamente bem dotado de informações específicas, contando-se, atualmente, com cerca de cinqüenta RHC, implantados em hospitais especializados no tratamento do câncer, credenciados como CACON. Com relação aos RCBP, sete estão em fase de produção de dados, localizados em Belém-PA, Goiânia-GO, Fortaleza-CE, Salvador-BA, São Paulo-SP, Campinas-SP e Porto Alegre-RS. Outros treze RCBP estão implantados ou em fase de implantação. São eles: Manaus-AM, Palmas-TO, Natal–RN, Recife-PE, Aracaju-SE, João Pessoa-PB, Teresina-PI, Vitória-ES, Rio de Janeiro-RJ, Belo Horizonte-MG, Curitiba-PR, Brasília-DF e Cuiabá-MT. Os RCBP dedicam-se à coleta contínua e sistemática da ocorrência e das características de todos os casos novos de câncer, em uma população geograficamente definida, representando, portanto, registros de incidência de câncer.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

O RHC, recomendado para todos os hospitais, especializados ou não no tratamento do câncer, tem como principal objetivo o registro do atendimento e do seguimento dos casos, a partir das informações coletadas do prontuário médico, acumulando informações que permitem a avaliação da extensão e da qualidade da sobrevida dos doentes de câncer tratados na respectiva instituição. Sistematiza, igualmente, os dados que possibilitam e estimulam outros tipos de investigação clínica e epidemiológica sobre aspectos relacionados com as características dos pacientes, da doença e da intervenção médica. O Instituto Nacional de Câncer - INCA - tem procurado incentivar a criação e o funcionamento de registros de câncer nos outros centros de tratamento, sejam especializados no tratamento do câncer ou não. Atualmente, repete-se, há cerca de cinqüenta RHC implantados em todo o Brasil. As informações mais atualizadas dos RCBP podem ser vistas na Figura 1.7, em que se apresenta a taxa de incidência padronizada de todas as neoplasias das seis cidades brasileiras com dados publicados. As taxas de incidência de câncer, obtidas desses seis RCBPs revelaramse bastante diferenciadas entre as regiões. Porto Alegre, Goiânia e São Paulo apresentam as maiores taxas de incidência padronizada de todas as formas de câncer.

Figura 1.7 - Taxas de incidência de câncer, padronizadas pela população mundial, nas cidades brasileiras onde existe RCBP.

Taxas de incidência

RCBP

Fonte:

1 2 3

IARC - Cancer incidence in five continents - vol. VII + Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II. Câncer em Goiânia - Tendências - 1988 a 1997.

40
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Quando comparadas por sexo (Figuras 1.8 e 1.9), observa-se que em Belém o tumor mais incidente é o de colo do útero, enquanto que, para as demais localidades, a maior incidência é dos tumores de mama, sendo as maiores taxas encontradas em São Paulo e Porto Alegre. Já para o sexo masculino, observa-se em Belém e Fortaleza o tumor de estômago como sendo o mais incidente. Em Campinas, Goiânia e São Paulo, o tumor mais incidente é o de próstata. Chama a atenção, em Porto Alegre, o câncer de pulmão como a principal incidência em homens. O câncer de pele, que não o melanoma cutâneo, é um tipo de tumor de difícil estudo epidemiológico, tendo em vista que, na quase totalidade dos casos, é de bom prognóstico, sendo tratado mais em ambulatórios, consultórios, clínicas ou hospitais gerais, por conseguinte, apresentando grande subnotificação. Os RCBP coletam os dados sobre o câncer de pele, sendo recomendável apresentar as publicações com as informações sobre o total de tumores incluindo-os ou não. As Figuras 1.8 e 1.9, apresentam as taxas de incidência das principais localizações anatômicas de câncer, nas seis cidades brasileiras com RCBP com dados publicados recentemente. Excluído o câncer de pele, observa-se que, para o sexo masculino, os cânceres de estômago, pulmão e próstata alternam-se nas três primeiras posições. Nas mulheres, esta alternância se dá entre as neoplasias do colo uterino e de mama.

Figura 1.8 -Taxas de incidência* das localizações mais frequentes nas cidades brasileiras com RCBP, sexo masculino.

Taxas de incidência

Causas por regiões

Fonte:

1 2

IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII. Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II. 3 Câncer em Goiânia - Tendências - 1998 a 1997. 4 Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993. - Padronizada pela população mundial.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Figura 1.9 - Taxas de incidência* das localizações de câncer mais freqüentes nas cidades brasileiras com Registro de Câncer de Base Populacional, sexo feminino.
Taxas de incidência

Causas por regiões

Fonte:

1 2

IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII. Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II. 3 Câncer em Goiânia - Tendências - 1998 a 1997. 4 Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993. * Padronizada pela população mundial.

O câncer do colo uterino se destaca em relação a outros tipos de câncer, nas cidades de Belém e Fortaleza, havendo, nas outras cidades, o predomínio do câncer de mama. O de estômago é o terceiro câncer mais freqüente, entre as mulheres, nas cidades estudadas. Relacionando-se os dados de incidência e mortalidade, nota-se que a distribuição das localizações primárias, nos dados de incidência, não corresponde à distribuição da mortalidade, o que se deve às diferenças dos padrões de sobrevivência observados entre os diferentes tumores. O câncer de pele, por exemplo, que tem uma incidência alta, não consta da Tabela 1.10, por ter uma baixa letalidade. O câncer de estômago, ao contrário, por ser diagnosticado tardiamente, no Brasil, mostra alta incidência (Figuras 1.8 e 1.9) e mortalidade (Tabela 1.10), o que demonstra a curta sobrevivência dos pacientes, razão pela qual a mortalidade por câncer de estômago tende a igualar-se à sua incidência. Desse modo, uma idéia sobre a incidência do câncer em algumas localizações anatômicas pode ser inferida a partir de dados de mortalidade.

Constata-se que as maiores taxas de incidência dos
cânceres de esôfago, próstata e pulmão referem-se ao Rio Grande do Sul. Formule uma hipótese que explique este achado e discuta-a com os seus professores e colegas.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Analisando-se os dados mais recentemente divulgados por RHC brasileiros (Figuras 1.10 e 1.11), observa-se que, entre as dez localizações mais freqüentes, colo uterino, mama feminina, pele, estômago, próstata, linfonodos e esôfago são locais primários de tumor encontrados em ambos os registros. As três restantes variam em localização e em classificação. Pode-se observar, também, que o porcentual de casos não estadiáveis ou de estádio desconhecido é predominante (55,1%) em um dos RHC (sem informação) e menor (15,1%) no outro (tratamento prévio, não estadiável ou sem estádio). Dos casos estadiados, é de ressaltar-se a proporção de estádios avançados da doença (III e IV). Considerando-se que o colo do útero, a mama, a pele, a boca, a tireóide, o olho, o corpo do útero e a próstata são localizações acessíveis ao exame físico, que dispensam ambiente e equipamentos sofisticados para serem examinadas, e que o pulmão, o esôfago, o estômago e os ossos podem ser examinados por meio de equipamentos e tecnologia já há muito incorporados à prática médica brasileira, os dados desses dois RHC sugerem uma deficiência considerável no diagnóstico do câncer, feito nos pacientes que chegam para serem atendidos nesses hospitais. Desta análise excluiu-se a localização linfonodos, constante entre as dez mais freqüentes localizações nesses dois RHC, uma vez que eles podem referirse a leucemias, linfomas ou metástases linfáticas, cuja exigência é variável entre estes diagnósticos, em termos médicos e tecnológicos. Ressalta-se que os dados de um RHC representam a realidade institucional: a freqüência relativa dos casos, distribuídos por locais primários, pode significar apenas que a instituição oferece um serviço de boa (freqüência elevada) ou má (freqüência baixa) qualidade, em alguma subespecialidade oncológica; se é, ou não, um centro de referência para o encaminhamento de pacientes com determinados tipos de câncer (por exemplo, tumores da cabeça e pescoço, tumores genitais femininos, tumores próprios da infância, etc.); se representa uma instituição de abrangência local, regional ou nacional; ou se constitui ou não a alternativa de atendimento especializado para uma determinada população. A comparação entre os dados das Figuras 1.10 e 1.11 demonstra como a realidade das duas instituições difere, em termos da localização primária do tumor, da freqüência relativa dos tumores comuns aos dois RHC e da distribuição dos estádios ou da extensão da doença. Nota-se a presença do estômago e da próstata, entre as dez principais localizações primárias de tumores registrados, em ambos os RHC mostrados, porém em porcentuais mais baixos do que os presumíveis, tendo-se em vista as altas taxas de mortalidade (Tabela 1.10 e Figura 1.4) e incidência (Figura 1.8) observadas, mesmo que os dados desses RHC não se superponham, obrigatoriamente, àquelas taxas. Porém, considerando-se o câncer da mama feminina e o do colo uterino, pode-se inferir como os dados hospitalares os classificam tão mais altos, como o fazem os de mortalidade e de incidência.

43
O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Isto pode significar que os pacientes com câncer prostático, por exemplo, estejam sendo atendidos e tratados em serviços de Urologia de hospitais gerais, sem que os casos sejam adequadamente registrados e analisados, mormente se eles não ocorrem em cidades que dispõem de RCBP, embora se possa incluir entre os óbitos registrados, na eventualidade da morte dos pacientes.
Figura 1.10 - Distribuição porcentual topográfica e por estádios dos dez tumores mais freqüentes no Hospital Aristides Maltez, Salvador-BA, de 1991 a 1994.

Topografia

%
Fonte: Registro do Hospital Aristides Maltez.

Figura 1.11 - Distribuição porcentual topográfica e por estádios dos dez tumores mais freqüentes no Hospital A. C. Camargo, São Paulo-SP, 1994.
Topografia

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Fonte: Registro do Hospital A. C. Camargo – 1996.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Veja-se que os dados do Hospital do Câncer do INCA (Figura 1.12) destacam que, para os 503 casos de câncer de próstata, atendidos de 1990 a 1994, ocorreu um decréscimo de 15% dos casos classificados em estádio D (com metástases) e um aumento de 10%, para os classificados nos estádios A, B e C. Em contrapartida, observou-se um incremento de 35% de casos registrados sem a informação sobre o estádio da doença.
Figura 1.12 - Casos de câncer de próstata atendidos no Hospital do Câncer / INCA, de 1990 a 1994, distribuídos pelos estádios clínicos do tumor.

Fonte: Registro do Hospital do Câncer/INCA/MS.

Os RHC constituem uma fonte de aferição da qualidade do diagnóstico e da assistência prestada aos pacientes com câncer atendidos nos hospitais. Somente por meio de um RHC eficaz e atuante, pode-se assegurar o seguimento sistemático de pacientes tratados, estabelecendo-se, assim, a abrangência e a confiabilidade necessárias aos dados que permitirão o cálculo da sua sobrevida, que, em última análise, guarda relação com a localização e histologia do tumor primário, o tempo em que se chegou ao diagnóstico do tumor e do tipo de tratamento aplicado. Como os RHC brasileiros são de implantação recente, inexistem dados nacionais sobre o tempo e a qualidade da sobrevida de pacientes tratados de câncer, visto que essa análise necessita de longos períodos de acompanhamento, que, dependendo do tipo tumoral, serão, no mínimo, de cinco ou dez anos. A partir da Figura 1.13, e recordando-se que, quanto mais avançada a doença, pior será o prognóstico dos pacientes, pode-se imaginar o quanto prejudicada é a sobrevida destes. A condição dos estádios dispostos na figura é ainda mais inaceitável, quando se recorda que os órgãos em questão (boca, colo uterino e mama) são de fácil acesso ao auto-exame ou ao exame físico, e que já se contam com critérios, técnicas e métodos de detecção muito bem estabelecidos para esses tipos de câncer.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

De imediato, os dados de um RHC demonstram a qualidade do prontuário médico, sua única fonte de dados. Como ocorre com os atestados de óbito, o preenchimento correto e, no caso dos prontuários, as anotações sistemáticas sobre os quadros clínico e cirúrgico dos pacientes, a incorporação dos resultados dos exames complementares realizados e a manutenção de um prontuário organizado dependem do médico, sendo ele o principal agente determinante da qualidade dos dados levantados e publicados. Parte da Figura 1.10 atesta a pobreza de dados de prontuários médicos, relativos a uma doença cujos tratamento e prognóstico devem basear-se em critérios bem definidos de avaliação da sua extensão, ou seja, no seu estadiamento. É também função do RHC contribuir para que dados completos e confiáveis sejam produzidos pelo corpo médico do hospital, o que, por sua vez, pode levar à melhoria da assistência prestada.
Figura 1.13 -Distribuição por estádios clínicos dos casos de câncer de boca, de colo do útero e de mama, atendidos no Hospital do Câncer / INCA, em 1993.

Câncer de boca

%

Estádios Câncer de colo do útero %

Estádios Câncer de mama %

Estádios
Fonte: Registro Hospitalar de Câncer do INCA - 1993

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

3.4 - Epidemiologia dos tumores da criança e do adolescente
Desde 1970, vem-se observando um aumento linear das taxas de cura dos tumores na infância, estando estas, atualmente, variando entre 70% e 90% dos casos, nos Estados Unidos. No Brasil, as crianças e jovens com leucemia linfática aguda (LLA) curam-se em 70% a 80% dos casos. Paralelamente, tem-se verificado um aumento progressivo, e também linear, das taxas de incidência dos tumores da criança, sobretudo a LLA, os tumores do sistema nervoso central (SNC), os linfomas não Hodgkin e o tumor de Wilms e outros tumores renais. Por exemplo, de dez a quinze casos de câncer, entre indivíduos com menos de quinze anos de idade, no Brasil, quatro são de LLA. Supostamente, a criança tem mais anos a perder, ou a ganhar, uma vez que a sua expectativa de vida é maior do que a do adulto. Atualmente, o índice de anos de vida ganhos para as crianças com câncer só não é maior do que para as mulheres com câncer de mama. Quando se tenta interpretar as tendências das taxas relativas aos tumores na infância, encontram-se duas principais dificuldades: a primeira, a raridade da ocorrência do câncer nesta fase da vida e, a segunda, a utilização de modelos mais aplicáveis ao câncer de adultos - embora já haja modelos mais apropriados à avaliação estatística do câncer da criança, em alguns países ou regiões. A maioria dos registros de câncer apresenta seus dados dispostos em categorias de idade com intervalos de cinco anos e por localização primária do tumor. Apesar de este formato ser satisfatório para a maioria dos tumores do adulto, ele se mostra inadequado para a área infantil, visto que, exceto pelos tumores do SNC, os tumores da criança se classificam por tipo cito ou histopatológico, e não pela topografia do tumor primário. Ademais, há grandes variações nas taxas específicas por idade, ano a ano, e muitos padrões demográficos infantis podem não se expressar, à utilização de intervalos de tempo tão longos, relativamente às crianças. Uma forma de se superar esta distorção seria a distribuição de dados por ano e por milhão de pessoas (e não por 100.000 habitantes, como se costumam calcular as taxas, o que exclui os cânceres mais raros, como o são os tumores na infância). Outra dificuldade relevante se deve ao fato de os censos demográficos realizarem-se a cada dez anos, o que faz com que as taxas de incidência e mortalidade sejam calculadas com base em populações intercensitárias estimadas. Este artifício matemático induz a erros, sobretudo quando o numerador se constitui de números muito pequenos, caso dos tumores na infância. Vale considerar, também, que, a cada dia, as classificações desses tumores ganham mais detalhamento, por conta dos avanços continuamente observados nas técnicas laboratoriais, que se baseiam na Biologia Molecular, na Imunologia e na Genética Celular. A incorporação dos novos conhecimentos e tecnologias disponíveis tem-se tornado essencial aos estudos sobre a etiologia

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

dos tumores na infância e à prática da Oncologia Pediátrica - o diagnóstico dos tumores e o tratamento e acompanhamento, a longo prazo, das crianças deles tratadas. Faz-se necessário, assim, que os registros de câncer disponham os seus dados de modo a permitir que estes sejam classisficados, por subgrupos etários e por morfologia tumoral. Levando-se em consideração as limitações anteriormente ressaltadas, tentar-se-á, a seguir, apresentar e discutir alguns aspectos das taxas de incidência e de mortalidade por câncer, entre as crianças e adolescentes brasileiros. Para tanto, utilizar-se-ão os últimos dados publicados, referentes a cinco RCBP: Campinas (1992), Goiânia (1991), Porto Alegre (1991), Belém (1989) e Fortaleza (1985). As taxas brutas foram calculadas para os cinco tipos tumorais mais freqüentes em cada registro, com base no denominador de três faixas etárias - 0 a 4 anos, 5 a 9 anos e 10 a 14 anos, exceto as de mortalidade, em Belém, cujos dados distribuem-se em apenas duas faixas, de 0 a 9 anos e de 10 a 19 anos (Tabela 1.12). Os dados de incidência (Tabela 1.13) não coincidem inteiramente com os da literatura internacional, como se verá a seguir. Os casos incluídos sob a rubrica “Outros linfomas”, que se refere a casos classificados como linfoma não Hodgkin ou Doença de Hodgkin, encontram-se entre os mais incidentes, nos registros de Campinas, Belém e Porto Alegre. Em Campinas, chama a atenção, também, a alta incidência de tumores do tecido conjuntivo. São igualmente atípicas as taxas da leucemia mielóide, em Fortaleza e em Porto Alegre, e as de tumores de “Glândulas outras que não a tiróide”, em Goiânia. Por outro lado, a classificação de “Tumor de olho”, entre os mais incidentes em Belém, vem corroborar dados de registros hospitalares, que apontam para uma alta ocorrência de casos de retinoblastoma no Brasil, se comparada com a encontrada em países da Europa e da América do Norte. Já a classificação da incidência das leucemias linfóides e dos tumores encefálicos, entre o grupo dos cinco tumores mais freqüentes, nos cinco registros ora analisados, é acorde com os dados de registros de outros países, o que indica que, a despeito das dificuldades metodológicas já apontadas no início desta seção, o modelo serve para demonstrar os grupos de casos mais marcantes. Já as taxas de mortalidade (Tabela 1.12) mostram que a LLA, em todos os registros, põe-se entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, de forma variável entre os sexos e as faixas etárias, e que entre essas cinco não se encontram os tumores encefálicos em Belém (o que é de se estranhar, visto que a taxa de incidência destes tumores é maior do que a calculada para os demais registros).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

A presença de “Tumor de olho” entre as cinco primeiras causas de morte no registro de Campinas, também pode ter a mesma interpretação, dada a incidência maior deste tumor no Brasil, novamente corroborando dados de registros hospitalares de câncer. Por outro lado, o achado de “Tumores de faringe” em Campinas, de “Causas mal definidas” em Goiânia e de “Tumores de traquéia, brônquios e pulmão” em Belém, mais provavelmente se deva à distorção, já discutida anteriormente, que a inadequação da distribuição topográfica e cronológica dos tumores, utilizada nos registros de câncer, traz à classificação dos tumores das crianças e adolescentes. As dificuldades metodológicas, a especificidade de tumores e as ressalvas, feitas a partir dos dados apresentados anteriormente, demandam a adoção de métodos e técnicas apropriados à coleta e análise dos dados de incidência e mortalidade dos tumores de ocorrência na infância e na adolescência. Da mesma maneira, requer-se de uma metodologia específica para a análise dos dados do seguimento feito com os pacientes tratados, de modo a oferecer-se uma metodologia igualmente adequada para o estudo analítico das conseqüências, através dos anos, dos tratamentos aplicados.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

Tabela 1.12 - Taxas brutas de mortalidade por cânceres na infância e adolescência, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos.

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 1.13 - Taxas brutas de incidência de cânceres na infância e adolescência, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos.

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.

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O problema do câncer no Brasil Capítulo 1

3.5 - Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil
Os dados de projeção exercem um papel importante como orientadores de decisões e base de planejamento, mesmo que impliquem com um pequeno grau de imprecisão. O uso do método matemático de estimativa da ocorrência de doenças e óbitos pressupõe que a tendência de crescimento da população em estudo é regular e que as características da composição social e econômica da população futura serão iguais, quando não resultado de uma evolução gradual. A Tabela 1.14 mostra o número total de novos casos e óbitos por câncer estimados para o Brasil, em 2001, distribuídos por sexo e localização primária: serão, no total, 305.330 casos novos e 117.550 óbitos. Da sua análise e pelo que já foi estudado até agora, pode-se deduzir que ações de prevenção, detecção e diagnóstico são tão importantes quanto as terapêuticas, se se pretende modificar o quadro de morbi-mortalidade por câncer, que já se prolonga por décadas no Brasil.

Tabela 1.14 - Estimativas para o ano 2001 do número de casos novos e dos óbitos por câncer, entre homens e mulheres, segundo localização primária, no Brasil.

Fonte: INCA/MS.

Capítulo 2

FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

INTRODUÇÃO

Neste capítulo, pretende-se abordar de forma sintética as alterações
morfológicas e funcionais apresentadas pelas células dos tumores malignos. Para tanto, com o propósito de facilitar a compreensão dessas alterações, assinalamse alguns postulados referentes ao comportamento biológico das células normais. As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita harmonia citológica, histológica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da manutenção da vida. De acordo com suas características morfológicas e funcionais, determinadas pelos seus próprios códigos genéticos, e com sua especificidade, as células estão agrupadas em tecidos, os quais formam os órgãos. Os mecanismos que regulam o contato e a permanência de uma célula ao lado de outra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda constituem uma das áreas menos conhecidas da biologia. Sabe-se que o contato e a permanência de uma célula junto à outra são controlados por substâncias intracitoplasmáticas, mas ainda é pouco compreendido o mecanismo que mantém as células normais agregadas em tecidos. Ao que parece, elas se reconhecem umas às outras por processos de superfície, os quais ditam que células semelhantes permaneçam juntas e que determinadas células interajam para executarem determinada função orgânica. Sabe-se também que o crescimento celular responde às necessidades específicas do corpo e é um processo cuidadosamente regulado. Esse crescimento envolve o aumento da massa celular, duplicação do ácido desoxirribonucléico (ADN) e divisão física da célula em duas células filhas idênticas (mitose). Tais eventos se processam por meio de fases conhecidas como G1 - S - G2 - M, que integram o ciclo celular. Nas células normais, restrições à mitose são impostas por estímulos reguladores que agem sobre a superfície celular, estímulos estes que podem resultar tanto do contato com as demais células como da redução na produção ou disponibilidade de certos fatores de crescimento. Fatores celulares específicos parecem ser essenciais para o crescimento celular, mas poucos deles são realmente conhecidos. É certo que fatores de crescimento e hormônios, de alguma forma, estimulam as células para se dividir. Entretanto, eles não têm valor nutriente para as células nem desempenham um papel conhecido no metabolismo. Presumivelmente, apenas sua capacidade de ligar-se a receptores específicos de superfície celular os capacita a controlar os processos celulares. O mecanismo de controle do crescimento celular parece estar na dependência de fatores estimulantes e inibidores e ele normalmente estaria em equilíbrio até o surgimento de um estímulo de crescimento efetivo, sem ativação do mecanismo inibidor. Tal estímulo ocorre quando há exigências especiais como,

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

por exemplo, para reparo de uma alteração tissular. As células sobreviventes se multiplicam até que o tecido se recomponha e, a partir daí, quando ficam em íntimo contato umas com as outras, o processo é paralisado. Em algumas ocasiões, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos reguladores da multiplicação celular e, sem que seja necessário ao tecido, uma célula começa a crescer e a dividir-se desordenadamente. Pode resultar daí um clone de células descendentes, herdeiras dessa propensão ao crescimento e divisão anômalos, insensíveis aos mecanismos reguladores normais, que resulta na formação do que se chama tumor ou neoplasia, que pode ser benigna ou maligna. A carcinogênese refere-se ao desenvolvimento de tumores malignos, estudada com base nos fatores e mecanismos a ela relacionados.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

1 - ONCOGÊNESE
organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposição individual tem um papel decisivo na resposta final, porém não é possível definir em que grau ela influencia a relação entre a dose e o tempo de exposição ao carcinógeno e a resposta individual à exposição. Independentemente da exposição a carcinógenos, as células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da população celular como um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativos, erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e reordenamento cromossômico. Há também que se considerar a vigilância imunológica como mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes. Os fenômenos de mutação espontânea podem condicionar uma maior ou menor instabilidade genômica, que pode ser crucial nos processos iniciais da carcinogênese, como conseqüência de aneuploidia e amplificações genéticas. Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos). Em ambos os casos, verifica-se a indução de alterações mutagênicas e não mutagênicas ou epigenéticas nas células. A incidência, a distribuição geográfica e o comportamento de tipos específicos de cânceres estão relacionados com múltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raça, predisposição genética e exposição a carcinógenos ambientais. Destes fatores, os ambientais são, provavelmente, os mais importantes. Os carcinógenos químicos (particularmente aqueles presentes no tabaco e resultantes de sua combustão e metabolismo), bem como determinados agentes, como os azocorantes, aflatoxinas e benzeno, foram claramente implicados na indução de câncer no homem e animais. Certos vírus de ADN do grupo herpes e papiloma, bem como vírus de ácido ribonucléico (ARN) do tipo C, foram também implicados como agentes produtores de câncer em animais, podendo ser igualmente responsáveis por alguns cânceres no homem. O tempo para a carcinogênese ser completada é indeterminável, podendo ser necessários muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor. Teoricamente, a carcinogênese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas, se o organismo for capaz de reprimir a proliferação celular e de reparar o dano causado ao genoma. Seria redundante salientar que a suspensão da exposição a agentes carcinogênicos é condição sine qua non para a interrupção da carcinogênese. A Figura 2.1 busca sintetizar as diversas etapas da carcinogênese.

O

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 2.1 - As etapas da carcinogênese.

Fonte: INCA/MS.

1.1 - Oncogênese física
A energia radiante, solar e ionizante, é o mais importante carcinógeno físico. Cânceres de mama, ossos e do intestino são menos suscetíveis à carcinogênese por este tipo de radiação. O mecanismo da carcinogênese pela radiação reside na sua capacidade de induzir mutações. Essas mutações podem resultar de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de radicais livres a partir da água ou do oxigênio. As radiações na forma de partículas (como partículas alfa e nêutrons) são mais carcinogênicas do que a retenção eletromagnética (raios X, raios gama).

Raios ultravioleta (RUV) - A radiação ultravioleta natural, proveniente
do sol, pode causar câncer de pele. Há que se considerar dois tipos de RUV: os RUV-A (320-400nm) e RUV-B (280-320nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrência tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua vez, os RUV-A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo. Dois mecanismos podem estar envolvidos na indução do câncer por raios ultravioleta: lesão do ADN pela formação de dímeros de pirimidina e imunossupressão.

Radiação ionizante - As radiações eletromagnéticas e na forma de
partículas são todas carcinogênicas e a sua ação perniciosa é evidenciada em várias circunstâncias:

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

- Os mineiros que trabalham com elementos radioativos apresentam risco aumentado de câncer de pulmão. - A incidência de certas formas de leucemia esteve e está acentuadamente aumentada em sobreviventes das bombas atômicas lançadas sobre o Japão e do acidente atômico ocorrido em Chernobyl.

1.2 - Oncogênese química
A oncogênese química é um processo seqüencial, dividido em duas fases: a iniciação e a promoção. A primeira etapa (iniciação) consiste de um fator iniciador ou carcinogênico que causa dano ou mutação celular. A mutação dos ácidos nucléicos é o fenômeno central da etapa de iniciação da carcinogênese. As células “iniciadas” permanecem latentes até que sobre elas atuem agentes promotores. A segunda etapa (promoção) estimula o crescimento da célula que sofreu mutação, e pode acontecer a qualquer momento, após a transformação celular inicial. Os fatores de promoção podem ser agentes químicos (p. ex. asbesto), processo inflamatório, hormônios, fatores que atuam no crescimento celular normal. É importante destacar que o agente promotor não tem ação mutagênica nem carcinogênica e que, para conseguir efeito biológico, deve persistir no ambiente. Isto significa que seus efeitos revertem-se, caso a exposição a ele seja suspensa, sendo esta a grande diferença existente entre ele e o agente carcinogênico, decisiva para as ações preventivas do câncer. Muitos dos agentes carcinogênicos químicos encontram-se no meio ambiente humano e, relacionam-se a hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Nos processos de iniciação e promoção, a célula ainda pode encontrar-se sob a ação dos fatores de inibição do crescimento, e o resultado final dependerá do balanço obtido entre estes fatores e a intensidade das alterações provocadas nas células pela ação dos agentes iniciadores e promotores.

1.3 - Oncogênese biológica
Diversos vírus de ADN e de ARN produzem cânceres em animais, e alguns foram implicados na gênese do câncer humano. Entre os vírus de ADN, encontram-se os do papiloma humano (HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepatite b (HBV). Os vírus de ARN (retrovírus) se relacionam mais raramente com o câncer humano. O único comprovadamente oncogênico é o retrovírus HTLV 1 responsável pela leucemia/linfoma da célula T do adulto e pelo linfoma cutâneo de célula T.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Os vírus agem pela incorporação do seu ADN (ou, no caso dos retrovírus, do ADN transcrito de seu ARN pela enzima transcriptase reversa) ao da célula hospedeira, que passa a ser utilizada para a produção de novos vírus. Durante este processo, ou mesmo anos após ele, pode haver a inativação de antioncogenes celulares pelas proteínas virais (dando-se a imortalização da célula pela inibição da apoptose) ou a ativação de proto-oncogenes humanos ou virais (que estimulam a replicação celular). Diversos estudos demonstram que apenas essas alterações genômicas, isoladamente, não são capazes de induzir a transformação maligna de uma célula. Para que esta aconteça, são necessárias mutações adicionais, muito facilitadas pelas freqüentes mitoses que ocorrem nas células infectadas. Diversos outros agentes biológicos são suspeitos de promoverem a carcinogênese, entre eles o Helicobacter pylori , uma das bactérias mais prevalentes no homem, responsável pela gastrite crônica. Acredita-se que os agentes carcinogênicos biológicos atuem como promotores da proliferação celular, criando condições propícias para mutações por erros de transcrição do ADN.

1.4 - Oncogenes
A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores estão relacionados aos genes normais levantou várias questões sobre o papel destes genes no crescimento e desenvolvimento (diferenciação) das células normais e tumorais. Parece certo que etapas da iniciação e promoção de um tumor e a própria existência de uma neoplasia maligna depende da expressão (manifestação do efeito) aumentada de oncogenes, ocasionada por amplificação (aumento do número de cópias do gene), por expressão alterada de genes repressores ou por mutações críticas em áreas de determinado oncogene. A estimulação da proliferação celular normal é quase sempre desencadeada por fatores de crescimento que se ligam aos receptores dispostos nas membranas celulares. O sinal recebido por esses receptores é transmitido para o citoplasma e, por fim, para o núcleo. Os fatores de crescimento (FC) são polipeptídios que regulam a proliferação celular, bem como outras funções celulares, como a deposição e resolução de proteínas da matriz extracelular, a manutenção da viabilidade celular, a diferenciação celular, a quimiotaxia, a ativação de células da resposta inflamatória e o reparo tecidual. Os FC também são implicados na patogênese de determinadas doenças. A secreção anormal de FC resulta em doenças caracterizadas por resposta celular proliferativa ou por fibrose. A expressão aumentada de FC pode estar envolvida numa variedade de doenças, incluindo a aterosclerose, fibrose pulmonar, mielofibrose e neoplasias.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

2 - BIOLOGIA TUMORAL

Para a compreensão do crescimento de tecidos normais e tumorais, é
necessário conhecer a cinética celular.

2.1 - Ciclo celular
A vida da célula compreende uma seqüência de eventos, cujo modelo é chamado ciclo celular, e tem cinco fases: G1, S, G2, M e G0 (Figura 2.2). A duração de cada fase é variável até mesmo nas células sob reprodução controlada, mas os processos ocorridos no interior das células são iguais para todas elas.
Figura 2.2 - Desenho esquemático do ciclo celular.

Fonte: INCA/MS.

Fase G1
Nesta fase, há a preparação para a síntese de ADN, mediante a mobilização de bases púricas e pirimídicas, fosfatos e riboses, para a síntese dos nucleotídeos, e de aminoácidos, para a síntese de proteínas, inclusive de enzimas. Tanto a síntese de ARN como a de proteínas são indispensáveis para que a célula passe de G1 para a fase seguinte. A fase G1 precede a síntese, daí ser

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

chamada pré-sintética. Células que apresentam baixo índice de duplicação apresentam uma duração de G1 longa, correspondente a G0, aí persistindo (células como as do sistema nervoso) ou voltando a G1, quando necessário (células do fígado por exemplo, quando em processo de regeneração). Células como as da pele, das mucosas e da medula óssea, como apresentam-se em constante divisão, têm G1 muito curto, podendo-se dizer que o seu ciclo não inclui a fase G0.

Fase S
Nesta fase uma proteína desencadeante é produzida para fazer a interação entre o ADN e a enzima duplicase de ADN; ocorrendo esta reação, ele é inteiramente duplicado.

Fase G2
Período pré-mitótico. Nesta fase, a síntese de ADN está completa e os cromossomos, em número dobrado, rearranjam-se, preparando-se o núcleo para a divisão celular.

Fase M
A fase M é curta e corresponde à mitose. Ocorrem movimentações cromossômicas e clivagem da célula, cujo resultado é a distribuição de pares de cromossomos para as duas células-filhas. Estas, dependendo da sua função, podem morrer, entrar novamente no ciclo celular (Fase G1) ou passar para a fase do estado de G0.

Fase G0
Durante a fase G0, as células apresentam menor atividade metabólica. G0 descreve um período prolongado de repouso, durante o qual as células são irresponsivas aos estímulos que normalmente iniciam a síntese de ADN. As células em G0 são sempre derivadas de células em G1, mas não fazem parte do ciclo celular proliferativo. A duração do ciclo celular da maioria das células humanas normais é de 24 a 48 horas, enquanto o das células dos tumores malignos humanos mais comuns é de 72 a 120 horas.

2.2 - Crescimento tecidual
As células cancerosas e as normais se dividem mais rapidamente quando os volumes teciduais ou tumorais são menores e mais lentamente, se esses volumes são maiores. Isto leva a um crescimento exponencial com curtos tempos de duplicação em tumores de menor volume. A fração proliferativa do tumor decresce à proporção que o mesmo cresce, aumentando seu tempo de duplicação.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

Assim, um tumor apresenta tempos diferentes de duplicação em momentos diferentes de sua história natural. Três aplicações práticas derivam destes conhecimentos sobre a cinética celular:

• Quanto menor o tumor, maior a sua fração proliferativa, portanto mais
sensível será aos medicamentos antiblásticos (Quimioterapia) e às radiações ionizantes (Radioterapia).

• Quanto mais precoce for a aplicação de quimioterapia ou radioterapia
após o tratamento cirúrgico do tumor, mais eficazes elas serão, pois maior será o número de células em fase proliferativa.

• Os tecidos normais que apresentam alta fração de crescimento são os
que sofrem a ação da quimio e radioterapia, neles se concentrando os efeitos colaterais agudos desses tratamentos (náusea e vômitos, diarréia, leucopenia, alopecia etc.). Quando um tumor maligno alcança cerca de 1 cm de diâmetro, torna-se detectável pelos métodos diagnósticos disponíveis e contém cerca de 109 células. Acredita-se que é necessário um longo período de tempo para o tumor alcançar este tamanho, talvez alguns anos. Ele apresenta tempos diferentes de duplicação em momentos diferentes de sua história natural e, em alguns deles, bem antes desta detecção provavelmente já tenha ocorrido a metastatização hematogênica.

Figura 2.3 - Crescimento de um tumor maligno primário.

Fonte:

SCHNABEL,F.M. Cancer,35,15.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

3 - IMUNOLOGIA TUMORAL

Por intermédio de uma complexa rede de interações, que envolve diversas populações celulares e uma miríade de moléculas solúveis, o sistema imunológico é capaz de reconhecer ameaças internas e externas, reagindo de forma a eliminar, neutralizar ou tolerar alterações da homeostase orgânica. Para isto, várias subpopulações de linfócitos passam por um sofisticado processo de seleção e diferenciação, no qual a capacidade de auto-reconhecimento é desenvolvida e faz com que as eventuais alterações do meio molecular interno, perturbando ou modificando esta conectividade funcional, resultem em respostas biológicas capazes de adaptar o organismo, dentro dos seus limites de funcionamento harmônico e coerente. As moléculas estranhas que modificam a rede de interações habituais, seja pela invasão do meio interno por um microorganismo ou uma substância química, ou pela modificação das moléculas normais, podem ser reconhecidas pelos linfócitos, desencadeando uma resposta imunológica. Esta capacidade de reconhecer moléculas estranhas (antígenos - Ag) confere ao sistema imunológico a possibilidade de exercer uma vigilância sobre a integridade do meio interno. O reconhecimento antigênico depende de receptores para antígeno (TCR) presentes na membrana dos linfócitos, que interagem com os antígenos na superfície das células-alvo. As células apresentadoras de antígenos constituem uma população especializada no processamento e apresentação de antígenos, que uma vez interiorizados, são expressos na membrana, em conjunto com moléculas classe II do complexo de histocompatibilidade maior (MHC). Os linfócitos capazes de reconhecer esta configuração (Ag + MHC classe II) pertencem à classe de linfócitos auxiliares (helper), e caracterizam-se pela presença da molécula CD4 em sua membrana. Uma vez efetuado o reconhecimento do antígeno, esta classe de linfócitos CD4+ ativa-se, prolifera e secreta uma série de citocinas que são capazes de ativar outras populações celulares. Os linfócitos da classe citotóxica (CD8+), embora sejam também capazes de reconhecer antígenos apresentados em células-alvo, em conjunto com moléculas da classe I do MHC, dependem, para sua ativação e proliferação, de citocinas elaboradas e secretadas pelos linfócitos auxiliares (CD4+). Seu potencial citotóxico dirigido contra antígenos tumorais constitui um dos principais mecanismos efetivos na imunidade antitumoral e tem sido explorado em vários estudos que se encontram em andamento. A Figura 2.4 mostra um esquema destas interações celulares.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

Figura 2.4 - Interações celulares no reconhecimento de antígenos tumorais.

Fonte: Adaptado de ABBAS, A. K. et alli. Cellular and Molecular Immunology. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1994. (2a Ed.) p. 356-375.

Os linfócitos T citotóxicos (CD8) são capazes de reconhecer antígenos expressos nas células tumorais em conjunto com moléculas da classe I do MHC, mas, para tornarem-se ativados e exercerem citotoxicidade, necessitam de citocinas produzidas pelos linfócitos auxiliares (CD4). Para isto, é necessário que os antígenos tumorais sejam processados por células apresentadoras de antígenos e apresentados em conjunto com moléculas da classe II do MHC. Respostas imunológicas tanto humorais (anticorpos) quanto celulares (linfócitos citotóxicos) específicas contra tumores têm sido demonstradas in vivo, e diversos experimentos in vitro evidenciam mecanismos imunológicos capazes de eliminar células tumorais. Embora a imunidade celular seja, provavelmente, mais importante que os anticorpos na imunidade antitumoral, grande número de doentes de câncer produzem anticorpos contra antígenos tumorais. Não parece evidente que estes anticorpos possam desempenhar um papel protetor contra o crescimento tumoral, in vivo. O potencial para a destruição de células tumorais intermediada por anticorpos tem sido fartamente demonstrado in vitro, sendo atribuído à ativação do complemento ou à citotoxicidade celular dependente de anticorpo, na qual macrófagos, ou células Natural Killer, ligando-se ao anticorpo, intermediariam a lise da célula tumoral. Células Natural Killer podem exercer atividade citotóxica espontânea ou estimulada contra células tumorais. Embora utilizem os mesmos mecanismos líticos que os linfócitos citotóxicos (CD4+) para destruir células-alvo, as células

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Natural Killer não expressam receptores para antígenos (TCR) e exercem sua atividade citotóxica independentemente de moléculas do MHC. A natureza das moléculas reconhecidas por estas células na superfície de células tumorais ainda não é conhecida. Outro aspecto importante das células Natural Killer é a expressão em sua membrana de receptores para a porção Fc de IgG. Desse modo, estas células podem ser atraídas para células tumorais cujos antígenos estejam ligados a IgG, promovendo, então, uma citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC).
Além disso, a capacidade tumoricida das células Natural Killer pode ser ampliada por citocinas, incluindo-se a interferona, IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF). Na realidade, há um grande interesse prático no papel de células Natural Killer ativadas por IL-2, que se transformam em células LAK (lymphokine-activated killer), que exibem uma capacidade citotóxica muito ampliada e podem ser usadas para a lise de células tumorais. Outra categoria de linfócitos, cuja utilização em imunoterapia tem crescido, é a de linfócitos infiltrantes de tumor (TIL), que, uma vez retirados do tumor e ativados in vitro, podem ser reintroduzidos no paciente. Os macrófagos também são importantes intermediadores celulares potenciais da resposta antitumoral. Assim como as células Natural Killer, eles expressam receptores para a porção FC de imunoglobulinas e podem ser dirigidos contra células tumorais recobertas por anticorpos. Além da produção de TNF, citocina capaz de destruir células tumorais, alguns outros mecanismos utilizados por macrófagos para a destruição de microorganismos (enzimas lisossômicas, espécies reativas de oxigênio e óxido nítrico) podem também ser atuantes para a morte de células tumorais.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

4 - A RELAÇÃO ENTRE O TUMOR E O HOSPEDEIRO

Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares:

inva-

são dos tecidos circunvizinhos e comprometimento à distância (metástase). A metástase é definida como o comprometimento à distância, por uma parte do tumor que não guarda relação direta com o foco primário. A disseminação tumoral é um processo complexo e não de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas: 1) Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a permeação de pequenos vasos linfáticos e sangüíneos; 2) Liberação na circulação de células neoplásicas, tanto isoladas como na forma de pequenos êmbolos; 3) Sobrevivência dessas células na circulação; 4) Sua retenção nos leitos capilares de órgãos distantes; 5) Seu extravasamento dos vasos linfáticos ou sangüíneos, seguido do crescimento das células tumorais disseminadas. Ao longo de todo esse processo, fatores mecânicos e imunológicos devem ser superados para que as células neoplásicas consigam implantar-se em um novo órgão e terem crescimento autônomo em relação ao tumor primário. A Figura 2.5 resume os eventos relacionados com os mecanismos da disseminação tumoral.
Figura 2.5 - Cascata metastática: principais eventos (setas).

Fonte: Adaptado de Venegas LF, Fleck J. A biologia das Metástases In: Fleck J. Câncer: Integração Clínico-Biológica. Rio de Janeiro, Medsi, p. 55.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

As vias pelas quais o tumor se dissemina são: transcavitária, linfática e sangüínea.

Disseminação transcavitária - As metástases transcavitárias (ou
transcelômicas) ocorrem quando células de um tumor maligno penetram alguma cavidade corporal e aí crescem e disseminam-se. Na prática, as cavidades mais afetadas são a peritoneal e a pleural, porém a pericárdica, subaracnóidea e articular podem também ser atingidas.

Disseminação linfática - As metástases linfáticas são geralmente o
padrão inicial de disseminação das neoplasias de origem epitelial, podendo ser utilizadas por outros tipos de tumor. Elas seguem a drenagem linfática normal da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que recebem maior número de vasos linfáticos aferentes. Exemplo disto é a disseminação linfática do câncer de pulmão, que invade inicialmente os linfonodos mediastinais e, em seqüência, os supraclaviculares e cervicais. O mesmo se verifica com o câncer de mama, que invade inicialmente os linfonodos axilares homolaterais, só posteriormente estendendo-se aos de outras cadeias linfáticas supraclaviculares, infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral. Por um tempo não determinado, é possível que os linfonodos consigam impedir a disseminação das células tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas entram em contato com células do sistema imunológico e, então, podem ser destruídas. De outra forma, se resistirem e encontrarem condições vitais favoráveis, poderão multiplicar-se.

Disseminação sangüínea - As metástases por via hematogênica têm
seu início quando células tumorais invadem os vasos sangüíneos. As veias e vênulas, por possuírem paredes mais frágeis, são mais facilmente penetradas do que artérias e arteríolas. As metástases por via arterial podem ocorrer, por exemplo, quando células metastáticas cruzam o leito capilar pulmonar, quando atravessam comunicações arteriovenosas ou quando as próprias metástases pulmonares funcionam como foco de novas células tumorais capazes de metastatizar. Em todo o organismo, os órgãos que mais são comprometidos por esse tipo de disseminação são, obviamente, os mais vascularizados: pulmão e fígado, em parte por receberem, respectivamente, grande volume de sangue procedente das circulações cava e porta, ossos e cérebro.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

4.1 - Padrões de localização
Em relação à escolha dos órgãos-alvo, sabe-se que a distribuição das metástases é variável e depende principalmente do tipo histológico e da localização do tumor primário. De fato, a localização mais comum de metástases de vários tipos histológicos é o primeiro leito capilar que as células encontram. Exemplos são o câncer de pulmão metastatizando para o sistema nervoso central e o câncer de cólon, para o fígado. Entretanto, locais específicos parecem ser preferidos pelas células tumorais circulantes, como no caso do câncer de próstata para ossos. Isto demonstra um processo de íntima correlação entre célula tumoral e órgão-alvo, denominado tropismo seletivo. A metástase deve ser vista como um novo tumor, diferente do primário, com ampla autonomia para crescimento e propagação. Uma compreensão mais abrangente sobre a patogênese da disseminação do câncer provavelmente resultará em mudanças significativas no tratamento.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

5 - CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DOS TUMORES

Verificam-se formas de crescimento celular controladas e não-controladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado e serão analisadas posteriormente. As neoplasias correspondem às formas de crescimento não-controladas e, na prática, são chamadas de “tumores”. A palavra tumor tem um significado mais amplo na prática, representando um aumento de volume dos tecidos que, inclusive, pode não ser provocado por uma proliferação neoplásica verdadeira. No estudo das neoplasias, a primeira dificuldade enfrentada é a sua definição, pois ela se baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do processo. Como alguns desses aspectos vêm se modificando à medida que os conhecimentos evoluem, também as definições se modificam. Hoje, define-se a neoplasia como sendo “uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro”. Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A classificação mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comportamento biológico e a histogênese. (Brasil, 1999, p.76)

5.1 - Tumores benignos e malignos
De acordo com o comportamento biológico, os tumores são divididos em benignos e malignos (observe a Tabela 2.1). Uma das etapas mais importantes do estudo das neoplasias é estabelecer esta diferença. Algumas vezes esta diferença não é fácil de ser estabelecida e, nestes casos, adotamos o nome de tumores limítrofes ou bordeline. Os critérios que permitem estabelecer com segurança o diagnóstico são, na grande maioria dos casos, morfológicos:

Encapsulação - Os tumores benignos geralmente não têm cápsulas verdadeiras, e sim pseudocápsulas fibrosas que se formam em decorrência da compressão dos tecidos vizinhos pelo crescimento lento e expansivo do tecido tumoral. Já no caso dos tumores malignos, o crescimento rápido, desordenado e infiltrativo do tecido não permite a formação das pseudocápsulas. Crescimento - Como todas as estruturas orgânicas, os tumores também
têm parênquima, representado pelas células que os estão originando, e têm estroma, representado pelo tecido conjuntivo, vascularizado, que constitui a estrutura da sustentação e o veículo da nutrição do parênquima. Os tumores benignos freqüentemente exibem crescimento lento e expansivo, possuindo um

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando necrose e hemorragia. Os tumores malignos, ao contrário, pela rapidez e desorganização no crescimento, pelo caráter infiltrativo e pelo alto índice de multiplicação celular, geralmente apresentam uma desproporção muito grande entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Tal comportamento explica a razão por que, com freqüência, esses tumores exibem áreas extensas de necrose ou hemorragia. A capacidade invasiva das neoplasias malignas é a principal responsável pela dificuldade da radicação cirúrgica das mesmas.

Morfologia - As células parenquimatosas dos tumores exibem graus variados de diferenciação. As dos tumores benignos (Figura 2.6) são bem diferenciadas e reproduzem o aspecto das células do tecido original. Raramente observam-se atipias nas neoplasias benignas. Já as células dos tumores malignos (Figura 2.7) apresentam menores graus de diferenciação e, conseqüentemente, não reproduzem as características dos tecidos que as originaram. Desse modo, as células malignas mostram caracteres morfológicos que se afastam, em grau variado, daqueles da célula de origem. As alterações anaplásicas são mais evidenciadas nos núcleos das células, caracterizando-se pelo pleomorfismo nuclear, com variação de forma, tamanho e cromatismo, assim como pelas modificações da relação núcleo/ citoplasma, pela proeminência dos nucléolos e pelo espessamento da membrana nuclear.

Figura 2.6 - Aspecto microscópico de um osteocondroma (tumor benigno - CID-O T 170. - M 9210/0 9). À direita, tecido cartilaginoso; à esquerda, tecido ósseo (HE X400).

Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves.

Figura 2.7 - Aspecto microscópico de um tumor maligno, no caso, osteossarcoma paraosteal área de ossificação (CID-O T 170. - M 9180/3 2). (HE X200).

Mitoses - O número de mitoses expressa a atividade da divisão celular. Assim, quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior é o número de mitoses verificadas. No caso dos tumores, o número de mitoses relaciona-se inversamente com o grau de diferenciação tumoral: quanto mais diferenciado o tumor, menor o número de mitoses observadas. Nos tumores benignos, as figuras de mitose são raras e todas têm aspecto típico. Já no caso dos tumores malignos, as figuras de mitose são vistas em maior número e podem ter aspecto atípico.
Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Antigenicidade - As células dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir antígenos. No entanto, as células cancerosas podem apresentar esta capacidade. Esta propriedade da célula maligna vem permitindo a identificação de alguns antígenos tumorais e, conseqüentemente, tem trazido progressos ao estudo da imunologia das neoplasias. Os antígenos tumorais vêm sendo utilizados no diagnóstico de alguns tipos de câncer. Por exemplo, sabe-se que, no caso do câncer hepático, as células malignas voltam a produzir antígenos fetais (alfa-fetoproteína) que normalmente não são produzidos pelos hepatócitos.

Metástases - Os tumores malignos têm capacidade de invasão e disseminação que resulta na produção das metástases, principal característica do câncer. A metástase constitui o crescimento neoplásico secundário, à distância, sem continuidade com o foco primitivo.

Tabela 2.1 - Diferenciação entre tumores benignos e malignos.

Fonte: INCA/MS.

5.2 - Nomenclarura dos tumores
A designação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatologia. Sua nomenclatura depende do tecido que lhes deu origem. A Figura 2.8 mostra as etapas do desenvolvimento do ovo até a formação do embrião tridérmico, do qual derivam todos os tecidos do corpo humano.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

Figura 2.8 - Etapas da evolução do ovo e origem dos tecidos a partir do embrião tridérmico.

Fonte: INCA/MS.

O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste caso, recebe via de regra, o nome dos tecidos que o compõem, acrescido do sufixo - oma. Exemplos: • tumor benigno do tecido cartilaginoso - condroma; • tumor benigno do tecido gorduroso - lipoma; • tumor benigno do tecido glandular - adenoma. Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrionária dos tecidos do qual deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de nomenclatura. Os tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno são denominados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandular, passam a ser chamados adenocarcinomas. Exemplos: • carcinoma basocelular da face; • adenocarcinoma de ovário.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

O nome dos tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) é formado pelo nome do tecido mais a determinação sarcoma. Exemplos: • tumor maligno do tecido cartilaginoso - condrossarcoma; • tumor maligno do tecido gorduroso - lipossarcoma; • tumor maligno do tecido muscular liso - leiomiossarcoma; • tumor maligno do tecido muscular estriado - rabdomiossarcoma. A dificuldade de enquadrar todos os tumores nessa classificação simplificada, assim como a consagração pelo uso de alguns termos diferentes daqueles que seriam esperados segundo as regras, acabaram por determinar as exceções da nomenclatura. Vários critérios que fogem às regras antes descritas são utilizados:

Origem embrionária dos tumores
Por este critério, são classificados os tumores originados de células blásticas, que ocorrem mais freqüentemente na infância. São os chamados blastomas, como, por exemplo, hepatoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma e osteoblastoma. São classificados também sob este critério os tumores originados de células primitivas totipotentes que antecedem o embrião tridérmico. Eles são agrupados em quatro principais tipos: teratomas, seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de células embrionárias. Os teratomas podem ser tumores benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação. Quando benignos, mostram 100% de células diferenciadas, principalmente de pele e anexos (cistos dermóides).

Uso de epônimos
Há tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida ou porque os nomes ficaram consagrados pelo uso. São exemplos: o linfoma de Burkitt , o sarcoma de Ewing, o sarcoma de Kaposi, o tumor de Wilms (nefroblastoma), o tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para ovário) etc.

Morfologia tumoral
Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor classificam sua morfologia macro- ou microscópica. Assim, podem ser utilizados termos como epidermóide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular etc.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

Exemplos: • cistoadenocarcinoma papilífero; • adenocarcinoma mucinoso; • carcinoma ductal infiltrante.

Outros nomes utilizados
A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critério histogenético ou morfológico, como são os exemplos da doença de Hodgkin e da mola hidatiforme. A denominação micose fungóide, embora não sugira sequer neoplasia, refere-se a um linfoma maligno de pele. Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas malignas, recebe o nome de carcinossarcoma . O carcinoma é dito adenoescamoso quando possui componentes epiteliais e glandulares malignos. Será um adenoacantoma quando somente a linhagem glandular for maligna, mas apresentar áreas de metaplasia escamosa. Tumores como o melanoma e os linfomas podem receber o adjetivo “maligno”, apesar de não possuírem a variante benigna. Isto ocorre devido à confusão que sua terminação -oma faz com a nomenclatura de tumor benigno. A tabela 2.2 apresenta um resumo de classificação dos tumores de acordo com as regras e exceções estudadas. Diante da variedade de classificações usadas de modo não sistematizado, em todo o mundo, é evidente que se tornou difícil fazer estudos comparativos entre diferentes regiões do globo. Na tentativa de minimizar essas dificuldades e permitir um melhor entendimento entre os especialistas, fazendo, conseqüentemente, com que seus dados possam ser comparados, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial, tendo lançado, em vários idiomas, edições do CID-O (Código Internacional de Doenças - Oncologia), nas quais se permite utilizar toda a sinonímia de topografia e nomenclatura dentro de códigos numéricos. Essa nomenclatura vem sendo usada por grande número de especialistas em todo o mundo e é adotada pelo Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde (RNPT/ProOnco/MS), que cadastra um numeroso grupo de laboratórios de Anatomia Patológica de todo o Brasil.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 2.2 - Classificação dos tumores.

Fonte: INCA/MS.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

6 - GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DOS TUMORES MALIGNOS

A evolução do tumor maligno inclui várias fases, que dependem, em
grande parte, da velocidade do crescimento tumoral, do órgão-sede do tumor, de fatores constitucionais do hospedeiro, de fatores ambientais etc. Os tumores podem ser detectados nas fases microscópica, pré-clínica ou clínica. A história biológica de alguns tumores permite que eles sejam previstos quando a lesão ainda esteja na fase pré-neoplásica. As ações preventivas na área da saúde podem, se bem orientadas, imprimir uma profunda modificação na evolução natural dos tumores, levando a diagnósticos precoces que permitem não só aplicar o tratamento nas fases iniciais das lesões, assim como, o que é mais importante, tratar as lesões pré-neoplásicas e, com isso, evitar o aparecimento do tumor. As etapas seqüenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitélio escamoso, como, por exemplo, do colo do útero, são as seguintes: Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido de origem, sem ultrapassar os seus limites, definidos pela membrana basal. Carcinoma microinvasor - refere-se à neoplasia maligna que ultrapassa a membrana basal e atinge o tecido conjuntivo, mas não alcança profundidade superior a 5 mm. Carcinoma invasor - é assim definido quando se verifica a infiltração, com invasão mais profunda dos tecidos adjacentes. Essa seqüência, no entanto, não é suficiente para permitir uma avaliação mais completa da evolução da lesão. Métodos que possam definir a rapidez do crescimento e a presença ou não de metástases são necessários à avaliação do prognóstico e tratamento a ser instituído. Entre esses métodos, os mais utilizados são a graduação histológica e o estadiamento.

Graduação - A graduação histológica dos tumores baseia-se na diferenciação citológica das células tumorais e no número de mitoses. A diferenciação se deduz da maior ou menor semelhança das células neoplásicas com as do tecido normal que se presume, tenha dado origem ao tumor. O número de mitoses se exprime pelo número encontrado em, pelo menos, dez campos microscópicos de grande aumento. Como o grau de diferenciação pode variar de uma área para outra, há a possibilidade de que o grau seja diferente de uma amostra para outra de um mesmo tumor. Além disso, alguns tumores podem modificar este grau, à medida que evoluem, geralmente tornando-se menos diferenciados com o passar do tempo.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Utilizam-se três graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. As implicações clínicas dos graus de diferenciação se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores menos diferenciados em relação aos mais diferenciados de mesma histogênese e mesma localização.

Estadiamento - Verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores
malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles, que se inicia pelo crescimento e invasão local, segue pela invasão dos órgãos vizinhos e termina com a disseminação regional e sistêmica. Esta evidência levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases à distância (M) - Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na interpretação de cada fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometimento linfático, de N0 a N3, e, para as metástases à distância, de M0 a M1. A combinação das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina os estádios clínicos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque alguns dos tumores só são classificados em três estádios. Hoje, mais do que a graduação, o estadiamento clínico representa o mais importante meio de que dispõe o oncologista para definir o prognóstico e a terapêutica dos pacientes. Para a ação do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento é fundamental para traçar o plano de assistência, compreender as bases terapêuticas do tratamento médico instituído, orientar adequadamente o raciocínio clínico diante dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente e, finalmente, para poder estabelecer com o cliente uma relação profissional orientada pelo respeito e por critério prognóstico mais realista.

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

7 - LESÕES PROLIFERATIVAS CONTROLADAS E LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS

Os limites entre os crescimentos não-neoplásicos e neoplásicos não
são bem definidos. Torna-se difícil determinar como e quando as lesões préneoplásicas passam a desenvolver características de neoplasia. Pode-se, no entanto, afirmar que algumas lesões proliferativas não-neoplásicas evoluirão para um crescimento neoplásico bem definido, ou seja, um processo proliferativo controlado passará a crescimento não-controlado. Entre as lesões proliferativas controladas encontram-se:

Hiperplasia - Trata-se de um aumento localizado e autolimitado do
número de células de um órgão ou tecido. Essas células são normais na forma e na função. A hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica. Na forma fisiológica, os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades normais do organismo, como ocorre com a glândula mamária durante a gestação. Na forma patológica, geralmente um estímulo excessivo determina a proliferação, como, por exemplo, a hiperplasia endometrial estimulada por excesso de estrogênios. Deve-se considerar que, nesses casos, assim que cessam os estímulos, cessa também a proliferação celular.

Metaplasia - É um processo proliferativo de reparo em que o tecido
formado é de tipo diferente daquele original (Figura 2.9). É importante assinalar que os desvios morfológicos que ocorrem nas metaplasias geralmente conferem melhor proteção aos tecidos; que esses desvios mantêm a filiação embrionária dos tecidos original e metaplásico; e, finalmente, que as características celulares e arquiteturais do tecido formado são normais. Exemplos dessas alterações são vistos freqüentemente em epitélios de revestimento, como o caso da substituição do epitélio pseudo-estratificado ciliado por epitélio escamoso estratificado nos brônquios dos fumantes. A metaplasia também é reversível quando cessam os estímulos que a provocam.
Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth Carvalho Alves.

Figura 2.9 - Aspecto microscópico de metaplasia escamosa em epitélio glandular mucoso endocervical. (HE X200).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 2.10 - Aspecto microscópico de epitélio escamoso normal (A) e com displasia moderada (B) do colo uterino. (HE X400).

Displasia - Este termo tem sido usado para definir processos patológicos diversos. Como lesão pré-neoplásica, a

A

displasia é considerada uma forma de proliferação celular que ocorre nas células epiteliais, caracterizada por perda de polaridade e alterações de forma e tamanho, além da presença freqüente de mitoses (Figura 2.10). Considera-se que a displasia é também um processo proliferativo reversível, desde que o estímulo causador seja removido.

Fonte: Arquivo

Grande parte dos conceitos atualmente consolidados sobre displasia provém de estudos feitos por acompanhamento das lesões observadas no colo uterino. lsto ocorre porque este órgão oferece facilidade de observação e porque estas lesões ocorrem com freqüência nele. Verificou-se, por exemplo, que as displasias do colo podem atingir apenas o terço inferior ou profundo do epitélio escamoso (displasia leve) ou até dois terpessoal de Elizabeth Carvalho Alves. ços da espessura deste epitélio (displasia moderada) ou, por fim, quase toda a espessura do epitélio, poupando apenas as células mais superficiais (displasia acentuada). Estas alterações morfológicas podem ser seqüenciais e progressivas como também podem regredir. A progressão da lesão leva ao carcinoma in situ. O acompanhamento dessas lesões mostra que são necessários, na maioria dos casos, cerca de dez anos para que elas originem o carcinoma in situ e mais dez para que surja o carcinoma invasor. Muitas vezes, é difícil decidir, cito-histologicamente, se uma lesão corresponde a displasia acentuada ou a carcinoma in situ. Aspectos displásicos semelhantes vêm sendo descritos para várias mucosas, incluindo-se as dos aparelhos digestivo e urogenital. Recentemente, mais em função de aspectos clínicos do processo, introduziu-se uma nova classificação das lesões displásicas do colo uterino, rotulando-as todas como neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de três graus diferentes: NIC I (displasia leve), NIC II (displasia moderada) e NIC III (displasia acentuada e carcinoma in situ). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, as displasias leve e moderada (NIC I e NIC II) são lesões reversíveis, se devidamente tratadas.

B

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Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2

Outras condições predispõem os indivíduos ao desenvolvimento de tumores, daí serem chamadas de “condições predisponentes ao câncer”. Muitas dessas situações estão ligadas a defeitos genéticos como a síndrome de Down, que predispõe ao aparecimento de leucemias, e a neurofibromatose (doença de Von Recklinghausen), a qual predispõe ao neurofibrossarcoma. Outras situações não ligadas a fatores genéticos também predispõem ao câncer, como o caso da anemia perniciosa e da colite ulcerativa idiopática, as quais podem levar, respectivamente, a carcinomas gástrico e de cólon. A biologia, a etiologia, a fisiopatologia e até a conceituação e nomenclatura do câncer não estão totalmente estabelecidas, principalmente devido a obstáculos ao estudo in vivo de uma variedade de fatores envolvidos na sua gênese. No entanto, o estudo epidemiológico dos tumores tem oferecido aos profissionais de saúde elementos diagnósticos importantes no que se refere à identificação dos fatores de risco e sua relação com lesões pré-malignas e com o desenvolvimento de neoplasias prevalentes. Além disso, a epidemiologia fornece dados valiosos no que diz respeito à previsibilidade, prevenção e curabilidade dessas neoplasias. Articulando todos estes conceitos, o enfermeiro pode desempenhar um papel fundamental nas ações de prevenção primária e secundária das neoplasias mais freqüentes.

Capítulo 3

AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO CÂNCER

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

INTRODUÇÃO

A prevenção primária do câncer se refere a toda e qualquer ação voltada para a redução da exposição da população a fatores de risco de câncer, tendo como objetivo reduzir a ocorrência da doença (incidência), através da promoção da saúde e proteção específica (Brasil, 1996). A prevenção secundária abrange o conjunto de ações que permitem o diagnóstico precoce da doença e o seu tratamento imediato, aumentando a possibilidade de cura, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida e diminuindo a mortalidade por câncer. O conhecimento da distribuição geográfica dos cânceres, dos parâmetros de avaliação epidemiológica, dos fatores de risco, da disponibilidade de recursos materiais e humanos e da organização do Sistema de Saúde, bem como do fluxo que se dá realmente entre os seus diversos níveis, fornece subsídios para que se planejem programas efetivos e eficazes de controle do câncer. O controle do câncer depende essencialmente de ações nas áreas da promoção da saúde, proteção específica e do diagnóstico precoce da doença. A educação é a pedra angular sobre a qual se apóiam todas essas ações. Um fato bastante relevante para o controle do câncer é que a maioria dos casos da doença (80%) está relacionada a fatores ambientais, em maior ou menor grau evitáveis. Esses fatores envolvem água, terra, ar, ambiente de consumo (alimentos, medicamentos, fumo, álcool e produtos domésticos), ambiente cultural (estilo, costumes e hábitos de vida) e ambiente ocupacional (Higginson, 1993). Análise da estimativa quantitativa dos riscos evitáveis de câncer mostra que 30% das mortes por câncer estão relacionadas ao tabagismo, 35% aos hábitos alimentares e os 35% restantes a vários outros fatores, tais como vírus oncogênicos transmissíveis, exposições ocupacionais, exposição excessiva à radiação solar, radiação ionizante e hormônios (Doll, 1981). Mudanças nas condições de vida, hábitos e costumes acompanham o processo de industrialização e urbanização que ocorre no Brasil e no mundo. Essas mudanças, somadas ao aumento progressivo da expectativa de vida, são determinantes da exposição da população a fatores ambientais de risco e são passíveis de modificações. Segundo a OMS, cerca de um terço dos casos de câncer podem ser evitados através da prevenção primária (WHO, 1993). A conscientização da população sobre o câncer e o estímulo às mudanças de comportamento são ações fundamentais para a prevenção primária do câncer. Esse processo tem como base o desenvolvimento de ações educativas no sentido de desmistificar o câncer e de informar sobre as possibilidades de evitá-lo (Mayer, 1995; Brasil, 1996). Para isso é necessário que ocorra a mobilização de toda a área de saúde e o envolvimento dos profissionais já sensibilizados e informados sobre essa doença. A inclusão das ações preventivas na rotina do atendimento à população é importante para obter bons resultados no futuro e para que a comunidade assistida incorpore hábitos saudáveis de vida.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Conhecer alguns conceitos sobre a doença, seus aspectos biológicos e fatores que influenciam o seu surgimento é o ponto de partida para a atuação de todo profissional de saúde (Brasil, 1996). O enfermeiro poderá atuar nos diversos níveis de atenção à saúde, hierarquizados segundo seu grau de complexidade (primário, secundário, terciário e quaternário), desenvolvendo ações de coordenação e de execução, que incluem a assistência de Enfermagem e a Educação Comunitária e Profissional.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

1 - PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER

Normalmente, ao longo da nossa vida, a reprodução celular na maioria
dos tecidos é controlada por mecanismos biológicos intrínsecos. No câncer, esse mecanismo de controle é perdido. O câncer não é uma doença única e sim um grupo de mais de cem doenças diferentes, que têm em comum a perda, pelo organismo, do controle sobre o crescimento e multiplicação das células alteradas (Franks, 1990; Pitot,1993). Alguns aspectos biológicos respondem pelas variações dos diferentes comportamentos clínicos e evolutivos dos diversos tipos de câncer. O tipo da célula onde o processo de carcinogênese se iniciou, a velocidade de multiplicação dessa célula, a maior ou menor capacidade de invasão de tecidos vizinhos ou distantes e alterações a nível molecular e genético são aspectos que influenciam essas variações (Franks, 1990; Pitot 1993). Outra importante característica do câncer é que o processo de sua formação, na maioria das vezes, ocorre de forma lenta ao longo da maior parte da vida do indivíduo e, com grande freqüência, a doença só se manifesta clinicamente muitos anos - geralmente décadas - depois do início do contato com o(s) fator(es) causal(is). Essa é uma das razões pelas quais a maioria dos casos de câncer ocorre em pessoas com mais de 60 anos (Franks 1990; Pitot, 1993; Weinstein, 1995). Um outro aspecto extremamente importante do ponto de vista da prevenção é que, teoricamente, o processo de formação do câncer pode ser interrompido, dependendo da fase de evolução em que se encontra, do nível do dano celular e, principalmente, da suspensão da exposição ao agente cancerígeno (Pitot, 1993; Weinstein, 1995).

1.1 - Câncer: interação de fatores externos (ambientais) e fatores internos (genéticos)
O termo risco refere-se à probabilidade de um evento indesejado ocorrer. Do ponto de vista epidemiológico, o termo é utilizado para definir a probabilidade de que indivíduos sem uma certa doença, mas expostos a determinados fatores, venham a adquiri-la. A etiologia do câncer é multicausal, ou seja, resulta da interação de vários fatores, os quais, em maior ou menor extensão, aumentam a probabilidade de o indivíduo vir a ter a doença. A esses fatores denominamos de fatores de risco. Por outro lado, alguns fatores conferem ao organismo uma menor probabilidade de vir a desenvolver o câncer: são os chamados fatores de proteção (Harris,1995; Drinkwater, 1989).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Dois pontos devem ser enfatizados, com relação aos fatores de risco: primeiro, que o mesmo fator pode ser de risco para várias doenças (por exemplo, o tabagismo, que é fator de risco de diversos cânceres e de doenças cardiovasculares e respiratórias). Segundo, que vários fatores de risco podem estar envolvidos na gênese de uma mesma doença, constituindo-se em agentes causais múltiplos. A multicausalidade é ocorrência comum na carcinogênese e pode ser exemplificada pela associação verificada entre o câncer de esôfago e os fatores álcool, tabaco e residência na zona rural (Victora, 1987); e entre o câncer da cavidade bucal e álcool, tabaco, chimarrão, churrasco e o cozimento de alimentos em fogão de lenha (Franco, 1989). Nestas associações, os fatores de proteção determinados foram, respectivamente, o consumo de frutas cítricas e de vegetais ricos em caroteno. Nem sempre a relação entre a exposição a um fator de risco e o desenvolvimento de uma doença é facilmente reconhecível, especialmente se a relação se dá com comportamentos sociais comuns (o tipo de alimentação, por exemplo). Nas doenças crônicas, as primeiras manifestações podem surgir muitos anos após uma única exposição (a radiações ionizantes, por exemplo) ou após muitos anos de exposição contínua (como a radiação solar ou tabagismo) aos fatores de risco. Por isso, é importante considerar-se o conceito de período de latência, isto é, o período de tempo compreendido entre a exposição ao fator de risco e o surgimento da doença. O estudo de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer relações de causa-efeito entre estes fatores e determinados tipos de câncer. Existem fatores de risco de natureza constitucional (genótipo, fenótipo e enfermidades anteriores ao câncer) como, por exemplo, o grupo étnico caucasiano associado ao melanoma maligno; o sexo feminino associado ao câncer de tiróide; a história de colite ulcerativa e o câncer de cólon; a obesidade e o câncer de endométrio. Portanto, os fatores de risco de câncer podem ser externos (ambientais) ou endógenos (hereditários), estando ambos inter-relacionados. Esses fatores interagem de várias formas para dar início às alterações celulares envolvidas na formação do câncer (IARC, 1990). São raros os cânceres que se devem exclusivamente a fatores constitucionais, apesar de o fator genético exercer um importante papel na oncogênese. Um exemplo são os indivíduos portadores de retinoblastoma que, em 10% dos casos, apresentam história familiar deste tumor. Alguns tipos de câncer de mama, estômago e intestino parecem ter um forte componente familiar, embora não se possa afastar a hipótese da exposição dos membros da família a uma causa comum. Determinados grupos étnicos parecem estar protegidos de certos tipos de câncer: a leucemia linfocítica é rara em orientais e o sarcoma de Ewing é muito raro em negros. Determinados fatores ambientais, como alguns elementos tóxicos da fumaça do cigarro e a radiação ultravioleta, têm a capacidade de causar mutação genética; outros, como hormônios e o excesso de gordura alimentar,

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apenas estimulam o crescimento anormal das células que sofreram o dano genético inicial (WHO, 1993). Além disso, as células também sofrem permanentemente processos de mutação espontânea que, em condições de equilíbrio do organismo, não alteram o desenvolvimento normal da população celular como um todo, pois o sistema de vigilância imunológica atua corrigindo ou excluindo as células mutantes. No entanto, os fenômenos de mutação espontânea podem condicionar uma maior ou menor instabilidade gênica que, por sua vez, pode favorecer os processos iniciais da carcinogênese (Beverley, 1990).

1.2 - O processo de formação do câncer
O processo de formação do câncer (carcinogênese), em geral, se dá lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor visível. Esse processo passa por vários estágios antes de chegar ao tumor. São eles:

Estágio de Iniciação - é o primeiro estágio da carcinogênese. Nele,
as células sofrem a ação de fatores que provocam mutações genéticas. Essas células se encontram, portanto, geneticamente alteradas, porém ainda não manifestam as transformações sofridas. Encontram-se preparadas para a ação de um segundo grupo de fatores que atuará no estágio seguinte. Quando um agente cancerígeno é capaz de iniciar o processo de carcinogênese é chamado de "agente iniciador" ou "oncoiniciador". O benzopireno - encontrado na fumaça do cigarro e em diversos processos de trabalho - e os vírus oncogênicos, como o HTLV, são exemplos de agentes iniciadores.

Estágio de Promoção - é o segundo estágio da carcinogênese.
Nele, as células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem a ação de fatores que atuam estimulando sua multiplicação. Esses fatores, chamados agentes promotores ou oncopromotores, promovem a transformação da célula iniciada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Portanto, para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação, como a gordura e a exposição excessiva e prolongada a hormônios, são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas.

Estágio de Progressão - é o terceiro e último estágio e se caracteriza
pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença (Weinstein, 1995; Pitot,1993; Drinkwater, 1989).

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1.3 - Principais fatores de risco de câncer evitáveis
Embora características individuais geneticamente pré-determinadas e relacionadas a um maior ou menor risco de desenvolver câncer tenham seu papel determinante, são os fatores ambientais os que têm maior peso e oferecem as maiores possibilidades para o desenvolvimento de ações para prevenção primária do câncer. A atividade precípua do enfermeiro em sua atuação na prevenção primária é a educação em saúde. O enfermeiro participa do planejamento, execução e avaliação das ações de saúde por meio da operacionalização do cuidado global ao indivíduo, à família e aos grupos sociais da comunidade, desenvolvendo programas educativos para o pessoal de enfermagem, pacientes, familiares e comunidade e envolvendo-se na investigação científica de problemas de enfermagem, contribuindo com pesquisas no sentido de favorecer a promoção e recuperação da saúde do indivíduo e da coletividade. O câncer se torna um problema para a enfermagem a partir do momento em que se torna um problema de saúde pública, devido à sua magnitude (elevada morbi-mortalidade) e transcendência (alto custo social e econômico). A equipe deve estar preparada para lidar com esta modalidade de doença. Cabe desta forma ao enfermeiro orientar o pessoal de enfermagem, o indivíduo, a família e a comunidade sobre os fatores de risco do câncer e sobre as formas de prevenção, orientando sobre e adotando para si modelos de comportamento e hábitos saudáveis. É importante enfatizar que o enfermeiro, dentro da equipe multiprofissional, é um dos agentes de educação para a saúde, objetivando integração em favor da promoção da saúde do paciente, da família e dos grupos sociais da comunidade. A sua ação deve ser integral e participativa; não se deve perder oportunidades e, em todo o momento e em qualquer dos níveis de atuação da área de saúde, o enfermeiro pode e deve orientar sobre os fatores de risco do câncer e sobre as medidas de prevenção. Em outras palavras, o enfermeiro, na sua rotina de trabalho, deve estar voltado para o desenvolvimento de ações de saúde e práticas educativas no sentido de prevenir o câncer. a - TABAGISMO O tabagismo representa o principal fator de risco evitável não só do câncer, como também de doenças cardiovasculares e respiratórias, sendo hoje considerado um dos mais graves problemas de saúde pública no mundo. Ao consumo dos derivados do tabaco são atribuídas: • 30% das mortes por câncer; • 45% das mortes por doença coronariana; • 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica; • 25% das mortes por doença cérebro-vascular (Ministério da Saúde, 1996).

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Os tipos de câncer que incidem com maior freqüência em fumantes são o câncer de pulmão, laringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga, boca e colo do útero. Vale ressaltar que o câncer de pulmão, em 90% dos casos provocado pelo tabagismo, ocupa a primeira posição em mortalidade por câncer no sexo masculino, no Brasil e na maioria dos países desenvolvidos. Além disso, apesar dos avanços terapêuticos, esse tipo de câncer apresenta uma alta letalidade (Samet, 1995). Na fumaça dos produtos oferecidos e promovidos pela indústria fumageira podem ser detectadas cerca de 4.720 substâncias tóxicas diferentes, dentre elas o alcatrão, a nicotina, o monóxido de carbono, resíduos de fertilizantes e pesticidas, metais pesados e até substâncias radioativas (IARC, 1986; Rosemberg 1987). O alcatrão é reconhecido como um carcinógeno completo e potente, capaz de atuar nas três fases da carcinogênese: indução, promoção e progressão (Brasil, 1996; IARC, 1986). A nicotina é uma droga psicoativa capaz de causar dependência química, pelos mesmos mecanismos da cocaína, maconha, heroína e álcool (Henningfield, 1993). Além disso, devido a seus efeitos vasoconstritores e por provocar aumento das lipoproteínas de baixa densidade, contribui para a formação de trombos, aterosclerose e é causa do infarto do miocárdio (Rosemberg, 1987; Henningfield, 1993). O monóxido de carbono, o mesmo gás tóxico que sai do cano de descarga dos automóveis, é gerado em grandes quantidades pelo processo de queima do tabaco. No sangue, o monóxido de carbono liga-se fortemente à hemoglobina e forma a carboxihemoglobina, que contribui para diminuição da oxigenação dos tecidos e potencializa a ação cardiovascular da nicotina (Brasil, 1996; Rosemberg, 1987). Os danos provocados pela poluição tabagística ambiental ampliam mais ainda a dimensão do problema tabagismo. A maior parte do tempo total de consumo (96%) de um cigarro corresponde à fumaça que sai silenciosamente da ponta do mesmo. Essa contém todos os componentes tóxicos e em proporções mais elevadas do que a que sai da boca do fumante. No ambiente podem ser encontrados três vezes mais monóxido de carbono e nicotina e até cinqüenta vezes mais substâncias cancerígenas. A fumaça se difunde pelo ambiente homogeneamente, fazendo com que mesmo as pessoas posicionadas mais distantes dos tabagistas inalem quantidades de poluentes iguais às que estão posicionadas próximas aos fumantes. Desta forma, os fumantes passivos sofrem os efeitos imediatos da poluição ambiental tais como irritação nos olhos, manifestações nasais, tosse, cefaléia, aumento dos problemas alérgicos, principalmente das vias respiratórias. Pesquisas mostram um risco aumentado de câncer de pulmão e de doenças cardíacas, a longo prazo, entre os fumantes passivos (IARC, 1987). As crianças, principalmente as de baixa idade, são grandemente prejudicadas devido à convivência involuntária com fumantes. Há uma maior

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

prevalência de problemas respiratórios (bronquite aguda, pneumonia, bronquiolite) em crianças de até um ano de idade que vivem com fumantes, em relação àquelas cujos familiares não fumam. Observa-se que, quanto maior o percentual de fumantes no domicílio, maior o percentual de infecções respiratórias, chegando a 50% nas crianças que vivem com mais de dois fumantes em casa. É, portanto, fundamental que os adultos não fumem em locais onde haja crianças, para que não as transformem em fumantes passivos (Sant'Anna, 1983). Fumar durante a gravidez traz sérios riscos. Abortos espontâneos, nascimentos prematuros, bebês de baixo peso, mortes fetais e de recém-nascidos. Complicações com a placenta e episódios de hemorragia ocorrem mais freqüentemente quando a mulher grávida fuma. Tais agravos são devidos, principalmente, aos efeitos do monóxido de carbono e da nicotina, que reduzem a chegada de sangue e oxigênio ao feto, após a absorção pelo organismo materno (U.S. Departament of Health and Human Services,1980). Como resultado, as estatísticas de mortalidade pelo tabagismo são alarmantes: a cada ano, o uso dos derivados do tabaco mata cerca de três milhões de pessoas em todo o mundo e este número tende a crescer. Atualmente, o tabagismo vem causando mais mortes prematuras no mundo do que a soma de mortes provocadas por AIDS, consumo de cocaína, heroína, álcool, acidentes de trânsito, incêndios e suicídios juntos. Se a tendência de consumo não for revertida, nos próximos trinta a quarenta anos (quando os fumantes jovens de hoje atingirem a meia-idade), a epidemia tabagística será responsável por dez milhões de mortes por ano, sendo que 70% delas ocorrerão em países em desenvolvimento (WHO, 1996). No Brasil, estima-se que a cada ano o cigarro mate precocemente cerca de oitenta mil pessoas, ou seja, cerca de oito brasileiros a cada hora (Brasil, 1996). Há no país um contingente de 30,6 milhões de fumantes, sendo 11,2 milhões de mulheres e 16,7 milhões de homens. Pesquisas mostram que cerca de 90% dos fumantes ficaram dependentes da nicotina até os 19 anos de idade, o que aponta para a forte influência das estratégias de publicidade para estimular o consumo entre os jovens (Brasil, 1996; Costa e Silva, 1994). No Brasil, o tabaco é a segunda droga mais usada na infância e adolescência, menor apenas que o consumo de álcool (Galduroz,1993). É preciso reverter a situação de aceitação social do consumo do tabaco, principalmente estimulando os fumantes a deixarem de fumar e atuando sobre os fatores que influenciam a iniciação do consumo, dentre os quais destaca-se a publicidade maciça voltada principalmente para os jovens. Nesse contexto, a atuação do profissional enfermeiro mostra-se fundamental.

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- Qual a atuação do profissional enfermeiro no controle do tabagismo?
Desenvolvendo ações educativas - É importante que o profissional enfermeiro, na sua rotina de atendimento à comunidade, atue aconselhando para que os jovens não iniciem o consumo do tabaco. É fundamental também que esses profissionais valorizem o tratamento do tabagismo como o de qualquer outra patologia e estejam instrumentados com as informações necessárias para apoiar de forma efetiva os pacientes fumantes no processo de cessação de fumar (Brasil, 1997). Uma importante estratégia para a mudança da aceitação social do tabagismo é estimular a criação de ambientes livres da poluição tabagística ambiental, o que é crucial em se tratando de um ambiente de saúde. Além disso, como profissional de saúde, é preciso dar o exemplo, procurando deixar de fumar, se for fumante, ou pelo menos se abster de fumar na presença dos pacientes e na comunidade em que atua. Apoiando medidas legislativas - Como formadores de opinião no que se refere às questões de saúde, os enfermeiros, através dos seus órgãos de classe (sindicatos, associações, conselhos regionais), podem contribuir para a implementação de medidas legislativas que respaldem as ações educativas. É fundamental que a classe se posicione, cobrando dos legisladores a criação de leis que protejam os não fumantes da exposição involuntária à fumaça dos derivados do tabaco e que protejam os jovens da indução ao consumo através da publicidade; e a adoção de medidas econômicas que resultem em redução do consumo de derivados do tabaco na população (Brasil, 1996). Atuando na abordagem mínima e intensiva ao fumante - Os enfermeiros são importantes multiplicadores das ações de prevenção nos locais de trabalho. Nenhum profissional de saúde tem um contato tão prolongado com o paciente como o enfermeiro. Este contato é o grande facilitador para a abordagem mínima do paciente fumante, possibilitando a orientação e aconselhamento a respeito dos malefícios decorrentes do uso de derivados do tabaco. Cabe ao profissional de saúde, em sua prática diária, estimular e orientar seus pacientes a deixarem de fumar e os acompanharem nesse processo. Uma abordagem mínima, de cinco a dez minutos dentro das consultas de rotina de enfermagem, que motive os pacientes a deixarem de fumar, traz resultados máximos. Pesquisas mostram que 95% dos ex-fumantes deixaram de fumar por autodecisão com apoio de campanhas, materiais de auto-ajuda e/ou por intervenções mínimas em consultas de rotina. O Ministério da Saúde/INCA através de sua Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo, Prevenção e Vigilância Primária de Câncer - CONPREV - recomenda aos enfermeiros que incorporem no atendimento de pacientes a identificação dos que são fumantes, o questionamento sobre se já tentaram deixar de fumar e se querem tentar agora com seu apoio, através da abordagem intensiva ao fumante. Abordagem intensiva

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é um programa que fornece ao fumante que deseja parar de fumar todas as informações e estratégias essenciais necessárias para direcionar seus próprios esforços nesse sentido. Esta abordagem pode ser realizada por qualquer profissional de saúde, sendo o enfermeiro um dos profissionais mais qualificados para este atendimento. É um programa cognitivo-comportamental, com sessões estruturadas, que usa a interação de grupo para incentivar e apoiar as mudanças, contendo todos os elementos que são significativos para ajudar fumantes a pararem de fumar e a permanecerem sem cigarros. b - ÁLCOOL O alcoolismo está relacionado a 2% a 4% das mortes por câncer, e mais especificamente, a 50 a 70% de todas as mortes devidas a câncer de língua, cavidade oral, faringe e esôfago (Weisner, 1995). O câncer primário de fígado é fortemente associado à cirrose hepática que, por sua vez, é relacionada ao alcoolismo. Os estudos epidemiológicos têm demonstrado que o tipo de bebida (cerveja, vinho, cachaça, etc.) é indiferente, pois parece ser o etanol, propriamente, o agente agressor. É importante enfatizar que o risco de câncer devido ao consumo de álcool se multiplica quando este é associado ao tabagismo. É na infância ou na adolescência que se dá a utilização do álcool pela primeira vez e esta é a droga mais usada por esses grupos (Galduroz, 1993).

- Qual a atuação do profissional enfermeiro em relação ao alcoolismo?
Todos esses dados apontam para a necessidade de implementação de medidas educativas, principalmente dirigidas aos jovens. As causas que levam ao consumo de álcool são similares àquelas que levam o indivíduo a fumar e, na maior parte das vezes, o consumo de ambos está associado. Fatores como a publicidade maciça, associada a situações de prazer e auto-afirmação, e o não cumprimento da legislação que proíbe a venda a menores, têm sido decisivos para estes resultados. Ao realizar atendimento ao público adulto e adolescente, ou mesmo na consulta de enfermagem, o enfermeiro deve enfatizar os malefícios do uso do álcool para a saúde, discutindo com o paciente/comunidade os motivos do seu uso e as formas de evitá-lo, usando linguagem acessível e evitando a discriminação. c - HÁBITOS ALIMENTARES Evidências científicas mostram que alguns padrões de consumo alimentar podem estar relacionados ao desenvolvimento do câncer, enquanto outros protegem contra a doença (Greenwald, 1995).

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Fatores de risco alimentares - Vários estudos epidemiológicos mostram que os cânceres de mama e o de cólon são mais comuns em regiões desenvolvidas, principalmente em países do Ocidente, onde o consumo de alimentos ricos em gordura é alto. Já os cânceres de estômago e o de esôfago ocorrem com maior freqüência em alguns países do Oriente e em regiões pobres, onde o consumo de alimentos defumados e preservados em sal ou em nitritos é elevado (WHO,1993), quer por questões culturais, quer em função da não disponibilidade de meios adequados de conservação dos alimentos (geladeira). Nitritos são substâncias usadas na preservação de alguns tipos de alimentos tais como salsichas, presunto, salames, conservas. Também podem ocorrer como contaminantes do sal marinho. No estômago, a reação dos nitritos alimentares com componentes do suco gástrico, resulta na formação de nitrosaminas, substâncias de alto potencial carcinogênico (Kritchevsky,1992; IARC,1990). Já a ação cancerígena dos defumados, assim como de churrascos, resulta da impregnação desse tipo de alimento com o alcatrão da fumaça resultante da combustão do carvão (Greenwald, 1995; Kritchevsky,1992). A umidade, resultante de más condições de armazenamento de alimentos, muitas vezes determina a contaminação, pela aflatoxina, de alimentos como grãos e cereais. Essa toxina, produzida pelo fungo Aspergillus flavus, está relacionada ao desenvolvimento de câncer de fígado, principalmente em regiões onde existe uma elevada incidência de hepatite B (Wang, 1996; Kramer, 1995). Efeito protetor dos alimentos - Por outro lado, pesquisas têm demonstrado um efeito protetor de hábitos alimentares que favorecem a ingesta de quantidades significativas de frutas, verduras, legumes e cereais integrais. Algumas das substâncias encontradas nesses alimentos tais como a vitamina C, o betacaroteno, flavonóides, dentre outras, apresentam efeito antioxidante, isto é, impedem a formação de radicais livres resultantes de agressões ambientais. Portanto, uma alimentação rica nesses componentes pode bloquear e até mesmo reverter os estágios iniciais do processo de carcinogênese. Já as fibras presentes nesses alimentos, por acelerarem a eliminação fecal, levam à redução da absorção de gorduras, bem como à diminuição do tempo de ação de substâncias carcinogênicas no intestino, atuando como fator de proteção, principalmente para câncer de cólon e de mama (Nixon et al, 1990; Lenhard, 1996). No Brasil, os tipos de câncer que se relacionam aos hábitos alimentares estão entre os seis tipos que lideram a mortalidade por câncer. O perfil de consumo de alimentos que contêm fatores de proteção está abaixo do recomendado em diversas regiões do país. O consumo de gorduras é elevado nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, onde ocorrem as maiores incidências de câncer de mama no país. O câncer de estômago ocupa o primeiro lugar em mortalidade entre homens no Brasil, sendo São Paulo, Fortaleza e Belém as cidades onde o câncer de estômago atinge os mais altos níveis de freqüência do mundo (Lopes et al, 1992).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

- Qual a atuação do profissional enfermeiro em relação aos hábitos alimentares?
As evidências sobre a relação entre o câncer e nutrientes específicos dos alimentos não são tão marcantes como a observada na relação dose-resposta entre tabaco e câncer. No entanto, já são suficientes para que se justifiquem estímulos à adoção de hábitos alimentares que protejam os indivíduos da doença (Austoker, 1994; Weinhouse,1991; Nixon, 1990). Em sua rotina diária de atendimento à comunidade hospitalar e / ou extrahospitalar o enfermeiro pode e deve estimular a adoção de hábitos alimentares saudáveis e discutir com a comunidade ou com a pessoa sobre o porquê de certos alimentos serem fatores de risco para o câncer. Deverá também orientar, juntamente com outros profissionais da equipe, sobre a substituição de alimentos, respeitando a cultura alimentar das pessoas. É importante ressaltar que o enfermeiro, assim como todo o profissional de saúde, torna-se um modelo de comportamento para aqueles que atendem; por este motivo, é necessário que procure dar o exemplo, procurando adotar os mesmos hábitos que preconiza. d - RADIAÇÕES Estima-se que menos de 3% dos cânceres resultem da exposição às radiações ionizantes. Estudos feitos entre os sobreviventes da explosão das bombas atômicas e entre pacientes que se submeteram à radioterapia mostraram que o risco de câncer aumenta em proporção direta à dose de radiação recebida, e que os tecidos mais sensíveis às radiações ionizantes são o hematopoético, o tiroidiano, o mamário e o ósseo. As leucemias ocorrem entre dois a cinco anos após a exposição e os tumores sólidos entre cinco a dez anos. O risco de desenvolvimento de um câncer é significativamente maior quando a exposição do indivíduo à radiação ocorreu na infância. Porém, em que pesem as explosões nucleares, a radioterapia e as fontes ambientais, o contato do homem com as radiações ionizantes faz-se, principalmente, por intermédio da realização de exames radiológicos. No Brasil, o uso abusivo de abreugrafias, feitas em aparelhos antigos e com manutenção precária, submete a população a um excesso de radiações ionizantes, visto que a dose de radiação utilizada em um único exame deste corresponde à dose de dezenas de telerradiografias de tórax. O menor custo da abreugrafia, o tradicionalismo do seu uso e um suposto nacionalismo são argumentos freqüentemente utilizados para justificar-se o excesso da sua solicitação. Soma-se a isto a exigência que se faz deste exame, no Brasil, para efeito de admissão ao trabalho. Felizmente, nos últimos anos, os critérios técnicos vêm se impondo, limitando a utilização da abreugrafia. É necessário definir se o mesmo vem ocorrendo com relação aos outros exames radiológicos. No Brasil, o câncer de pele é o mais freqüente, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores diagnosticados, em todas as regiões geográficas.

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A radiação ultravioleta natural, proveniente do Sol, é o seu maior agente etiológico. Como mais de 50% da população brasileira têm pele clara e se expõem ao sol de forma exagerada e descuidada, devido ao trabalho ou ao lazer, e o país situa-se geograficamente numa zona de alta incidência de raios ultravioleta, nada mais previsível e explicável do que a alta ocorrência do câncer de pele entre nós. e - MEDICAMENTOS Apesar da valiosa contribuição para o controle de muitas doenças, a incorporação de medicamentos à prática médica produz também efeitos indesejáveis, entre os quais a carcinogênese. É indubitável o efeito carcinogênico da clornafazina e do melfalan. Existe evidência que o clorambucil, o tiotepa e a ciclofosfamida são indutores de leucemias e câncer de bexiga. Supressores imunológicos, como a azatio-prina e prednisona, já foram relacionados com linfomas malignos e com o câncer de pele; quando administrados a transplantados, aumentam, agudamente, em meses, o risco de se desenvolver o linfoma linfocítico e outros tumores malignos. A fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal. É comprovada a relação entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres grávidas e o desenvolvimento de adenocarcinoma de células claras de vagina, em suas filhas expostas in utero ao hormônio. f - HORMÔNIOS, FATORES REPRODUTIVOS E CÂNCER Embora ainda existam muitas controvérsias, resultados de várias pesquisas sugerem que os hormônios sexuais e as alterações hormonais que ocorrem no organismo feminino ao longo da fase reprodutiva parecem exercer algum efeito no risco de diversos tipos de câncer feminino. Alguns estudos relacionam o câncer de mama com o uso prolongado de contraceptivos antes da primeira gravidez. As recentes publicações sobre os benefícios da terapia de reposição hormonal no período pós-menopausa para reduzir os riscos de doenças cardiovasculares e de derrames, bem como na prevenção da osteoporose, têm estimulado a sua utilização. Desde 1970 foram publicados cerca de 35 estudos epidemiológicos evidenciando a associação entre câncer de endométrio e a terapia com reposição de estrogênio em mulheres na pós-menopausa. O risco de câncer de endométrio é dose-dependente e aumenta com a duração do uso do estrogênio. Com relação ao câncer de mama, os vários estudos epidemiológicos não mostram consenso sobre o uso de reposição de estrogênio pós-menopausa e um maior risco desse tipo de câncer (Smith, 1996). O efeito protetor da progesterona no que se refere ao desenvolvimento do câncer de endométrio tem levado à inclusão de progestina nas formulações contendo estrogênio. Considerando que a doença cardiovascular é a principal

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causa de morte entre mulheres após a menopausa, sendo bem mais significativa do que as mortes por câncer nesse grupo, é fundamental que os benefícios dessa reposição sejam avaliados com bastante critério (Smith, 1996). g - AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS No ser humano, a infecção viral atua como um dos fatores de risco interrelacionados que interferem em estágios diferentes do desenvolvimento do tumor. Para que uma infecção por vírus carcinogênico resulte em um tumor entram em jogo uma série de fatores: primeiro, a ocorrência da exposição, a carga de vírus recebida e a via de infecção; segundo, se as células hospedeiras são suscetíveis ou não à penetração e ao crescimento do vírus; terceiro, a resistência adquirida do hospedeiro à infecção viral, a presença simultânea de outros carcinógenos ou agentes promotores, assim como as condições do sistema imune do hospedeiro (Wyke, 1990). As formas de transmissão de vírus oncogênicos são: sexual, parenteral e materno-infantil. Alguns agentes biológicos têm sido implicados na etiologia do câncer. Seguem algumas das associações pesquisadas:

• vírus de Epstein-Barr com linfomas malignos e carcinoma de nasofaringe; • vírus do papiloma humano (HPV), possivelmente, com tumores neuroectodérmicos e insulinomas;

• retrovírus com leucemia e linfoma de célula T do adulto (HTLV-1) e
leucemia de células pilosas (HTLV-2);

• vírus do herpes simples tipo II com carcinoma de reto e do colo uterino; • vírus da hepatite B com o hepatocarcinoma (a ação carcinogênica do
vírus é potencializada pelas aflatoxinas, malária e manutrição);

• vírus da imunodeficiência humana (HIV) com sarcoma de Kaposi e
linfomas malignos;

• HIV/vírus do herpes simples tipo I com carcinoma de língua; • HIV/vírus do herpes simples tipo II com carcinoma de reto e do colo
uterino;

• Schistosoma hematobium com carcinoma de bexiga; • Helicobacter pylori com adenocarcinoma de estômago; • Clonorchis sinensis com colangiocarcinoma.
As propriedades oncogênicas de vários vírus têm sido estudadas buscando-se inclusive relacioná-las com co-fatores, tais como:

• HPV (tipos 16, 18, 33, 39) com o câncer do colo uterino, tendo o
tabagismo e o vírus do herpes simples como co-fatores;

• HPV (tipos 5, 8 e 17) com o câncer de pele, em que anomalias genéticas
e a luz solar atuam como co-fatores.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

- Qual a atuação do profissional enfermeiro na prevenção primária de infecções por vírus carcinogênicos?
No atendimento/consulta de enfermagem com o público adolescente, adulto e gestantes, o enfermeiro deve orientar sobre o estilo de vida sexual (uso de preservativos, sexo seguro, retardo do início da vida sexual, sexo com parceiro único e outros), enfatizando os riscos de câncer de colo uterino, pênis, de linfoma e câncer de fígado, ao lado de outras doenças sexualmente transmissíveis. A promiscuidade sexual, a falta de higiene, a precocidade do início da vida sexual, bem como a pobreza, a variedade de parceiros (tanto da mulher como do seu parceiro), estão relacionados a um maior risco de câncer de colo uterino. Esses fatos e os hábitos sexuais contribuem para a propagação de agentes sexualmente transmissíveis, capazes de induzir ao câncer. Outro ponto fundamental na consulta é a inclusão da orientação da vacinação contra a hepatite B, que deve ser valorizada não só como prevenção da própria infecção, mas também como prevenção do câncer de fígado. Quanto à proteção e prevenção primária de infecções por vírus carcinogênicos, os profissionais de enfermagem devem estar sempre atentos, principalmente aos materiais biológicos contaminados (sangue e outras secreções). A conscientização sobre os riscos, o estímulo à utilização de equipamentos de proteção, a avaliação sorológica periódica dos profissionais de maior risco e, sobretudo, a vacinação contra a hepatite B, assim como a utilização de equipamentos de proteção individual e coletivo (EPI e EPC), devem ser uma preocupação constante do enfermeiro, para o seu resguardo e da equipe, para que possam exercer em condições adequadas as suas atividades. Vale a pena ressaltar que estas atividades educativas não devem ficar voltadas apenas ao campo individual. Como já foi dito, cabe ao enfermeiro planejar, executar e avaliar programas de promoção à saúde e de prevenção primária de câncer voltados para a comunidade e/ou grupos sociais específicos nela inseridos. h - EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL O câncer também pode resultar da exposição a agentes cancerígenos ao longo da vida profissional. Os agentes podem ser químicos (benzeno, óxido de etileno, cádmio, cromo hexavalente, asbestos, alguns pesticidas organoclorados e herbicidas entre outros), físicos (radiações ionizantes e não ionizantes, como a exposição solar) ou biológicos (vírus HTLV, hepatite B, hormônios e outros) (OPAS, 1989). Estima-se que aproximadamente 4% dos casos de câncer incidentes nos EUA estejam relacionados às exposições ocupacionais. Em determinados processos de trabalho, como a extração e manufatura de produtos que contenham amianto, e em alguns segmentos de indústrias químicas, siderúrgicas e metalúrgicas, o câncer corresponde a 25% do total de óbitos (IARC , 1990).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

No Brasil, estima-se que, em 1999, aproximadamente 26 mil casos de mortes por câncer estavam relacionados à exposição a agentes carcinógenos ocupacionais (Brasil, 1999). Vários são os fatores que influenciam na ação dos agentes cancerígenos, como a dose diária absorvida pelo trabalhador exposto ao agente carcinogênico, a idade, o tipo de exposição (através da ingestão, da respiração ou através da pele), a predisposição genética, as doenças pré-existentes, entre outros (OPAS, 1989).

- Qual a atuação do profissional enfermeiro no controle da exposição ocupacional?
A prevenção do câncer ocupacional requer ações interdisciplinares, ou seja, atuação conjunta de profissionais de saúde ocupacional, sanitaristas, pesquisadores, sindicatos e trabalhadores (IARC, 1994). As empresas, sindicatos e os órgãos públicos devem desenvolver ações preventivas, através de programas específicos, para identificação e controle dos fatores de risco de câncer presentes nos ambientes de trabalho. Estes programas devem fazer busca ativa de trabalhadores que apresentam algum sinal ou sintoma de doenças ocupacionais, inclusive nos aposentados (IARC, 1990). Os exames periódicos e as avaliações e dosagens toxicológicas são um importante instrumento para a detecção precoce de doença ocupacional. Cabe aos empregadores fornecer os Equipamentos de Proteção Individuais e Coletivos (EPI e EPC), como máscaras e luvas, bem como exigir que sejam devidamente usados e substituídos em caso de desgaste. Cabe também prover os locais de trabalho de áreas de exaustão e ventilação e de sistemas de prevenção de vazamentos (Manual CESAT, 1996). As normas que controlam a exposição dos trabalhadores a produtos tóxicos são severas e estabelecem limites máximos de tolerância para uma jornada de oito horas de trabalho. Este limite, conhecido como valor limite de tolerância, até 1981, no Brasil, só estava determinado para duzentas substâncias tóxicas (Ver Tabela 3.1 sobre algumas substâncias tóxicas). Ressalte-se que a exposição a fatores de risco no ambiente de trabalho tornase mais perniciosa para o aparelho respiratório se a ela se associa o tabagismo. Ao enfermeiro, junto com a equipe multiprofissional, cabe o papel de orientar o trabalhador, dentro ou fora da empresa, quanto aos fatores de risco de câncer ocupacional atualmente conhecidos, enfatizando que o tabagismo potencializa o risco de câncer, pois a poluição ambiental causada pelo fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas substâncias químicas usadas nas indústrias. As ações de enfermagem referentes à prevenção do câncer ocupacional não se limitam às descritas neste livro, já que aqui foram abordadas apenas em

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linhas gerais, dando ênfase às atividades educativas referentes aos principais fatores de risco evitáveis de câncer. Para maior aprofundamento, recomenda-se a leitura da bibliografia utilizada na elaboração deste capítulo e do material produzido pela CONPREV/INCA/Ministério da Saúde.

Tabela 3.1 - Relação de algumas substâncias tóxicas e algumas atividades ocupacionais com cânceres.

Fontes: IARC - International Agency for Research on Cancer; Trichopoulos et al, 1996.

i - POLUIÇÃO DO AMBIENTE GERAL Reconhece-se que a incidência do câncer de pulmão é diretamente proporcional ao grau de contaminação ambiental pelas indústrias e pela fumaça do cigarro, mesmo entre os que não fumam. No entanto, o estudo da poluição ambiental é dificultado pela exposição pessoal ou ocupacional a que os indivíduos estejam ou estiveram sujeitos. A despeito disso, estudos lograram demonstrar uma correlação entre os níveis de compostos halogenados na água e o câncer de bexiga. A ação carcinogênica dos pesticidas deve ser valorizada, visto ser sua disseminação e utilização bastante amplas. Há várias formas de exposição aos pesticidas. Uma delas dá-se por meio da persistência, nos alimentos, de resíduos

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

do seu uso na agricultura e na pecuária. A produção industrial desses compostos também contribui para a contaminação do ambiente, na medida em que polui as águas, o ar e o solo. Finalmente, o homem se expõe aos pesticidas mediante a sua utilização em campanhas de Saúde Pública e no ambiente familiar. O uso indiscriminado de inseticidas domésticos representa a maior fonte de contaminação direta. Tendo em vista o potencial carcinogênico dos pesticidas, que se relacionam com leucemias e tumores de fígado e de pele, é essencial que o seu uso seja controlado, observando-se os limites de segurança estabelecidos pela legislação. A tabela 3.2 apresenta uma relação entre os fatores de risco e as ações de enfermagem na prevenção.

Tabela 3.2 - Ações de prevenção primária dirigidas ao controle de fatores de risco evitáveis.

Fonte: INCA/MS.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

NDÃ 2 - PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER IOÇ TU R O

A incorporação crescente de novas tecnologias de diagnóstico resultou
em uma expansão da perspectiva de utilização de procedimentos e de programas de prevenção secundária do câncer.

2.1 - Meios para a prevenção secundária
a - RASTREAMENTO O rastreamento (screening) é o procedimento utilizado para o diagnóstico precoce de uma enfermidade, podendo ser definido como o exame de pessoas assintomáticas para classificá-las como candidatas a exames mais requintados de avaliação. Para que o procedimento de rastreamento seja aplicável, é necessário que:

• a enfermidade seja um problema de saúde pública prioritário - isto é:
deve ter morbidade e mortalidade elevadas - e ser passível de prevenção e controle;

• o processo saúde-doença seja bem conhecido; • a doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando tratada
nesta fase;

• exista um exame de execução simples, seguro, não invasivo, barato, de
sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela população e pela comunidade científica. No começo de um programa de rastreamento, é grande a incidência de casos avançados da doença. Ao longo do tempo, vai-se verificando um aumento do número dos casos detectados em fase inicial ou pré-clínica. O câncer cérvico-uterino apresenta todas as características de uma doença para a qual está indicado um programa de rastreamento. Algumas técnicas de rastreamento para detecção de doenças prémalignas e diagnóstico precoce do câncer, quando aplicadas a grupos de risco (população assintomática com história de fatores de risco reconhecidos), mostram-se efetivas para o controle do câncer, ou seja, apresentam impacto epidemiológico considerável, seja sobre a incidência, seja sobre a mortalidade por câncer. Outras técnicas, porém, mesmo que disseminadas entre os profissionais de saúde e aplicadas no cotidiano da clínica, não apresentam este impacto e não servem para serem utilizadas em programas de rastreamento.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

b - DETECÇÃO PRECOCE A detecção precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e /ou sinais clínicos que o paciente apresente ou pela presença de fatores de risco. O enfermeiro conhecedor dos fatores de risco, da epidemiologia do câncer e dos sinais e sintomas inerentes às principais causas de câncer, em sua atividade assistencial, aplica esse conhecimento para suspeita diagnóstica, orientação e encaminhamento de pacientes aos serviços de saúde. As pessoas informadas passam então a procurar uma unidade sanitária para investigação e/ou tratamento, caso haja confirmação diagnóstica. c - CAPTAÇÃO OPORTUNÍSTICA A captação oportunística é uma estratégia utilizada para o rastreamento e a detecção precoce de uma doença. O enfermeiro conhecedor dos fatores de risco, da epidemiologia do câncer e dos sintomas inerentes aos cânceres que mais incidem na população brasileira procura identificar pessoas que já se encontram na Unidade de Saúde por qualquer outra razão, orientando-as para a realização de exame físico e/ou laboratorial, com o objetivo de rastreamento e/ou detecção precoce de lesões pré-malignas e malignas.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

3 - AÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA E
SECUNDÁRIA DOS PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de MAMA.
Caso Clínico
Sra. V.M.T.: "Vim aqui por causa desses calores." Na unidade de saúde do município em que Sra. V.M.T. mora, todas as pacientes que chegam para atendimento ginecológico têm uma pré-consulta com um profissional enfermeiro. Observe atentamente como foi conduzido o caso da paciente. Data da consulta de enfermagem: 03/03/1999. Identificação: V.M.T., 55 anos, mulher branca, casada, das prendas domésticas, natural de Minas Gerais. Queixa principal: Ausência de menstruação há dois meses, ondas de calor, suor noturno e irritabilidade. História da doença atual: A paciente informa que há aproximadamente seis meses vem apresentando alterações do seu ciclo menstrual, sendo que há dois meses cessou sua menstruação. Vem apresentando também alterações do humor, insônia, incômodo durante o ato sexual e diminuição da atenção e da memória. Antecedentes pessoais: Viroses próprias da infância, vacinação completa, menarca aos 11 anos, última menstruação em 26/ 12/ 1998. Ciclo menstrual era de três dias de fluxo a cada 28 dias. Início da atividade sexual aos 24 anos, GESTA 1, P 1, A 0. Parto normal aos 31 anos de idade, amamentou durante oito meses. Fez uso de anticoncepcional oral durante aproximadamente 23 anos com intervalos semestrais de dois meses. Antecedentes familiares: Mãe falecida de câncer de mama aos 51 anos, pai falecido de problemas cardíacos, irmão hipertenso há vários anos, um filho aparentemente saudável. Hábitos de vida: Nega tabagismo, é etilista social. Parceiro sexual único, condições de higiene e moradia boas, casa de alvenaria, dois quartos, hábitos alimentares normais, dieta rica em lipídios e condimentos e pobre em fibras. Não faz preventivo há nove anos. Já ouviu falar no auto-exame de mamas mas não sabe fazê-lo. Exame físico: Paciente em bom estado geral, fácies atípica, mucosas coradas, hidratada, peso acima dos padrões estabelecidos, escleróticas anictéricas, acianóticas, eupnéica, lúcida, orientada no tempo e no espaço, cooperativa, normolínea. Pressão arterial: 130x80 mmHg. Pulso radial: 84 bpm.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Freqüência respiratória: 20 ipm. Temperatura axilar: 36,6 ºC. Peso: 76 kg. Altura: 1,61m. Ausência de linfoadenomegalias. Exame do abdômen e de membros inferiores sem alterações. No exame do tórax foi detectado nódulo móvel, indolor, em mama direita no quadrante superior externo, de aproximadamente 1,5 cm. A expressão mamilar não apresentou descarga papilar, também não foi evidenciada massa em região axilar. Realizado exame de Papanicolaou. A paciente foi posteriormente encaminhada ao médico que, após novo exame clínico das mamas, solicitou mamografia. Em consulta subseqüente, realizou punção aspirativa, sendo o material encaminhado ao laboratório de cito-histopatologia. A paciente retornou à consulta de enfermagem, onde foi orientada a colocar compressa fria no local da punção e orientada também para a importância de voltar para saber os resultados dos exames. Observe o diálogo que se estabeleceu entre ela e a enfermeira Lúcia na consulta subseqüente:

Quase que eu não vim à consulta, de tanto medo que eu estava de saber desse resultado. Eu estava quieta no meu canto, vim aqui por conta desses calores e olha o que aconteceu comigo...  Sra. V., felizmente o seu exame mostrou que aquele nódulo é benigno, não se preocupe. Mas é uma lição pra todo mundo, porque prevenir é melhor que remediar. A senhora tem história na sua família, deve estar sempre atenta, fazendo seu auto-exame das mamas todo mês e o seu Papanicolaou regularmente.  Mas agora é que estou com medo, já pensou se eu encontro um outro caroço?  Ah! Sra. V., se todas as mulheres procurassem, fizessem o auto-exame das mamas, seria possível curar tantos casos de câncer que a senhora nem imagina, principalmente se é descoberto bem pequenininho, há tratamento, há cura...Vou convidar a senhora para participar da palestra da tarde, depois da sua consulta com o médico. A senhora se importaria de contar a sua experiência para outras mulheres? Seu depoimento é valioso...

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Comentários
Sra. V. procurou o serviço de saúde com sinais e sintomas do climatério. A identificação de fatores de risco na anamnese, particularmente a história familiar e, sobretudo, a realização do exame clínico das mamas na paciente, permitiram a detecção precoce de um tumor pequeno. O encaminhamento adequado para a consulta médica para a realização de procedimento que permitisse o diagnóstico citológico foi essencial como medida individual de diagnóstico precoce do câncer de mama. Observe que o fato de a Sra. V. não realizar o auto-exame das mamas regularmente, pode ter contribuído para o retardo na detecção de um nódulo, que poderia ter sido maligno. Como muitas outras pacientes, é também provável que Sra. V. tenha estado outras vezes na unidade de saúde e não tenha sido alvo de captação oportunística e nem tenha participado de práticas educativas. Todos esses fatos ressaltam a importância de que se revestiu para Sra. V. ter sido atendida por um profissional enfermeiro que valoriza o exame clínico como estratégia de detecção precoce do câncer de mama. A abordagem franca dos problemas com os pacientes permite que eles expressem seus medos e valores que, muitas vezes, impedem a adesão da prática de promoção e de prevenção em saúde. A participação de membros da comunidade em atividades educativas pode ser uma das estratégias para a informação e divulgação das medidas de controle do câncer de mama. As características biológicas, os conhecimentos que hoje se tem sobre o câncer de mama e a atual disponibilidade de recursos tecnológicos, não justificam a adoção de programas de prevenção primária, ou seja, de medidas que evitem o aparecimento da doença. A maioria dos esforços relacionados ao controle dessa doença está dirigida às ações de detecção precoce, isto é, à descoberta dos tumores mamários ainda pequenos, com doença restrita ao parênquima mamário. Portanto, é muito importante para o diagnóstico da doença o exame das mamas feito mensalmente pela própria mulher e o feito pelo médico ou enfermeiro no decurso de uma consulta, de rotina ou não. O câncer de mama é provavelmente o tipo de câncer mais temido pelas mulheres, sobretudo pelo impacto psicológico que provoca, visto envolver negativamente a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal, mais do que se observa em qualquer outro tipo de câncer. É também a neoplasia maligna de maior ocorrência entre as mulheres em muitos países, representando, no Brasil, a primeira ou a segunda mais freqüente, dependendo da região considerada (nas regiões Norte e Centro-Oeste, ele cede o primeiro lugar para o câncer de colo do útero), conforme apresentado na Figura 3.1.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 3.1 - Taxas de incidência de câncer em mulheres brasileiras.

1/100.000 hab. 70 60 50 40 30 20 10 0
BELÉM FORTALEZA CAMPINAS P. ALEGRE GOIÂNIA COLO ÚTERO MAMA ESTÔMAGO CÓLON PULMÃO

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.

Os índices de mortalidade por câncer têm aumentado nos países do terceiro mundo, devido, principalmente, ao retardo do diagnóstico. Embora o Brasil venha acompanhando os países desenvolvidos nas elevadas taxas de incidência e mortalidade, o mesmo não ocorre no que se refere à utilização de medidas necessárias à prevenção, ao diagnóstico precoce e ao controle dessa doença. A ocorrência do câncer de mama é relativamente rara antes dos 35 anos de idade, porém cresce rapidamente após esta idade, principalmente nas faixas etárias mais elevadas. O câncer de mama ocorre com muito maior freqüência nas mulheres que nos homens, numa proporção de 100 casos femininos para 1 masculino. Nas mulheres, a doença é mais freqüentemente descoberta entre 40 e 60 anos de idade. As causas do câncer de mama são desconhecidas, mas é aceita pela comunidade científica a relação da doença com fatores próprios do hospedeiro, como a duração da atividade ovariana e a hereditariedade, e com fatores ambientais, tais como a alimentação e a utilização de determinados medicamentos. a - PRINCIPAIS FATORES DE RISCO RELACIONADOS COM O CÂNCER DE MAMA História familiar de câncer de mama - Entre os vários aspectos relacionados com o risco de desenvolvimento do câncer de mama, o fator familiar é, talvez, o mais aceito na comunidade científica. Mulheres com mãe ou irmã com câncer de mama têm duas a três vezes mais risco; e, se ambas, mãe e irmã, têm câncer de mama, o risco aumenta mais, especialmente se o diagnóstico tiver sido feito numa idade precoce.

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Câncer prévio de mama - O risco de uma mulher desenvolver um segundo câncer de mama primário pode ser cinco vezes acima do risco da população feminina em geral, particularmente nas mulheres relativamente jovens e/ou com história familiar de câncer de mama. Fatores reprodutivos e hormonais - As características reprodutivas associadas a um maior risco de câncer de mama incluem: menarca precoce (primeira menstruação antes dos 11anos de idade), menopausa tardia (última menstruação após os 55 anos), idade do primeiro parto após os 30 anos, nuliparidade (nenhuma gestação). O papel da lactação ainda não foi claramente estabelecido, nem no aumento do risco, nem na proteção para o desenvolvimento do câncer de mama. O mesmo ocorre com o uso da pílula anticoncepcional e uso da terapia de reposição hormonal para o tratamento da menopausa. Doença mamária benigna - Algumas evidências indicam que certos tipos de doenças benignas de mama diagnosticadas por biópsia estão associadas a um aumento de risco para câncer de mama. Riscos elevados foram encontrados para doenças proliferativas benignas com hiperplasia atípica; riscos algo elevados foram encontrados para doenças proliferativas sem atipia. Pouca ou nenhuma elevação no risco é vista quando não existem evidências de doenças proliferativas. Exposição prévia à radiação ionizante - A extensão do risco é diretamente proporcional à dosagem da radiação e indiretamente proporcional à idade da mulher na época da radiação. Isto quer dizer que, quanto maior a dose de radiação recebida, e quanto menor a idade da pessoa que recebeu a radiação, maior o risco de desenvolver o câncer de mama. Os efeitos de doses baixas, tais como aquelas empregadas nos diagnósticos médicos, entre elas a mamografia, e exposições ocupacionais permanecem incertos. Pouco se conhece ainda sobre o risco de câncer de mama relacionado a outros tipos de radiações, como, por exemplo, a radiação eletromagnética. Dieta rica em gorduras - Alguns autores argumentam que o efeito protetor do peso corporal nas mulheres na pré-menopausa poderia ser devido à maior facilidade para o diagnóstico do câncer de mama em mulheres magras. Argumentam também que o aumento do risco em mulheres obesas na pósmenopausa seria devido à conversão da androstenediona em estrona no tecido adiposo, por ser a maior fonte de estrogênios endógenos nestas mulheres. Recentemente, estudos prospectivos indicaram que a dieta rica em gorduras pode ser considerada como um fator de aumento do risco do câncer de mama quando a ingesta de gorduras é elevada na infância e na adolescência. A presença de fibras, vitaminas e minerais na dieta é considerada como fator de proteção na carcinogênese mamária.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

b - AÇÕES QUE FAVORECEM A PREVENÇÃO E A DETECÇÃO PRECOCE DO TUMOR MAMÁRIO Cerca de 80% dos tumores de mama são descobertos pela própria mulher, palpando suas mamas incidentalmente. Quando isto ocorre, eles já apresentam um tamanho grande, o que dificulta o tratamento. O que se pretende é a descoberta desses tumores com o menor tamanho (de 1 a 3 cm), de maneira que a doença seja tratada ainda em fase inicial. Os recursos terapêuticos são, então, mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores probabilidades de controle. Existem pelo menos três técnicas de se detectar o tumor mamário. Embora ainda sujeita a debates e estudos sobre a relação entre o benefício e o custo da sua aplicação, parece ser a combinação delas a maneira de se obter maior eficácia. São elas: o auto-exame das mamas (AEM), o exame clínico das mamas (ECM) e a mamografia. b.1- Auto-exame das mamas (AEM) É a técnica através da qual a mulher examina as suas próprias mamas.(Ver técnica detalhada de auto-exame no Anexo 1). Este procedimento permite à mulher participar do controle da sua saúde, uma vez que a realização rotineira desse procedimento permite identificar, precocemente, alterações nas mamas, pois ela passa a conhecer melhor o seu corpo e aprende assim a detectar pequenas alterações morfológicas, tanto benignas quanto malignas. Costuma-se dizer que nem todo tumor é câncer, porém todo tumor encontrado deve ser investigado. O estágio pré-invasor do câncer de mama é longo, podendo durar meses ou mesmo anos e o diagnóstico e o tratamento desse câncer nos estádios I e II pode ter influências significativas na diminuição da mortalidade por este tumor. Após esses estádios, a eficácia do tratamento local é reduzida. Estes são os motivos da importância da intensificação das ações de detecção, mormente naquelas mulheres consideradas como de maior risco. Periodicidade do auto-exame das mamas (AEM) - A recomendação é que ele seja feito mensalmente, entre o sétimo e o décimo dia após o início da menstruação, período em que as mamas não apresentam edema. Essa recomendação se deve ao fato de que a mama, como outras estruturas da mulher, modifica-se durante o ciclo menstrual pela ação do estrogênio e da progesterona, os hormônios sexuais femininos. A ação da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Durante esse período de sintomatologia exacerbada pelo edema, torna-se mais difícil o exame clínico das mamas, quer seja pelo médico ou enfermeiro, quer pela mulher (auto-exame). A realização do exame entre o sétimo e o décimo dia após o

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

início da menstruação, se dá, portanto, no período em que as mamas encontramse menores, menos consistentes e indolores. Para as mulheres que não menstruam, como, por exemplo, aquelas que já se encontram na menopausa, ou as que se submeteram a histerectomia, ou ainda aquelas que estão amamentando, deve-se escolher arbitrariamente um dia do mês e realizar o auto-exame todo mês neste dia. Este artifício serve para que a mulher crie o hábito e não esqueça de realizar o auto-exame das mamas. É imprescindível que a mulher sempre procure um médico ou enfermeiro para avaliação de qualquer alteração encontrada. As mulheres devem estar alertas para as seguintes observações: • as mamas nem sempre são rigorosamente iguais; • o auto-exame não substitui o exame clínico de rotina; • a presença de um nódulo mamário não é obrigatoriamente indicadora de neoplasia maligna. A recomendação do Programa Promoção da Saúde da OPS é de que na América Latina o AEM deve começar a ser feito antes dos 35 anos de idade e, por isso, os esforços devem dirigir-se à educação comunitária. A educação da mulher para a realização do AEM deve ser incluída nos programas das instituições de saúde, de educação, dos locais de trabalho e outros. O profissional de enfermagem tem um papel fundamental nesse sentido. Vantagens e desvantagens do auto-exame de mama O AEM não é um procedimento novo, no entanto tem sido incentivado pelo M.S. cada vez mais no nível da Saúde Pública para a prevenção do câncer de mama. Em 1978, foram publicados os primeiros estudos que relacionaram o AEM junto ao diagnóstico precoce do câncer de mama, com o achado de estádios clínicos menores. Vantagens - As investigações assinalam que mulheres praticantes do autoexame das mamas tendem a ter diagnóstico com tumores primários menores e com menor número de linfonodos axilares comprometidos, quando comparadas com as que não praticam. A sobrevida em cinco anos tem sido de 77% entre as praticantes, contra 61% entre as não praticantes (OMS, 1988). Esta vantagem na sobrevida persiste quando se ajusta por idade, método de detecção, história familiar e demora no tratamento. Desvantagens - As desvantagens do AEM incluem a possibilidade de falsos negativos (que dão à mulher uma falsa segurança) e a possibilidade de falsos positivos (que produzem ansiedade). Estes erros dependem parcialmente

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

da destreza adquirida pela mulher para praticar o AEM, e a aprendizagem dela, por sua vez, depende da maneira como ela é orientada e de todos os condicionantes que envolvem o processo ensino-aprendizagem. A prática do AEM deve ser motivada, pois o AEM é um procedimento útil e sua prática não tem qualquer efeito colateral adverso. Além disso, as vantagens do ponto de vista benefício/custo deste procedimento são grandes. b.2 - Exame clínico das mamas (ECM) O exame clínico das mamas deve ser uma rotina quando a mulher vai realizar o exame ginecológico e tem como objetivo a detecção de neoplasia maligna ou de qualquer outra patologia incidente. O exame clínico das mamas requer momentos propedêuticos obrigatórios, mesmo que elas aparentem normalidade à simples inspeção. O Anexo I apresenta detalhadamente a técnica adequada para cada momento propedêutico. No ECM, um profissional de saúde treinado, realiza um exame sistematizado das mamas. Obviamente, conta para a efetividade do exame o grau de habilidade obtido pela experiência de detectar qualquer anomalia nas mamas examinadas. A Tabela 3.3 apresenta os principais itens a serem observados no ECM. O ECM tem a maioria das vantagens assinaladas para o AEM, com respeito à sensibilidade, inocuidade e custo baixo, dependendo do profissional que o realize, e tem boa aceitação por parte da mulher, em especial se quem o fizer também for mulher. Este fato se deve a valores muito arraigados e deve ser considerado na abordagem de toda paciente. Infelizmente, não existem estudos suficientes sobre a efetividade do ECM. O desenvolvimento de investigações apropriadamente planejadas deverá ser uma prioridade neste campo. O limite da normalidade no tecido mamário é difícil de ser definido devido às modificações dinâmicas verificadas nas mamas ao longo da vida das mulheres. Daí surgir o conceito de alterações funcionais benignas da mama, antigamente denominadas doença fibrocística ou displasia mamária. Embora tais termos antigos ainda sejam utilizados pelos médicos, é importante entender que eles são sinônimos. Clinicamente, estes termos têm sido aplicados a uma condição na qual existem alterações na palpação, associadas ou não a dor, e sensibilidade aumentada, principalmente no período pré-menstrual. Vale a pena lembrar que a maioria das mulheres apresentam mamas irregulares à palpação, sendo que estas irregularidades podem ser confundidas com tumores.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Tabela 3.3 - Sistematização dos principais achados clínicos no exame das mamas.

Fonte: INCA/MS.

As principais doenças benignas da mama são:
Cisto mamário - É a manifestação clínica e ultra-sonográfica mais freqüentemente encontrada na mama e que se enquadra no grupo das alterações funcionais benignas das mamas. Com o advento e a difusão da ultra-sonografia, tornou-se mais fácil o diagnóstico, a resolução e o acompanhamento dessas lesões. Fibroadenoma - Apresentam-se como nódulos de tamanhos variados, firmes e bastante móveis. São característicos da mulher jovem e têm crescimento limitado. Os fibroadenomas, como todos os tumores benignos, têm um comportamento de expansão apenas local. Seu tratamento resume-se à remoção do nódulo. Seu estudo ao microscópio permite o diagnóstico diferencial de certeza com o câncer. Processos inflamatórios - São mais freqüentes no período da amamentação, sendo desencadeados pela penetração de germes que habitam a superfície da pele através das aréolas ou papilas. As mastites caracterizam-se pelo aumento do volume da mama, pela presença de vermelhidão da pele, calor local e edema, acompanhados de coleção de pus e dor local. Respondem muito bem ao tratamento com antiinflamatórios, antibióticos e drenagem. Não há necessidade de inibição da lactação. Apenas deixa-se de amamentar pelo lado acometido. A mama afetada deve ser esvaziada repetidamente, à custa de ordenha manual ou de bombas de sucção e o leite desprezado.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

É importante ressaltar que, às vezes, o câncer de mama do tipo inflamatório pode simular uma mastite, sendo fundamental o diagnóstico diferencial entre as duas doenças, através, principalmente, do exame histopatológico. A Tabela 3.3 apresenta os principais elementos para o diagnóstico diferencial das duas condições. b.3 - Exame citológico Nos casos em que o exame clínico detecta descarga papilar espontânea, principalmente as cristalinas, está indicada a coleta de material para exame citológico. O material obtido pela expressão das papilas, geralmente líquido, embora seja freqüente e na grande maioria das vezes destituído de gravidade, deve ser avaliado por este método. A secreção das mamas fora do ciclo grávido-puerperal deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental atentar para as seguintes características: • descarga espontânea ou à expressão; • uni ou bilateral; • ducto único ou múltiplo; • coloração e aspecto. Os casos que constituem maior importância para malignidade estão relacionados com descarga papilar espontânea, unilateral, de ducto único, tipo "água de rocha" ou sanguinolenta. A técnica de coleta é bastante simples, bastando para isso que se passe uma lâmina de vidro sobre a papila com a descarga, distendendo-se o material na lâmina. Coloca-se a mesma em um recipiente contendo fixador (por exemplo, álcool etílico a 96%) e envia-se o material ao laboratório para o estudo das células ao microscópio. Nos casos em que o exame clínico detecta tumor, podem estar indicadas a punção aspirativa com agulha fina, a biópsia cirúrgica ou biópsia de agulha grossa (core-biopsy) para a retirada de material para exame histopatológico. O achado de alteração no exame das mamas deve resultar em agendamento ou encaminhamento para consulta médica, devendo a paciente ser adequadamente informada pelo(a) enfermeiro(a) sobre os procedimentos e cuidados com as mamas. b.4 - Mamografia A mamografia é um procedimento diagnóstico que permite identificar alterações ou sinais de malignidade nas mamas, mesmo ainda não perceptíveis ao exame clínico. O diagnóstico é feito a partir das características das imagens radiológicas. A lesão benigna é homogênea, de bordas lisas, e não provoca alterações secundárias nas mamas. A lesão maligna apresenta-se como um nódulo irregular e pode causar alterações secundárias no parênquima mamário

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

e na pele (aumento de vascularização, calcificações, espessamento da pele, retração do mamilo e distorção parenquimatosa). A mamografia não substitui o exame clínico, mas lhe serve de complemento. Nos países em desenvolvimento, o uso da mamografia como método de rastreamento, devido ao seu alto custo, deve ser limitado a mulheres que se enquadrem no grupo de risco para câncer de mama ou com suspeita de doenças mamárias, ou a critério médico. A mamografia é o exame radiológico dos tecidos moles das mamas e é considerado, por muitos, como o mais importante procedimento de rastreio para o câncer de mama. O rastreamento para câncer de mama feito pela mamografia, com periodicidade de um a três anos, reduz a mortalidade substancialmente em mulheres de 50 a 70 anos. Nas mulheres abaixo dos 50 anos, existe pouca evidência deste benefício (UICC). A sensibilidade da mamografia é alta, ainda que, na maioria dos estudos feitos, ocorra falsos negativos entre 10% e 15% dos casos de câncer detectáveis ao exame físico. A sensibilidade da prova é muito menor em mulheres jovens. As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai-se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pósmenopausa. Essas mudanças de características promovem uma nítida diferença entre as mamas da mulher jovem e as da mulher na pós-menopausa, como pode ser observado na Figura 3.2.
Figura 3.2 - Aspecto radiológico do tecido mamário.

Maior quantidade de tecido glandular na jovem

Menor quantidade de tecido glandular na idosa

Fonte: INCA/MS.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Não existe ainda uma resposta definitiva a respeito da efetividade da detecção precoce por meio da mamografia antes dos 50 anos ou além dos 59. Igualmente, persiste a incerteza de se poder separar o benefício do ECM do da mamografia, sobre a freqüência ótima das provas e sobre a magnitude do risco da irradiação associado com a mamografia. A conclusão da revisão dos resultados dos estudos em países desenvolvidos continua controversa, porém vários grupos concordam em que a informação atual não apóia a recomendação de programas de rastreamento maciço para mulheres abaixo dos 50 anos, baseados somente na mamografia. Um dos grupos mais fortes nesta recomendação é o Grupo de Trabalho dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos da América (US Preventive Services Task Force ), cuja conclusão é a de dirigir o rastreamento no sentido de: (1) mulheres maiores de 40 anos através de um exame clínico anual; (2) mamografia a cada dois anos para mulheres acima de 50 anos; (3) não fazer rastreamento em mulheres acima de 75 anos, a menos que haja indicação especial. A mama masculina, embora pouco freqüentemente, também pode ser acometida por doenças malignas, que se expressam radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificações, nódulos e outros). b.5 - Ultra-sonografia É um método importante para o diagnóstico de patologias mamárias, principalmente quando combinado à mamografia. É o procedimento de escolha para as mulheres jovens. Outras indicações incluem a avaliação de mamas densas, nódulos palpáveis (diferenciação entre sólidos e císticos), nódulos palpáveis com mamografia negativa, processos inflamatórios, mulheres grávidas com sintomas mamários, mamas masculinas e orientação para punções aspirativas e biópsias. b.6 - R e c o m e n d a ç õ e s e s i s t e m a t i z a ç ã o d a s a ç õ e s d e prevenção e controle do câncer de mama Considerando o conhecimento acumulado, os recursos disponíveis e as características epidemiológicas do câncer de mama, são as seguintes as recomendações : No atendimento individual A consulta de enfermagem deve incluir: • identificação de fatores de risco com base na anamnese; • realização do exame clínico das mamas; • orientação sobre o auto-exame das mamas (técnica e periodicidade); • desmistificação do diagnóstico e da incurabilidade do câncer de mama; • agendamento das mulheres assintomáticas para consultas periódicas; • encaminhamento adequado ao exame físico dos casos classificados como de "risco alto" ou com anormalidades, neste caso, independentemente do risco.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Nas ações de base comunitária No contexto das ações de prevenção e detecção precoce do câncer de mama, a assistência de Enfermagem deve incluir: • identificar as mulheres com risco; • realizar reuniões educativas (palestras, grupos de reflexão, mostra de vídeos, etc.) sobre o câncer, visando: a mobilização e a conscientização para o autocuidado e para a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama; a quebra dos preconceitos; e a diminuição do medo da doença; • promover reuniões específicas para o ensino do auto-exame da mama e sobre fatores de risco do câncer de mama; • estimular o auto-exame das mamas por parte das mulheres; • enfatisar a importância do auto-exame e do exame clínico das mamas para o diagnóstico precoce e a cura. A Tabela 3.4 sistematiza as recomendações enfatizadas pelo INCA quanto à periodicidade de exames para detecção do câncer de mama em diferentes faixas etárias.

Tabela 3.4 - Recomendações do INCA para um programa de detecção do câncer de mama no Brasil a partir das recomendações da OPS/HPA para a América e Caribe.

Fonte: INCA/MS.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de COLO DO ÚTERO.
Caso Clínico
Sra. M.D.S.: "Voltar ao posto? Não estou sentindo nada!" Próximo à casa da Sra. M.D.S., tinha um Posto de Saúde que ela procurou por não estar se sentindo bem. Atentamos agora para o desenvolvimento da consulta de enfermagem, realizada com esta paciente. Data da consulta: 15/03/1999. Identificação: M.D.S., 32 anos, mulher, negra, solteira, do lar, natural do Rio de Janeiro. Procurou o Posto de Saúde com queixas de corrimento amarelado, dor no "pé da barriga" e ao urinar. Durante a consulta de Enfermagem, relatou que há um mês vem apresentando corrimento amarelado, de odor fétido, e prurido vulvar, sentindo também dor em queimação no baixo ventre e, por vezes, discreto ardor uretral à micção. Nega febre. Não fez qualquer tratamento até o momento. Antecedentes pessoais: Viroses próprias da infância. Menarca aos 12 anos. Última menstruação: 25/02/1999. Ciclo menstrual: cinco dias de fluxo sangüíneo a cada trinta dias. Início da atividade sexual: 14 anos. Gestações: V. Partos: III (normais). Abortos: II (provocados). Primeiro parto aos l6 anos de idade. Faz uso de anticoncepcional oral há aproximadamente sete anos, de forma intermitente. Antecedentes familiares: Mãe falecida (causa ignorada). Pai desconhecido. Não sabe informar sobre doenças em familiares próximos. Hábitos de vida: Tabagista durante dezesseis anos (20 cigarros por dia). Etilista ocasional. Vários parceiros sexuais. Condições de alimentação e moradia precárias. Exame físico: Inspeção geral: Paciente normolínea, mucosas hipocoradas (++/4+). Hidratada, eupnéica em repouso. Fácies atípica. Idade aparente maior que a cronológica. Pressão arterial: 120 X 80mmHg. Pulso radial: 88bpm. Temperatura axilar: 36,5 ºC. Freqüência respiratória: 18 ipm. Peso: 45 kg. Altura: 1,60 m. Cabeça e pescoço: Dentes em mau estado de conservação. Mucosa oral sem alterações. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis, móveis, elásticos, múltiplos, pequenos e indolores. Tórax: Mamas flácidas, normais à inspeção (estática e dinâmica). À palpação, parênquima mamário granuloso, mais acentuado nos quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes. Linfonodos axilares impalpáveis. Tórax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal. Ritmo cardíaco regular, ausência de sopros. Abdômen: Flácido, ausência de massas palpáveis. Fígado palpável no rebordo costal direito, à inspiração profunda. Membros: Ausência de edemas. Varizes essenciais dos membros inferiores.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Exame neurológico: normal ao exame sumário, lúcida orientada no tempo e espaço, respondendo às solicitações verbais. Exame ginecológico: Vulva hiperemiada e normal à palpação. Ruptura incompleta do períneo. Vagina hiperemiada, conteúdo vaginal espesso, amarelado, espumoso, abundante e com odor fétido. Colo uterino central, de tamanho normal, com mácula rubra. Foi realizada coleta dupla de material para exame citopatológico (Papanicolaou), mesmo na presença de infecção. Foi coletado também material para exame bacteriológico (Gram), e realizado o teste de Schiller, com resultado iodo claro. Ao toque vaginal, vagina ampla e elástica, colo uterino de volume e consistência normais. Fundos-de-saco elásticos e livres. Suspeita diagnóstica: Cérvico-colpite. A paciente foi orientada para adotar cuidados de higiene, usar roupas íntimas folgadas e ventiladas de algodão. Conversou-se com ela também sobre os riscos de relações sexuais com vários parceiros sem proteção. Em vista da anemia clinicamente detectada, ela também foi orientada para modificar a dieta dentro do possível. Foi solicitado um exame parasitológico de fezes. Foi feita prescrição médica para tricomoníase, para a Sra. M.D.S. e para o atual parceiro, porque a clínica sugeria infecção por Trichomonas vaginalis (corrimento amarelado, fétido e bolhoso), mesmo não se dispondo de condições para a realização de um exame microscópico a fresco. O laudo citopatológico (Papanicolaou) confirmou um processo inflamatório específico por Trichonomas vaginalis, não se detectando células displásicas ou malignas. O exame bacteriológico (Gram) não revelou presença de diplococos Gram negativos. O exame parasitológico de fezes foi positivo para Ascaris lumbricoides. Duas semanas depois, a paciente retornou para nova consulta de enfermagem. Ela não apresentava queixas nem corrimento vaginal. Foi orientada quanto aos resultados dos exames e prescrito tratamento para a verminose, conforme protocolo instituído na unidade, incluindo medidas de prevenção e controle, extensivas aos familiares que habitassem a mesma casa. A paciente foi esclarecida sobre a necessidade de marcar um retorno para novo exame preventivo em um ano. No ano seguinte, como a paciente não compareceu à consulta e figurava na agenda de pacientes de alto risco sob controle da unidade de saúde, foi feita uma visita domiciliar. Na ocasião, Sra. M.D.S. contou que não tinha ido porque não estava sentindo nada e andava muito ocupada tomando conta de sua filha que estava doente. Foi orientada novamente quanto à importância do exame, tendo comparecido duas semanas após para consulta de enfermagem.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Comentários Comentários
a - FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO Analisando o quadro abaixo - Fatores de risco para câncer do colo do útero -, pode-se observar que a Sra. MDS convive com muitos deles e, por isso, faz parte do grupo de alto risco para o desenvolvimento do câncer cérvicouterino. Tratada a infecção, deve-se colher nova lâmina. Estando esta negativa, a paciente deve ser incluída nos exames periódicos normais para detecção e tratamento de inflamações, infecções ou lesões pré-malignas cervicais e ser orientada adequadamente pelo profissional de saúde. No caso, a existência de um sistema de registro adequado na unidade permitiu identificar a paciente de risco faltosa e organizar uma busca ativa através de visita domiciliar. O Quadro 3.1 apresenta os principais fatores de risco para esse tipo de câncer.

Quadro 3.1 - Principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de Colo do Útero. - Início precoce das atividades sexuais; - multiparidade; - multiplicidade de parceiros sexuais; - parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras; - lesão genital por papiloma vírus humano-HPV (vírus do condiloma); - tabagismo, por afetar as células de Langhans (células de defesa do
tecido epitelial);

- baixas condições socioeconômicas; - infecções genitais de repetição (que não são somente as viróticas).

Independente da existência de fatores de risco, toda mulher com vida sexual ativa deve submeter-se ao exame preventivo anualmente, passando a trienal após o achado de dois exames citopatológicos anuais consecutivos negativos.

b - SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS É importante observar que o exame preventivo, como qualquer outro exame, tem limitações. Deve-se considerar: o seu valor preditivo positivo (proporção de exames positivos encontrados em mulheres verdadeiramente doentes); a probabilidade de um exame negativo pertencer a uma mulher realmente sadia (100% do valor preditivo negativo); a sensibilidade e a especificidade deste exame.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

A Figura 3.3, abaixo, mostra um exemplo da validade da citopatologia para o diagnóstico de carcinoma do colo uterino a partir de uma amostra de 1928 mulheres submetidas aos exames citopatológico e histopatológico, em um programa de controle do câncer do colo uterino desenvolvido pela Fundação Centro de Pesquisa Oncológica e pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (São Paulo, de 1974 a 1980).
Figura 3.3 - Correlação entre os resultados de exames citopatológicos e histopatológicos de material cérvico-uterino.

Fonte : INCA/MS.

A partir da análise da Figura 3.3 pode-se concluir que: • A sensibilidade da citopatologia é de 97%, ou seja, em cada cem mulheres portadoras de carcinoma do colo uterino, 97% delas terão citopatologia positiva.

• Com citopatologia negativa, a probabilidade de este resultado ser
verdadeiro, ou seja, de que não haja realmente câncer do colo uterino, é de 82% (especificidade).

• Para uma mulher com citopatologia positiva, a probabilidade de estar
realmente doente é de 81% (valor preditivo positivo).

• Se a citopatologia é negativa, a probabilidade de que a mulher não
tenha realmente negativo). câncer do colo uterino é de 97% (valor preditivo-

• A citopatologia teve resultado falso-negativo em 2,4% dos casos
(21/867 casos) e falso-positivo em 18,5% deles (193/1.039 casos). O valor baixo dos exames falso-negativos atesta a validade da citopatologia como método de rastreamento do câncer de colo do útero.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Ressalta-se que os números que avaliam a acuidade da colpocitologia dependem de fatores tais como a técnica da coleta do material, o nível de especialização e prática de quem coleta, prepara e analisa o exame e do número de exames realizados pelo laboratório. A coleta do material para a colpocitologia faz parte do exame ginecológico, porém pode e deve ser executada por qualquer profissional médico na oportunidade do exame clínico, obedecida a periodicidade proposta pelo Ministério da Saúde. Nos locais onde não há profissionais médicos disponíveis, a coleta do material para a colpocitologia pode ser feita pelo enfermeiro devidamente treinado para fazê-la. O anexo 2 apresenta detalhadamente a técnica de coleta de material para exame.
Profissionais de saúde conscientes da importância da identificação de fatores de risco não se limitam ao tratamento de doenças, mas participam também ativamente das ações de prevenção e detecção. Este caso exemplifica bem essa atitude.

c - PRÁTICAS EDUCATIVAS As atividades educativas são de alta relevância, já que muitas mulheres, por seus valores e cultura, não reconhecem as medidas de prevenção e detecção precoce do câncer. Estudos sobre a atitude das mulheres brasileiras quanto à prevenção e o não atendimento aos programas de captação mostram que as principais causas da resistência estariam relacionadas às questões culturais: vergonha, medo de doer, religião, desconhecimento do exame e de onde realizálo, parceiros que não permitem que as mulheres compareçam para realizar o exame preventivo. Observaram-se também outras barreiras, como o medo "do exame ser positivo": muitas mulheres que chegam a fazer o exame não retornam para saber o resultado; logo, a estratégia de captação das mulheres para a realização do exame preventivo devem ser priorizadas e organizadas de modo a garantir não só o atendimento, como também a entrega do resultado e o seguimento das mulheres em todo o processo. Por essas razões, as práticas educativas devem : • sensibilizar as mulheres com vida sexual ativa para a realização do exame e para a importância de se tornarem agentes multiplicadores de informações; • orientar quanto aos cuidados para a realização do exame (Quadro 3.2). • orientar sobre dúvidas e quanto aos resultados; • usar meios de comunicação eficazes e mensagens adequadas para alcançar as mulheres e sensibilizá-las para a coleta do material para o exame de Papanicolaou; • divulgar os locais e horários de atendimento dos serviços de saúde que podem realizar o procedimento;

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

• estabelecer uma integração com instituições e grupos que já promovam
reuniões regulares, tais como Associações de moradores, Associações de mulheres, Clubes de mães em escolas, Igrejas e outros, para a realização de palestras e também para identificar lideranças comunitárias, objetivando a formação de agentes multiplicadores das informações; • captar essas mulheres nos Serviços de Saúde, onde poderão ser realizadas reuniões de sala de espera, que atingirão mulheres de outras clínicas, além da Ginecologia, com as informações que se quer divulgar.

Quadro 3.2 - Orientações à mulher para realização do exame.
- Orientar que previamente não devem fazer uso de duchas ou medicamentos intravaginais durante as 48 horas que precederem o dia do exame; - evitar relações sexuais nas 48 horas anteriores ao exame; - esclarecer que o exame deve ser realizado fora do período menstrual. Caso haja sangramento fora do período menstrual, o exame pode ser realizado assim mesmo.

O Ministério da Saúde prioriza a faixa etária de 25 a 60 anos, com ênfase em mulheres que nunca realizaram exame citológico; porém, é a faixa etária entre 35 a 49 anos a de maior risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero e é nesta faixa que observamos uma importante diminuição da cobertura das mulheres pelo exame de Papanicolaou. Devemos priorizar a busca dessas mulheres, nessa faixa etária de maior risco, mas o exame preventivo, quando necessário, é realizado mesmo em mulheres com menos de 25 anos. É importante ressaltar que o câncer do colo uterino é um dos tumores malignos que podem ser prevenidos e que, quando detectado precocemente, pode ser curado em, praticamente, 100% dos casos. Apesar disto, continua sendo a segunda causa de morte por câncer no sexo feminino em nosso país, superada apenas pelo câncer de mama. Isto ocorre devido ao fato de mais de 95% das mulheres brasileiras não se submeterem regularmente ao exame preventivo do câncer do colo uterino, ficando, assim, à margem das ações de prevenção e detecção. As questões culturais, associadas a problemas de acesso e de mau funcionamento e precariedade dos serviços de saúde de atendimento à mulher, explicam, em parte, porque cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero são diagnosticados no Brasil em fase avançada, portanto com diagnóstico bastante reservado. O câncer cérvico-uterino, no entanto, tem todas as características

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

de uma doença para a qual está indicado um programa de prevenção, rastreamento e detecção precoce, uma vez que este tipo de câncer tem evolução bastante lenta e o exame colpocitológico (Papanicolaou) apresenta alta eficácia para o diagnóstico precoce, além de ser um método aceito pela população e comunidade científica, seguro, de fácil execução, não invasivo e de baixo custo. d - A EVOLUÇÃO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO E SUA INTERFERÊNCIA NA EFICÁCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Trata-se de uma afecção progressiva, com história natural bem conhecida e etapas definidas, iniciada com transformações intra-epiteliais que podem evoluir para um processo invasor, num período que varia de dez a vinte anos. O desenvolvimento da neoplasia do colo uterino a partir do epitélio escamoso normal ocorre seguindo fases bem definidas. Fase pré-invasora: a doença está restrita ao epitélio escamoso cervical, não ultrapassando a sua membrana basal. Esta fase compreende, do ponto de vista histopatológico, os três graus iniciais das chamadas neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, as displasias leves e moderadas são lesões reversíveis, se devidamente reconhecidas e tratadas. • NIC I : displasia leve (que atinge apenas o terço inferior a profundo do epitélio); • NIC II: displasia moderada (que compromete até dois terços da espessura do epitélio); • NIC III: displasia acentuada (alterações de quase toda a espessura do epitélio, poupando as células mais superficiais) e carcinoma in situ. A Figura 3.4 apresenta os níveis das lesões. Ultrapassando os limites da membrana basal, a neoplasia passa para a fase invasiva de tecidos vizinhos ao epitélio (ou seja, ainda restrita ao colo) , de órgãos próximos (vagina, paramétrios, linfonodos pélvicos e mucosas da bexiga e do reto) ou distantes (pulmões, fígado, ossos e linfonodos principalmente).
Figura 3.4 - Desenho esquemático da invasão pelo carcinoma do colo uterino.

III -

Lesão restrita ao colo. Lesão além do colo mas sem invadir a parede pélvica nem o terço inferior da vagina. III - Lesão que invade a parede pélvica e/ou o terço inferior da vagina. IV - Lesão que invade as mucosas do reto e/ou bexiga ou que se estende além da pelve verdadeira (metástases distantes).

Fonte : INCA/MS.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

É fácil deduzir-se que, quanto mais precocemente for detectada a lesão, mais chance se tem de evitar a neoplasia (detecção em fases de NIC I e II) ou de tratá-la em fase inicial (detecção em fase de NIC III, quando é curável, com o mínimo de amputação). O investimento na área de prevenção e de diagnóstico precoce traz, assim, maior benefício social e econômico do que o custeio do tratamento da doença em fase avançada. O trabalho do(a) enfermeiro(a) contribui, portanto, em aspectos muito importantes para as ações de prevenção e diagnóstico precoce do câncer cérvicouterino, como por exemplo:

• Promovendo o controle dos fatores de risco do câncer de colo do útero,
inclusive das doenças sexualmente transmissíveis.

• Aumentando o número de mulheres que se submetem ao exame de
Papanicolaou.

• Participando da organização de um sistema de registro de casos capaz
de garantir que: a) as mulheres com resultados colpocitológicos normais sejam examinadas a intervalos regulares, segundo as normas do Programa; b) se proceda a uma ação imediata diante da detecção de um exame anormal; e c) o tratamento seja adequado e assegure o seguimento de longo prazo dos casos tratados.

• Reduzindo o índice de perda das mulheres com colpocitologias
alteradas.

• Apoiando o encaminhamento das mulheres cuja colpocitologia é
anormal, garantindo-se os procedimentos de diagnóstico e tratamento subseqüentes, realizáveis no nível secundário ou terciário do sistema. Essas mulheres são encaminhadas aos serviços de "referência", por não ser da competência da rede primária o diagnóstico histopatológico do câncer, realizável pelo exame histopatológico do material coletado por colposcopia e biópsia dirigida do colo uterino ou conização.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Abaixo, na Figura 3.5, são apresentados os resultados de exames colpocitológicos que devem ser observados para o controle, seguimento e acompanhamento dos casos.
Figura 3.5 - Fluxograma.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de BOCA.

Caso Clínico
Senhor R.B.S. : "Uma tosse persistente e uma verruga na boca". Sr. R. marcou uma consulta na Unidade de Saúde devido à tosse persistente. Enquanto aguardava na sala de espera, foi convidado pela enfermeira Tereza a assistir a uma palestra sobre prevenção do câncer de boca. Na palestra, a enfermeira salientou os fatores de risco, alertando sobre os malefícios do fumo e do álcool e sobre a importância da consulta regular com o dentista e do auto-exame da boca. Quando terminou a palestra, Sr. R.B.S. procurou a enfermeira, dizendo-lhe que queria consultar-se também com ela porque estava preocupado com o que havia escutado e queria saber "se a verruga que está crescendo na boca não é coisa ruim". Foi então agendada uma consulta de enfermagem. No dia marcado ele compareceu. Observar o decorrer da consulta de enfermagem. Identificação: R.B.S., 43 anos, homem, branco, agricultor, casado, brasileiro, natural e procedente de Uberaba, MG. Queixa principal: "Verruga na gengiva inferior", que incomoda no uso da prótese inferior, há aproximadamente seis meses . História atual: Queixa-se de dores nos dentes superiores com freqüência, referindo que estes machucam a língua. Usa prótese dentária inferior, com dificuldade na adaptação (Segundo Informações Colhidas - S I C). Há mais ou menos seis meses, notou o aparecimento de alteração na gengiva inferior, que vem aumentando progressivamente em extensão. História pregressa: Não sabe informar sobre viroses comuns da infância. Tabagista desde os 12 anos, fuma cigarros de palha e papel, em média vinte cigarros por dia. Sífilis aos 18 anos de idade. Etilista desde os 18 anos, bebe em média três doses de pinga ao dia e chega a beber uma garrafa por dia nos finais de semana. Pais vivos e gozando de relativa saúde. Exame físico: Estado geral regular. Fácies atípicas, pele desidratada, turgor e elasticidade diminuídos, mucosas coradas, escleróticas anictéricas. Na inspeção dos lábios observa-se mucosas ressecadas sem erosões, mucosa jugal apresentando lesões causadas por mordeduras constantes devido à má formação dentária. Existe lesão tumoral em suco gengivo-labial de pequena extensão, indolor à palpação. Dentes em precário estado de conservação, com áreas de tártaro adjacentes aos restos dentários, na arcada superior. Língua saburrosa com mobilidade normal, apresentando áreas despapiladas

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

em seu dorso. Ausência de linfonodos retroauriculares, cervicais e submandibulares à palpação. Eupnéico, apirético, acianótico. Sem edemas de membros. Bem orientado no tempo e no espaço. Cooperativo. Tosse produtiva. Diminuição discreta do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar. Exame físico instrumental: Pressão máxima 130 x 80 mmHg. Pulso radial 76 bpm. Freqüência respiratória:18 irpm. Temperatura axilar: 36,6 °C. Peso: 62 kg. Altura: 1,73 m.

Conduta
Encaminhamento do cliente com suspeita de lesão inicial de câncer ao odontólogo do serviço de higiene bucal que o enviou ao serviço hospitalar de referência local. Agendada a consulta com o médico para a avaliação do quadro respiratório.

Comentários
O caso ilustra a importância das práticas educativas para a detecção precoce do câncer de boca. A enfermeira, por meio de captação de paciente que estava na unidade por uma outra razão, identificou um tumor ainda em fase inicial, provavelmente passível de tratamento curativo. O câncer de boca é uma denominação que inclui várias localizações primárias de tumor. A análise das taxas de incidência do câncer de boca é mais completa quando se avaliam todas as suas partes anatômicas em conjunto, já que elas sofrem influência dos mesmos fatores de risco, e também porque uma lesão numa localização da boca pode estender-se para outras partes da mesma. A Figura 3.6 mostra uma lesão em fase inicial que pode ser detectado em exame clínico.
Figura 3.6 - Lesão em fase inicial.

Fontes: Arquivos pessoais de Walter Correia da Silva e Dorival Lobão.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

O câncer de boca assume importância pois apesar de ser um tumor de fácil diagnóstico, com lesões precursoras bem definidas, encontra-se entre as oito neoplasias mais freqüentes diagnosticadas no Brasil, em ambos os sexos, ao longo dos últimos vinte anos. A Figura 3.7 mostra que ao longo dos últimos anos não houve melhoras significativas na detecção precoce, mantendo o diagnóstico em estado avançado em torno de 60% dos casos. Estes dados nos ajudam a vislumbrar o perfil de morbidade que se desenha na população brasileira e a necessidade de preparar os serviços para diagnosticar precocemente e atender aos pacientes que necessitam de atendimento especializado. Entre os tumores da boca, o de língua é o de maior incidência, sendo responsável por aproximadamente 40% dos casos de câncer de boca cadastrados.

Figura 3.7 - Proporção dos pacientes com câncer de boca, segundo o estádio clínico e o ano do registro no Hospital do Câncer I / INCA.

Nº de casos

100 80 60 40
19,4 18 18,8 60,3 68,5 61,8 64,3

81,1

74,5

Inicial ("in situ", I e II)
25,4

20 0 1990

13,9

14,6

Avançado (III e IV)

1991

1992

1993

1994

1995

ANO

Fonte: Relatórios anuais do Registro do Hospital do Câncer do INCA - 1990/1995.

Analise os fatores externos mais associados à gênese do câncer de boca apresentados abaixo e avalie os riscos a que o paciente esteve exposto.

a - FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE BOCA Como em outras neoplasias malignas, o câncer de boca tem o seu desenvolvimento estimulado pela interação de fatores ambientais e fatores do hospedeiro, próprios do indivíduo. A conjugação dos fatores do hospedeiro com os fatores externos, associados ao tempo de exposição a estes, é condição básica também na gênese dos tumores malignos que acometem a boca, como por exemplo:

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabagismo - Além da ação das substâncias cancerígenas contidas
no cigarro, a exposição contínua ao calor desprendido pela combustão do fumo - a temperatura na ponta do cigarro aceso varia de 835º a 884º centígrados potencializa as agressões sobre a mucosa da cavidade bucal. As úlceras bucais, mesmo que transitórias, permitem o contato mais direto das substâncias cancerígenas do tabaco, favorecendo agressões mais profundas e extensas sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir um risco ainda maior de câncer de boca entre tabagistas que usam próteses mal ajustadas ou que apresentam outras condições que os levam a ter úlceras na mucosa bucal. O uso do tabaco - fumado, mascado ou aspirado (rapé) - constitui um dos principais fatores de risco do câncer da cavidade bucal, o que é confirmado por estudos epidemiológicos em todo o mundo. Dependendo do tipo e da quantidade do tabaco usado, os tabagistas apresentam uma probabilidade quatro a quinze vezes maior de desenvolver câncer de boca do que os não-tabagistas. A taxa de mortalidade do câncer da cavidade bucal é similar para qualquer forma de tabaco usada: cigarros, charutos ou cachimbos. Existe uma forte relação entre a quantidade de tabaco usada por dia e a duração do período de exposição (relação dose-resposta), diminuindo o risco com a cessação do tabagismo. O uso de tabaco sem fumaça, que inclui o rapé e o tabaco para mascar, já está bem estabelecido como causa do câncer bucal, bem como de outras doenças também graves. Esta forma de consumo de tabaco permite que resíduos deixados entre a bochecha e a língua tenham um contato mais prolongado, favorecendo a ação das substâncias cancerígenas do tabaco sobre a mucosa bucal. Pesquisas conduzidas nos EUA mostram que os consumidores de tabaco sem fumaça apresentam um risco quatro vezes maior de desenvolver o câncer da cavidade bucal, podendo ser ele cinqüenta vezes maior quando o consumo é de longa duração. Constatou-se que, após dez anos da cessação do tabagismo, os níveis de risco decrescem para níveis semelhantes ao risco observado entre os que nunca fumaram.

Alcoolismo - O alcoolismo é também um fator causal do câncer de
boca, sobretudo dos tumores do assoalho bucal e da língua. Os mecanismos pelos quais o álcool pode agir no desenvolvimento deste câncer não estão ainda definitivamente esclarecidos mas as seguintes possibilidades são aventadas: 1- Aumento da permeabilidade das células da mucosa aos agentes carcinogênicos contidos no tabaco, devido ao efeito solubilizante do álcool. 2- Presença de substâncias carcinogênicas nas bebidas alcoólicas, entre elas a nitrosamina e os hidrocarbonetos. 3- Agressão celular produzida pelos metabólitos do etanol, os chamados aldeídos.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

4- Deficiências nutricionais secundárias ao consumo crônico do próprio álcool. 5- Diminuição dos mecanismos locais de defesa. Em estudo brasileiro, realizado em três regiões metropolitanas do Brasil, foi demonstrada a importância do consumo cumulativo de álcool etílico, principalmente na forma de cachaça, como fator externo de risco, tendo-se ainda comprovado que o vinho é mais maléfico do que a cachaça no que se refere ao câncer de língua. Para os consumidores crônicos, que associam todos os tipos de bebidas alcoólicas nas faixas mais elevadas de consumo, o risco relativo de câncer de boca atingiu índices 8,5 a 9,2 vezes maiores do que no grupo não consumidor. Quando o tabagismo e o alcoolismo se associam, o risco relativo de câncer bucal é potencializado drasticamente, sendo 141,6 vezes maior quando o consumo concomitante destas duas substâncias é alto e prolongado. A relação dose-resposta do consumo associado do tabaco e álcool é evidente, confirmando a potencialização do risco, sendo maior o peso do tabagismo.

Dieta - Conhecimentos atuais vêm ressaltando o papel importante da
dieta na etiologia do câncer. Estudos revelaram que deficiências nutricionais (como por exemplo dos antioxidantes) e dietas inadequadas funcionam como fontes de radicais livres (RL) que seriam responsáveis por alterações no ADN, tornando-o mais vulnerável ao desenvolvimento do câncer. Uma dieta rica em gorduras, álcool e ferro ou pobre em proteínas, vitaminas (A, E, C, B2) e alguns minerais, tais como cálcio e selênio, é considerada um importante fator de risco. O hábito de consumir bebidas ou comidas quentes, na maioria das vezes, não é considerado fator isolado tão importante, apesar da agressão térmica que causa às células da mucosa. No caso do consumo excessivo e prolongado de chimarrão, vários estudos têm comprovado um aumento do risco relativo de câncer bucal. Também não está bem estabelecida uma relação de causa e efeito entre o uso de condimentos e neoplasia. Já foi verificado que pacientes com câncer apresentam uma diminuição sérica de vitamina C e sabe-se que a sua administração em doses preconizadas aumenta as defesas imunológicas. Quando as células são pré-tratadas com vitamina E então expostas a raios X, a raios ultravioleta, ou a carcinogênicos químicos, diminui-se acentuadamente a suscetibilidade das células a esses agentes. O selênio é também um poderoso antioxidante e atua só ou em sinergismo com a vitamina E. Por estes motivos, o consumo habitual de frutas e vegetais frescos tem sido considerado um fator protetor contra o câncer de boca. O baixo risco de desenvolvimento de câncer de boca verificado entre os indivíduos que consomem altos índices de frutas cítricas e vegetais ricos em beta-caroteno é outro ponto que enfatiza a importância dos fatores nutricionais.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

O beta-caroteno é o precursor da vitamina A e é encontrado principalmente na cenoura, mamão, abóbora, batata doce, couve e espinafre.

Agentes biológicos - Nos últimos anos, o vírus do papiloma humano
(HPV, sigla em inglês) tem sido correlacionado com lesões de boca semelhantes àquelas localizadas no trato genital, sendo também implicado na etiologia do carcinoma bucal. Vários estudos tentam comprovar a associação deste vírus com o câncer de boca, o que deve ser esclarecido em breve. Suspeita-se que outros vírus sejam promotores ou indutores do câncer bucal: o herpes tipo 6, o citomegalovírus, o vírus da hepatite tipo C, o de Epstein Barr e o HTLV (vírus da leucemia e do linfoma T do ser humano). As estomatites crônicas causadas pela Candida albican s em áreas irritadas por próteses mal ajustadas representam, segundo alguns autores, condições predisponentes ao câncer de boca.

Radiações - A exposição crônica à luz solar representa um
considerável fator de risco de uma das neoplasias malignas mais freqüentes da boca, o câncer do lábio inferior. A exposição repetida e excessiva aos raios solares (raios ultravioleta), por períodos superiores a quinze ou trinta anos, provoca alterações dos lábios capazes de evoluir para o carcinoma. Pessoas de cor clara, com pouca pigmentação melânica, são as que apresentam o maior risco de desenvolver carcinomas do lábio inferior. A porção vermelha do lábio inferior é a zona da boca que mais sofre a ação da luz solar.

Irritação mecânica crônica - A ação constante e prolongada sobre
a mucosa bucal de próteses dentárias mal ajustadas, de câmaras de sucção (artifício utilizado para obter-se uma maior fixação de dentaduras) e de dentes quebrados ou restos dentários constituem, ao longo de anos, causas de lesões hiperplásicas. Essa ação contínua pode ser um co-fator do desenvolvimento do câncer de boca, por favorecer a ação de outros carcinógenos, particularmente o tabaco e o álcool. É importante ressaltar que todo paciente portador de prótese móvel deve submeter-se a controle odontológico anual.

Fatores ocupacionais - A exposição a certos agentes químicos e a
alta incidência do câncer de boca em pessoas que trabalham na agricultura e em indústrias de tecidos, metais e madeira têm levado alguns autores a incluírem os fatores ocupacionais entre aqueles envolvidos na etiologia do câncer de boca. As radiações solares, ventos e geadas ressecam os lábios, causando-lhes alterações hiperceratóticas que podem evoluir para neoplasias malignas. Por isso, os pescadores, marinheiros e agricultores de pele clara são freqüentemente afetados pelo câncer de lábio.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

O Quadro 3.3

sistematiza os principais fatores de risco para

desenvolvimento do câncer de boca.

Quadro 3.3 - Fatores de risco para desenvolver câncer de boca.
Idade superior a 40 anos; sexo masculino; tabagistas crônicos (inalado ou mascado); etilistas crônicos; má higiene bucal; desnutridos e imunodeprimidos; portadores de próteses mal ajustadas ou que sofram de outra irritação crônica da mucosa bucal; consumo excessivo e prolongado de chimarrão; baixo status socioeconômico; baixa ingesta das vitaminas A e C; trabalho constante ao sol sem proteção.

b - IMPORTÂNCIA DO AUTO-EXAME PRECOCE DO CÂNCER DE BOCA

PARA

A

DETECÇÃO

Não há referência na literatura especializada sobre o impacto epidemiológico do auto-exame da boca, porém o profissional de saúde deve orientar as pessoas para realizar a cada seis meses o auto-exame. Pessoas com mais de 40 anos de idade, fumantes, etilistas contumazes, portadores de próteses mal ajustadas e dentes fraturados devem ser orientados para evitar o fumo, o álcool, promover a higiene bucal, ter os dentes tratados, realizar o auto-exame da boca (Anexo IV) e comparecer à consulta odontológica de controle a cada ano. c - IMPORTÂNCIA DO EXAME CLÍNICO DA BOCA O exemplo do paciente acima citado reforça não só a importância das práticas educativas para a detecção precoce do câncer de boca, como também demonstra a importância do exame clínico. Se o paciente, por alguma razão, não tivesse assistido a palestra da enfermeira Teresa, a lesão - já identificada, porém não valorizada pelo paciente -, não teria sido detectada precocemente, mesmo estando o paciente sob cuidados numa unidade de saúde. São justamente esses casos que fazem com que um número crescente de pacientes cheguem aos serviços de referência com a doença já em fase avançada. Uma avaliação preliminar dos dados do Registro Hospitalar de Câncer do Hospital do Câncer I/INCA mostra que aproximadamente 60% dos pacientes chegam ao hospital com o câncer de boca já nos estádios III e IV, cujo tratamento não será curativo. O preocupante é que este quadro não se altera há quase uma década. De acordo com a TNM - Classificação dos Tumores Malignos lesões de até 4 cm de diâmetro enquadram-se como estádio II, o que já

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

representa uma lesão bem evidente, donde se pode deduzir que existe falta de informação por parte da população, assim como falta de acesso aos serviços de saúde por parte dos pacientes e despreparo dos profissionais da saúde para detectar o câncer de boca em seus estádios iniciais. Os principais sinais e sintomas a serem investigados no exame clínico e na anamnese são:
Figura 3.8 - Eritroplasia da mucosa bucal.

• manchas esbranquiçadas ou
avermelhadas, nos lábios ou na mucosa bucal. (Figuras 3.8 e 3.9);

• ulcerações superficiais
com menos de 2 cm de
Fonte: Arquivo pessoal de Walter Correa e Dorival Lobão.

diâmetro,

indolores,

sangrantes ou não;

Figura 3.9 -Leucoplasia da mucosa bucal.

• dificuldade de fala,
mastigação e deglu-tição, além de emagrecimento acentuado, dor e presença de linfadenomegalia cervical, são sinais de doença avanFonte: Arquivo pessoal de Walter Correa e Dorival Lobão.

çada.

O caso clínico apresentado reforça a importância da assistência de enfermagem na detecção precoce do câncer de boca. Observamos alguns fatores importantes:

• identificar fatores de risco na anamnese; • orientar o paciente sobre a dieta e a higiene bucal adequadas e alertálo contra os malefícios do fumo e do álcool;

• • • •

conscientizar sobre a importância da consulta regular com o dentista; ensinar e orientar sobre o auto-exame da boca (Anexo 4); realizar o exame clínico da boca (Anexo 4); encaminhar os casos cujo exame periódico mostrou anormalidades.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de PULMÃO.

Caso Clínico Caso Clínico:
Sr. V.G.F.: "Uma falta de ar que não passa". As seguintes informações foram colhidas durante a consulta de enfermagem numa Unidade de Saúde e registradas no prontuário: Identificação: V.G.F., 48 anos, masculino, casado, natural do ES, operário. Queixa principal: Tosse e falta de ar. História pregressa: Viroses comuns da infância, parotidite, varicela.Tabagista desde os 14 anos, fuma dois maços de cigarros por dia. Nega doenças venéreas. Etilista social, bebe geralmente nos finais de semana e uma cerveja no almoço. História familiar e social: Pais vivos e gozando de boa saúde. Trabalha com confecção de telhas e caixas de amianto em uma microempresa, há aproximadamente 26 anos. Exame físico: Paciente em estado geral regular, lúcido, orientado no tempo e no espaço. Taquipnéico e hiperpnéico. Fácies de ansiedade. Hidratado. Mucosas normocoradas, acianóticas. Prótese dentária superior e inferior. Ausência de linfonodos palpáveis em regiões submandibulares e cervicais. PA: 120X70 mmHg; Freqüência respiratória: 26 irpm. Pulso radial: 100 bpm. Peso: 56 kg. Altura: 1,68m. Tórax: Expansibilidade discretamente diminuída em bases pulmonares, estertores em pulmão esquerdo. Abdome simétrico, flácido e indolor. Ausência de visceromegalias. Peristalse normal. Membros sem anormalidades. Sr. V. G. F. procurou a Unidade de Saúde pela primeira vez. Observe o diálogo entre o paciente e o enfermeiro Joélcio.  Bom dia Sr. V., o que o trouxe aqui?  Eu estou há 35 dias com tosse e escarrando muito; é uma falta de ar que não passa e não consigo comer nada. Já tomei remédio para tosse mas não adiantou.  Tudo bem Sr. V., vamos dar uma olhada nisto...  Quero ficar bom logo porque não posso faltar ao trabalho, emprego hoje é pra se cuidar ...  Sr. V.G.F, diga uma coisa: durante todo esse tempo que trabalhou nessa empresa o senhor usou algum tipo de proteção, como, por exemplo, máscara com filtro?  Não, nunca usei. Por quê ?

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Porque algumas doenças podem ser provocadas pelo ar que se respira nos lugares em que se trabalha com o material de fazer telha e caixas de amianto.  Não sabia, não. Mas bem que tem muita gente lá no meu trabalho com tosse que nem eu, essa falta de ar.  Vou encaminhar o senhor para o médico especialista de pulmão para avaliação. Seu exame mostra que precisa de uma consulta médica e de tratamento. Fumar e trabalhar nessa fábrica sem máscara pode estar lhe fazendo muito mal à saúde.

O paciente foi encaminhado com suspeita de asbestose, porém o enfermeiro Joélcio, ciente do papel do amianto como fator de risco para desenvolvimento do câncer de pulmão, ficou preocupado com a existência de uma fábrica nas redondezas da unidade de saúde em que os trabalhadores não fazem uso de equipamentos de proteção. Encaminhou imediatamente um relatório ao Serviço de Epidemiologia, sugerindo reunião multiprofissional para discussão e programação de visita da equipe à fábrica para orientação e exame dos trabalhadores.

Comentários
O Sr. V. G. F. possui dois importantes fatores de riscos para câncer de pulmão: o tabagismo e a exposição ocupacional ao asbesto. Como visto anteriormente, o tabagismo é a principal causa evitável de doença e morte em todo mundo. Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria são consideradas fatores de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Esse risco se torna bem maior quando o trabalhador também é fumante, pois o fumo potencializa o efeito carcinogênico de muitas dessas substâncias. A poluição do ar no ambiente de trabalho é um fator importante para o câncer ocupacional, uma vez que as pessoas respiram esse ar durante, pelo menos, oito horas por dia. Algumas substâncias como o asbesto, são encontrados em materiais como as fibras de amianto, cimento e outros. O câncer devido a exposições ocupacionais geralmente atinge regiões que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

A Prevenção do Câncer Ocupacional
A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger: • a remoção da substância cancerígena do local de trabalho; • o controle da liberação para a atmosfera de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais; • o controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais); • a boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente; • o trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham e dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias; • a eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores; • a proibição do fumo nos ambientes de trabalho pois, como já foi dito, a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de PRÓSTATA.

Caso Clínico
Sr. E.T.V.: "Preocupado com sua idade depois que ouviu no rádio orientações sobre o câncer de próstata". Ele ouviu numa rádio uma explicação e orientação sobre o câncer de próstata, quando foi informado de que as pessoas com mais de 50 anos deveriam procurar a Unidade de Saúde mais próxima, para serem consultadas e realizarem o exame de próstata. O Sr. E.T.V achou por bem ir o mais rápido possível, visto estar com 64 anos de idade. Foi recebido pela enfermeira Lúcia que o encaminhou ao consultório para realizar uma consulta de enfermagem. No decorrer da conversa, a enfermeira observou que o Sr. E.T.V estava muito preocupado com o câncer de próstata e ansioso por nunca ter sido submetido ao toque retal ou ter feito PSA (Antígeno Prostático Específico). Durante a consulta realizada pela enfermeira, o Sr. E.T.V apresentou-se assintomático. A enfermeira Lúcia orientou-o para assistir a uma palestra que estava acontecendo naquele dia, sobre o assunto, na Unidade de Saúde. Posteriormente a enfermeira o encaminhou para uma consulta com o urologista em outra Instituição.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Dias depois o Sr. E.T.V, retornou à Unidade de Saúde e procurou a enfermeira Lúcia, para lhe contar que realizou os exames solicitados pelo médico e que os resultados estavam normais. Pela avaliação da enfermeira este não é um procedimento rotineiro, esta atitude foi resultado de uma atenção prestada ao paciente durante a consulta de enfermagem.

Comente com o seu professor
1- A importância da Unidade de Saúde em assistir, orientar e encaminhar o paciente. 2- A importância de um agendamento de retorno dos pacientes encaminhados a outras Unidades. 3- Qual a relevância do retorno do paciente a Unidade de Saúde para comunicar à enfermeira os seus resultados?

Comentários
O câncer de próstata no Brasil apresenta altas taxas de incidência e mortalidade. Considerando-se os dados de incidência nas capitais brasileiras que dispõem de Registro de Câncer de Base Populacional, observa-se que o câncer de próstata sempre ocupa uma das três primeiras posições entre os cinco tumores mais freqüentes no sexo masculino. Pode-se observar também uma maior elevação da mortalidade por câncer de próstata nos homens de faixa etária acima de 70 anos e, mais nitidamente, acima dos 80 anos, conforme a Figura 3.10.
Figura 3.10 - Coeficiente específico de mortalidade por câncer de próstata segundo a faixa etária. Brasil, 1980-1994.

350 300 250 200 150 100 50 0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

40-49 50-59 60-69 70-79 80 e +

Fontes: SIM/DATASUS/MS e PRO-ONCO/INCA/MS.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

O Câncer de próstata se apresenta como uma neoplasia de evolução lenta e de longo tempo de duplicação celular. Normalmente, o tumor necessita de cerca de quinze anos para atingir 1cm3, manifestando-se preferencialmente em idade superior a 60 anos e podendo ser detectado em achados de necropsia. Estes dados levam a refletir que existe um pequeno risco de morte precoce por câncer de próstata, pois os homens morrem por outras causas antes que o câncer de próstata possa se manifestar. O benefício de um exame ou de exames repetidos de rastreamento e do tratamento radical no câncer de próstata ainda não estão devidamente comprovados, porém sabe-se que a detecção precoce e o tratamento dos tumores podem salvar vidas e evitar sofrimentos futuros relativos ao desenvolvimento do câncer. A participação efetiva dos enfermeiros nos programas de educação comunitária e profissional é de extrema importância. Esta participação pode se dar promovendo cursos, palestras, esclarecendo e educando a população e divulgando os métodos de detecção precoce, utilizando os recursos audiovisuais adequados tais como folderes e cartazes, entre outros. A população deve ser orientada para reconhecer a importância do exame clínico de próstata (toque retal), hoje ainda o melhor método de detecção precoce em saúde pública por ser ele de maior sensibilidade, fácil execução e baixo custo, devendo estar acessível à população masculina na faixa etária de risco. O teste PSA (Antígeno Prostático Específico) é de menor especificidade e de custo mais alto. Deve estar à disposição da população como método complementar no diagnóstico precoce do câncer de próstata e não como método preferencial ou isolado. Caso o PSA fosse utilizado como método preferencial de rastreamento na população masculina, certamente identificaríamos um grande número de tumores que não desenvolveriam clinicamente e que seriam tratados de forma radical (prostatectomia total). Isso vale dizer que, com a sensibilidade do exame de PSA, mesmo sendo este, hoje, o melhor marcador tumoral existente, não há ainda indicação para rastreamento com PSA. O toque retal, cuja sensibilidade está calculada entre 55 e 68%, permite fazer uma avaliação da próstata e detectar a maioria dos tumores que se localizam na sua periferia, o que corresponde a cerca de 70% dos tumores de próstata. Os outros tumores ocorrem em partes da próstata não acessíveis ao exame digital. Do ponto de vista histológico, 95 a 98% dos tumores são adenocarcinomas originários dos ductos proximais ou dos ácinos prostáticos localizados nas porções periféricas e posteriores do órgão. Apesar de estar incluído dentro das etapas de um exame clínico geral, o toque retal não é realizado de rotina nas unidades primárias por ocasião da consulta clínica. Uma das justificativas seria a dificuldade de abordagem, considerando-se os aspectos culturais e psicológicos de nossa população. Por esta razão, os pacientes acabam sendo desnecessariamente encaminhados para um atendimento secundário com um profissional especializado em Urologia.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Exatamente por não apresentar qualquer sintomatologia em fase inicial, a maioria dos casos são diagnosticados em estádios avançados por ocasião dos primeiros sintomas, o que favorece a invasão local e a disseminação neoplásica. Há elementos contraditórios e imprecisos que fazem com que as recomendações para a detecção precoce do câncer de próstata não incluam o rastreamento. São eles: • uma ação agressiva é necessária para se conseguir o diagnóstico e o tratamento dos tumores iniciais; • o tratamento precoce dos tumores pode salvar vidas; • detecção precoce e tratamento podem evitar sofrimentos futuros relativos ao desenvolvimento do câncer; • câncer de próstata é um importante problema de saúde pública. Porém: • existe um pequeno risco de morte precoce e um significativo risco de desenvolvimento de seqüelas particularmente associadas à função sexual e urinária, relacionadas ao tratamento; • o benefício de um exame ou de exames repetidos de rastreamento e do tratamento radical no câncer de próstata ainda não estão devidamente comprovados; • o toque retal e a dosagem do PSA podem apresentar resultados falsopositivos e falso-negativos; • estudos de autópsia, realizados em homens americanos, mostram que o número de tumores latentes seria maior que os que são diagnosticados; • os conhecimentos atuais não permitem determinar qual a evolução dos tumores. E em relação à precisão dos exames de rastreamento, observa-se que: • a sensibilidade e a especificidade dos exames não podem ser determinadas com segurança, em razão da não realização de biópsias em pacientes com exames de rastreamento negativos; • somente a probabilidade do câncer quando o teste é positivo pode ser calculada com alguma confiança; • o toque retal tem sua sensibilidade limitada em razão da palpação ser realizada nas porções laterais e posterior da glândula. Estudos sugerem que 25 a 35% dos tumores ocorrem nas paredes da próstata não acessíveis ao exame digital; • a sensibilidade do PSA é maior para os tumores mais agressivos e clinicamente mais importantes; • a ultra-sonografia transretal tem uma sensibilidade bastante próxima à do toque retal, porém não é específica, uma vez que não distingue um tumor maligno de um tumor benigno.

onclusão

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Conclusão
Por esta razão, preconiza-se o exame clínico com o exame de toque retal por ocasião da consulta médica e dosagem do PSA, caso esta seja possível, para a detecção precoce do câncer de próstata e não como método de rastreamento de massa ou isoladamente em homens com mais de 40 anos que têm antecedentes familiares e em homens entre 50 a 70 anos. No caso de alguma alteração ou suspeita, indica-se a ultra-sonografia transretal (USTR) para confirmação diagnóstica. O enfermeiro tem um papel importante na orientação dos pacientes quanto aos exames a serem realizados. Deve ser salientado que o toque retal pode alterar os níveis de PSA, devendo haver um espaço de tempo entre os dois procedimentos. 1- Para homens de 50 a 70 anos de idade: Anualmente: • exame físico, incluindo o toque retal; • dosagem sérica do PSA (melhor marcador tumoral); • dosagem sérica da fração prostática da fosfatase ácida (FAP). 2- Para homens de 40 a 50 anos de idade: • a mesma conduta é aplicável àqueles que apresentam história familiar de câncer de próstata. 3- Para homens que apresentarem alteração prostática ao toque retal, dosagem de PSA>10ng/ml ou dosagem de FAP duas vezes o valor normal: • ultra-sonografia prostática transretal (USTR); • ultra-sonografia pélvica, no caso de não ser possível a USTR; • biópsia prostática.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Prevenção primária e secundária do câncer de PELE.

Caso Clínico
Sr. F. S. - "Essa afta que só faz crescer" SR. F.S. tem 53 anos e há três anos está sob controle clínico por ser hipertenso. Comparece regularmente a cada semestre à unidade de saúde, sendo atendido inicialmente a cada vez que comparece em consulta de enfermagem. Observe o diálogo entre o paciente e o enfermeiro Carlos:  Bom dia, Sr. F. S. . Estou gostando de ver...O senhor não tem faltado a nenhuma consulta, compreendeu mesmo que a pressão alta é para ser levada a sério!  É, que jeito....  O senhor está bem? Como tem se sentido? Alguma queixa?  Tudo bem, tudo no seu lugar...  Estou vendo uma feridinha no seu lábio, o que é isso?  Tem mais ou menos quatro meses me apareceu essa afta aqui que não fecha nunca e só faz crescer...  Vamos examinar isso com cuidado, Sr. F. S. A consulta de enfermagem incluiu exame completo e avaliação da adesão do paciente ao tratamento anti-hipertensivo. O enfermeiro analisa os dados contidos no prontuário do paciente: Identificação: F.A.S, 53 anos, homem branco, lavrador, casado, brasileiro, natural e procedente de Rio Bonito, RJ. História pregressa: Não sabe informar sobre viroses comuns da infância. Tabagista desde os 16 anos, fuma cigarros industrializados, em média 15 cigarros por dia. Nega doenças venéreas. Etilista social; bebe geralmente nos finais de semana. Pais vivos e gozando de relativa saúde. Trabalha na lavoura desde os 6 anos de idade. O exame da boca mostra lesão ulcerativa pequena em lábio inferior, indolor à palpação, mucosa jugal sem lesões. Dentes em precário estado de conservação, com áreas de tártaro adjacentes aos restos dentários, na arcada superior. Língua saburrosa com mobilidade normal. Ausência de linfonodos retroauriculares, cervicais e submandibulares à palpação. O enfermeiro diz:  Além do cuidado com a pressão, Sr. F., vamos ter que ver com cuidado essa ferida no seu lábio. Vou encaminhá-lo para uma consulta com um médico especialista em doenças da pele. O senhor vai ter que fazer exames com ele e se cuidar muito direito.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Comentários
O caso apresentado exemplifica uma situação de captação oportunística. Sr. F. veio à consulta semestral para controle da pressão arterial e o enfermeiro, atento, realizou procedimentos clínicos que levaram à detecção precoce de uma suspeita de lesão maligna. Analisando os dados de anamnese principalmente os fatores de risco e os dados do exame físico, encaminhou-o para consulta médica, reconhecendo de imediato a necessidade de uma avaliação feita pelo especialista. A pele é o maior órgão do corpo humano e tem função de regulação térmica, de barreira contra agentes infecciosos, como bactérias e vírus, e de barreira contra produtos químicos e físicos. No Brasil, o câncer mais freqüente é o de pele, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores diagnosticados em todas as regiões geográficas. A maioria dos cânceres de pele são causados pela radiação solar (raios ultravioleta) e atinge, portanto, as regiões do corpo mais expostas ao sol (cabeça, pescoço, braços e mãos). Isso põe em evidência a necessidade de ações educativas, com o objetivo de mudar os comportamentos da população que favorecem a exposição excessiva ao sol. O efeito da exposição ao sol é acumulativo, isto é, vai-se acumulando durante a vida toda, resultando no envelhecimento e ressecamento precoce da pele, pelo aparecimento de rugas e manchas. Raramente pessoas de pele escura desenvolvem esse tipo de câncer e, quando ocorre, freqüentemente o apresentam em parte não pigmentada da pele. A melanina exerce a função de filtro natural da pele.

- Quais as principais medidas para o controle do câncer de pele?
A melhor conduta é a prevenção. O enfermeiro deve informar seus pacientes sobre os riscos da exposição excessiva ao sol, bem como sobre as medidas de prevenção desse tipo de câncer e de outras lesões provocadas pelos UV (queimaduras, insolação e desidratação). Geralmente um filtro solar com fator de proteção solar (FPS) de número 15 produz uma boa proteção para situações normais de exposição. Devemos lembrar, porém, que o filtro solar deve ser aplicado quinze minutos antes da exposição ao sol e deve ser reaplicado a cada duas horas em caso de sudorese ou de imersão na água, devendo-se, sobretudo, evitar a exposição ao sol em horários em que os raios ultravioletas são mais intensos, ou seja, das 10 às 16 horas. As populações de risco alto, como pessoas de olhos e pele claras; crianças; idosos e albinos; pessoas expostas por motivos profissionais, como os trabalhadores ao ar livre (lavradores, marinheiros, pescadores, ambulantes); desportistas (banhistas, surfistas, montanhistas) devem ser conscientizadas sobre

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

a importância da proteção individual: uso de roupas folgadas e de coloração clara; uso de acessórios adequados (bonés e chapéus) para oferecer proteção contra a luz solar; uso correto do filtro solar, quando disponível. Em verdade, os filtros solares deveriam passar a ser produzidos a baixo custo, principalmente para serem usados pela classe trabalhadora da zona rural. Ainda orientar a população para: • proteger-se das superfícies refletoras: areia, neve, concreto e água. Nestas condições, sentar-se à sombra não garante total proteção; • ter cuidado especial com as crianças, pois sua pele é mais sensível. Usar bloqueador solar, ensinando-as a se protegerem do sol; • usar hidratantes, benéficos após exposição ao sol; • evitar substâncias que possam aumentar a sensibilidade ao sol, como as existentes no limão, laranja e outros. A prevenção secundária do câncer de pele, na qual o enfermeiro tem importante papel, inclui: • ensino e orientação sobre a realização regular do auto-exame de pele (ANEXO 3); • realização do exame clínico de pele (ANEXO 3); • agendamento de pessoas de alto risco para consultas periódicas; • encaminhamento para consulta médica caso seja observada qualquer lesão suspeita. Algumas lesões são consideradas suspeitas ou pré-malignas e o profissional de saúde deve estar especialmente atento para a sua detecção precoce. As principais são: Nevos melanocíticos - Lesões pigmentadas, planas, acastanhadas e de tamanho variável. Podem tanto estar presentes desde o nascimento (nevo congênito), ou surgir depois, na infância ou juventude (Figura 3.11). Nevos displásicos - São nevos melanócitos, com características clínicas e histológicas especiais, geralmente localizados no tronco. São máculopápulas de limites mal definidos, irregulares, com pigmentação variável, geralmente múltiplos, que surgem no período que vai da adolescência até cerca de 30 anos (Figura 3.12). Xeroderma pigmentoso - É uma doença congênita da pele caracterizada por alterações degenerativas prematuras sob a forma de ceratoses, epiteliomatose maligna e hiper ou hipopigmentação.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

Figura 3.11 - Nevo displásico.

Figura 3.12 - Nevos displásicos em mãe e filho.

Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão.

Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão.

Ceratose - É uma hiperqueratose, potencialmente maligna, que se admite ser causada pela exposição crônica à luz solar (Ceratose senil e actínica), ou devido à presença de arsênico no organismo ou resultante da ingestão ou da injeção de arsênico (ceratose arsenical), geralmente das palmas das mãos (Figura 3.13).
Figura 3.13 - Ceratose actínica.

Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão.

Epidermodisplasia verruciforme - Anomalia congênita, na qual ocorrem lesões verucosas nas mãos, nos pés, na face e no pescoço.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Leucoceratose - É o espessamento e o embranquecimento anormais do epitélio de uma membrana mucosa. Radiodermite crônica - Dermatose de natureza inflamatória ou degenerativa provocada por radiação ionizante. Manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de eritemas e pequenas vesículas serosas, que determinam ulcerações ou cicatrizes mais ou menos profundas. Cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas - Lupus eritematoso, queimaduras de Marjolin, úlceras fagedênicas tropical, ulcerações crônicas nos 3- e 4espaços interdigitais dos pés com bordos calosos "calo mole", liquinificações circunscritas crônicas e melanoses blastomatosas.

Procure detectar estas situações quando estiver em estágio na dermatologia sanitária.

Classificação dos tumores de pele
Figura 3.14 - Carcinoma basocelular.

Carcinoma basocelularCorresponde a cerca de 70% dos cânceres de pele e podem ser curados, quando diagnos-ticados precocemente e operados corretamente. O carcinoma basocelular (Figura 3.14) pode se apresentar como um tumor brilhante e da cor da pele que o circunda, podendo sangrar e formar crosta, ou como uma placa seca, áspera e que descama constantemente, sem cicatrizar. Sua localização preferencial é a face.

Fonte: Arquivos pessoais de Walter Correa da Silva e Dorival Lobão.

Carcinoma espinocelular - Corresponde a aproximadamente 20% dos cânceres de pele e é curável, quando operado precocemente. Apresenta maior possibilidade de disseminação do que o basocelular.

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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3

O carcinoma espinocelular (Figura 3.15) prefere as regiões do tronco e membros e se apresenta mais como uma lesão vegetante e propensa à ulceração e infiltração dos tecidos profundos. Melanoma - O melanoma caracteriza-se, principalmente, pela intensificação, perda ou mudança de cor de um sinal ou nevos. Ocasionalmente ulcera, sangra e se infecta. Geralmente, ele é uma lesão de cor preta ou marrom, com algumas áreas vermelhas, azuis ou brancas, e que não se eleva muito sobre a pele, a não ser quando é do tipo nodular. De ocorrência rara, é subclassificada em quatro tipos principais: lentigo maligno; melanoma de disseminação superficial (Figura 3.16); melanoma nodular (Figura 3.17) e melanoma acrolentiginoso (subungueal, palmas das mãos e planta dos pés) . O lentigo maligno é uma lesão superficial do tipo mancha, sem características invasivas. Já os outros tipos apresentam um alto grau de metastatização. É raro em pessoas de pele escura ou negra e, quando ocorre, apresenta-se nas palmas das mãos, planta dos pés e mucosas bucal e anal. O diagnóstico precoce (ou seja, com invasão até a interface papilo-reticular da derma) resulta em significativo aumento da taxa de cura. O melanoma nodular e o extracutâneo apresentam pior prognóstico do que os três tipos cutâneos.

Figura 3.15 - Carcinoma espinocelular de lábio inferior.

Fontes: Arquivos pessoais de Walter Correia da Silva e Dorival Lobão.

Figura 3.16 -Melanoma de disseminação superficial.

Fonte: Arquivo pessoal de Luiz Eduardo Atalécio.

Figura 3.17 - Melanoma nodular.

Figura 3.18 - Melanoma de cavidade oral.

Fonte: Arquivo pessoal de Luiz Eduardo Atalécio.

Fonte: Arquivo pessoal de Walter Correa da Silva.

Capítulo 4

POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

INTRODUÇÃO
compreender melhor as Políticas de Saúde adotadas no Brasil, é preciso rever, ao longo de sua história, os seus efeitos sobre o processo de organização e reorganização dos Serviços de Saúde. Neste capítulo procuramos mostrar como aconteceu a organização do Sistema Único de Saúde Brasileiro. É necessário, contudo, recordarmos alguns períodos históricos do nosso país, quando observamos o aparecimento de vários e novos Departamentos, Serviços, Institutos, Previdências, Conselhos, Planos, Programas e outros. Nessas ocasiões surgiram algumas leis e Conferências Nacionais de Saúde (realizadas em Brasília), que contribuíram para o fortalecimento das mudanças no Sistema Único de Saúde. Referimos ainda neste capítulo, as primeiras iniciativas das Políticas de Controle do Câncer no Brasil e a criação das ações prioritárias do controle do câncer. Enfocamos a evolução dos serviços oncológicos no âmbito do Sistema Único de Saúde/SUS, selecionando alguns pontos importantes no desenvolvimento de Programas, como, por exemplo, a educação, prevenção, vigilância epidemiológica e a assistência oncológica. Contemplamos também neste capítulo, a reorganização de todos os setores de cancerologia no Brasil, incluindo o Instituto Nacional de Câncer - INCA e alguns de seus Programas.

Para se

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

1- POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE - ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA
DE SAÚDE NO BRASIL
1.1 - Perspectiva Histórica
Para se apreender melhor as políticas de saúde adotadas no Brasil, ao longo da sua história, e seus efeitos sobre o processo de organização e reorganização dos serviços de saúde, torna-se necessário adotar o critério de periodização, abordando-se, como determinante dessas políticas, o contexto socioeconômico e político próprio de cada período, a partir do início do século XX. Período de 1900 a 1930 Neste período, o Brasil caracterizava-se por apresentar uma economia agroexportadora, que requeria mão-de-obra assalariada constituída por brasileiros e imigrantes europeus. O aumento natural da população ativa e a imigração intensa superaram a necessidade de trabalhadores do complexo exportador cafeeiro, promovendo, assim, a migração para as cidades e, particularmente, para as atividades industriais ligadas à produção cafeeira (Bodstein, 1987; Rossi, 1980). É neste contexto que a saúde emergiu como uma questão social, destinada tanto ao combate das epidemias prevalentes na época - cólera, febre amarela, varíola, peste bubônica - como ao saneamento dos portos e das cidades, com vistas a superar os entraves decorrentes dessa situação restritiva à política imigratória e ao comércio exterior (Bodstein, 1987). E é neste período que o Estado assume uma posição centralizadora e autoritária, como forma de combater as doenças epidêmicas e de sanear as zonas urbanas do Rio de Janeiro, São Paulo e Santos. Em 1923, é criado o Departamento Nacional de Saúde (DNS), como resultado da reforma empreendida dois anos antes por Carlos Chagas, visando estender os serviços à saúde infantil, industrial e ocupacional. A resposta do Estado às reivindicações dos operários e dos trabalhadores dos serviços de transportes constituiu a gênese da previdência e assistência social, na década de 1920. Iniciava-se, assim, um sistema de atendimento por meio das Caixas Beneficentes, regulamentadas em 1923 pelo Decreto no 4.682, conhecido como Lei "Elói Chaves", que criava, em cada empresa de estrada de ferro existente no país, uma Caixa de Aposentadoria e Pensões (CAP) para seus empregados. Um dos seus objetivos era o de prestar assistência médica e fornecer medicamentos a preços especiais para seus beneficiários. Desta forma, o seguro social é implantado no Brasil como instrumento neutralizador de tensões políticas e sociais existentes. (Campos & Yunes, 1989; Nicz, 1982).

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

Período de 1930 a 1964 Na década de 1930, instaura-se um processo de industrialização limitado, que vai-se ampliando consideravelmente a partir de 1956. Em decorrência desse processo, inicia-se o aumento da população urbana e das classes trabalhadoras, que exercem pressão para a extensão e efetivação das políticas sociais. (Bodstein, 1987; Campos & Yunes, 1989; Rossi, 1980). A partir desse momento, identifica-se uma política de saúde de cunho nacional, organizada em dois grandes setores: o da saúde pública, que predominou até meados da década de 1960, e o da medicina previdenciária, que se ampliou no final da década de 1950 e se tornou predominante em meados da década de 1960. Dentre as iniciativas adotadas pelo Estado, destacam-se: a criação do Ministério da Educação e Saúde, em 1930, e as mudanças efetivadas no DNS, sendo que o Ministério intensifica suas ações nos Estados, por meio da organização dos departamentos estaduais de saúde, promovendo, assim, a criação de hospitais e de uma rede pública de centros e postos de saúde, sob a coordenação do DNS. Concentram-se na esfera federal a proteção maternoinfantil e o esforço do combate às endemias rurais, institucionalizando-se também as campanhas sanitárias (Bodstein, 1987; Campos & Yunes, 1989; Rossi, 1980). Em 1942, é criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), para cobrir áreas carentes e estratégicas do ponto de vista econômico e militar, como as de produção da borracha, no Vale Amazônico, e de minérios, no Vale do Rio Doce, estendendo-se, posteriormente, suas unidades pelas regiões Nordeste e Norte. Esse serviço contou com recursos e assistência técnica da Fundação Rockfeller até 1960, quando passou a integrar os órgãos do Ministério da Saúde, denominando-se Fundação SESP (Campos & Yunes, 1989). O modelo adotado por esse serviço foi bastante criticado pelos defensores do nacionaldesenvolvimentismo, por ser muito requintado, caro e pouco adaptado à realidade brasileira. Porém, as atividades de saúde na área estatal não se restringiam às ações do Ministério da Saúde (MS), criado como órgão isolado, em 1953. Participavam, também, outros Ministérios, como o do Trabalho e os militares, que já possuíam serviços para atender seus respectivos contingentes. Da mesma forma, as secretarias de saúde, estaduais e municipais, também atuavam no setor, onde predominava a prática do sanitarismo (Campos & Yunes, 1989). De 1930 a 1945, observa-se, na área de assistência médico-hospitalar, o início da interferência estatal que se processa de modo marcante, principalmente no interior dos órgãos previdenciários, que passam a ser criados, um após outro, por iniciativa do próprio Estado. Essas instituições médicas surgem como resposta às reivindicações dos movimentos sociais, iniciados na década de 1920. Em 1933, é criado o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM); em 1934, o dos Comerciários (IAPC) e dos Bancários (IAPB); em 1936, o dos lndustriários (IAPI), instalado somente em 1938 e, neste ano, o dos Estivadores

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

e Transportadores de Carga (IAPETEC). Até o final da década de 1950, a assistência médica previdenciária não se configurava como hegemônica em relação à prática do sanitarismo. Porém, a aceleração da urbanização e o assalariamento de parcela significativa da população - como decorrência do processo de industrialização - produziram maior pressão para o crescimento da assistência médica via Institutos e viabilizaram o aumento de instituições que prestam serviços médico-hospitalares aos previdenciários, privilegiando-se o setor privado. O hospital assume a posição central na prestação de serviços de saúde à população. (Nicz, 1982). Alguns anos depois, a cobertura da população previdenciária ampliouse, com extensão de alguns de seus benefícios aos trabalhadores rurais, por causa da criação do Funrural. A política de privilegiar-se a compra de serviços privados propiciou o franco crescimento da assistência médica de cunho individual, médico-hospitalar, em detrimento das práticas de saúde pública, de natureza coletiva (Campos & Yunes, 1989; Yazlle Rocha, 1988). Período de 1964 a 1985 O regime autoritário instalado em 1964 promoveu a unificação dos IAPs e permitiu o crescimento da influência dos proprietários das empresas privadas sobre o setor da saúde. Ao lado da ampliação da cobertura previdenciária, ocorreu uma crescente redução orçamentária do MS, quase que se forçando a paralisação dos serviços de saúde pública, como o controle de doenças endêmicas, a proteção materno-infantil e os programas de vacinação. (Campos & Yunes, 1989). Em 1967, surge o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), produto da fusão dos IAPs. A partir deste ano e até meados de 1974, época que coincide com a do "milagre econômico", o crescimento dos serviços do INPS não foi tão expressivo. Neste último ano, porém, assistiu-se ao fim do "milagre" e observouse um período de crise política, econômica e institucional, que se refletiu, como não podia deixar também de ser, nas instituições de saúde (Campos & Yunes, 1989; Nicz, 1982). Viu-se que o crescimento econômico observado no País não produziu o bem-estar social da população. A resposta a esta situação traduziu-se por uma série de medidas orientadas para a reordenação do setor da saúde, porém sempre tomadas e aplicadas de maneira emergencial, não se propondo a sua reformulação estrutural. Em 1974, dá-se a criação do Conselho de Desenvolvimento Social, do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), e do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social. No MPAS, a instituição do Plano de Pronta Ação promove um aumento significativo da oferta de serviços médicos. Predominava, então, nos órgãos decisórios, uma clara opção por um modelo privativista, baseado na medicina terapêutica, voltado para o indivíduo, baseado no hospital,

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

utilizando alta tecnologia e requerendo recursos humanos especializados. Este modelo era e continua sendo financiado pela venda de tais serviços à Previdência Social (Campos & Yunes, 1989) e, atualmente , ao Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar do desenvolvimento de um sistema de serviços hospitalares de alta complexidade, verificado em algumas regiões do país, grandes segmentos da população continuavam desassistidos ou tendo à sua disposição serviços com pequeno ou nenhum poder de resolução dos seus problemas. As doenças infectocontagiosas, acrescidas das doenças crônico-degenerativas, afecções profissionais, acidentes de trabalho e de endemias, como a tuberculose e a hanseníase, continuam a incidir na população, configurando um quadro nosológico no qual se mesclam doenças típicas de países ricos e pobres (Campos & Yunes, 1987). A tentativa de superar esses graves problemas originou várias intervenções do Estado descritas a seguir (Bodstein, 1987; Campos & Yunes, 1989; Yazlle Rocha, l988): • no âmbito da Saúde Pública, sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, dita-se a Lei do Sistema Nacional de Saúde (SNS), de nº 6.229/ 75, que define (na verdade, formaliza) as competências e atribuições dos diversos Ministérios envolvidos com a questão da saúde, e que não chegou a ser regulamentada em função de conflitos de poder. A idealização do SNS dicotomizava claramente as ações de saúde em dois campos distintos: ao Ministério da Saúde cabiam as medidas de caráter preventivo, de âmbito coletivo; era da competência do Ministério da Previdência Social o atendimento médico-assistencial, individualizado; • em decorrência da criação do SNS, o Ministério da Saúde promove o reforço de sua atuação por meio do desenvolvimento do Plano Nacional de Imunizações, do Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN), do Programa de lnteriorização das Ações de Saneamento (PIASS) e das medidas de reorganização das atividades das vigilâncias sanitária e epidemiológica. O PIASS, criado em 1976, visava estender suas atividades a dez estados do Nordeste, implantando uma estrutura básica de saúde pública nas comunidades de até 20 mil habitantes; • a necessidade de se reorganizar a Previdência Social leva, em 1977/ 78, à criação do Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social (SINPAS), separando as atividades previdenciárias (INPS) daquelas relacionadas com a assistência médica (Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social - lNAMPS), ficando a área administrativa adscrita ao IAPAS. A crise instalada no setor da saúde nos fins da década de 1970, que se traduz pela ineficácia da assistência prestada e pelos altos custos, mercantilização e descontrole dos serviços patrocinados pela Previdência Social, além da crescente insatisfação dos trabalhadores servidores do setor, dirige as mudanças na estrutura e atividades do sistema de saúde.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Um exemplo de mudança é o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE), proposto pelo Governo Federal em 1980, por ocasião da VII Conferência Nacional de Saúde. O PREV-SAÚDE visava estender a cobertura dos serviços de saúde, reorganizar e articular as instituições existentes no setor e promover a melhoria das condições sanitárias da população. Incluía como componentes básicos da hierarquização dos serviços segundo níveis de complexidade, destacando a assistência primária, a regionalização, a integração dos serviços e a participação da comunidade, como instrumentos estratégicos para o alcance da meta da Organização Mundial da Saúde, "Saúde para todos no ano 2000". O projeto em questão sofreu várias reformulações e foi inviabilizado definitivamente (Campos & Yunes, 1985). No início da década de 1980, acentua-se a crise financeira na Previdência Social e esta situação conduz à nova tentativa de racionalizar a assistência no setor da saúde. Para tanto, foi criado o Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), em setembro de 1981. Em agosto do ano seguinte, é aprovado o Plano de Reorganização da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social ou Plano do CONASP, que estabelece vários princípios, dentre os quais se destacam a prioridade às ações primárias, com enfoque para a assistência ambulatorial; integração das instituições federais, estaduais e municipais em um sistema regionalizado e hierarquizado, constituindo-se as Ações Integrais de Saúde (AIS). (Campos & Yunes, 1989). Para criar-se uma rede única de serviços ambulatoriais, porta de entrada do sistema, foi incentivada a efetivação de convênios trilaterais firmados entre o MPAS, o MS e as Secretarias Estaduais de Saúde. A operacionalização desses convênios ficou sob a responsabilidade do Programa AIS, como estratégia para o setor, com vistas a estabelecer um Sistema Único de Saúde, descentralizado, participativo e de acesso universal, tendo por base os serviços estaduais e municipais de saúde. (Campos & Yunes, 1989). Período de 1985 a 2000 Apesar das medidas racionalizadoras colocadas em prática, a estratégia das AIS não superou os artificialismos existentes no cuidado à saúde, institucionalizados com a Lei 6.229/75, que criou o SNS. A gênese do movimento sanitário remonta aos primeiros anos da ditadura militar, quando, com o fechamento de quase todos os canais de expressão política, a universidade passou a ser o principal reduto do protesto contra o governo autoritário e a ser responsável também, pela criação e implementação de algumas práticas alternativas da Medicina Comunitária. (Teixeira, 1989; Yazlle Rocha, 1988). A partir de 1985, com o início do governo de transição, foram desencadeadas algumas medidas, a fim de alterar-se a política privatizante e fortalecer o setor público na prestação da assistência médica. Assim, em março de 1986, ocorre a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) em Brasília, onde

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foram debatidos três grandes temas: Saúde como dever do Estado e direito do cidadão; reformulação do Sistema Nacional de Saúde; financiamento do setor, conformando o ideário da Reforma Sanitária (VIII CNS,1986). Por proposta da VIII CNS, é criada, em agosto de 1986, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária, com atribuição de propor um novo modelo de sistema de saúde e encaminhar sua proposta à Assembléia Nacional Constituinte, a qual foi aprovada com modificações, em outubro de 1988. Todavia, as administrações estaduais tinham de enfrentar problemas graves que requeriam mudanças e recursos. Para tanto, o Decreto nº 94.657, de 20 de julho de 1987 criou, nos estados, os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), por proposta dos Ministérios da Previdência e Assistência Social e da Saúde, visando a desenvolver qualitativamente as AIS e promover a descentralização, efetivando, assim, a política da municipalização dos serviços de saúde, já discutida como necessária durante a III CNS, realizada em 1963. (Bodstein, 1987). A partir da promulgação da nova Carta Constitucional, em outubro de 1988, inicia-se o processo de elaboração da Lei Orgânica de Saúde (L.O.S.), sancionada com vetos pelo Presidente da República - Lei nº 8.080, de 20/09/1990. A L.O.S. integrou os principais aspectos já consagrados na Constituição - saúde como direito do cidadão e dever do Estado; o conceito ampliado de saúde que inclui sua caracterização social; e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) com seus princípios de universalidade, eqüidade e integralidade das ações, participação popular, descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera do governo, destacando a municipalização, além da hierarquização e regionalização da rede de serviços de saúde. A segunda Lei Orgânica da Saúde, de nº 8.142 de 28/12/1990, foi editada tendo em vista os vetos que a Lei nº 8080/1990 recebeu, principalmente no que tange à participação da comunidade e ao repasse direto de recursos. Desta forma foi restabelecida a participação da população na gestão do SUS por meio da criação dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde, disciplinando, também, a transferência de recursos arrecadados pela esfera federal para os níveis estaduais e municipais. (Carvalho & Santos, 1995). A 9ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992, em Brasília, foi precedida de ampla mobilização nos níveis municipais e estaduais e neste encontro foram discutidos temas como a descentralização/municipalização dos serviços de saúde e o controle social por meio da constituição dos Conselhos de Saúde em todos os níveis do sistema. Nela foram avaliados os avanços em direção à Reforma Sanitária, as dificuldades e entraves e a busca de caminhos para a construção do Sistema Único de Saúde (Buss, 1995). Segundo este autor, é necessário que os governos federais, estaduais e municipais priorizem o setor saúde, efetivando a descentralização do comando do sistema, dos recursos financeiros e da execução das ações de saúde para os municípios, com a implementação de medidas de controle social, e definam o papel do nível estadual.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

A 10ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1996, em Brasília, também precedida de Conferências Municipais em três mil municípios e de Conferências Estaduais em todos os Estados e no Distrito Federal, teve como objeto de discussão, o tema oficial "Construindo um modelo de atenção à saúde para a qualidade de vida". Calculava-se que tínhamos cerca de 30 milhões de brasileiros deserdados, sem acesso a sistema nenhum de saúde, e que existiriam 35 milhões de usuários de seguros e planos de saúde, obrigados a pagar pelos serviços privados, na medida que os serviços públicos não funcionavam. Foram poucos os avanços desde a 8ª Conferência até 1996, na implantação do Sistema Único de Saúde. Porém, apesar das dificuldades, o SUS tem enfrentado essas resistências e vem se consolidando nestes últimos anos, legitimando aspirações populares. O sistema público de saúde hoje é, certamente, bem mais descentralizado do que no passado recente. As secretarias estaduais e municipais de saúde passaram a ter a sua ação voltada para a assistência integral à saúde e não mais, como antes, apenas aos serviços de vigilância sanitária e epidemiológica e a outras ações básicas de saúde. A observação do processo de implementação do SUS indica que a maior autonomia do nível local estimula três pontos: • crescimento da participação do orçamento local no custeio do SUS, atribuível, em grande parte, à pressão dos usuários sobre as prefeituras com o objetivo de suprir insuficiências do repasse federal; • a redução de fraudes e desperdícios, seja porque o controle tende a ser mais eficaz quando exercido localmente, seja porque a forma pela qual a Prefeitura passa a ser financiada incentiva a maior parcimônia no uso dos recursos; • a maior possibilidade de desenvolvimento de iniciativas locais, compatíveis com as características da população beneficiária. O resultado positivo mais evidente e imediato do processo de reforma sanitária vem ocorrendo no campo da articulação e coordenação de ações entre as esferas de governo. A definição de competências, ensejada pela Constituição, explicitada na Lei 8080/1990, e normatizada pelas Normas Operacionais Básicas (NOB) tem contribuído para diminuir o paralelismo e a superposição de ações que, durante décadas, caracterizaram o sistema de saúde brasileiro. A NOB-SUS 01/1996 "Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão" busca o aperfeiçoamento da gestão dos serviços de saúde no país e a própria reorganização do Sistema, visto que o município passa a ser de fato o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das intervenções saneadoras em seu território.

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Ao tempo em que aperfeiçoa a gestão do SUS, aponta para uma reordenação do modelo de atenção à saúde, na medida em que redefine: 1. Os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única; 2. Os instrumentos gerenciais para que os municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de serviço e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS; 3. Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas; 4. A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade; 5. Os vínculos dos serviços com seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social. A composição harmônica, integrada e modernizada do SUS visa, fundamentalmente, atingir dois propósitos essenciais à concretização dos ideais constitucionais e, portanto , do direito à saúde, que são: • a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS; e • a criação de condições elementares e fundamentais para a eficiência e a eficácia gerenciais, com qualidade. Neste sentido um dos grandes avanços para o setor saúde foi a proposta da Programação Pactuada e Integrada (PPI) - das ações de saúde entre os três níveis de governo. O processo de elaboração da Programação Pactuada entre gestores e Integrada entre as esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor: o município elabora sua própria programação, aprovando-a no Conselho Municipal de Saúde; o estado harmoniza e compatibiliza as programações municipais, incorporando-as às ações sob sua responsabilidade direta, mediante negociação na Comissão Intergestora Bipartite, cujo resultado é deliberado pelo Conselho Estadual de Saúde. A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três esferas de governo. Essa programação traduz as responsabilidades de cada município, com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor estadual. A elaboração da PPI deve se dar num processo ascendente de base municipal, configurando, também, as responsabilidades do estado na busca crescente da eqüidade, da qualidade, da atenção e na conformação da rede regionalizada e hierarquizada de serviços. Reorganizando o SUS, as críticas mais freqüentes poupam, na maioria das vezes, a concepção geral do sistema, mas não, necessariamente, todos os seus princípios básicos. Nesses estão os princípios de integralidade e de universalidade da atenção à saúde (tudo para todos), que começam a receber questionamentos qualificados quanto à sua viabilidade. Para que tais princípios possam ser sustentados em um contexto de fortes restrições fiscais, é indispensável promover transformações profundas na condução do processo de implementação do SUS. Tais transformações envolvem, fundamentalmente: • revisão do modelo assistencial; • modernização e profissionalização da gestão; • regularidade do financiamento, inclusive com pré-requisito para a necessária credibilidade do processo de descentralização; e • fortalecimento da capacidade regulatória do Estado. O debate em torno de um novo modelo assistencial que substitua o atual, baseado na livre demanda, no qual a população pode ter acesso direto a qualquer tipo de serviço ou nível de atenção, do mais simples ao mais complexo, provido pela rede SUS, tem apontado três razões básicas para a mudança: tornar os serviços de saúde mais efetivos; melhorar a qualidade do atendimento; conter custos. Neste aspecto de readequação do modelo atenção à saúde, a Norma Operacional Básica 96 constitui um importante mecanismo indutor da conformação deste modelo, na medida em que disciplina o processo de organização da gestão desta atenção, com ênfase na consolidação da direção única em cada esfera de governo e na construção da rede regionalizada e hierarquizada de serviços. Essencialmente, o novo modelo de atenção deve resultar na ampliação do enfoque do modelo atual, alcançando-se, assim, a efetiva integralidade das ações. Essa ampliação é representada pela incorporação, ao modelo clínico dominante (centrado na doença), do modelo epidemiológico, o qual requer o estabelecimento de vínculos e processos mais abrangentes.

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O modelo vigente, que concentra sua atenção no caso clínico, na relação individualizada entre o profissional e o paciente, na intervenção terapêutica aramada (cirúrgica ou medicamentosa) específica, deve ser associado, enriquecido, transformado em um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais primários as famílias. Essa prática, inclusive , favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais. O enfoque epidemiológico atende ao compromisso da integralidade da atenção ao incorporar, como objeto das ações, a pessoa e os comportamentos interpessoais. Nessa circunstância, o método para conhecimento da realidade complexa e para a realização da intervenção necessária fundamenta-se mais na síntese do que nas análises, agregando, mais do que isolando, diferentes fatores e variáveis. Os conhecimentos - resultantes de identificações e compreensões -, que se faziam cada vez mais particularizados e isolados, devem possibilitar, igualmente, um grande esforço de visibilidade e entendimento integrador e globalizante e o aprimoramento dos processos de síntese, sejam lineares, sistêmicos ou dialéticos. Além da ampliação do objeto e da mudança do método, o modelo adota novas tecnologias, em que os processos de educação e comunicação social constituem parte essencial em qualquer nível de ação, na medida em que permitem a compreensão globalizadora a ser perseguida e fundamentam a negociação necessária à mudança e à associação de interesses conscientes. É importante, nesse âmbito, a valorização da informação informatizada. A questão da ética, além da ampliação do objeto e da mudança do método e da tecnologia predominantes, deve ser colocada no centro desse enfoque. O modelo vigente, assentado na lógica da clínica, baseia-se, principalmente, na ética do médico, na qual a pessoa (o seu objeto) constitui o foco nuclear da atenção. O novo modelo de atenção deve perseguir a construção da ética do coletivo, que incorpora e transcende a ética individual. Dessa forma é incentivada a associação dos enfoques clínico e epidemiológico. Isso exige, seguramente, de um lado, a transformação na relação entre o usuário e os agentes do sistema de saúde (restabelecendo o vínculo entre quem presta o serviço e quem o recebe) e, de outro, a intervenção ambiental, para que sejam modificados fatores determinantes da situação de saúde. Nessa nova relação, a pessoa é estimulada a ser agente da sua própria saúde na comunidade que integra. Na intervenção ambiental, o SUS assume algumas ações específicas e busca a articulação necessária com outros setores, visando a criação das condições indispensáveis à promoção, proteção e recuperação da saúde.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

2 - POLÍTICAS DE CONTROLE DO CÂNCER NO BRASIL
2.1 - Perspectivas históricas
No Brasil, as primeiras iniciativas desenvolvidas para o controle do câncer remontam ao início do século XX, tendo sido orientadas, quase exclusivamente, para o diagnóstico e o tratamento da doença. A pouca importância dada à prevenção se justificava, em parte, pela insipiência do conhecimento sobre a etiologia do câncer. Durante a primeira metade do século XX, fortaleceu-se entre cirurgiões a idéia de que, quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento da doença, melhor seria o prognóstico dos doentes, iniciando-se assim a preocupação com a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer. Em 1924, durante o II Congresso Brasileiro de Higiene, comparava-se o declínio da tuberculose com o aumento do câncer nos principais centros urbanos do Brasil, a exemplo do que ocorria nos países desenvolvidos. Seguiram-se inúmeras iniciativas da parte do governo e de entidades privadas que possibilitaram a organização de serviços e o envio de médicos cancerologistas e sanitaristas aos Estados Unidos da América e à Europa para inteirarem-se da luta contra o câncer que lá se desenvolvia. A experiência desses pioneiros foi fundamental para a organização das ligas contra o câncer e a criação dos primeiros cursos de extensão universitária sobre Cancerologia.

2.2 - Rumo a uma Política Nacional de Combate ao Câncer
Durante a gestão do presidente Getúlio Vargas, refletindo as ações centralizadoras do Estado na área socioeconômica e o atendimento de algumas reivindicações da sociedade civil, a luta contra o câncer apontava para a necessidade de definição, por parte do governo, de uma política nacional de controle dessa enfermidade. Como conseqüência, foi criado, em 1937, o Centro de Cancerologia do Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal (Rio de Janeiro), que veio a constituir-se no atual Instituto Nacional de Câncer (INCA). Em 1941, foi criado o Serviço Nacional de Câncer (SNC), com o objetivo de organizar, orientar e controlar, em todo o país, as ações de combate ao câncer. Paralelamente às iniciativas governamentais, floresciam, desde 1929, as Ligas Contra o Câncer. Fundações como a Martinelli e a Laureano passaram a ter papel relevante na campanha contra o câncer, por meio de conferências, exposições e arrecadação de fundos. As atividades organizadas pela Liga Bahiana contra o Câncer, em 1942, pela Associação Paulista de Combate ao Câncer, em 1946, e pela Liga Paranaense contra o Câncer, em 1947, refletem a importância do trabalho por elas desenvolvido. Tanto que, com os recursos

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

angariados em campanhas, a Associação Paulista de Combate ao Câncer construiu o seu Instituto Central, o Hospital Antônio Cândido Camargo, inaugurado em 1953. (Bodstein & cols., 1987). Em 1953, quando foi criado o Ministério da Saúde, que se desmembrava do Ministério da Educação e Saúde, manteve-se a estrutura básica do Departamento Nacional de Saúde, de 1941, conservando-se o Serviço Nacional de Câncer. Não obstante a manutenção das estruturas de combate ao câncer pelo Ministério da Saúde, a década de 1950 foi marcada por importantes modificações na política de controle do câncer no Brasil. A expansão da indústria químico-farmacêutica e dos equipamentos hospitalares determinou, sem dúvida, modificações profundas na política de saúde em geral e na do câncer em particular, dada a complexidade demandada desde o seu diagnóstico até o seu tratamento. Desde o início da década de 1960, o SNC, visando à dinamização de suas atividades, procurava institucionalizar a Campanha Nacional de Combate ao Câncer (CNCC), o que ocorreu em 1967. Os objetivos deste novo órgão seriam intensificar e coordenar, em todo o Brasil, as atividades desenvolvidas por instituições públicas e privadas. Atuando nas áreas da prevenção, diagnóstico precoce, assistência médica, formação de técnicos especializados, pesquisa, ação social e reabilitação, relacionadas com as neoplasias malignas em todas as formas clínicas, visava a reduzir a incidência e a mortalidade por câncer no país. Apesar da maior flexibilidade financeira e administrativa conferida à luta contra o câncer, com sua institucionalização sob a forma de Campanha, esta luta continuava com suas atividades reduzidas pela falta de recursos financeiros. Em 1970, há alteração na organização do Ministério da Saúde, sendo o Serviço Nacional de Câncer transformado em Divisão Nacional de Câncer, responsável pela elaboração do Plano Nacional de Combate ao Câncer (PNCC 1972-1976). O plano defendia a organização dos serviços de Cancerologia por meio da integração das diversas instituições federais, estaduais e municipais, autárquicas e privadas, buscando a regionalização e a hierarquização destes serviços. O PNCC foi incluído no II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) para o período de 1974-1979, que alocava verba específica para sua implantação e funcionamento. Como instrumento administrativo de absorção dessas verbas, ativou-se a CNCC, por meio da qual foram adquiridos equipamentos (bombas de cobalto, agulhas de césio, etc.) cedidos em comodato para vários hospitais das redes pública e privada. No ano de 1975, na tentativa de efetivar um entrosamento na área de combate ao câncer, foi firmado um convênio entre o Ministério da Previdência e Assistência Social e o Ministério da Saúde. Como fruto deste convênio, foi

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

proposto, no âmbito da Previdência, um "Programa de Controle do Câncer PCC" que, além de universalizar os procedimentos relativos ao controle do câncer, instituía comissões de Oncologia de âmbito local, regional e nacional com vista à ação integrada no controle do câncer. Durante o desenvolvimento deste programa, a Divisão Nacional de Câncer foi extinta administrativamente, sendo criada a Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas (DNDCD). Com isto, ampliaram-se as ações da antiga Divisão Nacional de Câncer. Uma solução aventada para resolver a crise financeira que afetava os Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social, no início da década de 1980, foi a de transferir para o Ministério da Previdência e Assistência Social os hospitais e serviços assistenciais do Ministério da Saúde, inclusive o INCA. A partir daí pôde-se pensar na reorganização de todo o setor relacionado com a Cancerologia no Brasil, estabelecendo-se novos critérios de desenvolvimento de uma política nacional de combate ao câncer. Reconhecendo que as ações de controle do câncer de âmbito individual (diagnóstico e tratamento), dissociadas daquelas de cunho coletivo (prevenção e diagnóstico precoce), não alterarão o perfil da mortalidade por câncer no Brasil, a CNCC, em 1986, cria o Sistema Integrado e Regionalizado de Controle do Câncer (SIRCC), como estratégia para viabilizar as ações de controle do câncer no Rio de Janeiro. Em 1987, é institucionalizado o Programa de Oncologia (Pro-Onco), da CNCC, através de convênio assinado entre a CNCC e o INAMPS, com o objetivo de implantar as ações previstas no SIRCC, em caráter nacional. Já com a nova Lei Orgânica da Saúde e a Reforma Administrativa, aplicadas a partir de 1990, o Ministério da Saúde sofreu nova reformulação, sendo retirada da DNDCD a função de controle do câncer, desativada a CNCC e elaborado e aprovado novo organograma e novas atribuições para o INCA. O Decreto Presidencial nº 109, de 02 de maio de 1991, entre outras deliberações, extingue as Campanhas de Saúde Pública (entre as quais se incluía a CNCC) e, em seu Artigo 14, confere ao INCA as seguintes competências: • assistir ao Ministro de Estado na formulação da política nacional de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer; • planejar, organizar, executar, dirigir, controlar e supervisionar planos, programas, projetos e atividades, em âmbito nacional, relacionados à prevenção, diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas e afecções correlatas; • exercer atividades de formação, treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos, em todos os níveis, na área da cancerologia; • coordenar, programar e realizar pesquisas clínicas, epidemiológicas e experimentais em cancerologia; • prestar serviços médico-assistenciais aos portadores de neoplasias malignas e afecções correlatas.

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Com isto, o INCA ampliou-se em todos os sentidos. Hoje ele é um órgão da administração direta do Ministério da Saúde, vinculado à Secretaria de Assistência à Saúde. O Regimento do Ministério da Saúde, aprovado pelo Decreto Presidencial número 109 de 2 de maio de 1991, e reafirmado pelo Decreto Presidencial número 2.477 de 28 de janeiro de 1998, dá competência ao Instituto Nacional de Câncer para assistir ao Ministro da Saúde na coordenação das ações nacionais de controle do câncer e como agente referencial para prestação de serviços oncológicos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Para executar as ações prioritárias de controle do câncer, cujo pilares são a educação, a prevenção, a pesquisa, a vigilância epidemiológica e a assistência oncológica, o INCA dispõe da seguinte estrutura:

Estrutura organizacional do INCA

A importância crescente das neoplasias malignas no quadro sanitário do Brasil tem ampliado a discussão sobre o controle desse grupo de doenças, incluindo-as como uma das prioridades do setor da saúde. Desde então, a Política Nacional de Controle do Câncer vem seguindo diretrizes que contemplam as áreas-meio (Informação, Educação, Pesquisa e Gestão e Desenvolvimento Organizacional) e as áreas-fim essenciais a este controle, quais sejam:

• Consolidar o Sistema Nacional de Informação sobre o Câncer,
baseando-se no indicador operacional da cobertura populacional dos Registros de Câncer de Base Populacional - RCBP; no intercâmbio técnico-científico nacional e internacional; na adoção dos padrões internacionalmente definidos para os registros de câncer; na exigência

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

dos Registros Hospitalares de Câncer - RHC para fins de cadastramento e avaliação das unidades prestadoras de serviços oncológicos ao SUS; na publicação e divulgação ampla dos dados dos RCBP e RHC, de suas análises estatísticas e epidemiológicas e das estimativas da incidência e da mortalidade por câncer, em termos regionais e nacionais.

• Estimular programas de formação e desenvolvimento de recursos
humanos na área oncológica, baseando-se: em dados epidemiológicos relevantes e em registros de câncer consolidados; na prática referente a cuidados mais abrangentes à saúde coletiva e dos indivíduos, com vistas à prevenção e diagnóstico precoce do câncer; na necessidade de formação profissional para o diagnóstico precoce, a reabilitação, os cuidados paliativos, a integração de atividades e serviços e o controle e avaliação de procedimentos e serviços, tanto quanto para a terapêutica antitumoral; na utilização da pesquisa como fonte geradora de conhecimento e da validação de novas práticas oncológicas.

• Estimular e consolidar projetos de pesquisa oncológica - O estímulo
para a utilização de órgãos de fomento à pesquisa e o apoio a projetos de investigação epidemiológica, clínica e básica devem ser o fator orientador da pesquisa na área oncológica.

• Sistematizar e expandir as ações de prevenção e detecção precoce do
câncer, buscando-se implementar o Plano Global de Controle do Tabagismo; implantar uma rede de informações complementares de ações educativas sobre os fatores de risco de câncer que alcance a maioria dos municípios brasileiros; estabelecer programas especificamente desenvolvidos para as Unidades de Saúde, Escolas e Ambientes de Trabalho, urbano e rural; criar o Sistema Nacional de Vigilância do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer; expandir para todos os municípios brasileiros o Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e Mama (Programa Viva Mulher); câncer de próstata, boca, cólon e reto, elaborar e implantar programas de prevenção e diagnóstico precoce de outros cânceres prevalentes no Brasil.

• Uniformizar os procedimentos técnico-operacionais e integrar os
serviços que assistem pacientes com câncer, buscando-se a avaliação da qualidade e da eficácia das técnicas, métodos e procedimentos diagnósticos e terapêuticos aplicados ao controle do câncer, com vista à sua uniformização e racionalização, à validação dos seus resultados e à melhoria da qualidade da assistência oferecida.

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

O Ministério da Saúde, por meio do INCA, tem procurado aplicar essas diretrizes, priorizando ações e programas, dividindo responsabilidades com os gestores estaduais e municipais e preparando-se para acompanhar e avaliar a Política Nacional de Controle do Câncer, mediante metodologias e indicadores que tanto demonstrem a eficiência e eficácia das ações e programas, como a coerência com os princípios constantes na Lei 8.080/1990, que instituiu o SUS. Ressalta-se, de antemão, que o acompanhamento e avaliação desta Política depende de todos os setores e segmentos da sociedade brasileira, que, direta ou indiretamente, lidam com o controle do câncer. O INCA/Ministério da Saúde vem desenvolvendo alguns Programas, como o Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), Viva Mulher, Tabagismo e o Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer (PIDAAC).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

3 - P ROGRAMA CENTROS DE ALTA COMPLEXIDADE EM
ONCOLOGIA (CACON)
3.1 - Apresentação
Este é um dos Programas que o INCA/Ministério da Saúde visa cumprir em sua totalidade nacional, por isso denominado de Projeto Expande. Sua origem deve-se a um estudo realizado pelo INCA/MS sobre a assistência oncológica ministrada pelo SUS, que veio nos mostrar a baixa cobertura global da população brasileira, com importantes diferenças regionais. A região Norte, por exemplo, apresenta uma cobertura de apenas 25%, enquanto que na região Sudeste a cobertura atinge cerca de 80% da população. A análise da oferta de serviços mostra uma distribuição geográfica inadequada, com déficit expressivo no interior do País, e o predomínio de serviços isolados de quimioterapia ou de centros de alta complexidade sem radioterapia, principalmente nas regiões economicamente mais ativas. Isto resulta na constituição de um importante gargalo no sistema de saúde pela falta de radioterapia. Esta estrutura de oferta de serviços configura um modelo assistencial que não fornece a integração e gera padrões qualitativamente distintos de cobertura assistencial, em função da disponibilidade e organização dos recursos tecnológicos necessários à assistência oncológica. A contribuição de centros de alta complexidade de oncologia, como principal estratégia de expansão da assistência visa romper com este modelo. E fortalecendo a orientação e ampliação da cobertura a partir da realidade epidemiológica e não do crescimento desordenado da oferta de serviços. O Ministério da Saúde, com base neste estudo, priorizou a implantação, em 2001, de seis novos Centros de Alta Complexidade em Oncologia.

3.2 - Critérios
Para a implantação de um CACON, foram determinados alguns critérios importantes, uma vez que a extensão do nosso país é bem vasta. Conforme a pesquisa feita, existe uma grande deficiência desta cobertura em vários lugares do Brasil. Procurou-se, assim, observar as regiões que são pouco cobertas e onde a ocorrência de câncer é grande; priorizou-se também o local onde se poderia realizar um atendimento ao maior número possível de indivíduos. Pesquisou-se com cuidado onde seria possível manter limites financeiros e aproveitar a infra-estrutura existente, como também a viabilidade de contrapartidas e um escalonamento compatível com a disponibilidade de recursos.

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

Os critérios citados, anteriormente, foram estabelecidos na portaria nº 3.535/GM, de setembro de 1998, onde o Ministro da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considera a necessidade de: 1- Garantir o atendimento integral aos pacientes com doenças neoplásicas malignas; 2- Estabelecer uma rede hierarquizada dos Centros que prestam atendimento pelo SUS a esses pacientes e; 3- Atualizar os critérios mínimos para cadastramento desses Centros de Alta Complexidade em Oncologia; são citados oito artigos, que vêm complementar esta portaria, determinando os critérios de implantação de um CACON, numa forma mais sucinta. Ao estudar as condições do País, foi detectada a necessidade de se implantar 227 CACONs. No momento, o INCA iniciou a implantação em quatro cidades, pretendendo levar o Projeto Expande, futuramente e a longo prazo, para todo o Brasil, atendendo os critérios determinados pela portaria já citada. Quando da implementação do CACON, procurou-se observar em cada Unidade Hospitalar os seguintes padrões: • a gestão hospitalar; • a informação hospitalar; • a assistência médica ambulatorial e hospitalar; • os setores de patologia; • o setor de imagem; • a medicina nuclear; e • a anatomia patológica existente nesses hospitais selecionados. Na parte da assistência oncológica, também se avaliou a oncologia clínica, cirurgia oncológica, radioterapia, suporte, reabilitação e cuidados paliativos. A Expansão dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), preconiza a integralidade de ações de prevenção, assistência, informação, educação, pesquisa e a integração entre os serviços. As ações de prevenção na área da promoção da saúde, educação comunitária e diagnóstico precoce consistem em priorizar a área da assistência, o diagnóstico, a cirurgia oncológica, a oncologia clínica, a radioterapia, as medidas de suporte, a reabilitação e os cuidados paliativos. A parte da informação refere-se à epidemiologia científica. Na área da educação enfatiza a formação, aperfeiçoamento e treinamento. A pesquisa ateve-se à clínica epidemiológica básica. O Projeto Expande/CACON, para manter a implantação nessas quatro cidades e expandir-se para outros locais do Brasil, conta com a articulação dos órgãos do Ministério da Saúde, outros Ministérios, Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde, Sociedades Científicas e outras Instituições.

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4 - PROGRAMA VIVA MULHER
4.1- Introdução
O VIVA MULHER é um Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama que tem como objetivo reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses tipos de câncer na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres. Desta forma, as diretrizes e estratégias traçadas para o Programa contemplam a formação de uma rede nacional integrada, com base em um núcleo geopolítico gerencial, sediado no município, que permitirá ampliar o acesso da mulher aos serviços de saúde. Além disso, a capacitação de recursos humanos e a motivação da mulher para cuidar da sua saúde fortalecerão e aumentarão a eficiência da rede formada para o controle do câncer.

4.2 - Apresentação
No que tange ao controle do câncer de colo do útero, as ações envolvem a detecção precoce da doença por meio do exame citopatológico (Papanicolaou); a garantia do tratamento adequado da doença e de suas lesões precursoras em 100% dos casos e o monitoramento da qualidade do atendimento à mulher, nas diferentes etapas do Programa. Para isso foram desenvolvidas três fases: projeto piloto, fase de intensificação e fase de consolidação. O Projeto Piloto foi implantado a partir do primeiro semestre de 1997 em seis localidades brasileiras: Curitiba (janeiro de 1997), Brasília, Recife e Rio de Janeiro (março de 1997), Belém (abril de 1997) e Estado de Sergipe (janeiro de 1998). Ele forneceu as bases técnicas para as outras fases subseqüentes, tais como a necessidade de dar ênfase à faixa etária de 35 a 49 anos e a introdução da Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) com a metodologia "ver e tratar". Em agosto de 1998, foi iniciada a Fase de Intensificação, para a qual foram convidadas a participar todas as mulheres brasileiras, prioritariamente as de 35 a 49 anos, sendo introduzida, em nível nacional, uma base de dados, o Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo do Útero (SISCOLO), capaz de fornecer subsídios para um planejamento futuro. Com a participação de 97,9% dos municípios brasileiros, a expansão nacional mostrou que, para se atingir um grande número de mulheres, garantindo a realização do exame citopatológico e do tratamento, seria necessário um grande programa de capacitação de recursos humanos, inclusive gerencial, reestruturação da rede de serviços, sistema de informação adequado e garantia de financiamento dos procedimentos envolvidos, o que foi implementado durante os anos de 1999 e 2000, na Fase de Consolidação.

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Para o câncer de mama, no dia 27 de novembro de 2000, foi lançada a primeira fase, que constitui o Projeto de Capacitação de Recursos Humanos na Área da Saúde, com distribuição de material para treinamento contendo folhetos, livretos e vídeo para profissionais de saúde alocados nos diversos níveis de atenção à saúde e no Projeto de Organização da Rede de Serviço, prevendo a alocação de mamógrafos e pistolas para biópsia por agulha grossa (Core biopsy) em pólos de diagnóstico estaduais. Numa segunda fase, o Programa será alvo de uma Fase de Intensificação, orientando a mulher a fazer o auto-exame das mamas (AEM) e convidando-a a procurar a rede de saúde para realizar o exame clínico das mamas (ECM), caso julgue ter alguma alteração. Em uma terceira fase, com data a ser definida, o Programa iniciará o rastreamento por mamografia das mulheres de maior risco, após a organização da rede de serviços.

4.3 - Atuação do Projeto
A realização do ECM e do AEM é fundamental para o diagnóstico de tumores com tamanhos cada vez menores detectáveis clinicamente (1 a 3 cm). Assim, com o objetivo de educar a mulher e aproveitando o comparecimento dela à Unidade de Saúde para realizar o exame preventivo do câncer de colo do útero (Papanicolaou), a partir de 25 anos, o profissional de saúde, médico(a) e enfermeiro(a), faz a anamnese, realiza o ECM e ensina o AEM. Após o ECM, as mulheres com exame clínico anormal serão encaminhadas a uma consulta médica especializada onde será avaliada a necessidade de mamografia e exame cito-anatomopatológico, bem como a indicação de tratamento especializado ou retorno para uma nova avaliação. O diagnóstico por meio da mamografia, de tumores pequenos que não são detectáveis ao ECM ou ao AEM, é outra abordagem do Viva Mulher. Para o controle do câncer de mama no País esse diagnóstico está previsto nas seguintes situações: • realizar mamografia bianual nas mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos; • realizar a mamografia anualmente nas mulheres com idade de 40 anos ou mais, e com situação de alto risco (história familiar de câncer de mama na mãe ou irmã, ocorridos na pré-menopausa). Para o controle do câncer de colo do útero no País estão previstas as seguintes situações: • Oferecer o exame citopatológico (Papanicolaou) às mulheres de maior risco para o câncer de colo do útero e suas lesões precursoras, além do tratamento/acompanhamento das lesões detectadas pelo exame citopatológico. O tratamento priorizado é em nível ambulatorial, por meio da Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) orientada pela colposcopia.

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5 - PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO
5.1 - Apresentação
As doenças cardiovasculares e o câncer ocupam, no Brasil, o 1º e o 2º lugares como causa de morte por doença. Ambos têm uma relação causal forte com o consumo de tabaco. Além disso, o 2º lugar como causa de morte está ligado às causas externas que incluem acidentes, incêndios, violência, para as quais muitas vezes o consumo do tabaco surge com relação causal direta ou indireta. No Brasil, segundo uma pesquisa nacional realizado em 1989 (Brasil,1989), 23.9% da população com mais de 5 anos fumava, totalizando 30,6 milhões de fumantes, sendo 18,2 milhões de homens e 12,4 milhões de mulheres fumantes. Não se observou diferença significativa entre as áreas rural e urbana. Esta pesquisa revelou também 2,7 milhões de fumantes na população de 5 a 19 anos. Segundo estudo com metodologia comparável, realizado em dez capitais brasileiras, entre estudantes de 10 a 18 anos, nos períodos de 1987, 1989, 1993 e 1997 a experimentação de cigarro tem crescido entre eles (CEBRID, EPM, 1989). Por outro lado, a atuação constante da indústria do tabaco neste contexto alimenta, de forma contínua, o tabagismo no país. Ela tem realizado investimentos constantes e crescentes, em publicidade direta e indireta, que se intensificam sempre que há queda de consumo. Estes investimentos da indústria representavam, em 1995, cerca de 8,8% dos gastos com publicidade direta no país, correspondendo a US$ 6,6 bilhões (Ministério da Saúde,1999). O Brasil, hoje, é o primeiro maior exportador mundial de folhas de tabaco (15,4% do total mundial), e é o quarto maior produtor de tabaco (535 mil toneladas). Diante desse quadro, onde o tabagismo se configura como um problema de Saúde Pública no País, ações para seu controle se fazem necessárias. Devido à complexidade do tema, essas ações devem se dar nos âmbitos da educação, legislação e economia. Entre 1987 e 1995 as ações foram fundamentalmente educativas e se deram sobre o tabaco como fator isolado. A partir de 1996, entretanto, essas ações passaram a focalizar um contexto mais amplo, de qualidade de vida e proteção ambiental, assim como outros fatores de risco e meios de proteção contra o câncer e outras doenças crônico-degenerativas. Os fatores de risco são o álcool, a radiação solar, os alimentos e os fatores ocupacionais; são também abordados fatores protetores, como a atividade física e a alimentação saudável. Porém a ênfase continua incidindo sobre o tabaco. Em face das dimensões do país, onde uma população de 157 milhões de habitantes está distribuída por 5.550 municípios, mostrou-se necessária uma estratégia de sistematização e descentralização. O que foi facilitado pela política

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de gerência do sistema de saúde vigente no país - Sistema Único de Saúde (SUS) - com gerência descentralizada para estados e municípios. Bem como pelo sistema descentralizado de gerência nas áreas de Saúde, Educação e Legislação.

5.2 - Níveis de atuação
As equipes de nível estadual e municipal são constituídas de profissionais das Secretarias de Saúde. Elas são capacitadas para : - O nível 1 de atuação, que prevê o estabelecimento de uma estrutura política, física e administrativa, com a realização de ações educativas pontuais e interação com os meios de comunicação. - O nível 2, que é voltado para ações educativas contínuas, durante todo o ano, em três canais comunitários, para atingir as populações que a eles se referem. Estes canais, de forma geral, já estão bem estruturados em muitos países e têm grande credibilidade junto à população, funcionando também como modelo de comportamento. São eles: as unidades de saúde, as escolas e os ambientes de trabalho. - No nível 3 a capacitação é para a implementação de avaliação e vigilância, visando constituir um sistema nacional neste âmbito. - No nível 4 é introduzida a orientação para estimular, subsidiar e fazer lobby para aprovação ou rejeição de legislação de interesse ou contrária aos interesses. A estratégia de lobby, o monitoramento de indicadores econômicos, e a viabilidade de culturas alternativas são as principais ações no âmbito econômico, descentralizadas nesse nível. Também serão fornecidas, a partir de 2001, as bases para o tratamento da dependência à nicotina, para o que estão sendo estreitadas parcerias com Organizações Governamentais/OGs e Organizações Não Governamentais/ONGs, entre os programas do próprio Ministério da Saúde, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde/PACS, Programa da Saúde da Família/PSF e Programa Nacional de Alimentação e Nutrição/PINAN. Através dessa rede escoam ações educativas e de estímulo a medidas legislativas e econômicas, interdependentes entre elas.

5.3 - Implementação do Programa
A implementação de medidas legislativas e econômicas, segundo a nossa experiência, só tem sido possível a partir de ações educativas disseminadas durante todo o ano. Essas ações podem ser pontuais, como o Dia Mundial Sem Tabaco e o Dia Nacional de Combate ao Fumo, ou outros eventos apoiados por ONGs e OGs e potencializados pelos meios de comunicação. Elas também reforçam as ações contínuas, desenvolvidas durante todo o ano através das unidades de saúde e das escolas, no ambiente de trabalho e através de programas comunitários já existentes, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

As ações educativas contínuas, portanto, chegam a cada indivíduo por dois caminhos. Um deles pela lógica da descentralização em cascata, cabendo à equipe municipal capacitar os profissionais nos três canais, os profissionais de saúde, os professores e os profissionais ligados à saúde nos diferentes ambientes de trabalho. Esses profissionais sensibilizados e capacitados passam as informações a pacientes, alunos e trabalhadores e, como conseqüência, às suas famílias. Para apoiar toda as capacitações, foram elaborados e testados, através de estudos pilotos, metodologias de capacitação, guias de implementação, materiais de apoio e instrumental de avaliação de processo e de produto dessas ações educativas, específicos para cada grupo enfocado. Mediante adaptação às características regionais, culturais e socioeconômicas, toda essa experiência serve de base para implementação nacional. A tabela 4.1 que reflete a cobertura do programa pode ser observada abaixo: Tabela 4.1 - Cobertura do Programa de Controle do Tabagismo.

Fonte: INCA/MS.

Visando obter informações sobre o processo de implementação para possíveis reajustes e correções, bem como conhecer o real impacto dessas ações na redução da exposição ao tabaco, está em fase de implantação o sistema de vigilância e avaliação que prevê, entre outros, o monitoramento da legislação, do preço e do consumo de cigarros, a avaliação dos programas educativos (processo e produtos) e um inquérito nacional sobre prevalência da exposição aos fatores de risco. As medidas educativas têm sido o processo principal para obter essas informações. Informar os legisladores tem sido ponto chave, pois a maioria deles desconhece o problema, bem como não sabe de seu potencial junto aos eleitores.

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

Como resultado, alguns políticos já perceberam este potencial e, estimulados, ofereceram excelente contribuição para o controle do tabagismo, com repercussão positiva junto à opinião pública. O resultado tem sido, por exemplo, a proibição de fumar em ambientes fechados (Lei 9294/1996), a proibição de fumar em aeronaves brasileiras (Decreto 3157/1999), o Projeto de Lei 3156/ 2000, que pretende ampliar a restrição da propaganda de produtos de tabaco no rádio e na televisão. A conclusão sobre a evolução do controle do tabagismo no Brasil é de que a experiência tem mostrado que as medidas educativas têm sido eficazes, pois têm possibilitado o desenvolvimento da consciência crítica, oferecendo suporte social que permite desfechos em todos os sentidos, como a implementação de legislação e de medidas econômicas e a mudança no consumo e proteção ambiental. As medidas legislativas, por sua vez, respaldam e suscitam as medidas educativas e, ao final do segundo milênio, o Brasil foi considerado o país de ponta na área do controle do Tabagismo sendo Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde (OMS) para países luso-hispanofônicos.

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6 - PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO DOCENTE ASSISTENCIAL
NA ÁREA DO CÂNCER (PIDAAC)
6.1 - Introdução
Este Projeto visa, por meio de um trabalho conjunto INCA/MS e escolas Médicas e de Enfermagem do Brasil, avaliar e acompanhar a implantação do Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Medicina e Enfermagem.

6.2 - Apresentação do PIDAAC-Enfermagem
O PIDAAC de Enfermagem é parte integrante de um Programa Nacional de expansão da prevenção e controle do câncer. Atua junto à educação, no nível da graduação, para dar a melhor formação profissional. Oferece a estes profissionais a possibilidade de lidar com a população em geral, enfocando o câncer e mostrando que esta doença pode ser previsível, prevenida e potencialmente curável. Este preparo técnico-científico possibilita ao enfermeiro assumir o importante papel que lhe cabe nos programas de controle do câncer.

6.3 - Histórico
Este projeto desenvolve-se desde 1988, ocasião em que a Comissão Nacional para o Ensino da Oncologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem elaborou e divulgou uma proposta de ensino. A partir de 1990, o Ministério da Saúde, por meio da Campanha Nacional de Combate ao Câncer, associou-se ao Departamento de Enfermagem da Escola Paulista de Medicina, dando-se início à implantação de ações mais efetivas, na área da educação em cancerologia para enfermeiros. Em 1990, foram realizados cursos especiais, um nacional e um internacional, para os professores de Enfermagem. Em 1992, buscou-se levantar a situação atual do ensino da oncologia nos cursos de graduação em enfermagem, por meio do envio de questionários às 96 escolas existentes naquela época. Obteve-se um retorno de sessenta questionários dessas escolas; destas, 55 informaram que ministravam conteúdos relativos à oncologia, porém a maioria deles de forma estanque ou isolada, existindo também grande disparidade entre o número de horas destinadas ao ensino da cancerologia. Nos últimos cinco anos de vigência do Programa (1988-1992), verificou-se que a situação não mudara e que as escolas de enfermagem, buscando ainda adaptar o ensino à realidade epidemiológica do Brasil, precisavam reavaliar seus programas de ensino. Nesse mesmo ano, realizou-se o I Seminário Nacional sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem, com a participação de Enfermeiros docentes e assistenciais, visando discutir e elaborar uma proposta atualizada para o ensino da oncologia no país. O conteúdo programático foi desenvolvido por competências e distribuído a todas as escolas de Enfermagem.

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

Após um ano foi elaborado novamente um questionário visando acompanhar a aderência das escolas ao documento final e ao ensino da oncologia. Dos 101 questionários enviados, trinta (29,7%) foram devolvidos. A maioria referiu dificuldades na implantação da proposta, principalmente pela falta de docentes especializados e carência de bibliografia específica. Buscando facilitar a aplicação da proposta, foram desenvolvidas várias estratégias. A partir de 1992 foram realizados 23 cursos, cujas avaliações indicaram que a maioria dos participantes considerou o curso importante; entre as sugestões constavam a solicitação do aumento da carga horária desses cursos e a inclusão de conteúdo específico para a Enfermagem. Essas sugestões motivaram a criação do Curso Básico de Oncologia II. Então foram realizados três deles. Atualmente este curso está sendo oferecido em três módulos: Prevenção primária e secundária do câncer, diagnóstico e tratamento do câncer e cuidados paliativos e alívio da dor. No mesmo período observou-se também a necessidade de material didático específico para a enfermagem. Enfermeiros participantes do Seminário e outros, convidados, reuniram-se para elaboração de um livro de texto que contemplou o conteúdo programático sugerido na proposta de ensino, cujos destinatários foram os professores de Enfermagem, enfermeiros de serviços de Oncologia e residentes de enfermagem. O lançamento foi feito por ocasião do II Seminário Regional realizado em junho de 1995, em São Paulo, onde estiveram representadas 33 escolas de enfermagem, bem como diversos enfermeiros que atuavam na área da oncologia. Procuramos enviar este livro às bibliotecas e à direção de todas as Escolas de Enfermagem. A primeira edição do livro "Ações de Enfermagem no Controle do Câncer", com tiragem de 5 mil exemplares, encontra-se esgotada. Esta segunda edição foi elaborada com metodologia voltada a estudos de casos clínicos comentados. Uma outra proposta deste Encontro, foi que realizássemos Seminários Regionais (em todo o Brasil), para o acompanhamento e avaliação do projeto. O primeiro encontro foi realizado em março de 1996, em Londrina, com a participação de 80% das escolas da região Sul; em outubro de 1997 foi realizado o Seminário da região Sudeste, no Rio de Janeiro. Atualmente, participam desse Projeto 56 escolas, com professores identificados em todas elas. Ainda para atender as necessidades apontadas anteriormente, o INCA/MS criou, no Rio de Janeiro, em parceria com a Escola de Enfermagem Anna Nery, o Curso de Especialização de Enfermagem no Controle do Câncer, com prioridade para a clientela de professores e enfermeiros que trabalham em oncologia. Este primeiro curso teve duração de seis meses e carga horária de quinhentas horas; seu início data de agosto de 1998. Atualmente realizamos o mesmo curso com carga horária de 504 h e duração de nove meses. Existe a proposta de implantar-se novos cursos no país, em parceria com instituições de ensino e de cancerologia.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

6.4 - Propostas do PIDAAC-Enfermagem • Inserir, acompanhar e avaliar o ensino da Cancerologia nos cursos de •
graduação em Enfermagem, de modo a garantir o sucesso do projeto; Identificar as escolas que hoje incluem conteúdos de oncologia nos programas dos seus cursos de graduação e de que forma estes conteúdos estão inseridos, distribuídos e como são ministrados; Conhecer o grau de adesão à proposta de ensino elaborada no I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem e as dificuldades atuais para implementá-lo; Avaliar o processo de aceitação, distribuição e utilização do livro do PIDAAC; Classificar o grau de conhecimento dos discentes sobre o conteúdo programático elaborado pelos participantes do I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem; Avaliar a integração ensino-serviço na área de Oncologia.

• •

6.5 - Metas e estratégias aplicadas às propostas do PIDAAC-Enfermagem Metas Estratégicas
Estratégias: • Solicitar ao Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) listagem atualizada das faculdades de Enfermagem brasileiras; • Atualizar mala direta das faculdades de enfermagem através da listagem recebida do COFEn; • Atualizar listagem dos professores que hoje estão identificados como sendo os articuladores e facilitadores de ensino da cancerologia na graduação em suas Instituições e que são a referência para o INCA; • Preparar testagem e envio de questionário e propostas em pauta para as escolas, através de mala direta, contendo perguntas inerentes à meta; • Fazer análise e tabulação das respostas dos questionários recebidos; • Preparar relatório; • Visitar por amostragem aleatória as escolas que responderam ao questionário; • Realizar Seminários Regionais e Nacional, nessas escolas.

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

Meta 1
Identificar todas as escolas que hoje incluem conteúdos de oncologia nos programas dos seus cursos de graduação e de que forma estes conteúdos estão inseridos, distribuídos e são ministrados continuamente.

Meta 2
Avaliar o grau de adesão à proposta de ensino elaborada no I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem e as dificuldades atuais para implementá-la.

Meta 3
Conhecer o processo de aceitação, distribuição e utilização do livro de texto (1ª e 2ª edições).

Meta 4
Classificar o grau de conhecimento dos docentes sobre o conteúdo programático elaborado pelos participantes do I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem.

Meta 5
Avaliar continuamente a integração ensino-serviço na área de Oncologia.

6.6 - A Estratégia Educacional do PIDAAC de Enfermagem
A estratégia educacional é estabelecida quanto à definição de competências, seleção do conteúdo programático e bibliografia indicada. O ensino da cancerologia integrado às demais áreas do conhecimento em Enfermagem é imprescindível, tendo em vista a natureza multidisciplinar da matéria, tanto em termos dos conhecimentos básicos como da prática. Ademais, é inadmissível que este ensino seja da responsabilidade de um único docente, numa disciplina isolada, pois isso resulta em simples transmissão de informações fragmentadas. No sentido de facilitar a aplicabilidade deste Programa, achamos melhor desenvolvê-lo em módulos, como a seguir:

Obs.: O conteúdo deste Programa é uma síntese da proposta do I Seminário Nacional sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem(versão atualizada em 1998).
Competência:

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

MÓDULO I Magnitude do Problema do Câncer no Brasil
Competência: Identificar a magnitude do problema do câncer no Brasil, caracterizando seus determinantes econômicos e sociais. Conteúdo Programático: • aumento da expectativa de vida; • influência dos fatores de urbanização e industrialização, gerandomudanças nos hábitos de vida; • ação dos avanços tecnológicos no setor de saúde, favorecendo o diagnóstico precoce e o tratamento do câncer; • impacto econômico-social relacionado ao custo-benefício do tratamento oncológico. Competência: Identificar o perfil epidemiológico do câncer no Brasil. Conteúdo Programático: • epidemiologia do câncer (incidência, prevalência, mortalidade); • estimativa de incidência e mortalidade dos cânceres prevalentes (adulto, criança e adolescente); • tipos de registros de câncer: - Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP); - Registro Hospitalar de Câncer (RHC).

MÓDULO II Estudo das Neoplasias e a Suspeita Diagnóstica
Competência: Identificar as bases da carcinogênese e a fisiopatologia do câncer. Conteúdo Programático: • carcinogênese física, química e biológica; • características biológicas e bioquímicas da célula tumoral; • cinética tumoral; • morfologia e nomenclatura das alterações celulares tumorais e não tumorais; • neoplasias benignas e malignas; • imunologia tumoral, relação tumor-hospedeiro e mecanismos de invasão e disseminação; • conceito de hiperplasia, metaplasia e displasia.

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

MÓDULO III Prevenção Primária e Detecção Precoce do Câncer
Competência: Identificar os fatores e grupos de risco associados ao câncer para participar de ações de educação comunitária, orientando e controlando indivíduos e/ou grupos de risco. Conteúdo Programático: • tabagismo; • alcoolismo; • hábitos alimentares; • comportamento sexual de risco; • medicamentos; • radiações; • agentes infecciosos e parasitários; • fatores hereditários, familiares e éticos; • fatores ocupacionais e ambientais; • fatores hormonais e reprodutivos. Competência: Desenvolver ações de enfermagem nos programas de prevenção e detecção precoce do câncer, identificando e encaminhando pacientes com sintomas e sinais sugestivos de lesões neoplásicas. Conteúdo Programático: • métodos de prevenção e detecção precoce; • métodos de avaliação diagnóstica; • aspectos educativos na prevenção do câncer; • importância do auto-exame de pele, de boca, de mama e dos testículos; • realizar ou encaminhar pacientes para os exames clínicos de próstata e ginecológico, com ênfase no exame clínico de mama e na coleta do Papanicolaou. Competência: Reconhecer os benefícios pessoais, sociais e econômicos do diagnóstico e do tratamento do câncer nas fases iniciais, comparativamente às fases avançadas da doença, adotando atitudes positivas que expressem a crença nas medidas preventivas e na cura da doença. Conteúdo Programático: • papel do enfermeiro no controle do câncer; • preconceitos com relação à doença; • relação benefício/custo dos procedimentos em oncologia.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

MÓDULO IV Assistência de Enfermagem a Pacientes Ambulatoriais e Internados para Diagnóstico e Tratamento do Câncer
Competência: Prestar assistência de Enfermagem a pacientes com cânceres prevalentes (adulto, criança e adolescentes), desenvolvendo ações integradas com outros profissionais na avaliação diagnóstica, tratamento, reabilitação e acompanhamento de casos com ou sem doença em atividade, possibilitando o atendimento integral ao paciente e seus familiares. Conteúdo Programático: • diagnóstico do câncer; • sistema de atendimento; • preparo para exames complementares; • modalidades terapêuticas (cirurgia, quimioterapia, imunoterapia, hormonioterapia e terapêuticas combinadas); • princípios de tratamentos; • efeitos colaterais dos tratamentos; • relação benefício/custo dos tratamentos; • complicações associadas ao câncer e síndromes paraneoplásicas; • reabilitação física e psicossocial do paciente; • aspectos psicológicos do câncer e suas implicações para o enfermeiro, pacientes e familiares; • aspectos culturais e ético-legais relacionados com a assistência aos pacientes com câncer; • enfoque multiprofissional na assistência ao paciente com câncer, inclusive quanto à revelação ou não do diagnóstico a ele e /ou aos seus familiares; • paciente fora das possibilidades terapêuticas atuais e paciente em fase terminal. Competência: Assistir pacientes em situações de crise, desenvolvendo habilidades para empregar nestas ocasiões. Conteúdo Programático: • o alívio da dor; • suporte terapêutico oncológico; • enfrentando a morte do paciente.

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Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4

Competência: Identificar os riscos ocupacionais relacionados à prática de enfermagem em oncologia. Conteúdo Programático: Medidas de proteção em quimioterapia, discutindo as normas de segurança relativas a: • preparo de citostáticos; • administração de citostáticos; • uso de equipamentos descartáveis, frascos e ampolas; • contaminação ambiental e pessoal; • manuseio de pacientes; • cuidados pessoais; • medidas de proteção em radioterapia (radioproteção e proteção e dosimetria).

MÓDULO V Políticas de Controle do Câncer no Brasil
Competência: Identificar as políticas de controle do câncer no Brasil e o papel do INCA/MS como referência nacional. Conteúdo Programático: • Políticas de Saúde; • a organização do sistema regional de saúde; • Programa Nacional de Controle do Câncer; • o INCA como referência nacional.

Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo específico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. O que o Sr. gostaria de saber?  Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuidados relacionados à aplasia da medula.  Enfermeira Clara, o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presença de sangramentos e com infecções.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1, a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, são necessários aproximadamente uns vinte dias.  O senhor compreendeu?  Sim.  Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo, chamado autólogo, as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplante do tipo alogênico, como já falamos, as células são pequenas, precursoras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente.  E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante, o seu irmão será internado. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critério do médi-

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Casos Clínicos Capítulo 5

co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no senhor. É como se fosse uma transfusão de sangue. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor irá colocar um cateter intravenoso, um dia antes da internação. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes.  Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode manuseá-lo. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, transfusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente.  O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as mãos sempre antes.  Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora. Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mostrando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rosto normal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela, lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra; ausência de molares superiores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com características normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7º C. Pulso radial e apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg. Aparência ansiosa, receptivo às abordagens, parece aceitar as orientações fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênica aparentada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina e metilpredinisona). De preferência junto ao seu professor, o observe e analise se na Tabela 5.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.

Fonte: INCA/MS.

Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea

- O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. - A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a família e o doador de medula óssea.

INTERNAÇÃO - 1º DIA

Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do cateter.  Este desconforto é comum, o cateter foi colocado recentemente, é normal a região permanecer dolorida.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro, alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes, urina e vômitos). Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha.

DEFINIÇÃO

O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea.

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Casos Clínicos Capítulo 5

A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7, -6, -5...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas, incluindo medidas de proteção para administração correta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangente contínua. Observar tabela 5.2, Complicações no Transplante e Controle.

Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade.

Tabela 5.2 - Complicações no Transplante e Controle.

Fonte: INCA/MS.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

INTERNAÇÃO 9º DIA

Infusão da medula óssea

A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É, uma nova vida está começando para mim.  Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arterial poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estou apenas orientando o que poderá ocorrer.  Espero não sentir nada.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador), realizou a aspiração da medula óssea, já se encontra no quarto, passa bem e amanhã deverá ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. Quero avisá-lo de que, nesta primeira hora, após iniciarmos a infusão da medula óssea, iremos verificar sua pressão arterial, temperatura, pulso e respiração a cada 15 minutos, depois o controle passará para 30 minutos, também faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência.  Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho. A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências.

Resumo clínico
Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes, outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.

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Casos Clínicos Capítulo 5

Pergunte para o aluno

Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas?

1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea, é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias, associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.

3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu.

5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de rotina permaneceram negativas. Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.

8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. Observar a tabela 5.3, cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 5.3 - Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.

Fonte: INCA/MS.

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Casos Clínicos Capítulo 5

14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm3. . 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora, sua leucometria vem aumentando progressivamente. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular

No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3, neutrófilos > 500mm3; rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas.  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. A dor na boca, garganta e diarréia cessaram.  Sr. J.E.A.F. estes são resultados esperados. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. O senhor já pode sair do quarto, deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante.  Ah! Que bom.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar, estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele constam os cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimentação e outros. O senhor faça uma leitura, caso tenha dúvidas nos pergunte.

22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. O estado geral do paciente é bom, não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação, as necessidades físicas e emocionais são grandes, porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

23º DIA PÓS-TRANSPLANTE

Alta Hospitalar

Bom dia Sr. J.E.A. ! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescrição médica, onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. Estava tudo correto.  O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. Ao sair, o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes, assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta.  Obrigado.

Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea, a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC), e exames periódicos da equipe.

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 2

MAMA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. ldentificação: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentada devido a cardiopatia, natural e procedente de Niterói (RJ). Queixa principal: caroço no seio esquerdo. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso, necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como já se submetera, havia alguns anos, a tratamento médico para doença fibrocística da mama, não valorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentava progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Nega secreção papilar e outras queixas, inclusive dor. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Refere cansaço discreto. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstruação: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. Amamentação por 1 mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14 anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Um filho sadio. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Consumo moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene. Exame físico: paciente em bom estado geral. Fácies atípica, mucosas hipocoradas, escleróticas anictéricas, eupnéica, apirética, pele seca, voz rouca, pêlos rarefeitos, cabelos quebradiços, obesa. Lúcida e orientada. P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 oC. Freqüência respiratória: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. Tireóide normal, superfície regular, móvel à deglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tórax: simétrico; expansibilidade torácica diminuída. Ritmo cardíaco regular. Ausência de sopros.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Exame das mamas: inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas. Inspeção dinâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. Palpação: mama direita - parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda - nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, situado no QSE; restante do parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expressão papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, móvel, duro e indolor. Abdome: globoso; palpação prejudicada pela adiposidade. Membros: edema, duro, pré-tibial. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda; doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante.

Discussão
Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasia atípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. Além da doença fibrocística da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia, biópsia prévia de mama. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível, e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. O curto período de aleitamento também não é, ainda, fator de risco bem definido. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos e proteínas. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5.1.

Quadro 5.1 - Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. • Menarca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doença mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama

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Casos Clínicos Capítulo 5

Com relação ao auto-exame das mamas, a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica, em comparação com quem não o faz, tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas, realizado por um profissional da saúde capacitado, permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. J.R.S. e não ocasiona retração da pele. Portanto, a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.R.S. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1), porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas, porém móvel. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas). Durante a consulta, a enfermeira disse à Sra. J.R.S. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística, mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde.

Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. - Você acha que, neste caso, já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial.

Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi solicitada uma mamografia, após a avaliação médica. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores; realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Comentários sobre os exames
A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso, por exemplo, de mamas volumosas e císticas. O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos. Porém, ela não é aplicável no caso da Sra. J.R.S. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2.

Quadro 5.2 - Resumo das indicações mais importantes. - Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida; - mamas multinodulares; - descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa
palpável; - exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário; - pesquisa em grupo de risco de câncer de mama; - linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.

A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dúvidas quanto à sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. No caso da Sra. J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda - Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa densidade, de limites imprecisos, com microcalcificações com 2 a 4 mm. Espessamento e retração cutâneos. Vascularização acentuada. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfadenomegalia axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária. Axila direita sem nódulos”. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário, as seguintes alternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadro 5.3:

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Casos Clínicos Capítulo 5

Quadro 5.3 - Sistematização do diagnóstico. - Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica
através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy), sob anestesia local; - biópsia excisional; - biópsia incisional.

Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou grande. A localização do tumor, através da ultra-sonografia, propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção, sendo este um caso de nódulo pequeno. A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entanto, a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica, já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria. A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão, incluindo o tecido normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral ou local, está indicada em lesões pequenas, nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral, que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico, no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo.

Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal.

Conduta médica final no caso da Sra. J.R.S.
Após orientação, paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultados abaixo. Converse com o seu proferssor

- Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade?

Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância, é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. O câncer de mama dá origem, mais freqüentemente, a metástases para pulmão, pleura, ossos, fígado e cérebro. A metástase cerebral raramente é assintomática, pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. Este exame não foi solicitado, uma vez que a Sra. J.R.S. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana. Como metástases em osso, fígado, pleura e pulmão podem ser assintomáticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática - Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão. Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra. J.R.S., os resultados foram normais. • Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.R.S. foi normal. • Cintilografia óssea - capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. Tem a vantagem, em relação ao exame radiológico, de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de câncer de mama, a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é

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Casos Clínicos Capítulo 5

maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. A Sra. J.R.S. não precisou, portanto, de investigação radiológica adicional, que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. • Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliação anatômica do fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No caso da Sra. J.R.S., interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. O exame ultra-sonográfico foi normal. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0, estádio clínico III A (ver página 78), é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença, para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada.

Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente; • o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realização do estadiamento clínico e tratamento; • a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença, para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada; • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer.

Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia clínica. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica, pois o tumor é considerado inoperável. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com diminuição considerável do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia. A paciente foi então submetida à cirurgia, que transcorreu sem anormalidades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessários para prevenir edema braquial. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante, a Sra. J.R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia, após as quais permaneceu sob controle anual. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Três anos após a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apresentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, características de metástases ósseas. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona, e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescrito inibidor da aromatase, já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga inibe a atividade osteoclástica, impedindo assim a progreção das metástases ósseas. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regressão das metástases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S. mantém-se assintomática e sob controle médico. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato.

Sistematização do diagnóstico
O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento.

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 3

PRÓSTATA

Identificação: Sr. V.P.S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natural de Olinda (PE), onde reside. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde, onde foi atendido por uma enfermeira, que realizou a consulta de enfermagem. Informou que sua doença começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico, que o paciente recusou. Em função da recusa, foi instituído “tratamento clínico”, durante cinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar, e, nos últimos quatro meses, o paciente apresentou três episódios de retenção urinária, sendo, nessas ocasiões, submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorsolombar, no ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. No momento informa inapetência, trânsito intestinal normal, relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertensão e diabetes. Teve doenças comuns da infância. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Tem oito filhos saudáveis. Desconhece casos de diabetes, hipertensão e câncer em familiares próximos. Hábitos de vida: etilista moderado; nega tabagismo, informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. Exame físico: paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposo escasso, fácies de dor, lúcido, orientado no tempo e no espaço, mostrou-se tenso, evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4, eupnéico, pele flácida, ressecada, com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro, da crista ilíaca esquerda, do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da musculatura paravertebral, mais intensa na região lombossacra. Dificuldade de mudança de decúbito. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor. Pressão arterial: 100X60 mmHg. Pulso radial: 100 bpm. Freqüência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 35,8 oC. Peso: 55kg.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Altura: 1,72m. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis, tiróide centrada, móvel e sem nódulos palpáveis. Esclerótica esbranquiçada. Tórax: simétrico; mamas flácidas, sem nódulos, aréolas e mamilos sem alterações, arcos costais visíveis e dolorosos à compressão, expansibilidade torácica diminuída, ausculta pulmonar sem anormalidades, ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio; ausência de visceromegalias. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica, ruídos hidroaéreos presentes, linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos, múltiplos e indolores, palpáveis bilateralmente. Genitália externa: bolsa escrotal flácida, pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. Após a consulta de enfermagem, o paciente foi encaminhado ao urologista, com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo.

Considerações
Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia, queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Porém, durante a consulta médica, quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr. V.P.S., a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. Exame retal: o exame clínico da próstata, através do toque retal, é de grande valor diagnóstico, pois, além de detectar as alterações anatômicas do órgão, oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência, mas não ao ponto de torná-la pétrea. Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata aumentada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico. Assim, o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. V.P.S. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas, provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de Lombar 3 (L3). Além disto, apresenta sinais de arteriosclerose. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário, das lesões ósseas, da anemia e das condições metabólicas do paciente. Questionamento

O exame clínico de próstata (toque retal), deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. Porquê?

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Casos Clínicos Capítulo 5

Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo, proteinúria, piúria e bacteriúria. • Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de Escherichia coli. • Ultra-sonografia abdominal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal, compatível com ateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando elevação do assoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Próstata aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de baixa densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida. • Radiografia de tórax - Lesões osteoblásticas de vários arcos costais, do terço superior do úmero direito, da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12). Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta. • Radiografia do esqueleto - Além das lesões descritas na radiografia do tórax, há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5), da bacia e do crânio, compatíveis com metástases. A Figura 5.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. • Exame citopatológico da biópsia do material prostático - positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal). A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico, como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV, independentemente do grau (G) histopatológico, do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N), conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste, porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas. Em vista do estadiamento, a opção de tratamento para o caso do Sr. V.P.S. seria, até há alguns anos, a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Nos últimos anos, porém, essas condutas estão sendo revisadas, em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros do que estes. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona, cujo crescimento é estimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castração cirúrgica ou medicamentosa, é justificada, embora, nos casos avançados,

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

tenha finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonoterapia, nesses casos, é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradiadas, sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. Em todos os casos, porém, deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário.

Figura 5.1 - Radiografia da bacia do Sr. V.P.S. que mostra lesões osteoblásticas.

Fonte: Controle do Câncer - Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço, MS/INCA - 3ª ed. p. 163, 1999.

Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. V.P.S.
O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à correção da anemia e da desidratação, o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma, a normalização do trânsito urinário e a analgesia. Atualmente o Sr. V.P.S. encontra-se em sua residência, restrito ao leito, com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes, em virtude da progressão da sua doença, também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado. A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para o seu controle, o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia. O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem, como principal objetivo, a prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são

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Casos Clínicos Capítulo 5

estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s). É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos, antidepressivos e sedativos).

Reflexão
Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento?

ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER

Analgésicos
Para o eficiente controle da dor, é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. A correta posologia, possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida.

Medidas Gerais
É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuropática, somática), se ela é devida ao câncer ou não, se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). Quanto à prescrição, atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. Não existem, assim, no contexto da dor do câncer, as posologias “SOS”, “em caso de dor”, “se necessário”, etc. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco, pois eles competem pelos mesmos receptores. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve, moderada e intensa, utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. Sempre tentar o esquema posológico mais simples, optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tratamento
Dor leve - Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada - Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. - Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa - Acrescentar morfina de liberação regular. - Após atingir a dose terapêutica, passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica. A Tabela 5.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.

Tabela 5.4 - Posologia

Não se podendo usar opiáceos por via oral, preferir a via subcutânea. Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer, pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso. O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica, dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. Em caso de vômitos como efeito colateral, usar neuroléptico do tipo haloperidol. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática, para evitar constipação intestinal. A tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor.

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Casos Clínicos Capítulo 5

Tabela 5.5 - Equivalências

Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT)
É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco, como codeína ou tramadol. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se, basicamente, como náusea, vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes, alucinação, confusão mental). No caso de náusea ou vômitos, avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência, o FT é indicado, normalmente. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex.: neuropática); nesse caso, não está indicado o uso do FT. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. É o caso de outra medida terapêutica.

Medicamentos Adjuvantes
Corticosteróides - Úteis para as crises dolorosas. - Seu uso contínuo pode provocar depressão, agitação, sangramento, hiperglicemia, fraqueza muscular, infecção e síndrome de Cushing. - De potente efeito antiemético, antiinflamatório e estimulante do apetite, além de reduzirem o edema cerebral. - O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. Anticonvulsivantes - Úteis na dor neuropática, especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. - Podem provocar supressão ou depleção medular.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Antidepressivos - Úteis na dor neuropática, especialmente os tricíclicos. - Além do efeito analgésico, podem potencializar os opiáceos. - Há risco de efeitos anticolinérgicos, principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos). Neurolépticos - Possuem efeito analgésico, antiemético e ansiolítico.

Dor Neuropática
Corticosteróides - Dexametasona, 10-100 mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas; retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável. - Prednisona, 40-60 mg VO/dia. Anticonvulsivantes - Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia. - Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. Antidepressivos - Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. - Imipramina, 25-100mg VO/dia. Neurolépticos - Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. - Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas.

Dor Óssea
- 80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas. - A dose única é segura e eficaz. - Boa indicação para fratura patológica.

Método de Hipodermóclise
- Método para reposição de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas, principalmente em pacientes com veias colapsadas, finas, frágeis, que se rompem facilmente. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.

213
Casos Clínicos Capítulo 5

Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura, desde que obedecidas as normas de administração, volume (máximo de 1.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina, dexametasona, metoclopramida, haloperidol, midazolam, tramadol, atropina).

Vantagens do método • Administração fácil; • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado;

• apresenta baixa incidência de infecção; • causa pouca dor ou desconforto para o paciente; • não necessita de imobilização de qualquer membro; • exige menos horas de supervisão técnica; • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose; • pode ser mantida por semanas, embora seja recomendável trocar o local
da punção a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infecção local; • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem; • permite a alta hospitalar prematura, quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica; • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca.

Utilização do método
Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%, solução fisiológica 0,9%, ringer lactato); • equipamento para administração contínua de fluidos; • scalp do tipo butterfly 25 - 27; • bandeja de curativo; • álcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento. Procedimentos

• Preparar o material necessário (solução, equipo, scalp); • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele)
sendo possíveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a região escapular ou a face anterior do tórax, região do deltóide; fazer a assepsia do local com álcool comum; pegar a dobradura da pele; introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo; colocar um curativo sobre o scalp; aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo.

• • • • •

214
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• ajustar o fluxo da infusão; • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do
local anterior; • monitorar o paciente quanto à dor, eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando necessário; • mudar a área de infusão em caso de edema, extravasamento ou eritema; • monitorar o paciente quanto à febre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da infusão. Em caso de suspeita de infecção, interromper a infusão; • monitorar cefaléia, ansiedade, taquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial, tosse, dispnéia. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica.
Revista Brasileira de Cancerologia, 2000,46(3): 253-56

Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente, ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva. O caso do Sr. V.P.S. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. Por outro lado, mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais, de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. V.P.S. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença; • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer; • o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas.

Questionamento
- Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde, Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica?

215
Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 4

ÍLEO

O Sr. F.R.L., 53 anos, sexo masculino, branco, natural de Belo Horizonte, M.G., residente no Rio de Janeiro, casado, três filhos, católico, motorista de ônibus, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total, com realização de ileostomia; alta hospitalar nesta data, sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. F.R.L., durante a consulta de Enfermagem:

Bom dia, Sr. F.R.L.! Sou a enfermeira Graça. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. Eu já li o seu prontuário. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. Nós iremos, durante esta consulta, conversar sobre o que é a ileostomia, para que serve, porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer. Porém vamos por partes. Por falar em ileostomia, o senhor sabe o que significa?  Não senhora.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo, ela recebe o nome de ileostomia. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma, eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e, como não dava para religar ao ânus, foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair. O senhor está vendo?  Sim, mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender, preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença, pelo tratamento e controle, nestes casos estes estomas são temporários. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal, como no seu caso. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. Agora,

216
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 5.2 - Ileostomia.

Sr. F., vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2). Observe que ela possui uma forma regular, que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante, que ela está aparentemente úmida com presença de muco, que ela não tem alterações como inchações, feridas, sangramento, nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose). A pele ao redor do estoma, esta área aqui ao redor (Figura 5.2) também terá de estar sempre íntegra. Entendeu Sr. F.?
 

Sim dona Graça. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. Sr. F., observe a sua pele ao redor da ileostomia. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato, que é esta área avermelhada.

Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim.

Mas porque ela está assim avermelhada, se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa, mais compatível com o seu caso. Existem vários tipos de ostomias. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso, quando entram em contato com a pele, o local acaba ficando irritado, avermelhado, e pode até chegar a causar uma ferida.

 

D. Graça, como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei, existem vários tipos de bolsas e acessórios, um para cada tipo de ostomia e pessoa, porque cada um de nós tem suas características específicas. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). Basicamente existem dois tipos de dispositivos, observe só, Sr. F. Este aqui é um sistema fechado, são descartáveis após o uso, podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores. São eficazes na maioria dos estomas. Estes outros, do tipo sistema aberto (drenáveis), podem ser esvaziados sempre que necessário. São comumente indicados para as ileostomias, urostomias e algumas colostomias. Existe também o sistema de uma peça, como esta bolsa, toda inteiriça, ou então o sistema de duas peças, como essa outra, onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. Ambos os sistemas, de uma ou de duas peças, possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças, como este. Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui, Sr. F. (mostrar ao paciente a placa, o pó e os cintos).

217
Casos Clínicos Capítulo 5

As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos, traumas de pele ou para deter o contato das fezes, que são corrosivas, com a pele. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura, evitando o escape de efluentes. O pó, que nós nesse início do tratamento iremos utilizar, é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O senhor deverá sempre seguir alguns passos, como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. Está vendo, Sr. F., o senhor, deverá, sempre que trocar o dispositivo, observar como está a pele ao redor da ileostomia. Ela deverá estar sempre limpa, seca, porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho, as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações, como esta que aconteceu no senhor. A pele deve estar também lisa e íntegra, sem vermelhidão ao redor do estoma. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora, nessa altura mesmo, nem muito para fora, nem muito para dentro. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente, independente do dia do seu retorno ao ambulatório. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma, Sr. F.:  Primeiro, antes do banho, o senhor irá retirar este clamp desta forma, está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário, desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo, caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho, molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento, procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro, retirando os restos de fezes e de adesivos, desta forma. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente, sem esfregar, nem usar esponja áspera. Após o banho, depois de secar o corpo, procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. O senhor está entendendo Sr. F.?  Estou sim, Enfermeira.  O senhor deve expor a pele periestomal, sempre que possível, aos raios solares da manhã, durante 15 a 20 minutos, tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

da mucosa do estoma. Tenha muito cuidado com a presença de insetos, em particular as moscas, para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter, álcool, benzina, colônia, tintura de benjoin, mercúrio ou merthiolate, pomadas ou cremes, pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. Bom ... já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza. O senhor tem alguma pergunta, Sr. F.?
  

Sim, eu tenho algumas, Enfermeira Graça. Então vamos lá, pode perguntar. Enfermeira Graça, a senhora falou de como trocar o dispositivo, porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele. Boa pergunta Sr. F.. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação, ponto máximo de durabilidade do dispositivo. Para isso, deve observar, por exemplo, a coloração da placa protetora. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela, está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca, esse é o ponto de saturação, ou então quando notar sinais de vazamento, mesmo que sejam pequenos. Entendeu?

Sim. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo? Não. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente. Neste caso, antes do banho, irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo, impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma.

Mais uma pergunta. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. F., os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento, para que ele não pese muito e descole da pele. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. Mais alguma pergunta Sr. F.?

 

Não senhora. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. Vejamos. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado, como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente).

219
Casos Clínicos Capítulo 5

Neste caso, o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. Em outros casos, o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo, pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. Para isso, tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho, para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Outra coisa, Sr. F.. Para melhor fixação da placa à pele, os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Caso utilize aparelho de barbear, faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite, que é a inflamação do local onde o pelo nasce. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. Quando estiver em casa, ou em todos os momentos, disponha sempre de um espelho, porque facilita a visualização do procedimento. O senhor deverá ficar em frente ao espelho, retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. Ao adaptá-la, inicie de baixo para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo, está vendo? Evite deixar rugas, pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente, causando posterior descolamento. Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa, certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos, e depois coloque o cinto. O senhor também deve evitar usar roupas, elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia, mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado, limpo, seco e ao abrigo da luz solar. Para o seu conforto e segurança, deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva, toalha de mão, sabonete neutro, recipiente contendo água limpa e um saco plástico.

Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito, mas fico tranqüilo, já que levarei comigo o manual. Mas tem uma coisa que está me torturando.

O que é, pode falar tudo o que o senhor tiver vontade.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

A senhora me desculpe, mas eu estou muito nervoso com um problema, a senhora sabe, eu tenho 54 anos, sou casado e tenho minha vida com a minha esposa, como eu vou fazer com isso?

  

Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. Está bem. O senhor pode ficar calmo, porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. Então vamos lá.

Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal, esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual.

Além disso, deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes. Os dispositivos opacos podem ser utilizados, caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. É importante tentar manter o senso de humor. Caso haja, alguma intercorrência, finalize a atividade sexual no chuveiro.

Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. Isso pode ser de grande ajuda, mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia.

  

O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim, mas não sei bem o que é. Na Associação, o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias, e terá mais oportunidade de trocar experiências, que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação.

Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso? Ah ... poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes, sair, viajar, caminhar, mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. Contudo, terá que tomar alguns cuidados importantes, como por exemplo: ao experimentar um alimento novo, faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. Alguns alimentos são de caráter constipante, como a abóbora e o arroz branco. Outros são laxativos, como as frutas cruas, bagaços de frutas, feijão. Semilaxativos são o iogurte, sucos de frutas coados. Os redutores são as frutas perfumadas, como a maçã, e o iogurte sem soro. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura, o chuchu, espinafre. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru, ovos cozidos, repolho, brócolis, couve flor, feijão, frutos do mar e peixes. Entre os formadores de gases estão os

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Casos Clínicos Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

222
Ações de enfermagem para o controle do câncer

  

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores
-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago, e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago.  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim, que eu vou ter que tomar óleo de rícino, fazer lavagem e comer somente caldos, sucos, chá e mate.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo, para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia, porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora.  Bem, a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago, sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago, às vezes o tumor invade o órgão vizinho, conforme esse desenho (mostra o desenho). Ao acordar da cirurgia, estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia, não se assuste, vou explicar.  O senhor virá com uma sonda no nariz, que com certeza será o que mais irá incomodá-lo, como esta aqui (mostrar a sonda), ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos, porque o seu estômago, depois da cirurgia, vai ficar algumas horas sem funcionar. Além dessa sonda no nariz, terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui, mostrar ao paciente), um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax, como estes (mostrar os tipos de dreno).  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado, pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado, e o tempo de permanência será curto. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia, assim como a sonda do nariz. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas.  Sim, compreendi.  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia, nos drenos, na jejunostomia e esofagostomia. Por falar em jejunostomia e esofagostomia, o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora, para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos. Para que cicatrizem bem, o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte

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Casos Clínicos Capítulo 5

da saliva, porque não poderá engolir nada, nem mesmo a saliva. Mas tudo isto é temporário. À medida que há a cicatrização dos pontos internos, o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. Pois bem, a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal; a partir das 22 horas, o senhor vai ficar em jejum. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário, por favor não aceite! Será colhido sangue para exame, iniciada a medicação e instalado o soro. Agora, Sr. A., vou examinar o senhor. Por favor, deite aqui nessa maca.
O exame físico mostrou: paciente emagrecido, lúcido, respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. Deambulação preservada, hipohidratado, normocorado, acianótico, anictérico, eupnéico, normotenso, normocárdico, afebril. Prótese em arcada superior, sem lesões de mucosa oral. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. À ausculta pulmonar, murmúrios vesiculares universalmente audíveis. Abdome flácido, doloroso à palpação em região epigástrica, peristalse presente, timpânico à percussão. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. Ausência de linfonodomegalias inguinais. Membros inferiores livres de edemas, apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo.

Após Exame Físico
Vou encaminhá-lo à enfermaria, onde ficará internado durante o período de tratamento. Após a cirurgia ,ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica, e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. O senhor tem alguma dúvida, ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas, eu tenho várias, relacionadas com a própria doença. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo, mas no momento o pior é o medo da cirurgia, da anestesia, de sentir dor, de saber se vou ficar curado.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. Em relação ao medo, isso é normal porque todos têm, mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso, pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente, com profissionais especializados e experientes. Em relação à dor, é a mesma coisa. Não vai senti-la desnecessariamente, pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. A técnica anestésica, os medicamentos e a aparelha

226
Ações de enfermagem para o controle do câncer

gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente, porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. E em relação à cura, posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo, mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como, por exemplo, a sua resposta ao tratamento. Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. Boa sorte, irei vê-lo em seguida.

Questões para reflexão
- Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? - Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? - Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso?

Após as orientações e encaminhamento do paciente, a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento, recuperação da saúde e reabilitação do paciente. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. Ela levou em consideração que o Sr. A., será submetido a uma cirurgia curativa, de grande porte, conservadora e potencialmente contaminada . Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos:

• déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento; • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré
e do pós-operatórios;

• conforto alterado devido à presença de vômitos, dor e diagnóstico; • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de
líquidos pelos vômitos;

• disfagia por estenose da luz esofagiana; • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia; • medo relacionado à cirurgia; • anorexia relacionada à patologia.

227
Casos Clínicos Capítulo 5

Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial.

O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença; • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico; • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família; • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia, preparo intestinal, sensações e aparências; • explicar todos os procedimentos, seus motivos e importância; • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE; • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição; • manter dieta sem resíduo, mais laxante até 22h da véspera da cirurgia, após este horário iniciar dieta zero; • ministrar lavagem intestinal até retorno claro; • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório; • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo; • observar nível de consciência, sono e repouso; • observar sinais de hipoglicemia; • observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos; • observar distensão gástrica e sangramento; • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente; • investigar localização da dor, intensidade, freqüência e duração; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos; • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia; • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo); • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados; • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea, prova cruzada); • ministrar pré-anestésico, conforme prescrição médica, às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia; • observar aceitação do preparo, assim como a dieta, eliminações vesicointestinais; • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia; • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia;

228
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com
registro de encaminhamento, exames, prescrição médica, evoluções de enfermagem e médica; • realizar em caso de extrema necessidade, tricotomia no Centro Cirúrgico.

Cuidados no pós-operatório imediato
Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito, acordado, respondendo às solicitações verbais coerentemente, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem, dando saída à secreção amarelo-acastanhada. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido, orientado para não deglutir a saliva, foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos, fluindo bem. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísticos. Jejunostomia em sifonagem, dando saída à secreção esverdeada. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito, dando saída à secreção hemática. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Eliminações intestinais ausentes. Abdome flácido doloroso à palpação, peristalse ausente, timpânico à percussão. Cateter peridural para analgesia. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica.

Comentário
O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente; • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente; • monitorar os sinais vitais; • observar ferida operatória quanto ao sangramento, presença de sinais flogísticos, presença de área de tensão e integridade da sutura; • manter curativos de sítio operatório, jejunostomia, esofagostomia e drenos limpos e secos; • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Atentar para sangramento, presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos;

229
Casos Clínicos Capítulo 5

• controlar a instalação do balanço hídrico; • observar local da punção venosa, mantendo o acesso para a hidratação
pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via; • iniciar curva térmica; • avaliar o nível de ansiedade da família; • investigar localização da dor, intensidade e duração; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos; • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor; • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos, duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos; • observar distensão gástrica; • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica.

No segundo dia de pós-operatório
O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida, em pequena quantidade. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD , fluindo bem. Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. Paciente referindo dor abdominal. À inspeção apresenta abdomen distendido, peristalse débil, doloroso à palpação, timpânico à percussão. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora; mantida sonda vesical, devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina, sinais vitais mantidos estáveis. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural, de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada, melhorando após a administração de antiemético. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S.F.) e clorohexidina. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização, apresentando sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísticos. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinais flogísticos. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação, permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem.

230
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente, pois favorece a drenagem, diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira, para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. Os drenos terão que permanecer em sifonagem, neste momento, para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções, dor, e outras manifestações, complicando o quadro operatório. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens, atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem.

No terceiro dia de pós-operatório
O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida em pequena quantidade. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h , sendo retirada. Puncionado novo acesso venoso periférico, mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE), fluindo bem. Jejunostomia agora para gavage. Instalada hidratação 500ml de S.F. a 0,9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. Retirada sonda vesical. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido, peristalse presente, doloroso à palpação, timpânico à percussão. Paciente refere eliminação de flatos. Paciente sem queixa álgica, retirado cateter peridural. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinais flogísticos. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona, tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança, porém ainda com ajuda da enfermagem. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia, que é realizada com a administração de morfina, já que a mesma também provoca retenção urinária. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h; a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h.

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Casos Clínicos Capítulo 5

Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: - mantém abdome flácido após início da dieta, sem presença de diarréia, paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. Normalmente no quarto dia de pós-operatório, é iniciada a alimentação pela jejunostomia, a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes, de acordo com a aceitabilidade do paciente, desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório, com diminuição progressiva do seu débito. Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia, quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose.

No oitavo dia de pós-operatório
O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero, sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta. Marcado retorno ao ambulatório médico, sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório, para preservação da anastomose da reconstrução, iniciando a dieta via oral gradativamente, inicialmente associada à dieta pela jejunostomia, até chegar à necessidade calórica ideal. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia, caso haja alguma anormalidade. Observar a tabela 5.6, que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes.

Tabela 5.6 - Volume de drenagem no pós-operatório mediato.

232
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Analise com os colegas a conduta de Enfermagem, tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem.

O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente; • observar nível de consciência diariamente; • monitorar os sinais vitais; • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento, integridade da sutura, sinais flogísticos e evolução da cicatrização; • avaliar, anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. Atentar para sangramentos, presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica; • dreno tubular sub-hepático; • jejunostomia; • sonda vesical; • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo, cervical, torácico e abdominal; • investigar localização, intensidade e duração da dor; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos; • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor; • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar presença, aspecto, quantidade, duração e freqüência dos vômitos, com intervenção com antieméticos prescritos; • observar distensão gástrica; • verificar posicionamento da jejunostomia; • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva; • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas, se for periférica, ou sempre que necessário; • trocar o equipo de soro a cada 72 horas; • manter o balanço hídrico para monitoramento; • manter a curva térmica; • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h; • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria, instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural);

233
Casos Clínicos Capítulo 5

• retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h; • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h - cítrico (aproximadamente no sexto dia);

• orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce; • colher hemocultura em caso de febre; • observar a presença de fístula, que é uma complicação operatória; para
seja identificada, deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. É feita conforme solicitação médica;

• iniciar a hidratação com S.F. a 0,9% ou Soro Glicosado (S.G.) a 5% pela
jejuno, que deve ser feita após o retorno da peristalse, devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B.I.). A seguir inicia-se a dieta enteral, sendo administrada através de bomba infusora, devendo ser observada a presença de desconforto, distensão abdominal, diarréia e vômitos, adequando o gotejamento;

• observar se a perda ponderal é significativa, devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica, até reversão de quadro (7 a 10 dias);

• colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD), após
72h de permanência ou na presença de urina turva;

• orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da
dieta e água pela jejuno, sendo reforçado pela nutrição, no momento da alta;

• encorajar a manter a ingesta nutricional adequada; • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado; • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por
30 dias, com retorno progressivo da dieta por via oral, para preservação da anastomose da reconstrução;

• agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta
hospitalar.

234
Ações de enfermagem para o controle do câncer

CASO CLÍNICO 6

CABEÇA E PESCOÇO

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. R.C., branco, natural do Rio de Janeiro, deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS, para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante. Na triagem; ao ser consultado, o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde, onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. Resolveu procurar um médico especialista, depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. Ao ser consultado, o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer. O Sr.R.C. tem 46 anos, é serralheiro, viúvo, mora com duas irmãs solteiras. É tabagista de um maço de cigarros por dia, há 33 anos, é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia. Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado, atingindo a corda vocal direita classificado, em T2 N0 M0. Foi então agendada laringectomia parcial, solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma - ECG, Rx tórax, tipagem sangüínea, hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. R.C. durante a consulta previamente marcada:

Bom dia, vim para conversar com a senhora, conforme o médico mandou. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim. Não tenho me sentido bem ultimamente. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite.

   

O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença?

235
Casos Clínicos Capítulo 5

Ele falou que eu tenho um tumor na garganta, por isso é que estou rouco, mas não explicou muita coisa não. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. Por isso é que eu vim aqui hoje.  Pois bem, vamos conversar sobre tudo isso. Seu tumor, conforme o médico lhe disse, está na sua garganta. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. Quanto mais cedo, melhor para o resultado da cirurgia.  A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer, mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. Isso ele não me disse.  É maligno sim. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. Com relação a ser maligno ou não, tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito, as técnicas de tratamento estão bem melhores, nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. E como já lhe disse, seu tumor ainda é pequeno. Tudo depende também do senhor; no sentido de fazer corretamente o seu tratamento, não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas.  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde, como o fumo e a bebida. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. Só falta parar de fumar, mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta. Ultimamente ando muito nervoso, preocupado com esse problema, aí a vontade de fumar é maior. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito, mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical).  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe, aí dentro da sua garganta, a qual está afetada pelo tumor. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo, ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?". Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur

236
Ações de enfermagem para o controle do câncer

gia, que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda), que entra pelo nariz e vai até seu estômago, de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. Isso leva aproximadamente 15 dias. Após isso, retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação, primeiro de forma líquida, passando para pastosa, como mingau ou purê, até conseguir comer sólidos sem problemas. Agora, eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta, como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza, mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. É isso mesmo?  Exatamente. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. É feito para permitir a sua respiração. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente, sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula, igual a este aqui (mostra a cânula). No seu caso, a traqueostomia será temporária, ou seja, será fechada mais tarde.  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta, a respiração será através da traqueostomia. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. Não dependa de outros para respirar bem. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. É um procedimento fácil e não é doloroso. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório, além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. Por enquanto, vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. Para falar, enquanto estiver com a traqueostomia, basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial, porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. Se o tumor estiver espalhado, pode ser necessário tirar um pedaço maior. Neste caso, poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. Porém, existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia, aí conversaremos melhor sobre o assunto. De qualquer forma, não se

237
Casos Clínicos Capítulo 5

esforce para falar logo após a cirurgia. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. Na enfermaria, o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos, quando estiver de alta para sua residência. Na verdade, o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. Como o senhor será internado na próxima semana, vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje, já preparando esta região para a cirurgia. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo, passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. Acelera a cicatrização e evita infecção.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. Como já havia lhe dito, venha quantas vezes forem necessárias. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Quanto mais o senhor souber, melhor será a sua recuperação. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte!
O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia, Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompanhamento. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia. Após 48 horas da alta hospitalar, o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem.  Bom dia Sr. R.C., como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho, do jeito que lhe ensinamos.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo."  Com certeza. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente.  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão, ajudando com a escovinha. E sempre deverá esterilizar, através da fervura por 10 minutos no mínimo. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo, reservado exclusivamente para guardar as cânulas. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

A sua cicatrização é muito boa. Está tudo ótimo com o senhor. Por favor não falte às consultas marcadas. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir.  Então, volte daqui a dois dias para nova revisão. Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar.

Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Superado o período de recuperação pós-operatório, 30 dias após, o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual.

Questões para reflexão
- Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional, para seu tratamento? - Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional?

CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce; • obstrução de vias aéreas superiores (VAS); • dificuldade na comunicação verbal; • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia; • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo; • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico; • medo de invalidez para o trabalho; • medo de alteração da auto-imagem.

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Casos Clínicos Capítulo 5

Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial.

Comentários
É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados, segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento; • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo; • medo do insucesso do tratamento; • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer, respirar e falar; • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia; • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia; • risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal; • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais; • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico; • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia; • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia); • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro); • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal; • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço; • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia, infecção pósoperatória e radioterapia posterior; • intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia; • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal, incapacidades funcionais e estado depressivo; • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento; • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva; • risco para solidão relacionado à aparência desfigurada.

240
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. Esta deverá ser sempre flexível, de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação, a educação para a saúde e o autocuidado, já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento.

ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações; • informar quanto a fatores de risco, como o tabagismo e o alcoolismo, e
informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos;

• informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o
seu tratamento;

• informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências
(cirurgia, radioterapia ou quimioterapia);

• proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com
ênfase na inspeção da cavidade oral);

• treinar para o auto-exame da boca; • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de
odontologia, se necessário;

• avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status
nutricional. Se necessário, fazer cateterismo nasoenteral;

• informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre
o que fazer em casos emergenciais;

• atentar para que caso já exista traqueostomia, educar paciente e
familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma;

• informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação); • atentar, em caso de tratamento cirúrgico, para proceder o preparo
adequado da pele e dos cabelos;

• encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição; • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de
psicologia e/ou psiquiatria;

• encaminhar para assistência do serviço social.

241
Casos Clínicos Capítulo 5

Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler,
sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores); • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal, umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar); • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional; • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma; • manter curativo cirúrgico limpo e seco; • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão; • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião; • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico; • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente; • estimular participação do cliente em atividades de lazer; • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma, sonda nasoenteral (SNE), higiene, comunicação); • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço, ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal; • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes; • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse; • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer; • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz; • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal, curativos, manutenção das VAS, nutrição enteral, auto-exame da boca, aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas, etc.); • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico; • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico; • mecanismo satisfatório de comunicação não verbal; • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva;

242
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia,
odinofagia, obstrução das VAS, sangramentos, infecções freqüentes de VAS, linfonodos cervicais palpáveis, dores ósseas); • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença.

Temas para discussão
- Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. R.C., em termos de: promoção de saúde; prevenção da doença; busca de assistência médica no início da sintomatologia? - Caso o Sr. R.C. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? - É possível tratar um paciente como o Sr. R.C. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? - Que ação de enfermagem teria mais impacto, na situação do Sr. R.C.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado?

243
Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 7
CONSULTA DE ENFERMAGEM

HEMATOLOGIA

B.C.S., 6 anos, sexo feminino, branca, natural de Resende, deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento, sendo internada no setor de hematologia. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses, com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação, sendo diagnosticada febre reumática. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. Evoluindo posteriormente com hipertermia, anorexia, palidez e emagrecimento. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. Exame físico: Criança apática, pouco comunicativa à abordagem, eupnéica, taquicárdica, febril, hipocorada +++/ 4 , emagrecida, pele com turgor e elasticidade normais, boa perfusão periférica, rede venosa visível, adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardíaca e pulmonar normais, abdome indolor à palpação, peristalse intestinal presente, apresenta incontinência urinária, não deambula , refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo, edemas dos membros inferiores ++/4. TPR: 37,8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm. Encaminhado parecer médico para a clínica da dor.

1º Dia de Internação
Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia, meu nome é Fabiana, sou enfermeira do plantão de hoje. Eu já li o prontuário da B.C.S. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico.  Que exames são esses?  São exames de sangue, mielograma, punção lombar e biópsia de medula óssea, que serão realizados sob anestesia, no Centro Cirúrgico. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea). Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca.  Eu sei que são necessários esses exames, mas estou muito preocupada com a situação da minha filha, ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar, mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade.

244
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Durante o diálogo, a mãe mostrou-se bastante ansiosa, enquanto B.C.S. mantinha-se indiferente ao seu estado.  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim, acho que não vou conseguir lidar com a situação.

2º Dia de Internação
A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais, mielograma, biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia. Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal, após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia, e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos). Resultado do exame hematológico: - Hematócrito - 29% - Plaquetas - 112.000 - Hemoglobina - 9.6 - Blastos - 8% - Leucócitos - 2.000

3º Dia de Internação
Confirmação Diagnóstica - Leucemia Linfocítica Aguda. Conduta terapêutica - Tratamento quimioterápico e radioterápico. Quimioterapia - Protocolo BFM 90 Modificado para criança. As Tabelas 5.7, 5.8 e 5.9 apresentam o protocolo I, M e II que referem as medicações, dosagens, dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.

Tabela 5.7 - Protocolo I.

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.

245
Casos Clínicos Capítulo 5

Tabela 5.8 - Protocolo M

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.

Tabela 5.9 - Protocolo II

D1 - Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT). No CQT Checar dosagem, medicação, nome do cliente, registro, leito, enfermaria. Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica; • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea; • utilizar soro fisiológico; • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico.

D8 - Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia
(CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia. Prescrição: - Vincristina 1.3mg - endovenoso; - Daunoblastina 28mg - endovenoso.

246
Ações de enfermagem para o controle do câncer

ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT, sobre esta criança:  Cristiane, venho trazer uma prescrição liberada agora, de uma criança que não deambula e bastante apática.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim.  Então iremos à enfermaria para avaliação.  Inclusive já fiz as orientações gerais, mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. De posse da prescrição médica, a enfermeira Cristiane (CQT), tomou ciência da identificação da criança, do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado.

Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma. Alternativamente, a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3.600

Na ausência dos dados de altura, a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3.6 x peso (kg) + 9 100

Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2.5 x peso (kg) + 33 100

2 - Para 1-5 kg, ASC = peso x 0.05 + 0.05 6-10 kg, ASC = peso x 0.04 + 0.1 11-20 kg, ASC = peso x 0.03 + 0.2 21-40 kg, ASC = peso x 0.02 + 04

247
Casos Clínicos Capítulo 5

Checado o cálculo da dosagem prescrita. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem. São confeccionados os rótulos, onde constam as seguintes informações: nome completo, registro, enfermaria, leito, nome e dosagem da medicação, volume total, tempo de infusão por hora, início e término da infusão, data e assinatura. Enquanto isso, a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem, solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento. Resultado do hemograma - Hemoglobina - 10% - Hematócrito - 37 - Plaquetas - 150.000 - Leucócitos - 3.500

ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete, a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra. Sônia e B.C.S. Meu nome é Valdete, sou enfermeira do CQT, estou aqui para realizar a consulta de enfermagem, onde faremos uma avaliação física da B.C.S. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações. A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B.C.S. vai cair?  Sim, porque a QT atinge as células sadias e doentes, principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está.  Então por isso que ele cai. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não, mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné, lenço, chapéu.  E depois o cabelo cresce?  Sim, no término do tratamento.  Explique-me. O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes, porém ela mata também as células sadias. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias. De acordo com cada caso, pode ocorrer a associação de outros tratamentos, como a cirurgia e a radioterapia.

248
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim, a radioterapia, mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. A QT da B.C.S. será ministrada através da via endovenosa (nas veias), via oral (comprimidos) e intratecal, através de uma punção na coluna vertebral, que será realizada no Centro Cirúrgico, sob anestesia.  A QT causa dor?  A QT não causa dor, a não ser a "picada", a introdução da agulha na pele.  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo. Por exemplo, o da B.C.S. é dividido em fases, podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas, que serão sempre realizadas durante a internação dela.  Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses, dependendo da resposta dela ao tratamento.  Explique melhor. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes.  Se B.C.S. não apresentar mais dor e começar a andar, ela poderá parar o tratamento?  Não, o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento, porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar.  A B.C.S. estava fazendo tratamento dentário, existe alguma implicação?  Sim, mas só em caso de extração ou tratamento de canal. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro.  Então, as células do sangue são mais um exemplo, principalmente as células brancas, que defendem nosso organismo contra as infecções, as plaquetas, que são responsáveis pela coagulação do sangue, e as hemácias que levam à anemia. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas, pois poderá correr o risco de infecção e sangramento.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais, é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito. Porém a senhora também pode ajudar.  Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados, oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia. Refrigerantes, sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca, tipo afta.  E dói tia?

249
Casos Clínicos Capítulo 5

São dolorosas e dificultam a alimentação, que deverá ser pastosa, fria e sem condimentos. Sorvetes, refrigerantes, gelatina, milk shake, ou seja, alimentos frios, são bem tolerados. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio. Pode ocorrer também diarréia.  Eu posso dar algum remédio?  Não, a menos que seja prescrito pelo médico, mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram, a coloração e a consistência. Se perdurarem por mais de 24 horas, vir imediatamente para o hospital. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes, como arroz, peito de frango grelhado, batata, cenoura, goiaba, caju, maçã.  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim, mas não significa que ela vá ter todos. Eu estou só orientando para, no caso de acontecer, você já estar preparada. Outro efeito menos comum, mas que pode acontecer, é a constipação. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade, mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia, o que causa dor, queimação, vermelhidão e inchaço no local da punção venosa.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração.  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança, pois ela se queixa mais rapidamente. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado, avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação.  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro, que vai parar a infusão, aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe, vai retirar a agulha, realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado, de duas em duas horas, por 20 minutos, durante uma semana, retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). Se você realizar corretamente nossas orientações, dificilmente irá abrir ferida no local. Lembra-se, quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. Por quê?

250
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Bom, as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções, são células de defesa, e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37,8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia.  Por quê?  Porque, neste período, as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça, pois temos que prevenir a infecção, mantendo uma boa higiene. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro, antes das refeições e sempre que chegar da rua, não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Um lembrete muito importante. Em caso de dúvidas, pergunte até ficar esclarecido. B.C.S., deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias.  Vai doer?  Não. Só vou olhar. Está tudo bem. Então vou embora, mas retornarei com as suas medicações.

ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana, a B.C.S. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência.  Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter. No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B.C.S., Cristiane.  Tudo bem. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição . (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, os passos de diluição a serem seguidos).  Vou na hematologia fazer a QT na B.C.S.

251
Casos Clínicos Capítulo 5

No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana, já foi feita a medicação antiemética?  Sim, deve estar terminando.  Então vou iniciar a QT no quarto.  Olá B., estou de volta. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos, tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, a parte de administração).  Vai doer tia?  Não vai doer, mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração). Ao término da administração dos quimioterápicos.  Doeu B.?  Não tia, não senti nada.  Que bom! Tchau B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento.

D12
Bom dia B.C.S. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. A B.C.S. passou bem, ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse, coceira na garganta e no corpo, placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral, por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. E temos uma surpresa, a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender.  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação, deixando um soro puro correr até que ela retorne.

No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR, pois hoje inicia a primeira dose de Elspar, medicação que pode causar reação anafilática.

252
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Fabiana, a médica Jane já chegou?  Já.  Olá Jane, posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim, Valdete.

No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B.C.S. já estão no setor esperando. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que, por ser um enzima, deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco, sem fazer pressão; • homogeneizar a solução lentamente, rodando o frasco; • observar se o médico, enfermeiro e material de PCR estão preparados, visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática; • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência.  B.C.S., você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta, como se estivesse me apertando. Interrompida imediatamente a medicação, aberto o soro em paralelo, administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica, encaminhada à enfermaria de origem.

D15
Prescrito: - Vincristina 1,3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR, médico e enfermeiro presentes). Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico, o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação.

253
Casos Clínicos Capítulo 5

Ordem de administração: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - Administradas as medicações sem intercorrências.

D20
2ª dose de Erwinase. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico, administração sem intercorrências.

D21
Implantado cateter venoso central de longa permanência - tipo semi-implantado.

D22
Prescrito: - Vincristina 1.3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Ordem de administração: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências; - segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente.

254
Ações de enfermagem para o controle do câncer

CASO CLÍNICO 8

COLO DO ÚTERO

História do paciente: Sra. M.C., 52 anos, branca, casada, dois filhos de parto normal, profissão do lar, reside na cidade de Volta Redonda, natural do Rio de Janeiro. Procurou o SUS, próximo à sua residência, referindo problemas de menstruação, foi atendida por um ginecologista. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo, piorando pós-coito. Exame físico: exame clínico das mamas normal, porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal, então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. Alguns dias depois, retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. Este, ao receber o exame, observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares; urografia excretora, raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico). Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero, infiltrando em fórnix esquerdo. Paramétrios comprometidos à esquerda. Após uma semana, os resultados dos exames foram levados para mesa redonda, onde foi definido o tratamento. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13,3 Htc = 40% Plaquetas = 288.000 Leucócitos = 8.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0,8 Sódio = 145 Potássio = 4.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo, paramétrios invadidos pelo tumor. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve, durante cinco semanas. Observar a tabela 5.10 que apresenta, planejamento médico para irradiação.

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Casos Clínicos Capítulo 5

Tabela 5.10 - Planejamento médico.

Após a programação, a Sra. M.C. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese, exame físico e orientações sobre o seu tratamento. História pregressa: informou viroses próprias da infância, menarca aos 12 anos. Ciclo menstrual de 5 dias, volume médio, a cada 30 dias. Início da atividade sexual aos 16 anos. Gesta II para II (normais). Primeiro parto aos 18 anos. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago, pai de causa ignorada. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos. História atual: Nega etilismo. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia. Condições de alimentação e moradia precárias. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa, chorosa, com medo do tratamento e da doença, preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas, hidratada, idade aparente maior que a cronológica. Dentes em mau estado de conservação, mucosa bucal e orofaringe sem alterações. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis, móveis, pequenos e indolores. Exame físico: tórax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal. Mamas flácidas, normais à inspeção, com parênquima mamário granuloso, mais acentuado nos quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes. Linfonodos axilares impalpáveis. Abdome: flácido, indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. Membros: ausência de edemas. Varizes essenciais dos membros inferiores. Exame instrumental; pressão arterial: 140 x 90 mmHg, pulso radial: 88 bpm, temperatura axilar: 36,30C, freqüência respiratória: 17 ipm, peso: 52 kg, altura: 1,62 m.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra.M.C. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia.

Na 1ª semana de tratamento
Será marcada sua pele com uma tinta especial, para delimitar a área de irradiação durante o tratamento. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol; não usar calcinhas de lycra, não esfregar com esponja, nem aplicar cremes, loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. As aplicações serão rápidas e indolores. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas. Ficará sozinha na sala de tratamento, porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle.  Usará uma roupa adequada, oferecida no local de tratamento, fácil de despir e vestir. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação.  Sempre que vier ao hospital, não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico, que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade, uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento.

Na 2ª semana de tratamento
A Sra. M.C., compareceu à consulta de enfermagem, mostrando-se menos ansiosa, mais comunicativa, porém cansada e com falta de apetite. Queixase de dor lombar, queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal, em pouca quantidade, sem odor fétido.

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Casos Clínicos Capítulo 5

Comentário
A tensão relacionada com a doença, as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência. Neste caso, a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes, ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. Caso haja necessidade, o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente, juntamente com o exame físico. Partiremos, então, para as orientações.

A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres.  A perda dos pelos pubianos é normal. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. Por inspeção, observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca.  Já era esperada esta reação na pele porém, para amenizar o problema, deverá aplicar um creme hidratante, à base de ácidos graxos essenciais. Este deverá ser aplicado no local, quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). O uso de roupas largas é apropriado, como calcinha de algodão, saia ou vestido, evitando qualquer pressão sobre a pele.

Na 3ª semana de tratamento
Observou-se que não teve intercorrências.

Na 4ª semana de tratamento
A Sra. M.C. agravou o quadro clínico na 4ª semana. Ao comparecer para a consulta de enfermagem, observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico, antibiótico específico e solicitada urinocultura. Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta, já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio, de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica, conforme já lhe foi explicado.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento, no local onde foi irradiado. Fazer uso de roupa leve, de preferência de malha de algodão, durante esses dias de descanso.

Retorno ao ambulatório
A Sra. M.C. retornou ao ambulatório após uma semana, com melhora do quadro de disúria e diarréia. Sua pele estava menos irritada, com hiperemia moderada. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. Terminado o tratamento de teleterapia, a Sra. M.C. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. Após a triagem, foi indicado tratamento de braquiterapia. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose, com inserção de aplicadores ginecológicos, uma vez por semana, durante 4 semanas. Durante a consulta de enfermagem, a Sra. M.C. foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. Em caso de referir dor na 1ª inserção, será administrado um analgésico por via venosa. Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. De preferência, durante esta orientação, levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. No dia agendado, a Sra. M.C. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado. A seguir, foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica). Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e, posteriormente, o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. A Sra. M.C. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. Queixou de dor, necessitando de solução analgésica. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV, garantindo assim sua segurança e tranqüilidade. Realizado Rx de controle pelo técnico. Em parceria com o físico e o médico, foi calculada pelo computador a curva de isodose, perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação.

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Casos Clínicos Capítulo 5

Na segunda aplicação a Sra. M.C. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores, não necessitando da solução analgésica. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas. Na última aplicação, a Sra. M.C. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou, se não tiver companheiro, vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml, cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais, duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica, um mês após a última aplicação. Após todas as etapas do tratamento realizadas, a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. Não tendo queixa de dor, sangramento, diarréia, disúria ou de outras anormalidades, a Sra. M.C. recebeu alta da Radioterapia, mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital.

Capítulo 6

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

BASES DO TRATAMENTO DO CÂNCER

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

1 - RADIOTERAPIA

As duas últimas décadas testemunharam um considerável avanço no
tratamento do câncer, tendo-se a cura como objetivo terapêutico real em 50% dos tumores diagnosticados. A radioterapia é um tratamento de ampla utilização, visto que mais de 60% de todos os tumores malignos terão indicação de irradiação no curso de sua evolução. O enfermeiro que trabalha em radioterapia deve buscar conhecimentos teóricos e práticos sobre o tratamento em teleterapia, braquiterapia e em radioproteção, através de cursos de atualização, reuniões científicas do serviço e participação nos programas de controle de qualidade. Cabe ao enfermeiro especialista, ainda, traçar metas que assegurem uma assistência de qualidade ao cliente oncológico atuando na prevenção, tratamento, orientação e reabilitação nos procedimentos radioterápicos, através da sistematização da consulta de enfermagem. O enfermeiro deve promover parcerias com toda a equipe de radioterapia, viabilizando o cumprimento das normas de radioproteção, e garantir participação ativa nos programas de pesquisa, contribuindo portanto para uma exata aplicação da dose prescrita pelo Radioterapeuta no volume-alvo e realizando um cuidado seguro e humanizado.

1.1 - Considerações Físicas Conceito
A radioterapia é a modalidade terapêutica que utiliza as radiações ionizantes no combate aos agentes neoplásicos com objetivo de atingir células malignas, impedindo sua multiplicação por mitose e/ou determinando a morte celular.

Radiações Ionizantes
Da interação das radiações com a matéria resulta a transferência da energia existente na radiação para os átomos do meio através do qual a radiação está passando. O conhecimento do mecanismo de interação das radiações é de fundamental importância para compreendermos: • As bases do processo de sua DETECÇÃO; • como são produzidos os EFEITOS BIOLÓGICOS; • os princípios e filosofia de PROTEÇÃO RADIOLÓGICA.

Ionização e Excitação
Em decorrência das diferenças existentes entre as partículas e as radiações eletromagnéticas, suas cargas e massas, cada uma delas interage de modo diferente com a matéria.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

As partículas atravessam a matéria CEDENDO sua ENERGIA CINÉTICA através de colisões com os átomos do meio absorvedor. Já os FÓTONS (radiação eletromagnética) sofrem ATENUAÇÃO, o que corresponde a uma diminuição do número de fótons emergentes do meio, e não se acompanha, necessariamente, de uma diminuição de energia do fóton. Podemos então definir RADIAÇÃO IONIZANTE como qualquer tipo de radiação capaz de remover um elétron orbital de um átomo ou podendo transportar elétrons para níveis energéticos superiores (órbitas mais externas), acarretando sua EXCITAÇÃO OU ATIVAÇÃO. Pode ser dividida em: a) Radiação de partículas (corpusculares). - Partículas alfa (α) - é uma partícula equivalente a um núcleo de Hélio 2He4 (2 p + 2n) e tem duas cargas positivas. Devido à sua alta DENSIDADE DE IONIZAÇÃO, a energia da partícula α é rapidamente cedida ao meio, o que torna o seu poder de penetração bastante limitado (aproximadamente 5 cm no ar ou cerca de 100 mm no tecido mole). - Partículas beta (β) - é um processo mais comum entre os núcleos leves, β que possuem excesso de nêutrons ou prótons em relação a estrutura estável correspondente. Podemos então afirmar que emissão β é o termo usado para descrever e- de origem nuclear, carregados positivamente ou negativamente. Dependendo da sua energia uma partícula β pode atravessar 10 a 100 cm no ar e de 1 a 2cm no tecido biológico. b) Radiação de ondas eletromagnéticas. São ondas eletromagnéticas de alta energia de origem intranuclear, transmitidos em forma de movimento ondulatório; geradas por isótopos radioativos. Esta emissão se destina à liberação de excesso de energia do núcleo e/ou são produzidos por equipamentos especiais, como os aparelhos de raios-X ou aceleradores lineares. Essas ondas não possuem nem massa nem carga elétrica e podem ser divididas em: - Raios X - São produzidas quando elétrons de movimento rápido se chocam com um objeto de metal. A energia cinética do elétron é transformada em energia eletromagnética. É importante lembrar que a origem desta radiação é extra nuclear, isto é, formada na eletrosfera ou camada eletrônica do átomo. A função do Aparelho de Raios X é providenciar uma intensidade suficiente do fluxo de elétrons de maneira controlada, para que produza um feixe de Raios X com uma qualidade e quantidade desejada. γ - Radiação Gama (γ) - São pacotes de energia, de origem nuclear, transmitidas em forma de movimentos ondulatórios. Tem grande poder de penetração. Esta emissão se destina à liberação de excesso de energia de um núcleo atômico instável.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

1.2 - Conceitos em Radioterapia
O uso da radiação ionizante para o tratamento de câncer reporta o final do século passado. Nas décadas seguintes, a medicina descreveu novas técnicas, sempre no sentido de alcançar um efeito diferenciado nos tecidos normais em relação aos tecidos neoplásicos. Atualmente podemos dividir a Radioterapia em:

Teleterapia
Consiste na terapia à distância, ou seja, a fonte emissora de radiação fica a mais ou menos 1 metro do paciente. Nesta categoria, enquadram-se os feixes de raios-X, de raios gama, elétrons de alta energia e nêutrons. Os principais aparelhos utilizados são: - Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovoltagem - São equipamentos de raios X que operam com quilovoltagem entre 10 e 100 kVp (kilo volt pico) (RX superficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovoltagem). Trata lesões de pele ou com infiltração até cerca de 3cm de profundidade, como, por exemplo, a irradiação preventiva dos quelóides operados, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares. Atualmente este tipo de irradiação vem sendo substituído pela eletronterapia, isto é, por feixes de elétrons com energia entre 4 e 10 MeV (milhão de eletrons volt), obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de elétrons de 16 MeV pode-se tratar lesões com até cerca de 5 cm de profundidade. - Cobalto-60 - Fontes de cobalto-60 liberam fótons sob forma de raios γ com energias de 1,17 MeV e 1,33 MeV. Como a fonte é radioativa, a emissão de fótons é contínua, ou seja, a fonte não para de emitir fótons. Quando a máquina está desligada, a fonte permanece guardada numa blindagem adequada que bloqueia a saída dos raios γ. Alguns serviços mais antigos, ainda usam fontes de césio-137, o que não é mais recomendado devido á baixa penetração de seu feixe. Como conseqüência do decaimento radioativo, as fontes de alta atividade (centenas de Giga Bekuerel - GBq) dos aparelhos de cobalto-60 diminuem de intensidade na taxa de 1,1% ao mês. Depois de 5,27 anos, que é o valor de uma meia-vida, a exposição do paciente ao feixe demora o dobro do tempo em relação ao inicial para que seja atingida a mesma dose. Isto acarreta uma chance maior do paciente mover-se, principalmente quando sente dores intensas, fazendo com que o tumor fique fora do campo de irradiação e não seja adequadamente tratado e também que partes sadias entrem no campo e sejam lesadas. Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menos a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Aceleradores Lineares
Estes aparelhos usam microondas para acelerar elétrons a grandes velocidades em um tubo com vácuo. Numa extremidade do tubo, os elétrons muito velozes chocam-se com um alvo metálico de alto número atômico. Na colisão com os núcleos dos átomos do alvo, os elétrons são subitamente desacelerados e liberam a energia relativa a esta perda de velocidade. Parte desta energia é transformada em raios X de freiamento, que tem energia variável na faixa de 1 MeV até a energia máxima do elétron no momento do choque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera elétrons até 10 MeV, produz raios X com energias entre 1 e 10 MeV. Os aceleradores lineares podem gerar fótons de energia muito maior que os do cobalto-60. Fótons de alta energia liberam menor dose na pele e nos tecidos sadios do paciente. Entretanto, os aceleradores lineares requerem potencial elétrico bastante estável, mais manutenção e pessoal mais habilitado para o seu funcionamento. Alguns aceleradores lineares, como mencionado anteriormente, permitem que os elétrons atinjam diretamente o paciente, retirando-se o alvo de átomos pesados da frente do feixe. Os elétrons não penetram profundamente no tecido, liberando sua dose num intervalo que vai da pele até uma profundidade em torno de 5cm, com uma queda acentuada após esta profundidade. Os tratamentos com elétrons são adequados quando o órgão alvo é superficial com estruturas radiossensíveis ao seu redor, como, por exemplo, os linfonodos cervicais que têm a medula espinhal logo atrás e lesões infiltrativas de pele.

Braquiterapia
É a terapia de curta distância onde, uma fonte encapsulada ou um grupo destas fontes são utilizadas para liberação de radiação β ou γ a uma distância de poucos centímetros do volume tumoral. Ela pode ser dividida em: - superficial - A fonte é colocada sobre a superfície do tumor ou sobre a pele. - intracavitária - A fonte é introduzida em cavidades do organismo (traquéia, esôfago, vagina, reto, uretra, etc) adjacentes aos tumores, esta técnica é utilizada há mais de 50 anos. - intraluminal - A fonte de radiação é introduzida rapidamente dentro do lúmen ou na luz de certas cavidades do corpo, tal como a árvore brônquica, o exemplo mais comum é tratamento do Ca (câncer) de pulmão. - intersticial - É utilizada hoje em dia na forma de implantes temporários ou permanentes, através de agulhas ou tubos de material plástico que passam através do tumor.

Método de Implantação de fontes
Existem quatro técnicas básicas de colocar e manter as fontes em posição:

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

a- Implantação direta de fontes em tecidos do corpo. Uma característica importante desta técnica é que as próprias fontes radioativas entram em contato direto com o tecido. b- Pré-loading - o termo designa todo o tratamento em que as fontes radioativas são colocadas dentro de carregadores, aplicadores ou moldes (na terapia intracavitária ou superfície) em cavidades ou perto do tecido que se queira irradiar. A principal característica desta técnica é que os aplicadores que conterão as fontes radioativas, serão carregados manualmente e momentos antes da inserção no paciente. c- Afterloading - o termo se refere a qualquer método no qual os aplicadores são colocados, primeiramente, em cavidades ou perto do sítio de tratamento e, subseqüentemente, as fontes radioativas são inseridas dentro destes aplicadores sob condições favoráveis de radioproteção. Quando ele é carregado fora do corpo do paciente e manualmente, é freqüentemente chamado de manual afterloading. d- Remote-Afterloading - é um tipo de "afterloading" no qual as fontes radioativas são carregadas nos aplicadores mecanicamente ou através da utilização de ar comprimido, por meio de conduítes acoplados aos aplicadores.

1.3 - Implicações Biológicas da Radioterapia Radiobiologia celular
Para compreender a radiobiologia celular é importante conhecer a cinética celular, ou seja, a renovação dos tecidos. Todas as células podem ser alteradas pelas radiações em vários sentidos e em vários graus. Os tecidos cuja atividade funcional não requerem renovação celular como, por exemplo, os tecidos muscular e nervoso, são bastante resistentes à radiação. Ambos têm um importante estroma vascular e conjuntivo que lhe servem de suporte. Existem também muitos tecidos do corpo que requerem uma proliferação celular contínua para que sua função seja mantida. Alguns destes tecidos são: a pele e seus anexos, a mucosa gastrintestinal, a medula óssea e os tecidos reprodutores. A tolerância do organismo ou de seus componentes teciduais normais à radiação varia de acordo com os seguintes parâmetros de natureza física: dose, duração do tratamento (tempo), volume tecidual e qualidade da radiação. Segundo esses parâmetros, define-se qual a sensibilidade e curabilidade de um tumor pela radioterapia.

Radiossensibilidade
Significa a sensibilidade das células normais ou tumorais à radiação. A radiossensibilidade de uma célula está relacionada com o momento da vida celular em que ela se encontra. A célula "em repouso" (fase G0) é muito mais resis-

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

tente do que quando se encontra na fase M. Quanto mais indiferenciado for um tumor e mais proliferativo um tecido normal, maior será a sua radiossensibilidade.

Radiocurabilidade
Significa que as relações de sensibilidade à radiação das células tumorais e normais são tais que a dose curativa da radiação pode aplicar-se regularmente sem lesão excessiva para os tecidos normais circunjacentes ao tumor. A escolha ou determinação da dose de tratamento depende da comparação entre a possibilidade de cura clínica e a possibilidade tecidual de regeneração e renovação. Depende, também, da finalidade do tratamento.

1.4 - Efeitos Radiobiológicos e Fracionamento
A irradiação de doses elevadas produz maiores lesões quando aplicada de uma única vez do que a mesma dose aplicada de forma fracionada. Neste último caso, a dose é dividida em frações que são aplicadas diariamente (fracionamento) de segunda a sexta-feira, de uma só vez (dose única) ou duas vezes ao dia (hiperfracionamento). O período de tratamento pode variar de horas a meses. O esquema de aplicação dependerá da dose total calculada e da avaliação do radioterapeuta.

1.5 - Finalidades da Radioterapia
O tratamento radioterápico pode ser utilizado com intenção curativa ou paliativa.

Curativa
Na radioterapia curativa o importante é obter a cura da neoplasia, submetida em certos cânceres com lesões iniciais, por exemplo, pele, próstata, laringe e outros. Pode ser classificada em : • Curativa adjuvante - Realiza-se a cirurgia e em seguida o tratamento radioterápico. • Curativa neo-adjuvante - O cliente é submetido primeiramente a radioterapia para diminuir o tamanho do tumor e melhorar as condições cirúrgicas a seguir.

Paliativa
É um tratamento a curto ou longo prazo, que busca a remissão de sintomas para diminuir o sangramento, aliviar a dor, obstruções e compressão neurológica, levando a uma melhora da qualidade de vida do paciente.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

1.6 - Novas Técnicas de Tratamento em Radioterapia
Mais recentemente, com o desenvolvimento dos sistemas robotizados de braquiterapia, as fontes radioativas seladas, inseridas em aplicadores especiais, são empregadas no paciente através de um sistema que carrega previamente o material radioativo e o aplica posteriormente por controle remoto, via computador, com taxas de dose variadas (alta taxa de dose e baixa taxa de dose). O avanço da informática e o estudo das imagens ocorrido na década de 1980 permitiram que os tratamentos com radiações ionizantes, tanto na radioterapia externa como na braquiterapia, ganhassem em precisão e exatidão. Hoje, a partir dos dados obtidos por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) pode-se identificar o tumor (volume-alvo) com mais precisão e tratar com exatidão. Surgiram técnicas avançadas no campo da radioterapia externa como a Radioterapia Conformacional e a Radiocirurgia Estereotáxica. A primeira identifica, determina o tumor e aplica um tratamento fracionado preciso, poupando ao máximo os tecidos normais ao redor do tumor. A radiocirurgia estereotáxica aplica uma dose de radiação única a um pequeno tumor intracraniano (de até 5cm) e evita a aplicação de doses altas de radiação nos tecidos normais vizinhos ao tumor. É utilizada no tratamento das malformações arteriovenosas e nos tumores intracranianos.

1.7 - Descrição do Tratamento Teleterapia
É necessário realizar um planejamento a partir da primeira consulta com o radioterapeuta, seguindo as seguintes etapas: • Consulta de primeira vez; • decisão do tratamento; • definição do volume alvo; • escolha da energia ideal (elétrons ou fótons); • dose (única ou fracionada); • distribuição de campos; • conferência dos cálculos (físico e radioterapeuta); • acompanhamento médico e de enfermagem durante o tratamento; • encaminhamento para clínica de origem. Na teleterapia convencional a simulação utiliza os raios X e a fluoroscopia, produzido por um aparelho chamado simulador, identificando o volume alvo pelas referências ósseas e fornecendo ao radioterapeuta dados para delineação dos campos de radiação1 antes de iniciar o tratamento.
1

Campo de radiação é a delimitação do volume alvo (tumor) demarcando a pele com uma tinta vermelha,

a tintura de castelano, para realizar o tratamento radioterápico. O paciente é atendido sobre as condutas de conservação da marcação.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

A conferência do cálculo da dose de radiação para iniciar o tratamento é feito na física médica em parceria com o radioterapeuta através de um sistema computadorizado. Após a liberação do cálculo da dose, o paciente inicia as aplicações no aparelho indicado. A imobilização do paciente na sala de tratamento pode ser conseguida mediante o uso de acessórios como espuma (coxins), plástico, máscaras ou outros materiais especiais inclusive os raios laser de vital importância para posicionamento do paciente. Durante as aplicações o paciente permanecerá imóvel, com a região a ser irradiada descoberta com o tempo de cada aplicação variando de 1 a 5 minutos. O paciente permanecerá sozinho na sala de tratamento, porém será observado pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de TV na sala de controle.

Braquiterapia
Atualmente podemos dividir a braquiterapia em baixa taxa de dose e alta taxa de dose (Tabela 6.1). Na técnica manual utiliza-se 137Cs, Rádio e 60Co, dependendo da região do Brasil. Temos ainda os sistemas robotizados de baixa e alta taxa de dose que utilizam, respectivamente, o Cs 137 e o Irídio 192 no tratamento.

Tabela 6.1 - Quadro demonstrativo de taxas de braquiterapia.

1.8 - Vantagens do Tratamento
A Braquiterapia de Alta Taxa permite o tratamento de forma ambulatorial com vantagens operacionais e de proteção radiológica. Localizações de tratamento: pulmão, sarcoma, cérebro, mama, cabeça e pescoço, próstata, esôfago, reto, canal anal e 80% na área ginecológica.

1.9 - Programas de Controle de Garantia da Qualidade
Esse Programa de Controle é essencial para um Serviço de Braquiterapia, e se faz necessário na atuação integrada e de parcerias com toda Equipe: Radioterapeutas, Enfermeiros e Físicos. Devem ser monitorados os seguintes itens:

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

• • • •

Testes nos sistemas de segurança; condições gerais do aparelho; avaliação das fontes; controle dos pacientes.

1.10 - Radiotoxicidade
Os efeitos tóxicos do tratamento radioterápico vão depender da localização do tumor, da energia utilizada, do volume do tecido irradiado, da dose total e do estado geral do paciente. Algumas reações são comuns aos pacientes e independem do local de aplicação: a fadiga, as reações de pele e a inapetência, que costumam aparecer após a 2ª semana de tratamento. Em relação ao tempo de ocorrência podem ser classificadas em: • Reações agudas aparecem durante ou até um mês após o término das aplicações de radioterapia; • reações intermediárias aparecem de 1 a 3 meses após o término do tratamento; • reações tardias surgem de 3 a 6 meses ou anos após o fim do tratamento. Em relação à gravidade dos efeitos colaterais, o Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) definiu os critérios seguintes (Tabelas 6.2 e 6.3):

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 6.2 - Critérios de graduação da toxicidade aguda causada pelo tratamento radioterápico.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Tabela 6.3 - Critérios de graduação da toxicidade crônica.

1.11 - Ações de Enfermagem em Radioterapia
A função assistencial do enfermeiro para com os pacientes submetidos à Radioterapia engloba a explicação dos objetivos do tratamento, bem como a prevenção das complicações e a minimização dos efeitos colaterais inevitáveis. Para que o enfermeiro tenha segurança para desempenhar estas atividades, deve conhecer os princípios da Radioterapia, as principais características dos efeitos colaterais mais freqüentes e também as medidas necessárias para diminuir essa toxidade. Deve-se ter em mente as finalidades da Radioterapia e se esta vai se administrar isoladamente ou combinada com outras modalidades de tratamento. Para que o enfermeiro tenha condições de orientar os pacientes deve inicialmente conhecer sua história clínica e também o local a ser irradiado, reportando essas informações e completando-as num histórico de enfermagem próprio. A teleterapia é realizada em regime ambulatorial. O total da dose poderá ser fracionado em aplicações diárias por um período que poderá variar de 2 semanas a 2 meses. O melhor momento para que o enfermeiro possa coletar os dados do paciente será durante o planejamento, visto que é a partir daí que vai

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

se iniciar o tratamento. Neste momento, ele estabelecerá o primeiro contato com o paciente, devendo interessar-se por suas ansiedades, esclarecer dúvidas e, então, orientá-lo sobre os efeitos colaterais do tratamento, no intuito de reforçar as recomendações fornecidas pelo médico e complementá-las. Nesta etapa, poderá haver a necessidade da interação com outros profissionais, tais como nutricionista, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo etc., visando a um atendimento integral do paciente. O enfermeiro esclarecerá ao paciente que o planejamento terapêutico deve ser feito para que possam ser definidos, pelo médico, o local, o número e a freqüência das aplicações. De acordo com o local a ser irradiado será feito o planejamento num simulador, onde serão realizadas radiografias para a confirmação exata do campo a ser irradiado. Após a confirmação do campo, o local deverá então ser demarcado com uma tinta à base de fuccina (temporário) ou tatuados os limites do campo com nankin (permanente). Orientar o paciente que o posicionamento durante o planejamento será repetido quando ele estiver sob o aparelho e que a aplicação é rápida (questão de segundos, se o aparelho for o acelerador linear), indolor e silenciosa, devendo permanecer imóvel. Explicar que ficará sozinho, porém será acompanhado pelo técnico durante as aplicações, por um monitor de TV. E que é imperativo que ninguém fique na sala com ele, para que não se exponha desnecessariamente à radiação, o que seria arriscado, principalmente para profissionais que lidam com vários pacientes por dia em um serviço de Radioterapia. A seguir, orientam-se as ações de enfermagem para os efeitos colaterais agudos e subagudos mais comumente observados em teleterapia:

Mucosites
As queimaduras e descamação das mucosas costumam ser muito dolorosas e, especialmente na boca e esôfago, favorecem as infecções oportunistas, como a monilíase. Deve-se recomendar aos pacientes:

• Higiene bucal cuidadosa sempre que se alimentar, utilizando-se de escovas de cerdas macias (do tipo para crianças);

• gargarejos e bochechos de soluções alcalinas (solução de água fervida
+ bicarbonato de sódio), à temperatura normal;

• evitar alimentos quentes ou frios e sólidos (preferir dietas líquidas ou
pastosas, ricas em proteínas e à temperatura ambiente;

• retirar próteses dentárias móveis, se existentes; • utilizar borrifos na cavidade bucal e orofaringe de anestésico local antes da refeição, em caso de dor à deglutição; e outros cuidados necessários ao caso.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Náuseas e vômitos
Só ocorrerão se a mucosa gástrica for exposta à radiação, ou seja, se o estômago for incluído no campo da radioterapia. Recomenda-se: • Dieta branda, refeições pequenas e freqüentes, evitar condimentos e alimentos ácidos e gordurosos; • ingestão de líquidos gelados ou à temperatura ambiente; • usar antieméticos sistematicamente, e outros cuidados necessários ao caso.

Diarréia
Verifica-se quando o intestino é incluido no campo de radiação. Recomenda-se: • Dieta branda; • reposição hidreletrolítica oral; • uso parcimonioso de antidiarréico (elixir paregórico); e outros cuidados necessários ao caso.

Fadiga
Os pacientes devem ser notificados que estarão sujeitos à fadiga progressiva no decorrer do tratamento, e isto pode implicar a diminuição da sua capacidade de trabalho. Porém, alguns pacientes serão capazes de executar suas atividades diárias, inclusive trabalhar. Alguns fatores podem influenciar o grau de fadiga: cirurgias recentes, anemia, duração do tratamento, tempo dispendido na locomoção até serviço de Radioterapia, dose total de radiação, e outros. As intervenções de Enfermagem devem incluir monitorização das dosagens séricas, reposição nutricional, estímulo ao repouso e ao relaxamento. Nesta fase, há necessidade de apoio emocional para reforçar a importância da continuidade do tratamento, explicando-se também que a fadiga é temporária.

Reação de pele
A reação de pele é o efeito colateral mais comum da irradiação independente do campo de tratamento e se apresenta como: - Reação de lº grau - É uma reação habitual e consiste de eritema da pele, que se apresenta com uma coloração vermelho brilhante por 2 a 3 semanas, surgindo durante ou após a aplicação. É comum também verificar a descamação da pele e uma exsudação (serosa) branca. - Reação de 2º grau - É a reação provocada por doses terapêuticas elevadas. Consiste de eritema rubro escuro e edema de pele, aparecendo 2 a 3 semanas após o início da aplicação. A destruição da epiderme leva à formação de bolhas na pele; há descamação que pode ser seca ou úmida, com destruição das glândulas sebáceas e sudoríparas.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

- Reação de 3º grau - É a reação de pele conseqüente de uma superdosagem. Produz a destruição do derma e o desenvolvimento de uma úlcera necrótica dolorosa. A cura, quando ocorre, é lenta. A pele irradiada torna-se sensível durante o tratamento e sujeita a danos. O enfermeiro deve reconhecer os danos e orientar os pacientes na consulta de enfermagem, dando ênfase às seguintes recomendações: • Manter a pele do campo de tratamento o mais possivelmente seca e livre de irritações. • Não usar loções, cremes, talcos, desodorantes ou álcool; usar somente o que for recomendado pelo médico, ou enfermeiro. • Lavar a pele do campo de tratamento com água morna apenas, e secar sem esfregar; recomenda-se o uso de sabonete neutro e sem perfume. • Evitar vestir roupas justas (lycras, jeans). • Não usar esparadrapo ou adesivo sobre a pele. • Evitar extremos de calor e frio (bolsa de água quente ou gelo) sobre a pele irradiada. • Evitar o contato de tecidos sintéticos com a área tratada; o algodão é menos irritante e mais confortável. • Não esfregar, coçar, arranhar ou escovar a pele irradiada. • Nas áreas pilosas, não usar lâmina de barbear, nem navalha. Usar barbeador elétrico durante o tratamento. • Proteger a área de tratamento da exposição solar com uso de filtro solar nº 30. Continuar a tomar precauções durante seis meses a um ano após o tratamento. Devido ao risco de que sejam causados danos severos à pele, inclusive tumores malignos. • Estimular ingesta hídrica de 2 a 3 litros de líquido por dia (água, suco, água de coco). • Manter a pele do campo de tratamento hidratada, seguindo o protocolo de prevenção de radioepitelite da instituição, com o uso de Aloe Vera ou Ácidos Graxos Essenciais (AGE) no campo demarcado. • Comparecer semanalmente à revisão médica e de enfermagem.

Inapetência
A inapetência verificada durante o tratamento pode estar relacionada com o local de aplicação ou também com o que se conhece como "Mal dos Raios". Os sintomas relacionados ao "Mal dos Raios" aparecem algumas horas depois da aplicação e consiste de um variado grau de mal estar, náusea, anorexia e vômitos. Eles não acompanham necessariamente o tratamento e, em alguns casos, são muito intensos. O mecanismo pelo qual a radiação produz desintegração rápida do tecido tumoral com absorção protéica, efeitos no fígado e mucosa gastrintestinal desconhecido. Em alguns pacientes os sintomas têm componentes psicológicos.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Não existe qualquer meio para abolir esses sintomas. No entanto, um ajuste adequado da dose diária de radiação pode diminuir sua ocorrência. Os demais estados de inapetência estão relacionados com a disfagia, provocada pelo tumor ou mesmo pela radioterapia. O enfermeiro deve reconhecer o tipo de inapetência para direcionar as ações de enfermagem, que são recomendar aos pacientes o fracionamento da dieta e a ingestão de refeições leves a intervalos curtos e em pequena quantidade. A adequação da dieta deverá dar preferência à qualidade dos alimentos ingeridos e não à quantidade. O encaminhamento ao nutricionista também poderá ser necessário, nos casos mais agudos ou graves.

Alopecia
A perda de cabelo ocorre somente nos locais irradiados. Geralmente é temporária, quando doses de 1.500 a 3.000 cGy são aplicadas. O cabelo volta a crescer alguns meses após o término da terapia. A perda de cabelo pode ser permanente em doses acima de 4.500 cGy. É importante salientar ao paciente os cuidados que ele deverá ter com seu cabelo e couro cabeludo. As áreas do couro cabeludo particularmente mais susceptíveis à reação da pele (eritema e descamação) são as regiões da nuca e periauricular. É recomendado: • Evitar lavar e manipular excessivamente os cabelos durante a terapia; usar xampu suave e lavar os cabelos a cada 4 a 7 dias; • evitar escovar-se excessivamente; • evitar o uso de secadores elétricos, elásticos, pregadores, presilhas e grampos; • evitar tintura ou descoloração dos cabelos; • proteger a cabeça (chapéus, lenços, boinas, gorros, etc.) e utilizar técnicas de maquiagem para que a pessoa se sinta atraente, mesmo durante o tratamento; e • proteger o couro cabeludo da exposição solar.

1.12 - Ações de Enfermagem no Tratamento de Radioterapia Pediátrica • Apresentar a criança e seu familiar à Equipe do Serviço de Radioterapia. Explicar que todos irão participar em conjunto do seu tratamento. • Encorajar o familiar e a criança a expressar seus sentimentos e o que sabem sobe tratamento. • Identificar fatores de estresse para a família e a criança, como o medo do desconhecido, a separação dos pais, a interrupção do estilo normal de vida (escola, amigos, idas diárias ao hospital), raiva do diagnóstico, ansiedade associada a aplicação da radioterapia.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Orientar o familiar sobre a importância de NÃO INTERROMPER O TRATAMENTO, só em caso de indicação médica.

• Realizar a consulta de enfermagem no primeiro dia após encaminhamento do médico ao aparelho. Identificar as necessidades individuais de cada criança, objetivando traçar um plano assistencial para o tratamento.

• Avaliar o grau de compreensão do familiar e da criança na consulta de
revisão médica, onde serão solicitados exames hematológicos, investigando possíveis efeitos colaterais associados ao tratamento: anemia, leucopenia, deficiência visual neurológica e sensório-motora, náuseas, vômitos, reações da pele, associando ou não medicamentos à dor.

• Mostrar o aparelho de radioterapia. Explicar o material utilizado para
demarcação na pele, os sinais luminosos e sonoros. Informar que a marca na pele com tinta vermelha ficará somente durante o tratamento.

• A criança que se recusar a permanecer no aparelho, ou ficar parada
durante a aplicação deverá ser anestesiada. Neste caso virá ao Hospital em jejum.

• Orientar a criança que durante a aplicação ninguém irá tocá-la e não
sentirá dor. Posicionar a criança na mesa do aparelho de forma a reduzir o desconforto, acomodando-a, com o auxílio de suporte de gesso, isopor, confeccionado na Oficina de Moldes.

• Deve existir uma sala de recuperação pós-anestésica com todos os equipamentos e materiais necessários a ressucitação cardio-pulmonar, principalmente para atender a crianças submetidas à anestesia.

• Aliviar a ansiedade da criança oferecendo um ambiente colorido,
tranqüilo, acolhedor, com vários brinquedos, jogos, revistas e televisão a sua escolha para atender a suas necessidades básicas de carinho, atenção, com o objetivo de que a criança venha à Instituição feliz, sem medos, e sabendo que encontrará um ambiente semelhante a sua casa.

• Reforçar junto à criança que todas as vezes que ela apresentar um comportamento positivo e de cooperação durante o tratamento, receberá um elogio verbal ou um pequeno brinde ou um selo de carinhas mostrando como foi o seu comportamento.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

1.13 - Ações de Enfermagem ao paciente submetido a Braquiterapia de alta taxa de dose. Realizar consulta de Enfermagem no mesmo dia em que for realizada a consulta com o radioterapeuta • O agendamento das consultas subseqüentes é de acordo com o tipo de
tratamento para cada paciente, e deve ser com hora marcada para que o paciente não fique muito tempo esperando. • Nesta consulta deve ser enfatizada a avaliação física do paciente; e o manejo dos efeitos colaterais (náuseas, complicações intestinais, desconforto durante o tratamento). • O paciente deve ser orientado para: - Vir com a tricotomia realizada. - Não ter relações sexuais na véspera do tratamento, em caso de ginecológico. - Que dependendo do tipo de aplicação, deverá fazer uso de sonda vesical durante o tratamento. - Que mesmo com a porta da sala de tratamento fechada durante a aplicação, ele estará sendo observado por um circuito interno de TV. - Que sua dieta deverá ser branda no caso de tratamento ginecológico, jejum de doze horas se for um tratamento de esôfago, ou tratamento com implantes (neste caso o paciente deverá ser internado).

Assistir ao paciente durante o tratamento • Posicionar o paciente na mesa de tratamento. • Preparar o material necessário para cada tipo de tratamento: • • •
- Introdutores, anéis, aros e agulhas. Conectar os cateteres nos respectivos canais do HDR. Informar o paciente do início e duração da aplicação (de 5 a 15 minutos). Observar o paciente durante o tratamento no circuito interno de TV. Caso ocorra alguma anormalidade a máquina pode ser desligada e o tratamento interrompido por tempo indeterminado. Ao término do tratamento a máquina acionará o sinalizador sonoro e visual indicativo da função. Desconectar os canais do HDR, e auxiliar o paciente a sair da mesa.

Controlar todo material específico • • • •
Catalogar todo material existente no Serviço. Acondicionar o material em caixas metálicas específicas. Proceder a limpeza e esterilização do material. O material deve ser lavado em água corrente, e depois esterilizado em Glutaraldeido.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Manutenção do material. Observar sempre se o material apresenta rachaduras ou arranhaduras. • Participar do Programa de Controle de Qualidade do tratamento. • Participar de reuniões científicas do serviço para discussão e análise á condução terapêutica do caso, com apresentação da história clínica, exames do paciente, programação terapêutica, estudos radiológicos, seleção dos aplicadores, dose no volume alvo, dificuldades técnicas, resultados e complicações. • Estar sempre atento para as normas de proteção radiológica, usar sempre o dosímetro pessoal, seguir sempre os princípios de otimização e básicos de radioproteção: tempo, distância e blindagem.

1.14 - Ações de Enfermagem na Radiomoldagem Genital
A braquiterapia genital ou radiomoldagem genital é a forma mais comum da braquiterapia. Ela é aplicada em pacientes com carcinoma do colo ou corpo uterinos, por meio da introdução de fontes radiativas de rádio, césio ou irídio no canal endocervical , utilizando-se aparelhos denominados aplicadores. Existem alguns tipos de aplicadores, tais como Fletcher, Henscheke, Tanden e outros, que serão selecionados de acordo com o critério médico e a localização do tumor. Para a radiomoldagem genital convencional, a paciente precisa ser internada por um período de dois a quatro dias, dependendo da dose total prescrita pelo radioterapeuta. A paciente é internada à véspera ou com seis horas de antecedência da aplicação, para que ela seja preparada física e psicologicamente para submeter-se ao tratamento. É de extrema importância a conscientização e o preparo emocional da paciente, considerando-se que o tratamento exige isolamento e também a manutenção de um mesmo decúbito para que não haja deslocamento dos aplicadores. O enfermeiro orienta a paciente e familiares no que diz respeito a esses cuidados e também com relação aos outros que receberá durante e após o tratamento. Recomendações usuais • A paciente deverá vir em jejum, caso o médico lhe tenha recomendado. • O preparo para a colocação do aplicador consistirá de tricotomia pubiana, lavagem intestinal e sondagem vesical. Após o preparo, a paciente será encaminhada a uma sala cirúrgica, para submeter-se à colocação do aplicador; radiografias podem ou não ser necessárias, dependendo do tipo de aplicador que foi utilizado, e têm como objetivo, confirmar o correto posicionamento do mesmo na cavidade uterina e

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

vaginal. Ao retornar a paciente ao quarto, o radioterapeuta colocará a carga radiativa, iniciando-se, assim, o tempo previsto para o tratamento. • O enfermeiro deve esclarecer à paciente e familiares que as visitas não serão permitidas durante o tratamento; mas passatempos que não exigem movimentação no leito são permitidos à paciente (livros, revistas, rádio, televisor e outros). • O repouso no leito em posição dorsal, sem sentar-se ou lateralizar o decúbito, é imprescindível. A paciente deverá realizar exercícios no leito, de flexão e abdução dos membros inferiores e superiores, para garantir a circulação dos membros e prevenir a ocorrência de trombose venosa. • O enfermeiro deve recomendar à paciente para não mover o quadril, a fim de não deslocar o aplicador. • O enfermeiro deverá providenciar recursos que visam a minimizar o desconforto da posição repetida, tais como: lençóis e colchões macios (tipo caixa de ovos); toalha macia colocada entre o impermeável e o lençol móvel, para absorver a umidade do corpo; quarto com ambiente agradável e bem arejado; e outros. • A alimentação deverá ser pobre em resíduos, com o objetivo de impedir o funcionamento intestinal e evitar a formação de gases durante o período de irradiação. • Cientificar a paciente que a sua higienização será limitada; o banho no leito é contra-indicado, para evitar manipulação da paciente e conseqüente deslocamento da carga radiativa. • Informar a paciente que ela terá assistência durante todo o tempo de internação, porém a assistência será limitada devido à radiação emitida (é necessário pedir-lhe que evite chamar repetidamente o enfermeiro, evitando assim que ele se exponha desnecessariamente à radiação, o que também é obtido com o rodízio da equipe de enfermagem).

O enfermeiro deverá estar atento para os seguintes sinais:

• Distensão abdominal pode estar associada à formação de gases ou acompanhada de dor, por sua vez relacionada com uma complicação cirúrgica (rotura uterina), provocada durante a colocação dos aplicadores, o que requer intervenção médica.

• Sangramento vaginal, o radioterapeuta deve ser notificado e, dependendo da intensidade, o tratamento será interrompido; a freqüência alta do pulso e pressão arterial baixa; são sinais de perda sangüínea volumosa. • Sintomas do "Mal dos Raios". As pacientes com os sintomas do “Mal dos Raios” (náusea, vômitos e diarréia) também poderão ter o seu tratamento interrompido, dependendo da intensidade dos mesmos.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Como o enfermeiro deve proceder: • Administrar a medicação prescrita (que normalmente constará de analgésicos, sedativos, antieméticos, antiespasmódicos e outros) e observar a ação da mesma. • Controlar os sinais vitais a intervalos de 6 horas, dando-se atenção especial a hipertermia e hipotensão. • Controlar a diurese e inspecionar a permeabilidade da sonda vesical, pois a bexiga distendida pode estar sujeita a graves queimaduras pela radiação. • Elevar a cabeceira do leito até 30º pode ajudar a aliviar o desconforto sentido pela paciente ao manter-se deitada durante todo o tempo. • Observar, caso a paciente desloque ou retire o aplicador com a carga radiativa, recolocar a carga no carrinho de chumbo, anotar o horário e avisar imediatamente o médico. • Atentar para casos de parada cárdio-respiratória, a carga também deve ser imediatamente retirada, o médico avisado e os cuidados devidos aplicados. Após o término do tempo programado pelo radioterapeuta, a carga e o aparelho serão retirados pelo médico. A paciente será liberada para uma higienização completa e deverá receber orientações, para alta, quanto ao retorno às atividades sexuais (conforme a recomendação médica), a utilização de dilatadores vaginais após a braquiterapia e desaparecimento da mucosite vulvovaginal.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

2 - IODOTERAPIA

2.1 - Tratamento Radioterápico - IODO
É um tratamento com iodo radioativo (I-131), usado em algumas patologias benignas e malignas na tireóide, órgão responsável pelo metabolismo e organização do iodo. Praticamente, todo iodo ingerido e retido no corpo se concentra na glândula tireóide. Como também os isótopos radioativos do iodo, eles são utilizados como base para um meio eficaz de inibição seletiva da atividade tireóide. O tumor de tireóide é freqüentemente de evolução lenta, podendo muitas vezes passar desapercebido ao longo da vida. A combinação da cirurgia com a iodoterapia, produz uma taxa bem elevada de sobrevivência e cura em torno de 90% dos casos. A iodoterapia é a irradiação da glândula, o que é conseguido sem o risco de atingir outros tecidos sensíveis à radioterapia. Apenas os tumores diferenciados que captam bem o I-131, como os papilíferos e os foliculares são tratados pela iodoterapia. Sempre que clinicamente haja suspeita de neoplasia, o procedimento inicial é cirúrgico. Não se indica ressecções parciais pelo risco de disseminação tumoral no campo operatório. Somente nos casos de suspeita de carcinoma indiferenciado, com fixação a estruturas adjacentes, onde a ressecção radical seja impossível, indica-se biópsia incisional. Todo o material obtido é rotineiramente submetido a exame anatomopatológico por congelação. Confirmando-se a existência de carcinoma, totaliza-se imediatamente tireoidectomia, sempre que exeqüível. Quando uma tireoidectomia total é realizada é dada em geral uma dose traçadora de I-131, cerca de seis semanas mais tarde para determinar a atividade do campo tireoidiano ou detectar áreas metastáticas. Dependendo da % de captação dos restos tireodiano ou se houver áreas de metástases, as doses poderão variar de 50 mCi a 100 mCi (mili curil) para pacientes com remanescentes tireoidianos, com captação basal até 12% e sem evidências de metástases. E doses de 100mCia 200mCi para pacientes com cintigrafia de corpo inteiro, que revelem metástases funcionantes.

2.2 - O IODO 131 (I-131) Considerações físicas sobre o I-131
O I-131 é usado para o tratamento das doenças da tireóide por suas qualidades:

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Alta energia (364 Kev - Kilo eletron volt); • radiação particulada (β); • meia vida longa (meia vida física = 8,06 dias).
Essas qualidades permitem alcançar uma dose relativamente alta na glândula tireóide em tempo suficiente para atingir o tecido tumoral e, como as partículas beta, viajam distâncias curtas nos tecidos, as estruturas próximas à tireóide não são afetadas significativamente pela radiação. No exame de captação do I-131, é administrada ao paciente uma dose traçadora de I-131 (aproximadamente 5 a 10 µCi), sendo posteriormente feita uma contagem sobre a tireóide (geralmente, 24 horas após a dose). O valor da atividade da tireóide dividido pela quantidade da ativação administrada (expressa em porcentagem), indica o índice de captação. É um teste simples e fornece resultados seguros (valor da captação normal = 15 a 45%). Esse exame pode ser afetado pela ingestão de substâncias contendo iodo ou hormônio tireoideo sendo, portanto, indispensável realizar um histórico preliminar do paciente para avaliar os resultados. A descoberta da diminuição de captação de I-131 em uma área localizada da tireóide é aceita como evidência de malignidade. A cintilografia tireoideana é de valor limitado uma vez que 70% a 80% dos nódulos tireoideanos únicos são hipocaptantes, dos quais 15% a 25% são neoplasias. A cintilografia é útil para determinar a localização, o tamanho, a forma e a função da glândula tireóide. Doses de rastreamento são administradas para verificação de captação ectópica (metástases à distância) e no local da cirurgia, detectando restos de tecidos tireoideanos.

Plano Terapêutico
Inicialmente o paciente se submeterá à captação de 24 horas, cintilografia da tireóide, dose de rastreamento com I-131 e cintilografia óssea. A partir dos resultados dos exames será realizada uma avaliação clínica, e então determinado o valor da dose a ser administrada. A seguir, será marcada a data de internação, bem como o dia de suspensão da dose de hormônio administrada diariamente (por 15 ou 30 dias, dependendo do hormônio). Pacientes que recebam terapia com doses acima de 30 mCi de I-131, deverão ser internados em quarto especial blindado (portas, paredes, teto e chão) com banheiro completo, seguindo as normas da CNEN (COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR) e receber instruções quanto ao uso adequado das dependências e cuidados de proteção radiológica. Visando a minimizar a ansiedade, o stress e a solidão, esse quarto deve ser equipado com TV, frigobar, telefone, painéis e mobiliário adequado.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

3 - QUIMIOTERAPIA
3.1 - Tratamento Quimioterápico
A quimioterapia antiblástica consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de tratar as neoplasias malignas. É o tratamento de escolha para doenças malignas do sistema hematopoético e para os tumores sólidos, que apresentam metástases regionais ou à distância. Na maioria dos agentes antiblásticos atuam de forma não específica, lesando tanto células malignas quanto benignas. Como as diferenças entre as duas populações celulares são mais quantitativas do que qualitativas, uma linha muito tênue separa o sucesso terapêutico de uma toxicidade inaceitável. Os fármacos agem interferindo com outras funções bioquímicas celulares vitais, por atuarem indistintamente no tumor e tecidos normais de proliferação rápida, como o sistema hematopoético e as mucosas, o que obriga a interrupção periódica do tratamento para a recuperação do paciente. Também são necessários cuidados relacionados aos profissionais que manuseiam os agentes citostáticos, devido ao potencial mutagênico das drogas, o que exige normas técnicas para a manipulação desses agentes e a realização de exames periódicos para os seus manipuladores. A aplicação dos agentes antineoplásicos no tratamento do câncer é baseada no conceito da cinética celular, o qual inclui o ciclo de vida celular, o tempo do ciclo celular, a fração de crescimento e a massa tumoral. O tumor maligno é constituído por três grupos de células: as que se dividem ativamente nas fases Gl, S, G2 e M; as paradas na fase G0 (observe a pág. 62); e as que perdem sua capacidade reprodutiva e estão morrendo ou já estão mortas. Os tumores menores possuem maior porcentagem de células em reprodução. À medida que o tumor cresce, ocorre uma competição entre as células em busca de nutrientes, oxigênio e espaço, e o número de células ativas em reprodução diminui. As células que estão se reproduzindo ativamente são as mais sensíveis à quimioterapia. Por isso, um dos conceitos para o tratamento do câncer é o de "desavolumar" os tumores com a finalidade de reduzi-los a um pequeno tamanho, situação em que sua velocidade de crescimento aumenta e as células são mais suscetíveis à quimioterapia em decorrência de uma função de divisão celular aumentada. Uma segunda noção que pode ser observada, é que cada vez que a dose é repetida, mantém-se a proporção de células mortas e não o número absoluto de células são mortas.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 6.1 - Ciclos quimioterápicos.

No exemplo da Figura 6.1 (acima) 99,9% (3 log) das células tumorais são mortas a cada tratamento, ocorrendo um crescimento de dez vezes (1log) entre os ciclos de terapia para uma redução de 2 log com cada ciclo. Por exemplo: para uma massa tumoral com 1010 de células seriam necessários 5 ciclos de tratamento para conseguir alcançar uma massa tumoral menor que 10°, ou seja, com uma célula. Os citostáticos agem diretamente na célula, atuando nas diversas fases do ciclo celular. Devido a essa característica é que se opta por usar, mais freqüentemente, a poliquimioterapia, na qual mais de dois tipos de medicamentos de classificações farmacológicas diferentes são aplicados, buscando-se um efeito mais abrangente sobre as células tumorais. Na poliquimioterapia, é importante, sempre que possível, a associação de drogas com diferentes toxicidades que permitam aumentar o efeito antitumoral sem elevar a toxicidade. A utilização adequada de drogas antineoplásicas, requer avaliação criteriosa das doses a serem administradas, das vias de administração, dos efeitos colaterais de risco, dos mecanismos de eliminação, do ajuste de doses adequadas em casos de insuficiência de órgãos, e das interações com outras drogas. A estratégia de administração dos medicamentos antineoplásicos consiste em utilizá-los ciclicamente a intervalos suficientemente longos para que haja boa recuperação medular, mas não o suficiente para permitir a recuperação tumoral entre os ciclos.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

3.2 - Classificação dos Quimioterápicos Antineoplásicos Quanto à sua relação com o ciclo celular
A maioria dos agentes quimioterápicos pode ser agrupada de acordo com a atuação no ciclo celular quer seja em fase de atividade ou de repouso.

Drogas específicas para o ciclo celular
As drogas ciclo-específicas podem ser divididas em dois sub-grupos: drogas fase-específicas e drogas fase-inespecíficas. O efeito citotóxico das drogas fase-inespecíficas é obtido em qualquer fase do ciclo celular. Estes agentes são eficazes em tumores grandes com menos células ativas em divisão no momento da administração da droga. Os quimioterápicos fase-inespecíficos são geralmente mais dose-dependentes que os quimioterápicos fase-específicos. Isto significa que o número de células destruídas é diretamente proporcional à dose de droga administrada. Do ponto de vista farmacocinético, apresentam geralmente uma curva de dose-resposta linear em que quanto maior a quantidade de droga administrada, maior a fração de células mortas. Ex.: alquilantes. As drogas fase-específicas são aquelas que se mostram mais ativas contra células que se encontram numa fase específica do ciclo celular. A especificidade para a fase apresenta implicações importantes: observa-se um limite no número de células que podem ser erradicadas com uma única exposição instantânea (ou muito curta) à droga, uma vez que somente aquelas células que estiverem na fase sensível são mortas. Uma dose mais elevada não consegue matar mais células. É necessário, então, promover-se uma exposição prolongada ou repetir as doses da droga para permitir que mais células entrem na fase sensível do ciclo. Exemplos de drogas fase-específicas: S-antimetabólitos e M-alcalóides da vinca (observe a pág. 62). Farmacocineticamente, as drogas fase-específicas atingem um limite na sua capacidade de aniquilamento celular, mas seu efeito é uma função tanto do tempo quanto da concentração. Acima de uma certa dose, maiores incrementos nas doses das drogas não resultam em mais morte celular. Se a concentração da droga é mantida por um período de tempo, mais células entrarão na fase letal específica do ciclo e serão mortas.

Drogas inespecíficas para o ciclo celular
Um grupo de drogas que parecem ser eficazes, quer estejam as células neoplásicas em ciclo de divisão ou em repouso. Atuam geralmente em tumores de crescimento lento, com baixa fração de duplicação. A farmacocinética desse grupo de drogas é semelhante à das drogas faseinespecíficas, sendo caracterizada principalmente pela linearidade da curva doseresposta.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Quanto à estrutura química e função celular
Os quimioterápicos, classificam-se em:

• Alquilantes - Ciclo-inespecíficos, agem em todas as fases do ciclo
celular. • Antimetabólicos - Ciclo-específicos, fase-específicos, agem na fase de síntese. • Alcalóides - Ciclo-específicos, fase-específicos, agem na fase da mitose. • Antibióticos - Ciclo-específicos, fase inespecíficos, agem em várias fases do ciclo celula. • Miscelâneas - Medicamentos de composição química e mecanismos de ação pouco conhecidos. Ex.: Hidroxiuréia, procarbazina Lasparaginase.

3.3 - Finalidades da Quimioterapia
A finalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo de tumor, da extensão da doença e do estado geral do paciente. De acordo com sua finalidade, a quimioterapia pode ser classificada em: - Curativa - Objetiva a ausência de evidências de doenças pelo mesmo período de tempo que outra pessoa sem câncer. Ex.: leucemias agudas e tumores germinativos.
- Paliativa - Visa a minimizar os sintomas decorrentes da proliferação

tumoral e melhorar a qualidade de vida do paciente, aumentando seu tempo de sobrevida, em função de uma redução importante do número de células neoplásicas.
- Potencializadora - Quando utilizada simultaneamente à radioterapia no

sentido de melhorar a relação dose terapêutica/ dose tóxica do tratamento com irradiação. Objetiva principalmente potencializar o efeito das drogas no local irradiado e conceitualmente não interfere no efeito sistêmico do tratamento. Ex.: tumor de pulmão.
- Adjuvante - Quando é administrada posteriormente ao tratamento prin-

cipal, quer seja cirúrgico ou radioterápico. Tem por finalidade promover a eliminação da doença residual metastática potencial, indetectável porém presumidamente existente. Ex.: tumores de mama, ovário, cólon e reto.
- Neo-Adjuvante - Quando é administrada previamente ao tratamento

definitivo, quer seja cirúrgico ou radioterápico. Objetiva tanto a dimi-

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

nuição do volume tumoral, quanto a eliminação de metástases nãodetectáveis clinicamente já existentes ou eventualmente formadas no momento da manipulação cirúrgica. Ex.: sarcomas, tumores de mama avançados.

3.4 - Determinantes do Plano Terapêutico
Os determinantes básicos na escolha do tratamento são : • O diagnóstico histológico e a localização do tumor maligno; • o estágio da doença, incluindo padrões prováveis de disseminação para localizações regionais e à distância; • toxicidade potencial de uso; • duração da toxicidade presumida; • condições clínicas do paciente, que podem ser quantificadas pelas escalas de "performance status" (ver Tabela 6.4 e 6.5 escala de KARNOFSKY e ECOG).

Performance Status
Existem 2 tipos de escalas para a medida das condições clínicas do paciente:

Tabela 6.4 - Escala de desempenho de ECOG.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 6.5 - Escala de desempenho de KARNOFSKY.

Os pacientes com maior capacidade funcional e sintomas discretos respondem melhor ao tratamento; e têm uma sobrevida maior do que aqueles com menores capacidades funcionais, e com sintomas graves. O objetivo das escalas de performance é a determinação da eficácia dos tratamentos utilizados através da distribuição dos pacientes em grupos de estudo clínico-terapêutico. Tais escalas funcionam também como um parâmetro útil na individualização da terapia, auxiliando o médico a decidir se um determinado tratamento trará beneficio ou não ao paciente.

Avaliação das condições clínicas
Para a aplicação da quimioterapia, é necessária uma avaliação prévia do paciente, cuja finalidade é a de assegurar que o seu organismo se encontra em condições de superar os efeitos tóxicos dos medicamentos antiblásticos. Os exames solicitados para proceder-se a esta avaliação dependem das drogas a ser utilizadas, dos seus efeitos tóxicos, do número de ciclos já recebidos e das condições clínicas do paciente. Assim, são requisitos para a aplicação da quimioterapia: • Perda do peso inferior a 10% do peso corporal anterior ao do início da doença;

• ausência de contra-indicação clínica para as drogas selecionadas;

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

• ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle; • a contagem das células do sangue e dosagem da hemoglobina sérica
(os valores exigidos para a aplicação de quimioterapia em crianças são menores) dentro dos seguintes limites: - Leucócitos > 3.000 a 4.000/mm3 - Neutrófilos > 1.500 a 2.000/mm3 - Plaquetas > 150.000/mm3 - Hemoglobina > 10g/dl • dosagens séricas: - Uréia < 50 mg/dl - Creatinina < 1,5 mg/dl - Bilirrubina total < 3 mg/dl - Ácido úrico < 5 mg/dl - Transferases (transaminases) < 50 UI/I Outros exames devem ser solicitados, se assim o indicar a toxicidade específica das drogas utilizadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos de idade. São exemplos: avaliação cardiológica (função cardíaca) de pacientes que receberão adriamicina e avaliação da depuração da creatinina, em casos de quimioterapia com metotrexato em doses altas ou cisplatina. A freqüência com que esses exames são repetidos não é obrigatoriamente a dos ciclos de quimioterapia, exceto se: • As drogas utilizadas provocarem depressão da medula óssea (daí, o hemograma e contagem das plaquetas serem exigidos na maioria dos casos, pois a maioria dos agentes antiblásticos é mielodepressora); • as alterações possam ser provocadas pelo tumor, servindo elas também como parâmetros de avaliação da resposta ao tratamento (leucemias provocam leucocitose; metástases hepáticas, alterações das provas da função hepática; mieloma múltiplo, alterações das globulinas séricas e das provas da função renal; e outros); e • ocorrerem intercorrências que precisem ser avaliadas (ver tabela 6.6 grau de toxicidade). Como exemplo: uma mucosite grau 3 está freqüentemente associada à imunossupressão, situação em que exames hematológicos devem ser solicitados.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 6.6 - Grau de toxicidade ao tratamento com citostático.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Tabela 6.6 (continuação) - Grau de toxicidade ao tratamento com citostático.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Contra-indicações absoluta
A quimioterapia é totalmente contra-indicada, nos portadores de doença maligna em fase terminal, grávidas no primeiro trimestre, portadores de infecções graves e pacientes comatosos.

Contra-indicações relativas
Agentes quimioterápicos podem ser contra-indicados nas seguintes situações: • Quando efeitos colaterais potenciais do tratamento excederem os benefícios por ele proporcionados. • Quando o paciente não reunir condições clínicas ou apresentar desempenho clínico pessoal inadequado para receber o tratamento proposto. Desempenho clínico pessoal (performance status) menor que 50 (escala de Karnofsky e Ecog), a princípio, deve ser um fator não indicativo de quimioterapia. • Meios inadequados para avaliar a resposta do cliente à terapia e para monitorizar as reações tóxicas.

3.5 - Vias e Métodos de Administração de Quimioterápicos
Quanto ao sítio de aplicação os quimioterápicos podem ser administrados por diversas vias, a saber: - Regional - O agente é aplicado diretamente em uma artéria ou cavidade, atingindo-se assim altas concentrações regionais do medicamento e, paralelamente, evitando-se ou minimizando-se a sua ação sistêmica. Ex: intra-vesical, intra-pleural, intra-tecal, intra-pericárdico, intraperitoneal.
- Local - A droga é injetada diretamente no local do tumor.

Ex.: intra- lesional (infiltração no sarcoma de Kaposi), tópica (com 5FU e mostarda nitrogenada).
- Sistêmico - O agente isolado ou uma combinação de drogas é adminis-

trado com o intuito de tratar-se o organismo como um todo. É o método mais utilizado. Ex.: oral, intravenosa, intra-arterial, subcutânea e intra-muscular. Observe a Tabela 6.7, que apresenta as vias de administração de Agentes Antineoplásicos.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Tabela 6.7 - Vias de administração de Agentes Antineoplásicos (Bender, 1997).

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Formas de aplicação da quimioterapia
Aplicada a intervalos, que variam de acordo com o esquema e os medicamentos (chamados indistintamente de drogas, citostáticos, quimioterápicos), diz-se que se aplica em ciclos. Tome-se como exemplo o cliclofosfamida, metotrexato, fluorouracil (CMF), em uma das suas concepções, indicado como terapia adjuvante de alguns estádios do câncer de mama, observe a Tabela 6.8:

Tabela 6.8 - Esquema, dose, via e fase do CMF.

Logo, um ciclo deste esquema CMF tem duas fases, já que se repete a aplicação de 5-Fluorouracil no 8° dia (Tabela 6.9).

Tabela 6.9 - Os tratamentos aplicáveis a casos de Doença de Hodgkin, ABVD.

Cada esquema de ABVD consiste de duas fases de aplicação (1° e 15° dias) e se repete a cada 4 semanas, num total de 6 a 8 ciclos.

Tabela 6.10 - Esquema de Tumor de canal anal.

A Tabela 6.11 apresenta o esquema B.E.P.

Tabela 6.11 - Esquema aplicado no caso de tumor de testículo (B.E.P.).

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Assim, não se deve confundir aplicação (administração do quimioterápico, especialmente por via venosa) com fase (número de aplicações dentro de um mesmo ciclo) e ciclo (quando se aplicam todas as fases e, após um dado intervalo de tempo, reinicia-se a aplicação das mesmas drogas). Cálculo de superfície O cálculo da superfície corporal é feito através do peso e altura do paciente e é expresso em metros quadrados (m2). A superfície corporal é baseada em uma tabela de três escalas contendo altura, superfície corporal e peso. Uma linha reta de conexão entre a altura e o peso nas respectivas escalas intercepta a coluna da superfície corporal. A superfície também pode ser obtida através da seguinte regra:

Superfície Corporal =

(peso em kg) x (altura em cm) 3.600

3.6 - Efeitos Colaterais e Toxicidade Específica
A quimioterapia é possível, apesar dos seus efeitos tóxicos, porque os tecidos normais se recuperam totalmente antes do que as células tumorais. É nesta diferença de comportamento celular que a quimioterapia se baseia. As drogas antineoplásicas possuem efeitos tóxicos diferentes em qualidade e intensidade. Alguns deles são tão nocivos que podem indicar a interrupção do tratamento ou ainda acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e tratados com precocidade. Os principais efeitos colaterais segundo tempo de início e duração são apresentados na Tabela 6.12.

Tabela 6.12 - Efeitos colaterais dos citostáticos de acordo com o tempo de início e duração.

Fonte: INCA/MS.

A Toxicidade inespecífica segundo tempo de início e sinais e sintomas observdos são apresentados na Tabela 6.13.

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Tabela 6.13 - Toxicidade de citostáticos segundo o início da sua apresentação e sinais e sintomas observados.

3.7 - Efeitos Colaterais Segundo Sistemas Comprometidos Toxicidade hematológica - Os quimioterápicos antineoplásicos podem ser capazes de afetar a função medular e levar o indivíduo a uma mielodepressão ficando o tecido hematopoiético vulnerável no período do NADIR da droga (é o tempo transcorrido entre a aplicação da droga e a ocorrência do menor valor de contagem hematológica). Em conseqüência poderá ocorrer: - Anemia que é a redução da concentração de hemoglobina e da massa de glóbulos vermelhos, situação em que o paciente relata fadiga aos menores esforços, nota-se também palidez, dispnéia e taquicardia. Os níveis séricos de hemoglobina e o hematócrito devem ser monitorizados, em alguns casos é indicada a administração de fator de crescimento (eritropoietina) ou transfusão de concentrados de hemácia. - Leucopenia - Ocorre diminuição do número de linfócitos, granulócitos e especialmente neutrófilos, levando a uma supressão da imunidade celular e humoral, com aumento significativo da suscetibilidade aos quadros infecciosos graves. - Trombocitopenia - Ocorre uma redução anormal no número de plaquetas, podendo levar o paciente a um quadro de sangramento ou hemorragia. Existe um risco de sangramento quando o nível de plaquetas atinge valores inferiores a 20.000/µl.

Toxicidade cardíaca - manifesta-se pelo efeito cumulativo de quimioterápicos antineoplásicos cardiotóxicos, embora possa ocorrer nas primeiras aplicações. Pode-se avaliar através de alterações no ECG tais como: taquicardia sinusal, contração ventricular prematura e modificações na onda T e ST. O uso prolongado também pode levar à insuficiência cardíaca congestiva e falência cardíaca.

Toxicidade pulmonar - é relativamente incomum; porém fatal, podendo
instalar-se de forma aguda ou insidiosamente. A fisiopatologia das lesões perma-

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

nece desconhecida. Seus sinais e sintomas são tosse não produtiva, dispnéia, taquipnéia, expansão torácica incompleta, estertores pulmonares, fadiga. Na biópsia pulmonar há ocorrência de fibrose pulmonar intersticial, inflamação modular.

Toxicidade neurológica - Ocorre com maior freqüência após o uso dos
alcalóides da vinca e o uso freqüente de asparaginase, manifestando-se através de sinais e sintomas de anormalidades centrais (alterações mentais, ataxia cerebral, convulsões) ou anormalidades periféricas (neuropatia periférica craniana e irritação meníngea).

Toxicidade vesical e renal - A nefrotoxicidade interfere no clearence
das drogas administradas ao paciente, impondo ajuste de dosagem. Alguns quimioterápicos antineoplásicos (QA) causam irritação química na mucosa vesical, expressa clinicamente por disúria, urgência urinária e algumas vezes por hematúria em graus variáveis.

Toxicidade gastrintestinal
- Náuseas e vômitos - Constituem o efeito colateral mais estressante referido pela maioria dos pacientes. As reações psicológicas, bem como múltiplos fatores fisiológicos, também podem desencadear as náuseas e vômitos antecipatórios. A náusea representa uma sensação subjetiva de incômodo gástrico que pode vir acompanhada pela impressão de querer vomitar. As náuseas podem começar e durar mais tempo que os vômitos. - Mucosite ou estomatite - Baseado na literatura, a mucosite é a inflamação da mucosa oral em resposta à ação dos quimioterápicos antineoplásicos. Inicia-se com ressecamento da boca e evolui para eritema, dificuldade de deglutição, ulceração, podendo envolver todo o trato gastrintestinal até mucosa anal. - Diarréia - O trato gastrintestinal, por ser formado por células de rápida divisão celular vulneráveis à ação dos quimioterápicos antineoplásicos, sofre uma descamação de células da mucosa sem reposição adequada levando à irritação, inflamação e alterações funcionais que ocasionam a diarréia. - Constipação - Alguns quimioterápicos antineoplásicos do grupo alcalóide da vinca podem provocar a diminuição da motilidade gastrintestinal, devido a sua ação sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo, podendo inclusive levar ao quadro de íleo paralítico. - Anorexia - A ação dos quimioterápicos antineoplásicos pode ocasionar a sensação de plenitude gástrica, alteração do paladar, percepção aumentada ou diminuída para doces, ácidos, salgados e amargos. A perda do sabor dos alimentos pode levar o paciente à perda total do apetite. O paciente que apresenta o quadro de anorexia deve ser acompanhado de suporte nutricional.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Disfunção reprodutiva - Os quimioterápicos antineoplásicos podem levar a alterações relacionadas com a fertilidade e a função sexual, cuja intensidade vai depender da dose, duração do tratamento, sexo e idade. No homem ocorre oligoespermia e na mulher irregularidade no ciclo menstrual e amenorréia. É comum ocorrer diminuição da libido que pode ser atribuída a vários fatores tais como: a auto imagem comprometida, fadiga e ansiedade.

Alopecia - Representa um dos aspectos psicológicos mais difíceis a serem enfrentados pelos pacientes. A perda dos cabelos ocorre pela atrofia total ou parcial do folículo piloso, fazendo com que a haste do cabelo se quebre. O efeito é temporário e o cabelo torna a crescer depois de dois meses após a interrupção do tratamento, podendo ter textura ou cor diferentes das anteriores.

Hepatoxicidade -É um quadro de disfunção hepática freqüentemente reversível com a interrupção da quimioterapia antineoplásica. É avaliada através da elevação transitória das enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina). O tratamento prolongado, porém, pode causar fibrose hepática, cirrose e elevação das enzimas hepáticas.

Alterações metabólicas - Os diferentes quimioterápicos antineo-plásicos
podem causar distúrbios metabólicos tais como: hipocalcemia, hipercalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia.

3.8 - Complicações do Tratamento QuimioterápicoAntineoplásico Síndrome da Lise tumoral aguda - Desequilíbrio metabólico decorrente
da rápida liberação do potássio, fósforo e dos ácidos nucleicos intracelulares para a corrente sangüínea como resultado da destruição das células tumorais. A lise que ocorre durante a quimioterapia pode levar à insuficiência renal e à morte súbita devido à hipercalcemia ou hipocalcemia, causas de arritmias graves.

Anafilaxia - É decorrente da sensibilidade, ou seja, de uma reação
imunológica ou alérgica imediata ao início da administração da droga e que se caracteriza por contração da musculatura lisa e dilatação dos capilares devido à liberação de substâncias farmacologicamente ativas (histamina, serotonina, bradicinina e etc). Manifesta-se por rubor facial, edema palpebral, dispnéia, tosse, podendo evoluir para edema de glote.

Flebite - Geralmente ocorre quando há administração rápida de quimioterápicos antineoplásicos irritantes ou é administrado em vias de pequeno calibre. Os sintomas são dor local, hiperemia, endurecimento e/ou escurecimento do trajeto venoso.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Extravasamento -É a infiltração de quimioterápico antineoplásico (QA)
intravenoso para os tecidos locais, que podem ser ocasionados por drogas irritantes, que causam dor e inflamação no local da administração ou ao longo do trajeto venoso. Os QA vesicantes têm o potencial de causar dano celular ou destruição tecidual. Os sinais e sintomas podem ser imediatos com queimação, desconforto local e eritema ou tardio (dor, edema, enduração, ulceração vesicular, necrose, celulite e inflamação).

3.9 - Avaliação da Resposta Terapêutica
A resposta terapêutica pode ser classificada em: - Resposta Parcial: quando há redução de 50% ou mais na soma do produto dos dois maiores diâmetros perpendiculares de todas as lesões mensuráveis por exame físico ou por técnicas radiológicas.
- Resposta Completa: implica no desaparecimento completo da doença,

sendo, se possível, documentada por uma repetição do estadiamento anatomopatológico. Para tumores que secretam marcadores proteicos quantificáveis, como o carcinoma gestacional ou os tumores de células germinativas dos testículos, uma queda desses marcadores para níveis normais e a persistência destes níveis por dois ou três meses se faz necessária para definir uma remissão completa.
- Doença Estável: representa uma redução de menos de 50% até um

aumento de 25% no produto de diâmetros de quaisquer lesões mensuráveis.
- Doença em Progressão: caracteriza-se por um aumento de mais de 25%

no produto dos diâmetros ou o surgimento de quaisquer novas lesões.

3.10 - Anticorpo Monoclonal
Anticorpos são imunoglobulinas produzidas pelas células B plasmáticas em resposta aos antígenos. Anticorpo monoclonal é uma glicoproteína desenvolvida em laboratório, que ajuda o sistema imunológico do corpo a combater elementos invasores, como o câncer. É composto por moléculas de anticorpos produzidas pelos descendentes clonais de única célula (anticorpo monoclonal). Este tipo de medicação tem a característica de ser altamente específico para um único determinante antigênico, isto é, liga-se a elas, causando uma resposta imune.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

As pesquisas envolvendo anticorpos monoclonais datam de aproximadamente 100 anos atrás. O marco ocorreu em 1975 quando Köhler e Milstein receberam o prêmio Nobel de Medicina por terem desenvolvido a técnica do hibrioma (técnica utilizada para produção de conjunto de células proveniente do cruzamento de duas espécies diferentes de células), realizado com camundongos. A partir deste período, houve o desenvolvimento crescente destas substâncias. Atualmente existem vários tipos de anticorpos monoclonais em desenvolvimento, inclusive sendo utilizados em outras áreas da medicina. Tornou-se uma das tecnologias médicas mais poderosas. Na área oncológica, existem três tipos principais utilizados no país.

Mabthera (Rituximab) - É o primeiro anticorpo monoclonal aprovado
para o tratamento do câncer. Utilizado no tratamento de linfoma não-Hodgkin (LNH) de baixo grau ou folicular, que não tenha respondido ou quando a doença tenha progredido durante ou após, pelo menos, um tratamento padrão contendo agente alquilante. É um anticorpo monoclonal quimérico/humano direcionado contra o antígeno CD20 encontrado na superfície de linfócitos B maduros e linfócitos préB, normais ou malignos. O antígeno CD20 está expresso em mais de 95% dos LNH. Esta medicação atua nos locais onde há maior concentração desses antígenos. MabThera encontra-se disponível em frascos de 100 e 500mg; podendo ser diluído em soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5% com uma concentração final entre 1 e 4 mg/ml. Deve ser armazenado sob refrigeração. A dose inicial recomendada é de 375 mg/m2, uma vez por semana, durante quatro semanas. Deve ser administrado em infusão endovenosa, com rigoroso controle do gotejamento; em paralelo com soro fisiológico 0,9%. Recomenda-se iniciar a infusão com 50mg/h, na primeira hora; se bem tolerado, aumentar 50 mg/h a cada meia hora até o máximo 400 mg/h. Nos pacientes que apresentarem reação leve a moderada durante a infusão, esta deverá ser reduzida ou interrompida temporariamente. Quando os sintomas do paciente desaparecerem, a infusão poderá ser continuada reduzindo em 50% da velocidade de infusão anterior à reação. É indicada a administração da pré-medicação com paracetamol e um anti-histamínico, 30 minutos antes. É contra-indicada a administração desta medicação em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas. É indispensável a monitorização dos sinais vitais a cada 15 minutos na primeira hora e posteriormente a cada 30 minutos; inclusive após término da medicação o paciente deverá permanecer em observação por 30 minutos. Dentre os efeitos adversos, o mais comum é a síndrome infusional com febre e calafrios (mais comum), podendo ser acompanhada por náuseas, vômito, urticária, fadiga, cefaléia, prurido, irritação na garganta, hipotensão,

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

broncoespasmo, dispnéia e angioedema. Em caso de reação, interromper a infusão, deixando infundir somente o soro em paralelo. Pode-se utilizar broncodilatadores, oxigenoterapia, epinefrina, anti-histamínico e corticosteróide, estes devem estar disponíveis para uso imediato. Pacientes com um grande número ( > 50.000 mm3 ) de células malignas circulantes ou com uma grande carga tumoral, podem ter maior risco de reação infusional grave.

Mylotarg (Gemtuzumab Ozogamicin) - É um anticorpo recombinante
ligado a um potente antibiótico antitumoral chamado caliqueamicina, isolado de uma bactéria. É indicado para paciente com leucemia mielóide aguda (LMA) com 60 anos ou mais e recidiva para CD33. Este anticorpo liga-se ao antígeno CD33, formando um complexo que é internalizado pela célula mielóide; após este processo ocorre a quebra da cadeia de DNA, devido à liberação do antibiótico antitumoral; ocasionando morte celular. O tratamento recomendado são duas aplicações com a dose de 9 mg/m2 com intervalo de 14 dias. O medicamento apresenta-se em frasco-ampola com 5mg. Recomenda-se conservar o frasco sob refrigeração, protegido da luz (droga fotossensível). Deve-se realizar a reconstrução com 5 ml de água para injeção, diluindo após em 100 ml de soro fisiológico 0,9%. Após a diluição, a droga mantém-se estável por oito horas. Deve ser administrado sob infusão de 2 horas (cada frasco), via endovenosa com um filtro de 1,2 micron, com finalidade de baixar afinidade por proteínas. É contra-indicada a administração desta droga em pacientes com hipersensibilidade aos seus componentes, não sendo recomendada em pacientes com insuficiência renal e hepática. É indicada a administração de pré-medicação com difenidramina e paracetamol. Dentre os principais efeitos colaterais, pode-se destacar náusea, vômito, diarréia, hipotensão, taquicardia, hemorragia, petéquias, rash cutâneo, hipocalemia, hipomagnesemia, hematúria, febre, dispnéia, sinais de resfriado. Em caso de extravasamento pode ocorrer necrose tissular.

Herceptin (Trastuzumab) - Herceptin é um anticorpo monoclonal, indicado para pacientes com câncer de mama metastático com positividade para o gene fator2 de crescimento epidermóide humano (HER-2); estando superexpressa em 25-35% dos tumores de mama. Esta droga apresenta-se em frascos com 440 mg, sendo reconstituída com solvente próprio, e depois diluída com soro fisiológico 0,9%. Deve ser armazenada sob refrigeração. A terapêutica indicada é semanalmente até a progressão da doença, com dose de ataque 4 mg/kg (durante 90 minutos) e a dose de manutenção é de 2 mg/kg (em 30 minutos). Esta medicação deve ser administrada via endovenosa.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

É contra-indicada a administração desta medicação em pacientes com hipersensibilidade ao Trastumab; há precauções em pacientes com cardiopatias e pneumopatias. Dentre os efeitos colaterais o paciente pode apresentar dor abdominal, calafrios, náusea, vômito, edema periférico, mialgia, ansiedade, sonolência, asma, dispnéia e prurido. Durante a infusão pode ocorrer a síndrome infusional devido à velocidade de infusão do Herceptin. Esta síndrome é caracterizada por febre e calafrios (40% dos pacientes), neste caso, interromper a medicação, mantendo o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%. Preconiza-se a administração de antitérmico e anti-histamínico, conforme prescrição. Importante monitorizar os sinais vitais durante a infusão.

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4 - NORMAS TÉCNICAS PARA O MANUSEIO SEGURO DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS

A exposição aos agentes antineoplásicos representa um potencial de
risco para a saúde dos profissionais que os manuseiam, administram e descartam. O enfermeiro deve demonstrar conhecimento técnico e científico nas seguintes áreas: I - Farmacologia dos agentes antineoplásicos. II - Manuseio e preparo dos antineoplásicos. III - Princípios da administração de quimioterapia. IV - Punção e terapia intravenosa. V - Resolução de problemas comuns encontrados pelos pacientes e familiares. VI - Efeitos colaterais da quimioterapia e intervenções de enfermagem.

4.1 - Diluição de Agentes Quimioterápicos Passos a seguir
• A cabine de fluxo laminar vertical Classe II Tipo B, deverá ficar ligada 24 horas do dia, 7 dias da semana. • Utilizar como paramentação: capote descartável com mangas longas e punhos ajustados de polipropileno gramatura 60g/m2; luvas duplas de látex descartáveis e sem talco; máscaras de carvão ativado que oferece proteção contra partículas de pó e névoas e absorção químicas; óculos para os olhos; gorro e sapatilhas. • Revestir o piso da bancada com toalha absorvível em sua parte superior e impermeável na sua parte inferior e descartável. • Utilizar dentro da cabine: recipiente para descarte de materiais contaminados; gaze esterilizada; frasco contendo álcool a 70%. • Seguir rigorosamente a diluição padrão estabelecida pelo setor. • Conferir a dosagem prescrita no prontuário e no receituário com a superfície corporal do paciente. • Avaliar interações medicamentosas, fotossensibilidade, conservação e estabilidade do produto final. • Utilizar o diluente apropriado para cada droga. • Envolver as ampolas de citostáticos com gaze embebida em álcool a 70% antes de quebrá-las. • Respeitar o equilíbrio das pressões interna e externa, quando da adição de diluente e aspiração da droga diluída.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Utilizar seringas com dispositivo de conexão tipo luer locks para adaptação da agulha à seringa. • Não utilizar a capacidade completa da seringa e/ou da bolsa de soro. • Limpar as seringas e/ou bolsas de soro externamente, após a aspiração das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool a 70% antes de serem retiradas da cabine. • Identificar cada seringa e/ou bolsa de soro externamente, após a aspiração das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool a 70% antes de serem retiradas da cabine. • Identificar cada seringa e/ou bolsa de soro, com o nome do paciente, nome da medicação e dosagem prescrita, origem do paciente, volume final da diluição, velocidade da infusão, data e hora do preparo e da estabilidade da diluição final. • Acondicionar as seringas e/ou bolsa de soro identificadas em sacos plásticos antes de serem enviadas para o local de administração. • Armazenar sobras de quimioterápicos respeitando as técnicas assépticas, acondicionamento e e a estabilidade de cada droga. • Antes de utilizar uma solução guardada na geladeira, verificar a data em que foi preparada para certificar-se da validade da mesma. • Lavar com água e sabão as mãos, antes e após o uso de luvar. Obs.: Em caso de dúvida quanto a dosagens incomuns, consultar o médico responsável pela prescrição.

4.2 - Administração de Agentes Quimioterápicos Passos a seguir • Lavar as mãos com água e sabão antes e após cada procedimento. • Checar o nome e sobrenome com o prontuário e suas medicações. • Proceder à consulta de enfermagem, fornecendo as orientações necessárias a cada protocolo (realizar histórico de enfermagem, exame físico, checar exames laboratoriais, verificar dados antropométricos, checar superfície corporal e protocolo terapêutico prescrito e realizar a prescrição de enfermagem, agendar o tratamento com data e hora para o atendimento, liberando o prontuário para a diluição). • Acomodar o paciente confortavelmente em poltrona ou leito. • Utilizar Equipamento de Proteção Individual (EPI): avental impermeável, descartável, fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados de polipropileno com gramatura 60g/m2 e luvas de látex. • Garrotear suavemente um membro superior do paciente avaliando a rede venosa. As extremidades superiores são sempre escolhidas para diminuir o risco de tromboflebite. Membros com circulação comprometida (pós-mastectomia, fraturados) e veias esclerosadas ou inflamadas (flebites) são evitadas.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

• Realizar punção em veia de bom calibre. A fossa anticubital e as articulações devem ser evitadas, visando prevenir lesões graves com limitação de movimento em caso de extravasamento.

• Fixar o scalp à pele do paciente prendendo apenas as asas do mesmo
para melhor visualização da ára puncionada.

• Testar fluxo e refluxo freqüentemente durante a administração das medicações.

• Administrar as medicações de acordo com a sua atuação no ciclo
celular.

• Iniciar a administração de drogas vesicantes ou irritantes, somente após
acesso venoso profundo, em casos de veias periféricas de difícil punção ou em caso de infusão de 24 horas.

• Considerar de importância todas as queixas apresentadas pelo paciente
durante o procedimento.

• Utilizar, sempre que possível, material com sistema fechado para administração de drogas antineoplásicas, para que não haja aerossolização e acidentes por contaminação.

• Manter uma gaze seca próxima às conexões a fim de evitar derramamento nas retiradas de equipos e em caso de administração em bolus realizada pelo injetor lateral do equipo.

• Descartar todo material utilizado em recipiente rígido de polipropileno,
identificando como resíduo tóxico e encaminhar para incineração a 1000 0C.

• Registrar integralmente o procedimento realizado e intercorrências
havidas no prontuário ou folha de evolução de enfermagem, bem como no impresso próprio do censo diário. Cabe ressaltar a importância da tripla checagem do protocolo terapêutico proposto e superfície corporal: 1 - Checagem do enfermeiro na consulta de enfermagem; 2 - Checagem do farmacêutico na diluição; 3 - Checagem do enfermeiro na administração.

4.3 - Diluição de Agentes Quimioterápicos
Passos a serem seguidos na diluição de medicamentos antiblásticos • A cabine de fluxo laminar vertical Classe II Tipo B, deverá ficar ligada 24 horas, 7 dias da semana. • Utilizar como paramentação: avental descartável fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados; luvas de látex descartáveis; máscaras de carvão ativado; protetor para os olhos; gorro e sapatilhas.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Revestir o piso da bancada com toalha absorvente e descartável. • Utilizar dentro da cabine: recipiente para descarte de materiais contaminados; gaze esterilizada; frasco contendo álcool à 70%. • Seguir rigorosamente a diluição padrão estabelecida pelo setor. • Conferir a dosagem prescrita no prontuário e no receituário com a superfície corporal do paciente • Utilizar o diluente apropriado para cada droga. • Envolver as ampolas de citostáticos com gaze em bebida com álcool à 70% antes de quebrá-las. • Respeitar o equilíbrio das pressões interna e externa, quando da adição de diluente e aspiração da droga diluída. • Utilizar seringas com dispositivo de conexão tipo "luer locks" para adaptação da agulha à seringa • Limpar as seringas externamente, após a aspiração das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool à 70% antes de serem retiradas da cabine. • Identificar cada seringa ou bolsa de soro, com nome do paciente e especificar a droga e dosagem contidas. Não utilizar a capacidade completa da seringa. • Acondicionar as seringas identificadas em sacos plásticos antes de serem enviadas para o local de administração. • Armazenar sobras de quimioterápicos respeitando a estabilidade de cada droga. Antes de utilizar uma solução guardada em geladeira, verificar a data em que foi preparada para certificar-se da validade da mesma. • Lavar com água e sabão as mãos, antes e após o uso de luvas. Obs.: Em caso de dúvida quanto a dosagens incomuns, consultar o médico responsável pela prescrição.

Passos a serem seguidos na administração de quimioterápicos via parenteral • Lavar as mãos com água e sabão antes e após cada procedimento. • Utilizar EPI: avental absorvente, impermeável, descartável, fechado
frontalmente com mangas longas e punhos ajustados; máscara facial e luvas de látex. Acomodar o paciente confortavelmente em poltrona ou leito. Checar o nome e sobrenome com o prontuário e suas medicações. Proceder à consulta de enfermagem, fornecendo as orientações necessárias a cada caso. Garrotear suavemente um membro superior do paciente. As extremidades superiores são sempre escolhidas para diminuir o risco de tromboflebite. Membros com circulação comprometida (pósmastectomia, fraturados) e veias esclerosadas ou inflamadas (flebites) são evitadas. Os citostáticos só serão administrados em membros inferiores em situações especiais.

• • • •

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

• Realizar punção em veia de bom calibre. A fossa anti-cubital e as arti• • •
culações devem ser evitadas. Fixar o scalp à pele do paciente prendendo apenas as asas do mesmo para melhor visualização da área puncionada. Testar fluxo e refluxo freqüentemente durante a administração das medicações. Administrar as drogas irritantes e vesicantes por último. "Lavar" a veia com no mínimo 50ml de soro fisiológico/glicosado após cada aplicação de quimioterápicos diferentes. Iniciar a administração de drogas vesicantes ou irritantes, somente após acesso venoso profundo, em casos de veias periféricas de difícil punção. Considerar de importância todas as queixas apresentadas pelo paciente durante o procedimento. Utilizar, sempre que possível, material com sistema fechado para administração de drogas antineoplásicas, para que não haja aerossolização e acidentes por contaminação. Descartar todo material utilizado em recipiente próprio para tal. Registrar integralmente o procedimento realizado e intercorrências havidas no prontuário ou folha de evolução de enfermagem , bem como no impresso próprio do censo diário.

• • •

• •

4.4 - Risco Ocupacional em Quimioterapia
Harrison diz que os quimioterápicos antineoplásicos (QA) têm como principal objetivo inibir o crescimento de células cancerígenas. Geralmente interferem no processo de síntese de DNA, RNA e/ou proteínas levando à morte celular. A exposição aos QA representam um grande potencial de risco para a saúde dos profissionais que manipulam essas drogas e ao meio ambiente pois é difícil avaliar os efeitos dos QA a longo prazo. Alguns estudos têm demonstrado a capacidade mutagênica, carcinogênica e em algumas circunstancias teratogênicas. Selvani et all observaram que as exposições ocupacionais a ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina foram significativamente associadas a perda fetal na equipe de Enfermagem. Têm havido alguma evidencia de que o contato direto ou inalação de aerossóis dispersos durante o preparo e administração de QA produz efeitos colaterais como: náuseas, vômitos, cefaléia, dermatite, hiperpigmentação da pele, queda de cabelo, ulcerações nasais e da mucosa, ardência nos olhos, mal estar e vertigens.

Tipos de Contaminação
Tenebaum ( 1997 ) cita dois tipos: • Direto e através do contato com a pele e mucosas ou por inalação; • indireto e através do suor, urina, fezes, sangue, vômitos de clientes que receberam QA nas últimas 72 horas.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Para manipulação segura dos QA, Valle relata que várias precauções devem ser tomadas entre elas três princípios básicos: • Não os aspirar; • não os tocar; • desfazer-se dos seus resíduos apropriadamente.

4.5 - Normas de Segurança Utilizada em um Centro de Quimioterapia
Risco ocupacional em um Centro de Quimioterapia está sempre presente em todas as nossas ações, desde o preparo do quimioterápico antineoplásico, sua administração até a eliminação de excretas pelos clientes. Por estes motivos temos que lutar por melhores condições de trabalho, com embasamento científico para que possamos conseguir equipamentos e materiais adequados, exames periódicos necessários para controle da saúde dos funcionários. Porém o mais importante é educar os funcionários a utilizarem os EPIS (equipamentos de proteção individual), além de técnicas de segurança no manuseio destas drogas, que por não dependerem de outras pessoas é a mais acessível a todos, só bastando a CONCIENTIZAÇÃO de cada um. Baseado em Bonassa (1992), Tenenbaum ( 1997) e em nossas experiências do dia a dia dividimos as normas de segurança em:

Normas de segurança no preparo de quimioterapia anitneoplásica • Determinar um local exclusivo para o preparo das drogas; • preparar os QA em uma área centralizada; • proibir a ingesta de alimentos ou líquidos, fumo e aplicação de cosméticos na área de trabalho;

• preparar QA em uma Capela de Fluxo Laminar Vertical Classe II tipo B
(exaustão extema) que garante a proteção pessoal e ambiental, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação a área de preparo e a seguir é totalmente aspirado e submetido a nova filtragem;

• realizar manutenção da capela de fluxo laminar vertical por profissionais especializados pelo menos uma vez ao ano, para assegurar seu perfeito funcionamento;

• trocar os filtros de acordo com os prazos recomendados pelo
fabricante;

• fazer limpeza diária da capela de fluxo laminar com álcool a 70% antes
de iniciar o trabalho e ao seu término;

• lavar semanalmente a capela de fluxo laminar vertical com água e
sabão ou com um agente alcalino seguido de água;

• ligar a capela de fluxo laminar vertical 30 minutos antes de qualquer
procedimento.

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Obs.: O preparo de QA sem a capela de fluxo laminar vertical só deverá ser realizado quando o número de manipulações forem pequenos, seguindo os seguintes cuidados: • Manter um ambiente tranqüilo, sem corrente de ar, restrito aos funcionários do setor. O uso de equipamento de proteção individual é de suma importância: máscara de carvão ativado, óculos, avental absorvente, impermeável e descartável, dois pares de luvas cirúrgicas não entalcada; • usar uma cobertura absorvente impermeável e descartável, sobre a área de trabalho, para minimizar a contaminação por gotículas ou respingos; • trocar as coberturas absorventes imediatamente após a contaminação; • usar vestimentas de proteção durante o preparo de QA como: avental descartável de mangas longas com punhos ajustados, com a parte da frente fechada e com forro intemo impermeável, duas luvas cirúrgicas descartáveis de látex, não entalcadas, com punhos longos para cobrir os punhos do avental; • as luvas externas devem ser descartadas a cada 60 minutos ou após sua contaminação com respingo de uma droga; e as duas a cada 120 minutos; • lavar as mãos antes e após o preparo de QA; • usar agulhas, seringas, equipos e conexões com rosca (luer-lock); • remover todo o líquido do gargalo da ampola dos QA, posicionando a parte superior da mesma na direção oposta ao preparador, envolver o gargalo com uma folha de gaze esterilizada. Quebrar o gargalo da ampola, mantendo-a mais afastada possível do corpo. Desprezar o excesso de solução da ampola dentro de um frasco selado; • reconstituir os QA contidos em frascos-ampolas usando um filtro que permita a entrada de ar e a saída de aerossóis; respeitar o equilíbrio das pressões intema e extema dos frascos, deixar o diluente escorrer lentamente pela parede do frasco; retirar a dose do agente com a seringa; esperar até que a pressão do frasco se iguale com a da seringa para remover a agulha. Remover lentamente o ar da seringa contendo QA, sobre uma cobertura de gaze estéril ou dentro do próprio frasco da medicação. O equipo deve ser preenchido com soro fisiológico/glicosado antes de adicionar o QA.

Normas de segurança na administração de quimioterápicos antineoplásicos • Usar equipamento de proteção individual: avental descartável e luva
cirúrgica, a máscara e óculos são opcionais. É indicado o uso de máscaras com protetores faciais. • lavar as mãos antes e após o uso das luvas;

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• proteger a conexão da agulha com o injetor lateral com gaze embebida
com álcool a 70%. Obs.: Os equipos devem ser preenchidos com soro fisiológico/glicosado antes de se adicionar QA , ainda na capela de fluxo laminar, de forma a evitar a contaminação ambiental e pessoal na sala de administração.

Normas de segurança relativas aos descartáveis, frasco e ampolas • Desprezar os objetos pontiagudos, seringas conectadas com agulhas,
os frascos vazios ou com restos de medicações, frascos de soro vazios, equipos, algodão e gaze contaminadas em um recipiente rígido e impermeável de polipropileno, identificado como "lixo perigoso", e encaminhá-lo para incineração a 1.000°C; • não reencapar a agulha ou desconectá-la da seringa após o término da administração.

Normas relativas à contaminação ambiental e pessoal • Retirar todo equipamento de proteção individual contaminado e
descartá-lo imediatamente; • lavar com água corrente e sabão neutro exaustivamente a pele exposta; • irrigar o olho exposto com água ou solução isotônica por 5 minutos mantendo a pálpebra aberta; • procurar atendimento médico; • preencher a ficha de acidentes de acordo com as normas da instituição; • neutralizar com sódio a 5% ou permanganato de potássio a 1% caso ocorra acidentes com derramamento de drogas, utilizando equipamento de proteção individual para retirar o excesso com papel absorvente, acondicionando em saco plástico e recipiente rígido de polipropileno tipo descartex, lavar abundantemente com água e sabão o local do acidente.

Normas relativas ao manuseio dos pacientes • Utilizar equipamento de proteção individual (luva e capote) no manuseio de secreção e excretas; • desprezar com cautela as secreções e excretas para evitar a contaminação através de respingos; • manusear roupa de cama, camisolas e pijamas contaminados com luva; • embalar em saco plástico fechado e identificar como roupa contaminada antes de encaminhar à lavanderia.

Normas de segurança relativas ao pessoal • Manter o registro completo do pessoal que manipula QA para seguimento clínico e pesquisa;

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

• manter programas de treinamento e atualização dos profissionais que
manipulam QA; • especializar profissionais que manipulam QA; • supervisionar o cumprimento das normas de segurança; • afastar mulheres grávidas e nutrizes das atividades que envolvam manipulação de QA; • limitar o número de profissionais que manipulam QA; • manter fichas de registro de acidentes com profissionais que manipulam QA; • estabelecer avaliação médica semestral incluindo exames laboratoriais tais como: hematológico, provas de funções hepática, renal e pulmonar; • evitar que profissionais expostos a riscos adicionais como radiologia e radioterapia manipulem QA; • realizar treinamento de atualização dos profissionais das unidades de internação que recebem pacientes em tratamento quimioterápico sobre a segurança na manipulação de excretas destes pacientes e o risco ocupacional.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

5 - TRATAMENTO CIRÚRGICO

O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado cirurgicamente, quando o tratamento cirúrgico é o indicado para o caso. O planejamento cirúrgico deve incluir todos os cuidados referentes aos princípios gerais da cirurgia e ao preparo do paciente e seus familiares sobre as alterações fisiológicas e mutilações que poderão advir do tratamento.

5.1 - Princípios da cirurgia oncológica
Existem cuidados que são específicos para a cirurgia oncológica, tais como:

• Incisão cirúrgica ampla e adequada; • proteção da ferida operatória com campos secundários; • realização de inventário minucioso de cavidades; • laqueação das veias antes das artérias; • dissecação centrípeta da peça operatória; • isolamento do tumor com compressas; • manuseio cuidadoso da área afetada; • cuidados para não se cortar o tecido tumoral; • remoção tumoral com margem de segurança; • ressecção em bloco do tumor primário e das cadeias linfáticas, quando
indicada; • troca de luvas, de campos operatórios e de instrumental cirúrgico, após o tempo de ressecção tumoral; • marcação com clipes metálicos, sempre que necessário, para orientar o campo de radioterapia pós-operatória.

5.2 - Finalidades do tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico do câncer pode ser aplicado com finalidade curativa ou paliativa. É considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da maioria dos tumores sólidos. É um tratamento radical, que compreende a remoção do tumor primário com margem de segurança e, se indicada, a retirada dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão-sede do tumor primário. A margem de segurança, na cirurgia oncológica, varia de acordo com a localização e o tipo de histológico do tumor. Ao contrário do tumor benigno, cuja margem de segurança é o seu limite macroscópico, o câncer, pelo seu caráter de invasão microscópica, exige ressecção mais ampla. São exemplos de margens de segurança adequadas:

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Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

• Melanoma maligno - 5 cm ao redor da lesão, incluindo a fáscia em
profundidade, nos tumores de tronco e membros; 2,5 cm, se em pele de de face. • Sarcoma - incluir as inserções dos músculos acometidos. • Tumor de pulmão - um lobo pulmonar ou todo o pulmão acometido. • Tumor de cólon - 5 cm de margem distal e 10 cm de margem proximal, ou hemicolectomia. Quando houver dúvidas sobre a margem de segurança da peça ressecada, é necessária a biópsia por congelação das suas bordas. O tratamento cirúrgico paliativo tem a finalidade de reduzir a população de células tumorais ou de controlar sintomas que põem em risco a vida do paciente ou comprometem a qualidade da sua providência. São exemplos de tratamentos paliativos: a descompressão de estruturas vitais, o controle de hemorragias e perfurações, o controle da dor, o desvio de trânsitos aéreo, digestivo e urinário, e a retirada de uma lesão de difícil convivência por causa de seu aspecto e odor. É importante distinguir os conceitos de ressecabilidade e operabilidade. Diz-se que um tumor é ressecável quando apresenta condições de ser removido. Por outro lado, a operabilidade diz respeito à indicação da terapêutica cirúrgica, de acordo com as condições clínicas apresentadas pelo paciente. Um tumor ressecável, assim, pode não ser operável.

Bibliografia e Índice de Assunto

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

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& ÍNDICE DE ASSUNTO

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326
Ações de enfermagem para o controle do câncer

ÍNDICE DE ASSUNTO A
Abdomen caso clínico consulta de enfermagem exames pós-operatório cuidados no plano assistencial pré-operatório, plano assistencial Ácido desoxirribonucléico Ácido ribonucléico 223 223 - 226 225 228 - 231 232, 233 227 61, 62 61

B
Biologia tumoral Boca auto-exame exame clínico 61 339 340

Ações de enfermagem no controle do câncer 177 Ações Integrais de Saúde ADN ver Ácido desoxirribonucléico Afterloading 267 156, 157

Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer 31 Agentes antineoplásicos 285 ver também Agentes quimioterápicos administração, vias de 295 Agentes cancerígenos Agentes quimioterápicos antineoplásicos administração diluição manuseio seguro 18, 99, 102

Brasil agentes cancerígenos 100 assistência médica, custos da 25 câncer 17, 51 fatores de risco 92, 95, 96 políticas de controle 162, 163 câncer de boca 129 câncer de colo do útero 123 câncer de mama 117 câncer ocupacional prevenção 100 substâncias tóxicas 101 câncer de pele 143 câncer de próstata 138 expectativa de vida 18 fumantes 22 industrialização 20, 21 políticas de saúde 151 tabagismo 92, 172, 174, 175 taxa de mortalidade 20 taxa de natalidade 20 urbanização 20, 21 Braquiterapia de alta taxa de dose enfermagem, ações de

ver também

Agentes 306 - 309 305 - 308 305

279, 280

C
Cabeça e pescoço caso clínico conduta de enfermagem consulta de enfermagem orientações de enfermagem pós-operatório pré-operatório planejamento assistencial CACON ver Oncologia 234 238 234 - 238 241 240 239, 241, 242

AIS ver Ações Integrais de Saúde Alimentos, efeito protetor dos Anticorpos Antígenos tumorais ARN ver Ácido ribonucléico Assistência de enfermagem 116, 117, 125, 126, 134, 139 95 65 64, 65, 72

Centro de Alta Complexidade em

Caixa de Aposentadorias e Pensões Campanha Nacional de Combate ao Câncer Campanhas de Saúde Pública

152

Assistência médico-hospitalar custos Associação dos Ostomizados associação dos

24, 25

163, 164, 176 164

ver

Ostomizados,

Associação Paulista de Combate ao Câncer Auto-exame boca mama pele

162

44 133, 339 110, 329, 171 337

Câncer ver também Neoplasias ações de enfermagem no controle do 177 assistência custos 26 Brasil 17, 19, 34, 38 - 40, 41, 43 - 45, 49, 50, 51

327
Índice de assunto

coeficiente de mortalidade 36, 37 condições predisponentes ao 81 controle 23 políticas de 162, 163 prevenção primária 85, 87, 102 prevenção secundária 103 captação oportunística 104 detecção precoce 104 rastreamento 103 custos sociais 27 diretos 27 indiretos 27 determinantes sociais 18 diagnóstico 23 precoce 27, 85, 103 dor 209 epidemiologia 30 estádios clínicos 43 etiologia 87 fatores exógenos 20 fatores externos 87 fatores internos 87 fatores de risco 17, 85, 88, 90, 102 agentes infecciosos e parasitários 98 álcool 94 exposição ocupacional 99 hábitos alimentares 94 hormônios 97 medicamentos 97 poluição do ambiente geral 101 radiações 96 tabagismo 90 fisiopatologia 55 formação estágio de iniciação 89 estágio de progressão 89 estágio de promoção 89 impacto econômico e social 25 incidência 21, 22, 50, 31, 33, 39, 42 incidência e mortalidade, estimativa de 51 morbi-mortalidade 51 morbidade 31, 38 mortalidade 3 2 ver também taxas de mortalidade prevalência 24, 31 prevenção 27 prognóstico 44 taxas de mortalidade 20, 30, 34, 42, 49 ver também mortalidade topografia 43, 34 tratamento 23 cirurgia 314 iodoterapia 283 quimioterapia 285 radioterapia 263 Câncer de boca fatores de risco agentes biológicos alcoolismo dieta fatores ocupacionais irritação mecânica crônica radiações tabagismo incidência prevenção e detecção precoce auto-exame exame clínico

prevenção primária e secundária caso clínico comentários conduta sinais e sintomas Câncer de colo do útero benefício e custo direto diagnóstico precoce exames citopatológicos fatores de risco práticas educativas prevenção primária e secundária caso clínico comentários programa viva mulher

127 128 128 134

28 124 120, 171 120 122 118 120 170

Câncer de mama benefício e custo direto 28 fatores de risco 108 câncer prévio de mama 109 dieta rica em gorduras 109 doença mamária benigna 109 exposição prévia à radiação ionizante 109 fatores reprodutivos e hormonais 109 história familiar 108 incidência 108 prevenção e detecção precoce 110, 117 auto-exame 110 periodicidade 110 vantagens e desvantagens 111 exame citológico 114 exame clínico 112 mamografia 114 ultra-sonografia 116 prevenção primária e secundária 105 caso clínico 105 comentários 107 Câncer ocupacional prevenção substâncias tóxicas 20 100, 137 101

129, 133 132 130 131 132 132 132 130 129 133 133 133

Câncer de pele classificação 146 carcinoma basocelular 146 carcinoma espinocelular 146 melanoma 147 lesões suspeitas ou pré-malignas 144 ceratose 145 cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas 146 epidermodisplasia verruciforme 145 leucoceratose 146 nevos displásicos 144 nevos melanocíticos 144 radiodermite crônica 146 xeroderma pigmentoso 144 prevenção primária e secundária 142 caso clínico 142 comentários 143 Câncer de pulmão prevenção primária e secundária caso clínico comentários tabagismo Câncer de Próstata detecção precoce prevenção primária e secundária

135 135 136 23

139, 140 137

328
Ações de enfermagem para o controle do câncer

caso clínico comentários rastreamento, exames de Cancerologia ensino Carcinogênese Carcinogênicos agentes Carcinógenos Carcinoma in situ invasor microinvasor Casos clínicos abdomen cabeça e pescoço colo do útero hematologia íleo mama próstata transplante de medula óssea Células alvo crescimento normais primitivas totipotentes tumores malignos, dos Células LAK (lymphokine-activated killer) Células Natural Killer

137 138 140 30, 162 - 164 176, 178, 179 56, 57, 87, 89

Cobalto-60 Código Internacional de Doenças – Oncologia COFEn

265 75

ver

Conselho Federal de Enfermagem

57, 58 21

77, 80 77, 80 77

223 234 254 243 215 197 205 187

Colo do útero caso clínico braquiterapia 258, consulta de enfermagem 256 exames 254, radioterapia 256 exame colpocitológico coleta da ectocérvice coleta da endocérvice coleta do material 331, confecção do esfregaço da ectocérvice confecção do esfregaço endocervical fixação do esfregaço 335, Colostomia, bolsa de Comissão Intergestora Bipartite Comissão Nacional de Energia Nuclear

254 259 258 255 258 331 334 334 332 334 335 336 362 159 284

64 55 55 74 55 66 65, 66

Comissão Nacional para o Ensino da Oncologia enfermagem, cursos de graduação 176 Comissão Nacional de Reforma Sanitária também Reforma Sanitária 157 ver

CONASP ver Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária Conferência Nacional de Saúde, 3. Conferência Nacional de Saúde, 7. Conferência Nacional de Saúde, 8. Conferência Nacional de Saúde, 9. Conferência Nacional de Saúde, 10. 157 156 156 - 158 157 158 162

CEMO ver Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea Centro de Alta Complexidade em Oncologia apresentação critérios implementação 24,38 168 168 169

Centro de Cancerologia do Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal (Rio de Janeiro) 162 Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea 187 Ciclo celular 55, 61

Congresso Brasileiro de Higiene, 2.

CONPREV ver Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo, Prevenção e Vigilância Primária de Câncer Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária 156 Conselho Estadual de Saúde Conselho Federal de Enfermagem Conselho Municipal de Saúde 159 178 159

CID-O ver Código Internacional de Doenças Oncologia Cigarros Cinética celular Cirurgia oncológica Citostáticos efeitos colaterais toxicidade CNCC Câncer CNEN 22 61 314, 315 286 297 298

Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo, Prevenção e Vigilância Primária de Câncer 93 Curso Básico de Oncologia, 2. 177

ver

Campanha Nacional de Combate ao

ver

Comissão Nacional de Energia Nuclear

Curso de Especialização de Enfermagem no Controle do Câncer 177

329
Índice de assunto

D
DATASUS Declaraçaõ de Óbito Declaraçaõ de Óbito Fetal Decreto 3157/1999 Decreto 4682/1923 Decreto 94657/1987 Decreto Presidencial 109/1991 Decreto Presidencial 2477/1998 Densidade de ionização Departamento Nacional de Saúde Dependência tecnológica Dia Mundial Sem Tabaco Dia Nacional de Combate ao Fumo Displasia acentuada leve moderada Divisão Nacional de Câncer 25 32 32 175 152 157 164, 165 165 264 152, 163 28 173 173 80 80 80 80 163, 164

tratamento fentanila transdérmica substâncias utilizadas e posologia tratamento analgésico escada analgésica não opiáceos opiáceos para crianças efeitos colaterais posologia Drogas antineoplásicas 286 camentos antineoplásicos

210 211 210 346, 347 346 348 348 347

ver também Medi-

E
Eastern Cooperative Oncology Group, escala de desempenho 289 ECOG, escala de desempenho ver Eastern Cooperative Oncology Group, escala de desempenho Ectoderma Elétrons Embrião tridérmico Endoderma Energia cinética 73 266 72, 73 73 264

Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas 164 DNDCD ver Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas DNS

ver

Departamento Nacional de Saúde 17, 18

Doenças crônico-degenerativas também Neoplasias Dor analgésicos analgésicos especiais classificação aguda crônica controle fisiopatologia medicamentos adjuvantes anticonvulsivantes antidepressivos corticosteróides neurolépticos medidas gerais método de hipodermóclise utilização vantagens neuropática anticonvulsivantes antidepressivos corticosteróides neurolépticos óssea

ver

209 209 349 342 342 - 344 345 341 341 211 211 212 211 212 209 212 213, 214 213 212 212 212 212 212 212

Enfermagem ações de prevenção primária 85, 87, 102, 105 prevenção secundária 103, 105 consulta de 94, 99, 105, 118, 119, 127, 135, 137, 138, 142, 187 - 190, 192, 195 - 198, 205, 206, 215-226, 234-238, 243, 246-252, 256 - 258 cursos de graduação 176 PIDAAC 176 - 179 professores 176 Enfermeiro 78, 81, 86, 90, 141, 143, 144, 176, 305, 331, 333, 342, 362 atuação do profissional alcoolismo 94 exposição ocupacional, controle da 100 hábitos alimentares 96 infecções por vírus carcinogênicos 99 tabagismo 93 22

Epidemia tabagística Estoma características normais classificação complicações origem ou segmento exteriorizado tipos alimentação eliminação

364 357, 538 364 358 360 360

330
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Estomas intestinais Estomaterapia definição Exames colpocitológicos

358

Internações hospitalares custos Iodoterapia iodo 131 (I-131)

25 283 283, 284

357 124 - 126, 170, 171

F
Fase pré-neoplásica Fótons Fumantes Fundação Nacional de Saúde Funrural 77 264, 266 22 25 154

K
Karnofsky, escala de desempenho 290

L
Lei 8080/1990 Lei 9294/1996 Lei Orgânica de Saúde 167 175 157, 164

G
Gemtuzumab Ozogamicin 303

H
Hematologia caso clínico consulta de enfermagem diagnóstico exames quimioterapia 243 243, 246 - 252 244 244 244 - 247, 250 - 253 303

Lesões pré-neoplásicas 77, 79 proliferativas controladas 79 suspeitas ou pré-malignas 144 ceratose 145 cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas 146 epidermodisplasia verruciforme 145 leucoceratose 146 nevos displásicos 144 nevos melanocíticos 144 radiodermite crônica 146 xeroderma pigmentoso 144 Liga Bahiana contra o Câncer Liga Paranaense contra o Câncer Ligas Contra o Câncer 162 162 162 64 - 66 68 78 Lei Orgânica de Saúde

Herceptin Hiperplasia

Linfócitos 79 Linfonodos regionais

I
IARC ver Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer Íleo caso clínico consulta de enfermagem INCA INPS Social

LOS

ver

M
Mabthera Macrófago Mama auto-exame caso clínico consulta de enfermagem diagnóstico estadiamento exames doenças benignas cisto mamário fibroadenoma processos inflamatórios exame clínico 302 66

215 215 - 222

ver ver

Instituto Nacional de Câncer Instituto Nacional de Previdência

Instituições médicas Instituto Nacional de Câncer

153, 154 39, 44, 151, 162, 164, 165, 167 - 169, 176, 177, 187 164, 165 165 154

competências estrutura

110, 171, 199, 329 197 197, 198 201, 203 199, 204 200, 202 113 113 113 113 171, 330 87

Instituto Nacional de Previdência Social

Mecanismos biológicos intrínsecos

331
Índice de assunto

Medicamentos antineoplásicos Drogas antineoplásicas Mesênquima Mesoderma Metaplasia Metástase disseminação invasão localização Metástases linfáticas Metástases transcavitárias Metástases transcelômicas transcavitárias Metastização hematogênica Ministério da Educação e Saúde Ministério Social da

286

ver também

O
OGs OMS ONGs

73, 74 73 79 67, 69, 72, 77 72 72 69 68 68

ver ver ver

Organizações Governamentais Organização Mundial da Saúde Organizações Não Governamentais 60 57 59 58 59 164 176 - 178 47 78 Organização Pan-Americana da Saú-

Oncogenes Oncogênese biológica física química Oncologia ensino Oncologia pediátrica Oncologista

ver

Metástases

63, 68 153, 163

OPAS de

ver

Previdência e Assistência 154 - 157, 163, 164 25, 32, 93, 122, 123, 153,155 - 157, 163 - 165, 167 - 169, 173, 176, 177 60 - 62, 77

Organização Mundial da Saúde 20, 32, 75, 85, 156, 175, 209, 211, 346 Organização Pan-Americana da Saúde 22 173 173 215 365

Ministério da Saúde

Organizações Governamentais Organizações Não Governamentais Ostomia Ostomias intestinais Ostomizado, cuidados ao paciente dispositivos e acessórios fase pós-operatória fase pré-operatória fase trans-operatória orientação alimentar orientação sexual Ostomizados, associação dos

Mitose MPAS ver Social Mylotarg

Ministério da Previdência e Assistência

303

N
NANDA, taxonomia de ver North American Nursing Diagnosis Association, taxonomy Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) acentuada (NIC III) leve (NIC I) moderada (NIC II) Neoplasias Neoplasmas definição 17 80, 124, 126 80, 124, 126 80, 124, 126 80, 124, 126 Câncer e

365 - 367 363 363 363 367 367, 368

220, 222, 363, 364

P
PACS ver Saúde Papanicolaou Programa de Agentes Comunitários de

ver também

ver

Exames colpocitológicos 264 264

70 Partículas alfa 22, 165

Neoplasias malignas Neoplasmas NIC 17

Partículas beta PCC

ver também

Neoplasias

ver

Programa de Controle do Câncer

ver

Neoplasia intra-epitelial cervical

NOB-SUS

ver

Normas Operacionais Básicas 158, 160

Pele auto-exame exame clínico Pesticidas

337 338 102

Normas Operacionais Básicas

North American Nursing Diagnosis Association, taxonomy 226,239

PIASS ver Programa de Interiorização das Ações de Saneamento

332
Ações de enfermagem para o controle do câncer

PIDAAC

176

Programa de Controle do Câncer Programa de Controle do Tabagismo apresentação implementação níveis de atuação

164

PIDAAC-enfermagem estratégia educacional 179 histórico 176 metas estratégicas 178, 179 módulo 179 - 183 assistência de enfermagem a pacientes 182 câncer, prevenção primária e detecção precoce do 181 neoplasias e a suspeita diagnóstica, estudo das 180 políticas de controle do câncer no Brasil 183 problema do câncer no Brasil, magnitude do 180 propostas 178 PINAN ver e Nutrição Programa Nacional de Alimentação

172 173 - 175 173

Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer ver PIDAAC Programa de Interiorização das Ações de Saneamento 155 Programa Nacional de Alimentação e Nutrição 173

Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama ver Programa Viva Mulher Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde 156

Plano do CONASP Plano Global de Controle do Tabagismo Plano Nacional de Alimentação e Nutrição Plano Nacional de Combate ao Câncer Plano Nacional de Desenvolvimento, 2. Plano Nacional de Imunizações Plano de Reorganização da Assistência à Saúde PNCC PND

156 166 155 163 163 155 156

Programa de Oncologia Programa de Saúde da Família Programa Viva Mulher apresentação fases objetivo Programação Pactuada e Integrada Programas de prevenção e controle

164 173 166, 170 170 170 170 159, 160 17

ver ver

Plano Nacional de Combate ao Câncer Plano Nacional de Desenvolvimento 286 165, 167

Projeto de Capacitação de Recursos Humanos na Área da Saúde 171 Projeto Expande Projeto de Lei 3156/2000 Projeto de Organização da Rede de Serviço PRONAN Nutrição 169 175 171

Poliquimioterapia Política Nacional de Controle do Câncer Política de saúde medicina previdenciária saúde pública Políticas de controle do câncer história Políticas públicas de saúde história Poluição ambiental População “truncada” Portaria 3.535/GM/1998 PPI

153 153

ver

Plano Nacional de Alimentação e

Prontuários médicos 162, 163 151 152 21, 101 Próstata caso clínico consulta de enfermagem diagnóstico estadiamento exames tratamento PSF

45

205 205, 206 206, 207 207 207 208

32 169

ver

Programa de Saúde da Família

ver

Programação Pactuada e Integrada 267

Q
QA

Pré-loading

ver

Quimioterápicos antineoplásicos

PREV-SAÚDE ver Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde Previdência Social Pro-Onco 155, 156 Programa de Oncologia 173 156

ver

Programa de Agentes Comunitários de Saúde Programa AIS

Quimioterapia 285 ver também Agentes antineoplásicos e Quimioterápicos antineoplásicos aplicação, formas de 296 anticorpo monoclonal 301 cálculo de superfície 297 centro de normas de segurança 310 - 313 ciclos 286 classificação adjuvante 288

333
Índice de assunto

curativa neo-adjuvante paliativa potencializadora complicações condições clínicas, avaliação das contra-indicações efeitos colaterais fase plano terapêutico resposta terapêutica risco ocupacional toxicidade 292, 293, Quimioterapia antiblástica Quimioterapia antineoplásica Quimioterápicos antineoplásicos administração, vias e métodos de classificação ciclo celular estrutura química e função celular segurança, normas de

288 288 288 288 300 290, 291 294 297, 298 296 289 301 309, 310 297 - 299 285 310, 311 309 294 287, 288 287 288 310 - 313

RCBP ver Populacional

Registros de Câncer de Base

Reforma Sanitária 157 ver também Nacional de Reforma Sanitária

Comissão

Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde 75 Registros de câncer 31

Registros de Câncer de Base Populacional 38, 138, 165 Registros Hospitalares de Câncer Regra do ABCD Remote-afterloading RHC 38, 133, 166 338 267

ver

Registros Hospitalares de Câncer 302

Rituximab

RNPT/Pro-Onco/MS ver Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde

R
Radiação Gama Radiação ionizante Radiocirurgia estereotáxica Radiomoldagem genital enfermagem, ações de 264 58 269

S
Saúde pública Secretaria de Assistência à Saúde Secretarias Estaduais de Saúde 17, 155 165 156

280 - 282 Seminário Nacional sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem, 1. 176, 178, 179 Seminário Regional, 2. Serviço Especial de Saúde Pública Serviço Nacional de Câncer Serviços de saúde SESP SIM 177 153 162, 163 24, 123

Radioterapia aceleradores lineares 266 braquiterapia 266, 270 conceitos 263, 265 efeitos radiobiológicos e fracionamento 268 enfermagem, ações de 273 finalidades curativa 268 paliativa 268 implantação de fontes, método de 266 ionização e excitação 263 novas técnicas 269 qualidade, programas de controle de garantia de 270 radiações ionizantes 263, 264 radiação de ondas eletromagnéticas 264 radiação de partículas 264 radiobiologia celular 267 radiocurabilidade 268 radiossensibilidade 267 radiotoxicidade 271 - 273 teleterapia 265, 269 efeitos colaterais 274 - 277 Radioterapia conformacional Radioterapia pediátrica enfermagem, ações de Raios ultravioleta Raios X Raios X superficial 269

ver ver

Serviço Especial de Saúde Pública Sistema de Informação de Mortalidade

SINPAS ver Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social Sintomas gastrintestinais e distúrbios da alimentação neurológicos respiratórios

349 354 353

SIRCC ver Sistema Integrado e Regionalizado de Controle do Câncer SISCOLO, base de dados ver Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo do Útero Sistema imunológico Sistema de Informação de Mortalidade 64 32

277, 278 58 264 265

334
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo do Útero 170 Sistema Integrado e Regionalizado de Controle do Câncer 164 Sistema Nacional de Informação sobre o Câncer Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social 155 área administrativa adscrita (IAPAS) 155 assistência médica (INAMPS) 155 atividades previdenciárias (INPS) 155 Sistema Nacional de Saúde lei

consulta de enfermagem vantagens e desvantagens Trastuzumab Tumor 56 ver também malignos biologia classificação e crescimento disseminação linfática sangüínea transcavitária gênese hospedeiro, relação entre imunologia nomenclatura Tumor primário Tumores benignos e malignos antigenicidade classificação epônimos, uso de morfologia origem embrionária crescimento diferenciação encapsulação estadiamento fatores genéticos graduação graus de diferenciação metástases mitoses morfologia

187 -190, 192, 195, 196 190 303 Tumores benignos e 61 70, 76 63 67, 69 68 68 68 22 67 64 70, 72, 74, 75 67, 69, 78 70 72 70, 76 74 74 74 70 70 70 77, 78 81 77 78 72 71 71, 74

155, 156

Sistema Nacional de Vigilância do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer 166 Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos 78, 133 Sistema Único de Saúde gestão implementação lei propósitos reorganização 25, 151, 155 - 157, 161, 165, 168, 169, 173 159, 160 158, 160 167 159 160 32 33

Sistema de Vigilância Epidemiológica Sistemas de informação

Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde 157 SNC

ver

Serviço Nacional de Câncer

Substâncias intracitoplasmáticas químicas tóxicas

55 20 101

SUDS ver Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde SUS

Tumores da criança e do adolescente classificação epidemiologia etilogia incidência taxa de mortalidade Tumores limítrofes

46 46 47 50 49 70

ver

Sistema Único de Saúde

T
Tabaco Tabagismo combate controle proibição propaganda 22, 23 22, 130 23 172 - 175 175 175 139

U
UICC

ver

União Internacional Contra o Câncer 78 20

União Internacional Contra o Câncer Urbanização

V
Variáveis biológicas fecundidade mortalidade 19 19 19

Teste PSA (Antígeno Prostático Específico)

TNM – Classificação dos Tumores Malignos ver Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos Transplante de medula óssea caso clínico complicações e condutas complicações e controle

187 194 191

Anexos

ANEXOS

337
Anexo 1- Exames de mama Anexos

337

ANEXO 1 AUTO-EXAME DAS MAMAS
Inspeção em frente ao espelho

EXAMES DE MAMA

Observe a área que vai do pescoço até embaixo do seio e das axilas até a parte externa dos ombros. a) A mulher deve estar em pé, desnuda, braços estendidos ao longo do tronco. Deve observar as mamas e estabelecer comparações de uma para outra, em termos de tamanho, posição, cor da pele, retrações ou qualquer outra alteração. b) Em seguida, a mulher deve levantar os braços sobre a cabeça e fazer as mesmas comparações (Figura A.1), observando se existe projeção de massa tumoral; caso a mulher tenha seios Figura A.1 - Inspeção em frente ao espelho grandes, deverá levantá-los com ajuda das mãos para ver a parte de baixo deles. c) Colocar as mãos nos quadris, pressionando-os, para que fique salientado o contorno das mamas, faça isto de forma alternada, primeiro do lado direito e depois, do lado esquerdo. Este procedimento evidencia retrações, que podem sugerir a presença de processo neoplásico. d) Com as palmas das mãos juntas, levante os braços à altura do nariz. Force uma palma contra a outra, de forma a endurecer os músculos da região torácica, verificando alguma anormalidade que não foi detectada nas etapas anteriores. A seguir deverá realizar a palpação da mama com o braço elevado até o prolongamento axilar e com o braço posicionado ao longo do corpo para o oco axilar.

Palpação
Para realizar a palpação, a mulher deve estar deitada com o ombro sobrelevado, conforme Figura A.2. Assim, para examinar a mama esquerda, deve colocar sob o ombro esquerdo um travesseiro ou toalha dobrada, e, com a mão direita, realizar a palpação da mama esquerda. Procedimento similar deve ser realizado para a mama direita.
Figura A.2 - Palpação deitada.

338
Ações de enfermagem para o controle do câncer

EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
MOMENTOS PROPEDÊUTICOS O exame clínico das mamas deve ser uma rotina realizada por um profissional (médico ou enfermeiro) na época do exame ginecológico e tem como objetivo a detecção de neoplasia maligna ou qualquer outra patologia incidente. Ele requer momentos propedêuticos obrigatórios, mesmo que à simples inspeção elas aparentem normalidade.

Inspeção
A inspeção deve ser feita com boa fonte de iluminação natural ou artificial. A mulher deve estar em pé ou sentada e deverá observar-se, primeiramente, com os braços ao longo do tronco; posteriormente com os braços levantados; finalmente, com as mãos nos quadris, pressionando-os, com o objetivo de salientar os contornos das mamas. Atentar para: • forma, volume e simetria das mamas e eventuais retrações nas mesmas; • coloração e alterações da pele; • aréolas e papilas.

Palpação
A palpação deve incluir a região axilar e a mama, desde a linha médioesternal até a clavícula e, lateralmente, até o início da região dorsal. Deve ser realizada em dois momentos: a) Mulher sentada - Palpar profundamente as cadeias linfáticas, com atenção para as fossas supraclaviculares e regiões axilares. Atentar para a presença de linfonodos e caracterizá-los. b) Mulher deitada, ombro sobrelevado - Palpar a mama em toda sua extensão, a fim de sentir o parênquima mamário. Atentar para a presença de nódulos e caracterizá-los.

Expressão
Esta é uma etapa subseqüente à palpação e permite detectar a presença de secreção. A presença de secreção papilar pode estar associada a processo inflamatório ou a lesão benigna ou maligna. Atentar para a presença e características da secreção, se purulenta, serosa, sanguinolenta ou cristalina, que deve ser coletada e encaminhada para exame citopatológico, especialmente quando for espontânea. As secreções cristalinas estão mais associadas ao câncer e as secreções sanguinolentas aos papilomas.

339
Anexo 2 - Exames de colo do útero Anexos

ANEXO 2

EXAMES DE COLO DO ÚTERO

COLETA DO MATERIAL PARA EXAME COLPOCITOLÓGICO
Cabe enfatizar que, para a boa qualidade da coleta do material, é importante que se disponha de local e instrumental adequados para essa atividade, bem como da capacitação técnica necessária.

Material necessário para a coleta • Avental para uso da paciente; • luvas de vinil, ginecológica, ou luvas de látex; • espéculos de tamanhos pequeno, médio e grande; • pinça de Cherron; • espátula de Ayre; • escovinha do tipo Campos-da-Paz; • lâminas de vidro com extremidade fosca; • frasco porta-lâmina ou caixa para transporte; • requisição do exame; • lápis grafite.

No dia do exame (médico ou enfermeiro)
O profissional que irá realizar a coleta deverá conversar com a paciente antes de iniciar o procedimento, preparando-a psicologicamente. Deve também obter algumas informações que garantam a validade do exame como, por exemplo, certificar-se de que a mulher está em condições de realizar o exame e se ela cumpriu as orientações dadas previamente. A paciente deverá ser encaminhada, antes do exame, ao banheiro, para esvaziar a bexiga e vestir um avental apropriado para o procedimento. a - Preparo da lâmina e do frasco A lâmina e o frasco que serão utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente: • Escrever as iniciais do nome da mulher e o número do seu prontuário, com lápis preto ou grafite, na extremidade fosca da lâmina. • Escrever o nome completo da mulher em fita adesiva de papel, que deverá ser fixada ao redor do frasco onde será colocada a lâmina. O frasco porta-lâmina mais indicado é o de rosca, pois diminui a possibilidade de vazamento do álcool. A lâmina de vidro com extremidade fosca também é a mais indicada, pois facilita a identificação (Figura A3).

340
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura A.3 - Lâmina de vidro com extremidade fosca e caixa porta-lâmina.

b - Realização da coleta Para a realização da coleta, a mulher deve ser colocada na posição ginecológica, o mais confortável possível. • O profissional procede à lavagem e secagem das mãos. • Calça as luvas. • Coloca-se o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as características perineais e vaginais da mulher a ser examinada (pequeno, médio ou grande). Não devem ser usados lubrificantes, pois estes podem interferir na qualidade do esfregaço; em casos selecionados pode-se usar soro fisiológico. • O espéculo deve ser introduzido suavemente e de maneira que o colo uterino fique exposto completamente conforme Figura A4 , o que é indispensável para a realização de uma boa coleta. Nessa fase do exame, é de grande importância a observação e descrição das características do colo do útero, o que deve ser anotado na requisição do exame e no prontuário, assim como as informações referentes à citologia anterior, caso essa já tenha sido realizada.
Figura A.4 - Exposição do colo do útero.

341
Anexo 2 - Exames de colo do útero Anexos

Os dados da inspeção do colo da mulher são muito importantes para o diagnóstico citopatológico e facilitam muito o trabalho do técnico que "lerá" a lâmina. É importante o correto preenchimento das informações obtidas. Caso o enfermeiro ou o profissional, ao inspecionar o colo, observe uma lesão tumoral (sugestiva de carcinoma invasor), deverá encaminhar a paciente ao ginecologista ou solicitar seu parecer para encaminhamento à colposcopia, independentemente do resultado da citologia. É indicada a coleta dupla, endo e ectocérvice do material cérvico-uterino distribuído em uma única lâmina. O material mais adequado para este procedimento é a espátula de Ayre e a escovinha Campos-da-Paz (Figura A5).

Figura A.5 - Espátula de Ayre e a escovinha Campos-da-Paz.

Este procedimento facilita, agiliza e aumenta a capacidade operacional do laboratório, pois melhora o rendimento do citotécnico que faz o rastreamento das lâminas. Este profissional (técnico) passaria a ler somente uma lâmina por pessoa ao invés de duas ou três, porém alguns procedimentos devem ser observados e padronizados. A lâmina de boa qualidade tem de conter os três tipos de epitélio a saber: • Epitélio pavimentoso estratificado, isto é, epitélio com várias camadas celulares, o que o torna mais resistente, encontrado na parte externa do colo uterino em contato com a vagina; • Epitélio cilíndrico ou glandular, encontrado na endocérvice, este epitélio possui uma única camada de células, sendo, portanto, mais frágil; • Epitélio metaplásico - A junção do epitélio pavimentoso estratificado com o epitélio cilíndrico ou glandular é chamada junção escamocolunar (JEC) e é encontrada normalmente dentro do canal cervical, nas mulheres após a menopausa e em meninas pré-púberes, e na ectocérvice, durante a vida reprodutora da mulher. Neste caso, o epitélio cilíndrico fica em contato com o meio vaginal, que é mais hostil. Por esse motivo, algumas células endocervicais passam a imitar as células escamosas, para se adaptarem ao meio, num processo de transformação denominado metaplasia escamosa. A área em que esse processo acontece é chamada zona de transformação e é onde se originam a maioria das neoplasias intra-epiteliais e o carcinoma invasivo do colo uterino.

342
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A presença de células cilíndricas endocervicais no esfregaço é considerada, pela maioria dos autores, como necessária para uma avaliação citooncótica mais precisa, diminuindo muito a possibilidade de falsos-negativos.

Figura A.6

Coleta da Ectocérvice
Para obtenção do material da ectocérvice, utilizase uma espátula de madeira do tipo espátula de Ayres, que possui uma extremidade arredondada e a outra com uma reentrância que estabelece uma boa relação anatômica com a superfície do colo uterino, facilitando, assim, a coleta de toda a ectocérvice (Figura A6). O material é coletado com um movimento giratório de 360 graus em torno do orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e representada na lâmina.

Figura A.7

Confecção do Esfregaço da Ectocérvice
A distribuição do material na lâmina deve ser feita da seguinte forma: - Após a coleta, esse material deve ser distendido de maneira uniforme, no sentido transversal, na metade superior da lâmina (próximo da área fosca), previamente identificada com as iniciais da mulher. - Esfregaço ectocervical na porção superior da lâmina, próximo da parte fosca (Figura A.7).

Figura A.8

Coleta da Endocérvice
Para a coleta do canal cervical deve-se introduzir uma escovinha Campos-da-Paz e fazer um movimento giratório de 360 graus (Figura A.8); colocar o material retirado da endocérvice na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal; distender todo o material sobre a lâmina, de maneira delicada, para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular, sendo imediatamente fixado, por imersão em álcool.

343
Anexo 2 - Exames de colo do útero Anexos

Confecção do Esfregaço Endocervical

Figura A.9

O uso da escovinha do tipo Campos-da-Paz já demonstrou ser de maior eficácia em relação ao cotonete utilizado para retirada de material endocervical. Uma outra forma de distribuição dos materiais ecto e endocervical é distendê-los por toda a superfície da lâmina, superpostos, com o cuidado de não deixar o esfregaço muito espesso, o que poderia prejudicar a qualidade da leitura da lâmina (Figura A.9). A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material aí coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico, a não ser em mulheres submetidas a histerectomia total.

Fixação do Esfregaço
O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material a ser estudado. Imediatamente após a fixação, a lâmina deve ser embalada, de modo a poder ser enviada ao laboratório para análise. São dois os possíveis métodos de fixação de lâminas; cada um deles necessita de uma forma de embalagem adequada. São eles: - Fixação com álcool a 96% Coloca-se a lâmina com o esfregaço dentro do frasco com álcool a 96% em quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja coberto (Figura A.10). Fecha-se o recipiente cuidadosamente; ele é então envolto pela requisição de citologia, dobrada e presa com um elástico de escritório (Figura A.11).
Figura A.11 Figura A.10

Remessa do material para o laboratório Os exames devem ser enviados ao laboratório, o mais breve possível, para que o tempo entre a coleta e o resultado não seja prolongado desnecessariamente.

344
Ações de enfermagem para o controle do câncer

- Fixação com spray Borrifa-se a lâmina, imediatamente após a coleta, com spray fixador, a uma distância de 10 cm (Figura A.12). O acondicionamento da lâmina deve ser providenciado logo a seguir à coleta (Figura A.13).
Figura A.13

Figura A.12

Remessa do material para o laboratório Os exames devem ser enviados ao laboratório, o mais breve possível, para que o tempo entre a coleta e o resultado não seja prolongado desnecessariamente.

345
Anexo 3 - Exames de pele Anexos

ANEXO 3 AUTO-EXAME DE PELE

EXAMES DE PELE

Pode-se aumentar as chances de encontrar um câncer de pele através de um simples auto-exame da pele todo o mês. O melhor momento de se fazer um auto-exame da pele é após o banho. Deve ser feito em ambiente bem iluminado e com auxílio de dois espelhos: • inspecione completamente todas as partes do corpo, desde a cabeça até os pés, sem deixar de observar minuciosamente todas as áreas, principalmente as mais expostas ao sol, como rosto, mãos, antebraço e pés; • com o auxílio de dois espelhos observe toda a área dorsal das costas, região glútea, coxas e 1 pernas; • explore as áreas laterais do corpo, desde o pescoço até o final das pernas; • explore também as partes internas das coxas, genitálias, a planta dos pés e por último, examine o couro cabeludo (Figura A.14).
Figura A.14

2

4

6

7 5 3 8

Caso observe qualquer alteração procure o posto de saúde mais próximo de sua residência.

346
Ações de enfermagem para o controle do câncer

- O que deve ser observado no auto-exame da pele?
• Pintas, verrugas (de nascença ou não), nódoas e crostas. • Fique atento às lesões que sofrem modificações de aspecto, espessura,
superfície, cor, tamanho, prurido ou sangramento. • Especial atenção às pintas e verrugas negras.

EXAME CLÍNICO DE PELE
O profissional deve examinar o paciente em ambiente bem iluminado; inspecionar completamente todas as partes do corpo, desde a cabeça até os pés, sem deixar de observar minuciosamente todas as áreas, principalmente as mais expostas ao sol, como rosto, mãos, antebraço e pés. • Observar toda a área dorsal das costas, região glútea, coxas e pernas. • Examinar as áreas laterais do corpo, desde o pescoço até o final das pernas. • Examinar também as partes internas das coxas, genitálias, a planta dos pés e, por último, o couro cabeludo.

Caso observe qualquer alteração encaminhe o paciente ao Posto de Saúde mais próximo da residência dele.

• Agendar o paciente de risco para consultas periódicas. • Encaminhar os casos de lesões suspeitas de câncer de pele para uma
Instituição especializada.

Uma regra útil no exame da pele é a Regra do ABCD.

Assimetria: dividindo uma pinta ao meio, uma metade não se parece
com a outra.

Bordas irregulares: bordas recortadas ou com fraca definição. As margens parecem um mapa do litoral.

Cor variada de uma área para outra. A pinta tem mais de uma cor como
sombras de marrom, preto, e às vezes brancas, vermelhas ou azuladas.

Diâmetro maior que 6 mm (diâmetro de um lápis).

347
Anexo 4 - Exames de boca Anexos

ANEXO 4 AUTO-EXAME DE BOCA

EXAMES DE BOCA

Uma das estratégias importantes para obter-se o diagnóstico do câncer de boca em fase inicial é o auto-exame da boca. Ele deve ser sistematicamente ensinado nas atividades de educação comunitária, em uma linguagem fácil e acessível à população. O auto-exame da boca é um método simples de exame, bastando para sua realização um ambiente bem iluminado e um espelho. A finalidade deste exame é identificar anormalidades existentes na mucosa bucal, que alertem o indivíduo e o façam procurar um dentista.

Passos • Lave bem as mãos e a boca e remova as próteses •
dentárias, se for o caso. De frente para o espelho, observe a pele do rosto e do pescoço. Veja se encontra algo diferente que não tenha notado antes. Toque suavemente todo o rosto, com as pontas dos dedos. Puxe com os dedos o lábio inferior para baixo, expondo a sua parte interna (mucosa) (Figura A.15). Em seguida, apalpe-o todo. Puxe o lábio superior para cima e repita a palpação. Com a ponta de um dedo indicador, afaste a bochecha para examinar a parte interna da mesma. Faça isso nos dois lados. Com a ponta de um dedo indicador, percorra toda a gengiva superior e inferior. Introduza o dedo indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do queixo e procure palpar todo o assoalho da boca. Incline a cabeça para trás e abrindo a boca o máximo possível examine atentamente o céu da boca. Em seguida diga ÁÁÁÁ... e observe o fundo da garganta (Figura A.16). Depois, palpe com um dedo indicador todo o céu da boca. Ponha a língua para fora e observe a sua parte de cima. Repita a observação, agora da sua parte de baixo, com a língua levantada até o céu da boca. Em seguida, puxando a língua para a esquerda, observe o lado direito da mesma. Repita o procedimento para o lado esquerdo, puxando a língua para a direita.

Figura A.15

• •

Figura A.16

348
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura A.17

• Estique a língua para fora, segurando-a com um pedaço de
gaze ou pano, e apalpe em toda a sua extensão com os dedos indicador e polegar da outra mão. • Examine o pescoço (Figura A.17). Compare os lados direito e esquerdo e veja se há diferença entre eles. Depois, apalpe o lado esquerdo do pescoço com a mão direita. Repita o procedimento para o lado direito, palpando-o com a mão esquerda. • Finalmente, introduza um dos polegares por debaixo do queixo e apalpe suavemente todo o seu contorno inferior.

EXAME CLÍNICO DE BOCA
O profissional especializado deverá realizar o exame clínico da seguinte forma: - Inspeção geral - Antes do exame da cavidade bucal, inspecionar a face e o pescoço. Observar a mucosa dos lábios à procura de sinais, manchas e feridas que sangram ou não cicatrizam; pesquisar assimetrias faciais e cervicais e a presença de nódulos cervicais. - Inspeção da boca - Observar os movimentos e a mucosa da língua e a condição da mucosa bucal, em toda a sua extensão e localização (regiões jugais, assoalho bucal, palatos, pilares amigdalianos, vestíbulo e outros). Usar espátula de madeira ou espelho bucal para expor as estruturas e gaze para tracionar a língua. Tentar visualizar a orofaringe, através do rebaixamento da língua (uso de espátula ou articulação do fonema 'A' prolongado ÁÁÁÁ..., pelo paciente examinado). - Palpação - Usando luvas, procurar áreas de endurecimento mucoso em todas as regiões e estruturas bucais e observar mobilidade dentária. Sem luvas, palpar as regiões cervicais e bilateralmente. Caso identifique algumas anormalidades suspeitas de câncer, encaminhar o paciente a uma Instituição específica.

Atenção: O profissional deverá sempre ensinar o paciente a realizar o auto-exame da boca.

349
Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

ANEXO 5

FISIOPATOLOGIA DA DOR EM CÂNCER

Receptores das terminações nervosas livres, presentes em praticamente
todo o corpo humano, são estimulados por substâncias algiogênicas, como a liistamina, bradicinina, prostaglandinas, substância P, entre outras. Essas substâncias são liberadas em situações de trauma, inflamação ou isquemia tecidual. O estímulo nociceptivo (doloroso) é conduzido por fibras do sistema nervoso periférico A-delta (mielínicas finas) ou C (amielínicas) até o como posterior da medula, onde penetram a medula espinal. A maioria das fibras cruzam a linha mediana da medula e ascendem pelos tratos ventrais espinotalâmico e neoespinotalâmico para a formação reticular do bulbo, ponte e mesencéfalo, tálamo e córtex cerebral, onde ocorre a integração total da experiência dolorosa. Antes de ascenderem, as fibras nociceptivas fazem inúmeras sinapses com neurônios da substância cinzenta da medula, o que explica um dos mecanismos de dor referida (dor que se projeta em estruturas superficiais distantes daquela que cobrem o órgão afetado). São vários os mecanismos que explicam a dor no câncer. O primeiro mecanismo envolve a ativação dos receptores periféricos da dor pelo tumor que invade e infiltra os tecidos ou pela liberação de substâncias químicas como epinefiina, histamina e prostaglandinas. O segundo mecanismo envolve a injúria mecânica ou química do tecido neural, resultando na geração de impulsos anormais aferentes. O terceiro mecanismo é o resultado das alterações da atividade do sistema nervoso autônomo, causada por alteração nos receptores perivasculares ou edema. Ainda relativamente à abordagem da dor, os enfermeiros devem ter em mente que os pacientes têm direito a ter sua dor aliviada; a dor não aliviada acarreta sofrimento inútil para o doente, familiares, amigos e equipe de saúde.

Controle da dor
A dor é um sintoma muito freqüentemente associado ao câncer avançado. Seu adequado controle, no entanto, é ainda um desafio. Ela é desumanizante, acarreta grande desgaste físico e mental e provoca alterações de sono, de apetite, psicológicas, sociais, levando o paciente a viver concentrado nela e, talvez, despendendo os últimos meses de sua vida em grande sofrimento. No entanto, com os conhecimentos atuais sobre analgesia e os mecanismos da dor provocada pelo câncer, é possível obter-se o seu alívio. A desinformação dos profissionais de saúde a respeito do controle da dor, do uso de analgésicos e outras drogas adjuvantes; a "aceitação", pelos profissionais, familiares e pacientes, da dor como um "fato irremediável" que acompanha o câncer; a inadequada ou inexistente avaliação sistemática do quadro de dor do paciente; a ausência ou pequena disponibilidade de analgésicos potentes, entre outras, são algumas das razões pelas quais muitos pacientes não experimentam o alívio da dor.

350
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A compreensão do que seja dor tem-se modificado através dos anos. No século XX, os pesquisadores introduziram no conceito de dor, além dos físicos, os aspectos culturais, sociais, emocionais e de personalidade. A Sociedade Intemacional para Estudos Sobre a Dor propõe que esta seja conceituada como uma "experiência sensorial e emocional desagradável que está associada ou é descrita em termos de lesões teciduais. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências juvenis traumáticas..." Assim, a dor advinda de um mesmo tipo de lesão pode ser expressa e tolerada de maneira muito diferente por duas pessoas. Por isso, diz-se que dor é uma experiência pessoal, subjetiva. Só a pessoa que sente pode avaliá-la. A resistência maior ou menor à dor não deve ser tida como bem ou mal, bravura ou covardia, e sim como a resposta própria daquele indivíduo. Em pessoas muito ansiosas ou deprimidas, a resistência à dor fica diminuída. Isto é particularmente importante nos pacientes cancerosos, onde a própria doença, o medo da evolução da enfermidade e o medo da morte, a falta de um significado positivo da dor (função de alerta) e de expectativa de alívio podem acarretar altos níveis de ansiedade e depressão. Sabe-se que dor, ansiedade e depressão andam juntas e formam um círculo vicioso. Quebrar esta cadeia ajuda a minimizar a dor. Assim, estar-se atento e tentar controlar os fatores mentais e sociais que possam estar interferindo na resistência à dor ajuda a minimizá-la. Ainda relativamente à abordagem da dor, os enfermeiros devem ter em mente que os pacientes têm direito a ter sua dor aliviada; a dor não aliviada acarreta sofrimento inútil para o doente, familiares, amigos e equipe de saúde; e a sociedade (paciente) tem um contrato com os profissionais de saúde no qual o alívio da dor e do sofrimento é previsto. Assim, o parcial alívio da dor, quando o total é possível, é também assunto da esfera ética.

Classificação da dor
Os tipos de dor experimentada pelo paciente com câncer podem ser:

Dor aguda Ocorre em tempo definido, podendo ter início súbito associada com sinais objetivos e subjetivos por ativação do sistema nervoso simpático. É freqüente no início da doença, com grau acentuado de sofrimento, exigindo rápido atendimento, como exemplo uma analgesia transitória ou terapia antineoplásica. Dor aguda associada ao envolvimento tumoral a - Infiltração tumoral óssea - Dor do tipo constante e que intensifica durante a noite ou com a movimentação. Sensação surda de dolorimento, profunda, intensa, acompanhada ou não de dor reflexa, espasmo muscular ou mesmo de paroxismos de dor lancinante;

351
Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

- ocorre em alguns tumores ósseos e metástases ósseas.

b - Infiltração tumoral de vísceras - Dor descrita como profunda, surda, dolorida ou compressiva. Pode ser: paroxísticas e em cólica, acompanhada de náuseas, vómitos, alterações na pressão sangüínea e freqüência cardíaca. Resulta da distensão ou irritação do intestino ou do fígado. c - Infiltração de nervo, plexo ou meninges - As lesões anoxais (nervos, raízes, plexos) podem resultar em hiperatividade espontânea, potenciais de ação refletidos, correntes enfáticas, redução seletiva de aferência, liberação periférica de substâncias algógenas. Ocorre desequilíbrio entre os impulsos excitadores e inibidores periféricos. Quando originada de lesão neural é chamada de dor neuropática; - descrita como dor tipo queimação, ardência, lancinante, tipo choques e descargas elétricas ou em forma de parestesia; - a plexopatia do plexo braquial é mais comum nos cânceres de pulmão e mama. A dor intensa é fraqueza no dermátomo da inervação C8 - T1 são mais comuns no caso de invasão tumoral, enquanto que a fraqueza de abdução do ombro e dos músculos flexores do braço é mais freqüente após lesão produzida por radiação; - a invasão em plexo lombar ocasiona sensação dolorida ou do tipo compressão radicular nos membros inferiores; - invasão no plexo sacro acarreta dor intensa, constante, na região lombar, às vezes associada à perda da sensibilidade do períneo e disfunção intestinal e vesical. Dor aguda associada a procedimentos diagnósticos a - Aspiração de medula óssea - O ideal para o paciente seria que este procedimento fosse realizado sempre sob sedação. São dores que alteram entre leves a moderadas até severas dependendo do preparo do paciente e do seu limiar de dor.
b - Traumáticas e inflamatórias - São as dores originadas periodicamente por punções venosas seriadas para coleta de sangue venoso ou arterial (gasometria), instalação de cateter venoso periférico; infiltração de soluções endovenosas no tecido subcutâneo. Ou também resultante de inflamação (flebite, celulite, ulceração na pele, úlcera de decúbito e curativos dolorosos). Descritas como extremamente incômodas ao paciente; o cateterismo nasogástrico, fixação de drenos torácicos, extravasamento de secreções ácidas ou irritantes à pele;

352
Ações de enfermagem para o controle do câncer

- aumento da dor associada à mudança para exames como mielografia e ressonância nuclear magnética; - em pacientes com lesões raquimedulares dolorosas evitar manipulação brusca. Avisar os profissionais que realizarão o exame sobre a presença de dor. Se houver necessidade, realizar o exame sob sedação.

Dor aguda associada a terapia antineoplásica - Dor pós-radioterapia; - dor pós-quimioterapia; - dor pós-operatória.
Dor de intensidade variada, podendo surgir como reação à lesão neural, ganglionar, por edema ou como uma complicação pós-operatória com posterior intervenção clínica e/ou cirúrgica. Com o progresso ocorrido no tratamento dos tumores malignos na infância, houve um aumento considerável da possibilidade de cura. Atualmente, considerando-se todos os tumores, 70% das crianças acometidas podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas por equipes especializadas. Porém, os cuidados paliativos se fazem necessários às crianças com câncer. O tratamento paliativo deve ser instituído desde o diagnóstico e durante todo o curso da doença, visando dar maior conforto ao paciente, cura e melhor qualidade de vida. O maior medo enfrentado pelos pais é que as crianças sofram neste momento. É necessário desenvolver rotinas em consenso com a equipe multidisciplinar para assegurar aos pacientes e parentes que o alívio de sintomas, e especialmente da dor, é possível na maioria dos casos. As atividades como conciliar, sentar ou ser transportado para exames, necessárias para o paciente operado, são causadoras de sofrimentos, dor e esforço muscular, portanto também requerem uma analgesia suplementar preventiva nas 24 horas a fim de facilitar o desempenho funcional, a cooperação e evitar futuras complicações. Para os doentes que recebem doses de opióides (por via subcutânea, intravenosa ou peridural) o acréscimo de medicações suplementares de analgesia controlada pelo paciente permite o alívio de dor intensa ou insuportável. O paciente pode ser monitorizado pelo grupo ou clínica de dor aguda (Serviço de Anestesiologia). Na monitorização da dor pós-operatória, os esquemas analgésicos medicamentosos exigem do enfermeiro avaliação freqüente através do uso de escalas analgésicas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde com o fim de facilitar a interrupção da analgesia gradativamente, sem problemas vinculados à Síndrome de Abstinência, ou à quantidade excessiva de narcótico. Em caso de dor refratária aos analgésicos orais, lança-se mão de medidas alternativas para o alívio da dor como: aplicação morna, fria, massagem, mudança de decúbito, entre outras.

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Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

Dor crônica Dor persistente, com início pouco definido podendo prolongar-se por mais de seis meses. Está relacionada com a progressão da doença e é tratada como doença. A abordagem da dor crônica é difícil, delicada, multifacetada, necessitando da intervenção de vários profissionais para um bom êxito.

Avaliação da Dor
A dor em crianças com tumores malignos está relacionada à doença, aos procedimentos diagnósticos ou ao tratamento da neoplasia. Independentemente da causa, a criança deve ser adequadamente tratada da sua dor.

Avaliação da Dor em Criança Toda criança deve ser avaliada em termos de dor potencial, pois crianças podem sentir dor sem que sejam capazes de verbalizar. Os seguintes tópicos devem ser considerados: • acreditar na queixa da criança; • história e característica da dor; • aspectos psicológicos e sociais; • exame físico e exames de investigação (para estabelecer a causa da dor); • tratamento da causa primária. Medida de Intensidade da Dor - Auto-relato - Crianças com idade superior a 6 anos podem utilizar uma escala analógica visual com números, faces ou cor, expressando a intensidade da dor (Figura A.18);
Figura A.18 - Intensidade da Dor

- Observação comportamental - Menos fidedigna, é utilizada em criança
em fase pré-verbal ou com alterações cognitivas. Deve-se observar a expressão facial, movimentos dos membros, choro, e o fato de que, freqüentemente, a criança fica imóvel na cama quando sente dor. - Medida fisiológica - A freqüência cardíaca, a pressão arterial e a freqüência respiratória aumentam quando há dor e diminuem com a ação de analgésicos.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Mecanismos da Dor - Ao diagnóstico (início do tratamento), predomina a dor relacionada ao tumor). - Durante o tratamento, predomina a dor relacionada ao tratamento: mucosite, membro fantasma, infecção, pós-operatório, procedimentos (punção de medula óssea, punção lombar, retirada de cateter venoso central e venopunção). - Durante a recaída e na fase terminal, a dor volta a ser relacionada ao tumor. O acometimento tumoral direto do osso, víscera oca ou nervos pode ocasionar, respectivamente, dor somática, visceral ou neuropática. A dor somática é tipicamente bem localizada, relacionada à doença óssea primária ou metastática ou após incisão cirúrgica. A dor visceral é mal localizada e resulta de infiltração, compressão, distensão ou estiramento de víscera tumoral ou infiltração de nervos periféricos ou de canal medular.

Normas para Tratamento Analgésico
Escada Analgésica
A prescrição de medicamentos para criança com dor é baseada na escada analgésica da OMS (Tabela A.1), por sua vez feita de acordo com a intensidade da dor.

Tabela A.1 - Escada Analgésica.

Opiáceos fracos: Codeína, Tramadol. Opiáceos fortes: Morfina, Metadona, Fentanila.

Aspectos Importantes:

• O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e
doses estipuladas. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar analgésico. Não existem, assim, no contexto da dor do câncer, as prescrições "SOS", "EM CASO DE DOR", "SE NECESSÁRIO"... • Não prescrever opiáceo forte + opiáceo fraco (ex.: morfina + codeína), pois eles competem pelos mesmos receptores.

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Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

• Derivados morfínicos como a meperidina NÃO devem ser prescritos
para uso crônico em doentes com câncer, pois o acúmulo do metabólito tóxico, normeperidina, pode causar excitação do SNC, incluindo tremores e convulsões. • É importante orientar os parentes da criança, para desfazer a idéia falsa de que morfina é sinônimo de vício. • A administração oral do analgésico deve ser usada sempre que possível. • Na suspensão do opiáceo, as doses devem ver diminuídas gradualmente, para se evitar dor e sintomas de abstinência.

Posologia de Opiáceos para Crianças

• A dose total de morfina regular utilizada em 24 horas deve ser dividida • • • •
em duas doses para utilização de morfina de liberação lenta. O comprimido de morfina de liberação lenta não pode ser partido. No caso de cápsula, abrir e dissolver em suco, sem triturar os grânulos. Há morfina disponível em gotas. Morfina não tem dose máxima, podendo ser gradativamente aumentada de acordo com a intensidade da dor. Doses de resgate ou doses de reforço de morfina de curta duração podem ser utilizadas em caso de dor intensa, apesar do uso de morfina de liberação lenta, com intervalo de até hora em hora (VO). A dose para lactentes menores que 6 meses deve ser de 25% - 30% da dose usual para crianças. Observe as Tabelas A.2, A.3 e A.4 que apresentam posologia de Opiáceos e não Opiáceos e efeitos colaterais dos Opiáceos em crianças.

Tabela A.2 - Posologia de Opiáceos para crianças.

356
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela A.3 - Posologia de analgésico não opiáceos e medicamentos adjuvantes.

Tabela A.4 - Controle dos efeitos colaterais dos Opiáceos.

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Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

Medicamentos: Analgésicos Especiais
Constituem um grupo heterogêneo de drogas que têm efeito analgésico em algumas condições dolorosas. Antidepressivos Tricíclicos São usados para neuralgia herpética e pós-herpética e como analgésico adjuvante em caso de dor do câncer, inclusive na dor neuropática. São utilizados também na dor do membro fantasma. Corticóide Têm ação analgésica em casos de câncer, por uma variedade de mecanismos, incluindo-se efeitos antinflamatórios e redução do edema tumoral. Têm ação na dor óssea metastática, edema cerebral por doença primária ou metastática, compressão medular e dor neuropática. A dexametasona tem sido mais utilizada devido à sua alta potência, longa duração de ação mineralocorticóide. Anticonvulsivante Também utilizados na dor neuropática. A carbamazepina é a que tem melhor evidência de ação. Fenitoína e ácido valpróico podem também ter efeitos semelhantes. O mecanismo de ação é desconhecido, mas parece ser relacionado à diminuição das descargas paroxísiticas dos neurônios centrais e periféricos. São utilizados também na dor do membro fantasma e neuralgia herpética e pós-herpética.

Tratamentos não medicamentosos
Técnicas como distração, atenção, imaginação, relaxamento e condução do comportamento podem fazer a criança entender o que está ocorrendo e diminuir a ansiedade.

Outros sintomas que não dor
Sintomas gastrintestinais e distúrbios da alimentação a - Alimentação A alimentação é orientada após avaliação do estado nutricional e das condições clínicas do paciente. Com o objetivo de evitar a broncoaspiração, deve ser orientada a alimentação posicionando-se o paciente em 30º com o pescoço flexionado. Em casos de distúrbios da deglutição, pode ser utilizada sonda nasoenteral, sendo a gastrostomia outra opção, em casos selecionados.

358
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Em pacientes terminais, a alimentação está indicada para todos que tenham fome e algum grau de consciência. Pacientes comatosos, em geral, não requerem alimentação. Entretanto, mesmo sabendo que a criança não sente fome ou do real perigo de pneumonite por aspiração, os pais ou responsáveis podem querer alimentar a criança, o que deve ser considerado e discutido. b - Anorexia A anorexia pode derivar de desconforto bucal, náuseas, dificuldade de deglutir, constipação, dor, doença avançada, depressão, uso de fármacos ou disfunção neurológica irreversível. Se possível, deve-se tratar a causa. Aconselhar aos pais oferecer à criança pequenas quantidades dos alimentos preferidos, independentemente dos valores nutricionais. Em alguns casos pode ser utilizado: - Metoclopramida - 0.1 a 0.2 mg/kg (máximo de 0,8 mg/kg/24h), antes das refeições, para melhorar a motilidade gástrica. c- Desconforto Bucal Candidíase bucal, úlceras aftosas, herpes e outras infecções acometem a criança submetida a tratamento oncológico, assim como pacientes sob cuidados paliativos e terminais Medidas Gerais: • higiene bucal com solução bicarbonatada a 1%. Em casos selecionados pode-se utilizar solução de xilocaína viscosa a 2% diluída em água, tendo-se o cuidado de não ultrapassar 3 mg/kg/dose e não repetir antes de 2 horas; • em casos de dor forte, utilizar morfina em infusão endovenosa contínua, em dose baixa.

Infecções específicas
a- Candidíase Constituem sintomas associados à Cândida albicans: alterações do paladar, dor, inflamação da mucosa e sangramento durante a higiene bucal. A candidíase esofageana está associada a disfagia, dor retroesternal ou sensação de obstrução na deglutição. Tratamento: • nistatina - 200.000 - 500.000 U em bochecho, gargarejo e deglutido 4x/dia;

• cetoconazol - 5 a 10 mg/kg/dia, dose única; ou • fluconazol - 3 a 6 mg/kg/dia, dose única.
b- Herpes oral • Acyclovir - 750mg/m2 /dia 8/8h IV ou 200mg/dose 5x ao dia VO.

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Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

c- Infecção por anaeróbio • Metronidazol - 7,5 mg/kg/dose 6/6h.

Náusea e Vômitos • A causa da náusea e do vômito deve ser determinada e tratada. • Oferecer alimentos em quantidade reduzida e em menor intervalo. • Evitar alimentos de odor forte, salgados, ácidos, gordurosos ou
condimentados. Recomenda-se: - Metoclopramida - 0,1 a 0,2 mg/kg/dose IV ou IM ou VO 8/8h. - Ondansetrona - 5mg/m2/dose cada 8h VO ou IV. É altamente ativo para o tratamento da náusea e do vômito induzido por QT, mas experiências sugerem ser menos efetivo para estes sintomas, quando não devidos à quimioterapia. - Dexametasona - Dose inicial: 10mg/ m2/dose IV (máximo de 20 mg). - Doses subsequentes: 5mg/ m2/dose 6/6h IV. - Prometazina - 0,25 a 0,5mg/kg/dose cada 4 a 6 horas VO ou IV. - Haloperidol - 0,01 - 0,1mg/kg/dose VO a cada 8 - 12h. - Obstruções mecânicas parciais causadas por tumores e aderências ou por refluxo gastrintestinal (freqüente em pacientes neuropatas) podem ser tratadas com metoclopramida, com o objetivo de aumentar o esvaziamento gástrico. - Associar antiácidos e bloqueadores de receptores H2.

Constipação Intestinal • Imobilidade, disfunção muscular, síndromes pseudo-obstrutivas, estenose
anal adquirida, distúrbios metabólicos e medicamentos podem causar constipação. • Considerar se há distúrbio metabólico reversível; caso não haja, estão indicados os Iubrificantes e laxatìvos. Tratamento: - Óleo mineral - dose de ataque: 5-11 anos - 30ml para cada 10kg dividido em 2 - 4 x ao dia12 anos - 15 - 45ml/dia dividido em 1- 3 x ao dia. - Deve-se ter cuidados especiais com pacientes neurológicos por causa da broncoaspiração de óleo. Nestes casos pode-se usar supositórios ou enemas, sendo que estes devem ser evitados sempre que possível. - Causas neuro-musculares não melhoram com laxativos osmóticos (óleo mineral) e estes ainda aumentam a incontinência fecal. Nestes casos, usar mais fibras na dieta e supositórios para estimular a defecação. Em casos seletivos, pode ser utilizada a estimulação por enema.

360
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Resolvida a impactação, o tratamento de manutenção consiste de: - Aumento da ingestão de fibras na dieta. - Aumento da ingestão de líquidos. - Laxativos - devem ser sempre usados em pacientes que tomam opiáceos: óleo mineral - 5 a 10 ml/dose VO 1 - 4 x dia.

Diarréia Diarréia pode ocorrer por alteração da reabsorção de líquidos, por alteração de mucosa intestinal (desnutrição), hipersecreção de líquidos para a luz do intestino (endotoxina bacteriana, secreção do peptídeo intestinal vasoativo, em casos de neuroblastoma), hipermotilidade ou hiperrosmolaridade do intestino (laxativos). A diarréia pode também ocorrer por infecção patológica da flora intestinal normal e patógenos comuns, e infecções oportunísticas, como por Cryptosporydium e Isospora beli. Outros agentes causadores de diarréia são os rpotozoários Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, bactéria como a Salmonela, vírus como os Rotavírus e Citamegalovírus e fungos, particularmente a Candida albicans. Tratamento: - Manter a alimentação com dieta branda. Evitar alimentos ácidos, gordurosos e condimentados. - Suspender laxativos. Rever a medicação do paciente. - Sempre que possível, tratar a causa básica. - A terapia de reidratação oral, (TRO) pode prevenir e tratar alguns casos de desidratação nas crianças com câncer. Seu uso tão difundido em pediatria baseia-se no conhecimento do movimento da água, glicose e eletrólitos através da mucosa intestinal. Utiliza-se solução de reidratação oral (fórmula da OMS/UNICEF, produzida pelo MS).
a- Criança com diarréia e sem sinais de desidratação • Recomendar o aumento da ingestão de líquidos. • Oferecer a TRO após cada evacuação: - Crianças < 12 meses - 50 a 100 ml. - Crianças > 12 meses - 100 a 200 ml. • Ensinar os parentes ou cuidadores a reconhecer sinais de desidratação (boca seca, pouca urina, muita sede), para que sejam tomadas então outras medidas, caso evolua para a desidratação.

b- Criança com diarréia e sinais de desidratação • TRO, 50 a 100 ml/kg no período de 4 a 6 horas. Se o paciente vomitar, o volume administrado deve ser reduzido e a freqüência de administra-

361
Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

ção, aumentada. Se a criança se reidratar, segue-se como no esquema anterior repondo-se a cada evacuação diarréica. • Se a criança tiver com dificuldade para ingerir o soro ou estiver com vômitos persistentes ou distensão abdominal pode ser necessário o uso da reposição venosa conforme necessidades individuais.

Sintomas Respiratórios
Tosse O tratamento da tosse cuja causa básica não pode ser combatida é controverso e baseia-se em experiências com adultos. São usados: • Codeína - dose antitussígena: 1 - 1,5 mg/kg/24h dividido em 4/4 ou 6/6h. • Nebulização com broncodilatadores - Fenoterol 1 gota/3kg. • Corticosteróides - Prednisona 1 mg/kg dividido em 12/12h VO. Controle de Secreções Acometimento neurológico grave implica em dificuldade de deglutir saliva. Isso leva a desconforto por acúmulo de secreções salivares. Medicações anticolinérgicas podem ser usadas: • Hioscina - 0,06125 a 0,250mg VO 4/4h. • Amitriptilina - 0,1 mg/kg VO ou IM. • Atropina - 0,01 mg/kg/dose SC ou VO.
Casos graves agudos: • Hioscina - 0,1 a 0,5 mg a cada 15 min IV ou SC.

Pneumonia e Outras Infecções Dependendo da condição clínica da criança fora de possibilidades terapêuticas, considerar conduta no sentido de promover apenas tratamento sintomático: • Oxigênio broncodilatadores e morfina ou sedação para aliviar a dispnéia.

Dispnéia Sintomas de insuficiência respiratória incluem irritabilidade, medo de dormir, sonolência diurna, cefaléia matutina, palpitações e náuseas. Na angústia da dificuldade respiratória é muito importante a confiança na equipe terapêutica. Podem ser utilizados: • Oxigênio. • Cabeceira elevada. • Opiáceos (morfina). • Benzodiazepínicos - Midazolan - 0,1 - mcg/kg/h.

362
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Obs.: utilizar a morfina associada a benzodiazepínico, quando houver taquipnéia com fácies de sofrimento e uso dos músculos acessórios da respiração. Podem ser necessárias doses extremamente altas de morfina. Situações específicas que devem ser consideradas para tratamento ou alívio da dispnéia: • Derrame pleural - punção aliviadora ou drenagem pleural fechada e pleurodese. • Anemia - Transfusão de concentrado de hemácias. • Distensão abdominal - Se por ascite, considerar punção aliviadora; se por ar deglutido, pode ser utilizados dimeticona VO e sonda de alívio. • Síndrome de compressão da veia cava superior - Pode ser considerada a radioterapia paliativa. • Obstrução de vias aéreas superiores por tumor - Traqueostomia.

Sintomas Neurológicos
Distúrbios do Sono Esse tipo de distúrbio pode ter causas variadas, como depressão, alterações metabólicas ou uso de alguns medicamentos. A insônia pode causar ansiedade e irritabilidade na criança, e muitas vezes também desestabilizar o familiar que acompanha, uma vez que esse também fica com seu sono comprometido. Conduta: • suporte emocional à criança e aos seus familiares ou responsáveis; • uso de benzodiazepínico - 0,12 - 0,8/kg/24h dividido em 6/6h ou 8/8h.

Ansiedade Pode ser manifestada pela criança de diversas formas, como inquietude, irritabilidade, agitação e angústia, sendo que essa é muitas vezes verbalizada pela criança. É necessário que a criança esteja acompanhada por alguém que seja afetivamente significativo para ela e sinta-se acolhida pela equipe. O uso de corticóides por períodos prolongados pode causar sintomas psicóticos, que geralmente vêm acompanhados de intensa ansiedade. Quando for necessário, pode ser introduzida medicação anti-ansiolítica. Conduta: • suporte emocional à criança e a seus familiares ou responsáveis; • uso de benzodiazepínico; • uso de haloperidol (somente em casos de sintomas psicóticos, tais como delírio e alucinações); • uso de prometazina para previnir efeitos colaterais decorrentes do uso
de haloperidol.

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Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos

Depressão
Os critérios diagnósticos são os mesmos utilizados para adultos, salientando-se que, na criança, a observação de seu comportamento e de suas reações é particularmente importante. Quando a psicoterapìa não for suficiente, deve-se usar medicação antidepressiva. - Suporte emocional à criança e aos seus familiares ou responsáveis. - Uso de amitriptilina ou imipramina - Começar com 10 mg/dia aumentando para 20 mg/dia para crianças entre 5 e 8 anos; para até 50 mg para crianças de 9 a 14 anos; e para maiores de 14 anos aumentar até 75 mg/24h. - Uso de citalopram, antidepressivo que provoca menos efeitos colaterais (só deve ser usado em pacientes acima de 15 anos) - 20mg/dia.

Agressividade
Pode ser de intensidade variada e muitas vezes é decorrente de alterações metabólicas e neurodegenerativas. Deve-se atentar para o risco de autoagressão e de agressão a terceiros, e também para o impacto que causa aos familiares. Nesses casos, é necessário medicar. Conduta: • suporte emocional para a criança e aos seus familiares ou responsáveis; • uso de haloperidol 0,25mg duas vezes ao dia, podendo aumentar lentamente até 5mg; • uso de prometazina associada ao uso de haloperidol.

Convulsões
Por progressão de doença neurológica ou alteração metabólica: • Fenitoína dose de ataque - 15mg/kg/dose dose de manutenção - 5 a 7mg/kg/dia dividido em 2-3 doses. • Fenobarbital- dose de ataque - 10-20mg/kg/dose dose de manutenção - 3 a5mg/kg/dia dividido em 1-2 doses. • Carbamazepina- dose de manutenção - 10 a 40mg/kg/dia - 8/8 ou de 6/6h.

Hipertensão Intracraniana Pacientes terminais com tumores de SNC (sistema nervoso central). - Dexametasona - Ataque: 1 a 2mg/kg/dose VO, IV IM - dose única. Manutenção: 1 - 1,5mg/ kg/24h dividido a cada 4 ou 6h - Manitol - 0,25g/ kg/dose IV em 20 - 30min e se preciso aumentar até 1g/ kg/dose. - Furosemida - 1mg/kg junto ou 5 min antes do manitol. - Acetazolamida (em caso de hidrocefalia) - 25mg/ kg/dia dividido em 3 doses VO. Dose máxima - 100mg/ kg/dia. (Uso individulaizado).

364
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Obs.: Em caso de cefaléia intensa em pacientes com doença avançada em fase não terminal, enquanto se aguarda o efeito das medidas anti-hipertensivas, opta-se por analgesia com cloridrato de tramadol, para evitar alteração do sensório.

Espasticidade Pode estar associada a tumores de SNC: - Diazepam - 0,12 - 0,8mg/kg/24h dividido 6/6h ou 8/8h VO (dose sedativa e miorrelaxante). - Baclofeno - 10-15mg/dia divididos cada 8h. Dose máxima - 2 a 7 anos - 40mg/dia e > 8 anos - 60mg/dia. (Uso individualizado). - Clonidina - Começar com 0,05mg/dose à noite e aumentar 0,05 mg em 24h com intervalo de 1 semana. Dose máxima - 0,3 - 0,4mg/dia. Retirada gradual em 4 dias. (Uso individualizado). - Transfusão de concentrado de plaquetas, se houver trombocitopenia. - Transfusão de concentrado de hemácias, em caso de anemia aguda. - Ácido épsilon-aminocapróico, em caso de sangramento de mucosa bucal. - Vitamina K e plasma fresco, em caso de insuficiência hepática. - Ranitidina, em caso de sangramento digestivo. Úlceras Cutâneas Quando ocorrer infecção, pode ser necessário o uso de antibióticos tópicos. Dermatite das fraldas em geral está associada com infecção por cândida, e agentes antifúngicos tópicos devem ser usados. Manter o paciente sem fraldas o maior tempo, e usar uma lâmpada para aquecê-lo por 20 minutos, a cada 4 horas. Utilizar creme de óxido de zinco e nistatina. Prurido Pode estar associado ao uso de opiáceos, pele seca, etc. Prescrição: • Emolientes. • Anti-histamínicos: - prometazina - 0,25 - 0,5g/kg/dose cada 4 a 6h - ácido ursodeoxicólico pode ser usado, em caso de obstrução biliar.
Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, 46 (2) p. 137-144.

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Anexo 6 - Estomaterapia Anexos

ANEXO 6

ESTOMATERAPIA

COMENTÁRIOS SOBRE ESTOMATERAPIA
Definição
A palavra "STOCUM", de origem grega, significa abertura ou boca. Considera-se ostomia ou estoma toda e qualquer abertura cirúrgica de uma víscera oca ao meio externo. O aprimoramento de materiais, equipamentos, dispositivos e acessórios para uso em estomaterapia, de forma a atender às necessidades dos portadores de estomas, é condição fundamental para a reintegração do ostomizado na vida social, laborativa e familiar. Para os profissionais, a indicação e a construção de um estoma são claras e óbvias, atendendo perfeitamente a aspectos paliativos ou de cura para uma enfermidade. Para a pessoa candidata à confecção de estoma, no entanto, esta visão assume dimensões completamente diferentes. Esta condição representa um novo desafio, pois, além do impacto físico e psicológico, também ocorre subitamente a destruição de sua imagem corporal. A primeira informação acerca da construção de estoma que o candidato recebe é do cirurgião que o assiste. A equipe multidisciplinar, a partir deste momento, deve conjugar esforços no sentido de assegurar a assistência holística e individualizada. Neste sentido, a família e os amigos mais próximos também devem ser envolvidos, para colaborar no processo de compreensão e aprendizagem para o autocuidado do ostomizado. A construção de um estoma, portanto, não é o fim; representa uma etapa inicial de esforços empreendidos por todos na restauração da saúde da pessoa portadora de estoma.

Classificação
Quanto à duração
- Estomas Temporários - São realizados para promover o restabelecimento ou a cicatrização da parte afetada pela doença, ou o seu tratamento. - Estomas Definitivos ou Permanentes - São realizados após a retirada da parte doente, por amputação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de reconstrução do trânsito, ou impossibilidade de restaurar a evacuação trans-anal.

366
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Quanto ao tipo
- Terminal - Possui somente um estoma (uma boca). Realizada em caráter definitivo, exceto na colostomia (Hartmann). - Em alça - Realizado em íleo ascendente, transverso ou descendente. - Em dupla boca que podem ser: a) Próximas - Quando realizado em uma única colostomia (as duas bocas). b) Afastadas - Quando uma das bocas é realizada em alça ou terminal em nível de flanco esquerdo, sendo a outra uma fístula mucosa para drenagem do muco que poderá ficar retido em nível de reto quando o tumor é irressecável, podendo ser de reto inferior, canal anal ou ânus. É importante saber que existem vários tipos de estomas intestinais, para que se possa traçar um plano assistencial mais adequado e fornecer um cuidado mais efetivo, já que cada porção intestinal possui eliminações com características próprias. Observe a Tabela A.5 e A.6, que apresentam origens, segmentos, localizações e características dos efluentes dos estomas.

Tabela A.5 - Quanto à origem ou segmento exteriorizado.

367
Anexo 6 - Estomaterapia Anexos

Tabela A.6 - Localização e característica dos efluentes.

Quanto à indicação
Além das malformações congênitas, traumatismos e outras condições clínicas que podem determinar a indicação de um estoma, é importante sistematizar as condições que podem determiná-la no curso da evolução de doenças malignas. Observar a Tabela A.7 que apresenta tipos de estomas.

368
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela A.7 - Tipos de estoma.

Cuidado ao Paciente Ostomizado
Fase pré-operatória
Esta é uma etapa bastante importante, pois o paciente encontra-se abalado pelas informações acerca de sua doença, da intervenção cirúrgica e da construção de um estoma. Portanto, torna-se muito importante estabelecermos um canal de comunicação e empatia, considerando as alterações físicas e emocionais do paciente.

369
Anexo 6 - Estomaterapia Anexos

A família, os amigos ou mesmo aqueles ostomizados que voluntariamente compartilham de suas experiências podem ser de grande ajuda, demonstrando de que forma conseguiram reorganizar a sua vida. A atenção voltada a esta fase, com o envolvimento em conjunto da equipe multidisciplinar, tem a intenção de reduzir a ansiedade, desmistificar idéias preconcebidas, informações falsas e errôneas, no sentido de garantir o processo de reabilitação voltado para o autocuidado. A assistência ao paciente candidato à confecção de estoma, deverá ser planejada, sistematizada e individualizada. SANTOS (1993) considera importantes as seguintes ações:

• seleção do local onde será construído o
estoma, que dependerá da porção a ser exteriorizada, assim como do quadrante a ser implantado; • a implantação no músculo reto-abdominal reduz a ocorrência de hérnia paraestomal e o prolapso da ostomia; • a escolha da área onde será implantado o estoma deverá ser feita pelo cirurgião em comum acordo com a enfermeira estomaterapeuta, que deverão realizar avaliações com o objetivo de facilitar a fixação do dispositivo e facilitar a visualização do estoma pelo paciente, visando o autocuidado (Figura A.19).

Figura A.19

Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim.

Nesta avaliação os profissionais deverão estar atentos para: • a distância adequada das dobras e pregas de pele e gordura; • a presença de cicatrizes anteriores, inclusive a umbilical, a linha de cintura; • a existência no local de rebordos ósseos (espinha ilíaca ântero-superior e costelas) e; • deverá ser levada em consideração também a incisão cirúrgica e as futuras áreas potenciais de irradiação. Algumas condições especiais também deverão ser analisadas quando da escolha da área de fixação do estoma: • saber se o paciente utiliza cadeira de rodas - a escolha deverá ser realizada com o paciente sentado, atentando para sua capacidade de visualização; • avaliar o uso pelo paciente de próteses ou aparelhos que demandam suporte abdominal. Estes suportes poderiam trazer prejuízos para o estoma e seus componentes, assim como dificultar a colocação dos suportes abdominais dos aparelhos;

370
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura A.20

• observar alteração dos contornos abdominais, nos casos
de distensão. Nos clientes obesos a demarcação deverá ser feita preferencialmente no quadrante superior, contar com a possibilidade de emagrecimento do cliente e futuro aparecimento de pregas abdominais (Figura A.20);

• atentar para os clientes que demandam a confecção de
dois estomas. Nestes casos a demarcação deverá ter distância suficiente para possibilitar a adaptação de dois sisteFonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim.

mas coletores. Preferencialmente em lados opostos do abdômen;

• ter ciência de que os pacientes emagrecidos (Figura A.21)
Figura A.21

ou pacientes com doenças inflamatórias podem adquirir peso na fase pós-operatória, correndo risco de afundamento do estoma em prega cutânea. Nestes casos devem ser evitada a demarcação nas áreas de maior deposição de gordura;

• saber que nos pacientes em urgência a demarcação não é
prioridade; entretanto, considerar os quadrantes superiores com distância mais adequada possível das incisões, traumas com lacerações, eviscerações e exposição de órgãos,
Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim.

além dos rebordos ósseos.

Outros aspectos a considerar Pacientes com história pregressa de alergia ou de pele extremamente sensível poderão desenvolver hipersensibilidade à bolsa de colostomia e seus acessórios, estando mais suscetível a desenvolver lesões da pele periestomal O desequilíbrio hidroeletrolítico poderá acarretar maior fragilidade da pele e possibilitar lesões da pele periestomal. Pacientes imunodeprimidos poderão desenvolver infecções com maior facilidade. Estes dados são importantes para a ação do enfermeiro que irá planejar o cuidado. Este profissional, ciente dos riscos decorrentes dos dados assinalados acima, deverá tomar medidas preventivas, assim como estar atento para diagnosticar e intervir o mais breve possível nas complicações do estoma e da pele periestomal visando manter a integridade dos mesmos. Observe as características de estoma normal no Quadro A.1. O uso de dispositivos (bolsa coletora) e equipamentos (placas de fixação à pele) mais adequados para cada caso, manutenção da área adesiva, orientações sobre o autocuidado, são fundamentais nesta fase de adaptação à nova realidade. Neste caso, as atribuições do Enfermeiro que trabalha com estomas seriam: • realizar consulta de enfermagem; • assistir/cuidar o cliente nas fases pré, trans e pós (imediata/mediata/ tardia), objetivando o autocuidado;

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Anexo 6 - Estomaterapia Anexos

• estabelecer as atividades dos diversos integrantes da equipe de enfermagem na assistência específica; • estabelecer medidas preventivas e curativas relacionadas às complicações precoces e tardias; • desenvolver atividades de ensino do cuidado do ostomizado e familiares, se necessário.

Fase trans-operatória
Além do conhecimento do cirurgião e da enfermeira estomaterapeuta sobre a área previamente demarcada, é de fundamental importância também a escolha e a instalação adequada do dispositivo coletor, ou seja, bolsa de colostomia transparente para melhor visualização e por conseguinte melhor avaliação no pós-operatório imediato. A utilização do sistema de duas peças drenável e com barreira protetora seria a melhor opção para este momento.

Fase pós-operatória
a- Imediata (primeiras 24 horas de PO) • Observar o aspecto do estoma; • observar a funcionalidade do estoma; • observar o estado da pele periestomal; • adaptar o dispositivo adequado ao tipo de estoma; • analisar o aspecto, cor e densidade do efluente; • estabelecer o seguimento e controle do tratamento indicado. b- Mediata (após 24 horas de PO) • Ministrar cuidados relacionados à cicatrização cirúrgica; • orientar a aprendizagem de higiene do estoma e higiene corporal; • ensinar o uso e adaptação ao dispositivo; • observar o efluente; • orientar quanto aos cuidados na troca de dispositivos; • orientar para o autocuidado; • orientar e encaminhar aos recursos da comunidade relacionados a seguimento assistencial, para a aquisição de bolsas e acessórios; • orientar e encaminhar à Associações ou Núcleos de Ostomizados. Observe o Quadro A.2 que apresenta as complicações mais freqüentes no pós-operatório imediato e mediato. c- Tardia (após alta hospitalar) • Treinar ou reforçar os cuidados relacionados ao estoma, pele, periestoma, bolsas e acessórios;

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• orientar o tratamento e/ou implementação de medidas adjuvantes para • • • •
complicações em estoma e pele periestomal; acompanhar a doença de base quanto a exames e tratamento complementares; acompanhar os sinais e sintomas relacionados a tratamento radio e quimioterápicos, implementando medidas preventivas; estimular a participação e/ou organização de grupos de auto-ajuda e Associações de Ostomizados; dar suporte à família, especialmente nos casos de pacientes terminais.

Quadro A.1 - Características Normais do Estoma.
• • • • • • Forma regular. Coloração rosa forte. Brilhante. Úmido. Presença de muco. Não deve apresentar alterações como edema, ulcerações, sangramento, nódulos e necrose. • Pele periestomal íntegra.

Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim.

Quadro A.2 - Complicações mais freqüentes.
• • • • • • • • • • • Pós-operatório Imediato e/ou Mediato. Edema. Retração. Abscesso. Necrose. Hemorragia. Erosões cutâneas. Hérnia. Estenose. Prolapso. Fístula.

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Anexo 6 - Estomaterapia Anexos

Dispositivos e acessórios
SANTOS (1986) conceitua equipamento como "qualquer dispositivo ou instrumento afixado ou implantado no corpo, desenhado para substituir ou atuar como parte corporal perdida". Representa, portanto, para o ostomizado, a troca de uma parte do corpo por algo/alguma coisa funcional, por um dispositivo/equipamento/aparelho/coletor/receptáculo, e que terá o objetivo de acolher os dejetos eliminados. É muito importante, tanto para o profissional quanto para o paciente, conhecer os diversos tipos de dispositivos e acessórios disponíveis no mercado. A escolha adequada, portanto, atenderá às exigências das diversas fases do atendimento, necessárias para o restabelecimento do paciente através de uma assistência sistematizada e individualizada. O planejamento quantitativo e qualitativo dos materiais específicos para os ostomizados é de responsabilidade do profissional e deve ser avaliado nas consultas subseqüentes; entretanto, o usuário também pode nos fornecer informações de grande valia quanto à adaptação deste ou aquele material. Assim, esta avaliação deve ser sempre conjunta e relevante para as ações do autocuidado. Basicamente existem dois tipos de dispositivos (bolsas coletoras) para ostomias intestinais: • os de sistema fechado, que são descartáveis após o uso, podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores, indicado para colostomia definitiva. • o de sistema aberto (drenáveis), cujas bolsas podem ser esvaziadas sempre que necessário, pois apresentam na sua extremidade inferior uma abertura que é mantida fechada por uma presilha. Após o esvaziamento da bolsa a mesma deve ser lavada internamente e fechada novamente com a presilha, para não haver vazamento. Comumente indicado para as ileostomias, urostomias e algumas colostomias. • Estes dois dispositivos ainda podem ser de uma ou duas peças O sistema de uma peça é inteiriço, já o sistema de duas peças possui uma base para aderir à pele e o dispositivo separado.

Quanto aos acessórios Para melhor fixação dos dispositivos (bolsas coletoras) e proteção da pele, existem alguns acessórios importantes: • As placas protetoras de pele são recomendadas em caso de alergias aos dispositivos, traumas de pele, para deter o contato dos efluentes corrosivos com a pele. • A pasta é indicada para correções da superfície da pele (pregas cutâneas/ gordura), evitando o escape de efluentes.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

• O pó é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele
periestomal. • Os cintos utilizados para oferecer maior segurança ao cliente são fixados à bolsa e presos ao redor da cintura, conforme Figura A.22.

Figura A.22

Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim

• A presilha é utilizada para fechar o sistema aberto. Este sistema apresenta, na sua extremidade inferior, uma abertura que é mantida fechada por uma presilha. Após o esvaziamento da bolsa, esta deve ser lavada internamente e fechada novamente com a presilha, para não haver vazamento. • O sistema para irrigação oferece conforto mediante ações mecânicas para regulação da atividade intestinal. • O sistema de irrigação para colostomia atende a uma população exclusiva de colostomizados (colostomias descendente e sigmoideas), pois é um método de regulação da atividade intestinal por meios mecânicos, sendo contra-indicado para as ileostomias colostomias direitas, transversa de dupla boca e complicações, como prolapso, hérnia paraestomal e estenose. • O material dos dispositivos/equipamentos (bolsas), de um modo geral, deve apresentar as seguintes características: material plástico (opaco ou transparente), impermeável, flexível, antiodor, não tóxico e hipoalergênico. • Os adesivos para o sistema de uma peça devem ser hipoalergênicos e de alta adesividade à pele por pelo menos 24 horas. Para o sistema de duas peças, deve haver compatibilidade entre placa e bolsa, a placa contendo resina sintética (carboximetilcelulose + pectina + gelatina + excipiente) e para as bolsas urológicas, que tenham sistema anti-refluxo e mecanismo valvular de saída.

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Anexo 6 - Estomaterapia Anexos

Podemos ainda ter barreiras protetoras de pele compostas de resina natural (Karaya), resina mista (carboximetilcelulose + Karaya) e resina sintética. Assim, para garantir menores custos, satisfação do usuário, conforto, segurança e promover a reabilitação do ostomizado à sociedade, os dispositivos devem preencher os seguintes critérios:

• manter-se aderido à pele por pelo menos 24 horas e proporcionar segurança dia e noite;

• fácil manuseio; • confortável e permitindo liberdade de movimentos; • diminuto, possibilitando o uso de roupas elegantes e até mesmo roupa
de banho;

• • • •

deve isolar ruídos e odores; não devem irritar a pele e nem o estoma; preço razoável; fácil obtenção e em vários tamanhos.

Orientações Alimentares
A alimentação para o ostomizado torna-se extremamente importante, uma vez que influencia diretamente o hábito intestinal. Os efeitos dos alimentos no organismo podem ser diferentes de um paciente para o outro, devendo este balancear a dieta de acordo com o seu paladar e preferência, mediante orientação e acompanhamento pelo nutricionista.

Noções Acerca da Orientação Sexual ao Ostomizado
Nem sempre é fácil lidar com a questão da sexualidade do paciente ostomizado. Assim sendo, caso o ostomizado tenha dúvidas, devemos orientá-los a procurar qualquer membro da equipe, com quem tenha maior liberdade, empatia e sintonia para solicitar esclarecimentos acerca do assunto. Se o profissional julgar que se requer uma análise mais profunda e acompanhamento mais técnico, o paciente deve ser encaminhado ao profissional especialista. Devemos ficar atentos ao discurso velado, ou seja, à comunicação nãoverbal mas que este paciente manifesta. É preciso ouvi-lo e respeitar o seu próprio "tempo". As mudanças são muitas: o impacto do diagnóstico, a cirurgia mutiladora e geradora do estoma, a terapia coadjuvante, mudanças de hábitos higiênicos, alimentares, sociais, laborativos, conjugais e, por fim, sexuais.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

O aspecto sócio-cultural-religioso e demográfico deve ser considerado e respeitado, embora afirme-se que exista uma relação bastante direta da condição conjugal/sexual anterior à cirurgia/estoma e após. A aceitabilidade é maior nas mulheres cujos homens se submeteram a este tipo de conduta, do que ao contrário. Poderá ser reiniciada a atividade sexual logo que houver condições físicas e emocionais. É preciso não só orientar o ostomizado mas também o seu (a sua) parceira: o estoma não é uma doença, tampouco o ostomizado é um doente. As mulheres ostomizadas que desejam engravidar, devem ser aconselhadas a procurar o cirurgião e o ginecologista; uma vez sendo possível, estimulá-la a um acompanhamento freqüente com cada membro da equipe multidisciplinar, no que diz respeito aos aspectos nutricionais, sociais, psicológicos, farmacológicos e os cuidados diretos com o estoma, pele periestomal e dispositivos. Orientar para que evite a utilização do estoma durante o ato sexual é importante, para não resultar em traumas, lacerações, rupturas, sangramentos e infecções. Sobretudo, por se tratar de mucosa, também apresenta uma capacidade muito grande de absorção, sendo uma porta de entrada excelente para as enfermidades infecto-contagiosas. Condutas para os pacientes com ostomias, visando reduzirem a ansiedade sobre a atividade sexual: • utilizar uma boa higiene pessoal, esvazie o dispositivo (bolsa) e certifique-se que esteja fechada antes da atividade sexual; • desodorizar a bolsa, evite alimentos que causem gases e odores fortes, assim como a perda da bolsa por descolamento de 6 a 12 horas antes da atividade sexual; • observar que para as ostomias em que pode ser utilizado o método de irrigação, uma pequena bolsa ou um tipo de adesivo próprio podem ser utilizados; • atentar que bolsas opacas podem ser utilizadas por opção do ostomizado; • lembrar o paciente o quanto é importante o senso de humor no caso de alguma intercorrência, planejando finalizar a atividade sexual no chuveiro; • experimentar variadas posições durante a atividade sexual pode ser de grande ajuda, tendo o cuidado de evitar traumatizar ou irritar o estoma.

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