PRINCÍPIOS DE SEMIOTÉCNICA E DE INTERPRETAÇÃO

DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN
PRINCIPLES OF SEMIOTECHNIC AND INTERPRETATION OF
THE ABDOMEN CLINICAL EXAMINATION
Ulysses G. Meneghelli & Ana L. C. Martinelli
Docentes. Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
CORRESPONDÊNCIA: Ulysses G. Meneghelli. Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica.Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto -USP. Campus Universitário de Monte Alegre. CEP 14049-900 Ribeirão Preto - SP. Fax (16) 633.6695 e.mail:
ugmenegh@fmrp.usp.br
MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do
abdômen. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 267-285, jul./dez 2004.
RESUMO: O propósito desta publicação é o de levar aos alunos de Graduação em Medicina
alguns conhecimentos básicos sobre como fazer e como interpretar o exame clínico do abdô-
men. Para alcançar o objetivo, procurou-se desenvolver os vinte e oito objetivos enunciados pela
coordenadoria do Curso de Semiologia Médica do Departamento de Clínica Médica da Faculda-
de de Medicina de Ribeirão Preto (USP) e que são exigidos dos respectivos alunos, juntamente
com a avaliação do desempenho prático. O conteúdo abrange, de forma sumária, os principais
tópicos da inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdômen.
UNITERMOS: Exame Clínico. Semiologia. Inspeção. Auscultação. Palpação. Percussão.
Abdomen.
267
Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio SEMIOLOGIA
37: 267-285, jul./dez 2004 Capítulo IX
A descrição que será feita limita-se a trazer ele-
mentos para a execução e compreensão dos vinte e
oito itens constantes do Roteiro de Objetivos do exa-
me do abdômen do Curso de Semiologia Geral (RCG
314), ministrado pelo Departamento de Clínica Médi-
ca da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP),
no ano de 2003, aos alunos do terceiro ano médico.
Considerando que o curso é muito condensado, dis-
pondo os alunos de restrito tempo para o estudo nos
compêndios, procurou-se direcionar o aprendizado da
semiologia do abdômen para um conjunto de vinte e
oito objetivos bem definidos, que representariam o mí-
nimo necessário para o futuro médico iniciar seu trei-
namento na ciência e na arte do exame físico desse
segmento do corpo humano. Evidentemente, é, ape-
nas, uma base teórica para o indispensável ensino prá-
tico, intensivo, ministrado por docente experimentado,
e para pequenos grupos de alunos (máximo de sete).
No final, indicam-se algumas obras que serviram de
referência para esta apresentação e que podem servir
como fonte de informações complementares ao leitor.
Na semiologia do abdômen, são empregados os
tradicionais métodos de inspeção, ausculta, palpação
e percussão, de preferência na ordem indicada.
OBJETIVOS
1– Delimitar, a partir dos referenciais adequados,
as regiões topográficas da face anterior do
abdômen (epigástrio, mesogástrio, hipogás-
trio, hipocôndrios, flancos, fossas ilíacas e qua-
drantes superiores e inferiores)
A divisão topográfica do abdômen é necessária
para o médico fazer referência acerca da localização
e irradiação de dores ou de outros sintomas abdomi-
268
Meneghelli UG & Martinelli ALC
nais na descrição da anamnese, bem como para indi-
car o local dos achados do exame físico do abdômen.
Há duas formas clássicas de divisão do abdômen; uma
que o divide em nove áreas e outra que o divide em
quatro áreas. O clínico pode aplicar a que lhe parecer
mais fiel e clara para descrever o sintoma ou o acha-
do do exame físico.
Para a delimitação das nove áreas tradicionais
(epigástrio, mesogástrio, hipogástrio, hipocôndrios,
flancos, fossas ilíacas), usualmente, são utilizadas três
linhas horizontais, duas oblíquas e duas arqueadas,
como pode ser observado na Figura 1.
Os elementos anatômicos a serem considera-
dos para a divisão topográfica do abdômen são: a base
do apêndice xifóide, as bordas do gradeado costal (ân-
gulo de Sharpy), as extremidades das décimas coste-
las, as espinhas ilíacas ântero-superiores, os ramos
horizontais do púbis e as arcadas inguinais.
A linha horizontal superior tangencia a base do
apêndice xifóide, a média une as extremidades das
décimas costelas (aproximadamente, no ponto em que
as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, cruzam-
se com as rebordas costais) e a inferior liga as espi-
nhas ilíacas, ântero-superiores.
As linhas oblíquas são quase verticais e vão da
extremidade da décima costela até a extremidade do
ramo horizontal do púbis, respectivamente à direita e
à esquerda.
As linhas arqueadas acompanham os rebordos
costais direito e esquerdo.
O nome das nove regiões topográficas do ab-
dômen, delimitadas segundo as linhas acima descri-
tas, são: epigástrio, mesogástrio, hipogástrio, hipocôn-
drios (direito e esquerdo), flancos (direito e esquerdo)
e fossas ilíacas (direita e esquerda), conforme indica-
do na Figura 1.
Considerando o esquema citado, quando um
determinado fenômeno interessa as áreas 1,2 e 3 pode
ser referido como localizado no andar superior do ab-
dômen; igualmente, as áreas 4,5 e 6 compõem o an-
dar médio e as áreas 7,8 e 9 o andar inferior do abdô-
men.
A segunda maneira de dividir topograficamen-
te o abdômen, que pode facilitar a referência a dados
da anamnese ou do exame físico, é a divisão em qua-
drantes, tomando-se, como referência, uma linha ho-
rizontal e outra vertical, que se cruzam exatamente
na cicatriz umbilical. Dessa forma, o abdômen é divi-
dido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e
quadrantes inferiores, direito e esquerdo.
2- Descrever a forma do abdômen, reconhe-
cendo as de apresentação clínica mais fre-
qüentes: plano, escavado, globoso, batráquio,
avental
O abdômen pode apresentar variações de for-
ma, segundo idade, sexo e estado de nutrição, do esta-
do dos músculos da parede abdominal, além da condi-
ção fisiológica da gravidez. As alterações da forma do
abdômen podem, entretanto, adquirir significado diag-
nóstico. Dependem de alterações que ocorrem tanto
no conteúdo da cavidade abdominal, como de altera-
ções da parede abdominal, particularmente na muscu-
latura e no subcutâneo. Podem ser de dois tipos: simé-
tricas e assimétricas. As enunciadas neste item são
do tipo de alterações simétricas.
O abdômen plano pode ser considerado como
uma forma normal, muito embora o termo plano não
Figura 1 – Divisão topográfica do abdômen [Porto, 1992
1
] . Os
pontos de referência estão mencionados no texto. As áreas
definidas são as seguintes: 1 - hipocôndrio direito; 2 –
epigástrio; 3 – hipocôndrio esquerdo; 4 – flanco direito; 5 –
mesogástrio ou umbilical; 6 – flanco esquerdo; 7 – fossa ilíaca
direita; 8 – hipogástrio ou suprapúbica; 9 – flanco esquerdo.
269
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
seja apropriado para uma conformação curvilínea. O
termo é relativo ao perfil do abdômen ao longa da li-
nha mediana. Freqüentemente, o abdômen tem o per-
fil em forma de S deitado e aberto, com a parte mais
bojuda localizada na região epigástrica. A forma pode
ser considerada “plana” e não tem significado clínico.
Escavado, também chamado de retraído, é o
abdômen que se caracteriza por encurtamento no sen-
tido ântero-posterior, assumindo um aspecto côncavo,
com os rebordos costais, as espinhas ilíacas e a sínfise
púbica bem visíveis. É observado em pacientes muito
emagrecidos, caquéticos e desidratados.
Globoso é o abdômen global e uniformemente
crescido, com aumento predominante do diâmetro
ântero-posterior. O abdômen de obesos, de pacientes
com grandes ascites, com grande distensão gasosa
das alças intestinais, com grandes crescimentos do fí-
gado e do baço ou com cistos gigantes de ovário são
do tipo globoso. Uma variante do globoso é o piriforme,
caracterizado pelo aumento de volume, mas, o bom
tônus da musculatura da parede deixa o abdômen “ar-
mado”, praticamente sem aumento do diâmetro trans-
versal. É observado nas grávidas.
Abdômen de batráquio é aquele cuja forma se
caracteriza, estando o paciente em decúbito dorsal,
pela dilatação exagerada dos flancos, que lhe dá au-
mento do diâmetro transversal e, visto de cima, uma
conformação circular.
A forma em avental é observada, quando o
grande acúmulo de tecido adiposo no subcutâneo faz
com que o abdômen caia sobre as coxas, quando o
paciente está em pé. É, portanto, observado nos gran-
des obesos. Uma variante do abdômen em avental é o
pendular. Esse tipo tem, também, o aspecto de aven-
tal, mas, diferentemente deste, resulta de uma grande
fraqueza da musculatura do andar inferior do abdô-
men, não necessariamente associada à obesidade. A
causa mais comum do abdômen pendular é a flacidez
abdominal do puerpério.
3– Reconhecer abaulamentos e retrações locali-
zadas e citar as principais causas dessas anor-
malidades
Tais anormalidades são modificações assimé-
tricas da forma do abdômen e sempre têm significado
patológico. Em geral, as assimetrias são dadas por
abaulamentos localizados.
Os abaulamentos localizados podem ser devi-
dos a: distensões ou crescimentos localizados de al-
ças intestinais (meteorismo, megacólon chagásico),
hérnias na parede abdominal, aumentos de tamanho
de órgãos maciços (hepatomegalia, esplenomegalia),
tumores (de qualquer dos órgãos abdominais ou pélvi-
cos, linfomas e também retroperitoneais, como os re-
nais), cistos (do ovário, hidáticos) e ao útero grávido.
É importante anotar a forma e a região em que
está o abaulamento. Dados da palpação, percussão e
ausculta serão fundamentais para o esclarecimento
da anormalidade.
As retrações localizadas são eventualidades
raras. A mais comum é observada no epigástrio de
pacientes magros com evidente ptose visceral, parti-
cularmente, quando se põe de pé.
4– Reconhecer a ocorrência de peristaltismo vi-
sível, estabelecendo seu significado clínico
Normalmente, não se observa, no abdômen, a
presença dos movimentos peristálticos dos diversos
segmentos do tubo gastrointestinal, subjacente. Entre-
tanto, em pacientes com escasso ou nenhum tecido
adiposo, além de músculos adelgaçados (emagreci-
dos ou caquéticos), pode-se identificar movimentos
peristálticos das alças delgadas. Nesses casos, esta-
rão sendo observados apenas movimentos peristálticos,
normais.
A importância clínica da detecção do peristal-
tismo visível no abdômen reside no fato de que pode
indicar obstrução localizada no antro gástrico, no in-
testino delgado ou nos cólons. Para melhor precisão
diagnóstica, é necessário que se defina o local, o sen-
tido e a freqüência (n
o
de movimentos / min) com que
ocorrem os movimentos peristálticos. É de suma im-
portância, também, que sejam identificados fenôme-
nos acústicos e outros sintomas acompanhantes, como
será comentado abaixo.
O sinal, nem sempre, está presente. No caso
de obstrução do intestino delgado, deve ser procura-
do, de preferência, durante as crises de dores que o
acompanham. Quando suspeitado, mas não presente
no momento do exame, pode-se estimular o apareci-
mento do peristaltismo, mediante sucessivas e breves
compressões na parede abdominal.
- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução
no antro gástrico: a extensão da contração depende
do grau de dilatação que adquiriu o estômago, poden-
do interessar epi, meso e até hipogástrio; o sentido do
movimento costuma ser oblíquo, de cima para baixo e
da esquerda para a direita, iniciando-se abaixo do re-
bordo costal, esquerdo, migrando lentamente, muitas
vezes desenhando, em relevo, a forma do órgão na
270
Meneghelli UG & Martinelli ALC
superfície do abdômen; a característica mais marcan-
te do movimento peristáltico do estômago é sua fre-
qüência: 3 ondas/ min, a mesma do ritmo elétrico de
base da musculatura lisa do órgão, que limita a fre-
qüência máxima de contrações. O sinal acústico e o
sintoma acompanhante dependem da estase gástrica,
causada pela obstrução. O sinal acústico é a patinhação
e o sintoma é o vômito de estase, caracterizado pelo
reconhecimento de alimentos ingeridos muitas horas
antes, mais de seis, no material vomitado.
As causas mais comuns de obstrução da re-
gião do antro gástrico são o câncer gástrico e as úlce-
ras pépticas, estenosantes.
- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução no in-
testino delgado: o movimento localiza-se na região
umbilical ou em sua imediações, não tem direção
constante e pode-se observar mais de uma onda,
ocorrendo simultaneamente, em pontos diferentes,
tornando praticamente impossível estabelecer sua
freqüência. Os fenômenos acompanhantes decor-
rem da luta do intestino para vencer o obstáculo. As
dores fortes costumam aparecer e desaparecer com
as ondas peristálticas e serem acompanhadas por
aumento da intensidade dos ruídos hidroaéreos, que
podem assumir timbre metálico ou serem audíveis à
distância, sem o auxílio do estetoscópio. Se a obs-
trução estiver no intestino delgado, proximal, podem
ocorrer vômitos escuros de odor fecalóide.
As causas mais comuns de obstrução do intes-
tino delgado são: na criança, anomalias congênitas,
intussuscepção, divertículo de Meckel, “bolo” de ás-
caris e corpos estranhos; no adulto, aderências por
operações prévias, hérnias encarceradas, doença de
Crohn, tumores benignos e malignos, compressões
extrínsecas.
- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução nos có-
lons: a localização pode ser em qualquer das regi-
ões em que se projetam os cólons na parede abdo-
minal, e a direção do movimento é a mesma do trân-
sito normal. É mais evidente o peristaltismo visível
do cólon transverso. A presença de dilatação, como
no caso do megacólon chagásico, facilita a percep-
ção do movimento intestinal. O movimento visível
dos cólons costuma ser lento, como o do estômago,
porque, nem sempre, é verdadeiramente peristáltico.
O fenômeno acústico presente pode ser aumento
dos ruídos hidroaéreos e o sintoma acompanhante
costuma ser parada da emissão de fezes e gazes.
As causas mais comuns de obstrução dos có-
lons são o câncer de cólon e o megacólon chagásico,
especialmente, se foi formado fecaloma.
5– Descrever as características de localização da
rede venosa, visível e do sentido da corrente
sangüínea na circulação colateral, decorrente
da obstrução dos seguintes sistemas venosos:
porta, cava inferior, cava superior e mistos
O reconhecimento de circulação colateral, no
abdômen, é dado de muita importância para o estabe-
lecimento do diagnóstico de obstrução que pode ocor-
rer nos principais sistemas venosos do organismo. As
veias que conduzem um caudal aumentado de sangue
caracterizam-se pela dilatação e tortuosidade. A não
visualização dessas veias, na parede abdominal, não
exclui a possibilidade de presença de circulação cola-
teral, pois pode ser explicada pela presença de espes-
so tecido adiposo ou edema local.
A clara determinação do sentido da corrente
sangüínea é de fundamental importância para que se
saiba qual dos sistemas referidos está obstruído. Ou-
tros achados do exame físico e das informações obti-
das pela anamnese deverão entrar, também, no pro-
cesso de raciocínio diagnóstico.
Deve ser entendida como colateral a circula-
ção venosa, que apresenta um caudal anormalmente
aumentado, podendo haver ou não a inversão do sen-
tido normal da corrente sangüínea. É imprescindível
que se conheça em que regiões se situam as conexões
entre os sistemas venosos e o sentido normal da cor-
rente sangüínea das veias subcutâneas do abdômen.
A conexão do sistema portal com a circulação
venosa, superficial, do abdômen faz-se pelas veias
paraumbilicais, que desembocam na veia portal, es-
querda; essas veias são operantes durante a vida intra-
uterina, porém fecham-se a partir do nascimento, mas
podem ser permeadas, se ocorrer hipertensão portal.
As conexões entre o sistema cava inferior e o supe-
rior, existentes na periferia do abdômen, situam-se,
aproximadamente, na linha transversal que passa pela
cicatriz umbilical.
- Circulação colateral do tipo portal – é o tipo de cir-
culação colateral, que mais freqüentemente se ob-
serva na prática médica. Ocorre, quando se estabe-
lece obstáculo ao fluxo venoso, proveniente do tubo
digestivo e do baço, em direção ao fígado.
Considerando como referência os sinusóides
hepáticos, na dependência do local em que está o obs-
táculo ao fluxo portal, a hipertensão portal pode ser:
pré-sinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal. A pré-si-
nusoidal pode ocorrer em situação pré-hepática (exem-
plo, trombose de veia porta) ou intra-hepática, no es-
paço porta (exemplo, esquistossomose mansônica); a
271
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
sinusoidal depende de obstáculo dos próprios sinusói-
des, portanto, na intimidade do parênquima hepático
(exemplo, cirrose hepática); a pós-sinusoidal pode ser
devida a obstáculo nas veias centrolobulares (exem-
plo, doença venoclusiva) ou nas veias supra-hepáticas
(exemplo, síndrome de Budd-Chiari). À exceção da
hipertensão pré-sinusoidal, pré-hepática, quando o re-
gime de hipertensão não afeta o ramo esquerdo da
veia porta, nas demais, a hipertensão reinante força a
vazão pelas veias paraumbilicais, que levam o sangue
portal para a região umbilical, periférica. Nas hiper-
tensões portais, pós-sinusoidais, a elevação da pres-
são no ramo esquerdo da veia porta não é muito ex-
pressivo, razão pela qual a circulação colateral pode
ser pequena.
Na periferia, o sangue portal chega à região
umbilical e adjacências, onde existe a conexão entre
os dois sistemas cava, acima descritos. Em conse-
qüência, o sangue venoso, proveniente do ramo es-
querdo da veia porta, toma um ou outro caminho, na
dependência do local em que aflorou.
Assim, a circulação colateral, visível acima da
cicatriz umbilical, drena em direção ascendente para o
sistema cava superior, enquanto que a que está abaixo
do mesmo ponto drena para baixo, em direção à cava
inferior. Em outras palavras, a circulação colateral,
visível, do tipo porta caracteriza-se por manter o sen-
tido normal da circulação venosa, periférica, do abdô-
men, sempre em direção centrífuga em relação ao
umbigo (Figura 2); apenas o caudal está aumentado.
Em geral, as veias dilatadas costumam ser melhor per-
cebidas em território acima da cicatriz umbilical. Quan-
do as veias tortuosas e engrossadas, tornam-se exu-
berantes em torno do umbigo, caracteriza-se o que é
conhecido como cabeça de medusa (caput medusae),
muito raramente observada.
- Circulação colateral, tipo cava inferior – as ectasias
venosas são observadas mais nitidamente no andar
inferior do abdômen e nas suas regiões laterais. O
sentido da corrente será sempre ascendente, uma
vez que a circulação está toda direcionada para a
cava superior (Figura 2). A principal causa de obs-
trução da veia cava inferior é a trombose.
- Circulação colateral, tipo cava superior – eventuais
vasos ectasiados, vistos na parte superior do abdô-
men, têm sentido de corrente para baixo, na procu-
ra de conexão com a cava inferior.
- Circulação colateral, tipo misto – costuma ser uma
associação entre os dois primeiros descritos e ca-
racteriza-se por ampla rede venosa, colateral, com
sentido de circulação para cima. Outros achados do
exame físico, dados de anamnese e também subsi-
diários completarão o diagnóstico.
6– Posicionar adequadamente o paciente para a
palpação do abdômen, evitando as posturas
inconvenientes ou prejudiciais ao exame
Principalmente para a palpação do abdômen,
mas, também, para os demais métodos semiológicos,
o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal,
em mesa de exame provida de colchonete ou na cama
comum de enfermaria, com os membros superiores e
inferiores estendidos. Um pequeno travesseiro deve
suportar a cabeça e os ombros, e um outro pode ser
colocado sob os membros inferiores, para manter os
joelhos levemente fletidos. O objetivo é colocar o pa-
ciente em posição favorável a que se obtenha o máxi-
mo de relaxamento muscular da parede anterior do
abdômen; a posição não deve restringir a liberdade de
atuação do examinador. Posturas inconvenientes são:
pernas cruzadas, pescoço excessivamente fletido, bra-
ços elevados com as mãos sob a nuca, tronco fletido,
ausência de suporte para a cabeça e ombros.
Toda a extensão do abdômen deve ser exposta,
desde os hipocôndrios até as fossas ilíacas, a fim de
não se perder qualquer sinal que possa ser importante
para o diagnóstico.
Evidentemente, o local de exame deverá ser
silencioso, calmo, bem iluminado, de preferência com
luz natural, e ter temperatura adequada, evitando-se o
frio que tensiona a parede abdominal.
Circulação colateral superficial
tipo porta tipo cana inferior
Figura 2 – Esquema ilustrativo da disposição aproximada e
do sentido da corrente sangüínea das circulações colaterais,
superficiais, do tipo portal e do tipo cava inferior, no abdômen.
272
Meneghelli UG & Martinelli ALC
7– Efetuar a palpação superficial do abdômen, ve-
rificando as condições da parede abdominal no
que se refere à espessura, continuidade, toni-
cidade e deformações por alterações mais pro-
fundas (visceromegalias, tumorações, etc.)
A melhor posição que o médico deveria assu-
mir para efetuar a palpação do abdômen, tanto a su-
perficial como a profunda, seria sentar-se na cama ou
mesa de exame, à direita (para os destros), na altura
da parte inferior da coxa do paciente. Essa atitude
daria confiança ao paciente, permitiria melhor visuali-
zação de sua mímica durante o exame e colocaria as
mãos do examinador em posição bem adequada. Atual-
mente, tem sido recomendado que o médico não se
sente na cama do paciente, tendo em vista a luta con-
tra a infecção hospitalar. Assim, hoje, a palpação
deve ser realizada pelo examinador em pé, ao lado do
doente deitado. As mãos não devem estar frias a pon-
to de provocar reações desagradáveis ao paciente, ao
exame; se estiverem frias, recomenda-se friccioná-
las uma contra a outra, para aquecê-las. O paciente
deve ser prevenido de que não se lhe causará descon-
forto maior e que deve se manifestar caso sinta dor ou
qualquer sensação desagradável.
A palpação superficial, inicial deve ser feita com
as duas mãos relaxadas, tocando-se suavemente, o
abdômen do paciente. O examinador deve palpar, com
delicadeza, toda a extensão do abdômen, comparan-
do, simultaneamente, áreas direitas e esquerdas, res-
pectivamente com suas mãos esquerda e direita. A
palpação comparativa pode detectar pequenas, mas
importantes diferenças, notadamente na tonicidade da
musculatura e na sensibilidade, entre áreas direita e
esquerda do abdômen, não perceptíveis de outra ma-
neira. Toda a face palmar das mãos deve tocar o ab-
dômen do paciente. A tonicidade da musculatura e a
sensibilidade à pressão (leve) serão avaliadas durante
movimento de flexão dos quatro dedos externos (ex-
clui-se o polegar) que comprimem levemente a pare-
de. A força de flexão dos dedos deve ser bem gradu-
ada, executando-se dois ou três movimentos em cres-
cendo, em cada área, sem excessos, pois, não se sabe,
de início, qual a sensibilidade que se vai encontrar. O
tatear palpatório também orienta o médico sobre a
presença de anormalidades estruturais da parede
(exemplo, orifícios herniários) ou de alterações na
cavidade abdominal ou pélvica (exemplos, hepato e
esplenomegalias, tumores, ascite, cistos, útero grávido).
O detalhamento palpatório, superficial, de uma anor-
malidade será feito com uma das mãos.
A palpação superficial serve para fixar a aten-
ção do médico no que possa existir de anormal no
abdômen, orientando o prosseguimento do exame, para
ganhar a confiança do paciente e para executar a pal-
pação profunda.
8– Discutir os mecanismos responsáveis por hi-
pertonia, localizada ou generalizada, da pare-
de abdominal
A hipertonia da parede abdominal, revelada pela
resistência oposta à palpação, decorre de contração
forte da musculatura e pode ser de origem voluntária
ou involuntária.
A hipertonia voluntária, ou falta de relaxamen-
to da musculatura abdominal, é decorrente de posicio-
namento inadequado do paciente, do frio que ele pode
estar sentindo, por sentir cócegas, por tensão emocio-
nal ou pelas frias mãos do examinador. Já foram men-
cionados os meios para que tais inconveniências se-
jam evitadas.
A contração espasmódica, involuntária resulta
da irritação do peritônio parietal, subjacente, causada
por agente infeccioso (exemplo, apendicite aguda),
químico (exemplo, ácido clorídrico, gástrico, na perfu-
ração de úlcera péptica, em peritônio livre) ou neoplá-
sico (exemplo, metástases peritoneais). Geralmente,
esse tipo de hipertonia é localizado, enquanto a volun-
tária é generalizada. A dor é provocada, quando o pa-
ciente tenta levantar o tronco, sem utilizar-se dos bra-
ços, porém, a hipertonia não é necessariamente dolo-
rosa. A hipertonia ocorre em correspondência com a
área irritada, de peritônio parietal (exemplo, no pro-
cesso inflamatório agudo, que atinge o apêndice e o
peritônio parietal, adjacente, a hipertonia se revela na
fossa ilíaca, direita). No início do processo irritativo
do peritônio, o grau de hipertonia é pequeno, só detec-
tável por acurado exame, mas evolui, acompanhando
a intensidade e a extensão da irritação, culminando no
grau extremo de rigidez generalizada, conhecida como
“abdômen em tábua”.
A palpação superficial, bimanual, acima menci-
onada é importante método semiológico para detectar
as hipertonias localizadas. A hipertonia involuntária,
generalizada é indicativa, igualmente, de irritação pe-
ritoneal, generalizada.
Com os dados obtidos na anamnese e outros
achados do exame físico, além de diferenciar a hiper-
tonia voluntária da involuntária, o médico pode elabo-
rar a hipótese diagnóstica, mais provável.
273
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
9– Efetuar a palpação profunda e deslizante do
abdômen, identificando os segmentos do tubo
digestivo, examináveis por essa técnica
A palpação profunda e deslizante visa palpar
alguns órgãos contidos na cavidade abdominal e even-
tuais “massas” ali existentes. Nenhum dos segmentos
do intestino delgado é individualizado por meio desse
método. Eventualmente, consegue-se palpar a grande
curvatura do estômago e os cólons ascendente e des-
cendente. O ceco, o transverso e o sigmóide são fa-
cilmente palpáveis. O médico deve anotar as altera-
ções que percebeu nas estruturas palpadas, incluindo
variações na sensibilidade, consistência, diâmetro, for-
ma e mobilidade.
A posição do paciente e a do médico, para exe-
cutar a palpação profunda e deslizante, são as mes-
mas anteriormente descritas. Como já foi mencio-
nado, o médico deve fazer a palpação, colocando-se
em pé à direita ou à esquerda do paciente, de acor-
do com o órgão a ser examinado, embora, tecnica-
mente, a melhor posição é a sentada à beira do leito
ou da mesa ocupada pelo paciente, bem junto a este.
Costuma-se iniciar o exame à direita do paciente e
terminar com a palpação do descendente e sigmóide,
à esquerda.
Conforme o órgão a explorar, a palpação pode
ser uni ou bimanual. Quanto à posição das mãos há
uma regra geral: as mãos que palpam devem ser colo-
cadas de modo tal que seu maior eixo seja perpendi-
cular ao eixo longitudinal da porção do intestino que
se queira explorar. A mão, levemente fletida, deve fa-
zer um ângulo, mais ou menos agudo, com a parede
anterior do abdômen, o grau de obliqüidade orientado
pelo médico em cada caso, isoladamente. Por vezes,
devido ao excessivo volume do abdômen, é necessá-
rio que se aplique a mão quase que perpendicular-
mente. Como regra geral, o ângulo formado fica por
volta de 45 graus.
Quando a palpação é bimanual, as mãos de-
vem ser dispostas de tal forma que se forme, entre
elas, um ângulo agudo com a abertura voltada para o
examinador. A palpação será feita pelas extremida-
des dos dedos, predominantemente com a face palmar
da terceira falange. Pode-se usar quatro, três ou dois
dedos de cada mão, desde que a linha que suas extre-
midades formem seja retilínea, quando se justapõem
numa superfície plana. A palpação feita com a mão
nessa posição já foi denominada de “oblíqua, com a
fila dos últimos dedos”, na qual, a fila dos últimos de-
dos dispõe-se ao longo do comprimento, ao passo que
as mãos se colocam oblíquamente à direção da víscera
a ser examinada. Em geral, usam-se o terceiro e o
quarto dedo de cada mão para compor a linha reta
que vai deslizar sobre o órgão a examinar.
O método de palpação profunda e deslizante é
realizado em dois tempos.
1) Posicionamento das mãos no abdômen até um
plano profundo resistente
Um princípio básico deve nortear todo o pro-
cesso do método: palpação profunda não quer dizer
que seja realizada com força. A posição da mão e dos
dedos, acima descrita, não deve ser fixa, rígida. Todo
o processo de palpação exige a conservação dos mo-
vimentos dos dedos, porque o movimento é parte inte-
grante na percepção palpatória. A aquisição dessa
habilidade costuma ser a que mais treinamento exige
do aprendiz.
A facilidade para o posicionamento das mãos,
no plano profundo, dependerá do tono da musculatura
da parede abdominal anterior, da espessura do panículo
adiposo, da presença de dor, da pressão intra-abdomi-
nal e do conteúdo das alças intestinais. A dificuldade
maior costuma ser dada pela hipertonicidade dos mús-
culos abdominais. O médico deve estar prevenido para
usar mais técnica e menos força, para vencer as difi-
culdades e alcançar o objetivo da palpação profunda
e deslizante. Já foram mencionadas algumas condu-
tas para reduzir a tonicidade dos músculos abdomi-
nais, mas, um importante ponto a ser observado é abor-
dado a seguir.
A manobra de aprofundar as mãos até alcançar
um ponto profundo, a partir do qual será feito o
deslizamento, exige estrita observação dos movimen-
tos respiratórios do paciente. Durante a inspiração,
ocorre aumento da tensão da musculatura abdominal
e elevação da pressão intra-abdominal, ambos desfa-
voráveis à manobra pretendida. Ao contrário, na
expiração, há diminuição de ambos, tornando essa fase
da respiração a mais propícia para a penetração das
mãos e, também, para o deslizamento que será feito
em seguida.
Existem pessoas que têm a tendência de tornar
a expiração forçada, quando se chama sua atenção
para seu ato respiratório, dificultando ou tornando im-
possível a palpação. Por tal razão, é preferível, inicial-
mente, procurar fazer a palpação sem pedir ao paci-
ente que faça, desta ou daquela maneira, seu ato de
respirar. Se julgar necessária respiração mais favorá-
274
Meneghelli UG & Martinelli ALC
vel, o médico pode demonstrar ao paciente como ele
deve proceder, realizando dois, três ou mais movimen-
tos respiratórios, calmos, sempre com a mesma fre-
qüência e de amplitude moderada. A respiração pode-
rá ser feita pela boca ou pelas fossas nasais, confor-
me for mais adequado para o paciente e para o médi-
co; o importante é obter boas condições de relaxa-
mento expiratório dos músculos para o aprofundamento
das mãos e para o deslizamento. Quando a palpação é
dificultada pela dor, o médico deve tentar, com delica-
deza, as manobras necessárias, mas abandonar o pro-
cedimento, se for grande o sofrimento do paciente.
Ao fazer-se o aprofundamento das mãos, du-
rante uma ou mais expirações (durante as inspirações
as manobras cessam, mantendo-se a posição até en-
tão alcançada), o médico vai impelindo a pele em di-
reção oposta ao sentido em que se vai fazer o desliza-
mento, de modo a formar várias dobras cutâneas aci-
ma da ponta dos dedos. As sobras de pele serão utili-
zada para a realização do deslizamento.
2) Deslizamento
O deslizamento é sempre feito contra um plano
profundo, resistente. Para a palpação do transverso e
da grande curvatura do estômago, o deslizamento é
feito na linha mediana, sobre a coluna vertebral. Nos
flancos (palpação dos cólons ascendente e descen-
dente), uma das mãos faz as vezes do plano profundo,
resistente, enquanto a outra desliza sobre a víscera.
Nas fossas ilíacas (palpação do ceco e do sigmóide),
as manobras são feitas sobre os ossos ilíacos.
Conseguindo-se atingir o adequado plano pro-
fundo e havendo sobras de pele recolhidas acima dos
dedos, durante uma expiração, será realizado um am-
plo movimento de deslizamento da(s) mão(s) sobre o
plano profundo. Durante o deslizamento, os dedos des-
locam-se não sobre a pele, mas, com as sobras de
pele recolhidas, aproveitando-se da mobilidade da
derma sobre os planos musculoaponevróticos. A pele,
portanto, participa como um revestimento para os de-
dos, durante o deslizamento. Durante o movimento de
deslizamento, é que deverão ser avaliadas as caracte-
rísticas do órgão que está sendo examinado.
A influência dos movimentos respiratórios sobre a
palpação profunda e deslizante é grande no que tange ao
transverso e à grande curvatura do estômago, mas é
mínima nos flancos e no andar inferior do abdômen.
Como para com o aprofundamento da mão, no desliza-
mento, deverá ser usado o mínimo de força e o máxi-
mo de técnica, para se ter o máximo de sensibilidade.
Quando a parede abdominal for flácida ou o
paciente muito magro, a palpação das vísceras abdo-
minais é grandemente facilitada.
10– Efetuar a palpação profunda do abdômen,
identificando tumorações abdominais, even-
tualmente presentes, e caracterizando-as
quanto às seguintes variáveis: localização,
forma, consistência, mobilidade, sensibilida-
de, dimensões, pulsatilidade
Ao serem realizadas as manobras de palpação,
poderão ser encontradas massas abdominais, que po-
dem corresponder a tumores malignos ou benignos,
cistos das mais variadas naturezas, conglomerados de
gânglios ou a um órgão normal, apenas fora de seu
sítio anatômico, normal, como é o caso do rim ptótico,
quase sempre, o direito.
Localização, sensibilidade, consistência, dimen-
são, forma, superfície, mobilidade e pulsatilidade de-
vem ser anotadas. Essas características poderão deli-
mitar as hipóteses diagnósticas, consideradas em cada
caso.
- Localização: limita o número de órgãos a conside-
rar (exemplo, massa no quadrante superior esquer-
do, considerar afecções do baço, do ângulo esplênico
do cólon e adjacências e do rim esquerdo), deve-se
ter em mente a projeção dos diversos órgãos das
cavidades abdominal e pélvica e do retro-peritônio
nas áreas da divisão topográfica do abdômen.
- Sensibilidade dolorosa: a dor provocada pela palpa-
ção de uma massa abdominal é devida a processo
inflamatório (exemplo, plastrão de epíplon numa
apendicite aguda, massa inflamatória na doença de
Crohn) ou à distensão da cápsula do órgão (exem-
plos, fígado ou baço agudamente distendidos)
- Dimensão: é a característica que informa sobre o
tamanho da estrutura patológica em cena, mas não
indica, necessariamente, a gravidade. Tanto proces-
sos malignos como benignos podem assumir gran-
des proporções de tamanho. Dependendo das di-
mensões, podem ser visíveis à inspeção do abdô-
men, percebida pelo próprio paciente e, muitas ve-
zes, o motivo da consulta clínica.
- Forma: cistos, pseudocistos pancreáticos, tumores
sólidos, geralmente, são de conformação esférica.
A forma pode identificar o órgão aumentado, levan-
do-se em conta, também, a localização (exemplos,
fígado, baço, rim).
275
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
- Consistência: é apreciada pela resistência da mas-
sa à palpação, podendo variar conforme o processo
patológico (exemplos, o carcinoma de fígado pode
ser pétreo, o baço aumentado por causa de uma
infecção pode oferecer pouca resistência à com-
pressão (consistência mole, branda ou flácida).
- Superfície: pode ser lisa (exemplos: cistos ou pseu-
docisto, hepatite, esteatose hepática) ou nodular
(exemplos: tumores, cirrose hepática).
- Mobilidade: uma massa que se move, acompanhan-
do os movimentos respiratórios, indica que está re-
lacionada a uma das vísceras móveis ou ao mesen-
tério, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A
massa que não se move deve estar localizada no
retroperitônio ou corresponder a neoplasia infiltrativa
de estruturas fixas.
- Pulsação: uma massa que pulsa no abdômen pode
ser uma dilatação de artéria, ou seja, um aneurisma
da aorta abdominal. Deve ser entendido por pulsa-
ção a percepção de aumento intermitente do volu-
me da massa a cada sístole cardíaca. Entretanto,
uma massa sólida, encostada na aorta pode trans-
mitir a pulsação da artéria; nesse caso, a massa é
empurrada a cada sístole, mas ela não apresenta
variação de seu tamanho de acordo com o pulso
sistólico, central.
11– Discutir o significado clínico de dor à des-
compressão brusca do abdômen, mencio-
nando as causas mais freqüentes da anor-
malidade
A dor, à descompressão brusca do abdômen, é
sinal indicativo de inflamação aguda do peritônio, ou
seja, peritonite aguda. É causada pela colonização de
bactérias nos folhetos peritoneais, a partir de um foco
situado no próprio abdômen (exemplo, apendicite,
colecistites, diverticulites agudas) ou fora dele, por via
hematogênica (exemplo, septicemias), por aberturas
na parede abdominal (exemplo, perfurações da pare-
de abdominal) ou por translocação de bactérias exis-
tentes nos intestinos (peritonite espontânea em ascite).
A peritonite também pode ser de natureza química
(exemplo, material acidopéptico em úlcera duodenal,
perfurada). A zona inflamada do peritônio é a que res-
ponde com dor à descompressão brusca.
Antes de pesquisar a dor à descompressão brus-
ca deve ser feita a palpação superficial, delicada, em
toda a extensão do abdômen; localizado um ponto ou
área dolorosa, ou mesmo se ela é referida espontanea-
mente pelo paciente, vai-se comprimindo lenta e gra-
dualmente; a dor acentua-se à medida que a mão vai
aprofundando; em seguida, retira-se bruscamente a
mão. O sinal é positivo, quando o paciente apresenta
dor aguda com esse último movimento, geralmente,
expressando verbal e mimicamente a sensação desa-
gradável. Evidentemente, o paciente deve ser preve-
nido da manobra e do que vai sentir, uma vez que a
dor pode ser muito intensa. É o sinal de Blumberg.
Acompanhando o sinal da dor à descompres-
são brusca, observa-se hipertonia da musculatura no
local, como outro indicativo da peritonite. A contração
pode ser forte e contínua, mas, pode ocorrer somente
quando se exerce pressão, mesmo que suave, com os
dedos; é como se fosse chamada a atenção dos mús-
culos para que eles se contraiam no sentido de defen-
der a parte subjacente e inflamada. A resistência mus-
cular, mesmo em peritonite grave, pode ser pequena,
se os músculos abdominais forem fracos. Dependen-
do da causa determinante do peritonismo, outros si-
nais e sintomas auxiliarão no diagnóstico.
A dor à descompressão brusca e a resistência
da parede compõem o que pode ser chamado de si-
nais de peritonismo. A dor no exato ponto da inflama-
ção do peritônio decorre do comprometimento do
peritônio parietal ou do mesentério, uma vez que es-
sas estruturas são supridas por nervos cérebro-espinais
que têm fina representação no cérebro, ao contrário
da inervação visceral.
Pode-se distinguir casos de peritonite localiza-
da e de peritonite difusa. A peritonite localizada ocor-
re quando o processo infeccioso atinge o peritônio das
vizinhanças de um órgão (exemplo, apendicite,
colecistite, diverticulite). O grande epíplon tende a se
fixar na região inflamada, circunscrevendo e tenden-
do a isolar o foco inflamado. A difusa ocorre pela ex-
pansão de uma localizada, ou por rápido comprometi-
mento da generalidade do peritônio (exemplo, perito-
nite espontânea, septicemia).
12– Efetuar a detecção dos ruídos hidroaéreos
em suas variedades: patinhação, gargarejo
e borborigmo
Os fenômenos acústicos, que ocorrem no ab-
dômen podem ser audíveis por intermédio do estetos-
cópio ou à distância. Podem ser percebidos sem se
tocar o abdômen, durante a palpação ou em mano-
bras manuais de provocação. Neste item, serão abor-
dados apenas os que são audíveis sem o estetoscópico.
A presença de gases é indispensável para a pro-
dução de ruídos, uma vez que eles são produzidos por
276
Meneghelli UG & Martinelli ALC
turbilhões sonoros do componente líquido, daí a deno-
minação de ruídos hidroaéreos; de maneira geral, eles
são tanto mais evidentes quanto maior for a quantida-
de de líquidos em relação à de sólidos. Aparecem no
indivíduo normal, mas, há ruídos que indicam processo
patológico. Ocorrem, normalmente, com pouca fre-
qüência no intestino delgado, mostrando-se mais fre-
qüentes no intestino grosso e no estômago. Há quatro
tipos de ruídos hidroaéreos de interesse semiológico.
1) Patinhação – assemelha-se ao que se obtém, quan-
do são dadas palmadas em uma superfície com
água. É obtido em órgãos de grande diâmetro, como
o estômago e o ceco, com paredes flácidas e com
conteúdo líquido, que faz nível no seu interior. Pes-
quisa-se, comprimindo rapidamente a parede do
abdômen com a face palmar de três dedos media-
nos da mão. A parede do órgão é forçada a bater
de encontro com a superfície líquida, produzindo
um ruído do tipo clap, clap. É observado no caso
de aumento do conteúdo líquido do estômago, quan-
do o órgão se esvazia mal, como na obstrução de
antro ou piloro.
2) Gargarejo – é o mais característico dos ruídos ab-
dominais, percebidos quando é feita a palpação pro-
funda e deslizante, particularmente no ceco. Além
de ouvir-se o ruído, tem-se a percepção tátil da
presença do conteúdo hidroaéreo da víscera.
3) Borborigmo – é dado pela grande predominância
de gases em relação ao conteúdo líquido do órgão.
É o “ronco da barriga”, que indivíduos normais fre-
qüentemente apresentam, quando estão com fome;
ouve-se à distância, quando o estômago vazio apre-
senta uma forte onda de contração em direção ao
piloro. Tal tipo de ruído pode ser considerado como
uma variante do ruído hidroaéreo propriamente dito,
descrito anteriormente. Em casos de obstrução in-
completa do intestino, o ruído hiperativo pode ser
audível até a um ou dois metros do paciente.
13– Discutir o significado clínico da ocorrência
ou não de ruídos hidroaéreos
A resposta a essa questão está no item 27.
14– Descrever as características normais, de per-
cussão do abdômen nas suas diferentes re-
giões
A percussão costuma ser a último das quatro
etapas de exame clínico do abdômen, após a inspe-
ção, ausculta e palpação. A posição do paciente é a
mesma das etapas anteriores do exame. O médico
faz a percussão em pé, à direita ou à esquerda do
paciente.
Quatro tipos de sons podem ser obtidos pela
percussão do abdômen: timpânico, hipertimpânico,
submaciço e maciço.
O timpanismo, dado pela presença de conteúdo
gasoso no interior do tubo digestivo, é o som que é
apresentado pelo abdômen normal em, praticamente,
toda sua extensão. Na posição supina, o som é mais
nítido em área de projeção do estômago, na superfície
da parede abdominal. A razão é o conteúdo gasoso,
costumeiramente, conhecido como “bolha gástrica”,
reconhecido facilmente em radiografia simples do ab-
dômen, com o paciente em pé. A área do nítido timpa-
nismo é conhecida como espaço de Traube, de impre-
cisa delimitação. O som timpânico, de uma determi-
nada área do abdômen pode ser substituído por sub-
macicez ou macicez, se ela for ocupada por estrutura
sólida ou líquida. Assim, o timpanismo que caracteriza
o espaço de Traube pode ser substituído por macicez
ou submacicez, se uma grande esplenomegalia, um
tumor peritoneal ou retroperitoneal, um pseudocisto
ou um tumor pancreático, ou uma grande hepatome-
galia deslocar, suficientemente, o estômago. O acha-
do de “espaço de Traube, livre” ou, muito raramente,
“espaço de Traube, ocupado”, como comumente en-
contra-se em observações clínicas, em nosso meio, é
de paupérrimo significado clínico. A propósito, o pe-
queno significado clínico do espaço de Traube con-
trasta, enormemente, com a grande contribuição que
o mesmo Ludwig Traube deu ao desenvolvimento da
medicina experimental e à propedêutica clínica na Ale-
manha do século XIX. O espaço de Traube também
não deve ser confundido com a área normal de per-
cussão do baço.
O hipertimpanismo, um timpanismo de timbre
mais sonoro, é observado, quando o conteúdo aéreo
do tubo gastroentérico apresenta-se aumentado, como
no meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumo-
peritônio, no volvo e no megacólon chagásico.
Uma menor quantidade de gases ou a presen-
ça de um órgão maciço nas proximidades pode produ-
zir um som submaciço.
A percussão sobre uma área sólida revela o som
maciço. É o típico som que se obtém, quando da per-
cussão do fígado no hipocôndrio direito. O desapare-
cimento da macicez hepática pode ser devido à
interposição de alça intestinal, meteorismo, tórax
enfisematoso e ao pneumoperitônio. No abdômen agu-
277
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
do, o desaparecimento da macicez hepática é conhe-
cido como sinal de Jobert e indica perfuração de víscera
oca em peritônio livre, em geral, uma úlcera péptica.
A percussão não é método recomendado para a iden-
tificação do local onde está localizado o bordo hepáti-
co, nas hepatomegalias, por ser imprecisa para tal fi-
nalidade.
A percussão é excelente recurso semiológico
para o diagnóstico da ascite.
15– Descrever as alterações da percussão ab-
dominal para o diagnóstico da ascite
Ascite é o nome dado ao derrame de líquido
livre na cavidade abdominal. Esse acúmulo pode ter
muitas causas, as quais podem fazer variar o volume
(pode ser superior a 20 l), a aparência, a natureza e a
composição do líquido. O exame acerca das proprie-
dades físicas, do teor de certos componentes, da celu-
laridade, da presença de células neoplásicas e de bac-
térias contaminantes do peritônio é de grande valor
diagnóstico. O abdômen pode mostrar-se mais ou
menos flácido ou, então, tenso, caracterizando a cha-
mada ascite hipertensa. A presença de hérnia umbili-
cal é achado freqüente nas grandes ascites. A causa
mais freqüente de ascite é a cirrose hepática.
Os principais sinais que diagnosticam a presen-
ça de ascite por meio da percussão do abdômen são
os indicados a seguir.
1) Sensação de onda ou sinal do piparote – a face
palmar de uma das mãos é posicionada em um dos
flancos; a seguir, a ponta do dedo médio, dobrado,
apoiado e em estado de tensão contra a face palmar
do polegar é disparada contra o outro flanco. O
abalo produzido pelo piparote produz pequenas on-
das de choque no líquido ascítico, perceptíveis pela
palma da mão, colocada no flanco oposto. O cho-
que pode ser percebido em casos de panículo adi-
poso e exagerado ou de edema na parede abdomi-
nal. Nesse caso, um assistente, ou o próprio paci-
ente, coloca a borda cubital de sua mão sobre a
linha mediana, no abdômen central, exercendo um
pouco de pressão, a fim de interceptar ondas trans-
mitidas pela parede, mas não impedindo a passa-
gem da onda de choque do líquido ascítico. Esse
sinal é próprio das grandes ascites, não sendo efe-
tivo para ascites de médio ou pequeno porte. O
sinal pode ser positivo, quando da presença de gran-
des tumores líquidos no abdômen (exemplo, cisto
de ovário).
2) Semicírculos de Skoda – com o paciente em
decúbito dorsal ou em pé, o líquido ascítico coleta-
se nas partes mais declives, ou seja, flancos e an-
dar inferior do abdômen. Sendo assim, a percus-
são, feita desde o andar superior, delimitará uma
linha semicircular na transição entre o timpanismo
e a macicez ou submacicez das áreas correspon-
dentes às porções mais declives; a concavidade
da linha semicircular estará voltada para a região
epigástrica. Esse sinal poderá fazer o diagnóstico
diferencial entre ascite e cisto gigante de ovário,
uma vez que, na doença ginecológica, a concavi-
dade da linha semicircular estará voltada para o
púbis. Tal recurso semiológico foi uma contribui-
ção de Josef Skoda, eminente diagnosticista da Uni-
versidade de Viena, no século XIX.
3) Macicez móvel – Como o líquido livre, na cavidade
peritoneal, se acumula nas porções mais declives,
quando o paciente se coloca em um dos decúbitos
laterais, para aquele lado a massa líquida se dirigi-
rá. Uma primeira percussão será feita no flanco
esquerdo, com o paciente inclinado para sua es-
querda, quase em decúbito lateral, esquerdo; o lí-
quido ascítico ali acumulado propiciará som maci-
ço ou submaciço; o paciente, então, vira-se e colo-
ca-se em decúbito lateral direito, mantido o dedo
de percussão no mesmo local em que se verificou
a macicez. A segunda percussão, efetuada no mes-
mo ponto em que foi feita a primeira, vai produzir
som timpânico. A contra-prova pode ser feita, mu-
dando-se o local de percussão para o flanco direi-
to, sempre tendo em mente o princípio de que o
líquido e a correspondente macicez sempre se mo-
vem para as partes mais declives da cavidade ab-
dominal.
Dentro do mesmo princípio, a percussão do ab-
dômen pode ser feita com o paciente em outras posi-
ções, para se evidenciar a macicez móvel. Com o pa-
ciente em posição de Trendelenburg (paciente esten-
dido com os pés em posição mais elevada do que a
cabeça) um grande derrame líquido na cavidade peri-
toneal tornará maciça a região epigástrica. Uma pe-
quena ascite, porém, poderá ser detectada com o pa-
ciente ajoelhado sobre a mesa de exame e com o tron-
co sustentado pelas mãos, com os braços estendidos
em posição popularmente conhecida como “de qua-
tro”. A macicez será observada à percussão da re-
gião umbilical, pois, a parte da cavidade peritoneal cor-
respondente será a mais declive na posição adotada.
278
Meneghelli UG & Martinelli ALC
16- Descrever os achados da percussão do ab-
dômen, que permitem diferenciar a ascite
de grandes cistos ou tumores (exemplo: de
ovário ou de pâncreas)
O líquido ascítico, livre na cavidade peritoneal,
procura as partes mais declives. Ao contrário, os lí-
quidos dos cistos, pseudocistos ou tumores líquidos são
contidos pelas próprias estruturas do processo patoló-
gico. Assim, as linhas curvas que delimitam os limites
entre timpanismo e macicez ou submacicez têm con-
formações distintas, conforme descrito no item 15.
17- Esquematizar os mecanismos responsáveis
pelo aparecimento de ascite, exemplifican-
do, com pelo menos duas doenças, um dos
mecanismos apontados
A ascite pode ser definida como o acúmulo de
líquido livre no interior da cavidade abdominal. As cau-
sas da ascite vêm a seguir.
1) Doenças no peritônio: tuberculose, histoplasmose,
implantes de células malignas.
2) Doenças no fígado: a cirrose hepática é a causa
mais comum.
3) Congestão hepática: insuficiência cardíaca, pericar-
dite constrictiva, síndrome de Budd-Chiari.
4) Extravasamento de suco pancreático (ascite pan-
creática): lesão de ducto pancreático, ruptura de
pseudocisto pancreático.
5) Doenças que acometem gânglios linfáticos (ascite
quilosa): linfomas, tuberculose.
6) Hipoproteinemia: síndrome nefrótica, desnutrição.
Os mecanismos de formação de ascite são di-
versos, na dependência da doença que desencadeou
o processo.
As doenças envolvendo peritônio podem cau-
sar ascite por aumento da permeabilidade dos capila-
res peritoneais, provocando exsudação. Na insufici-
ência cardíaca e na síndrome de Budd-Chiari (obstru-
ção das veias supra-hepáticas), observa-se congestão
hepática com aumento da pressão sinusoidal. A ascite
pancreática ocorre por derramamento de suco pan-
creático na cavidade peritoneal, podendo provocar
peritonite química. As doenças que envolvem os
gânglios linfáticos, abdominais podem causar ascite de
alto conteúdo linfático (aspecto leitoso, denominada
ascite quilosa). Na hipoproteinemia, a diminuição da
pressão oncótica é responsável pela ruptura do balan-
ço entre a pressão hidrostática e a pressão oncótica
nos vasos, causando o extravasamento de líquidos para
a cavidade abdominal.
A cirrose hepática é responsável por mais de
60% dos casos de ascite. Os mecanismos fisiopatoló-
gicos da formação de ascite, na cirrose, são comple-
xos. O aumento da pressão hidrostática, nos vasos
esplâncnicos, associado à diminuição da pressão on-
cótica, secundária à hipoalbuminemia, resulta em
extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal.
Uma vez ultrapassada a capacidade de reabsorção do
fluido pelos vasos linfáticos, forma-se a ascite.
A pressão portal pode aumentar, se houver au-
mento do fluxo sangüíneo portal ou aumento da resis-
tência vascular ou de ambos. O aumento da resistên-
cia, na cirrose, é de localização intra-hepática e pode
ser sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinunoidal. É co-
mum que o aumento da resistência ocorra em várias
áreas, além do que, conforme a doença progride, no-
vos sítios podem ser envolvidos. Reconhece-se o im-
portante papel da alteração estrutural da microcircu-
lação hepática (fibrose, capilarização dos sinusóides e
nódulos de regeneração) como o mecanismo mais im-
portante para o aumento da resistência vascular na
cirrose, processo esse que, na maioria das vezes, é
considerado irreversível. Recentemente, tem sido de-
monstrado que, em associação com o componente
mecânico da resistência vascular hepática, existe um
componente dinâmico, que se deve ao aumento do
tônus vascular. As substâncias vasoativas, produzidas
pelo endotélio vascular, como vasodilatadores (prosta-
ciclinas e óxido nítrico) e vasoconstrictores (endoteli-
nas e prostanóides), agem de forma parácrina na mus-
culatura lisa de vasos e nas ativadas células estrelares
e modulam o tônus vascular, normal, o qual é mantido
pelo balanço entre substâncias vasodilatadoras e
vasoconstrictoras. A perturbação desse balanço leva
a anormalidades no tônus vascular.
O aumento do fluxo sangüíneo portal é conse-
qüente à vasodilatação em órgãos esplâncnicos, que
drenam o sangue para a veia porta. A vasodilatação
também ocorre na circulação sistêmica. Ressalta-se
que a vasodilatação é o evento iniciador da circulação
hiperdinâmica, que é observada em estágios avança-
dos de hipertensão portal. A vasodilatação esplâncnica
e periférica atua como ativador de sistemas neuro-
humorais, provocando retenção de sódio e ascite. A
circulação hiperdinâmica é caracterizada por diminui-
ção da resistência vascular, periférica, diminuição da
pressão arterial, média, expansão do volume plasmático,
aumento do fluxo sangüíneo, esplâncnico e aumento
do débito cardíaco.
279
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
Os fatores envolvidos na determinação do au-
mento do fluxo sangüíneo não estão totalmente escla-
recidos. Três mecanismos podem contribuir para a
vasodilatação periférica, como aumento dos vasodila-
tadores circulantes (glucagon), aumento da produção
endotelial de vasodilatadores locais (NO, prostaglan-
dinas) e diminuição da resposta a vasoconstrictores
endógenos, este último mecanismo, provavelmente,
sendo efeito dos dois primeiros.
18– Determinar, pelas técnicas da percussão e
palpação, a ocorrência de hepatomegalia
A medida da distância da qual o fígado é palpado
abaixo do rebordo costal, na linha hemiclavicular, pode
não ser um método seguro para que se conclua pelo
diagnóstico de hepatomegalia, o que é devido ao fato
de que o órgão pode estar rebaixado de sua posição
normal (exemplo, tórax enfisematoso). Deve-se ter
presente, também, que, normalmente, o fígado pode
ser palpado a um ou dois centímetros abaixo do rebor-
do costal. Para determinar-se a presença de hepato-
megalia, é necessário que se estabeleçam dois pontos
de referência: o primeiro, correspondente à parte mais
alta do órgão, determinado pela percussão; o segun-
do, representado pela borda inferior, obtido pela pal-
pação. A percussão revela que, em geral, a parte su-
perior do fígado coloca-se na altura do sexto espaço
intercostal ou um pouco mais acima. A estimativa do
limite inferior do fígado, pela percussão, é, entretanto,
difícil e sujeita a muitos erros.
Medindo, com uma fita métrica ou uma régua,
a distância entre o limite superior e o inferior, pode-se
dizer que o tamanho do fígado de um indivíduo adulto
pode ser considerado normal, se não ultrapassar 5 cm
na linha mediana, 10 cm na linha medioclavicular e 13
cm na linha axilar, anterior. São valores válidos, quan-
do o limite superior foi determinado pela ocorrência
de macicez. Se o foi pela submacicez, pode-se consi-
derar 1 a 2 cm a mais nas três linhas verticais, consi-
deradas. É interessante fazer, pelo menos, as duas
primeiras medidas mencionadas, pois, estar-se-á fa-
zendo uma avaliação em separado do lobo direito e do
esquerdo do fígado.
19 – Esquematizar os mecanismos responsáveis
pelo aumento do fígado, exemplificando,
com pelo menos duas doenças, um dos me-
canismos apontados
O volume do fígado pode aumentar em dife-
rentes condições, tais como, congestão, aumento do
número de células inflamatórias, depósito de tecido
fibroso, infiltração por células neoplásicas, tumores pri-
mários do fígado, cistos, abscessos ou ainda pelo au-
mento do volume das células hepáticas ou das células
de Kupffer por depósitos de ferro, gorduras, cobre,
glicogênio ou amilóide. Algumas das doenças que cur-
sam com aumento de volume do fígado estão listadas
a seguir.
1) Congestão: insuficiência ventricular, direita; peri-
cardite constrictiva; síndrome de Budd-Chiari.
2) Processos infecciosos: abscessos bacterianos, in-
fecções virais (incluindo hepatites agudas e crôni-
cas), mononucleose.
3) Doenças parasitárias:abscesso amebiano, esquito-
somose, hidatidose, calazar, malária.
4) Doenças metabólicas: hemocromatose, amiloidose,
doença de Wilson, glicogenoses, esteatose.
5) Neoplasias: carcinoma hepatocelular, metástases,
hemangiomas, linfomas.
6) Outras: colestases, hepatite auto-imune, cirroses de
diferentes etiologias, hepatites medicamentosas,
fibrose hepática congênita.
20 – Efetuar a palpação do fígado, descrevendo
suas características quanto à consistência,
espessura da borda, sensibilidade, estado
da superfície e pulsatilidade
A palpação do fígado é importante para se sa-
ber o tamanho do órgão e algumas características que
podem ser avaliadas pelo sentido do tacto e que po-
dem ser de muita relevância para o diagnóstico das
hepatopatias. Três regras técnicas devem ser obser-
vadas na palpação do fígado: o paciente deve estar
com o abdômen o mais relaxado possível, não se deve
aprofundar excessivamente a mão e a manobra pal-
patória deve ser regida pelos movimentos respiratóri-
os. Quanto a esta última regra, a boa técnica consiste
em preparar a mão durante a expiração e palpar, quan-
do a descida do diafragma, durante a inspiração, move
o órgão para baixo. Muitas vezes, é contraproducente
pedir ao paciente que faça respiração abdominal e,
pior ainda, é solicitar, como treinamento, que levante a
mão do examinador colocada sobre o abdômen; em
geral, isso resulta em aumento da tensão das paredes
durante a inspiração. O melhor é o médico mostrar,
com sua própria respiração, como ele quer que a res-
piração seja feita pelo paciente. Tanto faz respirar pela
boca ou pelo nariz, o importante é que o paciente o
faça com a menor possível tensão da musculatura
280
Meneghelli UG & Martinelli ALC
abdominal. Durante a palpação superficial, muito fre-
qüentemente, o examinador já perceberá que o fí-
gado está aumentado.
O primeiro e o mais simples dos métodos para
palpar o fígado é o seguinte: paciente em decúbito dor-
sal, respirando adequadamente, médico em pé, à sua
direita. A mão esquerda do médico será colocada na
região costolombar, fazendo certa compressão no sen-
tido póstero-anterior, com o objetivo de melhor expor
o fígado à palpação. A mão direita, espalmada, será
colocada na face anterior, em posição abaixo do local
onde se presume palpar o rebordo hepático. Será le-
vemente aprofundada durante uma expiração e, na
inspiração seguinte, realizará leve movimento em di-
reção à reborda hepática e também para o alto, com o
fito de sentir o toque do órgão ou, melhor ainda, seu
ressalto junto às pontas dos dedos indicador e médio,
da mão direita.
O segundo método é realizado da seguinte ma-
neira: o médico coloca-se junto ao hipocôndrio direito,
com seu dorso voltado para a face do paciente. Apli-
ca suas duas mãos, curvadas em garra sobre a zona a
palpar. Durante a inspiração o que se tem a fazer é,
simplesmente, esperar que a reborda hepática resvale
na superfície palmar dos quatro últimos dedos, dispos-
tos em garra. A manobra pode, também, ser executa-
da com apenas uma das mãos, seus dedos colocados,
igualmente, em garra. Este segundo método é especi-
almente recomendado, quando a resistência abdomi-
nal está aumentada e para rebordos não muito abaixo
do rebordo costal.
Um terceiro método pode ser mencionado, o do
rechaço hepático. Ele é aplicável quando, entre o fíga-
do aumentado e a parede, se interpõe um volume líqui-
do, dificultando a palpação por outro método. É reali-
zado da seguinte maneira: à direita do paciente, com
os dedos da mão direita reunidos, aplicam-se peque-
nos golpes na parede anterior do abdômen a fim de
tocar a superfície do fígado e repeli-lo para regiões
mais profundas, mantendo-se a mão no local, a fim de
perceber o contra-golpe do órgão ao retornar à posi-
ção inicial. Quando a manobra for positiva, pode-se
concluir pela existência de ascite e determinar a dis-
tância máxima que se pode perceber o fígado em rela-
ção ao rebordo direito.
As características que devem ser investigadas
no fígado palpado são as relatadas a seguir.
Estado da borda inferior – normalmente, a
borda do fígado tem estrutura fina. Em situações patoló-
gicas, quando o órgão cresce (exemplos, congestão
passiva na insuficiência cardíaca, esteatose e cirrose
hepática), a configuração da borda torna-se arredon-
dada e grossa, habitualmente designada como romba.
Superfície – é regularmente lisa. Na presença
de alterações patológicas, pode-se identificar superfí-
cie irregular, formada por finas granulações (exem-
plo, cirrose hepática) ou saliências ou nodosidades
maiores (exemplos, câncer, cirrose, cistos hidáticos)
Consistência – o fígado normal apresenta con-
sistência firme, com certa elasticidade, que, habitual-
mente, é referida como “parenquimatosa”. Apresen-
ta-se mole na esteatose e duro na cirrose, na conges-
tão crônica e no câncer. Em cistos hidáticos, calcifi-
cados o fígado pode mostrar consistência pétrea.
Sensibilidade – a dor despertada pela palpa-
ção pode ser difusa ou localizada. A dor difusa ocorre
em processos patológicos, inflamatórios, difusos, agu-
dos ou crônicos, do fígado (exemplos, hepatites agu-
das e crônicas). A dor dos processos localizados é
despertada pela pressão (ou leve percussão) sobre o
local e costuma ser aguda e intensa. A provocação de
dor aguda pela percussão leve de qualquer ponto da
área de projeção do fígado é conhecida como sinal de
Torres Homem, médico brasileiro do século XIX, e
descrita no abscesso amebiano do fígado.
Pulsatilidade – o fígado aumentado pode mo-
ver-se discretamente a cada pulsação arterial. O mo-
vimento pode ser decorrente da transmissão pelo
contacto direto com a aorta abdominal. A pulsação
verdadeira é percebida pela expansão do volume do
órgão durante a sístole e sua subseqüente redução na
diástole. É, portanto, uma pulsação expansível, perce-
bida quando se colocam as mãos em posições apostas
sobre o órgão, verificando se elas, alternativamente,
divergem e convergem. É observado em casos de
regurgitação tricúspide, grave; Nesta situação patoló-
gica, o fígado recebe, durante a sístole, um volume
retrógrado de sangue venoso, dado pela regurgitação
tricúspide e, ao mesmo tempo, o sangue arterial, vindo
da artéria hepática. O pulso hepático é o resultado do
encontro simultâneo dos dois pulsos.
21- Efetuar a palpação do baço, descrevendo as
suas características quanto a tamanho, for-
ma, consistência, estado da superfície e sen-
sibilidade
A palpação é o melhor método para a explo-
ração clínica do baço. O baço de tamanho e de loca-
lização normal não é palpável. Quando está grande-
mente aumentado, pode ser palpado facilmente e suas
281
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
características estruturais, identificadas sem dificul-
dade. Quando está moderadamente aumentado, pode
ser palpado apenas durante a inspiração. Para ser pal-
pável, o baço deve alcançar o dobro do seu tamanho
normal. O aumento do baço costuma determinar
submacicez ou macicez em áreas entre a linha axilar
anterior e a posterior, entre o nono e o décimo-primei-
ro intercostos esquerdos, área que não é o espaço de
Traube, como aparece em alguns livros de semiologia.
Dois fatores facilitam a palpação do baço, pou-
co ou moderadamente aumentado, que se esconde sob
o gradeado costal no hipocôndrio esquerdo: o movi-
mento de decúbito (quando é assumido o decúbito la-
teral, direito ou a posição de Schuster) e o movimento
de descida durante a inspiração (sobe durante a
expiração). Assim, a palpação do baço é facilitada,
quando feita durante a inspiração e na posição facili-
tadora de sua descida.
Dois métodos palpatórios são, habitualmente,
utilizados para a palpação do baço: um que é feito
com o paciente em decúbito dorsal e outro com o pa-
ciente na posição intermediária de Schuster.
1) Primeiro método: no transcurso do exame do ab-
dômen, é o primeiro método a ser executado na
palpação do baço. O paciente permanece em
decúbito dorsal, mantendo a musculatura abdomi-
nal o mais relaxada possível. O médico posta-se à
direita do paciente. Pela palpação superficial, an-
teriormente feita, o médico já pode ter percebido
baço facilmente identificável. É muito importante
a observância dos movimentos respiratórios para
a palpação do baço, assim como o é para a palpa-
ção do fígado. A penetração da mão, na região onde
se situa o órgão, é feita de maneira lenta, sem for-
çar, durante as fases expiratórias. Não há necessi-
dade de aprofundar muito a mão, uma vez que o
bordo esplênico coloca-se logo abaixo da parede
abdominal. Estando à direita do paciente, é mais
cômodo que o médico use sua mão direita para
palpar o baço. Os canhotos, mesmo colocando-se
à direita do paciente, costumam adaptar-se e palpar
o baço com a mão esquerda. Com a mão espalma-
da sobre a região onde se presume estar o baço,
formando com a linha mediana um ângulo de cer-
ca de 45
º
, o médico deve pedir ao paciente que
faça lentos movimentos respiratórios e um pouco
mais profundos do que o habitual. A mão deve ser
mantida em posição de palpar, mantendo uma cer-
ta resistência à descida do baço, que ocorre du-
rante a inspiração. Durante esse movimento respi-
ratório, o bordo esplênico, que vem descendo, deve
se encontrar com as pontas dos dedos indicador e
médio e com a borda radial do indicador, tocando-
os ou provocando um ressalto.
2) Segundo método: o baço é palpado, estando o
paciente na posição intermediária de Schuster: po-
sição intermediária entre o decúbito dorsal e o
decúbito lateral, direito. Para que o paciente fique
bem acomodado nessa posição e não contraia sua
musculatura abdominal, sua perna esquerda é
fletida e o joelho esquerdo faz ponto de apoio so-
bre a mesa de exame. O paciente, portanto, man-
tém-se equilibrado e relaxado na posição interme-
diária, apoiando-se na base formada pelo tronco,
perna direita estendida e perna esquerda fletida com
o joelho tocando a mesa de exame. Portando, não
há necessidade de o paciente apoiar-se no corpo
do médico, sentado na cama do lado esquerdo do
paciente. Além do mais, os preceitos de preven-
ção de infecção hospitalar rezam que o médico deve
evitar sentar-se na cama do paciente. A posição
intermediária de Schuster induz o movimento do
baço em direção ao rebordo costal, favorecendo a
palpação. O médico pode colocar-se à direita ou à
esquerda do paciente.
Colocando-se, em pé, à direita, a mão direita
com sua palma voltada para cima e levemente encur-
vada, posiciona-se na área onde se presume estar a
borda esplênica e aprofunda-se de maneira semelhante
à anteriormente descrita. O médico deve dar ao paci-
ente as mesmas instruções relativas à respiração,
mencionadas na descrição do primeiro método. Es-
tando em posição, a borda esplênica será percebida
pela face palmar de um ou mais dos quatro últimos
dedos. Como é interessante obter amplas inspirações
para se proceder à palpação do baço, o examinador
pode colocar sua mão esquerda sobre o gradeado
costal esquerdo do paciente, e exercer manobra de
oposição à sua expansão, travando seus movimentos.
Presume-se que, com isso, o paciente passe a ter, pre-
dominantemente, respiração diafragmática, esquerda,
favorecendo a palpação do baço.
Posicionando-se à esquerda do paciente, a mão
direita em garra procura sentir o pólo inferior, esplênico,
abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. Além de
ser efetuado na posição intermediária de Schuster, o
método pode ser aplicado com o paciente em decúbito
lateral, direito. Essa forma de palpar, com o médico à
esquerda do paciente, é conhecida, também, como
282
Meneghelli UG & Martinelli ALC
processo de Mathieu-Cardarelli, podendo ser consi-
derada um terceiro método de palpação do baço.
Das características palpatórias do baço, a mais
importante é o tamanho. A referência ao tamanho é
inferida pela distância que vai do rebordo costal, es-
querdo ao ponto extremo de palpação do órgão, na
linha hemiclavicular, esquerda. Infecções agudas con-
ferem ao baço consistência mole, com bordos rom-
bos; as esplenomegalias crônicas costumam ser du-
ras e ter bordos cortantes. O baço será doloroso, quan-
do um processo inflamatório atinge sua cápsula ou na
vigência de infarto esplênico.
O elemento palpatório para diferenciar o baço
de uma massa no quadrante superior, esquerdo (exem-
plo, tumor gástrico, rim esquerdo) é o reconhecimento
das duas ou três chanfraduras no seu bordo interno,
desde que a forma normal do órgão seja conservada.
Na distinção entre esplenomegalia e massas no hipo-
côndrio ou quadrante superior, esquerdo pode ser útil
à percussão; na esplenomegalia, a área de percussão
será maciça ou submaciça, o que pode não ocorrer no
outro caso.
É preciso estar atento para evitar um erro não
raro: tomar como baço a palpação da última costela
flutuante.
22– Esquematizar os mecanismos responsáveis
pelo aumento do volume do baço, exempli-
ficando, com pelo menos duas doenças, cada
um dos mecanismos apontados
Para simplificar, pode-se afirmar que há dois
mecanismos básicos, que produzem esplenomegalia.
Ela pode ser congestiva, quando o crescimento é for-
çado por congestão de sangue venoso, ou proliferativa,
quando o aumento do volume é dado por crescimento
do contingente celular do órgão. O aumento do órgão
pode ser difuso, com manutenção de sua forma nor-
mal, ou decorrente de comprometimento focal (exem-
plos, cistos, hemangiomas).
As principais causas de esplenomegalia, segun-
do a natureza do processo patológico envolvido, com
alguns exemplos representativos de cada uma das
causas são apresentadas a seguir.
Inflamatórias
a) agudas: septicemia, febre tifóide, mononucleose in-
fecciosa, etc
b) subagudas: endocardite bacteriana, subaguda
c) crônicas: leishmaniose, malária, tuberculose, lúpus
eritematoso, cistos hidáticos
Congestivas
a) hipertensão portal por cirrose hepática, esquistos-
somose
b) trombose da veia porta, da veia esplênica
Hiperplásticas
a) anemias hemolíticas
b) leucemias
c) policitemia vera
d) púrpura trombocitopênica
Infiltrativas
a) doença de Gaucher
b) doença de Niemann-Pick
c) amiloidose
Neoplásicas
a) hemangiomas
b) linfossarcoma
c) doença de Hodgkin
Além do exame clínico do órgão, deverá haver
dados obtidos na anamnese, no exame físico de outros
órgãos e sistemas e exames subsidiários, que indica-
rão o diagnóstico definitivo de uma esplenomegalia.
23 – Efetuar a palpação da vesícula biliar e indi-
car seu significado clínico
A vesícula biliar, normal não é palpável; somente
o será, se apresentar aumento em seu volume, além
de tensão aumentada de suas paredes ou aumento de
pressão em seu interior, pela dificuldade de esvazia-
mento de seu conteúdo. O aumento da vesícula biliar
e as mencionadas manifestações correlatas decorrem
de obstrução do ducto cístico ou do colédoco.
Quando a obstrução está no ducto cístico, não
há icterícia. A obstrução do cístico pode ser devida a
cálculos, ou por processo inflamatório, que a excluem
da árvore biliar. Ela se distende devido ao acúmulo de
sua própria secreção e constitui o que é denominado
de vesícula hidrópica.
Quando é o colédoco o canal biliar obstruído,
há icterícia do tipo obstrutivo. A obstrução do colédo-
co, que, geralmente, causa distensão da vesícula biliar,
é a provocada por tumores do pâncreas ou das própri-
as vias biliares, pois a vesícula não calculosa apresen-
ta elasticidade conservada. A obstrução por cálculos,
em geral, não causa dilatação da vesícula, porque o
paciente já apresenta uma vesícula doente (colecistite
crônica, calculosa) e já fibrosada ou esclerosada. En-
tretanto, há exceções.
283
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
Na vigência de icterícia obstrutiva, a presença
de vesícula palpável é claro indicador do diagnóstico
topográfico da doença: a obstrução situa-se fora do
fígado (icterícia obstrutiva extra-hepática), no colédo-
co ou na sua desembocadura no duodeno; nessa situ-
ação, a principal hipótese diagnóstica é de obstrução
por neoplasia, a não ser que exista quadro clínico acom-
panhante, muito sugestivo de doença calculosa. De
qualquer forma, a presença de icterícia obstrutiva com
vesícula palpável indica que a resolução terapêutica
do caso é de competência cirúrgica.
A vesícula biliar é palpável no ponto em que a
margem inferior do fígado cruza a borda externa do
músculo reto, anterior, direito, do abdômen.
Aumentada e tensa será palpada como uma
formação arredondada, de superfície lisa e consistên-
cia elástica, eventualmente com pequena mobilidade
laterolateral, que se destaca da borda inferior do fíga-
do, fazendo corpo com ele. Às vezes, a vesícula au-
mentada pode provocar pequeno abaulamento da pa-
rede abdominal. A palpação pode ser dificultada por
dor local.
A vesícula biliar pode ser palpada pelo método
de Mathieu, semelhante ao descrito para a palpação
do fígado: paciente em decúbito dorsal; médico ao seu
lado direito, dando-lhe as costas; uma ou duas mãos
aplicadas no hipocôndrio direito, com os dedos re-
curvados “em gancho”, como para sentir a borda he-
pática. A palpação da vesícula ocorrerá durante uma
inspiração de profundidade, adequada para cada pa-
ciente.
O outro método consiste em aplicar a mão di-
reita, levemente inclinada e espalmada sobre o hipo-
côndrio direito, junto à borda hepática, estando-se em
pé ao lado direito do paciente. Durante uma inspira-
ção, as extremidades dos três dedos centrais poderão
identificar a vesícula biliar.
Um processo palpatório interessante é o de se
fazer movimentos circulares, com discreta compres-
são, na área vesicular, com os três dedos centrais da
mão direita. Com tal método, tem-se conseguido palpar
muitas vesículas e ele é aplicável, principalmente, nos
casos em que há dor local.
24 – Testar a sensibilidade dos rins pela percus-
são dos ângulos costovertebrais, com a bor-
da cubital da mão (pesquisa do sinal de
Giordano)
Existem pontos, na região lombar, cuja pal-
pação pode despertar dor, na vigência de afecções
renais e uretéricas (exemplos, nefrite, pielonefrites agu-
das, tuberculose renal). As dores provocadas, muitas
vezes, coincidem com dores espontâneas dos pacien-
tes. São dois os pontos: o lombar costovertebral (no
vértice do ângulo formado pela última costela e a co-
luna vertebral) e o lombar costomuscular (no vértice
do ângulo formado pela massa muscular sacrolombar
e pela última costela). A pesquisa de dor, nesses pon-
tos, é feita mediante sua compressão com um único
dedo.
Tanto nas doenças acima referidas, como no
câncer e na litíase renal, a percussão da região lom-
bar (o paciente sentado na cama, com o dorso desco-
berto e o examinador, desse mesmo lado) mediante
golpes secos com a borda cubital de uma das mãos
(manobra de Giordano) pode despertar uma intensa
dor aguda. Aconselha-se que a referida manobra seja
realizada em diferentes alturas das regiões lombares,
direita e esquerda. A percussão deve iniciar-se com
manobras leves, aumentando-se gradualmente, por-
que não se pode prever a intensidade da dor que elas
poderão desencadear. Quando a manobra de Giordano
produz a dor aguda e intensa, diz-se, habitualmente,
que o paciente apresenta o sinal de Giordano positivo,
entretanto, nos livros de semiologia consultados, não
se encontra tal designação. Deve-se sempre anotar
se a positividade da manobra (produção de dor) foi à
direita, à esquerda ou em ambas as regiões.
25- Estabelecer o significado clínico da positi-
vidade do sinal de Giordano, diferenciando
de outras causas de dor à percussão das re-
giões lombares
A positividade da manobra de Giordano não in-
dica, de forma decisiva, uma afecção renal ou pielo-
calicial. O abalo ou a trepidação produzida pelo golpe
feito com a borda cubital da mão, na região lombar,
pode despertar dor em qualquer órgão ou estrutura
subjacente, se estiver com algum processo inflamató-
rio (apendicite, hepatite aguda, afecção osteomuscu-
lar). São os dados colhidos na anamnese, ao lado de
outros achados do exame físico, que levantarão a hi-
pótese diagnóstica mais plausível. Além disso, exa-
mes subsidiários, pedidos de acordo com as sugestões
ditadas pela meticulosa observação clínica, serão im-
portantes para o diagnóstico definitivo. O sinal de
Giordano é um típico exemplo de achado de significa-
do inespecífico do exame físico. Seu valor semiológico
está relacionado com os demais dados clínicos, apre-
sentados pelos pacientes.
284
Meneghelli UG & Martinelli ALC
26– Efetuar a ausculta sistematizada do abdômen,
identificando os ruídos hidroaéreos e des-
crevendo suas características quanto a fre-
qüência, intensidade e timbre
A ausculta é a parte do exame físico do abdô-
men que se segue à inspeção e precede a palpação.
Esta não é uma seqüência obrigatória, mas é recomen-
dada por alguns semiologistas, com o argumento de que
o prévio manuseio do abdômen alteraria a ausculta.
Nessa parte do exame, descrevem-se os sinais
acústicos, percebidos por intermédio do estetoscópio,
ouvindo-se os quatro quadrantes do abdômen e, especi-
almente, sua área central, durante dois a três minutos.
Os ruídos audíveis, dependentes do tubo gastrointestinal
são conhecidos com o nome genérico de hidroaéreos.
Os ruídos hidroaéreos são audíveis com o auxí-
lio do estetoscópio, em condições normais, em locali-
zação variável e em momentos imprevisíveis, produzi-
dos pela movimentação normal do conteúdo gastroin-
testinal líquidogasoso. Em condições patológicas, po-
dem estar com intensidade aumentada (exemplos, nas
diarréias, na presença de sangue na luz de alças intes-
tinais, em decorrência de hemorragias digestivas, al-
tas, na obstrução intestinal) ou reduzida ou abolida
(exemplo, íleo paralítico situação em que há abolição
ou grande redução dos movimentos intestinais, como
no pós-operatório de cirurgias abdominais). Uma va-
riação do timbre dos ruídos hidroaéreos, o timbre me-
tálico, é observada nos casos de obstrução do intesti-
no delgado.
27– Discutir os possíveis mecanismos determi-
nantes de anormalidades da ausculta abdo-
minal
As variações, para mais ou para menos, do
turbilhonamento do conteúdo líquidogasoso, dos intes-
tinos acompanham alterações da atividade motora do
órgão. Quando a atividade motora está aumentada,
em decorrência de intensa atividade propulsiva ou
quando há um peristaltismo de luta para vencer uma
semi-oclusão (exemplos citados no item 12), ocorre
aumento da freqüência e da intensidade dos ruídos
hidroaéreos (ruídos hiperativos). Quando a atividade
motora está diminuída ou abolida (exemplos citados
no item 12), há redução ou até ausência (“silêncio
abdominal”) dos ruídos hidroaéreos.
28– Identificar a presença de sopros e seu signi-
ficado
Além dos ruídos intestinais, ou seja, aqueles
dependentes da movimentação da mistura líquidoga-
sosa, a ausculta do abdômen pode revelar ruídos vas-
culares, atritos e ruídos obstétricos.
Os ruídos vasculares incluem os sopros que
podem ser sistólicos ou contínuos.
Os sopros sistólicos são originários de artérias
abdominais, que apresentam alterações de seu fluxo a
ponto de produzir o ruído característico.
Os sopros sistólicos abdominais mais freqüen-
tes são os produzidos pelo aneurísma da aorta abdo-
minal ou pelas artérias hepática e esplênica.
No aneurisma da aorta, o turbilhonamento do
sangue ocorre na parte em que a artéria de calibre
normal se abre na parte bojuda. Há situações, em
que, nesse mesmo local, é gerado ruído semelhante
ao de uma bulha cardíaca. Os sopros do aneurisma
da aorta são audíveis na linha mediana do abdô-
men, sem se fazer demasiada pressão com o este-
toscópio.
O sopro hepático pode ser audível em qualquer
ponto da área de projeção do fígado, na superfície do
abdômen; indica fluxo arterial anormal, no local, como
pode acontecer no aneurisma da artéria hepática, na
cirrose e no carcinoma hepatocelular.
Os sopros esplênicos são audíveis no hipocôn-
drio esquerdo, em geral, entre as linhas hemiclavicular
e axilar, anterior, esquerdas. Podem ser encontrados
no baço de pacientes com malária, leucemia, cirrose
hepática ou tumores esplênicos.
Os sopros contínuos são venosos e o exemplo
mais marcante é o audível sobre a circulação colate-
ral, periumbilical, decorrente de hipertensão portal. De-
corre do hiperfluxo na veia umbilical, recanalizada que,
além do sopro, pode produzir frêmito no local (síndro-
me de Cruveillier-Baumgarten).
Os atritos observados no abdômen são raros.
Decorrem da movimentação do órgão (em geral, fíga-
do ou baço, mas, também, com vísceras ocas) junto à
parede abdominal, em ponto onde um processo infla-
matório determinou alterações na textura das respec-
tivas superfícies, tornando-as ásperas. Os processos
peritoneais, crônicos representam as principais cau-
sas dessa anormalidade semiológica. A movimentação
referida é aquela determinada pelos movimentos res-
piratórios.
Dos ruídos obstétricos, menciona-se o sopro
uterino ou placentário, doce, suave, inconstante, de
sede variável, presente depois do 3
º
ou 4
º
mês de ges-
tação. De origem fetal, menciona-se o batimento car-
díaco, caracterizado pela sua alta freqüência (140
batimentos/min).
285
Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.
MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical
examination. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 267-285, july/dec. 2004.
ABSTRACT: The aim of this article was to provide medical students with basic knowledgement
about how to perform and interpretate the clinical examination of the abdomen. In order to reach
this aim we discussed 28 itens proposed by the coordination of the course of semiology of the
Department of Medicine – School of Medicine of Ribeirão Preto, São Paulo University. The article
comprehend the main topics of inspection, auscultation, palpation and percussion of the abdomen.
UNITERMS: Clinical Examination. Semiology. Inspection. Auscultation. Palpation. Percussion.
Abdomen.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONSULTADAS E RECOMENDADAS
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ed, Guanabara Koogan, Rio
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entretanto. As linhas arqueadas acompanham os rebordos costais direito e esquerdo. As áreas definidas são as seguintes: 1 . no ponto em que as linhas hemiclaviculares. duas oblíquas e duas arqueadas. 5 – mesogástrio ou umbilical.8 e 9 o andar inferior do abdômen. direito e esquerdo. flancos (direito e esquerdo) e fossas ilíacas (direita e esquerda). como referência. 2 – epigástrio. 8 – hipogástrio ou suprapúbica. hipocôndrios.hipocôndrio direito. que pode facilitar a referência a dados da anamnese ou do exame físico.2 e 3 pode ser referido como localizado no andar superior do abdômen. escavado. Podem ser de dois tipos: simétricas e assimétricas. As alterações da forma do abdômen podem. e quadrantes inferiores. é a divisão em quadrantes. fossas ilíacas). muito embora o termo plano não Figura 1 – Divisão topográfica do abdômen [Porto. as extremidades das décimas costelas. Os pontos de referência estão mencionados no texto. como de alterações da parede abdominal. batráquio. uma linha horizontal e outra vertical. Dependem de alterações que ocorrem tanto no conteúdo da cavidade abdominal. mesogástrio.Meneghelli UG & Martinelli ALC nais na descrição da anamnese. 3 – hipocôndrio esquerdo. As linhas oblíquas são quase verticais e vão da extremidade da décima costela até a extremidade do ramo horizontal do púbis. particularmente na musculatura e no subcutâneo. as bordas do gradeado costal (ângulo de Sharpy). bem como para indicar o local dos achados do exame físico do abdômen. sexo e estado de nutrição. direito e esquerdo. 7 – fossa ilíaca direita. delimitadas segundo as linhas acima descritas. mesogástrio. adquirir significado diagnóstico. hipogástrio. as espinhas ilíacas ântero-superiores. avental O abdômen pode apresentar variações de forma. ântero-superiores. são: epigástrio. 268 2. As enunciadas neste item são do tipo de alterações simétricas. O nome das nove regiões topográficas do abdômen. Há duas formas clássicas de divisão do abdômen. são utilizadas três linhas horizontais. A segunda maneira de dividir topograficamente o abdômen. o abdômen é dividido em quadrantes superiores.5 e 6 compõem o andar médio e as áreas 7. A linha horizontal superior tangencia a base do apêndice xifóide. . 9 – flanco esquerdo. a média une as extremidades das décimas costelas (aproximadamente. como pode ser observado na Figura 1. tomando-se. 6 – flanco esquerdo. reconhecendo as de apresentação clínica mais freqüentes: plano. O clínico pode aplicar a que lhe parecer mais fiel e clara para descrever o sintoma ou o achado do exame físico. hipogástrio. 4 – flanco direito. do estado dos músculos da parede abdominal. hipocôndrios (direito e esquerdo). os ramos horizontais do púbis e as arcadas inguinais. Os elementos anatômicos a serem considerados para a divisão topográfica do abdômen são: a base do apêndice xifóide. segundo idade. igualmente. flancos. uma que o divide em nove áreas e outra que o divide em quatro áreas. que se cruzam exatamente na cicatriz umbilical. 1992 1] . Para a delimitação das nove áreas tradicionais (epigástrio. além da condição fisiológica da gravidez. Considerando o esquema citado. as áreas 4. cruzamse com as rebordas costais) e a inferior liga as espinhas ilíacas. respectivamente à direita e à esquerda. Dessa forma. usualmente. globoso.Descrever a forma do abdômen. quando um determinado fenômeno interessa as áreas 1. O abdômen plano pode ser considerado como uma forma normal. conforme indicado na Figura 1. direita e esquerda.

Abdômen de batráquio é aquele cuja forma se caracteriza. em pacientes com escasso ou nenhum tecido adiposo. A mais comum é observada no epigástrio de pacientes magros com evidente ptose visceral. migrando lentamente. resulta de uma grande fraqueza da musculatura do andar inferior do abdômen. É observado nas grávidas. pode-se estimular o aparecimento do peristaltismo. o sentido do movimento costuma ser oblíquo. Em geral. no intestino delgado ou nos cólons. É observado em pacientes muito emagrecidos. em relevo. tumores (de qualquer dos órgãos abdominais ou pélvicos. A causa mais comum do abdômen pendular é a flacidez abdominal do puerpério. mas. estabelecendo seu significado clínico Normalmente. mas. esplenomegalia). hidáticos) e ao útero grávido. é o abdômen que se caracteriza por encurtamento no sentido ântero-posterior. linfomas e também retroperitoneais. com grandes crescimentos do fígado e do baço ou com cistos gigantes de ovário são do tipo globoso. O termo é relativo ao perfil do abdômen ao longa da linha mediana. a presença dos movimentos peristálticos dos diversos segmentos do tubo gastrointestinal. cistos (do ovário. muitas vezes desenhando. não se observa. aumentos de tamanho de órgãos maciços (hepatomegalia. Freqüentemente. O sinal. É importante anotar a forma e a região em que está o abaulamento. A forma pode ser considerada “plana” e não tem significado clínico. com os rebordos costais. pode-se identificar movimentos peristálticos das alças delgadas. mas não presente no momento do exame. como os renais). diferentemente deste. Dados da palpação. com grande distensão gasosa das alças intestinais. É. uma conformação circular. seja apropriado para uma conformação curvilínea. durante as crises de dores que o acompanham. É de suma importância. quando o grande acúmulo de tecido adiposo no subcutâneo faz com que o abdômen caia sobre as coxas. praticamente sem aumento do diâmetro transversal. O abdômen de obesos. que sejam identificados fenômenos acústicos e outros sintomas acompanhantes. quando se põe de pé. observado nos grandes obesos. pela dilatação exagerada dos flancos. as assimetrias são dadas por abaulamentos localizados.Peristaltismo visível. no abdômen. o aspecto de avental. deve ser procurado. caquéticos e desidratados. hérnias na parede abdominal. podendo interessar epi. que lhe dá aumento do diâmetro transversal e. é necessário que se defina o local. Nesses casos.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. o sentido e a freqüência (no de movimentos / min) com que ocorrem os movimentos peristálticos. 4– Reconhecer a ocorrência de peristaltismo visível. particularmente. Uma variante do globoso é o piriforme. a forma do órgão na 269 . de pacientes com grandes ascites. Escavado. . com a parte mais bojuda localizada na região epigástrica. também. percussão e ausculta serão fundamentais para o esclarecimento da anormalidade. caracterizado pelo aumento de volume. está presente. Entretanto. visto de cima. subjacente. Esse tipo tem. 3– Reconhecer abaulamentos e retrações localizadas e citar as principais causas dessas anormalidades Tais anormalidades são modificações assimétricas da forma do abdômen e sempre têm significado patológico. assumindo um aspecto côncavo. nem sempre. iniciando-se abaixo do rebordo costal. Globoso é o abdômen global e uniformemente crescido. Uma variante do abdômen em avental é o pendular. No caso de obstrução do intestino delgado. As retrações localizadas são eventualidades raras. A forma em avental é observada. Para melhor precisão diagnóstica. megacólon chagásico). também chamado de retraído. meso e até hipogástrio. com aumento predominante do diâmetro ântero-posterior. além de músculos adelgaçados (emagrecidos ou caquéticos). as espinhas ilíacas e a sínfise púbica bem visíveis. estando o paciente em decúbito dorsal. Quando suspeitado. mediante sucessivas e breves compressões na parede abdominal. de cima para baixo e da esquerda para a direita. quando o paciente está em pé. normais. estarão sendo observados apenas movimentos peristálticos. não necessariamente associada à obesidade. também. indicativo de obstrução no antro gástrico: a extensão da contração depende do grau de dilatação que adquiriu o estômago. esquerdo. o abdômen tem o perfil em forma de S deitado e aberto. A importância clínica da detecção do peristaltismo visível no abdômen reside no fato de que pode indicar obstrução localizada no antro gástrico. como será comentado abaixo. o bom tônus da musculatura da parede deixa o abdômen “armado”. de preferência. portanto. Os abaulamentos localizados podem ser devidos a: distensões ou crescimentos localizados de alças intestinais (meteorismo.

doença de Crohn. situam-se. quando se estabelece obstáculo ao fluxo venoso. do abdômen faz-se pelas veias paraumbilicais. especialmente. não tem direção constante e pode-se observar mais de uma onda. sem o auxílio do estetoscópio. As causas mais comuns de obstrução da região do antro gástrico são o câncer gástrico e as úlceras pépticas. essas veias são operantes durante a vida intrauterina. que mais freqüentemente se observa na prática médica.Circulação colateral do tipo portal – é o tipo de circulação colateral. nem sempre. que limita a freqüência máxima de contrações. intussuscepção. proveniente do tubo digestivo e do baço. Considerando como referência os sinusóides hepáticos. O fenômeno acústico presente pode ser aumento dos ruídos hidroaéreos e o sintoma acompanhante costuma ser parada da emissão de fezes e gazes. pois pode ser explicada pela presença de espesso tecido adiposo ou edema local. que podem assumir timbre metálico ou serem audíveis à distância. . indicativo de obstrução nos cólons: a localização pode ser em qualquer das regiões em que se projetam os cólons na parede abdominal. A não visualização dessas veias. ocorrendo simultaneamente. na parede abdominal. anomalias congênitas. aproximadamente. A conexão do sistema portal com a circulação venosa. tornando praticamente impossível estabelecer sua freqüência. Os fenômenos acompanhantes decorrem da luta do intestino para vencer o obstáculo. mais de seis. O sinal acústico e o sintoma acompanhante dependem da estase gástrica. em direção ao fígado. causada pela obstrução. na dependência do local em que está o obstáculo ao fluxo portal. É imprescindível que se conheça em que regiões se situam as conexões entre os sistemas venosos e o sentido normal da corrente sangüínea das veias subcutâneas do abdômen. Ocorre. A clara determinação do sentido da corrente sangüínea é de fundamental importância para que se saiba qual dos sistemas referidos está obstruído. podem ocorrer vômitos escuros de odor fecalóide. no espaço porta (exemplo. Deve ser entendida como colateral a circulação venosa. é dado de muita importância para o estabelecimento do diagnóstico de obstrução que pode ocorrer nos principais sistemas venosos do organismo. no abdômen. que apresenta um caudal anormalmente aumentado. como o do estômago. “bolo” de áscaris e corpos estranhos. superficial. a mesma do ritmo elétrico de base da musculatura lisa do órgão. Outros achados do exame físico e das informações obtidas pela anamnese deverão entrar. na linha transversal que passa pela cicatriz umbilical. trombose de veia porta) ou intra-hepática. podendo haver ou não a inversão do sentido normal da corrente sangüínea. O movimento visível dos cólons costuma ser lento. existentes na periferia do abdômen. estenosantes. no adulto. como no caso do megacólon chagásico. a . também. sinusoidal ou pós-sinusoidal. Se a obstrução estiver no intestino delgado. esquerda. a hipertensão portal pode ser: pré-sinusoidal.Peristaltismo visível. se ocorrer hipertensão portal. e a direção do movimento é a mesma do trânsito normal. cava superior e mistos O reconhecimento de circulação colateral. cava inferior. não exclui a possibilidade de presença de circulação colateral.Meneghelli UG & Martinelli ALC superfície do abdômen. no material vomitado. se foi formado fecaloma. caracterizado pelo reconhecimento de alimentos ingeridos muitas horas antes. porém fecham-se a partir do nascimento. que desembocam na veia portal. em pontos diferentes. A pré-sinusoidal pode ocorrer em situação pré-hepática (exemplo. . As causas mais comuns de obstrução do intestino delgado são: na criança. aderências por operações prévias. no processo de raciocínio diagnóstico. visível e do sentido da corrente sangüínea na circulação colateral. A presença de dilatação. decorrente da obstrução dos seguintes sistemas venosos: porta. é verdadeiramente peristáltico. hérnias encarceradas.Peristaltismo visível. . É mais evidente o peristaltismo visível do cólon transverso. divertículo de Meckel. As causas mais comuns de obstrução dos cólons são o câncer de cólon e o megacólon chagásico. As dores fortes costumam aparecer e desaparecer com as ondas peristálticas e serem acompanhadas por aumento da intensidade dos ruídos hidroaéreos. As conexões entre o sistema cava inferior e o superior. proximal. tumores benignos e malignos. compressões extrínsecas. porque. mas podem ser permeadas. 270 5– Descrever as características de localização da rede venosa. facilita a percepção do movimento intestinal. a característica mais marcante do movimento peristáltico do estômago é sua freqüência: 3 ondas/ min. indicativo de obstrução no intestino delgado: o movimento localiza-se na região umbilical ou em sua imediações. O sinal acústico é a patinhação e o sintoma é o vômito de estase. esquistossomose mansônica). As veias que conduzem um caudal aumentado de sangue caracterizam-se pela dilatação e tortuosidade.

a circulação colateral. Quando as veias tortuosas e engrossadas. visível acima da cicatriz umbilical. À exceção da hipertensão pré-sinusoidal. também. braços elevados com as mãos sob a nuca. acima descritos. 271 ÿþýüûúùø÷öõüöúùôóýùúõòûñóýðþüþùú ôþñöõñöýôù ôþñöõüùùõþðóýþöý Figura 2 – Esquema ilustrativo da disposição aproximada e do sentido da corrente sangüínea das circulações colaterais. desde os hipocôndrios até as fossas ilíacas. toma um ou outro caminho. A principal causa de obstrução da veia cava inferior é a trombose. na dependência do local em que aflorou. do tipo porta caracteriza-se por manter o sentido normal da circulação venosa. cirrose hepática). . periférica. Em outras palavras. drena em direção ascendente para o sistema cava superior. para manter os joelhos levemente fletidos. a hipertensão reinante força a vazão pelas veias paraumbilicais. razão pela qual a circulação colateral pode ser pequena. Em conseqüência. apenas o caudal está aumentado.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. na procura de conexão com a cava inferior. muito raramente observada. evitando as posturas inconvenientes ou prejudiciais ao exame Principalmente para a palpação do abdômen. e um outro pode ser colocado sob os membros inferiores. . pescoço excessivamente fletido. Posturas inconvenientes são: pernas cruzadas. calmo. doença venoclusiva) ou nas veias supra-hepáticas (exemplo. tronco fletido. o local de exame deverá ser silencioso. pré-hepática. onde existe a conexão entre os dois sistemas cava. ausência de suporte para a cabeça e ombros. a pós-sinusoidal pode ser devida a obstáculo nas veias centrolobulares (exemplo. síndrome de Budd-Chiari). enquanto que a que está abaixo do mesmo ponto drena para baixo. sinusoidal depende de obstáculo dos próprios sinusóides. no abdômen. O objetivo é colocar o paciente em posição favorável a que se obtenha o máximo de relaxamento muscular da parede anterior do abdômen. a circulação colateral. a elevação da pressão no ramo esquerdo da veia porta não é muito expressivo. tornam-se exuberantes em torno do umbigo. mas. uma vez que a circulação está toda direcionada para a cava superior (Figura 2). com os membros superiores e inferiores estendidos. que levam o sangue portal para a região umbilical. têm sentido de corrente para baixo. . pós-sinusoidais. para os demais métodos semiológicos. caracteriza-se o que é conhecido como cabeça de medusa (caput medusae). . Outros achados do exame físico. do tipo portal e do tipo cava inferior. tipo cava inferior – as ectasias venosas são observadas mais nitidamente no andar inferior do abdômen e nas suas regiões laterais. dados de anamnese e também subsidiários completarão o diagnóstico. a fim de não se perder qualquer sinal que possa ser importante para o diagnóstico. evitando-se o frio que tensiona a parede abdominal. Um pequeno travesseiro deve suportar a cabeça e os ombros. com sentido de circulação para cima. O sentido da corrente será sempre ascendente. Evidentemente. em direção à cava inferior. portanto. Na periferia. Em geral. proveniente do ramo esquerdo da veia porta. a posição não deve restringir a liberdade de atuação do examinador. tipo cava superior – eventuais vasos ectasiados. periférica. colateral. nas demais.Circulação colateral. superficiais. e ter temperatura adequada. vistos na parte superior do abdômen. Toda a extensão do abdômen deve ser exposta. as veias dilatadas costumam ser melhor per- cebidas em território acima da cicatriz umbilical.Circulação colateral. 6– Posicionar adequadamente o paciente para a palpação do abdômen. Assim. quando o regime de hipertensão não afeta o ramo esquerdo da veia porta. do abdômen. na intimidade do parênquima hepático (exemplo. de preferência com luz natural. o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal. tipo misto – costuma ser uma associação entre os dois primeiros descritos e caracteriza-se por ampla rede venosa. o sangue venoso. visível.Circulação colateral. em mesa de exame provida de colchonete ou na cama comum de enfermaria. bem iluminado. o sangue portal chega à região umbilical e adjacências. sempre em direção centrífuga em relação ao umbigo (Figura 2). Nas hipertensões portais.

é decorrente de posicionamento inadequado do paciente. tanto a superficial como a profunda. de uma anor272 malidade será feito com uma das mãos. acima mencionada é importante método semiológico para detectar as hipertonias localizadas. involuntária resulta da irritação do peritônio parietal. O paciente deve ser prevenido de que não se lhe causará desconforto maior e que deve se manifestar caso sinta dor ou qualquer sensação desagradável. Essa atitude daria confiança ao paciente. ao exame. Assim. causada por agente infeccioso (exemplo. tonicidade e deformações por alterações mais profundas (visceromegalias. a hipertonia se revela na fossa ilíaca. Geralmente. na perfuração de úlcera péptica. executando-se dois ou três movimentos em crescendo. igualmente. não perceptíveis de outra maneira. tem sido recomendado que o médico não se sente na cama do paciente. localizada ou generalizada. mas importantes diferenças. revelada pela resistência oposta à palpação. orientando o prosseguimento do exame. 8– Discutir os mecanismos responsáveis por hipertonia. para ganhar a confiança do paciente e para executar a palpação profunda. de peritônio parietal (exemplo. conhecida como “abdômen em tábua”. o grau de hipertonia é pequeno. . não se sabe. O tatear palpatório também orienta o médico sobre a presença de anormalidades estruturais da parede (exemplo. ao lado do doente deitado.Meneghelli UG & Martinelli ALC 7– Efetuar a palpação superficial do abdômen. por tensão emocional ou pelas frias mãos do examinador. hoje. na altura da parte inferior da coxa do paciente. A palpação comparativa pode detectar pequenas. com delicadeza. subjacente. apendicite aguda). culminando no grau extremo de rigidez generalizada. A hipertonia voluntária. A tonicidade da musculatura e a sensibilidade à pressão (leve) serão avaliadas durante movimento de flexão dos quatro dedos externos (exclui-se o polegar) que comprimem levemente a parede. notadamente na tonicidade da musculatura e na sensibilidade. sem utilizar-se dos braços. útero grávido). de irritação peritoneal. bimanual. O examinador deve palpar. ácido clorídrico. tocando-se suavemente. acompanhando a intensidade e a extensão da irritação. se estiverem frias. A hipertonia involuntária. toda a extensão do abdômen. a palpação deve ser realizada pelo examinador em pé. gástrico. A hipertonia ocorre em correspondência com a área irritada. o abdômen do paciente. respectivamente com suas mãos esquerda e direita. direita). inicial deve ser feita com as duas mãos relaxadas.) A melhor posição que o médico deveria assumir para efetuar a palpação do abdômen. superficial. esse tipo de hipertonia é localizado. generalizada. Já foram mencionados os meios para que tais inconveniências sejam evitadas. simultaneamente. No início do processo irritativo do peritônio. ascite. Toda a face palmar das mãos deve tocar o abdômen do paciente. a hipertonia não é necessariamente dolorosa. comparando. químico (exemplo. porém. Atualmente. continuidade. tendo em vista a luta contra a infecção hospitalar. em cada área. A palpação superficial serve para fixar a atenção do médico no que possa existir de anormal no abdômen. A contração espasmódica. quando o paciente tenta levantar o tronco. o médico pode elaborar a hipótese diagnóstica. etc. entre áreas direita e esquerda do abdômen. permitiria melhor visualização de sua mímica durante o exame e colocaria as mãos do examinador em posição bem adequada. verificando as condições da parede abdominal no que se refere à espessura. para aquecê-las. orifícios herniários) ou de alterações na cavidade abdominal ou pélvica (exemplos. Com os dados obtidos na anamnese e outros achados do exame físico. recomenda-se friccionálas uma contra a outra. adjacente. pois. sem excessos. A força de flexão dos dedos deve ser bem graduada. à direita (para os destros). da parede abdominal A hipertonia da parede abdominal. áreas direitas e esquerdas. As mãos não devem estar frias a ponto de provocar reações desagradáveis ao paciente. hepato e esplenomegalias. A palpação superficial. A palpação superficial. seria sentar-se na cama ou mesa de exame. A dor é provocada. qual a sensibilidade que se vai encontrar. O detalhamento palpatório. de início. ou falta de relaxamento da musculatura abdominal. enquanto a voluntária é generalizada. que atinge o apêndice e o peritônio parietal. decorre de contração forte da musculatura e pode ser de origem voluntária ou involuntária. generalizada é indicativa. metástases peritoneais). mas evolui. do frio que ele pode estar sentindo. cistos. só detectável por acurado exame. no processo inflamatório agudo. por sentir cócegas. em peritônio livre) ou neoplásico (exemplo. tumorações. tumores. além de diferenciar a hipertonia voluntária da involuntária. mais provável.

Durante a inspiração. Conforme o órgão a explorar. Em geral. o ângulo formado fica por volta de 45 graus. há diminuição de ambos. para vencer as dificuldades e alcançar o objetivo da palpação profunda e deslizante. também.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. A mão. A posição do paciente e a do médico. à esquerda. consegue-se palpar a grande curvatura do estômago e os cólons ascendente e descendente. Quanto à posição das mãos há uma regra geral: as mãos que palpam devem ser colocadas de modo tal que seu maior eixo seja perpendicular ao eixo longitudinal da porção do intestino que se queira explorar. rígida. mas. dependerá do tono da musculatura da parede abdominal anterior. Se julgar necessária respiração mais favorá273 . diâmetro. levemente fletida. A manobra de aprofundar as mãos até alcançar um ponto profundo. com a parede anterior do abdômen. dificultando ou tornando impossível a palpação. Eventualmente. no plano profundo. deve fazer um ângulo. a palpação pode ser uni ou bimanual. mais ou menos agudo. Como já foi mencionado. da espessura do panículo adiposo. identificando os segmentos do tubo digestivo. O médico deve anotar as alterações que percebeu nas estruturas palpadas. devido ao excessivo volume do abdômen. acima descrita. Costuma-se iniciar o exame à direita do paciente e terminar com a palpação do descendente e sigmóide. O médico deve estar prevenido para usar mais técnica e menos força. A aquisição dessa habilidade costuma ser a que mais treinamento exige do aprendiz. desde que a linha que suas extremidades formem seja retilínea. quando se justapõem numa superfície plana. na expiração. o grau de obliqüidade orientado pelo médico em cada caso. consistência. 1) Posicionamento das mãos no abdômen até um plano profundo resistente Um princípio básico deve nortear todo o processo do método: palpação profunda não quer dizer que seja realizada com força. não deve ser fixa. para o deslizamento que será feito em seguida. embora. tecnicamente. a partir do qual será feito o deslizamento. incluindo variações na sensibilidade. um importante ponto a ser observado é abordado a seguir. Quando a palpação é bimanual. as mãos devem ser dispostas de tal forma que se forme. o médico deve fazer a palpação. Nenhum dos segmentos do intestino delgado é individualizado por meio desse método. O método de palpação profunda e deslizante é realizado em dois tempos. Já foram mencionadas algumas condutas para reduzir a tonicidade dos músculos abdominais. 9– Efetuar a palpação profunda e deslizante do abdômen. A palpação será feita pelas extremidades dos dedos. colocando-se em pé à direita ou à esquerda do paciente. da pressão intra-abdominal e do conteúdo das alças intestinais. Por vezes. porque o movimento é parte integrante na percepção palpatória. Existem pessoas que têm a tendência de tornar a expiração forçada. da presença de dor. a fila dos últimos de- dos dispõe-se ao longo do comprimento. ocorre aumento da tensão da musculatura abdominal e elevação da pressão intra-abdominal. ao passo que as mãos se colocam oblíquamente à direção da víscera a ser examinada. O ceco. Todo o processo de palpação exige a conservação dos movimentos dos dedos. exige estrita observação dos movimentos respiratórios do paciente. A palpação feita com a mão nessa posição já foi denominada de “oblíqua. Por tal razão. seu ato de respirar. são as mesmas anteriormente descritas. Pode-se usar quatro. de acordo com o órgão a ser examinado. na qual. Como regra geral. examináveis por essa técnica A palpação profunda e deslizante visa palpar alguns órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas” ali existentes. ambos desfavoráveis à manobra pretendida. é preferível. um ângulo agudo com a abertura voltada para o examinador. tornando essa fase da respiração a mais propícia para a penetração das mãos e. predominantemente com a face palmar da terceira falange. inicialmente. A facilidade para o posicionamento das mãos. com a fila dos últimos dedos”. isoladamente. A posição da mão e dos dedos. procurar fazer a palpação sem pedir ao paciente que faça. quando se chama sua atenção para seu ato respiratório. usam-se o terceiro e o quarto dedo de cada mão para compor a linha reta que vai deslizar sobre o órgão a examinar. desta ou daquela maneira. a melhor posição é a sentada à beira do leito ou da mesa ocupada pelo paciente. três ou dois dedos de cada mão. é necessário que se aplique a mão quase que perpendicularmente. A dificuldade maior costuma ser dada pela hipertonicidade dos músculos abdominais. para executar a palpação profunda e deslizante. forma e mobilidade. Ao contrário. o transverso e o sigmóide são facilmente palpáveis. entre elas. bem junto a este.

sensibilidade.Dimensão: é a característica que informa sobre o tamanho da estrutura patológica em cena. resistente. pseudocistos pancreáticos. se for grande o sofrimento do paciente. para se ter o máximo de sensibilidade. Tanto processos malignos como benignos podem assumir grandes proporções de tamanho. fígado ou baço agudamente distendidos) . no deslizamento. . 274 Quando a parede abdominal for flácida ou o paciente muito magro. o médico vai impelindo a pele em direção oposta ao sentido em que se vai fazer o deslizamento. será realizado um amplo movimento de deslizamento da(s) mão(s) sobre o plano profundo. pulsatilidade Ao serem realizadas as manobras de palpação. como é o caso do rim ptótico. o importante é obter boas condições de relaxamento expiratório dos músculos para o aprofundamento das mãos e para o deslizamento. participa como um revestimento para os dedos. três ou mais movimentos respiratórios. mas é mínima nos flancos e no andar inferior do abdômen. dimensões. a palpação das vísceras abdominais é grandemente facilitada. muitas vezes. durante o deslizamento. apenas fora de seu sítio anatômico. mas. portanto. durante uma expiração. Como para com o aprofundamento da mão. a localização (exemplos. Nos flancos (palpação dos cólons ascendente e descendente). aproveitando-se da mobilidade da derma sobre os planos musculoaponevróticos.Sensibilidade dolorosa: a dor provocada pela palpação de uma massa abdominal é devida a processo inflamatório (exemplo. calmos. resistente. massa inflamatória na doença de Crohn) ou à distensão da cápsula do órgão (exemplos. sempre com a mesma freqüência e de amplitude moderada. mantendo-se a posição até então alcançada). Localização. . do ângulo esplênico do cólon e adjacências e do rim esquerdo). Ao fazer-se o aprofundamento das mãos. deverá ser usado o mínimo de força e o máximo de técnica. Dependendo das dimensões. As sobras de pele serão utilizada para a realização do deslizamento. quase sempre. conglomerados de gânglios ou a um órgão normal. e caracterizando-as quanto às seguintes variáveis: localização. A pele. massa no quadrante superior esquerdo. os dedos deslocam-se não sobre a pele. enquanto a outra desliza sobre a víscera. durante uma ou mais expirações (durante as inspirações as manobras cessam. a gravidade. 2) Deslizamento O deslizamento é sempre feito contra um plano profundo. poderão ser encontradas massas abdominais. com delicadeza. . Para a palpação do transverso e da grande curvatura do estômago. Durante o deslizamento. identificando tumorações abdominais. é que deverão ser avaliadas as características do órgão que está sendo examinado. levando-se em conta. A respiração poderá ser feita pela boca ou pelas fossas nasais. plastrão de epíplon numa apendicite aguda. podem ser visíveis à inspeção do abdômen. geralmente. de modo a formar várias dobras cutâneas acima da ponta dos dedos. A influência dos movimentos respiratórios sobre a palpação profunda e deslizante é grande no que tange ao transverso e à grande curvatura do estômago. o médico deve tentar. consistência. normal. as manobras são feitas sobre os ossos ilíacos. uma das mãos faz as vezes do plano profundo.Localização: limita o número de órgãos a considerar (exemplo.Meneghelli UG & Martinelli ALC vel. mobilidade. o direito. consideradas em cada caso. sobre a coluna vertebral. sensibilidade. com as sobras de pele recolhidas. forma. que podem corresponder a tumores malignos ou benignos. Conseguindo-se atingir o adequado plano profundo e havendo sobras de pele recolhidas acima dos dedos. eventualmente presentes. Nas fossas ilíacas (palpação do ceco e do sigmóide). tumores sólidos. necessariamente. o médico pode demonstrar ao paciente como ele deve proceder. mobilidade e pulsatilidade devem ser anotadas. realizando dois. também. fígado. superfície. baço. considerar afecções do baço. conforme for mais adequado para o paciente e para o médico. A forma pode identificar o órgão aumentado. mas não indica. forma. mas abandonar o procedimento. Durante o movimento de deslizamento. cistos das mais variadas naturezas. as manobras necessárias. dimensão. são de conformação esférica. o deslizamento é feito na linha mediana. deve-se ter em mente a projeção dos diversos órgãos das cavidades abdominal e pélvica e do retro-peritônio nas áreas da divisão topográfica do abdômen. o motivo da consulta clínica. consistência. 10– Efetuar a palpação profunda do abdômen. rim). Quando a palpação é dificultada pela dor. . Essas características poderão delimitar as hipóteses diagnósticas.Forma: cistos. percebida pelo próprio paciente e.

circunscrevendo e tendendo a isolar o foco inflamado. A zona inflamada do peritônio é a que responde com dor à descompressão brusca. 12– Efetuar a detecção dos ruídos hidroaéreos em suas variedades: patinhação. mas. hepatite. material acidopéptico em úlcera duodenal. A presença de gases é indispensável para a produção de ruídos. A resistência muscular. é sinal indicativo de inflamação aguda do peritônio. por via hematogênica (exemplo. A dor à descompressão brusca e a resistência da parede compõem o que pode ser chamado de sinais de peritonismo. A difusa ocorre pela expansão de uma localizada. podendo variar conforme o processo patológico (exemplos. pode ser pequena. apendicite. peritonite espontânea. peritonite aguda. colecistites. O sinal é positivo. Entretanto. A massa que não se move deve estar localizada no retroperitônio ou corresponder a neoplasia infiltrativa de estruturas fixas. o carcinoma de fígado pode ser pétreo. mesmo que suave. diverticulites agudas) ou fora dele. nesse caso. mas ela não apresenta variação de seu tamanho de acordo com o pulso sistólico. ou seja.Mobilidade: uma massa que se move. delicada. a partir de um foco situado no próprio abdômen (exemplo. ao contrário da inervação visceral. expressando verbal e mimicamente a sensação desagradável. ou mesmo se ela é referida espontaneamente pelo paciente. uma vez que essas estruturas são supridas por nervos cérebro-espinais que têm fina representação no cérebro. indica que está relacionada a uma das vísceras móveis ou ao mesentério. a massa é empurrada a cada sístole. ou seja. A contração pode ser forte e contínua. perfurações da parede abdominal) ou por translocação de bactérias existentes nos intestinos (peritonite espontânea em ascite). pode ocorrer somente quando se exerce pressão. o paciente deve ser prevenido da manobra e do que vai sentir. septicemia). como outro indicativo da peritonite. É o sinal de Blumberg. encostada na aorta pode transmitir a pulsação da artéria. uma massa sólida. geralmente. . se os músculos abdominais forem fracos. . . é como se fosse chamada a atenção dos músculos para que eles se contraiam no sentido de defender a parte subjacente e inflamada. outros sinais e sintomas auxiliarão no diagnóstico. o baço aumentado por causa de uma infecção pode oferecer pouca resistência à compressão (consistência mole. Evidentemente.Superfície: pode ser lisa (exemplos: cistos ou pseudocisto. cirrose hepática). com os dedos. Deve ser entendido por pulsação a percepção de aumento intermitente do volume da massa a cada sístole cardíaca. uma vez que eles são produzidos por 275 . perfurada). gargarejo e borborigmo Os fenômenos acústicos. 11– Discutir o significado clínico de dor à descompressão brusca do abdômen. central. Acompanhando o sinal da dor à descompressão brusca. mesmo em peritonite grave. Podem ser percebidos sem se tocar o abdômen. em seguida. Dependendo da causa determinante do peritonismo. A dor no exato ponto da inflamação do peritônio decorre do comprometimento do peritônio parietal ou do mesentério. à descompressão brusca do abdômen. A peritonite também pode ser de natureza química (exemplo. diverticulite).Pulsação: uma massa que pulsa no abdômen pode ser uma dilatação de artéria. serão abordados apenas os que são audíveis sem o estetoscópico. apendicite. Pode-se distinguir casos de peritonite localizada e de peritonite difusa. colecistite. esteatose hepática) ou nodular (exemplos: tumores. um aneurisma da aorta abdominal. retira-se bruscamente a mão. a dor acentua-se à medida que a mão vai aprofundando. observa-se hipertonia da musculatura no local. portanto. Antes de pesquisar a dor à descompressão brusca deve ser feita a palpação superficial. É causada pela colonização de bactérias nos folhetos peritoneais. mencionando as causas mais freqüentes da anormalidade A dor. por aberturas na parede abdominal (exemplo. dentro da cavidade peritoneal. durante a palpação ou em manobras manuais de provocação. A peritonite localizada ocorre quando o processo infeccioso atinge o peritônio das vizinhanças de um órgão (exemplo.Consistência: é apreciada pela resistência da massa à palpação.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. ou por rápido comprometimento da generalidade do peritônio (exemplo. Neste item. branda ou flácida). septicemias). . quando o paciente apresenta dor aguda com esse último movimento. O grande epíplon tende a se fixar na região inflamada. uma vez que a dor pode ser muito intensa. acompanhando os movimentos respiratórios. vai-se comprimindo lenta e gra- dualmente. que ocorrem no abdômen podem ser audíveis por intermédio do estetoscópio ou à distância. em toda a extensão do abdômen. localizado um ponto ou área dolorosa.

Meneghelli UG & Martinelli ALC turbilhões sonoros do componente líquido. Na posição supina. é observado. Ocorrem. Em casos de obstrução incompleta do intestino. em nosso meio. um timpanismo de timbre mais sonoro. Pesquisa-se. quando estão com fome. daí a denominação de ruídos hidroaéreos. à direita ou à esquerda do paciente. de uma determinada área do abdômen pode ser substituído por submacicez ou macicez. que faz nível no seu interior. reconhecido facilmente em radiografia simples do abdômen. descrito anteriormente. 14– Descrever as características normais. livre” ou. É observado no caso de aumento do conteúdo líquido do estômago. O achado de “espaço de Traube. 1) Patinhação – assemelha-se ao que se obtém. com a grande contribuição que o mesmo Ludwig Traube deu ao desenvolvimento da medicina experimental e à propedêutica clínica na Alemanha do século XIX. Quatro tipos de sons podem ser obtidos pela percussão do abdômen: timpânico. mostrando-se mais freqüentes no intestino grosso e no estômago. meteorismo. Aparecem no indivíduo normal. A razão é o conteúdo gasoso. É o “ronco da barriga”. costumeiramente. praticamente. de imprecisa delimitação. 13– Discutir o significado clínico da ocorrência ou não de ruídos hidroaéreos A resposta a essa questão está no item 27. dado pela presença de conteúdo gasoso no interior do tubo digestivo. hipertimpânico. com paredes flácidas e com conteúdo líquido. quando o estômago vazio apresenta uma forte onda de contração em direção ao piloro. O médico faz a percussão em pé. de maneira geral. O som timpânico. 2) Gargarejo – é o mais característico dos ruídos abdominais. ou uma grande hepatomegalia deslocar. conhecido como “bolha gástrica”. há ruídos que indicam processo patológico. o timpanismo que caracteriza o espaço de Traube pode ser substituído por macicez ou submacicez. O hipertimpanismo. Há quatro tipos de ruídos hidroaéreos de interesse semiológico. enormemente. na superfície da parede abdominal. A área do nítido timpanismo é conhecida como espaço de Traube. eles são tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquidos em relação à de sólidos. A posição do paciente é a 276 mesma das etapas anteriores do exame. A propósito. A parede do órgão é forçada a bater de encontro com a superfície líquida. se uma grande esplenomegalia. o estômago. clap. particularmente no ceco. No abdômen agu- . no volvo e no megacólon chagásico. 3) Borborigmo – é dado pela grande predominância de gases em relação ao conteúdo líquido do órgão. comprimindo rapidamente a parede do abdômen com a face palmar de três dedos medianos da mão. tórax enfisematoso e ao pneumoperitônio. tem-se a percepção tátil da presença do conteúdo hidroaéreo da víscera. Assim. o ruído hiperativo pode ser audível até a um ou dois metros do paciente. na obstrução intestinal. como no meteorismo. de percussão do abdômen nas suas diferentes regiões A percussão costuma ser a último das quatro etapas de exame clínico do abdômen. como comumente encontra-se em observações clínicas. é o som que é apresentado pelo abdômen normal em. A percussão sobre uma área sólida revela o som maciço. submaciço e maciço. como o estômago e o ceco. ocupado”. É obtido em órgãos de grande diâmetro. O timpanismo. o som é mais nítido em área de projeção do estômago. com o paciente em pé. um pseudocisto ou um tumor pancreático. quando o conteúdo aéreo do tubo gastroentérico apresenta-se aumentado. quando o órgão se esvazia mal. o pequeno significado clínico do espaço de Traube contrasta. quando da percussão do fígado no hipocôndrio direito. como na obstrução de antro ou piloro. O desaparecimento da macicez hepática pode ser devido à interposição de alça intestinal. percebidos quando é feita a palpação profunda e deslizante. É o típico som que se obtém. após a inspeção. com pouca freqüência no intestino delgado. ouve-se à distância. produzindo um ruído do tipo clap. mas. suficientemente. quando são dadas palmadas em uma superfície com água. normalmente. “espaço de Traube. Uma menor quantidade de gases ou a presença de um órgão maciço nas proximidades pode produzir um som submaciço. no pneumoperitônio. é de paupérrimo significado clínico. que indivíduos normais freqüentemente apresentam. ausculta e palpação. um tumor peritoneal ou retroperitoneal. se ela for ocupada por estrutura sólida ou líquida. muito raramente. Além de ouvir-se o ruído. toda sua extensão. Tal tipo de ruído pode ser considerado como uma variante do ruído hidroaéreo propriamente dito. O espaço de Traube também não deve ser confundido com a área normal de percussão do baço.

A presença de hérnia umbilical é achado freqüente nas grandes ascites. A percussão é excelente recurso semiológico para o diagnóstico da ascite. porém. Dentro do mesmo princípio. esquerdo. com o paciente inclinado para sua esquerda. Uma primeira percussão será feita no flanco esquerdo. um assistente. A contra-prova pode ser feita. 1) Sensação de onda ou sinal do piparote – a face palmar de uma das mãos é posicionada em um dos flancos. sempre tendo em mente o princípio de que o líquido e a correspondente macicez sempre se movem para as partes mais declives da cavidade abdominal. caracterizando a chamada ascite hipertensa. a fim de interceptar ondas transmitidas pela parede. para aquele lado a massa líquida se dirigirá. O sinal pode ser positivo. mas não impedindo a passagem da onda de choque do líquido ascítico. a concavidade da linha semicircular estará voltada para o púbis. pois. então. se acumula nas porções mais declives. dobrado. 3) Macicez móvel – Como o líquido livre. A causa mais freqüente de ascite é a cirrose hepática. O abdômen pode mostrar-se mais ou menos flácido ou. feita desde o andar superior. O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no líquido ascítico. ou seja. O choque pode ser percebido em casos de panículo adiposo e exagerado ou de edema na parede abdominal. mantido o dedo de percussão no mesmo local em que se verificou a macicez. efetuada no mesmo ponto em que foi feita a primeira. a concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica. nas hepatomegalias. o líquido ascítico ali acumulado propiciará som maciço ou submaciço. 2) Semicírculos de Skoda – com o paciente em decúbito dorsal ou em pé. Esse acúmulo pode ter muitas causas. a ponta do dedo médio. uma vez que. do. quando da presença de grandes tumores líquidos no abdômen (exemplo. A segunda percussão. A macicez será observada à percussão da região umbilical. a seguir. ou o próprio paciente. Esse sinal poderá fazer o diagnóstico diferencial entre ascite e cisto gigante de ovário. eminente diagnosticista da Universidade de Viena. na cavidade peritoneal. o paciente. Os principais sinais que diagnosticam a presença de ascite por meio da percussão do abdômen são os indicados a seguir. A percussão não é método recomendado para a identificação do local onde está localizado o bordo hepático. na doença ginecológica. para se evidenciar a macicez móvel. Nesse caso. não sendo efetivo para ascites de médio ou pequeno porte. vira-se e coloca-se em decúbito lateral direito. cisto de ovário). a aparência. da celularidade. apoiado e em estado de tensão contra a face palmar do polegar é disparada contra o outro flanco. 15– Descrever as alterações da percussão abdominal para o diagnóstico da ascite Ascite é o nome dado ao derrame de líquido livre na cavidade abdominal. colocada no flanco oposto. perceptíveis pela palma da mão. vai produzir som timpânico. do teor de certos componentes. Tal recurso semiológico foi uma contribuição de Josef Skoda. por ser imprecisa para tal finalidade. Sendo assim. então. o desaparecimento da macicez hepática é conhecido como sinal de Jobert e indica perfuração de víscera oca em peritônio livre. Esse sinal é próprio das grandes ascites. a parte da cavidade peritoneal correspondente será a mais declive na posição adotada. coloca a borda cubital de sua mão sobre a linha mediana. flancos e andar inferior do abdômen. em geral. a percussão. as quais podem fazer variar o volume (pode ser superior a 20 l). delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives. da presença de células neoplásicas e de bactérias contaminantes do peritônio é de grande valor diagnóstico. no abdômen central. Com o paciente em posição de Trendelenburg (paciente estendido com os pés em posição mais elevada do que a cabeça) um grande derrame líquido na cavidade peritoneal tornará maciça a região epigástrica. o líquido ascítico coletase nas partes mais declives. a percussão do abdômen pode ser feita com o paciente em outras posições. com os braços estendidos em posição popularmente conhecida como “de quatro”. quase em decúbito lateral. exercendo um pouco de pressão. O exame acerca das propriedades físicas. Uma pequena ascite. 277 . tenso. no século XIX. poderá ser detectada com o paciente ajoelhado sobre a mesa de exame e com o tronco sustentado pelas mãos.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. mudando-se o local de percussão para o flanco direito. a natureza e a composição do líquido. uma úlcera péptica. quando o paciente se coloca em um dos decúbitos laterais.

provocando retenção de sódio e ascite. 4) Extravasamento de suco pancreático (ascite pancreática): lesão de ducto pancreático. A circulação hiperdinâmica é caracterizada por diminuição da resistência vascular. se houver aumento do fluxo sangüíneo portal ou aumento da resistência vascular ou de ambos. procura as partes mais declives. é de localização intra-hepática e pode ser sinusoidal. são complexos. As doenças que envolvem os gânglios linfáticos. Os mecanismos de formação de ascite são diversos. 2) Doenças no fígado: a cirrose hepática é a causa mais comum. na dependência da doença que desencadeou o processo. A cirrose hepática é responsável por mais de 60% dos casos de ascite. que drenam o sangue para a veia porta. A vasodilatação esplâncnica e periférica atua como ativador de sistemas neurohumorais. 5) Doenças que acometem gânglios linfáticos (ascite quilosa): linfomas. As substâncias vasoativas. conforme a doença progride. É comum que o aumento da resistência ocorra em várias áreas. além do que. agem de forma parácrina na musculatura lisa de vasos e nas ativadas células estrelares e modulam o tônus vascular. denominada ascite quilosa). ruptura de pseudocisto pancreático. normal. existe um componente dinâmico. histoplasmose.Esquematizar os mecanismos responsáveis pelo aparecimento de ascite. associado à diminuição da pressão oncótica. livre na cavidade peritoneal. podendo provocar peritonite química. expansão do volume plasmático. Na hipoproteinemia. A pressão portal pode aumentar. exemplificando. O aumento da pressão hidrostática. a diminuição da pressão oncótica é responsável pela ruptura do balanço entre a pressão hidrostática e a pressão oncótica 278 nos vasos. 3) Congestão hepática: insuficiência cardíaca. A ascite pancreática ocorre por derramamento de suco pancreático na cavidade peritoneal.Descrever os achados da percussão do abdômen. pseudocistos ou tumores líquidos são contidos pelas próprias estruturas do processo patológico. Assim. 6) Hipoproteinemia: síndrome nefrótica. causando o extravasamento de líquidos para a cavidade abdominal. Na insuficiência cardíaca e na síndrome de Budd-Chiari (obstrução das veias supra-hepáticas). que é observada em estágios avançados de hipertensão portal. Ao contrário. tuberculose. A perturbação desse balanço leva a anormalidades no tônus vascular. nos vasos esplâncnicos. na maioria das vezes. periférica. abdominais podem causar ascite de alto conteúdo linfático (aspecto leitoso. processo esse que. pré-sinusoidal e pós-sinunoidal. observa-se congestão hepática com aumento da pressão sinusoidal. O aumento da resistência. síndrome de Budd-Chiari. capilarização dos sinusóides e nódulos de regeneração) como o mecanismo mais importante para o aumento da resistência vascular na cirrose. As doenças envolvendo peritônio podem causar ascite por aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais. A vasodilatação também ocorre na circulação sistêmica. diminuição da pressão arterial. na cirrose. conforme descrito no item 15. 17. que permitem diferenciar a ascite de grandes cistos ou tumores (exemplo: de ovário ou de pâncreas) O líquido ascítico. aumento do fluxo sangüíneo. é considerado irreversível. produzidas pelo endotélio vascular. O aumento do fluxo sangüíneo portal é conseqüente à vasodilatação em órgãos esplâncnicos. novos sítios podem ser envolvidos. as linhas curvas que delimitam os limites entre timpanismo e macicez ou submacicez têm conformações distintas. como vasodilatadores (prostaciclinas e óxido nítrico) e vasoconstrictores (endotelinas e prostanóides). . média. desnutrição. Os mecanismos fisiopatológicos da formação de ascite. tem sido demonstrado que. pericardite constrictiva. forma-se a ascite. na cirrose. Reconhece-se o importante papel da alteração estrutural da microcirculação hepática (fibrose. 1) Doenças no peritônio: tuberculose. Recentemente. implantes de células malignas. que se deve ao aumento do tônus vascular.Meneghelli UG & Martinelli ALC 16. secundária à hipoalbuminemia. o qual é mantido pelo balanço entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstrictoras. resulta em extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal. Ressalta-se que a vasodilatação é o evento iniciador da circulação hiperdinâmica. os líquidos dos cistos. Uma vez ultrapassada a capacidade de reabsorção do fluido pelos vasos linfáticos. um dos mecanismos apontados A ascite pode ser definida como o acúmulo de líquido livre no interior da cavidade abdominal. com pelo menos duas doenças. em associação com o componente mecânico da resistência vascular hepática. As causas da ascite vêm a seguir. provocando exsudação. esplâncnico e aumento do débito cardíaco.

São valores válidos. o que é devido ao fato de que o órgão pode estar rebaixado de sua posição normal (exemplo. malária. que levante a mão do examinador colocada sobre o abdômen. o importante é que o paciente o faça com a menor possível tensão da musculatura 279 . abscessos ou ainda pelo aumento do volume das células hepáticas ou das células de Kupffer por depósitos de ferro. anterior. isso resulta em aumento da tensão das paredes durante a inspiração. um dos mecanismos apontados O volume do fígado pode aumentar em diferentes condições. hepatite auto-imune. com sua própria respiração. Muitas vezes. entretanto. A percussão revela que. 18– Determinar. 1) Congestão: insuficiência ventricular. Medindo. em geral. espessura da borda. determinado pela percussão. Algumas das doenças que cursam com aumento de volume do fígado estão listadas a seguir. as duas primeiras medidas mencionadas. pode-se dizer que o tamanho do fígado de um indivíduo adulto pode ser considerado normal. cobre. glicogenoses. tórax enfisematoso). doença de Wilson. calazar. estado da superfície e pulsatilidade A palpação do fígado é importante para se saber o tamanho do órgão e algumas características que podem ser avaliadas pelo sentido do tacto e que podem ser de muita relevância para o diagnóstico das hepatopatias. Três regras técnicas devem ser observadas na palpação do fígado: o paciente deve estar com o abdômen o mais relaxado possível. pior ainda. correspondente à parte mais alta do órgão. pelo menos. se não ultrapassar 5 cm na linha mediana. cistos. pela percussão. fibrose hepática congênita. congestão. hidatidose. amiloidose. com uma fita métrica ou uma régua. como ele quer que a respiração seja feita pelo paciente. pericardite constrictiva. 3) Doenças parasitárias:abscesso amebiano. esteatose. Tanto faz respirar pela boca ou pelo nariz. linfomas. Para determinar-se a presença de hepatomegalia. 19 – Esquematizar os mecanismos responsáveis pelo aumento do fígado. É interessante fazer. na linha hemiclavicular. esquitosomose. aumento da produção endotelial de vasodilatadores locais (NO. cirroses de diferentes etiologias. provavelmente. aumento do número de células inflamatórias. Se o foi pela submacicez. também. com pelo menos duas doenças. síndrome de Budd-Chiari. gorduras. 5) Neoplasias: carcinoma hepatocelular. pode-se considerar 1 a 2 cm a mais nas três linhas verticais. sendo efeito dos dois primeiros. o fígado pode ser palpado a um ou dois centímetros abaixo do rebordo costal. quando a descida do diafragma. a distância entre o limite superior e o inferior. infecções virais (incluindo hepatites agudas e crônicas). sensibilidade. 20 – Efetuar a palpação do fígado. O melhor é o médico mostrar. pelas técnicas da percussão e palpação. em geral. A estimativa do limite inferior do fígado. é contraproducente pedir ao paciente que faça respiração abdominal e. difícil e sujeita a muitos erros. 6) Outras: colestases. que. 2) Processos infecciosos: abscessos bacterianos. Os fatores envolvidos na determinação do aumento do fluxo sangüíneo não estão totalmente esclarecidos. pois. não se deve aprofundar excessivamente a mão e a manobra palpatória deve ser regida pelos movimentos respiratórios. o segundo. tais como. é. glicogênio ou amilóide. direita. metástases. representado pela borda inferior. hepatites medicamentosas. estar-se-á fazendo uma avaliação em separado do lobo direito e do esquerdo do fígado. é necessário que se estabeleçam dois pontos de referência: o primeiro. como treinamento. como aumento dos vasodilatadores circulantes (glucagon). prostaglandinas) e diminuição da resposta a vasoconstrictores endógenos. Quanto a esta última regra. obtido pela palpação. depósito de tecido fibroso. normalmente. a boa técnica consiste em preparar a mão durante a expiração e palpar. 10 cm na linha medioclavicular e 13 cm na linha axilar. descrevendo suas características quanto à consistência. Três mecanismos podem contribuir para a vasodilatação periférica. a parte superior do fígado coloca-se na altura do sexto espaço intercostal ou um pouco mais acima. tumores primários do fígado. é solicitar. a ocorrência de hepatomegalia A medida da distância da qual o fígado é palpado abaixo do rebordo costal. consideradas. hemangiomas. este último mecanismo. mononucleose. infiltração por células neoplásicas.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. durante a inspiração. move o órgão para baixo. 4) Doenças metabólicas: hemocromatose. exemplificando. pode não ser um método seguro para que se conclua pelo diagnóstico de hepatomegalia. quando o limite superior foi determinado pela ocorrência de macicez. Deve-se ter presente.

à sua direita. durante a sístole. curvadas em garra sobre a zona a palpar. É realizado da seguinte maneira: à direita do paciente. Apresenta-se mole na esteatose e duro na cirrose. cistos hidáticos) Consistência – o fígado normal apresenta consistência firme. Em situações patológicas. o sangue arterial. um volume retrógrado de sangue venoso. Será levemente aprofundada durante uma expiração e. A mão direita. Pulsatilidade – o fígado aumentado pode mover-se discretamente a cada pulsação arterial. calcificados o fígado pode mostrar consistência pétrea. cirrose. O segundo método é realizado da seguinte maneira: o médico coloca-se junto ao hipocôndrio direito. com certa elasticidade. habitualmente designada como romba. se interpõe um volume líquido. simplesmente. realizará leve movimento em direção à reborda hepática e também para o alto. hepatites agudas e crônicas). em garra. melhor ainda. É. Nesta situação patológica. A mão esquerda do médico será colocada na região costolombar. difusos. A provocação de dor aguda pela percussão leve de qualquer ponto da área de projeção do fígado é conhecida como sinal de Torres Homem. respirando adequadamente. fazendo certa compressão no sentido póstero-anterior. uma pulsação expansível. Durante a palpação superficial. Quando está grandemente aumentado. A dor difusa ocorre em processos patológicos. grave. É observado em casos de regurgitação tricúspide. Na presença de alterações patológicas. divergem e convergem. pode-se identificar superfície irregular. alternativamente. com o objetivo de melhor expor o fígado à palpação. é referida como “parenquimatosa”. será colocada na face anterior. descrevendo as suas características quanto a tamanho. o fígado recebe. que. O pulso hepático é o resultado do encontro simultâneo dos dois pulsos. O movimento pode ser decorrente da transmissão pelo contacto direto com a aorta abdominal. Aplica suas duas mãos. cirrose hepática) ou saliências ou nodosidades maiores (exemplos. esteatose e cirrose hepática). câncer. na congestão crônica e no câncer. com os dedos da mão direita reunidos. 21. formada por finas granulações (exemplo. o do rechaço hepático. com seu dorso voltado para a face do paciente. ao mesmo tempo. congestão 280 passiva na insuficiência cardíaca. a configuração da borda torna-se arredondada e grossa. médico brasileiro do século XIX. a borda do fígado tem estrutura fina.Meneghelli UG & Martinelli ALC abdominal. O baço de tamanho e de localização normal não é palpável. portanto. pode-se concluir pela existência de ascite e determinar a distância máxima que se pode perceber o fígado em relação ao rebordo direito. também. Sensibilidade – a dor despertada pela palpação pode ser difusa ou localizada. dispostos em garra. da mão direita. em posição abaixo do local onde se presume palpar o rebordo hepático. esperar que a reborda hepática resvale na superfície palmar dos quatro últimos dedos. a fim de perceber o contra-golpe do órgão ao retornar à posição inicial. seus dedos colocados. Este segundo método é especialmente recomendado. na inspiração seguinte. espalmada. A manobra pode. dado pela regurgitação tricúspide e. dificultando a palpação por outro método. consistência. Em cistos hidáticos. aplicam-se pequenos golpes na parede anterior do abdômen a fim de tocar a superfície do fígado e repeli-lo para regiões mais profundas. habitualmente. e descrita no abscesso amebiano do fígado. A dor dos processos localizados é despertada pela pressão (ou leve percussão) sobre o local e costuma ser aguda e intensa. muito freqüentemente. mantendo-se a mão no local. percebida quando se colocam as mãos em posições apostas sobre o órgão. quando a resistência abdominal está aumentada e para rebordos não muito abaixo do rebordo costal. Ele é aplicável quando. verificando se elas. o examinador já perceberá que o fígado está aumentado. O primeiro e o mais simples dos métodos para palpar o fígado é o seguinte: paciente em decúbito dorsal. A pulsação verdadeira é percebida pela expansão do volume do órgão durante a sístole e sua subseqüente redução na diástole. seu ressalto junto às pontas dos dedos indicador e médio. vindo da artéria hepática. agudos ou crônicos. com o fito de sentir o toque do órgão ou. entre o fígado aumentado e a parede. inflamatórios. médico em pé. igualmente. forma. As características que devem ser investigadas no fígado palpado são as relatadas a seguir. quando o órgão cresce (exemplos. Durante a inspiração o que se tem a fazer é. Um terceiro método pode ser mencionado. estado da superfície e sensibilidade A palpação é o melhor método para a exploração clínica do baço. Estado da borda inferior – normalmente. do fígado (exemplos. pode ser palpado facilmente e suas . ser executada com apenas uma das mãos. Superfície – é regularmente lisa. Quando a manobra for positiva.Efetuar a palpação do baço.

anteriormente feita. O médico posta-se à direita do paciente. Dois fatores facilitam a palpação do baço. o médico já pode ter percebido baço facilmente identificável. é mais cômodo que o médico use sua mão direita para palpar o baço. o baço deve alcançar o dobro do seu tamanho normal. com isso. A mão deve ser mantida em posição de palpar. assim como o é para a palpação do fígado. Os canhotos. costumam adaptar-se e palpar o baço com a mão esquerda. direito. Para que o paciente fique bem acomodado nessa posição e não contraia sua musculatura abdominal. favorecendo a palpação. a mão direita em garra procura sentir o pólo inferior. esplênico. mantém-se equilibrado e relaxado na posição intermediária. Presume-se que. como aparece em alguns livros de semiologia. mencionadas na descrição do primeiro método. quando feita durante a inspiração e na posição facilitadora de sua descida. Não há necessidade de aprofundar muito a mão. mesmo colocando-se à direita do paciente. 1) Primeiro método: no transcurso do exame do abdômen. Posicionando-se à esquerda do paciente. respiração diafragmática. 2) Segundo método: o baço é palpado. entre o nono e o décimo-primeiro intercostos esquerdos. Durante esse movimento respiratório. esquerdo. que vem descendo. estando o paciente na posição intermediária de Schuster: posição intermediária entre o decúbito dorsal e o decúbito lateral. favorecendo a palpação do baço. que se esconde sob o gradeado costal no hipocôndrio esquerdo: o movimento de decúbito (quando é assumido o decúbito lateral. que ocorre du- rante a inspiração. deve se encontrar com as pontas dos dedos indicador e médio e com a borda radial do indicador. durante as fases expiratórias. à direita. Com a mão espalmada sobre a região onde se presume estar o baço. direito. é conhecida. Estando em posição. é o primeiro método a ser executado na palpação do baço. o método pode ser aplicado com o paciente em decúbito lateral. O médico pode colocar-se à direita ou à esquerda do paciente. portanto. o bordo esplênico. mantendo a musculatura abdominal o mais relaxada possível. também. área que não é o espaço de Traube. tocandoos ou provocando um ressalto. Essa forma de palpar. é feita de maneira lenta. habitualmente. não há necessidade de o paciente apoiar-se no corpo do médico. apoiando-se na base formada pelo tronco. a mão direita com sua palma voltada para cima e levemente encurvada. Além do mais.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. posiciona-se na área onde se presume estar a borda esplênica e aprofunda-se de maneira semelhante à anteriormente descrita. em pé. O paciente. O médico deve dar ao paciente as mesmas instruções relativas à respiração. o médico deve pedir ao paciente que faça lentos movimentos respiratórios e um pouco mais profundos do que o habitual. A penetração da mão. É muito importante a observância dos movimentos respiratórios para a palpação do baço. sem forçar. formando com a linha mediana um ângulo de cerca de 45º. na região onde se situa o órgão. a palpação do baço é facilitada. O paciente permanece em decúbito dorsal. O aumento do baço costuma determinar submacicez ou macicez em áreas entre a linha axilar anterior e a posterior. pode ser palpado apenas durante a inspiração. sentado na cama do lado esquerdo do paciente. a borda esplênica será percebida pela face palmar de um ou mais dos quatro últimos dedos. A posição intermediária de Schuster induz o movimento do baço em direção ao rebordo costal. Colocando-se. Além de ser efetuado na posição intermediária de Schuster. o paciente passe a ter. uma vez que o bordo esplênico coloca-se logo abaixo da parede abdominal. características estruturais. esquerda. utilizados para a palpação do baço: um que é feito com o paciente em decúbito dorsal e outro com o paciente na posição intermediária de Schuster. travando seus movimentos. Dois métodos palpatórios são. Portando. Quando está moderadamente aumentado. Para ser palpável. Assim. com o médico à esquerda do paciente. Estando à direita do paciente. predominantemente. pouco ou moderadamente aumentado. e exercer manobra de oposição à sua expansão. perna direita estendida e perna esquerda fletida com o joelho tocando a mesa de exame. abaixo ou junto ao rebordo costal. direito ou a posição de Schuster) e o movimento de descida durante a inspiração (sobe durante a expiração). sua perna esquerda é fletida e o joelho esquerdo faz ponto de apoio sobre a mesa de exame. Como é interessante obter amplas inspirações para se proceder à palpação do baço. identificadas sem dificuldade. Pela palpação superficial. mantendo uma certa resistência à descida do baço. como 281 . o examinador pode colocar sua mão esquerda sobre o gradeado costal esquerdo do paciente. os preceitos de prevenção de infecção hospitalar rezam que o médico deve evitar sentar-se na cama do paciente.

malária. quando o aumento do volume é dado por crescimento do contingente celular do órgão. É preciso estar atento para evitar um erro não raro: tomar como baço a palpação da última costela flutuante. segundo a natureza do processo patológico envolvido. que indicarão o diagnóstico definitivo de uma esplenomegalia. rim esquerdo) é o reconhecimento das duas ou três chanfraduras no seu bordo interno. Quando a obstrução está no ducto cístico. desde que a forma normal do órgão seja conservada. Ela se distende devido ao acúmulo de sua própria secreção e constitui o que é denominado de vesícula hidrópica. na linha hemiclavicular. esquerdo pode ser útil à percussão. pode-se afirmar que há dois mecanismos básicos. quando um processo inflamatório atinge sua cápsula ou na vigência de infarto esplênico. com pelo menos duas doenças. . O baço será doloroso. é a provocada por tumores do pâncreas ou das próprias vias biliares. 22– Esquematizar os mecanismos responsáveis pelo aumento do volume do baço. esquerdo (exemplo. tumor gástrico. além de tensão aumentada de suas paredes ou aumento de pressão em seu interior. As principais causas de esplenomegalia. subaguda c) crônicas: leishmaniose. se apresentar aumento em seu volume. febre tifóide. Entretanto. a área de percussão será maciça ou submaciça. A obstrução por cálculos. mononucleose infecciosa. as esplenomegalias crônicas costumam ser duras e ter bordos cortantes. há icterícia do tipo obstrutivo. somente o será. ou decorrente de comprometimento focal (exemplos. O elemento palpatório para diferenciar o baço de uma massa no quadrante superior. O aumento do órgão pode ser difuso. calculosa) e já fibrosada ou esclerosada. esquerda. há exceções. ou por processo inflamatório. porque o paciente já apresenta uma vesícula doente (colecistite crônica. A referência ao tamanho é inferida pela distância que vai do rebordo costal. ou proliferativa. esquistossomose b) trombose da veia porta. pela dificuldade de esvaziamento de seu conteúdo. que a excluem da árvore biliar. a mais importante é o tamanho. em geral. esquerdo ao ponto extremo de palpação do órgão. da veia esplênica Hiperplásticas a) anemias hemolíticas b) leucemias c) policitemia vera d) púrpura trombocitopênica Infiltrativas a) doença de Gaucher b) doença de Niemann-Pick c) amiloidose Neoplásicas a) hemangiomas b) linfossarcoma c) doença de Hodgkin Além do exame clínico do órgão. etc b) subagudas: endocardite bacteriana. com alguns exemplos representativos de cada uma das causas são apresentadas a seguir. normal não é palpável. Na distinção entre esplenomegalia e massas no hipocôndrio ou quadrante superior. cistos. exemplificando. O aumento da vesícula biliar e as mencionadas manifestações correlatas decorrem de obstrução do ducto cístico ou do colédoco. no exame físico de outros órgãos e sistemas e exames subsidiários. cistos hidáticos 282 Congestivas a) hipertensão portal por cirrose hepática. Infecções agudas conferem ao baço consistência mole. com bordos rombos. Ela pode ser congestiva. deverá haver dados obtidos na anamnese. na esplenomegalia. causa distensão da vesícula biliar. A obstrução do colédoco. A obstrução do cístico pode ser devida a cálculos. geralmente. Inflamatórias a) agudas: septicemia. não causa dilatação da vesícula. quando o crescimento é forçado por congestão de sangue venoso. que. que produzem esplenomegalia. cada um dos mecanismos apontados Para simplificar. hemangiomas). pois a vesícula não calculosa apresenta elasticidade conservada. lúpus eritematoso.Meneghelli UG & Martinelli ALC processo de Mathieu-Cardarelli. tuberculose. com manutenção de sua forma normal. 23 – Efetuar a palpação da vesícula biliar e indicar seu significado clínico A vesícula biliar. podendo ser considerada um terceiro método de palpação do baço. Quando é o colédoco o canal biliar obstruído. Das características palpatórias do baço. não há icterícia. o que pode não ocorrer no outro caso.

com a borda cubital da mão (pesquisa do sinal de Giordano) Existem pontos. entretanto. médico ao seu lado direito. com discreta compressão. hepatite aguda. levemente inclinada e espalmada sobre o hipocôndrio direito. exames subsidiários. A vesícula biliar pode ser palpada pelo método de Mathieu. nefrite. diz-se. habitualmente. pedidos de acordo com as sugestões ditadas pela meticulosa observação clínica. tuberculose renal). direita e esquerda. de forma decisiva. Aconselha-se que a referida manobra seja realizada em diferentes alturas das regiões lombares. do abdômen. ao lado de outros achados do exame físico. é feita mediante sua compressão com um único dedo.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. Seu valor semiológico está relacionado com os demais dados clínicos. Tanto nas doenças acima referidas. nos livros de semiologia consultados. porque não se pode prever a intensidade da dor que elas poderão desencadear. que se destaca da borda inferior do fígado. que levantarão a hipótese diagnóstica mais plausível. A vesícula biliar é palpável no ponto em que a margem inferior do fígado cruza a borda externa do músculo reto. São dois os pontos: o lombar costovertebral (no vértice do ângulo formado pela última costela e a coluna vertebral) e o lombar costomuscular (no vértice do ângulo formado pela massa muscular sacrolombar e pela última costela). semelhante ao descrito para a palpação do fígado: paciente em decúbito dorsal. 25. A palpação da vesícula ocorrerá durante uma inspiração de profundidade. com os três dedos centrais da mão direita. tem-se conseguido palpar muitas vesículas e ele é aplicável. como no câncer e na litíase renal. nos casos em que há dor local. Às vezes. a presença de vesícula palpável é claro indicador do diagnóstico topográfico da doença: a obstrução situa-se fora do fígado (icterícia obstrutiva extra-hepática). a presença de icterícia obstrutiva com vesícula palpável indica que a resolução terapêutica do caso é de competência cirúrgica. na região lombar. como para sentir a borda hepática. apresentados pelos pacientes. na área vesicular. Na vigência de icterícia obstrutiva. desse mesmo lado) mediante golpes secos com a borda cubital de uma das mãos (manobra de Giordano) pode despertar uma intensa dor aguda. As dores provocadas. direito. no colédoco ou na sua desembocadura no duodeno. com o dorso descoberto e o examinador. São os dados colhidos na anamnese. A percussão deve iniciar-se com manobras leves. Aumentada e tensa será palpada como uma formação arredondada. Com tal método. aumentando-se gradualmente. pode despertar dor em qualquer órgão ou estrutura subjacente. Durante uma inspiração. muito sugestivo de doença calculosa. Além disso. estando-se em pé ao lado direito do paciente. uma afecção renal ou pielocalicial. eventualmente com pequena mobilidade laterolateral. coincidem com dores espontâneas dos pacientes. a não ser que exista quadro clínico acompanhante. Quando a manobra de Giordano produz a dor aguda e intensa. na vigência de afecções renais e uretéricas (exemplos. principalmente. afecção osteomuscular). nessa situação. O abalo ou a trepidação produzida pelo golpe feito com a borda cubital da mão. muitas vezes. as extremidades dos três dedos centrais poderão identificar a vesícula biliar. 283 . O sinal de Giordano é um típico exemplo de achado de significado inespecífico do exame físico. dando-lhe as costas. Um processo palpatório interessante é o de se fazer movimentos circulares. a vesícula aumentada pode provocar pequeno abaulamento da parede abdominal.Estabelecer o significado clínico da positividade do sinal de Giordano. com os dedos recurvados “em gancho”. pielonefrites agudas. anterior. Deve-se sempre anotar se a positividade da manobra (produção de dor) foi à direita. adequada para cada paciente. se estiver com algum processo inflamatório (apendicite. nesses pontos. A pesquisa de dor. de superfície lisa e consistência elástica. diferenciando de outras causas de dor à percussão das regiões lombares A positividade da manobra de Giordano não indica. 24 – Testar a sensibilidade dos rins pela percussão dos ângulos costovertebrais. serão importantes para o diagnóstico definitivo. cuja palpação pode despertar dor. à esquerda ou em ambas as regiões. De qualquer forma. uma ou duas mãos aplicadas no hipocôndrio direito. A palpação pode ser dificultada por dor local. não se encontra tal designação. junto à borda hepática. que o paciente apresenta o sinal de Giordano positivo. O outro método consiste em aplicar a mão direita. na região lombar. fazendo corpo com ele. a percussão da região lombar (o paciente sentado na cama. a principal hipótese diagnóstica é de obstrução por neoplasia.

no local. Os sopros sistólicos abdominais mais freqüentes são os produzidos pelo aneurísma da aorta abdominal ou pelas artérias hepática e esplênica. ouvindo-se os quatro quadrantes do abdômen e. fígado ou baço. na cirrose e no carcinoma hepatocelular. leucemia. Os sopros contínuos são venosos e o exemplo mais marcante é o audível sobre a circulação colateral. Quando a atividade motora está diminuída ou abolida (exemplos citados no item 12). é observada nos casos de obstrução do intestino delgado. suave. que apresentam alterações de seu fluxo a ponto de produzir o ruído característico. do turbilhonamento do conteúdo líquidogasoso. ou seja. Há situações. entre as linhas hemiclavicular e axilar. inconstante. em decorrência de hemorragias digestivas. podem estar com intensidade aumentada (exemplos. presente depois do 3º ou 4º mês de gestação. é gerado ruído semelhante ao de uma bulha cardíaca. Dos ruídos obstétricos. No aneurisma da aorta. ocorre aumento da freqüência e da intensidade dos ruídos hidroaéreos (ruídos hiperativos). cirrose hepática ou tumores esplênicos. anterior. Podem ser encontrados no baço de pacientes com malária. íleo paralítico situação em que há abolição ou grande redução dos movimentos intestinais. menciona-se o batimento cardíaco. dos intestinos acompanham alterações da atividade motora do órgão. indica fluxo arterial anormal. em condições normais. Os sopros sistólicos são originários de artérias abdominais. na presença de sangue na luz de alças intestinais. especialmente. pode produzir frêmito no local (síndrome de Cruveillier-Baumgarten). 27– Discutir os possíveis mecanismos determinantes de anormalidades da ausculta abdominal As variações. A movimentação referida é aquela determinada pelos movimentos respiratórios. periumbilical. na superfície do abdômen. tornando-as ásperas. aqueles 284 dependentes da movimentação da mistura líquidogasosa. percebidos por intermédio do estetoscópio. há redução ou até ausência (“silêncio abdominal”) dos ruídos hidroaéreos. Os ruídos audíveis. menciona-se o sopro uterino ou placentário. Nessa parte do exame. identificando os ruídos hidroaéreos e descrevendo suas características quanto a freqüência. como no pós-operatório de cirurgias abdominais). para mais ou para menos. intensidade e timbre A ausculta é a parte do exame físico do abdômen que se segue à inspeção e precede a palpação.Meneghelli UG & Martinelli ALC 26– Efetuar a ausculta sistematizada do abdômen. atritos e ruídos obstétricos. também. Uma variação do timbre dos ruídos hidroaéreos. nesse mesmo local. além do sopro. com vísceras ocas) junto à parede abdominal. Em condições patológicas. em que. durante dois a três minutos. como pode acontecer no aneurisma da artéria hepática. o turbilhonamento do sangue ocorre na parte em que a artéria de calibre normal se abre na parte bojuda. na obstrução intestinal) ou reduzida ou abolida (exemplo. Esta não é uma seqüência obrigatória. Decorrem da movimentação do órgão (em geral. descrevem-se os sinais acústicos. crônicos representam as principais causas dessa anormalidade semiológica. nas diarréias. Os ruídos hidroaéreos são audíveis com o auxílio do estetoscópio. o timbre metálico. mas. sem se fazer demasiada pressão com o estetoscópio. Decorre do hiperfluxo na veia umbilical. sua área central. Os sopros do aneurisma da aorta são audíveis na linha mediana do abdômen. Os processos peritoneais. a ausculta do abdômen pode revelar ruídos vasculares. caracterizado pela sua alta freqüência (140 batimentos/min). decorrente de hipertensão portal. 28– Identificar a presença de sopros e seu significado Além dos ruídos intestinais. doce. Os atritos observados no abdômen são raros. em geral. em decorrência de intensa atividade propulsiva ou quando há um peristaltismo de luta para vencer uma semi-oclusão (exemplos citados no item 12). Os sopros esplênicos são audíveis no hipocôndrio esquerdo. esquerdas. de sede variável. . De origem fetal. produzidos pela movimentação normal do conteúdo gastrointestinal líquidogasoso. dependentes do tubo gastrointestinal são conhecidos com o nome genérico de hidroaéreos. em ponto onde um processo inflamatório determinou alterações na textura das respectivas superfícies. mas é recomendada por alguns semiologistas. recanalizada que. altas. O sopro hepático pode ser audível em qualquer ponto da área de projeção do fígado. Os ruídos vasculares incluem os sopros que podem ser sistólicos ou contínuos. com o argumento de que o prévio manuseio do abdômen alteraria a ausculta. Quando a atividade motora está aumentada. em localização variável e em momentos imprevisíveis.

4 .SURÓS J. ABSTRACT: The aim of this article was to provide medical students with basic knowledgement about how to perform and interpretate the clinical examination of the abdomen. Medsi. Salvat Editores. Guanabara Koogan. São Paulo University. Semiology.ROMEIRO JV. Rio de Janeiro. In order to reach this aim we discussed 28 itens proposed by the coordination of the course of semiology of the Department of Medicine – School of Medicine of Ribeirão Preto. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS E RECOMENDADAS 1 . The article comprehend the main topics of inspection. Ribeirão Preto. ª 3 .PORTO CC. Inspection. São Paulo. Medicina. 5 ed. Instituto Progresso Editorial. Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. 37: 267-285. Palpation. Tomo II. Espanha.RAMOS J & CORREIA NETO A. palpation and percussion of the abdomen. Semiologia medica y tecnica exploratoria. 1948. 5ª ed. Barcelona. ª ª 285 . 1972. Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical examination.DEGOWIN RL – Diagnóstico clínico. Exame clínico. Semiologia médica. auscultation. 1990. 1968. MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Propedêutica do abdômen. Percussion. 2004. Auscultation. Guanabara Koogan. Abdomen. 5 . july/dec. 2 ed.Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. 1992. 11 ed. 2 . UNITERMS: Clinical Examination.

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